Sunteți pe pagina 1din 185

Semiologie aparat

osteoarticular
Principalele manifestari ale bolilor musculo-
scheletice sunt:

durere

redoare

tumefiere

impotenta functionala

simptome constitutionale.
Anamneza trebuie sa determine daca:

suferinta este evident mecanica sau inflamatorie

suferinta este acuta sau cronica, persistenta sau intermitenta

distributia articulatiilor/tesuturi moi/nervi/muschi incriminate

impactul functional si psihosocial

tratamentele incercate si eficienta lor pe organ/patologia


sistemica.
Rspunsuri
1. Suferinta este de natura musculoscheletica? Bolnavii uneori
percep simptomele ca aprnd din oase sau articulatii, cnd de fapt
nu este cazul. Exemple clasice:

pacienii cu patologie biliara care se adreseaza pentru durere n


umarul drept,

cei cu angina pentru durere n braul stang i

bolnavii cu patologie intra-abdominala sau retroperitoneala care


descriu durere lombara.
Anamneza atenta poate clarifica i preveni confuzia.
Rspunsuri
2. Este afectiune acuta sau cronica? Modul de debut i evolutia ajuta
frecvent la elucidarea naturii suferintei reumatologice.
- simptomele au fost legate de traumatism fizic cdere, posibila
injurie legat de sport, accident, etc.
- debutul i durata. n absenta injuriei, debutul acut al durerilor n
articulatii periferice frecvent nu sunt de cauza inflamatorie.
Simptomele articulatiilor periferice care fluctueaza marcat au cauza
inflamatorie.
Durerea care se nate n asociere cu osteoartrita (artroza) frecvent este
insidioasa i progresiva
Rspunsuri
3. Este cauza inflamatorie sau non-inflamatorie? Un aspect cheie al
evaluarii pacientului cu durere articulara periferica sau spinala este de
a decide dac are origine inflamatorie din cauza implicatiilor terapeutice
i diagnostice.

Redoarea articulara, mai ales matinala (tipic peste 30 min) sugereaz


natura inflamatorie. n contrast, pacienii cu patologie non-inflamatorie
descriu redoare de scurta durata.

Redoarea genunchilor care apare dup repaus este tipica osteoartritei.


Alta subliniere catre natura inflamatorie este marirea articulatiei
(tumefiere). Mai sugereaz inflamatia prezenta durerilor care se
amelioreaza la efort (durerea lombara de natura inflamatorie) i
prezenta manifestarilor sistemice: anorexie, febra, scdere
ponderala.
Rspunsuri
4. Care este pattern incriminarii articulare? Aceasta este alta
problema foarte relevanta.

Este monoarticulara (o articulatie),

Oligoarticulara (mai puin de 5 articulatii) sau

Poliarticulara (mai mult de 5 articulatii)?.

Este incriminarea articulara simetrica?

Sunt incriminate articulatiile mici i mari?

Dac sunt incriminate minile, sunt afectate articulatiile IFD?


Manifestari musculoscheletice
Specifice Simptome generale
Durere Fatigabilitate si indispozitie
Redoare Labilitate emotionala - frica,
anxietate, depresie
Tumefiere
Tulburari de somn
Deformare
Simptome ale bolilor sistemice
Slabiciune
Instabilitate
Impotenta functionala
Durerea

Localizata, intensitate progresiv crescuta,


predominant nocturna pana la intensitate
foarte mare necalmata de opiacee =
tumora maligna osoasa

Nocturna la un adolescent, localizata la


diafiza os lung sau coloana, cedeaza la
ASA, asociata cu scolioza rigida
osteom osteoid
Durerea

Legata de efort, localizata in coloana


cervicala sau lombara, iradiata pe
teritoriul unei radacini nervoase = conflict
disco-radicular

Fugace care intereseaza alternativ mai


multe articulatii, asociata cu redoare
matinala la artic IF si cu deformari
articulare = artrita reumatoida
Durerea
Iradiata:

Sold cu punct de plecare coloana lombara

Genunchi determinata de afectiunile


articulatiei coxo-femurale
Durerea
Caracterul si orarul

Durerea care apare la nivelul articulatiei


dupa primii pasi, dispare apoi si reapare
dupa efort mai indelungat sau la sfarsitul
zilei si in prima a noptii = durerea din
artroza

Durerea in a doua a noptii, caracter


pulsatil = durere inflamatorie
(infectioasa)
Durerea

Durerea fulguranta pe traiectul unei


radacini nervoase la nivelul unui membru
superior sau inferior, aparuta adesea
dupa efort sugereaza hernia de disc
Dermatoamele extremitatii inferioare
Anterior Posterior
Fiziopatologie
Durerea se poate naste din:
Structuri din articulatie (intra-articulare):
o Surse ale durerii din articulatie includ:
capsula articulara, periostul, ligamente,
osul subcondral si sinoviala, dar NU si
cartilajul articular, care este lipsit de
terminatii nervoase
o Inflamatorii.
Artrita infectioasa
Artrita reumatoida
Artrita prin depunere de cristale
o Non-inflamatorii
Osteoartrita.
Dereglare mecanica interna
Fiziopatologie
Durerea articulara se poate naste din (cont..)
Structuri adiacente sau din jurul articulatiei (peri-
articulare)
o Bursita
o Tendinita
o Afectiuni extra-articulare (ex, polimialgia reumatica,
fibromialgia).
Durerea referita din sedii la distanta
Impotenta functionala
Totala

