Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
leiomiom
polip
Cancerul de endometru
Sarcom uterin
Leiomioamele
Sunt tumori benigne ale musculaturii netede cu originea in
miometru.
Incidenta lor este considerata 20-25%, dar studiile au
demonstrat prezenta lor la 70-80% dintre femei,
utilizandu-se criterii histologice sau ecografice (Buttram,
1981; Day Baird, 2003)
Nu determina manifestari clinice, insa:
Numarul,
Dimensiunea, determina o varietate de simptome
Localizarea
Patologie
Macroscopic: sunt tumori rotunde, alb-sidefii, ferme, ce au aspect
spiralat pe sectiune
Leiomioamele sunt separate de miometru printr-un strat subtire de tesut
conjuctiv plan de clivaj enucleere usoara
Histologic contin fibre musculare netede elongate asociate in grupuri
Aspectul tipic se poate schimba daca tesutul muscular sufera modificari
– degenerescenta-
hialina
calcara
chistica
mixoida
rosie sau carnoasa –zone de necroza hemoragica
necroza si degenerescenta se dezvolta datorita
vascularizatiei limitate
absenta vascularizatiei organice face aceste tumori
vulnerabile la hipoperfuzie si ischemie- durere acuta.
Citologie
fiecare leiomiom isi are originea intr-un singur miocit
tumorile multiple prezente in acelasi uter prezinta origini
citogenetice independente
Efecte estrogenice
Leiomioamele uterine sunt tumori estrogen si progesteron
sensibile se dezvolta in perioada reproductiva.
a re ...
ere i d n...
s i
ng in rc
sa l v i s a
t pe a
s
o r te
f ta
con ti li
di
s
fer
in
Sangerarea- este cel mai comun simptom si de obicei apare
ca menoragie (Olufowobi, 2004). Tumorile mari exercita
presiune si afecteaza sistemul venos uterin, cauzand dilatatie
venoasa in miometru si endometru.
Disconfortul pelvin si dismenoreea- un uter suficiet de dilatat
poate provoca: senzatia de preiune
polachiurie
incontinenta urinara
obstructie si hidronefroza
constipatie
Lippan si colaboratorii (2003) au ajuns la concluzia ca
femeile cu leiomioame au mai frecvent dispareunie sau
dureri pelvine non-ciclice decat dismenoree.
Durerea pelvina acuta- este un simptom mai putin frecvent la
leiomioame, dar apare mai des in cazul leiomioamelor
degenerate sau prolabate- necroza insotita de durere acuta,
febra si leucocitoza.
Imagistica :
Aspectul ultrasonografic al leiomioamelor variaza de la hipo- la heperecogen.
Calcificarile sunt hiperecogene, iar degenerescenta chistica sau cea mixoida
determina aparitia la nivelul leiomiomului de multiple arii hipoecogene mici,
rotunde, cu peretii fini, de diferite dimensiuni.
Leiomioamele au modele vasculare caracteristice care pot fi identificate prin
Dpplerul cu flux color.
Este vazuta o vascularizatie marginala din care doar cateva vase patrund in
centrul tumorii.
Eco Doppler-ul poate fi folosit pentru a diferentia un leiomiom extrauterin de
alte mase pelvine sau un leiomiom submucos de un polip endometrial sau de
adenomioza.
Management :
Indiferent de marimea lor, leiomiomele asimptomatice
pot fi monitorizate in timpul examenului ginecologic anual
(Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie, 2001) sau
o supraveghere ecografica anuala (Guarnaccia, 2001).
Leiomiomul, in general, are o crestere lenta. Un studiu
longitudinal bazat pe ecografie a aratat o crestere medie in
diametru de doar 0,5 cm/an, desi au fost observate si
cresteri mai mari de 3cm/an.
In trecut, majoritatea preferau indepartarea chirurgicala
a leiomioamelor asimptomatice mari pentru a evita riscul
unei malignizari sau a morbiditatii asociate cresterii si mai
mari a leiomiomului.
Tratamentul medicamentos:
deoarece de obicei leiomioamele regreseaza in postmenopauza, unele
femei aleg tratamentul medicamentos pentru ameliorarea
simptomatologiei.
AINS –femeile cu dismenoree au nivel mai ridicat de prostaglandine
endometriale decat femeile asimptomatice Tratamentul
dismenoreei ai al menoragiei asociate leiomimului uterin este bazat pe
rolul prostaglandinelor, ca mediatoare ale acestor simptome.
Terapia hormonala- atat contraceptivele orale combinate cat si
progestativele au fost folosite pentu a induce atrofia endometriala si
scaderea productiei de prostaglandine.
