Placebo cu efecte nocebo

25/01/2022 | Steliana Huhulescu

Fiecare dintre noi cunoaște cazul cuiva căruia medicii nu-i mai
dădeau mult de trăit și care a reușit performanța uimitoare de a se
vindeca. Există nenumărate exemple în care problemele de
sănătate au luat o întorsătură neașteptată, alta decât prevedea
medicina. Avem exemple de pacienți care s-au simțit „infinit mai
bine” după operații simulate și administrări de medicamente care
nu conțineau nicio substanță activă. Dar avem și exemple de
persoane (foarte vulnerabili par a fi studenții la medicină) cărora e
suficient să le enumeri simptomele unor maladii, că le și prezintă
în cel mai scurt timp în toată splendoarea, trecând prin toate
stadiile bolilor respective. Unii se simt mai bine de îndată ce zăresc
o geană de speranță la orizont, pe alții nu-i mai scoți din valea
plângerii oricât de mult te-ai strădui să-i convingi de șansa
vindecării.
Ați înțeles, desigur, că mă refer la puterea tămăduitoare și
respectiv vătămătoare a gândurilor. La placebo și la opusul
acestuia, pe nume nocebo. Un placebo are efecte pozitive
neașteptate și (aparent) inexplicabile, un nocebo dăunează pe
aceleași căi misterioase. Pe cei astfel influențabili îi considerăm
închipuiți, isterici, sceptici sau ipohondri. (Unii sunt atât de
sceptici, încât semnalează neplăceri chiar și când li se
administrează o substanță inofensivă, un „nimic”.) Dar cum se
explică aceste efecte extrafarmaceutice? Prin autosugestie?
Catalogăm astfel de fenomene ca psihosomatice/pe fond nervos, și
nu de puține ori le dăm un înțeles peiorativ. Firește că psihicul
joacă un rol major și influențează, pe rând, o serie întreagă de
procese, implicit sănătatea. Nu este cazul să punem etichete și să-
i disprețuim pe cei care reacționează astfel la „nimic”, ci mai
degrabă să încercăm să aflăm ce anume stă la baza fenomenelor și
să învățăm să facem uz de placebo cât mai des cu putință (cu riscul
de a cădea în dizgrația industriei farmaceutice), respectiv să
evităm efectele nocebo.
Așadar, gândurile ne pot îmbolnăvi și tot ele ne întind o mână
salvatoare. Și asta pentru că cele trei sisteme – nervos, endocrin și
imunitar – au o origine embrionară comună, folosindu-se în mare
parte de aceleași substanțe chimice:
neurotransmițători și hormoni. Despre stres și efectele sale asupra
viețuitoarelor am aflat de mult. În urmă cu 100 de ani, Hans Selye
ni le demonstra pe cobaii de laborator. Stresul pozitiv (eustresul)
aduce optimism și ajută la activarea forțelor suplimentare; stresul
negativ (distresul) produce anxietate și iritabilitate, spoliază de
energie și poate îmbolnăvi acut (hemoragii gastrice), cronic (boli
neurodegenerative, scăderea rezistenței la infecții, cancere), sau
poate chiar să ucidă. Stresul declanșează o avalanșă de hormoni în
organism cu efecte mai mult sau mai puțin benefice. Cel mai
cunoscut este cortizolul, dar mai sunt și alți mesageri
precum opiaceele (calmante) endogene, endorfinele (hormonii
fericirii) ori colecistochinina (hormonul panicii și al anxietății) etc.
Repetarea stresului (și mai ales intervalul repetării) pare să aibă
asupra organismului efectul picăturii chinezești (se știe că picuratul
persistent poate găuri și piatra!). Cine a fost sau este victima unui
zgomot extrem de supărător, cum ar fi cel produs de trafic pe o
arteră extrem de circulată ori de niște vecini certați cu bunele
maniere, știe că cel mai supărător și mai greu de suportat este
zgomotul care survine la intervale neregulate, atunci când nu te
aștepți. Cu un zgomot permanent ori regulat te poți obișnui cândva,
dar unul neregulat scapă de sub controlul victimelor și asta le
dăunează sănătății. Ce-i drept, până la instalarea obișnuinței, e
posibil să plătim cu ceva efecte nocebo (cineva amenințat zi de zi
de o anume pedeapsă, de pildă).
