Bioetica in Sanatatea Publica (Suport de Curs), Teodor N. Ţîrdea, Chisinau 2007

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu coala Management n Sntate Public
Teodor N. rdea Rodica C. Gramma
Bioetica medical n Sntate Public

Casa editorial-poligra.c Bons O.ces Chiinu 2007
Suport de curs
Aprobat de Consiliul de Experi al Ministerului Sntii din Republica Moldova, procesul verbal nr. 1 din 25.01.07 al edinei Consiliului Metodic Central Postuniversitar Autori: Teodor N. rdea dr. hab. n tiine .loso.ce, profesor universitar, ef catedr Rodica C. Gramma magistru n bioetic, lector universitar Recenzeni: Constantin Eco dr. hab. n tiine medicale, profesor universitar, ef catedr (USMF Nicolae Testemianu) Petru Rumleanschi dr. hab. n tiine .loso.ce, profesor universitar (ASEM) Redactori tiini.ci: Oleg Lozan, Mihail Palanciuc Lucrarea de fata reprezinta o propedeutica in bioetica, unde se pune accentul pe doua probleme fundamentale temeliile teoretice si implicatiile practice ale eticii biomedicale. In manual este expusa baza teoretica a bioeticii, cum ar . originea si principiile generale, traseele si aspectele acestui domeniu, .ind inclus totodata si un studiu detaliat al aspectului etic al medicinei practice contemporane cu determinarea celor mai importante momente din bioetica clinica si impactul acestora in sanatatea publica. Materialul expus in lucrare este elaborat in conformitate cu cerintele didactice actuale si standardele internationale de educare bioetica in institutiile medicale. Lucrarea este destinata instruirii bioetice a audientilor Scolii Management in Sanatate Publica, a studentilor, doctoranzilor si rezidentilor. 614.253:174(075.8) T 63 ISBN 9789975-80-036-5 Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii rdea, Teodor N. Bioetica medical n Sntate Public. Suport de curs / Teodor N. rdea, Rodica C. Gramma; Univ. de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. coala Management n Sntate Public. Ch.: Bons O.ces, 2007. 248 p. ISBN 9789975-80-036-5 150 ex. Teodor N. rdea, 2007 Rodica C. Gramma, 2007 coala Management n Sntate Public, 2007 Editarea lucrarii Bioetica medicala in Sanatate Publica a fost posibila datorita suportului .nanciar acordat de Fundatia SOROS-Moldova.
Cuprins
Cuvint inainte ......................................................................................................................................5
Capitolul I. Bioetica suport metodologico-moral al sntii publice ...............7
1.1 Noiunea de bioetic, originea, obiectul de studiu i traseele ei de dezvoltare ....8 1.2 Aspectele de baz ale bioeticii .............................................................................................15 1.3 Problema principiilor bioeticii i imperativelor bioetice .............................................18 1.4 Antropocentrismul motiv al crizei ecologice planetare contemporane ............26 1.5 Demnitatea planetar din perspectiva supravieuirii i a bioeticii .........................31 1.6 Umanismul n contextul bioeticii globale ........................................................................36 1.7 Bioetica n raport cu lumea biomedical modern. Modelele contemporane ale medicinei morale .............................................................42 Bibliogra.e ...........................................................................................................................................45
Capitolul II. Tradiii, profesiune i valori morale n sntatea public ...............48
2.1 Impacte morale pe parcursul dezvoltrii medicinei contemporane ......................48 2.2 Medicul i actul medical din premisa etic ......................................................................55 2.3 Speci.cul manifestrii unor principii i imperative bioetice n sntatea public .................................................................................................................58 2.4 Autoritatea lucrtorului medical i ncrederea pacientului .......................................65 2.5 Greelile i erorile n sntatea public din perspectiva eticii biomedicale ........69 2.6 Taina profesional i con.denialitatea n asistena medical ..................................75 2.7 Bioetica medical form de protejare a personalitii medicului .......................79 Bibliogra.e ...........................................................................................................................................83
Capitolul III. Aspecte etice speci.ce ale informrii n sntatea public ...........86
3.1 Paternalismul i antipaternalismul n medicin i bioetic. Etica monologului i a dialogului ........................................................................................87 3.2 Problema con.denialitii n domenii medicale speci.ce: excepii de la con.denialitate ............................................................................................ 92 3.3 Teoria moral a acordului informat n sistemul sntii publice ........................101 3.4 Structura consimmntului informat .............................................................................106 3.5 Imperativul onestitii medicale n utilizarea placebo .............................................110 3.6 Interpretarea terapeutic eronat i sperana fals n acordarea serviciului medical ......................................................................................115 3.7 Con.icte de interese n sistemul sntii publice ....................................................119 Bibliogra.e ........................................................................................................................................121
Capitolul IV. Probleme bioetico-.loso.ce ale medicinei contemporane performante ....................................................... 124
4.1 Problema modelelor socioculturale ale bioeticii n interpretarea ei contemporan ....................................................................................125 4.2 Problema etic a avortului n sntatea public .........................................................129 4.3 Aspecte etice ale medicinei reproductive ...................................................................134 4.4 Problema bolnavilor muribunzi i eutanasia n sntatea public din perspectiv bioetic .....................................................................................................140 4.5 Bioetica medical i genetic. Problema clonrii umane n viziune bioetic ..............................................................147 4.6 Implicaii bioetice n practica transplantologiei .........................................................152 4.7 Atitudinea bioetic fa de bolnavii HIV n cadrul sntii publice ....................157 Bibliogra.e .......................................................................................................................................160
Capitolul V. Etica cercetrii tiini.ce i studiului clinic n sntatea public .... 163
5.1 Evoluia studiului terapeutic n practica medical .....................................................163 5.2 Noiunile de baz ale procedurii cercetrilor (studiilor) clinice .............................167 5.3 Fundamentarea teoretic a cercetrii medicale .........................................................170 5.4 Condiiile speci.ce pentru desfurarea etic a studiului clinic ...........................174 5.5 Particularitile cercetrilor clinice cu diferite grupuri de pacieni: aspecte etice ....................................................................................................180 5.6 Aspecte generale i norme de funcionare al Comitetelor de bioetic ..............186 5.7 Forme standardizate n activitatea Comitetelor de Bioetic ..................................193 Bibliogra.e ........................................................................................................................................195
Partea practic ..................................................................................................... 197

I. Studii de caz ............................................................................................................................... 197 II. Glosar ............................................................................................................................................212 III. Documente n bioetic ............................................................................................................227 IV. Chestionar de evaluare bioetic ..........................................................................................244 Cuvnt nainte 5
Cuvnt nainte
Formarea personalitii morale perfecte a unui medic este un proces ndelungat, complex i contradictoriu, deoarece n procesul evoluiei sale individuale profesionistul se ciocnete nu numai cu valori morale, ci i cu opusul lor. Mai mult, ceea ce n unele condiii istorice a fost bine, n mprejurri schimbate se transform n ru. Aceast situaie devine evident mai ales n condiiile unei medicini tehnologizate, unde progresul tehnico-tiini .c induce condiii absolut noi, care vor cere medicului o anumit atitudine moral, uneori decisiv. n astfel de situaie nu trebuie ignorat faptul c n societate exist i persoane cu un comportament antisocial, care contravin
normelor morale i deseori depesc limitele legii: atentat la patrimoniul personal i social, atitudine agresiv fa de ali oameni, ncepnd cu huliganism i ajungnd la infraciuni penale, mit, calomnie, birocratism etc. Toate acestea las o amprent asupra culturii morale a personalitii, n special n dezvoltarea individului nsui, n procesul crerii sale ca medic profesionist. n dezvoltarea moral a omului, lacunele pot . rezultatul educrii incorecte sau chiar a lipsei unei instruiri etice adecvate, ca urmare i a indiferenei persoanelor din jur fa de aciunile imorale observate, ne.ind afectai n mod direct, oamenii sunt ineri fa de moralitatea altor membri ai comunitii. n concluzie, educaia moral a unui medic trebuie s includ nite criterii speciale, deoarece lucrtorului medical i revine un rol determinant n realizarea imperativelor etice: mai nti a celor generale i, nu n ultimul rnd, al celor profesionale. Promovarea unei noi etici medicale rspunde necesitilor de umanizare sau de reumanizare a medicinei, absorbit n ultimul secol mai mult de problemele patologicului, de dezvoltarea tehnicilor performante, de specializri limitate, de intervenii chirurgicale complexe. n acest scop etica medical va veni ca o completare, stabilind o unitate dialectic ntre ce este stiinti.c i pina unde este admis din punct de vedere moral, trecnd ca prelungire ntr-o nou tiin bioetica. Indiferent c se modi.c relaiile sociale, concepiile despre lume, situaia economic i politic a rii, coninutul general-uman al caracteristicilor profesiei de medic, condiionate mai ales de funcia social a medicinei, se vor permanentiza. Practicarea medicinei este perceput nu doar ca o profesie, ci i ca o art, o vocaie, avnd att un pronunat caracter social, ct i etic. Contiina moral, grija pentru om se identi.c cu ceea ce apreciem drept vocaie medical, inevitabil legat de sentimentul de responsabi6 Bioetica medical n Sntate Public
litate moral i profesional a medicului, dar i a siguranei bolnavului, succesului i satisfaciei nregistrate de un profesionist. Pentru ca repercusiunile activitii curative s .e ntr-adevr umane, medicii trebuie s .e persoane inteligente, responsabile i abile. Umanismul ar . trebuit s .e considerat ca .ind trstura lor fundamental. Doar n condiiile unei astfel de educaii, medicul va putea atenua suferinele bolnavului i nu va afecta nimic, n favoarea unui pro.t personal. n aceast ordine de idei revenim la a.rmaia c medicina a fost, este i trebuie s rmn cea mai uman tiin i profesie. Pentru a menine acest statut ea are nevoie de o permanent i inevitabil interconexiune cu .loso.a i bioetica, ceea ce dorim s prezentm n lucrarea de fa. Manualul nglobeaz cinci capitole, Studii de caz, Documente de Bioetica i un Glosar. Reprezint, pe de o parte, o elaborare propedeutic sistematizat ce re.ect pe de o parte principalele aspecte din Bioetica general (teoretic), iar pe de alt parte, anumite subiecte ce in de practica moral n sfera medicinei, de activitatea nemijlocit a lucrtorilor medicali. Prin intermediul acestui suport de curs, cititorii au la dispoziie un volum de cunotine bioetice extrem de importante pentru explicarea situaiei ce s-a creat pe Terra n urma acutizrii problemelor globale cunotine ce sunt necesare i chiar obligatorii .ecrui membru contient al civilizaiei contemporane. Totodat este propus i o re.ectare adecvat a comportrilor etice ale elementelor din sistemele medic-pacient, medic-societate, medic-medic. O parte din problemele elucidate n lucrarea de fa au fost parial descrise i n unele publicaii anterioare, precum: Bioetica: origini, dileme, tendinte (2005), Elemente de bioetica (2005), Filoso.e si Bioetica: istorie, personalitati, paradigme (2002), n Dictionarul de Filoso.e si Bioetica (2004)
i n lucrrile celor 11 conferine tiini.ce internaionale cu tematic bioetic organizate n cadrul catedrei Filoso.e i Bioetic. Exprimm mulumirile noastre colii Management n Sntate Public a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova, personal dlui director Oleg Lozan, pentru invitaia de a elabora aceast lucrare i pentru sprijinul acordat. Autorii
Capitolul 1. Bioetica suport metodologico-moral al sntii publice 7
1.1 Noiunea de bioetic, originea, obiectul de studiu i traseele ei de dezvoltare 1.2 Aspectele de baz ale bioeticii 1.3 Problema principiilor bioeticii i imperativelor bioetice 1.4 Antropocentrismul motiv al crizei ecologice planetare contemporane 1.5 Demnitatea planetar din perspectiva supravieuirii i a bioeticii 1.6 Umanismul n contextul bioeticii globale 1.7 Bioetica n raport cu lumea biomedical modern Modelele contemporane ale medicinei morale Bibliogra.e
Termenul de bioetic este tot mai des utilizat astzi n literatura tiini .c naional i internaional. ncepnd cu anii 90 ai secolului trecut acest domeniu a devenit unul de interes pentru tot mai multe societi dezvoltate, .indu-i consacrate multiple conferine, seminare instructive, ulterior .ind organizate i cursuri n cadrul diferitor instituii de nvmnt de prestigiu din lume. n prezent, bioetica apare ca orientare tiini .c, parte component a .loso.ei morale ce se ocup de aspectele interveniei omului n cmpul biologic i medical. De.niia dat re.ect necesitatea aplicrii bioeticii n mod imperativ la toate noutile tehnologice cu tendine de pro.tabilitate din domeniul biomedical. Limitele implicrii vor . determinate de nelepciunea medicilor i a biologilor. Capitolul I urmrete familiarizarea cititorului cu aceast nou tiin, interdisciplinar, care gsindu-se la hotarul dintre .loso.e, etic, psihologie, medicin, biologie, juridic i sociologie, ncearc s gseasc rspunsuri la problemele de ordin moral aprute n rezultatul progresului tehnico- tiini.c n lumea biomedical n general i n sntatea public n particular. Bioetica i-a gsit recunoaterea i n Republica Moldova, .ind considerat o necesitate n educarea unor specialiti pentru diferite domenii, n special pentru cei din sntatea public.
Capitolul
I
Bioetica suport metodologico-moral al sntii publice
8 Bioetica medical n Sntate Public
1.1 Noiunea de bioetic, originea, obiectul de studiu i traseele ei de dezvoltare
Este considerat fondator al bioeticii biologul i oncologul american Van Rensselaer Potter (1911-2001), care utilizeaz acest termen n anul 1970, n articolul su Bioetica stiinta a supravietuirii, iar n anul 1971 l extinde n lucrarea Bioetica o punte spre viitor. ns idei despre necesitatea crerii unei etici globale, etici biologice, care ar avea drept scop protejarea vieii n toate formele ei de manifestare sunt ntlnite nc la nceputul secolului al XX-lea. Cercetrile ecologului i scriitorului american Oldo Leopold (1887-1948), ce prezint o form nou, ecologic a eticii,
numit etica Pamintului, tind s plaseze omul de pe poziiile de stpn al naturii n rolul de membru i reprezentant al comunitii biologice, al biosferei. Idei similare sunt expuse i n lucrrile marelui savant, medic, .losof, teolog i altruist al perioadei contemporane, laureatul premiului Nobel pentru Pace Albert Schweitzer (1875-1965), care promoveaz conceptul eticii evlaviei pentru viata, unde viaa, n toate formele sale de manifestare, este recunoscut drept valoare fundamental, oferindu-i respect i sacralitate. V. R. Potter este continuatorul ideilor despre o etic deosebit, imperios necesar cerinelor epocii contemporane, dndu-i o denumire excepional i trasndu-i principalele scopuri i obiective. El consider c eticile anterioare nu mai fac fa realitii i c n prezent oamenii trebuie s contientizeze faptul c etica nu mai poate . studiat i mai departe n afara faptelor, fr realitatea biologic. Noi avem o deosebit necesitate de Etica Pmntului, Etica Naturii, Etica populaional, Etica geriatric, Etica consumului etc., dar ele sunt toate incluse n Bioetic, deoarece supravieuirea ecosistemului n ntregime este o veri.care speci.c a sistemului nostru de valori- susine V. R. Potter. Autorul este ferm convins c etica nu trebuie s .e limitat doar la relaiile interumane, ci asupra biosferei ntregi, pentru a regla implicarea omului n diverse domenii de manifestare a vieii. n viziunea .losofului american, opoziia i diferena dintre valorile general-umane i valorile tiinei st la baza principalei cauze a crizei ce amenin omenirea i existena vieii pe Pmnt. Ideea principal a bioeticii const n faptul c valorile general-umane nu trebuie studiate separat
de realitatea biologic, deoarece omul rmne totui parte a naturii, el are nevoie de hran sntoas, aer curat i ap pur, precum i de natur slbatic, fr de care este greu de imaginat o nalt calitate a vieii. El nu poate tri fr animale, pduri, ruri, soluri care reprezint nu doar resurse ecologice, ci i condiia de baz pentru supravieuire, de asigurare a sntii publice. Problema enunat devine mult mai acut astzi, o dat cu apariia cunotinelor periculoase, care le posed omul contemporan, cel care a inventat diverse tehnologii biomedicale, biochimice, informatizate, militare i industriale, ce i permit s intervin n cele mai adnci niveluri ale vieii, modi.cndu-i radical att modul de tri, precum i stilul de gndire. O particularitate a concepiei lui V. R. Potter este combinarea viziunilor antropo- i ecocentrice, fapt care depete mult etica ecologic. Spre deosebire de ali ecologiti contemporani, .losoful nu interpreteaz natura ca ceva ce se nfrunt cu omul. El propune o combinare a valorilor tiinei i domeniilor umanistice. Supravieuirea speciei i civilizaiei umane, a naturii i societii depinde de succesul cutrilor spirituale ale omului, de nelepciunea pe care el trebuie s o nsuesc i de credina care determin axa activitii sale. Autorul susine c vor conduce dup sine societateadoar acele valori, care vor ptrunde n viaa de zi cu zi a omului, vor deveni o norm moral social, o parte a tradiiei culturale. Pe parcursul secolului al XX-lea, .loso.i, teologii, ecologii, medicii i biologii au expus diferit problema relaiei omului cu viul ce l nconjoar, plasndu-se de la extreme utilitariste, pn la cele radical altruiste, pn la negarea total a progresului tehnico-tiini.c i retragerea la societatea tradiional. Bioetica i-a gsit interpretri n lucrri cu caracter religios, .ind promovat larg pe cale cretin, drum pe care ajunge din SUA n Europa, nsuind statut de disciplin n cadrul instruirii teologice. Ideile bioeticii
sunt ntlnite i n concepiile unor ecologi contemporani, care o combin cu convingerile ecoeticii, pn la o uni.care complet a acestora. O interpretare diferit, mult mai ngust, a bioeticii este naintat n anii 70 ai secolului trecut de ctre ginecologul i embriologul american Andre Hellegers (directia lui Hellegers), .ind puternic in.uenat de ideologia micrilor pentru protejarea drepturilor omului, care activau n acea perioad n SUA. Bioetica este apropiat la maximum de etica i deontologia profesional, .ind naintat ca fundamentare a moralei medicului contemporan. n aceast ordine de idei, bioetica pierde din
sensul su primar, potterian, .indu-i atribuite principiile i funciile eticii medicale. Se consider c bioetica apare o dat cu agravarea i complicarea problemelor morale ale medicinei contemporane, n legtur cu ameninarea omenirii de ctre tiina i tehnica performant. Bioetica reprezint modul de reziliere a con.ictelor dintre medicina tehnologic nou i etica veche, adic prin esena sa, ea nu se ndeprteaz de etica medical clasic, .ind nevoit doar s controleze ntr-o manier mai autoritar, evoluia i utilizarea biotehnologiilor. Exist i prerea c bioetica ar . aprut ca rezultat al procesului de la Nrenberg (1947), cnd a devenit cunoscut adevrul despre activitile medicilor naziti. Atunci au fost ucii circa 70.000 de oameni cu handicap .zic, bolnavi psihic, persoane considerate inutile pentru societate btrni, alcoolici, igani, evrei care au fost supui unor experimente i chinuri groaznice, scopul dovedindu-se a . unul din cele nobile: dezvoltarea tiinelor biomedicale i cutarea unor tratamente e.ciente. ncrederea i imaginea i chiar aura atribuit de secole profesiei de medic au nceput s .e puse la ndoial de ctre societate, prin naintarea unor cereri de a controla, de a monitoriza activitile care vizeaz indirect viaa .ecrui om, .ecrei .ine. Aadar, la sfritul secolului al XX-lea se observ un dezacord n interpretarea bioeticii, fapt ce impune cercettorii s elaboreze i s stabileasc nite criterii tiini.ce n determinarea acesteia, apelnd la premisele istorice, tiini.ce, teoretice, religioase i culturale de apariie a sa. Bioetica ncepe s .e studiat ca domeniu tiini.c interdisciplinar, ca mod de via i nu doar ca orientare etic. Datorit complexitii ariei de preocupri, diferii cercettori au ncercat s redea esena acestei noiuni prin diverse moduri. Astfel, n interpretarea contemporan, Bioetica este: (1) o orientare cultural interdisciplinar care unete tiinele naturale cu cele umanitare, cunotinele biologice cu valorile general-umane; (2) un domeniu al tiinei care examineaz relaiile n sistemul om-biosfer de pe poziiile eticii clasice, eticii normative; (3) o tiin a supravieuirii (V. R. Potter); (4) o tiin speci.c care, utiliznd o metodologie interdisciplinar, are drept obiect examenul sistemic al comportamentului uman n domeniul tiinelor vieii i al sntii, examinat n lumina valorilor i principiilor morale tradiionale; (5) studiul impactului etic al marilor descoperiri ale tiinCapitolul 1. Bioetica suport metodologico-moral al sntii publice 11
elor naturii, ndeosebi ale geneticii i medicinei, .ind intim legat de progresele i interogaiile acestor domenii; (6) o direcie aprut la hotarul conexiunii dintre etica ecologic, medical i agrar, care cerceteaz problemele morale ale avortului, clonrii, transplantologiei, ingineriei genetice, biotehnologiilor i produselor modi.cate genetic. Bioetica se bazeaz pe umanism i se ocup de salvarea valorii vieii umane; tiin
ce cerceteaz comportamentul uman n domeniul biologico-medical, precum i n protejarea sntii referitor la conformitatea acesteia cu valorile morale; (7) un mod de via; (8) un institut socio-cultural. Din de.niiile enunate observm c aria de in.uen a bioeticii pornete de la nite activiti concrete n practica medical (cum ar . clonarea, ingineria genetic) i se extinde pn la nivel de biosfer. Din acest fapt am putea evidenia dou cauze majore n cristalizarea bioeticii: (a) necesitatea i inevitabilitatea extinderii cunotinelor etice clasice asupra lumii vii ca rezultat al acutizrii problemelor ecologice; (b) implementarea tehnicilor performante i tehnologiilor so.sticate n practica biomedical. n dependen de aceasta fenomenul de Bioetica este abordat astzi sub dou aspecte: ingust i larg. O astfel de interpretare duce la divizarea bioeticii n: bioetica generala i bioetica medicala (etica biomedical). O interpretare larga a bioeticii reiese din inevitabilitatea extinderii sferei cunotinelor etice asupra biosferei cerin extrem de important a revoluiei noosferice contemporane. O dat cu dezvoltarea progresului tehnico-tiini.c, o dezvoltare intens cunoate nu doar etica profesional (etica medicului, inginerului, ziaristului, pedagogului, savantului etc.), ci i cunotinele etice integrale ce se refer att la relaiile interpersonale, ct i la relaiile omului cu mediul ambiant cu lumea vegetal, animal, biosfera n ntregime, chiar i cu artefactele. Problema supravieuirii poart un caracter global i este determinat de posibilitatea atingerii unui echilibru static al lanului natur-om-sntatetehnic, precum i de excluderea contradiciilor antagoniste dintre colectiv i personalitate, dintre interesele comunitii i cele individuale, dintre drepturi i obligaii. Problemele ecologice existente nu vor . rezolvate nici cu cele mai performante mijloace tehnologice pn nu va . determinat cauza i esena lor. Tendina savanilor de a aprecia obiectiv situaia actual a biosferei nu rspunde la ntrebarea principal: cum s rezolve omenirea problema supravieuirii? Motivul acestei dileme este
specializarea limitat a tiinelor, direcionarea lor spre soluionarea unor probleme concrete, uneori foarte complicate. Sunt astfel ignorate anumite aspecte generale, conceptuale, fr analiza i coordonarea crora dispare integritatea problemei i a proceselor ce se petrec, i apar chiar nite iluzii c problemele globale pot . soluionate prin metode cu caracter local. n acest context, prezint un interes tiini.co-practic concepia potterian, ai crei adepi consider c fr o schimbare radical a mentalitii societii controlul fertilitii populaiei planetei nu poate . realizat. Contientizarea faptului c lumea i omenirea se a. n faa unui pericol real de dispariie va . legat de trecerea contiinei sociale la un nivel nou al dezvoltrii civilizaionale cu nceputul procesului de formare a concepiei bioetice despre lume. O importan major pentru posibilitatea soluionrii problemei supravieuirii este determinarea bioeticii ca stiinta despre o atitudine morala fata de tot ce este viu, la baza careia se a.a izvoarele moralitatii general-umane. Pentru prima dat n istoria tiinei bioetica a naintat problema supravieuirii n dependen de alegerea etico-moral corect a omenirii, i nu de posibilitile utilizrii performanelor progresului tehnico-tiini.c. n sens ingust, bioetica este concentrat n jurul relaiei medic-pacient, asupra problemelor etice ce apar n prezent o dat cu implantarea intensiv n practica medical a noilor tehnologii performante, scientofage. Interpretarea bioeticii este foarte aproape de cea a eticii medicale
profesionale. Sub acest aspect sarcina bioeticii const n explicarea etico.loso.c a situaiilor problematice limitrofe ca eutanasia, esena morii (concepia religioas i cea tiini.c), ingineria genetic, transplantologia, implantarea organelor arti.ciale, experimentele medico-biologice (inclusiv i cele ale embrionului uman), avorturile, autoidenti.carea sexual a omului, noile tehnologii ale naterii copiilor, clonarea etc. Bioetica apare deci ca un strigt de ajutor din partea celor care nu se ocupau de cercetri biomedicale, dar au fost plasai n faa riscului i consecinelor negative ale lor repercusiuni pe care savanii nu tiau cum s le evite sau nici nu doreau s le cunoasc. Bioetica este rspunsul societii la agresiunile tiinelor biomedicale, deoarece acest domeniu intereseaz ntreaga comunitate, el adun n jur pe toi cei care urmresc impactul etic al tiinei geneticieni, juriti, .loso., teologi, sociologi, psihologi etc. i nainte de toate, medici, deoarece multe zone ale bioeticii studiaz omul
bolnav sau omul-obiect al medicinei. Bioetica poate . numit drept o zona de re.exie, unde este contientizat pericolul ce vine din partea progresului tehnologic n domeniile biomedicinei, pentru identitatea moral a omului. n aceast ordine de idei, bioetica reprezint modul de depire a con.ictelor dintre medicina tehnologic nou i etica veche. Desigur, omenirea s-a convins astzi c epoca medicinei clasice a luat sfrit. Medicina, care pe parcursul secolelor a fost o profesie ce ntruchipa idealurile nalte ale umanismului i compasiunii, o dat cu perfecionarea ei tehnic, i pierde componentul uman. Transformndu-se din art, ntr-o sfer a business-ului, medicina se pragmatizeaz inevitabil. Problemele morale rmn n umbr, devenind dominant interesul economic. n medicin, o situaie analogic cu schimbrile inclusiv din alte domenii ale activitii umane: devenind tot mai puternic, omul i mpovreaz contiina cu lucruri care depesc limitele moralei sale. Se observ deci coninutul bioeticii ca tiin ca .ind mult mai larg, mai global. Toat activitatea uman este marcat astzi de problemele bioeticii, pivotul de baz .ind pericolul din partea propriilor aciuni. Putem evidenia dou direcii majore ale studiului bioetic: Supravietuirea planetara i Protejarea naturii umane. Supravieuirea global (planetar) prevede existena biosferei Pmntului n ntregime, care este o condiie obligatorie pentru securitatea civilizaiei umane. Aici se creeaz o situaie paradoxal, deoarece dezvoltarea civilizaiei necesit utilizarea bunurilor materiale, ampli.carea produciei, ceea ce afecteaz biosfera, i chiar nsi omenirea. Apare un ir de ntrebri care necesit rspunsuri adecvate: Cum s protejm omul de pericolele cauzate de propriile aciuni? Cum s prevenim distrugerea biosferei, pe care omul o induce prin activitatea sa tehnogen? Putem modi.ca omul (natura lui .zic i psihic)? Dac natura omului poate . modi.cat, atunci care sunt limitele permise pentru schimbri? Se poate vorbi despre stabilirea unor standarde ale psiho.ziologiei umane? Am putea spune c bioetica are drept scop formularea unor soluii pentru problemele menionate, .ind studierea sistemic a vieii i a comportamentului uman n lumina valorilor i principiilor morale. Din acest punct de vedere bioetica iese din limitele eticii profesionale medicale, plasndu-se chiar deasupra eticii ecologice, ncercnd s elucideze aspectul etico-.loso.c al problemelor viitorului omenirii i ale vieii pe Terra. Se
impune o extindere veritabil a noiunilor i principiilor eticii tradiionale asupra raportului om-natur vie. Bioetica constituie acel domeniu al tiinei care examineaz relaiile n sistemul om-biosfer, de pe poziiile eticii clasice, eticii normative. Deoarece obiectul de studiu al bioeticii nu este doar Homo Sapiens, ci toat natura vie, raportat la moral, este evident c etica medical este doar o parte component a cercetrii bioetice. Sunt elucidate cteva sarcini ale bioeticii, consolidat ca domeniu tiini .c i institut socio-cultural: (a) de a contribui substanial la elaborarea concepiei strategice de supravieuire a ntregului ecosistem, a biosferei n special; (b) de a proteja valoarea vieii umane, sntatea individual i cea public; (c) de a orienta inteligena uman n cunoaterea modalitilor ce servesc la mbuntirea calitii vieii i la eradicarea inhibiiilor .zice, psihice, morale, spirituale ale persoanei umane; (d) de a reglementa n mod legislativ att cercetrile biomedicale, practica ocrotirii sntii (mai ales, domeniile transplantologiei, determinrii momentului morii, limitele susinerii vieii bolnavilor incurabili, noilor tehnologii medicale .a.), ct i orice activitate social ce ine de existena omenirii. n concluzie, bioetica relev, in primul rind, semni.caia uman a descoperirilor tiini.ce care trebuie s .e utile pentru om, dup o splendid metafor teoso.c ce a.rm c omul nelege sensul vieii atunci cnd, plantnd un arbore, tie c sub el nu va odihni niciodat. Bioetica transform, n al doilea rind, drepturile omului n valori n sine, care trebuie respectate indiferent de avantajele cercetrii tiini.ce pentru individ i societate. Ea face din aceste drepturi criteriul principal de aplicare al tiinei la om, dreptul la via, de exemplu, .ind intangibil i nu poate . obiect al unor derogri, indiferent de circumstane. Bioetica a.rm, in al treilea rind, preeminena individului i numai n cazuri stipulate de lege preeminena intereselor sociale. Ea pledeaz pentru contientizarea evalurii adecvate a riscurilor posibile de utilizare improprie a datelor tiini.ce. In .ne, bazndu-se pe e.cacitate, chiar dac tiina determin o dinamic proprie sistemului social, bioetica i rezerv sarcina de a ampli .ca convingerea c normalitatea vieii sociale depinde de legile sociale i juridice i nu este de domeniul tiinei. La etapa contemporan, bioetica se a. n proces de stabilire i menionm evoluarea ei drept institut socio-cultural. Astzi se determin trei direcii principale de activitate n bioetic. Prima directie este ndreptat
spre discutarea pe larg a problemelor bioetice n mass-media, analiznd teme precum descoperirile biotehnologice, distribuirea resurselor n sistemul sntii publice, cazuri medicale concrete cu impact legal etc. Cea de a doua directie lucreaz n crearea comitetelor de bioetic, care devin o necesitate i un imperativ al asistenei medicale contemporane. A treia directie este dedicat reglementrii legislative a multor probleme bioetice.
1.2 Aspectele de baz ale bioeticii
Examinnd esena i coninutul bioeticii, perspectivele ei de dezvoltare ca domeniu de cunotine i ca institut socio-cultural, e logic s relevm cteva ipostaze ale acesteia, care ne-ar permite s executm o analiz profund i de ansamblu a fenomenului nominalizat. Este vorba despre elucidarea unor aspecte ale eticii vieii, care re.ect direciile nominalizate anterior. n literatura tiini.c sunt elucidate patru aspecte principale ale bioeticii. Aspectul socio.loso.c al bioeticii const n caracterul su generaluman. Bioetica este o varietate a activitii intelectuale i a practicii sociale
ce are scopul de a garanta posibilitatea dialogului i solidaritii oamenilor n aprarea binelui i opunerea rezistenei n faa rului generat de activitatea cotidian. Bioetica evideniaz cele mai actuale probleme sociale, a cror soluionare presupune contientizarea pericolului datorat consecinelor negative ale progresului tehnico-tiini.c i schimbarea a nsi mentalitii oamenilor. Pentru a nelege speci.cul vieii, etica trebuie asociat cu tiinele naturii, ca s nu existe divergene ntre moralitate i via. Bioetica devine un mecanism extrem de important n restructurarea democratic a biopoliticii societii contemporane. Aspectul axiologic se refer la faptul c bioetica contribuie la formarea unui nou sistem etico-normativ i valoric, ca antidot al situaiei critice contemporane. Valorile de Bine i de Rau nu mai pot . analizate n lumina unor atitudini tradiionale, deoarece vor rmne multe ntrebri fr rspunsuri fapt dictat de noile condiii ale progresului tehnicotiini .c. Societatea tehnogen, informatizarea accelerat a domeniilor de activitate uman, pragmatizarea pn la maximum a acestora din urm au dus la devalorizarea i dezumanizarea tiinelor biomedicale, a atitudinii noastre fa de lumea vie ce ne nconjoar, i pn la urm, fa
de relaiile interumane n genere. Economia de pia este dominant n medicin, n nvmntul public, n cultur, n asigurarea social. Omul este dizolvat ca individualitate, iar viaa i pierde permanent din valoarea sa. Revirimentul spre alte valori i orientri axiologice demonstreaz necesitatea i actualitatea bioeticii, care formuleaz noi exigene referitoare la responsabilitatea oamenilor, dnd prioritate valorilor generalumane. Bioetica determin i formuleaz un sistem nou de valori i orientri umane, precum i respectul profund pentru viaa ce ne nconjoar. Bioetica trebuie s devin o etic a solidaritii reciproce, a caritii i echitii sociale, a evlaviei pentru via. Aspectul juridic al bioeticii se manifest prin mecanismele legale recunoscute astzi n marea majoritate a rilor dezvoltate economic. Sunt elaborate coduri, norme i legi care protejeaz idealurile naintate de ctre bioetic. Astfel, bioetica apare ca un mecanism de protecie a drepturilor omului, cum ar . dreptul la via, la sntate, la liber alegere, la autodeterminare etc. Sunt stabilite limitele juridice pentru cercetrile tiini.ce, reieind din valorile umaniste. De asemenea, sunt reglementate juridic i relaiile omului cu biosfera, ale societii cu natura. Sunt evideniate dou stiluri de gndire n bioetic. Stilul legal, normativ care presupune nite postulate de drept ca garant al deciziilor morale. El se bazeaz pe concepia liberalismului ce susine valorile individualismului, prioritatea intereselor particulare. Un exemplu poate . cazul persoanelor purttoare de anumite gene patologice. Conform legii, ele au dreptul la con.denialitatea informaiei i la libera alegere de a avea urmai (care vor moteni aceleai mutaii). Stilul .loso.c reiese din norme raionale morale, din valorile i ideile democratismului. Este necesar evitarea radicalismului n gndirea bioetic i contopirea celor dou stiluri menionate. Protejnd interesele individului nu trebuie ignorate interesele societii, naturii i biosferei n ntregime, att pe baza normelor juridice, ct i pe baza normelor morale. Totui, aspectul juridic al bioeticii apare ca parte aplicativ a sa, unde sunt recomandate sau naintate norme i chiar legi pentru a forma o atitudine stabil, adecvat i unanim acceptat a omului de tiin, n special din domeniul tiinelor biomedicale. Actul medical are nevoie de normare i
reglementare a limitelor, pentru a nu permite anumite evoluii criminale. Aspectul medical al bioeticii este manifestarea principiilor umanismului n medicin, a unei auto-contiine critice a medicilor practicani.
