CURSUL I

A. H E M A T O P O I E Z A
Hematopoieza - reprezint\ ansamblul mecanismelor care asigur\ produc]ia tuturor elementelor figurate sanguine pornind de la celula stem. Celulele sanguine sunt `n cea mai mare parte diferen]iate, elemente terminale [i func]ionale ale liniilor celulare medulare. Aceste celule au posibilit\]i foarte reduse sau absente de sintez\ proteic\ [i diviziuni celulare (hematiile [i trombocitele sunt celule anucleate). Durata de via]\ este scurt\ : ore pentru neutrofile, zile pentru trombocite si s\pt\m^ni (120 zile) pentru eritrocite. ~n acela[i timp, num\rul acestor celule circulante este crescut [i men]inut relativ constant. Astfel, hematopoieza asigur\ o produc]ie celular\ constant\, foarte important\ din punct de vedere cantitativ : in fiecare zi se produc aproximativ 1013 celule sanguine ceea ce corespunde la peste 2 milioane de hematii/sec. Aceast\ activitate productiv\ este asigurat\ de o mic\ popula]ie de celule din maduva osoas\, numite celule su[e hematopoietice. Hematopoieza este controlat\ foarte strict pentru a asigura men]inerea constant\ a num\rului de celule sanguine `n ciuda varia]iilor consumurilor importante legate de contexte patologice (hemoragii, infec]ii ...). Aceast\ reglare se bazeaz\ pe mecanisme celulare si umorale (factori de cre[tere) care pot fi stimulatorii sau inhibitorii pentru hematopoiez\. Hematopoieza cuprinde c^teva etape importante : - autore`nnoirea celulelor stem ; - angajarea celulelor stem `n procesul de diferen]iere [i orientare spre o anumit\ linie celular\, trec^nd prin etapa celulelor progenitoare ; - proliferarea, diferen]ierea [i maturarea celulelor progenitoare conduc^nd spre un anumit tip celular matur.

I.

Dezvoltarea sistemului hematopoietice

hematopoietic/organele

Sediul hematopoiezei variaz\ `n func]ie de etapa evolutiv\. Diferitele localiz\ri ale hematopoiezei, `n evolu]ie, nu sunt exclusive unele fa]\ de altele, pot exista suprapuneri `ntre ele, `n timp. Hematopoieza are dou\ etape importante : hematopoieza primitiv\ [i hematopoieza definitiv\. Ia. Hematopoieza primitiv\ Debuteaz\ `n ziua 19-a vie]ii embrionare [i dureaz\ p^n\ `n s\pt\m^na 8. La `nceput, este mezodermic\, cu formarea de insule sanguine la nivelul sacului vitelin extra-embrionar. ~n insulele sanguine celulele centrale se diferen]iaz\ `n eritrocite nucleate iar celulele periferice formeaz\ primele celule endoteliale. Ib. Hematopoieza definitiva ~ncepe `n s\pt\m^na 8. Apari]ia re]elei vasculare care conecteaz\ sacul vitelin de embrion [i diferitele organe [i ]esuturi embrionare `ntre ele permite trecerea celulelor stem hematopoietice din agregatele primitive, `n circula]ia embrionar\ [i, apoi, `n orgnele hematopoietice. ~n cursul

vie]ii fetale precoce, dup\ a [asea s\pt\m^n\ de gesta]ie [i pe parcursul celui de al doilea trimestru de sarcin\, organele hematopoietice principale sunt : ficatul [i splina. Ulterior, organul hematopoietic principal devine m\duva osoas\. La na[tere, cavit\]ile medulare ale oaselor reprezint\ situsul hematopoietic major. Toate oasele sunt implicate `n procesul hematopoietic. ~n evolu]ie, procesul hematopoietic activ se restr^nge la oasele scurte [i late (calota cranian\, stern, coaste, oasele bazinului, vertebre). ~n rest, m\duva osoas\ ro[ie, hematoformatoare, este `nlocuit\ cu m\duv\ gras\, galben\. La acest nivel, predomin\ adipocitele. Totu[i, la acest nivel, ca [i `n alte organe ale sistemului reticuloendotelial, r\m^n celule stem multipotente ca celule hematopoietice `n repaus. Aceste celule `[i p\streaz\ capacitatea de activare astfel c\, `n situa]ii de necesitate, sau patologice (sindroame mieloproliferative, anemii hemolitice) s\ dea na[tere la focare hematopoietice extramedulare. Varsta individului Embrion a-3 a-7 utero
a a

Situs-ul hematopoiezei Sacul vitelin apoi ficatul Splina

luna in

a-4a a-5a luna in Cavitatea medulara - predominant granulocite [i utero plachete a-7a luna Na[tere Na[tere maturitate Adult Cavitatea medulara - eritrocite Predominant medular; splina [i ficatul in caz de necesitate Num\rul de situs-uri active in maduva osoas\ scade dar `[i men]in capacitatea hematopoietic\ m\duva osoas\ active\ la nivel craniu, coaste, stern, vertebre, pelvis, extremit\]ile proximale ale femurului

II. M\duva osoas\ la adult

M\duva osoas\ (MO) este localizat\ `n cavitatea a numeroase oase. De[i este dispersat\ din punct de vedere anatomic, prezint\ o unitate de organizare datorit\ particularit\]ilor vasculariza]iei sale [i re]elei de celule stromale care stimuleaz\ hematopoieza. La adult, MO activ\ reprezint\ aproximativ 50 - 60% din volumul medular total [i se limiteaz\ la oasele craniului, clavicule, vertebre, stern, bazin, extremitati proximale ale femurului si humerusului. ~n oasele cu hematopoiez\ activ\, se produce o involu]ie adipoas\ mai marcat\ `n partea central\ a osului [i se accentueaz\ cu `mb\tr^nirea. Din punct histologic organizatoric, MO cuprinde mai multe compartimente : - Un cadru osos, cu celule asociate ; - Un compartiment vascular cu anumite particularit\]i - Parenchimul hematopoietic.

Un micromediu sau trama conjunctivo-vasculara care cuprinde celulele stromale [i matricea extracelular\

II.1. Cadrul osos Este un os spongios, compus de o `ntret\iere de lamele osoase sau trabecule care delimiteaz\ mici spa]ii (lojete) [i diverse celule : osteobla[ti, osteocite, osteoclaste. - Osteobla[tii celule de origine mezenchimatoas\ care secret\ tropocolagen (precursor de colagen ce va forma trama osteoid\), glicoproteine, mucopolizaharide [i factori de cre[tere : GM-CSF, M-CSF, IL1, TGF. - Osteocite derivate din osteoblaste. Sunt con]inute `n cavit\]i numite osteoplaste ; particip\ la nutri]ia [i activitatea osoas\. - Osteoclaste celule de origine monocitar\macrofagic\ cu rol `n osteoliz\ rezorb matricea mineral\ osoas\ prin secre]ia de acizi organici care solubilizeaz\ s\rurile de calciu. Sunt stimulate de parathormon [i de factorul activator al osteoclastelor (OAF) `n contexte patologice. Viata osului este ciclic\ cu edific\ri [i rezorb]ii succesive (reinnoirea total\ a structurii osoase se realizeaz\ `n aproximativ 20 ani). Osul este format initial sub o forma nemineralizata (os osteoid) apoi mineralizarea survine `n mod secundar. II. 2. Vascularizatia osoasa Are un rol func]ional : nutri]ia, oxigenarea, produc]ia de factori de crestere, [i eliberarea de celule mature. Sinusurile venoase medulare sunt formate dintr-un monostrat continuu de celule endoteliale ale c\ror jonc]iuni sunt realizate printr-o juxtapozi]ie celular\ cu o discret\ suprapunere a marginilor citoplasmatice. Pe fa]a extraluminal\, celulele endoteliale sunt acoperite de un strat discontinuu format de celule reticulare adventiceale (fibrobla[ti sau miofibrobla[ti care prezint\ o serie de prelungiri ce formeaz\ o re]ea extins\ `n spa]iul medular extravascular). Migrarea celulelor hematopoietice intra [i extravascular, la nivel medular se realizeaz\ la nivelul sinusurilor venoase. Un rol esen]ial `l joac\ celulele endoteliale care regleaz\ trecerea intravascular\ selectiv\ a celulelor sanguine mature, c^t [i trecerea intramedular\ a progenitorilor hematopoietici, `n special dup\ grefa medular\. II.3. Parenchimul hematopoietic : Din punct de vedere structural se caracterizeaz\ prin juxtapozi]ia de diverse celule mieloide care se reg\sesc `n mici regiuni definite de c\tre lamelele osoase (lojete medulare). Acestea con]in o tram\ (fibre ale matricei extra-celulare [i fibrobla[ti), adipocite, celule endoteliale, capilare sinusoide si ansamblul de elemente imature si diferen]iate ale hematopoiezei. Regiunile endostale juxtatrabeculare sunt mai bogate in precursori hematopoietici ; compartimentele de maturatie sunt mai `ndepartate. ~n patologie, `n sindroamele mielodisaplazice, se constat\

