Colegiul de redacie Editorial Board

Redactor-ef Editor-in-Chief
Boris Topor, dr.h., profesor

Membrii Members
Ion Ababii,
Ministrul Sntii i Proteciei Sociale Dr.h., profesor, academician AM Rector interimar USM. Nicolae Testemianu Dr., profesor Viceministru, Ministerul Sntii i Proteciei Sociale Dr.h., profesor, academician AM

Nicolae Eanu, Boris Golovin,

Nr.6 (294) 2006

Gheorghe Ghidirim, Preedinte al Ligii Medicilor din Republica Moldova Anatol Calistru,
Secretar responsabil, dr., confereniar

REVISTA CURIERUL MEDICAL Este o revist tiinifico-practic acreditat, destinat specialitilor din toate domeniile medicinii i farmaceuticii. Revista a fost fondat de ctre Ministerul Sntii al Republicii Moldova n anul 1958. Din 2005, asociat al revistei devine Universitatea de Stat de Medicin i .armacie Nicolae Testemianu. Revista public comunicri oficiale i, totodat, sunt editate diverse publicaii, inclusiv independente: articole tiinifice, editoriale, cercetri i prezentri de cazuri clinice, prelegeri, ndrumri metodice, articole de sintez, relatri scurte, corespondene i recenzii la monografii, manuale, compendii. CURIERUL MEDICAL - . 1958 . 2005 . . . . , ( ), , , , , , , , . THE JOURNAL CURIERUL MEDICAL It is a peer-reviewed, practical, scientific journal designed for specialists in the areas of medicine and pharmaceuticals. The journal was founded by the Ministry of Health of the Republic of Moldova in 1958. Since 2005, the Nicolae Testemitsanu State University of Medicine and Pharmacy has become the co-founder of this journal. The journal publishes official papers as well as independently submitted scientific articles, editorials, clinical studies and cases, lectures, methodological guides, reviews, brief reports and correspondences.
Revista Curierul Medical, ntreprindere de Stat Certificat de nregistrare nr.10202394 din 12.03.1993 Acreditat de Consiliul Naional de Acreditare i Atestare

Consiliul de redacie Editorial Counsil

Constantin Andriu, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Ion Bahnarel, dr., confereniar (Chiinu, RM) Victor Botnaru, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Valeriu Chicu, dr., confereniar (Chiinu, RM) Ion Corcimaru, dr.h., profesor, membru-corespondent AM (Chiinu, RM) Silviu Diaconescu, dr.h., profesor, academician AM (Bucureti, Romnia) Constantin Eco, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Ludmila Eco, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Susan Galandiuk, dr.h., profesor, (Louisville, KY, SUA) Mihai Gavriliuc, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Andrei Gherman, ex-Ministrul Sntii (Chiinu, RM) Stanislav Groppa, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Aurel Grosu, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Eva Gudumac, dr.h., profesor, membru-corespondent AM (Chiinu, RM) Vladimir Hotineanu, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Raymund E. Horch, dr.h., profesor (Erlangen, Germania) Alexandru T. Ispas, dr., profesor (Bucureti, Romnia) Hisashi Iwata, dr.h., profesor emerit (Nagoya, Japonia) Anatolii V. Nikolaev, dr.h., profesor (Moscova, Rusia) Gheorghe Muet, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Boris Parii, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Boris Prgaru, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Viorel Priscaru, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Hiram C. Polk, Jr., dr.h., profesor (Louisville, KY, SUA) Mihai Popovici, dr.h., profesor, membru-corespondent AM (Chiinu, RM) Vasile Procopiin, dr.h., profesor, membru-corespondent AM (Chiinu, RM) William B. Rhoten, dr.h., profesor (Huntington, WV, SUA) Dumitru Sofronie, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Silviu Sofronie, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Dumitru cerbatiuc, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Dumitru Tintiuc, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Gheorghe brn, dr.h., profesor, membru-corespondent AM (Chiinu, RM) Teodor rdea, dr.h., profesor, academician (Chiinu, RM) Victor Vovc, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Ieremia Zota, dr.h., profesor, membru-corespondent AM (Chiinu, RM)

Grupul redacional executiv

Natalia Bezniuc
Redactor coordonator, MA Tel.: 222715, 205369 Nicolae .runtau Redactor medical, dr.h., profesor

Apariii: 1 la 2 luni Issues: 1 in 2 months Index: 32130

Eugenia Mincu Steve Worful

Redactor literar, lector superior English consultant, Louisville, KY, USA

Adresa redaciei
Republica Moldova, Chiinu, MD-2004 Bd. tefan cel Mare, 192 Tel.: (+37322) 222715; 205209 Tel/fax: (+37322) 295384 www.usmf.md e-mail: curiermed@usmf.md

CUPRINS CONTENTS
CRONIC CHRONICLE Mihaela Cibotaru ................................................................................................................................................................................... 3 Medicamente compensate pentru bolnavii cu hepatit cronic Ziua Mondial a Diabetului STUDII CLINICO-TIINI.ICE - CLINICAL RESEARCH STUDIES N. Erhan ............................................................................................................................................................................................. 4 Posibilitile artroscopiei n tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului Advantages of Arthroscopic Surgery in Intraarticular .ractures of the Knee

A. Babuci, T. Hacina, G. Certan, Z. Zorin, A. Bendelic ..................................................................................................................... 7 Variante arteriale ale membrului superior Arterial Variation of the Upper Limb . ................................................................................................................................................................. 10 The Dry Eye Syndrome S. ibuleac, Gh. Plcint, R. Mudreac, M. Stancu, S. Ra, L. Terteac, V. Gora, V. Stancu ....................................................... 13 Ascaridioza cinelui i toxocaroza omului n oraul Chiinu The Ascariasis of the Dogs and the Human Toxocarosis in the Chiinu City I. Balica ............................................................................................................................................................................................. 16 Septicemia n destruciunile pulmonare acute. Studiu prospectiv Sepsis in Acute Pulmonary Destructions. A prospective study
SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT Gh. Plcint ...................................................................................................................................................................................... 24 Larva S2 a genului Toxocara la gazda natural i accidental Genus Toxocara Larva S2 in Natural and Accidental Hosts

E. Bernaz, V. Procopiin, V. Dumitra ............................................................................................................................................. 27 Volumul probabil de victime n urma calamitilor suport de apreciere a necesitilor medicale Probable Numbers of Victims of Calamites Used to Predict Required Medical Response Gh. Ostrofe, C. Croitoru, A. Tihon ................................................................................................................................................. 31 Modificrile funcionale ale sistemului nervos central n procesul de studiu computerizat Estimation of .unctional Changes in the Central Nervous System of Pupils in Information Science Education
ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI M. Maniuc ......................................................................................................................................................................................... 34 Chirurgia rinosinuzal modern la copii n patologii inflamatorii ale sinusurilor paranazale Contemporary Surgery in Rhinosinusal Inflammatory Pathology in Children

Mohamed Ali Al-Khalaf, Gr. Zapuhlh, M. Gavriliuc ....................................................................................................................... 40 Aspectele chirurgicale contemporane n tratamentul meningioamelor spinale Contemporary Surgical Aspects of the Treatment of Spinal Meningiomas E. Mincu, O. Sireeanu ..................................................................................................................................................................... 44 Limba latin n constituirea terminologiei medicale Study of the Latin Medical Terminology I. Mihu, V. Pleca .............................................................................................................................................................................. 47 Eficiena apei minerale Soroca n tratamentul copiilor cu maladii digestive Efficiency of Water Soroca as Part of Treatment of Children with Diseases of Gastro-Intestinal Tract D. Rusu ............................................................................................................................................................................................. 51 Pneumonia comunitar. Aspecte contemporane Community-Acquired Pneumonia. Current Concepts R. Negru-Cemortan, A. Carau, A. Marina, L. Popescu, A. mbalari, A. Durnea, N. Nacu ........................................................ 57 Hipertensiunea arterial i migrena Artetial Hypertension and Migraine
.ILE DE ISTORIE Ie. Zota .............................................................................................................................................................................................. 64 Realizri n morfopatologie JUBILEE Vasile Guu la 80 de ani .................................................................................................................................................................... Ion Marin la 75de ani ....................................................................................................................................................................... Constantin Andriu la 70 de ani ..................................................................................................................................................... Vasile Lutan la 60 de ani ..................................................................................................................................................................

70 71 72 73

IN MEMORIAM Cu perseveren i pasiune profesional i-a furit destinul (70 ani de la naterea profesorului universitar Eugen Popuoi) ............. 74 GHID PENTRU AUTORI ....................................................................................................................................................................... 84

CRONIC

Medicamente compensate pentru bolnavii cu hepatit cronic

Bolnavii cu hepatit cronic se pot adresa la medicul de familie pentru a li se prescrie medicamente parial compensate pentru tratamentul acestei maladii. Trei preparate cu o denumire comun internaional, pentru bolnavii cu hepatit cronic au fost incluse n lista medicamentelor parial compensate din fondurile asigurrilor obligatorii de asisten medical. Cele 3 preparate cu o denumire comun internaional conin substana activ: Silymarinum, Acidum ursodeoxycholicum i Propanololum. n farmaciile din Republica Moldova sunt disponibile 12 denumiri de aceste medicamente. Lista medicamentelor parial compensate din fondurile asigurrilor obligatorii de asisten medical numr n prezent 15 preparate. Celelalte 12 preparate cu o denumire comun internaional sunt pentru bolnavii cu hipertensiune arterial i cu sindromul de insuficien cardiac, n Republica Moldova fiind nregistrate 142 de denumiri ale acestor preparate. Medicamentele compensate sunt prescrise de ctre medicul de familie conform indicaiilor medicale. n baza reetei prescrise de medicul de familie, medicamentele compensate sunt eliberate n farmaciile care au ncheiat contract cu Compania Naional de Asigurri n Medicin. Informaia despre farmaciile care elibereaz medicamente compensate, precum i lista medicamentelor compensate, poate fi obinut n instituia medical sau la medicul de familie care a prescris reeta. Suma compensat este diferit pentru fiecare denumire de medicament, n funcie de doza medicamentului i de numrul de comprimate n ambalaj. Pacientul achit n farmacie doar diferena dintre preul de realizare cu amnuntul a medicamentului i suma compensat. De regul, la preparatele de producie autohton suma compensat atinge nivelul de 100%. n Republica Moldova mortalitatea prin boli ale aparatului digestiv este nalt, constituind 128,6 la 100 mii de locuitori, inclusiv prin hepatite cronice i ciroze hepatice 102,1 la 100 mii de locuitori. Compensarea medicamentelor n cadrul asigurrilor obligatorii de asisten medical a fost introdus n anul 2004, pentru a reduce preul medicamentelor i a le face mai accesibile pentru cei care sufer de hipertensiune arterial i de sindromul de insuficien cardiac i, n consecin, pentru a reduce mortalitatea prin aceste maladii.

Ziua Mondial a Diabetului

Ziua Mondial a Diabetului, marcat n ntreaga lume pe data de 14 noiembrie, are loc n acest an sub genericul Asisten n diabet pentru fiecare. Scopul desfurrii acestui eveniment este a atrage atenia asupra problemelor de informare i de educare a populaiei n prevenirea diabetului i n ngrijirea acestei maladii. n ultimii ani, n toate rile lumii s-a nregistrat o cretere progresiv a numrului de bolnavi diabetici. Organizaia Mondial a Sntii a declarat diabetul o epidemie, dat fiind creterea numrului de persoane diabetice care, n prezent, constituie peste 176 mln, iar ctre anul 2010, conform pronosticurilor, va fi de 220 mln. Diabetul zaharat n Republica Moldova, ca maladie neinfecioas, continu s fie o problem prioritar de sntate public. n prezent la eviden se afl peste 43570 de persoane cu diabet zaharat. Incidena diabetului zaharat a sporit de la 91,3 la 10 mii de populaie, n anul 2002, pn la 120,93, la 1 ianuarie 2006. Tendinele de sporire a incidenei prin diabet zaharat sunt atestate i la copii i la tineri. Printre consecinele acestei maladii sunt: afectarea vaselor sangvine, nervilor, inimii, rinichilor, ochilor; diabetul zaharat provoac o invaliditate frecvent a persoanelor apte de munc. Totodat, costul ntreinerii bolnavilor, invalizi prin diabet, este de 7-10 ori mai mare dect cheltuielile necesare pentru un tratament eficient i pentru ngrijirile medicale acordate acestor pacieni. Principala cale de prevenire a diabetului zaharat este informarea populaiei despre pericolul acestei maladii i al complicaiilor diabetice, o atenie sporit fiind atras persoanelor cu diabet sau cu risc sporit pentru diabet. Activitile de informare i de educare a populaiei, ca msur de profilaxie a diabetului zaharat, sunt prevzute i n cadrul Programului naional de profilaxie a diabetului zaharat MoldDiab, pentru anii 2006 2010, precum i n programele teritoriale. Astfel, programul prevede aciuni de propagare a cunotinelor privind masa corporal normal, alimentaia sntoas i limitarea, n raia alimentar, n glucide rafinate i n grsimi, reducerea consumului de alcool i de buturi ndulcite, educarea sanitar a copiilor n familie i n instituiile de nvmnt, ! propagarea activitii fizice i a modului sntos de via. Totodat, conform Programului naional de profilaxie a diabetului zaharat MoldDiab, urmeaz s fie extins practica medical a programului privind profilaxia diabetului zaharat, recomandat de Organizaia Mondial a Sntii, prin coala diabetului n Centrele medicilor de familie din republic. n acelai timp, pentru a preveni anumite complicaii la bolnavii cu diabet zaharat, acetia trebuie s administreze la timp preparatele prescrise, s respecte regimul alimentar raional, s se adreseze cu regularitate pentru consultaii la medicul de familie i la medicii specialiti. Medicii constat c bolnavii cu diabet zaharat pot duce un mod de via obinuit, maladia poate fi nvins prin adoptarea unui mod de via activ i printr-un parteneriat a pacientului cu persoana care-l ngrijete i cu medicul. Totodat, specialitii recomand persoanelor cu risc sporit pentru diabet a procura glucometre pentru a monitoriza nivelul glucozei n snge. Graie implementrii Programului naional de profilaxie a diabetului zaharat MoldDiab i msurilor ntreprinse, inclusiv a mbuntirii asigurrii centralizate cu insulin, n anii 2002-2006, s-a stabilit o dinamic pozitiv n evoluia calitii asistenei medicale, acordate bolnavilor cu diabet. Bolnavii de diabet zaharat se afl la evidena medicilor de familie i a medicilor endocrinologi. n republic sunt 40 de cabinete specializate, inclusiv 12 cabinete specializate municipale i oreneti. Ziua Mondial a Diabetului este marcat, ncepnd cu 1991, fiind declarat de .ederaia Internaional de Diabet i de Organizaia Mondial a Sntii. .ederaia Internaional a Diabetului ntrunete Societi ale Endocrinologilor (diabetologilor) din 140 de state i desfoar activiti n toate rile lumii.
Mihaela Cibotaru Serviciul de Pres al Ministerului Sntii i Proteciei Sociale, Chiinu

Nr.6 (294), 2006

STUDII CLINICO-TIINI.ICE

Posibilitile artroscopiei n tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului

N. Erhan
Catedra Ortopedie, Traumatologie i Chirurgie n Campanie, US.M ,,Nicolae Testemianu
Advantages of Arthroscopic Surgery in Intraarticular .ractures of the Knee The author gives an analysis of his surgical treatment in the last 2-4 years of 56 patients with intraarticular fractures of the knee using arthroscopy and transcutaneus osteosynthesis with canulated screws in tibial, femoral and condilar fractures. 32 patients had suffered condilotibial fractures, and 8 - fractures of the tibia. In 17 cases of intercondilien eminence it was performed osteosynthesis with style sutures; 19 patients with menyscal terse; 6 with injured LCA; 1 with an injury to the LCP. In 8 cases of menyscal terse surgical treatment was done with sutures, in 4 cases by resection of the injured part, and in 2 cases by proximal fixation of the LCA. The average functional result was 92.6, and knee score was 89.5 using the International Knee Score scale. Key words: intraarticular fractures, knee B 56- ( 1-3 ) - 32 , ( 1-3 ) - 8 17 . , , ( - 19, - 6, 1 ) 8- , 4- . 4- . 2- 4 . . : , ,

Introducere Traumatismele intraarticulare ale genunchiului provoac o gam polimorf de leziuni: leziunile structurilor moi (LA, LP, menisc, capsul articular, corpul Goff), fracturi condrale i osteocondrale, fracturi intraarticulare ale platoului tibial, ale condililor femurali i ale patelei. Articulaia genunchiului, datorit particularitilor anatomofuncionale i biomecanice, este supus frecvent traumatismelor, constituind 50% din toate leziunile de articulaii i pn la 24% din articulaiile membrului inferior [1, 5, 8, 12], fracturile intraarticulare ale genunchiului constituind 5-6 % din totalul fracturilor intraarticulare. Tabloul clinic al acestor leziuni prezint frecvent dificulti n stabilirea diagnosticului, mai frecvent fracturele condrale i osteocondrale [3, 7, 8, 10], necesitnd metode speciale de investigaie: tomografie computerizat, RMN, artroscopie. Obiectivele interveniei chirurgicale n fracturile intraarticulare ale genunchiului sunt: obinerea unei reduceri anatomic suficiente i a unei osteosinteze stabile a fragmentelor, soluionarea leziunilor intraarticulare asociate i minimalizarea riscului unei redori articulare prin mobilitatea precoce n articulaie. Chirurgia tradiional are o rat mare de complicaii 14%33,5% (Lundy D. W., Johnson K. D., 2001), ofer rezultate funcionale variabile, care pot rezulta ntr-o osteoartrit posttraumatic, redori articulare, invaliditate nalt pn la 34,8%, cu o perioad de recuperare de lung durat [3, 8, 12]. Implementarea tehnicii endoscopice a fost un progres enorm n chirurgie i, n mod special, n chirurgia articulaiei genunchiului, fiind cea mai accesibil pentru examenul artroscopic. Prima investigaie pe cadavru, utiliznd un cistoscop, a fost efectuat n "

1918 de Tagagi, Japonia, iar n 1920, perfecionnd instrumentarul, acesta efectueaz prima artroscopie diagnostic la pacient. Prima artroscopie curativ a fost efectuat de ctre Watanabe, n 1960. n Moldova primele artroscopii diagnostice au fost efectuate, n 1985, de ctre prof. V. Remizov i de ctre R. Toma, 1996; artroscopii curative - din 1997, V. Vetril, V. Remizov, N. Erhan. Chirurgia artroscopic este utilizat n prezent pe larg n rezolvarea leziunilor de menisc, de ligamente, de cartilaj i a altor patologii intraarticulare [1, 4, 5, 8, 10]. n ultimii ani tot mai des este utilizat aceast metod n tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului [1, 2, 3, 4, 5, 8, 10]. Metoda artroscopic permite diagnosticarea tuturor leziunilor intraarticulare, iar reducerea fracturilor poate fi cert controlat. Inciziile sunt mici i asigur pstrarea vaselor sangvine n regiunea epimetafizei proximale a tibiei. Este posibil constatarea i soluionarea leziunilor intraarticulare asociate, cu pstrarea integritii capsulei articulare, ceea ce permite evitarea procesului de instalare a artrofibrozei posttraumatice i reabilitarea funcional precoce a bolnavului [1, 2, 3, 4, 5, 8]. Primele publicaii despre utilizarea artroscopiei n tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului dateaz anul 1985 (Caspari R. B., Hatton R. M.). Odat cu modernizarea utilajului artroscopic, perfecionarea tehnicii chirurgicale, acumularea experienei de ctre medici, se lrgesc i indicaiile pentru tratamentul sub control artroscopic al fracturilor intraarticulare ale ghenunchiului. n prezent, dup prerea noastr i conform datelor din literatura de specialitate [1, 2, 3, 5, 8, 10], indicaiile pentru tratamentul artroscopic sunt:

STUDII CLINICO-TIINI.ICE .racturile de platou tibial de tipul B, clasificarea AO (ASI., 1996). .racturile eminenei intercondiliene. .racturile unicondiliene de femur de tipul B, clasificarea AO (ASI., 1996). .racturile subcondrale i condrale.
Scopul lucrrii Studierea posibilitilor i eficacitii chirurgiei artroscopice n tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului. Material i metod Studiul propriu include tratamentul a 56 de bolnavi cu fracturi intraarticulare ale genunchiului tratate prin metoda artroscopic i prin osteosinteza transcutanat cu uruburi, n fracturile de platou tibial i de condili femurali, fixarea cu fir metalic n fracturile de spin tibial, vrsta bolnavilor variind de la 14 la 65 de ani. Mecanismul traumatismului: la 26 de bolnavi - accidente n transport, la 12 catatraumatism, la 18 distorsiuni n articulaia genunchiului; predominnd brbaii 29, femei - 27. .ractura de platou tibial a fost prezent la 32 de bolnavi cu leziuni complexe: ruptura de menisc la 12, leziunile LA - la 6, LP la 1 pacient, contuzia cartilajului de pe condilii femurali controlaterali fracturii - la 14 bolnavi. .racturile eminenei intercondiliene - 16 bolnavi, fracturile de condili femurali - 8. Toi bolnavii, n perioada preoperatorie, au fost supui examenului clinic i celui radiologic, la 16 dintre ei s-a efectuat tomografia computerizat. n prima etap a interveniei chirurgicale, la toi bolnavii s-a efectuat artroscopia diagnostic, rezolvarea leziunilor intraarticulare asociate, n a doua etap a aceleiai operaii reducerea fracturii i stabilizarea focarului de fractur. Rezultate i discuii n rezultatul studiului am obinut urmtoarele rezultate: .racturile de platou tibial. Chirurgia artroscopic este, n special, binevenit n tratamentul acestor fracturi. Intr-un studiu pe cadavru, Hannouche, Duparc si Beaufils (1987) au demonstrat c epifiza tibiei (partea lateral a ei) este vascularizat din ramurile arterei latero-inferioare a genunchiului i ale a. recurrens tibialis anterior. Exist anastamoze importante ntre aceste dou reele, n interveniile chirurgicale tradiionale traumatizarea lor este inevitabil, pe cnd n intervenia artroscopic ele sunt pstrate. Indicaii pentru tratamentul artroscopic au fost : fracturile de tip 1- 4, clasificarea Shanzker, McBroom i Bruce, 1979; fracturile de tipul B, clasificarea AO (ASI., 1996 ( fig. 1). Tehnica: Bolnavul se afl pe o mas simpl de operaie, n decubit dorsal, cu un turnichet sub ghenunchi sau folosim suportul pentru ghenunchi, piciorul atrnnd n jos. Abordul: se folosete abordul clasic, artroscopul, cu ungiul de vizualizare de 300, este introdus prin portalul inferiolateral i instrumentele - prin abordul inferio-medial, ns e posibil i schimbul de portale. .olosim mediul lichid (ser fiziologic); mediul gazos nu-l folosim din cauza riscului sporit de embolie gazoas. Efectum un lavaj abundent al articulaiei, pentru a elimina hematomul intraarticular, apoi efectum evaluarea atent a leziunelor intraarticulare cu documentarea i precizarea datelor despre: liniile de fractur; #
.ig. 1. Clasificarea AO a fracturilor de platou tibial, tipul B, n care este posibil tratamentul chirurgical artroscopic (dup M. Muller, 1996).

- ruptura de menisc, - leziunile LA, - leziunile LP, - traumatismele de cartilaj. Leziunile de menisc lateral, n fracturile platoului tibial, sunt frecvente i constituie 25% - 35%, conform datelor din literatur [1, 2, 3, 4, 5, 8, 10]; n studiul nostru s-au atestat la 12 bolnavi (31,4%); n 8 cazuri s-a efectuat sutura de menisc i n 4 cazuri - rezecia meniscului. n fracturile prin separare de tipul B1, reducerea am efectuat-o cu crligul i prin varus forat al gambei; obinem reducerea, apoi efectuam osteosinteza transcutanat cu 2-3 uruburi spongioase canulate. .racturile cu tasare de tipul B2, B3 necesit elevarea segmentului tasat, efectuat printr-un geam n cortexul metafizar, folosind ghidul pentru LA, cu un cilindru metalic sub controlul vizual prin artroscop; efectum reducerea, fixm fragmentele osoase cu broe, apoi cu uruburi spongioase canulate. Cavitatea restant o restituim cu alo- sau cu autogrefe osoase. Repartizarea bolnavilor conform tipului de fractur a platoului tibial i n funcie de localizare i de metoda de osteosintez, este reprezentat n tabelul 1. Conduita postoperatorie: La bolnavii far imobilizare ghipsat i la unii bolnavi cu fracturi de tipul B3 aplicm orteza timp de 3-5 zile; efectuarea micarilor n articulaie - de la a 3a zi, cu excluderea suprasolocitrii timp de 8 -10 sptmni i confirmarea radiologic a consolidrii fracturii. Evaluarea rezultatelor a fost efectuat n termene de la 0,5 - la 4 ani, folosind Scorul Societii Internaionale de Chirurgie a Genunchiului, Knee Society (IKS), (tab. 2). n toate cazurile am obinut consolidarea fracturii, funcia articulaiei n volum deplin; excepie un caz cu deplasare secundar, unde ea nu a influenat asupra funciei articulaiei. Astfel, n toate cazurile am obinut rezultate funcionale bune i satisfctoare. .racturile eminenei intercondiliene - tehnica opratorie este similar. Avnd un fragment mare, se va efectua fixarea cu urub, n fracturi multifragmentare - suturarea cu fir metallic. Experiena noastr include tratamentul a 16 bolnavi tratai prin metoda artroscopic; n 15 cazuri fixarea s-a efectuat cu fir metalic i ntr-un caz - cu urub. Artroscopia permite reducerea anatomic a fracturilor eminenei intercondiliene sub control vizual asigurnd tensionarea LA , care pstreaz stabilitatea n articulaia genunchiului. .racturile de condili femurali - doar unele reflecii tehnice au fost publicate in tratamentul artroscopic al acestor fracturi [13]. Indicaiile pentru reducere sub control artroscopic, dup prerea noastr, sunt fracturile unicondilare de tipul B, clasificarea AO (fig. 2).

localizarea fracturii; gradul de deplasare; diagnosticarea leziunelor asociate:

Nr.6 (294), 2006

Tabelul 1 Repartizarea bolnavilor n funcie de tipul i de localizarea fracturii platoului tibial i de metoda de osteosintez

n experiena noastr modest se include tratamentul a 8 bolnavi cu fracturi de condili femurali, toate fracturile de tipul B, clasificarea AO. Toi bolnavii au fost supui tratamentului chirurgical artroscopic: reducerea fragmentelor sub control artroscopic i osteosinteza cu uruburi spongioase canulate. Pentru manipularea mai adecvat am folosit un dispozitiv inventat de noi: o epu cu dou brane care permite manipularea i reducerea fragmentului fracturat n plan frontal, n plan sagital i n plan orizontal. Controlul reducerii vizual prin artoscopie, fixarea temporar cu broe, apoi fixarea cu uruburi canulate. Perioada postoperatorie - fr imobilizare ghipsat, micrile n articulaie ncepnd cu ziua a 2-a, sprijinul pe membru - la a 8-12-a sptmn, dup consolidarea fracturii. Evaluarea rezultatelor la 2-4 ani, postoperatori, conform scorului IKS, scorul funcional fiind n medie 92,6, scorul genunchiului - 89,5.

.ig. 2. Clasificarea AO a fracturilor de condili femurali, tipul B, n care este posibil tratamentul chirurgical artroscopic (dup M. Muller, 1996). Tabelul 2

Rezultatele conform Scorului Societii Internaionale de Chirurgie a Genunchiului

Concluzii Chirurgia miniinvaziv sub control artroscopic este argumentat n tratamentul fracturilor intraarticulare de genunchi de tipul B, clasificarea AO, i al fracturilor eminenei intercondiliene. Din punct de vedere tehnic este vizual accesibil suprafaa articular, ceea ce permite reducerea corect a fragmentelor cu restabilirea perfect a congruenei articulare . Intervenia artroscopic asigur pstrarea integritii capsulei articulare, ceea ce permite restabilirea precoce a funciei n articulaie i evit apariia artrofibrozei posttraumatice. Bibliografie
1. Beior V., Vetrila V., Goian V. Tratamentul artroscopic al fracturilor intraarticulare ale metaepifizei proximale a tibiei. Congres SOROT. Arad, 2003, p.63. 2. Beaufils P., Hardy P., Cassard X. Arthroscopic treatment of intraarticular fractures of the knee, 2001. 3. Caspari R. B, Hutton P. M. J., Whipple T. L, Meyers J. .. The role of arthroscopy in the management of plateau fractures. Arthroscopy., 1985; 1: 76-82. 4. Jennings R. B. Artroscopie management of tibial plateu fractures, Arthroscopy., 1985; 1:160-8. 5. Gill T. J., Moezzi D. M., Oates K. M., Sterett W. I. Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures in skiing. Clin. Orthop., 2001;383: 243-249. 6. Hannouche D., Dupare .., Beafils P. Etude Anatomic de la vasculrisation du plaeau tibial Externe, Ann Soc .rancaise dArtroscopie, Montpellier, Sauramps ED., 2000.

7. Shatzker J., Mc. Broom R. The tibial Plateu fracture, thr Toronto experiens, 19681971: 1985; 8. 8. . . . . . . . . - , 1998. 9. Mller . . , . Ad Marginem, 1996, c.528-532, 568-574. 10. Glabbeec .. Van, Riet R. Van, Jansen N., DAnivers J., Nuyts R. Artroscopically assisted reduction and internal rixation of tibial plateau fractures: report of twenty cases. Acta Ortopaedica Belgia, 2002; vol. 68-3: 258- 264. 11. . ., . , . , . ., . . n . . .. , 2005, 1, . 19-24. 12. .. . . . . , 2004, 3, .57-61. 13. Lemon R. A., Bartlett D. H. Arthroscopy assisted internal fixation of certain fractures about the knee. J. Trauma, 1985; 25: 355-358.

Nicolae Erhan, asistent Catedra Ortopedie, Traumatologie i Chirurgie n Campanie US.M ,,Nicolae Testemianu Chiinu, bd. tefan cel Mare, 190 Tel.: 29 55 16 E-mail: moldova. cc.md.nerhan Recepionat 05.06.2006

STUDII CLINICO-TIINI.ICE

Variante arteriale ale membrului superior

A. Babuci, T. Hacina, G. Certan, Z. Zorin, A. Bendelic
Catedra Anatomia Omului, USM. Nicolae Testemianu
Arterial Variation of the Upper Limb The article is a case report of multiple variations, as well as some unusual patterns, of the arteries of the upper limb of a single male cadaver. The axillary artery gives rise to the two lateral thoracic arteries and continues as the superficial brachial artery. The last one continues as the superficial ulnar artery. The subscapular artery divides into the thoracodorsal artery and posterior circumflex humeral artery, from which the circumflex scapular artery arises. The brachial artery gives off a recurrent artery from which the two deep brachial arteries arise. In the cubital fossa the brachial artery divides into the radial and deep ulnar arteries. Developing from the radial artery in the middle third of the forearm is the superficial palmar branch, which anastomoses with the superficial ulnar artery and forms the superficial palmar arch. The deep ulnar artery divides into the medial and lateral common interosseous arteries. Key words: axillary artery, recurrent artery, superficial ulnar artery, deep ulnar artery

. . , , . , , , . , . . , , . . : , , ,

Introducere Variantele i anomaliile arteriale sunt consecine ale perturbaiilor embriogenei care, n funcie de gradul de dificultate a vascularizaiei unei sau altei regiuni a corpului, sunt clasificate drept variante sau anomalii vasculare. n cazul variantelor de poziie sau de numr ale unor artere apar vase colaterale, care preiau funcia celor variabile. Importana cunoaterii variantelor arteriale ale membrului superior este indiscutabil pentru practica medical, n special, n cazul interveniilor chirurgicale. Conform surselor bibliografice [1, 2], variantele arteriale ale membrului superior intereseaz mai des artera axilar i ramurile ei, ns sunt frecvente i variantele ce in de celelalte artere ale membrului superior. Variantele arteriale pot fi prezente la ambele membre sau doar la unul dintre ele. Arterele supranumerare, cu o poziie neobinuit, au fost descrise deja n cele mai vechi timpuri, unele ns sunt extrem de rare, cum ar fi ramura arterei brahiale, depistat de noi, i numit, conform traiectului su, arter recurent. Scopul studiului const n determinarea originii, topografiei i variantelor numerice ale arterelor membrului superior, cu descrierea traiectului, dimensiunilor i a particularitilor lor de ramificare. Material i metode Studiul a fost efectuat prin metoda diseciei anatomice pe un cadavru de sex masculin, fixat standard prin formolizare. %

Utilizarea metodei date ne-a permis s evideniem aspectul macroscopic i arhitectura vascularizaiei membrului superior, s stabilim originea, numrul, relaiile topografice, traiectul i variantele de artere ale membrului superior. Am fotografiat piesele disecate cu ajutorul unei camere digitale. Prelucrarea digital a imaginilor ne-a permis s studiem distribuirea spaial i s stabilim relaiile topografice ale arterelor membrului superior. Rezultate i discuii n cazul diseciei de rutin a unui cadavru, n calitate de material didactic, am ntlnit un ir de variante topografice i numerice ale arterelor membrului superior. Este necesar de menionat c variantele ce urmeaz a fi descrise au fost depistate doar la membrul superior drept, pe cnd arterele membrului superior stng, att topografic ct i numeric, nu prezentau devieri de la normalitate. Artera axilar din dreapta i are originea obinuit, totodat numrul de ramuri i arhitectonica lor, la nivelul triunghiului clavipectoral, nu prezint variaii. ncepnd cu cea de-a doua poriune a sa, artera axilar prezint un ir de variante (fig. 1). n triunghiul pectoral, de la artera axilar iau natere dou artere toracice laterale. Prima dintre ele, cu diametrul de 2 mm, ncepe de la semicircumferina medial a arterei axilare. Cea de-a doua pornete cu 1 cm mai jos de prima, avnd originea de la semicircumferina lateral a arterei axilare i un diametru de

Nr.6 (294), 2006

" "
1 artera ulnar superficial; 2 artera radial ; 3 ramura palmar superficial a arterei radiale.

.ig. 2. Originea atipic a ramurii palmare superficiale a arterei radiale din dreapta. Macropreparat.

1 artera axilar; 2artera brahial superficial; 3artera toracic lateral inferioar; 4 arterele toracice laterale superioar i medie; 5nervul median; 6artera brahial; 7 venele brahiale; 8muchiul pectoral mare; 9muchiul pectoral mic; 10muchiul dinat anterior.

.ig. 1. Variante structurale ale arterei axilare din dreapta. Macropreparat.

dorsal mare, artera axilar continu n artera brahial. Imediat locului de origine al arterei brahiale de la semicircumferina ei lateral ia natere o arter recurent cu diametrul de 5 mm. De la artera sus-numit pornete a doua arter circumflex a scapulei, care urmeaz superomedial i intersecteaz posterior fasciculul neuro-vascular al braului, ndreptndu-se ctre orificiul trigonal. Aceeai arter recurent servete drept origine pentru dou artere brahiale profunde, situate lateral de trunchiul arterei brahiale. Artera brahial profund, localizat n imediata apropiere a trunchiului arterei brahiale este fin i are n diametru 2 mm. Ea intersecteaz, n sens medial, artera brahial i nervul radial, alturndu-se marginii mediale a nervului, dup care

3 mm. Ambele artere se ramific n poriunea superioar a muchiului dinat anterior. A treia ramur a arterei axilare, emis n limitele triunghiului pectoral, este o arter superficial a braului. De la ea pornete cea de-a treia arter toracic lateral, care se ramific n treimea inferioar a muchiului dinat anterior, iar n treimea mijlocie a braului ea lanseaz o ramur superficial ctre faa medial a braului. Artera brahial superficial descinde median pe bra pn n fosa cubital, unde intersecteaz oblic aceast fos i se proiecteaz n anul ulnar al antebraului, continund n artera ulnar superficial. Cea din urm este situat direct sub piele, fiind acompaniat de doua vene cu traiect similar. Nervul ulnar urmeaz anul omonim i se altur arterei ulnare superficiale doar la trecerea prin canalul ulnar al carpului. n regiunea palmar artera dat formeaz arcada palmar superficial, anastomoznd cu ramura palmar superficial a arterei radiale, care, de altfel, pornete neobinuit de sus de la a. radialis (fig. 2). n triunghiul subpectoral, de la artera axilar pornete artera circumflex humeral anterioar i artera subscapular. La rndul ei, artera subscapular d natere arterei toracodorsale i arterei circumflex humeral posterioar. De la ultima pornete artera circumflex a scapulei, care este foarte fin i are n diametru circa 2 mm. Atingnd marginea inferioar a tendonului muchiului &

1 artera brahial; 2 arterele brahiale profunde; 3 artera recurent; 4 nervul radial.

.ig. 3. Dublarea arterei brahiale profunde. Macroprepart.

STUDII CLINICO-TIINI.ICE

1artera recurent cu ramurile sale n form de evantai; 2muchiul deltoid; 3capul lung al tricepsului brahial.

.ig. 4. Artera recurent (ramur a arterei brahiale).

descinde mpreun cu acesta n canalul humeromuscular. Cea de-a doua arter brahial profund, situat lateral de prima, prezint trunchiul principal care nsoete nervul radial pe traiectul acestuia, avnd n diametru 4 mm. Aceast arter iniial coboar lateral de artera brahial i la intrarea n orificiul superior al canalului radial, cotete n sens medial, apoi mpreun cu nervul radial ptrunde n canalul humeromuscular (fig. 3). Dup emiterea ramurilor sus-numite, artera recurent nconjoar tendoanele muchilor dorsal mare i rotund mare pe traiectul su, mrindu-i diametrul, i, la nivelul orificiului tetragonal, trimite o ramur n sens medial, care se anastomozeaz cu artera circumflex humeral posterioar. Trunchiul principal al arterei ascendeaz pe faa dorsal a peretelui posterior al cavitii axilare i, n apropierea articulaiei umrului, se ramific n form de evantai, lansnd ramuri ctre capsula articulaiei umrului, muchiul deltoid, capul lung al tricepsului brahial i treimea superioar a muchiului infraspinos (fig. 4). Artera brahial urmeaz anul bicipital medial, emind ramuri musculare i arterele colaterale ulnare - superioar i inferioar - la nivelul topografic obinuit, iar, n fosa cubital, se divide n ramurile sale terminale: artera radial i artera ulnar profund. Topografia vaselor sus-numite n fosa cubital, de asemenea, nu este ordinar. De la arter ulnar profund mai nti merge artera recurent ulnar cu ramurile sale - anterioar i posterioar, iar apoi dou artere interosoase comune: medial i lateral. La 1 cm mai jos de artera recurent ulnar pornete artera interosoas comun medial, trunchiul creia are n lungime 6 mm i apoi se divide n arterele interosoase anterioar i posterioar mediale. Din semicircumferina lateral a arterei ulnare profunde i are originea artera interosoas comun '

1 artera brahial; 2 artera ulnar superficial; 3 artera radial; 4 artera recurent radial; 5 artera ulnar profund; 6 artera recurent ulnar; 7 artera interosoas comun medial; 8 artera interosoas comun lateral.

.ig. 5. Topografia arterelor din fosa cubital.

lateral cu o lungime de 1,3 cm, care la rndul ei se divide n arterele interosoase anterioar i posterioar laterale. Trunchiul arterei ulnare profund se prelungete n sens medial, pe traiect micorndu-i lumenul astfel nct n treimea mijlocie a antebraului se ramific n profunzimea muchiului flexor ulnar al carpului (fig. 5). De la artera radial, la nivelul fosei cubitale, pornete artera recurent radial, iar n treimea mijlocie a antebraului artera radial d natere ramurii palmare superficiale, care particip la formarea arcadei palmare superficiale. La marginea superioar a retinaculului flexorilor, de la artera ulnar superficial ncepe ramura palmar profund, i care anastomozeaz cu poriunea terminal a arterei radiale, i formeaz arcada palmar profund. Concluzii Variantele arteriale ale membrului superior intereseaz toate arterele, ns mai des variaiilor sunt supuse arterele axilar i brahial. Dou artere toracice laterale i artera ulnar superficial iau natere din artera axilar n limitele triunghiului pectoral. n triunghiul subpectoral, pornesc artera circumflex humeral anterioar i artera subscapular, de la care se desprind artera circumflex humeral posterioar i cea toracodorsal. Artera brahial lanseaz artera recurent care preia funciile arterelor aberante sau slab dezvoltate.

Nr.6 (294), 2006

Partea medial a membrului superior drept este vascularizat de dou artere ulnare, una superficial i alta profund. Artera ulnar superficial particip la formarea arcadei palmare superficiale, pe cnd artera ulnar profund se termin n profunzimea muchiului flexor ulnar al carpului. Bibliografie
1. Abdo Jurjus, Sfeir R., Bezirdjian R. Unusual variation of the arterial pattern of the human upper limb. The Anatomical Record. Vol. 215, p. 82-83. 2. Durgun B., Yucel A., Kizilkanat E., Dere .. Multiple arterial variation of the human upper limb. Surgical and Radiologic Anatomy. Publisher: Springer Verlag .rance S. A. R. L., 2002, vol. 24; 2: 125-128. 3. Ronald A. Bergman, Adel K. Afifi, Rzosuke Miyauchi. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation: Opus II: Cardiovascular System: Arteries: Upper Limb. A digital Library of anatomy information. www.anatomyatlases.org, 1995-2006.

Angela Babuci, lector superior Catedra Anatomia Omului USM. Nicolae Testemianu Chiinu, bd. tefan cel Mare, 192 Tel.: 221 263 E-mail: ababuci@yahoo.com Recepionat 03.07.2006

C
.
, . . A.
The Dry Eye Syndrome Of 440 patients with different disturbances of the bulbus frontal region of the eye and its appendix 36 suffered symptoms of dry eye syndrome, determined by the Shirmer, Johnes, Norn and fluor test. .or the treatment of the dry eye syndrome the new native preparation of 0.5% BIO-R solution (drops) is first applied. 0.5% Levo-BIO-R gel and tablets of platentis spirulin are sometimes recommended. In patients with severe forms of disease the obturation of tear points by suture (6 patients) or laser-coagulation (4 patients) was required. Treatment was accompanied by the increase of the epithelization process of the cornea and conjunctives, the increase of coat tear stability, and improved eyesight. Results permit us to recommend the complex treatment of dry eye syndrome. Key words: dry eye Sindromul ochilui uscat Din 440 de pacieni examinai cu diverse patologii ale segmentului anterior al globului ocular i anexelor sale, la 36 din ei au fost depistate simptomele sindromului ochiului uscat (SOU). Diagnosticul a fost confirmat cu ajutorul testului Schirmer, Djones, Norn i proba cu fluorescein. Pentru tratamentul SOU pentru prima dat a fost propus un preparat autohton nou Sol. BIO-R 0,5% (n form de picturi), gel Levo-BIO-R 0,5% i comprimate Spirulina platentis. Bolnavilor cu o form evolutiv grav suplimentar li s-a efectuat obturarea punctelor lacrimale prin suturarea lor (6 pacieni) sau coagularea cu laser (4 pacieni). n perioada de tratament s-a nregistrat o accelerare a procesului de epitelizare a eroziunilor corneene i conjunctivale, creterea stabilitii peliculei lacrimale, mbuntirea confortului vizual. Rezultatele tratamentului permit a recomanda preparatele menionate pentru includerea n complexul mijloacelor medicamentoase, indicate pentru tratamentul SOU. Cuvinte-cheie: ochiul uscat, tratamentul

() , , [1]. : , , . Lemp (1995), - [4]. 

- , ( , , .). , ( , -, , , .). . , ,

STUDII CLINICO-TIINI.ICE
5 17% [9]. 30 4,5 [9]. , , , , , , -, , , . [2, 6, 10, 11, 12]. , . [8, 9] , : . , , , , , . . , . : , , , , , , , , , . : , , , , . (, , ) : (1903), (1966), 0,1% (1969). 3 . , 10 14 ( 15-22 ), 6-9 ( 10-15 ). , , 12 14 ( 16-25 .). [5, 8]. : , , . 6-9 , - 2-5 . 8-12 . , . , ( ), , , . 5 , 0-1 /5 . 5-7 . . . - , , . , , [8, 9]. , . , : -, (, , , .), [9]. : (Alcon), (Sifi), (Spofa), (Santen), , , . . ; , , . ,

Nr.6 (294), 2006

, , . , , [8, 9]. BIO-R . 440 . - . 36 (72 ). , , , , , , : 3 - , 5- 10-12 . . - 0,5% BIO-R . , Spirulina platentis CNMCB-02 , , , , , [1, 8]. . , . , , 3 . 14 2 12 28 - 56 . 0,5% BIO-R Spirulina platentis , 3-5 , : , , , . 10-12 - 14-15 , , , 15-20 ; . 2- 0,5% BIOR Spirulina platensis . 12 (11 1 25 50 ) : ,  , , . 10 ; 10-13 . 0,5% BIO-R 0,25% 2 6 , , Spirulina platentis 1 3 . , . , 3 5 - , 12 - 14- . 1,5-2 3 - 4 . 10 45-70 . 5 . ( ), , , , . - 5 , - 6 . 4- 4 . 6 , - , . - 5-6 , 5-6 . (6 ) (4 ). 2-3 , ; , , , , . , 0,5% BIO-R 0,25% , 0,5% LevoBIO-R Spirulina platensis : , , , .

STUDII CLINICO-TIINI.ICE
, . 1. BIO-R, Levo-BIO-R Spirulina platentis , . 2. .
1. Bernaz E., Gladun N., Melnic S., Rudic V. Utilizarea preparatului LevoBio-R n tratamentul local al complicaiilor necrotico-purulente ale piciorului diabetic. Arta Medical, 2004, 5; 8: 49-52. 2. Brewit H., Hoh H., Kaercher T., Stalze H. H. Das. Trockene Auge. Augenheilkd, 1997; 8: 371-379. 3. Jones L. T. The lacrimal secretory sistem and its treatment. Amer. J. Ophthalmol., 1966, vol. 62; 1: 47-60. 4. Lemp M. Report of the National Eye insttitute. Industri Workshop on clinical trials in dry eyes. CL., 1995; 21: 221-232. 5. Norn M. S. Desiccation of the precorneal. .ilm 1. Corneal wettingtime. Acta oftalm., 1969, vol. 47; 4: 865-880. 6. Pop de Popa D., Andreescu G., Albu C. Studiu asupra secreiei lacrimale la bolnavul cu glaucom. Oftalmologia. 1998; 1: 41-44. 7. ., . Spirulina platensis . Revista .armaceutic a Moldovei, 1997; 1: 19-22. 8. . ., . . - . -, 2003; 23-100. 9. . ., . . . . , 2005; 3-17. 10. . . . , 2003; 5: 52-54. 11. . ., . ., . ., . . . , 2001; 3 (1): 22-26. 12. . . , . , 2003; . 4; 1: 4-6.

. . . A. Chiinu, str. N. Testemianu, 26 Tel.: 205527 Recepionat 03.10.2006

Ascaridioza cinelui i toxocaroza omului n oraul Chiinu

S. ibuleac, Gh. Plcint, R. Mudreac, M. Stancu, S. Ra, L. Terteac, V. Gora, V. Stancu
Catedra Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical, USM. Nicolae Testemianu
The Ascariasis of the Dogs and the Human Toxocarosis in the Chiinu City There were revealed a big population of stray dogs, a high grade of soil pollution with eggs of Toxocara canis and as a result an advanced level of patients with antibodies to Toxocara canis in Chisinau city. One third of them falls on children of 7- 12 years. Toxocarosis clinical sings and symptoms were revealed in 70% of children and 30% of adults with Toxocara seropositivity. Key words: toxocarosis, Toxocara canis . , r nis, . . . anis. 7-12 ; 70 % 30 % . : Toxocara canis,

Introducere Parazitoza la cini, mai rar la alte specii de animale din familia cinilor, este cauzat de ascaridul Toxocara canis, la om - de larva Toxocara canis [5]. Infectarea cinilor cu oua de T. canis are loc pe cale geoorala, ceilor cu larva T. canis - pe cale transplacentar i, mai rar, pe cale transmamar, iar cu oua de T.canis - pe cale geooral. Infestarea omului are loc numai pe cale geooral [18]. Toxocaroza la cini i la om are o rspndire ubicuitar, ntlnindu-se att n rile cu clim cald, ct i in cele cu clim temperat sau cu clim rece [10, 17, 19]. !

