Tratament in ADHD Complexitatea i heterogenitatea acestei entiti, existena tulburrilor comorbide, mai multe i mai frecvente dect n oricare

alt boal, necesit respectarea urmtoarelor caracteristici: - Vor fi n principal abordate simptomele int (cele pe care familia sau profesorii le consider importante i cele care perturb n mod constant funcionalitatea copilului); - Se vor lua n considerare i manifestrile comorbide asociate i care fac dificil abordarea terapeutic; - Se va ine seama de opiunile familiei, educatorilor i profesorilor privind modalitatea de intervenie; - Este important motivaia familiei i dinamica acesteia n obinerea aderenei la planul terapeutic; - Se vor avea n vedere rezultatele evalurii mediului familial i colar, cu stabilirea resurselor existente i posibilitatea colaborrii cu alte persoane implicate n educaia special a copiilor cu ADHD; - Deoarece ADHD este o tulburare cronic, de lung durat, i tratamentul trebuie individualizat nu numai n funcie de patternul simptomelor int ct i n funcie de aspectul timp. Este necesar planificarea continu a etapelor n funcie de problemele avute dar i pentru a preveni apariia altora. Studiile au stabilit c n ADHD cele mai eficiente strategii terapeutice sunt cele bazate pe medicaie i cele combinate, medicaie i intervenii comportamentale (MTA Cooperative Group, 1999 a, b). Singura abordare care ofer rezultate pe termen lung este astfel abordarea multidisciplinar sau multimodal: medical, psihologic i educaional (Doepfner, 2006). Schematic, managementul terapeutic al ADHD cuprinde urmtoarele tipuri de intervenii (Doepfner, 2006): 1. Orientate pe pacient: a. Psihoeducaie

b. Psihofarmacoterapie c. Terapie comportamental 2. Orientate spre prini a. Psihoeducaie b. Training parental 3. La nivelul scolii a. Psihoeducaie b. Terapie comportamental Psihoeducaia. Consilierea prinilor i copilului este etapa cea mai important i mai ales necesar la debutul tratamentului. Prinii i copilul trebuie ajutai s neleag tulburarea, adaptndu-se informaiile la nivelul de nelegere a celor mai mici pacieni. Li se vor furniza informaii privind simptomele, etiologia, inclusiv ncrctura genetic atunci cnd este cazul, evoluia bolii cu prognosticul ei. Se vor elimina pe ct posibil sentimentele de culpabilizare ale prinilor i copilului, cu att mai mult cu ct unii dintre prini se nvinovesc reciproc pentru atitudinea educaional, ceea ce creeaz confuzie n decizii. Opiunile de tratament vor fi luate mpreun, cu explicarea efectelor secundare ale medicamentelor i a eficacitii acestora. Consilierea prinilor se poate face n cuplu sau n grup, cu difuzarea informaiei prin brouri, cri i prin orientarea spre grupuri de suport. Terapia comportamental. Se realizeaz prin construirea unui program particularizat de intervenie prin colaborarea tuturor specialitilor: medicul specialist n psihiatria copilului i adolescentului, psihologul clinician, terapeutul comportamental, pediatrul, profesorul. Terapia comportamental reprezint un set specific de intervenii care au ca scop comun modificarea mediului fizic i social care acioneaz la nivelul comportamentului. Rolul prinilor i al profesorilor este esenial n aplicarea interveniilor adresate copilului cu ADHD. Cea mai mare parte din tehnicile comportamentale sunt aplicate de printe n mediul de acas i de ctre profesor n mediul colar (Dopfner, 2004). n timpul sesiunilor de consiliere sau psihoterapie copilul este

nvat diversele metode prin care i poate optimiza viaa de zi cu zi, ns are nevoie de sprijinul consecvent i constant al prinilor i profesorilor. Interveniile comportamentale au ca obiective specifice pentru un copil cu ADHD: Dezvoltarea abilitilor de organizare i planificare. Dezvoltarea abilitilor de minimalizare a distractorilor. Restructurarea cognitiv. Managementul furiei. Dezvoltarea abilitilor sociale i emoionale (Wolraich, 2005). Strategiile de intervenie care se adreseaz simptomelor de inatenie au ca scop schimbarea parametrilor unei sarcini, de redefinirea a acesteia: 1. 2. 3. 4. 5. Fragmentarea unei sarcini complexe n sarcini comportamentale mici uor de realizat. Gruparea sarcinilor de lucru Structurarea unei sarcini complexe Suportul din partea unui meditator Controlul stimulilor este o alt metod comportamental necesar unui copil cu ADHD.

