Neuroreabilitarea 1

1.DEFINIŢIA ŞI PRECIZAREA DOMENIULUI ÎN

CARE SE ÎNCADREAZĂ NEUROREABILITAREA
Neuroreabilitarea (NR) se focuseaza in prezent
asupra urmatoarelor aspecte fundamentale :
• Recuperarea simptomatologiei generate
de o leziune a sistemului nervos (SN);
• Terapie neurală reparatorie;
• Neuro-restorologie;
 Neuroreabilitarea 1
• Medicina practica orientată spre patologie are
trei segmente importante , care se
întrepatrund – nu sunt izolate:
• Profilaxie;
• Terapie în faza acută;
• Restaurare (spre o viaţă normala) ,
posibilitatea de a trai , cit mai mult posibil,
fără îngrijiri medicale).
 Neuroreabilitarea 1
• Se apreciază că aproximativ 9% din patologia
umana actuala cuprinde afecţiuni ale
sistemului nervos ( central + periferic) –
aproximativ 1000 de afectiuni , la care se
adauga si 400 de boli ale sistemului muscular.
• Dintre acestea, între 30-50% necesită un
tratament de neuroreabilitare, urmând celui
de fază acută .
 Neuroreabilitarea 1
• Definiţie:neuroreabilitarea este un complex
de proceduri medicale care cuprind:precizarea
diagnosticului , evaluări clinice , terapia de
fază post-acută şi terapia de lungă durată ale
pacienţilor cu dizabilităţi neurologice- fizice,
cognitive şi psiho-sociale.
 Neuroreabilitarea 1
• Scopul este recuperarea după o leziune a S.N.
şi minimalizarea şi/sau compensarea
alterărilor funcţionale, secundare leziunii.
Pacientul care străbate un program de N.R.
trebuie sa atingă potenţialul maxim de
capacitaţi fizice, cognitive, sociale. Participarea
la viaţă personală, de familie şi socială trebuie
sa fie maximă. Aceste elemente se traduc în
creşterea calităţii vieţii pacientului.
 Neuroreabilitarea 1
• Scopul este centrat pe pacient, pentru
optimizarea recuperării funcţionale, a
managementului dizabilităţii şi a adaptării la
pierderea unei/unor funcţii.
• (Definiţia şi scopul au fost propuse de World
Federation of Neurorehabilitation, care a fost
fondată în 1996). Aceasta organizatie isi
propune sa implementeze tehnicile moderne
de NR in intreaga lume.
 Neuroreabilitarea 1
• Obiectivul N.R. este evitarea şi reducerea infirmităţii,
reducerea invadilităţii şi incapacităţii de muncă. Se
urmăreste realizarea unui echilibru între capacităţile
fizice şi funcţionale, restante unei leziuni a SN si
solicitările la care pacientul trebuie să facă faţă zi de
zi (în viaţa personală sau posibil şi socială).
• Rezultatul final ideal trebuie sa fie reîncadrearea la
locul de muncă şi în societate (îndepartarea sau
minimalizarea leziunii SN). Acestea sunt elemente
ţintă în NR.
 Neuroreabilitarea 1
Istoric
– înainte de Al Doilea Razboi Mondial – NR se implica preponderant in terapia
sechelelor aparute dupa poliomielita acută.
– în timpul ultimului razboi mondial s-au inregistrat : 20 milioane de soldaţi
victime şi 20 milioane răniţi – mulţi cu leziuni ale SN care au rămas cu
sechele. Neuroreabilitarea apare practic după cel de-al 2-lea război mondial,
prin înfiinţarea a numeroase centre de recuperare în ţările cu civilizaţie de tip
occidental. Sunt implicate organizaţii şi instituţii medicale şi non-medicale.
Inceputul în NR e marcat de aparitia urmatoarelor trei etape conceptuale:
1.Diagnostic complex neurologic şi cardio-vascular ,care privesc capacitatea
fizică a pacienţilor.
2.Teste psihologice variate.
3.Terapie ocupaţională.
 Neuroreabilitarea 1
• Din anii ’70 , NR – evoluează spre conceptul
modern , de mare complexitate. Perfectionarea
tehnicilor de imagistica , din anii ’80 a condus la
fundamentarea NR actuale.
• NR – impune o muncă de echipă: medici, biologi,
psihologi, kineto-terapeuti, asistenţi medicali,
fizioterapeuţi, specialişti în terapie ocupaţională.
Alături de aceştia sunt tehnicieni în protezare,
ortezare, ingineri de aparatură, activişti sociali.
 Neuroreabilitarea 1
• Rolul de conducător al echipei de neuroreabilitare
este al neurologului.
• Fără o puternică angajare tehnică şi practică in
patologia neurologica nu putem vorbi de NR.
• NR – înseamnă şi abilitatea de a comunica cu
pacientul, de a te apropia de pacient. O vorba, un
gest, pot avea un efect benefic prin psihoterapie.
Gestul medical are întotdeauna potenţialităţi
terapeutice, dacă este executat cu pasiune, cu suflet.
 Neuroreabilitarea 1
• Epidemiologic – creşterea sperantei de viaţă este
corelata cu creşterea numărului de îmbolnăviri ale SN,
creşterea numărului de traumatisme (profesionale sau
rutiere), conduc la o cerere tot mai mare în domeniul
NR.
• Aceste aspecte atrag dupa ele diversificarea serviciilor
medicale de NR – în spitale, centre de NR sau trimiterea
de echipe la domiciliul pacientului, pentru al instrui si
reabilita, in mediul sau, personal. Toate acestea fac
parte din cerinţele soceităţii contemporane.
 Neuroreabilitarea 1
• NR – este scumpă (costuri mari pe zi de
spitalizare si tratament).
• Dar neglijarea NR este mult mai costisitoare
pentru că se pierde pregătirea unui om (o
experienţă profesionala si sociala de viaţă). Este
mai favorabilă iniţierea unui program de NR,
chiar tardiv dar complex şi energic.
• Există o singura concluzie firească – NR este
visul de aur al fiecărui neurolog.
 Neuroreabilitarea 1