A devenit obișnuință să efectuăm mai toate testările pe animale cu
mare asemănare genetică cu omul ori de câte ori dorim să studiem
ceva ori să introducem pe piață o nouă substanță. Și totuși, însuși
faptul că acele animale sunt ținute în captivitate și supuse voinței
și controlului cercetătorilor le supune unui stres imens, ceea ce
poate influența multe procese în corp și implicit rezultatele. Ce-i
drept, astăzi animalele sunt tratate de cercetători cu mai multă
atenție, astfel încât nivelul stresului să fie minim, însă rezultatele
testelor nu pot fi transferate 100% la om. Să încercăm să comparăm
efectele placebo și respectiv nocebo ale stresului la cobai și la om.
La cobai stresul este reprezentat de șocuri electrice dureroase
repetate la intervale aleatorii. La om, vom lua ca
stres informația cu privire la reacțiile adverse (RA) ale unui
medicament oarecare.
Cobailor li se grefează sub piele celule canceroase. Conform
așteptărilor, sistemul imunitar al acestora urmează să intre în
acțiune și să încerce să le combată. E de așteptat ca în jur de
jumătate dintre animale să reușească să împiedice dezvoltarea
tumorilor. După grefă, lotul cobailor este împărțit în trei grupuri.
Primul grup – grupul martor – nu are parte de niciun eveniment.
Celui de-al doilea i se aplică șocuri electrice dureroase repetate
aleatoriu. Membrii lui nu au însă nicio informație cu privire la
durata acestora și nici nu au posibilitatea să le prevină ori stopeze.
De aceleași șocuri are parte și ultimul grup, numai că membrii lui
dispun de posibilitatea de a le bloca mișcând o manetă, ceea ce-i
salvează de durere atât pe ei cât și pe cei din grupul neștiutorilor
și neputincioșilor. O lună mai târziu se constată că grupul de control
a dezvoltat cancer așa cum era de așteptat, adică în proporție de
54%; al doilea, cel al stresaților neputincioși, a căpătat tumori în
proporție de 63%, iar grupul celor care au putut să preia controlul
și să limiteze stresul a fost cel mai „norocos”: 27%.
Să vedem acum „experimentul” pe oameni. Pacienți suferind
de hipertensiune arterială primesc un medicament X. Și aceștia
sunt împărțiți în trei grupuri. Cu toții sunt informați cu privire la
posibilele reacții adverse (RA), cu mici deosebiri. Grupul martor nu
știe cum se numește medicamentul, cunoaște însă toate RA, cu o
singură excepție: disfuncția erectilă (DE). Al doilea grup cunoaște
în plus numele medicamentului. Al treilea grup se află în posesia de
cunoștințe depline, inclusiv despre posibilitatea inducerii unei DE.
Ei bine, și aici s-au constatat diferențe. Puțin știutorii din grupul de
control au raportat DE în proporție de 8%; cei care au știut și numele
medicamentului, au raportat DE în proporție de 13%. Cei mai
afectați de DE (32%) au fost, ați ghicit, cei cărora li se comunicase
asta în prealabil.
Așadar, stresul șocurilor electrice la cobai poate avea un efect
placebo dacă animalele dispun de posibilitatea de a se apăra și de
a-l controla, dar și unul nocebo, dacă victimele se află în
imposibilitatea de a găsi o ieșire de sub influența stresului repetat,
incontrolabil și care le slăbește semnificativ apărarea imunitară. La
oameni, stresul informațional are oarecum aceleași efecte: Când
ești supus unui asemenea stres și nu ai posibilitatea să i te sustragi
și să-l controlezi – fiindcă trebuie să iei medicamentul – vei avea
parte de puterea întunecată a gândurilor și de efectul stresului
suplimentar creat de propria minte. Și invers: „Ce nu știu nu mă
doare” se aplică grupului martor care a dezvoltat fix rata uzuală de
RA. În ultimul grup (13%), unele persoane, cunoscând numele
drogului, s-au informat despre RA, iar rezultatul stresului
informațional s-a văzut.
