DECLARATIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul/ Subsemnata…...………………..…………………………………, salariat/ salariata la

……………………………………………… S.R.L.., avand in vedere prevederile legale privind
impozitul pe venit, in vederea stabilirii deducerilor personale suplimentare pentru persoanele aflate in
intretinerea mea, prin prezenta declar pe propria raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale si
corespund situatiei actuale, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.

Ma oblig sa anunt angajatorul in termenul legal in cazul in care vor interveni schimbari in situatia
comunicata si sa prezint actele justificative.

I. Datele personale ale angajatului:

Numele si prenumele………………………………………………….
Codul numeric personal……………………………………………….
Domiciliul: localitatea………………………, str…………………….., nr…..., bl...…, sc…..., ap…...,
sectorul……, judetul……...………………….

II. Date pentru copiii (minori) aflati in intretinerea subsemnatului/ subsemnatei conform
intelegerii cu sotia/sotul *)

Nr. Numele si prenumele copilului Codul numeric Handicapul

crt. personal A G

*) Se va anexa adeverinta de la angajatorul celuilalt sot sau declaratia pe propria raspundere a acestuia
ca nu beneficiaza de deducere suplimentara pentru acel copil

III. Date pentru persoanele aflate in intretinere (sot/sotie, copii, altii)

1. Numele si prenumele ……………………………….…...……………………………………..,
CNP……………………,
Venitul persoanei aflate in intretinere …………………… lei/luna,
Invalid gradul I sau II ori cu handicap grav sau accentuat…………..,
Data de la care este in intretinere…….……….

2. Numele si prenumele ……………………………….…...……………………………………..,

CNP……………………,
Venitul persoanei aflate in intretinere …………………… lei/luna,
Invalid gradul I sau II ori cu handicap grav sau accentuat…………..,
Data de la care este in intretinere…….……….

3. Numele si prenumele ……………………………….…...……………………………………..,

CNP……………………,
Venitul persoanei aflate in intretinere …………………… lei/luna,
Invalid gradul I sau II ori cu handicap grav sau accentuat…………..,
Data de la care este in intretinere…….……….

Data………………… Semnatura………………………

Dacă folosiți semnătura electronică, nu introduceți în document semnătura olografă și ștampila. Semnătura
electronică poartă echivalentul semnăturii olografe pentru înscrisurile pe hârtie.