Condiţii comune din patologie care necesită frecvent NR:

Accidentul Vascular Cerebral
• este în continuă creştere;
• factori de risc: HTA, obezitate-sedentarism,diabetul
zaharat;
• infarct cerebral – 50% dintre pacienti devin independenţi
prin NR;
• hemoragia cerebrala – 40-50% dintre pacienti devin
independenţi;
• 80-85% dintre pacientii cu AVC necesită NR
 Neuroreabilitarea 1

Traumatismul Cranio-Cerebral
• WHO - în 2030, TCC va depaşi cele mai multe cauze de deces şi
dizabilităţi
• anual 10 milioane de oameni prezinta TCC (mai ales în ţările
dezvoltate industrial)
Boala lui Parkinson
• Pe glob exista in prezent 6.3 milioane de cazuri cu Boala lui
Parkinson
• In 2030, doar in China vor exista 5 milioane de pacienti cu boala lui
Parkinson;
• Terapia există , dar este cu preţ ridicat si trebuie aplicata pe termen
lung, practic pe tot parcursul vietii pacientului.
 Neuroreabilitarea 1

Scleroza Multipla – induce dizabilităţi la tineri;

• prevalenţa globală - 30/ 100.000;
• dar este variabila;
• prevalenţa este inegală;
• precizia diagnosticului a crescut;
• programele terapeutice (scumpe si foarte scumpe) au
început să se extinda şi în ţările cu buget mic pentru sănătate.
• avand in vedere ca boala afecteaza, la debut persoane tinere,
incarcatura sociala este mare, daca ne referim la preturi de
tratament.
 Neuroreabilitarea 1

De ce este redus accesul la NR:

• Sărăcia la nivel individual sau la nivel de comunitate . Chiar
dacă serviciile există pacienţii nu au resurse financiare
pentru terapie;
• Numărul tot mai mare de pacienţi . In present 80% din
populaţia globală trăieşte în peste o suta de ţari dezvoltate
cu resurse bune sau foarte bune in sanatate dar cei 800 de
milioane de pacienti cu dizabilitati reprezinta totusi o
incarcatura foarte mare;
• Politica guvernamentală - cele mai multe ţări dezvoltate
sunt refractare la NR (datorita pretului ridicat al NR);
 Neuroreabilitare 1

