suprarenala

Glanda suprarenalã
suprarenala

Embriologie
CORTICOSUPRARENALA steroizi
• celule mezenchimale provenind din creasta genitala vor da nastere
celulelor steroidogenetice care vor popula:
– corticosuprarenala
– gonadele ( SF- 1, DAX)

MEDULOSUPRARENALA catecolamine
• origine neuroectodermica

Suprarenala fetala este formata din trei zone:

• “definitiva” subcapsulara (mineralocorticoizi)
• de tranzitie ( glucocorticoizi)
• fetala ( androgeni)
• suprarenala fetala este de 2 ori mai mare decât cea de la adult
suprarenala

Anatomie
• Structura piramidala
– Greutate = 4-8 g
– Dimensiuni 2 / 5 / 1 cm
• Vascularizatie
• Artere
• Vene
– Dreapta  cava inferioara
Dificil de abordat la cateterizare)
– Stinga  vena renala stânga
• Structura
– Glomerulata  15%
– Fasciculata  75%
– Reticulata  10%
suprarenala

Sinteza hormonilor CSR

• Hormonii produşi de corticosuprarenala
– denumiţi generic steroizi
– procesul sintezei lor poarta numele de steroidogeneza
• Deriva din nucleul cu 25 de atomi de carbon al
colesterolului
– preluat din LDL circulante (75%)
• proces activ, reglat de StAR (steroidogenic acute regulatory
protein)
– sau sintetizat „de novo” în CSR (25%) pronind de la acetil
coenzima A
– sub controlul ACTH
suprarenala

Steroidogeneza
• Proces complex – enzime apartinând
citocrom P450 oxigenazelor P450C

• Prima etapa: Colesterol

• StAR
comuna • P450scc 20-hidroxilaza
22-hidroxilaza
Pregnenolon 20-22-desmolaza
suprarenala
colesterol  
20-22  

5-pregnenolon 17 17-OH 17 Dehidro- 17

Androstendiol  
OH pregnenolon DH epiandrosteron HSD
3HSD 3HSD 3HSD 3HSD  

17 17-OH 17 17
Progesteron Androstendion Testosteron  
OH progesteron DH HSD
21OH 21OH arom arom  

deoxi- 17
deoxicortisol Estrona Estriol  
corticosteron HSD
11OH 11OH  
11HSD
Corticosteron Cortizol Cortizon
18OH
 
18OH
 
corticosteron
18oxid  
Aldosteron
suprarenala Receptorii steroidieni
Receptor Ligand Alti liganzi Antagonist al Actiuni
(origine) principal receptorului principale
Glucocorticoid cortizol Corticosteron RU 486 Metabolisme
(fasciculata, Prednison (Mifepriston) intermediare
reticulata) DXM Stress, raspuns
imun
Mineralocorticoid aldosteron DOC Spironolactona Na+, K+
(glomerulara) cortizol Cortizon Eplerenon

Androgen DHT Spironolactona Functia sexuala si

(testicul testosteron Cyproteron reproductiva
CSR) masculina
Estrogen estradiol Estrona Tamoxifen Functia sexuala si
(ovar – folicul Estriol SERM reproductiva
placenta) feminina
Progesteron progesteron RU486 Functia sexuala si
(ov. corp galben (mifepriston) reproductiva
placenta) feminina
Vitamina D 1,25 (OH)2 Metabolismul
(rinichi) cole-calciferol calciului
suprarenala
Glucocorticoizii – actiuni
Țesut/nivel Actiuni și implicatii
metabolic
Metaboism glucidic
 hepatic   neoglucogenezei
  raspunsului hepatic stim ai neoglucogenezei:
 periferic catecolamine, glucagon
 aportului de substrat pentru neoglugogeneza
- prin catabolismul proteinelor si eliberare de AGL
 captarii glucozei de catre tesuturi cu rezistenta
secundara la insulina
Metabolism lipidic  lipolizei si eliberarii de acizi grasi liberi
 efect lipogenetic direct prin stimularea apetitului si
hiperinsulinism
 depozitelor adipoase in anumite zone ale corpului (fata,
torace, abdomen, zona interscapulara)

Metabolism protidic  catabolismului proteinelor

inhibitia captarii aminoacizilor de catre tesuturi
 Glucocorticoizii – actiuni
suprarenala