Aplicarea tehnicilor comportamentale se realizeaz n mod constant i este necesar monitorizarea permanent a progresului copilului n scopul readaptrii planului de intervenie. Aplicaii ale tehnicilor comportamentale n context colar. Copiii cu ADHD au dificulti colare datorate att problemelor de susinere a ateniei ntro sarcin ct i datorit dificultilor de inhibiie a rspunsurilor comportamentale la stimulii distractori din mediu (Barkley, 1997). n construirea programelor de intervenie comportamental trebuie s se in cont de particularitile fiecrei clase i s se realizeze n colaborare cu un psiholog specializat n interveniile cognitiv-comportamentale (Dulcan, 1997, apud Hall, 2000). Modificrile la nivel educional implic adaptarea mediului clasei, adaptarea instrumentelor i a sarcinilor de lucru, adaptarea curiculei i a modalitii de predare. Psihofarmacologia. Considerm salutar existena n Romnia a medicamentelor specifice pentru ADHD. Primul medicament autorizat, studiat specific la populaia pediatric disponibil n Romnia a fost atomoxetina. Exist date clinice care atest eficacitatea n faza acut asupra simptomelor principale ale ADHD, date obinute n tratamentul pe termen lung, evaluri de calitatea vieii i totodat exist o experien larg n utilizarea atomoxetinei (Spencer, 2003, Kelsey, 2004, Michelson, 2001, 2002). Mai nou au fost reintroduse n practica din ara noastr preparate pe baz de metilfenidat, care au deasemenea un mecanism specific de aciune. Multe studii au documentat de mult timp eficacitatea stimulantelor n reducerea simptomelor de baz ale ADHD i mbuntirea funcionrii n multiple domenii, att pe termen scurt ct i pe termen mediu (Kavale, 1982, Swanson, 1993). Antidepresivele (triciclice, bupropion, venlafaxin) sunt medicamente de linia a doua folosite n tratamentul ADHD, cu efecte pozitive pe simptomatologia de baz (American Academy of Pediatrics, 2001, Conners, 1996, Motavalli Mukaddes, 2004). Alte medicamente care pot fi folosite n diferite situaii n ADHD sunt agonitii alfa 2 adrenergici (clonidina, guanfacina), neurolepticele, carbamazepina (American Academy of Pediatrics, 2001, Taylor, 2004, Silva, 1996)

Durata tratamentului nu este fixat de la nceput, i ar putea dura civa ani (Taylor, 2004). Indiferent de formula folosit sunt necesare cteva principii generale de tratament i anume: - Pacientul i familia vor participa la alegerea medicamentelor. - Se ncepe cu doze mici care se cresc treptat pn la un compromis rezonabil ntre eficacitate i efecte secundare. - Familia va fi avertizat de faptul c medicamentele nu sunt "minune" i nu vor vindeca deodat i rapid toate simptomele. - Se va crete i efectul placebo descriind n detaliu efectele medicamentului; se va asocia la ateptrile familiei i uitarea comportamentului anterior. - Durata de administrare i durata tratamentului sunt individualizate. Pentru alte tipuri de intervenii folosite n ADHD, cum ar fi psihoterapia psihanalitic, dietele speciale, homeopatia, terapiile naturiste, osteopatia cranial, masajul, acupunctura, biofeedbeck-ul sau abordrile religioase nu s-a stabilit nc eficiena terapeutic (Bussing, 2002).

Principii de terapie comportamentala in ADHD dupa Doepfner

10 PASI DE URMAT DE PARINTI CU COPII ADHD

PASUL I 1. Sa vorbesca liber despre problemele cu care se confrunta. - Ce problema are copilul? - Descrierea situatiilor in care apare problema - Cum reactionati la problemele copilului dumneavoastra? - Cum reactioneaza copilul? - Cum se sfarseste de cele mai multe ori situatia? - Cat de des apare problema comportamentala? - Este posibil ca o problema sa nu apara? - Cum reactionati dvs cand problema nu apare intens? 2. Alcatuiti o lista cu comportamente problematice. PASUL II (1-2 sapt) Problemele, dificultatile si punctele positive ale familiei noastre.

