SINDROAMELE ICTERICE

Prof.Dr.Daniela Bartos
 Definitie:
Icterul este un sindrom caracterizat prin
coloratia galbena a tegumentelor si/sau
mucoaselor datorita depunerii in tesuturi a
bilirubinei

 NB.Icterul apare atunci cind bilirubina

depaseste 2-3 mg%
 METABOLISMUL BILIRUBINEI
a). Sursele bilirubinei
b). Transportul bilirubinei
c). Metabolismul hepatic al bilirubinei
d). Faza intestinala
METABOLISMUL BILIRUBINEI

a).Sursele bilirubinei: sursa principala este hemoglobina

→ Hemoglobina 80-85%
globina
hem fier
porfirina

biliverdina
biliverdinreductaza

bilirubina neconjugata
→ 15-20%:mioglobina,citocromi,catalaze,peroxidaze
 METABOLISMUL BILIRUBINEI
b). Transportul bilirubinei in sange se face prin
legare de albumina
c). Metabolismul hepatic al bilirubinei

Proteina transportor hepatocit

anionic org.(OATP)
Proteina Z si Y
(bilirubina indirecta)
UDP glucuronil-transferaza
Pompa de export ATP dependenta-
proteina MRP2
(bilirubina directa)
 METABOLISMUL BILIRUBINEI
d).Faza intestinala
-B.D. se elimina prin
bila in intestin si este urobilinogen
transformata in
urobilinogen Reabsorbtie : Absorbtie
stercobilinogen circuit entero- sanguina;
hepatic eliminare urinara
 Tipuri de bilirubina
 Bilirubina neconjugata(indirecta)
-reactioneaza cu reactivul Van den
Bergh numai dupa adaugare de alcool
-liposolubila
-nu se elimina renal
-este toxica pentru multe celule si organe
 Tipuri de bilirubina
 Bilirubina conjugata(directa)
-reactioneaza direct cu reactivul Van den Bergh
-hidrosolubila
-nu are afinitate pentru grasimi
 Clasificarea icterelor

 Icter cu predominenta bilirubinei

indirecte(neconjugate)

 Icter cu predominenta bilirubinei

directe(conjugate)
 CLASIFICAREA ICTERELOR
I. Exces de productie a bilirubinei (icter hemolitic)

IIa. Defect hepatic de captare a bilirubinei

IIb. Defect hepatic de conjugare a bilirubinei
IIc. Defect de excretie hepatica a bilirubinei

III. Defect de excretie biliara a bilirubinei (icter obstructiv)

 ICTERUL HEMOLITIC
 Apare in conditii de hemoliza patologica
 B.I este mai mare de 1 mg/dL dar rareori depaseste 6
mg/dL (icter moderat)
 Intensitatea icterului variaza in raport cu nr. de
eritrocite distruse

CLINIC
 Icter si paloare, fara prurit, fara bradicardie

 Splenomegalie

 Posibil convulsii si tulburari respiratorii

 Posibil litiaza biliara
 ICTERUL HEMOLITIC
 Cauze de hemoliza:
1. cauze intracorpusculare
-anomalii de membrana eritrocitara
(microsferocitoza,ovalocitoza,..)
-anomalii de incarcare enzimatica eritrocitara
(deficit de G6PD,deficit de PK,deficit de
hexochinaza)
-anomalii in structura hemoglobinei (drepanocitoza-
Hbs ,talasemie)
 ICTERUL HEMOLITIC
 Cauze de hemoliza:
2.cauze extracorpusculare:
-imunologice-izoAtc(hemoliza
posttransfuzionala),autoAtc
-agresiune oxidanta
-agresiune mecanica
-agresiune infectioasa
-agresiune termica
-toxice(venin de sarpe..)
 ICTERUL HEMOLITIC
PARACLINIC
 B.I.> 1 mg/dL
 anemie normocroma, micro- sau macrocitara, hiperegenerativa

 dozarea de LDH si haptoglobina-teste majore de

hemoliza(LDH crescut cu haptoglobina redusa-90% hemoliza)
 frotiu sanguin: elemente comune ale hemolizei si elemente
caracteristice fiecarei cauze de hemoliza
 reticulocite crescute

 sideremie normala sau crescuta

 medulograma: hiperplazie eritroida cu indice de eritroblastoza

40-50%
 ICTERUL HEMOLITIC
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
- Hemoliza compensata: hemoliza fara anemie
- Hemoliza acuta intravasculara
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Icter prin hiperproductia bilirubinei precoce
(anemia Biermer, talasemii )
2. Deficit de metabolizare a B.I (icterul fiziologic al
nou- nascutului, ictere familiale)
3. Ictere medicamentoase (novobiocina, rifampicina)
 ICTERE PRIN DEFICIT DE
CAPTARE HEPATICA
SINDROMUL GILBERT (icterul familial nehemolitic)

