Litiaza renală

Definiţie

 Litiază renală = prezenţa de calculi în căile urinare

Epidemiologie

 Prevalenţă
 3–15% din populaţia adultă a ţărilor dezvoltate formează calculi urinari
 a III-a cauză de morbiditate reno-urinară (după ITU şi adenomul prostatei)
 Incidenţă
 1 milion de complicaţii acute ale calculilor renali/an (SUA)
 Structura calculior urinari
Componenta cristalină
Apă 1) Calculi calcici 70-85%
•Oxalat de calciu 63-69%
•Fosfat de calciu 2-8%
2) Calculi din acid uric 15%
şi xantine
3) Calculi din struvită 10-20%
4) Calculi din cistină 1%
6) Alţi calculi 5-10%
Matrice proteică •Asocieri ale precedentelor
•Substanţa A a matricei •Medicamente
•Glucozaminoglicani •Diverşi
– Uromucoid
–Fragment 1 protrombină urinară

•Proteine serice
–Albumină

–alfa1-globuline

–gamma-globuline
Litogeneza – Mecanisme
generale Hiperconcentrare urinară
Oligurie
de cristaloizi

1.Cristalurie

4. Factori 2. Formare nucleu 3. Factori

anti-precipitanţi condensare precipitanţi
Calculi calcici
1) Oxalat de calciu
 Tip cristal
 monohidrat (Whewelit)
 dihidrat (Wedelit)
 Frecvenţă: 65-68%
 Dimensiuni: mm-cm
 Rx: radioopaci
 pH: indiferent
 Mecanism de formare:
 hipercalciurie
 hiperoxalurie
 hipocitraturie
 hiperuricozurie
Calculi calcici
2) Fosfat de calciu
 Tip cristal: Brushit
 Frecvenţă : 2-8%
 Dimensiuni: mm-cm
 Rx: radioopaci
 pH: alcalin
 Mecanism de formare
 hiperparatiroidism
 tubulopatii (acidoze
tubulare)
Calculi de fosfat amoniaco-
magnezian
 Tip cristal: Struvit
 Frecvenţă : 10-20%
 Dimensiuni: cm-coraliformi
 Rx: slab radioopaci
 pH: alcalin
 Mecanism de formare:
 infecţie urinară cu germeni
ureazoformatori
Calculi din acid uric
 Tip cristal: acid uric
 Frecvenţă : 15%
 Dimensiuni: mm-cm
(coraliformi)
 Rx: radiotransparenţi
 pH: acid
 Mecanism de formare:
 oligurie
 urină acidă
 hiperuricozurie
Calculi din cistină

 Tip cristal: cistină

 Frecvenţă : 1%
 Dimensiuni: mm-cm
(coraliformi)
 Rx: slab radioopaci
 pH: acid
 Mecanism de formare:
 cistinurie ereditară
Istoria naturală a litiazei renale