focare de celule imature la distan]\ de endost [i de capilarele sinusoide (ALIP). Din punct de vedere func]ional, parenchimul hematopoietic se organizeaz\ `n mai multe compartimente ierarhizate : - celulele stem hematopoietice - celulele progenitoare - celulele precursoare a) Celulele stem Produc]ia permanent\ a tuturor celulelor mature din s^nge este asigurat\ de o popula]ie celular\ medular\, destul de restr^ns\ numeric, capabil\ de autore`nnoire, de proliferare intens\ [i diferen]iere celulele stem hematopoietice totipotente. Capacitatea de autore`nnoire asigur\ men]inerea unei rezerve constante de celule stem. Capacitatea proliferativ\ crescut\ asigur\ un num\r sporit de celule descendente. Totu[i, nu trebuie uitat c\ num\rul de diviziuni succesive la care particip\ o celul\ stem este limitat. Un studiu experimental a ar\tat c\ o celul\ stem poate da na[tere la peste 500.000 celule diferen]iate, dup\ doar 19 diviziuni succesive. Aceste celule nu pot fi identificate morfologic, cel pu]in cu tehnicile actuale. Se crede c\ sunt celule mononucleate, cu un diametru de 6 microni [i un raport nucleo-citoplasmatic foarte ridicat. Marea majoritate sunt `n repaus celular (faza G0 a ciclului celular). Recunoa[terea celulei se face pe baza analizei fenotipului imunologic (markerii de suprafa]\ exprima]i pe membrana celular\) : CD34+, CD38-, DR-, CD45RA-, c-kit+, CD19-. Recent au fost descoperite dou\ antigene noi, exprimate pe membrana acestor celule : HCA (molecul\ de adeziune) [i HCC-1. Celulele hematopoietice pot trece `n s^ngele periferic, fie `n etapa de recuperare a unei neutropenii postchimioterapie, fie sub efectul stimulator al factorilor de cre[tere hematopoietici. Se pare c\ aceste celule hematopoietice sanguine ar fi mai imature dec^t celulele hematopoietice medulare prelevate `n faz\ stabil\ (`nafara situa]iilor men]ionate mai sus). Celula stem totipotent\, aflat\ `n repaus (faza G0), sub ac]iunea unor factori stimulan]i, va intra `n ciclul celular conduc^nd la diviziunea celular\. Rezultatul diviziunii vor fi celule stem identice [i/sau celule angajate. Exist\ opinii diferite, potrivit c\rora diviziunile celulare conduc^nd la cele dou\ tipuri de celule fiice sunt independente, `n func]ie de stimul. Al]i autori sunt de p\rere c\ diviziune celulei stem totipotente este asimetric\ conduc^nd la dou\ celule fiice diferite : una identic\ cu ea `ns\[i (autore`nnoirea cu men]inerea rezervei) [i una angajat\ `n procesul de diferen]iere, spre anumite linii celulare. Celula angajat\ rezultat\ `n prima genera]ie are poten]ialul de a da descenden]i apar]in^nd mai multor linii celul\ stem pluripotent\ sau multipotent\ (mieloid\ sau limfoid\). ~n etapa urm\toare procesul de diferen]iere continu\, cu restric]ia la o singur\ linie celular\ - celula stem unipotent\. Deci, celula stem va suferi un proces de diferen]iere [i proliferare. Proliferarea va asigura un num\r crescut de celule descendente. Diferen]ierea sau angajarea va determina orientarea treptat\ spre o anumit\ linie celular\ sanguin\. Acest proces ireversibil va determina

pierderea capacit\]ii de re`nnoire [i limitarea posibilit\]ilor de evolu]ie spre diferitele elemente mature. b) Celulele progenitoare Odat\ procesul de angajare ini]iat, celulele intr\ `n compartimentul celulelor progenitoare, compartiment intermediar `ntre cel al celulelor stem [i al celulelor precursoare. Celulele progenitoare au o ierarhie proprie, de la cele mai precoce, cu o gam\ mai larg\ de posibilit\]i evolutive, spre cele tardive, mature cu o singur\ posibilitate evolutiv\. Se pare c\ procesul de angajare are o ordine bine definit\ a etapelor. O prim\ etap\ este angajarea pe linia mieloid\ [i respectiv limfoid\, d^nd celule progenitoare pluripotente (CFUGEMM [i CFU-L). Ulterior procesul de diferen]iere progreseaz\ cu restr^ngerea paletei evolutive. Fiecare celul\ progenitoare va da na[tere la un repertoriu bine definit [i limitat de celule mature. Fiecare celul\ progenitoare `[i p\streaz\ capacitatea proliferativ\ [i va suferi multiple diviziuni la fiecare etap\, p^n\ la intrarea `n compartimentul de celule precursoare. ~n paralel cu procesul de multiplicare se continu\ [i cel de diferen]iere, dar capacitatea de diferen]iere se restr^nge de la o etap\ la alta. Aceste celule progenitoare cuprind : CFU-E (colony forming units erytrocyte), CFU-G (granulocyte), CFU-M (monocyte/macrophage), CFU-MK (megakariocyte), CFU-preB (B lymphocytes), CFU-DL (dendritic/langerhans cell). ~n anumite linii celulare, cum este cazul celei eritrocitare, pot exista mai multe etape de matura]ie. Toate aceste celule nu pot fi identificate morfologic la examenul microcscopic, dar pot fi identificate prin capacitatea lor de a forma colonii celulare. c) Celule precursoare Celulele precursoare reprezint\ stadiile finale ale hematopoiezei. Celulele sunt destul de diferen]iate pentru a fi identificate morfologic la examenul microscopic pe frotiuri medulare. Capacitatea de proliferare s-a redus la maximum `nc^t celulele mai pot suferi, `n medie, patru diviziuni celulare. ~n paralel, celulele sufer\ modific\ri asociate cu ultimile etape matura]ie care conduc la elementele figurate mature. Modific\rile se refer\ la dimensiuni (dimensiunile celulei scad pe m\sura diviziunilor ultime) aspectul nuclear (nucleul `[i mic[oreaz\ dimensiunile, cromatina se condenseaz\ `n gr\mezi, nucleolii, prezen]i la `nceput, dispar) [i aspectul citoplasmatic (ini]ial citoplasma este intens bazofil\ datorit\ `nc\rc\rii cu ribozomi [i sintezei proteice intense, ulterior tinctorialitatea vireaz\ treptat spre acidofilie, [i se `ncarc\, eventual, cu granula]ii). Acestea vor p\r\si m\duva trec^nd `n circula]ie pentru a compensa pierderile cotidiene. II.4. Stroma medular\ (Micromediul medular) Hematopoieza la adult are loc `n medulara oaselor late [i scurte. Biopsiile osoase au ar\tat c\ celulele hematopoietice sunt localizate `n compartimente situate `ntre trabeculele osoase. La acest nivel, `nafar\ de aceste celule hematopoietice [i structurile vasculare, mai pot fi puse `n eviden]\ elemente celulare nonhematopoietice [i structuri acelulare. Toate

acestea, `n ansamblu, alc\tuiesc stroma medular\ sau micromediul medular, concept important `n `n]elegerea mecanismului hematopoiezei. Stroma este alc\tuit\ din : elemente celulare : miofibrobla[ti, adipocite, celule endoteliale, limfocite, plasmocite, macrofage ; matricea extracelular\ : proteine fibroase (colagen I, III, IV, V, VI, fibronectina), glicoproteine (laminina, hemonectina, nascina, trombospondina) [i proteoglicani. Stroma sau micromediul medular joac\ un dublu rol esen]ial `n procesul de hematopoiez\: asigur\ fenomenul de homing (de localizare) la nivel medular al celulelor stem hematopoietice [i deci al hematopoiezei. Astfel, pe de o parte, se asigur\ prin anumite semnale atragerea celulelor stem cu colonizarea spa]iilor medulare osoase. Colonizare care are loc fie `n procesul ontogenetic, fie `n cazul celulelor stem toti- sau multipotente recirculate prin s^ngele periferic, fie `n caz de gref\ medular\. Pe de alt\ parte, se asigur\ fixarea celulelor hematopoietice la nivel medular, limit^nd trecerea celulelor `n s^ngele periferic doar pentru elementele mature. Acest fenomen implic\ un proces de adeziune a celulelor hematopoietice la celulele [i matricea stromal\. Rezult\ o interac]iune direct\ celul\-celul\. Celulele hematopoietice [i cele stromale exprim\ la nivel membranar molecule de adeziune car permit fixarea intercelular\ [i ancorarea la matrice. Celulele stromale produc [i elibereaz\ numero[i factori de cre[tere [i inhibitori care moduleaz\ procesul de hematopoiez\.

IV. Factorii de cre[tere hematopoietic\

Factorii de cre[tere hematopoietic\ reprezint\ un grup heterogen de citokine care stimuleaz\ celulele progenitoare ale sistemului hematopoietic. Drept consecin]\ se ini]iaz\ procesul de diferen]iere, proliferare [i maturare al acestor celule. Marea lor majoritate sunt glicoproteine. Sunt sintetizate [i elaborate (cu excep]ia eritropoietinei) de c\tre celulele stromei medulare dar [i din alte organe (celulele endoteliale, fibrobla[ti, monocite/macrofage, limfocite). Factorii de cre[tere se leag\ specific de receptori corespunz\tori de pe membrana celulelor hematopoietice. Ei joac\ un rol esen]ial `n reglarea hematopoiezei, at^t `n perioadele de s\n\tate, c^t [i pe timp de boal\. Grupul factorilor de cre[tere este extrem de heterogen at^t din punct de vedere al structurii chimice primare, dar [i din punct de vedere func]ional. Sunt factori de cre[tere capabili s\ ac]ioneze pe mai multe linii celulare (Il-3, GM-CSF), dup\ cum exist\ factori cu specificitate pe anumite linii celulare (EPO, G-CSF, M-CSF). Exist\ factori care influen]eaz\ toate etapele devenirii celulelor hematopoietice, dup\ cum exist\ factori de cre[tere care ac]ioneaz\ punctual, fie `n stadiile precoce asigur^nd recrutarea celulelor aflate `n repaos [i introducerea `n ciclul celular cu ini]ierea angaj\rii celulare [i prolifer\rii, fie ac]ioneaz\ numai `n stadiile mai tardive fiind necesare diferen]ierii [i matur\rii celulare. Astfel procesul de hematopoiez\ necesit\ colaborarea tuturor acestor factori pentru ini]ierea [i finalizarea sa.