+ durere la mobilizare = fracturi cu deplasare

Paralizia din teritoriul unui nerv sau radacini nervoase


prin:
Lezarea periferica = paralizia nerv radial cu
fractura 1/3 medii a humerus cu deplasare
Lezare centrala = paralizia poliomielita
Impotenta functionala
Partiala

Traumatisme fara leziuni osoase sau


articulare importante

Tumori osoase fara fractura os patologic

Miopatii
STEAGURI ROSII
MUSCULOSCHELETICE
STEAGURILE ROSII sunt simptome sau semne care cresc
posibilitatea unei boli subiacente serioase, n general neoplazica
(maligna) sau infectioasa. La pacientii cu boli reumatologice,
steagurile rosii pot reflecta boala inflamatorie.
Steagurile rosii includ: SCADEREA PONDERALA i FEBRA,
caracteristici locale care nu se remit, durerea predominant
nocturna i istoric de cancer.
In cazul durerii lombare, vrsta poate fi un steag rosu. Debutul
durerii > 50 ani va fi considerat steag rou.
Prezenta steagurilor rosii la pacientul cu simptome
musculoscheletice impune necesitatea investigarii suplimentare.
Manifestari musculoscheletice
Steaguri rosii Alte posibile simptome
Scdere pionderala Modificari culoare sau racirea
degete sau extremitati
Febra
Senzoriu alterat
Cefalee temporala/durere scalp
sensibilitate/tulburari de vedere
Pierderea sensibilitatii
Pierderea functiei motorii
Dificultati la mictiune sau
defecatie
Modele frecvente de durere referita
Sursa durerii Iradierea
Coloana cervicala Occiput, umeri
Umar Fata laterala a bratului
Epicondil lateral Regiunea medie antebrat
Tunel carpian Degete, ocazional antebrat sau brat
Coloana lombara Articulatii sacroiliace, fese, fata posterioara a coapsei,
fata laterala a gambei, picior
Sold Inghinal, fata mediala a coapsei, fata mediala genunchi,
Trohanterul mare, fesa deasupra plica fesiera
Bursa trohanter Fata laterala a coapsei, fesa

Suferinta axiala care afecteaza coloana i articulatiile sacroiliace este
tipica pentru SA
Durerea difuza cronica durerea generalizata cu durata 3 luni este
frecventa. 10% din populatia generala descrie durere generalizata
cronica. Poate fi consecinta:

Bolii poliarticulare sau miopatiei

Fibromialgia multiple puncte dureroase in insertiile muschilor si


tendoanelor

Sindrom de hipermobilitate articulara

Polymyalgia rheumatica durere n centura scapulara (gat, umeri,


membre superioare) si/sau centura pelvina (lombara inferioara, solduri i
coapse).
Redoarea articulara
Bolnavul poate sa nu fie capabil sa diferentieze
redoarea de durere i tumefiere. Dificultatea n
mobilizarea unei articulatii poate fi o combinatie a celor 3
simptome. Totui, muli pacieni recunosc fenomenul de
agravare a redoarei dup o perioada de repaus.
Redoarea prelungita este asociata artritei inflamatorii;
tipic dureaz 1-2 ore i diminua la cldura i mobilizare.
Durata redoarei poate fi ghid pentru activitatea bolii
inflamatorii.
Redoarea articulara

Perioade scurte de redoare generalizata (30


min) nu sunt importante.
Redoarea articulara localizata de durata scurta
poate fi o trasatura a afectiunilor mecanice.
Aceste episoade scurte au tendinta de a fi
intermitente si apar pe durata zilei dup oricare
perioada de repaus.
Redoarea articulara

Redoarea poate apare n articulatie normala. Unii


bolnavi i trosnesc articulatiile pentru ameliorarea
simptomelor. Dac exista articulatie care trosneste
exista posibilitatea existenei unei afectiuni mecanice sau
tendinoase.
Redoare poate fi rezultatul existenei:

unui nodul pe tendon sau

fibrozei tendoanelor(flexorii degetelor)


Tumefierea articulara
Indica afectiunea inflamatorie, infectia (artrita septica) sau
traumatismul i se datoreaz inflamagtiei tesuturilor moi,
ingrosarii sinovialei sau exces de lichid articular.
Exista posibilitatea ca tumefierea s fie consecinta edem
periferic, celulitei, trombozei venoase profunde sau venelor
varicoase. Traumatismul poate duce la aparitia rapid a
revarsatului articular, care poate fi lichid sinovial sau sange
(hemartroza). Ocazional, in absenta traumatismului, un
revarsat articular poate avea debut foarte rapid i s fie att
de dureros nct pacientul sa nu poat mica articulatia. In
aceste situaii trebuie suspectata artrita septica.
Tumefierea articulara
Nu implica totdeauna prezenta artritei inflamatorii. Poate
fi ntlnit n osteoartrita, iar n OA minilor tumefierea se
datoreaz nodulilor periarticulari.
Ocazional, in OA, fragmente de cartilaj i cristale de
calciu n articulatie pot induce un revarsat articular.
Tipic articulatiile afectate includ:

