Hemostaza

Dr. Ana Manuela Crisan Institutul Clinic Fundeni

Hemostaza

Hemostaza reprezinta procesul prin care singele este mentinut in sistemul circulator. -in conditii fiziologice, ajuta la repararea leziunilor vasculare si previne/opreste pierderea de singe - n cazul leziunilor vasculare, are rolul formarii cheagului pentru a preveni pierderea sngelui.

Balanta hemostazei asigura echilibrul intre:

- tendinta la singerare (hemoragie) - formare de cheaguri (tromboza) Dezechilibrarea acestei balante intr-o directie poate duce la: - starea de hipocoagulabilitate (singerare) sau

- starea de hipercoagulabilitate (tromboza)

plachetele

Coagularea

Fibrinoliza

Organism

Tromboza

Singerare

Hemostaza

Proprietatile hemostazei: -asigura integritatea sistemului circulator -mentine constant numrul si functiile plachetelor -dup formarea cheagului, intervine prin sistemul fibrinolizei pentru dizolvarea lui. Aceste functii sunt meninute n echilibru de sistemul de enzime litice i inhibitori.

Hemostaza

Componentele hemostazei: 1. Sistemul vascular care controleaza viteza fluxului sanguin 2. Sistemul plachetar 3. Sistemul coagularii asigura formarea fibrinei 4. Sistemul fibrinolitic asigura liza fibrinei 5. Sistemul inhibitor al coagularii alcatuit din inhibitori naturali si controleaza formarea fibrinei si liza acesteia.

Hemostaza

Hemostaza

Hemostaza primara include raspunsul vascular si al trombocitelor la leziunea vasculara.

Hemostaza secundara include raspunsul factorilor de coagulare la leziunea vasculara. Fibrinoliza este procesul prin care cheagul este indepartat din circulatie ca urmare a vindecarii plagii.

Hemostaza

Mecanismele hemostazei: 1. Vasoconstrictia vaselor de singe

2. Formarea cheagului alb trombocitar

3. Activarea procesului de coagulare (fibrinogen fibrina) 4. Activarea procesului de fibrinoliza care duce la dizolvarea cheagului

Hemostaza

Hemostaza primara: -reprezinta ansamblul de procese care au ca rezultat final formarea cheagului alb plachetar

-pentru desfasurarea acestui proces sunt necesari factorii:

1. vasele de singe in special stratul subendotelial

2. trombocitele
3. glicoproteine plasmatice (Fbg si FvW)

Hemostaza

Mecanismele hemostazei primare: 1. vasoconstrictia 2. aderarea T la stratul subendotelial (FvW) 3. secretia plachetelor -activarea T si secretia de ADP, ADR si NDR duc la agregarea si activarea altor T 4. agregarea T 5. formarea cheagului T

Hemostaza

Vasoconstrictia reflexa -tranzitorie, cu durata de sub 1 minut -este initiata de leziunea subendoteliala si stimulata de mecanismele umorale locale -determina scaderea fluxului de singe prin vasul lezat -TxA2 eliberat din trombocite, poate declansa vasoconstrictia

Hemostaza

Formarea cheagului alb plachetar -leziunea endoteliala va expune matricea subendoteliala puternic trombogenica, determinind initierea aderarii trombocitelor via FvW -FvW va forma o punte intre receptorii trombocitari de suprafata (GP Ib) si colagenul subendotelial expus -trombocitele isi vor schimba forma din discuri in sfere cu prelungiri,expunind receptorii pe suprafata si eliberind continutul granulelor.

Hemostaza

-secretia celor 2 tipuri de granule este necesara pt agregararea plachetelor (ADP) si cascada coagularii (Ca).
-agregarea plachetara primara este produsa de ADP si TxA2 si este reversibila. -dupa citeva minute, produsii de secretie plachetara vor atrage alte trombocite pt a forma cheagul alb trombocitar si a definitiva hemostaza primara.

Hemostaza

Hemostaza secundara sau coagularea -reprezinta procesul prin care Fbg (proteina solubila) este transformat in reteaua de fibrina (insolubila) care va obstrua punctul leziunii vasculare -reprezinta procesul de formare al cheagul rosu definitiv. -factorii plasmatici ai coagularii sunt proteine inactive prezente in singe. -exista 2 cai de activare a coagularii: -intrinseca (mai lenta) -extrinseca (rapida)

Hemostaza

-ambele cai prezinta o cale comuna care incepe prin conversia Fx in Fxa si implica conversia enzimatica a protrombinei inactive in trombina activa. -trombina activa va determina polimerizarea fibrinogenului in filamente de fibrina cu formarea cheagului rosu, final.