Ea are o rspndire variat n diferite regiuni geografice. La cinii casnici toxocaroza intestinal variaz de la 0 pn la 93% [2]. Nivelul de infestare a ceilor casnici, independent de zona geografic, este mai mare dect cel al cinilor casnici, iar al cinilor i al ceilor vagabonzi este mai mare dect nivelul de infestare al cinilor i al ceilor casnici, i poate atinge 80 sau chiar 100% [5]. N. Kuprianova i coaut. (1988) au determinat toxocaroza intestinal: la 70,5% din 13503 cini examinai, la 20,5% din 3923 de vulpi, la 6,4% din 1222 de cini polari, la 1,3% din

Nr.6 (294), 2006

242 de lupi, la 0,65% din 243 de alte animale slbatice carnivore. Rolul altor specii de animale (pisici - T.cati, porcul Ascaris suum etc.) este mult mai mic [4, 20]. Toxocara cati, chiar dac ajunge n intestinul omului, nu pare s migreze de aici n alte organe [5]. Manifestrile cauzate de larva T. canis la om rmn puin cunoscute; medicii practicieni (pediatri, interniti, neurologi, psihiatri, infecioniti, cardiologi, oftalmologi etc.) acord acestei parazitoze o atenie insuficient. Parazitoza la om este puin cunoscut, iar morbiditatea este n cretere [1, 5]. Toxocaroza este o zooantroponoz cu evoluie sever, de lung durat i recidivant, cu diverse manifestri clinice (n funcie de localizarea larvei migrans, de gradul de activitate i de numrul de larve) i cu consecine serioase [13, 18, 20]. Toxocaroza este una dintre cele mai rspndite parazitoze la om care continu sa rmn n ascensiune [18]. n Rusia, morbiditatea prin toxocaroz n ultimii ani a crescut de 6 ori - de la 0,47 la 100000 de populaie, n 1999, la 2,9 n 2003 [19]. Larva (larvele) migrans n organismul omului poate (pot) fi viabil (e) muli ani (10 i mai mult), n pofida unui rspuns imun. Acest fenomen se explic prin faptul c larva elimin substane mascante, capabile s protejeze parazitul de agresiunea eozinofilelor i a anticorpilor specifici [18]. Patogenia toxocarozei, complicat i insuficient studiat, este determinat de muli factori; n primul rnd de relaiile dintre doua organisme vii: parazit i gazd. Oule embrionate i infestante de pe sol, unde sunt eliminate odat cu dejeciile de cini (cei) parazitai, sunt ingerate de om, n special de ctre copii. Ajunse n organismul acestora, larvele prsesc oule, strbat pereii tubului digestiv i se vor localiza, n primul rnd, n ficat. Larvele rmn n ficat sau n alte organe i esuturi (plmn, creier, glob ocular, pancreas, rinichi, muchi etc.) i nu-i mai continu evoluia (nu se maturizeaz), dar nestingherit pot trece (migra) dintr-un organ (esut) n altul timp ndelungat, lsnd n urma lor hemoragii, necroze, inflamaii. Rolul principal n apariia reaciilor imunologice aparine fenomenului sensibilizant, determinat de agenii excretorisecretori (exoantigeni), ct i de antigenii somatici (endoantigeni) ai T. canis. Reaciile imunologice la exoantigeni, n organismul parazitat, apar n toat perioada de via a larvei T. canis, iar reaciile imunologice la endoantigeni apar dup moartea larvei (larvelor) i n procesul de degradare a larvei (larvelor). La formarea imunitii antiparazitare un rol decisiv l au eozinofilele care, mpreun cu imunoglobulina E, cu celulele bazofile i macrofage, realizeaz protecia organismului. Reacia complexelor imune este responsabil de apariia febrei, urticariei i a limfadenopatiei generalizate. Limfocitele-T sensibilizate, adunate n jurul larvei, elimin limfokine, atrage macrofagii i alte celule, le activeaz i, n aa mod, are loc modelarea granulomului. Granuloamele se formeaz n orice organ i esut. n centrul granulomului, histologic, se determin zona de necroz, la periferie - aglomerate de eozinofile, histocite, neutrofile, limfocite, macrofage i celule epitelioide. Dup 1 - 2 sptmni, numrul larvelor n organe i n esuturi treptat se reduce, uneori ns pot s creasc - n caz de " suprainvazie. Mai apoi n jurul granulomului se formeaz o capsul fibroas. Pn la urm larvele sunt dezintegrate i resorbite de macrofage sau mumificate prin calcifiere. Larva migrans ocular este o variant a toxocarozei cu o serie de particulariti specifice. Aceast variant trebuie de caracterizat separat [8, 9, 13]. Scopul lucrrii A prezenta unele caracteristici epizootologice ale ascaridiozei la cine, determinate de Toxocara canis, i unele caracteristici epidemiologice ale toxocarozei la om determinate de larva T. canis, la locuitorii mun. Chiinu. Materiale i metode n decursul anilor 2004-2005, s-a atestat numrul de cini vagabonzi n Chiinu prin metoda de determinare a densitii cinilor pe 1 km ptrat. Pentru a determina gradul de rspndire a toxocarozei la cinii i la ceii din or. Chiinu, n decursul aa. 2004-2005, prin metoda coproscopie, folosind soluie de azotat de sodiu cu greutate specific de 1,42, au fost examinai 1459 de cini i de cei casnici. Nivelurile de poluare i de intensitate a polurii solului cu ou de T. Canis, n Chiinu, au fost determinate prin metoda de microscopie a 467 de probe de sol, colectate din diverse zone ale oraului. Prin metoda imunoenzimatic (ELISA) la prezena n snge a anticorpilor pentru larva T. canis, au fost examinai 1355 de pacieni (copii i aduli) cu diverse manifestri clinice. La 502 pacieni seropozitivi au fost analizate minuios manifestrile clinice. Rezultatele obinute i discuii n 2004, n Chiinu (ora cu 750000 de locuitori), s-a constatat un numr de 50000 de cini vagabonzi; n 2005 - cu 5000 de cini mai mult (cte 0,067 i 0,074 cini vagabonzi pe cap de locuitor). Conform datelor V. Gora i coaut., n 1985, n Chiinu erau 10000 de cini casnici i vagabonzi. Aadar, n 2005 numrul de locuitori, n comparaie cu 1985, n Chiinu, a crescut aproximativ de 1,2 ori, pe cnd numrul cinilor s-a mrit de 5,5 ori. n Moscova (cu 10000000 de locuitori), A. Lsenco i coaut. (2003) au nregistrat 200000 de cini casnici i vagabonzi; cte 0,02 cini pe cap de locuitor, cini care zilnic lsau pe sol 54000 kg de excremente (fiecare cine - cte 270 g excremente/zi) sau cte 5,4 g excremente pe cap de locuitor. n Chiinu numai cinii vagabonzi, n 2004, au lsat pe sol zilnic cte 13,5 tone, iar, in 2005 - cte 14.85 tone de excremente; respectiv cte 18,0 i 19,9 g excremente pe cap de locuitor sau de 3,35 i 3,7 ori mai mult dect cinii casnici i vagabonzi din Moscova. Toxocaroza intestinal a fost determinat la 19,4 % din 1459 de cini i cei casnici din Chiinu; cu 1,45 ori mai puin dect la cinii i ceii vagabonzi i casnici din.Moscova Prezena oulor de T. canis a fost determinat n 25,6% din 944 de probe de sol, colectate din diverse sectoare ale Chiinului (terenuri de joac, de sport, de odihn pentru copii, parcuri, grdini publice etc.) n 1981-1982, V. Gora i coaut., (1985) au determinat ou de T. canis n 10,9% din probe, sau de 2,4 ori mai puin dect n 2004-2005. Gradul de poluare a solului din Chiinu a fost egal cu cel din Irkutsk (25,3%), determinat

STUDII CLINICO-TIINI.ICE
de [17], el fiind de 1,3 ori mai mare dect cel obinut de [2] i de 3 ori mai mare dect cel din Moscova (A. Lsenco,2005). Intensitatea polurii solului din Chiinu, n probele pozitive, varia de la 40 la 1600 de ou n 100 g sol (n medie 820 ou n 100 g) i era de 13,6 ori mai mare dect intensitatea polurii solului n Moscova, determinat de ctre [18]. Prezena n snge a anticorpilor specifici ctre T. canis, stabilit prin metoda imunoenzimoanalizei n titru 1:800 i mai mare, a fost depistat la 502 (37%) din 1355 de pacieni cu diferite manifestri clinice. Rezultatul seropozitiv s-a constatat la 38,5% din 1194 de copii cu vrsta de 2-14 ani i la 11,9% din 161 de aduli. La copiii de 2-3 ani rezultatul pozitiv a fost nregistrat la 3,5%; de 4-6 ani - la 8,3%; de 7-9 ani - la 14,1%; de 10-12 ani la 16,1%; de 13-15 ani - la 11,2%; de 16-18 ani - la 7%; de 19-21 ani - la 6,3%; de 22-24 ani la 5,9%; de 25-27 ani - la 4,5%; de 28-30 ani - la 3,8%; de 31-33 ani - la 3,5%; de 34 -36 ani - la 3,1%; de 37-39 ani - la 2,1%; de 40-42 ani - la 2,4%; de 43-45 de ani - la 2,8%; de 46-48 ani - la 2,1%; de 49-51 ani - la 2,0%, de 52 ani i mai n vrst la 1,4%. Aadar, rezultate seropozitive la copii s-a nregistrat de 3,2 ori mai frecvent dect la aduli. La copii n vrst de 7-12 ani s-a constatat cel mai mare indice al rezultatelor seropozitive (30,2%). Date asemntoare au constatat i ali autori [5, 13, 15]. Infestarea mai frecvent a copiilor de pn la 10-12 ani se datoreaz, n special, obiceiului neigienic al acestora de a se juca pe pmnt, eventual poluat. Acest contact direct cu terenurile contaminate de oule parazitului ofer destule posibiliti ca acestea s ajung n organismul copiilor. .irete, deprinderea (i mai nesntoas) de a duce pmntul la gur sau chiar de a mnca pmnt (geofagia). face s sporeasc i mai mult ansele de infestare a copiilor [11, 13]. Din 502 pacieni seropozitivi, diverse semne clinice evidente ale toxocarozei au fost constatate la 327 (65,1%) din cei examinai la 70% dintre copii i la 30% dintre aduli. Concluzie n Chiinu s-a constatat un mare numr de cini vagabonzi, un grad nalt de poluare a solului cu ou de Toxocara canis i, ca urmare, un procent avansat (37,1) de pacieni (n deosebi copii) seropozitivi. n aa situaie putem prognoza agravarea continu a situaiilor epizootologice i epidemiologice ale ascaridiozei la cini, cauzat de Toxocara canis, i ale toxocarozei la om, cauzat de larva Toxocara canis. Bibliografie
1. Andrie L., Raba T., urcanu A., Barbu D. Toxocaroza. Materiale metodice. Chiinu, 2003, p. 19. 2. Glickman T. Toxocara infection and epilepsy in children. The Journal of Pediatrics, 1979, 94, p. 75-78. 3. Glickman L. Chaudry I., Constantino J. et al. American Journal of Tropical Medicine Hyg., 1981, vol.30, p. 77-80. 4. Mariana L. Parazitologie si micologie medical. Iai, 1992, p. 33-34. 5. Nitzulescu V., Gherman L. Parazitologie medical. Bucuresti, 1986. p. 580-592. 6. Raba T., ibuleac S., Mogoreanu P. .a. Aspecte clinico-paraclinice ale Larva migrans visceral la copii. Jurnal Romn de Pediatrie, 2002, nr. 3, p. 71-74, Cluj-Napoca. 7. Rdulescu S., Meyer A. Parazitologie medical. Bucureti, 1994. p. 266269. 8. Rdulescu S. Parazitologie medical. Bucureti, 2000, p. 330-333. 9. Stancu V. Magdei E. Toxocaroza ocular. A VI-a conf. a oftalmologilor din R. Moldova. Prob. actuale. Chiinu, 2002, Nr. 81. 10. . . , 1990, . 170-173. 11. ., ., . . . 2. . . . . ., 1987, 3, . 39-41. 12. ., . ? . . . 1994, 1, c. 12-15. 13. . . , 2002, 756 . 14. . . . . .. . . , 1984, 19 . 15. . . . . . 2002, 4, . 11-14. 16. ., . 3 - . . . . . ., 1985, 1, . 77-80. 17. ., . . 1. A Toxocara canis (Werner, 1782). . . . ., 1988, 4, .73-77. 18. ., ., . . . , 1999, 41 . 19. . ., . ., . . . . . , 2005, 3, . 36-38. 20. . ., . ., . . . , 288 .

Gheorghe Plcint, dr., confereniar Catedra Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical USM. Nicolae Testemianu Tel.: 205 348 E-mail: gheorgheplacinta@yahoo.com Recepionat 20.06.2006

#

Nr.6 (294), 2006

Septicemia n destruciunile pulmonare acute. Studiu prospectiv

I. Balica
Catedra Chirurgie, .acultatea Perfecionare a Medicilor, USM. Nicolae Testemianu
Sepsis in Acute Pulmonary Destructions. A prospective study During a period of 17 months (September 2002-January 2004) author studied 100 consecutive cases of gangrenous pulmonary processes, predominantly males (77%) with medium age 47,81,2 years. Co morbidities were present in 23% of them, complications in 72% of patients. In 91 patients destructive cavity was drained using Monaldi procedure or pneumotomy. Anaerobic microorganisms were detected n 44% of cavities, blood cultures (predominantly staphylococcal) were positive in 8% of patients. In 89% of cases were used antibiotics with antianaerobic activity. This study confirms clinico-morphologically septic evolution of gangrenous lung abscesses, with severe sepsis in 53% of cases, including 9% of septic shock. The general mortality in this study was 19%. Key words: sepsis, pulmonary, severity of disease . 17 (2002-2004 .) 100 . , 47,81,2 . 23%, 72% . 91% . 44% , ( )- 8 . 89% . (-) 53% , 9% . 19%. : ,

Introducere Rata afeciunilor aparatului respirator n ara noastr este n continu cretere; astfel, conform raportului chirurgului principal al MS RM, la Congresul 8 al Asociaiei Chirurgilor din Republica Moldova, dac n 1991 inciden patologiei pulmonare era de 53,9 la 100000 de populaie, n 1996 cifra era de 70,4 la 100000 (inclusiv pneumonia acut n 1991 14,9 la 100000, fa de 24,1 la 100000 de locuitori, n 1996). n 2002 s-au depistat 405435 de cazuri de afeciuni ale aparatului respirator n Republica Moldova, inclusiv 21420 de cazuri de pneumonii sau 59,1 la 100000 de populaie. n 2005 cota afeciunilor aparatului respirator n structura deceselor a fost de 6,3%, iar numrul deceselor prin pneumonii acute a fost atestat 613 pacieni. Pneumonia acut este cauza supuraiilor pulmonare n 68% - 95% din cazuri de destruciuni pulmonare acute (DPA); din numrul total al pneumoniilor acute 1% - 2,2% degenereaz n DPA. Studiile patomorfologilor au stabilit, c procesele pulmonare gangrenoase prezint semne ale unei infecii generalizate inedite (1), ceea ce a permis autoarei s le atribuie denumirea septicemie pulmogen. n literatur nu sunt studiate caracteristicile clinice i de laborator ale septicemiei n DPA cu caracter necrotic, de aceea, ntr-un studiu prospectiv, sunt analizate toate cazurile de DPA, cu o internare timp de 17 luni ntr-un serviciu de chirurgie toracic, care conin o caracterizare a evoluiei clinice a procesului inflamator-distructiv n parenchimul pulmonar. Material i metode n scopul stabilirii evoluiei naturale a septicemiei pulmonare acute au fost investigai complex 100 de pacieni cu procese gangrenoase pulmonare acute, internai n perioada septembrie 2002 - ianuarie 2004, n secia Toracal, SCR. Criteriile includerii $

n studiu au fost prezena la internare a sputei purulente cu miros fetid i a cavitii distructive cu caracter gangrenos pe radiogramele toracice. Pacienii au fost examinai clinic, radiologic, endoscopic, bacteriologic (inclusiv hemocultura), biochimic, analizele fiind efectuate n laboratoarele de specialitate ale SCR. Cu ajutorul unor programe computerizate, au fost calculai indicii de severitate: indicele leucocitar de intoxicaie (ILI) Calf-Calif, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Knaus et al., SAPS-II (Simplified Acute Physiology Score) Lemeshow et al. Scorul SIRS a fost calculat prin sumarea numrului de parametri ai sindromului de rspuns inflamator sistemic, prezente la pacient. Disfuncia de organe a fost apreciat conform scorului MSO., elaborat de .ry D. n 1980. Rezultatele investigaiilor sunt prezentate sub form M+-m, fiind determinat criteriul Student, datele fiind apreciate ca statistic verosimile n cazul p<0,05. Rezultatele obinute n perioada de studiu au fost internai 100 de pacieni, n vrst apt de munc, cu predominarea sexului masculin. Durata spitalizrii pn la internare n SCR a fost 3,75 0,24 sptmni ( tabelul 1).
Tabelul 1 Repartizarea pacienilor n funcie de sex, vrst i de durata spitalizrii

STUDII CLINICO-TIINI.ICE
Gangrena pulmonar a fost stabilit la 24 de pacieni (24%), dar predominau abcesele gangrenoase - 76 (76%) de pacieni (tabelul 2). Majoritatea abceselor au fost localizate n plmnul, rata afectului bilateral fiind 18%.
Tabelul 2 Topografia procesului pulmonar Tabelul 5 Rezultatele examenului bacteriologic al puroiului din abcesele pulmonare, prelevat n timpul drenajului

Importan primordial n tratamentul acestor pacieni o are drenarea cavitilor distructive care, la pacienii din acest studiu, a fost efectuat prin 2 metode: n 51% din cazuri - drenajul Monaldi; la 40% dintre pacieni - pneumotomia cu sechestrectomie (tabelul 3):
Tabelul 3 Metodele de tratament chirurgical aplicate

Patologii asociate au fost depistate la 23 % dintre pacieni din grupul de studiu (tabelul 4), cu predominarea bronhopneumopatiei obstructive cronice (BPOC), a diabetului zaharat i a cirozelor hepatice.
Tabelul 4 Comorbiditile depistate la 23(23%) pacieni

Diagnosticul microbiologic s-a efectuat, prin nsmnarea pe medii de cultur, n condiii aerobe i anaerobe, a puroiului, obinut n drenarea cavitii abceselor. Rezultate pozitive au fost obinute la 57% dintre pacieni (tabelul 5). Hemocultura a fost %

pozitiv la 8%, notamente: Staph. aureus 3, Staph. epidermidis - 4, E. coli - 1. Din grupul total de pacieni, anaerobi, n monoculturi sau n asociaii, au fost izolai la 25/100 (25%), bacterii gramnegative, n monoculturi sau asociaii - la 22 (22%), grampozitivi - la 13 (13%) i asocieri de bacterii gram-pozitive i gram-negative - la 3(357%) pacieni. Raportat la numrul de rezultate bacteriologice pozitive (57), s-a stabilit predominana net a anaerobilor n puroiul din abcesele pulmonare: anaerobi - 25/57 (44%); gram-negativi - 22/57 (39%); gram-pozitivi 13/57 (23%); gram-pozitivi + gram-negativi - 3/57 (5,3%). Majoritatea pacienilor (72%) la internare prezentau complicaii, care se manifestau prin simptomele clinice prezente (tabelul 6). La 31 (31%) de pacieni cu abcese pulmonare gangrenoase, cu miros fetid, n stare grav, erau absente semnele SRIS; acetia formeaz grupul de pacieni tratai ndelungat n spitalele raionale, pacieni cu miros fetid, anemici: n acest grup este evident discordana dintre starea clinic evident grav i lipsa febrei, a leucocitozei, a tahicardiei etc. Diametrul mediu al cavitii pulmonare, conform datelor radiologice, a fost 8,81 0,7 cm. Investigaia endoscopic (fibrobronhoscopia) a relevat prezena endobronitei mucopurulente la 66% dintre pacieni i a variantei purulente gradul 2-3 - la 34%. Corelarea antibioterapiei efectuate n spitalele raionale cu rezultatele testrii la antibiotice a stabilit c, n 87% din cazuri, terapia antibacterian era discordant cu datele examenului

Nr.6 (294), 2006

Tabelul 6 Datele clinice la pacienii cu DPA gangrenoase Tabelul 7 Valorile constantelor biochimice i ale indicilor de severitate la pacienii cu DPA gangrenoase

bacteriologic. Dintre preparatele chimioterapice utilizate n spitalele raionale, n tratamentul pacienilor din grupul de studiu menionm: penicilina, streptomicina, gentamicina, ampicilina, lincomicina, metronidazolul, ciprinolul, cefazolina, biseptol, rifampicina, tetraciclina, ceclor. Schema de tratament aplicat n secia toracal a SCR a constat din urmtoarele: 1. Drenarea imediat a cavitii distructive cu prelevarea puroiului pentru analize bacteriologice; drenajul era efectuat prin toracopneumocenteza, tip Monaldi, sau pneumotomia cu sechestrectomie; n empiem era efectuat drenajul pleural; n cazurile imposibilitii drenajului era efectuat microtraheostomia cu ndreptarea dirijat prin endoscop a captului microtraheostomei n bronhia respectiv de drenaj. 2. Terapia antibacterian iniial a fost empiric, conform schemelor elaborate n secie; dup stabilirea sensibilitii bacteriilor, preparatele erau modificate dup sensibilitate sau erau pstrate. n cazul prezenei anaerobilor, n schema de tratament erau incluse preparate cu aciune antianaerob. 3. Examen obligator endoscopic i radiologic n dinamic. 4. Tratament infuzional cu cristaloizi, plasm, albumin, preparate din snge. 5. Tratament simptomatic. Dintre schemele tratamentului antibacterian, utilizate n tratamentul acestui grup de pacieni, menionm: 1. Cefazolina + gentamicina + metrogil - 31 de cazuri. 2. Zinacef + ciprinol - 7 cazuri. 3. Cefazolina + ciprinol - 4 cazuri. 2. Cefazolina + metrogil - 12 cazuri. 3. .ortum + metrogil - 18 cazuri. 4. Tienam - 6 cazuri. 5. Cloramfenicol (levomicetina succinat) -7 cazuri. 6. Clindamicina(dalacina) -12 cazuri. 7. Lincomicina - 3 cazuri. &

Tabelul 8 Disfuncia de organe i ocul septic la pacienii cu DPA gangrenoase

Preparatele antianaerobice au fost indicate la 89% dintre pacieni: tienam, lincomicina, dalacina( clindamicina), (cloramfenicolul), metrogil. Aplicarea acestei scheme de tratament a dus la defervescen, n medie n 4,23 + -0,81 zile, la majoritatea pacienilor. Analiza parametrilor biochimici i de severitate (tabelul 7) stabilete c, la decedai, scad eritrocitele, protrombina, fibrinogenul, proteinele totale i crete ureea, leucocitoza, SAPS-II, APACHE-II. Aceste modificri sunt statistic confirmate. Intensitatea inflamaiei sistemice la decedai este diminuat, iar scorul disfunciei poliorganice MSO. (.ry D et al., 1980) este majorat, dar mrirea lui nu a atins o semnificaie statistic veridic. n total, disfuncia de organe (tabelul 8) a fost stabilit la 44/100 (44%)de pacieni cu abcese pulmonare gangrenoase/ gangren pulmonar, inclusiv: 1organ - 29%; 2 organe -9%; 3 organe - 4%.

STUDII CLINICO-TIINI.ICE
Tabelul 9 Afeciuni de organe n autopsiile decedailor prin DPA

Dereglarea funcional a organelor parenchimatoase a fost diferit n lotul supravieuitorilor i al decedailor (tabelul 8). Mortalitatea general n grupul de studiu a fost 19% (19 pacieni), durata medie de spitalizare a decedailor fiind 12,25 4,1zile. Cauzele deceselor au fost urmtoarele: oc septic 7 (37 %) pacieni; hemoragii pulmonare 3 (16%); insuficien respiratorie 3 (16 %); insuficien poliorganic 6 (32%) pacieni. Datele autopsiilor (tabelul 9) confirm afectul poliorganic, de natur septicotoxic a ficatului, a rinichilor, a crierului etc., care este secundar patologiei distructiv-necrotice pulmonare complicate, pleural i parietal. Discuii Afeciunile pulmonare purulente sunt un proces local, care frecvent se complic cu fenomene septice i uneori cu septicemie letal - acesta era punctul de vedere al lui . . (1932), care trata afeciunile pulmonare purulente drept septicemie veridic, n care piemia apare tardiv. . . i . . au propus chiar o delimitare a formelor septice ale abceselor pulmonare. . . admitea posibilitatea dezvoltrii septicemiei din focarele purulente pulmonare; . .(1938) considera gangrena pulmonar drept septicemie, iar . . a observat septicemii mortale n necrozele pulmonare extinse. Nu mprtesc opinia dat [2]; ei susin c afeciunile pulmonare purulente (abcesele, broniectaziile, empiemul pleural) sunt foarte rar cauza dezvoltrii septicemiei; autorii nu au ntlnit focare secundare metastatice n aceste afeciuni, prezumia lor fiind c pacienii decedeaz pn la dezvoltarea septicemiei. . ., . . (1984) subliniaz c un pericol aparte este septicemia n pneumoniile stafilococice distructive. .enomenele septice (febr, frison, anemie, hiperleucocitoz) sunt frecvente n procesele extinse bilaterale, cu afectarea pleurei. Este rar ntlnit septicemia tipic, cu focare metastatice purulente, iar generalizarea infeciei stafilococice marcheaz falimentul forelor defensive ale organismului. Autorii au remarcat apariia septicemiei n fazele precoce, n timpul evoluiei fulminante a pneumoniei stafilococice; aceast septicemie precoce este caracterizat de o evoluie acut, cu '

afectarea toxic a SNC, aproape o legitate fiind hepatita toxic i insuficiena hepatorenal; rapid se instaleaz insuficiena cardiovascular i cea respiratorie. n rezultatul aciunilor locale i generale ale toxinelor stafilococice, aceti pacieni decedeaz n 4 - 5 zile, cu fenomene de oc bacterian. O alt variant este septicemia tardiv, care apare dup dezvoltarea de caviti distructive multiple i a empiemului pleural; evoluia procesului n aceste cazuri este subacut - se constat persistena intoxicaiei, anemiei, apar vasculitele, focare purulente dermale, abcese/flegmoane n locul injeciilor, decubituri. . ., . . (1985) consider c focarele metastatice septicopiemice, la pacienii cu abcese pulmonare, sunt rareori diagnosticate n timpul vieii. .ocarele purulente n creier sunt caracteristice acestui gen de septicopiemie, iar apariia lor nrutete prognosticul [5]. Diagnosticul acestei complicaii este dificil, el deseori este stabilit doar la autopsie; dezvoltarea septicemiei se manifest prin agravarea strii pacientului, agravarea intoxicaiei, apariia cefaleii, mai trziu, a vertijului, a greurilor i a vomei, dereglarea contiinei. n unele cazuri dezvoltarea septicemiei este asociat cu procese purulentnecrotice n pleur, mediastin, rinichi, splin i n alte organe. n septicemia piocianic focarele metastatice sunt mici vs. celor stafilococice, unde metastazele sunt mai mari i mai frecvent localizate n stratul subcutanat i n muchii scheletici. n rinichi focarele septice au caracterul nefritei embolice-purulente, pielitei, trombozei vasculare-capilare; erupia lor spre exterior duce la paranefrite; clinic afectarea renal este nsoit de proteinurie i de piurie. Abcesele metastatice hepatice au fost nsoite de hepatomegalie, hiperbilirubinemie, apariia pigmenilor biliari n urin. Vasculitele i alergizarea organismului duc la apariia focarelor dermale. Tabloul clinic al septicemiei cu focar primar pleuropulmonar este caracterizat de manifestri complexe [6]; n forma fulminant debutul este acut, cu febr 40 C, frisoane, sudoraie abundent, deteriorare progresant cu insuficien cardiovascular. O alt variant const n dezvoltarea lent a septicemiei (8 -12 zile) - apare febr nalt, septic, hiperleucocitoz cu deviere spre stnga, anemie agravat, accelerarea VSH; se atest splenomegalia, dereglarea funciei ficatului i a rinichilor. Dac evoluia abcesului pulmonar se complic cu septicemie, tratamentul antibacterian devine neefectiv. Cea mai grea evoluie este cea a septicemiei piocianic, caracterizat prin imunodepresie i distrofia organelor interne; se observ febr nalt, cu variaii mici, intoxicaie, adinamie, inhibiie psihic, anorexie, insomnie, greuri, vrsturi, sete, diaree; intenseficarea insuficienei respiratorii, tahicardie, hipotensiune arterial, icter, splenomegalie, hemoragii dermale. Autorii sus-citai menioneaz cteva simptome caracteristice septicemiei piocianic: urin de culoare verde (din cauza distrugerii eritrocitelor sub aciunea toxinelor); hipotensiunea arterial persistent, trombocitopenia. . . i coaut. (1988)au observat tabloul septicemiei n gangrena pulmonar dup pneumonia crupoas un tablou septic, pneumotorace, dezvoltarea de abcese metastatice n plmnul contralateral. n gangren cauzat de pneumonia stafilococic, autorii au observat bacteriemie i abcese metastatice n esuturile moi ale femurului.

Nr.6 (294), 2006

Majoritatea pacienilor din studiul actual (72%) la internare prezentau complicaii, ceea ce cantitativ i calitativ corespunde cu datele literaturii de specialitate (7). .recvena complicaiilor n procesele pulmonare gangrenoase este explicat prin localizarea subpleural a procesului, stabilit n peste o jumtate din cazuri. . . i coaut. (1988) au determinat nivelul intoxicaiei n procesele pulmonare dup indicele Calf-Calif, nivelul protrombinei, al bilirubinei, al ASAT-ului, ALAT-ului, dup activitatea fosfatazei alcaline. Aceti parametri determin gradul de destruciunii pulmonare i al afectului hepatic. Autorii descriu simptomele septicemiei incipiente sau presepticemiei, frecvent prezente la pacienii cu abcese i cu gangren pulmonar: - febr hectic, frison; septicemie veridic - n form de septicemie sau septicopiemie, este rar ntlnit, iar focarele metastatice sunt frecvente n creier. . . i coaut. au stabilit prezena abceselor n creier la 0,7% din pacienii cu abcese pulmonare, pe cnd . . a comunicat c focarele metastatice n creier n 83% sunt de origine pneumogen, iar n 17% sunt din alte organe cu afeciuni purulente. Din 509 pacieni cu abcese pulmonare i 170 pacieni cu gangren pulmonar, autorii [7], au observat dezvoltarea septicemiei pulmonare adevrate doar la 2 pacieni; explicaia fiind, c pacienii decedeaz pn la instalarea septicemiei. Aadar, referitor la septicemia pulmonar exist opinii contradictorii; ele se refer la frecvena ei, la formele preseptice, incipiente i tardive, la rata letalitii, inclusiv cauzat de ocul septic. Tabloul infeciei generalizate de origine pulmonar este complex i nespecific, ceea ce face dificil diagnosticul oportun al complicaiei. Conform concepiei tradiionale a infeciei generalizate, n diagnosticul septicemiei este important depistarea bacteriemiei, n afectul pulmonar. Austrian R., Gold J. (1964) au comparat rezultatele tratamentului n 2000 de cazuri de pneumonii pneumococice din anii 1952-1962 (dintre care 529 cu bacteriemie pneumococic) cu cele ale tratamentului a 480 de pacieni cu bacteriemie, n pneumoniile pneumococice din anii 1929-1935. Autorii au observat anumite corelaii ntre prezena bacteriemiei i pneumonie, mortalitatea fiind diferit n aceste grupuri (tabelul 10):
Tabelul 10 .orme clinice n pneumoniile pneumococice bacteriemice (dup R. Austrian, J. Gold, 1964) Tabelul 11 Mortalitatea n pneumoniile bacteriemice pneumococice (dup R. Austrian, J. Gold, 1964)

n pneumoniile bacteremice mortalitatea depinde i de natura complicaiilor (tabelul 11). Actualmente, valoarea hemoculturilor n diagnosticul pneumoniilor i al septicemiei este limitat i controversat: dac n pneumoniile acute nonsevere hemoculturile sunt pozitive n 5% - 10% din cazuri, n cele cu evoluie sever - n 16% - 27% 

din cazuri. Doar o treime din cazurile de septicemie decurg cu bacteriemie demonstrat, pe cnd pentru septicemie pulmonar este caracteristic raritatea hemoculturilor pozitive. Influena hemoculturilor asupra terapiei antibacteriene a pneumoniilor acute nonsevere este nul i modific schema de management doar n 10% - 20% din cazurile severe [9]. Studiul nostru confirm raritatea hemoculturii pozitive n procesele gangrenoase pulmonare, acest simptom fiind ntlnit doar la 8% din pacieni; remarcabil este necorespunderea florei microbiene sangvine cu cea din focarul primar. Explicaia acestui fenomen rezid, dup prerea noastr, n aspectul morfopatologic al focarului parenchimatos pulmonar, n care, perifocal, se observ depuneri mari de fibrin, tromboze intravasculare, edem pronunat, ceea ce limiteaz evident absorbia microbilor din focar, absorbia moleculelor de endotoxin fiind necompromis. Efectuarea la 10 pacieni, cu abcese gangrenoase, a scintigramelor de perfuzie capilar a demonstrat lipsa circulaiei capilare n zona procesului pulmonar. Unica tez, n care se studiaz problema septicemiei pulmonare i aparine [1]. Autoarea a studiat clinic 622 de cazuri de afeciuni purulente pulmonare i gangren i 120 de cazuri analizate morfopatologic.Printre pacien erau71% brbai i 29% femei. n gangren se observ destruciunea vaselor sangvine, deseori asociat cu tromboze parietale; limfangitele purulente, la fel, sunt frecvente - se poate observa rspndirea din focar prin vasele limfatice, cu trecerea infeciei n torentul sangvin. Splina reacioneaz prompt: din 622 de cazuri, hiperplazia macroscopic a splinei a fost depistat n 357 de cazuri, iar n 181 dintre ele s-a observat splina septic clasic, n 3 cazuri sau depistat abcesele splenice. n 7% cazuri s-a stabilit afectarea mucoasei tractului intestinal (enterocolite, n 5,5% -colite); n mucoasa colonului i a rectului se observ hemoragii. Afectarea rinichilor enal a fost stabilit n 10 cazuri (nefrit purulent - n 9cazuri i embolie microbian - ntr-un caz). Endocardul a fost afectat la 14 persoane: sub form de endocardit verucoas - la 11 i ulceroas - la 3. Autoarea constat diatez hemoragic n septicemia pulmonar sub form de hemoragii n creier, plmni, meninge, mucoasa stomacului i cea intestinal, piele, alte mucoase. Schimbri hemoragice pe piele au fost depistate la 4 din 50 de decedai. Creierul a fost afectat i n 9 cazuri (1,4%): n form de encefalit n focar cu hemoragii mici, infiltraii cu leucocite, focare de ramolire - n 2 cazuri, meningoencefalit purulent cu abcese multiple ntr-un caz, encefalit acut - n 6; n 6 cazuri tabloul histologic corespunde encefalitei septice n focar.

STUDII CLINICO-TIINI.ICE
Hemoragiile din seroase (pleur, pericard, peritoneu) sunt considerate septice: pericardita fibrinoas a fost observat n 10 cazuri, serofibrinoas - n 5, fibrinos-purulent - n 2, fibrinoshemoragic - ntr-un caz. Schimbrile hemogramei n septicemia pulmonar sunt identice celor din septicemia de origine nepulmonar: granulaii toxice, vacuolizare, schimbri degenerativ-distructive n neutrofile, de natur toxic, leuco(neutro)liz. Leucoliza are semnificaie prognostic preletal - mai nti are loc liza neutrofilelor i a eozinofilelor, ultimele fiind distruse limfocitele i monocitele. n studiul menionat, la pacienii cu septicemie pulmonar, febra a fost diferit: de natur septic, cu variaii de 4C, n 24 de ore, frecvent peste 40 C, de tip remitent, intermitent sau hectic, rar a fost observat febris continuaconsecina bacteriemiei constante, uniforme n cazul rspndirii infeciei din plmni pe cale limfatic. Rspndirea hematogen este nsoit de frison extenuant, cauzat de ptrunderea n snge a trombelor infectate. . ., n rspndirea limfogen a septicemiei pulmonare, a observat bacteriemie uniform i febr de tip tifoid; apariia complicaiilor pleurale, de asemenea, poate produce febris continua . Dup . ., criteriul septicemiei este ruperea legturii ntre focarul primar i tabloul septicemic, adic persistena acestuia chiar dup asanarea focarului primar. Mortalitatea n gangrena pulmonar este de 80% - 83%. Unitatea ntre purulenele pulmonare i gangrena pulmonar const n natura septic a ambelor procese; procesele pulmonare purulente i gangrenoase sunt izvorul septicemiei pulmonare. . . , (1946) deosebete 2 tipuri de septicemie pulmonar: 1- septicemie pulmonar primar, cnd focarul septic primar este n plmni i 2 - septicemie pulmonar secundar, cnd se formeaz focare pulmonare metastatice, secundare infeciei din alte organe sau din alte esuturi. Autoarea afirma: - Gangrena pulmonar este o afeciune septic acut. - Septicemia este cauza principal a deceselor n procesele gangrenoase purulente i gangrenoase; hemoragiile, empiemul, pericarditele doar agraveaz tabloul septicemic. - Natura septic a proceselor purulente i gangrenoase pulmonare subliniaz unitatea lor. - Procesele pulmonare gangrenoase i purulente sunt izvorul septicemiei pulmonare. - .ocarele septice secundare pulmonare (infarctele septice, abcesele metastatice) sunt diferite de septicemia pulmonar primar. - Doar profilaxia proceselor purulente i gangrenoase pulmonare poate ameliora cifrele mortalitii n septicemia pulmonar. Teoretic, generalizarea infeciilor pulmonare se poate produce pe cale hematogen, prin intermediul celulelor fagocitare circulante din focarul inflamator, i pe cale limfatic, ultima cale fiind mai frecvent. Aceste mecanisme pot fi nelese din studiile formelor sistemice ale unor infecii pulmonare antraxul [10], pneumoniile cu Pneumocystis carinii [11]. Antraxul inhalaional ocup 5% din toate cazurile de antrax (95% fiind cel cutanat, pn la 5% fiind varianta gastrointestinal). Virulena Bacillus anthracis ( 1-10 m) depinde de 2 toxine - toxina letal i toxina edemului, precum i de capsula bacterian. .actorul letal este o metaloproteinaz,  care lezeaz macrofagele, induce eliberarea de TN. i IL-1; factorul edemului este o adenilatciclaz, dependent de calmodulin aceasta acioneaz prin conversia ATP n AMPciclic. Ambele toxine sunt transportate prin membrana celular n interiorul celulei, unde i exercit aciunea, producnd hemoragii i necroze tisulare. .orma cutanat a antraxului devine sistemic n 5% - 20%, generalizarea fiind pe cale limfatic. Patogeneza formei inhalaionale este bine studiat: sporii inhalai sunt ingerai de macrofagele pulmonare, duse n nodulii limfatici hilari i cei mediastinali, unde are loc germinaia i multiplicarea, cu eliberarea de toxine n cantiti, care depesc capacitatea de clearance al ganglionilor limfatici regionali, astfel dezvoltndu-se bacteriemia letal. n antraxul inhalaional s-au observat hemoragii i edeme n ganglioni limfatici mediastinali, axilari, inghinali, ceea ce demonstreaz generalizarea infeciei pe cale limfatic. Din 42 de autopsii, n toate cazurile s-au depistat mediastinite hemoragice i limfadenite, iar n 11pneumonii focare necrotico-hemoragice. Antraxul sistemic este asociat cu meningite hemoragice n 50% din cazuri, uneori cu hemoragii subarahnoidiene. P. carinii din plmni invadeaz ganglionii limfatici hilari i rareori se generalizeaz, cu afectarea altor organe: splina, mduva osoas, ficatul, suprarenalele, rinichii, cordul .a. Raritatea generalizrii infeciilor P. carinii este cauzat de faptul c organismele P. carinii se unesc ntre ele prin membrane anastomotice, ceea ce face dificil ptrunderea lor n snge/limf. Afar de aceasta, P. carinii nu este sechestrat uor de ctre fagocite i deci nu este transportat viabil extrapulmonar. .recvent P. carinii sunt asociate cu CMV, care infecteaz orice tip de celule, frecvent cele endoteliale, iar necrozele celulare (cauzate de CMV sau de alt natur) pot facilita generalizarea P. carinii. Actualmente, a fost demonstrat posibilitatea sechestrrii organismului n fagocite; opsonizarea n macrofage are loc n prezena anticorpilor antipneumocistici (titre nalte la pacienii cu SIDA); asocierea deficienei imunitii celulare duce la incapacitatea macrofagelor de a distruge P. carinii, ele devenind un vehicul extrapulmonar al P. carinii. Depresiunea funciei hematopoietic este legat de infiltrarea mduvei oaselor cu P. carinii; necroza glomerulelor renale, de asemenea, a fost asociat cu microorganismul, la fel, i edemul hepatic, necrozele hepatocelulare i destruciunea celulelor Kupffer. Att infecia sistemic, ct i cea pulmonar sunt legate de injuriul pulmonar acut -SDRA. Septicemia de orice etiologie este sursa SDRA, n special, dac este asociat cu dereglarea hemodinamicii sistemice, a perfuziei i cu disfuncia de organe [12]. Infecia nu este doar cauza frecvent a SDRA, ci o complicaie frecvent a sindromului, o cauz a deceselor pacienilor cu injuriu pulmonar acut. Exist o strns legtur ntre SDRA i insuficiena poliorganic (IPO): SDRA este o complicaie a septicemiei i apoi cauzeaz disfuncia de organe, sau SDRA este componenta pulmonar a sindromului IPO (pe lng ficat, rinichi, SNC, tractul GI, cord). SDRA este consecin a injuriului pulmonar direct n pneumoniile severe, iar infecia pulmonar agravat este una dintre cauzele insuficienei respiratorii hipoxemice. Pneumonia nosocomial, ca o complicaie a SDRA, are o mortalitate de peste 90%. Mortalitatea prin SDRA este frecvent cauzat de insuficiena organelor extrapulmonare (13): rinichi - n 40%-

Nr.6 (294), 2006

55%; ficat - n 12%-95%; SNC - n 7%-30%; tractul GI - n 7%-30%; hematologice - n 0%-26%; cordul - n 10%-23%. Cauzele afectrii poliorganice sunt: dereglarea oxigenrii organelor; redistribuirea fluxului sangvin arterial; injuriul endotelial sau parenchimatos; mediatori inflamatori (TN., IL-1), produi local n plmnii pacienilor cu SDRA i deversai n circulaia sistemic. n organele afectate nonpulmonare se dezvolt complicaii inflamatorii/infecioase, care duc la agravarea disfunciei organelor. Sindromul septic clasic, propus de Bone R. C., a fost asociat cu septicemiile gram-negative i gram-pozitive. La aceti pacienii a fost observat insuficiena secvenial de organe cu SDRA ca eveniment iniial, urmat de falimentul ficatului i al rinichilor, cu afectarea ulterioar a mucoasei tractului GI; n final apare disfuncia miocardului i a SNC. .icatul este locul dezintoxicrii endotoxinelor i mediatorilor; dac funcia celulelor Kupffer este dereglat, are loc deversarea sistemic a bacteriilor i a mediatorilor, a endotoxinei, cu afectarea altor organe, inclusiv a plmnilor; ficatul contribuie la sindromul septic prin exportul de TN., IL1, produse de macrofagele hepatice. Odat cu apariia insuficienei hepatice, scade producia de fibronectin i a inhibitorului alfa1, proteazei - proteine cruciale pentru modularea inflamaiei. n lipsa diferenelor dintre funcia pulmonar i cea renal, dintre supravieuitori i decedai, la cei decedai insuficiena hepatic a aprut precoce i a fost nsoit de disfuncia renal. Studiul actual demonstreaz prezena disfunciei de organe la 44% dintre pacieni cu procese distructive pulmonare i a ocului septic - la 9% dintre ei. Dac n grupul supravieuitorilor falimentul organic a fost depistat n 28,4% din cazuri, atunci n grupul decedailor sindromul IPO a fost depistat la toi. Cauzele deceselor au fost evident de natur septic, doar 16% dintre pacieni decednd de hemoragii pulmonare erozive, n rest decesul fiind cauzat de ocul septic (37 %), insuficiena poliorganic (32%) i de insuficiena respiratorie (16 %). Concluzii 1. Studiul stabilete c destruciunile pulmonare acute reprezint forma clinic a septicemiei cu focarul primar localizat n parenchimul pulmonar. 2. Septicemia pulmonar primar este mai bine caracterizat prin definiiile Conferinelor de Consens 1991, 2001. Studiul a stabilit, c procesele gangrenoase pulmonare evolueaz n septicemie n 47% din cazuri, n septicemie sever - n 53% din cazuri, inclusiv 9% de oc septic. 3. Parametrii paraclinici, indicii de severitate septic i examenul morfopatologic confirm prezena inflamaiei generalizate i a insuficienei poliorganice n destruciunile pulmonare acute gangrenoase. 4. Mortalitatea n septicemia pulmonar este influenat de afectarea septic a altor organe, ca: rinichii, ficatul, cordul, SNC .a.. La supravieuitori disfuncia de organe e prezent doar n 28,4% din cazuri, pe cnd la decedai - n 100% din cazuri. 5. Scderea cifrelor letalitii, n procesele gangrenoase pulmonare este posibil prin managementul lor ca pe o septicemie pulmonar sever; mortalitatea general n studiu a fost de 19%. Bibliografie
1. . . . . .. ., - , 1946. 2. . ., . . . .: . , , 1990, c. 427.. 3. . ., . . . , , 1984. 4. . ., . . . , 1985, . 63-68. 5. . ., . . . . , 1981; 2: 40-42. 6. . ., . ., . . . , , 1983. 7. . . . . . , 1988, c.109, 153, 154. 8. Austrian R., Gold J. Pneumococcal Bacteremia with especial referrence to Bacteremic Pneumococcal Pneumonia Ann. Intern. Med., 1964, 60;5: 759-776. 9. Waterer G. W., Wunderink R. G. The influence of the severity of community-acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir. Med., 2001; 95: 7882. 10. Pile J. C., Malone J. D., Eitzen E. M., .riedlander A. M. Anthrax as a Potential Biological Warfare Agent Arch. Intern. Med. 1998; 158: 429-434. 11. Cote R. J., Rosenblum M., Telzak E. E. et al. Disseminated Pneumocystis carinii infection, causing extrapulmonary organ failure: clinical, pathologic and immunohistochemical analysis Modern Pathology, 1990, 3;1: 25-31. 12. Niederman M. S., .ein A. M. Sepsis Syndrome, the Adult Respiratory Distress Syndrome and Nosocomial Pneumonia. A common clinical sequence Clinics in Chest Medicine, 1990, 11; 4: 633-656. 13. Dorinsky P. M., Gadek J. E. Mecanisms of Multiple non-Pulmonary Organ .ailure in ARDS Chest, 1989, 96; 4: 885-891.