Bioetica trebuie s justi.ce moral rezolvarea multor probleme medicale: avortul, transplantarea organelor, determinarea limitelor vieii i morii, eutanasiei etc. n legtur cu progresul tiini.c n medicin se schimb nelesul noiunilor de patologie, moral i amoral, hotarul dintre normal i anormal. Revoluia sexual duce la schimbarea reprezentrilor despre norm i patologie n comportamentul sexual: ceea ce era considerat ca anormal, ca de exemplu, homosexualitate, travestiul, este acceptat astzi ca normal n societile dezvoltate economic, ceea ce ne conduce la oportunitatea semni.caiei medicale a bioeticii. Medicina trebuie s ofere argumente tiini.ce pentru fundamentarea bioeticii, iar bioetica s prezinte postulate morale pentru justi.carea deciziilor medicale. Se consider c etica nou sau bioetica trebuie s se bazeze pe patru categorii principale: independenta: protejeaz bioetica de implicaiile externe, cum ar . religia, politica, tiina etc. i face ca aceasta s-i urmeze doar propriile obiective; capacitatea de gindire (ratiunea): permite atingerea condiiei necesare pentru reglarea problemelor ce vin din tiinele biomedicale; responsabilitatea: face omul arbitru al destinului su i l oblig s protejeze viitorul; realismul: deschide ochii omului asupra realitii, esut cu suferine i tragedii. Vom conchide amintind c ntr-o perioad relativ scurt, termenul de bioetic devine unul frecvent utilizat n literatura tiini.c i .loso.c de pe toate continentele. Bioetica este apreciat drept domeniu tiini.c, atribuindu-i-se toate caracteristicile necesare pentru aceast categorie. Ea evideniaz problemele vitale ale omenirii, problemele supravieuirii i viitorului, adunnd n jurul su specialiti din ramuri diferite (.loso., pedagogi, teologi, juriti, medici, biologi etc.), care aparent nu aveau tangene n activitate, dar care s-au unit ntr-o colaborare fructuoas. La etapa actual bioetica devine un imperativ al dezvoltrii societii viitoare. n Republica Moldova, studierea fenomenului bioeticii a debutat la mijlocul anilor `90 ai secolului trecut, cnd au nceput s .e abordate i studiate problemele supravieuirii omenirii n cadrul catedrei de Floso.e i Bioetic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Pentru prima dat n ntreg spaiul ex-sovietic, a fost iniiat un studiu aprofundat al bioeticii cu deschiderea magisteratului i doctoratului n domeniul dat. Au fost organizate multiple conferine cu tematic bioetic, mese rotunde, au fost publicate manuale, un dicionar, numeroase
articole editate, att n ar ct i peste hotare. Au fost organizate seminare instructive n cadrul diferitor instituii medicale i n asociaii profesionale medicale din ar (ale ginecologilor, chirurgilor etc.). Cu alte cuvinte, la noi n ar s-a fondat o coal autohton de bioetic, unde se lucreaz pe deplin asupra elaborrii principiilor, aspectelor i perspectivelor acestei discipline, cu meninerea unei strnse colaborri n domeniul dat cu colectivele tiini.ce din alte ri.
1.3 Problema principiilor bioeticii i imperativelor bioetice
n istoria dezvoltrii, bioetica este prezentat ca obiect i ca instrument al cunoaterii. Problema actual const n depistarea momentelor eseniale, cnd o parte a practicii, caracterizat printr-o utilitate concret
i o apreciere real, posed dreptul a . recunoscut drept domeniu tiini .c. Aici survin divergenele bioeticii actuale, .ind motivate prin diversitatea i complexitatea fondrii sale teoretice. Despre aceasta ne vorbete i faptul c la etapa actual n practica bioetic sunt utilizate o serie de reguli, norme i principii etice utilitariste, deontologice, teologice .a. care uneori se contrazic, chiar se anuleaz reciproc, fapt ce provoac dezacorduri i nenelegeri. Filosoful englez R. M. Veatch nainteaz urmtoarele principii bioetice: al binefacerii, al autonomiei personalitatii, onestitatii, al tendintei de a evita moartea, al justetei. Filosoful italian Ramon Lucas evideniaz alte principii fundamentale ale bioeticii: (1) considerarea vieii ca valoare absolut i inviolabil; (2) legtura inseparabil ntre via, libertate i adevr; (3) cunoaterea pentru tratare, nu pentru manipulare: intervenia n concordan cu natura este permis, dar intervenia contra naturii este nengduit, adic intervenia non natural este interzis; (4) posibilitatea tehnic nu poate . pe deplin admis moral; (5) legile trebuie s tuteleze binele persoanei; (6) aciunea cu dublu efect (aciunea trebuie s .e n sine bun sau indiferent); efectul negativ nu poate . cauza sau mijlocul de creare a efectului pozitiv, fr a exista alternative; efectul pozitiv trebuie s .e proporional superior efectului negativ. Att scoala europeana, ct i cea americana i axeaz cercetrile bioetice ntr-o direcie medical ngust, iar alegerea principiilor poart un
caracter strict empiric. Muli autori de peste hotare au nlocuit termenul de etic medical cu cel de bioetic, fr a intra n esena celui din urm. Se pierde astfel sensul larg, general i de fapt considerat cel iniial (potterian) al bioeticii. Se poate vorbi de o terminologie dubl, cnd etica profesional medical este identi.cat cu bioetica, n mod nejusti.cat. Am menionat anterior c n Republica Moldova este fondat o scoala a bioeticii, unde sunt elaborate toate componentele acestui fenomen, ca un domeniu ce tinde spre categoria de stiinti.c. Direcia moldoveneasc n bioetic este foarte aproape de cea potterian, de aceea unul dintre autorii acestei cri a naintat nite principii total diferite de cele menionate mai sus, cu scopul de a menine ideea iniial a bioeticii: Supravietuirea. Astfel, drept principiu-cheie al bioeticii generale (teoretice) este numit cel biosferocentrist, care depete limitele antropocentrismului i cere societii contemporane s protejeze nu doar omul, ci i biosfera n ntregime. n centrul cercetrilor i aciunilor bioeticii se situeaz nu doar Homo Sapiens cu problemele lui de ansamblu, dar i necesitile vieii din jurul acestuia. Procesul relaiei naturii i societii, a biosferei i omului pentru dezvoltarea lor continu i armonioas cere formularea principiului coevolutiei. Lipsa unei astfel de interaciuni face imposibil micarea pe o traiectorie axat spre o civilizaie inofensiv, durabil, iar mai apoi i noosferic bazate pe modul de interaciune coevolutiv-inofensiv, neo-culegtor. Esena acestei ci de dezvoltare const n asigurarea unei dezvoltri socialeconomice ca form de protejare a naturii, devine o trecere la metoda intensiv de producere, fr deeuri, bazat pe tehnologii scientofage, intelectuale, performante. Revoluia noosferic presupune nu doar formarea unei contiine noi ecologice, ci i utilizarea metodelor noi, ce ar favoriza n societate trecerea la o neo-producere i neo-culegere, care la rndul su vor deveni baza viitoarei civilizaii, capabile s evite catastrofa antropoecologic global.
Un alt principiu al bioeticii este cel al moralitatii, care se prezint drept un studiu sistemic al aciunilor umane n domeniile tiinelor i practicii medico-biologice n lumina valorilor moralitii tradiionale. Bioetica promoveaz normele i regulile eticii tradiionale vis-a-vis de tot ce este viu, adic moralitatea autentic, veritabil, n sistemul om-biosfer. Dup cum am menionat mai sus, bioetica contribuie la formarea unei moraliti adecvate a omului att fa de semenii si, ct i fa de plante
i animale. Socializarea constituie un proces de asimilare de ctre individ a unui sistem de cunotine bine determinate de norme i valori etice, economice, juridice etc., ce-i permit s funcioneze ca membru cu drepturi depline. Aici apare necesitatea celui de al patrulea principiu al bioeticii al socializarii care cere de la cunotinele bioetice o contribuie maxim, ntr-o form adecvat i permanent, la procesul de integrare social a individului ntr-o comunitate i n special la o ncadrare comportamental, moral etc. a lui ntr-un grup social. Colectivitatea i umanitatea reprezint dou laturi ale interaciunii i interconexiunii sociale ntre oameni. Prima exprim capacitatea de a tri alturi de reprezentani cu aceeai mentalitate i de a susine aceast unitate. Umanitatea ntr-un sens larg, este capacitatea de a vedea i stima umanul n alt om. Aceste caliti se manifest prin noiuni: ajutor reciproc, buntate, noblee, bunvoin, sensibilitate etc. Relaiile sociale determin, dar i sunt determinate de orientarea oamenilor n lumea valorilor, alegerea idealurilor i normelor preferate n comportamentul su fa de tot ce i nconjoar. Aceast dualitate este explicat prin faptul c omul ca personalitate este unitatea socialului i individualului. Apropierea valorilor individuale de cele recunoscute la nivel social se face printr-un proces complicat i ndelungat (de la primele etape ale vieii) al socializrii. ncepnd cu perioada Renaterii i pn n prezent se duce o lupt permanent a individului n vederea recunoaterii libertii sale. Pornind de la proclamarea libertii averii, a nvmntului i a opiniei, se ajunge n prezent la situaia cnd .ecare este proclamat proprietar al corpului su, cu libertatea de a dispune de el cum vrea. Astzi se ajunge la libertatea cunoaterii, libertatea alegerii, libertatea autodeterminrii sexuale etc., ns ar . eronat absolutizarea libertii, fr ca aceasta s .e ntr-un raport justi.cat cu responsabilitatea. O libertate adevrat, sntoas pentru societate este recunoscut doar atunci cnd este contientizat n msur egal i responsabilitatea .ecruia fa de tot ce l nconjoar, asigurnd o securitate individual i colectiv. Astfel, al cincilea principiu al bioeticii este formulat cel al libertatii si responsabilitatii. Din moment ce omul ignor responsabilitatea sa fa de viitor, el va . capabil de aa-numite liberti ce ignor urmrile negative ce le pot produce. Acestea pot in.uena creterea anumitor parametri temporari: economici, tehnici, politici etc., ce pot . distrui prin depirea unor liCapitolul 1. Bioetica suport metodologico-moral al sntii publice 21
mite. De exemplu, obinerea minereurilor n cantiti enorme va asigura o cretere economic pronunat, ns va determina un colaps. Defriarea sporit a teritoriilor, utilizarea n exces a ngrmintelor chimice aciuni bene.ce societii la un moment dat, afecteaz grav starea ecologic de astzi. Responsabilitatea poate . uor determinat cnd se discut despre aciunea unei singure persoane. Lucrurile se complic ns, cnd aciunile sunt colective. Ideii de demnitate uman i sunt atribuite respectul pentru aproapele su i pentru propria persoan, existena demn, i dezvoltarea
continu. Includem aici i statutul omului ca .in cu raiune, care se distinge n natur prin capacitatea sa de cunoatere, descifrarea proceselor naturale i dirijarea lor parial, de a purta rspundere pentru alte .ine i chiar sisteme naturale. Aceast responsabilitate crete o dat cu mrirea capacitii de implicare n natur i n special o dat cu ampli.carea forei umane distrugtoare. Ca .ine cu raiune noi trebuie s ne atribuim responsabilitatea pentru existena altor vieti. Potrivit marelui altruist Albert Schweitzer: Etica este responsabilitatea enorm pentru tot ce triete. Categoria de responsabilitate pentru viitorul unor .ine presupune o oarecare vulnerabilitate a acestora, cu recunoaterea unei superioriti a puterilor umane. Desigur, progresul tehnico-tiini.c a oferit omului fore enorme, capabile s pun capt a mii de viei ntr-o perioad uimitor de scurt. Tot acest progres a creat ns i aparataje care salveaz i prelungesc viaa. Pe de o parte, omul este cel atotputernic, .ind narmat cu tehnologii performante, iar pe de alt parte, el este cel vulnerabil, .ind supus legitilor biologice, cum ar . mbtrnirea, boala, suferina, moartea. La acest capitol, bioetica apare ca domeniu ce ocrotete viaa celor care nu posed mreia forelor tehnologice, dar sufer ca urmare a aplicrii acestora. Deci principiul vulnerabilitatii (n sens larg) apare ca unul necesar n activitatea bioetic. Bioetica i axeaz atenia asupra vulnerabilitii vieii oricrei .ine vii (plant, animal, om), oferind o atenie aparte vulnerabilitii anumitor categorii de persoane: copii, persoane cu handicap, bolnavi psihic, btrni etc., devenind evident astfel problema apariiei bioeticii sociale, care necesit noi investigaii. Putem conchide c bioetica nainteaz o strategie de evoluie a civilizaiei umane doar n strns legtur cu toat biosfera, cu ntreg viul de pe planet. Acest fapt este necesar pentru a asigura securitatea i supravieuirea omului ca .in biologic i social, ca parte component
a sistemului viu al Terrei, .ind i cea mai complicat i superioar verig a ei. Se evideniaz astfel urmtorul principiu al bioeticii cel al integralitatii, care devine inevitabil n procesul de elaborare a noilor paradigme n strategia de supravieuire. Aadar, au fost descrise apte principii fundamentale ale bioeticii generale continuarea concepiilor potteriene. Acestea stau la baza oricror decizii i abordri bioetice n plan strategic global. ns, dup cum am menionat n paragraful precedent, astzi o activitate imens revine direciei nguste, medicale a bioeticii (cea a lui A. Hellegers). Apare necesitatea formulrii unor principii bioetice de uz ngust, clinic. Pentru a nu crea confuzii n determinarea statutului de principiu tiini.c al bioeticii (prin confundarea ei cu deontologia medical) am convenit s apreciem acest grup drept Imperative bioetice, adic acele cerine naintate de bioetic nemijocit n anumite situaii concrete, speci.ce, ale activitii umane. Aadar, imperativul autonomiei sau respectului pentru autonomie, care i are temeliile n principiul vulnerabilitii, cheam la recunoaterea omului ca personalitate, cu liber voin, cu drept i posibilitate de a decide de sine stttor asupra situaiilor ce in de bunstarea sa .zic, psihic i social. Acest imperativ presupune dreptul moral al omului de a tri anumite sentimente, stri spirituale, care i pot . indicatori n activitatea sa vital. Autonomia este interpretat ca o form a alegerii, o libertate a aciunilor unei persoane ce poate lua decizii n corespundere cu sistemul su valoric. Evideniem patru sensuri fundamentale ale categoriei de autonomie.
Este vorba despre (1) libera actiune, care este echivalent noiunii de autodeterminare, a crei concretizare face actul autonom independent, intenionat (posednd motive interne) i benevol. nelegerea autonomiei drept (2) autenticitate se refer la stabilitatea i statornicia poziiilor, valorilor, planurilor vitale ale individului. Acestea i determin speci.cul caracterului, sensul vieii. Autonomia drept o (3) deliberare efectiva presupune o discuie deschis, sincer cu medicul, cu sesizarea ntregului tablou al situaiei create, cu aprecierea n comun a alternativelor posibile i, n .nal, cu luarea unei decizii de sine stttoare i contiente. Desigur, n alegerea unei decizii trebuie excluse momentele de impulsivitate i de afect. O utilizare practic di.cil red autonomiei urmtoarea semni.caie (4) re.ectarea morala, care ar nsemna acceptarea i autorizarea de ctre subiect a unui sistem
anumit de valori morale. Pe de o parte, omul poate ntotdeauna s .e .del acelorai principii i sisteme de valori? Pe de alt parte, cine are dreptul s-i atribuie rol de judector pentru a aprecia obiectiv atingerea unui astfel de nivel superior al autonomiei subiectului? Din pcate sunt situaii n care, chiar i cei mai apropiai oameni nu pot nelege, explica i accepta deciziile omului bolnav, nemaivorbind despre medic, pentru care pacientul este un strin. De cel mai multe ori boala poate afecta autonomia pacientului, ca urmare acesta nu poate . un imperativ absolut atunci cnd prin cerina pacientului poate induce un pericol nemijlocit pentru sine sau pentru cei din jur sau n cazul unor maladii infecioase. Hotarele acestui imperativ sunt terse i n cazul bolnavilor a.ai n com sau al celor cu patologii sau stri psihice labile. Astfel, limitarea autonomiei este ndreptit prin aplicarea urmtorului imperativ, cel al binefacerii, care va proteja pacientul de prejudiciul ce i-l poate aduce siei sau celor din jur. Ca exemplu poate . menionat spitalizarea forat a pacienilor psihici. Rdcinile imperativului binefacerii le putem gsi n principiul fundamental al moralitii, care promoveaz categoriile eticii universale noiunile de bine, caritate, mil, compasiune, respect etc., fa de toate .inele i n acest caz, fa de oamenii bolnavi, independent de statutul lor social, ras, religie etc. Binefacerea accentueaz nu doar necesitatea de a evita pericolul, ci i aciuni menite s previn i s corijeze. Cu att mai mult se are n vedere att prejudiciul pe care l poate aduce medicul din motive contiente sau din greeal, ct i orice alt pagub, care poate . prevenit sau corectat de ctre medic, .e durere, suferin, mutilare sau chiar moartea pacientului. Exist ns anumite di.culti n acceptarea categoriei de binefacere. Desigur, aceasta nu poate . adus pn la un sacri.ciu de sine obligatoriu sau un altruism radical. Spre exemplu, nimeni nu o s poat considera, n conformitate cu acest imperativ, c trebuie s-i doneze un anumit organ unui om oarecare sau s-i jertfeasc propria via. De aceea, binefacerea este acceptat deseori drept un ideal moral, dect o datorie, iar refuzul de a face bine cuiva poate . criticat, dezaprobat, dar sunt anumite cazuri cnd nu poate . cali.cat drept act amoral. Uneori medicului i este greu s determine ce este mai bine pentru pacient, de aceea devine necesar un nivel calitativ nou al relaiilor medicpacient, cu implicarea activ a celui din urm n luarea deciziilor.
Considerm totui c scopul primordial al medicului este bunstarea pacientului sub toate aspectele sale: .zic, emoional, spiritual, social,
intelectual i profesional. Protejarea sntii i meninerea echilibrului ntre aspectele numite devine obiectivul esenial al medicinei. Binefacerea este greu de realizat fr utilizarea imperativului non-daunarii (primum non nocere). Este un imperativ ntlnit nc din scrierile medicale antice, unde era considerat printre cele mai importante reguli ale medicului profesionist. Astzi acest imperativ interzice, la fel ca altdat, dunarea pacientului, att n form direct ct i indirect. Determinarea cauzei daunei se dovedete di.cil uneori, precum i aprecierea binefacerii pentru pacient. De aceea vom evidenia patru forme de prejudicii: (1) Prejudiciile aduse de inaciune, pasivitate, neacordarea ajutorului necesar; (2) Prejudicii datorate nepsrii, neglijenei sau premeditate; (3) Ca rezultat al unor aciuni necali.cate, necalculate i incorecte, iar profesia de medic capt astfel nu doar sensul ei clinic, dar i coninut moral; (4) Dauna obiectiv necesar. Aici se are n vedere rul adus pacientului n procesul acordrii ajutorului medical, indispensabil pentru atingerea rezultatului dorit. De exemplu, pentru a extirpa apendicele va . deschis cavitatea abdominal, iar pentru a salva viaa unei femei gravide sngernde este vital efectuarea unui avort; nlturarea unei tumori prevede mutilarea inevitabil a corpului. Sarcina lucrtorului medical este de a alege varianta optim de aciune cu o daun minim (n comparaie cu alte alternative). Lucrtorul medical este cel care deine i manipuleaz cu informaii intime despre pacient. De aceea, informaia este un alt motiv de prejudiciu, venit n egal msur att abuziv, ct i insu.cient. Informaia, care se presupune a . con.denial, este oferit unor tere persoane, fapt ce contravine voinei pacientului i planurilor sale de mai departe. Pacientul puin informat despre starea sntii sale nu realizeaz pericolul care persist asupra strii lui viitoare, fr a lua n serios recomandrile super.ciale ale medicului. Pe de alt parte, informaia adevrat i total oferit ntr-o form brusc i brutal poate aduce prejudicii mult mai mari unui om cu o patologie incurabil. Situaiile incerte morale nu sunt o raritate n profesiunea de medic, ci din contra, sunt parte component a acesteia, independent de ct de receptiv este medicul sub aspect moral. Astfel, imperativul non-daunarii trebuie s .e plasat la temelia oricrui act medical, la baza activitii sale zilnice n domeniul sntii publice.
Termenii de echitate, neprtinire, imparialitate sunt utilizai foarte des n viaa cotidian. Aceste categorii capt o form mult mai speci.c i ngust n utilizarea lor n domeniul biomedical, cu formularea unui imperativ aparte, celui al justetii sau echitatii. Imperativul dat, reclam necesitatea i posibilitatea neprtinirii satisfacerii cerinelor umane, precum i distribuirea corect a bunurilor materiale i spirituale. Pe scurt, acest imperativ apare ca o sintez ntre principiul moralitii i cel al socializrii, purtnd n sine un caracter comparativ. Imperativul echitii cere justi.carea .ecrei aciuni ce ine de viaa sau de binele unei persoane n coraport sau opus altei persoane sau individ. Respectarea acestui imperativ este actualizat de condiiile de.citului actual al multor resurse medicale, progresul continuu al serviciilor medicale, precum i de o rspndire larg a unor programe de ajutor social i ocrotire a sntii, axate pe anumite grupuri sociale. Cum trebuie s procedeze personalul medical n cazurile cnd hemodializa (rinichi arti.cial) efectuat timp de un an unui copil bolnav este echivalent cu suma de bani su.cient pentru vaccinarea contra tetanos a ntregii populaia Africii; sau n cazul cnd un pacient din
lista celor ce se a. de ani de zile n rndul pentru transplantul de inim are nevoie vital de transplant, ns se a., s zicem, al patrulea? Se ntlnesc diferite criterii n fundamentarea unei repartizri echitabile. Unii consider c .ecare membru al societii este n drept s primeasc pri egale de resurse i bunuri; alii recomand criteriul ndestulrii necesitilor omului; al treilea grup susine capacitile .nanciare ale clientului, iar al patrulea grup constituie adepii criteriului meritelor speciale n faa societii sau colectivitii aparte. Este foarte di.cil s ndrepteasc utilizarea unuia sau altui criteriu, mai ales n condiiile unei economii de pia i n afara unor determinri exacte speci.ce de la caz la caz. De exemplu, toi copiii pn la adolescen sunt vaccinai la aceeai vrst, cu aceleai condiii, deci se aplic primul criteriu: al repartizrii egale. Cu totul alta este situaia celor ce doresc efectuarea unor operaii plastice, de frumusee, care sunt foarte costisitoare i nu sunt accesibile .ecrui membru al societii. Desigur, interpretarea acestui imperativ va . diferit n dependen de concepie sau curent .loso.c, politic, social sau religios. Utilitaritii, pragmaticii, liberalii i conservatorii vor avea dezbateri ndelungate n jurul concepiei prezentate, ns pentru un lucrtor medical justeea i
echitatea vor . determinate numai n consens cu toate imperativele expuse mai sus, pornind de la respectul profund pentru viaa oricrui om. Am evideniat o variant optim i neordinar ce ine de principiile i imperativele fundamentale ale bioeticii, depind poziia .loso.ei practice europene i americane n privina acestui domeniu. Au fost elucidate exact acele doctrine care n viziunea noastr vor in.uena vertiginos dezvoltarea ulterioar a cunotinelor bioetice n diverse pri ale lumii, independent de cultur, tradiie, obicei i de confesiune religioas, fcnd abstracie de situaia economic i social.
1.4 Antropocentrismul motiv al crizei ecologice planetare contemporane
Apariia unui nou model de organizare a existenei umane n dimensiuni general-planetare cere de la savani o contientizare tiini.c riguroas a locului omului n cosmos sau a relaiei omului cu biosfera, deoarece de nelegerea acestui fapt depinde astzi existena uman n viitor. n evoluia sa istoric, omul a depins mereu de anumii factori externi naturali, sociali sau culturali (religie, tiin). Ceea ce a afectat considerabil lumea sa interioar, i-a limitat libertile, i-a provocat tendina de a se ridica deasupra tuturor, de a-i lua rolul de demiurg, rege al naturii, supra-om, masura a tuturor lucrurilor, cel capabil de a supune lumea ntreag voinei sale. Este cunoscut faptul c istoria lui Homo Sapiens a nceput cu o discriminare crud a acestuia de ctre forele externe, .ecare individ .ind ntr-o dependen vital de diveri factori. Trecnd prin modi.cri radicale, uneori drastice, determinat de structura sa anatomico-.ziologic i genetico-mutaional, omul i-a creat societatea i cultura speci.c. Primordialitatea condiiilor a fost pus n dezbateri ndelungate att de ctre darviniti, ct i de ctre marxiti. Astfel, cercetarea .loso.c, pornind de la cosmocentrismul antichitii i depind secolele teocentrismului medieval, se axeaz asupra omului i necesitilor sale, plasndu-l n centrul studierii, acordndu-i toat puterea, importana i valoarea suprem. Concepia antropocentrist
devine o calitate indispensabil a societii umane, avndu-i rdcinile n scolastic, .ind puternic accentuat n perioada Renaterii i, suferind anumite metamorfoze, rmne s predomine pn n perioada contemporan.
Noiunea de antropocentrism este studiat astzi de muli .loso. i reprezentani ai tiinelor umanitare. Unii interpreteaz antropocentrismul drept o concepie .loso.c i practic de percepere a lumii, care const n acordarea importanei exclusive i valorii supreme pentru interesele i necesitile umane, oamenii .ind analizai drept centrul universului i al vieii. Ca rami.cri ale antropocentrismului sunt explicate noiunile de egocentrism cnd persoana este interesat doar de sine nsi, sociocentrism datoria moral a personalitii se rsfrnge asupra membrilor unei societi, grup la care aparine, patocentrism se consider c omul trebuie s protejeze doar .inele cu raiune. Dicionarul de Filoso.e Oxford ne explic termenul de antropocentrism astfel: Orice concepie care exagereaz importana .inei umane n cosmos, de exemplu cea care consider cosmosul ca .ind constituit pentru folosul nostru. Explicarea unei proprieti, precum o culoare, ar . antropocentrist dac ncorporeaz un element care leag posesiunea acestei caliti de starea celui care o explic. Reprezentanii contemporani ai cretinismului, printr-o interpretare speci.c, nainteaz categoria de antropocentrism ca .ind: (1) noiune neleas n .loso.a antic n sens ateist prin maxima Omul este msura tuturor lucrurilor (Protagoras); (2) convingerea c omul este .ina suprem n crearea lumii i de aceea are dreptul s utilizeze din propriile considerente tot ce este inferior lui, fr a se ngriji de problemele morale, care apar numai n relaiile interumane, dar nu n relaia lor cu natura inferioar. Autorii autohtoni interpreteaz antropocentrismul drept concepie .loso.c potrivit creia omul este centrul i scopul universului, interesele omului au caracter universal . Ideea antropocentrist prevede plasarea omului pe o poziie net superioar fa de toate .inele ce l nconjoar, iar natura, cu toate prile ei componente, are menirea de a-i satisface cerinele. Aceast concepie nu prevede anumite responsabiliti sau obligaii ale omului fa de cineva din afara speciei sale. Concepia antropocentrist este adnc nrdcinat n dogmatica cretin conform creia natura nu are alt menire dect de a-l sluji pe om. Omul este culmea creaiei, cel pentru care a fost furit lumea, dar care, .ind pctos, are nevoie de mntuire, .ind de fapt neputiincios i in.m. Dac concepia religioas rmnea la ideea c pe primul plan trebuie s .e
Fora Suprem, atunci umanitii epocii Renaterii tind s-i ofere aceast poziie omului, iar discursurile despre Dumnezeu sunt lsate n umbr. Lumea creat este minunat, ns culmea lucrrii dumnezeieti este doar omul, al crui corp depete pe cel al .inelor neumane. Noile cerine sociale, precum i accelerarea activitii umane conduc umanitii nu att la ideea de a-l apropia pe om de natur, ct de a-l identi.ca cu fora suprem. Dumnezeu este creatorul tuturor lucrurilor, pe cnd omul creeaz grandioasa i superba mprie a culturii, att material, ct i spiritual. O dat cu stabilirea perioadei iluminismului, antropocentrismul i schimb radical tendinele, nlocuind .loso.a umanist cu o credin nemrginit n posibilitile tiinei. Fiind posedat de o evlavie fa de tiin i tehnic, omul crede n posibilitile enorme ale acestora. Convingerea
fundamental a Iluminismului include un antropocentrism radical, o ncredere n progres, un raionalism extrem i convingerea n minunatele perspective umane. Se stabilete o ruptur ntre societatea uman, tiin i lumea vie, inferioar. O astfel de atitudine rmne s tuteleze (.e i ntr-o form atenuat) contiina societii contemporane. Omul se plaseaz pe o poziie strict utilitarist fa de alte forme de via, chiar i n momentele cnd se ncearc promovarea compasiunii, a milei fa de ele. Dac .inele nu confer valoare ca produse alimentare, materie prim industrial sau modele biologice pentru experimente, atunci se pune accentul pe posibilitatea de a evita singurtatea cu ajutorul lor, pe in.uena favorabil asupra sntii omului, pe efectul pozitiv n procesul educativ al copiilor. Niciodat nu a fost pus ntrebarea despre utilitatea contactului cu omul, pentru animale. Ideea antropocentrist st la baza mentalitii omului contemporan, prin ea este perceput i interpretat lumea nconjurtoare. Concepia antropocentrist motiveaz marea majoritate din activitile practice i spirituale ale omului. Amintim cunoscuta exprimare i convingere a celui din urm de a consider Pmntul ca mediul Su ambiant, i nu drept mediul cruia i aparine. Omul i-a atribuit o poziie decisiv egoist, cnd utilul particular, personal este considerat ca unul general, pentru ntregul sistem, iar lucrurile ce l deranjeaz sunt exterminate fr repercusiuni la contiin, modi.cnd lumea natural conform cerinelor sale temporare. Dei concepia antropocentrist a evoluat pe parcursul secolelor, se evideniaz cteva caliti eseniale, persistente de la apariie pn n preCapitolul 1. Bioetica suport metodologico-moral al sntii publice 29
zent: (a) convingerea c omul, dup proveniena i natura sa, este o .in special, superioar, separat printr-o delimitare impermeabil, strict i evident de toate celelalte .ine vii; (b) supraaprecierea importanei omului n lume, care ajunge pn la convingerea absurd c totul este creat pentru satisfacerea necesitilor lui, ca mprat i stpn al naturii. Din aceste considerente, Pmntul, ca loc de existen a omului, era considerat mult timp centrul Universului; (c) umanizarea sau nsu.eirea naturii organice sau chiar a celei neorganice, pornind din convingerea c omul, activitatea lui, precum i societatea uman sunt prototipurile marii majoriti a lucrurilor i fenomenelor n lume; (d) sigurana n faptul c pentru cunoaterea lumii externe este necesar cunoaterea lumii interioare, spirituale a omului, astfel se pot gsi legile fundamentale pentru a dirija fenomenele naturale. Desigur, este indiscutabil faptul c Homo Sapiens are o sumedenie de motive pentru o astfel de autoapreciere. Dintre toate .inele vii de pe planet, el este unicul purttor al calitilor raionale. Datorit minii i minilor umane a fost cons-truit lumea arti.cial, n care el i-a creat comoditile, iar diversitatea de tehnic inventat i servete pentru a mbunti confortul lumii antropogene, promind, dup cum observm astzi, perspective surprinztoare. Se poate spune c omul singur a dat natere sindromului de ncntare fa de lumea creat de el, i ca urmare, o evlavie pentru sine nsui. Totui, putem a.rma c n condiiile crizei ecologice contemporane, antropocentrismul se perimeaz. Comunitatea mondial nu mai poate s se dezvolte orientndu-se doar spre satisfacerea necesitilor sale. Devine acut problema posibilitilor mediului nconjurtor n care exist comunitatea uman, respectiv ale biosferei. Aceasta a fost in.uenat i modi.cat ntr-o asemenea msur, nct schimbri nesemni.cative la
prima vedere ar putea declana reacii imprevizibile i dimensiuni imaginare, care duc ecosistemul global la o stare calitativ nou, nefavorabil pentru via. Am putea spune c astzi omenirea culege roadele revoluiei tehnice, cnd omul se simte n vrful piramidei evoluiei, cu rol de stpn i creator, dar totodat suferind n urma nclzirii globale, radiaiei sporite, apelor impuri.cate, solurilor erodate etc. Omenirea, n evoluia sa, depete deja nivelul-limit de consum al produsului biosferic, destabiliznd eco30 Bioetica medical n Sntate Public
sistemul, declannd procesul distrugerii comunitilor naturale i nielor ecologice ale multor specii i organisme. Ca urmare, se creeaz un pericol real pentru existena omului nsui ca specie. Apare problema global a epocii contemporane criza antropoecologic, a crei rezolvare cere o schimbare radical a multor principii i concepii ale societii noastre, o modi.care dur a ierarhiei valorice, o elaborare tiini.co-.loso.c a Strategiei de supravieuire a omenirii. Indiferent de mreia i deosebirile eseniale ale mediului arti.cial creat, omul rmne parte component a cosmosului, supunndu-se pe deplin legitilor acestuia. Trebuie s recunoatem c omul nu se a. deasupra naturii, ci n interiorul ei. El este conectat organic la toate evenimentele naturale ce se petrec, avnd in.uen doar asupra lor din interior. Aceasta reprezint att o surs a inferioritii, ct i a forei umane. Descoperim in.mitatea omului atunci cnd natura declaneaz fore agresive, dezastruoase, nestudiate pe deplin i care nu se supun dirijrii. Acceptnd ideea c omul este un fenomen endogen n natur, vom observa c urmrile aciunii unor astfel de factori sunt mult mai ndelungate i in.uenabile. Omul se a. n interiorul biosferei, care este un ntreg i are posibilitatea cu ajutorul raiunii s ptrund n cele mai ascunse i profunde mecanisme ale diferitor fenomene ale ei, provocnd schimbrile comode doar pentru el. tiina epocii contemporane este mndr de descifrarea unor taine naturale cum ar . experienele nucleare, citirea codului genetic, biologia molecular etc. Homo Sapiens, datorit particularitilor excepionale menionate devine unul dintre cei mai viguroi i in.uenabili factori ai evoluiei vitoare a naturii, cu att mai mult, un factor contient. Raiunea i ofer omului posibilitatea de a prevedea urmrile activitii sale, iar voina de a le axa n direcia scopurilor propuse. Aceasta i aplic o responsabilitate enorm, deoarece l face un prta direct la procesele de dimensiuni i importan cosmice. Principiul antropocentrist ncepe s .e nlocuit cu o abordare nou, biosferocentrista. Noua modalitate de gndire i are evoluia sa, i a dat un nou vector relaiei omului cu lumea nconjurtoare, cu viaa, cu natura, cu biosfera. De aceea problema primordial a existenei umane a fost i a rmas s .e cea a supravieuirii, care s-a complicat i s-a agravat mult o dat cu progresul tehnico-tiini.c. Au fost naintate diferite ci de rezolvare ale acestui impas. n urma unor cercetri ne vom opri la dou din ele, cele mai reale i e.ciente, dup prerea noastr. Este vorba despre metoda
ecologica i cea etica. ns pentru realizarea lor este necesar schimbarea principiului fundamental al tiinei i practicii umane contemporane. n opinia unui autor al acestei cri, apare necesitatea unei .loso.i noi .loso .a supravietuirii bazat pe o nou direcie tiini.c interdisciplinar noosferologia, i cu apariia unei noi forme a contiinei sociale constiinta noosferica care ne impune o nou interpretare a unor categorii ale
eticii tradiionale cum ar . demnitatea, umanismul i altele.