Țesut/nivel Actiuni și implicatii

metabolic

Scade sinteza de colagen

Atrofia fibrelor musculare
Țesutul conjunctiv  excesul de glucocorticoizi reduce procesul de
si muscular
vindecare, determina subtierea tegumentelor (eventual
formare de vergeturi)

 inhiba absorbtia intestinala de calciu, creste elim renala

Metabolismul
de Ca (eliberarea de PTH)
calciului
 cresc metabolizarea vit D in compusi inactivi

creste degradarea colagenului

Inhiba osteoblastele, det apoptoza osteocitelor
Osul
Necroza cap femural
osteoporoza secundara excesului de glucocorticoizi
suprarenala Glucocorticoizii – actiuni
Țesut/nivel Actiuni și implicatii
metabolic
Creștere  in concentratii fiziologice stimuleaza cresterea
 in exces inhiba cresterea (inhiba secretia GH)

Eritropoieza Stimulare
Leucopoieza  stimularea eliberarii PMN din maduva osoasa
 reducerea limfocitelor, monocitelor circulante, reducerea
migratiei macrofagelor si a proceselor inflamatorii
 efecte antiinflamatorii
 cresterea susceptibilitatii la infectii in hipercortizolism

Sistemul  inhibitia factorilor implicati in raspunsul imun

imunitar migratia macrofagelor, eliberarea prostaglandinelor
procesarea si prezentarea antigenului, productia de anticorpi

eliberarea de interleukine1,2, interferon gamma,CSF, TNF

inhibitia eliberarii de histamina, serotonina si bradikinine,

activatorul plasminogenului
suprarenala Glucocorticoizii – actiuni
Tesut / Actiuni si implicatii
metabolism
Cardio-vascular HTA prin cresterea rasp vascular la catecolamine si
angiotensina, scaderea elib de oxid nitric, actiune pe rec de
mineralocorticoid)
Renal Cresterea fluxului plasmatic renal si a filtratului glomerular
Prin rec mineralocortic retine Na si apa si elim K
Antagonism functional fata de ADH
Sistem nervos si Deficienta de glucocorticozi determina astenie psihica si
comportament depresie
Excesul de glucocorticoizi determina initial euforie apoi depresie
Glande Asigura controlul prin feed-back a sistemului CRH/ACTH
endocrine Tiroida: inhiba TSH si conversia T4 in T3
Gonade: inhiba LH si FSH
Hipofiza: reduc GH
Medulosuprareala: stimuleaza productia de NE si E activind
tirozin-hidroxilaza
Alte actiuni Cresterea secretiei gastrice acide cu aparitia ulcerului peptic la
doze mari
suprarenala

Rolul si controlul
androgenilor suprarenali
• ACTH stimuleaza in mod normal biosinteza de
androgeni suprarenali

ADRENARHA
 cresterea DHEA-S la virsta de 8 ani anticipeaza
pubertatea
La barbati: rol minor
La femei:
–Pilozitatea sexual dependenta
–Libidou
–Sursa suplimentara de estrogeni prin aromatizare
suprarenala

Rolul și reglarea
mineralocorticoizilor
ALDOSTERONUL

 Stimuleaza generarea de ATP la nivel mitocondrial

furnizind energie pentru pompa Na+/K+ ATP-aza
 stimuleaza activitatea pompei Na+/ K+

 Stimuleaza excretia de K+
 Creste permeabilitatea celulara pentru Na +
 Stimuleaza eliminarea ionului de H+
suprarenala

Rolul și reglarea
mineralocorticoizilor
ALDOSTERONUL

 Stimuleaza generarea de ATP la nivel mitocondrial

furnizind energie pentru pompa Na+/K+ ATP-aza
 stimuleaza activitatea pompei Na+/ K+

 Stimuleaza excretia de K+
 Creste permeabilitatea celulara pentru Na +
 Stimuleaza eliminarea ionului de H+
suprarenala
Rolul și reglarea
mineralocorticoizilor
suprarenala
Rolul și reglarea
mineralocorticoizilor
RENINA
• Enzima produsa de aparatul juxtaglomerular
– + zona glomerulata (CSR) actionind paracrin
• Factori care cresc sinteza de renina:
– Na
– hipotensiunea, ortostatismul
– vasodilatatoarele, kalicreina, opiaceele,  stimularea
• Renina scindeaza angiotensinogenul (substratul reninei)
proteina glicozilata
 eliberind angiotensina 1 cu 10 AA
• Enzima de conversie converteste angiotesnina 1 in
angiotesina 2 cu 8 AA
suprarenala
suprarenala

Controlul secretiei de
glucocorticoizi- CRH/ACTH
suprarenala Explorarea functiei corticosuprarenalei

Investigatii hormonale Interpretare/Utilitate practica

Cortizol plasmatic Redus în ICSR/CAH

Crescut în sdr. Cushing/depresie/etilism/IR/IH
Cortizol salivar Ideal la copii
Dehidroepiandrosteron (DHEA)/DHEAS Crescut în CAH (21-OH/11OH/3ßHSDH)/tumori
SR
Testosteron Crescut în CAH (21-OH/11OH)/tumori CSR