genunchi

sold

umar.
Afectarea functionala
Dificultatea efectuarii miscarilor specifice poate apare ca o
consecinta a:

durerii

lezarii tisulare

fibrozei (contracturi)

fuziunii (ankiloza osoasa)

neuropatiei
Impotenta functionala poate avea impact psihologic
profund.
Screening practic
In practica, ntrebrile screening includ:
1. Exista leziuni cutanate sau rash-uri?
2. Oricare iritatie oculara. Ochiul rou sau tulburari vizuale?
3. Exista modificari de culoare ale degetelor la expunerea la frig? Triada clasica a
modificarilor de culoare din sindromul Raynaud consistau din degete initial albe
(VASOCONSTRICTIE), apoi albastre (CIANOZA) i rosii (revenirea sangelui, reincalzire)
4. Exista cderea parului?
5. Exista ulcere bucale, uscaciunea gurii sau dificultati de deglutitie?
6. Exista suferinta intestinala?
7. Tuse sau dispnee?
8. Avorturi?
9. Exista n APP tromboze, embolii sau TVP.
10. Are migrene?
11. Oricare ulcer genital?
GALS = acronim, standing for gait, arms, legs, spine.
Screeningul incepe cu 3 intrebari:
1. Avei durere sau redoare n muschi, articulatii sau lombar ?
2. Va putei mbraca complet singur fr dificultate?
3. Putei urca sau cobora scrile fr dificultate?

Screeningul continua cu examenul fizic.


Durerea
Poate fi:

focala (de-a lungul unui os, tendon, muschi)

difuza

intr-o articulatie.
Poate iradia:

Lezarea unui nerv prin lezare mecanica a corpi vertebrali (spondiloza


cervicala sau lombara) sau de un disc intervertebral prolabat poate
cauza durere de-a lungul nervului afectat; in sciatica durerea poate fi
resimtita n fese, pe coapsa i fata externa a picior. Compresia nerv la
nivel cervical poate fi resimtita n umar i mana

Durerea de sold (normal resimtita n regiunea inghinala) poate iradia


n genunchi i vice versa.
Testele functionale sunt:
(1) Capacitatea de a se mbraca fr dificultate, inclusiv incaltarea,
care este o activitate complexa care folosete membrele
superioare i inferioare
(2) Capacitatea de a urca i cobora scrile fr dificultate, care
este sensibila n detectarea anomaliilor membrelor inferioare
ntrebri screening care stabilesc prezenta sau absenta
problemelor musculoscheletice majore.
Avei durere sau redoare la brae, gambe sau spate?
Exista articulatii tumefiate?
Aveti dificultate la splat i mbrcat?
Avei dificultati la urcarea sau coborarea scarilor?
Artrita septica

Incidenta artritei septice in rile dezvoltate: 2-6 cazuri per


100.000 persoane-ani in populatia generala.
In Europa de vest: 4-10 cazuri per 100.000 pacienti-ani in
populatia generala
Artrita septica este
mai prevalenta la copii i varstnici;

brbaii sunt afectati mai frecvent dect femeile.

Incidenta la copii variaza: 5-12 cazuri per 100.000 persoane-


ani
Etiologia artritei septice
La toate varstele i grupele de risc, cu excepia copiilor sub 2 ani,
micro-organismul cel mai frecvent este Staphylococcus aureus,
care este izolat la 3756% din cazuri. Incidenta MRSA se numra
pentru aprox 25% din artritele septice.
Streptococcus spp.

Streptococcus pyogenes este streptococul cel mai


frecvent; frecvent asociat cu afectiuni autoimune, infectii
cutanate cronice si traumatismele.

Streptococcus grup B frecvent incriminat in infectii la


varstnici, n special la cei cu boli cronice ca DZ, ciroza i
afectiuni neurologice.
Etiologia artritei septice

Alte bacterii Gram-pozitive provin din streptococi grup


C streptococci, pneumococi i bacilii Gram-pozitiv
bacilli sunt mai rar gsii..

Cocii Gram-negativ sunt incriminati in cel putin 20%


din cazurile de artrita septica, Neisseria gonorrhoeae si
Neisseria meningitidis fiind cei mai frecventi.

Infectia cu Haemophilus influenzae este rara la adulti.


Artrita septica
Articulatia este infectata cnd un agent infectios intra n
sinoviala, principalele rute prin care se acumuleaza
patogenii n articulatii fiind:
(a) hematogena, cu localizarea patogenului in capilarele
sinovialei;
(b) infecie din focare de contiguitate;
(c) sepsis al tesuturilor moi invecinate
(d) inoculare directa datorita traumatism sau unui
eveniment iatrogen, ca artrocenteza n scop diagnostic
sau terapeutic sau intervenie chirurgicala articulara.
Artrita septica
Sinoviala este o structura bine vascularizata fr
membrana bazala, care permite acces facil al bacteriilor.
Dup ce bacteria a ajuns n spaiul articular, lichidul
articular permite aderenta bacteriilor i infectia, iar
productia de proteine matriceale poate favoriza atasarea
bacteriilor i progresia infectiei. Dup colonizarea
lichidului sinovial, bacteriile prolifereaza rapid i
genereaza rspuns inflamator acut. Sunt produse
citokine inflamatorii ca IL-1 si IL-6, care favorizeaza
opsonizarea i activarea sistemului complementului.
Informaii suplimentare
Factorii de risc pentru artrita septica: diabet, AR, protezare articulara,
administrarea recenta intra-articular de corticosteroid, infectia cu HIV,
folosirea de droguri intravenoase, imunosupresia.
Ali factori relevanti pentru diagnostic diferential:

uretrita recenta (artrita reactiva sau artrita gonococica)

conjunctivita sau diareea (artrita reactiva)

psoriazis cutanat/unghial sau durere lombara de tip inflamator


(spondiloartrita)

intepaturi de insecte (boala Lyme)

factori alimentari sau caracteristicile sindrom metabolic (guta)

eritem nodos (sindrom Lofgren/sarcoid acut).