1.5 Demnitatea planetar din perspectiva supravieuirii i a bioeticii
Demnitatea, ca noiune a bioeticii i a eticii clasice, se manifest n mai multe ipostaze .ind interpretat n literatura tiini.co-.loso.c sub diverse aspecte. n aceast ordine de idei, se impune examinarea fenomenului Demnitate, nainte de toate, n context global, n afara cruia devine imposibil ca ara, naiunea, poporul etc. s-i gseasc culcuul su ecologicospiritual i n plan european, s se adposteasc aici ct de ct stabil i efectiv. Cu alte cuvinte, e cazul s depim declaraiile diverselor organisme de abilitare din lume, multiplelor foruri internaionale (tiini.ce, .loso.ce, politice etc.) i s purcedem la fapte concrete i fundamentate n aprecierea noiunii de demnitate n context planetar din perspectiva bioeticii i a supravieuirii. Care ar . unele din ele n viziunea noastr? In primul rind, trebuie avut n vedere faptul c n procesul de analiz a Demnitii umane, circumstanele contemporane impun extinderea eticii tradiionale pn la una de bioetic, deci pun la ordinea zilei, dup cum s-a menionat deja, tranziia n tiin, n activitatea practic a omului de la principiul antropocentrist la cel biosferocentrist. Acest act nu este o ambiie a savanilor sau a .loso.lor, ci o cerin a dezvoltrii civilizaiei n epoca tehnologiilor globale, acutizrii problemelor antropoecologice n condiiile societii tehnologizate i tehnicizate. La etapele iniiale ale evoluiei omenirii, morala reglementa doar relaiile dintre indivizi. Acest proces se desfura prin intermediul Decalogului (celor 10 porunci). Dezvoltarea ulterioar a civilizaiei inea de noi interaciuni i nainte de toate, de cea a omului cu sociumul. Aceste relaii morale se ajustau n baza Regulii de Aur i ca rezultat individul se socializeaz, se integreaz n societate. Actualmente e nevoie, conform imperativelor
morale ale dezvoltrii inofensive, de o nou etic, care s-ar stabili din rezultatele atitudinii morale ale omului fa de plante, de animale, fa de biosfer n linii generale. Suntem martorii desfurrii etapei a III-a n dezvoltarea eticii bioetica. Extinderea eticii pn la vietate face posibil i necesara o interpretare aparte a Demnitii umane. Evoluia ulterioar a procesului istoric ne oblig s prevedem n viitorul apropiat pe cel de-al IV-lea nivel n dezvoltarea eticii tradiionale nooetica. E vorba de paradigma dezvoltrii durabile, dezvoltrii socionaturale, noosferice, care va iniia i satisface necesitile reglementrii relaiilor morale n sistemul om-noosfer. In al doilea rind, atragem atenia c i n plan planetar noiunea Demnitate, n conformitate cu procesul obiectiv de globalizare, nu semni .c altceva dect calitatea de a . demn. n cazul examinat se are n vedere valoarea demn nu doar a unei persoane sau a unei comuniti profesionale, naionale, religioase etc., sau chiar a unui popor, ci a populaiei Terrei n ansamblu, integral. Cu alte cuvinte, demnitatea globala (demnitatea planetar) este activitatea vrednica, destoinica, cu respect, responsabila, sobra a tuturor popoarelor lumii din punctul de vedere al moralitatii cu un scop bine determinat supravietuirea omenirii realizata prin intermediul dezvoltarii durabile, evolutiei socionaturale, a noosferizarii si bioeticii. Fiind determinat ntru totul de fenomenul de globalizare i cel al supravieuirii, demnitatea n context planetar, ine, fr ndoial de Homo Sapiens, constituind o valoare bioetic, o valoare suprem i
universal i deci uman. In al treilea rind, ar . binevenit o ntrebare major de tipul: la ce se refer n plan global valoarea nominalizat, deci care activitate contemporan a omului, obinnd atributele suprem i universal, s-ar desfura cu demnitate? Suntem convini c actualmente nu exist o problem mai acut dect cea a asigurrii securitii existenei umane, a atitudinii tuturor noi fa de acest fenomen. Asigurarea securitatii dezvoltarii civilizatiei actuale constituie coninutul primordial al demnitatii globale. n afara fenomenului de securitate planetar nu poate exista demnitatea global. Acest enun este axioma i imperativul zilei de azi. n caz contrar, omnicidul planetar ce ne pndete la orice pas va deveni realitate n cel mai apropiat timp. In al patrulea rind, suntem martorii multor divergene, numeroaselor momente nocive ce se desfoar pe Terra n aceast direcie, provocate
de noi, pmntenii. Mai nti, cei care ne numim Homo Sapiens din pcate c nu doar nu nelegem pe deplin cunotinele bioetice, dar nici nu implementm pn la capt n activitatea cotidian principiile i imperativele de baz ale acestora. Europa, America de Nord gem de aceste cunotine, pe cnd noi abia nsuim noiunile ei. Biosferocentrismul nu e la mod nici n teorie, nici n practic. Ar . cazul ca guvernul, ministerele, Academia de tiine a Moldovei s manifeste un interes mai pronunat vis-a-vis de acest domeniu al tiinei i al .loso.ei practice. Bioetica, a.rmndu-se drept tiin a supravieuirii, ine nemijlocit de Demnitatea global, .ind i noiunea ei (a bioeticii) fundamental. E necesar o instruire bioetic la toate nivelurile, nainte de toate n instituiile preuniversitare, universitare i postuniversitare; se impune, de asemenea, crearea unui Comitet de Bioetic pe lng guvern, cum se procedeaz n rile Occidentale. Alt moment important n ceea ce privete esena demnitii globale este faptul c activitatea uman att n plan naional, regional, ct i mondial nu ine cont de destinul, de viitorul generaiilor ulterioare. Suntem doar la etapa declaraiilor, deoarece la Summitul de la Rio de Janeiro (1992) i la cel de la Stockholm (1994) s-a adoptat concepia dezvoltrii durabile, dar au trecut circa 15 ani i nu s-au elaborat mecanismele ei de realizare. Noosferizarea rmne deocamdat unica prghie n aceast direcie, dar din pcate nu este acceptat nici n plan global, i nici n plan european. De asemenea, metodele i mecanismele bioetice nu-s solicitate n toate rile din lume. Cu alte cuvinte, unitatea noosferizrii i bioeticizrii n strategia de supravieuire a omenirii rmne un vis al civilizaiei contemporane. Ca urmare, supraconsumul i suprapopulatia, care provoac problemele globale contemporane, au devenit fenomene pe care Terra, omenirea, nu le mai poate suporta, depi i deci nu poate . vorba de o constituire i de o stabilire a Demnitii planetare veritabile. Srcia, ntr-o parte a lumii, alterneaz cu bogia nejusti.cat n alt parte a ei. Astzi, de exemplu, un copil din SUA utilizeaz bunuri materiale de 30 ori mai mult dect unul din India. i tot SUA (5% din populaia lumii) folosesc circa 25% din resursele planetei i tot attea procente de reziduuri industriale (bioxid de carbon) de pe Terra se datoreaz americanilor. Un alt exemplu ce ne demonstreaz faptul c Demnitatea planetar nu este respectat la justa valoare: n prezent n lume se cheltuiesc pentru
golf, vin, bere, igri, reclam i necesitile militare circa 2000 mlrd dolari SUA, pe cnd cheltuielile necesare pentru plani.carea familiei, pe ap potabil, pentru instruirea primar i sntatea copiilor constituie doar 34 mlrd dolari i civilizaia contemporan nu le gsete. Cheltuielile pentru nevoile militare sunt egale cu pro.tul populaiei srace de pe Terra. Despre ce demnitate uman planetar poate . vorba? O situaie similar are loc i n Republica Moldova: bogaii nu aud strigtele sracilor, ale btrnilor, ale copiilor orfani, ale celor bolnavi etc. Care sunt concluziile? Un singur rspuns exist: demnitatea ca atare nu poate . segmentata, fragmentata. Nu putem neglija tradiiile, obiceiurile, confesiunile religioase, deci fenomenele subtil-vibratile ale popoarelor, dar concomitent nu avem dreptul s jert.m o parte a populaiei n favoarea alteia. Demnitatea global, nu poate . deci ierarhizata, n major sau minor, su.cient sau insu.cient; ea n-are instrumente de msur cantitativ, ea trebuie s .e uman i s corespund ntru totul exigenelor i principiilor bioetice, adic eticii viului. Demnitatea nu poate . njumtit, cum nu pot . msurate adevrul, ura, patriotismul, dragostea: acestea ori sunt, ori nu sunt. Constatm cu regret n acest context c nu doar n trecut, ci i azi ntlnim situaia cnd se a.rm c existenta sociala determina constiinta sociala (paradigma marxist): banii i luxul sunt n fruntea cinstei, ceea ce nu corespunde imperativelor umane i doctrinelor bioeticii contemporane. n condiiile noosferizrii sociumului e necesar inversarea acestui postulat: constiinta sociala trebuie sa depaseasca existenta sociala. Acestea sunt imperativele Demnitii globale, viceversa nu poate .! Actualmente, se vorbete tot mai frecvent despre mentalitatea, despre con-tiina noosferic, despre intelectul noosferic i paralel despre societatea noosferic bazat pe nelepciune, raiune, nelegere, toleran, interpretare, integrare, diversitate, unicitate etc., care n ansamblu ar sta la baza Demnitii planetare, globale. Noosferizarea, ca mecanism de realizare a dezvoltrii inofensive umane, trebuie s devin atributul principal al Demnitii universale. Demnitatea cere deci s noosferizm toate tipurile de activitate uman, inclusiv esena omului, care n viziunea lui F. M. Dostoevski constituie o tain, ce trebuie intuit. Eu m preocup de ea, .indc doresc a . om a.rma el. Acest enun exprim esena omului: dac nu eti preocupat de studiul omului, de nelegerea i interpretarea
lui, automat te excluzi din rndurile lui Homo Sapiens. Demnitatea este deci i esena omului, categoria i obiectul de studiu al bioeticii. Ar . util aici nc un exemplu ce identi.c Demnitatea global cu determinarea corect a parametrilor supravieuirii omenirii, cu excluderea omnicidului planetar. E vorba de noosferizarea proceselor demogra.ce, deci de o reglementare justi.cat a populaiei pe Terra, reieind din perspectiva posibilitilor biosferei. Suprapopulaia n-are alternativ n soluionarea problemelor globale, cum ar . cele energetice, alimentare etc. Preedintele Clubului de la Roma A. Peccei scria cu 37 ani n urm: Dac omenirea s-ar pomeni incapabil de a supune unui control minuios sporirea numrului populaiei sale, apoi el nu va putea rezolva nici o problem acut a contemporaneitii. Actualmente se propun diferite mecanisme, chiar diverse paradigme neordinare de reglementare a sporirii populaiei. De exemplu, fondatorul Bioeticii, Van Rensselaer Potter, promoveaz ideea sporului nul al populatiei. Indexul nominalizat apare la acest savant drept parametru de baz (principal) n sistemul de asigurare
a supravieuirii omenirii. El a.rm c .ecare familie trebuie s-i limiteze numrul de copii nu mai mult de doi, iar mijloacele de reglare a nivelului de natalitate s .e benevole. Realizarea acestui act este posibil ntr-o societate civilizat prin intemediul prghiilor morale, economice i forei raiunii, adic prin noosferizarea i bioeticizarea sociumului, personalitii i a democraiei. Paralel, pe lng concepia lui Potter, n literatura de specialitate exist i alte paradigme de reglare a sporirii populaiei. Se recomand, conform ideologiei ecogeice, realizarea revoluiei axigenice (aa consider biologii) revoluia mamelor (n familie doar un copil) i deci stoparea, apoi i micorarea populaiei cu 1,5-2,0% anual. Procednd astfel, omenirea ar manifesta, practic, o Demnitate planetar decent, dar lucrurile stau altfel. Populaia pe Terra sporete i atunci societatea ca sistem sinergetic se autoregleaz prin mijloace proprii, cum ar . rzboaiele, foametea, epidemia global etc., ceea ce nu are nimic comun cu bioetica, cu moralitatea. n concluzie, la etapa actual a dezvoltrii omenirii suntem departe de o Demnitate global veritabil. Noi, pmntenii, suntem obligai s lucrm n aceast direcie dac tindem s salvm specia uman, dar aici ne ateapt mari obstacole i nu suntem convini c o integrare nechib36 Bioetica medical n Sntate Public
zuit, n prip, n Europa, ar salva situaia nu numai n ar, ci i n context planetar. E necesar s elaborm, iar apoi s realizm doctrine umaniste care n .nal ne-ar orienta spre o demnitate ajustat pentru toat planeta, bazat pe doctrine bioetice globale adaptate la ziua de azi cu speci.cul obiceiurilor, tradiiilor i confesiilor religioase ale tuturor popoarelor din lume. Realizarea acestei doctrine nu este att de uoar, ci chiar destul de di.cil, dar o noosferizare veritabil, n comun cu bioeticizarea, fr ndoial ne poate conduce spre o integrare adecvat n Europa, spre succese concrete n ceea ce privete salvarea civilizaiei contemporane de un omnicid planetar i deci spre o dezvoltare durabil a .ecrui stat din lume, a omenirii n genere.
1.6 Umanismul n contextul bioeticii globale
n sens restrins, noiunea umanism n literatura .loso.co-tiini.c este interpretat ca .ind o micare cultural a epocii Renaterii, un produs al acesteia. n sens larg, umanismul e un sistem de opinii, de concepii ce se modi.c istoric i care recunoate valoarea omului drept personalitate, dreptul acestuia la libertate, fericire i perfecionare, la manifestarea facultilor sale, considernd asigurarea demnitii (personale i planetare) i binelui Homo Sapiensului, drept criteriu de evaluare al instituiilor sociale, iar respectarea imperativelor bioeticii, cum ar . dreptatea, egalitatea, omenia, buntatea, onestitatea, responsabilitatea etc., drept norm a relaiilor dintre indivizi. Situaia speci.c Terrei n ultimele decenii, ca rezultat al crizei antropoecologice globale ne sugereaz noi idei, noi a.rmaii: revenirea asupra unor momente metodologico-conceptuale ce in de esena i coninutul noiunii de umanism. Momentele sunt provocate de mai muli factori, n principal de fenomene neordinare precum globalizarea i informatizarea, ecologizarea, noosferizarea i bioeticizarea sociumului, care la rndul lor devin nu doar condiii necesare de supravieuire a omenirii, ci i mecanisme de realizare a securitii umane n proporii globale, a civilizaiei contemporane n genere. Vom ncerca s analizm fenomenul umanism la etapa actual de dezvoltare a lumii, cnd cea din urm se mondializeaz, cnd se acutizeaz la maxim problemele globale existente, ameninnd
omenirea cu un omnicid planetar, cnd populaia Terrei i axeaz atenia

tot mai frecvent asupra implementrii n practic a bioeticii i noosferologiei ca organoane-cheie n evitarea pericolului antropoecologic global ce pericliteaz omenirea. n prezent bioetica paradigm etic fundamentat pe o abordare multidisciplinar ce mbin politica, .loso.a i performanele tiinei de azi, tradiiile morale general-umane i experiena spiritual a Orientului i Occidentului i propune o funcie deosebit, chiar excepional, de modernizare i transformare a societii tehnicizate i tehnologizate contemporane, de implementare a umanismului n diverse genuri de activitate a omului, mai ales n lumea biomedical. n calitate de norme etice iniiale ale activitii sociale contemporane se prezint toleranta i intelegerea, interpretarea i dialogul, armonia datoriei i responsabilitatii individuale i colective etc. Importana lor primordial n funcionarea sociumului se manifest prin faptul c aceti factori nu pot . substituii cu alii, care n aceeai msur ar contribui la nfptuirea procesului de umanizare a vieii cotidiene. n aceast ordine de idei apare o problem axiologic extrem de important: ce intervenii ale omului sunt necesare asupra naturii i deci juste, ntemeiate i care din ele sunt lipsite de temei, devin suspecte? n prezent ia natere o nou etap n reevaluarea i stabilirea esenei individului, a coninutului su valoric n condiiile globalizrii: etapa in.uenei multilaterale asupra omului, a utilizrii n proporii mari a cunotinelor vechi i nu a aprofundrii celor din urm, n studiul Homo Sapiensului. Altfel spus, epoca clasic a cunoaterii detaliate a omului se ncheie, ncepe o etap netradiional ce difer esenial de cea anterioar. n literatura tiini.co-.loso.c se evideniaz dou genuri de tehnologii care provoac riscuri i pericole cauzate de globalizare: tehnologii terapeutice i tehnologii ameliorante (amelioratoare). Dac cele dinti presupun tratament, vindecare, nsntoire, apoi cele din urm, doar ameliorarea calitii sau apariia noului. Primele tehnologii fac pe oameni ntregi, complei, al doilea tip schimb acest ntreg. Putem concluziona c aciunile terapeutice axate doar pe restabilirea esenialului n individ nu provoac obiecii serioase din partea umanitii, atunci cnd cele ameliorante centrate pe transformarea naturii omului, cauzeaz o multitudine de nenelegeri, chiar neacceptri, respingeri. Bioetica, inclusiv cea global, se poate manifesta att n procesele de modi.care, ct i n cele de transformare a evoluiei sociale, a vieii coti38 Bioetica medical n Sntate Public
diene. Diferena fundamental dintre cele dou fenomene se plaseaz n sfera umanismului, n spaiul etico-moral i anume ntre rspunsurile la dou ntrebri: (1) n prezent sunt adevrate i utile valorile etice tradiionale i idealurile aprute n epocile Renaterii i Iluminismului? (2) corespunde cumva credina i tendina omului pentru progres, cu normele politice, tiini.ce i etice contemporane? Rspunsurile la aceste ntrebri sunt destul de di.cile, dar trebuie s le cutm, plasndu-ne pe poziii bine determinate i mai ales favorabile procesului de realizare a asigurrii securitii umane. Bioetica apare ca etic a transformrii stilului de gndire, modului de via fa de vietate, care corespunde cerinelor utilizrii noilor modele i tehnologii i limiteaz nzuina (tendina) omenirii de a sintetiza vechiul i a interveni cu schimbri radicale n esena biologic a biosferii i a individului.
Concomitent, bioetica constituie ntr-un sens bine determinat rezultatul interin.uenei i interaciunii diverselor culturi i sisteme etice. Putem concluziona c apariia i rspndirea ideilor bioetice, ntlnite la hotarele .loso.ei, biologiei, eticii i medicinei, constituind un nou stil de gndire (mod de via), un nou institut sociocultural, devine germenul unei noi autocontiine europene, pentru care sunt caracteristice democratizarea opiniilor, libertatea aciunilor, deideologizarea, tolerana, pluralismul gusturilor, idealurilor, multitudinea paradigmelor etice etc. Altfel spus, bioetica include prin coninutul i manifestrile sale noiunea de umanism n sensul larg al acestui cuvnt, adic extins i asupra lumii vii, biosferei n genere, din punctul de vedere al supravieuirii omenirii. Umanismul .ind determinat n mare msur de ideile bioeticii, trebuie s .e axat pe fenomenul de asigurare a securitii individului, a naturii vii. Fr acest mecanism, criteriu, actualmente nu putem vorbi despre un umanism global veridic, adecvat: bioetica global include noiunea de umanism i viceversa: umanismul nu se poate manifesta la justa valoare n afara eticii biologice, n afara protejrii morale a viului, n afara fenomenului de supravieuire a omenirii. Sistemele etice tradiionale nu-s capabile s rezolve problemele ce in de criza antropoecologic global, de a contribui nemijlocit la evitarea omnicidului planetar, deoarece ele au o caren comun: interpretarea unilateral i incomplet a omului, a atitudinii acestuia fa de lumea biologic. Bioeticii globale, ca o nou treapt n dezvoltarea teoriei moCapitolul 1. Bioetica suport metodologico-moral al sntii publice 39
rale, trebuie s-i corespund i un umanism netradiional, ce include principiile (i imperativele) eticii biosferice, numit umanism planetar sau chiar noosferic, alturi de noiuni ale noosferologiei precum societatea noosferica, constiinta noosferica, intelectul noosferic (planetar), democratia noosferica, stilul de gindire noosferic etc. i care alturi de bioeticizare devin mecanismele-cheie n strategia de asigurare a securitii umane. Bioetica, ca nou form moral de organizare social i de reglementare a activitii individului n raport cu biosfera, examineaz omul n toat complexitatea relaiilor lui socioculturale i naturale, n unitatea diverselor trepte de realizare ale acestora. Ea integreaz stadiile menionate, crend o concepie unic sistemic i un model de umanism de o valoare real, adic cu toate aspectele lui i nainte de toate cu cel ce ine de asigurarea existenei umane. Care sunt punctele de aplicaie, punctele de reper ale bioeticii n acest context? Un vector aparte de manifestare a bioeticii n promovarea umanismului planetar este cel functional. Acest mecanism al eticii biologice permite satisfacerea cerinelor i nevoilor omului n diverse genuri de activitate colectiv i individual. Societatea contemporan prezint un spaiu sociocultural i spiritual speci.c, unde Homo Sapiens devine scop i nicidecum mijloc al progresului social. Umanizarea vieii de azi, a sociumului n genere este aprovizionat din contul utilizrii n special a principiilor i imperativelor fundamentale ale bioeticii. Realizarea n practic a cerinelor i normelor eticii biologice globale permite comunitii umane o socializare a noilor generaii ntr-un spirit moral, tolerant i responsabil, ntr-un spirit de stim fa de diverse popoare, naiuni i confesii, fa de diferite state i regiuni ale lumii. O alt manifestare a bioeticii n procesul de umanizare a societii este cea omeneasc (comun ntregii omeniri). De pe poziiile moralitii contemporane ea permite o analiz profund a problemei legate de determinarea
binelui de baz al omului. Bioetica global denot c aceasta este nainte de toate realizarea dreptului la via nu doar al omului, ci al oricrei .ine vii. n Republica Moldova, realizarea actului nominalizat devine fundamentul n baza cruia se poate crea nu doar o societate democrat, ci i ecologic, ceea ce ne apropie considerabil de civilizaia noosferic.
O alt a.rmare speci.c bioeticii n umanizarea vieii pe Pmnt este cea aplicativa. E vorba de faptul c la nceputul mileniului al III-lea, bioetica, n interpretarea ei potterian, reprezint o .loso.e practic, chiar i politic, unde se elaboreaz i se realizeaz norme i reguli de comportare i de activitate vital n sfere concrete ale societii cum ar . cea social, economic, politic, umanitar, medical, de instruire, protecie social etc. care au un el bine determinat de meninere a esutului fragil al .inelor vii ce nu aparin neamului omenesc, dar susin ntru totul existena societii umane. Supravieuirea devine punctul-cheie n activitatea omenirii contemporane i deci concomitent, nucleul coninutului de umanism. Umanismul i supravieuirea sunt categorii complementare, i explic esena reciproc, conduc activitile indivizilor spre noi prosperri n conformitate cu normele i imperativele bioeticii globale. Filoso.a contemporana devine o .loso.e a supravietuirii. Devine necesar i obligatorie o analiz adecvat a consecinelor proceselor ce se desfoar astzi n societate i o elaborare de orientri bioetice bazate pe valorile persoanei i drepturile omului, pe respectarea temeliilor lui spirituale, pe utilizarea unei noi metodologii precum cea noosferic n comun acord cu principiile biosferocentrismului, coevoluionismului etc., care nu doar examineaz realitatea uman rennoit, ci mai ales situaia critic ce s-a creat pe planet n urma confruntrilor omului cu biosfera. n concluzie, ca fenomen socionatural i cultural n contextul bioeticii globale, umanismul are perspective favorabile. Este nevoie doar de o activitate adecvat i civilizat a .ecruia dintre noi, de a realiza n practic unitatea bioeticizrii i umanizrii sociumului dup ndemnul lui Van Rensselaer Potter. Vom ncheia acest paragraf cu un manifest bioetic speci.c, care aparine acestui mare gnditor al omenirii, n care autorul vorbete despre rolul convingerii i datoriei .ecrui pmntean n asigurarea securitii umane, n elaborarea i realizarea noilor paradigme de supravieuire a omenirii. Considerm c publicarea manifestului moral al lui V. R. Potter va contribui esenial la propagarea concepiilor acestui savant vis-a-vis de destinul civilizaiei contemporane, de cile i mecanismele ce pot s-o salveze n plan global de pericolele ce o amenin.
Crezul bioetic al personalitii
1 Convingere: Recunosc necesitatea lurii unor decizii imediate n lumea a.at n situaie de criz. Obligatie: Sunt gata s conlucrez mpreun cu ali oameni ntru dezvoltarea i aprofundarea convingerilor mele, s ader la forele progresului mondial, care vor tinde s fac tot posibilul pentru supravieuirea i perfecionarea genului uman reieind din necesitatea atingerii armoniei cu mediul nconjurtor. 2
Convingere: Accept faptul c supravieuirea i dezvoltarea (cultural i biologic) a omenirii n viitor depinde n mare msur de activitatea i planurile actuale ale omului. Obligatie: Voi ncerca s-mi triesc propria via i s in.uenez viaa altor semeni pentru a asigura evoluia n direcia unei lumi mai bune pentru generaiile viitoare. Voi evita aciunile care ar putea pune n pericol viitorul acestora. 3 Convingere: Recunosc unicitatea .ecrei personaliti i dorina ei .reasc de a contribui la dezvoltarea unei sfere sociale concrete prin mijloace care ar . compatibile cu necesitile ei de durat. Obligatie: Voi . receptiv la punctele de vedere fundamentale ale altor oameni (minoritari sau majoritari) i voi recunoate rolul convingerii emoionale n activitatea productiv i e.cient. 4 Convingere: Accept inevitabilitatea unor suferine umane, care reprezint manifestarea haosului caracteristic att .inelor biologice, ct i lumii .zice, dar eu nu pot s .u indiferent fa de suferinele ce survin drept rezultat al relaiei inumane ntre indivizi. Obligatie: Voi nfrunta problemele mele cu demnitate i curaj, voi ajuta aproapele n caz de nefericire i voi lupta pentru nlturarea suferinelor umane inutile n general.
5 Convingere: Accept inevitabilitatea morii ca o latur necesar a vieii. Con.rm evlavia mea pentru via, credina n fraternitatea tuturor pmntenilor, responsabilitile mele n faa generaiilor viitoare. Obligatie: mi voi da silina s triesc astfel nct s .u util aproapelui chiar din acest moment. Va trece timpul i cei care-mi vor urma crezul i vor aminti de mine cu recunotin.
1.7 Bioetica n raport cu lumea biomedical modern. Modelele contemporane ale medicinei morale
Lumea biomedical reprezint un segment speci.c al Universului, un fragment miraculos i subtil al celui din urm. Aceast lume este studiat sumar n literatura .loso.co-tiini.c, mai ales n raport cu lumea tehnic i cu cea spiritual, cu alte lumi cum ar . cea informaional i a valorilor umane, cea social i a religiilor etc. Lumea biomedical este un fenomen extrem de complicat, mai ales cea actual, constituit i dur in.uenat de om n a II-a jumtate a sec. al XX-lea i n primii ani ai sec. al XX-leaI. Fiind un sistem sinergetic, adic deschis, aliniar, dezechilibrat i autoorganizat, se modi.c permanent i substanial, i ampli.c ascendent interconexiunile sale cu alte lumi, i perfecioneaz elementele etc. Nu avem deci dreptul de a ignora aceste schimbri n examinarea ei. E vorba de cteva momente printre care se evideniaz urmtoarele procese: (a) In.uena vertiginoas a lumii tehnice asupra lumii biomedicale, din care rezult noi sisteme arti.ciale intelectuale de prim generaie, ulterior celei de-a doua generaii, care transform sistemul binar medic-pacient ntr-un sistem cu trei componente: medic-sistem intelectual arti.cial-pacient. n lume exist deja spitale ntregi computerizate; (b) Se perfecioneaz permanent, n urma informatizrii societii, coninutul sferei medicale, n special procesul
de diagnosticare ce a contribuit la depistarea noilor uniti nozologice. De exemplu, dac n anul 1964 erau cunoscute circa sase mii maladii, la nceputul sec. al XX-leaI sunt descrise mai mult de treizeci si cinci mii de boli; (c) Se complic la maximum, ca niciodat, relaiile dintre elementele lumii biomedicale, mai ales cele dintre om-biotic, om-mediu drept reCapitolul 1. Bioetica suport metodologico-moral al sntii publice 43
zultat al nesoluionrii multor probleme globale, cum ar . cele ecologice, demogra.ce etc. Tot mai evident i nsistent se manifest rolul pro.tului n aceste relaii. Apare necesitatea, chiar i inevitabilitatea substituirii economiei de pia prin cea biosferico-noosferic; (d) Se ampli.c dur in.uena duntoare a activitii umane asupra sntii omului, sntii publice, asupra ntregii lumi biomedicale. E vorba de catastrofele tehnogene cu caracter global, de terorismul internaional, de alte aciuni umane ce afecteaz mediul, produsele alimentare, relaiile sociale. (e) Sporesc considerabil contradiciile dintre lumea biomedical i cea spiritual. Aciunile menionate au provocat apariia eticii viului i ulterior necesitatea organizrii instruirii bioetice a noilor generaii umane de pretutindeni. La acest capitol, Consiliul Europei a aprobat o hotrre n care recomand insistent nvmntul bioetic n institutele de nvmnt superior i examen de bioetic la echivalarea titlului de medic. Un alt aspect legat de bioetic n raport cu lumea biomedical este faptul c ea reprezint i un institut sociocultural cu o ierarhie proprie. E vorba de comitetele spitaliceti de bioetic, regionale, de ramur, naionale i internaionale, despre care vom vorbi detaliat n unul din capitolele urmtoare. Aadar, bioetica reprezint o nou viziune a lumii biomedicale ce corespunde totalmente societii contemporane: societate informaionaltehnogen. nceputul sec. al XXI-lea ne-a oferit ocazia s .m martorii unui proces deosebit de transformare a medicinei, care const n schimbarea radical a paradigmelor acesteia: paradigma patologiei (bolii) este substituit de cea a sntii, iar paradigma teoriei cu cea etic. Un rol aparte n elaborarea acestor paradigme de transformare a medicinei i aparine bioeticii, care a iniiat un nou fenomen n activitatea medical actual medicina morala, cu un coninut excepional i cu particulariti deosebite n raport cu medicina din alte vremuri. Exist cteva modele ale medicinei morale ce se axeaz n spaiul raportului medic-pacient. Aceste tipuri elucideaz diferite probleme cu privire la poziia moral i la comportamentul medicului fa de pacient, precum i atitudinea pacientului fa de lucrtorul medical. Savantul american R. M. Veatch formuleaz urmtoarele modele ale medicinei morale:
Modelul tipului tehnic presupune c medicul n activitatea sa se conduce doar dup principiile tiinei i ale tehnicii. El este inginerul organismului uman i acioneaz ca un tehnician care conecteaz diferite .re, evi i conducte, cur sistemele uzate. Exagerarea principiilor tehniciste n activitatea curativ exclude atitudinea moral a medicului fa de pacient. Totui, savantul adevrat, nemaivorbind de medici, nu poate evita aprecierea moral a activitii sale, nu poate s nu ia n consideraie anumite valori morale. La .ecare pas, medicul este nevoit s decid, s ia o atitudine, ne.ind independent fa de anumite sisteme de valori. Acest model este provocat de informatizarea i tehnologizarea intensiv a sferei medicale.
Modelul tipului sacral este o alt extrem n raporturile morale dintre medic i pacient. Dac n modelul tehnic medicul ignor valorile morale, atunci modelul sacral, dimpotriv, absolutizeaz capacitile i atitudinile morale ale medicului cu o indiferen total fa de poziia pacientului. Medicul este privit ca un tat, un preot (ca cineva sacru, cu puteri extraordinare) care tie totul i procedeaz ntotdeauna corect. El prescrie i aplic tratamentul, conducndu-se dup propriile valori morale fr a discuta cu pacientul. Acest paternalism duce la negarea altor poziii morale i poate s aib consecine negative asupra pacientului. Modelul tipului colegial a aprut ca o ncercare de a combina primele dou modele. Dac primul imagineaz medicul ca un tehnocrat lipsit de caliti morale, al doilea absolutizeaz autoritatea moral a medicului, ignornd demnitatea i libertatea pacientului, atunci modelul colegial tinde spre un compromis ce ar optimiza raporturile morale dintre medic i pacient. Aceste atitudini trebuie fundamentate pe colegialitate, promovnd scopuri i interese comune n rezolvarea diferitor probleme. Relaiile lor trebuie s se bazeze pe ncrederea reciproc, egalitate, libertate. ns comunitatea intereselor este greu de transpus n practic. Deosebirile etnice, de clas, economice dintre oameni aduc acest model doar la nivelul de ideal. Modelul tipului de contract poate s corespund relaiilor sociale reale. Depete neajunsurile modelelor anterioare i se bazeaz pe acordul informat, care va . studiat mai trziu n cadrul acestei lucrri. Medicul trebuie s prezinte informaia despre caracterul bolii, scopul i riscul tratamentului, alternativele posibile. Pacientul i pstreaz libertatea de a
controla propria via i sntate, de a lua decizii, reieind din propriile dorine i valori morale. Modelul tipului de contract presupune c att medicul, ct i pacientul se conduc de principii i valori morale nalte. Modelul nominalizat poate prentmpina multe probleme etice ce se ntlnesc n practica medical.
Bibliogra.e
1. Astrstoae V., Bella Tri. Almo. Essentialia in Bioetica. Iai: Cantes, 1998. 2. Blackburn S. Dictionar de .loso.e. Oxford. Bucureti: Univ. Enciclopedic, 1994. 3. Beauchamp T.L., and Chidress J.F. Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University Press, 1994. 4. D`Onofrio Felice, Giunta Riccardo La Bioetica nel futuro dell`Uomo. Napoli: Gra.te, 1999. 5. Engelhardt Tristram H. Jr. Respect for life and the foundations of bioethics. // The ethics of life. Ed. by Noble Denis, Vincent Jean-Didier. Paris : UNESCO, 1997. 6. Grayling A.C. Viitorul valorilor morale. Bucureti: Ed. tiini.c, 2000. 7. Husserl Ed. Criza umanitatii europene si .loso.a. Bucureti: Paideia, 2003. 8. King A., Schneider B. Prima revolutie globala. O strategie pentru supravietuirea lumii. Un raport al Consiliului Clubului de la Roma. Bucureti: Ed.Tehnic, 1993. 9. Maximalian C. Fascinatia imposibilului Bioetica. Bucureti, 1997. 10. Mereu I., Untu B., Munteanu Liuba. Spre mileniul III: dezvoltarea umana durabila si problemele medico-sociale in republica Moldova. Chiinu: ICITE, 1999. 11. Nicolau S. Bioetica. Manual pentru invatamintul preuniversitar si universitar de specialitate.- Bucureti: Universul, 1998. 12. Ojovanu V.I., Gramma Rodica C., Berlinschi P.V. Evoluarea bioeticii in Republica Moldova: tendinte si realizari. // Bioetica, Filoso.a, Economia i Medicina practic n strategia de existen uman. / Materialele Conferinei a IX-a tiini.ce
Internaionale. 10-11 martie 2004, Chiinu. Red. t. rdea T.N. Chiinu: CEP Medicina, 2004, p.18-25. 13. Radu Gh. Evolutia axiologica a civilizatiilor. Bucureti: Cartea Univers., 2003. 14. Ramon Lucas Lucas. Bioetica per tutti. Milano: Ed. San Paolo, 2002. 15. Scripcaru Gh., Astrstoaie V., Scripcaru C., Principii de bioetica, deontologie si drept medical Iai: Omnia, 1994. 16. rdea T.N. Bioetica: origini, dileme, tendinte. Chiinu: CEP Medicina, 2005. 17. rdea T.N. Elemente de bioetica Chiinu: Univers pedagogic, 2005.