1. Puntele TARI ale copilului: Ce va place la el? Fiti atent la lucrurile marunte(cel putin 5). 2. Faceti 4 tabele cu 2 coloane: probleme si puncte positive ale copilului, mamei, tatalui si familiei. 3. Scrieti seara ce nu a fost bine si discutati cu copilul (folositi propozitii simple) 4. Ganditi-va ce relatie exista intre problemele cu care va confruntati. Ex: mama se simte / nu sustinuta de partener, mai are / nu alte probleme, etc. 5. Relatiile dintre diferite probleme. 6. Ganditi-va impreuna cu partenerul la solutii de rezolvare si folositi punctele tari ale familiei. 7. Invatati sa atrageti atentia copilului: intrerupeti stimulii care nu sunt cu adevarat necesari, reorganizati mediul, planificati activitatile. PASUL III (3 zile) Cercul vicios si Ruperea cercului vicios! Copiii nu i-au in considerare cerintele din cauza: 1. Impulsivitatii lor. 2. Problemelor de atentie. 3. Comportamentului de respingere al parintilor. Ruperea cercului vicios 1. Mai multe experiente pozitive cu copilul. 2. Stabiliti reguli si cerinte clare, scopuri realiste atat pentru copil cat si pentru parinti. 3. Consecintele positive sa primeze in fata celor negative: recompense imediate si intotdeauna pentru fapte bune consecinte negative pentru nerespectarea regulilor stabilite. 4. Consecintele trebuie sa urmeze imediat si intotdeauna. 5. Nu cereti prea multe de la copil. Scopul este ca problemele sa apara mai rar, mai putin intens. Nu asteptati minuni! PASUL IV (4 saptamani) Modelul ABC (antecedent comportament consecinta) si timpul destinat distractiei si jocului (20 min/ zi) 1. Parintii fac un plan de interventie adecvat si observa mai in detaliu daca comportamentele opozitioniste sunt reintarite pozitiv. Descrieti un comportament dificil la alegere folosind modelul ABC. 2. Cautati impreuna cu copilul modalitati de petrecere a timpului liber. NU-L CERTATI! NU POT PARTICIPA SI ALTI COPII. 3. Copilul stabileste ce si cum se joaca. NU PRELUATI CONTROLUL. 4. Relaxati-va si lasati-va condusi de copil. 5. Descrieti ce face copilul. Comentati jocul. NU EXISTA REGULI DE JOC. 6. Daca copilul se comporta problematic, priviti in alta parte, stability anumite limie, cereti sa inceteze. 7. Notati-va impresii despre joc.

PASUL V. Reguli de familie; Invatati sa va laudati copilul! 1. Faceti o diferenta intre reguli sau cerinte si rugaminti. Este important ca din cand in cand sa-l rugati pe copil sa va faca un mic serviciu (de ex sa duca gunoiul) la care el sa poata spune nu. 2. Stabiliti o lista cu reguli care in ultimul timp au provocat dispute in familie. Ganditi/va daca unele reguli au fost numai ptr o perioada scurta, apoi verificati regulile care sunt valabile si care au provocat probleme 3. Ganditi-va la ce membru al familiei se refera regulile. 4. Notati motivatia fiecarei reguli de familie. 5. Sunteti pregatit sa aplicati consecinte adecvate daca regulile sunt incalcate? 6. Limitati-va la reguli de familie care sunt cu adevarat importante, formulate reguli putine. 7. Parcurgeti regulile cu toata familia si explicate copilului de ce sunt cu adevarat importante. 8. Exempu de reguli eficiente, definite corect Regulile case: 1. Vino acasa la timo. 2. Cand iesi explica unde te duci. 3. Exprima-ti supararea prin cuvinte. 4. Vorbim frumos, fara sa tipam sau jignim. 5. Tine-ti lucrurile in camera ta. PASUL VI (cel putin 1 saptamana). Formulati cerinte eficiente. 1. Formulati cerinte numai atunci cand sunteti pregatit sa urmariti indeplinirea lor. 2. Asigurati-va ca in timp ce formulate cerinta, copilul este atent. Mentineti contactul vizual cu el. 3. Exprimati cerinte concret sin u sub forma unor rugaminti. Nu utilizati un ton amenintator sau sever. 4. Formulati numai o cerinta. La copii mici sau cu probleme de concentrare, este important sa li se repete ceea ce i se cere. 5. Verificati indeplinirea cerintelor. Repetarea cerintei de catre copil. 6. Alegeti maxim 3 cerinte. Desigur, nu va asteptati ca acestea sa fie mereu indeplinite. PASUL VII (peste 2sapramani) Recompensati copilul daca respecta cerintele si regulile. 1. Recompensati copilul imediat ce a realizat o cerinta. 2. Discutati cu copilul in fiecare seara sarcinile indeplinite pe parcursul zilei si regulile respectate. 3. Recompensati copilul daca a indeplinit o sarcina, fara ca dumneavoastra sa o fi cerut in mod direct. 4. Concentrati-va pe un nr. redus de cerinte. 5. Faceti diferenta intre lucrurile pe care le dati copilului prin lege (necesitati), cele pe care le dati deoarece il iubiti (privilegii) si cele pe care le dati copiilor ca premii, cand fac ceva deosebit.

