I. Componenta prescriere I.
Componenta prescriere
Serie: NDJMAN Nr. 3688 Serie: NDJMAN Nr. 3688
1. Unitate Medicala 1. Unitate Medicala
SC COLFORMED SRL SC COLFORMED SRL
oMF oMF
Adresa: CRAIOVA, str. STEFAN IORGULESCU, nr. 33, jud. DOLJ Adresa: CRAIOVA, str. STEFAN IORGULESCU, nr. 33, jud. DOLJ
CUI 48781925 ROMANIA xAMBULATORIU CUI 48781925 ROMANIA xAMBULATORIU
CAS - Contract/conventie CJAS DOLJ/2926 oSPITAL CAS - Contract/conventie CJAS DOLJ/2926 oSPITAL
Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40723185574 Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40723185574
Email medic prescriptor cimpeanuadriana@[Link]
oALTELE Email medic prescriptor cimpeanuadriana@[Link]
oALTELE
FO/RC 1232 o o FO/RC 1232 o o
Salariat Revolutionar Salariat Revolutionar
2. Asigurat 2. Asigurat
o Co-asigurat o Handicap o Co-asigurat o Handicap
Nume CALIN Nume CALIN
o Liber profesionist o PNS o Liber profesionist o PNS
Prenume CORNELIA Prenume CORNELIA
o Copil (<18 ani) x Ajutor social o Copil (<18 ani) x Ajutor social
CID o Elev/Ucenic/ o Somaj CID o Elev/Ucenic/ o Somaj
CE 4 0 1 5 0 6 9 8 7 1 3 3 3 5 0 3 6 1 8 0 Student(18-26)ani o Personal contractual CE 4 0 1 5 0 6 9 8 7 1 3 3 3 5 0 3 6 1 8 0 Student(18-26)ani o Personal contractual
PASS PASS
o Gravida / Lehuza o Card European (CE) o Gravida / Lehuza o Card European (CE)
Data nasterii 07.01.1948 Data nasterii 07.01.1948
o Pensionar o Acorduri internationale o Pensionar o Acorduri internationale
Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii ..... Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii .....
o Lista B 90% o Lista B 90%
3. PNS ....................................................................................... 3. PNS .......................................................................................
4. Data Prescriere 10.12.2024 4. Data Prescriere 10.12.2024
Cod Tip Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista Cod Tip Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista
Poz
Poz
diag dia pre Concentratie zile Pret diag dia pre Concentratie zile Pret
. g. sc. tratam ref. . g. sc. tratam ref.
1 321 Cr C TRAZODONUM / COMPR. ELIB. PREL. / 75MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 100 C1-G15 1 321 Cr C TRAZODONUM / COMPR. ELIB. PREL. / 75MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 100 C1-G15
G15 G15
2 368 Cr C MEMANTINUM / COMPR. FILM. / 10MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 100 C1-G16 2 368 Cr C MEMANTINUM / COMPR. FILM. / 10MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 100 C1-G16
G16 G16
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Poz
Poz
5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala
Nume / parafa medic prescriptor Nume / parafa medic prescriptor
RALUCA-IOANA POPA / E58028 RALUCA-IOANA POPA / E58028
Semnatura medic prescriptor .................... Semnatura medic prescriptor ....................
Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!
Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate. La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate.
Acest document a fost inregistrat cu numarul ............................/10.12.2024 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS. Acest document a fost inregistrat cu numarul ............................/10.12.2024 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: POPA RALUCA-IOANA cu Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: POPA RALUCA-IOANA cu
certificatul numarul 2005062450018D304C060AA6BB2A2549 din data 2024-01-22 emis de DigiSign Qualified CA Class 3 2017 furnizor de servicii certificatul numarul 2005062450018D304C060AA6BB2A2549 din data 2024-01-22 emis de DigiSign Qualified CA Class 3 2017 furnizor de servicii
de certificare acreditat conform legii. de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC. Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.