Caractere clinice
Tipic: istoric de 12 sptmni de indispozitie, eritem, tumefiere, sensibilitate
i scaderea mobilitatii articulatiei afectate. Debutul cu subfebra; numai 30
40% avnd T >39 C,
Artrita septica este monoarticulara; exista posibilitatea artritei septice
poliarticulare mai ales cnd pacienii sunt afebrili sau au boala poliarticulara
subiacenta ca AR. Boala poliarticulara reprezint numai 1020% din artritele
septice i se ntlnete la bolnavii cu comorbiditati i boli sistemice
semnificative.
Infectiile articulare atipice, inclusiv cele care incrimineaza articulatiile
sacroiliace, sternoclaviculara i condrocostale sunt ntlnite la utilizatorii de
droguri i-v. Articulatia sacroiliaca poate fi sediul artritei cu brucella i artrita
septica sternoclaviculara poate fi consecinta migrarii bacteriilor din venele
subclavii adiacente.
Inflamatia multiplelor teci ale tendoanelor apare frecvent n sindromul de
gonococie diseminata, dar poate fi ntlnit si cu ali ageni ca Moraxella,
virusul rubeola si sporotrichoza.
Artrita septica: Prezentare

Articulatie calda, rosie,tumefiata

Durere intensa exacerbata de miscare

Sensibilitatea interliniului articular

Restringerea mobilitatii articulare

Inabilitatea de a-si transporta greutatea

Manifestari sistemice: febra, frison,


Artrita septica
Diagnostic
Diagnosticul definitiv al artritei septice = demonstrarea directa a
bacteriilor n lichidul sinovial sau dup culturi ale patogenului.
Diagnosticul se bazeaz pe simptomele clinice i anamneza detaliata i pe
rezultatele testelor de laborator.
Lichidul sinovial:

Aspect turbid cu leucocite > 50.000 mm3, dar alte boli inflamatorii non-
infectioase ca artrita acut cu cristale i artritele reactive au valori similare
ale leucocitelor.

Artrita infectioasa a fost diagnosticata la 77% din pacienii cu leucocite n


lichidul sinovial > 100.000 mm3, la 47% din pacienii cu L intre 50.000 si
100.000 mm3 i la numai 5% din pacientii cu L < 50.000 mm3; 81% din
pacienii cu L intre15.000 si 50.000 au avut diagnostic de AR sau sinovita cu
cristale.
Artrita septica a genunchi
Artrita septica
Practic:
Diagnosticul definitiv al artritei septice este pus
prin demonstrarea directa a bacteriilor in lichidul
sinovial sau dup culturi pozitive ale patogenului.
patogenului
Artrita gonococica
Este rezultatul infectiei cu N. gonorrhoeae dobandita
dintr-o infecie mucosala primara transmisa sexual.
Gonococcii pot infecta suprafete ale mucoaselor uretrei,
endocervix, faringe, rect i mucoasa cervico-vaginala.
La unii pacienti, n special la cei netratati, infectia poate
progresa pentru a induce endometrioza, salpingita,
prostatia dermatita, artrita i infecie gonococica
diseminata.
Manifestari clinice
forma bacteriemica (mai rara) i
forma supurativa, care sunt 2 faze diferite ale infectiei.
Manifestari clinice
Forma bacteremica include poliartralgii asimetrice
(migratorie sau aditive) asociate cu febra, frisoane,
dermatita si tenosinovita. Majoritatea acestor pacieni
au infectii gonococice asimptomatice genitale, anale
sau faringiene. Leziunile cutanate apar la 75% din
cazuri i constau din mici papule eritematoase
nepruriginoase, care frecvent evolueaz la leziuni
veziculare sau pustulare. Frecvent afectate sunt
extremitile, trunchiul, fata i scalpul fiind prezervate.
Artrita gonococica
Tenosinovita apare la 68% din pacienti, n particular pe
extensorii mainilor, pumn, degete, haluce i glezne. Frecvent
incriminate: genunchi, coate i glezna.
In forma suppurativa, artrita este caracteristica principala. Artrita
septica apare la aprox 50% sin cazurile de gonococie difuza, de
obicei cu o singura articulatie afectat.
Complicatiile sistemice:

endocardita, miocardita,

piomiozita, hepatita (sindrom FitzHughCurtis),

meningita sindromul respirator al adultului.


Practica

Izolarea gonococ n sange, lichid articular, mucoase


si din leziunile cutanate va fi incercata naintea
antibioterapiei.

Obtinerea de esantioane din zonele afectate ale


partenerilor sexuali.

Tratamentul initial recomandat: cefalosporina G3.