Utilizarea DIU cu levonorgestrel a demostrat, de asemenea,
ameliorarea menoragiei la femeile cu sangerari legate de leiomiom
(Grigorieva, 2003).
Important, leiomiomul care distorsioneaza cavitatea endometriala
exclude utilizarea DIU. (Bayer, 2009).
Androgenii- atat danazolul cat si gestrinona si-au dovedit eficienta
in micsorarea volumului leiomioamelor si in ameliorarea sangerarii.
Agonistii GnRH-sunt inactivi prin administrare orala, dar sunt
disponibili in preparate intramusculare, subcutanate si intranazale.
Agonistii GnRH micsoreaza leiomioamele, tintind efectul de
crestere a estrogenului si progesteronului.
Acetatul de leuprolida este autorizat de FDA ca tratament pentru
leiomiom- 3.75 mg/lunar/im.
Efectele secundare: simptome vasomotorii, schimbari ale
libidoului, uscarea mucoasei vaginale, dipareunie, mai mult de 6
luni de tratament poate duce la pierderea tesutului osos trabecular.
ACOG recomanda sa nu fie utilizati mai mult de 6 luni fara terapie
“add back"
Antagonistii GnRH: efectele hipoestrogenice sunt
similare cu cele ale agonistilor GnRH dar nu prezinta
flare gonadotropinic si instalarea actiunii se produce mai
rapid.
Anitprogesteronice: din punct de vedere fiziologic,
progesteronul se leaga fie de receptorii de tip A sau B.
Dintre acestia receptorii pentru progesteron tip A sunt
dominanti in leiomioame.
Mifepristone este un atiprogesteronic care a fost folosit
pentru tratamentul leiomioamelor. Este eficient in
ameliorarea simptomatologiei .
Ulipristal este un aniprogesteronic cu structura similara
Mifepristonului.
Embolizarea arterei uterine (UAE) este o procedura
interventionala angiografica care distribuie microsfere de
alcool polivinilic sau emboli sintetici in ambele artere uterine.
Fluxul sangvin este obstruat producand ischemie si necroza.
In UAE, un cateter angiografic este plasat in ambele artere
femurale si este avansat sub ghidaj fluoroscopic pentru a
cateteriza secvetial ambele artere uterine.
Din cauza complicatiilor ce pot sa apara in sarcinile ulterioare
aceasta procedura nu este recomandata pentru femeile care
sunt inca in perioada fertila (Hovsepian, 2009).
In mod specific tumorile pediculate submucoase si subseroase
sunt excluse datorita riscului pentru necroza tumorala si
desprinderea lor ulterioara.
Sindromul postembolizare dureaza de obicei intre 2-7
zile si este caracterizat de durere pelvina, crampe,
greata si varsaturi, subfebrilitate si indispozitie.
Leucocitoaza este frecventa.
Terapia cu ultrasunete focalizate sub ghidaj
imagistic prin rezonanta magnetica – aceasta
tehnica focuseaza energia ultrasunetelor la un prag ce
determina incalzirea tintita a leiomioamelor, cauzand
necroza pe parcursul unor sedinte terapeutice cu
durata de 2-3 ore.
Managementul chirurgical
Histerectomia – indepartarea uterului este tratamentul chirurgical
definitiv si cel mai des folosit pentru tratamentul leiomioamelor .
Aceasta se poate realiza prin abord vaginal, abdominal sau
laparoscopic.
Ovariectomia nu este necesara. Decizia de practicare a
ovareiectomiei in momentul histerectomiei ia in considerare, printre
altele, factori precum varsta si riscul de malignitate.
Miomectomia –este o alternativa pentru pacientele simptomatice
care doresc sa isi prezerve fertilitatea.
Aceasta procedura poate fi realizata prin laparotomie sau
laparoscopie. Se recomanda insa rezectia laparoscopica limitata la
tumori mai mici de 8-10 cm datorita riscului crescut de hemoragie si
duratei operatorii crescute in cazul tumorilor voluminoase
(Takeuchi, 2003).
Histerteroscopia –rezectia histeroscopica a leiomioamelor
submucoase prezinta o eficacitate pe termen lung de 60
pana la 90% in ceea ce priveste tratamentul menoragiei.
Ablatia endometriala- exista o serie de proceduri de
distructie tisulara care au ca rezultat ablatia endometriala.
Aceste tehnici sunt eficiente la femeile care prezinta
hemoragie disfunctionala, atunci cand sunt utilizate ca si
unica terapie in cazul leiomioamelor, rata de esec este de
40%.