• Priorităţi de sănătate – ultimii ani focusează eforturile politicilor de sănătate

spre: malarie, HIV, tuberculoză, cancer;
• Dificultăţi de înţelegere - NR- este adesea confundată cu fizioterapia (care e
percepută cu impact redus asupra prognosticului unui pacient cu dizabilitate);
• Bolile cronice nu sunt private ca si priorităţi - priorităţile politicilor de
sănătate se îndreaptă spre cazurile acute (cu management pe termen scurt şi
prognostic bun);
• Deficitul de personal cu experienţă - este un număr inadecvat de personal
medical cu experienţă în NR. Echipele bine pregătite, multidisciplinare sunt
doar în centre (oraşe) bine dezvoltate. Numărul specialiştilor în NR este
insuficient si inegal distribuit in teritoriu;
• Deficit de echipament
• Acestea sunt contluziile trase de WFNR – la congresul din anul 2015.
 Neuroreabilitare 1

Ce este de facut?
• Este imperativ necesar - ca guvernele, organizaţiile
non - guvernamentale, organizaţiile internaţionale
si nationale profesionale să coordoneze educaţia şi
pregatirea profesioniştilor din sănătate spre NR;
• Investiţii de stat si private spre domeniul NR;
• Centre interdisciplinare care să faciliteze aplicarea in
practica a metodelor si tehnicilor moderne, tot mai
sofisticate din domeniul NR.
 Neuroreabilitarea 1

 
Dotare materială
• complexa pentru variatele tipuri de deficite motorii, de coordonare, pentru combaterea
atrofiei musculare, a tulburarilor de tonus muscular, a tulburarilor de mers, etc…
• săli de kineto-terapie în proximitatea saloanelor: bare paralele, haltere, saci mici de nisip,
saltele, mese de kineto-terapie, scripeţi, pedale, bare fixe, claviaturi, bile, popice, arc cu
săgeţi, dispozitive de dezvoltare a coordonari si de reeducare a echilibrului;
• aparatura de fizioterapie, electroterapie, stimulare electrica functionala, aparatura de
echilibrare vestibulara, dispozitive de realitate virtuala….
• Bazine de hidro-terapie;
• personal suficient (care sa poata lucre cel putin 30’/pacient);
• Mese de masaj;
• Psihologi, logopezi;
• Este foarte important – un ambient cit mai placut ,ca si cadru al NR.
 Neuroreabilitarea 1

PRINCIPII ORGANIZATORICE 
• Iniţiere prompta a procesului de NR;
• Dar, intotdeauna dupa stabilizarea pacientului din punct de vedere hemodinamic ,
respirator si metabolic. Incalcarea acestui principiu poate avea consecinte dramatice
pentru pacient, ‘’ mai bine putin mai tarziu, decat mult prea repede’’;
• Pacientul in stare de coma are nevoie de ingrijire si mobilizare, poate mult mai mult si
mai atent decat un pacient constient – trebuie mobilizat pasiv si pozitionat periodic.
Principii de operare
• Conducere unitară;
• Plan individualizat de NR aplicat precoce (cât mai mult) şi cu o urmărire atentă,
constant;
• Planul de NR elaborat în funcţie de baza materiala şi planificat de specialişti în
domeniu;
• Continuitate între diverse etape ale NR-ului (recuperare medicala, familială, socială,
profesională)
 Neuroreabilitarea 1
Principii de conduită în NR
• Principiul umanitar, contribuie la complianta pacientului la tratament.
Acest principiu asigura egalitate de sansa pentru toti pacientii, in
cursul NR, indiferent de stare sociala, sex sau rasa;
• recuperarea pacientului in intrgul sau – nu se recupereaza o mână sau
un picior. E necesară participarea cuplului pacient- medic. Dacă
pacientul nu manifestă dorinţă de progres si nu colaboreaza ,NR
eşuează. Medicul, terapeutul are în faţă un pacient cu o personalitate,
profesie, trecut, viaţă afectivă de care trebuie sa ţină seama.
• Prncipiul precocităţii, continuităţii şi etapizării în NR.
• NR nu se limitează la perioadele de internare, este o activitate de
durată, fragmentată în etape distincte,cu scopul final al reintegrării
pacientului în viaţă sa anterioara.
 Neuroreabilitarea 1