Hemostaza

-FXa i FVa formeaz un complex legat de fosfolipide numit protrombinaz, care este intens activat pe suprafaa plachetar i care, n prezena calciului, scindeaz protrombina (F II) la trombin (FIIa). -Trombina scindeaz fibrinogenul (FI) la fibrin (FIa). -FXIIIa determin formarea legturilor covalente ntre filamentele de fibrin. -FVIII circul legat de vWF, care este o protein cu rol important n adeziunea trombocitar i formarea trombusului iniial, plachetar. -dup activare, FVIIIa disociaz de FvW i formeaz un complex pe suprafaa plachetar, complex care are i el un rol n activarea FX la FXa.

Hemostaza

Trombina, odat generat, este un puternic factor procoagulant. Ea catalizeaz n continuare activarea FV i VIII printr-un mecanism de feedback pozitiv, ducnd la conversia unei cantiti mai mari de protrombin la trombin. n acest mod, trombina este capabil s accelereze ntreaga cascad, rezultatul fiind generarea unor cantiti mari de fibrin.

Prima etapa: Activarea factorului X

-prin unul dintre cele 2 sisteme:

1. sistemul extrinsec (rapid) 2. sistemul intrinsec (intirziat)

Hemostaza

Sistemul extrinsec 12-20'' Numai in vivo Datorita leziunii vasculare

Sistemul intrinsec 4-8' In vivo & in vitro Datorita contactului cu supraf straina

Factor tisular Activarea sistemului de contact X < ------------------------------------IX a < ---------------- IX Xa protrombina trombina fibrinogen fibrina

Hemostaza

Calea extrinsec este iniiat de leziuni ale peretelui vascular si ale esutului perivascular. - plasma este expus celulelor extravasculare (care conin factor tisular). - FVII plasmatic se va lega de factorul tisular, activndu-se (FVIIa). Acest complex, n prezena calciului i a fosfolipidelor, activeaz factorii IX i X la IXa i Xa. - FIXa i FXa pot rmne legai de celulele purttoare de factor tisular sau pot difuza i se pot lega la suprafaa trombocitelor, care au format deja trombusul alb,plachetar.

Sistemul extrinsec

Factorii necesari: FX FT si FVII FT

Xa

VIIa X

VII

vas de singe

Calea intrinseca

Factorul iniiator este expunerea sngelui la colagenul denudat din peretele vascular. Rezultatul este, pe de o parte, conversia FXII (Hageman) n forma sa activ (FXIIa) i, pe de alta parte, activarea plachetar. FXIIa, printr-o reacie enzimatic, activeaz F XI la F XIa, reacia necesitnd prezena kininogenului cu greutate molecular mare (HMWK) i prekalikreinei.

FXIa are rolul de a converti FIX la F IXa, care, la rndul lui, activeaz FX la FXa. Odat generat FXa, fenomenele urmeaz calea comun, la fel ca i n cazul cii extrinseci.

Sistemul intrinsec

Factorii necesari: FXII (factor Hageman) FXI Kalikreina kininogen

1. Sist de contact

2. FIX 3. FVIII 4. FX 5. Ca ++ 6. fosfolipidele membranei plachetare

Sistemul de contact:
suprafata straina

|--------------------------------------------------|
Kalikreina FXII kininogen
Fragmentare

FXIIa

FXI Restul caii intrinseci IX

FXIa

Restul caii intrinseci IX Plachete Ca ++ IXa X VIIIa VIII Xa II IIa

Etapa II: Coagularea

Formarea protrombinei: (FIIa) Factorii necesari: -protrombina (FII) -FXa -FV (accelerina) -fosfolipidele -Ca ++

Ca++ FII

plachete FV FXa Ca++

FIIa

Etapa III: Formarea fibrinei

Formarea fibrinei: ------------------------

FIIa
FXIII FXIIIa

(Fibrinogen) ---------------------- - -

FIa ( Fibrina solubila)

Fibrina insolubila

Hemostaza

Hemostaza primar este primul mecanism care intervine n cazul unei leziuni vasculare pentru etanarea peretelui vascular.
Este asigurat de interaciunea dintre endoteliu, structurile subendoteliale i plachete. Hemostaza secundar este declanat de activarea sistemului de coagulare, al crui rezultat final este formarea fibrinei. Este asigurat de factorii plasmatici de coagulare.

Hemostaza

Pentru a preveni creterea excesiv a cheagului de trombocite i fibrin i extinderea ulterioar a cheagului sub aciunea factorilor activai de coagulare, are loc legarea factorilor de ctre inhibitori.
Dizolvarea cheagului de fibrin = rezultatul final al fibrinolizei, realizat prin activarea plasminei. Dispariia cheagului permite reluarea circulaiei sanguine n vasul complet refcut.