Pacientii trebuie testai pentru infectia cu Chlamydia,


care este frecvent asociata infectiei gonococice.
Artrite reactive =
artrite care apar n timpul sau la scurt timp dup o infecie
localizata n alta parte a corpului, dar in care microorganismul
nu intra in cavitatea articulara.
Se cunoate ca antigenele microbului declansator pot fi
detectate n lichidul sau esutul sinovial al articulatiei afectate,
si, mai rar, a fost demonstrata replicarea microbilor n
articulatiile pacientilor cu caracterele clinice ale artritei
reactive.
Bacterii asociate cu aparitia artritei
reactive.
Infectia enterica
Salmonella

Infectii urogenitale
Diverse serovariante
Chlamydia trachomatis


Shigella

S. flexneri
Ureaplasma urealyticum


S. dysenteriae
S. sonnei
Yersinia


Mycoplasma genitaliuma
Y. enterocolitica (especially O:3 and O:9)
Y. pseudotuberculosis
Infectii respiratorii
Campylobacter

C. jejuni

Chlamydia pneumoniae
C. coli
Clostridium difficile


Streptococcus beta-
Escherichia coli

hemolitic grup A
Genuri diarogenice
Tablou clinic
Interval liber de 12 sptmni de la debutul infectiei
pana la debutul simptomelor musculoscheletice; in
infectia cu Chlamydia, intervalul se poate extinde la 4
saptamani.
Infectia declansatoare poate fi asimptomatica i ntrzie
diagnosticul.
Pacienii cu artrita reactiva sunt adulti tineri (30-40 ani).
Boala este rara la copii.
Ambele sexe au risc similar pentru dezvoltarea artritei
reactive indusa de infectia gastro-intestinala, iar artrita
declansata de C. trachomatis este mai frecvent
diagnosticata la batrbati.
Artrite reactive
Artrita este caracterizata prin oligoartrita asimetrica,
adesea articulatiile mari ale membrelor inferioare.
Pacienii pot avea artrita membrelor superioare.
Poate apare o forma usoara poliarticulara, n
particulararticulatiile mici.
Poate exista dactilita (degete sub forma de carnaciori).
Artrite reactive
Manifestari extra-articulare tipice: entesite, tendinite si bursite.
Important, manifestarile extra-articulare pot fi complicatii ale artritei
reactive. Durerea lombara de tip inflamator agravata noaptea i
iradiata n fese (nu este rara).
Alte manifestari extra-articulare: boala oculara n care
conjunctivita este mai prevalenta, urmata de uveita anterioara
acut i modificari cutanate (eritem nodos, keratodermia
blenorrhagica (o leziune cutanata pustulara pe palme i plante) i
balanita circinata.
Eritemul nodos este asociat cu infectia cu Yersinia, iar balanita
circinata este asociata cel mai frecvent cu artrita cu Chlamydia.
Artropatia Jaccoud
Se caracterizeaza clinic prin deformari articulare reversibile
ca n gt de lebada, subluxatia pumnului, deviatia
ulnara, boutonniere si hallux valgus, mpreuna cu absenta
eroziunilor articulare la radiografie.
AJ a fost descrisa initial la pacientii cu RAA, LES, alte boli ale
tesutului conjunctiv, infectii si neoplazii.
In general, prevalenta AJ in LES sau RAA este 5%.
Mecanismele etiopatogenice ale AJ nu sunt cunoscute, dar a
fost asociata cu sindrom de hipermobilitate.
Aspecte clinice i de laborator ale
artropatiei Jaccoud
Manifestarea clinica = prezenta deformarilor
articulare reversibile, n principal la mini, dar i n
alte articulatii ca picior, genunchi i umeri.
Poate fi simptomatica sau nedureroasa i poate
apare i n absenta istoric de artrita.
Stenoza mitrala poate apare.
Artropatia Jaccoud
Deformarile articulare frecvent ntlnitesunt similare celor din
AR, dar REVERSIBILE:
deviatia ulnara,

gat de lebada
pumn n Z

butoniera
hallux valgus

Deformarile variaza n intensitate i pot sa nu fie observate de


bolnav. n deformarile vechi poate exista limitarea functionala a
articulatiilor afectate secundara fibrozei reziduale care
determina contracturi. Rar, poate fi observata tumefierea
subcutanata difuza la mini.
Artropatie Jaccoud n LES
Edem difuz in caz de artropatie Jaccoud
secundara LES
Hipermobilitate articulara la cot (A)
genunchi (B) n artropatia Jaccoud.
Deformare n gt de lebada n artropatia
Jaccoud (A) i radiografia mainii cu
deformari fr eroziuni (B).
Practica
Artropatia Jaccoud este afectiune deformanta,
reversibila si non-eroziva asociata LES.
Mecanismele etiopatogenice nu sunt cunoscute,
dar laxitatea capsulelor articulare si tendoanelor
sunt caracteristicile initiale urmate de fibroza
capsulara i contracturi ale articulatiilor.
Tratamentul este conservativ i se bazeaza pe anti-
inflamatoare nonhormonale, CS n doze mici,
methotrexat i antimalarice.
Artropatiile induse de cristale
Reprezint un grup divers de afectiuni
caracterizate prin depozitarea diverselor minerale
in articulatii i tesuturile moi care conduce la
inflamatie.
Guta este cea mai frecventa artropatie indusa de
precipitarea cristalelor de urat monosodic
Diagnosticul diferential al artritelor
induse de cristale