Δ4 androstendion Crescut în CAH (21-OH/11OH)/tumori CSR

17-OH-Progesteron
ACTH
Aldosteron
Cortizol liber urinar (CLU)
17-OH-Corticosteroizi -urinari
17-OH-Ketosteroizi-urinari
Crescut în CAH (21-OH/11OH)
Crescut în boala Cushing/secretie ectopica ACTH
Crescut în ICSR primara/CAH
Crescut în hiperaldosteronismul primar (conditii
speciale de recoltare)
Similar cortizolului plasmatic
Variatii similare cortizolului plasmatic
Crescuti în sdr. Cushing/CAH
suprarenala
Explorarea functiei corticosuprarenalei

Teste dinamice Interpretare/Utilitate practica

Cortizol plasmatic-ritm nictemeral valori max.-ora 8 am / valori min.-ora 23 pm
Ritm abolit în sdr.Cushing/depresie

Stimulare cu ACTH (iv/im)-Synacthen Cortizolul se dubleaza la 30 min.

Raspuns absent în ICSR primara
pozitiv în ICSR secundara
Testul la hipoglicemie (insulina) Stimuleaza secretia de ACTH/cortizol
Raspunsul pozitiv exclude ICSR primara/sec.

Testul la CRH (iv) Creșterea ACTH/cortizol

Raspuns pozitiv în ICSR primara
absent în ICSR secundara
Teste de inhibitie la DXM DXM-glucocorticoid potent care inhiba ACTH
suprarenala

Insuficienta
corticosuprarenaliana

Prima descriere
 Thomas Addison 1855

On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Suprarenal Capsules.

suprarenala

Insuficienta suprarenala
• Prevalenta
– 93-140/milion

• Incidenta
– 4,7-6,2/mil/an
• 60-70 % dintre cazuri sunt diagnosticate intre 30 – 50 de ani
• Decese prin ISR
– 1,4/106 pe an (UK 1960)
• Raportul dintre sexe (F/B)
– 1,25 /1 in forma tuberculoasa
– 2,6 - 3/1 in forma autoimuna
suprarenala

INSUFICIENtA SUPRARENALa
ICSR de etiologie autoimuna:
• mult mai freceventa la femei
• evolueaza de la 30 de ani
• 40-50 % din cazuri: sindroame de “deficiente endocrine
multiple” sau “poli-imunopatii endocrine” PIE
• autoanticorpi detectabili anti 21 OH

Insuficienta suprarenala tbc

• apare dupa 30 de ani
– in contextul unei infectii tuberculoase anterioare si a unor
focare care pot evolua concomitent

Anatomie patologica: necroza suprarenala cazeoasa

suprarenala
Insuficienta suprarenala-alte
etiologii
Forme infiltrative:
• Boli infiltrative:
– hemocromatoza, amiloidoza si sarcoidoza
• Metastaze carcinomatoase
• Limfomul primitiv si secundar Hodgkin si non-Hodgkin
• Imunodeficienta dobândita:
– infectii cu Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium aviarum, criptococoza
– limfom, sarcomul Kaposi
– administrarea de ketoconazol pentru terapia infectiilor fungice
• Hemoragii în suprarenala:
– tratament cronic cu anticoagulante
– tromboze ale venei suprarenale
– septicemii cu meningococ si pseudomonas
• Sindromul de anticorpi antifosfolipidici:
– ICSR, avort habitual, tromboflebite, anemie hemolitica autoimuna
• Suprarenalectomie totala bilaterala pentru boala Cushing
• Tratamente cu blocante ale steroidogenezei:
– aminoglutetitimida, metopiron, ketoconazol, trilostan, op’DDD, RU486
suprarenala
Insuficienta suprarenala congenitala
Adrenoleucodistrofia și adrenoleucomielopatia(adult):
•prevalenta 1/20 000
•boala legata de cromozomul Xp28 deficit gena ALD (codifica proteina implicata in  oxidarea
acizilor grasi cu catena foarte lunga (VLCFA) la nivelul peroxizomilor)
•infiltratia tecii nervilor și suprarenalelor prin acizi grași cu polineuropatie cu evolutie
progresiva invalidanta si ICSR
Hipoplazia adrenalis congenita (gena DAX)
•legata de cromozomul X
– distrofie musculara
– hipogonadism hipogonadotrop
Sdr. adrenogenitale (hiperplaziile congenitale ale
suprarenalei)
Deficitul familial de glucocorticoizi (defect al Receptorului ACTH)
•Varianta – sdr.Allgrove (triplu A) – ACTH rezistenta, acalazia, alacrima
 Insuficienta
suprarenala suprarenala autoimuna - PIE
PIE tip I % PIE tip II %
ISR 60 ISR 100
Hipoparatiroidie 89 Boala tiroidiana autoimuna 70
Candidoza mucoasa si 75 DZ tip 1 50
cutanata Insuficienta gonadica 5-50
Insuficienta gonadica autoimuna 45 autoimuna
Boala tiroidiana autoimuna Diabet insipid <1
DZ tip 1 12
Hipopituitarism 1
Diabet insipid <1
<1
Sindrom de malabsorbtie 25 Vitiligo 5
Alopecie 20 Anemie pernicioasa rara <1
Anemie pernicioasa 16 Alopecie <1
Hepatita cronica 9 Miastenia gravis <1
Vitiligo 4 Purpura trombocitopenica <1
Sindrom Sjogren <1
Artrita reumatoida <1
Stewart P, Williams Textbok of Endocrinology, 2003
suprarenala