Hemostaza

Aparitia singerarii afecteaza cele 4 componente ale hemostazei: 1. Peretele vascular 2. Numrul i funcia trombocitelor 3. Sistemul factorilor de coagulare plasmatici 4. Sistemul fibrinolizei

Leziune vasculara
Factor tisular

Vasoconstrictia vasului de singe

Activarea plachetara

Activarea coagularii

Reducerea fluxului de singe

Cheagul hemostatic primar Fuziunea plachetelor

Trombina, Fibrina

Cheagul hemostatic stabil

Hemostaza

I) Vasele de singe: -arterele asigura aportul de singe de la cord la capilare si reprezinta cei mai grosi pereti ai sistemului circulator -venele asigura intoarcerea singelui de la capilare la cord si reprezinta cei mai subtiri pereti ai sistemului circulato -capilarele nu prezinta perete vascular si nu contribuie la hemostaza.

Hemostaza

Compozitie 1. Endoteliul vascular -reprezinta un strat unic de celule endoteliale care tapeteaza vasele de singe -produce FvW si anumite fractiuni ale FVIII -secreta PG si activatori ai plasminogenului -este incarcat negativ, retinind proteinele circulante si plachete 2. Subendoteliul este reprezentat de tesut muscular neted si tesut conjunctiv alcatuit din fibre de colagen.

Hemostaza

3. Membrana bazala este alcatuita din material colagenic si stimuleaza functiile trombocitare.
4. Tesutul conjunctiv este alcatuit din fibre elastice si asigura suportul din jurul vaselor de singe

Hemostaza

Hemostaza

Endoteliul -controleaza permeabilitatea vasculara si rata fluxului sangvin -produce si elibereaza substante cu efect inhibitor sau stimulator asupra plachetelor, coagularii si fibrinolizei Subendoteliul -in momentul leziunii vasculare, fibrele de colagen vor fi expuse

Hemostaza

II) Trombocitele -fragmente de citoplasm de MK eliberate la nivelul MO. -disc alungit cu diametru de 2-4 microni -durata de via n sngele periferic 5- 7 zile - caracteristic: lipsa nucleului si bogatia citoplasmei care conine: mitocondrii metabolism aerob glicogen depozit glicoliza anaerob granule specifice rol n coagulare

Hemostaza

Hemostaza

Formarea cheagului hemostatic primar Etapa I: Adeziunea plachetara -plachetele se ataseaza pe suprafetele neplachetare (fibrele de colagen din subendoteliu) -plachetele se misca din vasele sanguine in tesuturi -expunerea la suprafetele tisulare determina legarea acestora la colagen in prezenta FvW si GP Ib-IX formind punte care declanseaza modificarea formei -etapa reversibila

Hemostaza

-nu duce la eliberarea de ADP -trombocitele isi modifica forma din disc in sfera cu prelungiri -activarea este necesara pentru formarea dopului hemostatic primar si continua pina cind nivelul de Ca este atins -rezultatul final duce la activarea receptorilor GPIIb-IIIa pentru fibrinogen si secretia granulelor trombocitare in tesuturi.

Hemostaza

Etapa II: Agregarea plachetara -modificarile chimice duc la agregarea si atasarea trombocitelor -noile GPIIb-IIIa leaga fibrinogenul -fibrinogenul si T activate servesc ca punte intre T care odata ajunse , devin activate de catre agonisti -duce la expunerea trombocitelor -necesita prezenta Ca -membrana plachetara activate genereaza TxA2

Hemostaza

Etapa III: Secretia si eliberarea trombocitelor -necesita ATP -T elibereaza continutul granulelor determinind vasoconstrictie

-granulele declanseaza agregarea secundara care este ireversibila

-granulele alfa contin: FV, FVIII-FvW, Fbg, alpha2-antiplasmina, F4T -corpii densi: ATP, ADP, serotonina, Ca

Hemostaza

Etapa finala: stabilizarea cheagului primar -are ca rezultat formarea trombusului -T elibereaza FV -FIII expus duce la accelerarea cascadei coagularii -promoveaza activarea factorilor de coagulare

Hemostaza

Hemostaza

Hemostaza

Hemostaza

III) Proteinele coagularii FII, VII, IX si X sunt secretati in forma inactiva de zimogeni si sunt serinproteaze dependente de vitamina K. Vitamina K este un cofactor necesar pt activarea acestor factori.