Guta/pseudoguta

Celulita

Traumatisme/hemartroza

Reumatismul palindromic

Artrite reactive

Artrita psoriazica/reumatoida

Capsulite
Hiperemie in guta.
Este indicator valoros al intensitatii inflamatiei
subiacente.
Tofi gutosi

12

10

Coloana 1
6
Coloana 2
Coloana 3

0
Rndul 1 Rndul 2 Rndul 3 Rndul 4
Artropatii care afecteaza frecvent
minile.

AR tumefierea simetrica MCF i


deviere ulnara. Pumn in Z i Osteoartrita noduli IFD
deformare n gt de lebada a Heberden IFP Bouchard.
articulatiei IFP

Tumefierea simetrica a Pumn asimetric i tumefiere


articulatiilor IFP i IFD, rash a articulatiilor IFD. Noduli pe
psoriazic, onicoliza ambii pumni i articulatiile
psoriazica IFD 2
Osteoartrita mainii
noduli Heberden (IFD) i Bouchard (IFP)
Examenul clinic al sistemului
osteoarticular

Completeaza anamneza

Necesita cunoasterea anatomiei si a anatomiei


functionale

Incepe cu inspectia intregii persoane:


Postura
Atitudinea
Cum isi misca regiunea/extremitatea
simptomatica
Miscarile
Examenul clinic al sistemului
osteoarticular

Se continua cu examinarea regiune cu regiune,


examinarea focalizandu-se pe regiunea
simptomatica sau a partii contralaterale pentru
comparare

Ex aparatului musculoscheletic este parte a ex


general
Scopul examenului clinic
Identificarea semnelor clinice ale bolilor
musculoscheletice prin:

Inspectie

Palpare

Miscare activa si pasiva

Testare functionala
Inspectia

Atitudinea

Tumefierea

Deformarea

Modificarile cutanate

Atrofie musculara in repaus si la


mobilizare
Inspectia
Echimoza = traumatisme

Brahio-toracica Hennenchin intereseaza


fata interna a brat antebrat, fata externa
a torace pana la creasta iliaca in fractura
col humeral

Echimoza numulara in planta picior =


fractura calcaneu
Inspectia

Angiomatoza la nivel membrului inferior


+ hipertrofia parti moi si schelet = sindrom
Klippel-Trennaunay

Retea venoasa subcutanata la nivelul


unei tumefactii locale = tumora maligna
primitiva osoasa

Retea venoasa varicoasa a membrului


inferior asociata gonartrozei si picior plat
Papule Gottron (DM)

papule eritematoase-violacei pe suprafete extensoare ale


articulatiilor; pot apare articulatiile degetelor, genunchi,
maleole, haluce
Semnul Gottron

macule eritematoase - violacei pe suprafata extensor a


articulatiilor, nu sunt palpabile
Rash heliotrop

pete purpurii, lilachii sau eritematoase pe pleoape sau


periorbital, frecvent asociate cu edem periorbital
Rash cutanat caracteristic DM
semnul V

Eritem generalizat, confluent care intereseaza piele expusa si ne-expusa


la soare, >50% din suprafata care intereseaza baza si fata anterioara a
gatului sitoracele superior, frecvent dispus in V
Edem periorbital in DM
Mana de mecanic (DM)
Fenomen Raynaud
Calcinosis cutis (DM)
Ulceratii cutanate (DM)
Mana in gat de lebada

Artrita psoriazica
Pahidermoperiostoza

Tumefierea cilindrica a
gambelor (gambe de
elefant).
Hipocratism digital
Pahidermoperiostoza

Modificari osoase hipertrofice. Mushrooming al


falangelor distale
Pahidermoperiostoza:
proliferare periostala
avansata cu ingrosarea
tibiei si fibulei
Osteoartropatia hipertrofica
pneumica Pierre Marie Bamberger
Osteoartropatia hipertrofica
pneumica Pierre Marie Bamberger
Unghiul Lovibond
Semnul Schamroth
Cauzele hipocratismului digital
Afectiuni pulmonare Afectiuni cardiovasculare
Supuratii pulmonare
Cardiopatii

Abcesul pulmonar congenitale

Empiemul

Bronsiectazii

EBS

Fibroza chistica
Grefa arteriala

Pneumopatii difuze infectata

Azbestoza

Malformatii a-v pulmonare



Fistule arteriale

Neoplaziile pulmonare brahiale

Carcinom bronhogen
Hemiplegia post AVC
Sarcom osteogenic metastatic
Mixomul atrial

Mezoteliomul malign

Tumori cardiace
Cauzele hipocratismului digital
Afectiuni Boli metabolice
gastrointestinale
Boala Graves

Bolile inflamatorii
Acropatia tiroidiana
intestinale
Hiperparatiroidismul

Boala celiaca secundar sever

Ciroza biliara primitiva Afectiuni diverse

Limfomul tractului
Infectia cu HIV
gastrointestinal
Idiopatic

Ereditar
Osteoartropatie hipertrofica = falange distale
truncate
Osteoartropatie hipertrofica: proliferarea
periostala in monostrat
Contractura
Dupuytren
?
Palparea
Se cauta