18. rdea T. N., Berlinschi P.V., Eanu A.I., Nistreanu D.U., Ojovanu V.I. Dictionar de Filoso.e si Bioetica. Chiinu: Medicina, 2004. 19. rdea T.N. Filoso.e si Bioetica: istorie, personalitati, paradigme Chiinu: UASM, 2000. 20. rdea T.N., Gramma R. Principiul antropocentrist drept motiv al crizei antropoecologice// Bioetica, Filoso.a, Economia i Medicina n strategia de asigurare a securitii umane. / Materialele Conf. a X-a t. Int., 16-17 martie 2005. Red. resp. Teodor N.rdea Chiinu, 2005, p. 46-52. 21. rdea T.N. Principiile de baza ale bioeticii: tendinte si probleme // Bioetica, Filoso.a, Economia i Medicina practic n strategia de existen uman/ Materialele Conferinei a IX-a tiini.ce Internaionale. 10-11 martie 2004, Chiinu. Red. t. T. N. rdea. Chiinu: CEP Medicina, 2004, p.12-18. 22. rdea T.N., Paladi Adriana L. Revirimentul biosferocentrist in etica contemporana // Bioetica, Filoso.a, Economia i Medicina i n strategia de supravieuire a omului: probleme de interaciune i interconexiune / Materialele Conferinei a VIII-a tiini.ce Internaionale, 24 aprilie 2003, Chiinu. Red. t. T. N. rdea Chiinu: CEP Medicina, 2003, p. 35-36. 23. rdea Teodor N. Elemente de informatica sociala, sociocognitologie si noosferologie Chiinu, 2001. 24. rdea T.N., Berlinschi P.V. Bioetica si Biopolitica in strategia de existenta umana // tiina, Tehnica, Medicina i Bioetica n strategia de existen uman: probleme de interaciune i interconexiune / Materialele Conferinei a VII-a tiini.ce Internaionale, 24 aprilie 2002, Chiinu. Red. t. T. N. rdea. Chiinu: CEP Medicina, 2002, p.18-21. 25. rdea T. N. Filoso.a contemporana .loso.e a supravietuirii // Filoso.e, Medicin, Ecologie: probleme de existen i de supravieuire ale omului / Materialele conferinei a IV-a tiini.ce internaionale. 7-8 aprilie 1999, Chiinu. Red. t. T. N. rdea Chiinu: CEP Medicina, 1999, p. 5-8. 26. . . .: -, 2000. 27. .. : , 2004. 28. .. . : , 2002. 29. .., .., : . - : , 2002. 30. .., .. : // , 29 . 02 . 2004, , . , 2004, . 62-63.
31. . : // i i. . .I i. i: , 2003. .58-66. 32. .. . . .: , 2003. 33. . . .: , 1983. 34. .. : // . 1994. 3. . 14-25.
35. .. . : , 1998. 36. .. : . . .. ., .. . : ., 2002. 37. .., .. ( ). . : CEP Medicina, 2002. 38. . . .: , 1992.
2.1 Impacte morale pe parcursul dezvoltrii medicinei contemporane 2.2 Medicul i actul medical din premisa etic 2.3 Speci.cul manifestrii unor principii i imperative bioetice n sntatea public 2.4 Autoritatea lucrtorului medical i ncrederea pacientului 2.5 Greelile i erorile n sntatea public din perspectiva eticii biomedicale 2.6 Taina profesional i con.denialitatea n asistena medical 2.7 Bioetica medical form de protejare a personalitii medicului Bibliogra.e
Msurile social-economice ntreprinse pentru sporirea bunstrii i satisfacerea necesitilor materiale i spirituale ale oamenilor, lucrul medicopro.lactic intensiv trebuie s contribuie la ameliorarea sntii, la reducerea mortalitii i creterea duratei vieii. Medicina i sntatea sunt dou noiuni legate reciproc, ce stau la baza valorii vieii .ecrui om. ns n procesul diferenierii i integrrii ramurilor medicinei, constituirii de noi domenii, specialiti, pro.larizrii direciilor sale, apar inevitabil noi probleme de ordin moral. Etica medical trebuie s devin parte integrant a procesului de instruire i educaie a orientrii valorice a specialitilor. Instruirea teoretic etic trebuie s nceap la etapa nvmntului mediu de specialitate i s continue pe parcursul ntregii activiti a profesionitilor, .ind bazat pe o metodologie de cercetare bine argumentat, pe cazuri concrete i discuii deschise. Sperm ca materialul capitolului II s .e un prilej pentru meditaie, un punct de plecare n procesul de autoperfecionare i autoinstruire a medicului.
2.1 Impacte morale pe parcursul dezvoltrii medicinei contemporane
Ampli.carea re.eciilor etice n domeniile biomedicale a fost puternic in.uenat de o serie de revelaii despre o utilizare neadecvat a subiecilor umani n cercetri i studii clinice. Cert este c progresul n tiinele
Capitolul
II
Tradiii, profesiune i valori morale n sntatea public
Capitolul 2. Tradiii, profesiune i valori morale n sntatea public 49
medicale necesit o permanent veri.care a rezultatelor preconizate, nainte de a . naintate n calitate de tratamente n mas. Astfel, cercetarea medical ajunge inevitabil la momentul primei ncercri pe viu, adic pe subiectul uman (depind de multe ori etapa cercetrilor pe animale din lipsa de e.cacitate, timp, fonduri etc.). De aici ncep s apar probleme grave de ordin moral, .loso.c i, tot mai frecvent, legal, care sunt cauzate de ignorana celor ce se implic n cercetare biomedical, sau de nebunia unor savani care a.rm c scopul scuz mijloacele, sau de puterea dubioas a vreunui tiran politic, sau de interesul .nanciar exagerat al unor companii farmaceutice. Dup cum vedem, motivaii pot . multiple, pe cnd rezultatul este unul singur: suferina unor oameni nevinovai, neputincioi, vulnerabili i neinformai, crora le sunt violate cele mai sacre proprieti pentru toi egale de la natur viaa, autonomia
i demnitatea. Pentru a elucida a.rmaiile de mai sus vom prezenta cteva exemple din istoria medicinei contemporane, cele mai tragice, n care numrul celor suferinzi depete cifra de zeci, sute, sau poate chiar mii, i n care vinovai au fost medicii, cei care cndva au depus jurmntul de a se a.a n slujba binelui .ecrui pacient. Procesul de la Nurenberg. La 25 octombrie 1946 i-a nceput lucrrile tribunalul de la Nrenberg, care au durat zece luni i s-au ncheiat pe data de 20 august 1947. Au fost acuzai 23 medici germani, savani de performan. Printre ei: Karl Brandt, medicul personal al lui Hitler, eful Comisariatului pentru Sntate i Pro.laxie, membru al Consiliului pentru cercetri al Reich-ului; Paul Rostock, eful clinicii de chirurgie din Berlin, decanul colii medicale, eful O.ciului pentru tiine medicale i cercetri; Karl Hebhardt, medicul personal al lui Himmler, preedintele Crucii Roii germane; Kurt Blome, coordonatorul cercetrilor n oncologie n Consiliul pentru cercetri etc. Pe parcursul procesului, inculpaii au fost acuzai de nclcarea regulilor rzboiului; crime mpotriva umanitii: omoruri, nrobire, tortur, acte inumane, persecuie din motive politice, religioase sau rasiale; aderare la organizaii criminale. Au fost identi.cate 1750 de victime, doar o mic parte dintre cei care au avut de suferit sau au fost ucii ca persoane experimentale. apte acuzai au fost condamnai la moarte, cinci au fost nchii pe via, patru au primit ntre 10 i 20 ani de pucrie, iar apte au fost considerai nevinovai din lips de dovezi.
Anchetatorii i judectorii acestui proces au rmas ocai de cruzimea calm cu care medicii-savani executau experimentele pe oameni. Mrturiile celor implicai n cercetri (am spune jertfelor), precum i rezultatele nscrise pedant i detaliat n registre, au descoperit celor prezeni la proces un tablou sinistru celor prezeni la proces. Erau executate experimente pentru cercetarea reaciilor organismului uman la altitudine. Pe prizonieri era simulat insu.ciena de oxigen, caracteristic nlimilor de 12 km. De obicei cel cercetat murea peste jumtate de or, iar n protocolul experimentului erau .xate amnunit etapele suferinelor muribundului (de exemplu, convulsii spasmatice, respiraie agonic convulsiv, suspine, ipete sfietoare, convulsii ale membrelor, grimase cu mucarea propriei limbi, incapacitatea de a reaciona la vorbire); de asemenea, erau nregistrate datele electrocardiogramei. Scopul acestor experimente era unul singur: ajutorul aviaiei militare. Mai trziu ele au fost completate cu studierea hipotermiei corpului. Prizonierii erau inui goi la temperatura de pn la -20 grade, timp de 9-14 ore sau erau plasai timp de cteva ore n ap ngheat. Tot n cadrul acestor lagre de concentrare au fost intenionat infectai cu malarie peste 1200 de prizonieri. O parte mureau nemijlocit din cauza bolii, alii de la complicaii, ns muli se stingeau din via datorit supradozrii cu diferite medicamente experimentale. n alte laboratoare, prin aceeai metod se studia hepatita infecioas. Prizonierii erau infectai cu bacteria tifosului. O parte dintre ei primeau preventiv vaccina antitifos, iar grupul de control era lsat s moar n suferine groaznice fr tratament. O deosebit atenie se acorda cercetrii capacitii de regenerare a organismului. Prizonierilor le erau fcute intenionat rni adnci n care se inoculau culturi bacteriale, rumegu de lemn sau sticl mrunit. Unele rni erau tratate peste un oarecare timp, altele erau lsate s evolueze
pn la cangren, cu sfrit letal. Se ncercau experimente n domeniul transplantologiei, care de cele mai multe ori se sfreau nefavorabil. Pe larg, erau organizate experimente toxicologice, pe parcursul crora se determina aciunea diferitor toxine, otrvuri, gradul lor de absorbie n organism, urmele n organe, dup deces. Se cercetau efectele distrugtoare n organism ale compuilor fosforului, care se conineau n bombele incendiare engleze.
Medicii naziti cutau modaliti de a utiliza apa de mare n alimentaie. Astfel, unui grup de prizonieri nu li se ddea deloc ap, altui grup doar ap de mare, celui de al treilea grup ap de mare cu o concentraie ridicat de sare, dar fr gust srat, iar ultimului grup ap de mare desalinizat. Experimentul se petrecea pe termenul de 4 sptmni pe 40 de indivizi. Este surprinztor i faptul c existau dileme n privina alegerii prizonierilor igani sau evrei deoarece erau ndoieli legate de faptul c datele obinute n cazul iganilor vor . veritabile pentru nemi. Se elaborau metode ieftine i rapide de sterilizare a populaiei, ca n viitorul ateptat doar naiunea german s poat ocupa teritoriile ruilor i polonezilor. n documente se menioneaz i despre furnizarea de cranii umane pentru colecia antropologic de la universitatea din Strasburg. Pentru a dovedi inferioritatea rasial au fost alei 1200 de evrei, care dup ce au fost fotogra.ai i efectuate toate msurile antropometrice au fost ucii i apoi transportai la Strasburg. Craniile a 79 evrei brbai i 30 femei, doi polonezi i 4 asiatici au completat faimoasa colecie. Care au fost motivaiile i ndreptirile medicilor naziti n efectuarea unor astfel de acte groaznice? Cu convingere bolnav ei susineau c n rzboi .ecare, chiar i cei mai ri criminali, trebuie s contribuie la victorie. Sunt sacri.cai civa pentru a salva majoritatea. Marea parte a experimentelor se sfreau intenionat cu decesul prizonierului cu scopul unei igienizri rasiale. Un motiv nu mai puin important era cariera personal a medicilor experimentatori, care i efectuau studiul pentru lucrrile de doctor i doctor habilitat n tiine. Tribunalul de la Nrenberg nu s-a limitat doar la pedepsirea criminalilor. Condamnarea a inclus un compartiment special, denumit Experimente medicale permise care a fost elaborat de ctre doi medici experi americani. Mai trziu, acesta este denumit Codul de la Nrenberg, obinnd semni.caie independent i devenind primul document internaional care reglementeaz desfurarea experimentelor medicale pe om. n acest cod, pentru prima dat n istoria omenirii este naintat ideea predominrii binelui i intereselor .ecruia asupra tendinelor att ale tiinei, ct i ale societii. Cu toat simplitatea aparent, aceast idee poate . considerat un succes principial n practica moral a omenirii.
Doar la civa ani dup acest proces comunitatea uman a. despre alte cazuri tragice de nclcare a eticii medicale. Acestea au avut loc n Statele Unite ale Americii, ara care a condamnat crimele naziste i se luda cu respectul drepturilor omului. Cazul Spitalului evreiesc de boli cronice (the Jewish Chronic Disease Hospital Case). n iulie 1963, trei medici ai spitalului evreiesc de boli cronice din Brooklyn, New York, cu acordul directorului instituiei date au injectat subcutanat celule canceroase vii la 22 de pacieni bolnavi cronic i senili. Medicii nu au informat pacienii despre caracterul celulelor inoculate sau
de faptul c studiul are scopul de a depista abilitatea organismului n rejectarea celulelor strine, adic rspunsul imun la celulele maligne, acesta .ind un test nereal pentru programul normal terapeutic. Experimentul a trezit opinii controversate n rndurile altor medici din spital i a ajuns pn la o investigare serioas i detaliat. Ca urmare, medicii implicai au fost nlturai din activitatea profesional, cu anularea licenelor. Cazul Willowbrook. La sfritul anilor `60 ai sec. al XX-lea un virusolog de performan conducea un experiment la institutul Willowbrook pentru retardai mintal sever din New York. Plecnd de la premisa c hepatita viral era oricum endemic n acel spital, el a expus copiii n mod deliberat la virusul hepatitei, declarnd scopul de a elabora un vaccin care va controla boala. Acuzaiile au pornit de la prinii copiilor, care nu au primit su.ciente informaii despre experiment pentru a da un consimmnt avizat, iar n unele cazuri acordul a fost dat formal de ctre administraia spitalului. Cazul Tuskegee. n anul 1973, presa american face senzaie dezvluind societii faptul c n orelul Tuskegee, statul Alabama, s-a fcut un studiu asupra evoluiei si.lisului. Experimentul a durat 40 de ani, .ind iniiat n anul 1932. Studiul a fost aplicat asupra a 400 brbai de culoare (afro-americani) bolnavi de si.lis (care nu erau informai despre scopul experimentului) i 200 brbai neinfectai grupul de control. Bolnavii erau inui doar sub observaie, fr vreun tratament, pentru a determina cursul natural al si.lisului netratat, latent. n anii `30 ai sec. al XX-lea tratamentele antisi.litice cunoscute aveau o e.cien limitat, ns ncepnd cu anul 1943 devine disponibil penicilina, care era cunoscut ca e.cient n tratamentul si.lisului i cu efecte adverse mult mai mici. Totui acest
lucru nu devine cunoscut pacienilor nrolai n acest studiu. Ca s nu se piard pacienii n timpul celui de-al doilea Rzboi Mondial, s-a aranjat cu autoritile locale s nu .e nrolai n armat, totodat existind i riscul de a . eventual diagnosticai i tratai. n anul 1951 penicilina era n mod curent recunoscut ca tratament de elecie pentru si.lis, ns att Codul de la Nremberg, ct i Declaraia de la Helsinki nu au avut nici un impact asupra studiului. Ca urmare, peste o sut de persoane au murit de o boal care ar . putut . uor tratat. Paradoxal, rezultatele experimentului clinic nu au fost ascunse niciodat. n anul 1972 povestea despre studiul Tuskegee apare n ziarul New York Times. Reacia public a fost una foarte violent. Unele voci au spus chiar c experimentul a fost rasist. Alii credeau c problema era clasa social oamenii sraci, indiferent de ras, riscau cel mai mult s fac parte din astfel de experimente. n anul 1973, studiul a fost oprit i guvernul american a pltit supravieuitorilor toate cheltuielile medicale. n anul 1975, guvernul a extins aceste cheltuieli i la familiile celor ce au avut de suferit, mai ales dac se nscuser copii cu si.lis congenital. Laboratoarele secrete ale KGB-ului. n perioada anilor 1946 1953, n componena Ministerului Securitii de Stat n Moscova exista un laborator secret sub denumirea de Camera. Personalul acestuia se constituie dintr-un medic ef i civa suplinitori. Aici se desfurau experimente de o cruzime excepional asupra prizonierilor condamnai la moarte, care de fapt erau prizonieri politici sau ceteni strini (polonozi, coreeni, chinezi, japonezi). Majoritatea experimentelor urmreau determinarea e.cacitii diferitor toxine, sau a hipnozei i narcoticelor pentru interogri.
Registrele descoperite noti.c n detaliu chinurile celor condamnai. Unii mureau imediat, alii sufereau de la cteva zile pn la sptmni. Sunt descrise pn i implorrile suferinzilor de a-i mpuca pentru a le nceta durerea. Se fceau studii asupra dozelor otrvurilor, metodelor de introducere neobservat, posibilitatea de a nu . depistate n organe dup deces. Martorii povestesc i despre plcerea sadic a medicilor implicai n experimente de a-i ucide victimele pentru a le studia. Tragedia Talidomidului. n anul 1957, n farmaciile multor ri a aprut un preparat considerat unic i foarte e.cient Talidomidul. Medicamentul
era recomandat tuturor femeilor nsrcinate cu scopul de a nltura nelinitea, insomnia, greurile matinale etc. simptome ce chinuie gravidele n prima perioad a sarcinii. Preparatul a devenit repede foarte popular n Germania, Anglia, Australia, Canada i Japonia. n anul 1961, medicii germani i englezi ncep s .e alarmai de numrul ridicat de copii nscui cu malformaii grave ale oaselor membrelor (n form de labe de foc focomelie). Toate cercetrile au adus la o singur cauz: administrarea talidomidului de ctre gravid. Au fost iniiate urgent studii de cercetare, n urma crora s-a dovedit c preparatul genereaz o aciune accentuat teratogen i poate provoca att vicii ale sistemului osos, ct i malformaii ale aparatului auditiv, vizual, digestiv i uro-genital. Era su.cient administrarea unic i ntr-o doz obinuit pentru a provoca schimbri ireversibile la embrion. Preparatul a fost interzis imediat, ns peste zece mii de copii din ntreaga lume au rmas handicapai pe via. A fost acuzat compania farmaceutic care a naintat contient pe pia un medicament testat insu.cient doar pentru a ridica pro.turi mari. Au fost acuzate de impruden i organele statale care au acceptat produsul pe piaa farmaceutic fr a intra n detalii, riscnd sntatea a mii de ceteni. Presa din diferite ri nainta una i aceeai ntrebare pe primele pagini: Mai putem avea incredere in tratamente? Cine e vinovat? Ca o consecin apare i ntrebarea: Care e limita increderii in medicina si in medici? Ca urmare, chiar dac menirea medicinei de la apariie pn n prezent este protejarea i salvarea vieii i sntii pacienilor, trebuie s existe mecanisme care n anumite cazuri ne-ar proteja de medicin, mai ales n situaia cnd, de exemplu, industria farmaceutic devine agresiv. Dup mai multe scandaluri de acest gen, care ne indic direct o nclcare a demnitii i drepturilor pacientului, oamenii au nceput s priveasc spre medicin prin prisma unui scepticism ntemeiat, nelegnd c ea (medicina) poate ajunge pn la excese i abuzuri. Pacienii din ntreaga lume au nceput s cear mai mult egalitate n ceea ce privete disponibilitatea la tratament, dreptul la informare asupra tratamentului, dreptul de a participa la decizii care i afecteaz, contestnd dreptul experilor de a lua decizii n mod unilateral. n condiiile unei economii de pia, a unor lupte pentru putere politic sau economic medicina i poate pstra cu greu faa moral neptat, .ind i ea pn la urm
n slujba acestor puteri. De exemplu, exist astzi preri opuse despre moralitatea medicilor psihiatri din perioada sovietic, cei care activau n spitalele pentru bolnavii mentali unde erau internai oameni politici sntoi. Oare puteau acei medici s schimbe ceva? Nesupunerea nsemna revolt, dup principiul: cine nu e cu noi, e contra noastr, deci a . mpotriv echivala cu a semna propria sentin. Lucrtorii medicali
ai acelor spitale trebuie considerai lipsii de moralitate sau trebuie ndreptii? E di.cil s dm un rspuns. Astzi, un lucru este cert: medicina trebuie eliberat de oricare alt interes dect cel de a lucra pentru binele oamenilor. n sistemul sntii publice medicul trebuie s-i urmeze criteriile etice profesionale indiferent de politica sau economia rii, promovnd aici cele mai nalte valori umane, i n special respectul profund pentru viaa i demnitatea oricrui individ.
2.2 Medicul i actul medical din premisa etic
Prin noiunea de etica profesionala se subnelege totalitatea de norme, prescripii, porunci, aprecieri, teorii tiini.ce, istoricete constituite, despre comportamentul corect al reprezentantului unei anumite profesii, despre calitile lui morale, care rezult din funcia social a profesiei, determinat de speci.cul datoriilor profesionale. Etica profesional este teoria despre moralitatea profesional ce reprezint concretizarea regulilor i normelor morale generale referitoare la diferite activiti umane. Prin urmare, rezolvarea corect a problemelor morale ale activitii profesionale este posibil doar pe baza cerinelor generale ale moralitii, dominante n societate. Etica profesional ine de viziunea muncii, de exercitarea funciilor sociale i de serviciu. Conceperea contemporan a eticii profesionale s-a extins considerabil. Ea reglementeaz i tipurile de activitate care propriu-zis nu sunt profesionale i nu-s legate de viziunea muncii, dar depind de funciile sociale. Totodat e necesar s menionm c etica profesional nu e obligat s .xeze toate nuanele .ecrei profesii. Ea poate s exprime cerinele morale referitoare nu doar la o singur profesie, ci la o categorie ntreag, ale cror funcii obiective i predestinaii sociale coincid. Aa, de exemplu, cerinele eticii medicale n genere sunt comune pentru reprezentanii tuturor specialitilor din sfera
sntii publice, dei n urma specializrii n etica medical a aprut categoria de deontologie n chirurgie, neurologie, psihiatrie etc., care re.ect cerinele morale suplimentare referitoare la .ecare specialitate. Etica profesional este menit s stimuleze contientizarea, conceperea de ctre reprezentanii anumitor profesii ale locului, rolului i destinaiei sale sociale, ale obligaiilor i datoriilor sale, s nvee s aprecieze critic faptele i aciunile sale, comparndu-le cu cerinele morale profesionale. La baza obligaiilor concrete ale reprezentanilor diferitor profesii se situeaz n principiu aceleai cerine morale, care nu exclud i cerinele speci.ce ale moralei profesionale. De exemplu, pentru medic, cerina moral principal o constituie atitudinea delicat, atent, grijulie fa de bolnav; pentru savant, datoria profesional const n cutarea adevrului tiini.c n scopuri mree ale umanitii. Bineneles c pot s aprea obiecii, conform crora cerinele nominalizate nu sunt ndeajuns de speci.ce, precum c oamenii trebuie s aib o atitudine grijulie unul fa de altul, s .e oneti, sinceri, echitabili. Fr ndoial, aa este, ns pronunarea delicateii, umanitii, responsabilitii tuturor profesiilor nu este identic, ea are speci.cul i nuanele sale. De exemplu, n profesia medicului, delicateea, umanitatea capt n cea mai mare msur caracterul cuvenit i au o scar de apreciere moral strict; cu alte cuvinte, tocmai aceste caliti trebuie s-i caracterizeze pe angajaii din sistemul sntii publice. Etica medicala constituie o parte speci.c a eticii generale. Ea se ocup cu studierea rolului imperativelor etice n activitatea lucrtorilor medicali,
constituie teoria despre valorile morale ale aciunilor i comportamentului cotidian al medicului. Obiectul eticii medicale este morala medical, sfera relaiilor morale reale n activitatea medical. Etica profesional medical constituie un sistem de norme i reguli morale care reglementeaz comportamentul medicului i al lucrtorilor medicali i care ntr-o form speci.c re.ect funciile sociale ale medicinei, relaiile medicpacient, medicmedic i medicsocietate. Etica medical, ca parte component, include i teoria despre datoria moral a medicului: deontologia medicala. Normele deontologiei medicale sunt predestinate s reglementeze doar relaiile dintre medic i pacient, pe cnd normele eticii medicale reglementeaz i relaiile dintre medic i colectiv, societate, relaiile dintre nii lucrtorii medicali.
Morala medical ca orice alt moral profesional este social determinat nu numai de calitile personale ale medicului, ci i de caracterul ornduirii sociale, de sistemul dominant al ocrotirii sntii, de prestigiul social al lucrtorilor medicali i de condiiile lor de munc. Particularitile concret-istorice ale moralei medicale sunt de asemenea determinate de totalitatea elementelor suprastructurii, de nivelul dezvoltrii tiinei i tehnicii n genere, de nivelul tiinei i al tehnologiilor medicale n special. Chiar de se modi.c relaiile sociale, concepiile despre lume, se schimb unele cerine morale ale eticii medicale, ns coninutul general-uman al acesteia, condiionat de funcia social a medicului i medicinei, va rmne pentru totdeauna. Determinnd esena eticii medicale, un interes aparte necesit totalitatea aspectelor legate de medicin, coninutul i rolul ei n societate. Medicina este un sistem social integral autoreglator, a crui funcie speci .c const n asigurarea funcionrii normale a societii din punct de vedere al sntii membrilor ei. De aceea, nu e justi.cat reducerea problemelor etice medicale doar la factorul moral al activitii lucrtorilor medicali. Prin medicin nu trebuie s se neleag doar activitatea practic a lucrtorilor medicali, medicina include i teoriile tiini.ce, concepii, moduri de gndire etc. Deci, problemele etice n medicin nu-s echivalente cu etica medicului. Etica medical nu poate . cali.cat nici ca deontologie medical, deoarece etica i deontologia sunt noiuni diferite: etica accentueaz mai mult aspectele teoretice, iar deontologia cele aplicative. Etica este un domeniu ce cuprinde i problematica deontologic. Etica medical are cteva nivele: (1) Etica medicinei: include problemele etice ce in de interaciunea medicinei i societii, cnd exprimarea concret a anumitor probleme morale i categorii etice depinde nemijlocit de medicin. n acest caz este vorba de probleme precum locul medicinei n progresul socio-moral al omenirii, importana i scopul medicinei, viitorului ei etc.; (2) Etica medicului: reiese din faptul c n sfera medical activeaz diferii oameni. De aceea contradiciile social-politice, idealurile umane i imperativele morale ale societii n contiina lor se re.ect n mod diferit, conducnd la diferite decizii. Apare necesitatea de a determina tiini.c trsturile morale ale medicului, formele de comportare n diferite situaii morale, caracterul interaciunilor prilor subiective ale datoriei morale, responsabilitii, cinstei .a.; (3) Deontologia medicala: conine
probleme speci.ce lucrtorului medical cum ar . interaciunile dintre medic i pacient, medic i rudele pacientului, medic i colegii de lucru,
con.denialitatea medical, greelile medicale etc. Apare problematica deontologiei, adic datoria profesional, riscul profesional etc. n medicin acioneaz normele i categoriile eticii generale virtutea, binele, datoria, responsabilitatea, cinstea, demnitatea .a. cu o manifestare speci.c. Aceasta se refer i la imperativele eticii: umanismul, colegialitatea, responsabilitatea lucrtorului medical fa de funciile sale etc. Etica medical impune o atitudine egal i echitabil pentru .ecare pacient de a stabili anumit egalitate a tuturor oamenilor n faa bolii i a morii. Totodat, eticii medicale i sunt caracteristice anumite categorii speci.ce: autoritatea lucratorului medical, increderea pacientului, taina medicala i greselile medicale. Categoriile eticii medicale re.ect particularitile atmosferei morale n practica medical i joac rolul poziieicheie n reglementarea normativ moral n relaiile lucrtorului medical cu pacienii. De interpretarea i nelegerea noiunilor date n procesul instruirii medicilor depinde calitatea activitii profesionale viitoare. Medicina contemporan se deosebete din multe puncte de vedere de nivelul medicinei chiar i cu jumtate de secol n urm. Datorit progresului tehnico-tiini.c n relaia lucrtor medicalpacient sau cu rudele lui apar situaii care nu pot . rezolvate cu ajutorul eticii medicale tradiionale. Se simte necesitatea elaborrii unor principii noi, norme, mult mai speci.ce. Dup cum am menionat i n capitolul anterior apare o nou form de gndire etic n medicin cea bioetica care cerceteaz prolemele con.ictuale n vederea respectului vieii, autonomiei i demnitii .ecrui individ pe parcursul ntregii viei.
2.3 Speci.cul manifestrii unor principii i imperative bioetice n sntatea public
n capitolul anterior am explicat diferena ntre noiunile de principiu al bioeticii i imperativ bioetic. n continuare vom preciza esena sntii publice n raport cu bioetica, evideniind imperativele fundamentale bioetice care nu dispun de putere absolut, dar acioneaz prima face, avnd o manifestare speci.c n asistena medical.
Evoluia de amploare a cunotinelor biomedicale, situaia ecologic alarmant, decalajul economic dintre pturile sociale, precum i accesul neuniform al populaiei la serviciile medicale pune la ordinea zilei necesitatea elaborrii noilor paradigme pentru perfecionarea sistemului ocrotirii sntii. Aceste prevederi trebuie s se bazeze pe o concepie adecvat despre om i omenire, pe o viziune complex ce necesit mbinarea n sine att a aspectului civilizaional ct i a celui cultural, etic i axiologic al contemporaneitii. Conexiunea acestor elemente se realizeaz n cadrul bioeticii, care se plaseaz, dup cum am mai menionat, la hotarele dintre .loso.e, etica tradiional, biologie, medicin, drept, sociologie, etc. Bioetica, n sensul n care este perceput de noi, adic drept cercetare sistemico-complex a comportamentului i activitilor umane n tiina i practica medico-biologic din perspectiva normelor i valorilor morale tradiionale, are scopuri bine determinate. Ne referim n special la obiectivul de a stabili n ce msur Homo Sapiens este n stare s modi .ce adecvat structura i cursul vieii, inclusiv al plantelor i lumii animale, s prognozeze i s contribuie concret la realizarea paradigmelor de existen a civilizaiei contemporane i, n cele din urm, s in.ueneze pozitiv destinul sociumului, al omenirii n raport cu biosfera. Astfel,
conceperea eticii biologice n interpretare larg ne oblig s elaborm cerine (imperative) bine chibzuite din partea bioeticii fa de domeniile concrete ale medicinei i biologiei. Dimensiunea bioetic a acestora devine din ce n ce mai evident, prin urmare fenomenele nominalizate necesit o analiz mai ampl. Ct privete sntatea public menionm c importana revizuirii bioetice a interveniilor sale survine din impactul direct pe care acest domeniu, acest institut sociouman i mod de via l are asupra populaiei, a unor grupuri speci.ce sau chiar a individului n parte. Faptul evideniat este clar, deoarece asemenea aciuni practice n orice caz i n orice mprejurare au relaii directe cu individul, cu sntatea i viaa acestuia. n concepia lui J. Frenk sectorul nominalizat al interveniilor publice se de.nete drept sum de eforturi comunitare ce se organizeaz pentru prevenirea bolilor i promovarea sntii. Dac iniial aceste activiti erau axate pe individ, .ind recunoscut ca agend cauzal al maladiilor, mai apoi spectrul de intervenie cuprinde i factorii exteriori individului, ceea
ce permite acestor programe implicarea n scopul de a limita expunerea la poluarea industrial, la gazele emanate de motoarele automobilelor, la fumul secundar produs de fumtori n mediul de munc etc. Spre sfritul secolului al XX-lea, sntatea public devine un domeniu important al analizelor critice n cadrul tiinelor socio-umane. Aspectul notoriu al unor astfel de re.ecii este de.nirea sntii publice drept o nou form de religie secular, n cadrul creia noi predicatori (personalul programelor de intervenie) de.nesc (pentru ceteanul neiniiat n epidemiologia riscului) cile comportamentului sanitar prin intermediul identi.crii greelilor (expunerea voluntar la factorii de risc, refuzul de a schimba comportamentul de risc). Aceast practic social apare ca un nou domeniu tiini.co-practic normativ, a crui principal valoare este sntatea, astfel nct se promoveaz ca om virtuos modelul celui care i protejeaz starea .zic i mental de riscurile de.nite epidemiologic. Considerm aceast metafor exagerat. Totui, trebuie remarcate dimensiunile bioetice ale acestui domeniu al medicinei, pentru evitarea ireversibilului. Sntatea public se mobilizeaz pentru o medicin accesibil unui numr mare de populaie, pentru o educare sanitar preventiv i pro.lactic n scopul minimalizrii factorilor de risc. n acest context, cunotinele bioetice pot servi drept instrument de promovare a respectului fa de orice individ i a responsabilitii persoanelor ncadrate n practicile medicale. n cadrul sntii publice indivizii sunt considerai n funcie de apartenena lor la colectiv, adic se valorizeaz dimensiunea lor comunitar, se atrage atenia asupra prioritii unor valori precum solidaritatea i binele comun. Dilema bioetic primordial ce apare n cadrul interveniilor sntii publice este raportul dintre binele comun i binele individual, adic: n ce msur un program de intervenie ce are ca obiectiv protejarea sntii unei colectiviti respect interesele i libertatea unui reprezentant al acesteia? Care sunt limitele acceptabile ale unei intervenii viznd convingerea unui cetean de a adopta un comportament preventiv? n ce circumstane sntatea public este justi.cat de a constrnge un cetean, o companie, un organism social s respecte unele reglementri n scopul asigurrii unui mediu sntos? Este posibil pentru personalul acestui domeniu s perceap i s respecte valori individuale considerate
drept piedici n realizarea programelor de prevenire?
n aceast ordine de idei, menionm c dei exist diferene de abordare ntre bioetic i sntatea public prima se axeaz pe respectul individului, cea de a doua, pe integritatea grupelor i comunitilor scopul aprecierilor este acelai. Este vorba despre protejarea vieii ca valoare unic i inviolabil. Avnd n vedere c programele de sntate public, plaseaz sntatea populaiei n centrul spectrului de analiz i intervenie, cunotinele bioetice sunt necesare pentru ca acestea s se realizeze n deplin acord cu dimensiunile morale i axiologice actuale. Astfel, purcedem la analiza imperativelor bioetice n sntatea public, la examinarea speci.cului manifestrii lor n domeniul nominalizat, ce ar servi drept ghid ntru evidenierea, soluionarea i prevenirea con.ictelor de ordin moral n aceast activitate. E necesar, deci, s dispunem de anumite reguli morale ale cunotinelor bioetice, care ar da posibilitatea ntr-o msur complet de a proteja sntatea omului i nu numai, dar i valorile individuale i general-umane. Cele mai importante imperative bioetice n activitatea medical, inclusiv n sntatea public reprezint unele reguli, care nu exprim bazele acestor cunotine (bioetice), nu formeaz fundamentele lor, precum principiile biosferocentrismului, coevoluionismului, socializrii etc. (explicate anterior), dar care apar doar ca imperative (cerine) morale speci.ce n sistemul om-biosfer. Astfel de cerine se refer la cazul concret al interveniilor i la relaiile ce apar aici ntre colectivitate (.e o populaie n ntregime, .e un grup concret de oameni) i individ, ntre personalul medical i subiecii asupra crora se aplic programele de sntate public. Delimitm cteva imperative bioetice ce ar servi drept baz practicii medicale n sntatea public: imperativul vulnerabilitii (n sens ngust), al consimmntului (acordului) informat, al moralitii, al autonomiei pacientului i al nedunrii, al binefacerii i altele. Un alt moment important n examinarea speci.cului manifestrii cerinelor bioetice n sntatea public este evidenierea funciilor de baz ale acesteia, care se reduc la control, protecie, prevenire i promovare. Controlul presupune un proces de apreciere a strii de sntate a unei populaii i a determinrii acesteia, prin stabilirea variaiilor i tendinelor generale, prin elaborarea scenariilor de perspectiv i difuzarea informaiilor necesare ntru educarea diverselor pturi sociale. n cazul riscurilor reale de infectare a unor grupuri (sau pturi) sociale programele de sn62 Bioetica medical n Sntate Public
tate public intervin cu obiectiv de protectie. Prevenirea i promovarea se refer la reducerea factorilor de risc: dac n primul caz acesta este realizat de personalul medical, n al doilea activitatea se axeaz pe implicarea nemijlocit a indivizilor. Vom studia coninutul imperativelor bioetice i modalitatea de aplicare i manifestare a lor n sntatea public n corelaie cu funciile acesteia. Mai nti menionm imperativul vulnerabilitii (n sens ngust), care ne vorbete despre faptul c aceasta trebuie s .e perceput n dou sensuri diferite. n primul rnd, vulnerabilitatea este caracteristic pentru toate .inele vii (principiu), pentru .ecare via aparte, pentru care nu sunt strine fragilitatea i moartea. n al doilea rnd, se vorbete mult pe bun dreptate despre vulnerabilitatea anumitor grupe de oameni, pturi sociale, precum copiii, bolnavii, btrnii, invalizii etc., adic e logic s vorbim despre aspectul social al vulnerabilitii i mai pe larg despre
bioetica social care ar include n obiectivul su de studiu i alte fenomene precum homosexualitatea, transsexualitatea, transvestiul, bolnavii SIDA, oamenii strzii, suicidul, bioterorismul etc., din punct de vedere al moralitii. n cadrul programelor de sntate public acest imperativ impune personalul medical s re.ecteze asupra acestei duble manifestri a vulnerabilitii. Pe de o parte, prin cercetrile epidemiologice se stabilete gradul de vulnerabilitate a unor grupe de indivizi localizate n spaiu i timp, fapt ce permite interveniile de diferit nivel .e de protecie, de prevenire sau educare, al cror scop este protecia sntii colective. Pe de alt parte, merit menionat vulnerabilitatea individului: n ce msur este posibil evitarea unei marginalizri sociale atunci cnd unor indivizi li se impune practic apartenena la un anumit grup de persoane, spre exemplu al bolnavilor SIDA? Aceast problematizare cu privire la vulnerabilitate ne induce spre un alt imperativ de.nit drept acord informat sau cerina consimtamintului, care re.ect regula de a respecta autonomia i libertatea pacientului la o informare adecvat, clar, deplin i oportun asupra tratamentului, asupra interveniilor i consecinelor al cror subiect se a. n actualitate. Este clar faptul c interveniile publice n materie de sntate se bazeaz pe protecia colectivitilor, grupelor de indivizi sau a societii n general n faa unor boli sau a unor riscuri ce ar putea constitui surse
pentru maladiile grave, uneori incurabile. Totui, din perspectiv bioetic, se dovedete necesar perceperea indivizilor aa numitelor grupuri de risc ca personaliti cu depline drepturi i valori morale, i nu doar ca elemente ale unei populaii. Adic aspectul medico-biologic al reprezentanilor sntii publice despre persoane s .e completat de aspectul socio-moral al acestora, prin oferirea informaiilor i explicaiilor necesare n scopul obinerii consimmntului de la subiecii asupra crora se efectueaz interveniile. Respectarea acestui imperativ ar permite limitarea paternalismului n favoarea interpretarii n cadrul relaiilor dintre personalul medical, pe de o parte, i pacieni, populaii i grupuri de risc, pe de alt parte. Imperativul bioetic al libertatii si responsabilitatii impune oamenii antrenai n interveniile de sntate public s nu absolutizeze libertatea aciunii n relaia cu subiecii umani ce sunt n vizorul programelor sale, deoarece libertatea poate exista doar ntr-un raport bine fundamentat cu responsabilitatea. O intervenie poate deveni liber, dac n aceeai msur este responsabil de destinul subiecilor asupra crora se aplic, de tot ce se intreprinde n scopul asigurrii securitii individuale i colective. Cerina bioetic menionat nainteaz i dreptul la expunere liber i democrat a voinei att din partea profesionistului, ct i a pacientului, lund totodat n consideraie respectarea simului responsabilitii i al msurii. Astfel, cerina enunat vine s completeze imperativele precedente, adic al vulnerabilitii i acordului informat. Orice persoan, .e medic sau pacient, este liber, deci necesit un respect al dreptului la informare i la acord, prin con.rmarea consimmntului, dar i responsabil pentru deciziile sale. n dependen de gradul de di.cultate al situaiei i de nivelul de risc n activitile sale, personalul medical din sntatea public ar trebui s gseasc mijlocul de aur ntre supravegherea, protecia, promovarea sntii i libertatea de decizie a individului.