Factorii de cre[tere `[i pot exercita ac]iunea reglatoare asupra hematopoiezei at^t `n mod endocrin (ac]iunea la distan]\, pe cale sanguin\), `n mod paracrin (prin contiguitate, fie prin secre]ie, fie prin contact membranar), dar [i `n mod autocrin (fie prin secre]ie, celula posed^nd [i receptorul membranar corespunz\tor, fie direct intracelular). Mul]i dintre factorii de cre[tere au fost identifica]i, ca [i gena lor codant\. Gena a fost clonat\ [i astfel s-a putut trece la produc]ia lor pe scar\ larg\ prin inginerie genetic\. Acest lucru a permis stuierea lor [i studiul in vitro al procesului de hematopoiez\ `n scopul amelior\rii `n]elegerii lui. ~n acela[i timp a permis utilizarea lor `n terapeutic\ : colectarea celulelor stem pentru gref\, diminuarea duratei [i profunzimii aplaziilor post-chimioterapie, post-gref\ a) Controlul pozitiv al hematopoiezei ~n ansamblu, hematopoieza este controlat\ `n mod pozitiv de : factori cu ac]iune sinergic\, care ac]ioneaz\ asupra celulelor stem totipotente (capabile de autore`nnoire) IL-3, IL-1, IL-6 ; factori care ac]ioneaz\ asupra celulelor pluripotente [i asupra progenitorilor cei mai diferen]ia]i IL-3, IL-4, GM-CSF ; factori care ac]ioneaz\ asupra etapelor tardive ale diferen]ierii [i matur\rii, av^nd specificitate pentru anumite linii celulare G-CSF, M-CSF, Epo, MK-CSF sau Tpo, IL-5. Rolurile factorilor de cre[tere sunt : 1) asigur\ antrenarea celulelor aflate `n repaos [i intrarea lor `n ciclul celular proliferant, ac]ion^nd mai ales `n timpul stadiului G1. 2) activeaz\ factori de transcrip]ie ai unor gene cu declan[area sintezei proteinelor codate [i, astfel, ini]iaz\ procesul de angajare [i apoi diferen]iere pe diferitele linii celulare. 3) asigur\ supravie]uirea celulor hematopoietice. b) Controlul negativ (inhibitor) al hematopoiezei Sistemul de control negativ este mai pu]in bine cunoscut dar progrese importante s-au realizat `n ultimii ani. Ca [i factorii stimulan]i, factorii inhibitori ac]ioneaz\ la mai multe nivele ale prolifer\rii [i diferen]ierii hematopoietice. Ei nu au specificitate de linie celular\. Factori de control negativ : Prostaglandinele E Interferonii Tumor Necrosis Factor alfa (TNF alfa) Transforming growth factor beta (TGF beta) Macrophage inflammatory protein (MIP1) Isoferitinele acide Lactoferina Tetrapeptidul acetil-N-Ser-Asp-Lys-Pro (AcSDKP, Seraspenid) Pentapeptid pGlu-Glu-Asp-Cys-Lys (pEEDCK) Factorul plachetar 4 (PF4)

A. ERITROPOIEZA

Eritrocitele la adultul normal provin din celulele su[e (stem) din m\duva osoas\ hematopoietic\ care, dup\ ce s-au diferen]iat, sufer\ un proces de matura]ie ce dureaz\ n jur de [ase zile. ntregul proces prin care eritrocitele sunt produse la nivelul m\duvei osoase se nume[te eritropoiez\. Eritropoieza este un proces controlat care asigur\ o produc]ie continu\ ce nlocuie[te pierderile fiziologice men]in^nd constant\ masa eritrocitar\ total\ din organism. Eritropoieza implic\ un num\r [i o varietate mare de celule n diferite etape de matura]ie ncep^nd de la prima celul\ stem angajat\ spre linia eritrocitar\ p^n\ la eritrocitul matur. Aceast\ ntreag\ mas\ de celule eritroide a fost denumit\ eritron. Acest concept prive[te masa eritroid\ ca o unitate tisular\ func]ional\. Eritropoieza cuprinde mai multe etape. Celula stem multipotent\ sub ac]iunea unor stimuli se angajeaz\ spre linia eritroid\. Celulele rezultate vor suferi ini]ial un proces de proliferare [i diferen]iere n etape iar ulterior un proces de matura]ie. Celulele cele mai precoce ale liniei ro[ii formeaz\ compartimentul celulelor progenitoare cuprinznd BFU-E (burst-forming unit-erythroid) [i CFU-E (colony-forming unit-erythroid). Aceste celule nu pot fi recunoscute din punct de vedere morfologic dar pot fi identificate func]ional prin capacitatea lor de a forma in vitro colonii eritroblastice. Procesul se continu\ cu compartimentul celulelor precursoare ce cuprinde n ordine maturativ\ : proeritroblastul, eritroblastul bazofil, eritroblastul policromatofil, eritroblastul acidofil, pentru a ajunge la reticulocit [i, n final, eritrocitul matur. Eritrocitul, celula matur\ circulant\, are aspect de disc biconcav cu diametrul de 7-8 m, reprezent^nd forma cea mai avantajoas\ din punct de vedere al raportului suprafa]\/volum, ce asigur\ o nc\rcare optim\ cu hemoglobin\. Pe frotiu apare ca o celul\ rotund\, f\r\ nucleu, cu citoplasma ro[ie-roz, mai palid\ central [i mai intens\ periferic. Durata medie de via]\ este de 120 zile. Func]ia principal\ este de transport al oxigenului de la pl\m^ni la ]esuturi. De aceea interiorul celulei con]ine 90% hemoglobin\ [i 10% ap\. Eritropoieza, ca ntreaga hematopoiez\, se afl\ sub controlul factorilor de cre[tere, n principal sub controlul eritropoietinei cu specificitate aproape exclusiv\ pentru linia ro[ie. Eritropoietina este un hormon glicoproteic produs n principal la nivel renal, pare-se de celulele intersti]iale din apropierea tubului contort distal. Produc]ia hepatic\, esen]ial\ la f\t, reprezint\ doar 10-15% la adult. Sinteza eritropoietinei este sub controlul presiunii O2 la nivel tisular.

B. GRANULOCITOPOIEZA
Granulocitele din s^nge sunt celule care, a[a cum arat\ [i numele, con]in `n citoplasm\ numeroase granula]ii. ~n func]ie de afinitatea tinctorial\, se disting trei tipuri de granula]ii, care dau [i numele celor trei subpopula]ii de granulocite : neutrofile, eozinofile [i bazofile. Granulocitele neutrofile sunt cele mai numeroase. Granulocitele se formeaz\ `n m\duva osoas\ hematopoietic\. Ele iau na[tere, ca [i seria eritrocitar\ [i megacariocitar\, dintr-o celul\ su[\ pluripotent\, care se diferen]iaz\ spre progenitorul specific liniei. Procesul de matura]ie la nivel medular dureaza aproximativ 7 zile [i cuprinde `n jur

de 4-5 mitoze. Procesul de diferen]iere [i maturare se traduce morfologic prin schimb\ri de form\ ale nucleului [i o maturare progresiv\ a citoplasmei, cu pierderea bazofiliei [i apari]ia de granula]ii specifice. La nivel medular, `n cadrul procesului de maturare, pot fi diferen]iate mai multe etape pe linia celulelor precursoare : mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit, granulocit nesegmentat [i granulocitul matur sau polimorfonuclearul (PN). Neutrofilele constituie 40-70% din totalitatea globulelor din s^nge. Linia lor de matura]ie constituie popula]ia majoritar\ din maduv\. Raportul granulocite/eritrobla[ti este de aproximativ 3/1. Aspectul pe frotiu este al unei celule rotunde cu diametrul de 12-14 microni. Nucleul este format segmente (blocuri) cromatiniene (2-5) reunite prin filamente fine. ~n s^ngele periferic, 50% din neutrofilele mature au 3 lobi, [i sub 5% au 5 lobi sau peste. Citoplasma este roz, plin\ cu numeroase granula]ii neutrofile. 70-80% dintre granula]ii sunt neutrofile, iar restul sunt azurofile.

C. SERIA MONOCITO - MACROFAGICA

Studiul modern al fagocitelor la mamifere a fost `nceput secolul trecut de c\tre Metchnikoff. Studiul ontogeniei, cineticii, [i func]iei celulelor fagocitante la animale a determinat crearea conceptului de sistem monocitic-macrofagic sau sistemul fagocitic mononuclear. Acest sistem cuprinde monobla[tii [i promonocitele din m\duva osoas\, monocitele sanguine, [i macrofagele libere [i fixate `n ]esuturi. Sistemul fagocitic mononuclear cuprinde monoblastul, promonocitul, monocitul si macrofagul. ~[i are originea, ca [i restul elementelor figurate sanguine, la nivelul m\duvei osoase hematoformatoare. Produc]ia debuteaz\ prin progenitori foarte nediferentiati = CFU-GEMM (Colony Forming Unit Granulocitar, Eritroblastic, Megacariocitar si Monocitar) care, sub influen]a diverselor citokine (SCF, FLT3-L, GM-CSF, IL-3) vor da na[tere la progenitori diferen]ia]i. Acesti progenitori mieloizi mai diferentiati (CFU-GM) (Granulocitari [i monocitari), vor prolifera `n prezen]a IL-3 [i GM-CSF (Granulocyte Monocyte - CSF). Apoi, prezenta suplimentara de G-CSF stimuleaz\ orientarea spre CFU-G (care vor da na[tere la linia granulocitar\ neutrofil\), `n timp ce prezen]a suplimentar\ de M-CSF determin\ diferen]ierea spre progenitorii CFU-M apoi spre precursorii monocitari monoblastul si promonocitul. In final rezulta monocitul. Timpul de diferentiere al CFU-GEMM in monocite medulare = aprox 4-5 zile. Macrofagul constituie elementul central `n reglarea monocitopoiezei. Macrofagul activat de diver[i stimuli (imuni, endotoxina) este capabil s\ produc\ M-CSF [i GM-CSF ce vor stimula monocitopoieza. ~n acela[i timp macrofagul produce citokine (TNF, IL-1) care vor stimula celulele endoteliale [i mezenchimale s\ produca M-CSF [i GM-CSF. ~n acela[i timp GM-CSF interac]ioneaz\ cu macrofagul matur [i `l activeaz\ cresc^ndu-i poten]ialul citotoxic. Limfocitul T activat secret\ GMCSF [i IL-3 care vor ac]iona local [i vor regla proliferarea [i activarea macrofagelor `n focar.

