Analgezia pacienilor n

urgene
Durerea
Neque porro quisquam est qui dolorem ipsum quia dolor sit amet, consectetur,
adipisci velit
(Nimeni nu iubete durerea, nimeni nu o caut sau vrea s o aib, din simpla
cauz c e durere) Cicero 45 i.Hr.

Termenul de durere deriv, in limba romn, din latinescul dolor. Durerea, i

mai ales tratarea ei, a prezentat un interes crescut nc din cele mai vechi
timpuri, fapt susinut prin existena dovezilor arheologice ce atest folosirea
opiului de ctre civilizaia sumerian (aprox. 5000 i.Hr.) pentru tratamentul
durerii.
n 1664, n lucrarea De homine, Ren Descartes descrie durerea ca fiind
consecina unei perturbri care se transmite de-a lungul fibrelor nervoase
pn la creier.

Din secolul XIX, perioada cnd s-au descoperit efectele analgezice i hipnotice
al eterului i cloroformului, tratamentul durerii s-a mbuntit considerabil.
John J. Bonica, printele analgeziologiei, nfiineaz n 1973, mpreun cu ali
colegi de diverse specialiti, Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii
(International Association for the Study of Pain) - (IASP)
 I.A.S.P. definete durerea ca o senzaie i o
experien senzitiv i emoional neplacut,
asociate cu o leziune tisular existent sau
potenial sau descrise ca o astfel de leziune.
Durerea reprezint principalul motiv al
prezentrii la medic.
Durerea nu reprezint doar un simptom, ci o
entitate multidimensional.
n 2004, durerea a fost recunoscut drept al
cincilea semn vital, iar terapia acesteia face
parte din Drepturile Fundamentale ale Omului.
Durerea nu este un stimul. Experiena durerii
este produsul final al unui reele complexe de
procesare a informaiilor.
Analgezia

Analgezia este definit ca i absena percepiei durerii sau a altor

stimuli nociceptivi.
Pacienii critici din terapie intensiv, n mod obinuit, prezint durere
sau diferite grade de disconfort fizic, datorate unor factori multipli
cum ar fi ileus, tromboze, inflamaii, bolile preexistente, procedeele
invazive sau traumatismele.
Durerea i disconfortul pacienilor pot fi generate i de: dispozitivele
terapeutice (catetere, drenuri, dispozitive de ventilaie noninvazive
sau sonde endotraheale), nursingul (aspirarea cilor aeriene,
fizioterapia, schimbarea pansamentelor sau mobilizarea), ct i de
imobilizarea prelungit.
Agitaia aprut la pacienii din terapia intensiv se poate datora i
unui tratament inadecvat al durerii. Prezena durerii duce la apariia
unui stres caracterizat prin tahicardie, consum crescut de oxigen la
nivel miocardic, hipercoagulabilitate, imunosupresie sau catabolism
exagerat.
Durerea poate genera i disfuncie pulmonar prin ridigizarea sau
spasmul musculaturii respiratorii, ceeea ce poate duce la limitarea
micrilor peretelui toracic i ale diafragmului.
 Pentru a asigura o terapie analgezic corespunztoare, este
necesar s nelegem fiziologia durerii, rspunsul la stimulii
nociceptivi i s evalum n mod corespunztor durerea.
n cele din urm, managementul anesteziei unui pacient reprezint
controlul durerii i meninerea homeostaziei la aciunea stimulilor
nociceptivi. Protocolul de analgezie perioperatorie are un impact
asupra bunstrii pacienilor, care de multe ori se extinde mult
dincolo de perioada de anestezie propriu-zis. Gestionarea
adecvat a durerii este nu numai o parte integrant a unui protocol
de anestezie; este o component fundamental a bunei practici
medicale.
Gestionarea non-farmacologic sau farmacologic a durerii joac un
rol semnificativ n reducerea la minimum a disconfortul i suferinei
la pacienii cu boal sau leziune sever.
Avnd n vedere rolul fizic i emoional pe care animale l joac n
viaa noastr, exist o expectan c vom depune toate eforturile
pentru a reduce durerea i suferina "celui mai bun prieten al
omului".
 Clasificarea durerii

Clasificarea durerii a fost n permanen supus modificrilor:

- Fiziologic (ofer informaii despre locul unde se manifest i se poate

exprima senzorial sub form de durere apstoare, acut, fierbinte,
arztoare, rece, intermitent sau continu. Acest tip de durere este
recomandat s fie cel mult diminuat i nu suprimat. Durerea este un
semnal important pentru a indica o anumit problem pe care corpul o
are la un moment dat)
- Patologic/clinic (apare odat cu alterarea sau activarea cronic a
nociceptorilor, terminaiilor nervoase periferice care dau semnalul iniial
de durere n urma unor leziuni tisulare)
- Somatic/Visceral
- Primar/Secundar
- Acut/Cronic
- Nociceptiv/Non-nociceptiv
n apariia durerii sunt implicate 4 procese fiziologice:
transducia
transmisia
modularea
percepia

Durerea se asociaz cu un rspuns neuro-endocrin

proporional cu intensitatea durerii.

Cile de transmitere ale durerii

Primul neuron
se afl localizat n ganglionii spinali situai n gurile
vertebrale (pe rdcina spinal posterioar)
Al doilea neuron
se gsete n cornul posterior ipsilateral. Acesta
este format din laminele I-IV Rexed, fiind
principalul punct de modulare a durerii.
Al treilea neuron
este localizat n talamus. Dup staia medular,
talamusul pare s reprezinte o alt etap
important n procesul complex al nocicepiei.
Aici are loc prelucrarea informaiei nociceptive
aferente cu transformarea acesteia n senzaie.
 Cile ascendente
-fasciculul spinotalamic lateral (neospinotalamic) se
proiecteaz n nucleul ventral posterolateral i conine
apecte discriminative ale durerii: localizare, intensitate,
durat
-fasciculul spinotalamic medial (paleospinotalamic) se
proiecteaz n talamusul medial fiind responsabil de
medierea reaciilor vegetative i a caracterului neplcut,
emoional al percepiei nociceptive.

Proiecii corticale
Scoara cerebral reprezint ultimul releu de procesare a
informaiei dureroase, procesul constnd n contientizarea
durerii. Exist arii somestezice principale i secundare.
Durerea poate fi perceput i la nivel subcortical. Durerea
nu trebuie confundat cu nocicepia, termenul durere non-
nociceptiv fiind durerea psihogen sau neurogen, iar
durerea nociceptiv fiind durerea din inflamaie.
 Diagnosticul/evaluarea durerii

Capacitatea de a recunoate i de
a cuantifica semnele durerii este
important pentru dezvoltarea
unei strategii eficiente de alinare a
durerii.

Durerea este un fenomen complex

care implic componente
fiziopatologice i psihologice, care
sunt de obicei dificil de a fi
recunoscute i interpretate la
animale. La pacienii umani,
durerea este ceea ce pacientul
spune c este; la animale, durerea
este ceea ce observatorul spune
c este!
 Nu exist nici o metod gold standard" pentru a evalua durerea la
animale sau pentru a compara un tip de evaluare sau instrument de
msurare cu altul. Cele mai multe metode au fost utilizate pentru
evaluarea durerii acute postoperatorii la cini i pisici. Acestea sunt
susceptibile de a fi ineficiente la evaluarea altor tipuri de durere,
cum ar fi durerea acut cauzat de pancreatit, sepsis sau
vasculita. Aceste metode probabil nu sunt utile n evaluarea durerii
emoionale sau psihologice sau n evaluarea durerii cronice cum ar
fi osteoartrita sau durere oncologic.
Toate metodele se bazeaz pe identificarea i evaluarea
modificrilor de comportament, fiind subiective si predispuse la erori.
Parametrii fiziologici - frecvena cardiac, frecvena respiratorie,
tensiunea arterial i temperatura, nu sunt indicatori de ncredere
pentru evaluarea durerii.
Analgezia preemtiv

n 1988, profesorul Patrick Wall a prezentat Conceptul de analgezie

pre-emtiv. Se pune accentul pe prevenirea sensibilizrii sistemului
nervos pe toat perioada perioperatorie. Durerea este de ateptat
s apar n toate interveniile chirurgicale precum hipersensibilitatea
care se dezvolta ulterior. Analgezicele administrate dup
sensibilizare pot s reduc durerea ntr-o oarecare msur, dar are
puine beneficii pe termen lung n abordarea durerii care rezult din
inflamaia post-chirurgical. Analgezia administrat nainte de
intervenia chirurgical limiteaz durerea inflamatorie i scade
hipersensibilitate ulterioar. Cele mai eficiente protocoale
analgezice preemtive sunt cele cnd sunt iniiate nainte de o
intervenie chirurgical i continuate pe toat perioada
postoperatorie.
Opioidele