Alt imperativ etic n lumea biomedical i n sntatea public este n mod nemijlocit cerina moralitatii, care impune aceast sfer a .loso.ei practice, pe de o parte, i domeniile concrete ale medicinei, pe de alt parte, de a susine i de a proteja normele i regulile tradiionale referitoare la tot ce este viu, adic respectarea moralei adevrat i veridice n relaiile din sistemul om-biosfer. n acelai timp, acest imperativ, ce promoveaz moralitatea drept o regul universal n comportamentul
membrilor societii, inclusiv al personalului medical, este obligatoriu i n cazul particular al interveniilor publice. Orice cercetare i aciune social n domeniul ocrotirii sntii trebuie s .e ghidat n aceeai msur de reguli i cunotine epidemiologice, ct i de valori, de norme morale. nc o cerin bioetic n sfera sntii publice este imperativul nu dauna. n formularea latin el se prezint ca primum non nocere i se traduce n limba romn: mai intii de toate nu dauna, unde cuvintele mai nti de toate pot . i trebuie s .e interpretate i n sensul c acest imperativ este cel mai important n activitatea medical, mai ales n experimentele biomedicale. Aici pot aprea mai multe forme de daun, printre care delimitm dauna provocat ca urmare a unei intervenii nepregtite sau dauna condiionat de cali.carea insu.cient a medicului, de incapacitatea savantului sau a lucrtorului sferei biomedicale de a ndeplini calitativ obligaiile sale ntru asigurarea securitii pacientului, a .inelor vii n genere. n .ne, dar nu n ultimul rnd, se poate meniona i dauna obiectiv necesar. Imperativul fa bine (al binefacerii) este nc o cerin a cunotinelor bioetice fa de cei care colaboreaz n cadrul programelor de sntate public. Aceast regul nu este o interdicie, ci o norm care n spaiul nominalizat impune unele activiti pozitive. Sensul su se transmite uneori cu ajutorul cuvintelor binefacere, ndurare, .lantropie etc. Din pcate, actualmente, s-a constituit o tradiie a atitudinii nepstoare fa de coninutul acestor cuvinte: deseori se consider c asemenea tip de activitate nu reprezint ceva real, ci premeditat sau chiar farnic. Vom lsa n seama contiinei enuntorului aceste a.rmaii, menionnd c .ecare cercettor, din orice domeniu al tiinei i mai ales din biologie i medicin, .ecare medic ce reprezint sntatea public, nu are dreptul s execute un experiment sau ceva asemntor fr o nelegere profund a imperativului fa bine, .i ndurtor. n ncheiere amintim c bioetica i sntatea public colaboreaz pentru reducerea impactului negativ al progresului tehnico-tiini.c asupra vieii individului i omenirii, n plan axiologic i moral, pe de o parte, biologic i epidemiologic, pe de alt parte. De asemenea, menionm c imperativele cunotinelor bioetice n sntatea public enumerate mai sus, i, bineneles, altele care nu au fost analizate aici, nu dispun de putere absolut, ci relativ: ele acioneaz prima face.
2.4 Autoritatea lucrtorului medical i ncrederea pacientului
Medicina i-a creat o autoritate speci.c n societate, trecnd prin multe ncercri i con.icte. La etapele iniiale ale comunitii umane cei care practicau medicina erau persoane srace, care acordau ajutor din propriile considerente, bazndu-se mai mult pe mister i credin. Cu timpul, aceste persoane sunt recunoscute de ctre comunitate prin elaborare
de legi, coduri i regulamente profesionale. De exemplu, mpratul roman August, n anul 10 .H., stabilete o amend pentru cei care vor ofensa medicii. Putem ntlni multe a.rmaii despre rolul i locul medicului n societate n crile antice cu coninut religios, n lucrrile multor .loso. cunoscui din diferite perioade istorice, precum i n dezbaterile savanilor contemporani. n India antic, medicul bun era considerat una din cele 14 pietre preioase druite de ctre cer. Tot aici se ntlnete i unul din primele coduri morale ale medicului care cere de la el un devotament total fa de pacient, indiferent de timp i motivaii. Caliti asemntoare sunt descrise i n codul medicului din China din perioada medieval, unde se vorbea despre egalitatea bolnavilor n faa medicului, care trebuie s ia o atitudine similar fa de orice bolnav, .e el aristocrat sau srac, btrn sau tnr, frumos sau urt, prieten sau duman. Ignornd propriile probleme, medicul era obligat s ajute orice suferind, chiar pe timp de noapte, vreme nefavorabil, indiferent de starea personal. Altruismul i profesiunea de medic au multe tangene. Istoria ne amintete despre marile personaliti altruiste care i-au druit ntreaga via pentru ndeplinirea vocaiei de medic. Amintim numele marelui medic Albert Schweitzer, despre care am vorbit n unul din paragrafele anterioare ca .losof. El a mers benevol n junglele Africii, unde a creat un spital n care, pe lng tratament, orice suferind primea oricnd hran i ajutor. Banii pentru construcia spitalului i procurarea medicamentelor erau din venitul medicului, obinut prin publicarea crilor sau din banii acumulai de la concertele pe care le prezentase, .ind i un talentat muzician. O mare parte din onorariul cuprins n premiul Nobel decernat n anul 1953 a fost alocat pentru construcia unui stuc pentru bolnavii de lepr din Africa.
Vom aminti i numele cunoscutului profesor oftalmolog ucrainean L.L. Ghirman care tria i lucra cu crezul: Eu nu am ultima ora de lucru, ci am ultimul pacient care asteapta sa .e consultat. Iar pe monumentul dedicat lui F. P. Gaaz, vestit medic rus care a trit i a activat n secolul al XIX-lea, este ncrustat fraza pe care el a lsat-o drept testament, murind n srcie: Grabiti-va sa faceti bine! n societatea noastr, autoritatea medicinei se determin ca .ind o protectoare a binelui i sntii oricrui membru. ns ea este format n baza atitudinii multor profesionii care au demonstrat prin exemple personale c profesia de medic, pe lng alte abiliti i standarde profesionale, necesit i crearea unei autoriti, fr de care este imposibil de activat n acest domeniu. Autoritatea specialistului din domeniul sanatatii publice depinde de pregtirea profesional i presupune un anumit prestigiu, reputaie, faim a acestuia. Ea se manifest prin cunotine i diferite capaciti. nainte de toate, prin profesionalism clinic se nelege miestria de a acorda ajutor cali.cat bolnavului. Autoritatea profesional depinde de asemenea i de posedarea intuiiei, ce joac un rol foarte important n recunoaterea proceselor patologice. n unele specializri cum ar . chirurgia, traumatologia, stomatologia, otorinilaringologia etc. o deosebit semni.caie o are tehnica manual i diferite deprinderi n efectuarea unor procedee speci.ce: de la aplicarea corect a unui pansament pn la intubare sau suturare. Pentru atragerea miestriei adecvate i autoritii profesionale, un medic are nevoie de cel puin 10-15 ani.
Autoritatea este strns legat de categorii general-etice precum cinstea, demnitatea. Bolnavul apreciaz caliti la medic precum ncrederea n sine, linitea su.eteasc, atitudinea serioas fa de munc, disciplina, bunvoina, optimismul, brbia, amabilitatea. Profesia medical este incompatibil cu duritatea, apatia, indiferena fa de oameni. Pentru un lucrtor din sntatea public deosebit de important o are miestria comunicrii i a rezolvrii corecte a multor probleme etice referitoare la interaciunea cu pacienii. Lucrtorul medical este nevoit s rezolve deseori i diferite probleme sociale ceea ce necesit cunotine variate att n domeniul .loso.ei, economiei, dreptului, ct i n domeniul tehnologiilor contemporane. Obinerea ncrederii pacientului este o condiie absolut necesar pentru activitatea rodnic a medicului. Din aceast cauz el are nevoie nu
doar de cunotine speciale medicale, ci i de cunotine n domeniul psihologiei generale i medicale, al eticii, tehnicii informaionale, informatizrii sociumului .a. Autoritarea specialistului sntii publice produce un efect psihoterapeutic puternic i de aceea nu-i pur i simplu o chestiune personal. Chiar dac un medic nu ine la demnitatea i autoritatea sa, printr-un astfel de comportament el discrediteaz autoritatea colegilor si, medicinei n ntregime. Scderea autoritii morale a medicinei (i a lucrtorilor medicali) submineaz bazele relaiilor de ncredere ntre bolnav i medic, ale posibilitilor de vindecare, ale tratamentului n genere. Astzi putem ntlni n pres articole cu caracter revolttor n care sunt supui unei critici severe unii medici sau chiar instituii medicale. Neajunsurile evideniate trebuie s-i priveasc pe toi medicii, deoarece este afectat autoritatea general a profesiei. Autoritatea profesional este un capital moral personal, dar n acelai timp este i o parte a tezaurului moral al tuturor medicilor. Orict ar invoca cei vizai n pres condiiile nefavorabile de munc, dezvoltarea insu.cient a bazei material-tehnice, ei niciodat nu vor . scutii de rspunderea moral ce le revine n caz de nereuite. Greelile, eecul vor afecta autoritatea celui implicat, precum i a medicinei, a sntii publice n ntregime. Profesia de medic i pierde esena fr ncredere din partea populaiei. Criticile din pres in.ueneaz negativ asupra interrelaiilor medicpacient, chiar dac fac referiri la ali medici din alte instituii medicale. Se poate ajunge pn la o generalizare eronat a activitii tuturor medicilor din diferite domenii i instituii, interpretri greite, inclusiv crearea unor stereotipuri negative i glume neplcute de tipul: Numai pe mina medicilor sa nu ajungi sau Medicul sau te trateaza, sau te lasa sa traiesti. O astfel de poziie va denatura puternic stabilirea unor relaii adecvate n sistemul sntii publice ntre medici i pacieni, care trebuie s se bazeze pe ncredere reciproc. Considerm totui c n condiiile unei medicini deschise este .resc s existe i o critic n rndurile mass-media. Medicina trebuie i poate . controlat de societate, iar publicaiile critice nu pot . interzise. Este necesar, ns, deschiderea unui dialog, n care medicii ar avea dreptul la explicaii, oglindind uneori adevrata stare a lucrurilor, cea omis de ctre
publiciti n punerea greit a accentelor pe fapte. Dialogul permanent va face s creasc rspunderea medicilor fa de activitatea lor profesional,
iar pentru reprezentanii presei va . o cale de a asimila competena social necesar. Totodat, va exista o ans real de a pstra ncrederea pacienilor i autoritatea profesional netirbit. Increderea bolnavului susinut permanent de calitile morale nalte ale medicului este perceput de ctre bolnav ca imbold intern, ca o convingere personal n necesitatea respectrii regimului prescris, a modului de trai modi.cat, orientat spre restabilirea sntii. ncrederea constituie un act de bunvoin, constituie un fel de realizare a datoriei morale a pacientului fa de lucrtorul medical i n .ne constituie re.ectarea poziiei morale a pacientului privind interaciunea lui cu medicul. Bolnavul este nevoit s se adreseze medicului ca urmare a dezvoltrii procesului patologic, care prezint chiar i pericol pentru via. Nu doar coninutul anamnezei, ci i viaa bolnavului, viitorul lui sunt i trebuie s .e transparente pentru medic. De regul, tratamentul este legat de risc, de aceea rezultatul bolii depinde foarte mult de miestria i cunotinele lucrtorilor medicali, dar i mai mult depinde de sinceritatea i ncrederea bolnavului. Omul bolnav este o personalitate i are particularitile sale psihologice. El rspunde benevol i contient la toate ntrebrile, deschide viaa sa personal lucrtorilor medicali, fapt care necesit din partea bolnavului anumite eforturi morale. Dac pacientul nu manifest ncredere, atunci el nu este sincer, iar aceasta se re.ect asupra calitii diagnosticrii i tratamentului. Ce ateapt bolnavul de la medic n schimbul sinceritii sale? n primul rnd, vizita la medic constituie n felul su o solicitare de ajutor. Omul bolnav ateapt ca specialistul, personalul medical, prin comportamentul i atitudinea sa, s-i insu.e ncurajare i ncrederea n posibilitatea de a redobndi sntatea. Indiferena fa de plngeri, ignorana, graba, nervozitatea i nerbdarea, discuii n paralel cu tere persoane, fr legtura pacientului i care ntrerup consultaia, in.ueneaz negativ asupra autoritii medicului i aspra stabilirii ncrederii i stimei din partea bolnavului. Fiecare om suport boala cu anumite particulariti, de aceea este inevitabil o atitudine particularizat din partea medicului, unde se va manifesta nu numai pregtirea tiini.c i practic corespunztoare, ci
i abilitatea unui contact spiritual cu bolnavul pentru a-i mobiliza resursele .zice i morale n lupta cu boala. Bineneles, nu se cere medicului s joace teatru, ns, n interesul pacientului, el trebuie s nsueasc iscusina de a individualiza i diversi.ca metodele de in.uenare asupra psihicului acestuia. Astfel, pentru a insu.a ncredere, medicul trebuie s .e mai puternic dect pacientul din punct de vedere moral. Aceast for va . stimulat prin sigurana profesional i prin optimism. O trstur pozitiv reprezint i ncrederea medicului n sine, ceea ce face s creasc autoritatea lui n ochii bolnavului, dar totodat ntrete simul demnitii sale personale i profesionale. Medicul va demonstra ntotdeauna stim fa de pacientul su, indiferent de vrsta, patura social, studiile sau starea .nanciar ale acestuia. Adresarea medicului trebuie s .e una politicoas chiar dac bolnavul nu posed maniere similare. Creterea nivelului de cultur al unei pri a populaiei, modi.carea atitudinii omului contemporan fa de propria sntate schimb radical caracterul relaiilor dintre medic i pacient. Pacienii cer s .e informai i consultai cnd se iau decizii cu privire la sntatea lor. Informatizarea
societii face astzi ca .ecare pacient s se simt iniiat n medicin, iar democratizarea societii ofer posibiliti la o exprimare liber a opiniilor. Aadar, este necesar dirijarea permanent a dialogului dintre medic i pacient pentru a nu leza autoritatea profesional a celui dinti i a nu pierde ncrederea celui de al doilea.
2.5 Greelile i erorile n sntatea public din perspectiva eticii biomedicale
O particularitate extrem de important a muncii lucrtorilor medicali const n aceea c nici ntr-o alt profesie nu sunt att de importante consecinele greelilor admise (chiar i ale celor mai mici) sau ale neglijenei. Pe parcursul dezvoltrii practicii medicale diferii medici, savani de renume au menionat importana aprecierii greelilor i discutrii lor deschise. Prin prisma greelilor trebuie educai tinerii practicani n ideea prevenirii. Practica medical este un domeniu foarte complex, multilateral i de multe ori riscant. Comiterea unor erori este inevitabil n proce70 Bioetica medical n Sntate Public
sul de lucru al doctorilor, .e tineri nceptori sau profesioniti cu stagiu. Problema esenial const n corectitudinea acestora de a recunoate i a remedia pe ct e posibil situaia di.cil creat. Poziia medicilor fa de greelile lor profesionale trebuie s aib drept criteriu esenial bene.ciul bolnavului. O atitudine competent, onest i interesat a colegilor va servi drept o reabilitare moral pentru medicul care a greit. n diferite surse de specialitate sunt efectuate ncercri de delimitare a noiunii de eroare n raport cu cea de greeal medical. Greelile medicale sunt considerate cazurile de neaplicare sau nerespectare a unor norme de comportament profesional pe care un alt specialist, n aceleai condiii, le-ar . aplicat. Rezult c elementul esenial al greelii l constituie capacitatea profesional care n condiii similare de lucru evit greeala. Greeala apare n procesul exercitrii ndatoririlor de serviciu ale lucrtorilor medicali i prezint consecina rtcirii contiincioase, ns care nu conine elemente constitutive ale delictului sau altor abateri. Spre deosebire de delict i nclcarea normelor de serviciu, greelile medicale nu pot . prevzute i prentmpinate de ctre medic, ele nu-s rezultatul aciunilor premeditate, atitudinii neglijente, grosolane ale medicului fa de obligaiunile sale. Aceast categorie se folosete de obicei la analiza activitii curative i de diagnosticare, n procesul evidenierii cauzelor nefavorabile, rezultatelor apropiate i ndeprtate ale interveniilor medicale, care n unele cazuri pot constitui obiectul cercetrilor medicojuridice. n profesia de medic, greelile au loc ca i n cazul altor profesii, ns datorit particularitilor acestei activiti ele pot nsui o mare semni.caie social. Avnd n vedere sntatea i viaa pacienilor si, medicul poart o responsabilitate moral fa de ei i societate. Greelile medicale au cauze multiple i greu de determinat. Din acest punct de vedere se deosebesc greeli obiective i subiective. Cauzele obiective se refer la datele incomplete ale tiinei medicale despre unele procese patologice, elaborarea insu.cient sau lipsa metodelor urgente i nemijlocite de investigare a unor sisteme i organe, di.cultile i complexitatea obiectului cunoaterii, condiiile i mijloacele cunoaterii, nivelul dezvoltrii tiinei i tehnicii. Printre principalele cauze obiective se ia n calcul i nerelevana unor postulate i principii ale mediCapitolul 2. Tradiii, profesiune i valori morale n sntatea public 71
cinei teoretice i practice ce duc la modi.carea concepiilor despre etiologie,
patogenez i tratament. Cauzele i condiiile obiective nu genereaz n mod fatal greeli n diagnosticare, ci creeaz doar posibiliti. Printre cauzele subiective cele mai numeroase sunt greelile provocate de lipsa experienei medicului, ce nu pot . cali.cate ca grosolnie, incultur. La acestea se refer i neatenia, examinarea super.cial, incomplet, a bolnavului. Tot aici pot . menionate i gndirea lipsit de disciplin, dezordonat i fr un scop bine determinat, nerespectarea legilor logice. ns cea mai mare parte a greelilor are loc din cauza lipsei de cunotine a lucrtorilor medicali (pregtirea teoretic insu.cient, necunoaterea realizrilor medicinei clinice contemporane). Nu trebuie exclus i specializarea limitat a lucrtorilor medicali care limiteaz cercul de cunotine i nu contribuie la conceperea integral a bolii. n aceast ordine de idei greelile mai pot .: faptice i logice. Greelile faptice apar din neconcordana total sau parial a diagnosticului cu realitatea. Greelile logice sunt rezultatul nclcrii regulilor de raionament medical. Putem vorbi i despre greeli medicale tactice (alegerea incorect a metodelor de investigaii, aprecierea incorect a rezultatelor examinrii, greelile referitor la indicaii i contraindicaii n privina unor sau altor metode de tratament) i tehnice (efectuarea incorect a interveniilor de diagnosticare i curative, perfectarea incorect a documentelor medicale). De asemenea, deosebim greeli n diagnosticare, tratament i pro.laxie. Eroarea nseamn producerea unui prejudiciu din cauza naturii lucrurilor (evoluia complicat a bolii, simptomatologia atipic), situaie n care orice medic ar . produs acelai prejudiciu n aceleai condiii de lucru. Eroarea medical este determinat de imperfeciunea tiinei medicale, nu de aciunea sau inaciunea medicului n contextul dat. Ea nu a putut . prevzut, chiar dac medicul a dat dovad de o atenie deosebit. Se deosebesc erorile de fapt cele ce in de natura actului medical, de natura lucrului n sine i erorile de norma, care se refer la lacunele n atitudinea profesional, de domeniul contiinei profesionale i, practic, sunt interpretate i ca .ind greeli medicale. Prin studierea erorilor de fapt se pot deduce concluzii care ar ajuta dezvoltarea artei medicale, iar prin cercetarea erorilor de norm se poate evita apariia prejudiciilor. Diferenierea erorii de greeal impune i analiza condiiilor de lucru concrete pe care le-a avut medicul la ndemn. Medicul a dat dovad de
contiinciozitate i diligen folosind cunotinele sale tiini.ce, a fcut tot ce era posibil n acele condiii, pentru a pune cel mai exact diagnostic i a alege cea mai bun metod de tratament n interesul bolnavului? Dac el a respectat cerinele unei atitudini ideale, neconcordana diagnosticului cu realitatea va . doar o eroare, cci orice medic ar . ajuns la aceleai concluzii, n aceleai condiii. Dac neconcordana diagnosticrii apare din folosirea nejudicioas, fr diligen i contiinciozitate a cunotinelor sale, n condiii concrete de lucru, atunci se poate vorbi de greeal. Se ntlnete i noiunea de greeal medical prin abstentie, care apare prin abinerea de la asumarea riscurilor profesionale, .e din incompeten, .e din fric exagerat de rspundere. Pe baza ideii de greeal se poate aprecia atitudinea medicului fa de riscuri. n acest mod se con.rm cucerirea unei autentice liberti profesionale n faa justiiei i societii. Medicul trebuie s aib n vedere i s evalueze cele mai mici riscuri printr-o atitudine prudent i printr-o tehnic plin de acuratee. Riscul oportun calculat i controlat trebuie
s evite riscul inoportun necontrolabil. Exist riscuri supuse normrii, adic cele susceptibile de o evaluare anticipat, i riscuri nesupuse normrii imprevizibile, rezultate din situaii de urgen. n scopul reducerii la minimum a eecurilor profesionale, medicul trebuie s dea dovad de scrupulozitate tiini.c, pruden, scepticism obiectiv i entuziasm limitat. n stabilirea criteriilor de evaluare a riscurilor trebuie analizat libertatea profesional de alegere raportat la libertatea individual, care evit disproporia ntre riscul acceptat i rezultatul nebnuit. Riscul profesional devine tolerabil dac medicul i ia toate msurile de precauie dictate de discernmntul su moral i profesional. Pentru exercitarea profesiunii medicale sunt necesare modestia, prudena, moderarea elanului subiectiv, respectarea regulii dup care n cazuri obinuite nu se accept reguli majore i echilibrarea ntre riscul interveniei i cel al abinerii. n ciuda dezvoltrii permanente a artei i profesiunii medicale, nocivitatea ignoranei i a ambiiilor denate persist. Aadar, greeala poate aprea i dintr-o inaciune prin refuzul de asumare a unui risc util bolnavului. Determinarea greelii, indiferent de omisiune sau comisiune, rmne un criteriu imperios necesar n aprecieCapitolul 2. Tradiii, profesiune i valori morale n sntatea public 73
rea responsabilitii medicului conform ideii hegeliene a raportului ntre necesitate i libertate. Medicul care comite o greeal fr a produce prejudicii, pe care o recunoate i o repar, va . exonerat de responsabilitate. Exist situaii ndoielnice, n care nu se imput capacitatea profesional a medicului, ci doar nerespectarea regulilor de comportament profesional. ntre gravitatea unei greeli i consecinele sale nu exist ntotdeauna o relaie direct. n unele cazuri se face o incriminare a riscurilor posibile n care se prezum greeala, deci se practic responsabilitatea bazat pe risc.Trebuie evaluat cel mai mic risc posibil, controlat i calculat n aa fel nct riscul oportun s reduc la minim riscul inoportun imprevizibil i incontrolabil. Sunt propuse urmtoarele reguli de pro.laxie a riscului: a) competena deplin i onestitatea profesional; b) diligena manifestat prin ngrijire atent, contiincioas, conform ultimelor achiziii tiini.ce medicale; c) prudena raional, innd seama de hipertro.a arsenalului terapeutic; d) capacitatea de a lua hotrri n situaii di.cile, implicnd acceptarea unor riscuri n interesul bolnavului; e) devotament permanent fa de profesiunea medical. O categorie legat indiscutabil de greelile medicale o reprezint iatrogeniile consecine ale aciunii sau hiperaciunii medicilor care au devenit duntoare pentru pacient, prezentnd un pericol pentru sntatea i viaa acestuia, aducnd prejudicii bolnavului. Deosebim iatrogenii n diagnostic i tratament, precum i iatrogenia medicamentoas. n opinia unor specialiti, iatrogeniile trebuie tratate ca greeli medicale, ns alii le consider culpe. Considerm c diferenierea corect va . stabilit iniial la nivelul Comitetului de Etic (Bioetic), iar n ultim instan la judecat. n diferenierea noiunilor de iatrogenie i eroare medicala susinem c prima ntrunete bolile a cror cauz direct este aciunea doctorului, pe cnd n cea de a doua se nclud complicaiile care pot aprea n urma tratamentului, nu neaprat din vina medicului. Iatrogeniile sunt produse din culpa medicala, de exemplu, din prescrierea
eronat a unei terapii, .e c de la nceput diagnosticul este eronat sau pur i simplu din neglijen, netiin, din necunoaterea unor contraindicaii speci.ce, fapt care poate afecta grav viaa bolnavului. Indiscutabil,
costul iatrogeniei poate . enorm datorit sporirii numrului de spitalizri sau majorrii duratei de spitalizare, pierderii capacitii de munc temporar sau de.nitiv, pentru a nu aminti suferina provocat de boal sau n cele mai grave cazuri, moartea. Problematica iatrogeniei medicamentoase i a managementului acesteia a fost reactualizat n anul 1998 n Frana prin Raportul Misiunii Asupra Iatrogeniei Medicamentoase (Raportul Queneau); n anul 2000 n SUA Barbara Star.eld prezint un semnal de alarm absolut ngrijortor, a.rmnd existena medie n .ecare an: 12 000 mori, prin chirurgie non necesar; 7 000 mori prin erori medicamentoase n spitale; 20 000 mori prin alte erori, n spitale; 80 000 mori prin infecii nosocomiale; 106 000 efecte adverse medicamentoase, n spitale. n total, .225 000 decese/an, ceea ce plaseaz iatrogenia drept a 3-a cauz de mortalitate, dup bolile cardiovasculare i cancer. Tot Barbara Star.eld oca lumea medical i mai ales marele public artnd c, dei SUA este ara care cheltuie cei mai muli bani pentru sntate (peste 7 000 $ locuitor/an n medie aproape dublu fa de alte state dezvoltate), sistemul de sntate public american este neperformant i, la majoritatea indiciilor de calitate (exceptnd organizarea i calitatea asistenei medicale de urgen considerat a . cea mai bun din lume), SUA nu ocup o poziie frunta deoarece circa 40% din populaia rii nu are asigurare medical. Dei grevate de exagerri i extrapolri, datele prezentate au indiscutabil un miez de adevr care merit demarajul unui program de management al acestei patologii. n acest context este explicabil interesul deosebit, focalizat asupra dilemelor etice ale practicii medicinale i asupra condiiilor n care funcioneaz sistemul de sntate. n faa oricrui eec, datorat interveniei sau deciziei medicului de a nu interveni, se ridic problema dac aceasta nu a fost consecina unei erori, pentru a evita repetarea celei din urm. Pentru a gestiona fenomenul e necesar s-l de.nim clar, s-l delimitm, s-i cunoatem i s-i recunoatem existena. Raportarea i analiza erorilor medicale este cel mai adesea blocat de frica de consecine: blamul colegilor, afectarea imaginii, penaliti administrative, acuzaia de malpraxis, tendina administraiei spitalelor de a trece povara oricrei acuze pe umerii doctorilor, chiar dac situaia a fost generat de carene n sistem. Aadar, medicul care a svrit o greeal medical se confrunt cu dileme, .ind totodat i o veritabil victim secundar care are dreptul
la compasiunea i ajutorul colegilor. Amintim binecunoscuta fraz biblic: Cine nu a gresit are dreptul de a lovi primul cu piatra. n concluzie, a.rmm c nregistrarea, sistematizarea i studierea .ecrei greeli profesionale conine n sine un sens profund etic, care ar trebui s depeasc anumite interese personale. Doar cu o astfel de poziie moral este posibil recuperarea rebutului lucrului n sntatea public, amintind faptul c preul oricrei greeli sau erori medicale poate . viaa unui om.
2.6 Taina profesional i con.denialitatea n asistena medical
O categorie obligatorie a oricrei etici medicale o constituie pstrarea
tainei medicale, ale crei coninut i funcie sociale sunt determinate de normele morale ale societii. Noiunea tain medical a aprut nc n antichitate i exist n medicin de cel puin 2500 de ani. Este organic legat de noiunile ncredere i datorie. Cnd crezul moral al bolnavului este ncrederea fa de medic, atunci crezul moral al medicului este datoria profesional. Datoria profesional n sntatea public l oblig pe lucrtorul medical s considere binele pacientului drept scop prioritar n exercitarea ndatoririlor de serviciu. Pstrarea tainei medicale devine un rspuns etico-moral al lucrtorului medical echivalent ncrederii bolnavului i un fel de achitare, rsplat pentru ncredere. Obligaiunea medicului de a pstra taina medical este prevzut i de legea Republicii Moldova despre ocrotirea sntii: lucrtorii medicali nu au dreptul s divulge informaia despre boala, viaa intim i familial a bolnavului. Taina medical mpreun cu dreptul la autonomie al pacientului iniiaz o nou categorie cea a con.dentialitatii care provoac multe dileme etice n practica medical din diferite domenii specializate. i jurmntul lui Hippocrate re.ect importana con.denialitii: Orice voi vedea sau auzi n timpul activitii profesionale sau n afara ei n legtur cu viaa oamenilor lucruri care nu trebuie discutate n afar nu le voi divulga acceptnd c toate acestea trebuie inute n secret. Con.denialitatea nu constituia o problem n perioada sovietic, precum i pentru rile cu regim totalitar. Orice informaie individual devenea lesne public, chiar dac aceasta nu afecta regimul politic sau
binele altor persoane. Bene.ciul individual era minimalizat, pe cnd interesul public exagerat. n prezent, societile acestor ri .ind in.uenate de speci.cul modernizrii, precum i de transformarea ndelungat a relaiilor sociale, s-au divizat morfologic n dou extremiti etice. Pe de o parte, e vorba de caracterul personalizat, individualizat, speci.c societii contemporane complexe difereniate, care presupune criterii precum independena, libertatea alegerii i informaiei; pe de alt parte, opus celei dinti, este etica colectivist, a solidaritii de grup, care refuz Eu-lui individualizat s-i determine soarta i s-i asume responsabilitatea pentru ea. Problema informrii este considerat mai mult de ordin tehnic, dect etic. O dat cu recunoaterea drepturilor omului, a libertilor acestuia, atitudinea fa de intimitatea informaiei individuale s-a schimbat radical. Astzi, n documentele internaionale este tot mai des susinut concepia unei con.denialiti protejate de lege. De exemplu, n Codul Internaional de Etic Medical din anul 1949 al Asociaiei Medicale Mondiale se prevede: Un medic trebuie s pstreze con.denialitate absolut asupra tuturor lucrurilor cunoscute despre pacientul su, chiar i dup ce pacientul a murit [vezi anexa]. Nerespectarea con.denialitii este considerat n limbajul juridic o culp mpotriva umanismului medical. Cazurile de dezvluire a tainei medicale merit atenie sporit, ele trebuie analizate multilateral i apreciate principial. O dezaprobare deosebit trebuie s trezeasc situaia cnd o anumit informaie devine cunoscut n public datorit indiscreiei i plvrgelii medicilor. Cu toate acestea, nu se pot formula argumente morale convingtoare pentru un imperativ absolut al con.denialitii. Exist situaii cnd n interesul pacientului sau al societii, excepiile sunt necesare. Discuii n legtur cu con.denialitatea apar n numeroase procese intentate pentru defimare.