Litiaza renală are o evoluţie

a) recidivantă
 şanse recidivă: 50% la 5 ani, 65% la 10 ani
 2-3 ani interval între recidive, relativ constant pentru un anumit
bolnav, dependent de:
 tipul litiazei (ac uric > oxalo-urici > oxalici)
 factori familiali
 activitatea metabolică
b) benignă
 60-70% din complicaţiile acute se rezolvă spontan
c) potenţial severă
 5-10% necesită intervenţie urologică
 5% necesită nefrectomie
 3-4% dintre hemodializaţi au litiaza drept cauză a IRC
 Indicii pentru stabilirea tipului
de litiază
 Anamneza  Dieta • Medicaţia
 Istoric familial de litiază  Aportul de lichide – Calciu
 Antecedente urologice  Diete dezechilibrate: – Vitamină D
 Infecţii urinare  aport redus/excesiv de calciu
– Antiacide
 Gută  aport excesiv de oxalaţi
 aport excesiv de purine
– Steroizi
 Diabet zaharat
 alcool şi cafea
– Triamteren
 Diaree cronică
 Sindrom sicca
– Indinavir
 Hiperparatiroidism (operat)
– Vitamina C
 Fracturi/dureri osoase
– AINS
 Afecţiuni tiroidiene
 Sarcoidoză
 Expunere prelungită la căldură
 Efort fizic
Indicii pentru stabilirea tipului
de litiază
Examenul de urină
a) pH urinar
 persistent acid – acid uric
 persistent alcalin – ATR (fosfat de calciu)
 extrem alcalin – struvită
b) Cristalurie
 struvita, cistina – întotdeauna patologice
 cantităţi mari de ac uric, oxalat – posibil patologice
c) Infecţia urinară cu germeni ureazo-formatori – struvita
Indicii pentru stabilirea tipului
de litiază
Examenul radiologic
 Calculi coraliformi: struvită, cistină şi, uneori, acid uric
 Calculi radiotransparenţi – acid uric
 Calculi slab radioopaci – cistină, struvită
 Nefrocalcinoza:
 Boala Cacchi-Ricci
 Acidoza tubulara renala
 Hiperparatiroidism
 sarcoidoză
Evaluarea bolnavului litiazic

Examenul de urină
a) Volum
b) pH
c) Examene biochimice de bază
 calciurie
 oxalurie
 citraturie
 uricozurie
 creatininurie
d) Sediment urinar
 hematurie
 piurie
 cristalurie
e) Urocultură
Evaluarea bolnavului litiazic

Explorare imagistică
a) Radiografie renală simplă
 urmărire de rutină
b) Ecografie
 calculi radiotransparenţi
 calculi obstructivi

c) UIV
 calculi ureterali
 rinichi spongios medular
 pregătire intervenţie urologică

d) TC - metoda cu sensibilitate maximă

Evaluarea bolnavului cu litiază
calcică
ANOMALII BIOCHIMICE ÎN LITIAZA CALCICĂ
A) Hipercalciuria
 > 300mg/24h B
 >250mg/2h F
B) Hiperoxaluria >50mg/24h
C) Hipocitraturia <320mg/24h
D) Hiperuricemia >600mg/24h
Evaluarea bolnavului cu litiază
calcică
A) Hipercalciuria
 Nu este necesară clinic
clasificarea patogenică a
hipercalciuriei
 Determinarea PTH obligatorie
 Evaluarea aportului de sodiu şi
proteine prin:
 excreţie urinară de Na
 excreţie urinară de uree
 Excluderea osteoporomalaciei
(DEXA)
B) Hiperoxaluria
 Oxalurii idiopatice
 Oxalurii secundare
 Evaluarea aportului dietetic:
 calciu
 vitamină C
 Excluderea unor afecţiuni digestive cu
malabsorbţie/maldigestie:
 enteropatii,
 boli hepato-pancreatice
 Oxalurii primitive
Evaluarea bolnavului cu litiază
calcică
D)Hiperuricemia
C)Hipocitraturia
 Aproape întotdeauna
 Acidoză
determinată de exces
 insuficienţă renală alimentar de purine
 diaree (în acest context)
 depleţie de K
 ATR
 exces de proteine
alimentare
 Infecţie urinară
Diagnosticul pozitiv al colicii
nefretice
1. Durere cu caracteristicile sale
2. Tulburări micţionale
3. Tulburări digestive
4. Hematurie
5. Evidenţierea calculului şi/sau a consecinţelor sale prin
examene imagistice
Diagnosticul diferenţial al colicii
nefretice

