UNITATEA DE NVMNT FI DE NREGISTRARE A ACTELOR DE VIOLEN*

Date generale unitate de nvmnt Unitatea de nvmnt: Localitate Localizare Tip unitate Numr de elevi Coordonate coal Reprezentant legal coal (nume i prenume) Preedinte Comisie pentru prevenirea i combaterea violenei la nivelul unitii colare (nume i prenume) Cod SIRUES 1. Centru; 2. Periferie 1. c general; 2. Liceu; Total: Tel/fax, e-mail

Date generale privind cazul nregistrat Data nregistrrii actului de violen Data comiterii actului de violen Statutul persoanei/persoanelor care au semnalat incidentul (posibil rspuns multiplu) Rol n incident al persoanei /persoanelor care l semnaleaz (posibil rspuns multiplu) Tipul actului de violen (dac sunt mai multe tipuri de acte de violen se completeaz codurile corespunztoare pentru fiecare dintre acestea - posibil rspuns multiplu. Momentul incidentului (posibil rspuns multiplu) Locul incidentului (posibil rspuns multiplu) Date despre autor/autori Nume prenume (iniialele)_ Sex Statut Clasa (n cazul n care autorul este elev al colii) Vrst n ani mplinii (n cazul n care autorul este elev al colii) Antecedente acte de violen 1. M 2. F 1. Elev al colii; 2. Profesor; 3. Printe; 4. Alt persoan din coal; 5 Persoan din afara colii; 6. Autor necunoscut.

1. Profesor; 2. nvtor; 3. Diriginte; 4. Elev al colii; 5. Printe; 6. Alte persoane. 1. Martor ocular; 2.Victim; 3. Autor; 4. Alt rol. COD

1. n timpul orelor de curs; 2. n timpul orelor de instruire practic; 3. n timpul desfurrii activitilor extracolare; 4. n pauz; 5. n afara programului colar. 1. n sala de clas; 2. n alte spaii colare (holul colii, grup sanitar); 3. n curtea colii; 4. n zona de proximitate a colii.

1. Da, forme uoare; 2. Da, forme grave; 3. Nu

* Institutul de tiine ale Educaiei, Programul ,,Tinerii mpotriva violenei .

Date despre victim/victime

Nume prenume (iniialele)

Sex Statut

Vrst n ani mplinii . Date privind prejudiciile i consecinele Prejudicii rezultate Dac da, de ce tip? A fost depus o plngere? Dac da, de ctre cine? Dac da, ctre cine? Alte informaii relevante Aplicarea de sanciuni Sanciuni adresate /elevilor Sanciuni adresate /profesorilor elevului profesorului
.

1. M; 2.F. 1.Elev al colii; 2. Profesor; 3. Printe; 4. Alt persoan din coal; 5. Persoan din afara colii

1. Da; 2. Nu 1. psiho-afective; 2. materiale; 3. financiare; 4. fizice (numr zile spitalizare, dac este cazul). 1. Da; 2. Nu 1. Elev; 2. Printe; 3. coal; 4. Alte instituii. 1. coal; 2. ISJ; 3. Autoriti locale competente.

Sanciuni adresate prinilor Sanciuni adresate altor persoane Instituii non-colare implicate n soluionarea incidentului Activiti de asisten victim Activiti de asisten autor . 1. Familie; 2. Autoriti locale /judeene competente (primrie, DJAPC etc.); 3. Poliie; 4. Jandarmerie; 5. ONG-uri; 6. Alte instituii 1. Asisten medical; 2 Consiliere psihologic; 3. Implicarea n activiti extracolare relevante; 4. Alte tipuri de intervenii 1. Asisten medical; 2 Consiliere psihologic; 3. Implicarea n activiti extracolare relevante; 4. Alte tipuri de intervenii

Important ! Datele i informaiile din aceast fi sunt strict confideniale. Fisa va fi pstrat la Preedintele Comisiei pentru prevenirea i combaterea violenei din unitatea de nvmnt.

DIRECTOR COORDONATORUL COMISIEI PREVENIREA SI COMBATEREA VIOLENEI

COD CLASIFICARE ACTE DE VIOLENTA

Categorie 1. Atac la persoan

Tip 1. Violarea secretului corespondenei (accesarea fr consimmntul persoanei a calculatorului, telefonului mobil etc.) 2. Discriminare i instigare la discriminare 3. Insulte grave, repetate 4. Ameninri repetate, antaj 5. nelciune 6. Lsarea fr ajutor sau lsarea fr ajutor prin omisiune de ntiinare 7. Instigare la violen 8. Violene fizice uoare, fr arme (lovire) 9. Fapte privitoare la viaa sexual (violul, actul sexual cu un minor, perversiunea sexual, corupia sexual, seducia, hruire sexual) 10. Violene fizice grave fr arme (vtmare corporal grav) 11. Violene fizice cu arme albe 12. Violene fizice cu arme de foc 13. Omor sau tentativ de omor 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Introducerea unor persoane strine n incinta colii Alarm fals Incendiere i tentativ de incendiere Introducere sau port arm alb n spaiul colar Introducere sau port arm de foc n spaiul colar nsuirea bunului gsit Furt i tentativ de furt, tlhrie Distrugerea bunurilor unor persoane Distrugerea bunurilor colii Consum de alcool Consum de stupefiante sau alte substane interzise Trafic cu stupefiante sau alte substane interzise Automutilare Determinarea sau nlesnirea sinuciderii Suicid sau tentativ de suicid Alt categorie

COD 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 1.10. 1.11. 1.12. 1.13. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 4.1 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7.

2. Atentat la securitatea unitii colare

3. Atentat la bunuri

4. Alte fapte de violen sau atentate la securitate n spaiul colar