Tratamentul cu
glucocorticoizi

• Indiferent de ruta de administrare

– Inclusiv inhalator sau cutanat
• Testarea functiei adrenale iaintea intreruperii trata cronic cu
glucocorticoizi

Bancos 2015
suprarenala

Insuficienta suprarenala
secundara și tertiara

Insuficienta suprarenala secundara

• corticoterapie prelungita
• adenomectomie sau hipofizectomie
• leziuni hipofizare

Insuficienta suprarenala tertiara

• leziuni hipotalamice
suprarenala
Evolutia naturala a bolii Addison

100% Ac anti 21-OH, Ac anti-celule adrenale, Ac anti 17-OH

I. Cresterea reninei de repaus

II. Cresterea ACTH dupa-amiaza

III. Diminuarea raspunsului cortizolului

MASA la stimulare cu ACTH
CORTICALA
FUNCTIONALA

0%
10% IV. Scaderea cortizolulului
BOALA CLINIC MANIFESTA si a aldosteronului
suprarenala
Insuficienta suprarenala - fiziopatologie

Deficitul de Melanodermie
cortizol Hipoglicemie
Astenie, depresie
Reducerea apetitului si pierdere ponderala severa
Disparitia antagonismului fiziologic: cortizol – ADH
Reducerea fluxului plasmatic renal si a capacitatii de
excretie a apei libere
Deficitul de Hiponatremie, hiperkaliemie si acidoza
mineralo- hTA severa si reducerea volumului plasmatic
corticoizi Deshidratarea sectorului extracelular si hiperhidratarea
celui intracelular
Deficit de Reducerea libido-ului si disfunctii sexuale, eventual
androgeni amenoree
suprarenala
Insuficienta suprarenala cronica –
manifestari clinice

SIMPTOME
Astenie, fatigabilitate 84-100 %
Anorexie, scadere in greutate 66-76%
Simptome gastro-intestinale 49-62%
Foame de sare 38-64%
Ameteli la schimbarea posturii 12 %
Dureri musculo-articulare 36-40%
Melanodermie 92 – 94 %
Hipotensiune arteriala: 88 – 94 %
TAS<110mmHg 10 – 20 %
Vitiligo 8%
Hyponatremie 70–80%
Hyprekaliemie 30–40%
Anemie normocroma 11–15%
suprarenala

Hiperpigmentatia Vitiligo
tegumentelor
suprarenala Hiperpigmentatia mucoaselor
suprarenala

Insuficienta suprarenala cronica-

date biologice

Hiponatremie 88 %
Hiperkaliemie 64 %
Hipercalcemie 6%
Hiperazotemie 55 %
Anemie 40 %
Eozinofilie 17 %
suprarenala
Insuficienta suprarenala cronica-
diagnostic hormonal
Bazal:
•Cortizol <5 μg/dL (<140 nmol/L )
•ACTH x 2 N
•Renina crescuta cu Aldosteron scazut sau ”anormal
de normal”
Dinamic:
•Test la ACTH 250 μg iv/im cu determinarea
cortizolului la 30-60min: cortizol < 18 ng/dl = ICSR
suprarenala

Insuficienta suprarenala cronica-

tratament
PRINCIPII:

•SUBSTITUȚIE GLUCOCORTICOIZI

•SUBSTITUȚIE MINERALOCORTICOIZI

•+/- DHEA la femei cu libidou scazut 6 luni

– se intrerupe daca nu exista beneficii
suprarenala
Substitutie glucocorticoida
Hidrocortison: 10-25 mg/zi divizata în 2 (dim –
pranz+2h) sau 3 prize(dim-pranz-seara)
Cortizon acetat: 20-35mg/zi divizata în 2 (dim –
pranz+2h) sau 3 prize (dim-pranz-seara)
Prednison/prednisolon 5-7,5 mg/zi în 1-2 prize

doza maxima dimineata (50-66%)

seara cu 3-4 ore inainte de culcare
substitutia corecta se urmarește doar pe criterii
clinice:
 greutate, TA, stare generala, trasaturi cushingoide, Na, K
control la 1-3 luni la copii și 6-12 luni la adulti
fara restrctie de sare !!!
 se încearca introducerea unui preparat de cortizon cu eliberare
prelungita  mimarea ritmul circadian de secretie cortizolica
suprarenala

Substitutie mineralocorticoida

Fludrocortizon (Astonin)
•Indicaţii:
– Insuficienţa corticosuprarenaliana
– CAH cu pierdere de sare
– Hipotensiunea ortostatica care nu raspunde la
tratamentul non-medicamentos
•Doza:
– 0,1 mg/zi
– variaza între 0,1 mg la 3 zile si 0,2 mg zilnic
– Monitorizare: TA, Na, K, aparitia edemelor, renina la
limita sup
– Aport sodat normal !!!
Insuficienta suprarenala cronica-
suprarenala

tratament
• Substitutie glucocorticoizi:
Necesar mai mic in
– HIDROCORTIZON 15-25 mg/zi ICSR secundara
– CORTIZON ACETAT 20-35 mg/zi
– PREDNISON/PREDNISOLON 5-7,5 mg/zi

• Substitutie mineralocorticoida:
– 9  FLUOROHIDROCORTIZON 0.05 – 0.2 mg /zi (1 cp = 0,1 mg)

• Monitorizarea terapiei:
– Clinic
• greutate, TA, stare generala, semne fizice (edeme, aspect cushingoid)
– Biologic
• glicemie, Na, K, Ralc, renina

• TERAPIA FOCARELOR TUBERCULOASE

• IDENTIFICAREA ALTOR B. AUTOIMUNE
suprarenala
EDUCAREA PACIENTULUI
aport normal de sare
evitarea expunerii la stress
cresterea dozei de glucocorticoizi
când se anticipeaza un stress
de 2-3 ori în caz de efort fizic intens, febra > 38, TA < 90 mmHg,
extractie dentara, trat carii, vaccinare
100 mg HHC in faza de inductie apoi 50 mg la 6 ore in caz de
interventie chirurgicala majora
Card/bratara cu diagnostic, trusa de urgenta cu HHC
suprarenala

Withdraw of GC
signs of GC withdrawal or AI
develop whilst tapering, the
current dose should be
increased or be maintained for
• reduction of dose should ideally longer periods
be 20%-25% every 2-4 days until a
physiologic dose (8-10 mg/m2 per
day oral HC) is reached

morning serum cortisol and ACTH assessed monthly

normal

ACTH test  cortisol > 500-550 nmol/L (18 - 20 μg/dL)

Uçar et al. World J Pediatr. 2016

suprarenala
Insuficienta CSR acuta-criza adrenala
•Frecventa
– reala necunoscuta
– 25% din ICSR nu sunt cunoscute pâna la criza

•Etiologie
– Nou-nascut, sugar
• CAH cu pierdere de sare
• hipoplazie suprarenala congenitala
– Adult, copil
• acutizarea insuficientei cortico-suprarenale
• hemoragie suprarenala bilaterala
– sindrom Waterhouse-Friederichsen (septicemie cu meningococ -
80%, difterie, septicemie cu stafilococ, piocianic)
• coagulopatii
• iatrogena
– tratament prelungit cu anticoagulante - frecvent la vârstnici
– suprarenalectomie
– tratament prelungit cu blocanti enzimatici, aminoglutetimid
– intreruperea brusca a corticoterapiei
suprarenala

Insuficienta CSR acuta-

criza adrenala

Factori precipitanti:
– traumatisme (accidentale sau chirurgicale)
– efort fizic sau intelectual major
– boli infectioase
– boli digestive
– expunere la variatii termice mari
– iatrogeni (intreruperea tratamentului substitutiv,
tratament diuretic excesiv, rifampicina)
suprarenala
Insuficienta CSR acuta-
criza adrenala

