Unitatea

Depus decontul (numrul i data)

ORDIN DE DEPLASARE (DELEGAIE) Nr.

Dl./D-na avnd funcia de este delegat pentru

la

Durata deplasrii de la Se legitimeaz cu

la

tampila unitii i semntura

Data Sosit *) Plecat *) Cu (fr) cazare

tampila unitii i

Sosit *) Plecat *) Cu (fr) cazare

tampila unitii i

semntura

semntura

Sosit *) Plecat *) Cu (fr) cazare

tampila unitii i

Sosit *) Plecat *) Cu (fr) cazare

tampila unitii i

semntura *) Se va completa ziua, luna, anul i ora.

semntura

14-5-4

t2

(verso)
Ziua i ora plecrii
Ziua i ora sosirii

Avans spre decontare:

- Primit la plecare
- Primit n timpul deplasrii
lei lei

Data depunerii decontului

Penalizri calculate

TOTAL CHELTUIELI EFECTUATE CONFORM DOCUMENTELOR ANEXATE Felul actului i emitentul Nr. i data actului Suma

lei

TOTAL CHELTUIELI
Diferena de restituit s-a depus cu dispoziie primit de ncasare ctre casierie nr. Diferena de
din restituit
lei

Aprobat conductorul
unitii,

Control flnanciarpreventiv,

Verificat

ef compartiment,

Titular avans,

decont,