PASUL VIII (3 saptamani) Consecinte 1. Rasplatiti copilul daca respecta regulile si cerintele. 2. Cand alegeti consecinte negative, aveti grija sa le puteti aplica imediat dupa manifestarea comportamentului problema. 3. Consecintele negative trebuie aplicate in mod constant. Nu severitatea, ci consecventa consecintelor determina fixarea comportamentului dorit. 4. Stabiliti pentru fiecare regula sau cerinta, consecinta negative naturala. 5. Nu purtati discutii lungi cu copilul. 6. Aplicati pe cat posibil intr-o maniera linistita consecintele negative. 7. Exemplu de consecinte negative naturale: 1. Remedierea pagubelor ( sa curate ceaiul varsat) 2. Excluderea din situatie (paraseste camera) 3. Retragerea privilegiilor (jucariile nestranse se vor lua ptr o perioada de parinti) 4. Ingradirea spatiului de joaca (luati din mana copilului jucaria pe care a luat-o fratelui sau) 5. Denumiti incalcarea regukei si consecinta negative ce rezulta din ea. 6. Dati copilului dvs o sansa daca problema se mentine, dar cand respecta cerinta recompensati-l. 7. Permiteti copilului sa explice de ce a incalcat regula. 8. Motivati inca o data necesitatea respectarii regulei. 9. Persistati in aplicarea consecintelor! PASUL IX ( peste 4 saptamani) Daca recompense nu este suficienta: Planul de recompensare cu puncte 1. Descrieti exact comportamentul problematic si situatiile in care se manifesta. 2. Descrieti comportamentul neproblematic. 3. Stabiliti punctajul pe care il primeste copilul daca se comporta corespunztor. 4. Stabilti impreuna o lista cu dorinte pentru recompensele suplimentare (ex. Ramane mai mult afara) 5. Stabiliti ptr ce primeste 1 punct si nr. de puncte care este necesar ptr recompense suplimentare. 6. Aplicare planului cu puncte: 1. Asezati planul cu puncte intr-un loc vizibil in locuinta (pe usa copilului). 2. Reamintiti copilului de planul cu puncte. De ex. Dupa 3 puncte accumulate i se va citi o poveste (desenati o carte dupa ce colorati 3 puncte prin respectarea lor) 3. Acordati punctul imediat dupa ce copilul s-a comportat bine. 4. Discutati seara impreuna cum s-a descurcat cu planul de recompense. 5. Nu se retrage nici un punct!

6. Nu stabiliti asteptari prea inalte. 7. Schimbati punctele in recompense. PASUL X (peste 4 saptamani) Cum se schimba si se incheie un plan cu puncte 1. Dupa o perioada, schimbati recompensele. 2. Extindeti planul de recompensare si la alte comportamente. 3. Nu incheiati prea repede planul de recompensare cu puncte. 4. Diminuati nr. de puncte ptr comportamente neproblematice. 5. Renuntarea la plan prin uitare naturala. PROGRAM PENTRU COPIII CU ADHD principii pentru terapeuti Principii: 1. Stimul Reacie Rspuns 2. Utilizarea unor SIMBOLURI (ceva care s-i plac) cu valoare de RECOMPENS (material sau social) 3. PEDEAPSA const n retragerea recompensei (certurile, ameninrile sau pedepsele fizice ntresc comportamentele negative) 4. FR explicaii (de ce trebuie s fac un anumit lucru) 5. Feedback-ul pozitiv (recompensa) se acord IMEDIAT nu la distan de comportamentul pozitiv 6. NU se acord feedback-uri pozitive n exces 7. IGNORAREA comportamentelor indezirabile mi pare ru c suferi mi pare ru c te simi ru. 8. FR NU copilul nu reacioneaz la Nu-i voie s... Program: 1. Lai printele s vorbeasc de folosit: Te rog s...... schimbarea tonalitii vocii