Principiul cooperării şi specificităţii

• Fiecare pacient ridică probleme unice, proprii, care trebuie
inţelese, anchetate, descoperite in cursul anamnezei şi
rezolvate pe parcursul terapiei. Succesul poate să fie obţinut
doar prin cooperarea între specialişti (echipa completă). Dar,
si prin cooperare cu pacientul. Aceasta este obligatorie.
Principiul educativ
• Impune şi educarea sistematică a pacientului (dar şi a familiei
si opiniei publice). Educarea şi informarea pacientului asupra
tuturor aspectelor legate de terapia si prognosticul bolii.
 Neuroreabilitarea 1

Principiul restituţiei
• Este independent de variabilele externe (fizio-terapie, kineto-
terapie, stimulare cognitivă). Restituţia include modificări bio-
chimice sau genetice care contribuie la o mai bună funcţionare a SN
post-leziune (refacerea dezechilibrului hormonal, ionic la nivelul
membranelor neuronale sau fibrelor musculare, retragerea
edemului cerebral, refacerea transportului axonal).
Principiul substituţiei
• Substituţia depinde de stimuli externi. Ea depinde de factori vizuali,
cognitivi, proprioceptivi, care se implică în mecanisme asociate
invăţăturii, adaptării reţelei sinaptice (adaptarea la mers a
pacientului cu Boala lui Parkinson – de exemplu).
 Neuroreabilitarea 1

Principiul compensării
• Compensarea vine în ajutorul dezechilibrului dintre deficitul pacientului şi
necesităţile sau dorintele sale (reprezintă centrul interactiv al NR). Compensarea
are mai multe aspecte:
• 1. Remedierea – creşterea performanţelor în faţa unei solicitări (care anterior
leziunii nu ridică probleme de execuţie).
• 2. Substituţie comportamentală – utilizează indemânările latente (restante) pentru
a dezvolta noi îndemanări. Se utilizează orteze sau dispozitive bio-mecanice sau
robotice.
• 3. Acomodarea – un mecanism de ajustare (ex. dacă mersul nu este posibil, se
utilizează un scaun cu rotile sau un cadru sau un baston. Adica se face totul ca
pacientul sa fie cat mai mult independent functional). Acomodarea realizeaza
recastigarea unei indemanari pierdute prin boala.
• 4. Asimilarea – ajustarea speranţelor pacientului la noile condiţii sau modificarea
mediului faţă de deficitul pacientului.
 Neuroreabilitarea 1
Fazele procesului de NR
• Evaluarea pacientului: medical general, neurologic.
• Cuantificare;
• Diagnostic de certitudine; 
• Metode de explorare – laborator, metode neurofiziologice, imagistică medicala. Obtinem in
final o imagine coerenta, obiectiva si corecta asupra pacientului si asupra necesitatilor sale (un
pacient in coma, un pacient cu paraplegie sau un pacient cu o hemipareza frusta implica
necesitati diferite si asistare diferita;
• Intocmirea programului de NR, care trebuie sa fie strict orientat pe pacient si pe nevoile sale;
• Obiective;
• Scop;
• Mijloace;
• Initierea programului complex de NR
• Specific fiecarui pacient ;
• Evaluări de etapă , in care se utilizeaza scale specifice si inregistrarea lor periodica: scriptic si
video.
• Evaluarea finală a NR (sau pe o perioadă mai mare de timp – ani)
• Utilizarea permanentă a scalelor neurologice în evaluarea pacientului.
 Neuroreabilitarea 1

Elemente ţintă ale NR

• Prevenirea deteriorării secundare prin evolutia bolii sau
aparita complicatiilor;
• Maximizarea şi facilitarea proceselor naturale de
recuperare;
• Adaptarea spaţiului din jurul pacientului la scopul NR;
• Anticiparea complicaţiilor si tratarea lor daca au aparut
deja;
• Anticiparea evoluţiei (prin evolutia clinica pe scale si pe
baza experientei clinice).
 Neuroreabilitarea 1

Prezentarea ultimelor progrese din neuroreabilitare

 
In ultimii 20 de ani, neuroreabilitarea (NR) începe să beneficieze
de un număr tot mai mare de tehnici noi care au ca şi scop
reducerea handicapului funcţional după o leziune a sistemului
nervos (SN). Există mai multe căi prin care se forţeaza în
prezent limitele NR:
• transplantul de ţesut sau nanotehnologii
• stimulare electrică funcţională
• utilizarea unor tehnici robotice
• utilizarea unei interfeţe creier-computer
 Neuroreabilitarea 1