Ion Balica, dr., asistent universitar Catedra Chirurgie, .PM, USM. Nicolae Testemianu Chiinu, bd. Decebal, 89 Tel.: 403 505 E-mail: balica@mail.md Recepionat 15.09.2006

Nr.6 (294), 2006

S N TAT E P U B L I C I M A N A G E M E N T

Larva S2 a genului Toxocara la gazda natural i accidental

Gh. Plcint
Catedra Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical, USM. Nicolae Testemianu
Genus Toxocara Larva S2 in Natural and Accidental Hosts Larva S2 of Toxocara canis acts through different infestation mechanisms and develops various evolutional patterns in the natural hosts and multiple pathological interactions in those that are accidental. The long-lasting parasitization of the human organism leads to varied pathological manifestations that depend on the localization, systemic migration, intensity and the stage of the activity of the larva S2. Key words: Toxocara canis, larva S2; mechanism of interaction S2 Toxocara S2 Toxocara canis , . , , , S2. : Toxocara canis, S2, , ,

Introducere Genul Toxocara include: 1. Toxocara canis (Wermer, 1782), parazit intestinal i visceral al cinelui; 2. Toxocara cati (Schrank, 1788), parazit intestinal, probabil i visceral al pisicii; 3. Toxocara leonine, parazit intestinal al cinelui i al pisicii, ca specie separat nerecunoscut unanim. Una din cele mai rspndite parazitoze la om, cu evoluie de diferit durat i grad de severitate cu consecine deseori serioase, este toxocaroza cauzat de larva S2 Toxocara canis . Larva S2 Toxocara cati chiar dac ajunge n intestinului omului, nu pare s migreze de aici n alte organe i esuturi [13, 16] Rolul altor specii de la alte animale este mult mai mic, puin important. Este cunoscut c ciclul evolutiv al genului Toxocara la gazda natural (cini i pisici) ncepe cu eliberarea oulor n mediul extern, comportnd dou faze: 1. .aza exogen, ale crei procese se efectueaz pe sol i sfresc cu formarea oulor infestante. 2. .aza endogen, care se desfoar n gazd i conduce la formarea stadiului larvar sau la maturitatea sexual ale Toxocara canis i T. cati. .aza exogen comport embrionarea oului, care necesit o temperatur favorabil (15 350C), umiditate (80% 95%), prezena oxigenului. n condiii optime, stadiul infestant se realizeaz n 10-15 zile. Etapele maturrii oului sunt: embrionarea, formarea unei larve de stadiul 1 (S1) rabditoid; nprlirea larvei S1, care se transform n larv de stadiul 2 (S2) infestant, care msoar 350 - 450/16 - 20 microni. Toate etapele fazei exogene se desfoar n interiorul oului i larva S2 nu eclozioneaz dup formarea sa. Longevitatea oulor (larvelor S2) aflate la adpost de factorii nocivi (temperatur, umiditate, textura solului, existena n substrat ale proceselor de "

anaerobioz) este n general mare (2 ani i mai mult). Rezistena larvelor S2 aflate n interiorul oulor fa de agenii chimici este considerat ca foarte ridicat: coaja dubl exercit o protecie eficient mpotriva ptrunderii principiilor toxice capabile s omoare larva S2. Un rol esenial n protecia larvei S2 din ou contra agenilor chimici l are membrana vitelin de natur lipidic. Agenii chimici minerali indiferent de concentraie nu au nici un efect letal asupra larvei S2, ele nu atac membrana vitelin. Chiar unele antiseptice organice (formolul 10 - 15%) nu distrug larva S2 i sunt puin sensibile la aa ageni chimici ca reductoare, solveni ai lipidelor, vapori toxici cu putere de ptrundere. Scopul lucrrii A prezenta unele caracteristici ale mecanismelor de transmitere a parazitozei cauzate de genul Toxocara, ndeosebi Toxocara canis, ct i celor evolutive i de aciune la gazda natural (cine) i accidental (om). Materiale i metode Am studiat minuios rezultatele obinute de diveri autori n decursul aa. 1952 - 2006 despre parazitoza cauzat de Toxocara canis la cine i larva S2 Toxocara canis la om. Prezentm rezultatele obinute de diveri autori, ct i cele acumulate de ctre noi n decursul ultimilor ani n problema modalitii de infestare, variantelor i formelor evolutive, ct i reaciile patologice de aciune la gazda natural (cine) i accidental (om). Rezultate obinute i discuii Ciclul de via natural al Toxocara canis este diferit, n anumite etape importante, depinznd de ciclul evolutiv al altor ascarizi. Atunci cnd oule infectante de T. canis sunt ingerate de o nou gazd natural, larvele S2 eclozeaz din ou n

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

intestinul subire, penetreaz n peretele intestinal i ncep migrarea tisular care poate avea cteva modaliti distincte. 1. La ceii mici, cu vrsta sub 5 sptmni, care se infecteaz ingernd ou infestate de T. canis larvele S2, eliberate din ou n intestin, urmeaz un ciclu migrator perienteric, penetreaz n peretele intestinal. Din peretele intestinal larvele S2 migreaz pe calea v. porta n ficat, spre vena hepatic de unde, pe calea v. cava inferior, ajung n inima dreapt, dup 2 4 zile de la momentul infestat, iar de aici n plmni, prin arteria pulmonar. Primele larve S2 vor sosi n plmni la 3 - 5 zile dup ingestia oulor. Larvele S2 se transform n larve de stadiul 3 (S3), cu o lungime de 1 - 1,3 mm. n plmni, larvele S3 evadeaz din capilare n alveole de unde, rupnd pereii alveolari, urc n arborele bronic, prin bronii i trahee, ajung n faringele posterior i fie sunt expectorate n mediul extern i mor, fie sunt nghiite i ajung n tractul gastrointestinal. n duoden sufer o nprlire i devin larve de stadiul 4 (S4), apoi viermi aduli imaturi (S5), iar n a 5-a sptmn de la infectare, sunt viermi aduli (femela fiind apt de pont). Ulterior, dezvoltndu-se un rspuns imun la gazda natural, viermii sunt expulzai din intestin (de regul, dup 6 luni de via). 2. La ceii de vrst mai mare de 5 sptmni i la cinii maturi de ambele sexe, care au suportat aceast parazitoz i dispun de anumit grad de imunitate la infestarea repetat cu ou embrionate de T. canis, n poriunea proximal a intestinului subire larvele S2 eclozeaz din ou, migreaz n ficat prin circulaia portal i se pot opri n capilarele de la acest nivel. Numai mica parte de larve S2 se transform n larve S3, care evadeaz din capilare n alveole, apoi arborele bronic, trahee, faringe i ajung n tractul gastrointestinal, unde are loc maturizarea parazitului. Cea mai mare parte din larvele S2 sunt refulate de plmni i de aici se ntorc n circulaia sistemic. Cnd mrimea larvelor S2, care au ptruns n circulaia sistemic, depete diametrul vaselor sanguine, ele sunt reinute (blocate) la acest nivel i n mod activ larvele S2 penetreaz prin peretele vascular i migreaz n esutul ncojurtor. Larvele S2 migreaz prin circulaia sistemic n tot corpul i se pot localiz n oricare esut sau organ [17]. Cele mai multe larve S2 supravieuiesc mai multe luni sau chiar ani, dei ele continu s migreze i apoi se localizeaz n alte esuturi (la gazda natural - mai frecvent n musculatura scheletic). De cele mai multe ori ns, dup o asemenea migrare activ, larvele S2 sunt imobilizate i nconjurate de o reea de esut conjunctiv i sunt ncapsulate. Larvele S2, care nu vor deveni niciodat viermi aduli, pot s triasc dup incapsulare timp ndelungat [13], la cine mascul n tot decursul vieii, fr a se modifica n lungime i lime [18]. n opinia noastr, la toi cinii vagabonzi, aduli, de ambele sexe, parazitoza visceral este general, la cei casnici parazitoza intestinal variaz de la 10% pn la peste 80% [13]. 3. La femele infestate n timpul gestaiei datorit probabil unui stimul de ordine hormonal [13] larvele S2 migratoare ct i cele nchistate n esut transportate cu sngele, ajung n circulaia placentar, iar de aici - n organismul fetusului (ficat, plmni), apoi al nou-nscutului, unde efectueaz o migrare hepatopneumotraheoenteral. Dup natere larvele S2 din ficat (plmni), pe calea tractului respirator, nimeresc n cavitatea bucal, ca apoi cu saliva s nimereasc mai nti n stomac, # apoi n intestin, unde are loc maturizarea parazitului. Infecia prenatal transplacentar este principala cale de transmitere a parazitozei printre cini. 4. Ceaua se poate infecta i cu larvele S2, eliminate de cel prin meconii. 5. Infestarea ceilor pe cale galactogen joac un rol minor n transmiterea larvei S2 T. canis. Ea intervine, n principal, ca urmare a infestrii celei la sfritul gestaiei sau la debutul lactaiei. Pasajul larvelor S2 n lapte persist n jur de 4 sptmni. 6. Transmiterea larvei S2 la cini se realizeaz i printr-o gazd paratenic reprezentat de gazde noncanine infectate (de exemplu, oareci) care sunt devorate de cini. Aceste gazde intermediare, nenaturale, paratenice reprezentate de roztoare, uneori psri sau alte animale, se infecteaz prin ingerarea oulor (larvelor S2) de T. canis, care vor urma migrarea sistemic. Omul se infecteaz cu larvele S2 T. canis ,mai rar cu S2 T. cati [6], prin ingerarea accidental a oulor embrionate prezente pe sol, legume, zarzavaturi. n intestinul subire, la nivelul duodenului sau jejunului superior, larvele S2 eclozeaz din ou, ptrund n peretele intestinal i ncep migrarea tisular i se pot localiza n diferite esuturi i organe: ficat, plmni, creier, ochi, inim, rinichi, muchi etc., unde pot supravieui timp ndelungat, pn la 11 ani [17], rmnnd infectante i gsindu-se libere sau ncapsulate. Larvele S2, care rmn cantonate n ficat sau n alte esuturi i organe, nu i pot finisa ciclul evolutiv n organismul uman, astfel nct ele niciodat nu ajung la stadiul de vierme adult matur. Cinii aduli pot fi infectai n diferite regiuni geografice n proporii diferite, ei elimin ou de T. canis n mediul extern, importana lor epizootologic i epidemiologic este modest (cu excepie femela, care transmite intrauterin parazitoza ftului). Ceii care motenesc parazitoza sunt frecvent (deseori 100 %) infectai. .emela T. canis fecundat este extrem de prolifice, elibernd zilnic cu materiile fecale circa dou milioane de ou. Dac se ia n considerare c ponta ncepe dup circa 3 luni de la infestare iar n intestinul celului (mai rar cinelui) pot parazita mai multe exemplare de T. canis, uneori sute [21] i c longevitatea viermelui este de circa 50 sptmni, reiese c paraziii expulzeaz zilnic un numr enorm de ou (zeci sau sute de milioane), polund astfel mediul extern (solul) i, ca urmare, ceii au importan epizootologic i epidemiologic major. Concentraia oulor este aa de mare, nct cteva miligrame de sol pot conine sute de ou viabile infectante. Manifestrile clinice la cinii aduli parazitai de ambele sexe, de regul, sunt minimale, la ceii n vrst de la 10-20 de zile pn la 5-6 luni, uneori mai trziu, tabloul clinic e caracterizat prin frnare n cretere, semne clinice de lizare a sistemului nervos, digestiv, endocrin etc. .recvent se constat anemie, leucocitoz cu eozinofilie, creterea vitezei de sedimentare a hematiilor. Sunt tipice diareea succedat cu constipaie, balonarea abdomenului, caexia alimentar, paliditate pronunat a mucoaselor, anorexie, inversia poftei de mncare, vome repetate, colic intestinal, convulsii, uneori crize epileptiforme etc. Confirmarea diagnosticului se face prin examene coproparazitologice pentru depistarea larvelor S2 n primele 5-10 zile dup natere folosind metoda lui Berman, apoi a oulor prin microscopie.

Nr.6 (294), 2006

Toxocaroza la om este o zooantroponoz cu evoluie sever de lung durat i recidivant, cu diverse manifestri clinice n dependen de localizare i gradul de activitate a larvelor S2 [21], i de numrul lor n organismul uman [16]. Parazitoza cauzat de larva S 2 de obicei se exprim prin ncetinirea creterii indivizilor parazitai, prin tulburri generale, digestive, nervoase, oculare, respiratorii i multe alte aciuni patologice. Helminii-parazii multicelulari nu pot fi omori complet de ctre organismul gazd prin fagocitoz, de acea la mamifere n decursul evoluiei s-a dezvoltat mecanisme extracelulare de omorre a parazitului cu participarea macrofagelor, neutrofilelor i eozinofilelor, deseori i cu participarea factorilor umorali (anticorpi) i limfokine celulare i n aa mod n jurul larve S2 T. canis ajunse n diverse esuturi i organe se dezvolt reacie inflamatoare masiv, la care particip un numr enorm de eozinofile. Larvele S2 n organismul omului pot fi viabile muli ani (10 i mai mult) ne ctnd la rspunsul imun. Acest fenomen se explic prin faptul c larva S2 Toxocara canis elimin substane mascante, capabile s protejeze parazitul, dispun de un sistem deosebit pentru a se apara [5] de agresia eozinofile -lor i anticorpilor specifici. Dei apar rspunsuri imunologice intense din partea gazdei, se constat o capacitate remarcabil a larvelor S2 de a supravieui i de a migra n continuare n esuturile gazdei. Acest fapt se explic prin capacitatea larvelor S2 de a se pune la adpost, fa de anticorpii gazdei i fa de celule inflamatorii produse de gazd, prin substanele eliberate din nveliul larvar. De cele mai multe ori ns, dup o asemenea migrare activ, larvele S2 sunt imobilizate i nconjurate de o reea de esut conjunctiv, unde se adun apoi celulele epitelioide, plasmatice, gigante, limfocite, dar mai ales numeroase eozinofile dispuse n centru [13]. Important, din punct de vedere patogenic, este i faptul c larvele S2, care nu vor deveni niciodat viermi aduli, pot s triasc dup incapsulare n stare de hibernaie [15] pn la doi ani [13], ele sunt capabile s se reactiveze [15], s prseasc granulomul i s continue migrarea [9]. n cele din urm, larvele S2 mor, sunt dezintegrate i resorbite de macrofage sau se calcific. Larvele S2 n stare de agonie sau moarte determin modificri patologice mai mari dect cele vii [15]. Larvele S2 din creier pot fi puse la adpost fa de efectele nocive ale rspunsului imunologic al gazdei [17]; ca urmare, se pot aduna progresiv n creier n timp ce ele dispar din alte esuturi. Numrul larvelor S2 din ficat este mai mare n cazul suprainvaziei sau reinvaziei, durata aflrii lor n ficat este cea mai mare. n segmentul microvascular, unde ajunge larva S2 al crui diametru este aproximativ egal cu diametru larvei S2, vasul se va rupe fie ca urmare a aciunii parazitului, fie a ischemiei. Drept consecin, se produc mici hemoragii i necroze locale (ficat etc), iar n jurul lor se dezvolt un granulom [3]. Uneori pot s determine hemoragii masive [23]. Larvele S2 pot leza fibrele elastice din pereii vaselor sangvine de calibru mare [11] cu sfrit letal. Larvele S2 pot determina degenerescen - muscular [4]. A. Beaver susine c n parenchimul ficatului pot s fie gsite formaiuni n care centrul necrotic este constituit din celule hepatice necrozate, eozinofile dezintegrate i esut fibrinoid. Aceste leziuni pot vi vzute cu ochiul liber n interiorul i pe $ suprafaa ficatului - pete albicioase pe suprafaa roie a ficatului. Larva S2 n timpul migrrii mecanic traumeaz pereii vaselor sangvine i esuturile umane, factorul important n patogenia toxocarozei este cel alergic care determin apariia reaciei de tip imediat i ntrziat [22]. Reinvaziile pot determina un rspuns hiperactiv din partea organismului - gazd [17]. Larvele S2 exercit asupra organismului uman o aciune toxicoalergic att local ct i general. Pe lng o aciune mecanic, traumatic i aciune toxicoalergic (local sau la distan), larvele S2 T. canis pot s dein i o aciune infecioas [14]. n drumul pe care, dup prsirea intestinului, l fac din aproape n aproape, larvele S2 pot vehicula microbi sau virusuri preluate din tubul digestiv n organele i esuturile prin care circul (ficat, plmni, creier, rinichi, glob ocular, muchi etc.). Persoanele imparazitate sunt mai receptive fa de ali ageni virusali sau bacterieni i deci aceste persoane mai frecvent fac maladii cauzate de aceti ageni patogeni. . (2002) explic acest lucru prin faptul c larva S2 inhib activitatea fagocitar a neutrofilelor, monocitelor din sngele circulant i c larvele S2 posed capaciti supresive asupra sistemului de protecie [7]. Localizarea larvelor S2 la nivelul globului ocular determin formarea unui abces cu infiltrat eozinofilic, nconjurat de celule epitelioide, limfocite, plasmocite (n retin i corpul vitros). Cnd procesul inflamator persist timp ndelungat, apar cicatrice. Localizrile oculare ale larvelor S2 pot duce la decolarea de retin cu pierderea parial sau total a vederii [17], iar cele urogenitale pot cauza apariia sterilitii la femei i brbai [19]. Aadar, parazitoza determinat de Toxocara canis este foarte rspndit la cini, posed multiple mecanisme de transmitere, diverse variante de evoluie i aciune att la gazda natural ct i la gazda accidental. Imparazitarea ndelungat a organismului uman contribuie la diverse repercusiuni asupra strii de sntate, care sunt n funcie de localizarea, migrarea sistemic, intensitatea i gradul de activitate a larvelor S2.

Bibliografie
1. Antolora D., Reiterova K., Miterpakova M. et al.: Circulation of Toxocara spp. In suburban and rural ecosystem in the Slovak Republic. Vet. Parasitol., 2004, v.126, 3, p. 317 - 324. 2. Beaver A., Snyder C., Carrera G. et al: Chronic eosinophilia due to visceral larva migrans: report of three cases. Pediatries, 1952, 9, p. 7 - 9. 3. Bisseru B.Studies on the Liver Lung Brain and Blood of experimental animal infected with Toxocara canis. J. Helminth., 1969, 3-4, p. 267 - 272. 4. Brill R., Churg J., Beaver P. Allergic granulomatosis associated with visceral larva migrans: case report with autopsy findings of Toxocara infection in a child. Am. J. Clin. Path., 1953, v. 23, p. 1208 - 1215. 5. .attah D., Maiztls R., McLaren D. et al: Toxocara canis: interaction of human blood eosinophilie with the infective larvae. Exp. Parasitol., 1986, v. 61, 3, p. 421 - 431. 6. Gherman I. Dicionar de parazitologie, 1990, p. 237 - 238. 7. Gupta A., Pavri K. Alteration in immune response of mice with dual infection of Toxocara canis and Japanese encephalitis virus. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 1987, v. 81, 5, p. 835 - 840. 8. Hu Q., Reymond J., Pinel N. et.al.: Inflamatory destruction of elastic fibres in acquired cutis laxa is associated with missense alleles in the elastin and fibulin 5 genes. J. Invest. Dermatol., 2007, v.126, 2, p.283-290. 9. Kayes S. Human toxocariasis and the visceral larva migrans syndrome correlative immunopathology. Chem. Immunol., 1997, v. 66, p. 99 - 124. 10. Lambertucci J., Rayes A., Serufo J., Nobre V. Pyogenic abscessesand parasitic diseases. Rev. Inst. Med. Tro. Sao Paulo., 2001, 43, 2, p. 67 - 74.

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

11. Leibetsedr .. Eosinophilia for years in a patient with antibodies directed against larva. Wien. Med. Wochenschr., 1981, v. 131, 7, p. 185 - 188. 12. Moreira-Silva S., Leite A., Brito E., Pereira .. Nematode infections are risk factors for staphylococcal infection in children. Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2002, v. 97, 3, p. 395 - 399. 13. Nitzulescu V., Gherman I. Parazitologie medical. Bucuresti, 1986, p. 580 - 592. 14. Pereira .., Musso C., Castelo J. Pathology of pyogenic liver abscess in children. Pediatr. Dev. Pathol., 1999, v. 2, p. 537 - 543. 15. Schantz P. Toxocara larva migrants. Now. Amer. J. Trop. Med. Hyg., 1989, v. 41, 3, p. 21 - 34. 16. ibuleac S., Plcint Gh., Mudreac R., Stancu M., Ra S., Terteac L., Gora V., Stancu V. Ascaridoza cinelui i toxocaroza omului n oraul Chiinu, 2006, Curierul medical. 17. Zang V. Parazitologie clinic. Nematodoze. Sindroame de larva migrans. Cluj Napoca, 2001, p. 378 - 396. 18. . ., . . . .: . , 1975, . 115 - 122. 19. . : . .. . ., 2003, 4, . 11-14. 20. . ., . ., . . . - . . . . ., 2002, 4, . 35 - 36. 21. ., ., . . . , 1999, 41. 22. . . , 9, . 11-12. 23. . . . ., . ., . . . , 1998, . 60, 1, . 54 - 55.

Gheorghe Plcint, dr., confereniar Catedra Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical USM. Nicolae Testemianu Tel.: 205 348 E-mail: gheorgheplacinta@yahoo.com Recepionat 16.11.2006

Volumul probabil de victime n urma calamitilor suport de apreciere a necesitilor medicale

E. Bernaz, V. Procopiin, V. Dumitra
Catedra .armacie Social, USM. Nicolae Testemianu
Probable Numbers of Victims of Calamites Used to Predict Required Medical Response Natural calamities are phenomenon that manifest terrible destructive power and do not submit to human will. The article considers the damage of earthquakes, floods, tropical cyclones, storms, volcano eruptions, flash flooding, landslides, avalanches, and fire. The Republic of Moldova is subject to these disasters, but the number of victims or the extent of damage has not once been recorded. The article describes losses in order to calculate and organize medical resources needed to aid future victims of such calamities. Key words: calamities, victims, earthquakes, landfalls - , , . , , , , , , , , , . , , , , , , , , , , . , . : , ,

Calamitile naturale sunt fenomene ale naturii care manifest o putere enorm distrugtoare i, de obicei, nu se supun voinei omului. Aici se includ cutremurele, inundaiile de mari proporii, cicloanele tropice, furtunile, erupiile vulcanice, fulgerele, alunecrile de teren, avalanele de zpad, incendiile, avariile tehnogene de proporii . a. [6]. Teritoriul Republicii Moldova este supus frecvent unor aa devastatoare calamiti naturale cum sunt cutremurele, inundaiile de proporii, alunecrile de teren, eroziunile solului, ploile toreniale, zpezile abundente, furtunile, incendiile, precum i avariile tehnogene, avnd drept consecine, nu rareori, victime. n aceast lucrare %

este elucidat evaluarea pierderilor sanitare ca o consecin a calamitilor naturale i a avariilor tehnogene. Scopul principal al relatrii const n evaluarea de volum i de structur a pierderilor sanitare pentru pronosticarea acestora n viitor, viziunea asupra modalitilor de efectuare a calculului de necesitai n mijloace materiale medicale pentru organizarea ajutorului medical virtualelor victime. Actualitatea temei n rezultatul calamitilor naturale, avariilor, catastrofelor, incendiilor, accidentelor la domiciliu i n sectorul de producere,

Nr.6 (294), 2006

n fiecare an n lume mor aproximativ 2 milioane i sunt traumate cateva zeci de milioane de oameni, pierderile materiale atingnd 3% din venitul brut al economiei mondiale [4]. n acelai timp industria contemporan, concentrnd rezerve enorme de energie de divers provenien, materiale i de utilaje toxice, a devenit o adevarat surs de pericole tehnogene i de situaii extremale [17]. n aceste mprejurri, pentru societate studierea pericolelor de risc, a pierderilor sanitare, n urma calamitailor naturale i a avariilor tehnogene, organizarea ajutorului medical victimelor a devenit o problema de importan major pentru tiin. Obiective: -evaluarea datelor referitor la volumul i la structura pierderilor sanitare, ca consecin a calamitafilor naturale i tehnogene; - caracteristica comparativ a victimelor n calamiti naturale, razboaie i conflicte militare; - viziune asupra calculelor de determinare a necesitilor de mijloace materiale medicale n organizarea calitativ, n volum deplin i la timp, a ajutorului medical acordat victimelor. Materiale i metode Au fost studiate datele statistice referitor la volumul i la structura pierderilor sanitare aprute ca consecin a calamitaplor naturale i a avariilor tehnogene, n comparaie cu cele aprute n urma razboaielor i a conflictelor militare. S-a efectuat analiza i sinteza acestor date cu determinarea concluziilor i a propunerilor referitor la modalitatea efecturii calculului de pierderi sanitare probabile i a necesitilor n mijloace materiale medicale pentru acordarea ajutorului medical. Discuii tiina despre calamitai nu este capabil s rspund cu exactitate la ntrebrile: cnd, unde i cu ce for pot aprea dezastrele naturale. Totodat, este cunoscut faptul c ntre calamitaile naturale exist o legatur reciproc - ,,interaciune n lan [6, 9, 13], n conformitate cu care, pe teritoriul Republicii Moldova, interaciunea fenomenelor naturale poate fi reprezentat dup urmatoarea schem:

.ig. 1. Schema interaciunii ,,n lan a calamitilor naturale pe teritoriul Republicii Moldova.

Schema data permite a prevedea continuitatea calamitailor naturale i, prin urmare, i consecinele medicale posibile n urma acestora. Indiferent de pricina apariiei, caracteristic pentru calamitaile naturale este puterea devastatoare cu o durat diferit - de la cateva minute (avalana de zapad) pan la cateva ore (alunecri de teren) sau luni (inundaii). .actorii de aciune a acestor fenomene naturale pot fi de origine fizic, chimic, mecanic, biologic, psihologic .a. [6, 13]. Caracteristica pierderilor sanitare n urma cutremurelor de pmnt n secolul trecut, n rezultatul cutremurelor au decedat mai mult de 1,5 mln oameni. n decurs de civa ani oraele gigante (80% din care le revin arilor n curs de dezvoltare) se vor extinde n raioanele cu risc seismic [7]. Structura patologiei aprute la victime n rezultatul dezastrelor, mai cu seam celor aprute n cutremurul de pmnt, este asemntoare cu cea de rzboi.
Tabelul 1

Pierderile sanitare probabile n funcie de localitate i de intensitatea seismului

&

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

Studierea pierderilor umane i sanitare, aprute ca consecin a cutremurilor, a dat posibilitate savanilor de a propune metode de calcul a pierderi sanitare probabile n dependen de localitate (urban, rural i alte caracteristici ale acestora), de intensitatea i durata dezastrului (avariei tehnogene), timpul zilei [20]. Date generale referitor la pierderile sanitare probabile n funcie de localitate i de intensitatea seismului sunt prezentate n tabelul 1 [4, 9]. Calculul expus n tabel relev, o dat n plus, faptul c cu majorarea intensitii seismice pierderile generale umane i nerecuperabile cresc. n acelai timp, creterea menionat nu este proporional. Dac la intensificarea seismic de 5-9 puncte pierderile generale cresc de aproximativ 9 ori, n continuare creterea intensitii seismice cu un grad duce la mrirea pierderilor doar cu 1,1 - 1,9 ori (10-2,3). Volumul pierderilor sanitare, prezentat n tabel, corespunde n mare masur cu datele nregistrate n urma cutremurelor de pamant n anii 1940, 1977, 1986, 1990 n Romnia, cu epicentru n raionul Vrancea i cu magnitudinea, dupa scara Richter, de la 6,8 pan la 7,4 grade. Pe teritoriul Republicii Moldova, n urma acestor cutremure au fost nregistrate 460 de victime cu diferite categorii de traume, inclusiv 45 - internate n spitale, dintre care dou persoane au decedat. Consecinele cutremurelor de pamant cu o intensitate i cu o durat de timp puin mai mare pot nregistra pierderi sanitare cu mult mai mari. Structura comparat a pierderilor sanitare, dup localizarea lor anatomic n caz de seisme, n razboaie i n conflicte militare, n procente de la numrul lor total, sunt prezentate pe fig. 2 [3, 10, 12, 16]. Datele statistice comparative despre structura pierderilor sanitare dupa localizarea lor anatomic, inregistrate n urma cutremurelor de pmnt, se intercaleaza printre datele statistice nregistrate pe timp de rzboi i ale celor din conflict militar. Datele comparative referitor la structura pierderilor sanitare, dupa gravitate, n seisme, n rzboi i n conflicte militare sunt prezentate pe fig. 3 [2, 3, 7, 8, 10, 14, 17, 18]. Aceste date demonstreaz c n cutremure (de la 8-10 grade, dupa scara Richter) gravitatea traumelor i a plgilor este cu 10%-15% mai nalt, ca n cele nregistrate n timpul rzboaielor, i cu 20%-25% mai nalt n raport cu cele nregistrate n conflictele militare. De procentajul dat se va ine cont la planificarea volumului de asisten medical, de componen a echipelor de medici - specialiti, la dotarea acestora, la stabilirea nomenclaturii i a cantitilor de mijloace materiale medicale destinate pentru pstrare n stoc. Inundaiile, alunecrile de teren, incendiile, furtunile, fulgerele, avariile tehnogene .a. sunt des ntlnite pe teritoriul rii, provocnd considerabile pagube materiale. Conform rapoartelor statistice ale Departamentului Analize Statistice i Sociologice al Republicii Moldova, n urma calamitilor i a avariilor tehnogene, n perioada anilor 1990-1999, pe teritoriul rii au avut loc 135 de avarii tehnogene, 615 calamiti naturale, 17 epidemii i 38070 de incendii, n urma carora au decedat 1447 de persoane. Numarul total de afeciuni naturale i tehnogene de diferit gen, pentru o perioada de zece ani, este de 38837. Prin urmare, la fiecare dintre un aa tip de afeciune i revine 0,037 decedai, fapt care nu prezint interes pentru studiu tiintific n clasificarea pierderilor sanitare i n determinarea necesitilor de mijloace materiale necesare pentru pstrare. Organizarea i asigurarea ajutorlui medical n aa cazuri este o obligaie pentru medicina de urgen de nivel local. Totodat, pe teritoriul rii, mai ales n urma consecinelor seismelor, pot aprea att pagube materiale, ct i pierderi sanitare de proporii mult mai mari. Organizarea la timp i calitativ a asistenei medicale virtualelor victime aprute n urma consecinelor calamitilor naturale necesit prevederea, calcularea i pstrarea unei nomenclaturi i a unor cantiti de mijloace materiale medicale n realizarea acestor scopuri [11, 15]. Reieind din faptul c se observ o coinciden pronunat ntre structura pierderilor sanitare pe timp de rzboi, conflict militar, calamiti naturale i tehnogene, pentru pronosticarea i pentru precizarea nomenclaturii i a cantitilor de mijloace materiale medicale necesare, ealonarea pstrrii lor este optim de cooptat metodele de calcul al necesitilor n mijloace materiale medicale pentru timp de rzboi la nivel de batalion i de brigad, innd cont de volumul planificat al victimelor probabile. Un element benefic devine perfecionarea bazei informative, prelucrarea i implementarea metodelor unificate pentru acumularea, studierea, aprecierea cantitativ i calitativ a informaiei [19]. Pentru atingerea acestor scopuri este necesar i clasificarea mijloacelor materiale medicale dup nivelul de

.ig. 2. Structura comparat a pierderilor sanitare, dup localizarea lor anatomic, n cutremure, n rzboaie i n conflicte militare, n procente din numrul lor total: a) rzboaie; b) conflicte militare; c) cutremure.

.ig. 2. Structura pierderilor sanitare dup gravitate n cutremure, n rzboaie i n conflicte militare: a) rzboaie; b) conflicte militare; c) cutremure.

'

Nr.6 (294), 2006

cerine pentru expedierea la locul eventualelor focare de pierderi sanitare n urma calamitilor naturale i tehnogene. Un efect fr ndoial pozitiv n dirijarea cu resursele materiale poate fi atins n rezultatul colaborrii n aceast direcie cu instituiile internaionale. Concluzii 1. Datele statistice referitor la volumul i structura pierderilor sanitare aprute ca consecin a calamitilor naturale i a avariilor tehnogene servesc drept punct de reper n stabilizarea pronosticului pierderilor sanitare probabile, n planificarea ajutorului medical la etapele de evacuare a victimelor din focarul pierderilor sanitare, precum i la efectuarea calculelor n mijloace materiale necesare. 2. Efortul deosebit de ncadrare, asigurare cu mijloace materiale i fore medicale pe teritoriul Republicii Moldova va trebui dirijat ctre zona a Il-a seismic, fapt determinat de probabilitatea apariiei instantanee a unui numr mare de victime. 3. Structura pierderilor sanitare n urma calamitilor naturale i avariilor tehnogene este intermediar ntre cea din timpul rzboaielor i a conflictelor militare, ns dup gravitate este cu 10%-15% mai nalt dect datele statistice nregistrate n timp de rzboi, n cazul seismelor cu gradul 9 i mai sus (dup scara Richter). Volumul acestora depinznd esenial de localitate i de timpul zilei. 4. n calcularea pierderilor sanitare probabile, planificarea ajutorului medical i n ealonarea mijloacelor materiale medicale se va ine cont de probabilitatea interaciunii ,,n lan a calamitilor naturale, de avariile tehnogene i de coincidena n mare msur a acestora n timp de rzboi i n conflicte militare. Bibliografie
1. American BattleMonument Commission. World War II Casualties.,<http://www.abmc.gov/abmc45.htm>;2005. 2. Durkin M.E., Thiel C.C. Injuries and emergency medical response in the Loma Prieta earthquake. Bulletin of the Seismological Society of America. 1991, 63 p. 3. Bemaz E. P., Dumitras V. I. Evaluarea pierderilor sanitare n rzboaie i conflicte militare. Anale tiinifice, USM. ,,N. Testemianu, 2005. 4. Steiner N. Volumul probabil de victime n urma unui seism n Romnia i evaluarea sistemului preseismic de intervenie medical. Revist de medicin militar, 1995, 3, 243 p. 5. . . . 18, 1993. 6. . . , 1985. . 3 30. 7. . ( 1). - . , 2000, 6, . 23 35. 8. . ( 2). - . , 2001, 1, . 19-21, 29. 9. . . . , 1995, 9, .6-19. 10. . . . - . , 1991, 4, . 14-16. 11. . . - . - . ., 1998, 8, .7273. 12. . . XX , , 2001, A.Evmeshenko@.var. ru 13. . . , 1985, . 9-24. 14. . ., . . . ( ). , 1990, . 103,182, 207. 15. . . . - . , 1989, 9, . 14-17. 16. . . . , 1991, . 11,16-20. 17. . ., . . . - . , 1990, 8, . 14 17. 18. . ., . . : . . , 1998, . 124. 19. .. . - . , 1990, 4, 12, . 26-28, 15-17. 20. . ., . . . , 1998. http://www.mednet.com/ zdravrus/mk/prognoz/progn.htm

Emilian Bernaz, colonel medic, doctorand Catedra .armacie Social, USM. NicolaeTestemianu Chiinau, str. N. Testemianu, 22 Tel.: 72 78 22 E-mail: emilbernaz@yhoo.com Recepionat 28.08.2006

!

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

Modificrile funcionale ale sistemului nervos central n procesul de studiu computerizat

Gh. Ostrofe, C. Croitoru, A. Tihon
Catedra Igien General, USM. Nicolae Testemianu Centrul Naional tiinifico Practic de Medicin Preventiv
Estimation of .unctional Changes in the Central Nervous System of Pupils in Information Science Education New technologies provide an abundance of information and a great variety of methods of presentation, all of which can overwhelm and exhaust young students. The research was carried out in Chisinu with 7th form pupils, examining the students audio-video skills at the end of their 1st semester after their initial course in information science. Both girls and for boys showed improvement in audio-visual skills during the latent period at the end of each day and week, which the researchers attributed to fatigue. The methods of preventive maintenance were offered. Key words: educational process, information science , , . 7- , , e 7- . I- . , - - , , , . . : ,

Introducere n procesul de studiu efortul major i revine sistemului nervos central. Din acest motiv problema organizrii igienice a instruirii elevilor i profilaxia oboselii capt o importan considerabil; astfel, n scopul estimrii unei munci intelectuale, se cerceteaz influena ei asupra activitii sistemului nervos central. Tehnologiile noi presupun un flux enorm de informaii i de mijloace de prezentare, care pot depi posibilitile analizatorilor, de care dispune organismul elevilor, provocnd solicitri suplimentare i oboseal. Structura biologic a analizatorilor nu permite acestora s nving toate eforturile fr oboseal i fr consecine [2, 3, 4, 5]. Printre formele patologice, corelate cu procesul instructiveducativ n coal, se evideniaz i aa-numita miopie colar. Mai muli autori sunt de prerea c aceasta este condiionat de neglijarea condiiilor i normelor sanitaro-igienice, de creterea volumului efortului colar, de computerizarea claselor [6, 7, 8]. Cei mai importani indici fiziologici ai strii funcionale a sistemului nervos central sunt: starea reflexelor, a analizatorilor, a ateniei i a memoriei [1]. Materiale i metode Obiectul cercetrii l-a constituit un lot experimental din 120 de elevi ai claselor a 7-a din colile municipiului Chiinu, n procesul de studiu al crora este inclus lecia de informatic. A fost studiat starea reflexelor. Am determinat perioada latent a reflexelor motrice la excitanii vizuali i auditivi. Rezultate i discuii n tabelul 1 putem observa dinamica modificrilor perioadei latente a reaciei videomotorii (PL a RVM). Dinamica zilei !

demonstreaz o uoar micorare a perioadei latente a reaciei videomotorii la lecia a III-a i o prelungire a ei - la lecia a VI-a, fa de lecia I, n fiecare zi supus cercetrii. Astfel, luni perioada latent a reaciei videomotorii crete de la 261 7,61 msec (la nceputul leciei I, pentru biei), 267 5,36 msec (la nceputul leciei I, pentru fete) pn la 338 11,12 msec (la sfritul leciei a VI-a, pentru biei), 332 8,10 msec (la sfritul leciei a VI-a, pentru fete), miercuri la nceputul leciei I, la biei, perioada este de 254 5,05 msec i se mrete pn la 327 9,22 msec (la sfritul leciei a VI-a), la fete de 257 6,53 msec, la nceputul leciei I, crescnd pn la 322 10,00 msec (la sfritul leciei a VI-a). Vineri se observ o dinamic analogic PL a RVM, la biei, crete de la 269 5,81 msec pn la 354 10,06 msec; la fete - de la 267 3,80 msec pn la 341 10,57 msec. Diferena modificrilor dintre biei i fete nu poart un caracter regulat, valorile diferenelor fiind neeseniale, pot conduce la concluzia c organul vizual obosete n egal msur i la biei, i la fete. Este evident i dinamica sptmnal a modificrilor perioadei latente a reaciei videomotorii. La fete, perioada latent la lecia I, de la nceputul sptmnii, scade spre mijlocul acesteia, de la 267 5,36 msec pn la 257 6,53 msec (la nceputul leciei) i de la 321 8,40 msec la 310 6,69 msec (la sfritul leciei), la biei - de la 261 7,61 msec pn la 254 5,05 msec (la nceputul leciei) i de la 319 9,66 msec la 307 8,49 msec (la sfritul leciei); apoi crete ctre sfritul sptmnii, la fete - pn la 267 3,80 msec (la nceputul leciei) i 326 9,77 msec (la sfritul leciei), la biei 269 5,81 msec (la nceputul leciei) i 333 8,30 msec (la sfritul leciei). La lecia a III-a, de luni spre miercuri, la nceput PL a RVM scade, la fete - de la 266 6,20 msec pn la 253 5,65 msec i, la sfrit, de la 317 8,13 msec pn la 301 5,28 msec; la biei - de la 258 8,05 msec pn la 250 8,75

Nr.6 (294), 2006

msec (la nceputul leciei), la sfritul leciei - de la 311 9,74 msec pn la 301 6,04 msec, care apoi se mresc spre sfritul sptmnii la biei, de la 261 7,56 msec, la nceputul leciei i 319 9,14 msec, la sfritul leciei; la fete, la nceputul leciei indicele vizat atinge nivelul de la lecia I, iar la sfrit crete pn la 331 8,00 msec. La sfritul zilei de studii (lecia a VI-a), durata perioadei latente a reaciei videomotorii, de asemenea, uor scade spre mijlocul sptmnii: la fete - de la 275 5,56 msec, la nceputul leciei, pn la 266 5,81 msec; la sfritul leciei de la 332 8,10 msec pn la 322 10,00 msec i se mrete spre sfritul sptmnii pn la 282 8,16 msec, la nceputul leciei, i 341 10,57 msec, la sfritul leciei. La biei micorarea PL a RVM este de la 276 7,41 la 269 8,91 la nceputul leciei de luni spre miercuri, iar la sfritul leciei de la 338 11,12 pn la 327 9,22, cu o cretere spre sfritul sptmnii (vineri) pn la 287 8,36 msec, la nceputul leciei i la sfritul leciei pn la 354 10,06 msec. n urma analizei modificrilor perioadei latente a reaciei videomotorii, n dinamica sptmnal de luni spre vineri, se observ c, la biei, perioada latent se mrete: la lecia I - la nceput cu 8 msec, la sfritul leciei - cu 14 msec; la nceputul leciei a III-a - cu 3 msec, la sfrit cu 8 msec; la nceputul celei de a VI-a lecie cu 11 msec, la sfritul ei cu 16 msec. La fete aceste valori sunt mai mari i, de asemenea, reflect o uoar obosire n dinamica sptmnal. La nceputul leciei I crete PL a RVM cu 10 msec, la sfritul ei cu 16 msec; la lecia a III-a - cu 15 msec, la nceput, i cu 20 msec, la sfritul leciei; la lecia a VI-a crete PL a RVM cu 16 msec, la nceput, i cu 19 msec, la sfrit. Prin creterea PL a RVM, spre sfritul zilei i al sptmnii de studiu, se poate argumenta fenomenul de obosire a organului vizual. Se observ modificri ntre nceputul i sfritul fiecrei lecii (tab. 1). Luni, la sfritul leciei I, PL a RVM crete, la biei, cu 58 msec, la fete - cu 54 msec; la sfritul leciei a IIIa, la biei crete cu 53 msec i la fete - cu 51 msec i la lecia a VI-a, la sfritul ei - cu 62 msec, la bie,i i cu 57 msec, la fete. Miercuri creterea PL a RVM este mai puin accentuat fa de luni. i la biei i la fete, la sfritul leciei I, perioada latent este mai lung cu 53 msec, fa de nceputul aceleai lecii. La lecia a III-a, la biei, se prelungete cu 51 msec, iar la fete - cu 48 msec. La lecia a VI-a se mrete PL a RVM: cu 58 msec, la biei, i cu 56 msec - la fete. Analogic se observ modificarea PL a RVM i vineri, la sfritul leciei I crete PL a RVM cu 64 msec, la biei, i cu 58 msec - la fete; la lecia a III-a se mrete cu 58 msec, la biei, i cu 53 msec - la fete. La sfritul leciei a VI-a este mai lung PL a RVM cu 67 msec, la biei, i cu 59 msec - la fete. Creterea perioadei latente a reaciei videomotorii, la sfritul leciei, n comparaie cu nceputul fiecrei lecii, n majoritatea cazurilor poart valori mai accentuate pentru biei, cu excepia zilei de miercuri, la lecia I, fiind egal valoarea diferenei la biei cu cea a fetelor (53 msec). Dinamica modificrilor perioadei latente a reaciei acusticomotirii (PL a RAM) poate fi urmrit n tabelul 2. Modificrile duratei perioadei latente a reaciei acusticomotirii indic o dinamic a zilei i sptmnal, ns aceste modificri sunt nesemnificative, cu valori foarte mici. n dinamica zilei, la biei, PL a RAM luni scade cu 1 msec de la nceputul leciei I spre nceputul leciei a III-a; la sfritul leciei a III-a PL a RVM a crescut cu 1 msec; de la lecia a III-a pn la lecia a VI-a att la nceput, ct i la sfrit a crescut cu 3 msec. Deci, n decursul zilei, la nceputul leciei PL a RAM a crescut cu 2 msec, la sfritul leciei cu 4 msec (de la I pana la a VI-a lecie). La fete, de la nceputul leciei I pn la nceputul leciei a III-a, perioada latent a crescut cu 2 msec, iar pn la sfritul leciei s-a micorat cu 1 msec. Cu cte 1 msec a crescut PL a RAM de la lecia a III-a pn la a VI-a i la nceputul i la sfritul leciei. Dinamica total a zilei indic o cretere cu 3 msec de la nceputul leciei I pn la nceputul leciei a VI-a, rmnnd la acelai nivel la sfritul leciei a VI-a, fa de sfritul leciei I. Durata perioadei latente a reaciei acusticomotirii are valori diferite i ntre nceputul i sfritul fiecrei lecii. La lecia I durata se mrete cu 7 msec, la a III-a i la a VI-a cu cte 9 msec, la biei, i cu 4 msec (la lecia I) i cte 1 msec (la a III-a i a VI-a lecie), la fete. Miercuri, de la nceputul leciei I pn la nceputul leciei a III-a, crete durata PL a RAM la biei cu 1 msec, iar la fete se reduce cu 1 msec. La sfritul leciei a III-a durata rmne nemodificat, att la fete, ct i la biei. De la lecia a III-a pn la a VI-a, la nceput i la sfrit, la biei durata crete cu cte 2 msec, la fete - cu 1 msec la sfritul leciei a VI-a, fa de sfritul leciei a III-a, la nceput rmnnd aceeai ca i la lecia a III-a.
Tabelul 1 Valorile perioadei latente a reaciei videomotorii, msec

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

Tabelul 2 Valorile perioadei latente a reaciei acusticomotirii, msec

Astfel, la biei, la nceputul leciei a VI-a, durata PL a RAM a crescut cu 3 msec i la sfrit - cu 2 msec; la fete, la nceputul leciei a VI-a, durata a sczut cu 1 msec, fa de nceputul leciei I, i a crescut cu 1 msec, la sfritul leciei a VI-a. De luni pn miercuri, la nceputul i la sfritul leciei, I PL a RAM se micoreaz la biei cu cte 7 msec, la fete cu 1 msec, la nceputul leciei, i se mrete cu 1 msec, la sfritul leciei. La lecia a IIIa, la nceput, scade fa de luni cu 5 msec, la biei, i cu 4 msec - la fete; la sfritul leciei, la biei, se reduce cu 8 msec, iar la fete - crete cu 2 msec. La lecia a VI-a: se reduce la biei, la nceputul leciei, cu 6 msec, la sfrit - cu 9 msec; la fete, la nceputul leciei scade cu 5 msec, iar la sfritul leciei crete cu 2 msec. La sfritul fiecrei lecii PL a RAM crete fa de nceputul ei. La biei, la lecia I, ca i n ziua de luni, se mrete cu 7 msec, la leciile a III-a i a VI-a - cu cte 6 msec, ceea ce este mai puin ca luni. La fete, la lecia I, crete PL a RAM cu 6 msec; la lecia a III-a - cu 7 msec i la lecia a VI-a - cu 8 msec, valorile de majorare fiind mai mari ca luni. Vineri majorrile duratei perioadei latente a reaciei acusticomotirii sunt puin mai evidente. La fete, de la lecia I pn la lecia a III-a, durata crete cu 3 msec, la nceputul leciei i cu 2 msec - la sfritul ei. De la lecia a III-a pn la lecia a VI-a crete numai la nceputul leciei (cu 1 msec). De la lecia I pn la lecia a VI-a, la nceput crete cu 4 msec, la sfrit - cu 2 msec. La biei, de la I pn la lecia a III-a, durata PL a RAM scade: la nceput cu 1 msec, la sfrit - cu 2 msec. De la lecia a III-a pn la a VI-a crete: la nceput cu 4 msec, la sfrit - cu 6 msec. La nceputul leciei a VI-a PL a RAM crete fa de nceputul leciei I cu 3 msec, iar la sfritul acestei lecii - cu 4 msec. Pe parcursul fiecrei lecii, ctre sfritul ei, PL a RAM crete cu 5 msec la lecia I; cu 4 msec - la lecia a III-a, cu 6 msec - la lecia a VI-a, la biei i, respectiv, la fete cu 4 3 2 msec. n dinamica sptmnal (de luni pn vineri), n majoritatea cazurilor, durata PL a RAM se mrete. La biei, la nceputul leciei I i a III-a, durata perioadei latente crete cu cte 3 msec, la lecia a VI-a - cu 4 msec, la sfritul leciei I i a VI-a - cu cte 1 msec, iar la sfritul leciei a III-a scade cu 2 msec. La fete durata PL a RAM crete la lecia I, la nceput i la !!

sfritul leciei, cu cte 2 msec, la nceputul leciei a III-a i a VI-a - cu cte 3 msec, la sfritul leciei a III-a cu 5 msec, la sfritul leciei a VI-a - cu 4 msec. Modificrile menionate permit aprecierea strii funcionale a sistemului nervos central, din care reiese urmtoarea concluzie: Valorile perioadei latente a reaciilor video- i acusticomotorii n dinamica zilei i a sptmnii scad spre mijlocul fiecrei zile i al fiecrei sptmnii, i cresc spre sfritul fiecrei zile i al fiecrei sptmnii att la fete, ct i la biei, ceea ce dovedete existena fenomenului de obosire al analizatorului vizual i cel acustic la elevi. Bibliografie
1. Vangheli V., Rusnac D. Igiena muncii. Chiinu. Centrul Editorial Poligrafic Medicina al ESM., 2000, 475 p. 2. Razlovan P., Gh. Ostrofe., A. Gutul, Ostrofe S., Tafuni O., B S., Durleteanu S. Cercetri privind solicitrile organismului elevilor n clasele de informatica. Materialele congresului V al igienitilor, epidemiologilor i microbiologilor din republica Moldova, 2003. p. 158 - 161. 3. Ostrofe S., Ostrofe Gh. Studii privind aciunea terminalelor video asupra sntii elevilor. Materialele conferinei tiinifice a colaboratorilor i studenilor. Chiinu, 1999, p. 158. 4. Ostrofe Gh. Aspecte privind igiena muncii operatorilor la computere. Chiinu, 2000, 101 p. 5. Ostrofe Ch., Rudi H., Groza L., Tafuni O., Razlovan P., Ciobanu I., Tihon A., Croitor C. Probleme strategice ale igienei la etapa contemporan. Chiinu, 2004, 209 p. 6. . ., . . . , 1999; 3: 42 - 45. 7. . ., - . . . . , 1998; 2: 27 - 29. 8. . ., . ., . . . , 1997; 3: 33 - 36.