Hemostaza

FI (fibrinogen): formeaz cheagul de fibrin; FII (protrombina) forma activ (IIa) activeaz I, V, VII, XIII, proteina C, plachetele FIII (factorul tisular) cofactor al VIIa; Calciu necesar legrii factorilor de coagulare de fosfolipid; FV ( proaccelerina), factorul labil cofactor pentru X, cu care formeaz protrombinaza;

Hemostaza

FVI forma activat a V; FVII (proconvertina) factorul stabil activeaz IX, X; FVIII (factorul antihemofilic A) cofactor pentru IX, cu care formeaz tenaza; FIX (factor Christmas, antihemofilic B) formeaz tenaza mpreun cu VIII, activeaz X; FX (factor Stuart-Power) formeaz protrombinaza cu V, activeaz II;

Hemostaza

FXI ( antihemofilic C) activeaz XII, IX i prekalikreina; F XII ( factor Hageman) activeaz prekalikreina i fibrinoliza; FXIII (factor stabilizator al fibrinei) formarea legturilor ntre monomerii de fibrin; Factor von Willebrand se leag de VIII, mediaz adeziunea plachetar; Prekallikreina activeaz XII i Kininogenul cu greutate molecular mare (HMWK); HMWK activare reciproc cu XII, XI i prekalikreina

Cascada coagularii
Calea intrinseca Colagen

Calea extrinseca
Tromboplastina tisulara

XII XI

VII

IX VIII
X V
Protrombina Trombina Fibrinogen

(I) (II)

(III)

Fibrina

Hemostaza

Mecanismele de modulare ale cascadei coagulrii Meninerea balanei nseamn activarea locala a coagulrii fr extinderea fenomenelor trombotice, avind ca rezultat formarea unui trombus care s opreasc hemoragia dar s nu produc ischemie tisular. Factorii principalii implicai n meninerea acestui echilibru include: -inhibitorul cii factorului tisular (TFPI), -antitrombina III (ATIII), -proteina C activat i proteina S, -trombomodulina i -sistemul fibrinolitic

Hemostaza

Sistemul inhibitor al coagularii -ofera echilibrul si controlul mecanismelor coagularii -inhibitorii si anticoagulantii naturali circula in plasma pentru a preveni coagularea atunci cind nu este necesara si pentru a limita sau localiza coagularea atunci cind e necesara (PC, PS si ATIII).

Hemostaza

IV) Sistemul fibrinolitic: -plasminogenul este convertit in plasmina -plasmina ataca moleculele de fibrina producind PDF care sunt eliminati din circulatie de catre macrofage -fibrina este rezultatul procesului hemostazei, repararii tisulare sau inflamatiei -fibrina joaca un rol temporar -odata cu vindecarea plagii, cheagul de fibrina este lizat.

Hemostaza

Fibrinoliza -reprezinta sistemul prin care cheagul de fibrina temporar este dizolvat pe masura ce leziunea vasculara se vindeca si fluxul de singe revine la normal.

-este mecanismul de aparare al organismului impotriva ocluziei vasculare.

-exista numeroase substante responsabile de fibrinoliza.

Hemostaza

Hemostaza

-activatorii plasminogenului tisular activeaza plasminogenul in plasmina la nivelul cheagului pe care il dizolva lent. -inhibitorii sunt neutralizati de complexul proteina C-S, accentuind procesul de fibrinoliza. -activatorii plasminogenului tisular sunt eliberati de peretii vaselor lezate. -plasmina este blocata la nivelul cheagului iar liza acestuia incepe lent odata cu formarea cheagului iar PDF sunt eliberati in plasma. -liza este lenta datorita stabilizarii cheagului de fibrina de catre FXIII -proteinele S si C sunt substante care accelereaza fibrinoliza si inactiveaza activatorii plasminogenului tisular.

Hemostaza

Activarea plasminogenului in plasmina

-fibrinoliza este dependenta de plasmina.

-in mod fiziologic, nu este prezenta in singe sub forma activa.

-poate degrada sau distruge fibrinogenul, fibrina si FV si FVIII. -promoveaza coagularea si activeaza sistemul kininei si complementului.

Hemostaza

-plasminogenul este prezent in plasma si este convertit in plasmina sub actiunea activatorilor plasminogenului. -plasminogenul este sintetizat in ficat. -concentratii crescute apar in starile inflamatorii.

-activarea plasminogenului apare datorita:

-activarii plasminogenului intrinsec -activarii plasminogenului extrinsec -activarii plasminogenului exogen -activarii plasminogenului in ductele secretorii

Hemostaza

Hemostaza

-plasminogenul este prezent in orice cheag pt datorita tendintei fibrinei de a absorbi plasminogenul din plasma in conditii fiziologice -atunci cind activatorii plasminogenului isi indeplinesc rolul, plasmina formata in cheag il dizolva treptat lasind timpul necesar repararii -plasmina este libera in plasma -anti-plasmina este acolo pentru a distruge orice urma de plasmina eliberata de cheag. -atunci cind procesele patologice ale coagularii sunt implicate, este eliberata in plasma o cantitate excesiva de plasmina. -in aceste situatii, anti-plasmina este consumata iar plasmina incepe distrugerea componentilor altii decit fibrina precum Fbg, FV si VIII.