Monocitele p\r\sesc m\duva la scurt timp dupa ultima diviziune celular\, ceea ce explic\ faptul c\, spre deosebire de granulocite, nu exist\ o rezerv\ medular\ de monocite. Ele trec `n circuitul sanguin. La adultul normal monocitele reprezint\ 1-6% din popula]ia leucocitar\. Monocitul medular r\m^ne `n maduv\ o zi dupa care migreaz\ in s^ngele periferic unde circula 1-4 zile `nainte de a ie[i din capilare (prin diapedeza activ\) pentru a se localiza in tesuturile din organism. Se transforma in histiocit cu functie macrofagica si imuna. Durata de viata este de la 3 luni la 3 ani. Spre deosebire de polinuclearele neutrofile monocitele si histiocitele sunt inca capabile sa prolifereze (chiar daca slab), dar mai ales sa sintetizeze numeroase componente (citokine, altele..). Potrivit localizarii lor tisulare aspectul difera [i au denumiri diferite: Ficat = celule Kpffer Maduva osoasa = macrofage medulare Rinichi = celule mezangiale intraglomerulare Creier = celulele microgliei Seroase = macrofagele seroaselor Plaman = macrofage alveolare Splina = macrofage sinusale Ganglioni = macrofage sinusale (in sinusuri), celule interdigitate (regiunile T), celule foliculaire dendritice (centrii germinativi) Os = osteoclaste multinucleate Func]ii `ndeplinite : - fagocitoza - initierea raspunsului imun prin calitatea de celula prezentatoare de antigene - raspunsul inflanmator - coagulare

D. LIMFOPOIEZA
Limfoctele reprezint\ o popula]ie heterogen\ de celule care difer\ mult `ntre ele din punct de vedere al originii, c\ii de maturare, durat\ de via]\, teritoriile preferen]iale de populare `n organele limfoide, markeri de suprafa]\, func]ie. Diferite aspecte morfologice ale acestor celule ca : m\rime, granula]ii, raportul nucleo-citoplasmatic prezint\ diferen]e `ntre o subpopula]ie limfocitat\ [i alta. Totu[i, diferen]ele sunt greu de sesizat pentru a diferen]ia `ntre ele aceste subpopula]ii doar pe criterii morfologice. Cea mai important\ metod\ de diferen]iere a subpopula]iilor limfocitare `ntre ele se bazeaz\ pe identificarea unor structuri proteice, dintre care unele sunt glicoproteine, exprimate la nivelul membranei celulare. Acestea constituie markeri celulari de suprafa]\ [i au fost denumite antigene cluster of differentiation (CD). Aceste antigene pot fi prezente pe mai multe linii celulare, unele pot avea specificitate pentru o anumit\ linie celular\, iar altele pot avea specificitate pentru o anumit\ etap\ din evolu]ia (maturarea) liniei celulare respective. Identificarea lor, cu ajutorul anticorpilor monoclonali, permite identificarea

10

liniei [i etapei evolutive a celulei respective. Faptul este cu at^t mai important pentru identificarea originii celulare a unei celule maligne. ~n ceea ce prive[te markerii limfocitari, au fost clasifica]i `n trei tipuri : - markeri de diferen]iere B sau T - cu specificitate pentru fiecare linie limfocitar\ `n parte ; - markeri de matura]ie structuri care apar `n anumite etape ale devenirii celulei respective, put^nd dispare la etapele urm\toare ; - markeri de activare antigene care apar `n cursul ciclului celular `ndic^nd o proliferare limfocitar\. Limfocitele, ca [i restul celulelor sanguine, deriv\ din celula stem hematopoietic\ totipotent\, prin intermediul unei celule progenitoare primitive, angajate spre linia limfoid\. Diferen]ierea `n acest sens depinde de o serie de factori celulari [i umorali (micromediul) ca [i de alte celule sanguine specializate provenite din celula stem. Dup\ angajarea pe linia linia limfoid\, celulele progenitoare continu\ s\ prolifereze, s\ se diferen]ieze [i s\ se matureze, conduc^nd la dou\ clase mari de limfocite : limfocitele B [i limfocitele T. Capacitatea lor func]ional\ va asigura cooperarea, constituind elementele esen]iale ale sistemului imunitar. Cele dou\ clase, de[i prea pu]in distincte morfologic, au func]ii diferite [i, `n acela]i timp, exprim\ la nivel membranar o serie de structuri antigenice care le va asigura func]ia [i recunoa[terea (imunofenotipaj). Cele mai importante sunt dou\ tipuri de molecule cu func]ie de receptor : imunglobulina mebranar\ exprimat\ de limfocitul B [i receptorul T (TCR T cell receptor, cu molecula asociat\ CD3) exprimat de limfocitul T. Relativ recent a fost identificat\ o a treia subpopula]ie limfocitar\, limfoctele nonB, non-T sau limfocitele null. Spre deosebire de eritrocite, granulocite [i trombocite, limfocitul matur nu constituie elementul terminal al liniei sale, av^nd posibilitatea ca sub o stimulare corespunz\toare s\-[i recapete capacit\]ile proliferative cu reevolu]ie spre stadiul de limfoblast. * Scurt rezumat al diferen]ierii limfocitare. a) Diferen]ierea limfocitar\ B Limfocitele B se dezvolt\ plec^nd de la o celul\ su[\ hematopoietic\ situat\ `n m\duva osoasa. Celula pro-B este celula cap de serie [i exprim\ markeri B. In acest stadiu incepe procesul de rearanjare a genei codante pentru lan]urile grele ale imunglobulinelor (IgH), a c\ror expresie este intracitoplasmatic\ `n stadiul urmator de limfocit pre-B. Rearanjamentul locusului codant pentru lan]urile u[oare conduce la expresia membranar\ a unei IgM complete [i trecerea `n stadiul de limfocit B matur. Expresia membranar\ a IgD este posibila printr-un episaj alternativ. Limfocitul exprim\, in acest moment, markerii B : CD19 [i CD20. Limfocitul B naiv, care nu a `nt^lnit `nc\ antigenul, ajunge `n s^ngele periferic apoi `n organele limfoide secundare, la nivelul foliculilor primari, in contact cu celulele dendritice foliculare. O subpopulatie

11

dintre aceste limfocite B exprima CD5 (reg\site in leucemia limfatic\ cronica). In cazul `nt^lnirii cu antigenul, limfocitul B prolifereaz\ [i se diferen]iaz\ in cadrul unei structuri care se nume[te centru germinativ. La periferia centrului germinativ se constituie zona de manta unde sunt excluse limfocitele B care nu au specificitate de antigen. Rezult\ astfel foliculul secundar care este format din centrul germinativ [i manta. Maturatia limfocitului B `n contact cu antigenul se inso]e[te de : o Muta]ii somatice ale genelor codante pentru lan]ul greu [i lan]ul u]or al Ig duc^nd la o cre[tere a afinit\]ii acestei Ig pentru antigenul corespunzator. o Produc]ia de celule B cu memorie [i plasmocite dedicate secretiei de anticorpi. o Un switch izotipic survenind `n mod esen]ial `n celulele plasmocitare fiice de la IgM c\tre IgG, IgA sau mai rar, IgE. Limfocitele cu memorie sunt situate, `n principal, `n zona marginal\ (ganglionar\ periferic\ sau mezenteric\, splenic\) [i exprim\ IgG `n concentra]ie mare pe suprafa]a lor. Plasmocitele se `ntorc `n m\duva osoas\, `n principal, [i spre mucoase pentru a secreta imunglobulinele (IgG, IgA, IgE). b) Diferen]ierea limfocitelor T Limfocitul T se diferen]iaz\ tot din celulele su[e hematopoietice. Precursorii T migreaz\ din m\duv\ sau ficatul fetal c\tre timus (unde iau denumirea de timocite) unde are loc, ini]ial, rearanjamentul locusului codant pentru lan]urile [i ale receptorului T (TCR). ~n caz de e[ec al acestui rearanjament, timocitul i[i rearanjeaz\ locusul codant pentru lan]urile [i ale TCR. Timocitele sufera apoi : o selec]ie pozitiv\ care conduce la expresia CD4 (T auxiliar) sau CD8 (T citotoxic). o selec]ie negativ\ care elimita limfocitele autoreactive. Limfocitele T care p\r\sesc timusul au, `n marea lor majoritate, un TCR , doar o minoritate exprim\ un TCR. Ele exprim\ in marea lor majoritate antigenele CD2, CD5 [i CD7 [i sunt fie CD4+, fie CD8+, rareori CD4-CD8-. c) Diferen]ierea limfocitelor natural-killer (NK) Celulele NK au o diferen]iere apropiat\ de cea a celulelor T dar nu exprim\ TCR. Func]ia lor este apropiat\ de cea a limfocitelor T citotoxice. In acest scop ele pot exprima markeri T precum CD2, CD5, CD7 sau CD8 ca [i CD3 intra-citoplasmatic. Exprima [i al]i markeri mai specifici precum CD16, le CD56 [i CD57.