Aborduri invstigationale-un numar de tehnici sunt
disponibile pentru a induce necroza si micsorarea
leiomioamelor. Acestea includ electrochirurgia mono- sau
bipolara, vaporizarea cu laser sau crioterapia.
Adenomioza
Se carcaterizeza prin marirea de volum a uterului cauzata de
resturi endometriale ectopice- atat glandulare, cat si
stromale- localizare profund in miometru. Poate fi
localizata difuz in miometru- adenomioza difuza, sau poate
fi sub forma unei colectii nodulare circumscrise-
adenomioza focala.
Dignosticul de certitudine este histopatologic.
La examinarea macroscopica uterul este marit de volum, dar
rareori depaseste o sarcina de 12 saptamani. Suprafata
externa este neteda si regulata, si frecvent se observa
decolarea rosiatica a miometrului si scaderea generalizata a
consistentei
Mecanismul prin care se produce aceasta invazie
profunda a miometrului, nu este complet elucidat, insa
in unele cazuri este vorba de defecte ale miometrului
cuzate de sarcini anterioare sau de interventii
chirurgicale, sau prin scaderea activitatii imunologice de
la nivelul interfetei endometru-miometru (Levgur,200).
Potentiali factori de risc identificati sunt endometrita
cronica, avortul, trauma uterului la nastere si
hiperestrogenismul.
Cele mai comune simptome sunt menoragia si
dismenoreea, doar 10% dintre femeile cu adenomioza
acuza dispareunie.
Diagnosticul de adenomioza este unul retrospectiv, pe
baza examenului histopatologic pe uterul
histerectomizat.
Aspecte ecografice ale adenomiozei pot include:
perete anterior sau posterior miometrial mai gros decat
omolgul sau,
heterogenitate texturala a miometrului,
mici chiste hipoecogenice miometriale, ce reprezinta
focare ectopice endometriale
proectii striate extinse la nivelul endometrului inspre
miometru
ecou endometrial prost definit
Principalul obiectiv al tratamentului este remiterea
durerii si oprirea hemoragiei.
Combinarea contraceptivelor orale si a preparatelor de
progesteron, pot fi folosite pentru inducerea atrofiei
endometriale si reducerea productiei de prostaglandine
de la nivelul endometrului (administrarea de AINS) cu
ameliorarea dimenoreei si menoragiei.
Histerectomia este tratamentul definitiv.
Ablatia endometriala sau rezectia endometriala pe cale
histeroscopica a fost folosita pentru tratarea
dismenoreei si menoragiei cauzate de adenomioza
(Wortman, 2000).
Diverticulii uterini –sunt formatiuni sub forma unor
saci, care comunica cu cavitatea endometriala sau canalul
cervical.
Majoritatea se dezvolta dupa operatie cezariana, la nivelul
transei uterine. Altii sunt considerati a fi congenitali si se
dezvolta prin duplicarea ductului mullerian distal.
Diverticulul poate fi un depozit pasiv pentru fluxul
menstrual, cu eliminare intermitenta de sange, provocand
durere si ulterior sangerare intermenstruala.
Ecografia trasvaginala este cea mai folosita investigatie.
Tratamentul include excizia sau histerectomia.
Definitie: polipul endometrial este o excrescenta
pediculata a endometrului.
de cele mai multe ori isi are originea intr-o hiperplazie
a endometrului din care se formeaza un mugure
pediculat
de cele mai multe ori este asimptomatic si se
descopera intamplator, cu ocazia efectuarii unei
histerosalpingografii pentru infertilitate
• Simptomatologie : se poate manifesta prin sangerari
spontane pre si post menstruale, sau prin sangerari
provocate de raportul sexual. Alteori se poate
manifesta printr-o menstruatie prelungita.
Diagnostic :
examenul clinic genital este de cele mai multe ori
negativ, dar in cazul polipului endocervical poate
punne diagnosticul pozitiv la examenul cu valve.
• Investigatii paraclinice: histerosalpingografia si
histeroscopia
• Diagnosticul diferential se face cu:
Fibromul uterin
Adenomioza
Hiperplaziile endometriale
Polip cervical
Tratament : in cazul polipului mucos, acesta este
evacuat cu ocazia chiuretajului uterin. Pentru polipii
mai mari se practica interventia chirurgicala fie pe cale
histeroscopica fie pe cale abdominala- examenul
bioptic fiind obligatoriu.
Histerectomia poate fi luata in calcul in cazul
sangerarilor peristente.
Cancerul endometrial
Epidemiologie si factori de risc
Cancerul endometrial este a patra cauza de cancer, dar numai a opta cauza de deces in
randul femeilor (Siegel, 2011).
Hiperplazia simpla 1
Hiperplazia complexa 3