Gheorghe Ostrofe, dr. h., profesor ef catedra Igien General USM. Nicolae Testemianu Chiinu, str. Testemianu, 26 Tel.: 205485 Recepionat 22.06.06

Nr.6 (294), 2006

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Chirurgia rinosinuzal modern la copii n patologii inflamatorii ale sinusurilor paranazale

M. Maniuc
Catedra Otorinolaringologie, USM. Nicolae Testemianu
Contemporary Surgery in Rhinosinusal Inflammatory Pathology in Children Rhinosinusitis is a frequently occurring pathology in otorhinolaringology. The pathogeny of these illnesses plays an important role in abnormalities of the lateral nasal wall. Contemporary surgery in rhinosinusal pathology in children is based on the endoscopic approach. Generally, there are two methods in rhinosinusal endoscopic surgery: the traditional or standard practice and another, minimally invasive. A variant of the minimally invasive method has been developed. The analysis of the results, which have been debated in this comparative study, denotes the superiority of the latter. Key words: rhinosinusitis, children . . . : . , . : ,

Introducere Inflamaia recidivant i cronic a sinusurilor paranazale la copii este n atenia savanilor ca problem major a otorinolaringologiei i a medicinii contemporane n general [1]. Aceast patologie persist printre problemele cu implicaii clinice deosebite la nivelul sistemului bronhopulmonar, aparatului auditiv, sistemului nervos central i al altor organe. Bronitele cronice, pneumoniile, astmul bronic deseori au ca punct de plecare sinuzitele paranazale. n pofida realizrilor incontestabile ale farmacoterapiei, incidena complicaiilor orbitare i intracraniene ale sinuzitelor paranazale, care deseori se soldeaz cu invaliditatea sau decesul pacienilor, nu se micoreaz. n ultimii ani, n legtur cu aplicarea larg a noilor metode de investigaie a craniului, n particular prin rezonan magnetic nuclear, s-au depistat modificri ale mucoasei sinusurilor paranazale la 24,7% - 39% dintre pacienii investigai [2]. Conform datelor unor autori, incidena rinosinuzitelor recidivante i cronice crete cu 1,5% 2% anual, ajungnd la 52,7%, i se plaseaz acum pe primul loc n structura maladiilor organelor ORL. La copii incidena afeciunilor sinuzale variaz ntre 18% - 30% i 38% - 42% [3, 4] respectiv. Cele expuse confirm faptul, c sinuzitele paranazale prezint o patologie cu inciden nalt i riscuri deosebite. Din cauza anumitor factori: creterea rezistenei florei microbiene pentru antibiotice, alergizarea continu a populaiei, aciunea impuritilor mediului, terapeutica medicamentoas a !"

acestor maladii n ultimul timp cedeaz tot mai mult. n acest context, muli autori consider gestul chirurgical ca alternativ eficient n rezolvarea afeciunilor menionate [5, 6, 7]. Printre metodele cele mai rspndite de tratament chirurgical al sinuzitelor paranazale sunt polisinusotomiile tradiionale. Dar aceast chirurgie, practicat de-a lungul anilor, nu corespunde cerinelor contemporane. Prin multiple cercetri tiinifice, s-a dovedit c interveniile chirurgicale tradiionale au un impact negativ asupra arhitectonicii nazale, altereaz pituitara, funciile fiziologice ale nasului, creeaz premise pentru dezvoltarea proceselor atrofice i cicatriciale. n acelai timp s-a constatat c, dei operaiile tradiionale constituie genul de chirurgie radical, n cadrul lor nu se reuete extirparea complet a modificrilor patologice sinuzale, ceea ce, n consecin, genereaz recidivarea procesului inflamator [8]. De aceea n ultimele decenii, printr-o evoluie spectaculoas a metodelor tradiionale, s-a configurat o nou direcie teoretico-practic - chirurgia funcional endoscopic rinosinuzal, fundamentat pe studierea particularitilor anatomofiziopatologice ale sinusurilor paranazale. Conceptul chirurgiei funcionale endoscopice a sinusurilor paranazale, construit pe primatul blocajului cilor de ventilare i de drenare sinuzal ca element-cheie n dezvoltarea sinuzitelor, presupune ca etap indispensabil operatorie abordarea infundibulului i a orificiilor sinuzale. Totodat, n chirurgia funcional endoscopic a sinusurilor paranazale persist multe probleme nerezolvate. Nu exist o prere unanim referitor la volumul operaiei. n ce msur

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

radicalitatea actului operatoriu compromite rezultatele finale ale interveniei chirurgicale? Poate fi operaia etalonat ca funcional, atunci cnd se exviscereaz substratul morfologic al orificiilor sinuzale? Sunt complicaiile constatate n cadrul acestui gen de chirurgie acea limit, care nu poate fi depit? Rolul factorului anatomic n chirurgia funcional endoscopic rinosinuzal S-a constatat, c n etiopatogenia sinuzitelor recidivante i cronice un rol central l are factorul anatomic, n special, anomaliile structurilor meatului nazal mijlociu [9, 10, 11]. Cunoaterea particularitilor anatomice ale foselor nazale se impune ca o necesitate imperioas n realizarea chirurgiei funcionale endoscopice a sinusurilor paranazale. n cadrul investigaiei foselor nazale, n aspectul chirurgiei funcionale a sinusurilor paranazale, este important a cunoate nu numai anatomia foselor nazale, dar i a peretelui lateral nazal, a microstructurilor acestei zone care, prin sediul i configuraia lor, influeneaz cile de drenare i de ventilare ale sinusurilor paranazale. Din acest punct de vedere, particularitile structurale ale complexului ostiomeatal se plasez pe primul plan. Noiunea de complex ostiomeatal a fost propus de H. Naumann (1965) pentru identificarea regiunii celulelor etmoidului anterior unde, n procesul identificrii structurale a foselor nazale, se formeaz spaii nguste, care au un rol deosebit de important n funcionarea normal i n fiziopatologia sinusurilor paranazale. Complexul ostiomeatal este prioritar n spectrul complexitilor anatomice i funcionale ale peretelui nazal lateral. El nu este o zon pur anatomic, dar, mai degrab, un sistem anatomofuncional, care cuprinde urmtoarele componente: apofiza uncinat, infundibulul etmoidal, bula etmoidal, hiatusul semilunar superior i inferior, ostiumul sinusului maxilar, meatul nazal mediu. Apofiza unciform este o structur important a complexului ostiomeatal. Ea formeaz peretele medial al infundibulului etmoidal i conturul anterior al hiatusului semilunar inferior, cu un rol important n procesele de ventilare a sinusului maxilar. Conform datelor lui . . , . . (1997), apofiza uncinat protejeaz sinusul maxilar de ptrunderea direct n cavitatea sa a aerului inspirat, ceea ce ar conduce la imotilitatea cililor mucoasei sinuzale i la dezvoltarea ulterioar a proceselor inflamatorii. n afar de aceasta, graie poziiei uor rsucite a uncinatului pe axa sa vertical, ultima poriune de aer inspirat, bogat n oxigen, purificat, nclzit i umectat ptrunde la expiraie n cavitatea sinusului deja condiionat, pentru realizarea proceselor fiziologice i metabolice de aici. Astfel, apofiza uncinat prin localizarea sa anterioar infundibulului i poziionarea uor rsucit este un adevrat reglator de ventilare i de aerisire a sinusului maxilar. Totodat, n pofida rolului deosebit de mare al acestei structuri, n chirurgia funcional standard a sinusurilor paranazale, chiar n prima etap a operaiei ea se nltur. Dup prerea noastr, aceast manevr operatorie realizat n modul expus nu este cu totul justificat. Lsnd ua deschis n sinusul maxilar prin nlturarea uncinatului, noi crem condiii favorabile pentru dezvoltarea proceselor patologice n cavitatea sinuzal. n contextul dat, aceasta n-ar nsemna nimic altceva dect formarea de premise pentru declanarea unui proces inflamator !# sinuzal primitiv sau pentru o eventual recidiv a sinuzitei deja instalate. O alt structur a complexului ostiomeatal important n chirurgia funcional este bula etmoidal. Ea este cea mai constant i voluminoas celul a etmoidului anterior, conformaia ei structural i anomaliile anatomice eventuale avnd un rol major n starea funcional a acestei zone. Bula etmoidal particip la formarea hiatusului semilunar superior i inferior, recesului suprabular i recesului retrobular sau sinusului lateral, iar anomaliile ei pot condiiona blocajul infundibulului. Din punct de vedere al chirurgiei endoscopice sinuzale, este important de a ine cont de faptul, c celulele etmoidale anterioare pot fi excesiv pneumatizate, ele turtind de sus n jos lamela bazal a cornetului nazal mijlociu (ground lamella), extinzndu-se pn la nivelul peretelui anterior al sinusului sfenoidal. Uneori configuraia bulei etmoidale i topografia regiunii peribulare pot fi denaturate de celulele etmoidale posterioare excesiv pneumatizate, cnd aceste din urm mping lamela bazal nainte, o bombeaz i, astfel, ngusteaz recesul frontal. Celulele agger nasi - componente ale complexului ostiomeatal, acoper osul lacrimal i constituie calea de acces n abordarea sacului lacrimal i a recesului frontal. Sub aspectul chirurgiei endoscopice este util de remarcat, c celulele agger nasi se pot extinde lateral pn la nivelul fosei lacrimale. Excesiv pneumatizate, aceste celule pot stenoza recesul frontal. Hiatusul semilunar se definete ca un plan anatomic bidimensional cu rol de comunicare ntre infundibul, sinusurile supra- i retrobular (lateral) i meatul nazal mijlociu. Const din hiatusul semilunar superior i hiatusul semilunar inferior. Superior aceast structur reprezint o fant clar delimitat dintre bula etmoidal i peretele lateral al cornetului nazal mijlociu. Recesul frontal este anticamera etmoidal a sinusului frontal. Starea ultimului depinde aproape n exsclusivitate de recesul frontal. Multe afeciuni inflamatorii ale sinusului frontal au ca punct de plecare cauzele persistente n recesul frontal. El este un situs aflat n extremitatea anterioar i superioar a complexului ostioetmoidal. Peretele lateral al complexului menionat este format de lama papiracee, iar peretele medial de extremitile anterioar i superioar ale cornetului mijlociu. Uneori lama bazal a bulei etmoidale se insereaz pe baza craniului, atunci recesul frontal se separ prin aceast lamel osoas de recesul suprabular. Dac bula etmoidal se extinde pn la baza craniului, recesul frontal devine ngustat i capt configuraia unui duct, numit eronat de unii autori duct frontonazal. n hiperpneumatizare bula etmoidal poate vag stenoza recesul frontal, devenind o cauz major n dezvoltarea proceselor inflamatorii n sinusul frontal. De altfel, pneumatizarea grupului anterior al celulelor etmoidale este extrem de variabil. Ele influeneaz filiera infundibului superior sau chiar a recesului frontal. Celulele lacrimale (dezvoltate n grosimea osului lacrimal) i cele infraorbitare (Haller) amprenteaz starea recesului fronal. Ostiumul natural al sinusului maxilar este alt component de baz a complexului ostiomeatal. Managementul chirurgical al acestei structuri este diferit n diverse metode de abordare chirurgical a sinusurilor paranazale. .ontanelele reprezint un perete membranos, care separ fosa nazal de cavitatea sinusului

Nr.6 (294), 2006

maxilar. Apofiza unciform, prin inseria sa ctre cornetul inferior, poate s mpart fontanela n dou segmente: anterior i posterior. n acest caz, fontanela anterioar este aria, mrginit de cornetul nazal inferior i marginea inferioar a uncinatului. n acelai timp, fontanela posterioar se afl ntre marginea posterosuperioar a apofizei uncinate i lama vertical a osului palatin. n chirurgia endoscopic o importan deosebit are cornetul nazal mijlociu o structur osoas ce aparine etmoidului. n cadrul studierii particularitilor anatomice ale peretelui lateral al foselor nazale, n vederea efecturii operaiilor endoscopice, este absolut necesar cunoaterea anatomiei acestei structuri. Se descriu diverse anomalii la nivelul cornetului nazal mijlociu: concha bullosa, cornet paradoxal, cornet bombat lateral cu impact negativ asupra permeabilitii infundibulului i deci a proceselor de drenare i de ventilare a sinusurilor paranazale [14, 15]. Constituind limita dintre celulele etmoidale anterioare i celulele posterioare, cornetul mijlociu prin lama sa bazal este o barier de departajare a celor dou grupuri de celule, totodat fiind i un reper important n chirurgia etmoidului. Aadar, formaiunile anatomice ale peretelui lateral nazal pot avea diverse variante structurale i anomalii de dezvoltare. Ele influeneaz esenial relaiile anatomice n zona complexului ostiomeatal, care, la rndul lor, conduc la blocarea cilor de drenare i de ventilare a sinusurilor paranazale. Aceasta din urm constituie unul dintre imperativele dezvoltrii proceselor inflamatorii ale sinusurilor paranazale. Metodele contemporane de investigaie aplicate n tehnicile chirurgicale endospice Endoscopia nazal. Actualmente aceast metod optic se aplic n diverse domenii ale medicinii. n otorinolaringologie, pentru prima dat A. Hirschmann (1903) a efectuat endoscopia sinusului maxilar prin fossa canina, utiliznd cistoscopul modificat i adaptat la condiiile de investigaie a sinusului menionat. Mai trziu, E. Spielberg (1922) a propus o nou variant de examinare endoscopic a sinusului maxilar prin orificiul efectuat n peretele lateral al meatului nazal inferior. Ulterior, M. Maltz (1925) a ntreprins cercetri ample axate pe aplicarea metodei endoscopice n sinusologie, a elaborat tehnicile de sinusoscopie extranazal i endonazal i primul a propus termenul sinusoscopie. Detaliat endoscopia nazal a fost abordat n lucrrile fundamentale ale lui W. Messerklinger (1972). n ultimele decenii, endoscopia a cunoscut o transformare calitativ cu totul deosebit, n legtur cu dezvoltarea noilor tehnologii de producere a sistemelor optice Hopkins. Au aprut generaii noi de telescoape cu unghiul larg de vizualizare, cu cmpul de vedere pn l a 9 0 i chiar 120, ceea ce a deschis perspective noi n aplicarea metodei endoscopice. Pentru rinochirurgie este extrem de important de a vizualiza bine cmpul operatoriu, de a aplica instrumentarul necesar, introducndu-l paralel cu telescopul, lucru ce reuete n folosirea endoscoapelor rigide. Actualmente se utilizeaz o gam larg de endoscoape de acest tip, diametrul lor constituind 1,9 mm, 2,7 mm, 4,0 mm; iar unghiul de vizualizare - 0, 30, 7 0 , 8 0 , 9 0 i 120 . !$ n acelai timp, endoscopia nazal cu tuburile optice rigide are i unele deficiene. De exemplu, este foarte dificil a propaga telescopul rigid la pacienii cu ngustri considerabile ale foselor nazale (deviaii majore ale septului nazal, hipertrofia cornetelor nazale). n depirea acestor inconveniente se practic cu succes fibroendoscopia. Aplicarea ei permite a conforma destul de uor endoscopul situaiei anatomice din fosele nazale, de a depi ngustrile, a vizualiza cavitatea sinusurilor dup antrostomii, a examina nazofaringele, orificiile faringiene ale tubelor auditive i a continua, la necesitate, investigaia segmentelor inferioare ale cilor respiratorii. Prin aceast metod, manevrele chirurgicale n fosele nazale sau pe sinusurile paranazale practic nu se pot efectua. n baza celor expuse am putea deduce, c tehnica endoscopic contemporan permite a efectua evaluarea vizual a foselor nazale, a nazofaringelui, sinusurilor paranazale att prin endoscopie cu telescoape rigide, ct i prin fibroendoscopie. n acelai timp, e necesar s menionm c, pentru chirurgia rinosinuzal, prima are avantaje clare i este metoda de predilecie. Rinometria acustic a deschis noi perspective n estimarea obiectiv a fiziologiei i a patologiei nazale. Metoda este fundamentat pe principiile ecolocaiei acustice. .uncionarea rinometrului acustic const n emiterea unor semnale cu frecvena ntre 150 Hz i 10 000 Hz, care se propag n fosele nazale printr-un tub de plastic, cu lungimea de 580 mm i cu diametrul de 15 mm. Semnalele acustice emise se reflect de ctre pereii foselor nazale, graie modificrilor impendanei acustice ca rspuns la modificrile dimensiunilor transversale ale cavitii nazale, i se ndreapt napoi n tubul rinometrului, unde sunt captate de un microfon foarte sensibil. Ulterior, semnalele se proceseaz n computer i se nregistreaz pe monitor sau/i pe hrtie, sub form de curbe, care reprezint aria seciunii transversale minime (ASTM) a foselor nazale sau distana dintre septul nazal i peretele lateral nazal. Rinometria acustic a fost practicat n studierea geometriei foselor nazale la pacieni cu diverse forme de patologie pentru evaluarea rezultatelor interveniilor chirurgicale: deviaia septului nazal, rinit hipertrofic, adenotomie. Rezultatele rinometriei acustice corespund datelor investigaiei foselor nazale prin tomografia computerizat i rinomanometria anterioar i posterioar. Metoda dat este eficient n identificarea ngustrilor anatomice i localizrii lor exacte n fosele nazale. Aceasta prezint un interes deosebit pentru evaluarea arhitectonicii interne a cavitii nazale n perioada preoperatorie i dup efectuarea operaiilor endoscopice rinosinuzale. Metoda este informativ, neinvaziv i de nalt precizie, prin intermediul ei se obine informaie despre geometria suprafeei interne a foselor nazale. Totodat, n practica pediatric aceast metod este utilizat insuficient. Tomografia computerizat n situaii standard se practic ntr-o singur inciden, de obicei n cea coronar. Pacientul se afl n decubit ventral, n hiperextensie. Se impune angularea aparatului pentru ca planul seciunilor s fie perpendicular liniei ce unete orificiul conductului auditiv extern i unghiul lateral al orbitei. Scara densitilor are limitele ntre -1000 (aer) i +1000 (os) uniti Hounsfield (UH). n zona complexului ostiomeatal se efectueaz seciuni de 2,5 mm. Tomografia

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

computerizat relev date referitoare la afectarea sinusurilor paranazale, extinderea procesului inflamator sinuzal, interrelaiile structurilor complexului ostiomeatal, ceea ce este foarte important n chirurgia edoscopic. Metodele de abordare chirurgical endoscopic rinosinuzal. n primele decenii ale secolului XX s-au pus bazele chirurgiei etmoidului, care s-au fundamentat pe urmtoarele principii: formarea unei caviti unice prin nlturarea celulelor etmoidale, folosirea instrumentelor curbate, efectuarea operaiei sub control vizual, necesitatea de nlturare minuioas a tuturor celulelor etmoidale afectate. Etapa contemporan n dezvoltarea rinochirurgiei a nceput cu implementarea tehnicei endoscopice. Aplicarea acestei tehnologii a permis a ridica la un nou nivel chirurgia endonazal. Ca i n alte domenii ale medicinii, n rinologie utilizarea endoscopului permite de a studia zonele obscure ale foselor nazale i suprafaa intern a sinusurilor paranazale. De asemenea, chirurgul are ansa de a realiza intervenia chirurgical cu leziuni mini organice i funcionale. Era contemporan de dezvoltare a endoscopiei diagnostice i chirurgicale rinologice a nceput n anii 60, cnd a fost elaborat noul sistem de optic rigid. Hopkins. W. Messerklinger (1972) a putut cel mai bine adapta posibilitile noilor tehnologii endoscopice la necesitile rinologiei. El a elaborat i a fundamentat bazele noului concept de endoscopie diagnostic i chirurgical, a studiat mecanismele fiziopatologice ale sinuzitelor i a demonstrat rolul extraordinar de mare al variantelor anatomice ale meatului nazal mijlociu n patogenia afeciunilor inflamatorii ale sinusurilor paranazale. Conceptul chirurgiei funcionale endoscopice rinologice elaborat de W. Messerklinger include postulatul, conform cruia afeciunile inflamatorii ale sinusurilor paranazale sunt de multe ori consecina blocajului cilor de ventilare i de drenare sinuzale la nivelul etmoidului anterior. n rezultatul stagnrii secreiilor nazale, diverselor particule nocive i bacteriilor pe suprafaa mucoasei sinuzale a epiteliului ciliat, covorul rulant al ei se altereaz, se produc dereglri metabolice, de echilibru acidobazic i, n consecin, se declaneaz procesul inflamator sinuzal. n ultimii ani chirurgia endoscopic rinosinuzal a cunoscut o ampl dezvoltare. S-au elaborat diverse variante de operaie, modificri ale cilor de abordare i ale volumului operator. Metoda menionat este considerat acum tehnica endonazal endoscopic standard. Operaia se efectueaz cu anestezie local la aduli, i general - la copii, sub controlul endoscopic 0 , 30 i/sau 70. Pentru a mbunti calea de acces, cornetul nazal mijlociu se fractureaz i se deplaseaz ctre septul nazal. n urmtoarea etap chirurgul se identific structurile anatomice ale meatului nazal mijlociu i se efectueaz o incizie la baza uncinatului dinspre inseria cornetului mijlociu n jos i posterior ctre captul inferior al apofizei unciforme. Uncinatul se nltur totalmente cu pensa Blakesley mpreun cu mucoasa care-l acoper, prin micri de rotaie a instrumentului. Dup aceasta se identific orificiul sinusului maxilar, care uneori se vizualizeaz bine, alteori se apreciaz cu sonda butonat. Ultimul se lrgete cu pensa, retrograd, pn la 4 mm. Destul de des se identific i orificiile accesorii ale !% sinusului maxilar, care, dup cum recomand majoritatea autorilor, trebuie unite ntr-un singur orificiu cu ostiumul natural al maxilarului. n etapa urmtoare (n caz de afectare a sinusului frontal), se abordeaz recesul frontal. Pentru aceasta, cu pensa curbat Blakesley, se nltur esutul osos al peretelui lateral nazal, localizat ntre orbit i inseria captului anterior al cornetului nazal mijlociu. Apoi cu chiureta curbat se nltur celulele agger nasi pentru a vizualiza bine recesul frontal. Cu endoscopul (300) introdus n spaiul format, se vizualizeaz orificiul natural al sinusului frontal, care, de obicei, se afl medial de celulele agger nasi. n cazul dificultilor de vizualizare, orificiul frontalului se determin cu sonda butonat. Aceast etap necesit maxim atenie, n primul rnd, pentru a evita posibile leziuni ale bazei craniului, apoi, din punctul de vedere al prevenirii stenozrii postoperatorii, fiindc mai muli autori au constatat, c nlturarea total sau cvazitotal a mucoasei poate conduce la dezvoltarea proceselor de stenozare. Dac este afectat i etmoidul posterior, urmtoarea etap const n deschiderea acestuia prin perforarea lamelei bazale. Aceast manevr se efectueaz n poriunea inferomedial a lamei bazale - pentru mai mult siguran. Ulterior, perforaia se lrgete n sus i lateral. Dup exviscerarea larg a celulelor etmoidale, se caut peretele anterior al sinusului sfenoidal. Pentru a evita o confuzie chirurgical, H. Stammberger (1990) recomand a pune n eviden mai nti orificiul natural al sfenoidului. Revizuirea cavitii sinusului sfenoidal se efectueaz cu mult precauie, avnd n vedere localizarea arterei carotide intern i a nervului optic, care, n anumite variante, se afl n relaii intime cu sinusul sfenoidal. Aadar, n esena sa tehnica Messerklinger se caracterizeaz prin faptul, c polisinusotomia se efectueaz n direcia anteroposterioar, ncepnd cu uncinectomia total, eradicarea etmoidului, antrostomia medie, finaliznd cu abordarea sfenoidului. O alt tehnic este cea elaborat de M. E. Wigand (1993), ea const n urmtoarele. Mai nti, cu foarfecele, se rezec captul posterior al cornetului nazal mijlociu. Aceast manevr permite chirurgului o cale de acces larg ctre celulele posterioare etmoidale i sinusul sfenoidal. Dup nlturarea celulelor posterioare ale etmoidului, se repereaz sinusul sfenoidal. Autorul prefer s nlture larg pereii anteroinferiori ai sinusului sfenoidal, aa nct s poat vizualiza clar plafonul sfenoidalului. Acesta servete un bun reper anatomic pentru identificarea peretelui superior al etmoidului i conduit n nlturarea celulelor sinusului etmoidal. Ultima manevr se nfptuiete n direcia anterioar. n ultim etap autorul deschide celulele agger nasi, recesul frontonazal; sinusul maxilar, conform acestei tehnici, se deschide prin fontanela posterioar cu pensa curbat la 450. n concluzia acestui compartiment putem deduce, c particularitile principale ale tehnicii Wigand sunt: rezecia captului posterior al cornetului mijlociu nazal, deschiderea larg a sinusului sfenoidal i a celulelor posterioare etmoidale, reperul anatomic fiind baza craniului, deschiderea celulelor agger nasi i a recesului frontal, cu lrgirea orificiului sinusului frontal n caz c acesta este afectat, deschiderea sinusului maxilar prin fontanela posterioar. Cu alte cuvinte, operaia Wigand este o

Nr.6 (294), 2006

polisinusotomie retrograd cu deschiderea larg a sinusurilor paranazale. n ultimii ani, savanii i-au concentrat atenia asupra elaborrii metodelor crutoare de operaii endoscopice endonazale. Obiectivul principal al acestor intervenii este de a elimina structurile modificate patologic ale foselor nazale, pstrnd, n acelai timp, configuraia anatomic i funciile fiziologice ale nasului. Tehnica Messerklinger nu corespunde ntocmai acestor cerine, n legtur cu nlturarea destul de extins a structurilor complexului ostiomeatal, a etmoidului, cu lrgirea orificiilor naturale ale sinusurilor paranazale. De pe poziiile chirurgiei crutoare, la fel, este greu de acceptat tehnica Wigand, care prevede rezecia cornetului nazal mijlociu structur important a foselor nazale, nlturarea radical a peretelui anterior al sfenoidului i a celulelor etmoidale. Mai apropiat de cerinele chirurgiei crutoare este tehnica elaborat i formulat, n 1996, de R. C. Setliff ca chirurgia minim invaziv a sinusurilor paranazale. Aceast tehnic prevede restabilirea cilor de ventilare i de drenare ale sinusurilor paranazale i a funciei epiteliului ciliat, cu pstrarea maxim posibil a structurilor anatomice ale meatului mijlociu nazal. Tehnic operaia se realizeaz n felul urmtor. Sub control endoscopic, se efectueaz rezecia (cu pensa retrograd) poriunii inferioare a apofizei unciforme. n felul acesta se deschide accesul ctre orificiul sinusului maxilar. Dup aceasta, cu microdebriderul se rezec, submucos, partea inferoposterioar a apofizei unciforme. Urmeaz nlturarea, cu microdebriderul, pereilor bulei etmoidale ncepnd dinspre medial n direcie lateral, ctre orbit. Rezecia se execut cu microdebriderul, doar fragmentele osoase nlturndu-se cu pensa antegrad. Mucoasa peretelui orbitar respectiv al bulei etmoidale rmne intact. n continuare, dac este afectat i etmoidul posterior, se perforeaz cu microdebriderul lama bazal. Perforaia la necesitate poate fi lrgit superior i lateral. Din punctul de vedere al autorilor acestei tehnici, hemirezecia inferioar a apofizei unciforme este suficient pentru lichidarea procesului patologic din sinusul maxilar. Orificiul natural al acestuia nu se lrgete, coninutul patologic din sinusul maxilar se evacueaz prin puncie n regiunea meatului inferior nazal i prin lavajul sinusului cu soluii antiseptice. Chisturile mari ale sinusului maxilar, de asemenea, se rezolv prin puncia obinuit a sinusului maxilar. Orificiile accesorii din regiunea fontanelei posterioare autorii le rezolv doar n cazul dovedit de recirculaie a secretului patologic. Mucoasa polipoid a sinusului maxilar, chisturile mici nu se nltur. Accentul se pune pe tratamentul postoperatoriu al procesului inflamator. Referitor la abordarea sinusului frontal, poziia autorilor este urmtoarea. Mai nti cu microdebriderul, sub controlul endoscopului (300), se deschide agger nasi. Se nltur pas cu pas pereii ei, rmnnd intact doar peretele superior, care este perete comun cu sinusul frontal. Este oportun de menionat, c bula etmoidal se deschide dup abordarea recesului frontal. Aceasta este foarte important, deoarece bula etmoidal constituie limita posterioar a recesului frontal, fiind reper clar pentru evaluarea relaiilor anatomice foarte complexe din aceast zon i structur de protecie (din punctul de vedere al unei eventuale leziuni iatrogene) a fosei endocraniene anterioare i arterei etmoidale anterioare. Orificiul natural al sinusului frontal, localizat posterior i medial de celula !& agger nasi. Abordarea sinusului sfenoidal se efectueaz prin meatul nazal superior dup lateropoziia cornetului nazal mijlociu i a celui superior. Autorii efectueaz examinarea recesului sfenoetmoidal i nlturarea, cu microdebriderul, a mucoasei modificate patologic, polipilor, prefernd s lase intact orificiul sinusului sfenoidal, chiar i n cazul modificrilor polipoase sau s-l lrgeasc puin doar din contul marginii sale inferioare. Se recomand deschiderea sinusului sfenoidal doar n cazurile sfenoiditelor micotice. Metoda chirurgical endoscopic rinosinuzal minim invaziv (tehnica proprie). Dintre formaiunile complexului ostiomeatal, un rol central n realizarea funciilor fiziologice ale sinusurilor paranazale, dup cum am menionat mai sus, l are apofiza uncinat. Prin poziia sa, n regiunea meatului nazal mijlociu, blocheaz calea fluxului aerian inspirat ctre orificiile sinusurilor paranazale, astfel mpiedicnd confluena coloanei de aer, care ptrunde n fosele nazale n inspiraie, cu masele aeriene ieite din cavitatea sinusurilor paranazale. Astfel, sinusurile se golesc de aerul bogat n CO2. n acelai timp, n urmtoarea faz a actului respirator - expiraie, ultima poriune a coloanei de aer inspirat, mbogit cu oxigen, purificat i umectat, cu alte cuvinte, condiionat optim, lovindu-se de suprafaa posterolateral a uncinatului, se ndreapt n cavitatea sinuzal. n cazurile n care apofiza uncinat lipsete, aerul inspirat ptrunde n sinusuri, dereglnd procesele de ventilare i de aerisire a acestora, alternd funcia epiteliului ciliat, astfel crendu-se condiii oportune pentru dezvoltarea infeciei sinuzale. Totodat, n operaiile endoscopice standard, apofiza uncinat se nltur totalmente, iar n operaiile minim invazive - poriunea inferoposterioar a ei, cu toate consecinele susmenionate. Ideea metodei noastre este axat pe pstrarea poriunii laterale a apofizei uncinate. Practic aceasta se realizeaz prin efectuarea inciziei nu naintea apofizei uncinate, ca n tehnica Messerklinger, i nu inferior, ca n tehnica minim invaziv tipic, dar la grani dintre jumtatea lateral i cea medial a uncinatului. Am practicat mai larg manevrele operatorii de corecie a cornetelor nazale pentru a mri spaiul meatului nazal mediu i al structurilor anatomice limitrofe. Corecia cornetelor nazale medii (medializarea sau lateralizarea) se efectua fragmentar, spre deosebire de tehnicile anterioare. Explorarea etmoidului posterior i a sfenoidalului se realiza prin meatul nazal superior. De aceea, pentru a crea condiii optime de propagare a telescopului se lateraliza atent cornetul nazal mijlociu, iari cu fragmentarea sa prealabil sau/i se mobiliza segmentul limitrof al septului nazal. n clinica pediatric a Universitii de Stat de Medicin i .armacie Nicolae Testemianu pe baza Spitalului Clinic Republican de Copii Em. Coaga, am efectuat un studiu care s-a fundamentat pe materialele de investigare clinic complex, de tratament chirurgical i de monitorizare a rezultatelor obinute la 420 de copii (275 de biei i 145 de fetie), cu patologie inflamatorie recidivant i cronic a sinusurilor paranazale. Toi pacienii aflai n studiu au fost repartizai n patru grupuri de vrst. Grupul I (0 - 3 ani) a fost format din 12 (2,9 %) pacieni, al doilea grup (4 - 7 ani) l-au alctuit 85 (20,7%) de bolnavi, n grupul III (8 - 11 ani) au fost repartizai 134 (32,7%) de copii cu patologie rinosinuzal i grupul IV (12-15 ani) l-au format 179 (43,7%) de bolnavi (tab. 1).

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Tabelul 1 Date sumare despre interveniile chirurgicale funcionale endoscopice efectuate la pacienii inclui n studiu

tratamentul acestor afeciuni este chirurgia endoscopic rinosinuzal. n studiul s-au comparat trei abordri chirurgicale endoscopice ale sinusurilor paranazale la copii: standard, minim invazive i minim invazive de elaborare proprie, relevnd o mai nalt eficien a ultimei metode. Bibliografie
1. Ababii I., Popa V., Maniuc M. . a. Otorinolaringologie (vademecum clinic) Centrul Editorial Poligrafic Medicina. Chiinu, 2000, 226 p. 2. Pignatari S. S., Weckx L. L., Sole D. Rhinosinusitis in children. J. Pediatr. July, 1998, vol. 74, suppl. 1, p. 31-36. 3. Cooke L. D., Hadley D. M. MRI of the paranasal sinuses: incidential abnormalities and their relationship to symptoms. J. Laryngol. Otol., 1991,vol 105, p. 278-281. 4. . . . . . 1998, 4, c. 18 22. 5. lement P. A., Gordts .. Epidemiology and prevalence of specific chronic sinusitis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 1999, vol. 5, 49, suppl. 1, p. 101-103. 6. James A., Stankiewicz Y. Pediatric Endoscopic Nasal and Sinus Surgery. Otorinolaryngol. Head Neck Surgery., 1995; 113: 204-210. 7. . . . . . . . , 1997. 8. Lusk R., Muntz H. Endoscopic Sinus Surgery in Children With Cronic Sinusitis; A Pilot Study. Laryngoscope. 1990, vol. 100, 6, p. 654 658. 9. . ., . . . . ., 1991, 48 . 10. Messerklinger W. Die normalen Sekretwege in der nase des Menschen. Arch.Klin.Exp.Ohr.u-Kehlk.Heilk., 1969,. 195, p. 138-151. 11. Stammberger H. Paranasal sinuses: anatomic terminology and nomenclature. Ann. of Otology, Rhinology and Laryngology. 1995, vol. 104, suppl. 167. 12. Sarafoleanu C. Rinologia. Bucureti, 2003, 592 p. 13. Naumann H. H. Pathologishe Anatomie der chronischen Rhinitis und Sinusitis. Proc. 8 Int. Cong. Oto-Rhino-Laryngol., Tokio, 1965, p. 122-126. 14. . ., . . . , 1997, 1, c. 16-17. 15. Stammberger H., Posawetz W. .unctional endoscopie sinus surgery. Eur. Arch Otorhinolaryngol., 1990, vol. 247, p. 63 76. 16. . . . , 1998, 2, c. 62. 17. Hirschmann A. Uber endoscopie der Nase und deren Nebenhohlen. Eine neue Kieferhohlenfensterung. Arch. Laryngo.Rhinol., 1903, 14, p. 195-202. 18. Spielberg W. Antroscopy of maxillary sinus. Laryngoscope, 1922, vol. 32, 6, p. 441-443. 19. Maltz M. New instrument: the sinuscope. Laryngoscope. 1925, vol. 35, 10, p. 805-811. 20. Messerklinger W. Technik und Moglichkeiten der Nasenendoskopie. HNO, 1972, 20, H. 7, s. 133-135. 21. Wigand M. E. Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control. Rhinology, 1993, vol. 19, 1, p. 7-15. 22. Setliff R. S. Minimaly invasive sinus surgery. The rationale and the technique. Otolaryngologic Clinics of North America. 1996, vol. 29, 1, p. 115-129.

n funcie de tratamentul chirurgical aplicat, pacienii ncadrai n studiu au fost divizai n trei loturi. Lotul I a fost format din 84 (20,4%) de pacieni (54 de biei i 30 de fetie) cu sinuzite paranazale recidivante i cronice, operai prin metod de chirurgie endoscopic standard. Lotul II a fost constituit din 131 de bolnavi (86 de biei i 45 de fetie), de asemenea, cu patologie inflamatorie recidivant i cronic a sinusurilor paranazale, tratai prin metoda de chirurgie endoscopic rinosinuzal minim invaziv. Lotul III a fost alctuit din 205 pacieni (135 de biei i 70 de fetie), la care s-a aplicat tehnica minim invaziv n modificare proprie. n total, n studiul dat s-au efectuat 639 de operaii funcionale endoscopice rinosinuzale (tab. 1). n lotul I s-au efectuat 122 (19,1%) de operaii prin tehnica standard, la pacienii lotului II s-au ntreprins 224 (35,0%) de intervenii chirurgicale minim invazive, iar la bolnavii lotului III de cercetare s-au realizat 293 (45,9%) de operaii efectuate prin tehnica minim invaziv de formul proprie. Rezultatele tratamentului chirurgical n acest studiu s-au monitorizat pe o durat de pn la 36 luni. Pentru evaluarea eficienei operaiilor endoscopice efectuate, am considerat oportune datele examenului subiectiv, investigaia statutului obiectiv i a funciilor nasului. Printre criteriile principale, prin care am etalonat eficiena tratamentului n studiul nostru, au fost dinamica simptomelor i a semnelor clinice, prezena recidivelor i numrul lor, durata din momentul operaiei pn la prima recidiv, rezultatele investigaiei rinometric - acustice, estimrile funcionale. n conformitate cu criteriile menionate, au fost obinute urmtoarele rezultate: foarte bune i bune: lotul I - 73,7%, lotul II - 78,2%, lotul III - 85,7%; satisfctoare: lotul I - 21,0%, lotul II - 19,3%, lotul III - 13,2%; i nesatisfctoare: lotul I 5,3%, lotul II - 3,2% i lotul III - 1,9%. Aadar, rezultatele finale n lotul III de studiu au fost superioare celor din lotul II i, ndeosebi, din lotul I de investigaie. Aceasta relev eficiena mai nalt a tehnicii chirurgicale elaborate n cadrul studiului dat. n concluzie, am putea meniona c patologia inflamatorie a sinusurilor paranazale la copii prezint o problem de mare actualitate n otorinolaringologie. .actorul anatomic are un rol important n patogenia lor. Una dintre metodele de eleciune n

Mihail Maniuc, dr., confereniar Catedra Otorinolaringologie, USM. Nicolae Testemianu Chiinu, str. V. Alecsandri, 2 Tel.: 729298 E-mail: maniuc_mihail@yahoo.com Recepionat 13.11.2006

!'

Nr.6 (294), 2006

Aspectele chirurgicale contemporane n tratamentul meningioamelor spinale

Mohamed Ali Al-Khalaf1, Gr. Zapuhlh1, M. Gavriliuc2
Catedra Neurochirurgie, USM. Nicolae Testemianu1 Institutul de Neurologie i Neurochirurgie 2
Contemporary Surgical Aspects of the Treatment of Spinal Meningiomas A complete discussion of specific surgical approaches for the treatment of spinal meningiomas is beyond the scope of this article. Surgery remains the acknowledged mainstay for potentially curative treatment of meningiomas. Many factors affect the ease of complete surgical resection, including the tumors location, size, and consistency; the extent of vascular and neural involvement; and, in the case of recurrence, prior surgery and radiotherapy. The goal of surgery depends on the location of the tumor and the age and overall medical condition of the patient. Surgery is the cornerstone of treatment for all types of meningiomas. Neurosurgeons and oncologists must continue to seek better methods of classifying and treating spinal meningiomas, which remain a significant risk to life and function in patients that harbor them. Key words: spinal meningeom ax. . , , . , . . :

Introducere Meningioamele sunt tumori primare ale sistemului nervos central, cu caracteristici biologice particulare, care le deosebesc de multe alte tumori intracraniene. Ele parvin din celulele arahnoidei i ale dura mater. Meningioamele reprezint un sfert din tumorile primare ale mduvei spinrii i canalului vertebral, mpreun cu neurinoamele, ele constituie jumtate din tumorile primare spinale. Meningioamele spinale au acelai aspect ca i cele intracraniene, fiind tumori bine delimitate, cu suprafaa boselat, acoperit de arahnoid, care le separ de mduva spinrii. Dimensiunile lor sunt relativ mici, au form ovoid, iar inseria dural se face pe o suprafa redus. Unele tumori cresc en plaque. La polurile tumorii se pot dezvolta chisturi arahnoidiene. Unele tumori sunt supuse degenerrii chistice. Meningioamele spinale sunt leziuni intradurale i extramedulare. Meningioamele spinale extradurale se ntlnesc rar. Majoritatea meningioamelor spinale sunt de tip sinciial i tranziional, adic sunt benigne. .ormele maligne sunt rare. Rare sunt i modificrile osoase de tip hiperostoz. Tumora produce mai frecvent eroziunea osului adiacent, lrgirea foramenului vertebral. La nivelul tumorii se poate dezvolta scolioza. Mduva spinrii comprimat de tumore este deplasat contralateral tumorii n canalul vertebral, este palid, subiat (prin demielinizare). Mengioamele spinale sunt tumori cu evoluie lent, producnd deficite neurologice lent progresive, care sunt n mare msur reversibile postoperator. Simptomele i semnele clinice se datoreaz comprimrii mduvei spinrii i rdcinilor "

nervoase. Deficitul neurologic se produce datorit factorului mecanic, compresiv i micrilor repetate dintre tumor i mduva spinrii, ele producnd microtraume esutului nervos. Un alt factor care contribuie la producerea deficitelor neurologice este ischemia produs prin comprimarea vaselor sangvine epidurale. Se consider c reducerea diametrului mduvei spinrii la nivelul compresiei de ctre tumor se datoreaz demielinizrii fibrelor lungi. Tabloul clinic al meningioamelor spinale cuprinde semne motorii, senzitive i sfincteriene. La nceput simptomele nu au manifestri localizate. Mai trziu, datorit distribuiei dermatomale i miotomale, semnele clinice pot indica localizarea tumorii. Deficitul motor ncepe sub forma unei oboseli a membrelor inferioare. Parapareza, cnd se instaleaz, este de tip spastic ea poate evolua pn la paraplegie. Tulburrile senzitive se manifest prin parestezii i dereglri proprioceptive cauzate de comprimarea coloanelor anterolaterale i posterioare ale mduvei spinrii. Datorit localizrii laterale a tumorii fa de mduv se produce un sindrom de hemiseciune medular - sindromul Brown - Sequard, n care deficitul motor este de partea leziunii. Limita superioar a tulburrilor de sensibilitate este situat cu cteva segmente sub nivelul tumorii. Disparitatea dintre nivelul compresiei medulare i nivelul dermatomal al deficitului senzitiv crete n direcie caudal. Cnd de fiecare parte a corpului exist niveluri senzitive dermatomale diferite, tumora se afl contralateral nivelului senzitiv cel mai nalt. n cazul meningioamelor spinale, pacienii pot avea durere radicular, sub form de arsur n teritoriul de distribuie a unei rdcini nervoase, durere funicular i durere local. Durerea apare ca simptom iniial n aproape 50% din mengioamele spinale. Tulburrile sfincteriene apar mai tardiv n evoluia bolii i se