E. TROMBOCITOPOIEZA
Trombocitele reprezint\ termenul final de maturare al liniei megakariocitare. Elementele acestei linii pot fi izolate din snge [i m\duva

12

osoas\ prin centrifugare sub gradient (ex Ficoll-hypaque), triaj celular cu anticorpi monoclonali (Ac mo), [i cultivare pe medii semisolide n prezen]a unui ser de la un pacient cu insuficien]\ medular\ cantitativ\ : serurile de la astfel de pacien]i sunt bogate n factori de cre[tere. Linia megakariocitar\ provine ca [i celelalte linii din celulele stem hematopoietice (CSH). Linia ncepe n momentul n care celula hematopoietic\ pluripotent\ se transform\ ntr-o celul\ capabil\ s\ prolifereze [i s\ dea o colonie de megakariocite in vitro - progenitorul megacariocitar. Dup\ un num\r de mitoze n compartimentul celulelor progenitoare, celula ajunge ntr-un stadiu de tranzi]ie, n compartimentul celulelor precursoare, n care celulele nu se mai divid, ele suferind doar endomitoze. Compartimentul celulelor progenitoare este heterogen cu o ierarhie precis\ constituind o linie continu\ de celule. Dou\ - trei tipuri de progenitori au fost identificate fie pe baza studiului tipului de colonii ob]inut in vitro (cu c^t m\rimea coloniei este mai mare sau cu c^t timpul s\u de apari]ie `n cultur\ este mai lung, cu at^t progenitorul din care a provenit colonia este mai primitiv), fie pe baza studiului ploidiei megakariocitelor ce compun o colonie izolat\. Progenitorii megakariocitari se `mpart schematic `n trei tipuri : BFU-MK (Burst Forming Units Megakaryocyte), CFU-MK (Colony Forming Units Megacaryocyte), LD-CFU-MK (Low density). Odat\ intrate n compartimentul precursorilor, sau de matura]ie, celulele sufer\ un proces de matura]ie at^t nuclear ct [i citoplasmatic. Din acest moment celula nu se mai divide. Nucleul [i dubleaz\ succesiv con]inutul n ADN f\r\ a se divide (endomitoz\). Astfel celula [i cre[te ploidia de la 2N pn\ la 64-128N. La om, majoritatea megakariocitelor sunt 16N (50%). Pe m\sur\ ce [i cre[te ploidia nucleul rotund devine anco[at apoi polilobulat [i [i condenseaz\ cromatina. n paralel are loc o maturare a citoplasmei cu formarea de granule: dense, alfa [i lizozomale, apari]ia unor antigene plachetare, formarea memebranelor de demarca]ie ale sistemului de membrane ce comunic\ cu exteriorul. Ele provin din invaginarea membranei plasmatice. Au rolul de a constitui o rezerv\ de membrane a megakariocitelor. Astfel, `nainte de a elibera trombocitele, megakariocitul se alunge[te lu^nd forma unei caracati]e, alungire ce se face datorit\ rezervei de membrane [i derul\rii ei cu ajutorul microtubilor. La intervale regulate apar constric]ii unde se concentreaz\ microtubii [i microfilamentele care vor rupe citoplasma [i vor forma trombocitele. Megakariopoieza are loc la nivelul m\duvii osoase unde megakariocitele se reg\sesc preferen]ial la nivelul subendoteliului sinusoidelor. Fiecare megakariocit d\ na[tere la 1.000-8.000 de plachete. Se discut\ tot mai mult rolul pl\mnului ca situs principal de producere a plachetelor (din megakariocite ce au p\r\sit m\duva prin pasaj transendotelial, [i au fost captate la acest nivel). n ceea ce prive[te mecanismul de producere a plachetelor exist\ 4 teorii : plachetele ar nmuguri la suprafa]a megakariocitelor - foarte pu]in probabil teritoriile plachetare ar fi predeterminate ca m\rime [i form\ n interiorul megakariocitelor ;

13

megakariocitele s-ar fragmenta n pl\mn sub efectul for]elor fizice ale curentului sanguin ; teoria cea mai acceptat\ este aceea potrivit c\reia megakariocitele ar trimite prelungiri lungi (pseudopode) care se fragmenteaz\ n plachete. Fragmentarea ar avea loc n circuitul sanghin unde a fost trimis pseudopodul (prin endoteliul vascular). Reglarea produc]iei de plachete se realizeaz\ prin intermediul a trei parametri independen]i : num\rul de megakariocite (mecanismul de proliferare), volumul mgakariocitelor; talia megakariocitelor care depinde de ploidia lor. Cre[terea ploidiei rezult\ prin endomitoz\, `nso]it\ de cre[terea volumului celular [i citoplamatic. maturarea citoplasmatic\ (cu dezvoltarea re]elei membranare intracitoplasmatice membrane de demarca]ie care vor servi ca membrate citoplasmatice pentru trombocite). Reglarea produc]iei plachetare (megakariopoieza), conform ipotezi dublei regl\ri survine la dou\ niveluri celulare distincte : o prim\ citokin\ (MK-CSF) ac]ioneaz\ numai asupra etapelor precoce ale diferen]ierii (celulele progenitoare), [i un factor tardiv de diferen]iere (trombopoietina) ce influen]eaz\ procesul de maturare al megakariocitelor [i ploidizarea lor. Cercet\rile au ar\tat c\ IL-3 [i GM-CSF joac\ rolul de MK-CSF fiind capabile s\ induc\ formarea de colonii megakariocitare prin ac]iunea concomitent\ asupra BFU-MK [i CFU-MK. Trombopoietina ac]ioneaz\ asupra etapelor ulterioare al\turi de citokinele din familia IL-6. Pe de alt\ parte, megakariopoieza este inhibat\ n mod fiziologic de factori inhibitori elibera]i de plachetele activate: TGF-beta, PF4, beta tromboglobulina. Trombopoietina (TPO) este hormonul fiziologic care regleaz\ produc]ia trombocitar\. Studiile au demonstrat faptul c\, pe l^ng\ ac]iunea sa preponderant\ asupra liniei megakariocitare, TPO ar juca un rol principal `n etapele precoce ale hematopoiezei. Gena TPO uman\ este situat\ pe cromozomul 3, `n 3q27-28.. Gena este exprimat\ `n mod esen]ial, `n ficat, rinichi dar [i `n m\duva osoas\, de fibroblastele medulare `n cultur\ [i de celulele endoteliale din cordonul ombilical. In vitro, TPO este responsabil\ de : cre[terea taliei [i ploidiei (deobicei peste 64 N) a megakariocitelor (MK) `n cultur\; inducerea form\rii de colonii megacariocitare de talie mic\, comport^nd 3 - 5 MK pe colonie; inducerea de markeri de diferen]iere megakariocitar\ pe celulele CD34+ : glicoproteina GP Ib et glicoproteina GP IIb/IIIa.

B. ANEMIA GLOBALA) Definitie

APLASTICA

(INSUFICIENTA

MEDULARA

Anemia aplastic\ este o boal\ caracterizat\ prin pancitopenie `n s^ngele periferic asociat\ cu o m\duv\ hematopoietic\ hipocelular\, afect^nd toate

14

cele trei linii celulare autohtone : eritrocitar\, granulocitar\ [i megakariocitar\. Reprezint\ o insuficien]\ medular\ cantitativ\, secundar\ dispari]iei complete sau par]iale a ]esutului hematopoietic, f\r\ proliferare celular\ anormal\. Poate fi congenital\ sau dobandit\, iar `n acest ultim caz poate fi primitiv\ sau toxic\. Aplazia medular\ este legat\ de o reducere a numarului de celule su[e pluripotente susceptibile s\ se diferen]ieze. Aplazia pune `n joc prognosticul vital ini]ial prin riscul infec]ios [i hemoragic. Asocierea diagnosticului sau descoperirea ulterioara a unei hemoglobinurii paroxistice nocturne (HPN), a unui sindrom mielodisplazic sau mai rar, a unei leucemii acute mieloblastice trebuie luat\ `n considerare pentru fiecare pacient. Conceptul de anemie aplastic\ a fost introdus `n 1888, de Erlich care comunic\ cazul unui pacient cu anemie [i leucopenie sever\, `n absen]a m\duvei active, la necropsie. Termenul a fost introdus de Chauffard, `n 1904, dar cu un `n]eles mai larg. Acesta a fost limitat la conceptul actual, `n 1959, de c\tre Scott [i col.

Epidemiologie
este o boal\ rar\, cu o inciden]\ anual\ de aproximativ 2 6 cazuri la un 100.000 de persoane. survine rar `n primul an de via]\. Inciden]a cre[te p^n\ la v^rsta de 20 ani, se men]ine stabil\ p^n\ la 60 ani pentru a cre[te din nou, dup\ aceast\ v^rst\.

Etiologia
Anemia aplastic\ poate fi primitiv\, sau familial\, [i secundar\ sau dob^ndit\ (Tabelul I). ~n cazul formelor dob^ndite, pentru aproximativ 50% dintre cazuri, cauza r\m^ne nedeterminat\ (anemia aplastic\ idiopatic\). O a doua mare cauz\, o reprezint\ agen]ii fizici [i chimici. Expunerea acut\ la radia]ii ionizante sau la substan]e radioactive (accidental\, profesional\ sau conflictual\) poate produce hipoplazie sau aplazie medular\, efectul fiind dependent de doza de radia]ii. Agen]i chimici industriali sau medicamento[i pot determina anemie aplastic\. Unii sunt recunoscu]i ca agen]i etiologici, expunerea antren^nd frecvent hipoplazia medular\, cum este cazul benzenului [i deriva]ilor s\i, tetraclorura de carbon, insecticidele organoclorurate. Al]i agen]i produc numai ocazional aplazie medular\, un rol important juc^ndu-l [i sensibilitatea sau susceptibilitatea individual\. ~n acest grup intr\ o serie de medicamente ca : Cloramfenicol, Fenilbutazon\, sulfonamide, compu[i de aur, anticonvulsivante(Tabelul II).

