Sunteți pe pagina 1din 1

Judetul

Localitatea
Unitatea

sanitara

Prescriptii medicale contra cost *

Numele
Prenumele
Sex M/F
Varsta
Domiciliul: jud
......
Localitatea
Str.
Nr. Nr. fisa (reg. cons, foaie obs.)
.....................................................................................
DIAGNOSTIC
......................................................................................
......................................................................................
Rp.

Data

Semnatura si parafa
medicului

S-ar putea să vă placă și