A. Transplantul de ţesut neural

• Această tehnică a fost încercată pentru prima dată în urmă
cu mai bine de 100 de ani, cu scopul de a înlocui sau reface
funcţional o porţiune lezată a SN. Iniţial, rezultatele au fost
cumplit de descurajante, dar studii experimentale din ultimii
20 de ani indică o perspectivă mai optimistă. Studii de fază
I/II în boala lui Parkinson, scleroza laterală amiotrofică,
boala lui Hunington, boala lui Alzhaimer, etc..indică
modificări structurale şi funcţionale pozitive. In prezent,
există speranţa ca transplanturi de ţesut neural pot contribui
la optimizarea funcţională a parenchimului nervos lezat.
 Neuroreabilitarea 1
• Sursa celulelor transplantate. Cel mai frecvent tehnicile de transplant
utilizează celule dezvoltate din sistemul nervos embrionar sau celule
stem. Celulele transplantate îşi insuşesc proprietăţi fiziologice
caracteristice zonei de implant şi au proprietatea de a dezvolta reţele.
In ultima decadă s-au obţinut rezultate importante în inţelegerea
mecanismului de semnalizare intracelulară si intercelulara, în controlul
expansiunii şi al diferenţierii celulelor transplantate. Si in domeniul
dezvoltarii de conexiuni si realizarii de retele intercelulare cu functii
adaptate scopului dorit. La toate acestea se adaugă succesele obţinute
în imunomodulare şi imunodepresie. In prezent, se pot obţine
transplante tisulare intraparenchimatoase cu o bună speranţă de viaţă.
• Cat priveşte tehnicile neuro-chirurgicale, în prezent, acestea sunt
standardizate şi accesibile. Acestea facilitează astfel „maximizarea”
funcţională a unor circuite neurale lezate anterior.
 Neuroplasticitatea 1

B. Neuroreabilitarea şi dispozitivele robotice

• Robotica - în conceptia actuală este un domeniu nou de activitate în
NR, chiar daca in inginerie si constructia de masini are deja o lunga
traditie. Concepţia vine din Grecia şi China Antica sau mai recent de
la Leonardo Da Vinci (a fost vorba initial de masinarii care-si faceau
treaba singure). Cuvintul – ROBOT- a fost inventat de Karel Capek in
piesa R.U.R. din 1920 in care prezinta o fiinta artificiala – human-like.
In prezent, dezvoltarea tehnologiei robotice implicate în NR este şi o
necesitate, dar şi o oportunitate oferită de progresul tehnologic.
Introducerea roboticii în NR a deplasat sfera de interes de la asistarea
ortetică pasivă spre o asistare dinamică. Aceste dispozitive au atât un
rol facilitator cât şi rol de evaluare a performanţelor pacientului in
cursul programului de NR.
 Neuroreabilitarea 1
• Neuroreabilitarea robotică are un câmp larg de aplicare: pacenţi cu patologie
cerebro-vasculară, pacienţi cu scleroză multiplă, pacienţi cu leziuni traumatice
cranio-cerebrale şi vertebromedulare, pacienţi cu boala lui Parkinson, etc...
• In principiu, există două tipuri de intervenţie robotică:
1. pasivă - care execută mişcări anterior programate şi care nu necesită
iniţiativă kinetică din partea pacientului. Reprezinta un kinetoterapeut ‘’la
purtator’’. Adica robotul face tot ce ar face un kinetoterapeut in cadrul unei
sedinte de mobilizare pasiva;
2. activă - în care există un restant funcţional al pacientului, care este utilizat
de dispozitivul robotic pentru a iniţia o anumita mişcare. Robotul amplifică
forţa de execuţie a mişcării, amplitudinea şi viteza ei. Robotul contribuie
astfel , la amplificarea procesului de invatare kinetica.
Avantaj - robotul nu oboseste niciodata.
Dezavantaj – robotul nu este o interfata cu care se poate ineractiona psihologic.
Pe moment. (Asimov)
 Neuroreabilitarea 1
• Cât priveşte segmentul anatomic de destinaţie, robotul este dedicat membrului
superior (în totalitate, distal sau proximal) , membrului inferior sau membrelor
inferioare. Utilizarea dispozitivelor robotice în paralel cu stimularea electrica
funcţională (SEF), reprezintă cu certitudine un pas important pentru NR. SEF
reprezinta de fapt un mecanism minunat de augumentare a unui restant de forta
musculara. Structura robotica constituie de fapt un exoschelet perfect adaptat
miscarilor articulare complexe. Pe acest suport intervine SEF. Miscarea castiga in
forta, amplitudine. Dar din pacate nu si in coordonare.
• Studiile clinice efectuate până în prezent au arătat un progres relativ mic, dar,
semnificativ statistic, în utilizarea dispozitivelor robotice la nivelul membrului
superior, la pacienţi cu patologie cerebro-vasculară. La acelaşi tip de patologie,
antrenamentul robotic la membrul inferior a codus la un progres clinic mult mai
amplu. Diferenţa în răspunsul terapeutic poate avea doua cauze:
1. gradul de complexitate kinetica diferit între membrul superior şi membrul inferior
2. coordonarea ochi-mana necesită mecanisme mult mai fine comparativ cu
coordonarea membrului inferior. De altfel, kinetica membrului inferior se bazează
mult pe gesturi automate (de ex. mersul).
 Neuroreabilitarea 1