Hemostaza

Degradarea fibrinogenului si fibrina

-in procesul de degradare al fibrinogenului sau fibrinei de catre plasmina la nivelul cheagului, rezulta fragmente moleculare denumite PDF.

-acesti produsi sunt indepartati de catre SRE si alte organe.

-secventa reactiei de degradare a Fbg de catre plasmina este: X, Y, D (Ddimeri) si E.

Hemostaza

Inhibitorii fibrinolitici: 1) Alpha-2 anti-plasmina (2 anti-plasmina) -este cea mai puternica glicoproteina cu rol de inhibitor natural -actioneaza prin legarea plasminei libere din plasma -inhiba activitatile de promovare ale formarii cheagului de catre Kalikreina plasmatica -inhiba serin-proteazele FXIIa, XIa, IIa si Xa -absenta congenitala a fost asociata cu tendinta la tromboza (CID) si fibrinoliza excesiva. 2) Alpha 2- macroglobulina -inhiba sistemele fibrinolizei si coagularii -inhiba plasmina dupa consumarea Alpha-2- anti-plasmina 3) Alpha 1 Antitripsina -inactiveaza lent plasmina si nu o leaga decit atunci cind 1) si 2) sunt saturate -inhiba coagularea prin efectele inhibitorii asupra FXIa

Explorarea hemostazei primare

Elemente-cheie ale istoricului: -istoric familial -durata singerarii (debut recent sau din copilarie) -durata episodului hemoragic -circumstantele aparitiei singerarii (spontana, dupa trauma minora sau chirurgicala)

Hemostaza

Tipul si caracterul singerarii: 1. leziuni purpurice (defect capilar sau T) 2. hematoame, hemartroze sau echimozele la locul traumatismului -sugestive pt hemofilie (defect al coagularii) 3. singerare severa brusca din arii multiple dupa interventie chirurgicala extinsa sau in timpul procedurilor obstreticale -sugestive pt defect dobindit al Fbg

Hemostaza

Teste de laborator: 1. rezistenta capilara (test Hess) 2. Nr de T 3.Timpul de singerare= timpul necesar de aparitie al cheagului plachetar Daca N ------ hemostaza primara normala ------defect plachetar sau vascular

Hemostaza

Testul Hess -manseta sfingmomanometrului se aplica la nivelul fosei cubitale -se aplica o presiune de 100 mmHg (sau valoarea medie dintre TAs si TAd) pt 5-7 minute -se desumfla manseta -dupa 3 min se numara petesiile cu diametru > 3cm aparute la 1 cm sub fosa cubitala VN: <10 daca >20 defect al peretelui vascular/ T

Hemostaza

Numr trombocite VN: 150.000-400.000 mm Trombocitopenii: < 100.000 mm purpur hemoragii

Trombocitoze: -fiziologice mobilizare de la nivel splenic -patologice creterea produciei de plachete

Hemostaza

Alte teste: -se efectueaza numai daca TS prelungit si nr T= N 1. masurarea rezistentei capilare 2. dozarea FvW 3. teste fct T (adezivitate si agregare) 4. alte teste ale T (retractia cheagului, consum protrombinic redus)

Explorarea coagularii

1. Timpul global de coagulare VN: 4-10 minute -poate fi N in defectele plachetare si alungit in defectele coagularii -nu este foarte sensibil -se pozitiveaza atunci cind pr de coagulare este foarte defectuos

Hemostaza

2. Timpul de protrombina (timp Quick) - explorarea generala a caii extrinseci VN: 16-18 sec

Principiu: adaos de tromboplastina tisulara si Ca++ pe plasma decalcificata---> masurarea timpului de aparitie al coagularii.
-este afectat de FVII, X, V, II si Fbg (numai deficit sever)

Hemostaza

Prelungirea TP: -lipsa factorilor II, V, VII, X -avitaminoz K -hepatit, ciroz -anticorpi anti factor II, V, VII, X,

-hipo-sau afibrinogenemie
-disproteinemie

Hemostaza

3. Timpul partial de tromboplastina (PTT) sau timpul de cefalina kaolina (CKT) -explorarea generala a caii intrinseci

Principiu: timpul de coagulare al unei plasme recalcificate in prezenta fosfolipidului (cefalina) in timp ce pudra de kaolina activeaza FXII.
-este afectat de FXII, XI, IX, VIII, X, II