Tabelul 1. Clasificarea etiologic\ a anemiilor aplastice

CLASIFICAREA ETIOLOGIC| A AN. APLASTICE

15

I. Anemii aplastice dob^ndite

A. Agen]i fizici [i chimici - Agen]i care produc `n mod regulat aplazie cu efectul propor]ional cu doza - radia]ii ionizante, substan]e radioactive - benzenul [i deriva]ii sai - insecticidele organoclorurate B. C. D. E. F. A. B. C. D. Agen]i care produc accidental hipoplazia medular\ - medicamente Agen]i infec]io[i virusul hepatitei non-A, non-B (altul dec^t virusul hepatitic C) virusul Epstein-Barr parvovirusul virusul imunodeficien]ei umsne bacilul Koch Sarcina Timopatii - timoame, scleroza timic\ Fasciita cu eozinofile Idiopatice (50%)

II. Constitu]ionale
Anemia Fanconi Sindromul Shawchman-Diamond Diskeratoza congenital\ Anemia aplastic\ familial\

Tabelul II. PRODUSE MEDICAMENTOASE ASOCIATE CU APLAZIE MEDULAR|

Clasa terapeutic\ Agen]i antiinfec]io[i Antiinflamatorii Anticonvulsivan te Antitiroidiene Sedative Antidiabetice orale Altele Asociere frecvent\ Cloramfenicol Quinacrin\ Fenilbutazona Metilfenilhidantoina Trimetadiona Asociere rar\ Penicilina Meticilina Sulfamidele Tetracicline Acidul acetilsalicilic Indometacin Diclofenac Carbamazepina Difenilhidantoina Carbimazol Propiltiouracil Meprobamat Clorpromazin Tolbutamid Clorpropamid d-Penicilamina Cimetidina Ticlopidina

Compu[i de aur

16

Infec]iile, `n special virale, pot determina insuficien]\ medular\ global\. Hepatitele virale pot antrena, uneori, citopenii variabile, tranzitorii iar rareori, se pot instala aplazii severe. Acestea apar mai ales `n cazul hepatitelor non-A, non-B, produse de un alt virus dec^t virusul C. Survin predominant la adul]ii tineri, de sex masculin, `n faza de recuperare a perioadei acute. Evolu]ia este adesea fulminant\, cu supravie]uire pe termen lung sub 10%. Au fost semnalate cazuri de anemie aplastic\ `n cursul infec]iilor cu virusul citomegalic, virusul Ebstein-Barr sau parvovirus. Ultimul survine adesea pe fondul unei anemii hemolitice congenitale (drepanocitoz\, talassemie). Pancitopenii, uneori severe, au fost semnalate la bolnavi cu tuberculoz\ dar, adesea, m\duva nu este hipoplazic\. Anemii aplastice au fost semnalate, rar, [i `n alte afec]iuni ca : colagenoze ca sclerodermie, fasciita cu eozinofile ; in cursul sarcinii, cu ameliorare postpartum sau postabortum ; afec]iuni timice ca scleroza timic\, timoame ; anorexie nervoas\ boala gref\ contra gazd\

Fiziopatologie
C^teva mecanisme concur\ la producerea anemiei aplastice : Anomalii cantitative sau/[i calitative intrinseci, ale celulelor stem hematopoietice ce antreneaz\ un deficit de produc]ie a liniilor celulare sanguine. R\m^ne mecanismul fundamental, unanim acceptat [i confirmat de o serie de observa]ii. Existen]a unui defect la nivelul micromediului medular. Un micomediu competent este necesar viabilit\]ii [i func]ionalit\]ii celulelor stem. Orice anomalie la nivelul acestor componente ar putea altera micromediul cu incompeten]a celulelor stem. Anomalii cantitative sau calitative `n produc]ia de factori de cre[tere hematopoietici sau alter\ri `n produc]ia de citokine cu efect inhibitor asupra hematopoiezei. Supresia imunologic\ a hematopoiezei mediate umoral, celular sau prin limfokine. Mecanismele ce par implicate `n majoritatea cazurilor sunt primul [i ultimul, sau o combina]ie a acestora.

Manifestari clinice
Debutul este adesea insidios. Simptomele depind de severitatea citopeniilor, viteza de progresie a acestora, apari]ia complica]iilor infec]ioase sau hemoragice. a. Manifest\ri la diagnostic Astenie progresiv\, fatigabilitate, ame]eli, vertije [i alte semne datorate anemiei [i sc\derii oxigen\rii tisulare ; Infec]ii cu diferite localiz\ri, `n func]ie de severitatea neutropeniei. Sunt adesea bacteriene, cu germeni ocazional patogeni. La cei trata]i cu antibiotice pot surveni infec]iile fungice.

17

 S^nger\ri, cu diverse localiz\ri : cutanate, mucoase, organice. Frecven]a [i severitatea lor depinde de severitatea trombocitopeniei. Riscul cre[te c^nd trombocitele scad sub 20.000/mm3. b. Semne clinice Examenul clinic poate releva semne legate de cele trei sindroame (anemic, hemoragic, infec]ios) paloare sclero-tegumentar\ cu tent\ cerat\; purpur\ pete[ial\ [i echimotic\; hemoragii mucoase (bucale, digestive, metroragii), retiniene stomatit\, gingivit\, faringo-amigdalit\, adesea de tip ulceronecrotic; splenomegalie poate apare `n evolu]ie, iar hepatomegalia [i adenopatiile sunt rar semnalate. Prezen]a lor la diagnostic atrage aten]ia asupra unei patologii asociate.

Examenele paraclinice
a. Examenul s^ngelui periferic anemie normocrom\, normocitar\, aregenerativ\ este semnul cel mai frecvent `nt^lnit. Uneori se poate eviden]ia o macrocitoz\ moderat\ cu anizocitoz\; leucopenie cu neutropenie cu PN < 1.500/mm3 [i uneori monocitopenie; limfocitoz\ relativ\ (70 90 % `n formul\); trombocitopenie de severitate variabil\; frotiul eviden]iaz\ o morfologie eritrocitar\ normal\, cu excep]ia unei macrocitoze moderate. Absen]a celulelor anormale de pe frotiu b.Analize biochimice fierul seric este crescut ca [i satura]ia siderofilinei; timpul de s^ngerare este alungit, corespunz\tor severit\]ii trombocitopeniei. c. Examenul m\duvei osoase Mielograma : m\duva este hipocelular\, cu rarefierea celor 3 linii mieloide [i cre[terea relativ\ a num\rului de limfocite, plasmocite [i celule histiocitare. Absen]a semnelor de dismielopoiez\ sau a celulelor anormale. Totu[i, o mielogram\ sarac\ nu poate constitui singura criteriul de diagnostic pentru aplazia medulara. Biopsia osteomedulara (BOM) este indispensbila pentru diagnostic !!! BOM : m\duva este hipocelular\, chiar dezertic\ cu rare zone celulare `ntre adipocite, [i un edem hemoragic al tramei de sus]inere. Ea confirm\ absen]a celulelor tumorale sau a mielofibrozei. d.Alte examene

18

Studiul citogenetic
pentru c\utarea unei fragilit\]i cromozomiale excesive. La pacientii de p^na la 40 ani putem evoca posibilitatea unei boli Fanconi. cariotipul medular : `n cautarea unei trisomii 8 sau monozomie 7 (semne de evolu]ie). Scintigrafii - `ncorporarea medulara de Indium-transferina sau de Fe 59 care pot fi absente sau diminuate sau `ntarziate e. Bilant complementar Grup sanguin + fenotip eritrocitar complet (inaintea oricarei transfuzii). Cautarea de aglutinine neregulate Fenotipare HLA a pacientului si fratriei (daca < 65 ans) Bilant imunologic si virologic : serologii virale (HIV, hepatite A, B et C ; EBV, parvovirus B19, CMV) ; anticorpi anti-nucleari, factor reumatoid.

Diagnostic diferen]ial
Diagnosticul de anemie aplastic\ este un diagnostic de excludere ce impune eliminarea celorlalte cauze care conduc la pancitopenie (cauze centrale sau periferice)(Tabelul III). Tabel III

CLASIFICAREA ETIOLOGIC| A PANCITOPENIILOR

A. Cauze centrale (medulare) A.1. Mecanism infiltrativ/hipoplazic leucemii acute aleucemice mielom multiplu infiltrare medular\ limfomatoas\ metastaze medulare carcinomatoase (mecanism infiltrativ sau inhibitor citokinic) - fibroza medular\ - osteomielofibroz\, osteopetroz\ - anemia aplastic\ A.2. Mecanism displazic deficit de acid folic [i vitamina B12 - sindroame mielodisplazice - altele : infec]ii severe, bruceloz\, sarcoidoz\ B. Cauze periferice B.1. Hipersplenism - splenomegalie congestiv\ - limfoame splenice - tezaurismoze - boli infec]ioase : tuberculoz\, sifilis, kala-azar - hepatopatii cronice - primitiv B.2. Autoimunitate - sdr limfoproliferative - lupus sistemic diseminat C. Mecanisme mixte hemoglobinuria paroxistic\ nocturn\

19

infec]ii : septicemii, micobacterii, bruceloz\ sarcoidoza sarcina

Evolu]ia complica]iile [i prognosticul

Prognosticul acestor pacien]i r\m^ne destul de rezervat. Introducerea grefei medulare de la donator `n arsenalul terapeutic al anemiei aplastice a determinat o ameliorare a supravie]uirii globale. }in^nd cont `ns\, de limit\rile impuse de v^rst\ [i de [ansa de a avea un donator, ameliorarea nu este semnificativ\. Supravie]uirea acestor pacien]i urmeaz\ un model bifazic cu o mortalitate precoce crescut\ (25% `n primele patru luni) care apoi scade treptat. Mortalitatea global\ la 5 ani este de 70% . Un sfert supravie]uiesc sub un an, 50% peste un an iar 10 20 % se remit spontan. Mediana de supravie]uire este de 12 luni. Prognosticul bolii depinde de diferi]i factori. De-alungul timpului s-au `ncercat realizarea de indici prognostici pe baza acestor factori. Grupul Interna]ional de Studiu al Anemiei Aplastice a realizat un sistem mai simpu de evaluare prognostic\ folosind drept criterii : num\rul de neutrofile, trombocite, procentul de reticulocite [i gradul de hipocelularitate medular\. Astfel anemiile aplastice se clasific\ `n u[oare, medii [i severe, cu prognosticul corespunz\tor (Tabelul IV). Tabelul IV

CRITERII PENTRU ANEMIE APLASTIC| SEVER|

Neutrofile < 500/mm Trombocite < 20.000/mm3
3

CRITERII PENTRU ANEMIA APLASTIC| MODERAT|

neutrofile 500 - 1500/mm3 trombocite 20.000 - 40.000/mm3 reticulocite 20 000 - 40 000/mm3
m\duv\ cu hipocelularitate moderat\ (50%)

Reticulocite < 1% M\duva cu hipocelularitate sever\ (25%) sau cu hipocelularitate moderat\ (50%) dar cu celulele hematopoietice sub 30% din celulele reziduale * Aplazia sever\ este definit\ dou\ sau trei criterii sanguine sau de criteriul medular

Mortalitatea precoce este determinat\ de complica]iile infec]ioase sau hemoragice. Evolu]ia de lung\ durat\ este marcat\ de riscul unor neoplazii hematologice (leucemii, mielodisplazii), mai ales la ce trata]i cu imunosupresoare, sau tumori solide, mai ales la cei cu gref\ medular\. Prognosticul pacien]ilor cu anemie aplastic\ moderat\ este mai bun dec^t al pacien]ilor cu forma sever\, totu[i, mul]i dintre pacien]i vor deceda ca urmare a complica]iilor antrenate de pancitopenie sau de supra`nc\rcarea cu fier secundar\ transfuziilor repetate.