Simptome si semne Date de laborator

Accentuarea brusca a melanodermiei Hipoglicemie
Astenie, apatie, depresie Hiponatremie (88%)
Deshidratatare severa Hiperkaliemie (64%)
 Acidoza
Hipotensiune si soc Hipercalcemie
Greturi, varsaturi, anorexie Eosinofilie
Dureri in etajul abdominal superior sugerând
“abdomen acut”
suprarenala
Tratamentul crizei adrenale
Tratarea factorilor precipitanti
Prelevarea de sânge în momentul abordarii unei vene:
cortizol, Na, K, RA, glicemie, uree, hemoleucograma
Corectarea hipovolemiei cu solutie izotona:
NaCl 9 ‰ 3000 ml/ 24 ore din care 1000 ml in prima ora
Glucoza 5 %
Hemisuccinat hidrocortizon
100 mg bolus i.v
urmat de 50 mg la 6 ore
reducerea dozei la HHC 25- 50 mg la 6 ore în Z2 –Z3
medicatie orala la 4-5 zile dupa criza
se asociaza mineralocorticoizi
9  fludrocortizon 0.1 – 0.2 mg când doza de HHC 50mg/zi

Daca evolutia nu este favorabila:

se presupune persistenta unor factori favorizanti
se mentine HHC 200 /zi pe durata actiunii acestuia
suprarenala

SINDROMUL ADRENO-GENITAL
suprarenala
Dezvoltarea organelor genitale externe
• Primordiu comun:
– Sinus urogenital
• Tubercul genital
• Plici genitale
• Plici uretrale
• Primele 12 sapt.
gestație
suprarenala

Gradele de intersexualitate Prader

Scala Prader este un

scor care arată gradul
de masculinizare
genitală. Scala Prader
începe cu gradul O
care este cel al femeii
normale și se termină
cu gradul V în care
virilizarea este
completă.
suprarenala
DSD
Disorders of sex development
Umbrela pt vechiul intersex
Dezvoltare atipica a sexului crz, gonadic, anatomic
•DSD 46 xx
– Vechiul pseudohermafroditism feminin
– Cariotip 46 XX cu stare de intersexualitate (masculinizarea OGE)
•DSD 46 xY
– Vechiul pseudohermafroditism masculin
– Cariotip 46 XY cu stare de intersexualitate (masculinizarea
incomplete a OGE)
 Ovotestis DSD
– Hermafroditism adevarat
suprarenala

FIZIOPATOLOGIE
Afectarea sexualizarii prenatale/postnatale:
Exces de androgeni:
Sex feminin  Sex masculin
 46 XX DSD (Pseudohermafroditism  Macrogenitosomie
feminin)
 sex genetic feminin
 OGE ambigue

Deficit de androgeni:
Sex masculin  Sex feminin
 46XY DSD (Pseudohermafroditism  Aspect normal OGE
masculin)
 Sex genetic masculin
 OGE ambigue/feminine
suprarenala

SINDROAMELE ADRENO-GENITALE
Definiție
•Reprezintă un grup de afecțiuni A.R. datorate
unor defecte în steroidogeneza adrenală
•Sinteza cortizolului la nivelul zonei fasciculate
a cortexului adrenal are loc în cinci etape
majore mediate enzimatic
•Sindromul adreno-genital (CAH) apare
datorită deficitului uneia din aceste enzime,
consecința mutațiilor genelor ce codifică aceste
enzime
suprarenala
suprarenala

FIZIOPATOLOGIE
Forme:
 Clasice – aparente la naştere
 Non-clasice – cu debut tardiv în copilarie
sau/şi la pubertate
 Criptice – decelabile prin teste specifice
suprarenala

CAH-clasificare
5 deficite enzimatice majore
21-hidroxilază (21-OH) –(mutații CYP21A2-crs
6p21.3, > 90% din sdr adrenogenitale)
11-hidroxilaza (11-OH) 5-8%
3ß-hidroxisteroid-dehidrogenaza (3ß-
HSDH)
17-hidroxilaza (17-OH)
20-22-desmolaza (Star)
suprarenala

Deficit 21-hidroxilaza
ACTH
suprarenala
Deficit 11-hidroxilaza
ACTH
suprarenala
Deficit 3 beta-HSD
ACTH
suprarenala

Deficitul de 17-hidroxilază
ACTH
suprarenala
Deficitul de StaR (lipoid adrenal
hyperplasia)
STAR
suprarenala

Deficitul de 21-hidroxilază

• Forma clasică-activitate enzimatică 0-5%

• 25% Virilizantă simplă (tipul I)
• 75% Pierdere de sare (salt-waisting)(tipul II)
• Forma non-clasică-activitate enzimatică 20-50%
suprarenala

Deficitul de 21-hidroxilaza
Forma clasica
Pierdere de sare (salt-waisting)(tipul II)
• deficit de aldosteron: crize de pierdere de sare in copilarie cu
hipoNa/hiperK/soc
Virilizanta simpla (tipul I):
deficit de cortizol
exces de androgeni- Virilizare
Doar 1% din actv enz necesara pt a preveni pierderea
de sare