Aadar, devine imposibil extrapolarea pe tot domeniul practicii medicale acestui imperativ, deoarece societatea modern reclam dreptul la informare. Exist cazuri cnd divulgarea secretului medical este dictat de ctre interesul i protecia altor indivizi sau a societii. De exemplu, Asociaia Britanic a Medicilor i Codul Medical General Britanic accept o singur excepie de la secretul medical profesional investigarea de ctre poliie a unei nclcri grave a legii. Ignorarea de ctre medic a datoriei
sale fa de societate este considerat o nvinuire foarte grav, care pune securitatea populaiei n situaie de risc. Dei aparent problemele sunt doar de domeniul eticii, implicaiile juridice devin deosebit de grave, iar deciziile .nale ale tribunalelor nu sunt n msur s satisfac pe toi cei implicai. Argumentul principal de susinere a datoriei de a preveni este poteniala salvare a unei viei umane. Contraargumentul este c se distruge integritatea relaiei medicpacient, prin nclcarea con.denialitii. Secretul profesional n domeniul sntii publice se va extinde asupra a tot ceea ce medicul, n timpul exercitrii profesiei sale, a a.at direct sau indirect n legatur cu viaa intim a celui examinat. Substratul moraletic al dreptului la con.denialitate l constituie nainte de toate necesitatea respectrii autonomiei persoanei. Informaiile medicale in de viaa intim a persoanei i nu trebuie fcute publice dect cu acordul celui n cauz. Orice cadru medical care a. astfel de date cu caracter personal este legat de secretul profesional i nu poate dezvlui aceste informaii dect cu consimmntul explicit al persoanei examinate, indiferent c este vorba de examinri clinice sau paraclinice. Aadar, se deosebesc nite factori eseniali care determin importana con.denialitii n multiple domenii medicale, n sntatea public n genere. Primul factor este condiionat de aportul con.denialitii n protejarea unei valori fundamentale ale .ecrui individ a intimitatii si a con.dentei. Fiecare om i are lumea sa interioar care include emoiile i sentimentele, amintirile i informaia despre particularitile individuale somatice, psihologice i sociale. Aceast parte a lumii interioare este deschis doar unui cerc restrns de persoane apropiate sau poate . ascuns chiar fa de toi. n procesul actului medical, medicul va a.a anumite lucruri intime, condiie uneori necesar pentru a stabili un diagnostic i un tratament corect. Garania venit din partea medicului despre pstrarea con.denialitii permite pacientului de a se deschide, fr frica c i va . nclcat intimitatea. Secretul medical n sistemul sntii publice este o condiie de baz a relaiei medic-pacient, un echilibru ntre constiinta profesionala, pe de o parte, i increderea pacientului, pe de alt parte. Pacientul trebuie s aib ncredere n faptul c orice aciune a medicului va . ghidat de imperativul bene.ciului pacientului.
n aceast ordine de idei este evident necesitatea con.denialitii pentru asigurarea sinceritatii n comunicarea dintre medic i pacient un factor fr de care este imposibil funcionarea efectiv a sistemului sntii publice, iar mai concret, activitatea profesional medical la un nivel nalt. Succesul tratamentului este i o victorie personal a medicului, o form de autorealizare. Astfel, respectnd con.denialitatea, medicul i protejeaz totodat i propriile interese ca perso-nalitate i ca profesionist. De capacitatea medicului de a asigura con.denialitatea informaiei
despre pacient depinde n mare msur imaginea i popularitatea profesionistului n sntatea public. Pacientul contemporan are dreptul i posibilitatea s-i aleag medicul i instituia medical. Desigur, n condiiile unei concurene se va prefera medicul care pe lng nalte caliti profesionale demonstreaz i o moralitate adecvat. Con.denialitatea este i o condiie n protejarea statutului social al pacientului urmtorul factor determinant n asigurarea e.cacitii sntii publice. Trim ntr-o lume imperfect, n care se poate ntmpla ca un diagnostic sau o oricare alt informaie medical con.denial s stigmatizeze persoana, fapt care evident i va limita autodeterminarea sa social. n calitate de stigmatizare se poate utiliza, de exemplu, informaia despre prezena unor patologii mentale, infectarea SIDA, cancer, defecte genetice, orientarea sexual, dereglri sexuale, boli venerice etc. Devenind cunoscut, o astfel de informaie trezete reacii negative din partea majoritii membrilor societii, ce se va manifesta printr-o izolare a individului cu anumite probleme. Ca urmare, se formeaz un vacuum social, .ind supuse unui anumit pericol valori umane cum ar . demnitatea personal, respectul de sine etc. Regula con.denialitii n sntatea public apr i interesele economice ale pacienilor, un factor determinant care reiese din cel precedent. Divulgarea informaiei despre anumite probleme ale unui pacient face ca acesta s sufere i pe plan .nanciar. De exemplu, el poate . nevoit s prseasc serviciul sau va pierde din clieni. Respectul con.denialitii pacientului n asistena medical face posibil realizarea dreptului pacientului la autonomie un control efectiv al momentelor decisive din viaa sa. Un om va contientiza propria valoare contientizndu-se ca o persoan responsabil i autodeterminant nuCapitolul 2. Tradiii, profesiune i valori morale n sntatea public 79
mai atunci cnd va . apt s-i controleze evenimentele din propria via. Aceasta este condiia libertii individuale, dependenei minime de fore externe, ce tind s-l manipuleze. Divulgarea informaiei medicale con.deniale face persoana s se simt mult mai vulnerabil i dependent. Pstrarea con.denialitii asupra informaiei medicale este o form de respect care trebuie acordat oricrui individ, fr discriminare. Medicul nu are dreptul s violeze viaa intim a celui examinat, cu att mai mult cu ct acesta se a. ntr-o situaie reactiv, generat de problemele de sntate pe care le are.
2.7 Bioetica medical form de protejare a personalitii medicului
n prezent exist opinii conform crora medicii ar avea mai mult nevoie de o instruire profund n domeniul juridic, dect de o educare a eticii biomedicale. Se susine astfel c ar . su.ciente doar cunotinele juridice pentru a activa contiincios, calitativ i etic n domeniul sntii publice. Nu excludem faptul c medicul trebuie s cunoasc toate implicaiile legale speci.ce activitii sale profesionale, ns este oare su.cient doar o astfel de cunoatere? Drept exemplu vom aminti activitatea medicilor germani n perioada anilor 1938-1939, cnd a fost elaborat legea privind eutanasierea persoanelor cu de.ciene. Medicii erau obligai s ucid pentru a respecta legea. n situaii similare se a.au i medicii psihiatri sovietici, .ind nevoii s trateze aa numiii bolnavi care erau n con.ict cu regimul politic existent.
Secolul al XX-lea i primii ani ai mileniului al III-lea ne-au demonstrat c pericolul poate surveni nu numai ca urmare a progresului tehnicotiini .c, ci i n urma stabilirii unor regimuri totalitare care pot utiliza legislaia mpotriva demnitii umane. Individul poate . ameninat de interesul colectiv. Apare fenomenul de statalitate criminal, cu un sistem de sntate public speci.c, n care medicul poate . obligat s procedeze contrar valorilor i convingerilor sale morale i profesionale. Relaia medic-pacient, dup cum s-a menionat anterior, este una complicat i complex. Ea depinde de in.uena a o mulime de factori att externi (anturaj, economie, societate ), ct i interni (emoii, stereoti80 Bioetica medical n Sntate Public
puri, stri psihice). De stabilirea unor legturi optime dintre medic i pacientul su va depinde calitatea actului medical viitor. De aceea, medicul va trebui s abstractizeze unii factori personali, pentru a permite balanei relaiei s gseasc un punct de echilibru comun. Totui, nu trebuie omis i faptul c medicul poate avea propriile considerente care pot mpiedica stabilirea unei relaii cu pacientul, acesta .ind un drept al su. Se poate crea o contradicie ntre normele legale existente i moralitatea medicului implicat. Vom aminti o situaie de paradox etico-legal din practica actual. Legea multor ri (inclusiv Republica Moldova) ofer femeii dreptul de a decide referitor la maternitate, prin care indirect este acceptat avortul. Desigur, aceast lege intr n contradicie cu concepia religioas care trateaz sarcina drept dar dumnezeiesc i acuz avortul. Din acest motiv apar diferite coduri etice, care elibereaz medicul de dilema moral i profesional ce poate surveni. De exemplu, n anul 1993, Asociaia Medical Mondial emite Declaratia despre avorturile medicale, n care se susine c n cazul cnd convingerile personale nu-i permit medicului s recomande sau s efectueze avortul medical (chiar i n rile unde avortul este acceptat prin lege), medicul are dreptul s transmit pacienta unui coleg competent n domeniu. O situaie similar este i cea a pacieniolr muribunzi. Legea interzice orice form de eutanasiere, pe cnd zilnic n lume se practic eutanasia pasiv, atunci cnd prelungirea vieii unui muribund ar . doar un exces de efort din partea medicilor, o nclcare a dreptului la o moarte demn. Medicii refuz lupta pentru viaa pacientului (ntr-un fel nclcnd legea), conducndu-se dup nite imperative morale profesionale respectul demnitii persoanelor bolnave i neprelungirea suferinei. Observm c etica biomedical ndeplinete o funcie social de protecie profesional a medicilor, cnd acetia sunt nevoii s nu procedeze doar conform legii, ci i conform contiinei lor morale. Etica biomedical evit situaia unui medic instrumentalist, care ndeplinete legea doar n mod mecanic. Aceasta reclam un specialist de nalt clas, care i ndeplinete datoria contient i benevol, i care are posibilitatea n orice moment s apere valorile meseriei sale. Activitatea de medic, desfurnduse ntr-o lume speci.c sntatea public cuprinde un neles mult mai larg dect cel al multor alte profesii. Acest fapt necesit o predispunere spiritual, o viziune moral aparte, n care deciziile trebuie luate n
acord cu totalitatea factorilor sociali, individuali, psihologici, somatici etc., i nicidecum n limitele unor prescripii legale modeste i uneori insu.ciente, pentru diversitatea de situaii con.ictuale din spaiul medical. Cerinele legale sunt ca atare nite coerciii, directe sau indirecte, pe
cnd imperativele morale presupun o realizare liber i benevol, care va . dictat de lumea interioar a medicului. Etica biomedical i are pornirile din moralitatea individual a .ecrui lucrtor medical, iar valorile promovate de aceasta trebuie s .e pronunate mai nti la nivel de personalitate i abia ulterior la nivel de profesionist. Ca sistem de autoorganizare deschis, dezechilibrat, societatea este bazat pe un cod de valori n care pe primul plan sunt promovate respectul celor din jur, demnitatea personalitii, drepturile omului. Etica biomedical are ca repere aceste imperative. Etica medicului trebuie s se bazeze i pe re.ectare, puterea gndirii, dezbateri interne, care sunt rezultatul evoluiei valorilor morale i culturale ale societii. Codul moral este un ghid n aceast re.ectare profund, este un text compus de medici susinui de juriti, eticieni, psihologi i sociologi. Principala funcie a sa (reguli morale) este de a ajuta cei ce sunt implicai n sfera sntii publice s evite apariia nclcrilor i nenelegerilor, de a indica cele mai optime ci n primirea deciziilor fr a induce prejudicii i a . acuzat. Unul din scopurile primordiale ale bioeticii medicale este de a proteja demnitatea personalitii medicului, care a.ndu-se zilnic n situaii confuze cu povara responsabilitii deciziilor i alegerilor, poate deveni inta unor acuzaii serioase, dar totodat nentemeiate. Practica ne arat c exist numeroase aspecte n medicin, n sistemul sntii publice n genere, care nu sunt menionate n lege, sau pentru care reglementarea juridic este n proces de dezvoltare. Decizia, ns, trebuie luat pe loc, urgent i cu siguran. Medicul ar trebui s procedeze reieind din propriile concepii i valori morale, .ind ndrumat de imperativele eticii profesionale. Numai n acest mod el va evita apariia situaiilor de con.ict care pot evolua pn la nclcri de lege. Observm c etica biomedical este o form de rspuns acolo unde legea devine insu.cient. Pe lng caracteristica de ndrumtor ea mai are i funcia de justi.care, exonerare i protejare a profesionitilor medicali. Dezvoltarea biotehnologiilor depete evoluia cultural i moral a societii. ntrebrile care se ivesc n urma implementrilor tehnico82 Bioetica medical n Sntate Public
tiini.ce n medicin pornesc de la problema bioetic a situaiilor noi create. Numai dup dezbateri ndelungate, bazate pe antecedente, este iniiat crearea unor legi concrete, care vor cere aprobarea ndelungat la diferite etape. Din pcate, ns, chiar i atunci cnd performanele tehnicotiini.ce sunt folosite n scopuri legitime, acestea pot purta o latur amenintoare n sine. Cu alte cuvinte, progresului tehnico-tiini.c i este refuzat neutralitatea etic. Pe de alt parte, soluionarea dilemelor etice va depinde de moralitatea medicilor, care pot avea divergene n interpretri valorice, n concepii religioase sau n particulariti culturale. Pentru a ajunge la un numitor comun, la o gndire i percepere etic unic este nevoie ca principiile i imperativele eticii biomedicale s aib un suport legal, s .e susinute prin anumite norme juridice. Tocmai din acest motiv, dup cum a fost explicat n primul capitol al lucrrii, unul din aspectele bioeticii este cel juridic. Mecanismele legale elaboreaz coduri, norme i legi care protejeaz idealurile naintate de ctre bioetic. Este vorba de protecia drepturilor omului, recunoscute la nivel mondial, cum ar . dreptul la via, la sntate, la liber alegere, la autodeterminare etc. Sunt stabilite limitele juridice pentru investigaiile tiini.ce n biomedicin, reieind din principiile, regulile i valorile umaniste. Actul medical are nevoie de normare i
reglementare a situaiilor de limit pentru a nu permite o evoluie criminal. Aspectul juridic al bioeticii apare ca parte aplicativ a sa, unde sunt recomandate sau naintate norme i chiar legi pentru a forma o atitudine a medicilor stabil, adecvat i unic acceptat. Un moment nu mai puin important este activitatea comitetelor de bioetic. Din pcate, n rndurile medicilor practicani s-a creat o prere fals precum c activitatea acestor comitete este de a pedepsi medicul. Trebuie menionat c funcia activitii comitetelor de bioetic nu este i nici nu poate . una retributiv aceasta revine deja organelor penale. Principala direcie de activitate a comitetelor etice n sntatea public este intermedierea cazurilor de con.ict i gsirea unor soluii de rezolvare fr a leza nici demnitatea pacientului, nici a medicului. Comitetele de etic trebuie s-i desfoare investigaiile n con.denialitate deplin, respectnd opiniile i doleanele ambelor pri implicate n con.ict. La .nele dezbaterilor, comitetul va emite o decizie n favoarea uneia din pri. Aceasta presupune delicatee, fr a aduce nvinuiri. Una din
funciile principale ale comitetului de bioetic este evitarea repetrii unor greeli sau probleme de ordin moral. Din acest motiv va . necesar mediatizarea anumitor cazuri care vor provoca discuii, cu scop educativ i informativ. ns condiia principal a acestui proces este con.denialitatea strict, legat de nume concrete, pentru a nu tirbi autoritatea medicului i demnitatea pacientului. n concluzie, intenia eticii biomedicale este una nobil i binevenit pentru ambele pri implicate n relaia medic-pacient sau medicinsocietate. La baza ei st respecul pentru demnitatea, individualitatea, autodeterminarea personalitii att a medicului, ct i a pacientului. Etica biomedical este acel reper comun de la care vor porni toate deciziile luate pentru binele pacientului i pentru prosperitatea medicului i a medicinei, a sntii publice n ansamblu.
Bibliogra.e
1. Capcelea V., Etica. Manual pentru institutiile de invatamint superior Chiinu: Arc, 2003. 2. Daghie V., Etica si deontologie medicala. Bucureti: Ed. Naional, 2000. 3. Ghitescu T., Etica medicala. Morala in slujba bolnavilor. Bucureti: IdimpexSperana, 1992. 4. Leco Andrei., Transparenta medicinei americane. Comportament etic si responsabilitate medico-legala. Chiinu: ARC, 2003. 5. Marinescu C. Marinescu E., Tendinte si perspective ale evolutiei stiintelor medicale in societatea contemporana // Progresul tehnico-tiini.c, bioetica i medicina. Probleme de existen uman. Mat conf. a VI-a tiin. interna. 26 aprilie 2001. Red. tiin. rdea Teodor N., Chiinu, 2001, p. 78. 6. Mereu I., Filozo.a patologiei si dezvoltarii societatii noastre. Chiinu: ARM, 2003. 7. Mereu I., Popuoi E., Eco C., Untu B., Lozan O., Reglementarea activitatii medicale in Republica Moldova. Chiinu, 1999 8. Medical Ethics: an introduction. Ed. by R.M.Veatch. Boston-London: Jones and Bartlett Publichers, 1989. 9. Miu N., Stiintele comportamentului. Manual pentru studenii ciclurilor I, II i III de medicin. Cluj Napoca : Ed. Medical Univers. Iuliu Haieganu, 2004.
10. Moore G.E., Principia etica. Bucureti: DU Style, 1997. 11. Nicolau S., Bioetica. Manual pentru nvmntul preuniversitar i universitar de specialitate. Bucureti : Universul, 1998. 12. Popuoi E., Eco C., Valori morale in medicina. Chiinu: Medicina, 1999.
13. Scripcaru Gh., Ciuc A., Astrstoae V., Scripcaru C., Bioetica, stiintele vietii si drepturile omului. Iai: Polirom, 1998. 14. Skorupski John., Ethical Explorations. NY: Oxford University Press, 1999. 15. rdea T., Bioetica: origini, dileme, tendinte. Chiinu: CEP Medicina, 2005. 16. rdea T., Filoso.e si Bioetica: istorie, personalitati, paradigme. Chiinu: UASM, 2000. 17. rdea T., Berlinschi P., Popuoi E., Filoso.eEticaMedicina. Chiinu: UASM, 1997. 18. rdea T., Eco C., Nedelciuc B., Sanatatea publica si supravietuirea individului // Problema supravieuirii omenirii: aspecte socio-.loso.ce, economico-juridice, politico-informaionale i etico-medicale. Mat. conf. a III-a tiin. interna. 15-16 aprilie 1998. Red. t. rdea Teodor N. Chiinu, 1998, p.111. 19. .., .., : // . / 1 - . M 2003, . 2. . 46-51. 20. - , . // . . . -. : . 1999. . 13-15. 21. .., // . - . 1. 2003. -1. 22. .., .., . .: , 2000 23. .., // . .: 2003. 1. . 3-10. 24. . 2- . . . 1. . .. .: , 1988. 25. .., . // i i. . .I. i. i: , 2003. . 183-198. 26. .., ( ). .: , 1990. 27. .., : (- ). : , 2001.
28. .., .., : // . 29 .- 02 . 2004. , . , 2004. . 221-222. 29. . . 1. 1998-1999 ... . ... .: -. , 2001. 30. .., . .: . - , 1998. 31. .., - : . : . , 1989. 32. ., . [ ]. , 2004. 33. .., .., ( ). . : CEP Medicina, 2002. 34. .., // : , , . . .. .: , 1998. . 5-22. 35. .., () .: , 1999.
3.1 Paternalismul i antipaternalismul n medicin i bioetic Etica monologului i a dialogului 3.2 Problema con.denialitii n domenii medicale speci.ce: excepii de la con.denialitate
3.3 Teoria moral a acordului informat n sistemul sntii publice 3.4 Structura consimmntului informat 3.5 Imperativul onestitii medicale n utilizarea placebo 3.6 Interpretarea terapeutic eronat i sperana fals n acordarea serviciului medical 3.7 Con.icte de interese n sistemul sntii publice Bibliogra.e
Pacientul contemporan se deosebete cu mult de cel de odinioar, chiar i cu jumtate de secol n urm. Efectul informatizrii i mediatizrii se face observat tot mai frecvent n relaia pacient-medic. n primul rnd, medicii de astzi ne con.rm cazurile cnd pacienii vin la specialist cu un bagaj bogat de cunotine acumulate despre patologia lor, folosind diferite surse auxiliare (internet, mass-media etc.). Astfel de pacieni vor cere sfatul n alegerea unor metode sau preparate i nu vor accepta o atitudine unilateral, ba chiar i una tradiional. n al doilea rnd, n majoritatea statelor lumii, inclusiv n ara noastr, predomin astzi politica societii democratice cu promovarea drepturilor i libertilor individuale ale tuturor membrilor comunitii. Acestea i gsesc tot mai pronunat re.ectarea n diferite domenii de activitate i n special n relaia medicului cu pacienii si, care sunt liberi s apeleze oricnd la o abordare juridic a actului medical. Devine evident necesitatea revizuirii unor standarde nsuite de secole n relaia medic-pacient, care devin nee.ciente n noile condiii ale sntii publice. Scopul primordial al cercetrilor noastre este de a stabili cu precizie responsabilitile, obligaiile i valorile ambelor pri. Efectul ateptat este unul singur protejarea pacientului de abuzurile din partea lucrtorilor medicali, ct i a medicilor de reacia neateptat (i
Capitolul
III
Aspecte etice speci.ce ale informrii n sntatea public
Capitolul 3. Aspecte etice speci.ce ale informrii n sntatea public 87
poate uneori exagerat) a pacientului, a familiei acestuia sau a societii n ntregime. Capitolul urmtor vizeaz situaiile cu un potenial con.ict din sistemul asistenei medicale, n relaiile medicilor cu pacienii. Vor . depistate cauza i evoluia acestor momente intervenind propuneri, recomandri i sfaturi de evitare i soluionare ale lor.
3.1 Paternalismul i antipaternalismul n medicin i bioetic. Etica monologului i a dialogului
Relaia medic-pacient a fost considerat ntotdeauna ca ceva speci.c, cu aspect particular de la caz la caz. O atenie deosebit i s-a acordat n timpurile lui Hippocrate sau chiar i mai devreme (medicii din India, Egiptul antic). Aceast relaie s-a creat n jurul unui nucleu solid constituit din valoarea suprem a vieii i sntii pacientului, a binelui acestuia. Exist ns unele componente n relaia medic-pacient care au fost in.uenate i sufer modi.cri pn n prezent n dependen de ornduirea social, de religie sau de ideologia diferitor perioade sau state. Este vorba despre informaia care apare n urma contactului medic-pacient i manipularea cu aceasta. n procesul stabilirii relaiei medic-pacient .uxul de informaie este reciproc, bilateral i continuu. De aceea este .reasc detalierea la .ecare
dintre ei. Din partea pacientului informaia va . oferit prin imperativul uneia din categoriile eticii medicale increderea pacientului fondat pe sinceritate i adevr. Aceast comunicare va poseda un caracter intim i con.denial. O serie de discuii n literatura .loso.co-tiini.c contemporan a iniiat problema informaiei ce va . oferit din partea medicului (lucrtorului medical) i nainte de toate, tipul i volumul acesteia. Au fost descrise recent dou moduri de abordare i de interaciune dintre medic i pacient. Este vorba despre modul paternalist care plaseaz medicul pe o poziie superioar pacientului, cu rol decisiv i tutelar i modul antipaternalist, bazat pe o relaie colegial, de comunicare. Paternalismul (din lat. pater printe) prezint o relaie de tip monolog, ce debuteaz prin politic i ptrunde n cele mai intime sfere ale
vieii sociale. Nici medicina nu a rmas n afara acestui proces, att partea teoretic, ct i cea practic, unde ideea paternalist domin o perioad ndelungat de timp (de la zorii civilizaiei pn n prezent). n acest model, informaia oferit de ctre medic va . minor, cu un coninut succint, uneori neclar pentru pacient. Hotrrea este luat de medic, iar pacientul va trebui s primeasc i s accepte orice decizie, .ind ferm convins c totul se face pentru binele su: modelul tehnic i cel sacral al medicinei. Acest tip de relaie a fost caracteristic statului sovietic i se ntlnete pn n prezent n rile ex-sovietice. Etica paternalist presupune o limitare a informaiei oferite pacientului de ctre medic, propunnd o ncredere deplin pentru aciunile medicului i uneori chiar o ignorare a doleanelor pacientului. n acest model de interaciune, medicului i aparine decizia de a informa rudele sau persoanele apropiate despre starea pacientului, fr ca acestuia s i se cear consimmntul. Sunt ns cunoscute cazuri cnd pacientul nu dorete ca familia s cunoasc detalii privind patologia sa din diferite considerente. Paternalismul se poate manifesta i n altfel de cazuri, opuse celui menionat. De exemplu, n Japonia, rolul de mediator dintre pacient i medic, revine rudelor. Familia se manifest ca cel mai interesat interpret al maladiei pacientului, ea se transform ntr-un pacient integru al medicului, adic paternalismul medicului este substituit de cel al familiei, al crei rol este decisiv n dialogul medic-familie. n lumea biomedical, n condiiile unei medicini comercializate i informatizate, astzi este mai des acceptat i rspndit al doilea tip de interaciune i abordare a relaiei medic-pacient, cel antipaternalist sau al dialogului. n acest gen de comunicare .uxul de informaie este deschis i bilateral. Modul de abordare nominalizat de.nete bolnavul drept un subiect responsabil i liber s ia decizii de importan vital i oportune pentru el nsui sau de a oferi informaia necesar lurii hotrrilor. Modul antipaternalist de interaciune poate . realizat prin intemediul a dou mecanisme: interpretarea cu etica dialogului si acordul informat sau consimtamintul informat. Arta interpretrii poate . realizat n practic doar pe calea dialogului, prin intermediul comunicrii. Interpretarea reprezint piatra de temelie a hermeneuticii (din greac Hermeneuen a interpreta) care reprezint teoria nelegerii textelor, a descifrrii semnelor i simboluCapitolul 3. Aspecte etice speci.ce ale informrii n sntatea public 89
rilor. Esena hermeneuticii const n dialectica priceperii i explicrii, scopul ei .ind comprehensiunea experienei proprii i a altor oameni
examinai ca un text. Astfel, n relaia medic-pacient, informaia oferit pacientului, precum i forma interpretrii trebuie s .e accesibil i simpl (bolnavul s .e capabil s explice i altora). Maniera de prezentare a informaiei cere o tent de optimism, fr a omite importana factorului psihic. Medicul va explica pacientului starea sntii lui, cile posibile de tratament, riscul i probabilitatea reuitei .ecreia. Specialistul va recomanda bolnavului cea mai accesibil i justi.cat variant de tratament, ns decizia .nal este lsat pe seama pacientului. Sunt cunoscute cazuri cnd pacientul refuz tratamentul recomandat din motive personale (de exemplu, apartenena la anumite confesiuni religioase sau din motive .nanciare). Medicul va trebui s gseasc o alternativ, fr a impune convingerile personale, fr a presa psihic pacientul, fapt ce se poate ntoarce mpotriva medicului, .ind acuzat de nclcarea dreptului la decizie a pacientului. Un factor important n oferirea informaiei este competena, adic capacitatea bolnavului de a nelege informaia i de a lua decizii. Medicul trebuie s se asigure c decizia nu este luat ntr-un moment de afect sau de suprasolicitare emotiv a pacientului, precum i n plenitudinea facultilor sale mintale. n cazurile menionate medicul are dreptul de a apela la ajutorul rudelor sau persoanelor apropiate, iar n lipsa acestora va decide n conformitate cu datoria sa profesional. Explicarea detaliat a situaiei i riscurilor posibile poate induce uneori pacientul n starea de fric i nencredere, fapt ce poate afecta negativ procesul vindecrii. Desigur, interpretarea nu ar nsemna elucidarea tuturor posibilitilor i reaciilor adverse, dar va cere onestitate i sinceritate de la medic. Tinuirea unor variante posibile sau ale unor complicaii des ntlnite, n sperana c nu se vor ntmpla, poate implica medicul n procese judiciare ndelungate. Este foarte important metoda i forma oferirii acestei informaii, care trebuie s inspire speran i ncredere. Unii autori nainteaz cteva criterii n evaluarea cantitii i calitii informaiei oferite pacientului: (a) criteriul profesional, conform cruia medicul va oferi informaia pe care orice alt specialist n domeniu
ar . propus-o n condiii similare; (b) criteriul persoanei judicioase, conform creia pacientului i se va transmite toat informaia necesar pentru luarea unei decizii referitoare la evoluia tratamentului; (c) criteriul standardului subiectiv, care presupune ca medicii s adapteze informaia la particularitile speci.ce .ecrui pacient, cu protejarea autonomiei acestuia. Uneori, pacientului i va . di.cil s ia decizii din motivul insu.cienei unor cunotine general-medicale. Pacientul va primi plin de ncredere hotrrea profesionitilor, fr a intra n amnunte. n astfel de cazuri, medicul trebuie s se asigure, cernd pacientului s semneze acordul sau consimmntul informat, unde sunt indicate drepturile i obligaiile, att ale medicului, ct i ale pacientului. Astfel, medicul nu va . acuzat c a acionat din propria iniiativ. Situaia descris ne oblig s implicm cel de-al doilea mecanism de realizare al modelului antipaternalist acordul sau consimtamintul informat, care constituie un moment-cheie n deciziile medicale. Caracterul deliberat al acordului informat presupune lipsa constrngerii i prohibiiei, ameninrii i nelciunii medicale, adic renunarea medicului la statutul de tutel n relaiile sale cu pacienii. Deoarece activitatea
medical este una din cele mai extinse i complicate (reieind din diversitatea patologiilor umane), noiunea de acord informat trebuie analizat prin speci.cul diferitor domenii sau ramuri ale medicinei. Tocmai acest fapt ne-a determinat s acordm un capitol aparte explicrii detaliate a consimtaminului n actul medical. Este oare necesar obinerea consimmntului pentru absolut orice act medical? Nu s-ar putea ntmpla ca lipsa de siguran i fermitate a medicului s stimuleze spaima ascuns a bolnavului, inducnd un factor psihic nociv? Dac pentru nite gesturi banale va . necesar consimmntul, bolnavul va putea crede c este prea ubred, c vindecarea este posibil, n ciuda condiiei .zice favorabile. Bolnavul poate crede, de asemenea, c medicul nu are competena necesar, dac va cere permisiunea pentru a efectua orice gest. Trebuie s deosebim dou modele de baz ale acordului informat: modelul static sau fragmentar si modelul procesual sau de durata. n cazul primului model, relaia medic-pacient este de scurt durat. Medicul ofer
informaia deplin despre boal i tratament, cere acordul pacientului i stabilete evoluia strii bolnavului. Se lucreaz n limite temporale bine stabilite. n principiu, nu este nclcat nici un aspect al acordului informat, ns din punct de vedere .loso.co-bioetic nu este respectat speci.cul individualitii, nu sunt luate n consideraie particularitile psihologice ale persoanei i necesitatea acesteia pentru un sprijin moral din partea medicului pe parcursul ntregii proceduri de investigare, tratament i remisie (sau evoluie) a bolii. n practica medical pacientul poate avea nevoie de o completare a cunotinelor despre maladia sa, o informare suplimentar, fapt care re.ect necesitatea celui de al doilea model modelul procesual, conform cruia acceptarea deciziei medicale constituie un proces ndelungat, iar schimbul de informaie trebuie s aib loc pe tot parcursul interaciunii medicului cu pacientul. Condiiile create de acest model sunt mult mai favorabile pentru realizarea autodeterminrii pacientului. Devine posibil excluderea comportrii formale a medicului fa de bolnav i limitarea substanial a recidivelor paternalismului. Se stabilete o legtur strns ntre medic i pacient, bazat pe ncredere i speran. n urma unui contact mai ndelungat cu pacientul, medicul poate a.a caracterul bolnavului, statutul emoional, reuind astfel s aleag modalitatea corect de transmitere a informaiei despre boal i pronosticul ei. Medicul va apela la laturile puternice ale caracterului persoanei bolnave pentru a-l convinge s lupte mpreun contra maladiei, cerndu-i ajutorul i totodat oferindu-i ajutor. Pacientul trebuie s simt att responsabilitatea deciziei sale, ct i sprijinul, ajutorul oferit de medic. Numai n aa mod se va ajunge la o colaborare pozitiv dintre medic i pacient cu excluderea con.ictelor existente astzi. Aadar, actualmente exist condiii obiective de manifestare a antipaternalismului n detrimentul paradigmei paternaliste, deoarece n relaia sa cu medicul, pacientul devine tot mai exigent privind adoptarea deciziei vis-a-vis de tratament. Dialogul devine un imperativ al medicinei contemporane, iar necesitatea contientizrii fenomenelor bioeticii, extinderii sferei de implementare a sa, precum i a aprofundrii aprecierilor i cerinelor morale n raport cu medicina practic devine o norm, o regul, n activitatea medical contemporan.