Hemostaza

4. Timpul de trombina -detecteaza defectele in conversia fibrinogenului in fibrina VN: 10- 14 sec

Principiu: se masoara prin additia de trombina in plasma citrata

TT prelungit: -anomalii ale Fbg (hipo-,hiper sau disfibrinogenemie) -monitorizarea terapiei cu heparina -prezenta unor proteine anormale care inhiba polimerizarea monomerilor de fibrina (MM, MW)

Hemostaza

5. Deficitul FXIII (fact stabilizator al fibrinei) Principiu: -detectat prin testarea solubilitatii fibrinei in uree sau acid monocloracetic (nu poate dizolva fibrina in prezenta FXIII). In defectele congenitale ale FXIII, apare dizolvarea cheagului in mai putin de 10 sec.

6. Dozarea fiecarui factor de coagulare

Hemostaza

7. Detectarea prezentei inhibitorilor: inhibitorii pt un factor anume (FVIII) in special in cazul hemoragiei severe

- inhibitorii impotriva T sau fosfolipidelor tisulare care determina alungirea timpilor de coagulare (TP sau aPTT) ex: LES - Nu are manifestari hemoragice - daca apare alungirea TP/aPTT/TT: amestec de plasma normala si plasma pacientilor urmat de incubare 1 h la 37C si repetarea testului VN deficit de factor de coagulare daca nu se corecteaza prezenta inhibitorilor

Hemostaza

Investigarea practica a problemei hemostatice I) TS, nr. T Trombocitopenia II) TS, nr. T = normal Anomalii plachetare calitative boala von Willebrand (congenitala sau dobindita) testele fct plachetare dozarea factorului VIII

Hemostaza

III) TQuick + aPTTT+ restul testelor = N

Defect dobindit al fact (II, X,V) Defect congenital al caii comune ( FX , FV sau FII)

IV) TQuick = N, aPTT: I. Hemofilia A sau B. 2. rareori---> defect al unui factor al sistemului de contact (XII, XI sau altii)

Hemostaza

V) TQuick , aPTT = N Defect izolat de factor VII

-in III, IV si V se dozeaza factorii care pot fi deficitari dar se testeaza si prezenta inhibitorilor.
Ex: - TQuick, dozari ale F= N---> hiperfibriongenemia care inhiba testul - TQuick +aPTT + F =N --->? Inhibitori (antifosfolipide)

Hemostaza

VI) fibrinogen
- fibrinogenemia congenitala sau hipofibrinogenimia - hipofibrinogenemia dobindita (CH) - consum de fibrinogen: D.I.C, fibrinoliza VII)Toate testele =N: - fragilitatea vasculara (doar echimoze ) ---> masurarea fragilitatii capilare. - deficit de factor XIII - nu exista probleme ale pr hemostatic

Hemostaza

Evaluarea pacientului cu sindrom hemoragic:

Identificarea elementelor cheie in istoric, examenul clinic+ integrarea datelor cu rezultatele de laborator. Pacient: vrst, sex, ras, istoric familial de sngerri anormale. Asociere cu o afeciune, traumatism, interv. chir, ingestie medicamente; momentul i durata sngerrii. Sediul/ sediile: cutanat, membrane, GI, organe,articulaii, muchi. Tipul de sngerare: peteii (capilare), purpur, echimoze, hematoame (vase mari).

Hemostaza

Teste paraclinice de rutin: Numr trombocite 150-400.000/ mmc Timp de sngerare 4-6 minute Timp de protrombin (PT) 10-12 sec Timp de tromboplastin parial activat (PTT) 25-35 sec Timp de trombin (TT) 9-35 sec (15-18 sec) Fibrinogen 200-400 mg/dl Fragmente de fibrinogen/fibrin <10micrograme/ml D-dimeri< 500 ng/ml ATIII 80-120% Alfa2 antiplasmina 80-120%

Hemostaza

Hemostaza

Functia plachetara: - adeziunea plachetar: numrarea plachetelor ce ader la suprafa special

- agregarea plachetar la ADP, colagen, ristocetin

- eliberarea FP 3, 4, serotonina, ADP.

Hemostaza

Testarea factorilor plasmatici ai coagularii Teste globale: TC (Lee White) Teste calea extrinsec: TP Teste calea intrinsec: PTT(APTT) Teste faza final a coagulrii: TT, determinarea Fbg.

Hemostaza

Determinarea fibrinogenului -metode chimice/imunologice -determinarea concentraiei plasmatice nu e influenat de abilitatea Fbg de a forma cheag. VN= 200-400mg/dl. -reactant de faz acut: n afeciuni acute severe.