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

manifest sub forma reteniei urinare sau a constipaiei. Ulterior, n stadii avansate, pacienii au incontinen urinara i a maselor fecale. Mengioamele spinale pot produce i tablouri clinice particulare, n funcie de localizarea tumorii de-a lungul canalului vertebral. Tumorile cervicale nalte se manifest prin rigiditatea cefei. Durerea cervical este intensificat de strnut i tuse. Uneori pacientul adopt o poziie special a gtului, caracteristic pentru torticolis. Tulburrile senzitive se manifest prin senzaii paroxistice de rece n extremiti i prin parestezii. Tulburrile motorii ncep prin scderea capacitii de a efectua micri fine cu degetele, de tipul ncheiatul hainei sau prin modificarea scrisului. Pacienii pot avea i atrofii ale muchilor minii semn specific compresiunii cervicale joase, i care poate fi explicat prin insuficiena circulatorie produs de comprimarea arterei spinale anterioare. Monopareza sau dipareza brahial preced tetrapareza. Prin comprimarea rdcinilor care formeaz nervul frenic apar tulburri respiratorii. Comprimarea rdcinii anterioare a nervului spinal se manifest prin scderea forei n muchii trapez i sternocleidomastoidian. Meningioamele situate n poriunea cervical, la nivelul ei inferior, produc atrofia muchilor intrinseci ai minii, durere care iradiaz n membrele superioare, parestezii ale degetelor. Meningioamele toracice se pot manifesta prin durere care iradiaz n umr i membrul superior, ca n cazul anginei pectorale, sau n etajul abdominal superior, ca n gastrit sau pancreatit. Meningioamele situate la nivelul conului medular sau al cozii de cal, pot produce dureri sciatice amintind o hernie de disc. Prezena spasticitii i a reflexelor osteotendinoase hiperactive sugereaz suferina fibrelor tracturilor lungi comprimate la nivelul conului medular. n plus, ntr-o hernie de disc, atrofia muscular este rar. Prin comprimarea segmentelor medulare sau a rdcinilor sacrate apare incontinen urinara i a maselor fecale, chiar n absena tulburrilor de sensibilitate i a disfunciilor sexuale. Dup ablaia complet, n cele mai multe cazuri, se poate obine vindecarea. Mai rar, meningioamele au tendin de a recidiva, chiar dup o extirpare complet. Comportamentul biologic mai agresiv al meningioamelor poate apare n prezena sau absena unor particulariti histologice tipice, ca: mitoze frecvente, celularitate crescut, ca raport nucleo-citoplasmatic ridicat. Comportamentul biologic agresiv apare n meningioamele maligne, care recidiveaz frecvent, invadeaz esutul nervos adiacent i metastazeaz la distan. Se consider c meningioamele spinale se dezvolt din viloziti arahnoidiene i din grupe de celule mezoteliale care se afl la unirea arahnoidei cu pahimeningele, la nivelul tecii rdcinii nervoase. La etapa actual se discut diverse opiuni referitor la tratamentul chirurgical i de recuperare postoperatorie a meningioamelor spinale n funcie de manifestrile clinice i rezultatele examenelor imagistice i electrofiziologice. inem s menionm nc o dat c tratamentul meningioamelor spinale este chirurgical. Scopul interveniei chirurgicale const n rezecia complet a tumorii, cu pstrarea " intact a rdcinilor nervoase, vaselor i mduvei spinrii. Cu toate c Gowers i Horsley au raportat primul meningiom spinal rezecat nc n 1887, pn acum nu sunt stabilite cile operatorii, n special n meningioamele spinale toracice anterioare. Se discut volumul de rezecie al arcului vertebral, precum i calea de abord transtoracic. Ulterior s-a menionat de ctre toi cei care au operat meningioame spinale deosebita capacitate de ameliorare a funciei neurologice dup ablaia tumorii, ceea ce 1-a determinat pe Cushing [5] s afirme c ablaia unui meningiom spinal este una dintre cele mai gratifiante operaii. n cazul tumorilor cervicale, naintea poziionrii bolnavului se face testul flexiei cervicale anterioare, (cu pacientul contient), pentru a urmri tolerana mduvei spinrii n poziia de flexie. Marcarea nivelului tumorii, pe tegument, se face dup reperele radiografice. Pacientul este operat n decubit ventral, cu toracele i abdomenul sprijinite pe suluri aezate lateral sau transvers, sub clavicule i bazin, pentru a evita compresia toracelui i abdomenului, i implicit a distensiei venoase i a sngerrii crescute intraoperatorii. Rezecia arcului vertebral trebuie s fie ct mai economicoas. n cazul localizrii tumorale laterale, laminectomia sau hemilaminectomia este mai efectiv pe partea tumorii, pstrnd o parte din lamin i procesul articular de partea opus. Rezecia osului trebuie s fie extins deasupra i sub nivelul tumorii. La copii se va face laminotomie. Dura mater este deschis pe partea tumorii, longitudinal, arahnoida rmnnd intact. Marginile durale sunt ancorate la musculatura paravertebral pentru a opri sngerarea din spaiul peridural. n cazul tumorilor anterolaterale, se poate rezeca pe partea tumorii articulaia faetar i pediculul. Meningioamele spinale toracice anterioare calcificate sunt rare. Pronosticul este adesea defavorabil, cnd ele sunt operate pe ci posterioare sau posterolaterale. n cazul unui meningiom toracic premedular, calcificat, selectarea cii de abord, n plan funcional, este un element esenial pentru succesul exerezei. De cele mai multe ori aceste afeciuni au fost abordate pe cale posterolateral, rezecia fiind nsoit de sechele neurologice severe cum sunt semne motorii, senzitive i sfincteriene. O alt cale de abord este cea transtoracic, cu rezecia parial a corpului vertebral corespunztor. n cazul afeciunilor toracice nalte se poate face sternotomie. Principala dificultate a acestei ci o constituie restabilirea integritii dura mater dup extirparea tumorii. Din cauza profunzimii cmpului operator, deschiderea dural nu poate fi suturat direct, ci doar colmatat cu muchi i fascia lata, fixate cu clei biologic i acompaniate de drenaj lombar timp de cteva zile. Datorit presiunilor variabile care se creeaz n cavitatea toracic, ea poate constitui un spaiu de drenaj al lichidului cefalorahidian (LCR) n cazul unei nchideri imperfecte a breei durale, realizndu-se un pseudomeningocel care poate duce la insuficien respiratorie. R. Assietti i colaboratorii au raportat un caz n care un pneumotorax, dup rezecia pulmonar, a forat ptrunderea aerului n spaiul subarahnoidian, provocnd un pneumoencefal iatrogen. Subliniem faptul c scopul interveniei chirurgicale este rezecia complet a tumorii cu pstrarea intact a rdcinilor nervoase, vaselor i mduvei. Rezecia tumorii ncepe

Nr.6 (294), 2006

ntotdeauna cu un debulking intern (decompresie intern a tumorii), se va traciona numai de tumor, i nu de mduva spinrii; n cazul afeciunilor anterolaterale este necesar secionarea ligamentului dinat pentru a obine un acces mai uor la spaiul premedular. Baza de inserie a meningiomului este coagulat. Numai n meningioamele situate dorsal de mduv, dura mater poate fi rezecat, urmnd ca la nchidere defectul dural s fie completat cu fascie paravertebral. Numai la nivel toracic, n caz de necesitate, pot fi secionate cteva rdcini dorsale. Dup ablaia tumorii, se face hemostaza prin electrocoagulare bipolar, apoi se irig spaiul subarahnoidian pentru a ndeprta eventuale detritusuri tumorale sau cheaguri de snge, se instaleaz dren epidural. Restul planurilor se nchid n mod obinuit. n cazul rezeciilor incomplete, Klekamp i Samii au observat o rat de recidiv de 50% la l an de la intervenie. n cazul rezeciilor complete, ei au raportat o rat de recidiv de 20% la 5 ani - pentru meningioamele extirpate en masse i de 81% - pentru meningioamele en plaque. Concluzie Deoarece tratamentul mengioamelor spinale este chirurgical, trebuie elaborat o tactic chirurgical difereniat n procesul de nlturare a meningioamelor spinale, innd cont de localizarea lor de-a lungul axului vertebral . Deci abordul chirurgical n meningioamele spinale depinde de localizarea i stadiul procesului oncologic, precum i de manifestrile electrofiziologice care le nsoesc. n concluzie inem s menionm c cu o clasificare i un sistem de gradare corect poate fi prezis comportamentul diferitelor tipuri de meningioame, astfel nct s poat fi stabilit un plan de tratament adecvat. Tactica difereniat de tratament chirurgical al bolnavilor cu meningioame spinale permite chirurgului s determine tipul i volumul abordului pentru extirparea tumorii. Bibliografie
1. Al-Mefty O., Schenck M. P., Smith R. R.: Petroclival meningiomas, in Rengachary SS, Wilkins RH. Neurosurgical Operative Atlas. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991: 339-350. 2. Black P. M. Meningiomas. Neurosurgery, 1993, 32: 643-657. 3. Blankenstein M. A., Koehorst SGA, van der Kallen, CJH. Oestrogen receptor independent expression of progestin receptors in human meningioma. A review. J. Steroid. Biochem. Mol. Biol., 1995; 53: 361 - 365. 4. Carella R. J., Ransohoff J., Newall, J. Role of radiation therapy in the management of meningioma. Neurosurgery, 1982; 10: 332 - 39. 5. Cushing H., Eisenhardt L. Meningiomas: Their Classification, Regional Behavior, Life History and Surgical End Results. Springfield, Illinois, Charles C. Thomas, 1938. 6. .orbes A. R., Goldberg I. D. Radiation therapy in the treatment of meningioma: The Joint Center for Radiation Therapy experience 1970 to 1982. J. Clin. Oncol., 1984; 2: 1139-1143. 7. Grunberg S. M. The role of progesterone receptors in meningioma. In: Muggia .M (ed), New Drugs, Concepts, and Results in Cancer Chemotherapy, Boston, Kluwer Academic Publishers, 1991: 127-137. 8. Jskelinen J., Haltia M., Servo A. Atypical and anaplastic meningiomas: Radiology, surgery, radiotherapy, and outcome. Surg. Neurol, 1986; 25: 233-242. 9. Mastronardi L., .errante L., Qasho R. Intracranial meningiomas in the ninth decade of life: A retrospective study of 17 surgical cases. Neurosurgery, 1995; 36: 270-274. 10. Rodesch G., Lasjaunias P. Embolization and meningiomas, in Al-Mefty O. Meningiomas. New York: Raven Press, 1991: 285-297. 11. Wilson C.B. Meningiomas: Genetics, malignancy, and the role of radiation in induction and treatment: The Richard C. Schneider Lecture. J. Neurosurgery, 1994; 81: 666 - 675.

Mohamed Ali Al-Khalaf, doctorand Catedra Neurochirurgie USM. Nicolae Testimieanu Institutul de Neurologie i Neurochirurgie Chiinu, str. Korolenko, 2 Tel.: 725347 E-mail: mohdjord@yahoo.com Recepionat 07.11.2006

"

MOBIL DE LABORATOR I CLINIC

SC LABITON S.R.L.
LABITON - :
; ; ; ; ; .

, . , , . , , .

: - ; - , , ; - : , , . - , , . . .

: (022) 49-08-14; .: 0691 282 73; 0794 734 76 E-mail: iftomovici@rambler.ru "!

Nr.6 (294), 2006

Limba latin n constituirea terminologiei medicale

E. Mincu, O. Sireeanu
Catedra Limbi Moderne i Latin USM. Nicolae Testemianu
Study of the Latin Medical Terminology The study of the Latin language and terminology at the Nicolae Testemianu State Medical and Pharmaceutical University is very important in the process of developing qualified specialists in the medical field. Terms and elements of the Greek and Latin are the basis of medical terminology. Because of their monosemantical terminologies the Greek and Latin languages provide new sources of medical terms in the unification, standardization, and globalization of medical terminology. Key-words: Latin, medical terminology . . . . , . , , . : ,

Necesitatea cunoaterii limbii latine de ctre medicinitii USM. Nicolae Testemianu este un imperativ dictat de esena unic a terminologiei medicale i a medicinii n general, care reprezint unicul domeniu de activitate uman n care limba latin are funcie comunicativ. Cunoaterea limbii latine este motivat: a) la nivel internaional: Europa nu poate fi o Europ civilizat fr cunoaterea limbii latine; b) la nivel de personalitate: Non estam praeclare scire latine quam turpe nescire (Nu numai c este nobil de a cunoate latina, dar este o ruine de a nu o cunoate); c) la nivel de profesare a medicinii: Medicus sine materia latina non est medicus (Medicul care nu posed latina nu este medic). Crearea termenilor se face la: a) nivel naional (este vorba de terminologia proprie unei limbi, unei culturi). Un savant propune un termen nou ntr-un domeniu oarecare, limba recepteaz imediat aceast noutate integrnd-o n sistemul ei. Unii savani consider c terminologia autohton garanteaz continuitatea limbii naionale; b) nivel internaional. mprumuturile constituie o soluie adecvat i eficient n mecanismul de formare a termenilor, deoarece neutralizeaz parial diferenele interlingvistice i respect, de asemenea, originalitatea noiunii. mprumutul denumete noiunea i este un indicator al originii acestuia [6]. E vorba despre mprumuturile constituite n baza elementelor grecolatine care uor se integreaz n limbile indo-europene, avnd statut de internaionalisme i ocupnd o poziie interlingvistic. Prioritatea termenilor latini: reduc confuzia informaiei; asigur o precizie maximal a noiunii; desemneaz un concept delimitat i stabil; sunt transpareni (aspect structural); sunt uor de memorat. Prezentul studiu ofer repere n probleme de constituire a termenilor medicali i o completare informativ a cunotinelor specializate medicale. Cercetrile efectuate pot fi utile la includerea n programul curricular universitar: ""

a) a unor elemente de istorie a terminologiei; b) a unor exerciii de analiz etimologic, structural, morfologic, lexical, de explicare a termenilor; a unor fragmente care elucideaz mecanismul de formare a terminologiei, fapt care va facilita procesul de nsuire contient a termenilor de ctre utilizatori. .iecare termen se axeaz pe o experien a medicilor antici i conine n etimonul su nsi filosofia medicinii antice. Muli termeni din glosarul medical al lui Hippokrate (printre acetia i unele mprumuturi: hyalos, de origine egiptean, care a evoluat n hyaline; meninx, de origine cretan, care a evoluat n meningitis) continu s fie folosii pn n prezent cu sensuri i cu forme neschimbate; de exemplu nausea reprezint o boal nautic - latinescul nauta a pluti; boal nautic ru de mare, nausea, iar ali termeni au suportat aa modificri semantice nct abia mai pot fi recunoscui. Oferim etimologia urmtorilor termeni: 1. Arteria carotis fiecare dintre cele dou artere, numele unei artere principale de o parte i de alta a gtului deriv din grecescul karoun - a ului, a adormi. Aceast derivaie are la baz o situaie real. n Grecia Antic jonglerii ca program al show-lui trebuia s provoace somnul artificial la o capr prin presopunctura arterei carotide, apoi s-o readuc la starea normal. De fapt, carotis deriv de la verbul karo, care semnific un efort deosebit sau starea de somn profund. Mai trziu anatomitii au introdus i ali termeni: Andreas Vesalius arteriae soporariae, Carolus Stephanus arteriae apopleticae, traductorii arabi arteriae lethargicae sau arteriae somni [1]. 2. Vena jugularis - despre vena gtului, lezarea creia provoac decesul, pentru prima dat s-a menionat n operele lui Galenus i denumirea ei primar a fost jugulum, ceea ce nsemna o deschidere spre craniu prin care trece un plex de vene i de vase limfatice.

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

3. Vena cephalica - n pofida faptului c cephalica se aseamn cu grecescul kefale, acest termen care denumete o ven superficial a extremitilor superioare, nu este de origine greac, ci arab. Este folosit de Armegandus de Motepessulano, preluat fiind din operele lui Avicenna, transformat mai apoi din kifal (arab) n cephalica (varianta latinizat). Nici grecii, nici romanii pn n acel moment nu cunoteau acest termen, Vesalius denumind-o vena humeraria. 4. Aorta - termenul deriv de la grecescul aorte, utilizat pentru prima dat de ctre Hippokrates. Aorta, aa a fost denumit un conduct, lumenul cruia era umplut cu aer i de care atrnau plmnii. Homer a comparat aorta cu o centur de care era agat o arm. Aristotel o considera o arter mare de care atrn inima. Galenus a numit-o arteria maxima, arteria magistra. Thomas Bartholinus i-a oferit o denumire poetic mater arteriarum. 5. Diabetus termenul este un mprumut grec diabetes sifon. n sec. V d. Hr., doctorul Aretus Cappadocianul a denumit starea de eliminare continu a urinei - diabet. El explica c pacienii ingerau ap ca un sifon, semnalnd poliurii i eliminau apa la fel ca un sifon [3]. 6. Atomos - conform teoriei lui Dalton, atomul este considerat indivizibil. Cuvntul atom este format din prefixul de negaie a- i cuvntul grec tomos bucat, felie din verbul grecesc tome a buci, a felia, a tia care, n terminologia medical, a evoluat n afixoidul tome-; -tomie: tomomanie tendin patologic de a executa intervenii chirurgicale, arteriotomie secionarea unei artere, filotomie - plcerea de a tia etc.; ek + tome a generat afixoidul -ectomie, care indic nu numai aciunea de tiere, ci i de nlturare: nefrectomie extirparea rinichiului, pneumonectomie nlturarea unei poriuni a plmnului etc. [2]. 7. Pneumon - exist o serie de termeni care provoac controverse referitor la etimon i la structura formal corect a termenilor. Este cazul cuvntului pneumon (plmn) care provine de la verbul grecesc pneo i care semnific a sufla sau a respira. Acest verb este de originea indo-european pleumon (pulmon); pleu, a nota. Ambele variante pleumon i pneumon sunt cuvinte care fac aluzie la ceva care plutete pe ap, pe un lichid. Termenul pleumon (plmn) se ntlnete n scrierile lui Homer. Lidell i Scott afirmau c forma original a acestui termen este pleumon, care provine din rdcina plef, a naviga, a pluti, iar mai trziu s-a introdus termenul pneumon din cauza etimologiei ipotetice a rdcinii pny, a sufla. Aristotel prezint n lucrarea Peri Arapnoes (Despre respiraie) o nou ipotez n privina etimologiei acestui cuvnt, afirmnd c se pare c denumirea pneumon se datoreaz rolului de a recepiona suflarea (hypodohi pneumata), n acelai timp ce Platon afirma faptul c pneumon este casier pneumata al organismului uman, iar Sophocles estimeaz c pneumones este cea mai vioaie parte a organismului. Cuvntul pneumologia nu este atestat n Greaca Antic, n textele greceti deseori fiind ntlnite lexemele pneumon sau pleumon, pneumonis sau pneumonitis sau pneumonia. Pneumologia este un termen compus format din grecescul pneumon i logos, vorbire, logic, i deriv de la verbul grecesc antic lego a vorbi despre ceva [4]. "# n cele ce urmeaz v oferim ali termeni care i au originea n mitologia greco-roman [5]. 1. Hippocampus termenul desemneaz excrescen de substan cenuie, n planeul ventriculelor laterale. Este format din dou elemente: hipo- (gr. hippos, cal; animal fabulos cu corp de cal, cu dou picioare, cu coad de pete, care trgea carul lui Neptun; n mitologie zeul mrilor i al oceanelor) + campus (gr. campia, vermiform) (fig.1).

.ig. 1. Hippocampus.

2. Sirenomelia indic fuziunea congenital a extremitilor. n antichitate sirenele erau fiine mitologice, fiare odioase cu cap de femeie i cu trunchi de pasre care, prin cntecul lor, adormeau i ucideau victima. n perioada Renascentist sirenele i schimb imaginea; sunt fiine fabuloase cu cap de femeie i cu trup de pete. Sufixoidul milia este de origine greac, melos, extremitate, membru. 3. Omfalocele termenul arat prezena herniei ombilicale. Segmentul omfal- este de origine greac omphalos, ombilic. Omphalos se numea soia lui Herakle; n cinstea ei a fost denumit n acest mod segmentul corpului uman adorat de Heracle la soia lui. Al doilea segment -cele, gr. kele, umfltur indic hernia. 4. Galactocele chist mamar cu coninut lactescent. Este format din dou elemente: galact(o)- < gr. gala,-aktos, lapte + -cel < gr. kele, umfltur. Pigmalion, regele Ciprului, disperat c nu poate gsi o femeie pe plac, a fcut o statuie de marmur alb (galateea, alb de lapte), un simbol al femeii perfecte, i el nsui s-a ndrgostit de acest chip. Aphrodita, zeia dragostei i a frumuseii, vznd chinurile sculptorului ntr-o dragoste nemprtit, a dat via statuii reci de marmur (fig. 2).

Nr.6 (294), 2006

.ig.3. Pan i Sirynx. .ig.2. Galateea.

Bibliografie
1. Perry P. Proceedings of the American philosophical society, Universities Pennsylvania, vol. 94, nr. 4, august, 1959. 2. Nittala S. Sarma. Etymology as an aid to understanding Chemestry concepts, 1438, Journal of Chemical Education , coala de Chimie, Universitatea Andhra, Visakhapatnam. India, vol.81, nr.10, octombrie, 2004. 3. Holomonova A., Ivanova A. History and the root of angiology. Institute of .orein Languages, .aculte of Medicine. Bratislava. 4. Ramoutsaki I. Ph. D., Ramoutsakis Ioannis Md., Demosthenes Bouras, .CCP (Heraklion, Creta, Grecia). Pneumonology or Pneumology? American Journal of Roentgenology 2002; 178: 1101-1107. 5. Christos S. Georgiades. Etymology of selected medical terms used in radiology. The mythologic connection. Departamentul de Radiologie, Spitalul John Hopkins, 4 oct., 2001. 6. Rey. A. La terminologie: noms et notions, Paris, Le Robert, 1979, p. 68.

5. Siringomielia - boal a sistemului nervos care se manifest prin distrugerea substanei cenuii din mduva spinrii, cu pierderea sensibilitii. Este constituit din dou segmente: siring(o)- <gr. sirynx, tub, canal + -milie < gr. myelos, mduva spinrii. Syrinx este numele unei femei frumoase de care s-a ndrgostit Pan (n mitologia greac, divinitate a naturii, n special, a turmelor i a pstorilor, cu chip de semiom/ semicapr care, prin strigtul su fioros, ngrozea zeii Olimpului; de aici cuvntul panic). .ugind de persecutare continu, Syrinx ajunge pe malul unui ru i cere ajutor zeilor care, din comptimire, o prefac n trestie. Pan, ca s-i confirme dreptul asupra lui Syrinx, i-a confecionat fluiere (fig. 3). Cuvntul syrinx evolueaz ulterior n sering, mic pomp portabil servind la mpins aer sau lichid, n practica medical instrument de injectare. n concluzie, limba latin este indispensabil terminologiei medicale, iar prezena cursului Lingua Latina et terminologia medicala la USM. Nicolae Testemianu este fundamentat de necesitatea nsuirii latinei de mediciniti, deoarece Invia este medicina sine lingua Latina.

Eugenia Mincu, lector superior, ef secie Limba Romn Catedra Limbi Moderne i Latin USM. Nicolae Testemianu Tel.: 205204 Recepionat 10.11.2006

"$

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Eficiena apei minerale Soroca n tratamentul copiilor cu maladii digestive

I. Mihu, V. Pleca
Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, Chiinu
Efficiency of Water Soroca as Part of Treatment of Children with Diseases of Gastro-Intestinal Tract The mineralized water Soroca, advertised as is a water with low mineralization 4.2g/dm3 and therapeutic value. This water contains chlorine, sodium, iron, and iodine as well as specific microelements. Although the usual concentration of iron in drinking water (.e2+, .e3+) is 0.3 mg/dm3, in mineralized water Soroca it is 2.6 mg/dm3. Although the concentration of iodine (I-) plays no role in drinking water, in Soroca its concentration is 0.04 mg/dm3, which allows this water to be recommended for the treatment of malabsorbtion, ulcerative hemorrhagic rectocolitis, Crohns disease, acute and chronic cholecystitis, hypotrophies, anemias, and deficiencies of Iodine, etc. As the concentration of Na+ ions is eight times that of drinking water, it can be used in oral rehidratation as it shortens the time of intravenous perfusion of electrolytes. It is also preferable to Rehidron. .or children with Wilsons disease Soroca, which contains no cooper, can be used in lieu of drinking water. The authors also state that Soroca facilitates the treatment of iron and iodine deficiencies and that it can be consumed by healthy children regardless of age. Key words: mineralized water Soroca, children diseases, gastro-intestinal tract Soroca 4,2 g/dm3, . , , . (.e2+, .e3+) 0,3 mg/dm3, 2,6 mg/dm3; (I-) , 0,04 mg/dm3, , - , , , , , , . . Na+ 8 , , a . , . , , , . : , ,

Caracteristica general a studiului Apele minerale naturale i-au stabilit rolul su curativ prin multiple studii experimentale i clinice care, n mod argumentat, au demonstrat aportul acestora n procesele de reparare epitelial, respiraie tisular, reglare a concentraiei substanelor biologic active i a microelementelor. Implicarea apelor minerale a fost demonstrat i n stimularea prghiei enterotisulare, n secreia pancreatic, n ameliorarea funciilor motorie i evacuatorie ale stomacului i ale veziculei biliare, n secreia hormonilor intestinali, n metabolismul hepatocitelor, n reglarea proceselor imunologice [1]. Apa mineral Soroca este prezentat ca ap mineral cu o mineralizare redus, 4,2 g/dm3, ceea ce - i ofer proprieti curative. Apa este de tipul clorurat sodic, coninutul de fier i de iod fiind ca microelemente specifice. Astfel, dac coninutul de fier (.e2+, .e3+), n apa potabil obinuit, este de 0,3 mg/ dm3, apoi, n apa mineral Soroca, acest microelement constituie 2,6 mg/dm3; dac Iodul (I-), practic nu face parte din constituenii apei potabile, atunci, n apa mineral Soroca, acesta este prezent ntr-o concentraie de 0,04 mg/dm3 [2, 3, 4]; circumstane care o fac recomandabil n cadrul sindroamelor de malabsorbie, al hipotrofiilor, al anemiilor careniale, al deficienelor de iod care, n ultimul deceniu, au avansat progredient printre populaia "%

pediatric a republicii noastre. Considernd specificul maladiilor digestive n arealul rii noastre, precum i prezena izvoarelor cu ape naturale curative, ne-am propus un studiu complex i avizat care are drept scop urmtoarea formul: Ipoteza de lucru a cercetrii Evaluarea eficienei apei minerale de mas Soroca, n tratamentul maladiilor digestive, la copiii de diferite vrste. Obiectivele principale ale cercetrii 1. Definitivarea indicaiilor i a metodei de administrare a apei minerale Soroca la copiii de diferite vrste. 2. Aprecierea eficacitii administrrii ei n tratamentul: - pancreatitei acute i cronice; - colecistitei acute i cronice; - hepatitei reactive nespecifice; - hepatitei toxice; - hepatitei cronice; - malabsorbiei intestinale; - rectocolitei ulcero-hemoragice; - maladiei Crohn; - bolii celiace; - enteropatiei exsudative; - maladiei Wilson; - gastritei cronice;

Nr.6 (294), 2006

- duodenitei cronice; - gastroduodenitei cronice. 3. Relevarea reaciilor adverse la administrarea apei minerale Soroca. Obiectul studiului i metodele de cercetare Obiectul studiului au fost 125 de copii, cu vrste cuprinse ntre 4,2 i 17,6 ani, internai pentru tratamente de boli digestive n secia Gastrologie a IMSP ICOSMC. Selectarea copiilor pentru studiu s-a constituit din 3 etape: Prima etap a inclus departajarea, din totalul de cercetai, a copiilor, statutul bolii crora s respecte condiiile de diagnostic al maladiilor indicate. Etapa a II-a a prevzut excluderea, din totalul selectailor, a copiilor prinii crora au refuzat administrarea preparatului sau ei nii au fost mpotriva respectrii unui astfel de protocol curativ. Etapa a III-a a prevzut completarea numrului de copii cercetai, considernd numrul de copii exclui dup etapa a IIa, i corespunderea criteriilor de eligibilitate anterior aprobate. Metodele de cercetare: I. Metode clinico-anamnestice. II. Metode paraclinice de laborator: 1. Examenul sumar al sngelui. 2. Teste biochimice (bilirubinemie total, conjugat, indirect, ALT, AST, creatinin, amilaza, glucoza, fosfataza alcalin, cupru, ceruloplasmina). 3. Examenul sumar al urinei. 4. Examinarea coproparazitologic. III. Metode paraclinice instrumentale: 1. Examinarea ultrasonor a organelor interne. 2. Examinarea endoscopic a esofagului, a stomacului i a duodenului. 3. Rectoromanoscopia. Schema investigaiilor Testarea clinic s-a realizat, de asemenea, n 3 etape: Prima etap a inclus examinarea contingentului de copii, prin metodele mai sus citate, pn la administrarea apei minerale de mas Soroca. Etapa a doua a monitorizat evoluia manifestrilor clinice i paraclinice pe parcursul perioadei de aflare n staionar. Etapa a treia a prevzut examinarea copiilor dup finisarea curei de tratament i compararea rezultatelor acestora cu cele din momentul internrii. Procesrile statistice ale rezultatelor s-au efectuat prin metode standard de statistic variaional. Semnificaia statistic a diferenelor de valori medii ale parametrilor ce reprezint lotul de investigate a fost estimat dup criteriul t-Student. Au fost considerate ca statistic concludente diferenele ce corespundeau p 0,05. Considernd prevalarea de gen n studiu, pentru excluderea acestui specific asupra rezultatelor finale s-a operat cu procedeul ANOVA. Rezultate i discuii Eficiena apei minerale Soroca n tratamentul proceselor inflamatorii ale stomacului Este cunoscut c, pentru tratamentul proceselor inflamatorii ale stomacului, n special, ale celor nsoite de hiperaciditate gastric, sunt utilizate apele slab bazice din care face parte i apa mineral Soroca. Muli dintre pacieni, la fel consider c nu pot utiliza ape minerale din cauza concentraiei excesive de carbonai. La acestea relatm c apa mineral Soroca, comparativ cu alte ape minerale, conine mai puini carbonai, iar carbonaii constitueni pot fi neutralizai prin nclzire. n cercetarea noastr, apa mineral Soroca, la copiii cu gastrite (n = 10), duodenite (n = 11) i cu gastroduodenite (n = 8) cronice acutizate, a fost administrat nclzit, n doz de 30-50 ml, postprandial (la 20 - 30 minute), de 2-3 ori n zi, timp de 10 zile de supraveghere staionar. Vrem s menionm c, n aceast perioad, versus copiii, care nu au administrat ap mineral Soroca, n tratamentul patologiilor similare, nu s-au nregistrat semne de agravare a bolii sau de cretere a aciditii gastrice. Ba mai mult, la copiii care au consumat ap mineral Soroca, durerile i eructaiile au regresat mai rapid, cu o diferen de 1,1 0,4 zile (p < 0,05); doar n 10 zile de administrare, desigur, ntr-un tratament complex. Administrarea apei minerale

.ig. 1. Reducerea vomismentelor la copiii cu pancreatite acute care, n cadrul tratamentului complex, au administrat i ap mineral Soroca.

"&

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Soroca, n regim anterior indicat, poate fi continuat de aceti copii i pentru o perioad mai ndelungat, care va influena, la sigur, i n continuare benefic procesele de reparare epitelial i suplinirea eventualelor carene de fier, ntlnite mai frecvent la copiii cu procese inflamatorii ale stomacului. Eficiena apei minerale Soroca n tratamentul pancreatitelor acute i cronice la copii Apa mineral Soroca a fost administrat la 18 copii cu pancreatit acut i cu pancreatit cronic acutizat, peste o or, n doz de 30-50 ml, pn la echilibrarea balanei acido-bazice i pn la dispariia semnelor de deshidratare. Compararea cu lotul copiilor-control a conturat tabloul ce urmeaz (fig. 1). Din plasamentul prezentat este cert c retrocedarea vomismentelor la copiii cu pancreatite acute, care au administrat ap mineral Soroca, este mai evident comparativ cu copiii, protocolul de tratament al crora a fost lipsit de aceast component. Astfel, dac n lotul copiilor care au administrat ap mineral, ctre a 2-a zi de tratament, vomismentele s-au jugulat n circa 89 % (n = 16) din cazuri, apoi n lotul de control acest indice a putut fi atins ctre a 3-a zi. Pentru detaliere aceasta ar nsemna c la copiii cu pancreatite acute, care nu administreaz ap mineral Soroca vomele continu n medie cu o zi mai mult (p < 0,05), debutul regresiei fiind comparativ ntrziat. Vis--vis de acest semn clinic, destul de deranjator pentru vrsta de copil, manifestrile bolii la copiii cu pancreatit acut au fost completate de dureri, fatigabilitate, plaxivitate, eructaii. Evoluia ameliorrii primelor manifestri poate fi urmrit n figura ce urmeaz (fig. 2). Din figura prezentat, concludent poate fi urmrit evoluia comparativ a durerilor la copiii care administreaz, n perioada de tratament, i ap mineral Soroca. Trebuie de sugerat c durerile cedeaz n ambele cazurile, att cnd tratamentul se suplimenteaz cu ap mineral, ct i n cazul, n care este aplicat tratamentul simptomatic, standard, pentru astfel de situaii. Diferena este c simptomatologia dureroas (abdominalgii, disconfort abdominal, senzaii de greutate n rebord etc.), la copiii care administreaz ap mineral Soroca, cedeaz mai repede sau ctre ziua a 2-a de tratament; la copiii cu pancreatit acut, care administreaz i ap mineral, manifestrile dureroase scad cu 23,5 %, ctre ziua a 3-a - cu 30,9 %, ctre a 4-a - cu 43,6 %, fa de durerile iniiale, iar n ziua a 5-a acestea scad cu 59,61%, pentru ca s fie apreciate cu 2,1 0,6, dup 6 zile de tratament (p < 0,05). Pentru comparare, la copiii, care nu au administrat ap mineral Soroca, durerile au retrocedat mai lent, astfel la a 6-a zi de tratament erau cu o intensitate de 4,6 puncte, comparativ celor 2,1, nregistrate printre copiii care au administrat apa mineral Soroca. n tratamentul complex al copiilor cu pancreatit, apa mineral Soroca este binevenit i suplinete eficient cazurile nsoite de deshidratare i de dezechilibru acido-bazic. Apa mineral Soroca este indispensabil suplinirii acestor stri prin cantitile majorate de (Na+) i de bicarbonai. Pentru comparare, apa obinuit este de 8 ori mai srac n sodiu i este lipsit de bicarbonai, circumstane ce o fac practic ineficient n tratamentul copiilor cu deshidratare. Aceast stare de lucruri este argumentat prin faptul c copiii, din lotul de studiu, au administrat tratament n perfuzii doar 2,2 0,8 zile, pe cnd la copiii control perioada dat a constituit 3,1 0,6 zile (p = 0,023), i explicat prin durata de aciune a remediilor. Dac n cazul administrrii intravenoase, aciunea spasmoliticelor este de durat relativ scurt, apoi administrarea tatonat, n doze mici, pe parcursul ntregii zile a apei minerale, care intervine inclusiv prin mecanism de ameliorare a funciilor motorii i secretorii ale stomacului i ale veziculei biliare, de facilitare a metabolismului hepatocitelor, este exercitat practic de-a lungul ntregii zile, nentrerupt. Eficiena apei minerale Soroca n tratamentul colecistitelor acute i cronice la copii Considernd proprietile de stimulare a peristaltismului veziculei biliare, n cazul puseului acut de colecistit, apa mineral Soroca s-a administrat cte 50-100 ml, la fiecare 4 - 6 ore, preferabil nclzit. n studiul prezent au fost implicai 12 copii, cu vrste cuprinse ntre 9,2 i 17,4 ani. Mai important la acest contingent de copii a fost monitorizarea sindromului algic, evoluia comparativ a cruia se prezint n figura ce urmeaz (fig. 3). Deci este evident c, i n cazul copiilor cu colecistit cronic acutizat, cedarea durerilor abdominale este mai sesizabil la copiii care au administrat ap mineral Soroca. Astfel, dac n lotul copiilor de studiu, care au administrat ap mineral Soroca, durerile abdominale iniial au fost stabilite cu o intensitate de 8,8

.ig. 2. Evoluia durerilor, dup scala vizual analogic, la copiii cu pancreatit acut care, n perioada tratamentului, au administrat ap mineral Soroca.

.ig. 3. Evoluia durerilor, dup scala vizual analogic, la copiii cu colecistit acut care, n perioada tratamentului, au administrat ap mineral Soroca.

"'

Nr.6 (294), 2006

puncte din 10 posibile, n ziua a 2-a intensitatea acestora era deja de 6,4 puncte, ctre a 3-a - de 4,8, n a 4-a de 3,4, n a 5-a de 2,7, n a 6-a zi de 1,8. Pentru comparare, dup o zi de tratament standard, n lotul copiilor control, durerile abdominale aveau o intensitate de 7,2 puncte din 10 posibile (p = 0,012), n a 3-a zi de 6,1(p = 0,028) , n a 4-a - de 5,2 (p = 0,0011), n a 5-a de 4,2 (p = 0,052), iar n a 6-a zi de 3,6 (p = 0,042). Evalund proprietile nalte de suplinire hidroelectrolitic i de echilibrare acido-bazic a apei minerale Soroca, s-a considerat un raionament clinic efectuarea comparri eficienei clinice a tratamentului la copiii care au administrat ap mineral Soroca i la cei care au administrat Rehidron. Rezultatele au fost din cele mai mbucurtoare. n lotul copiilor, care au administrat ap mineral Soroca, suplinirea deficienelor hidroelectrolitice i acido-bazice s-au instalat mai repede; copiii au relatat c apa mineral Soroca, dup calitile gustative, este mai plcut dect Rehidronul, cnd se ingereaz la temperatura camerei.

Eficiena apei minerale Soroca n tratamentul copiilor cu hepatite reactive nespecifice, hepatite toxice i cronice Apa mineral Soroca a fost administrat, n cadrul tratamentului complex, la 30 de copii cu maladii ale ficatului. 12 copii aveau hepatit reactiv nespecific, 11 hepatit toxic i 7 hepatit cronic de etiologie neprecizat sau cu virusul hepatic B sau C. Apa mineral s-a administrat n regim de 3050 ml, de 3 ori n zi postprandial, timp de 10 zile de tratament staionar i timp de 3 luni de tratament ambulatoriu. Procesarea rezultatelor a permis de a concluziona c copiii cu hepatit reactiv nespecific, n perioada de administrare a apei minerale Soroca, nu au fcut nici un puseu similar i, pe parcursul a 3 luni, nu au semnalat prezena senzaiilor de greutate n rebordul costal drept, fatigabilitate, greuri, amrciune n gur. Acuze similare nu au manifestat nici copiii, fost tratai de hepatit toxic i cronic cu virus hepatic B sau C. Acestea ne permit de a concluziona c apa mineral Soroca poate ameliora metabolismul hepatocitelor, fapt care permite a fi utilizat n maladiile hepatice cronice. n ceea ce privete hepatitele cronice cu virus hepatic, apa mineral Soroca poate fi administrat n calitate de ap potabil.

Rezultatele dup o lun i dup 3 luni sunt relatate n plasamentul care urmeaz. Din cele prezentate, se concluzioneaz c administrarea apei minerale Soroca, la copiii cu malabsorbie intestinal de origine neprecizat, din cadrul bolii celiace, maladiei Crohn sau rectocolitei ulcero-hemoragice, poate suplini deficitul de fier i de iod instalat nu doar prin aportul de aceste microelemente, dar i prin proprietatea de reparare epitelial, care intervine prin suplinirea deficienelor de microelemente prin mecanism separat. Se accentueaz c apa mineral Soroca a fost administrat i la un grup de copii cu malabsorbie intestinal i cu anemie deficitar uoar (n = 12). Acest gest a avut drept scop de a evalua diferenele n suplinirea carenelor de fier la copiii cu absorbie intestinal deficitar i la cei care au o mucoas intestinal cu absorbie fiziologic. Sumarea rezultatelor ne-a permis prezentarea urmtorului tablou. Din cele prezentate reiese c stocul sideremic, la copiii cu malabsorbie intestinal, prezent, de fapt, i n boala celiac, n maladia Crohn, n rectocolita ulcero-hemoragic, n enteropatia exsudativ, se completeaz mai greu versus copiii care au o mucoas intestinal intact. De aceea administrarea apei minerale Soroca la acest contingent de copii trebuie s fie de durat. Utilizarea zilnic a apei minerale Soroca faciliteaz suplinirea eventualelor carene de fier i de iod, chiar i la copilul sntos, indiferent de vrst. Utilizarea apei minerale Soroca este binevenit, n special, n perioadele de cretere intens a copilului, n preadolescen i n adolescen. Eficiena apei minerale Soroca n tratamentul copiilor cu maladia Wilson Este important i inovator faptul c apa mineral Soroca trebuie s nlocuiasc apa potabil n cazul copiilor cu maladia Wilson boal metabolic ereditar, n cadrul creia lipsete o protein responsabil de legarea i de eliminarea cantitilor excesive de cupru. Ca rezultat, acest element se depune n esuturile organismului, n special, n esuturile sistemului nervos central, ale ficatului, ale rinichilor, genernd dereglri grave. Maladia este incurabil i invalidizant. Unica soluie a acestor bolnavi este utilizarea permanent a medicamentului, care leag excesul de cupru, i respectarea unui regim alimentar lipsit de cupru. Pentru comparare, relatm c chiar i apa potabil obinuit conine cupru n cantiti de 1,0 mg/dm3, pe cnd n apa mineral Soroca aceast concentraie este de 25 ori mai redus i constituie 0,04 mg/dm3.

Eficiena apei minerale Soroca n tratamentul copiilor cu malabsorbie intestinal neprecizat, boala celiac, rectocolit ulcero-hemoragic i maladia Crohn Apa mineral Soroca a fost administrat timp de 10 zile de tratament staionar i timp de 1 lun de tratament ambulatoriu. Astfel, s-a urmrit procesul de administrare i de suplinire tatonat zilnic a deficienelor sidiremice la 28 de copii cu malabsorbie intestinal neprecizat, la 7 copii - cu boal celiac, la 2 cu rectocolit ulcero-hemoragic i la alii 2 copii cu maladia Crohn. Se menioneaz faptul c, la 3 dintre copiii cercetai cu patologiile sus-amintite, boala de baz s-a complicat prin enteropatie exsudativ secundar, deci eficiena apei minerale Soroca a fost vizibil inclusiv i n aceast maladie. Pentru suplinirea obiectivului propus apa mineral s-a administrat n primele 10 zile de tratament staionar, a cte 100 - 150 ml, de 5-6 ori n zi, dup care, timp de 1 lun n regim de 250 ml, de 3 ori n zi. #

Concluzii 1. Apa mineral Soroca amelioreaz procesele de reparare epitelial i de suplinire sideremic la copiii cu gastrite, duodenite i cu gastroduodenite cronice, se administreaz preferenial n perioada de acalmie n doz de 30 - 50 ml, postprandial (la 20 - 30 minute), de 2 - 3 ori n zi. 2. Pentru echilibrare acido-bazic, pentru suplinire hidroelectrolitic, pentru reducerea perioadei i a volumului de perfuzie, apa mineral Soroca se administreaz n doz de 30 50 ml, 4-6 ori n zi, preferenial nclzit. n scop de suplinire hidroelectrolitic oral, poate nlocui soluia de rehidrataie oral Rehidron.

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

3. Pentru ameliorarea peristaltismului veziculei biliare i pentru reducerea fenomenologiei algice, apa mineral Soroca, n colecistite acute, se administreaz n doz de 50 - 100 ml, la fiecare 4 - 6 ore, preferabil nclzit; n perioadele de acalmie n regim de 30 - 50 ml postprandial, de 2 - 3 ori n zi; 4. Apa mineral Soroca, n suplinirea carenelor de microelemente, la copiii cu malabsorbie intestinal neprecizat, trebuie s fie administrat permanent n doz de 50-100 ml/zi. n doze similare i n acelai scop, ca supliment i pentru reparare epitelial, este preferabil i pentru boala celiac, pentru rectocolit ulcero-hemoragic, pentru maladia Crohn; de asemenea, se recomand copiilor cu sindromul de malabsorbie. 5. Apa mineral Soroca, n maladia Wilson, trebuie s substituie apa potabil, care conine mai mult cupru versus apa mineral Soroca. 6. Apa mineral Soroca poate ameliora metabolismul hepatocitelor n maladiile hepatice cronice. n hepatitele cronice cu virus hepatic; apa mineral Soroca poate fi administrat ca ap potabil. 7. n cazul copiilor cu anemii deficitare, apa mineral Soroca se administreaz n tratament complex timp de 1 lun, dup care, n cure repetate de profilaxie, la fiecare 3 luni. 8. Utilizarea zilnic a apei minerale Soroca, n doze de 50-100 ml x 2-3 ori/zi, faciliteaz suplinirea eventualelor deficiene de fier i de iod la copilul sntos, n special, n perioadele de cretere intens a copilului, inclusiv n preadolescen i n adolescen.

Bibliografie
1. Gherasim L. Medicin intern. Editura medical Bucureti, 2000,vol. 3. p. 408 - 418.

Ion Mihu, dr. h., profesor Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Chiinu, str. Burebista, 93 Tel.: 559655 E-mail: mihu_ion@yahoo.com Recepionat 28.12.2005

Pneumonia comunitar. Aspecte contemporane

D. Rusu
Catedra Medicin Intern nr. 1, USM. Nicolae Testemianu
Community-Acquired Pneumonia. Current Concepts Community-Acquired Pneumonia (CAP) is comon. It is associated with significant morbidity, mortality and utilisation of health service resources. Over the last decades there is perceived to have been a change in the pattern of CAP in adults. This perceived changes include: increasing emphasis on new pathogens; the increasing age of the population, many with co-morbid illness; the broad spectrum of antibiotics and increasing of antibiotic resistance; newer diagnostic techniques; preventative strategies. This review includes a summary of the available literature, incorporating information about bacteriology, diagnostic evaluation, suggestions on how to define the need for hospitalization and admission to the ICU. Key words: community-acquired pneumonia, pathogen, bacteriology, diagnostic B . B () . , . , , , , . , , . : , , ,

Pneumonia reprezint i astzi una dintre cele mai importante boli ale adultului. n lume, incidena pneumoniei este n medie 5-11 la 1000 populaie. La persoanele n vrst, la tarai acest indice sporete [1-5]. Dintre toate sindroamele pneumologice infecioase, pneumoniile se detaeaz net att prin frecven, ct i prin severitate, risc de evoluie nefavorabil. Pn n prezent #

pneumoniile sunt o surs major de mortalitate, indicele mortalitii n lume variind de la 1% pn la 14%, dar crete pn la 50% - la bolnavii cu pneumonii severe, care necesit tratament n serviciul de terapie intensiv [1 - 5]. n pofida progreselor nregistrate n diagnosticarea pneumoniilor i implementarea antibioticelor noi cu o eficien sporit, pe parcursul ultimelor decenii, indicii mortalitii nu se micoreaz [1 - 5].

Nr.6 (294), 2006

Comunicarea actual are scopul de trecere n revist a literaturii dedicate pneumoniei comunitare (PC). Aspecte etiologice ale pneumoniei comunitare Actualmente, sunt cunoscui peste 100 de ageni etiologici poteniali ai PC, ponderea fiecrui agent patogen n structura etiologic fiind diferit de la studiu la studiu. Bineneles, rezultatele cercetrilor sunt determinate de un ir de factori: includerea pacienilor tratai la domiciliu sau spitalizai (n secia de profil general sau secia Anestezie Terapie Intensiv - SATI); vrsta pacienilor, comorbiditile, metodele diagnostice utilizate, de modul de interpretare a rezultatelor investigaiilor i, nu n ultimul rnd, de localitatea (geografic) unde a fost realizat studiul [5]. nc n era preantibiotic S. pneumoniae a fost evideniat ca i agent cauzal al PC n aproape 80% dintre pacienii spitalizai cu PC [5]. n ultimele decenii cercetrile demonstreaz c incidena pneumococului n etiologia PC scade, alctuind 10-20% [5 - 8]. Acest fapt este explicat att prin sporirea ponderii altor patogeni, ct i prin sensibilitatea joas a metodelor diagnostice (de rutin) de evideniere a pneumococului. Astfel, nsmnarea sputei nemijlocit la patul bolnavului, aplicarea metodei biologice, a reaciei de umflare a capsulei pneumococului, determinarea n urin i/sau n ser a antigenului polizaharidic pneumococic, precum i a metodelor agresive de obinere a secretului bronic permit mai frecvent evidenierea pneumococului. Majoritatea autorilor consider c problema principal n evidenierea pneumococului o constituie rezultatele fals-negative ale testelor diagnostice [5, 9]. Astfel, pentru a afla ponderea real a acestuia n structura etiologic a PC numrul de rezultate pozitive ale sputoculturii trebuie cel puin dublat [10]. Actualmente pneumococul este considerat n continuare cel mai frecvent patogen al PC (incidena de la 5% pn la 55%). Un rol tot mai important n etiologia PC se atribuie microorganismelor atipice: M. pneumoniae, C. pneumoniae i Legionella pneumoniae. Ponderea acestor patogeni este 20% 30%, dei unii autori evideniaz o rat de 40% - 60% din toate cazurile, deseori ca i component a infeciilor mixte. Astfel, majoritatea cercettorilor susine c incidena germenilor atipici este deseori mai mare dect se comunic, deoarece metodele de evideniere a acestor patogeni sunt imperfecte i actualmente lipsesc teste diagnostice bine standardizate [2 - 9]. n infeciile mixte, rolul agenilor atipici rmne controversat: nu-i cert dac atipicii produc boala simultan cu bacteriile, sau predispun ctre suprainfecia bacterian secundar. Studiile care susin prezena agenilor atipici n coinfecie (incidena creia variaz de la 5% la 40%) au fost efectuate cu metode serologice, majoritatea documentnd creterea titrelor anticorpilor de 4 ori (mai rar concluziile erau bazate doar pe o singur documentare a nivelului nalt a titrului acut) [5, 7, 8]. De asemenea, sunt controversate datele ce in de influena atipicilor n coinfecie asupra evoluiei PC. Un argument n favoarea importanei agenilor atipici n infeciile mixte este evoluia mai uoar, necomplicat a pneumoniei, dac n tratament sunt asociate i macrolidicele [11]. Majoritatea autorilor ghidurilor susine c antibioterapia trebuie s acopere toi agenii din infeciile mixte [2 - 4]. # Legionella pn. este responsabil de 2% - 10% PC, uneori la 20% dintre pacienii spitalizai [1 - 8]. Implementarea n practica medical de rutin a metodelor noi de depistare a antigenului solubil urinar al legionelei va mbunti considerabil identificarea acestui microorganism [2 - 4, 12, 13]. H. influenzae i M. catarrhalis au fost ignorai ca patogeni ai PC pn n mijlocul anilor 70 ai secolului trecut. Acum acetia se consider tot mai importani n structura etiologic a PC cu incidene de la 1% la 12%. Explicaia pare a fi majorarea speranei de via a persoanelor tarate i, n special, a celor cu boli pulmonare cronice [5, 8]. n 3%- 10% dintre cazuri, agentul cauzal al PC este Staph. aureus, dei rolul acestuia ca patogen este subiectul unui ir de controverse, datorit posibilelor rezultate fals-pozitive ale metodelor diagnostice. La persoanele mature, anterior sntoase, PC prin Staph. aureus se ntlnete sporadic, incidena acesteia crescnd n timpul epidemiilor de grip. Riscul mbolnvirii este mult mai mare la vrstnici, tarai, bolnavii multispitalizai cu boli pulmonare, bolnavii dup intervenii chirurgicale, persoanele ce administreaz injecii (diabetici, narcomani, dializai etc.) [5, 12]. Bacteriile gram negative (BGN) rar sunt cauza PC la adulii anterior sntoi. Afectnd frecvent persoanele cu factori predispozani (vrste extreme, diabet zaharat, insuficien cardiac, boli pulmonare cronice, boli hematologice, boli neurologice, stri postoperatorii, alcoolism, subnutriie etc.), pneumoniile cu germeni gram negativi ajung s constituie pn la 4%-12% dintre pneumoniile comunitare, fiind mai frecvente la pacienii care necesit internare n SATI [5, 12]. Bacteriile anaerobe sunt agenii patogeni cu predilecie ai pneumoniei prin aspiraie, ai abcesului pulmonar i empiemului pleural. Totui, rolul anaerobilor printre cauzele PC nu trebuie subestimat. Studiile randomizate, axate pe evidenierea agenilor anaerobi la pacienii cu PC (prelevarea invaziv a secretului bronic) au depistat flora anaerob n 20% 30% dintre cazuri. Astfel c bacteriile anaerobe pot fi cauza unui numr impuntor de pneumonii misterioase, cnd agentul cauzal nu este identificat prin metode diagnostice de rutin [5]. Virusurile provoac 2% - 15% dintre PC, iar, n perioada epidemiilor, frecvena pneumoniilor virale poate crete pn la 30%. Mai frecvent este vorba de virusul gripei, mai rar virusurile paragripei, sinciial respirator i adenovirusurile. Din pcate, n acest domeniu sunt realizate puine studii, iar metodele diagnostice existente sunt puin sensibile, lund n consideraie i apariia noilor virusuri. Pneumonia bacterian secundar (postviral) este cauzat de microorganismele care colonizeaz cile respiratorii superioare: S. pneumoniae, Staph. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes, K. pneumoniae [5]. Alte specii de streptococ de exemplu, streptococul beta hemolitic de grup A (S. pyogenes) i mai rar alfa hemolitic (S. viridans) produc doar 1% dintre pneumoniile extraspitaliceti la persoanele anterior sntoase. La vrstnici i la tarai (n special, n boli neurologice ictus, demen i afeciuni ale esofagului) ponderea lor poate crete la 5 - 12%. PC cu Streptococcus pyogenes mai pot fi n timpul epidemiilor regionale de infecii cu streptococi de grup A (care apare uneori din cauza apariiei unui nou tip M-antigenic) [12].