Sensibilitatea

Tumefierea

Deformarea

Crepitatii la mobilizare

Temperatura locala
Palparea

Tegumente infiltrate = elefantiazis


congenital sau dobandit

Semnul Alexandrov = plica cutanata mai


groasa care apare in inflamatia articulara
tuberculoasa

Tegumente hiperelastice = sindrom


Ehlers-Danlos
Palparea articulatiilor MCF
Hidrartroza
Hidrartroza:
pseudofluctuenta
Mobilizarea articulatiilor

Activa

Pasiva

Impotriva rezistentei

Se cauta durerea, sensibilitatea, crepitatii

Evaluare functionala prin testarea fortei si a


functiilor comune

Teste speciale: evaluarea vasculara periferica si


evaluarea neurologica
Inspectia coloanei vertebrale
Coloana nu are curburi in Scolioza sinistroconcava
plan frontal
Scolioza
Scolioza
Gibozitatea
Morb Pott

Momil culture, 200 BC to 100


AD, Sin River, Colombia
Tbc coloana
Eritem periunghial si unghii
hipocratice (EBS)
Flexia plantara impotriva rezistentei
Semnul Lasegue
Dorsiflexia pasiva
Flexia halucelui impotriva
rezistentei
Boala Paget
Boala Paget
Boala Paget este o afectiune localizata a remodelarii osoase
care afecteaza 1 sau mai multe oase sau pri ale oaselor.
Osteoclastele n osul pagetic sunt mult crescute n numar i
marime.
Cresterile resorbtiei osoase osteoclastice i formarea
ulterioara de os nou produc arhitectura osoasa dezordonata:
leziuni litice si sclerotice, ingrosare corticala, trabecule
groase, hipervascularizatie i marirea osului.
Consecinta remodelarii crescute i a modificarilor arhitecturii,
osul pagetic este predispus la deformari si fracturi.
Boala Paget
Prezentare clinica
Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici.
Semnele si simptomele depind de sediile afectate, gradul
deformarii si nivelul turnover osos crescut.
Frecvent afectate pelvis, craniu, vertebre, femur, tibii.
Simptomele: durere osoasa sau articulara, temperatura
crescuta deasupra osului afectat, fracturi, deformari osoase si
sindroame de compresie nervoasa.
Dezvoltarea sarcomului osteogenic este foarte rara, dar
fatala.
Craniul
mrime crescuta cu boselarea frontalului, frunte lata
Frecvent: pierderea auz, temperatura crescuta deasupra craniului,
cefalee
Rare: paralizii de nervi cranieni, hidrocefalus prin invaginare bazilara
i blocaj flux spinal al LCR, pierderea vederii
Pelvis
Deformari asle oaselor pelvisului
Intepaturi la nivelul sacrului, iliace sau ischionului
Deformare acetabulara cu osteoartrita secundara a soldului
Vertebre
Durere lombara
Deformare spinala (cifoza, forward tilt, scolioza)
Radiculopatie lombara i/sau stenoza spinala
Marirea vertebrelor, fracturi de compresie
Rar, la nivel toracic compresia maduvei spinarii
Extremitati
Durere osoasa
Curbarea tibiilor cu lungime inegala, tulburari de mers
Osteoartrita secundara a articulatiei adiacente extremitatii
curbate
Largirea osului
Cldura peste tibia afectata
Susceptibilitate pentru fracturi, n special n boala osoasa
osteolitica avansata (leziune in blade of grass)
Boala Paget
Radiologie
In primele stadii exista pierdere osoasa care este
inlocuita de formarea haotica de os nou cu absenta
distinctiei dintre osul cortical i medulara osoasa.
Arhitectura interna a osului este frecvent perturbata.
Caracteristica radiologica importanta a oaselor afectate
de ctre boala Paget este marirea. Aceasta caracteristica
ajuta la diferentierea os pagetic de metastazele
sclerotice (osul are mrime normala).
Condrocalcinoza
Osteomalacia
Prezentare clinica

Asimptomatica
Osteopenie la radiografia standard
Osteoporoya la densitometrie
Miopatie proximala
Slbiciune musculara
Atrofie musculara
Hipotonie
Osteomalacia
Prezentare clinica (2)
Durere-sensibilitate osoasa
Surda, profunda, acuta
Agravata de efort, transport de greutati
Coloana lombosacrata, pelvis, coaste, membrele
inferioare
Fracturi (la traumatisme mici)
Coaste, vertebre, oase lungi
Semne radiografice
Osteopenie
Subtierea corticaLEI
Rezorbtie subperiostala
tunelizarea corticalei
Chiste osoase
Anomalii ale corpilor vertebrali
pierderea conturului, blurry
trabecule ingrosate
deformari Codfish (concave sau biconvexe)
Semne radiografice (2)
Zone Looser sau pseudofracturi
frecvent bilaterale
ramurile pube si ischion
Ulna, scapula, clavicule, coaste, metatarse
Gtul femural
Hot spots la scintigrafia osoasa
Osteoartrita
Ingustarea severa a
spaiului articular cu
osteofite i chiste
subcondrale.
Cifoza severa

Scolioza.