Hemostaza

Testarea produsilor de degradarea ai fibrinei si fibrinogenului - produii de degradare ai fibrinei i Fbg: PDF=fragmente proteice de mrimi variabile rezultate din aciunea plasminei asupra fibrinei/Fbg. - nivelul plasmatic PDF: crescut n CID si fibrinoliz; prezena lor= semnificaie diagnostic. - prezena PDF (fibrinei i fibrinogenului) n ser: metoda aglutinrii particulelor de latex. VN: 0-1+aglutinare (<10micrograme/ml) CID: 3-4+ : (>10-40) Limitare: detecteaz molecule de fibrinogen anormale si fragmente de fibrin.

Hemostaza

Determinarea inhibitorilor coagularii 1. proteina C 2. ATIII si anti-plasminei -evaluarea pacienilor cu CID -ATIII (inhibitor natural al trombinei): scade odat cu generarea unei cantiti mari de trombina

VN: 80-120% Scdere semnificativ <60% CID= 10-30%

Hemostaza

EVALUAREA PACIENTULUI CU SNGERARE: Algoritm 5 etape: 1. Sunt afectate trombocitele? 2. Deficit unui factor de coagulare? 3. Deficit mai multor factori de coagulare (K dependeni)? 4. Anticoagulani circulani prezeni? 5. Coagulopatie de consum?

Hemostaza

Afectarea trombocitelor? Tablou clinic: -peteii limitate la MI, MS, distribuite difuz n toate organele -sngerri la nivelul mucoaselor, epistaxis, menometroragii Teste de laborator: - numr T: - sczut prin scderea produciei, distrucie crescut, hipersplenism, CID, afeciuni hepatice. - la cei cu numr normal de T, TS crescut arat disfuncia plachetar. Ex: Anemie aplastic, afecine malign hematologic, postchimioterapie.

Hemostaza

Deficit congenital al unui factor de coagulare: Istoric: episoade repetate de sngerare imediat dup natere ce se menin la copil i adult. Deficit sever: sngerri anormale dup traumatisme, intervenii chirurgicale; hematoame musculare, hemartroze. Observaie: istoric, fr tratament anticoagulant, afeciune hepatic, CID. TP foarte sensibil la orice scdere ai factorilor crii comune. TP crescut+aPTT normal= tratament warfarina/ afeciune hepatic Hemofilie (deficit FVIII sau FIX)

Hemostaza

Deficitul mai multor factori K-dependeni Istoric : aport nutriional redus, malabsorbie vit K, ingestie cumarinice, afeciuni hepatice. Clinic: purpura difuz, sngerri cutaneomucoase, nu peteii. Laborator: TP, PTT, TT, Fbg TP foarte sensibil n detectarea reducerilor factorilor K dependeni (VII, IX, X, V, protrombina)

Ex: -Tratament cu warfarin+afeciuni hepatice: deficite ale factorilor cii extrinseci+cii comune. -Afeciuni hepatice+deficit Fbg.

Hemostaza

Este prezent un anticoagulant circulant? - administrare heparin pentru prevenirea trombozei venoase -anticoagulani patologici - anticoagulant lupic (anticorp antifosfolipidic) mai frecvent asociat cu tromboza arterial -apariia spontan de anticopi antifactori VIII, IX=sngerri severe

Hemostaza

Coagulopatie de consum? -in funcie de tipul mecanismului: 1.rat crescut de consum de plachete 2.activarea ntregii cascade a coagulrii-CID 3. formare trombi plachetari: PTT, SHU, la pacienii cu vasculite. Clinic: leziuni multiple n rinichi, creier

Hemostaza

Clinic: purpura la nivelul venopunciilor, singerari mucoase si GI.

Laborator: nr T, PT, PTT, TT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina. -eritrocitele fragmentate=marker de CID dupa traumatisme majore, sepsis, complicaii obstetricale, LAM3. -scderea trombocitelor mai frecv n PTT -PT+PTT: factorii coagulrii -TT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina: date despre consumul Fbg, formarea cheagului, fibrinoliz.

Hemostaza

CID
- este un sindrom (40-50 de stri patologice individuale) si nu o boala proriu- zisa -se caracterizeaza prin activarea continu a procesului de coagulare determind consumul factorilor de coagulare cu apariia hemoragiei necontrolate -mecanismul-declansator al procesului: 1. traumatism, leziune, interventie chirurgicala 2. hemoliza 3. LAM3 4. veninul de sarpe 5. lichidul amniotic 6. moartea fetusului 7. eliberarea endotoxinei Gram negative