 Afecţiuni renale
 Afecţiuni extrarenale
 Cistopielita/ PN acută
 Colica biliară
 Necroza papilară
 Pancreatita acută
 Infarctul renal
 Ocluzia intestinală
 Tuberculoza renală
 Infarctul intestinal
 Stenozele ureterale
 Disecţia aortei
 Tumorile renale
 Apendicita acută
 Polichistoza renală
 Abdomenul acut chirurgical
 Sarcina ectopică
 Patologia testicului
 Suferinţele musculo-scheletice
Tratmentul colicii nefretice
 Proceduri fizice
 Medicamentos
Mijloace
1. Antispasticele musculotrope: papaverină (compr 50, 100mg; fiole 40mg
SC, IM, IV în perfuzie lentă), drotaverină (No-Spa®, fiole 40mg, compr
40mg); pitofenonă;
2. Parasimpatoliticele: atropină (fiole 1mg, SC, IM), butilscopolamină
(Scobutil® fiole 10mg IM, IV; draj 10mg), fenpipramidă;
Tratmentul colicii nefretice
Mijloace
3. Antalgicele: metamizol (Algocalmin®, Analgin®, Novalgin® fiole
1000mg IM, IV; compr 500mg), ketorolac (Toradol®, Ketorol®,
Ketrodol® fiole 30mg, compr 10mg), petidină (Mialgin fiole 100mg)
4. Antiinflamatoarele nesteroidiene: indometacină, (Indometacin®,
Indocid®, capsule 25, 50mg; supozitoare 50, 100mg); diclofenac
(Diclofenac®, Voltaren®, Rewodina®, Reumavek® draj/compr 25, 50,
100mg; fiole 75mg, supoz 25, 50, 100mg)
5. Altele:
 Terpene aromatice: Rowatinex®, Cystenal®, Renalex®, Urinex®
 Lidocaină (administrată IV)
Tratmentul colicii nefretice

Contraindicaţii în colica nefretică

1. Administrarea de lichide în exces
2. Administrarea de diuretice
3. Adminstrarea de morfină
Tratmentul colicii nefretice
Indicaţii de spitalizare
1. Calcul cu dimensiuni >6mm
2. Colică asociată cu semne de infecţie (febră, leucocitoză, piurie,
bacteriurie)
3. Colică nefretică asociată cu tulburări digestive intense împiedicând
hidratarea orală
4. Calcul pe rinichi unic
5. Calcul la un bolnav cu insuficienţă renală cronică
6. Imposibilitatea de a controla colica nefretică în ambulator
Tratamentul de fond al litiazei
Măsuri comune tuturor tipurilor de litiaze
 Aportul crescut de lichide (diureză>2-2.5L)
 Dieta:
 aportul caloric corespunzător consumului energetic
 normalizarea aportului de:
 sare de bucătătrie
 proteine

 hidraţi de carbon rafinaţi

 aport rezonabil de fibre vegetale
 combaterea obiceiurilor alimentare bizare
Tratamentul de fond al litiazei

Măsuri specifice - Litiaze calcice

A) Reducerea calciurei
1) Tiazidele
Avantaje Dezavantaje
 Hipocalciurie - Depleţie K
 Protecţie sistem osos - Hipocitraturie
 Efect anihipertensiv - Hiperlipoproteimie
 Administrare odată/zi - Alergii
 Ieftine - Impotenţă
- Oboseală
Tratamentul de fond al litiazei

Măsuri specifice - Litiaze calcice

B) Reducerea oxaluriei
1) Corectarea dietei
 aport oxalfore/oxaligene
 aport calciu
2) Reducerea absorbţiei intestinale a oxalaţilor
 dietă hipolipidică
 citrat de calciu/citrat de magneziu şi potasiu
 lactat de calciu 8-12g/zi
3) Reducerea produc'iei de oxalat
 vit B6
Tratamentul de fond al litiazei