20

Tratamentul
Strategia terapeutic\ `n anemia aplastic\ se bazeaz\ pe severitatea bolii, datele din literatur\ referitoare la r\spunsul terapeutic ob]inut la diferitele modalit\]i terapeutice utilizate, [i de evolu]ia bolii. Pacien]ii care prezint\ o form\ sever\ de boal\ (vezi criteriile) trebuie trata]i c^t mai rapid pentru c\ dintre ace[tia marea majoritate vor deceda `n primele patru luni sau/[i `n primii doi ani. Pentru ace[tia prima op]iune terapeutic\ o reprezint\ grefa medular\. Ei vor fi evalua]i `n acest scop (tipare HLA), ]in^nd cont de aspecte legate de v^rst\ [i de existen]a unui poten]ial donator. ~n cazul `n care aceste condi]ii nu sunt `ntrunite se va apela la tratamentul imunosupresor.

Tabloul VI OP}IUNI TERAPEUTICE ~N ANEMIA APLASTIC|

Tratamentul de prim\ linie Allogrefa de m\duv\ osoas\ donator din fratrie donator familial compatibil HLA Imunosupresie GAT 15 mg/kg/zi, 8-10 zile +/- Metilprednisolon GAL 0,75 mg/kg/zi, 8-10 zile +/- Metilprednisolon Ciclosporin\ 12 mg/kg/zi cu modulare s\pt\m^nal\ GAT + Ciclosporin\ Tratament de a doua linie Hormonii androgeni Testosteron, testosteron propionat 1-2 mg/kg/zi, 3 - 6 luni Oximetalon 3-5 mg/kg/zi, 3 - 6 luni Corticoterapie Factori de cre[tere hematopoietic\ G-CSF sau GM-CSF 300-350 microg/zi, 21 zile + Metilprednisolon 0,5-1 g/zi, 5 zile Allogrefa medular\ donator str\in compatibil HLA donator `nrudit par]ial compatibil Tratament adjuvant Transfuzii de concentrate eritrocitare Transfuzii de concentrate plachetare Transfuzii de concentrate leucocitare Profilaxia [i tratementul complica]iilor infec]ioase Tratamente experimentale Factori de cre[tere hematopoietic\ stem cell factor trombopoietina combina]ii Anticorpi monoclonali anti limfocite T

I. Terapia de sus]inere 1. M\suri generale

21

 supravegherea periodic\ a tabloului hematologic cu administrarea de transfuzii [i adoptarea m\surilor de limitare a riscului infec]ios sau hemoragic, dup\ caz `ntreruperea contactului cu orice poten]ial toxic medular `n cazul `n care num\rul granulocitelor scade sub 1.000/mm3, sau al polimorfonuclearelor neutrofile scade sub 500/mm3 riscul infec]ios cre[te semnificativ impun^nd o serie de m\suri de protec]ie ca : o evitarea locurilor aglomerate [i contactul cu persoane infectate, o sp\larea frecvent\ a m^inilor cu dezinfectante. La pacien]ii spitaliza]i se impun m\suri de reducerea poten]ialului infectant : o izolarea pacien]ilor, cu limitarea accesului vizitatorilor o dezinfectarea frecvent\ a m^inilor, corpului, obiectelor, suprafe]elor. o utilizarea de m\[ti, bonete, m\nu[i de c\tre personalul medical. o utilizarea profilactic\ a antibioticelor nerezorbabile pe cale oral\ pentru reducerea riscului de infectare cu germeni din tubul digestiv, sau utilizarea profilactic\ de sulfamide sau chinolone. injec]iile intramusculare sunt contraindicate (trombocitopenie) se recomand\ utilizarea aparatelor de ras electrice `n locul lamelor de ras periajul dentar cu o periu]\ moale prevenirea sau scurtarea s^nger\rilor catameniale `n cazul `n care acestea sunt abundente 2. Terapia substitutiv\ transfuzional\ se impune de fiecare dat\ c^nd valorile hematologice devin manifeste clinic (anemie, s^nger\ri, infec]ii) afect^nd calitatea vie]ii sau antren^nd un risc letal. pentru persoanele cu poten]ial grefabil transfuziile vor fi evitate pe c^t posibil, mai ales cu produse provenind de la donatori familiali, pentru prevenirea imuniz\rilor fa]\ de antigenele familiale (ceea ce ar favoriza reac]ia gref\ contra gazd\). Atunci c^nd se impun, se vor folosi produse deleucocitate, iradiate, eventual de la donatori f\r\ infec]ie cu virus citomegalic `n antecedente. `n caz de anemie, se vor transfuza concentrate eritrocitare. Valoarea prag a hemoglobinei poate fi de 6 mg/dl, sau de 8 mg/dl la cei cu instalare rapid\ sau cu alte tare organice ce pot fi poten]ate de anemie. `n caz de trombocitopenie se vor transfuza concentrate trombocitare multidonor sau unidonor. Valoarea prag pentru care se indic\ transfuzia, este de 10.000 20.000/mm3, aceast\ valoare put^nd cre[te p^n\ la 50.000/mm3 `n caz de s^nger\ri, asocierea unor afec]iuni cu poten]ial hemoragic, asocierea de febr\, infec]ii, anomalii ale coagul\rii. transfuzia de concentrate granulocitare poate fi indicat\ `n caz de infec]ie sever\, documentat\, insuficient controlat\ de antibioterapie.

22

3. Tratamentul episoadelor febrile orice episod febril `n context de granulocitopenie [i/sau neutropenie impune demararea unei antibioterapii empirice cu un spectru larg. la apari]ia febrei (peste 38 38,50C) se impune o anamnez\ am\nun]it\ [i un examen clinic atent pentru orientarea spre focarul infec]ios [i posibilul agent infectant. ~n plus, se impune prelevarea diverselor produse biologice pentru examene bacteriologice (urin\, s^nge, sput\, exudat faringian, pl\gi, catetere), eventual examene speciale pentru anumi]i germeni fungi, Listeria, Nocardia, Pneumocystis). demararea tratamentului antibiotic cu o asociere cu spectru larg ca : penicilin\ semisintetic\ (amoxicilina, amoxicilina+acidul clavulanic, piperacilina) cu un aminoglicozid (gentamicina, amikacina, netromicina), sau o cefalosporin\ (cefuroxim, ceftazidim) cu un aminoglicozid sau o chinolon\ de a treia genera]ie (ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina). ~n caz de suspiciune a unei infec]ii cu gram-pozitivi, `n special stafilococ rezistent la meticilin\, sa va asocia Vancomicina sau Teicoplanina. ~n caz de infec]ie fungic\ se va apela la amfotericin\ B, fluconazol sau itraconazol. Ulterior tratamentul poate fi adaptat `n func]ie de rezultatele examenelor bacteriologice.

II. Modalit\]i terapeutice 1. Transplantul medular reprezint\ tratamentul de elec]ie pentru pacien]ii cu v^rsta sub 40 ani, cu form\ sever\ de boal\ [i care au `n fratrie un donator poten]ial cu compatibilitate HLA total\. Peste 40 ani riscul grefei cre[te put^nd dep\[i beneficiul, astfel c\ peste 50-55 ani (60 pentru unele center) grefa `[i pierde indica]ia; riscul complica]iilor post-gref\ este cel mai sc\zut `n cazul gemenilor monozigo]i (grefa singenic\); dat fiind num\rul sc\zut de pacien]i cu donator compatibil `n fratrie comparativ cu num\rul pacien]ilor cu anemie aplastic\, exist\ tendin]a de a l\rgi sfera poten]ialilor donatori prin utilizarea de donatori ne`nrudi]i, dar cu compatibilitate HLA complet\ sau donatori, rude cu pacientul dar cu compatibilitate par]ial\; complica]iile majore ale grefei medulare sunt respingerea grefei [i boala grefei contra gazd\. respingerea grefonului fie de la `nceput (absen]a gref\rii celulelor su[e hematopoietice) sau secundar\ (dup\ grefare) reprezint\ o complica]ie major\ a transplantului la cei cu anemie aplastic\. Se datoreaz\ fie unei condi]ion\ri insuficiente cu imunosupresie insuficient\ a gazdei, fie patologiei imune subjacente ce particip\ la etiopatogenia bolii. Antreneaz\ o mortalitate crescut\, iar repetarea transplantului d\ rezultate doar `n 30% din cazuri. boala grefei contra gazd\ este mediat\ de celulele imunocompetente ale donatorului [i reprezint\ o cauz\ major\ de morbiditate [i