Efectele analgezice ale opiului sunt cunoscute de peste

5000 de ani, dar din pcate, abuzul limiteaz utilizarea
opioidelor. Societatea a ncercat s gseasc un
echilibru ntre utilizarea licit i ilicit, efectele
terapeutice medicale i cele adverse cu implicaii
juridice. Indiferent de regimul juridic,obstacolele
administrative i sociale, nici o alt clas de analgezice
nu a rmas n uz de atta timp pentru tratamentul durerii.
 Opioidele sunt relativ sigure. Calea de administrare
subcutanat este cea mai puin recomandat (n special
la pisici).
Efecte adverse potentiale:
sedare sau depresia SNC.
excitaie sau disforie.
bradicardia.
depresie respiratorie.
gfial.
depresie reflex laringian.
eliberarea de histamin (n special la administrare IV).
emez i defecare.
constipaie (utilizarea pe termen lung).
retenie urinar (mai frecvent - administrarea
epidural).
hipertermie (n special n cazul pisicilor - hidromorfon).
Ci de administrare:
- Injectabil (sc. im, iv, intraarticular, spinal)
- Oral
- Transdermic

- Hiperalgezie indus de opioide (OIH)

 Petidina
- Efectul sedativ mai redus n comparaie cu
morfina
- Eliberare de histamin la administrarea IV
- Efect anticolinergic
- Actiune scurt (<2h)
 Oximorfona
- Nu produce descrcri de histamin
- Poate produce gfial (panting)
 Metadona
- Nu produce descrcri de histamin
- Activitate - inhibitori selectivi de recaptare
a serotoninei (SSRI) i asupra receptorilor
N-metil-D-aspartatului (NMDA)
 Hidromorfona
- Sedare mai profund n comparaie cu
oximorfona dar de durat mai scurt
- Nu produce descrcri de histamin la
administrarea IV
- Poate produce hipertermie la pisici
 Fentanyl
- Debutul efectului este rapid (2-3 min.)
- Efect de scurt durat
 Butorfanol
- Agonist kappa, antagonist mu
- Slab analgezic cu efect plafon
- Durat de aciune scurt (40 min. cini,
90 min. cini)
 Buprenorfine
- Agonist mu, antagonist kappa
- Debutul efectului este tardiv (30-60 min.)
- Efect de lung durat (8-12 ore)
- Afinitatea pentru receptorii mu il face greu
de antagonizat
- Considerat de muli ca fiind cel mai bun
opioid pentru pisici
 Codeina
- Recunoscut ca fiind un opioid cu efecte
limitate
- Se administreaz mpreun cu AINS
 Tramadol
- 40% aciune asupra receptorilor mu
- La cini are o biodisponibilitate de 65%
- La pisici are o biodisponibilitate de 93%
- Eficient n durerea neuropatic
Alfa 2 agonitii

Nu sunt analgezice de prim linie dar sunt eficiente n asociere cu

alte substane
La doze mici, sedarea i analgezia este dependent de doz
La doze mari avem un efect analgezic plafon
Produce vom la 20% din cini i 90% dintre pisici
Crete diureza
Hipoglicemie i hipoinsulinemie pasager
Produce bradicardie i bradiaritmii
Reduce presiunea arterial i debitul cardiac
De obicei se utilizeaz dozele recomandate IV pentru administrarea
IM
 Xilazina
Medetomidina
Dexmedetomidina
 Stabilizatori de membrane
Anestezice locale
Antidepresante triciclice
Anticonvulsivante
Antagoniti NMDA
Bifosfonai
Capsaicina
 Antiinflamatoare nesteroidiene

Clasa de produse cu cea mai mare

dezvoltare
 Dup 20 de ani de la descoperirea modului de aciune al
aspirinei, s-au descoperit izomerii COX (cox 1 i cox 2)
 Aspirina
Acetaminofenul
Ketoprofen
Acid tolfenamic
Fenilbutazona
Carprofen
Deracoxib
Firocoxib
Meloxicam
Mavacoxib
Robenacoxib