Măsuri specifice - Litiaze urice

1. Dietă controlată
2. Combaterea oliguriei
3. Corectarea pH urinar (6-6,5)
 Bicarbonat de sodiu (1 linguriţă x 2/zi = 100 mEq HCO 3-)
 Amestecuri de citraţi (sodiu, potasiu) şi acid citric: soluţie Shohl (1mEq/1mL
soluţie; 50mL/zi), Uralyt U® (2.5g x4/zi), Kalinor® (10-20mEq K +x3-4/zi);
 Eventual acetazolamidă (Ederen®, Diamox®, compr 250mg, 1 compr la culcare)
Tratamentul de fond al litiazei

Măsuri specifice - Litiaze urice

4. Reducerea producţiei endogene
Allopurinol (Allopurinol®, Zyloric®, Milurit®,
compr 100mg, 1-8 compr/zi, în 3 prize, PO), indicat când:
 uricozuria >1000mg/zi în ciuda măsurilor precedente
 sunt prezenţi calculi urici, de dimensiuni mari
 sunt de aşteptat uricozurii periculoase (la bolnavi de limfo-/mieloproliferări)
Tratamentul de fond al litiazei

Măsuri specifice - Calculii de infecţie

 Mecanisme patogenice principale: Germeni ureazo-formatori (Proteus,
Providencia, Klebsiella, S epidermidis)
 Particularităţi clinice
 Calculi coraliformi
 Se complică frecvent cu: urosepsis, abcese perinefretice, IR
 Tratament
 Antibiotice
 Acid acetohidroxamic (inhibiţie ureaze)
 Urologic: litotripţie exctracorporală + percutanată
Tratamentul de fond al litiazei
Măsuri specifice - Litiaza cistinică
1) Reducerea cristaluriei:
 Diureză suficient de mare (>3L/24 ore)
 Dietă cu un conţinut redus în proteine
2) Prevenirea cristalizării:
 Alcalinizarea urinii
 Creşterea solubilităţii cistinei cu:
 D-penicilamină (Cuprenil®, Artamin®, Distamine®, 1-2g/zi)
α mercaptopropionilglicină (Thiola®)
 Captopril (25-50mg/zi)
Tratamentul urologic - Indicaţii

1. Intervenţie de urgenţă
 Calculi obstructivi infectaţi
 Calculi obstructivi pe rinichi unic
 Calculi obstructivi + IR
2. Intervenţie rapidă
 Calculi din struvită şi/sau coraliformi
 Calculi non-urici pielici/ureterali >6mm, intens simptomatici
3. Intervenţie după eşecul terapiei medicale al colicii
 Calculi caliceali complicaţi (durere, infecţie etc)
 Calculi care nu avansează după 4 săptămâni de tratament
Tratamentul urologic - Metode
Litotripţie extracorporală
Categ I
 Calculi calcici, urici, xantinici
 <8mm Sistem radiologic
de localizare
Categ II a calculului
Calcul bazinetal
 Calculi calcici, urici, xantinici
 >8mm
Categ III
 Calculi cistină, whewelit
 10mm
Categ IV
 calculi ureterali înalţi/joşi
Reflector Descărcare electrică
elipsoidal în apă
Tratamentul urologic - Metode

Litotripţie extracorporală - Contraindicaţii

 Contraindicaţii relative
 Obstrucţii ale căii urinare
 Sarcină
 Obezitate extremă
 Co-morbiditate
 Boli severe renale, cardio-vasculare, pulmonare
 Tulburări de coagulare
 Contraindicaţii relative
 Calculii de infecţie/infectaţi
 Calculii în relaţie strânsă structuri sujacente
 Calculii în zone greu accesibile (ureter superior, pelvin)
 Calculii coraliformi
Tratamentul urologic - Metode

Nefrolitotomie percutană -
Indicaţii
 calculi bazinetali
 calculi coraliformi
 calculi asociaţi anomaliilor
congenitale (diverticuli caliceali)
 calculi în ureterul proximal
Tratamentul urologic - Metode
 Ureteronefroscopia - Tehnică
a) abordarea calculului

b) tratarea calculului
– extragere - litotriţie intracorporală
(mecanic, US, laser, electro-hidraulic)