• Utilizarea dispozitivelor robotice bilateral la membrele

inferioare, la pacienţi cu paraplegie sau parapareză prin leziune
medulară, în context traumatic, a condus la rezultate foarte
bune (in condiţiile unui antrenament de lungă durată - luni).
Stimularea electrica functionala (SEF) , aplicata cu consecventa ,
conduce la remodelarea cortexului motor si la facilitare kinetica (
singura sau insotind dispozitive robotice ).
 
• In concluzie, Academia Americana de neurologie recomandă
ferm utilizarea roboticii în neuroreabilitare susţinând că este cea
mai bună metodă de reinvăţare motorie aplicată în prezent
(Miller EL, 2010)
 Neuroreabilitarea 1
C. Interfaţa creier-computer şi aplicaţiile din neuroreabilitare
• Comunicarea directă între creier şi computer , interfata creier-
computer(ICC), reprezintă una dintre marile speranţe de depasire a
graniţelor posibilităţilor creierului uman. De asemenea, comunicarea
directă in cadrul unui bipol computer-robot poate perfecţiona fără
precedent utilizarea protezelor robotice. Dispozitivele robotice devin
astfel mai adaptate situatiei post-lezionale , devin mai inteligente.Nu
trebuie neglijata nici influenta favorabila pe care ICC o poate avea asupra
sistemului nervos in ansamblu.
• ICC reprezintă în prezent unul dintre domeniile în expansiune – de la
avionica ultramodernă, la supravegherea necesităţilor de zi cu zi ale unui
pacient critic şi la modalităţile cele mai moderne de neuroreabilitare. Mai
mult , utilizarea tehnicilor – wireless – deschide oportunitati nebanuite.
Se poate ajunge astfel la un control bi-directional intre creier si computer.
 Neuroreabilitarea 1
• Definiţia ICC. In condiţii normale, SNC răspunde la stimuli externi şi interni
prin elaborarea de mesaje destinate sistemului muscular, viscerelor,
tegumentului şi sistemului endocrin. ICC are capacitatea de a prelua
aceste mesaje şi de a le redirecţiona spre sistemul muscular. Se realizează
astfel o interacţiune în timp real între mediul în care se deplasează
pacientul, SNC şi bipolul computer-dispozitiv robotic. Există o adaptare
mutuală între SNC şi mediu, ocolindu-se de fapt segmentul lezat al
parenchimului nervos.ICC reprezinta de fapt visul de aur al NR care este
pe cale de materializare.
 
• Atunci cind discutam despre ICC , robotica si transplantul de tesut neural ,
trebuie sa avem in vedere si principiile etice care guverneaza aplicarea in
practica clinica.Trebuie alese cele mai potrivite metode pentru atingerea
obiectivelor propuse in NR.Primeaza mereu siguranta , confortul
pacientului. In mod obligatoriu, pacientul trebuie informat asupra
tehnicilor aplicate, asupra riscurilor si beneficiului posibil.