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Diagnosticul etiologic al pneumoniilor este dificil. Aceasta se explic prin dificultatea n obininerea produselor necontaminate din sursa de infecie [5, 12]. Volumul investigaiilor microbiologice n PC, la adulii spitalizai, rmne i n zilele noastre o tem controversat. Actualmente se accept c cunoaterea agentului etiologic al PC ofer un ir de avantaje prin: posibilitatea selectrii antibacterienelor optime, reducerea folosirii excesive de antibiotice, prevenirea apariiei tulpinelor rezistente. Identificarea patogenilor are i semnificaie epidemiologic, mai ales, n evidenierea pneumococului antibiorezistent, a legionelei i M. tuberculosis [1 - 5]. n practica medical, majoritatea agenilor etiologici ai PC sunt identificai prin examenul sputei expectorate: microscopia frotiului colorat dup Gram sau sputocultura. Examinarea aspiratelor obinute nemijlocit din cile respiratorii inferioare (transtraheal sau transtoracic), pentru a preveni contaminarea materialului prelevat, sunt rezervate cazurilor cu: prezentare atipic, evoluie extrem de sever, gazd imunocompromis sau lipsa rspunsului la tratament (situaie critic cu agravarea rapid a strii pacientului), antibiorezisten [1 - 5]. De fapt, prelevarea sputei ne reuete doar la 1/3 din bolnavii spitalizai, deoarece: n 20% - 30% dintre cazuri, sputa lipsete completamente sau nu este expectorat, n special de ctre persoanele de vrst naintat; n 20% - 30% dintre cazuri calitatea sputei este deseori inadecvat: este prelevat incorect (aproape ntotdeauna cnd este prelevat de personalul medical inferior), se ntrzie transportarea sputei la laborator. n 10% - 70% sputa este apreciat incorect la examenul citologic, iar materialul prelevat dup iniierea antibioterapiei ofer rezultate, aproape ntotdeauna, dubioase n vederea agentului identificat [5]. Astfel, importana diagnostic a acestor dou metode rmne o tem discutabil timp ndelungat. Opinia unor autori c examenul sputei poate oferi n msur egal rezultate att fals-pozitive, ct i fals-negtive (pneumococul este evideniat prin sputocultur doar n 50% dintre cazuri de pneumonii pneumococice, nsoite de bacteriemie secundar) a sporit dubiile privind valoarea diagnostic a cercetrii microbiologice a sputei [10]. Rapiditatea i costul mic al bacterioscopiei sputei explic faptul c aceasta este recomandat n majoritatea ghidurilor. Important, n examenul microbiologic al sputei, este evaluarea citologic, necesar pentru a confirma proveniena prelevatului din cile respiratorii inferioare i, ulterior, aa atitudine a fost considerat drept standard [1 - 4]. Importana examenului de rutin al sputei este redus i prin faptul c un ir de microbi nu pot fi identificai nici n baza bacterioscopiei, nici a sputoculturii, necesitnd medii speciale, costisitoare de evideniere sau alt metod mai specific pentru diagnosticare [1, 5, 9]. O valoare diagnostic mai nalt o dein hemoculturile i culturile din lichidul pleural. ns muli pacieni cu PC nu au bacteriemii; sensibilitatea hemoculturilor, chiar i la pacienii cu pneumonii pneumococice, fiind sub 25%. Realmente hemoculturile sunt pozitive doar n 8% - 10% dintre toi pacienii spitalizai (60% fiind pneumonii pneumococice). Acest procent de rezultate pozitive poate crete pn la 30% la pacienii cu pneumonii severe, cu condiia recoltrii sngelui anterior primelor doze de antibiotice [2, 14]. Culturile lichidului pleural, #! recoltat n aceleai condiii, sunt, de asemenea, pozitive doar la 30% dintre bolnavii cu pleurezii parapneumonice (care, de fapt, se asociaz doar la 10% -15% dintre cazuri) [5, 9]. Diagnosticul serologic nu este considerat o explorare de rutin n managementul PC, avnd doar semnificaie epidemiologic [1 - 5]. Pentru identificarea agenilor atipici se consider valoroase metodele de evideniere a anticorpilor specifici din clasa IgM (imunoglobuline de perioad acut) prin metode imunoenzimatice [1 - 5]. De exemplu, n timpul infeciei acute cu C. pneumoniae, crete titrul IgM (care este detectabil n maxim 2-3 luni), urmat (peste 2 luni) de creterea titrului de IgG. n cazul reinfeciei cu C. pneumoniae, se vor majora preponderent titrele IgG i IgA. Dar i la acest capitol sunt dificulti: de exemplu, anticorpii IgM ctre clamidii necesit 3 sptmni s ating nivel nalt. Astfel debutul insidios i progresarea lent a bolii permit depistarea titrelor crescute de IgM, de regul, n scurt timp dup externare [13, 15]. Actualmente este confirmat sensibilitatea mult mai nalt (fa de sputocultur i hemocultur) a testelor imunocromatografic i imunoenzimatic de identificare a antigenilor urinari ai pneumococului i ai legionelei. Identificnd rapid (n special, la pacienii fr sput) cei mai frecveni ageni patogeni ai PC severe, aceste metode amelioreaz pronosticul bolii (favoriznd iniierea precoce a antibioterapiei intite). Aceste teste sunt recomandate n toate ghidurile actuale de management al PC ca metode diagnostice obligatorii pentru toi bolnavii cu PC sever (posibilitatea efecturii testelor rapide trebuie s existe n toate spitalele care se ocup de managementul pneumoniilor, sau cel puin ntr-un laborator al regiunii n care se afl acest spital) [2 - 4, 13]. n practica de zi cu zi investigaiile microbiologice nu sunt argumentate la toi adulii spitalizai cu PC, deoarece chiar n centrele medicale interesate n epidemiologia PC i nzestrate cu tehnici microbiologice performante, agentul cauzal nu este identificat n 1/3 1/2 cazuri [6 - 8, 12, 13, 16]. n spitale, majoritatea testelor diagnostice existente, posibil cu excepia bacterioscopiei, ofer rspunsuri care pot fi aplicate doar dup ce majoritatea deciziilor importante n iniierea antibioterapiei au fost luate [3]. Astfel, Woodhead i colegii afirm c n practica medical de rutin (spre deosebire de studiile prospective bine concepute) agentul etiologic al PC este identificat n 25%, iar rezultatele acestor investigaii duc la modificarea antibioterapiei n mai puin de 10% dintre cazuri [16]. Un lucru este indubitabil, nici o investigaie microbiologic (mai ales, dac prelevarea specimenului nu a reuit) nu trebuie s fie cauza ntrzierii iniierii antibioterapiei. Evoluia nefavorabil a PC, determinat de ntrzierea i/sau incorectitudinea antibioterapiei iniiate, nu se mai amelioreaz odat cu identificarea agentului patogen i corecia ulterioar a tratamentului [1 - 5]. Manifestri clinice i paraclinice ale pneumoniei comunitare Tabloul clinic al PC este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli asociate, reactivitatea organismului gazd. Pacienii cu PC mai frecvent prezint debut recent cu febr, tuse, expectoraii, dispnee i/sau dureri n cutia toracic, simptome de

Nr.6 (294), 2006

impregnare infecioas: astenie nemotivat, fatigabilitate, transpiraii nocturne, scdere ponderal [1 - 5, 13]. Rezultatele examenului fizic sunt n funcie de mai muli factori: extinderea infiltraiei pneumonice, vrst, gravitatea bolii, comorbiditi. Semnele obiective tipice ale pneumoniei sunt: submatitatea (matitatea) fix local, suflul tubar, crepitaia sau ralurile subcrepitante sonore, accentuarea freamtului vocal, bronhofonia i pectorilocvia afon [12]. Dar nu toi bolnavii prezint semne fizice tipice ale sindromului de condensare pulmonar. La o parte dintre pacieni (circa 20%) aceste semne se pot manifesta atipic sau lipsesc cu desvrire [1, 5, 13]. Astfel, [5] consider c, n aproximativ 80% dintre cazuri de PC, sunt prezente febra, crepitaia, iar sindromul clasic de condensare pulmonar doar n 15% - 30% cazuri [5]. Standardul de aur pentru stabilirea diagnosticului de pneumonie trebuie considerat complexul de manifestri clinice, semnele de laborator i radiologice, rezultatul examenului microbiologic, precum i rspunsul pozitiv la antibioterapie. n clinic, ct i n trialuri, deseori doar tabloul radiologic este interpretat ca i gold standard pentru un diagnostic prezumptiv de pneumonie, n pofida faptului c radiografia nu are specificitate i sensibilitate absolut [5]. Examenul radiologic permite nu doar vizualizarea infiltraiei pneumonice, dar i stabilete localizarea, extinderea i posibila form clinico-morfologic a pneumoniei. Metoda permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, inclusiv rezoluia bolii [17]. Unele modificri radiologice (rspndirea infiltraiei, colecia lichidian pleural, distrucia pulmonar) servesc drept indice de gravitate a evoluiei bolii i determin alegerea antibioticului [1, 5, 13, 17]. Examenul radiologic este foarte util i n diagnosticul diferenial cu alte afeciuni bronhopulmonare [17]. n epoca minimalizrii finanrii medicale, uneori se consider c efectuarea radiografiei toracice la bolnavii febrili, care acuz tuse, nu este justificat din punct de vedere economic. ns confirmarea radiologic a pneumoniei este necesar ntotdeauna. n lipsa (sau n imposibilitatea efecturii) examenului radiologic, diagnosticul de PC rmne incert [1 - 5, 13]. Dei exist opinii despre pneumoniile radiologic-negative, n practica medical la un pacient imunocompetent, la care s-a suspectat pneumonia, de regul, lipsa modificrilor radiologice exclude acest diagnostic [1 - 5]. Actualmente se consider c pneumoniile radiologic-negative pot fi n cteva cazuri: imunocompromiii cu neutropenie; pacienii dehidratai; pneumonia prin Pneumocystis jiroveci (carinii); examenul radiologic efectuat n primele 18 - 24 de ore de la debutul pneumoniei [5, 17]. Alte explicaii ale pneumoniei radiologicnegative sunt: sensibilitatea neabsolut (85% - 96%) a examenului radiologic. Un studiu a demonstrat c, la unii dintre pacienii cu pneumonii radiologic-negative, infiltraia pneumonic este evideniat la HRCT. De asemenea, la pacienii cu opacitate la radiografie, HRCT a pus n eviden infiltraii suplimentare [18]. Deseori cauza nediagnosticrii infiltraiei pulmonare este subevaluarea unor detalii (fie influenat de intensitatea i/sau dimensiunile mici ale infiltraiei, fie suprapunerea ei pe structuri solide etc.) sau supraexpunerea filmului [18]. Dificulti de diagnostic apar uneori i n cazul rezultatelor radiologice fals-pozitive. Ele sunt determinate de #" faptul c unele boli (infarctul pulmonar, insuficiena cardiac congestiv, cancerul bronhopulmonar, tuberculoza pulmonar, sarcoidoza, bolile pulmonare interstiiale, atelectazia, vasculitele etc.) mimeaz pneumonia [5, 12, 13]. Manifestrile radiologice ale pneumoniei sunt variate: de la condensare alveolar pn la modificri interstiiale. Condensarea pulmonar, exprimat radiologic prin opacitate, poate fi segmentar, lobar, multilobar, focal, multifocal cu bronhogram aeric i/sau alveologram aeric. Semnul siluetei uneori poate fi unica manifestare radiologic. Clasificarea morfologic n pneumonie lobar i bronhopneumonie este mai puin util radiologic, datorit concordanei slabe ntre diferii observatori [17]. Tomografia computerizat (CT) este de un real folos n evidenierea necrozrii, a diferenierii naturii infiltraiei pulmonare: indurarea pneumonic cu bronhogram aeric sau condensarea pulmonar secundar obstruciei bronhiei centrale. CT este util i pentru depistarea complicaiilor: empiemul pulmonar, distrucia pulmonar. La pacienii cu pneumonii trenante sau recurente, CT evalueaz posibilele cauze: cancerul bronhopulmonar, broniectaziile, BPOC, sechestrul pulmonar, lichidul pleural incapsulat, traheobronhomegalia, diverticulul esofagian, sindromul lobului mediu. De rezultatul CT depinde deciderea i direcionarea biopsiei pulmonare transbronice sau videoasistate [12, 17]. Ct de frecvent trebuie repetat radiografia toracic la un reconvalescent rmne o tem controversat. n perioada acut a bolii nu este argumentat controlul radiologic frecvent pentru a evalua decurgerea bolii pe parcursul tratamentului, cu excepia cazurilor de deteriorare a strii bolnavului, cnd se suspect complicaii, de exemplu, empiemul pleural [2]. n practic, controlul radiologic este recomandat la externare i apoi, de rutin, peste 6 sptmni, pentru a exclude PC ca i complicaie a unui cancer bronhopulmonar subiexistent (mai ales, la persoanele cu factori de risc sporit pentru cancerul bronhopulmonar vrsta naintat, tabagismul, BPOC etc.). Reevaluarea radiologic, peste 6 sptmni, de asemenea, este recomandat dac simptomele sau semnele fizice nu se amelioreaz [2]. Hemoleucograma este o investigaie standard n PC. Astfel, leucocitoza peste 10,4x10 9/l coreleaz cu probabilitatea pneumoniei (care crete de 3,7 ori), iar lipsa acestui semn de laborator scade posibilitatea pneumoniei de 2 ori. Numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permit s numim cu certitudine agentul patogen al PC, totui leucocitoza peste 15x109/l mai des sugereaz etiologia bacterian a PC (dei nivelul mai mic al leucocitelor serice nu o exclude) [5]. Testele biochimice serice (enzimele hepatice, LDH, glicemia, ureea, creatinina) ne sugereaz complicaiile sau prezena comorbiditilor, care pot fi factori de prognostic nefavorabil. Actualmente, exist dovezi c nivelul proteinei C reactive (CRP) este un marcher mai sensibil al pneumoniei, dect majorarea temperaturii corporale sau leucocitoza. Astfel, creterea CRP peste 50 mg/l coreleaz cu probabilitatea pneumoniei (care crete de 5 ori) [2 - 4]. Toi pacienii spitalizai trebuie s fie evaluai prin oximetrie, iar pacienii gravi i cei cu boli pulmonare cronice prin gazimetria sngelui arterial (recomandat i pacienilor cu

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

SaO2 sub 92%) care permite evaluarea mai sigur a oxigenrii sngelui i a nivelului seric al bioxidului de carbon. Hipoxemia cu PaO2 sub 60 mHg este o indicaie pentru ventilaia asistat [1 - 5, 13]. Evoluia natural a PC este determinat de factorii gazdei i de agentul etiologic; totui rolul primordial l deine terenul pe care a survenit boala [1, 5]. La pacientul imunocompetent, pe fondalul antibioterapiei, se pot evidenia 3 perioade ale evoluiei pneumoniei: stabilizarea clinic n urmtoarele 24 -72 de ore; diminuarea manifestrilor clinice i a semnelor patologice de laborator dup ziua a 3-a; regresarea (deseori complet) tuturor manifestrilor patologice ale bolii [4, 13]. La majoritatea pacienilor imunocompeteni, fr boli asociate, la a 24-a zi de antibioterapie adecvat, temperatura corpului se normalizeaz. La a 35-a zi, scade dispneea, tusea i purulena sputei, impregnarea infecioas. Numrul leucocitelor revine n norm, dup ziua a 4-a, iar semnele fizice (de exemplu, crepitaia) persist timp de 7 zile la 20% - 40% dintre bolnavi. Regresarea semnelor radiologice este mai lent comparativ cu tabloul clinic [13, 19]. De fapt muli pacieni (n special, cu factori de risc) au, iniial, o evoluie mai lent a bolii (este vorba de PC prin pneumococ, legionel, BGN), dar care nu neaprat este asociat cu un rezultat clinic malefic. n primele zile ale bolii (pacienii spitalizai), pe fondalul stabilitii clinice, infiltraia poate progresa i/sau apare lichidul pleural. ns progresarea radiologic n acest caz este lipsit de semnificaie clinic i pronostic [4, 19]. Dac peste 3 - 5 zile de la iniierea antibioterapiei persist febra i progreseaz manifestrile clinice, tratamentul trebuie considerat neeficient. Cauzele eecului pot fi: antibioterapie tardiv, antibiotic neadecvat, dozaj necorespunztor, bolnav tarat, corp strin aspirat. De asemenea, trebuie excluse i complicaiile PC: pleurezia (inclusiv cea purulent), supurarea, metastazarea infecioas, suprainfecia etc. [1, 13]. Persistena (dup antibioterapie) unor semne unice clinice (tuse seac, raluri uscate), de laborator sau radiologice ale pneumoniei nu este un indiciu absolut pentru continuarea antibioterapiei sau n modificarea ei; n majoritatea cazurilor aceste semne se rezolv de la sine sau sub tratament simptomatic [1, 13]. Resorbia radiologic a infiltratului pneumonic deseori se produce dup ameliorarea clinic i const n lichefierea exsudatului i n drenajul lui prin cile respiratorii i prin vasele limfatice. Procesul de resorbie decurge diferit n diferite arii pulmonare [2, 13]. Pe parcursul regresrii bolii scad intensitatea i omogenitatea opacitii radiologice, pe fondalul lor apar sectoare de transparen (aerate). Resorbia infiltratului inflamator poate fi incomplet, n aa mod survine pneumoscleroza sau carnificarea parenchimului pulmonar [13]. Unul din puinele studii, axate pe evoluia radiologic a PC la pacienii tratai la domiciliu, a evideniat c dup 2 sptmni rezolvarea a survenit la 51% dintre bolnavi, dup 4 sptmni - la 67%, iar dup 6 sptmni la 77%. Astfel c infiltratele s-au absorbit mai rapid dect epanamentele i ngrorile pleurale. Nu au fost observate diferene ale termenelor de rezolvarea radiologic a PC la femei i la brbai, n schimb s-a constatat c resorbia infiltratului este mai rapid la persoanele nefumtoare [20]. ## Majoritatea pacienilor rspund satisfctor la antibioterapie i pneumonia se trateaz n termene scontate, ns n 10% 25% dintre cazuri infiltraia pulmonar se resoarbe tardiv. Dac dup 4 sptmni, pe fondalul ameliorrii tabloului clinic sau persistenei unor semne clinice i biologice, nu survine resorbia radiologic a infiltratului inflamator (dup cel puin 10 zile de antibioterapie), PC se consider trenant [1, 13, 19]. n 10% dintre cazuri PC are o evoluie progresiv, cu deteriorarea rapid a strii pacientului (evaluare dup 48 - 72 de ore de la iniierea antibioterapiei optime) pneumonie progresiv [19]. Exist un ir de factori de risc ai macroorganismului n evoluia trenant a PC: vrsta de peste 55 de ani, etilismul cronic, tabagismul, bolile asociate (BPOC, insuficiena cardiac congestiv, insuficiena renal, afeciuni oncologice, diabetul zaharat etc.), evoluia sever a pneumoniei, infiltraia pneumonic multilobar ntins, bacteriemia secundar, inoportunitatea i/sau ineficacitatea tratamentului antibacterian (persistena febrei i/sau a leucocitozei) [1, 5, 13]. Unii din aceti factori: vrsta naintat (posibil i comorbiditile frecvente la vrstnic), bacteriemia secundar, infiltraia pneumonic multilobar sunt factori de risc independeni n evoluia trenant a PC. De exemplu, la un vrstnic cu PC, cu boli concomitente (BPOC, alcoolism cronic), cu pneumonie complicat (bacteriemie secundar), normalizarea radiologic n prima lun survine doar la fiecare al 4-lea bolnav [19]. Evoluia PC este determinat i de agentul etiologic, de virulena, antibiorezistena lui. Pneumonia prin stafilococ, legionel, BGN precum i prin pneumococ antibiorezistent se caracterizeaz printr-o resorbie mai lent [1 - 5]. n cazul pneumoniilor trenante, progresive, se vor reevalua corectitudinea tratamentului empiric, respectarea regimului de dozare. De asemenea, este necesar excluderea altor focare infecioase de sechestrare (empiemul pleural, abcesul pulmonar, diseminarea extratoracic) sau suprainfecia cu microflor nosocomial. Evoluia trenant a pneumoniei impune consideraia unui diagnostic alternativ. Bolnavii cu PC trenant trebuie investigai suplimentar (CT, .BS etc.), pentru a infirma tuberculoza pulmonar, neoplasmul bronic, broniectaziile, corpii strini bronici i alte boli neinfecioase, care mimeaz pneumonia [1 - 5, 13]. Evaluarea pacientului cu pneumonie comunitar Evaluarea severitii bolii este cheia managementului PC. Astfel, rezultatul estimrii riscului de evoluie nefavorabil a bolii determin tactica terapeutic ulterioar, deciderea de a spitaliza pacientul (n secia de profil general sau SATI), volumul antibioterapiei etc. [2 - 4]. Actualmente, sunt recunoscute mai multe scoruri de apreciere a pronosticului PC: PSI, CURB, CURB-65 .a. [1 - 5]. PSI (Pneumonia Severity Index) a fost propus de .ine i colegii pentru a prezice riscul de deces la pacienii cu PC i a include circa 20 de criterii: vrsta, comorbiditile, unele date clinice i de laborator. Ulterior grupul de autori a declarat c scorul nu este perfect; nu include unele condiii sociale sau medicale cu impact asupra tratamentului i/sau mortalitii, nu permite aprecierea necesitii de spitalizare n SATI. Dimpotriv, acest scor este mult mai sensibil pentru a aprecia posibilitatea tratamentului la domiciliu. Actualmente, acest scor este

Nr.6 (294), 2006

recomandat medicilor primari n evaluarea necesitii de spitalizare [21]. CURB (confusion, urea > 19,1 mg/dl, respiratory rate 30/minut, blood pressure TAs < 90 mm Hg, TAd 60 mm/Hg) este un scor propus de BTS - prezena a cel puin 2 din cele 4 criterii indic o evoluie sever i necesitatea spitalizrii n SATI. ns acest scor, de asemenea, nu ne permite diferenierea pacienilor, care pot fi tratai la domiciliu [2]. Un studiu publicat mai recent a testat scorul CURB-65 (65 vrsta de peste 65 de ani) [22]. A fost propus aprecierea fiecrui indice cu puncte (0 puncte, dac este lips, 1 dac e prezent). Acest model de evaluare este sensibil n aprecierea riscului de deces: mic (0 puncte), mediu (1-2 puncte), nalt (3-5 puncte). n Republica Moldova, conform ghidului existent, spitalizarea este recomandat: tuturor pacienilor cu PC cu vrsta de peste 60 de ani i/sau cu comorbiditi importante (de exemplu, BPOC, insuficien cardiac congestiv, boli hepatice severe, insuficien renal, boli cerebrovasculare etc.); n cazurile de ineficien a antibioterapiei iniiate la domiciliu; imposibilitatea ngrijirii adecvate la domiciliu sau dorina pacientului de a se trata n condiii de staionar; prezena cel puin a unuia din criteriile de internare n SATI (prezena cel puin a dou din ele indic spitalizarea n SATI) manifestri neurologice, tahipnee peste 30/minut, tensiunea arterial sistolic sub 90 mm Hg i/sau diastolic sub 60 mm Hg, tahicardia excesiv peste 125/minut sau neadecvat febrei, hiperpirexia, afectarea pulmonar ntins (multilobar) sau extinderea radiologic a opacitii cu peste 50% n 48 ore, hiperleucocitoza (peste 25 mii/ml) sau leucopenia (sub 4 mii/ml), debitul urinar sub 20 ml/or [1]. Bibliografie
1. Botnaru V. Pneumonia extraspitaliceasc la adult: recomandri practice. Chiinu, 2004, 67 p. 2. Macfarlane J., Boswell T., Douglas G. et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax, 2001, 56 (suppl 4). 3. Mandell L. A., Marrie T. J., Grossman R. .. et al. Canadian Guidelines for the Initial Management of community-acquired pneumonia: an evidencebased update by the Canadian Infections Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin. Inf. Dis., 2000; 31: 383-421. 4. Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. et al. American Thoracic Society guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy, prevention. Am. J. Respir. Crit. Car.e Med., 2001; 163: 1730-54. 5. Bartlett J. G., Mundy L. Current concepts: community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med., 1995; 333: 1618-24. 6. Bates J. H., Campbell G. D., Barron A. L. et al. Microbial etiology of acute pneumonia in hospitalized patients. Chest. 1992;101:1005-12. 7. Martson B. J., Plouffe J. .., .ile T. M. Jr. et al. Incidence of communityacquired pneumonia requiring hospitalization: results of a population-based active surveillance study in Ohio. The Community-Based Pneumonia Incindece Study Group. Arch. Intern. Med., 1997; 157: 1709-18. 8. Mundy L. M., Auwaerter P. G., Oldach D. et al. Community-acquired pneumonia: impact of immune status. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995; 152: 1309-15. 9. .ine M. J., Smith M. A., Carson C. A. et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia: a metaanalysis. JAMA, 1996; 275: 134-41. 10. Ruiz M., Ewig S., Marcos M. A. et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999; 160: 397-405. 11. Stahl J. E., Barza M., Desjardin J. et al. Effect of macrolides as part of initial empiric therapy on lenght of stay in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch. Intern. Med., 1999; 159: 2576-80. 12. Botnaru V. Pneumoniile: ghid de practic medical. Chiinu, 1999, 98 p. 13. . ., . . . B . , , 2005, 198 c. 14. Campbell S. G., Marrie T. J., Ansley R. et al. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia. Chest., 2003; 123: 1142-50. 15. Blasi .. Atypical pathogens and respiratory tract infections. Eur. Respir. J., 2004; 24: 171-81. 16. Woodhead M. A., Arrowsmith J., Chamberlain-Webber R. et al. The value of routine microbial investigation in community-acquired pneumonia. Respir. Med., 1991; 85: 313-7. 17. Botnaru V. Semiologia radiologic a toracelui. Chiinu, 2005, 400 p. 18. Syrjala H., Broas M., Suramo I. et al. High resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin. Infect. Dis. 1998; 27: 358-63. 19. Halm E. A., .ine M. J., Marrie T. J. et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Implications for practice guidelines. JAMA, 1998; 279: 1452-7. 20. Mittl R. L. Jr., Schwab R. J., Duchin J. S. et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994; 149: 630-635. 21. .ine M. J., Auble T. E., Yealy D. M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med., 1997; 336: 243-50. 22. Ewig S., Roux A., Bauer T. et al. Validation of predictive rules and indices of severity for community-acquired pneumonia. Thorax, 2004; 59: 421-7.

Doina Rusu, asistent universitar Caredra Medicin Intern nr. 1 USM. Nicolae Testemianu Tel.: 205507 E-mail: rusu_doina@mail.ru Recepionat 20.06.2006

#$

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Hipertensiunea arterial i migrena

R. Negru-Cemortan, A. Carau, A. Marina, L. Popescu, A. mbalari, A. Durnea, N. Nacu
Institutul de Cardiologie, Republica Moldova
Arterial Hypertension and Migraine The association between Migraine and Arterial Hypertension, as well as some aspects of the differentiation of the headache in these diseases are of particular interest for cardiologists and neurologists. This article is a review of the latest data that medical literature has compiled in this field. Its main issues are: the newest classification of the migraine presented by the International Headache Society in 2004; the information on the latest news in pathophysiological research of the migraine, based on the main role of the serotonin specific receptors 5HT 1B/1D, of the sensibilization of perivascular nerve terminals; the new agents used in the modern treatment of migraine; the cardiovascular implications of migraine therapy; the complex approach to the patients with migraine headache. The information on the clinical features of the headache in different types of migraine, in arterial hypertension, as well as in the relation between migraine and stroke is very useful. Taking into account the great incidence on the population level of these two diseases, the necessity of a very good knowledge of their particularities becomes obvious. Key words: migraine, arterial hypertension, headache, aura, triptans , , . , 2004 , , 5 1/1B; ; , - ; . , , . , . : , , ,

Introducere Nu exist un om care s nu fi simit cel puin o dat n via ce este durerea de cap. Nu exist un medic care s nu se fi confruntat cu problema diagnosticului diferenial al cefaleii. Cardiologii nu fac excepie, ba mai mult, pentru ei cefaleea este una dintre cele mai frecvente acuze ale pacientului. n cazul cefaleii provocate de hipertensiune arterial, diagnosticul nu prezint mari dificulti. n cadrul interogrii se va ateniona asupra sediului, intensitii, duratei, condiiilor variabile de apariie i de diminuare, simptomelor asociate durerii de cap etc. La o abordare atent a acuzelor de cefalee, deseori apare necesitatea diagnosticului comorbiditilor, care sunt extrem de variate. Cefaleea se datoreaz mai multor factori: stazei cerebrale n insuficiena cardiac; hipertensiunii intracraniene; modificrilor pereilor vasculari cerebrali - n ateroscleroz, n tromboze; hipertensiunii arteriale .a. Pe de alt parte, cefaleea are cauze intracraniene i extracraniene. Toate esuturile extracraniene conin terminaii sensibile la durere, iar cele mai importante sunt arterele extracraniene. n creier, durerea este perceput de sinusurile venelor mari, de dura mater, de arterele bazei craniului i de cele meningeale, de ctre nervii V, IX, X i de trei nervi cervicali superiori. Cefaleea, de genez intracranian, e provocat de tracia vaselor, extensiunea arterelor cerebrale, inflamaia unui esut sensibil la durere sau nemijlocit de presiunea unei formaiuni de volum asupra nervilor cranieni sau asupra nervilor spinali. Orice caz de cefalee poate avea la baz nu numai un singur mecanism, ci mai multe, dar mecanismul vascular pare a fi cel predominant [1]. #%

Cefaleea, n majoritatea cazurilor, este doar un simptom i nu o entitate nozologica. Totui exist situaii, n care cefaleea este unicul simptom dominant. Aceste situaii reprezint diversele forme ale migrenei. Chintesena lucrrii prezente este elucidarea viziunilor actuale asupra mecanismelor i semnelor diagnostice ale cefaleii n migren i n hipertensiunea arterial, punerea n eviden a punctelor comune n tratament, ct i atenionarea asupra efectelor cardiovasculare n tratamentul migrenei. Cu toate c datele tiinific demonstrate, referitor la incidena asocierii acestor dou patologii, sunt puine la numr, experiena oricrui medic susine ipoteza c aceast asociere nu este deloc rar. Afirmaia este susinut de studiul GEM ( Genetic Epidemilogy of Migraine ), realizat n Olanda, rezultatele cruia au fost date publicitii la 22 februarie 2005. Studiul a inclus 5 755 de participani, dintre care 620 - cu migren. S-a dovedit c persoanele cu migren, n special cu migren cu aur, fumeaz mai mult, au un profil mai nefavorabil al lipidelor, tensiune arterial (TA) mai nalt, un istoric de instalare precoce a cardiopatiei ischemice (CPI) sau a survenirii ictusului, n comparaie cu grupul de control [2]. Un studiu italian, finalizat n anul 2003, a avut drept scop cercetarea agregrilor familiale de patologie cardiovascular la copiii i la adolescenii cu migren, n comparaie cu populaia n general. Relaia pozitiv migren istoric familial de ictus a fost observat doar la biei [3]. Studiul clinic Hipertensiunea arterial la pacienii cu cefalee, efectuat la Universitatea din .lorena, relatat n a. 2005,

Nr.6 (294), 2006

a inclus 1486 de pacieni ambulatorii cu cefalee, dintre care predominau cei cu migren fr aur, urmai de asocierea migren plus cefalee tensional, apoi de migren cu aur. HTA s-a depistat la 23% dintre pacieni cu migren simpl i la 16% - dintre cei cu migren clasic [4]. Problema luat n discuie, de fapt, se prezint i n alt aspect: cunoaterea insuficient a migrenei de ctre medici i, respectiv, ignorarea ei. Nu sunt puine cazurile n practic, cnd cefaleea migrenoas se eticheteaz cu encefalopatie discirculatorie hipertensiv, osteocondroz cervical, AVC suportat, sindrom de hipertensiune intracranian .a.; astfel pacientul fiind privat de un tratament corect pe parcursul multor ani. I. Aspecte clinice ale cefaleii n migren i n hipertensiune arterial I.1. Migrena este o cefalee recurent de o intensitate i de o severitate moderat sau grav, care se asociaz cu simptome neurologice, gastrointestinale i autonome. Este clasat de ctre OMS pe locul 19 printre maladiile care cauzeaz dezabilitate [5]. Medicamentele folosite n tratamentul i n profilaxia migrenei pot avea efecte att benefice, ct i negative asupra sistemului cardiovascular, anume din aceste considerente trebuie s fie cunoscute de ctre cardiologi. Epidemiologia migrenei Conform American Migraine Study (AMS), n jur de 28 mln de persoane din SUA au migren, prevalena general fiind 18,2% printre femei i 6,8% - printre brbai. Aceste rezultate sunt similare celor obinute n cadrul primului studiu AMS, acum 10 ani. E de remarcat c aproximativ jumtate din populaia cercetat n AMS a raportat cefalee suficient de intens, ca s afecteze capacitatea lor de lucru sau de studiu. Tratamentele migrenei i cost pe americanii angajai n jur de 1 mlrd $ pe an, n timp ce angajatorii pierd, indirect, circa 13 mlrd $ [5]. Patofiziologia migrenei Viziunile patogenetice asupra migrenei au evoluat n timp. Patofiziologia migrenei s-a axat, la debut, pe analogia cu epilepsia (Living, 1873, furtuna nervoas), apoi a urmat ipoteza vascular (Graham, Wolff, aa.30). Aceasta din urm sugereaz c aura n migren se datoreaz vasoconstriciei i reducerii fluxului cerebral, n timp ce migrena propriu-zis este rezultatul vasodilatrii compensatorii n teritoriul acelorai artere intracerebrale. A mai urmat teoria depresiunii corticale propagate (K. S. Lashley, 1944), care explica migrena prin activitatea cortical cu eliberarea de potasiu, produs, la rndul ei, de stimuli variai hipoxie, traumatisme etc. [6]. Actualmente, se crede c migrena implic disfuncia cilor nervoase care, n mod normal, sunt responsabile de afectarea recepiei informaiei senzorii. Tomografia cu emisie de pozitroni arat c, la instalarea accesului de migren, are loc activarea trunchiului cerebral, se atest i modificri corticale secundare activrii, cauzate de durere. Pe de alt parte, molecule mesagere ca oxidul nitric NO i peptida CGRP sunt evident implicate. Concomitent au fost descoperite circuitele durerilor migrenoase, precum i cteva aspecte ale neurotransmisiei n acest sistem. S-a demonstrat i implicarea receptorilor serotoninici specifici 5-HT, a subtipurilor 5HT1b i 5HT1d [5]. Aceti receptori sunt vizai n tratamentul #& migrenei acute. Deci, n prezent, migrena este neleas ca un proces succesiv n cteva faze: I. Premonitorie, cauzat de un dezechilibru homeostatic n SNC, ce preced instalarea cefaleii. II. Aura, cauzat de depresiune cortical propagat. III.Cefalee uoar, cauzat de o inhibare redus a procesrii senzorii n nucleii n. trigeminus din trunchiul cerebral. IV. Activarea celulelor trigeminale din nucleul caudat, cu eliberarea ulterioar de neuropeptide vasoactive. Activarea oricrei dintre aceste faze este suficient pentru a produce cefalee, iar o faz poate fi dominant n producerea unei anumite forme de migren. Diagnosticul i prezentarea clinic Astzi, migrena este definit, conform Societii Internaionale a Cefaleii, drept o cefalee idiopatic recurent ce se manifest n accese cu durata de 4-72 ore i care ntrunete cel puin dou din urmtoarele criterii: localizare unilateral, aspect pulsatil, intensitate moderat sau sever, agravarea n urma activitii fizice de rutin. n plus, trebuie s existe asocieri cu greurile, foto- i fonofobia. Migrena este clasificat n funcie de prezena sau de absena aurei. n continuare este prezentat recenta clasificare a migrenei, elaborat de ctre Societatea International de Cefalee i editat n 2004 [5]: 1.1Migrena fr aur. 1.2Migrena cu aur. 1.2.1. Aura tipic cu cefalee migrenoas. 1.2.2. Aura tipic cu cefalee de tip nemigrenos. 1.2.3. Aura tipic fr cefalee. 1.2.4. Migrena hemiplegic familial. 1.2.5. Migrena hemiplegic sporadic. 1.2.6. Migrena de tip bazilar. 1.3. Sindroame periodice ale copilriei, de obicei, precursoare migrenei. 1.3.1. Voma ciclic. 1.3.2. Migrena abdominal. 1.3.3. Vertijul paroxistic benign al copilriei. 1.4. Migrena retinal. 1.5. Complicaii ale migrenei. 1.5.1. Migrena cronic. 1.5.2. Statusul migrenos. 1.5.3. Aura persistent fr ictus. 1.5.4. Ictusul migrenos. 1.5.5. Criza comiial declanat de migren. 1.6. Migrena probabil. 1.6.1. Migrena probabil fr aur. 1.6.2. Migrena probabil cu aur. 1.6.3. Migrena cronic probabil. Migrena debuteaz, n circa 50% din cazuri, n primele dou decade ale vieii, preponderent n pubertate. Adresrile la medici sunt cele mai frecvente la vrsta 20-25 de ani, rmnnd aproximativ la acelai nivel pn la atingerea vrstei de 40 de ani, i sunt ntr-un declin lent, dar constant odat cu avansarea n vrst. Printre acei subieci, care au experimentat cel puin un acces de migren n via, 30-40% vor scpa de migren cu vrsta, iar alte 30% vor avea accese mai puin intense i mai puin frecvente [6]. Majoritatea autorilor indic predispoziia genetic: la 50-60% dintre pacieni prinii au avut migren veritabil; majoritatea dintre migrenoi au n familie manifestri

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

ale altor forme de disfuncie vegetativ. Linia maternal este dominant n 2/3 cazuri [7]. Tabloul clinic al migrenei depinde de forma ei. n migrena fr aur, sau migrena simpl, cea mai rspndit form de migren, majoritatea pacienilor prezint simptome de prodrom: depresiune, euforie, anxietate, iritabilitate, lacrimare, cscat, modificri ale apetitului, sete, pastozitate, edeme locale. Accesul de cefalee apare n orice moment al zilei, mai des dup trezire sau imediat nainte de trezire. Debutul, mai frecvent, se localizeaz n regiunea temporo-frontal, deseori unilateral, dar poate avea i un sediu bilateral. Caracterul durerii este pulsatil (adic de zbatere sau de variaie cu ritmul cardiac), sfietor, intensitatea fiind n cretere timp de 2-5 ore, i este accentuat de o lumin vie, de sunete puternice, mirosuri tari, la micarea capului sau n poziie aplecat. Unii pacieni au artere temporale vizibile, pulsante, unilateral sau bilateral poate apare injectarea sclerelor, lcrimarea, edemul periorbitar. Pe parcursul accesului, care dureaz pn la 24-48 de ore, durerea se poate extinde spre regiunea occipital, spre gt, n majoritatea cazurilor apare greaa i voma, iar sfritul accesului poate fi marcat prin poliurie i polidipsie [6, 8]. Periodicitatea acceselor este individual, dar exist o dependena i de stresul emoional, de surmenaj. E de remarcat apariia la o oarecare distan de aceste momente, de ex. este cunoscut migrena zilei de odihn. O alt caracteristic este i dispariia acceselor n timpul sarcinii [8]. Migrena cu aur sau clasic, sau oftalmic este o afeciune recurent manifestat prin atacuri de simptome neurologice de focar, reversibile, cu o dezvoltare gradual n 520 min, cu durata de sub 60 min. Cefaleea cu trsturile migrenei fr aur, de obicei, urmeaz dup simptomele aurei. Aura este un complex de simptome neurologice, care apar exact nainte sau n debutul atacului de cefalee migrenoas. Aceste simptome sunt absolut reversibile i nu se asociaz cu slbiciunea motorie: simptome vizuale, inclusiv pozitive (sclipiri, pete, linii) i/sau fenomene negative (pierderea vederii), simptome senzitive pozitive (nepturi) i negative (amoreal) sau cu o disfazie, i ea complet reversibil. n aceast form de migren dereglrile vegetative sunt, de regul, mai puin severe, iar accesul e de o durat mai scurt. Migrena oftalmic tinde s se agraveze n primele dou trimestre ale sarcinii. Migrena bazilar este o migren cu aur, unde simptomele au o origine clar n trunchiul cerebral i/sau afecteaz simultan ambele emisfere i prezint multe simptome neurologice pasagere: vertij, nistagmus, ataxie, vom, diplopie sau ptoz, tinitus, unii pacieni i pierd contiina. Tot aici se pot produce orbirea total i obnubilarea. Simptoamele neurologice persist de obicei 20-30 min i sunt mai des urmate de o durere de cap occipital, pulsatil. Migrena hemiplegic este o migren cu aur, creia i se asociaz fenomene de slbiciune motorie complet reversibile (hemiparez tranzitorie, afazie), iar n unele situaii, de ex. migrena hemiplegic familial tip1, pot s se produc tulburri de contiina pn la com, febr, pleiocitoz a lichidului cefalorahidian, confuzie, care deseori pot fi provocate de traumatisme craniocerebrale minore i, astfel, mimnd epilepsia. Statusul migrenos, caracterizat printr-o serie de accese grave succesive, cu durata mai mare de 72 de ore, este asociat cu o cefalee sever, sfietoare, difuz, cu o vom repetat, cu #' semne de hidrocefalie i de edem cerebral. Aici se pot produce afectri neurologice de focar. n circa 2,5% din cazuri de migren se ntlnete sincopa migrenoas, cauzat de ischemie n regiunea trunchiului cerebral, care, la rndul ei, s-ar explica prin hiperreactivitatea neuronilir dopaminergici ai trunchiului cerebral. Ictusul migrenos, la un pacient cu migren, este considerat drept un infarct cerebral, care, n prezena unuia sau a mai multor simptome de aur migrenoas, se asociaz cu o leziune ischemic cerebral n teritoriul respectiv i care este demonstrat de o investigaie neuroimagistic. Riscul sporit pentru ictus la pacienii migrenoi a fost demonstrat n cteva studii la femeile de sub 45 de ani. n acelai timp, asocierea migren ictus reprezint o dilem pentru neurologi. Aici sunt posibile trei variante: coexistena migrenei i a ictusului, ictusul cu semne caracteristice migrenei i ictusul indus de migren. O condiie clinic extrem de interesant, comun migrenei i ictusului, este prezena foramen ovale patent, care poate servi drept factor cauzal n ambele situaii. Un alt aspect ar fi i faptul c migrena se ntlnete mai des la pacienii cu disecia arterei cervicale, ceea ce ar nsemna c patologia peretelui arterial ar fi un factor ce predispune apariia migrenei [9]. Criza comiial n migren este o convulsie provocat de aura migrenoas i se mai numete migralepsie, din motivul unor mecanisme comune cu epilepsia, i anume a prezenei dereglrii paroxistice cerebrale. .actorii provocatori (trigger) ai migrenei sunt dintre cei mai variai, aici figureaz stresul emoional i cel fizic, dereglrile formulei obinuite a somnului (e cunoscut faptul c somnul e capabil s juguleze accesul de migren), factorii meteo n 2% din cazuri , iar aici merit a fi menionai: lumina solar puternic, vntul uscat i fierbinte. Un rol important l dein i factorii alimentari i, anume tiramina, care se conine n cacavaluri, afumturi, i fenietilamina din ciocolat. Mecanismul de aciune n acest caz e legat de reducerea produciei de serotonin n neuroni n urma concurenei cu triptofanul predecesorul serotoninei [6, 8]. Modificrile profilului hormonal al femeilor n timpul sarcinii, n premenopauz, n premenz deseori influeneaz frecvena i severitatea migrenei, n diverse sensuri. Astfel, 60% din femei remarc cea mai nalt frecven a acceselor n perioada prae mensis, iar 14% - n mensis. Din punct de vedere clinic, merit atenie faptul c n timpul ciclului apare i cefaleea vasomotorie, i cea tensional, de rnd cu alte manifestri ale distoniei vegetative, ale labilitii emoionale. Profilul psihologic al pacienilor cu migren are i el particulariti: emotivitate sporit, excitabilitate, instabilitate emoional, nesiguran, suprri nemotivate, meticulozitate, responsabilitate sporit, tendine spre anxietate, ignorarea propriilor greeli, iar uneori tendin spre cruzime, toate fiind posibile pe fundalul unei disfuncii cronice a sistemelor hipotalamic i limbic. Echivalenele migrenei sunt simptomele ce nlocuiesc cefaleea din accesul de migren. Acestea sunt: crampe abdominale cu greuri, vom i anorexie (migrena abdominal), dureri toracice, n membre, tahicardia, febra recurent, edemul ciclic, vertijul; ct i echivalenele psihice: insomnie, labilitatea

Nr.6 (294), 2006

dispoziiei, letargia, afectri periodice ale contiinei gen stri confuzionale i obnubilare. Spre deosebire de migren, nu este un simptom obligator, nu este nici unicul simptom. Monitorizarea ambulatorie a TA, la pacienii cu hipertensiune uoar sau moderat, nu a artat nici o relaie convingtoare ntre fluctuaiile presiunii arteriale i prezena sau absena cefaleii [4]. Totui muli autori o consider a fi deseori prima manifestare a maladiei, iar ulterior una dintre cele mai importante n tabloul clinic. Conform teoriei lui G. Lang (1950), la etapele iniiale ale maladiei, cefaleea nu e de origine vascular, ci este o manifestare a nevrozei generale sau a cerebrasteniei, caracteristice pentru aceast faz [10]. In prezent, cefaleea la debutul HTA e explicat prin tensiunea muchilor craniului, pacienii descriind o senzaie de plenitudine, strngere sau de presiune. Aceast durere poate aprea acut, n condiiile stresului emoional, i dureaz ore sau 1-2 zile. Acelai gen de cefalee poate fi prezent i n etapele avansate ale HTA. Al doilea tip de durere, cel veritabil vascular, are caracterul unei greuti, unei plenitudini i este localizat, n mod obinuit, n regiunea occipital. Apare noaptea sau la prima or (cnd deschid ochii), trece relativ repede sau pe parcursul zilei, dar are tendina de a se repeta n fiecare zi. Aceast durere se asociaz cu edemul pleoapelor, pastozitatea feei care dispar pe parcursul zilei. Cefaleea descris mai sus se consider a fi cauzat de staza venoas cerebral [10]. Al treilea tip de cefalee e caracteristic HTA avansate i, in special, celei maligne. Durerea este sfietoare, difuz, uneori cu senzaie gen capul e plin cu plumb, uneori e pulsatil. n viziunea modern, la baza ei st decompensarea cronic a mecanismelor care regleaz tonusul aretial i cel venos. Aici are loc hipotonia arterelor i a venelor intracraniene, staza venoas i deci creterea tensiunii intracraniene, dar nu este atestat edemul cerebral. n cazul asocierii cu uremia, se produc hipertensiunea intracranian, edemul cerebral i cel meningeal, intoxicaia endogen. Durerea este surd, dar intens, permanent i crete din toate motivele ce agraveaz staza venoas: de la lumina vie, sunete puternice la micarea globilor oculari; ceea ce se explic prin implicarea meningeal. Componenta toxic se manifest i prin vom frecvent, nerelatat n crizele hipertensive [8]. n ictusul ischemic, cefaleea se dezvolt simultan sau ntro relaie temporal foarte strns cu semnele ictusului. Cefaleea este nsoit de semne neurologice de focar i/sau alterarea contiinei, este, de obicei, moderat n intensitate i nu are caracteristici specifice. Aceast durere nsoete ictusul n 1734% din cazuri i este mai tipic pentru ictusul bazilar. E de notat c cefaleea e foarte rar n infarctele lacunare i foarte frecvent n disecia arterial. n atacul ischemic tranzitoriu (AIT), cefaleea nu este mereu un simptom proeminent, ea dezvoltndu-se simultan cu debutul deficitului de focar, care dureaz mai puin de 24 de ore. Diferenierea de migrena cu aur poate fi foarte dificil, aici modul de debut fiind elementul crucial: deficitul focal este tipic brutal n AIT i mai des progresiv n aura migrenoas. Un alt criteriu ar fi predominarea fenomenelor negative, n AIT, i a celor pozitive (scotoame scintilante), n aura migrenoas. $
I.2. Cefaleea n hipertensiune arterial

Ictusul hemoragic se asociaz mai frecvent cu cefalee; aici ea este mai sever ca intensitate, n comparaie cu ictusul ischemic. Hemoragia subarahnoidian (HSA) este cea mai frecvent cauz a unei cefalee brutale intense (tip lovitur de trsnet) i rmne o entitate sever. 50% dintre pacieni decedeaz, deseori neajungnd la spital. In HSA, cefaleea e deseori unilateral la debut i e nsoit de greuri, vom, dereglarea contiinei, rigiditate occipital, mai rar de febr i de disritmie cardiac. Tomografia computerizat sau RMN au o sensibilitate de 90%, n primele 24 ore, uneori e necesar efectuarea punciei lombare. Encefalopatia hipertensiv este, de obicei, nsoit de valori ale tensiunii arteriale diastolice (TAD) de peste 120 mm Hg, dar indivizii normotensivi anterior o pot dezvolta i la valori TA de 160/100 mm Hg. Se consider c encefalopatia hipertensiv apare n momentul cnd vasoconstricia cerebrovascular compensatorie nu mai poate preveni hipoperfuzia cerebral, pe msur ce crete presiunea arterial. Permeabilitatea endotelial crete i apare edemul cerebral. Cefaleea este difuz, pulsatil, se agraveaz de activitatea fizic, se asociaz cu reducerea nivelului de contiin, confuzie, dereglri vizuale, inclusiv orbirea [11, 5]. n concluzie, nu este greu de remarcat multitudinea de semne i de simptome ale migrenei, similare cu cele ntlnite n diversele manifestri ale HTA i n complicaiile ei, ct i n afectarea vascular de origine aterosclerotic. Mai mult dect att, se face observat i o oarecare asemnare a mecanismelor fiziopatologice. Iat de ce este necesar o abordare foarte atent a pacientului cu sindromul de cefalee, pentru a nu omite eventualele asocieri de maladii, cardiovasculare i neurologice, n scopul stabilirii diagnosticului corect. II. Efecte cardiovasculare n terapia migrenei Managementul migrenei [12] n tratamentul migrenei se aplic intervenii farmacologice i nonfarmacologice. Metodele nonfarmacologice includ educarea pacientului, modificarea stilului de via, cunoaterea triggeri-lor i nlturarea lor. Modificarea stilului de via presupune un somn regulat i suficient, diet i exerciii. Scopul pacientului ar fi meninerea regimului corect de via, a dietei, fiind ncurajat s-i completeze zilnicul i calendarul migrenei. Tratamentul farmacologic const din msuri preventive i n msuri abortive. Academia American de Neurologie a dat publicitii ghidul Tratamentul migrenei, elaborat n contextul medicinii bazate pe dovezi. Medicamentele utilizate n tratamentul migrenei sunt divizate n: nespecifice (antiemetice, antiinflamatoare nonsteroidiene, acetaminophen, opiate i combinaii diverse de analgezice) i specifice migrenei (triptanele i alcaloizii ergotaminici). Clasele de droguri utilizate n profilaxia migrenei includ beta-adrenoblocantele, antagonitii canalelor de calciu, antagonitii angiotensinei II, antidepresantele triciclice i alfa-2 agonitii. Anume aceste clase, menionate n ultimul rnd, constituie punctul de tangen cu patologia cardiovascular, att prin posibilele efecte adverse asupra unui pacient cu maladii cardiace, ct i prin apariia eventualelor efecte nedorite la cei noncardiaci.