23

mortalitate tardiv\, la ace[ti pacien]i. Poate avea o form\ acut\ sau una cronic\. Utilizarea de metotrexat [i ciclosporin\ pare a reduce inciden]a [i amploarea acestei complica]ii. 2. Tratamentul imunosupresor - s-a dezvoltat ca o alternativ\ terapeutic\ a pacien]ilor cu anemie aplastic\, cu at^t mai mult cu c^t observa]iile clinice [i investiga]iile paraclinice au sugerat interven]ia unui mecanism imunologic `n medierea alter\rilor medulare. Globulina antitimocitar\ (GAT) reprezint\ tratamentul de elec]ie pentru pacien]ii care nu sunt candida]i pentru grefa medular\; ac]ioneaz\ mixt prin citoliza limfocitelor T [i prin inhibarea func]iilor acestora, mai ales `n produc]ia limfokinelor supresive. Administrarea lor determin\ reducerea rapid\ a limfocitelor T circulante la sub 10% din num\rul lor; r\spunsul terapeutic este evaluat la aproximativ 50% din pacien]i dar, doar la o treime dintre ei r\spunsul este complet. Normalizarea valorilor hematologice este rar\, adesea se produce o ameliorare progresiv\ (etalat\ pe luni - ani) a acestora la valori care permit prevenirea accidentelor hemoragice spontane, infec]iilor, [i reducerea necesarului transfuzional; se administreaz\ `n doze de 10 20 mg/kg/zi timp de 8-14 zile (cu o medie de 10 zile) sau `n doze de 40 mg/kg/zi timp de 4 zile cu aceea[i eficacitate [i efecte secundare mai reduse. GAT se administreaz\ lent, `n 4 6 ore, `n solu]ie salin\; administrarea de GAT se complic\ adesea cu boala serului (45%) [i alte accidente alergice. supravie]uirea la un an este de 40 75%; pacien]ii sub 20 ani [i cu neutrofile sub 200/mm3 par a r\spunde mai pu]in bine. Globulina antilimfocitar\ (GAL) este un preparat echivalent cu ser antilimfocite din canalul limfatic toracic, produs [i comercializat `n Europa, spre deosebire de GAT produs `n SUA; are o eficacitate similar\; se administreaz\ `n doze de 0,75 mg/kg/zi, timp de 8 zile asociat cu Metilprednisolon `n doze de 5 mg/kg/zi `n zilele 1-8, apoi 1 mg/kg/zi `n zilele 9-14; se administreaz\ intravenos, lent, `ntr-un interval de 8-12 ore. Ciclosporina inhib\ func]ionalitatea limfocitelor T, mai ales produc]ia de limfokine;

24

 pare a fi mai eficace ca tratament de a doua linie, la pacien]ii rezisten]i la tratamentul cu GAT sau GAL, put^nd antrena 50% r\spunsuri. Majoritatea r\spunsurilor se instaleaz\ la c^teva luni de la debutul tratamentului, [i pot persista dup\ `ntreruperea acestuia; se recomand\ doze de 12 mg/kg/zi la adult [i 15 mg/kg/zi la copil, administrate oral `n dou\ prize cotidiene, sub supravegherea s\pt\m^nal\ sau bilunar\ a concentra]iei serice a Ciclosporinei [i ajustarea dozelor pentru a men]ine concentra]ia `ntre 200 [i 500 g/l; tratamentul este administrat minim trei luni, iar `n caz de r\spuns, se continu\ p^n\ la ob]inerea r\spunsului hematologic maxim, apoi se scad dozele `n trepte, `ntr-un interval de c^teva luni; efectele adverse ale tratamentului pot fi : reten]ie azotat\ moderat\, afectare hepatic\, hipertensiune, hipertrofie gingival\, sindrom neuropsihic (posibil datorit\ hipomagnezemiei), infec]ii (pneumocistoz\). Tratamentul combinat `ntre GAT [i Ciclosporin\ eficacitatea terapeutic\ este superioar\ tratamentului cu GAT cele dou\ produse se administreaz\ succesiv tratamentul combinat antreneaz\ un r\spuns hematologic superior (aproape dublu), mai rapid [i mai complet cu un procentaj de rec\deri mai sc\zut, dar cu o supravie]uire global\ similar\ celor trata]i cu fiecare preparat separat. 3. Alte tratamente Hormonii androgeni mecanismul de ac]iune const\ `n stimularea produc]iei de eritropoietin\ [i stimularea prolifer\rii progenitorilor eritrocitari [i granulocitari; acest tratament este indicat mai ales `n formele medii, cu o evolu]ie cronic\; se pot folosi metiltestosteron, testosteron propionat, sau oximetolon `n doze de 1-2 p^n\ la 3-5 mg/kg/zi timp de 3-6 luni; r\spunsul poate fi precoce (2-4 s\pt\m^ni) sau tardiv (5-6 luni). R\spunsul cel mai evident se ob]ine pe linia eritrocitar\, cel trombocitar fiind observat cel mai rar; au fost semnalate remisiuni complete, persistente [i dup\ `ntreruperea tratamentului; tratamentul androgenic poate uneori ameliora r\spunsul terapeutic a formelor severe la GAT [i corticoizi. Corticoterapia a fost utilizat\ pe scar\ larg\ dar r\spunsul terapeutic a fost mediocru, mai eficace doar la 12-15% dintre cei trata]i;

25

 `n doze mici, de 1 mg/kg/zi, Metilprednisolonul se folose[te asociat cu GAT sau GAL, dar singur, `n doze mari, de 20-50 mg/kg/zi poate determina r\spunsuri hematologice. Factori de cre[tere hematopoietici ar putea cre[te num\rul celulelor sanguine prin stimularea celulelor progenitoare existente la nivel medular, `n special ale liniei granulocitare; se pot folosi G-CSF sau GM-CSF, `n doze de 250-300 g/zi ce pot antrena cre[teri tranzitorii ale neutrofilelor la majoritatea pacien]ilor, dar cu revenirea la valorile ini]iale dup\ oprirea tratamentului; de[i nu exist\ argumente evidente `n favoarea eficacit\]ii lor, factorii de cre[tere sunt utliza]i adesea la pacien]ii cu anemie aplastic\ sever\.

III. Strategii terapeutice (un posibil algoritm)

~n cazul pacien]ilor cu aplazie sever\ decizia asupra tratamentului de prim\ inten]ie va ]ine seama de v^rsta pacientului [i existen]a unui poten]ial donator; pentru pacien]ii sub 45 ani se va practica tipajul HLA al pacientului [i al fratriei. pentru pacien]ii sub 20 ani cu donator poten]ial se va recurge la transplantul medular c^t mai rapid, cu reducerea la minim a transfuziilor pretransplant. ~n cazul `n care nu exist\ donator `n fratrie se va recurge la tratament imunosupresor sau se va c\uta un donator str\in, compatibil, sau o rud\ cu compatibilitate par]ial\. pentru pacien]ii `ntre 20 [i 45 ani f\r\ donator, se va recurge la imunosupresie. Decizia este mai delicat\ `n cazul acelor cu donator poten]ial. Trebuie avute `n vedere morbiditatea [i mortalitatea asociat\ cu transplantul, [i care cresc cu v^rsta. Se va avea `n vedere severitatea bolii, [ansa de r\spuns la imunosupresoare, statusul pacien]ilor. Tratamentul imunosupresor const\ `n asocierea de GAT/Cyclosporin\. R\spunsul terapeutic se apreciaz\ dup\ 3-4 luni de tratament : pentru pacien]ii peste 45 ani, decizia este iar\[i simpl\ : se vor folosi imunosupresoarele (ca mai sus). `n caz de absen]a r\spunsului sau rec\dere dup\ gref\ se vor utiliza imunosupresoarele. `n lipsa r\spunsului la imunosupresoare sau `n caz de apari]ia de complica]ii majore se va recurge la corticoterapie `n doze mari flash (Metilprednisolon 0,5-1g/zi, 5 zile) asociat sau nu cu factori de cre[tere cu supraveghere. ~n absen]a r\spunsului, sau de la `nceput, se poate recurge la terapia cu hormoni androgeni. `n paralel se va recurge la terapia de sus]inere [i substitu]ie.

26

II. ANEMIA APLASTIC| CONSTITU}IONAL|

Se caracterizeaz\ prin prezen]a anomaliilor hematologice din copil\rie, asocierea altor defecte congenitale [i agregarea familial\ a cazurilor. Predispozi]ia pentru anemia aplastic\ este transmis\ genetic. Din acest grup fac parte anemia Fanconi, anemia aplastic\ familial\, diskeratoza congenital\. a) Anemia Fanconi - Este o boal\ congenital\ familial\. Debuteaz\ clinic `n primii 10 ani de via]\, mai ales `n jurul v^rstei de 7 ani. Tabloul clinic este variabil asociind pancitopenie (anemie, leucopenie [i trombopenie care apar cel mai precoce), pigmentare brun\ a tegumentelor, anomalii scheletale (nanism, microcefalie, hipoplazia sau absen]a policelor sau radiusului, degete suplimentare), alte anomalii (hipogenitalism, strabism, hipoplazie renal\, microftalmia, retardare mintal\), instabilitate cromosomial\, cu o inciden]\ crescut\ a rupturilor cromosomiale, ce pot favoriza riscul crescut de apari]ie a unei leucemii sau tumori solide, `n evolu]ie. - Majoritatea pacien]ilor r\spund la tratamentului corticoid sau androgenic dar necesit\ tratament de `ntre]inere. Majoritatea decedeaz\ `n a doua decad\ de via]\ prin complica]ii infec]ioase sau hemoragice. b) Dyskeratosis congenita - Boala afecteaz\ cu predominan]\ sexul masculin. - Se manifest\ prin : hiperpigmentare reticular\, distrofie ungheal\, leucoplazie la nivelul mucoaselor, uneori anomalii scheletale. Prima manifestare hematologic\ o constituie trombocitopenia amegacariocitar\, manifest^ndu-se din perioada neonatal\. Unii pacien]i evolueaz\ spre anemie aplastic\ sau unele neoplazii. - Se poate apela la corticoterapie singur\ sau `n asociere cu hormonii androgeni dar r\spunsurile sunt inconstante [i incomplete. c) Sindromul Shwachman-Diamond (Insuficien]\ pancreatic\ [i pancitopenie) - Au fost communicate c^teva cazuri de pacien]i asociind pancitopenie, hipoplazie medular\ [i insuficien]\ secretorie enzimatic\ pancreatic\ major\. O parte evolueaz\ spre anemie aplastic\ sau dezvolt\ neoplazii hematologice. d) Anemie aplastic\ familial\ - S-au semnalat cazuri rare de familii `n care apar mai multe cazuri de anemie aplastic\ dar f\r\ prezen]a stigmatelor din anemia Fanconi (pigmentare brun\ a tegumentelor, anomalii scheletale).

27