Dacă-i așa, cum ar trebui să procedeze medicii și în general
autoritățile (în special mass-media) cu informațiile? Medicii sunt
obligați de codul etic să-și informeze pacienții cu privire la
diagnostic, evoluția bolilor, RA și efectele secundare nedorite ale
terapiei, în măsura în care ele sunt cunoscute. Pe de altă parte, în
jurământul depus se spune Primum non nocere. Or, tocmai o
astfel de informație riscă să dăuneze – cel puțin celor anxioși ori
depresivi – și să limiteze șansele la vindecare. A existat o perioadă
când diagnosticul de cancer, de pildă, era trecut sub tăcere,
comunicându-se cel mult familiei și celor apropiați, în niciun caz
pacientului. Astăzi, pacienții înșiși insistă să-l afle, din diverse
motive. Unul dintre ele îl reprezintă și posibilitățile terapeutice
mult mai bune și șansele mai mari de supraviețuire, care fac ca un
astfel de diagnostic să nu mai însemne automat condamnarea la
moarte, ba chiar să aibă un efect placebo, mobilizând mulți la
căutarea de soluții și terapii.
Oamenii sunt însă diferiți, fiecare putând avea o altă reacție (să ne
amintim de clasicul răspuns la stres: fight/fligt/freeze). O altă
posibilitate ar fi ca medicul să solicite părerea pacientului, dacă
acesta dorește să afle RA sau nu. (E vorba de cele ușoare și medii,
cele severe n-ar trebui omise niciodată!) Dar și „trecerea sub
tăcere” poate fi o armă cu două tăișuri. Ideal ar fi ca medicul să-și
cunoască bine pacienții și să stăpânească arta comunicării,
adaptând-o pentru fiecare. Fiindcă însuși modul cum decurge
informarea poate avea efecte placebo ori nocebo. Aceeași
importanță covârșitoare o are și modul cum decurge
comunicarea/informarea la nivel de societate. Putem liniști
colectivități întregi și le putem spori capacitatea de apărare
împotriva unor agenți extrem de periculoși și putem, dimpotrivă,
să le sporim angoasa și să-i facem să capituleze în fața unui
dușman slab ori inexistent, doar prin felul cum le „informăm”.
În fond, e vorba de încredere. Credința/încrederea și implicit
speranța, pot muta munții din loc. Când împrejurările impun
folosirea de bariere sociale pentru ființa socială numită „om”, se
cer o finețe și un tact deosebit în comunicare. Dacă informațiile
sunt transmise cum trebuie și vin de la cineva în care oamenii au
încredere, ele pot face minuni placebo. Dacă ele se revarsă
apocaliptic dinspre foruri căzute în dizgrație și care nu s-au
distins prin sinceritate, nici cea mai competentă informație și
nici cea mai bună dintre intenții nu au șanse de izbândă,
provocând neajunsuri peste neajunsuri. Când prezinți oamenilor
imagini – ca să fii cât mai convingător – despre o catastrofă și ai
grijă să-i anunți în prealabil că acele imagini pot avea un (puternic)
impact emoțional, ei s-au și împărțit în cel puțin trei grupuri. Unii
le vor evita, din dorința de a-și proteja natura sensibilă. Alții vor
face ochii mari și-și vor simți pulsul și respirația gonind nebunește,
ajungând să se numere printre victime, fie și colaterale. Un al
treilea grup îl vor forma aceia care vor urmări cu atenție totul,
încercând să înțeleagă și să ia măsuri de precauție.
E bine sau e rău să fim preveniți de catastrofe (pandemii, tsumani
ori cutremure) iminente? Putem spune că astfel de informații pot
dăuna și respectiv salva în funcție de cât de bine e stăpânită arta
comunicării și de intențiile celor care o fac. Dar și așa, societatea
este extrem de eterogenă. Cineva va suferi mereu din pricina cuiva.