3.2 Problema con.denialitii n domenii medicale speci.ce: excepii de la con.denialitate
Dup cum am argumentat n capitolul anterior, con.denialitatea n sntatea public este o necesitate obligatorie n actul medical competent. Aceasta va asigura calitatea serviciului de tratament i va ampli.ca factorii morali, precum ncrederea pacientului, sinceritatea, corectitudinea etc. ns n practica medical exist cazuri cnd este foarte di.cil pstrarea con.denialitii din motive nonmedicale. Este vorba de interesele unor tere persoane, a cror via i sntate se dovedete a . n pericol o dat cu nedivulgarea unor adevruri despre pacient. Con.dentialitatea in psihiatrie. Pacienii psihiatrici constituie o categorie aparte din punct de vedere al meninerii con.denialitii despre starea sntii acestora. Permiterea libertii bolnavilor mentali, cu acordul de a activa i a se ncadra n societate, implic din partea medicilor i cerina de a asigura comunitatea din punct de vedere al inofensivitii acestor pacieni. Pe de o parte, medicii trebuie s nu iniieze stigmatizarea unor persoane cu anumite probleme psihiatrice, iar pe de alt parte ei nu au dreptul moral s supun vreunui risc ali membri ai societii, care pot suferi de pe urma unui bolnav mental n stare de acutizare. De exemplu, n SUA a fost mediatizat pe larg cazul unui bolnav mental cruia i s-a permis munca la ferm, considerndu-se drept o metod de reabilitare. Stpnul fermei nu a fost informat despre trecutul lucrtorului su i i-a permis libera deplasare. Bolnavul s-a ntors la domiciliul fostei sale soii i a ucis-o. Administraia spitalului a fost penalizat din cauza neinformrii adecvate a celor ce supravegheau bolnavul. O prim situaie de acest gen este aceea n care medicul constat c persoana examinat prezint pericol pentru sine nsi (risc de autovtmare sau chiar de suicid realizat) sau pentru o ter persoan (potenial heteroagresiv marcat, direcionat ctre o anumit persoan-int). n egal msur, medicul trebuie s se considere dezlegat de secretul profesional atunci cnd constat c cel examinat prezint un pericol social deosebit (pericol pentru societate, chiar dac nu e direcionat n mod speci.c ctre o anumit persoan). n cadrul expertizei psihiatrice, de exemplu, constatarea unei patologii care se caracterizeaz printr-un potenial heteroagresiv marcat oblig medicul s recomande, n cadrul
concluziilor medicale, luarea msurilor de siguran (obli-garea la tratamentul medical sau chiar internarea obligatorie), cu scopul de a preveni producerea de noi fapte antisociale. n literatura de specialitate este menionat cazul Tatianei Taraso. din SUA, California, petrecut n anul 1969. Un psihoterapeut a a.at de la pacientul su, un student bengalez, despre dorina acestuia de a o ucide pe Tatiana, coleg de facultate, care nu-i mprtea reciproc sentimentele de dragoste. Nu au fost avertizai nici domnioara, nici familia i nici poliia despre potenialul pericol. Medicul s-a limitat la ncercarea de a convinge pacientul n cadrul edinelor s nu comit crima. Aparent, pacientul a czut de acord cu medicul su, ns peste puin timp a ucis domnioara n cauz. Printr-un demers special comitetul de judecat a obligat medicii s prentmpine persoanele tere despre pericolul iminent, care devine cunoscut n procesul lucrului cu pacientul. ns aceast decizie a iniiat contraziceri serioase din partea reprezentanilor profesiunii de medic,
deoarece fr o ncredere absolut din partea pacientului, practica medical este imposibil. Argumentele pot . urmtoarele: (1) indivizii se vor abine s cear ajutor de tratament; (2) cei care sunt deja n tratament nu vor mai . sinceri, astfel e.ciena tratamentului va scdea. Aadar, pentru a pstra ncrederea pacientului medicul trebuie s gseasc soluii optime n rezolvarea unor situaii foarte di.cile din punct de vedere moral i juridic. nainte de toate trebuie purtate discuii convingtoare cu pacientul, care probabill nu contientizeaz pericolul strii sale sau, din contra, exagereaz probabilitatea unor urmri nedorite, n urma destinuirii. Astfel de situaii trebuie discutate cu colegii, care la rndul lor vor . obligai s pstreze con.denialitatea informaiei a.ate. n cazul cnd pacientul nu poate . convins, medicul va trebui s ia de sine stttor o decizie n conformitate cu normele sale morale i, desigur, cu legislaia n vigoare, .ind gata s suporte consecinele i povara responsabilitii pentru hotrrea primit. Con.dentialitatea si genetica. O sumedenie de ntrebri de ordin moral, bioetic apar n urma descifrrii informaiei genetice umane. Manipularea cu aceast informaie devine astzi un pericol evident pentru muli membri ai societii. Cartogra.erea genelor umane i stabilete drept scop major detestarea ct mai timpurie a tulburrilor genetice i predispo94 Bioetica medical n Sntate Public
ziiilor (a tulburrilor cu determinism complex, cum ar . cancerul sau dezordinele mentale). Este puin probabil, ns, c genetica se va limita doar la patologie, existnd riscul real ca studiul genelor s impun o nou ierarhie social, bazat pe particulariti ereditare. Aici apare i posibilitatea crerii unei noi categorii de bolnavi bolnavi-sanatosi care ar putea dezvolta, la o vrst de 30-40 ani, o tulburare mai mult sau mai puin sever, al crei tratament nu exist nc, dar care vor . stigmatizai de ctre societate nc din perioada copilriei. Care va . indicarea diagnosticului unei boli fr tratament? Individul sanatos-bolnav are toate ansele s .e marginalizat. Numai el singur poate . n msur s hotrasc dac se va cstori sau nu, va avea sau nu copii. Chiar dac exist un diagnostic prenatal, numai el are libertatea de a-i anuna soia asupra riscurilor pe care le implic reproducerea, ceea ce nate un nou ir de ntrebri n aprecierea limitelor libertii individului. n timp ce Centrele de genetic sunt obligate s nu comunice nimnui nici un fel de informaii con.deniale, opoziia susine c rezultatele trebuie s .e publicate n interesul comunitii. ntrebrile ce apar o dat cu dezvoltarea geneticii medicale suscit interesul att al .loso.lor ct i al medicilor, biologilor. O alt problem provenit din cartogra.erea genelor este constituirea unui criteriu profesional pot . preferai cei ce au gene particulare, favorabile ntr-un set i circumstane ambientale. Apare necesitatea elaborrii anumitor legi, ce vor apra purttorii unei mutaii genetice cu debut tardiv, aici .ind evident opoziia industriei i comerului. Deseori, cel ce solicit o funcie este obligat s treac printr-o sit de investigaii, fr a . informat asupra parametrilor cercetai. Instituia poate refuza angajarea fr s dea solicitantului vreo explicaie, n spatele refuzului .ind o tulburare biochimic pe care conducerea instituiei o consider un factor de risc cazuri ce deja au precedent n societate. Nu este departe viitorul cnd toi copiii din rile civilizate vor avea .e genetice pstrate n bnci speciale, aa-numite arhive de informatie genetica. Pentru evitarea oricrui con.ict posibil ar . necesar respectarea
anumitor condiii n manipularea cu acest tip de informaie. n primul rnd, se impune o informare intens a comunitii asupra progreselor geneticii delimitarea obiectiv a riscurilor i bene.ciilor pe care le antreneaz orice performan. Se cere organizarea de echipe interdisciplinare, ce vor
controla i vor tinde s mpiedice orice derapare. Este vorba despre comitetele de bioetic, despre care vom vorbi mai trziu. n cel de-al doilea rnd, se cere asigurarea con.denialitii datelor genetice cu eliminarea oricrei forme de descriminare a purttorilor unei mutaii, indiferent de consecinele ei n timp, reieind din respectul individualitii i autonomiei .ecrei viei, promovat de ctre bioetic. n al treilea rnd, .ecare persoan dispune de libertatea alegerii, fapt ce permite refuzul indivizilor la orice testare genetic. Individul uman presupune o anumit valoare n sine, fr a ine cont de informaia genetic care va . descifrat. Regula con.denialitii informaiei este ntlnit n toate documentele reglementrii bioetice a oricrei activiti medicale n sntatea public i nu n ultimul rnd al celei medico-genetice. Conform acestei reguli, informaia despre statutul genetic individual poate . cunoscut doar de persoana n cauz, de tutorele su i de medicii implicai n actul tratamentului. Este inadmisibil transmiterea acestei informaii (fr sancionarea persoanei testate sau tutelelor sale) oricrei alte pri strine (organe de nvmnt, asigurare, servicii sociale .a.) pentru evitarea descriminrii persoanei concrete pe baza datelor statutului genetic ce ar . echivalent cu un aa-zis ovinism genetic. Con.dentialitatea si oncologia. O situaie aparte i speci.c n sntatea public este problema tainei medicale n practica oncologic. Oferirea unei informaii depline i detaliate pacientului cu un diagnostic nefavorabil poate duce de multe ori la nrutirea sntii acestuia. Bolnavul poate intra ntr-o stare de depresie, isterie, apatie etc. Medicul va trebui s delibereze cu minuiozitate pe o criteriologie psiho-medical, innd seama de inseria socio-profesional i familial a bolnavului incurabil. Profesionitii din domeniul oncologic sugereaz cteva modaliti de lucru n situaiile de informare a bolnavilor cu diagnostic fr sperane. Se propune evitarea comunicrii diagnosticului celor care nu au bnuit deloc caracterul nefavorabil al evoluiei bolii i celor care au, pe moment, o stare general bun. Informaia poate . sugerat cu pruden celor cu un caracter puternic, care apreciaz demnitatea adevrului mai mult dect subiectivismul tragic, precum i celor care au intuit deja diagnosticul trist, refuznd tratamente i intervenii salvatoare. Lucrtorul medical trebuie s contientizeze c orice informare va urmri doar bene.ciul bolnavului
cooperarea la tratament, reintegrarea n familie i societate, chiar i pentru o perioad scurt. Desigur, de multe ori va . necesar o colaborare, un lucru n echip al ctorva specialiti: chirurg, psiholog, preot etc. Aadar, medicul de astzi este pus n faa unor dileme serioase. Pe de o parte, este obligat de ctre legea drepturilor pacientului s ofere bolnavului informaia deplin despre starea sntii sale i ameninat cu pedeapsa (bolnavul poate apela la judecat) n cazul tinuirii unor informaii importante referitoare la situaia sa. Pe de alt parte, speci.cul medicinei contemporane este specializarea ngust, fapt care nstrineaz relaiile medicului cu pacientul, le face de scurt durat, fr stabilirea unui contact i a ncrederii pacientului. n circumstanele date medicul nu poate cunoate speci.cul caracterului .ecrui bolnav, deoarece pentru
aceasta este nevoie de o relaie pe o durat mai lung, o colaborare mai strns. Specialistul poate oferi rece i indiferent rezultatele investigaiilor, fapt ce poate . urmat de disperarea, spaima sau chiar moartea precoce a pacientului (activitatea medical ne poate aduce multe exemple de suicid, infarct pe fondul unor emoii negative etc.). Dup cum am discutat n unul din paragrafele anterioare, limitarea informaiei oferite pacientului de ctre medic este caracteristic pentru etica paternalist. Aceasta presupune o ncredere deplin a pacientului n aciunile medicului i uneori chiar o ignorare a doleanelor pacientului, din partea profesionistului. n acest model de interaciune, medicului i revine decizia de a informa rudele sau persoanele apropiate despre starea pacientului, fr ca acestuia s i se cear consimmntul. Sunt ns cunoscute cazuri cnd pacientul nu dorete, din diferite considerente, ca familia s cunoasc amnuntele patologiei sale. Omul bolnav va hotr s-i protejeze familia de suferin i emoii negative, sau nu dorete s .e tratat cu mil i compasiune (fapt ce i poate leza demnitatea). El are doleana de a-i prelungi cursul vieii n ambiana care a avut-o pn la momentul stabilirii diagnosticului nefavorabil. Decizia medicului de a divulga rudelor sau prietenilor informaia despre sntatea pacientului, .e chiar i din motive nobile, umane, poate afecta mult situaia bolnavului, iar uneori acest fapt se va ntoarce mpotriva medicului nsui, .ind acuzat de divulgare a tainei medicale i de incalcare a con.dentialitatii.
Aadar, devine cert faptul c actul informrii n medicina clinic i n special n practica oncologic se cere individualizat la maximum. Maniera comunicrii, volumul de informaie oferit, precum i cercul de persoane informate pe deplin va oscila de la caz la caz, .ind adaptat la psihologia pacientului concret, reieind doar din imperativul bene.ciului su. Con.dentialitatea in medicina legala. Con.denialitatea informaiei medico-legale este esenial pentru desfurarea optim a procesului judiciar. Pe de o parte, aceste date nu trebuie s .e fcute publice pentru a nu permite celui vinovat s-i construiasc pe baza lor o aprare care s-i faciliteze sustragerea de la pedeapsa cuvenit. Pe de alt parte, meninerea secretului profesional are menirea de a proteja imaginea public a persoanei (eventual acuzate pe nedrept). Doar n acest mod va putea bene.cia din plin de prezumia de nevinovie pn la pronunarea hotrrii judectoreti de.nitive. Iat, deci, o pluralitate de motive pentru care dreptul la con.denialitate al individului examinat medico-legal trebuie respectat cu strictee. Chiar i n condiiile n care, n scopul lmuririi tuturor aspectelor cauzei judiciare, legistul pune la dispoziia justiiei informaii con.deniale despre persoana examinat, raportul .nal nu va conine dect elemente de rspuns la chestiunile puse n decizia de numire a expertului. n rest, expertul este supus secretului profesional. Cu toate acestea, dreptul la con.denialitate nu are caracter absolut. Cu o limitare a dreptului la con.denialitate avem de a face i n situaiile n care medicul legist descoper date medicale care ridic suspiciunea comiterii unei infraciuni cercetate. Este de datoria legistului s semnaleze, trecnd peste limitele impuse de secretul profesional, eventualiti de genul: abuzarea copilului, prunc-uciderea, consumul de droguri, omorul, plgile mpucate etc. n egal msur trebuie semnalate situaii care genereaz pericol, cum ar . existena unei patologii organice sau psihice
care afecteaz capacitatea individului de a conduce un autovehicul, de a exercita o anumit profesie sau de a purta arme de foc. O situaie speci.c activitii medico-legale este aceea n care, cu ocazia examinrii persoanei, se constat date cu caracter medical ce sunt importante pentru corecta soluionare juridic a cazului. Dac aceste elemente nu fac parte din obiectivele examinrii medico-legale, exper98 Bioetica medical n Sntate Public
tul este dator s informeze organele judiciare despre aceste date noi, n vederea completrii obiectivelor lucrrii medico-legale. O serie de examinri medico-legale se desfoar obligatoriu n comisie. n astfel de cazuri, con.denialitatea este nclcat ntr-o oarecare msur, deoarece informaia medical este accesibil nu doar medicului legist, ci i celorlali membri ai comisiei. Este ns doar o nclcare minim a acestui drept, dat .ind faptul c membrii comisiei sunt i ei medici, .ind aadar supui prevederilor morale referitoare la pstrarea tainei medicale. n practic ntlnim n mod uzual situaii n care rudele celui decedat se intereseaz de cauzele morii i de circumstanele n care a survenit aceasta. Informarea necesar este, n general, acceptabil, chiar dac ncalc regula con.denialitii. Cu toate acestea, anumite date medicale care pot prejudicia imaginea celui decedat (schimbri organice, boli venerice, semne ale consumului cronic de alcool etc.) trebuie dezvluite cu tact i, n orice caz, doar rudelor apropiate. Acestora trebuie s li se atrag atenia s nu dezvluie n mod descriminator informaiile ce pot afecta imaginea postum a celui decedat. Existena unor excepii (de genul celor prezentate mai sus) de la regula con.denialitii nu este de natur s invalideze imperativul conform cruia .ecare individ examinat medico-legal are dreptul la respectarea caracterului con.denial al datelor medicale referitoare la persoana sa. Limitrile acestui drept sunt .reti n contextul necesitii protejrii unor valori importante: bunstarea unui ter a.at n potenial pericol, interesul public sau necesitatea derulrii optime a procesului de nfptuire a justiiei. n orice alte condiii, ns, nclcarea con.denialitii atrage dup sine rspunderea disciplinar a medicului examinator. Mai mult, etichetarea ca abatere disciplinar a unei situaii de nclcare a secretului profesional nu exclude alte forme de rspundere (penal, civil, contravenional etc.). Con.dentialitatea in cazul depistarii unor boli infectioase. Interesul public primeaz fa de dreptul la con.denialitate i atunci cnd se depisteaz boli infecto-contagioase care genereaz riscul declanrii unor epidemii sau boli cu transmitere sexual. Situaia se agraveaz n momentul cnd persoana contaminat veneric nu vrea s se trateze sau nu
dorete s-i anune partenerul sexual despre existena unei astfel de boli. Motivul nclcrii con.denialitii este naintat de ctre imperativul a nu leza un tert neimplicat nevinovat. n toate situaiile amintite dezvluirea informaiei incriminante se recomand a . executat doar dup o prealabil consultare cu persoana examinat. nainte de a nclca dreptul la con.denialitate, medicul este dator s ncerce, de al convinge pe individ s furnizeze el nsui aceste informaii (n spiritul respectrii imperativului autodeterminrii persoanei). Dac totui acest acord nu poate . obinut, iar riscurile pentru teri sau pentru societate sunt semni.cative, medicul este obligat s anune
situaia periculoas, pentru a proteja interesul individual sau cel public. Aceast nclcare a dreptului la con.denialitate este ns permis doar dup o atent cntrire a riscurilor implicate de neanunarea situaiei de fapt, iar potenialele efecte nedorite trebuie s .e iminente, ireversibile i grave (de o gravitate mai mare dect a daunelor create prin nclcarea secretului profesional). Chiar i n aceste condiii, nu se vor dezvlui dect acele date care sunt necesare pentru a preveni rul previzibil, iar comunicarea acestor informaii medicale trebuie aplicat strict celor potenial afectai de o eventual ascundere a situaiei periculoase, nu i altor persoane. Considerm c n sntatea public tocmai astfel de situaii trebuie normate prin lege, pentru a crea un algoritm concret n procedura de activitate. Din moment ce situaia nu-i gsete rspunsul n regulamentele de specialitate, medicul trebuie s apeleze la propria moralitate, stabilind primordialitatea valorilor. Con.dentialitatea in medicina reproductiva. O dat cu dezvoltarea procedurilor de fertilizare arti.cial, pe lng multitudinea de probleme de ordin bioetico-.loso.c despre care s-a vorbit pe larg n literatura de specialitate apar i situaii de con.ict legate de categoria con.denialitii. Drepturile copilului nscut prin reproducere asistat trebuie clar de.nite n legislaie i trebuie echivalate celor ale copilului nscut prin nseminarea natural. Protecia social a copilului conceput prin inseminare arti.cial cu sperma donat de donator, pare posibil doar n condiiile n care se respect o anonimitate perfect a donatorului i n condiiile n care sperma donat respect criteriologia de recoltare unitar a unei
bnci de esut. Aceast stare de lucruri trebuie ns bine de.nit, deoarece pe parcurs pot aprea interese deosebite ale copilului precum i interpretri juridice diferite. Este pe larg susinut concepia c att donatorul, ct i femeia inseminat trebuie s rmn n anonimat. Totui, n ultimul timp, tot mai muli specialiti cer s se renune la aceast clauz, identitatea donatorului .ind cunoscut obligatoriu nainte de toate de medic. Problema apare i atunci cnd copilul nscut ca urmare a unei astfel de conceperi dorete s-i cunoasc tatl biologic, acesta .ind, de fapt, un drept al lui (n Suedia, de exemplu, a fost legiferat acest drept) sau atunci cnd donatorul de odinioar peste un timp vrea s-i ntlneasc .ul sau .ica, motivul .ind c din cauza unui accident nu mai poate avea copii. Pe de alt parte, ar . absurd s se atribuie responsabiliti unui brbat care a donat sperma (poate din motive .nanciare) i care nu s-a gndit niciodat la vreo posibil obligaie pentru copiii aprui. El poate avea deja propria familie, copii, uitnd de femeia necunoscut ce a fost fecundat cndva. Pstrarea n anonimat a tatlui biologic poate ajunge pn la situaii de incest, deoarece numrul copiilor nscui prin aceast metod crete evident. Nu e exclus faptul c n momentul cstoriei s se descopere c tinerii provin de la un tat-donator comun. Un exemplu n acest sens este cel al unui medic american, care a nseminat arti.cial cu sperma proprie 200 de paciente ce au fost la tratament la el. nseminarea a fost involuntar i nu a respectat cerina recoltrii de la persoane multiple, fapt ce a dus la situaia paradoxal ca toi copiii concepui arti.cial s se gseasc ntr-o relaie de fraternitate. Marea Britanie a pus la punct un registru al donatorilor n care s se
gseasc .ecare copil conceput prin inseminare arti.cial dup mplinirea majoratului. Critica acestui sistem este dat fcnd o analogizatre cu inseminarea arti.cial veterinar, dar i de faptul c sistemul nu asigur un grad de con.denialitate total. Pe de alt parte, nu se poate face abstracie de un gen de registru n condiiile n care copiii ajung la maturitate i doresc, la rndul lor, s se reproduc. O posibil relaie fraternal ntre viitorii genitori trebuie evitat att prin sfat marital, ct i prin lege.
3.3 Teoria moral a acordului informat n sistemul sntii publice
n sntatea public este abordat tot mai des problema unor relaii bazate pe regula interpretrii (hermeneutice) i a dialogului dintre medic i pacient. Acestea pot . o alternativ la modelul paternalist de relaii, despre care am mai vorbit i care este foarte des ntlnit astzi, n special n asistena medical din statele postsocialiste. Implementarea unor tehnologii performante duc la un studiu detaliat al strii pacientului cu implicarea unor tere persoane n relaia medic-pacient (tehnicieni, laborani etc.) fapt care expune o vulnerabilitate ridicat a pacientului. Problema a fost supus dezbaterii nc n anii `70 ai secolului trecut, cnd au nceput s activeze micrile pentru drepturile pacientului (SUA). Acest fenomen sensibilizeaz administraiile instituiilor medicale fa de cerinele pacienilor i n anul 1969 Comisia Unit de Acreditare a Spitalelor (SUA) a emis un document unde sunt indicate problemele pacienilor, iar n anul 1972 este aprobat proiectul de legi despre drepturile acestora, printre care i dreptul la informaia necesar pentru acordul informat. Se pun astfel bazele unei viziuni noi, opus celei tradiionale existent de secole, n care medicul se simea pe poziie de stpn al situaiei cu drept deplin de decizie. Medicii ncep s .e limitai n dreptul exclusiv de a alege anumite metode de tratament, fr a primi acceptarea pacientului. Cum s-a menionat deja, apare noiunea, de acord informat (sau consimtamint), care se plaseaz n centrul cercetrilor bioetice pn n prezent, cu o larg rspndire n practica medical mondial. Actul medical poate in.uena major cursul normal al vieii pacientului, posibilitile de nfptuire a planurilor sale, stabilite anterior. Pentru realizarea procedurilor medicale poate . necesar o spitalizare ndelungat a bolnavului, iar interveniile chirurgicale radicale sau chimio-radio-terapia vor cere o excludere temporar a persoanei bolnave din ritmul i condiiile obinuite de existen. Din aceste motive este necesar implicarea activ a pacientului n alegerea metodelor tratamentului, considerate optime nu doar din punct de vedere medical, ci i din perspectiva valorilor pacientului.
Acordul informat este o cerin care devine obligatorie n condiiile sntii publice contemporane. El are scopul s asigure o atitudine de respect fa de pacieni ca personaliti, minimaliznd totodat posibilitile de prejudicii aduse sntii acestora. Ca obiective principale ale acordului apar bene.ciul .zic, social i psihologic ale pacienilor, precum i valorile lor morale, care pot . afectate n rezultatul aciunilor iresponsabile i necinstite ale unor specialiti. Dreptul pacientului de a consimi la efectuarea unui act terapeutic pornete de la dorina de a apra libertatea individului, .ind i un mijloc de protecie a autodeterminrii i autonomiei
sale. Noiunea de autonomie este strns legat de noiunea de libertate individual. Aceasta este o realizare a .inei raionale, implicnd personalitatea uman i .ind profund dependent de relaiile sociale din cadrul familiei i al comunitii n care triete individul. Autonomia apare i ca un proces al crui el este reprezentat de dezvoltarea individului i de atingerea unei dimensiuni morale absolute. Consimmntul are, deci, att o latur moral, ct i una legal. Acesta exprim de fapt echilibrarea dintre prevederea riscurilor i asumarea lor, ntre avertizarea util i senzaia de inducere n eroare. n SUA, companiile de asigurri i mass-media au transformat radical relaia medicpacient, existnd chiar procesomani profesioniti care abia ateapt s li se ncalce vreun drept la consimire pentru a da medicii n judecat. Companiile de asigurri au deja pregtite nite concilieri care n comparaie cu cheltuielile pentru desfurarea procesului sunt mai ieftine pentru toate trei pri pacient, doctor, asigurri medicale. Referindu-se la sntatea public, consimmntul poate . exprimat n mai multe moduri. De exemplu, consimmntul se va considera implicit atunci cnd pacientul se prezint voluntar pentru control sau tratament ntr-un cabinet de consultaie sau cheam un medic acas. Totui, i acest tip de acord trebuie nsoit de un element de informare asupra alternativelor medicului, informaie care l va ajuta pe pacient s fac o alegere n cunotin de cauz n ceea ce privete tratamentul propus. Astfel, consimmntul poate . implicit doar pentru actele medicale curente i proceduri uzuale. O dat cu recomandarea investigaiilor paraclinice, a procedurilor care implic o doz crescut de risc (de exemplu, puncia, biopsia .a.) va . necesar obinerea unui consimmnt. Practica ne arat
c n unele cazuri nu este nevoie ca acordul s .e fcut n scris, .ind su.cient acceptarea tehnicii n prezena altor bolnavi, a asistentelor medicale sau a unui membru al familiei. Totui, n funcie de caracterul i temperamentul bolnavului, de situaie concret, se pot viza n mod special membrii familiei i se va insista asupra semnrii consimmntului la investigaie. Deoarece activitatea medical este una din cele mai extinse i complicate (ca urmare a diversitii patologiilor umane) noiunea de acord informat trebuie analizat prin speci.cul diferitor domenii sau ramuri ale medicinei. Desigur este imposibil de plasat n aceeai categorie, pacienii cronici ai unor domenii terapeutice, de exemplu, gastrologie, nefrologie etc., i pacienii acui psihiatrici. n cazul celor din urm este necesar o atitudine paternalist a medicului, axat pe binele pacientului, cu scopul de a-l scoate din starea acut. O situaie similar se poate observa i n cazul unor stri de oc n medicina de urgen, cnd pacientul este incapabil s decid raional ce este mai bine pentru sntatea sa. Tot aici se ncadreaz i strile de incontien sau com. n toate situaiile enumerate, medicul va decide singur modul de tratament, innd seama de profesionalismul i practica sa, obligaiunile i jurmntul medical. Vom ncerca s evideniem cteva aspecte comune n procesul obinerii acordului informat pentru majoritatea tipurilor de activitate medical. Mai nti, medicul trebuie s ofere rspunsuri clare i complete la toate ntrebrile pacientului, urmrind obinerea unui acord informat. n al doilea rnd, aplicarea unor metode riscante de tratament, a unor proceduri cu un anumit grad de pericol, cu consecine ireversibile sau implicarea benevol
n experimente clinice necesit garanii suplimentare n privina protejrii drepturilor pacientului i a libertilor medicilor cu aplicarea unor normative i reglementri juridice (documente semnate n prezena martorilor, contracte etc.). n al treilea rnd, acordul informat este un drept al pacientului, pe care el l accept benevol i contient. Refuzul unei metode sau intervenii propuse de medicul specialist nu trebuie s in.ueneze n nici un mod relaia viitoare dintre bolnav i personalul medical. Pacientul trebuie tratat cu demnitate, respectndu-i-se decizia i autonomia. Exist opinii conform crora este di.cil obinerea unui consimmnt veridic, conform cerinelor legislative, n practica medical. Aceast situaie este impus de anumite limite ale consimmntului.
Limitele tehnice se refer la di.cultatea evalurii unui pronostic. Medicina ne aduce o multitudine de cazuri cu o vindecare miraculoas n patologii cu un pronostic nefavorabil i invers, cu complicaii grave sau chiar letale, n urma unor intervenii simple. Limitele psihologice sunt induse de faptul c orice informare detaliat poate provoca, dup cum am mai menionat, teama pacientului fa de actul medical. Exist situaii n care chiar i o informare adecvat poate conduce la reacii nedorite ale pacientului, fcndu-l s refuze o intervenie necesar salvri vieii. n astfel de cazuri este recomandabil informarea limitat a bolnavului bene.c pentru el n funcie de reaciile sale psihice. Limitele deontologice apar din dilema de prezentare a adevrului bolnavului i, n acelai timp, de a nu-i spulbera sperana. Arta de a obine acordul trebuie s .e ghidat de principiile deontologiei generale, dar neaprat cu o ajustare la psihologia .ecrui bolnav n parte, cu o evaluare detaliat a riscurilor vitale. Limitele juridice sunt impuse de faptul c un consimmnt trebuie s .e dat liber, de ctre un bolnav cu discernmnt. ns, bolnavul afectat somatic va suferi mult i n plan psihologic, .ind afectat de starea de boal. Deciziile sale pot . condiionate, de exemplu, de disperare. O s amintim un proces judiciar scandalos din SUA, n care o femeie acuz medicii chirurgi care i-au transplantat o poriune de .cat de porc. Pacienta a.rma c a fost informat despre proveniena .catului pentru transplantare i c a dat acordul numai din motivul c era unica ei ans de a supravieui, deci din frica de moarte, care i-a afectat libera gndire. Dup intervenie, ns, ea a nceput s sufere pe plan psihologic de la faptul c poart n ea un organ de animal, fapt ce-i lezeaz demnitatea i integritatea. Mai mult, pacienii ajung de multe ori n faa specialistului .ind n stare de incontien, n com. Stabilirea unui acord informat devine o problem complicat i necesar. La acest fapt ne vom referi n unul din paragrafele urmtoare. n sntatea public atitudinea fa de consimmntul informat este foarte mult in.uenat de tradiiile, cultura i mentalitatea .ecrei societi, .ecrui popor. n dependen de aceasta se deosebesc diferite modaliti de abordare a consimmntului.
Astfel, n SUA, relaia medic-pacient se stabilete pe baza raportului de egalitate, care poart un caracter voluntar i individualizat. Medicul va trebui s informeze pacientul asupra tuturor riscurilor probabile, tratamentelor alternative posibile, consecinelor care pot aprea. O atitudine de tip liberal pornete din respectul absolutizat al imperativului autonomiei
i al libertii individuale o concepie foarte rspndit n SUA. n astfel de cazuri, decizia .nal va aparine pacientului, pe cnd rolul medicului se va reduce la comunicarea informaiei complete. Pacientul se prezint ca un consumator de servicii, iar medicul este prestatorul de servicii medicale. Pacientul va alege strategia cea mai comod din cele propuse, .ind susinut din punct de vedere juridic. Chiar dac pacientul a ales o soluie pe care medicul nu o consider cea mai adecvat, acesta nu are nici un drept s-l refuze, ci poate ncerca s-l conving. Juritii americani opereaz tot mai des manipuleaz cu dreptul de a hotari asupra propriei vieti, ignornd codurile profesionale medicale. Tocmai pe baza acestui drept apar discuii aprinse n mass-media, referitoare la eutanasie, suicid, avort etc. Totui, atitudinea liberal nu poate . primit drept una universal. De exemplu, medicii vor . nevoii s ia anumite decizii n cazurile pacienilor cu probleme de memorie i de nelegere. Activitatea medical i va pierde din calitate i, n .ne, din esen, dac medicii vor pune pe primul plan doar legile ordinare. O alt modalitate de abordare a consimmntului este cea a paternalismului binevoitor, care este caracteristic sistemului medical francez, i considerm c caracterizeaz i sistemul autohton de sntate public. n acest model, relaia medic-pacient este mult mai tradiional i autoritar. Am discutat despre categoria de paternalism nc n primul capitol al lucrrii. n vederea consimmntului informat putem aduga c n acest tip de relaie medicul este mai puin dator s furnizeze detalii bolnavului despre starea sntii sale. Decizia va aparine medicului, iar pacientul va . cel care se va conforma. Pacientul va . liber s accepte sau s refuze prescripia, iar consimmntul se va reduce la un simplu asentiment bazat pe ncredere. A treia modalitate de abordare este bazat pe regula negocierii, unde persist egalitatea partenerilor, dei ei au competene diferite. Competenta medicului duce la decizia medical, n care se evalueaz obiectiv i raional situaia clinic a pacientului i capacitatea de a nltura incerti106 Bioetica medical n Sntate Public
tudinile. Rezultatul este prezentat printr-un aviz asupra tratamentului. Competenta pacientului se refer la evaluarea propriei situaii, fcnd o legtur cu decizia medical. Calitatea competenei pacientului este in.uenat de factori precum gradul de competen, ncrederea n medic, propria percepere a bolii i impactului acesteia asupra modului su de via, valorile individuale. Decizia pacientului const n acceptarea sau refuzul tratamentului propus. Libertatea refuzului este bazat pe libertatea partenerilor i este o component a negocierii. Refuzul pacientului va impune o reevaluare a tratamentului din partea medicului, pn la atingerea unui consens. Datorit unor schimbri istorice, sociale i politice, relaia medic-pacient s-a modi.cat evident n ultimele decade ale secolului trecut. Pornind de la o atitudine autoritar paternalist aceast relaie ajunge pn la oferirea unei autonomii totale pacientului sau ia forma unei aliane dintre medic i pacient. Astfel, la ora actual ea implic educarea reciproc a ambelor pri despre noiunile de sntate i boal, responsabilitate social, respectul valorilor personale i al bene.ciilor, ncredere i respect. Doar o astfel de atitudine va putea asigura o relaie bazat pe speran att pentru pacieni, ct i pentru medicii lor, pentru a realiza un scop comun sntatea i bene.ciul comunitii ntregi i al .ecrui memru n parte.
3.4 Structura consimmntului informat
Acordul informat n sntatea public este un proces n cadrul cruia se stabilete un dialog deschis dintre medic i pacient, cu caracter deliberat, fr constrngeri i ameninri, tinuire de fapte i nelciuni, att din partea medicului ct i a pacientului. Acest proces nglobeaz cteva componente de baz: (1) condiiile preliminare: competena nelegerii, voluntariatul deciziei; (2) elementele informaionale: procedura oferirii informaiei, propunerea recomandaiilor, actul interpretrii; (3) elementele consimmntului: adoptarea deciziilor, autorizarea unor hotrri. Dup cum observm, o condiie obligatorie n procesul colectrii acordului informat este competenta pacientului sau capacitatea acestuia de a nelege informaiile oferite i de a decide ulterior. Dac informarea presupune un sistem e.cient de comunicare, atunci consimirea implic
nelegerea. Sunt considerate necompetente persoanele cu vrsta de pn la 15 ani sau cei recunoscui prin expertiz medical specializat ca .ind inapi s decid. Totui, nu trebuie ignorat opinia unui minor de 14 ani, de exemplu, n luarea deciziilor pe marginea unui tratament sau a unei metode. Credem c ar . mult mai ndreptit o abordare difereniat, n dependen de dezvoltarea individual a .ecrui copil n parte, fapt ce ar permite acestuia o participare mcar parial la luarea deciziilor despre tratament. Pentru aceasta ar . necesar o includere activ a psihologilor n procedura acordului informat, implicndu-se n modul de comunicare al medicilor cu pacienii minori i ar descoperi cazurile cnd tutorele legal se pronun mpotriva anumitor voine ale copilului. De exemplu, sunt cunoscute cazuri cnd prinii, din motive religioase, refuz transfuzia de snge copilului su, chiar dac aceasta este unica ans de a-i salva viaa. n astfel de cazuri medicii sunt chemai s stabileasc interesele pacienilor inapi s decid mai presus de interesele i chiar drepturile tutorilor legali. Viaa este o valoare primordial tuturor concepiilor i convingerilor de oricare alt ordin (religios, idealist etc.) i funcia primar a medicului este protejarea ei. Decizia pacientului va . considerat voluntara atunci cnd nu exist nici o in.uen, intimidare exterioar. Cele din urm pot lua diferite forme: prin ameninare, antajare, prin impunerea autoritar a anumitor decizii, prin manipularea cu informaie, care aparent este obiectiv, .ind interpretat astfel ca pacientul s ia o decizie dorit de medici. O ameninare des ntlnit i care are o in.uen puternic asupra pacientului, este refuzul medicului de a-l trata sau refuzul acestuia la acordarea gratuit a serviciilor medicale. De obicei, ameninarea nu este fcut deschis, ns pacientul poate intui probabilitatea limitrilor numite, ceea ce l face s accepte deciziile medicilor si. Din acest motiv, medicul este obligat s-i explice pacientului su c refuzul de la o anumit metod, tratament sau participarea ntr-o cercetare biomedical nu va in.uena nicidecum accesul ulterior la metode i tratamente alternative. Aadar, actul medical implic n mod evident i direct integritatea personal a pacientului i dreptul la autodeterminare, de aici necesitatea alegerii i acceptrii unui anumit risc. Pentru noiunea de consimmnt n sistemul sntii publice este fundamental faptul c acordul va . real, adic informat, numai dac pacientul are acces la anumite informaii, care
s-i permit s neleag natura investigaiei propuse i s ia hotrri informate pe aceast baz.