- transmitere autozomal dominanta

- mecanism dublu: deficit de captare si deficit de conjugare hepatica
- clinic: icter cronic de intensitate moderata aparut in copilarie sau
adolescenta mai ales la barbati. Ficatul si splina sunt in limite normale
- icterul se accentueaza dupa diete hipocalorice sau hipolipidice
- B.I crescuta ~ 3 mg/dL
- teste functionale hepatice normale
- diagnosticul este de excludere
- evolutie benigna
- nu exista tratament specific. Se poate administra fenobarbital
 ICTERE PRIN DEFICIT DE
GLUCURONOCONJUGARE
I. SINDROMUL CRIGLER-NAJJAR (icter nehemolitic congenital)
deficit de UDP-GT

Tipul I
 transmitere autozomal recesiva
 absenta activitatii UDP-GP
 B.I. 17-48 mg/dL
 manifestari neurologice
 evolutie spre exitus
Tipul II
 transmitere autosomal dominanta
 Activitate redusa a UDP-GP
 B.I. 5- 23 mg/dL
 manifestari neurologice
 tratament: fenobarbital

In ambele cazuri ficatul si splina sunt in limite normale

 ICTERE PRIN DEFICIT DE
GLUCURONOCONJUGARE
II. ICTERUL FIZIOLOGIC AL NOU- NASCUTULUI

 datorat imaturitatii functionale a UDP-GT

 apare in zilele 3-5 postpartum si persista cca.5 zile
 are intensitate moderata
 ICTERE PRIN DEFICIT DE
GLUCURONOCONJUGARE
III. SINDROMUL LUCEY- DRISCOLL
 prelungire a icterului fiziologic al nou-nascutului

 se datoreaza excretiei prin laptele matern a pregnadiolului

care inhiba UDP-GT
 rareori B.I depaseste 5 mg/dL

IV. ICTERUL MEDICAMENTOS

 medicamnete care inhiba UDP-GT(novobiocin,
rifampicina,acidul flavaspidic)
 ICTERE PRIN DEFICIT DE
EXCRETIE HEPATOCITARA
 se caracterizeza prin hiperbilirubinemie mixta, cu
predominenta formei directe
1. SINDROMUL DUBIN-JOHNSON
 transmitere autozomal recesiva
 deficit de excretie a anionilor organici
 CLINIC: icter de intensitate moderata, uneori prurit, hepatomegalie
moderata, dureroasa, rareori splenomegalie
 probele de colestaza sunt normale
 biopsie hepatica-pigment brun lizozomal
 coproporfirine urinare crescute(coproporfirina I -90%; N-coproporfirina
III -75%)
 aspect patognomonic al curbei de epurare a BSP
 colecistografie negativa
 evolutie cronica, in pusee
 nu necesita tratament
 ICTERE PRIN DEFICIT DE
EXCRETIE HEPATOCITARA
2. SINDROMUL ROTOR

 afectiune rara care se deosebeste de sindromul Dubin-Johnson

prin:
- colecistografia i.v. este pozitiva
- lipsa pigmentului brun hepatocitar
- curba de retentie a BSP fara ascensionare tardiva
- coproporfirine urinare crescute: 65%coproporfirina I

 prognostic bun
 nu necesita tratament
 ICTERE PRIN DEFICIT DE
EXCRETIE HEPATOCITARA
3. HEPATITELE ACUTE SI CRONICE SI CIROZA
HEPATICA
 Se insotesc de hiperbilirubinemie mixta

4. ICTERUL RECURENT DIN SARCINA

 apare mai ales in trimestrul III si dispare la 7- 14 zile postpartum
 B.D pana la 6 mg/dL, fosfataza alcalina posibil crescuta
 retentie moderata a BSP
 ICTERE PRIN DEFICIT DE
EXCRETIE HEPATOCITARA
5. ICTERUL POSTOPERATOR
 dupa operatii extinse

 cauze: - cresterea productiei de bilirubina

- afectarea functiei hepatocitare
- obstructia cailor biliare extrahepatice

 apare in zilele 1-10 postoperator si se rezolva spontan in

general
 cresc: FA, 5 nucleotidaza, transaminazele
 ICTERE PRIN DEFICIT DE
EXCRETIE HEPATOCITARA
6. ICTERELE MEDICAMENTOASE SI TOXICE

Apar in timpul tratamentului cu:

 Steroizi anabolizanti

 Estrogeni

 Tranchilizante (clorpropamida)

 Antitiroidiene

 Hipoglicemiante orale

 Eritromicina

 Acetaminofen

 Amanita phalloides,alcool
 ICTERE cu predominenta
bilirubinei directe
 Ictere obstructive (colestaza extrahepatica)