Deși ființă socială, omul nu se comportă totuși ca o pasăre, insectă
sau animal, care trage semnalul de alarmă și uneori chiar se
sacrifică să poată scăpa restul grupului. Individualismul primează în
fața socialului iar egoismul nu întârzie să se manifeste. Fiecare își
este aproapele la o adică și scapă cine poate. Există populații bine
instruite și disciplinate, precum japonezii, care știu ce să facă (și
fac) în caz de pericol. Majoritatea popoarelor însă reacționează
precum indivizii luați separat (vezi UE în pandemie, care numai
uniune nu s-a dovedit a fi!).Prin urmare, efectul placebo ori nocebo
al unei comunicări depinde atât de cine și cum o face, cât și de cei
care recepționează. Și mai ales trebuie avut mare grijă ca acea
informație să fie cât mai apropiată de adevăr și de realitate pentru
a fi credibilă. Extremele (bagatelizarea sau exagerarea) pot să-i
contracareze efectul nu doar pe moment ci și pe termen lung,
fie isterizându-i pe toți, fie făcând ca nimeni să nu mai creadă
vreodată că lupul chiar amenință oile.
Revenind la vaccinurile anti-Covid – noutatea experimentală a
pandemiei: Ni s-a „comunicat” că sunt „sigure și eficiente”. Ni s-a
picurat asta nu doar o dată, nu de două ori, ci de zeci de mii de ori,
practic cu orice ocazie. Între timp, se știe și că acele două
calificative nu corespund întru totul realității. Experții însă preferă
să pună multe RA pe seama efectelor nocebo. Un studiu publicat
recent în The Lancet analizează „afectele nocebo după vaccin”.
Practic s-au comparat cele două loturi care au stat la baza studiilor
de autorizare: placebo și vaccinații. S-au înregistrat astfel la
placebo vs vaccinați: oboseala: 21-29% vs 38-42%; durerile de cap
24–27% vs 33–39%; durerile musculare 10–14% vs 18–33%. Cu alte
cuvinte, multe dintre RA la vaccinuri sunt „închipuiri”, având în
vedere că nu există mari diferențe față de placebo. Autorii studiului
au fost felicitați pentru reușita lor în a pune o seamă de RA
vaccinale pe seama efectului nocebo (nu vorbim de efectele pe
termen lung, fiindcă ele nu aveau cum să fie cunoscute la vremea
aceea).
Dar cum rămâne cu RA severe? Le putem trece și pe ele la categoria
nocebo? Nu avem cum să pretindem că decesele ori trombozele cu
consecințe grave au apărut prin puterea gândurilor, deoarece
nimeni nu merge la vaccin punându-și în minte să moară sau să facă
infarct, mai ales că un astfel de efect nu le-a fost prezentat în
formularul informativ pe care l-au semnat înainte de vaccinare.
Presupunând totuși că ar fi așa: S-ar cuveni să reflectăm și la
motivele din care s-a ajuns aici. Mai ales că bombardamentul
informațional oficial s-a dorit a fi unul pozitiv, care încerca să ne
convingă de binefacerile vaccinării și, prin urmare, s-ar fi cuvenit
să aibă mai degrabă un efect placebo. De ce nu s-a instalat acel
efect? Să fi fost de vină repetările agasante? Contradicția cu ce
spuneau alte voci, poate chiar cu realitatea însăși?
Dacă frica e transmisibilă și stă la baza efectelor nocebo, calmul
este și el molipsitor și contribuie la instalarea placeboului. Numai
că aici s-a făcut uz de strategii bazate doar pe frică, și asta timp
de doi ani. S-a picurat frica de orice: de virus, de următorul val
pandemic, de semeni și de consecințele nesupunerii. Până și
„singura soluție” și „vestea cea bună” – vaccinul – tot sub
impulsul fricii a picurat. Și atunci de unde efecte placebo?
Cortizolul nu are cum să scadă când inoculezi frică în loc de
vaccin și nu mai dai victimelor posibilitatea să se liniștească și să
caute ieșirea din impas, nici măcar iluzia că pot să aleagă.