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Terapia abortiv Agenii nonsteroidieni sunt remedii eficiente n tratamentul acceselor uoare sau moderate de migren. i-au demonstrat eficiena aspirina, diclofenacul, ibuprofenul, ketoprofenul. Se consider c, prin inhibiia sintezei de prostaglandine, este prevenit inflamaia neurologic mediat n sistemul trigeminovascular. Dar, odat cu prevenirea inflamaiei i cu reducerea durerii, inhibarea prostaglandinei la nivel renal poate provoca descreterea fluxului sangvin n rinichi i reducerea ratei filtrrii glomerulare, astfel provocndu-se retenia de sodiu i de ap. Clinic, acestea ar putea aduce la apariia edemelor i la o posibil pierdere a controlului presiunii arteriale. Pacienii cu insuficien cardiac, cu ciroz hepatic, cu ascit, ct i cei cu patologie renal cronic sunt mai susceptibili n inducerea insuficienei renale acute, prin mecanism nonsteroidian, asupra hemodinamicii renale. Astfel, aceti pacieni sunt plasai printre persoanele de risc major n apariia edemelor nonsteroidiene. Nu este mai puin important de a nota c administrarea de durat a agenilor nonsteroidieni s-a asociat cu pierderea controlului tensiunii arteriale, n cazul pacienilor care fac o terapie antihipertensiv de durat. Acest risc se menine chiar i n cazul folosirii AINS cyclooxigenaz-2 selectivi. Din motivele expuse mai sus, utilizarea AINS poate fi relativ contraindicat n cazul pacienilor cu insuficien cardiac, cu insuficien renal cronic, ciroz hepatic i cu ascit, ct i n hipertensiunea arterial. E la fel de important de a ateniona asupra efectelor antiplachetare ale AINS, care, la o administrare simultan cu ali ageni de acest gen (de ex. Aspirina), pot provoca hemoragii. Dac aspirina este indicat n scop antiagregant, n profilaxia evenimentelor coronariene pacienilor, inclui deja n categoria celor cu risc nalt cardiovascular, sau care au suportat un eveniment coronarian, se cere o estimare foarte atent a raportului beneficiu versus risc nainte de a indica agenii AINS, n cazul n care aceste persoane prezint i o migren [12]. Agonitii receptorilor serotoninei (triptanele) Aceast clas de medicamente (deocamdat foarte rar utilizat n Republica Moldova) prezint un pas nainte n tratamentul migrenei i se bucur de o eficien dovedit. Mecanismele de aciune posibile sunt trei: vasoconstricia cerebral, reducerea inflamaiei n jurul vaselor implicate i inhibarea activizrii nervoase senzorii, n cadrul sistemului trigeminovascular. n acelai timp, s-a artat i capacitatea triptanelor de a induce constricia arterelor coronariene prin acelai mecanism de activare a sistemului 5-HT 1B. Totui mecanismul de aciune asupra arterelor coronariene normale difer de mecanismul de aciune, n cazul arterelor afectate. n acest context, datele unui studiu, relatate recent de L .Barclay i efectuate la 10 pacieni, crora li s-a administrat Sumatriptan s/c n timpul efecturii coronaroangiografiei diagnostice, au artat o cretere a TAS de la 136 20,8 la 162,9 43,3 mm Hg i a TAD de la 78,4 8,5 la 89,3 13,9 mm Hg. Concomitent, diametrul arterelor coronare n medie s-a redus cu 16 % peste 10 min i cu 17 % peste 30 min. n ciuda acestor modificri, nu s-au relatat apariia modificrilor electrocardiografice sau a simptomelor de angin pectoral. Tot de la aceti autori vine presupunerea c durerea toracic, la $ administrarea triptanelor, poate avea drept mecanism modificarea motilitii esofagului, fapt confirmat de ei ntr-un studiu cu 16 pacieni [2]. Acuzele cardiac-like obinuite, prezente la circa 3% din pacieni, sunt cele de presiune, constricie i/sau de durere toracic, n gt (intern i/sau extern). Aceste simptome sunt susceptibile pentru angina pectoral, mai mult dect att, s-au relatat cazuri de evenimente coronariene severe, inclusiv de infarct miocardic acut, disritmii potenial fatale i chiar de deces al pacienilor care au utilizat triptanele. Dar, n raport cu o utilizare vast a acestor medicamente (au fost utilizate n peste 500 mln de atacuri de migren), rata efectelor adverse pare a fi joas. Reieind din cele expuse, s-ar impune interzicerea administrrii triptanelor, n cazul pacienilor cu un risc cardiovascular major. Dar aceiai autori propun de a considera inofensiv administrarea triptanelor celor ce prezint trei factori de risc cardiovascular modificabili. Totui n prospectul care nsoete medicamentul Sumatriptan, se recomand de evitat indicarea preparatului pacienilor cu istoric, simptome sau cu semne de sindroame ischemic, cardiac, cerebrovascular sau vascular periferic. Pare a fi rezonabil evitarea utilizrii Sumatriptanului la pacienii cu HTA, cu hipercolesterolemie, cu diabet, cu un istoric familial de patologie cardiovascular prematur, ct i la fumtori, dac nu s-a demonstrat c ei nu au cardiopatie ischemic. Maasen Van Der Brinc i coautorii au artat, de altfel, c administrarea triptanelor n doze terapeutice, la pacienii fr probleme cardiovasculare anterioare, nu mrete riscul apariiei ischemiei miocardice. Totui aceti autori recomand cu fermitate evitarea prescrierii triptanelor tuturor pacienilor cu cardiopatie ischemic (CPI). Aceste evidene sunt un argument n plus, n favoarea stratificrii riscului pacienilor cu migren, naintea iniierii unei terapii cu triptane, deoarece printre ei sunt i acei cu CPI subclinic i deci cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare nedorite, generate de utilizarea acestei clase de medicamente. Din momentul iniierii terapiei cu triptane, aceti pacieni trebuie s fie monitorizai cu atenie n vederea semnelor i simptomelor de CPI, iar, la depistarea unei relaii temporare ntre apariia semnelor de angin i utilizarea triptanelor, acestea din urm trebuie suspendate [12]. Alcaloizii ergotaminei Ergotamina i dihidroergotamina sunt ageni eficieni n tratamentul migrenei moderate i severe. Ele posed un mecanism de aciune foarte complex, fiind n acelai timp i agoniti i antagoniti adrenergici, la fel, avnd o activitate dopaminergic i serotoninergic. Capacitatea lor de a uura migrena se datoreaz, n consecin, efectelor agoniste asupra diverilor receptori 5-HT1, astfel provocnd vasoconstricie i inhibarea inflamaiei neurogene n sistemul trigeminovascular. Greaa i voma sunt cel mai frecvent relatate efecte adverse i ele se datoreaz aciunii directe asupra centrilor respectivi din creier. Alte efecte adverse, mai rare, precum extremiti reci, amorite, dureroase, la fel ca i pulsul periferic slab, parestezii permanente sunt cauzate de ischemia periferic. Cu toate c sau relatat i cazuri de infarct miocardic, de fibroz miocardic, la folosirea ndelungat sau a dozelor mari de aceste preparate,

Nr.6 (294), 2006

incidena general a acestor complicaii este rar i este estimat la 0,01 - 0,05 %. S-a creat impresia c aceste complicaii cardiovasculare apar mai frecvent la pacienii cu comorbiditi, precum febr, septicemie, malnutriie, tireotoxicoz, la gravide, la cei cu patologie renal, hepatic i cardiovascular [12]. Profilaxia migrenei Beta-blocantele Beta-blocantele sunt cele mai studiate remedii, folosite n profilaxia cefaleii migrenoase. Eficiena lor n profilaxia migrenei a fost constatat atunci, cnd pacienii, care utilizau beta-blocante n maladii cardiovasculare concomitente, au relatat o reducere a frecvenei acceselor de migren. Printre reprezentanii acestei clase, propranololul i metoprololul sunt cel mai bine studiate, urmate de nadolol, atenolol i timolol. Drept suport teoretic a fost considerat faptul c beta-blocantele, posibil, previn faza de vasodilatare a migrenei. Totui rezultatele trialurilor tiinifice nu sunt foarte evocatoare n acest sens. n schimb, s-a presupus c aceti ageni pot aciona asupra receptorilor serotoninergici, prin aceasta mrind pragul de apariie a migrenei. S-a observat c aproximativ 50 - 80 % dintre pacienii, care administreaz beta-blocante, ating o uurare complet sau parial a cefaleii migrenoase. Acest efect pare a fi total independent de proprietile farmacologice unice, pe care le posed fiecare medicament n parte, de ex.: selectivitate, liposolubilitate. Nu s-au efectuat trialuri aparte cu ageni care au activitate simpatomimetic intrinsec, de aceea importana acestui aspect rmne actualmente necunoscut. Prin mecanismele lor ce produc reducerea frecvenei cardiace, a contractilitii miocardice, a tensiunii arteriale, aceti ageni pot fi considerai drept cei de eleciune n cazul necesitii profilaxiei migrenei la pacienii cu HTA, CPI, insuficien cardiac cronic (ICC). Bineneles, se va ine cont de toate contraindicaiile (bloc av gr. II-III, astm, bronhopatie obstructiv cronic (BPOC), insuficien cardiac acut decompensat, arteriopatii periferice) [12]. Blocantele canalelor de calciu Blocantele canalelor de calciu sunt o alt clas de medicamente cu o eficacitate dovedit n prevenirea migrenei. Au fost studiate att cele dihidropiridinice, ct i cele nondihidropiridinice. Printre ele se numr flunarizina, diltiazemul, nimodipina, nifedipina i nicardipina. Mecanismul prin care se produce aciunea antimigren deocamdat nu este pe deplin elucidat. Mai viabil pare a fi explicaia de prevenire a fazei iniiale vasoconstrictoare a accesului de migren, datorit proprietilor vasodilatatoare asupra musculaturii netede a peretelui vascular. Se vehiculeaz, la fel, ipoteza unui mecanism serotoninergic. Trialurile clinice au artat o reducere pn la 50% a frecvenei migrenei la administrarea antagonitilor canalelor de calciu. Totui nu sunt suficiente studii ce ar fi comparat eficiena beta-blocantelor versus antagonitii de calciu n prevenirea migrenei. n consecin, recomandrile actuale vorbesc despre antagonitii de calciu drept o alternativ pentru beta-blocante, atunci cnd exist contraindicaii pentru utilizarea ultimelor sau cnd tratamentul anterior cu beta-blocante s-a dovedit a fi ineficient. Se va ine cont de contraindicaiile generale pentru iniierea tratamentului cu antagoniti de calciu [12]. $ Antidepresantele triciclice Antidepresantele triciclice (ADT) sunt o clas de remedii cu eficien demonstrat n profilaxia cefaleii migrenoase. Printre ele, cel mai bine studiat este amitriptilina, apoi vin nortriptilina i protriptilina. ADT sunt efective datorit transportului de 5HT. Acestea le fac s fie ageni de elecie n cazul pacienilor ce prezint afectri ale dispoziiei. n migren, ADT au drept mecanism de aciune blocarea receptorilor 5-HT la nivel central. Amitriptilina s-a dovedit a fi mai eficient dect placebo i, cel puin, la fel de eficient ca i beta-blocantele. n rezultat, ea este considerat medicamentul de prim linie n prevenirea migrenei. ADT au o afinitate ctre receptorii adrenergici i colinergici la nivelul sistemului nervos central, ceea ce produce majoritatea efectelor adverse asociate cu ADT. Acestea ar fi: uscciune n gur, retenie de urin, tahicardie. Hipotensiunea ortostatic este atribuit aciunii adrenergice. Aceasta ar putea determina o contraindicaie relativ pentru utilizarea la vrstnici, care risc s cad i s se traumatizeze. Aceti pacieni vor fi nvai s se ridice ncet din poziia orizontal i s menin un regim normal de hidratare. ADT pot provoca dereglri de conducere cardiac, dac sunt administrai n doze foarte mari, ducnd la apariia blocurilor majore de ram. O alt manifestare ar fi alungirea intervalului QT, periculoas n sensul disritmiilor gen tahicardie ventricular. Remediile din clasa antidepresantelor triciclice trebuie administrate cu precauie n cazul pacienilor cu dereglri de conducere atrioventricular, antecedente de sincop, hipotensiune ortostatic, ct i celor cu infarct miocardic acut [12]. Anticonvulsivantele Anticonvulsivantele reprezint o clas nou n sensul utilizrii lor n calitate de profilaxie a migrenei, dar cu dovezi favorabile notabile. Este vorba de divalproex sodium, valproat sodium, galapentin i topiramat. Se consider c ele faciliteaz neurotransmisia acidului gama-aminobutiric. Efectele antimigren, posibil, se datoreaz proprietilor lor de acid aminobutiric, ct i inhibiiei neuronilor serotoninergici i a inhibiiei inflamaiei neurogene. Actualmente, divalprexul este recomandat pacienilor care au contraindicaii sau nu au avut efect de la utilizarea beta-blocantelor. Divalproexul sodium este, n general, bine tolerat, dar poate deseori provoca efecte adverse gastrointestinale i creterea transaminazelor hepatice. Mai rar, pot surveni disfuncia plachetar i trombocitopenia. De aceea el se va administra cu precauie pacienilor care iau aspirin sau clopidogrel, la fel, celor care administreaz anticoagulante, din motivul evitrii complicaiilor hemoragice. Aici se impune monitorizarea numrului de plachete, ct i a semnelor de hemoragie [12]. Blocantele receptorilor angiotenzinei II (BRA II) Blocantele receptorilor angiotensinei II sunt o clas de medicamente antihipertensive ce i-au demonstrat recent utilitatea n profilaxia migrenei. Dintre acestea au fost supuse studiilor irbesartanul i candesartanul. BRA II concureaz direct cu angiotensina II la nivel de receptori, astfel inhibnd efectele ei. Angiotensina II este un vasoconstrictor potent care posed i capacitatea de a activa sistemul nervos simpatic. Rolul BRA

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

II n tratamentul migrenei rmne a fi elucidat ulterior, deoarece puinele studii deja efectuate s-au axat deocamdat doar pe efectele de prevenire. Majoritatea datelor au parvenit din subgrupurile unor trialuri conduse in HTA, cnd s-au evaluat modificrile n frecvena apariiei cefaleii. O recent metaanaliz a trialurilor, care au folosit BRA II, a artat o reducere cu circa 30 % a riscului de cefalee. Cu toate c aceste date sunt promitoare, se cer studii suplimentare comparative, de ex. cu beta-blocantele. Ca i n cazurile altor clase de medicamente, aceti ageni se plaseaz pe locul doi dup beta-blocante, innd cont de indicaii i contraindicaii, ct i de comorbiditi. Astfel, posibilele indicaii pentru BRA II sunt diabetul zaharat (DZ), HTA, ICC, atunci cnd nu putem utiliza beta-blocantele, iar contraindicaiile insuficiena renal sever, hiperkaliemia, antecedentele de angioedem n utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei II [12]. Concluzii Medicamentele folosite n tratamentul i n profilaxia migrenei pot avea efecte cardiovasculare att benefice, ct i nedorite. Din motivul c multe remedii utilizate n tratamentul atacului de migren sunt absolut sau relativ contraindicate pacienilor cu afectare cardiovascular, profilaxia acceselor de migren devine obiectivul principal n tratamentul acestei categorii de pacieni. Printre medicamentele vizate n acest sens, betablocantele ocup poziia numrul unu. n funcie de comorbiditi, de efecte specifice adverse i de tolerabilitate, se mai prezint utile i alte clase de remedii, venite din arsenalul medicului cardiolog: antagonitii canalelor de calciu, blocantele receptorilor angiotensinei II. Reieind din varietatea problemelor discutate, care vizeaz diagnosticul i tratamentul, se impune necesitatea unei abordri complexe a cefaleei. Pacienii trebuie s fie consultai de ctre cardiolog i de ctre neurolog, n special pentru a stabili profilul factorilor de risc cardiovascular, n vederea evitrii unor asocieri nedorite sau chiar periculoase de remedii. Bibliografie
1. Georgescu D. Semeiologie medical. Editura NAIONAL, 1999, p. 452-453. 2. Gary D., Vogin M. D. The Myth of Triptan Induced Cardiac Morbidity and Mortality. Neurology, 2005; 64: 614-620. 3. Lanzi G., Termine C., Rossi M. Department of Child Neurology, IRCCS Cazimiro Mondino .oundation, University of Pavia, Italy. Are vascular disorders more prevalent in the relatives of children and adolescents with migraine? Cephalalgia, 2003; 23(9): 887-91. 4. Pietrini U., De Luca M., De Santis G. Department of Internal Medicine, University of .lorence, Italy. Hypertension in headache patients? A clinical study. Acta Neurol. Scand., 2005; 112(4): 259 - 648. 5. Clasificarea internaional a tulburrilor cefalalgice. Ediia a doua, 2004. Societatea de Cefalee din Republica Moldova. Chiinu, 2004, p. 34-53, 109111, 186 - 188. 6. Neil Rashin. Cefaleea. Harrison. Principiile medicinii interne. Ediie internaional, 1999, vol 1, p. 72 - 78. 7. Roger K. Cady M. D. Curtis P. Schreiber M. D., Katheleen U. .armer, PsyD. Understanding the patient with migraine: the evolution from episodic headache to chronic neurologic disease. The Journal of Head and .ace Pain, 2004, may. 8. . . . , , 1987, . 83, 128-129. 9. Agostoni E., .umagalli L., Santoro P., .errarese C. Department of Neurology, University of MilanoBiccoca. Migraine snd Stroke. Neurol. Sci., 2004; 25 suppl. 3: 123-5. 10. Botnaru V. Hipertensiunea arterial: aspecte clinice. Chiinau, 1996, p. 32. 11. Gordon H. W. Hipertensiunea arterial. Harrison. Principiile medicinii interne. Ediie internaional, 1999, vol. 2, p. 1239-1257. 12. William Baker L., Pharm D., .olstad J., Pharm D. Cardiovascular Effects of Migraine Therapy. Progress in Cardiovascular Nursing, 2003.

Rodica Negru-Cemortan, cercettor tiinific Laboratorul de Hipertensiune Arterial, Institutul de Cardiologie, Chiinu, str. N. Testemianu, 20 Tel.:727596 E-mail: jcemortan@ personal.ro Recepionat 21.04.2006

$!

Nr.6 (294), 2006

Realizri n morfopatologie
Ie. Zota
Catedra Morfopatologie, USM. Nicolae Testemianu Serviciul Anatomie Patologic din Republica Moldova a fost instituit odat cu fondarea catedrei Anatomie Patologic a Universitii de Stat de Medicin i .armacie Nicolae Testemianu i pe parcursul a peste 60 de ani a realizat un ir de obiective importante. Catedra Morfopatologie (pn n 1991 catedra Anatomie Patologic) a fost fondat n anul 1945, primul ef catedr fiind Omul Emerit n tiin din Republica Moldova, profesorul .. Agheicenko (1904 1954). Dumnealui a desfurat o activitate fructuoas n organizarea catedrei, fiind, concomitent, unicul prorector al Institutului de Medicin din Chiinu i prim-anatomopatolog al Ministerului Sntii. A efectuat un lucru enorm organizatoric i metodic n instituirea seciilor Anatomie patologic n cadrul spitalelor din Chiinu, Bli, Tiraspol, Orhei, Soroca, Tighina, iar apoi i n alte centre raionale. Catedra devine centru metodic al serviciului morfopatologic, unde se organizeaz conferine clinicoanatomice oreneti. Prin eforturile profesorului .. Agheicenko i ale colaboratorilor catedrei, procesul de studii este asigurat cu materiale ilustrative, s-a fondat muzeul anatomopatologic la catedr. Cercetrile tiinifice s-au referit, n special, la anatomia patologic, patogeneza, morfogeneza i particularitile de vrst n studiul tuberculozei sistemului nervos central. Sub conducerea profesorului .. Ageicenko, au fost pregtite i susinute 5 teze de doctor n medicin (V. Anestiade, Iraida Iakovlev, Antonina Gordeladze, Olga Seniukin, I. roit). n 1954, profesorul .. Agheicenko se transfer la Minsk, unde prematur se stinge din via. Pe parcursul anilor 1954 1958 catedra era condus de profesorul D. Golovin (1918 1981). Dumnealui a sistematizat experiena acumulat n cadrul catedrei, a perfecionat i a renovat procesul instructiv-didactic. A organizat lucrul n prosecturi, a elaborat criteriile de apreciere a calitii lucrului curativ, practicarea pe larg n clinici a conferinelor clinicoanatomice. Lucrrile tiinifice i metodice, elaborate de profesorul D. Golovin, au gsit implementare larg la leciile practice de Anatomie patologic, la cursul de prosectur i n organizarea conferinelor clinico-anatomice. Rezultatele investigaiilor tiinifice n domeniul oncomorfologiei, efectuate sub conducerea profesorului D. Golovin, au fost expuse n tezele de doctor ale lui N. Testemianu, V. Golovin, V. Iliin i n trei monografii. n 1958, profesorul D. Golovin se transfer la SanktPetersburg, unde activeaz fructuos n domeniul oncomorfologiei, fiind numit ef catedr. $"

Profesorul Ieremia Zota. Actualul ef catedra Morfopatologie.

ntre anii 1958-1986, catedra a fost diriguit cu succes de ctre academicianul V. Anestiade. n aceast perioad, numrul studenilor i respectiv al colaboratorilor catedrei a sporit de circa 3 ori. n 1965, catedra este transferat n blocul morfologic i este utilat cu aparataj tiinific i didactic modern. Pe lng laboratorul de histologie, au fost deschise laboratoare noi (histochimie, microscopie electronic, biochimie, microscopie luminescent). Concomitent cu fondarea facultilor noi (Pediatrie, Stomatologie, Medicin Preventiv), s-au modernizate materialele instructiv-didactice n scopul profilrii procesului de studii. Din 1960 a nceput pregtirea cadrelor calificate de medici morfopatologi prin subordinatur, iar din 1971 - prin internatur. Din cadrul catedrei, au fost create laboratoarele de morfopatologie ale Institutului Oncologic (profesor Iraida Iakovlev) i ale Institutului de .tiziopulmonologie (I. Haidarl, d.h..m.), iar ceva mai trziu s-a deschis laboratorul de patomorfologie al Institutului de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (profesor I. .uior). n aceast perioad, catedra devine, pe bun dreptate, centrul tiinifico-metodic republican de morfopatologie. Direcia tiinific, propus de academicianul V. Anestiade, vizeaz morfopatologia bolilor cardiovasculare care rmne

actual pn n prezent. Sub conducerea lui V. Anestiade, colaboratorii catedrei au efectuat cercetri ample n pato- i morfogeneza aterosclerozei, bolii hipertensive, cardiopatiei ischemice, reumatismului, insuficienei cardiovasculare cronice. Rezultatele tiinifice obinute n acest interval de timp sau realizat prin susinerea a 3 teze de doctor habilitat, a 18 teze de doctor n tiine medicale i prin editarea a 5 monografii.. n anul 1961, catedra a organizat prima conferin tiinific a anatomopatologilor din Republica Moldova consacrat problemelor actuale ale patologiei cardiovasculare i ale oncologiei, iar n anul 1965 Congresul unional de anatomie patologic. De asemenea, n acest an la catedr i-a desfurat activitatea simpozionul internaional n probleme de ateroscleroz cu participarea unor savani cu renume mondial. n 1974, a avut loc cea de-a doua conferin tiinific naional a anatomo-patologilor. n anul 1977, academicianului V. Anestiade, ef catedr, i discipolilor lui, confereniarilor Ie. Zota i S. Rusu, li s-a decernat Premiul de Stat al Republicii Moldova n domeniul tiinei i tehnicii pentru ciclul de lucrri: Patomorfologia aterosclerozei arterelor i a altor boli cardiovasculare. n aceast perioad i-au adus aportul n activitatea tiinifico-didactic a catedrei confereniarii: Ie. Zota, A. Banaru, G. Cernocan, A. Krlov, S. Rusu, V. Vatamanu, P. Ionesi; asistenii: C. Marian, I. iple, Gr. Vudu, V. Sava, I. Guzgan. Deosebit de rodnic s-a dovedit a fi activitatea confereniarului Grigore Cernocan (1935-2002), eminent pedagog i specialist morfopatolog, doctor n tiine, autor a peste 70 de lucrri tiinifice, ef studii la catedr, de mai bine de 15 ani specialist principal morfopatolog al Ministerului Sntii.

Confereniarul Grigorie Vudu la o lecie practic.

n 1986, prin eforturile academicianului V. Anestiade, este organizat Centrul de Patologie al Academiei de tiine din Republica Moldova, al crui director este pn n prezent. Din 1986 pn n 1987, n fruntea catedrei s-a aflat confereniarul A. Banaru (1937-1987). Discipol al catedrei, talentat pedagog, nzestrat cu nalte caliti organizatorice, a acordat atenie deosebit lucrului de instruire a studenilor. A implementat metode Academicianul Vasile Anestiade. moderne de instruire i de ef catedr ntre anii 1958-1986. atestare a studenilor. S-a preocupat de patomorfologia infarctului miocardic. A studiat, prin metode contemporane, leziunile prenecrotice ale muchiului cardiac, criteriile morfologice de diagnostic al stadiilor incipiente ale infarctului miocardic. Din 1987 i pn n prezent, catedra este condus de ctre Ie. Zota, membru corespondent al A din Moldova, profesor universitar. Actualmente, colectivul catedrei continu cercetrile tiinifice n domeniile patomorfologia aterosclerozei i cardiopatiei ischemice. n acest cadru se nscrie teza de doctor habilitat n tiine medicale a dlui Ie.Zota (1987), cinci teze de doctor n medicin (V. Sava, I. Guzgan, R. Niguleanu, E. .oca, E. Melnic) i 12 monografii. Din 1986, profesorul Ie. Zota este prim-anatomopatolog al Ministerului Sntii, preedinte al Comisiei tiinificometodice de profil Morfopatologie, preedinte al Comisiei de Atestare a medicilor morfopatologi. n 1995, dlui Ie. Zota i se ofer titlul onorific Om Emerit, iar n 2000 este decorat cu ordinul Gloria Muncii. n aceast perioad se lucreaz intens n planul perfecionrii continue a profesionalismului colaboratorilor catedrei, se implementeaz metode moderne n procesul de instruire a studenilor (controlul programat, test-control, control prin test-editor, programe computerizate etc.). Din anul 2002, de rnd cu instruirea n limbile romn i rus, are loc instruirea studenilor i n englez. Cu statutul de catedr clinic (1990), ea este transferat (1992) n blocul de studii Nr.1, activitatea practic, fiind integrat cu activitatea seciei Morfopatologie (ef - confereniarul S. Rusu) a Spitalului Clinic Republican. n anul 1995, n colaborare cu catedrele de fiziologie, biochimie i farmacologie a fost organizat prima Conferin internaional medico-biologic cu genericul: Mecanismele morfo-funcionale de adaptare i corecia dereglrilor patologice la care au participat savani cu renume din Romnia, .ederaia Rus i Ucraina. n cadrul catedrei activeaz cercul tiinific studenesc, aria de cercetare este contigu cu tematica general a catedrei, $#

Nr.6 (294), 2006

dar include i teme cu aspect anatomoclinic. Tinerii cercettori particip sistematic la conferinele anuale ale universitii i la alte manifestri tiinifice din republic i peste hotare, prezentnd comunicri tiinifice interesante. Se ntrein relaii strnse de colaborare cu Centrul de Patologie al A din Moldova, Institutul de Medicin Experimental din Sankt-Petersburg (.ederaia Rus), Universitile de Medicin din Bucureti, Iai, Craiova (Romnia), Boston (SUA) La baza clinic a catedrei se realizeaz pregtirea postuniversitar specializat prin internatur (anii 1971-1998), magistratur (din 1996), iar din 1999 - prin rezideniat. De rnd cu metodele histologice de rutin, se implementeaz metode noi, contemporane, de cercetare morfologic. Prin concursul colaboratorilor catedrei se organizeaz conferine clinicoanatomice n Spitalul Clinic Republican, prin intermediul crora are loc instruirea continu a medicilor practicieni. Din iniiativa i prin contribuia substanial a colectivului catedrei, s-a organizat Asociaia morfopatologilor din Republica Moldova (1994), sarcina principal a creia este elaborarea unui program naional n morfopatologie. .ormele de instruire a studenilor tradiional rmn a fi leciile teoretice, leciile practice cu demonstrarea unui bogat material ilustrativ (macro- i micropreparate, diapozitive color, plane, electronograme). Care se completeaz cu atestarea periodic. Eforturi eseniale n procesul de instruire a studenilor, n pregtirea materialelor didactice, n completarea i modernizarea lor au depus confereniarii catedrei V. Vataman, S. Rusu, C. Marian, G. Vudu; asistenii R. Niguleanu, Elena Reuki, E. Melnic, Ecaterina .oca, rezidenii M. Unesco, A. Munteanu. La catedr au fost realizate, n total, 5 teze de doctor habilitat n tiine medicale (V. Anestiade, Iraida Iakovlev, V. Golovin, Ie. Zota, A. Tanasii) i 32 de teze de doctor n medicin, au fost editate 15 monografii, 2 culegeri tematice, 10 elaborri metodice pentru profesori, studeni i pentru medicii practicieni. S-au editat: Dicionarul terminologic romn-rus de patologie general (1991), compendiul-atlas Morfopatologia general (1994), a fost editat n traducere din limba rus manualul Anatomia patologic, de A. Strukov i V. Serov (dou ediii).

Ion Haidarl, dr. h., confereniar, cercettor tiinific.

Profesorul universitar Ion .uior.

n colaborare cu profesorul Ernest Jefferson Burkes de la Universitatea din Carolina de Nord (SUA), s-a editat compendiul-atlas de morfopatologie general n limba englez. Prin hotrrea Consiliului Suprem pentru tiin i Dezvoltare Tehnologic al A din RM, colectivului de autori (membrul corespondent al A RM Ieremia Zota, profesorul E. J. Burkes i confereniarul V. Vataman), pentru aceast valoroas lucrare tiinific, i s-a decernat titlul de Laureat al Premiului Academiei, n anul 2004. Direcia principal de cercetare a catedrei este studiul dinamic al modificrilor morfologice n aterogenez. Cu implementarea noilor tehnologii n domeniile imunomorfologie, microbiologie i biochimie, a aprut necesitatea unor noi cercetri i a revederii aspectelor etio- i patogenetice ale aterosclerozei, precum i a complicaiilor ei. Actualmente, se cerceteaz implicarea posibil a factorului infecios n etiopatogeneza aterosclerozei i natura reaciilor imunologice care se declaneaz. n ultimii 10 ani, la catedr au fost susinute: o tez de doctor habilitat n tiine medicale (A. Tanasi), 7 teze de doctor n medicin (V. Sava, I. Guzgan, Zinaida Caraga, T. Timi, R. Niguleanu, E. .oca, E. Melnic), se afl la etapa de finisare o tez de doctor n medicin (E. Reuchi). Colaboratorii catedrei au publicat peste 300 de lucrri tiinifice, 15 monografii, 2 manuale (compendiu-atlas), 1 dicionar explicativ medical, 2 lucrri metodice, au nregistrat 2 invenii i 70 de inovaii. Primul conductor tiinific n cadrul Departamentului de Morfopatologie al Institutului Oncologic din Moldova, profesorul universitar Iraida Iakovlev, a contribuit substanial la cercetarea strilor precursoare cancerului. Actualul conductor al aceluiai Departament, profesorul universitar Anatolie Cerni, a iniiat noi investigaii n domeniul morfologiei invaziei tumorale, evenimentelor din ariile jonciunii interepiteliale i leziunilor induse de papilomovirusuri. Oncomorfologia din Republica Moldova practic i-a nceput activitatea n 1950, odat cu crearea Dispensarului oncologic. n octombrie 1960, Dispensarul oncologic este transformat n Institutul de Cercetri tiinifice n Oncologie. Un aport considerabil n instituirea cercetrilor tiinifice n oncomorfologie l-au adus colaboratorii tiinifici tineri de atunci V. Corlaan i B. Cucut. $$

Profesorul universitar Anatol Cerni.

Pot fi evideniate 4 etape n evoluia metodologic a investigaiilor oncomorfologice. Prima etap poate fi numit anatomo-histologic (anii 1950-1963). Autopsiile i cercetrile histologice au satisfcut pentru nceput necesitile oncologiei clinice din aceast perioad. Etapa a doua, etap anatomohistologico-histochimic (anii 1963-1974), este marcat prin crearea seciei tiinifice de oncomorfologie. Histochimic, n tumori au fost cercetate unele enzime (succinatdehidrogenaza, fosfataza acid i cea alcalin), acizii nucleici, glicogenul, glicozaminoglicanele, mucina. Etapa a treia, marcat prin cercetri electronomicroscopice, a nceput n anul 1974, prin efortul depus de directorul Institutului Oncologic G. Honelidze, care a reuit s procure un microscop electronic (-100), i prin transferul, n 1986, al unui microscop electronic de performan (JEM-100SX) de la Institutul de Igien, Epidemiologie i Microbiologie. Cercetrile electronomicroscopice, conduse de A. Cerni, au contribuit esenial la elucidarea fenomenelor de morfogenez i histogenez, invazie i metastazare ale cancerului. Cea de a patra etap, morfometric i imunohistochimic, poate fi datat cu anul 1994. Cercetrile imunohistochimice s-au axat pe receptorii estrogenici i progesteronici n tumorile de gland mamar. n cadrul cercetrilor oncomorfologice, realizate pe parcursul anilor 1964-1969, la Insitutul Oncologic din Moldova, I. Iakovlev a ajuns la concluzia c celulele de rezerv ale epiteliului unistratificat prismatic din colul uterin sunt celule multipotente, capabile a se diferenia n celule ale epiteliului unistratificat prismatic i celule de tipul epiteliului pluristratificat pavimentos metaplazic.I. Iakovlev i B. Cucut, n 1977, propun o nou clasificare a proceselor de fond, precancerului i cancerului de col uterin. n 1982, I. Iakovlev i A. Cerni au publicat date, care demonstreaz c carcinomul invaziv ncepe in situ cu ruperea membranei bazale i penetrarea n stroma conjunctiv a apofizelor celulelor neoplazice. n 1984, A. Cerni a descris fenomenul de inversie a polaritii celulare, a identificat n adenocarcinoamele mucinoase ale colului uterin, iar un an mai trziu, n colaborare cu profesorul I. Iakovlev, D-lui public $%

date despre particularitile carcinoamelor pavimentoase native i ale carcinoamelor pavimentoase de tip metaplazic din colul uterin. N. Bogdanskaia, n materialele tezei de doctor habilitat n tiine medicale, propune o noua clasificare histologic a carcenoamelor nasofaringiene i susine teza de doctor habilitat n medicin. n ultimii ani cercetrile s-au axat pe studierea leziunilor tumorale cu semne morfologice de infecie papilomovirotic. Electronomicroscopic, A. Cerni i colaboratorii au demonstrat date ce in de originea papilomovirotic a leucoplaziilor colului uterin prin prezena n nucleele celulelor cu paracheratoz a aglomerrilor de particule virotice. Colaboratorii Departamentului Morfopatologie al Institutului Oncologic, n comun cu clinicienii, au realizat o serie de cercetri tiinifice cu aspect practic: despre sensibilitatea diferit la chimioterapie i radioterapie a carcinoamelor pavimentoase de tip metaplazic i native din colul uterin, aspecte clinice ale carcinomului metaplazic, patomorfoza hiperplaziilor i a cancerului endometrial n cadrul tratamentului hormonal, patomorfoza cancerului ovarian n cadrul tratamentului chimioterapic asociat cu hiperglicemia indus, endocervicozele colului uterin asociate cu infecia papilomovirotic. O activitate fructuoas a realizat academicianul A RM Ion Corcimaru care, n colaborare cu Iraida Iakovlev, au evideniat noi particulariti clinico-morfologice ale limfoamelor Hodjkin i non-Hodjkin. Anual, colaboratorii Departamentului Morfopatologie publica de sine stttor i n colaborare cu clinicienii 15-20 de lucrri tiinifice. Serviciul Morfopatologie, profil pediatric, n Republica Moldova, ca serviciu de sine stttor, a activat paralel n cadrul prosecturii Spitalului Clinic Republican de Copii. n anul 1970, a fost fondat Serviciul Republican Morfopatologie, profil pediatric, cu sediul n prosectura Spitalului Clinic Republican de Copii, actualment SCRC E. Coaga. n funcie de specialist principal netitular al MS al RSSM n coordonarea problemelor de profil, n perioada anilor 1970-1974, a activat medicul anatomopatolog G. Vauro. n 1973, a avut loc fondarea Serviciului Morfopatologie Pediatric oreneasc pe lng Spitalul Orenesc de Boli Infecioase (ef N. Corlan). Din februarie 1975, n funcie de specialist principal netitular al serviciului Morfopatologie, profil pediatric, este

Laureaii Premiului de Stat ai anului 1977. Vasile Anestiade, Ieremia Zota, Sergiu Rusu (de la dreapta la stnga).

Nr.6 (294), 2006

n anii 90, s-a fondat filiala de Morfopatologie, profil pediatric, n cadrul SCAP, or. Bli. n 1995, I. .uior susine teza de doctor habilitat n medicin: Infecia intrauterin n patologia perinatal (concepii morfo-fiziopatologice contemporane ale patogenezei i bazelor de tratament). Prin ordinul Ministerului Sntii din R. Moldova, n anul 1998, n baza SCAP i laboratorului tiinific Morfopatologie al ICDOSMiC, s-a fondat Centrul Republican tiinificoConsultativ i Organizator-Metodic, de profil pediatric, obstetric i ginecologie. n perioada anilor 1998-2005, serviciul Morfopatologic de profil desfoar o activitate tiinifico-practic fructuoas n probleme de patologie perinatal, infantil i obstetricoginecologic. Cercetrile tiinifice vizeaz aa probleme ca: Patologia infecioas n perioada perinatal, Diagnosticul diferenial i tratamentul chirurgical etiopatogenic adaptat n sindromul de colostaz cronic la copii, Determinarea factorilor de risc major n morbiditatea i mortalitatea perinatal, Rolul infeciei n geneza morbiditii i mortalitii postoperatorii a nou-nscuilor cu vicii congenitale de colon, Aprecierea riscului major a mortalitii perinatale, infantile i invaliditii neurologice a copiilor din Republica Moldova. Rezultatele investigaiilor au fost reflectate n 48 de publicaii n reviste din ar i peste hotare. S-au elaborat recomandri metodice: Structura nozologic a mortalitii perinatale i infantile n Moldova pe parcursul anilor 2000-2002, 12 inovaii i 1 brevet de invenie. n anul 2004, catedra Chirurgie Pediatric a USM. Nicolae Testemianu, n comun cu .undaia Naional tiinific din Elveia, au organizat seminarul practic: Tehnicile de diagnostic n patologia renal pediatric. Separat, au avut loc seminare practice n instruirea medicilor anatomopatologi ai Centrului, precum i a celor invitai din raioanele republicii la tema: Glomerulonefritele infecioase, Sindromul nefrotic NS congenital, amiloidoza, nefropatia diabetic. Colaboratorii Centrului tiinifico-Consultativ i Organizator-Metodic de Morfologie, profil pediatrie, au participat la ndeplinirea compartimentelor morfologice ale 6 teze de doctor habilitat n medicin i 10 teze de doctor n medicin. Actualmente, sub conducerea profesorului universitar I. .uior, sunt finalizate 2 teze de doctor n medicin (V. David i Lilia Sinin) i o tez de doctor habilitat n medicin (G. Boian). n anul 1961, este fondat secia Morfopatologie a Institutului de .tiziopneumologie al Ministerului Sntii n scopul deservirii morfopatologice a instituiei date, fiind condus de dl Ion Haidarl, doctor habilitat n medicin, confereniar cercettor. D-lui pe lng activitatea practic, a lucrat intens n plan tiinific, aplicnd metodele contemporane de investigaie histologic, histochimic, biochimic, morfometrie, microscopie luminescent i electronic, metode de analiz statistic a indicatorilor epidemiometrici ai tuberculozei. Activitatea de cercetare n cadrul profilului const n estimarea caracteristicilor morfologice ale inflamaiei specifice i nespecifice n diferite aparate i sisteme anatomice, n evaluarea reaciilor tisulare i remodelrilor interstiiului pulmonar, n diferite faze ale $&

Vladimir Vataman, Ieremia Zota, Ecaterina .oca, consult un program nou.

numit Ion .uior, d..m., care activeaz n funcia dat pn n prezent. n 1984, s-a fondat Centrul Republican al Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului i n cadrul lui se organizeaz secia centralizat Morfopatologie, prin transferarea prosecturii republicane, de profil pediatric, din Spitalul Clinic Republican de Copii i implementarea compartimentului de obstetric i ginecologie. Din 1985, secia devine baz clinic a Universitii de Stat de Medicin n pregtirea i n perfecionarea specialitilor anatomopatologi, de profil pediatric. Odat cu reprofilarea CR OSMiC n Clinica Institutului de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, n 1988, s-a creat laboratorul tiinific Morfopatologie (ef I. .uior). n cadrul laboratorului sunt abordate probleme tiinifice n studierea patologiilor infantile, n special, a malformaiilor congenitale, infeciilor intrauterine, imunodeficienelor congenitale, infeciilor parazitare la copii, patologia placentei i uterului cicatriceal. n acelai an, are loc fondarea laboratorului de microscopie electronic, iar n 1990, se organizeaz laboratorul histologic de diagnostic intraoperator cu aplicarea criotomiei, se implementeaz un ir de metode noi de investigaii histologice i histochimice.