Forma non-clasica-
 fara virilizare la nastere, pierdere de sare
 crestere rapida/avans vârsta osoasa
 exces de androgeni postnatal: acnee/adrenarha precoce
 adolescente, femei adulte oligomenoree/ amenoree, acneea, hirsutism,
infertilitate (PCOS)
suprarenala
Deficitul de 21-OH-
forma clasică
suprarenala

46XX
suprarenala
suprarenala

Criza de pierdere de sare

• Sindromul de pierdere de sare:
• imediat după naştere la prematuri / primele 7-14 zile la
cei născuţi la termen
• deshidratare severă, letargie, vărsături, hipoglicemie
• hipoNa/hiperK
• acidoza, hipotensiune, şoc rezistent la vasopresoare
(NE/E), deces

Criza apare mai frecvent sau exclusiv la nou-născuţii XY

deoarece pentru cei XX intersexualitatea permite
diagnosticul neonatal precoce !!!
suprarenala
Simptome ale deficitului de 21-OH în
copilărie și la pubertate

• LA FETE: • LA BĂIEŢI:
• ambiguitate genitală (dacă • pseudopubertate precoce
nu a fost corectată anterior) izosexuală
• adrenarhă şi pubarhă precoce • dezvoltarea importantă a
(pseudopubertate precoce penisului
heterosexuală) • testiculi mici
• hirsutism • pubarha şi adrenarha precoce
• îngroşarea vocii
• oligomenoree sau amenoree
primară

Atingerea precoce a nivelului de maturație osoasă sau reducerea prin

tratament a nivelului androgenilor poate determina apariția pubertăţii
precoce adevărate
 Deficitul de 11ß-hidroxilază
suprarenala

Forma clasică:
• Fete • Băieți
– Pseudohermafroditism – Macrogenitosomie
feminin – Pseudopubertate precoce
– Pseudopubertate precoce izosexuală
heterosexuală – HTA
– HTA
Forma non-clasică:
 Fete  Băieți
 Aspect normal la naștere  Aspect normal la
 Adrenarhă precoce
 naștere
Amenoree primară
 Hirsutism
 Adrenarhă precoce
 PCOS  HTA
 HTA
suprarenala

Important

La ambele sexe talia în timpul copilăriei

poate fi mai mare decât a copiilor de aceeaşi
vârstă, dar închiderea precoce a cartilagiilor
de creștere compromite talia finală în
cazurile netratate sau incomplet tratate
suprarenala

Băiat de 10 ani cu deficit

Băiat de 7 ani cu deficit sever de 21-OH neglijat
moderat de 21-OH terapeutic
suprarenala
suprarenala

Diagnosticul deficitului de 21-OH

• Astăzi, diagnosticul se bazează

pe determinarea:
– 17-OHP(17-hidroxiprogesteron),
principalul substrat al acestei
enzime
– excluderea altor deficite
enzimatice în care 17-OHP poate fi
de asemenea crescut
suprarenala

Diagnosticul deficitului de 21-OH

 Alte determinări hormonale:  Ionograma:
 DHEA  hipoNa / hiperK în
 Androstendion forma cu pierdere de
 Testosteron sare
 ARP
 ACTH
 Cortizol în formele clasice

Severitatea anomaliilor hormonale depinde de

gradul deficitului enzimatic, care depinde de
genotip
suprarenala

SCREENING NEONATAL

– Măsurarea nivelului 17-OHP din picătura de

sânge uscat pe hârtie de filtru

– în CAH, nivelurile 17-OHP cresc în timp

– acuratețea diagnosticului este redusă în

primele 2 zile după naștere
Speiser et al., J Clin Endocrinol Metab 2010
suprarenala

SCREENING NEONATAL

• Standardul de aur - testul de stimulare cu

ACTH (Cosyntropin® / Synacthene®)
– Se recoltează 17-OHP dimineața devreme (7.30-8a.m) și
cortizol bazal
– se administrează ACTH sintetic 125-250μg
– recoltare la 60 minute
– Cresterea semnificativa a 17OH progesteronului este
caracteristica CAH

CM Trapp et al., Steroids 2012; Speiser et al., J Clin Endocrinol Metab 2010
suprarenala

Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-

Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clin
ical Practice Guideline
suprarenala
DIAGNOSTIC
PRENATAL
Afectiune recesiv
autosomala

 <S9: analiza ADN fetal extras din sangele matern

 >S9: analiza ADN-biopsie de vilozitate corionică
 S 16-20: amniocenteză în caz de rezultat echivoc sau
refuzul biopsiei
 Sex masculin sau sex feminin neafectat-stop tratament
suprarenala