 Ictere prin colestaza intrahepatica

 Ictere prin leziuni hepatocelulare

 ICTERE PRIN OBSTRUCTIE
BILIARA
 Apar ca urmare a obstructiei arborelui biliar intra
sau extrahepatic
ETIOLOGIE
1. Neoplasm (cai biliare, cap de pancreas)
2. Litiaza coledocului
3. Stenoza coledocului (disfunctie odddiana, stenoza
postoperatorie, alte stenoze benigne sau maligne)
4. Pancreatita cronica
5. Compresiune coledociana extrinseca
6. Paraziti intestinali migrati in coledoc (Ascaris)
 ICTERE PRIN OBSTRUCTIE
BILIARA
CLINIC
 icterul variaza ca intensitate in raport cu durata

si gradul obstructiei
 prurit intens

 urina hipercroma, scaune acolice

 hepatomegalie neteda

 uneori semnul Curvoisier- Terrier

 ICTERE PRIN OBSTRUCTIE
BILIARA
PARACLINIC
 B.D crescuta in grade variate

 Probe de colestaza pozitive: PA, 5’nucleotidaza

 Posibil timp de protrombina alungit

 Bilirubina si saruri biliare in urina

 Stercobilinogen fecal scazut sau absent

COMPLICATII
 INFECTIOASE

 HEMORAGICE

 MALABSORBTIE

 CIROZA BILIARA SECUNDARA

 Ictere prin colestaza intrahepatica
 Cauze:
 hepatite acute virale
 hepatita alcoolica
 steatoza hepatica nealcoolica
 ciroza biliara primitiva
 colestaza medicamentoasa sau toxica
 stari septice
 neoplazii
 nutritia parenterala totala
 transplantul de organ
 leucemia cu celule paroase
 boli infiltrative hepatice
 Icterul de sarcina
 Hiperemesis gravidicum-apare in primul trim.si are caracter
auto-imun

 Colestaza intrahepatica de sarcina-trim III(mortalitate

fetala crescuta)-dispare dupa nastere

 Ficatul gras acut de sarcina-trim III-greata,durere

abdominala si encefalopatie.Potential fatal

 Sindromul HELLP-trim III-hemoliza,transaminaze

crescute,trombocitopenie,,pre-eclampsie
Ictere prin disfunctie hepatocelulara
Ca urmare a disfunctiei hepatocitare se
elibereaza in plasma componente celulare
proteice carora li se asociaza si cresteri de
bilirubina si de saruri biliare.
Modificarile sunt dinamice evoluand fie spre
ciroza fie spre insuficienta hepatica
ETAPELE DE DIAGNOSTIC ALE
UNUI SINDROM ICTERIC
A). Etapa clinica
B). Etapa de laborator
C). Etapa radiologica
D). Etapa instrumentala
ETAPELE DE DIAGNOSTIC ALE
UNUI SINDROM ICTERIC
ETAPA CLINICA
 Varsta
 Profesiune si obiceiuri

 Medicatie

 Antecedente familiale

 Debut: brusc, progresiv, cu febra

 Tablou clinic: durere abdominala, scadere ponderala,
prurit, greata si varsaturi
 Examen obiectiv: paloare, hepatomegalie,
splenomegalie, aspectul urinei si scaunelor, vezica
biliara palpabila
 Etapele anamnezei
 A- Alcool
 B- Blood transfusion
 C- Contact cu alti pacienti icterici
 D- Drugs-
paracetamol,steroizi,halotan,metotrexat,izoniazida,verapamil,
metildopa
 E- Environment
 F- Foreign travel
 G- Gallstones
 H- Hepatite
ETAPELE DE DIAGNOSTIC ALE
UNUI SINDROM ICTERIC
ETAPA DE LABORATOR
 Tipul de bilirubina predominanta (raportul
B.D/B.T)
 Hemoleucograma

 Fosfataza alcalina, GGT, 5’ nucleotidaza

 Colesterol

 AST, ALT

 Testul la BSP
 DIAGNOSTIC DE
LABORATOR
Icter prehepatic-frotiu singe periferic+reticulocite
-test Coombs
-haptoglobina serica(ciroza scazuta,hemoliza absenta)
Icter hepatic-
serologie virala,pt.mononucleoza,leptospira
teste pt. Evaluarea Fe
teste pt.autoanticorpi:ANA,anti-fibra m.neteda
altele:cupremia,ceruloplasmina,alfafetoproteina
ETAPELE DE DIAGNOSTIC ALE
UNUI SINDROM ICTERIC
ETAPA RADIOLOGICA

 Radiografia toracica
 Radiografia abdominala
 Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal
 Colecistografie

 NB.unele metode se folosesc doar foarte rar

 ETAPELE DE DIAGNOSTIC
ETAPA INSTRUMENTALA
 Ecografia abdominala

 Scintigrafia de cai biliare

 Tomografia computerizata

 Biopsia hepatica
 Colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica

 Colangiopancreatografia endoscopica retrograda

 Ecoendoscopia

 Colangiografia transhepatica percutana

 Laparoscopia

 Testul cu prednison
ABORDAREA TERAPEUTICA A
ICTERULUI

Tratamentul este determinat de cauza

are a dus la aparitia icterului