Profesorul universitar Iraida Iakovlev.

habilitat i de doctor n medicin. Actualmente, se realizeaz documentarea unei teze de doctor n medicin: Particularitile tanatogenezei tuberculozei n Republica Moldova (doctorandul D. Atamanciuc) i a unei teme de cercetare tiinific: Elaborarea msurilor de prevenire a recidivelor tuberculozei pulmonare n perioada implementrii strategiei DOTS. Lucrri de referin Anestiade V. Ateroscleroza arterelor. Cartea Moldoveneasc, 1967, 120 p. Anestiade V., Zota Ie . Ateroscleroza i elasticitatea arterelor. Cartea Moldoveneasc, 1970, 80 p. Anestiade V., Rusu S. Enzimele arterelor i ateroscleroza. tiina, 1973, 110 p. Anestiade V., Nagornev V. Morfogeneza aterosclerozei. tiina. Chiinu, 1982, 2612 p. Actualul corp didactic al catedrei. Anestiade V., Nagornev V. Bazele Confereniarul Constantin Marian, academicianul Ieremia Zota, asistent ultrastructurale ale aterosclerozei arterelor. tiina. Ecaterina .oca, asistentul Eugen Melnic, confereniarul Radu Niguleanu, Chiinu, 1983, 2275 p. asistent Elena Reuchi, confereniarul Vladimir Vataman. Anestiade V., Zota Ie. Ateroscleroza incipient. tiina. Chiinu, 1991,1945 p. inflamaiei tuberculoase, a caracteristicilor morfologice ale Nagornev V., Zota Ie. Aterogeneza (aspecte celuloprocesului de resorbie i de cicatrizare a leziunilor tuberculoase, moleculare). Editura Lumina. Chiinu, 1994, 1525 p. a nivelului de implicare a esutului conjunctiv n vindecarea Nagornev V., Anestiade V., Ie. Zota Aterogeneza i inflamaia leziunilor tuberculoase i n gradul de fibrozare, n determinarea imun. Tipografia Central. Chiinu, 1997, 176 p. criteriilor morfologice de diagnostic diferenial al remodelrilor Nagornev V., Anestiade V. Aterogeneza (aspecte fibroase, a caracterului i a rspndirii fibrozei pulmonare n patobiologice). Chiinu-Sankt-Peterburg, 2001, 280 p. funcie de forma tuberculozei, n determinarea de vechime a Dicionar terminologic romn-latin-rus de patologie bolii, a particularitilor terapiei antituberculoase, n evaluarea general . Chiinu, 1991, 130 p. particularitilor patogeniei i a procesului de fibrozare n Morfologie general. Compendium - atlas. Chiinutuberculoza pulmonar, caracterizarea deceselor prin Bucureti, 1997, 110 p. tuberculoz, a structurii clinico-morfologice a tuberculozei, General morfopathology. Compendium-atlas. Chiinu, 2004, stabilirea frecvenei i proporiei diferitelor forme de tuberculoz 276 p. n decesele prin alte boli i cauze, stabilirea cauzelor imediate ale deceselor prin tuberculoz i prin alte boli i cauze, atestarea frecvenei tuberculozei depistat tardiv i post mortem. Invenii de cercetare Rezultatele cercetrilor au fost expuse n circa 200 de Masa de necropsie. A 61 B 19/00 lucrri tiinifice, inclusiv o monografie ( Histogeneza i Dispozitiv pentru disecarea i msurarea organelor. A 61 morfopatologia pneumofibrozelor n tuberculoz, Chiinu, B 17/32. 1983), 2 recomandri metodice, 5 rapoarte despre temele tiinifice finalizate, 3 scrisori informative, 4 brouri cu aspect Ieremia Zota, dr. h., profesor, membru-corespondent al AM tiinifico-practic. ef catedr Morfopatologie, USM. Nicolae Testemianu n cadrul seciei morfopatologie au fost pregtite 1 tez Chiinu, str. Nicolae Testemianu, 27 de doctor habilitat n medicin (sub ndrumarea academicianului Tel.: 205424 A a RM V. Anestiade), 3 teze de doctor n medicin (sub E-mail: iervic@ yahoo.com ndrumarea doctorului habilitat n tiine medicale I. Haidarl), s-au realizat comportamente morfologice n 15 teze de doctor Recepionat 11.02.06

$'

Nr.6 (294), 2006

JUBILEE
digestiv superior prin metode de electro-foto-coagulare. Dumnealui, pentru prima dat n ar, a efectuat pancreatocolangiografia endoscopic, primele papilosfincterotomii endoscopice. Cu ajutorul aparatului ulitrosonografic, V. Guu, primul n Republica Moldova, a efectuat puncia i sclerozarea formaiunilor lichidiene renale, hepatice i drenarea cilor biliare transparietal. V. Guu a nsuit i a introdus n medicina practic tratamentul unor maladii cu ajutorul laserului. El este iniiatorul i organizatorul deplasrilor medicilor - endoscopiti pe linia aviasan n scop de diagnosticare i tratament al hemoragiilor gastroduodenale, inclusiv n stri de abdomen acut. La sfritul anului 1985, dup 8 ani de la deschiderea primului cabinet de endoscopie n Republica Moldova, serviciul endoscopic practic a fost organizat: funcionau 6 secii i 40 de cabinete endoscopice, n care activau peste 84 de mediciendoscopiti. Cabinetele i seciile erau dotate cu 358 de endoscoape i cu 6 aparate ultrasonografice. n acelai ani au fost investigai 131677 de pacieni, dintre ei urgent 5969, i pe linia aviasan 950. Ani la rnd domnul V. Guu pregtea cadre i era preocupa de problemele perfecionrii postuniversitare n sistemul nvmntului medical, n special n endoscopie. n 1993, domnului V. Guu i se acord gradul tiinific de confereniar universitar. Astzi medici endoscopiti i specialiti n USG, pregtii de dl. V. Guu, cu succes activeaz n Rusia, Ucraina, Romnia, rile baltice, .rana, Italia, Germania, Israel, Bielorus, USA, America Latin etc. Succesele n pregtirea specialitilor respectivi i-au permis dlui V. Guu s fondeze Societatea tiinific a endoscopitilor i Ultrasonografitilor abdominaliti. Confereniarul universitar, dl. V. Guu, a publicat peste 200 de articole tiinifice (chirurgie, endoscopie, ultrasonografie), a fost redactor responsabil al culegerilor Conferinei de Endoscopie, care a avut loc la Chiinu n noiembrie 1986. La cel de-al 2-lea (1978), cel de-al 3-lea (1984) i cel deal 4-lea (1990) congres al gastroenterologilor din fosta Uniunea Sovietic, V. Guu este ales membru al Crmuirii Societii. Domnul V. Guu este nu numai un savant dotat, dar i un ilustru pedagog, specialist de talie nalt, un bun organizator n domeniul endoscopiei i n sistemul pregtirii postuniversitare. .ructuoasa activitate tiinific i pedagogic a Domniei Sale a fost apreciat de Guvern prin mai multe distincii. Domnule V. Guu, membrii colegiului redacional, prietenii, colegii - endoscopiti V aduc felicitri cu acest distins jubileu i V doresc muli ani i succes n activitatea Dvs.!
Anatol Ghereg, dr., confereniar ef curs Endoscopie .acultatea Perfecionarea Medicilor USM. Nicolae Testemianu

La 8 noiembrie 2006 s-au mplinit 80 de ani de la natere i peste 50 de ani de activitate medical, tiinific i social a doctorului n medicin, confereniar universitar la USM. Nicolae Testemianu, a medicului emerit al Republicii Moldova, Vasile Guu. S-a nscut la 8 noiembrie 1926, n comun Gura Cinarului, judeul Soroca, ntr-o familie de rani. n 1947, dup absolvirea colii medii, a fost nmatriculat n Institutul Pedagogic din Bli, pe care l-a absolvit cu meniune n 1949. Anevoioasa cale a vrciurii o ncepe la Colegiu de Medicin din oraul Kurgan. n anul 1962 a absolvit cu succes .acultatea Medicin Curativ a Institutului de Medicin de stat din oraul Celeabinsk (Rusia). Pe parcursul a 11 ani activeaz ca medic practician n Siberia de Vest. n anul 1970 a susinut teza de doctor n medicin la tema: Anastomozele intestinului subire prin invaginaie. Lucrarea tiinific a fost efectuat n laboratorul tiinific n domeniul chirurgiei gastoenterologice, condus de profesorul Iakov Vitebski. Din 1973, timp de 20 ani, activeaz n Spitalul Clinic Republican, Chiinu, n calitate de chirurg, fiind numit ef secie Gastrochirurgie i ef secie Endoscopie. n calitate de chirurg, Guu V. a introdus n lucrul practic al seciei Chirurgiei a SCR metode de rezecie a stomacului cu anastomoza gastrointestinal transversal i operaia bauhinoplastica n sindromul de reflux-ileit. Activitatea domnului V. Guu este preocupat de diferite aspecte de minimalizare a interveniilor chirurgicale i investigaiilor tiinifice fundamentale, care au fost elucidate n peste 200 de publicaii. Dumnealui a promovat metodele endoscopice n diagnosticul i n tratamentul multor patologii, fiind numit n funcie de ef al Centrului Republican de Endoscopie al MS RM. Muli ani la rnd a activat ca specialist de frunte n domeniul dat. V. Guu este iniiatorul i organizatorul serviciul endoscopic i ultrasonografic n Moldova. Concomitent au fost nsuite i introduse n lucrul practic metodele chirurgicale de tratament ale diferitelor maladii cu ajutorul endoscopului. V. Guu, n premier n Moldova, a realizat polipectomia endoscopic a stomacului, a esofagului i a intestinului gros; nlturarea corpilor strini, stoparea hemoragiilor din tractul %

JUBILEE
A creat un liant ntre activitatea didactico-medical i studiul tiinific asupra multor probleme actuale, dar o atenie deosebit acord proceselor pseudotumorale i tumorilor benigne ale aparatului locomotor. Materialul clinic, adunat minuios timp de 19 ani, a servit baza tezei de doctor habilitat cu tema Tratamentul chirurgical n reabilitarea bolnavilor cu tumori benigne i procese pseudotumorale ale oaselor, pe care a susinuto n 1984 la Institutul Central Traumatologie i Ortopedie N. Priorov din or. Moscova. Domnia Sa este i rmne a fi un specialist deosebit n tratarea afeciunilor patologiilor tumorale ale aparatului locomotor, mbogind tiina cu experiena sa valoroas de diagnosticare i de tratament al acestor patologii. Studiile tiinifice ale profesorului I. Marin, multe din ele fiind de pionerat, sunt consacrate aloplastiei osoase a defectelor mari osteoarticulare a aparatului locomotor. Numai Domnia Sa menine bogata experien de aloplastie osoas a segmentelor articulare a mebrelor. Prin dexteritatea sa, prin bogata experien, prin profunda cunoatere a patologiilor tumorale ale locomotorului, prof. I. Marin le-a salvat viaa la mii de ceteni ai rii, evitnd amputrile, muli i pn astzi i sunt recunosctori. Unicitatea dlui I. Marin se manifest i n prezent, fiind unicul chirurg din ar care posed o mare experien n tratamentul chirurgical al bolnavilor cu procese patologice (preponderent pseudotumorale) ale I coaste. Original s-a dovedit a fi i metoda de fixare a protezei de old cu alofixatori, propus i aplicat de dl prof. I. Marin Dl I. Marin este autor a peste 260 de publicaii tiinifice, inclusiv o monografie, 8 broiri, autor i coautor al 3 manuale, deine 4 brevete de invenie i 92 de certificate de inovator n ortopedie i n traumatologie. 49 din lucrrile sale sunt publicate n reviste prestigioase din ar i de peste hotarele ei. Dl I. Marin a activat din plin n organizarea i n dirijarea serviciului ortoped-traumatologic, fiind specialist principal al Ministerului Sntii n perioada anilor 1965-1969, decan al facultii Medicin General n anii 1986-1991, membru al Senatului, al Consiliilor tiinifice ale universitii, ale facultii; membru al comisiilor de atestare n ortopedie-traumatologie, chirurgie. n 2006, D-lui este numit n funcia de Preedinte al Consiliului tiinific specializat DM 50.14.00.22 de susinere a tezelor. Activitatea multidirecional a prof. Ion Marin pe parcursul anilor este apreciat prin decorarea cu: ordinul Gloria Muncii, medalia Veteran al Muncii, insigna Eminent al Ocrotirii Sntii, Titlul onorific Om Emerit, insigna Inventator Emerit, medalii comemorative Nicolae Testemianu i Toma Ionescu (Romania). Jubileul su de 75 de ani profesorul I. Marin l ntlnete n plin activitate la catedr, realizndu-i planurile sale de elaborare i implementare a noilor procedee, metode de diagnosticare i de tratament al patilagiilor osteoarticulare. Colegii, discipolii, ntreaga Asociaie a ortopezilortraumatologi din Moldova, generaiile de ex-studeni din ar i din strintate i adreseaz cuvinte de mulumire i plecciune dasclului lor, profesorului Ion Marin, cu urri de mult sntate i activitate rodnic n continuare!
.ilip Gornea, dr. h., profesor, Om Emerit ef catedr Ortopedie, Traumatologie i Chirurgie n Campanie, USM. Nicolae Testemianu

Destinul fiecrui om este determinat de fora divin, de nsui omul i de condiiile epocii cnd acesta se realizeaz. n toate timpurile, neamul nostru a avut personaliti remarcabile, care prin potenialul, intelectualitatea i prin aportul adus naiunii i omenirii, ne-au promovat n timp, au dus faim rii i neamului. Printre aceste personaliti este i profesorul Ion Marin, renumit medic ortoped-traumatolog, talentat savant, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, Om Emerit, jubileul cruia l srbtorim la 25 decembrie 2006. S-a nscut la 25 decembrie 1931, n satul Heciul Nou, judeul Bli, ntr-o familie de agricultori. A copilrit n satul natal, apoi i n satul Cubolta (r-nul Sngerei) la batina mamei sale Maria, unde s-au instalat cu traiul dup decesul tatlui. nva la coala din Heciul Nou, mai apoi la cea din Cubolta, apoi la renumita coal medie- internat 1 din Bli, pe care o absolvete n 1951, coal pe care au absolvit-o i alte personaliti notorii ale vieii sociale i medicale din ar: N. Testemianu, A. Nacu, D. Gherman, C. brn, A. Secrieru i al. Pe parcursul anilor 1951-1957 dl I. Marin studiaz cu mare srguin medicina la .acultatea Medicin General la Institutul de Medicin din Chiinu, pe care l absolvete cu meniune. nc n acei ani tnrul Ion Marin se evidenia prin activitatea sa de lider n viaa studeneasc. Activitatea medical propriu-zis o ncepe, conform repartizrii, la spitalul din satul Danul, raionul Glodeni, n anul 1957, n calitate de medic-ef i chirurg. Atenia cu care-l asculta pe fiecare pacient, cunotinele mprtite zi de zi oamenilor i-au adus autoritate i respect, atitudine manifestat i acum, peste 45-49 de ani, prin adresrile pacienilor la renumitul lor doctor. ncepnd cu anul 1960 i pn n prezent, activitatea dlui prof. I. Marin este legat de Universitatea de Stat de Medicin i .armacie Nicolae Testemianu. Pe parcursul a 2 ani (19601962) este doctorand la catedra Chirurgie General, apoi, odat cu fondarea de ctre marele Om al neamului, Nicolae Testemianu (pe atunci rector al universitii noastre), a catedrei Ortopedie i Traumatologie, n 1962, dl Marin i dedic viaa acestei nobile specialiti. La aceast catedr activeaz din prima zi de la fondare (1.09.1962) i pn n momentul actual, timp de 44 de ani. Timp de 4 ani (1963-1967) activeaz n calitate de asistent, apoi confereniar (1967-1986), profesor universitar (1986-1991), ef al acestei catedre timp de 7 ani (1991 1998), profesor, iar n ultimii 2 ani - profesor consultant. n anii doctoratului i-a determinat calea sa n ortopedie i n traumatologie: profilaxia i tratamentului traumatismelor la copii; o problem mereu actual. Teza de doctor n medicin Traumatismele la copii n mun. Chiinu profilaxia i organizarea asistenei traumatologice o susine cu brio n Alma Mater, n 1965. %

Nr.6 (294), 2006

Pentru facilitarea muncii de nsuire a terminologiei medicale n limba romn, profesorul universitar C. Andriu a alctuit un dicionar rus-romn cu termeni ce in de domeniul patologiei infecioase, a fost coordonator tiinific n traducerea din limba rus n cea romn a compendiului Boli infecioase (1993). Sub conducerea acestui savant ilustru colaboratorii catedrei continu cercetrile tiinifice n domeniul hepatitelor virale o tem actual nu numai pentru Republica Moldova, dar i pentru ntreaga lume. Sub conducerea D-lui au fost susinute 5 teze de doctor n medicin i una de doctor habilitat; se mai finiseaz 2 de doctor n medicin i de doctor habilitat. A editat 3 monografii, manualul n limba romn Boli infecioase i parazitare, n viziune popular, 4 ghiduri practice i 9 culegeri de versuri. Profesorul C. Andriu a fost redactor tiinific principal n ngrijirea i n editarea materialelor conferinelor tiinifico-practice ale Societii Infecionitilor din Republica Moldova, n anii 1991, 1996, 2001 i 2006. Pe parcursul a 44 de ani de activitate rodnic n diferite funcii, profesorul universitar, C. Andriu a publicat 470 de lucrri tiinifico-didactice i versificate, inclusiv articole - 102, teze i materiale tiinifice - 279, indicaii sau elaborri metodice - 40, inovaii - 30, invenii - 2, ghiduri practice - 4, manuale - 1, monografii -3, cri de versuri - 9. n ultimii 10-12 ani a participat la circa 250 de emisiuni de radio i de televiziune, a publicat mai multe articole pe teme medicale n diverse ziare i reviste medicale. Activnd pe parcursul a 27 de ani (1979 - 2006) n calitate de infecionist principal netitular al MS din Republica Moldova, profesorul C. Andriu s-a preocupat n permanen de asigurarea calitativ a asistenei medicale a pacienilor cu patologii infecioase, de sporirea calificrii medicale a medicilor infecioniti n combaterea i n lichidarea mai multor izbucniri epidemice, inclusiv holer, difterie, antrax, salmoneloz. Lista diverselor funcii obteti, de rnd cu funcia de infecionist principal al Ministerului Sntii din Republica Moldova, este impresionant: D-lui a condus un ir de comisii i consilii legate de activitatea specialitii pe care o practic, i nu numai. Printre pasiunile Domniei Sale, cea mai preferat este versificarea, urmat de interpretarea diverselor melodii. n aceti ani de activitate profesional i obteasc cu o abnegaie, rodnic i fructuoas profesorul, C. Andriu a fost i un extraordinar familist, mpreun cu soia Tamara au crescut i a educat doi copii. Pentru activitatea sa merituoas, domnul profesor C. Andriu a fost distins cu mai multe diplome i cu medalii; de asemenea, i s-a conferit titlul onorific Om Emerit al Republicii Moldova i a fost decorat cu ordinul Gloria Muncii. Domnule profesor, colegii, discipolii, prietenii vin cu o urare la acest frumos i onorabil jubileu: S ne trieti, Btrneile s le ocoleti. nc muli ani infectologiei s slujeti, Cu poezii frumoase pe noi s ne mbogeti.
Victor Pntea, ef catedr Boli Infecioase, .PM Victor Deatiin, directorul IMSP Spitalul Clinic Boli Infecioase T. Ciorb Tiberiu Holban, Specialist Principal n Bolile Infecioase al MSPS din RM

Savant cu renume, medic ilustru cu vocaie poetic, profesorul Constantin Andriu s-a nscut pe 25 ianuarie 1937 n satul Mgurele, comuna Coeni, judeul Ungheni, ntr-o familie de rani nstrii. Apropo, despre satul su natal profesorul universitar C. Andriu scrie: Mgurele sat natal, ce se afl dup deal, ntre dealuri i vlcele, unde-s neamurile mele. n satul natal Domnia Sa a absolvit coala primar, apoi, n 1952, absolvete coala de 7 clase din Tecureni, iar n 1955 coala medie din Corneti. n acelai an, susine cu succes examenele de admitere la Institutul de Stat de Medicin din Chiinu, .acultatea Medicin General, pe care a absolvit-o, cu meniune, n anul 1961. Dup absolvirea Institutului de Stat de Medicin din Chiinu, doctorul C. Andriu i ncepe activitatea de medic generalist n spitalul din satul Selite, raionul Nisporeni, unde timp de 2 ani activeaz ca medic-ef deservind de unul singur populaia de 10 mii de locuitori din 6 sate. n anul 1963, la sugestia ministrului Ocrotirii Sntii, Nicolae Testemianu, marelui patriot al neamului, care azi este o legend a medicinii basarabene, doctorul C. Andriu susine cu succes examenul n doctotantur, la catedra Boli infecioase, unde, sub conducerea distinsei personaliti n domeniul infectologiei, profesorului Isaac Drobinski, efectueaz cercetrile tiinifice, care au fost materializate n teza de doctor n medicin la tema: Caracteristica clinic i de laborator a formelor atipice de hepatite virale, susinut cu succes la finele studiului de doctorat, n anul 1967. Din 1967, doctorul C. Andriu activeaz la catedra nominalizat ca asistent, mbinnd munca didactic, curativ, tiinific cu cea de interes social, n cadrul .acultii Medicin Preventiv. Din anul 1970 pn n decembrie 1984 a activat n calitate de confereniar la catedra Boli Infecioase. n acelai timp, fiind pasionat de tiin, a continuat s exploreze asiduu problemele hepatitelor virale, cercetrile sale fructificndu-se, n anul 1982, prin susinerea tezei de doctor habilitat n medicin, tema: Importana clinic i patogenetic a izoenzimelor n hepatitele virale A i B, fiind confirmat n 1983. n decembrie 1984, prin concurs unional, ocup postul de ef catedr Boli Infecioase, pe care l deine i n prezent. n anul 1987 i se confer titlul tiinificodidactic profesor universitar. Specialist renumit, domnul profesor C. Andriu este recunoscut ca un pedagog exigent i un animator al cutrilor ndrznee n domeniul patologiei infecioase. El consider o sarcin primordial activitatea didactic, angajndu-se n elaborarea i n redactarea programelor de instruire, a indicaiilor metodice, a ghidurilor, care contribuie la o mai eficient pregtire a studenilor i a rezidenilor n domeniul patologiei infecioase.

JUBILEE
n anii renaterii naionale, V. Lutan i-a adus aportul n introducerea limbii romne n cadrul procesului de instruire n instituiile superioare de nvmnt, elabornd materiale didactice n limba de stat. A elaborat i a editat n limba romn Indicaii metodice la lucrrile de laborator la fiziopatologie, Indicaii metodice pentru controlul programat la fizipatologie, iar n colaborare cu L. Cobleanschi, P. Cazacu i V. uco - Dicionarul explicativ fiziopatologic romn-rus-francez. n anul 1994 este invitat de profesorul universitar Andrei Galben la Universitatea Liber Internaional din Chiinu n funcie de de ef catedr .iziologie i .iziopatologie. Aici, n anul 1994, i se confer titlul tiinifico-didactic de profesor universitar. n anul 1996 este invitat de academicianul Ion Ababii la Universitatea de Medicin i .armacie Nicolae Testemianu, unde activeaz, mai nti, n funcie de profesor, iar din anul 2001 este ales prin concurs ef catedr .iziopatologie i .iziopatologie clinic. Ca ef catedr profesorul V. Lutan pune accent pe perfecionarea i pe modernizarea procesului didactic. Programul de studii la aceast disciplin a fost completat cu compartimente moderne .iziopatologia celulei i metabolismelor, Procese patologice tipice tisulare i integrale. Sub redacia profesorului V. Lutan au fost editate manualele .iziopatologia medical. Nozologia general. Procese patologice tipice i .iziopatologia medical. Procese patologice n organe i sisteme. Manualele au fost apreciate de studeni i, deja timp de 5 ani, prezint sursa bibliografic principal n studierea disciplinei. n vederea implementrii metodelor moderne de instruire prin probleme de situaie (caz clinic), a fost elaborat i a fost editat compendiul .iziopatologie medical. Culegere de probleme situaionale. Din iniiativa i sub redacia profesorului V. Lutan, pentru studenii facultii .armacie, a fost elaborat i a fost editat manualul Patologie (autori S. Todira i A.Vinevshi). La catedr se implementeaz metode moderne de instruire; au fost turnate filme didactice cu demonstrarea proceselor patologice experimentale. Slile de studii ale catedrei au fost amenajate cu materiale didactice ilustrative, elaborate ctre colaboratorii catedrei. n vederea asigurrii procesului de predre a fiziopatologiei pentru alolingvi, au fost traduse n limba rus i au fost editate manualul .iziopatologie i culegerea de probleme situaionale. Sub conducerea profesorului universitar V. Lutan au fost realizate i susinute 4 teze de doctor n medicin, iar n prezent D-lui este conductorul a 2 teze de doctorat. V. Lutan este autor a peste 100 de publicaii tiinifice, a 7 brevete de invenie i a 2 inovaii. De rnd cu activitatea profesional, profesorul V. Lutan are i diverse funcii obteti: membru al Comisiei de Atestare a CNAA, preedinte al Seminarului republican de profil medicobiologic, preedinte al Comisiei metodice a disciplinelor fundamentale, membru al Senatului i Consiliului tiinific ale USM. Nicolae Testemianu i al Consiliului .acultii Medicin General. Este cstorit, a educat 2 feciori i are 3 nepoi. n pragul mplinirii a 60 de ani de la natere, colegii de breasl, discipolii i prietenii l felicit cordial pe domnul profesor Vasile Lutan, dorindu-i Domniei Sale i membrilor familiei mult sntate, fericire, ani muli i senini, pace n suflet!
Porfirie Cazacu, dr., profesor universitar Catedra .iziopatologie USM. Nicolae Testemianu

La 6 decembrie 2006, colectivul profesoral-didactic al catedrei .iziopatologie i .iziopatologie clinic aduce felicitri cordiale profesorului universitar Vasile Lutan cu ocazia mplinirii a 60 de ani de la natere. Vasile Lutan s-a nscut n anul 1946, n satul Verejeni, raionul Otaci ntr-o familie de rani. n anul 1961 absolvete cu medalie de argint coala medie din satul natal i, n acelai an, devine student la Institutul de Stat de Medicin din Chiinu. n anii de studii este D-lui a atras atenia regretatului profesor Alexandru Robu, care cu spiritul su de pedagog nnscut, vede n studentul V. Lutan capaciti de cercettor, implicndu-l n cercul tiinific al catedrei .iziopatologie. Sub conducerea profesorului Alexandru Robu, public primele lucrri tiinifice i, ulterior, i alege direcia tiinific principal, pe care o va urma pe parcursul multor ani - Rolul serotoninei n procesele fiziologice i patologice. n anul 1967 absolvete cu meniune facultatea Medicin General a ISM i activeaz ca asistent la catedra .iziopatologie. n acelai an este nscris la doctorantur, specialitatea .iziopatologie, avndu-l conductor tiinific pe regretatul profesor Andrei Zorikin. n 1968 este nrolat n Armata Sovietic i timp de doi ani i face serviciul militar n calitate de medic militar, cu gradul de locotenent. Dup demobilizare, n anul 1970, revine la catedra .iziopatologie n calitate de asistent, continundu-i studiile la doctorantur. n aceast perioad V. Lutan se formeaz i ca pedagog. n baza investigaiilor tiinifice, n anul 1972, susine teza de doctor n medicin cu tema Modificrile metabolismului serotoninei n unele esuturi pe parcursul ocului visceral i obine gradul tiinific de doctor n medicin. n anul 1972 tnrul pedagog i savant de perspectiv abandoneaz Alma mater, fiind gzduit cu generozitate i cu bunvoin de medicul-ef al Spitalului Republican de Psihiatrie, de regretatul doctor Mihail Zineac. Aici activeaz n calitate de ef Secie Laboratoare. n anul 1977 este ales, prin concurs, n funcia de lector superior la Institutul Agricol din Chiinu, disciplina .iziopatologie veterinar, unde gsete susinere i apreciere din partea profesorilor universitari Eugen Zgardan i Dumitru Holban. Aici i-a continuat activitatea pedagogic i tiinific timp de 17 ani i tot aici i s-a conferit titlul tiinifico-pedagogic confereniar universitar, disciplina .iziopatologie (1985). Mai trziu, este acceptat la Consiliul tiinific specializat al Academiei de tiine a Republicii Moldova, sub preedinia academicianului Teodor .urdui, unde susine teza de doctor habilitat n biologie (1993) la tema Rolul sistemului serotoninergic n procesele integrale fiziologice i patologice. %!

Nr.6 (294), 2006

IN MEMORIAM

Cu perseveren i pasiune profesional i-a furit destinul (70 ani de la naterea profesorului universitar Eugen Popuoi)
n prezent, n Moldova, mai mult ca-n orice alt epoc, n fluviul gndirii i al practicii medicale se revars o diversitate ntreag de realizri, att teoretico-aplicative, ct i moral-spirituale, marcate prin excelen, erudiie i competen de marile personaliti ale domeniului. Curajul i demnitatea, perseverena i principialitatea sunt doar cteva din calitile intelectuale i de comportament ale oamenilor de tiin, care au contribuit din plin la dezvoltarea culturii i a medicinii naionale. Profesorul Eugen Popuoi, personalitatea cruia l-a fcut s rmn iubit i profund respectat de semenii si, face parte din cohorta acestor ilutri savani. S-a nscut Eugen Popuoi pe 26 august 1936 n satul Cosui raionul Soroca. Dup absolvirea colii de apte ani din satul natal, el pleac la Soroca, unde i continue studiile n coala medie general nr. 1. nsuind programul acesteia cu meniune, n 1953, se face student la .acultatea .izic i Matematic a Institutului nvtoresc din Soroca, iar n toamna anului 1954, tnrul vine la Chiinu pentru a-i ncerca norocul la prestigiosul Institut de Medicin. Dup susinerea cu succes a examenelor, este nmatriculat la facultatea Pediatrie. n cadrul unei omagieri, el spunea: Am avut noroc de profesori buni, exigeni i de mari admiratori ai vieii. Lor le datorez dragostea mea pentru medicin, literatur, art i pentru istorie. Dup absolvirea .acultii Pediatrie, n anul 1960, tnrul Eugen s-a simit irezistibil atras nu de practica medical, ci de activitatea cu tineretul. .iind repartizat de Comisia de Stat la catedra Pediatrie i continundu-i n acelai timp activitatea n comsomol, el nu se reine aici. Primii pai n comsomol, deloc uori, fiind ales Prim-secretar al Comitetului Orenesc din Chiinu, apoi ef-adjunct al seciei CC al ULCT din Moldova, au cultivat n el o imunitate social dur. Dup ntreruperea activitii n comsomol, cu o senzaie de ngrijorare, dar i de libertate n zbor, Eugen Popuoi a reuit s se dedice activitii de cercetare. Dei soarta, i hrzi destinul omului de stat, nzestrndu-l cu abiliti de lider, Eugen Popuoi chiar de la nceput, ainea calea marelui maestru Nicolae Testemianu, personalitatea cruia l cucerise. .iind n ascensiunea unui adevrat demnitar de stat, %" spunea Eugen Popuoi, Nicolae Testemianu m-a atras chiar din primele clipe de cunotin prin erudiia i cultura sa umanist, privind lucrurile n ansamblu, multilateral. ns, adevrata lui vocaie, avnd abiliti de lider, a fost Medicina Social, care-i permitea s ptrund n tainele i n profunzimea fenomenelor, acolo unde bntuiau ndoielile i se ntea adevrata tiin. Surprizele destinului nu aveau s ntrzie. n anul 1965 Eugen Popuoi face doctorantura la catedra Igien Social i Organizare a Ocrotirii Sntii, iar spre finele aceluiai an este nominalizat n postul de medic-ef al Spitalului orenesc nr. 1 de copii din Chiinu. Afirmndu-se n aceast postur drept un organizator cu abiliti deosebite, n vara anului 1967, este promovat n postul de ef al Departamentului Asisten Curativ Profilactic acordat Mamelor i Copiilor al MS. Dup ncadrarea n noul post, Eugen Popuoi i continu, totodat, i activitatea prin cumul la catedra Igien Social, fiind numit, n 1970, asistent - cursul Istorie a Medicinii. ncep s se evidenieze abilitile sale pentru profesia de pedagog. nzestrat cu caliti pedagogice deosebite, maestru n arta oratoric, tnrul asistent obine nalte performane n activitatea de profesor, relaiile sale cu studenii devenind din cele mai bune. n perioada doctoranturei scrie 24 de lucrri tiinifice, cea mai important dintre ele fiind teza de candidat n tiinele medicale: L. A. Tarasevici i rolul lui n dezvoltarea tiinei medicale. Astfel, la 12 mai 1971, lectorului Eugen Popuoi i se acord gradul tiinific de doctor n medicin, ulterior suplinind postul lector superior la catedra unde activa. Eugen Popuoi a fost i un gnditor original, un polemist i un publicist remarcabil. Cunoscut fiind de ctre public, prin publicaiile sale despre evenimentele din lumea medical, n massmedia local i unional, n 1975 devine membru al Uniunii Scriitorilor i Jurnalitilor din URSS. Cu voin i cu profunde cunotine el reuete, prin cercetri serioase i minuioase, s lanseze ilustre i originale pagini de istorie a medicinii. La aceast etap a vieii, Eugen Popuoi elaboreaz peste 150 de lucrri de o real valoare tiinifico-practic n domeniul ocrotirii sntii i al istoriei medicinii, fapt care-l afirm n republic nu numai ca specialist de for n domeniul medicinii sociale, dar i ca promotor activ al valorilor spirituale, motenite de la proeminentele personaliti medicale, care au stat la leagnul dezvoltrii medicinii n Moldova. La 7 iunie 1978 i se confer titlul de confereniar, dup care particip la lucrrile celui de-al 26-lea Congres Internaional de Istorie a Medicinii, desfurat n Bulgaria. Ulterior pleac n Germania, Spania, Ungaria, Romnia i n alte ri la foruri tiinifice ale Societilor Istoricilor Medicinii.

IN MEMORIAM
Pentru acest om, care poseda o energie titanic, orice clip era trit cu o intensitate absolut, dedicndu-se totalmente misiunii sale. Medicina, spunea el, nu are numai interferene cu alte tiine precum sunt filozofia, literatura, artele plastice etc., ea are i o istorie multimilenar, cunoaterea creia pentru noi, medicii, trebuie s devin o necesitate vital. n anul 1985 Eugen Popuoi susine teza de doctor habilitat la tema Istoria medicinii i a ocrotirii sntii n RM. Curnd este numit n funcia de ef catedr Medicin Social i Organizare a Ocrotirii Sntii. Peste 2 ani este nominalizat n funcia de decan al facultii Pediatrie, iar n decembrie 1988 i se confer titlul tiinific de profesor universitar. ntreaga activitate a profesorului este reprezentat de cca 420 de lucrri tiinifice, dintre care 25 de lucrri de sintez i 36 de recomandri metodice, care reprezint tabloul general de dezvoltare a ocrotirii sntii i a nvmntului medical superior n RM. Eugen Popuoi, pe lng faptul c activa n domeniul ocrotirii sntii, a avut i o activitate electiv intens n cadrul organelor obteti, fiind ales i naintat de nenumrate ori n cadrul acestora n diverse posturi. Pentru activitate ndelungat i rodnic pe trmul instruirii i al educaiei tinerelor cadre de medici, pentru munca asidu n domeniul tiinei medicale, a fost decorat cu medalia Veteran al muncii, cu medalia Meritul civic i cu ordinul Gloria muncii. La 17 mai 2000, profesorul universitar Eugen Popuoi este ales Membru corespondent al Academiei de tiine a Moldovei, oferindu-i-se i titlul de Om Emerit al RM. Graie nenumratelor activiti i triei sale de caracter, a fost supranumit ,,omul tare ca piatra, ca piatra de la Cosui, sacrificndu-i viaa n numele poporului, n numele cauzei naionale, n numele sntii i al binelui pe pmnt, fiind un reprezentant notoriu al culturi i al tiinei naionale. .iindu-i coleg de catedr, o ndelungat perioad de timp mi-am depnat firul vieii n preajma profesorului Eugen Popuoi. Acest fapt mi permite s prezint cititorilor, cteva sinteze despre rodul muncii i rostul vieii adus pe altarul sntii i al tiinei medicale de ctre ilustrul pedagog i organizator al sntii, Eugen Popuoi. Contribuiile valoroase aduse de profesorul Eugen Popuoi la progresul Medicinii sociale i Istoriei medicinii timp de peste 40 de ani de activitate sunt rezultanta sintezei dintre vasta sa pregtire, experiena excepional i cultura sa enciclopedic, dezvoltate ntr-o complementar trivalen: ca om de stat, ca pedagog i ca om de tiin. Aportul profesorului Eugen Popuoi adus tiinei medicale la noua etap de dezvoltare a fost direcionat n 3 planuri : Sntate Public i Management, Istoria Medicinii, Etica i Deontologia Medical. A realizat i a lansat numeroasele lucrri, inclusiv 25 fundamentale, care exprim o sinteza originala a subiectelor, tratate n aspect socio-medical, istorico-legislativ i etico-deontologic, cu un rol metodologic deosebit n demontarea vechiului sistem de sntate i reformarea lui n conformitate cu noile exigene, care apare ca o veritabil revoluie n ocrotirea sntii. Esenial pentru Sntatea Public, n cercetrile profesorului Eugen Popuoi, este studiul fenomenelor sntii n mase, n funcie de care a ntocmit planuri de aciuni, a elaborat %# directive de coordonare i a ntreprins msuri concrete ntru realizarea acestora. n baza acestei gndiri axiologice, dar mai ales cu finalitate practic, dimensiunea fundamental a Sntii Publice om mediu societate n operele i activitatea dumnealui se constituie, ca un deziderat analitic de baz, care a jucat un rol important n elaborarea i n conceptualizarea noii politici de sntate a statului, coautor al creia este. Alturi de profesorii Mihail Ghehtman, Nicolae Testemieanu, Vladimir Cant i Ion Prisacaru, Eugen Popuoi a contribuit la consolidarea Medicinii Sociale, ca baz conceptual i metodologic n constituirea i reformarea continu a sistemului de sntate, n funcie de exigenele timpului. Pe lng activitile instructiv-didactic, tiinific i metodic, pe lng munca de concepie i cea editorial, opera profesorului Eugen Popuoi a adus o important contribuie i la comemorarea marilor disprui, fiind autor i editor al publicaiilor omagiale. n decursul anilor, la cursurile sale, n comunicrile tiinifice i n numeroasele discuii profesionale cu studenii, cu colegii de catedr i din ar, a evocat i a promovat continuu personalitatea titanic a maestrului Nicolae Testemianu furitorul celei mai moderne concepii a sistemului de medicin primar, care va rmne n istorie ca cel mai uman sistem de sntate cunoscut cndva de civilizaii. Eugen Popuoi a fost o adevrat personalitate. Ca om al tiinei i al culturii moldoveneti, a fost mereu nconjurat de medici, scriitori i pictori, actori, poiei i de sculptori. Nu a fost doar un profesor elevat, plin de har, ci un om de tiin n plin competitivitate, un gnditor original, un polemist i un remarcabil publicist. Recunoscut fiind n mass-media prin publicaiile sale, pe lng toate titlurile tiinifico-didactice obinute, mai devine i Membru al Uniunii Scriitorilor i Jurnalitilor din URSS. Nelinitea profesorului Eugen Popuoi, n ultimul deceniu de activitate, a fost teama c va deveni un btrn cu ziarul n mn, pe o banc n grdina public, fapt care l fcu s se agite foarte mult. Organiza conferine i edine dup edine, ca s demonstreze, c se afl ntr-o excelent form fizic i intelectual. Dovad a acestor activiti este o pleiad ntreag de discipoli i de ucenici care, sub coordonarea profesorului, au susinut teze de doctor i de doctor habilitat n medicin (4 i 15 respectiv). Ironia tragic a sorii ns a fost c n-a mai apucat s triasc dect civa ani dup aceste izbnzi i frumoase realizri. n ziua de 27 februarie anul 2001, marele savant Eugen Popuoi a fost rechemat prematur din via. Opera i amintirile ne vor cluzi peste timpuri, luminnd i mai puternic calea viitoarelor generaii de medici. Mult regretatului dascl i prieten, savantului de for, conductorului nzestrat i patriotului nflcrat uneia dintre cele mai erudite personaliti din timpurile noastre i din istoria medicinii, i aducem astzi omagiul septuagenar al tuturor colegilor, prietenilor, studenilor i ntregului public medical, pe care i-a ndrumat cu tact i cu nelepciune, cu dragoste i cu druire de sine, i de care i-a legat viaa cu o prietenie sincer i reciproc.
Iulian Grossu, dr., confereniar Catedra Sntate Public i Management USM. Nicolae Testemianu

Nr.6 (294), 2006

- SRILU
-

- , 1670 /, p 6,0-7,6. . - 200,0 , - 19,0 , - 6,0 , - 0,1 , - 0,3 , - 0,2 , 1 . . 1 : N+ - 6,395 , ++ - 0,036 , + - 0,157 , g++ - 0,051 , l - 3,995 , 3()O -15,635 . . .
, , , , . ( ) ( ). , 80-90% , 5% , , 6-12% - . , , . , . . , 2 2, , . , , , . ( L), ( D) . 20-30 . , , - , , , , , , ( ), , ( ), - ( ), , . (30-80 ). , , 200-400 600 (3-10 / ) , . 200 (3,5 / ) . - 200-400 ( 2,5-6,5 / ) ( 8-12 ). - 150-300 (2,5-5,0 / ) , , 12 2-3 . - 200-400 (3,5-6,5 / ) , 8 . - (60-80 ) 5-10 / . ( 200 ). ( ). , ( , , - , III.). - . . . , - . . 2 24 , , . 2 . - . - 200 400 . : -, , . .. 8961 16.05.05.

%$

 -, Monomed S.R.L.
- RSRILU
- - , 900 /, p 6,0-7,6. . - 60,0 , - 19,0 , - 6,0 , - 0,1 , - 0,3 , - 0,2 , 1 . . 1 : + - 6,395 , ++ - 0,036 , + - 0,157 , g++ - 0,051 , l - 3,995 , 3()O -15,635 . . .
, , , . . , 8090% , 5% , , 6-12% - . , , . , . , , . , 2 2, , . , , , . ( L), ( D) . 20-30 . , , - , , , , , , , , , - . . , , 600-1000 (10-15 / ) , . 400 (6-7 / ) , . 1500-1800 ( 25 / ). . 400 (6-7 / ) , , 3-5 . 8-10 / . 10 . . , , ( , , - , .). - . . . - 2 24 , , . - 2 . - . - 200 400 . : -, , . . . 8960 16.05.05.

. .: 727269, /: 224481 %%

Nr.6 (294), 2006

-
-, ,
; 30-40% 80% . : () ; - ; ; ; ; ; ; . ( -) . , , -. , ,, . . , () , . , , - ( 60-70 % ) ( , ). , (, ), - , , , . , . , , , - . , . , (Na+, K+, Ca2+, Mg2+), l -. %& (900 /), 1670 /. 3 , 5,5 . , , . . , , , . , , , . . , . , - , . -, , - , , , - . , , , , . . , , , , , ,

 -, Monomed S.R.L.
. , , . (, , ), (-) . . () (. . ., 2004) [1]. . . . (2005) . [6]. , , , . . . . (2003) ( ). , , , , 36 . , . . , , . , . (, , ), , .. . [7]. , . , , %' , , ( ). , , (- , ), ( , ), ( ) [4]. . . . . (2004), (, , , ). , , 1 - 3 ( , , .); , ; , , , , - . , , . , , ; , , ( ), .

1. 0. ., . I., 0. . . . . , 2003, . 271 - 311. 2. . ., . . . , 2004, 1, . 51-52. 3. . ., . ., . . . , . . , 2003, 9, . 8. 4. . ., . ., . . . . . . , 2002, 1, . 94-96. 5. . , . 0., . . . : . . , 2003. 6. . ., . ., . . . : . . , 2004. 7. . ., . ., . . . . , , 2002, 2, . 23-28. 8. . ., . . . . . ( ) . . . , 2003.

Nr.6 (294), 2006

Simvalimit Zocor
.. Grindeks, ,

() (IIa, IIb, III IV V/). : ; ; ; . (II IIb V/). (IV V/), (III ), . , Simvalimit ( , 20 , ) Zocor, 20 ( MSD, ), .

60 , (30+30) . SG (15 + 15 ) Simvalimit 40 /, Z - Zocor 40 /. , . - 8 . - . , - , . , . , - SG Z. .

*p < 0,001 ( )

*p < 0,001 ( )

&

 Grindeks

*p < 0,001 ( )

Simvalimit, 10 20 , Zocor, 5/10/20/40 . . . Simvalimit vs Zocor . , . GRS-01-01 Simvalimit Zocor . . , .

. , , , . . 5 - 10 , - 20 . ( 40 - 80 /) , . . . Simvalimit vs Zocor , Simvalimit; 20 , Zocor, 20 , , . . , , , , Simvalimit , , , , .

.. Grindeks , , 191/1. /: (0-37322) 521483 E-mail: grindex.md@gmail.com

&

Nr.6 (294), 2006

&

&!

GHID PENTRU AUTORI

* Articolele vor fi prezentate n formatul A4, Times New Roman 14, n Microsoft Word la intervalul 1,5 i cu marginele 2 cm. * Articolele se public n limba prezentat. Articolele trebuie s respecte urmtoarea structur: 1. .oaia de titlu va conine prenumele i numele autorilor, titlul/gradul tiinific, instituia. 2. Rezumatele vor fi prezentate consecutiv, inclusiv cuvinte-cheie, de la 3 pn la 6. 3. Textul articolelor clinice, experimentale (pn la 15 pagini) i al publicaiilor scurte va cuprinde: introducere, materiale i metode, rezultate obinute, discuii i concluzii. Alt structur se va accepta, dac aceasta va corespunde coninutului materialului. Atricolele de sintez nu vor depi 20 de pagini, bibliografia pn la 20 surse. 4. Tabelele i figurile s fie enumerate i nsocite de legend. .igurile color se vor publica din sursele autorului. 5. Bibliografia n ordinea referinei n text, care va corespunde cerinelor International Committee of Medical Journal Editors pentru publicaiile medicobiologice. * Lucrrile vor fi prezentate n 3 exemplare i pe suport electronic. * Scrisoarea de nsoire. Articolele vor fi nsoite de o scrisoare n adresa redactorului-ef Boris Topor, dr.h., prof., din partea autorului, responsabil pentru coresponden. Scrisoarea va confirma, c toi autorii sunt de acord cu coninutul i, c articolul dat nu a fost publicat anterior.

* 4, 1,5 , 2,0 , 14 Times New Roman, Microsoft Word. * . : 1. , , , .

GUIDE .OR AUTHORS

* Manuscripts should be typed on one side only of A4, 1,5-spaced throughout, with 2,0 margins, printing-type 14 Times New Roman, in Microsoft Word. * Articles are published on the original language. All papers have to be executed in the following manner: 1. The title page includes the first and last names of all authors, highest academic degrees, the name of the department and institution from which the work originated. 2. The abstract should be of 8-12 lines in the original language and in English. It ends with key words, 3 to 6. 3. The text of articles for clinical, experimental (till 15 pages) and brief reports should consist of: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Conclusions. Review articles must not exceed 20 pages or contain more than 20 references. 4. Tables and figures type, numbering consecutively with explanatory matter. Color illustration will be reproduced at the Authors expense. 5. References are listed in order of appearance in the text, and the appropriate numbers are inserted in the text in superscript at the proper places. References must follow the general arrangement outlined in International Committee of Medical Journal Editors requirements for manuscripts submitted to biomedical articles. * Submit three copies of article and electronic drive. * Cover letter must be written to Editor-in-Chief Boris Topor, M.D., Ph.D., Profesor, from the author who is responsible for correspondence. The letter should contain a statement that the manuscript has been seen and approved by all authors and the material is previously unpublished.

2. , . , 3 6. 3. ( 15 ) : , , , . , . 20 20 . 4. . . 5. , - . * 3- . * . , , ..., . . . . , .

Bd. tefan cel Mare, 192 MD-2004, Chiinu, Republica Moldova Telefon: (+37322) 222715 .ax: (+37322) 295384 www.usmf.md e-mail: curiermed@usmf.md

. , 192, MD-2004 , : (+37322) 222715 : (+37322) 295384 www.usmf.md e-mail: curiermed@usmf.md

192 Bd. Stefan cel Mare Chisinau, MD-2004, Republic of Moldova Telephone: (+37322) 222715 .ax: (+37322) 295384 www.usmf.md e-mail: curiermed@usmf.md

Autorii sunt responsabili de coninutul articolelor publicate //