2. Alctuirea unei liste cu DEFECTELE i CALITILE copilului 3. Transmii printelui urmtoarele mesaje: NU ESTE VINA COPILULUI DEGEABA IPAI LA EL, NU VA NELEGE 4. Este important ca printele s neleag c SE VA VINDECA 1+2+3+4 = ochelari ADHD se schimb atitudinea printelui fa de copil 5. n spital vd i ali copii care au aceeai problem sau cu alte probleme mai grave se mpac cu ideea c exist o problem dar c nu e singurul copil care are o astfel de problem 6. Alctuirea unui tabel cu REGULILE FAMILIEI regulile trebuie s fie simple, acceptate att de copil ct i de prini, adaptate particularitilor fiecrei familii !!! reguli n favoarea copilului, rezonabile se negociaz fiecare regul regulile se formuleaz dup principiul secvenialitii: activitile complexe sunt mprite n mai muli pai (ex: n loc de se mbrac i pune pantalonii, i pune tricoul, i pune pantofii, etc.) se negociaz recompensa pe care copilul o va primi dac respect regulile (ex: Fee zmbitoare/triste, puncte roii/negre) se contabilizeaz n fiecare sear de ctre tat numrul de fee zmbitoare/puncte (1 fa trist/punct negru anuleaz o fa vesel/punct rou) se negociaz recompensa pe care o va primi copilul n momentul n care strnge un anumit numr de puncte (ex: 10 puncte se transform n 10 minute pe calculator, 20 puncte se transform n

20 minute la calculator, 50 puncte se transforma ntr-o ieire la McDonalds) sunt preferate recompensele sociale celor materiale

Exemplu: Reguli Trezire la ora 8 Se spal pe fa Se spal pe dini i face patul i pune pantalonii ........... TOTAL 7. Se aleg din lista de defecte ale copilului 2 maxim 3 comportamente negative pe care dorim s le modificm se alctuiete acelai tip de tabel se negociaz recompensa pe care o primete pentru un comportament pozitiv se contabilizeaz la fel ca i pentru regulile familiei punctele obinute Exemplu: Comportament Luni S stea pe scaun 10 minute Sa nu njure Mari Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic Luni Mari Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic

TOTAL

8. Timing pentru a ajuta copilul s contientizeze timpul necesar pentru o activitate se folosete o clepsidr i se acord timpul necesar pentru fiecare activitate (ex: pn se scurge nisipul te speli pe dini) 9. Vizualizarea regulilor se folosesc cartonae cu instruciuni scrise sau cu desene pentru a tii ce are de fcut sau ce urmeaz dup a activitate (ex: lng periua de dini pui un cartona cu spal-te pe dini) 10. Utilizarea FIELOR sau MEMOCARDULUI: printele noteaz evoluia copilului

11. CERCUL VICIOS: copilul nu mai ascult contestarea tabelului descurajarea familiei printele NU A FOST CONSECVENT n aplicarea regulilor, ntririlor pozitive sau negative NU I-A RESPECTAT promisiunile: a promis o recompens pe care nu a acordat-o NU AU STABILIT REGULI CLARE DE TRANSFORMARE a punctelor n recompense materiale SFATURI PENTRU PRINTE: consecven

? ncerci s afli UNDE s-a greit:

promisiuni fezabile s fie ateni cnd vorbesc cu copilul (s fie siguri c a neles ce are de fcut) l previi c nu va reui din primele zile

REGULI: 1. Copilul va fi RECOMPENSAT: l nvei s primesc apoi i ceri 2. Se va recompensa OBLIGATORIU pentru fiecare lucru bun pe care l face (chiar dac el nu cere recompensa) 3. Se va pedepsi prin RETRAGEREA RECOMPENSEI sau IGNORARE fiecare lucru ru pe care l face 4. ASOCIEREA recompensei materiale cu recompensa social 5. Dac printele UIT S RECOMPENSEZE copilul se va AGRAVA comportamentul acestuia 6. NU SE CER MAI MULTE LUCRURI CONCOMITENT copilului: Exemplu: s fie cuminte pentru printe nseamn: s se trezeasc la timp, s merag la coal, s-i fac leciile, s vin la timp la mas, etc. copilul nu poate face toate aceste lucruri se va folosi principilu secvenialitii

IEIREA din cercul vicios: 1. nvai S ACCEPTAI din nou 2. Amintetei CE A FCUT BINE copilul nainte de a intra n cercul vicios (sunt utile memocardurile) 3. Fii ateni la CE V PLACE la copilul dumneavoastr: cnd v bucurai de el, cnd sunteti mndr de el, momente de tandree contribuie la reducerea tensiunii ntre mam i copil mam realzeaz c nu are un copil aa de ru 4. Fii ateni la LUCRURILE MRUNTE i l ludai exemplu: cnd aranjeaz masa, cnd se descal la u, etc. 5. APRECIAI atunci cnd situaia problematic se desfoar ceva mai bine dect nainte