Hemostaza

Testele de laborator : 1. scaderea nr de T 2. prelungirea TP si aPTT: indicator activ al fibrinolizei 3. scaderea nivelului seric de fibrinogen 4. aparitia PDF si D-dimerilor= specific pentru liza cheagului de fibrin 5. TMF+++ 6. Scaderea AT III si Alfa 2 antiplasminei 7. FSC: schizocite

schizocite

Tratamentul: -indepartarea factorului declansator

-tratament suportiv cu PPC, masa trombocitara si eritrocitara

-Heparina cu greutate moleculara mica pentru a opri activarea cascadei coagularii

Fribrinoliza primara -este procesul patologic prin care are loc activarea necontrolata a plasminogenului, in detrimentul procesului de coagulare -mecanismul este necunoscut Testele de laborator sunt similare cu cele din CID cu citeva exceptii: 1. nr de T nu este afectat 2. FSP: fara schizocite 3. prelungirea TP si aPTT 4. scaderea nivelului seric de fibrinogen 5. aparitia PDF dar nu si a D-dimerilor

Trombofilia -este caracterizata prin tendinta de formare a trombilor -este o stare de hipercoagulabilitate -poate fi ereditara sau dobindita -trombii arteriali apar de obicei in zonele placilor aterosclerotice -trombii venosi: tromboflebite, tromboza venoasa profunda, embolism pulmonar

Tromboembolismul venos -se caracterizeaza prin: 1. staza venoasa 2. rezistenta proteinei C activate ( Factorul V Leiden) 3. deficitul unui inhibitor proteazic (AT III, PC, PS)

Trombofilia ereditara -poate sa apara in urmatoarele situatii: 1. deficitul de AT III: tromboza venoasa profunda recurenta 2. deficitul de proteina C: -este un proces dependent de vitamina K -se caracterizeaza prin inactivarea FVa si FVIIIa 3. deficitul de proteina S: -este un proces dependent de vitamina K -cofactor al proteinei C 4. rezistenta la proteina C activata: factorul V Leiden 5. mutatii in gena protrombinei (FII) 6. mutatii in gena metilen-tetrahidrofolat-reductaza (MHFR)

Trombofilia dobindita -poate sa apara in urmatoarele situatii: 1. anticorp antifosfolipidic (anticoagulantul lupic) 2. neoplazii 3. contraceptive orale 4. postoperator si posttraumatic 5. sindroame mieloproliferative cronice

Tratamentul:
1.Heparina - necesita monitorizare prin aPTT -se prefera Heparina cu greutate moleculara mica datorita riscului de HIT 2. Anticoagulantele orale - necesita monitorizare prin TP 3. Agentii trombolitici (Activatorii plasminogenului) -streptokinaza -urokinaza -t-PA

4. Agentii antiplachetari: -Aspirina -Plavix

5. Inhibitorii directi ai trombinei (Hirudina) -nu sunt dependenti de AT III -actioneaza pe locusul de legare al fibrinei pe trombina

Hemostaza

Tratamentul anticoagulant -boala tromboembolica reprezinta principala cauz de deces Forme clinice: -izolat (tromboze venoase,arteriale) -generalizat (sindromul CID) Tratamente antitrombozante: -antiagregante plachetare -antivitamine K1 i heparina -trombolitice

Hemostaza

Monitorizarea terapiilor cu heparin nefracionat Complexul heparin-ATIII inactiveaz: - trombina i FXa, - FXIIa, FXIa, FIXa; Testul recomandat: aPTT

Hemostaza

Monitorizarea terapiilor cu heparin fracionat -se obine din heparin prin depolimerizare controlat - inhib FXa, n mai mic msur FIIa Monitorizare obligatorie doar n: - hemoragie pe parcursul terapiei - insuficien renal - ineficienta profilaxiei trombozelor venelor profunde Test de laborator: testul de inactivare a FX

Hemostaza

Monitorizarea terapiilor anticoagulante orale (Cumarinice) Cumarina (antagonist al vitaminei K) inhib sinteza factorilor dependeni de vit. K (II, VII, IX, X,proteina C si proteina S)

Teste de laborator: Timpul de protrombin (PT), INR

Rezultate:

- profilaxie secundar antitrombotica: INR 2-3 - terapie antitrombotic (valve mecanice): INR 2,5-3,5 - terapie antitrombotic (endocardit infecioas, valvulopatii ): INR 2-3

Problemele asociate cu administrarea de anticoagulante orale: -hemoragie gastro-intestinala -necroza pielii Antidot: vitamina K

Probleme asociate cu administrarea de Heparina: -Heparina nefractionata poate determina aparitia trombocitopeniei induse de Heparina (HIT) prin aparitia de anticorpi impotriva complexului format de Heparina-FT4 -Heparina cu greutate moleculara mica: actioneaza aproape exclusiv asupra FXa, determinind in mai putina masura osteoporoza si HIT Antidot: sulfatul de protamina