Noduli reumatoizi
deasupra coatelor i
antebratelor
Sarcom Ewing
Osteocondrom
Chist Baker calcificat
Afectiunile care determina
neuroartropatii

Neuropatia diabetica (articulatii Charcot la 1/600-700


diabetici)

Neuropatia alcoolica

Paralizii de cauza centrala

Lepra

Sifilis (tabes dorsalis), produs de Treponema pallidum

Insensibilitate congenitala la durere

Injurii ale maduvei spinarii

Mielomeningocel

Siringomielia

Injectarea intra-articulara de steroid


Osteoartropatia Charcot

Descrisa de Jean Marie Charcot in 1868

Se dezvolta dintr-o neuropatie fiind


frecvent secundara diabetului, dar poate
apare in orice patologie asociata cu
deprivare senzoriala

Neuropatia senzitiva duce la


nerecunoasterea traumatism

Disfunctia vegetativa duce la hiperemie


osoasa si rezorbtia osului
Osteoartropatia Charcot

Osteoartropatia Charcot este rara in


prezenta ischemiei.

Descrisa la mai multe articulatii, dar


frecvent afectate sunt articulatiile
mediotarsiene ale picior ducand la rocker
bottom foot

Siringomielia este frecvent asociata cu


osteoartropatie Charcot la extremitatile
superioare
Neuroatropatia Charcot

Deformarea picior cu prabusirea boltei Deformarea articulatiei gleznei drepte prin


plantare prin neuroartropatie Charcot la un artropatie neuropatica si fractura gleznei
pacient cu neuropatie alcoolica care s-a vindecat in pozitie vicioasa
Piciorul Charcot
Oasele piciorului devin mai moi prin lezarea severa a nervilor prin
neuropatia diabetica. Pot apare: pierderea articulatiei, fracturi,
colapsul boltei plantare, ulcere trofice, amputatie. In stadii avansate,
piciorul poate deveni convex si bolnavul isi pierde sensibilitatea la
durere, cade si agraveaza leziunile articulare
Distructia articulatiilor TMT si prabusirea
boltei plantare
Piciorul Charcot
Genunchi Charcot

Sold Charcot
Osteoartropatia Charcot
Osteoartropatia Charcot
Diabet zaharat: 7,5%; 29% diagnosticati cu artropatie Charcot
Osteopetroza

Defect de remodelare cu cresterea masei


schelet datorita os anormal de dens

Statura scurta, putin disproportionata.

Macrocefalie.

Fracturi recurente.

Osteomielita.

Anemie usoara.
Membrul superior cu oase sclerotice si
pierderea diferentierii corticala medulara
coloana in tricou de rugby
Osteopetroza: Ingrosare marcata a
calotei craniene
Osteogenesis imperfecta
Defect congenital in sinteza colagenului
Osteopenie si oase friabile
Frecvent: formare deficitara a dintilor,
sclere albastre, deficite auditive
Transmisie dominanta, dar poate exista si
o noua mutatie
Are mai multe grade de severitate (I, II, III,
IV)
Tratamentul cu biphosphate poate
ameliora masa osoasa in toate tipurile de
boala 155
Osteogeneza imperfecta
Boala sclerelor albastre
Oase fragile si sufera
multiple fracturi.
Frecvent au sclere
colorate in albastru
Osteogeneza imperfecta

Osteogenesis
imperfecta
Acondroplazia

Tulburarea osificarii condrale


Pacientul are brate si gambe
scurte
Acondroplazia
Deficit al dezvoltarii normale a cartilajului
Platourile epifizelor oaselor lungi se inchid
precoce
Brate si gambe scurte, dar cu coloana si
craniu normale, nas in sa
Celelalte organe se dezvolta normal
Durata de viata normala

159
Bursita septica
Bursele superficiale sunt frecvent afectate
(bursa pre-patelara si olecranului)
Infectia articulatiei subiacente nu este
frecventa
Traumatisme acute sau repetate
Staph aureus
Drenaj
Antibiotice
Bursita patelara
Chist Baker calcificat
Osteoartrita (artroza)
OA: Pattern-ul incriminarii articulatiilor

Gat

Lombosacrat
IFD
Solduri

CMC Genunchi
IFP

Baza
haluce
OA tipica a mainii:

Marirea capetelor
oaselor
Noduli Heberden la
articulatiile IFD
Noduli Bouchard la
articulatiile IFP
Adesea prima
articulatie CMC este cu
aspect patrat datorita
osteofitelor articulare
Articulatiile interfalangiene
distale si proximale
Artrita articulatiilor IFD

Artrita psoriazica (inflamatorie) OA (non-inflamatorie)


Semne radiografice in OA genunchi

Ingustarea spatiului
articular Ingustarea
spatiului
Osteofite marginale articular

Chiste subcondrale
Scleroza osoasa
Malaliniere
Poliartrita reumatoida
Artrita reumatoida
Noduli reumatoizi
Poliartrita reumatoida
Poliartrita reumatoida
Poliartrita reumatoida
Poliartrita reumatoida stadiul
exudativ

Poliartrita reumatoida
Spondilita ankilopoietica

Debut in adolescenta sau adult tanar, exceptional >40


ani

b/f=3/1; HLA B27 pozitiv la 90%

Debut cronic si progresiv, dureri si redoare


lomabara(sciatica in bascula)

Limitare progresiva a mobilitatii coloanei cervicale (gat


de lup), toracale si/sau lombare (test Schober +)
Spondilita ankilopoietica
Spondilita anchilopoietica

Semn de intrebare
?
?
?
?
?