CAH-complicații
• Fuziunea precoce a cartilagiilor de creștere cu
compromiterea taliei finale
• Pseudopubertate precoce heterosexuală la fete:
– Acnee/hirsutism/clitoromegalie
– Amenoree primară/PCOS/infertilitate
• Pseudopubertate precoce la băieți
• Dezvoltarea de mase testiculare de țesut SR ectopic
(TART)
• Avans important de vârstă osoasă
– pubertate precoce adevărată
suprarenala

Tratament
Obiective:
Substitutia deficitului de glucocorticoizi si inhibarea ACTH cu
supresia androgenilor SR
–Hidrocortison 8-10-15 mg/m2/zi in 2-3 prize
–Cresterea dozelor in conditii stress
–Postpubertar se pot adm glucocorticoizi sintetici
»dexametasone: 0.25-0.75 mg/zi, prednisone: 5-7,5
mg/zi, prednisolone: 3-7 mg/zi in 2 prize
Substitutia deficitului de mineralocorticoizi
– Formele cu pierdere de sare
•9 alpha fluorohidrocortizon 100 μg / zi (50-200 μg / zi)
•Sare NaCl 1-2g/zi la copiii mici
suprarenala

Tratament
Profilaxia complicatiilor:
Hiperandrogenismul necontrolat
• Antiandrogenice
• Contraceptive postpuberar
Avansul varsta osoasa
• Inhibitori aromataza
superagonisti GnRH – in momentul cand avansul de varsta osoasa
provoaca declansarea pubertatii adevarate
Tulburarile menstruale
• Contraceptive postpuberar
Complicatiile emotionale-asumarea identitatii de gen/rol
sexual
suprarenala
Noi formule
• Pompa subcutanata cu HC
• Duocort (Plenadren®)
– tablete de 5 mg și 20 mg.
– creștere rapidă a nivelului de cortizol după ingestia de dimineață, urmată de o scădere
treptată peste zi

• Chronocort®
– are un miez inert, un strat de medicament cu HC și un strat exterior cu eliberare întârziată
– administrat de două ori pe zi (adică 10 mg la 07:00 și 20 mg la 23:00 h) = imită producția
fiziologica de GC și suprimă androgenii suprarenali

• Infacort
– 0.5, 1, 2, 5 and 10 mg Infacort
– granule
• Prednison cu eliberare prelungita (Lodotra®;
Horizon Pharma GmbH, Mannheim, Germany)
suprarenala

Sex Has Many Levels

1. Genetic Sex – Chromosomes (X & Y in

mammals only)
2. Gonadal Sex – Ovaries/Testis
3. Hormonal Sex – Estrogen/Testosterone
4. Somatic Sex – Body anatomy/physiology
5. Psychological Sex - Sexual identity
6. Sexual orientation
suprarenala
suprarenala

TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN CAH CU

INTERSEXUALITATE

Lawson Wilkins Endocrine Society recomanda:

SCOPUL TRATAMENTULUI CHIRURGICAL:

• aducerea morfologiei genitale in consens cu genul
• clitoroplastia nu este necesara in Prader II si III
• mentinerea posibilitatilor de a urina perfect fara risc de incontinenta
sau infectii
• realizarea unor perspective de viata sexuala cit mai satisfacatoare la
virsta adulta
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN CAH CU
suprarenala

INTERSEXUALITATE
• clitoroplastia – nu se va face niciodata clitorectomie
• clitoroplastia nu este necesara in Prader II si III
• mentinerea posibilitatilor de a urina perfect fara risc de incontinenta sau
infections
• realizarea unor perspective de viata sexuala cit mai satisfacatoare la virsta
adulta
• vaginoplastia –pentru evitarea refluxului urinar si evitarea infectiilor
• labioplastia se practica in fuziunile labiale complete sau partiale
• labiile mici lipsesc de obicei si trebuie create “de novo”
suprarenala

TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN CAH CU

INTERSEXUALITATE

Cind recunosterea virilizarii subiectilor XX cu Prader IV sau V este

recunoscută tardiv decizia trebuie luată după completa evaluare
prihologică a subiectului
• identitate de gen feminină fără ambiguităţi
• capacitatea asumării rolului de gen feminin
• ajustarea psihologică este mai bună în sexul feminin

Ce simt femeile cu CAH despre momentul deciziei si practicarea

intervenţiilor?
•unele recomandă altor părinti sa aştepte până când cel afectat are
discernamântul de a-şi alege sexul în care se inseră cel mai bine
psihologic
•altele sunt recunoscatoare părinţilor pentru decizia precoce pentru ca
nu au fost nevoite sa traiasca sub semnul ambiguitatii