Orice intervenie medical (inclusiv implicarea persoanelor n experimente biomedicale) trebuie s nclud procedura special de primire a acordului benevol al pacientului numai n condiiile unei informri adecvate. La etapa oferirii informatiei medicul este obligat s informeze pacientul despre starea sntii lui. n cadrul acestei etape va . explicat scopul i durata interveniei, consecinele pozitive ateptate pentru pacient, incomoditile posibile aprute sau anumite reacii adverse (vom, durere etc.), riscul pentru via, pentru bene.ciul .zic i/sau sociopsihologic. De asemenea, este necesar informarea pacientului despre existena unor metode alternative de tratament, despre riscul i probabilitatea reuitei .ecruia, indicnd e.cacitatea comparativ a acestora. De pe poziiile unui specialist medicul propune bolnavului cea mai accesibil, justi.cat variant de tratament, ns decizia .nal este lsat pe seama pacientului. Sunt cazuri cnd pacientul din motive personale, refuz metoda de tratament propus de medic ca .ind cea mai favorabil. De exemplu, din considerente religioase, bolnavul va nega transfuzia de snge, sau din cauza unor probleme .nanciare nu va dori s expun familia la cheltuieli enorme necesare pentru tratament. Totui medicul nu este obligat s informeze bolnavul despre toate situaiile teoretic posibile. Bolnavul poate . afectat de o anumit incertitudine, nencredere, din moment ce i sunt descrise toate posibilitile pe baza unor criterii statistice. Aceasta nu trebuie s determine refuzul tehnicii de ctre bolnav printr-o clari.care excesiv. Dac pentru nite gesturi medicale banale se va cere consimmntul pacientului, acesta va putea crede c tratamentul este prea ubred, ca vindecarea nu este posibil, factorul psihic devenind nociv. Echilibrul dintre lipsa de informare i excesul de informare nu poate . asigurat dect de contiina medicului aplicat la .ecare spe n parte. Specialistul trebuie s fac o informare succint dar su.cient, legat de situaia concret a bolnavului. Nu trebuie uitat nici faptul c maniera de prezentare a informrii cere o tent de optimism, pentru a obine concurena bene.c a factorului psihic. Orice bolnav sper s nu .e prea grav, deci niciodat nu trebuie s i se suprime sperana. n opinia noastr i a altor specialiti n materie, informaia oferit pacientului pentru obinerea unui consimmnt
trebuie s posede urmtoarele caracteristici: (a) veridicitate, adic s nclud date sigure i obiective; (b) simpl i nteligibil, nct bolnavul s .e capabil s explice altora, n termeni simpli, actul medical la care se va supune; (c) adecvat amplorii gestului medical, adic cu ct riscul este mai mare cu att informarea trebuie s .e mai ampl. Informaia poate . oferit n form oral i n scris. Mecanismul oral de transmitere a informaiei este cel mai comod i respectiv, cel mai rspndit. ns acesta poate crea i condiii favorabile pentru apariia unor situaii de con.ict. n primul rnd, prin metoda dat se poate uor aciona decizia pacientului. n al doilea rnd, aceast metod permite evitarea unor amnunte despre existena unor metode alternative, despre rezultate negative, nefavorabile anterioare n administrarea procedurilor medicale propuse. n al treilea rnd, un specialist, .ind adeptul unor anumite metode de tratament, va avea tendina s exagereze, poate chiar i incontient, capacitile i laturile pozitive ale cilor de vindecare propuse de el. O completare n scris a formularului de acord informat va crea posibilitatea unui control asupra obiectivitii informaiei transmise. O atenie deosebit trebuie acordat impactului psihologic al cuvintelor
utilizate n prezentarea unei informaii despre o procedur medical. De exemplu, comunicarea de tipul c probabilitatea unui sfrit letal n cazul unei metode de tratament este de 50% va duce la o reacie sumbr a pacientului i va scdea cu mult posibilitatea de a prefera metoda prezent. Din punct de vedere matematic alte 50% din cazuri dau probabilitatea unui pronostic favorabil. Astfel, aceast parte a informaiei va oferi pacientului speran. De aceea tocmai aceasta este recomandat s .e comunicat celui bolnav. Exist cazuri cnd pacientul nu va . interesat de informaia despre metoda sau tratamentul propus de ctre medicul su. El se va baza cu o ncredere deplin pe alegerea medicului, fr s cear detalii despre riscuri i pronosticuri. n astfel de cazuri, trebuie respectat dorina pacientului, neprezentnduse informaia nedorit. Totui, aceste cazuri trebuie excluse n desfurarea cercetrilor, studiilor clinice i experimentelor biomedicale, n cadrul crora persist o condiie obligatorie contientizarea deplin de ctre pacient, a esenei i riscului actului medical recomandat. Numai n rezultatul unui dialog adecvat se poate trece la urmtoarea etap a acordului informat i la primirea consimtamintului. Pacientul
poate avea nevoie de timp pentru luarea unor decizii, pentru a se sftui cu rudele sau a consulta ali specialiti. Din acest motiv nu trebuie forat procesul, care e recomandabil s .e independent. De asemenea, consimmntul acceptat iniial de pacient poate . n orice moment revizuit i/sau anulat. Ca i informarea, autorizarea poate . efectuat oral sau n scris. n esen, aceasta simbolizeaz implicarea pacientului n relaii de contract, care l vor lega de medicii care l trateaz. Relaiile nominalizate vor determina obligaii reciproce, att legale, ct i morale din partea ambelor laturi, determinnd forma i nivelul responsabilitilor. Aadar, imperativul acordului informat realizeaz o concordan optim ntre poziia medicului profesionist i interesele pacientului su. Acordul informat nu trebuie s prezinte scopul n sine, ci doar metod de realizare a dialogului. Dac se vor lua n consideraie toate elementele discutate mai sus, exist posibilitatea unei reale colaborri de parteneriat ntre medici i pacieni, n limitele sistemului sntii publice.
3.5 Imperativul onestitii medicale n utilizarea placebo
Placebo reprezint o substan indiferent farmacologic care posed caracteristici exterioare asemntoare (miros, gust, culoare) cu o oarecare substan medicamentoas. Chiar dac este neutr farmacologic, placebo poate induce anumite efecte terapeutice, cu condiia c pacientul crede c primete substana medicamentoas adevrat. Minciuna poate provoca aciune terapeutic. De fapt, este o metod rspndit pe larg n practica aa numitor vindectori populari sau vrjitori. Agentul real efectiv este credina pacientului n in.uena pozitiv a tot ce i se ntmpl. Medicii explic un astfel de rezultat prin aciunea pronunat a endor.nelor eliminate de organism ca rspuns la o predispunere psihologic pozitiv pentru un tratament ateptat. n general, ns, se poate a.rma c scopul folosirii placebo-lui este acela de a analiza efectul unui tratament asupra unor simptome subiective, mai degrab dect asupra unor boli organice.
ntrebarea esenial de ordin etico-.loso.c se refer, pe de o parte, la ndreptirea moral a medicilor n utilizarea placebo, care este de fapt o nelare terapeutic. Pe de alt parte, dac vom lua n consideraie faptul c la baza majoritii bolilor somatice se a. factori psihologici, ajungem la concluzia c placebo va aciona patognomic, adic direct asupra cauzei patologiei asupra psihicului. n aceast situaie, putem declara direct placebo ca medicament veritabil. Medicul nu va . nvinuit de tinure de informaie, deoarece menionarea componenei chimice a preparatului n cazul dat nu prezint nici o importan. Este foarte di.cil transmiterea unei informaii adecvate i totodat veritabile pacientului cruia i se va administra placebo. Condiia principal este de a pstra ncrederea pacientului n efectul curativ ateptat. Medicul nu are dreptul moral i nici legal de a induce n eroare persoana bolnav. Astfel, sunt recomandate fraze de tipul Vom ncerca un preparat nou i diferit de altele, care credem c n situaia dumneavoastr, va ajuta sau Nu ai mai primit un astfel de preparat nainte, dar sperm c efectul va . evident. De obicei, o astfel de informaie este su.cient pentru a primi consimmntul pacientului. n cazul n care pacientul va cere totui detalii despre componena preparatului indicat, nu nseamn c medicul dac va mini i va comunica c medicamentul nu conine substane toxice, c indicaia principal este lupta cu suferina bolnavului. Mecanismul aciunii nu este studiat de tiin pn la capt, dar exist date concrete despre e.cacitatea terapeutic a acestuia. O astfel de interpretare a lucrurilor va conine partea adevrat a informaiei i va permite medicului s-i pstreze statutul profesional la nlimea cuvenit, fr a-i nclca principiile i valorile morale profesionale i personale. Probleme majore de ordin moral apar n cazurile cnd placebo este utilizat pentru grupul de control n studiile clinice. Unii cercettori prefer s observe efectele preparatului nou nu n comparaie cu preparatele existente i autorizate pentru o patologie dat, ci n raport cu non-tratarea, adic medicamentul se dovedete a . mai efectiv dect nimic. Vom aborda problematica alegerii grupului de control n studiile clinice, referindu-ne n special la avantajele i dezavantajele alternativelor metodologice existente. n studiile controlate cu placebo, varianta n care subiecii primesc .e produsul investigat, .e placebo, baza de comparaie pentru evalua112 Bioetica medical n Sntate Public
rea e.cacitii i a pro.lului de siguran pentru noul medicament este reprezentat de o substan inactiv, fapt ce confer msura absolut a e.cacitii substanei investigate; abilitate n discernerea reaciilor adverse (la produsul investigat), de evenimente legate de boala de baz sau de afeciuni intercurente; un studiu liber de presupuneri i de concluzii bazate pe factori externi studiului (incontrolabili); o expunere a unui numr minim de subieci, deoarece puterea statistic este mai mare n comparaie cu studiile care utilizeaz controlul activ. Di.cultatea de identi.care a unui control activ aprobat pentru indicaia respectiv necesit un numr mai mare de subieci n comparaie cu studiile controlate cu placebo. Aceasta se datoreaz faptului c diferena ateptat ntre substana investigat i substana luat pentru comparaie (comparatorul activ) este mai mic dect aceea dintre substana investigat i placebo, iar pentru a detecta o diferen mai mic, este nevoie de un numr mai mare de subieci. ns dovada non-inferioritii fa de un control activ, n condiiile unui anumit studiu, nu nseamn ntotdeauna
dovedirea e.cacitii. Pentru a realiza o comparaie cu adevarat corect n ceea ce privete alegerea dozelor, este necesar testarea mai multor doze concomitent, ns astfel de studii se vor dovedi foarte costisitoare .nanciar ceea ce va duce la evitarea acestei ci de ctre cercettori. Studiile cu trei (sau mai multe) ramuri terapeutice, incluznd produsul investigat, comparatorul activ i placebo, reprezint o variant rezonabil sub aspect tiini.c, etic i practic. Ideal, comparatorul activ se difereniaz fa de placebo, dovedind astfel validitatea intern a studiului. Dac i substana investigat se difereniaz de placebo, e.cacitatea acesteia este astfel dovedit. n condiiile n care comparatorul activ nu se difereniaz fa de placebo, trebuie analizate cauzele posibile ale acestui rezultat. Atunci cnd exist riscul afectrii designului de tip dublu-orb cnd ambele parti (subiectul i investigatorul) nu cunosc tratamentul administrat din cauza identi.crii reaciilor adverse tipice comparatorului activ, evaluarea variabilei primare a studiului ar trebui sa .e efectuat de o persoan diferit i independent de cea care nregistreaz evenimentele adverse pe durata studiului. Cercetrile de tip add-on sunt studii placebo controlate n care subiecii primesc n acelai timp i tratament standard. Acest tip de design reprezint norma recomandat pentru studiile pe epilepsie, cancer,
constituit dintr-o etap iniial de tip add-on, dup care tratamentul standard se ntrerupe i se urmrete evoluia sub tratament cu produsul investigat n comparaie cu cea sub control activ sau cu placebo. Studii n care grupul de control nu primete tratament (activ sau placebo) sunt necesare atunci cnd realizarea unui design de tip dublu-orb nu este posibil (de exemplu, n cazul tratamentelor cu toxicitate uor recognoscibil) sau cnd variabilele evaluate sunt obiective. O variant acceptat acestui tip de design include un evaluator orb. Totui, chiar dac cercettorii tiini.ci ne conving de necesitatea aplicrii efectului placebo pentru organizarea studiilor clinice, rmnem la prerea c utilizarea acestuia este foarte aproape de a . non-etic n marea majoritate a cazurilor. Istoria cercetrilor medicale din ultimii ani ne susine scepticismul fa de aceast metod. De exemplu, n anii `90 ai secolului trecut s-a efectuat un studiu larg, placebo-controlat al unor tratamente secundare n artrita reumatoid. n majoritatea cazurilor studiului, care a durat civa ani, pacienii primeau terapia primar obinuit (un preparat non-steroid antiin.amator), iar apoi erau randomizai pentru a lua tratamentul secundar sau placebo. Studiul a continuat chiar n condiia n care existau multe alte terapii secundare mult mai efective ca placebo. Astfel, participanii acestui studiu au fost supui unui risc evident la unele schimbri degenerative serioase i ireversibile, care ar . putut . prevenite i evitate. n aceeai perioad este iniiat un studiu asupra unui preparat nou chimioterapeutic ondansetron. Cu toate c n practica oncologic exist o medicaie special stabilit n lupta cu voma indus de chimioterapie, preparatul nou a fost cercetat doar n comparaie cu placebo, desigur provocnd suferin celor implicai n studiul clinic dat. Aadar, aprobarea unui medicament nou, insu.cient testat sub aspectul e.cacitii sau al pro.lului su de siguran, reprezint un risc major pentru sntatea public. Este, de asemenea, necesar ca un numr ct mai redus de subieci s .e expui riscului administrrii unui medicament nou, cu un pro.l de siguran incert. Designul i desfurarea studiilor trebuie s asigure, pe ct e posibil, prevenirea rezultatelor fals-pozitive,
fals-negative sau ale celor cu semni.caie incert. Declaraia de la Helsinki reprezint un cod etic internaional pentru cercetarea medical care implic subieci umani. Poziia autorilor acesteia n ceea ce priveste utilizarea placebo a evoluat n timp astfel nct n
anul 1996, utilizarea placebo era permis doar n studiile n care metodele diagnostice sau terapeutice nu erau dovedite. Toi pacienii urmau s bene.cieze de cea mai bun metod diagnostic i/sau terapeutic existent. Respectarea strict a acestor indicaii fcea ca singurele studii acceptate s .e cele de tip add-on. n anul 2000, noile metode trebuiau testate n comparaie cu cele mai bune metode pro.lactice, diagnostice sau terapeutice existente. Utilizarea placebo era permis atunci cnd nu existau metode pro.lactice, diagnostice sau terapeutice dovedite pentru indicaia respectiv. n anul 2002, placebo devine etic acceptabil, chiar i atunci cnd exist tratament dovedit, atunci cnd utilizarea sa este necesar din motive metodologice riguroase din punct de vedere tiini.c, iar subiecii participani la studiu nu sunt expui unui risc crescut de vtmare ireversibil. Exist numeroase metode de minimizare a riscurilor expunerii la tratamentul cu placebo n cadrul studiilor clinice. Amintim cteva dintre cele mai importante msuri necesare pentru protecia acestor pacieni: (1) informarea corect, posibilitatea retragerii n orice moment al consimmntului de participare la studiu de ctre pacient fr a oferi nici o explicaie; posibilitatea retragerii n orice moment a pacientului din studiu, atunci cnd investigatorul consider c aceasta este n interesul pacientului; (2) selecionarea adecvat a participanilor la studiu (pe criterii de stabilitate clinic, excluderea celor cu risc cunoscut de heteroagresivitate sau suicid etc.); (3) mprirea pe grupe terapeutice astfel nct un numr ct mai mare de pacieni s primeasc tratament activ, cu o mai redus posibilitate de a primi placebo; (4) msuri de protecie pe perioada desfurrii studiului precum: stabilirea unei persoane de contact din anturajul imediat al bolnavului (supraveghetor), permiterea unor medicamente concomitente adecvate pentru simptomatologia tranzitorie, limitarea duratei tratamentului cu placebo la strictul necesar, monitorizarea atent cu identi.carea rapid a semnelor de agravare a bolii, un prag intervenional sczut cu iniierea rapid a medicaiei active; (5) posibilitatea intrrii ntr-un studiu-extensie de tip open label, cu durata acceptabil, n cazul unei recderi a bolii n timpul tratamentului dublu-orb controlat cu placebo. Interzicerea studiilor cu placebo ar mpiedica obinerea de dovezi tiini.ce credibile n ceea ce privete evaluarea produselor medicamenCapitolul 3. Aspecte etice speci.ce ale informrii n sntatea public 115
toase noi i ar . contrar intereselor publice deoarece sunt necesare att medicamente noi, ct i alternative la produsele existente pe pia. Existena dovezilor tiini.ce credibile n ceea ce privete e.cacitatea i pro.lul siguranei asigur o evaluare credibil a balanei risc-bene.ciu pentru un anumit produs medicamentos, evitndu-se astfel decizii eronate n ceea ce privete acordarea sau retragerea autorizaiei de vnzare pentru acesta. n condiiile n care natura etic a studiilor placebocontrolate a devenit bine neleas i aplicat, poziia Comitetelor pentru Proprietatea Produselor Medicinale i a Ageniei Europene pentru Evaluarea Produselor Medicinale este aceea ca disponibilitatea studiilor placebo-controlate s apar necesar pentru a satisface interesele sntii
publice.
3.6 Interpretarea terapeutic eronat i sperana fals n acordarea serviciului medical
Termenul de Interpretare terapeutica eronata (therapeutic misconception) a fost ntrodus n literatura tiini.c pentru prima dat n anul 1982 de ctre medicul cercettor american Paul Appelbaum i colegii si, care n cadrul unui studiu n rndurile pacienilor bolnavi mental au constatat deschis faptul c acetia, n marea majoritate, nu fac deosebiri eseniale ntre participarea la o cercetare medicala si primirea unui tratament clinic. Interpretarea terapeutic eronat poate . de.nit drept o confuzie ntre implicarea n cercetrile noilor terapii n curs de investigare i primirea unui tratament efectiv, stabilit pentru anumite condiii legate de sntate. Aceasta mai poate . neleas i ca o ncredere greit a subiecilor cercetrii n faptul c studiul clinic le va aduce un bene.ciu direct. Se deosebesc cteva cauze care pot iniia acest fenomen n procesul unei cercetri: (1) cnd medicul curator este n acelai timp i cercettorul implicat n studiul clinic i (2) cnd este efectuat o interpretare greit a procesului cercetrii. Aceste cauze sunt considerate i generatoare de multiple elemente non-etice. Aadar, poate avea loc o interpretare terapeutic greit n cazul cnd cercettorul reprezint concomitent i medicul subiectului cercetrii.
Pacientul va avea o mare ncredere fa de medicul su, aceasta reieind din relaia normal dintre medic i pacient, n care medicul trebuie s acioneze doar n interesul pacientului, conform cerinelor sale profesionale. Din pcate, ns, exist condiii ale cercetrii n care scopul studiului nu corespunde cu cel al tratamentului individual al unui pacient concret. Astfel, relaia medic-pacient, considerat a . una foarte speci.c, este afectat prin violarea principalelor imperative ale bioeticii medicale. Imperativul bene.ciului bioeticii cere ca orice aciune a medicului s .e concentrat pe binele pacientului. ns un medic-cercettor nu va putea garanta bene.ciul pacientului n condiiile n care va trebui s-i administreze placebo sau nu este sigur despre anumite efecte ale preparartului sau metodei noi testate. Conform imperativului non-daunarii, medicii sunt obligai s nu provoace vreun ru prin aciunile sale. Pacientul va . convins c orice indicaie din partea medicului este cu scopul de a ajuta i nicidecum de a-i duna. n cazul cercetrii unui nou medicament sau unei noi metode de investigaie nici un cercettor nu va putea asigura total e.ciena preparatului studiat i nici sigurana evitrii unor riscuri imprevizibile. nclcarea imperativului justetii se observ n momentul cnd se stabilete o cercetare ce devine un bene.ciu pentru alii, pe cnd pacientul va accepta acest lucru pentru propria sntate. Este imposibil s se justi.ce opoziia acestor dou tipuri de bene.cii din punctul de vedere al medicului. Devine evident c acest fapt poate . garantat doar cu o deplasare spre condiiile studiului clinic. n asemenea caz, situaia se complic i devine extrem de di.cil din momentul n care medicul curator i cercettorul clinic reprezint una i aceeai persoan. O problem la fel de grav din punct de vedere etic n situaia unei ncrederi exagerate a pacientului n medicul-cercettor se re.ect i n procedura colectrii consimmntului informat. Cel din urm va . semnat
formal, iar subiecii (pacienii) nu vor acorda atenie deosebit coninutului, deoarece ei vor . convini c medicii acioneaz doar n interesul oamenilor bolnavi implicai. Desigur, se va considera un act non-etic cercetarea subiecilor bazat pe ncrederea oarb a acestora. Mai mult, este foarte important ce va comunica medicul-cercettor pacienilor si n form oral i ce va . speci.cat n formularul acordului pentru cercetare. Acesta din urm (formularul) va conine informaii prea
complicate, prea voluminoase, prea so.sticate, cu o mulime de termeni tehnici nenelei. Desigur, pacientul va cere sfatul medicului su persoana de ncredere, dar care este cointeresat n desfurarea studiului. Ct de onest va . medicul n explicarea detaliat a tuturor momentelor cercetrii? Va descrie acesta toate efectele adverse i va prezenta adevrul despre o posibil daun n urma administrrii preparatului propus? Desigur, aceasta va depinde de statutul moral al medicului, precum i de motivaia pacienilor de a . implicai ntr-un studiu clinic. Dup cum tocmai s-a menionat, o alt cauz a interpretrii terapeutice eronate este explicarea greit a procesului cercetrii. Mai nti observm maniera n care cercetarea a fost interpretat subiecilor poteniali i cine a fcut aceasta. Dac explicaia a venit personal din partea medicului, atunci pacientul va . sigur c nu exist motive de alarmare i ca urmare vor aprea problemele menionate mai sus. Reclamarea sau promovarea cercetrii este iari un moment esenial n apariia unei interpretri terapeutice eronate. Aa zisele nume de brand induc o fals speran n aciunea extraordinar a preparatului investigat i au doar scopul de a lucra la imaginea acestuia. Care ar ., de exemplu, mesajul neles de subiecii implicai n studiul clinic cu denumirea de MAGIC (MAGnesium In Coronaries) sau MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggresive Cholesterol Lowering), sau BEST (trad. cel mai bun) (Beta-blocker Evaluation of Survival Trial)? Este evident c astfel de titluri sugereaz o atitudine pozitiv i ncredere n succes, nainte ca studiul s . demarat. Alteori se recurge la rspndirea unor formulri exclamative, ale unor fraze cu coninut general care vor provoca persoanelor bolnave sperane nereale n ce privete rezultatele ateptate. De exemplu, Centrul de Cercetri asupra Cancerului din Hawaii anunase selectarea participanilor n studiul clinic al unui preparat anticanceros. n promovarea acestuia, reclama suna n felul urmtor: Participanii vor . printre primii care vor primi tratamentul nou, nainte ca acesta s .e pe larg rspndit. Cum rmne cu cei care vor intra n grupul de control i cei care vor primi placebo? Cuvintele experiment sau investigaie sunt nlocuite intenionat cu termenii de studiu sau proiect, program, care sunt mai generalizate prin coninut i nu sunt nelese pn la capt de o mare parte din pacieni.
A apartine unui experiment este interpretat ca .ind n rolul unor oareci de laborator, pe cnd A lua parte intr-un program de cercetare sun ca o promisiune pentru un tratament performant, ultra-nou i gratuit. ns caracteristicile de ultim or, cel mai nou, de perspectiv, cel mai promitor nu se refer la e.cacitatea preparatelor investigate. Pacientul se va limita la prerea proprie, .ind puternic in.uenat de dorinele sale, precum c toate aspectele proiectului de cercetare la care a consimit sunt destinate bene.ciului su direct. De multe ori oamenii
bolnavi vd cercetarea drept o nou cale de a primi o vindecare miraculoas. Din pcate, dezamgirea este un rezultat des ntlnit n asemenea cazuri. O alt categorie de pacieni vor privi cercetarea ca pe o posibilitate de a avea parte de mai mult atenie din partea lucrtorilor medicali, primind astfel de asisten medical de nalt calitate. Acest mod de gndire este speci.c persoanelor senile i/sau singuratice, care simt necesitatea unei comunicri pentru a se plnge, sau persoanelor labile emoional, de exemplu, celor ce i-au autosugerat c au o sntate ubred. Implicarea n studiu este interpretat drept o posibilitate de a . n centrul ateniei profesionitilor, de a . investigai zilnic. ns o cercetare nu implic neaprat i o terapie. Problema se complic esenial n cazul rilor srace. Cu ct mai srac este ara, cu att mai vag este procedura colectrii acordului informat. Astfel, o persoan bolnav i srac va considera cercetarea drept cea mai real cale de a primi asistena medical n comparaie cu nimic. Acesta va accepta participarea n studiul clinic cu sperana c oricum este un fel de act medical, de care el are disperat nevoie. n astfel de cazuri are loc frecvent o comparaie ntre riscul cercetrii i riscul de a nu primi tratament n general. De obicei, alegerea este de a . subieci ai studiului clinic. Revenim la ideea expus la nceputul acestui paragraf studiul clinic este confundat cu terapia. n concluzie, putem enumera rezultatele nefavorabile ale interpretrii terapeutice eronate: (1) riscul decepiei pacienilor acetia se vor simi minii i manipulai; (2) violarea corectitudinii acordului informat care nu-i va ndeplini scopul i funcia veritabil; (3) insu.ciena siguranei pacientului din moment ce acesta nu contientizeaz adecvat riscurile posibile, devine greu s i se asigure bene.ciile; (4) fraud i corupie unii
medici pro.t de ncrederea pacienilor, implicndu-i n studii care i intereseaz personal din motive extramedicale (.nanciare, carier etc.). Cum ar . posibil s se evite astfel de prejudicii? Singura cale real este lucrul efectiv al comitetelor de etic, care s elaboreze regulamente i normative pentru stabilirea unor limite n aciunea medicilor-cercettori. Acestea trebuie s existe n .ecare instituie medical n care sunt desfurate proiectele de cercetare. Studiile clinice nu pot . iniiate fr aprobarea preventiv a Comitetului Etic (Bioetic) respectiv.
3.7 Con.icte de interese n sistemul sntii publice
Pentru a nelege noiunea de con.ict de interese trebuie determinat de.niia acestuia. Prin con.ict de interese se nelege totalitatea condiiilor n care a.rmaia profesional referitoare la interesul primar (care constituie binele i sntatea pacientului, educaia viitorilor profesioniti etc.) tinde s .e impropriu in.uenat de unul din interesele secundare (scopuri .nanciare, promovare, ctig de granturi, publicaii n reviste de prestigiu, faim, obligaiuni familiare etc.). Exist diferite condiii pentru apariia unor con.icte de interese. nainte de toate este vorba despre primirea unor decizii controversate n cadrul procesului de pregtire i desfurare a unui studiu clinic. De obicei, aceste decizii sunt fundamentate de interesul .nanciar al investigatorului. Severitatea con.ictului depinde de probabilitatea c judecata profesional va . in.uenat de interesele secundare. La fel, acesta depinde de seriozitatea daunei sau a greelii care vor aprea n rezultatul unei astfel de in.uene.
Vom evidenia cteva caliti speci.ce, care de fapt i determin situaia de con.ict de interese. n primul rnd, cu ct relaiile sunt mai apropiate i mai de durat, cu att problema se adncete. O relaie continu cu un membru al comitetului sau, de exemplu, cu un partener al unui sponsor industrial, creeaz probleme mult mai serioase dect acceptarea unui grant sau a unui cadou. n al doilea rnd, prezentm gradul de discreie, adic ct de mult este implicat emoional medicul sau cercettorul n exercitarea judecii profesionale. Astfel ce va determina parial gradul de probabilitate: cu ct profesionalul va avea mai puin autoritate inde120 Bioetica medical n Sntate Public
pendent ntr-un caz particular, cu att mai mic va . latitudinea pentru in.uena improprie. n al treilea rnd, cu ct sunt mai largi limitele consecinelor, cu att con.ictul este mai serios. Pornind de la efectele asupra unui pacient particular sau proiect de cercetare, un con.ict poate avea efecte asupra practicii altor medici sau asupra proiectului de cercetare al colegilor. n .ne, n al patrulea rnd, cu ct este mai limitat responsabilitatea medicului sau a cercettorului, cu att este mai serios con.ictul aprut. Evitarea con.ictelor de interese este necesar pentru a realiza prin o reglementare adecvat ce va avea scopul meninerii integritii raiunii profesionale, pentru a minimiza in.uena intereselor secundare, care trebuie s .e irelevante n luarea deciziilor ce in de interesele primare. Ea va . direcionat de obiectivul de a pstra ncrederea n raiunea profesional de a minimiza condiiile ce vor cauza imaginea conform creia gndirea profesional a fost in.uenat impropriu, chiar dac acest lucru nu a existat. Suportul industrial al unei cercetri reprezint o potenial situaie de con.ict de interese. Pentru a evita apariia acestora, recomandm cteva reguli necesare, n cazul cercetrilor clinice suportate .nanciar de organizaii comerciale. n primul rnd, investigatorul trebuie s .e liber de orice in.uen din partea unitii-sponsor. El nu trebuie s posede mijloace proprii sau interese patrimoniale n organizaia sponsor sau s nu ocupe vreo funcie n administraia acesteia. n al doilea rnd, trebuie s existe o garanie din partea sponsorului industrial n libertatea academic a cercettorilor, cu dreptul de a propune i prezenta subiectul cercetat pentru discuii n cadrul consiliilor tiini.ce, n form scris sau oral. n al treilea rnd, cercettorul care conduce un studiu clinic n care sunt implicai n mod direct pacieni, viaa i sntatea acestora, trebuie s aib un interes .nanciar minim, ce ine de comercializarea potenial a produsului testat. Pentru astfel de situaii sunt prezzute cteva ci de remediere: (1) executarea unor proceduri de instructaj continuu pentru a menine ncrederea stabilit ntre medici i pacieni; (2) elaborarea unor regulamente profesionale, deoarece numai regulile scrise vor putea induce claritate n soluionarea situaiilor de con.ict; (3) existena unor regulamente guvernamentale, care ar avea un caracter mult mai general i ar viza toate
laturile posibile implicate ntr-un con.ict; (4) asigurarea transparenei, adic informaia poate . prezentat colegilor, spitalului, comitetelor profesionale sau chiar publicului; (5) abstinena i prohibiia: o analogie cu refuzul judiciar, care va face ca cercettorii s se retrag din cazurile n care ei au interese secundare substaniale; (6) depistarea, n care se vor
elimina interesele secundare. Con.ictul de interese poate avea loc n orice instituie clinic sau tiini.c, unde administraia va ignora anumite elemente eseniale n organizarea procesului de cercetare tiini.co-practic. Este foarte necesar o politic corect a instituiei implicate n studiu. Aceasta va include cerinele obligatorii pentru asigurarea unei transparene regulare, cu monitorizarea adecvat din partea administraiei intereselor .nanciare iniiate. Este evident funcia indiscutabil a comitetelor de specialitate. Totodat trebuie aprobat i un mecanism care va include excepiile pentru o strategie dictat de circumstane extraordinare. n concluzie, doar un management adecvat stabilit la nceputul unei cercetri sau unui studiu clinic cu elaborare de reguli concrete, norme i legi poate preveni apariia con.ictelor de interese n procesul studiilor tiini.co-clinice, care pot aduce o potenial daun persoanelor inocente, imaginii medicinei i progresului tiini.c n general.
Bibliogra.e
1. Appelbaum P., Roth L., and Lidz Ch. The Therapeutic Misconseption: Informed Consent in Psychiatric Research // International Journal of Law and Psychiatry , nr. 3-4, 1982, p. 319-329. 2. Astrstoae V., Bella Tri. Almo. Essentialia in Bioetica. Iai, 1998. 3. Baruch A. Brody. The Ethics of Biomedical Research. An International Perspective. Oxford, 1998. 4. Daghie V. Etica si deontologie medicala. Buc.: Ed. Naional, 2000. 5. Ethical and Regulatory Aspects of Clinical Rresearch. Readings and Commentary. Edited by Emanuel Ezekiel J., Crouch Robert A., Arras John D., Moreno Jonathan D., Grady Christine. Baltimore: The John Hopkins University Press, 2004. 6. Informed Consent. Ed. by A. Carmi. Israel National Commission for UNESCO. Haifa, 2003. 7. Fagot-Largeault A. Normativity and ethics. / The ethics of life. Ed.by Noble D., Vincent J.D. Paris, 1997.
8. Leco A. Transparenta medicinei americane. Comportament etic si responsabilitate medico-legala. Chiinu: ARC, 2003. 9. Macklin R. Double standarts in medical research in developing countries. Cambridge, 2004. 10. Medical Ethics: an introduction. Ed. by R.M.Veatch. Boston-London: Jones and Bartlett Publichers, 1989. 11. Miu N. Stiintele comportamentului. Manual pentru studentii ciclurilor I, II si III de medicina. Cluj Napoca : Ed. Medical Univers. Iuliu Haieganu, 2004. 12. Nicolau S. Bioetica. Manual pentru invatamintul preuniversitar si universitar de specialitate. Buc.: Universul, 1998. 13. Regulile pentru buna practica in studiul clinic. Supravegherea si farmacovigilenta medicamentelor in Republica Moldova. // Buletinul Institutului Naional de Farmacie. Ediie special. Chiinu: Universul, 2002. 14. Revenco M., Catrinici I., Catrinici C., Gramma R. Unele aspecte deontologice si bioetice in expertiza psihiatrico-legala // Anale tiini.ce ale USMF N. Testemianu. Vol.I.- Chiinu, 2002, p. 641-645. 15. Scripcaru Gh., Ciuc A., Astrstoae V., Scripcaru C. Bioetica, stiintele vietii si drepturile omului. Iai: Polirom, 1998. 16. Soulier J. P. Enigma vietii. Re.ectiile unui medic-biolog asupra vietii si mortii. Buc.: Editura medical, 1991. 17. Teaching Ethics in Psychiatry: case-vignettes. Ed. by Carmi A., Moussaoui D., Arboleda-Florez J. The International Center for Health, Law and Ethics. Haifa, 2005. 18. rdea T.N. Continutul si conditiile de realizare a imperativelor bioeticii in cercetarea biomedicala // Analele tiini.ce a USMF N.Testemianu. Probleme actuale
de sntate public i management, Vol. II. Chiinu, 2006, p. 237-241. 19. rdea T.N. Bioetica: origini, dileme, tendinte. Chiinu: CEP Medicina, 2005. 20. rdea T., Gramma R. Consimtamintul informat si interpretarea drept mecanisme de realizare a antipaternalismului in medicina // Anale tiini.ce ale USMF N. Testemianu. Vol.I. Chiinu, 2004, p. 748-754. 21. rdea T.N. Filoso.e si Bioetica; istorie, personalitati, paradigme. Chiinu, 2000. 22. rdea T.N. Scientizarea, informatizarea si intelectualizarea activitatii umane: aspecte axiologice // Elemente de informatic social, sociocognitologie i noosferologie. Culegeri de articole tiini.ce publicate n anii 90 ai sec. al XXlea. Chiinu, 2001, p.19-29. 23. rdea T.N. Elemente de bioetica. Chiinu: Univers Pedagogic, 2005.
24. .., .. : // . / 1 - . M 2003, . 2. . 46-51. 25. . ? / . . . . - . , 1999. . 214-220. 26. .. : . // . 1. . 2003. .31-35. 27. .. : // . 3. M. 1994. 28. .., .. // : , , . . . . . .: , 1998. C. 378-383.
4.1 Problema modelelor socioculturale ale bioeticii n interpretarea ei contemporan 4.2 Problema etic a avortului n sntatea public 4.3 Aspecte etice ale medicinei reproductive 4.4 Problema bolnavilor muribunzi i eutanasia n sntatea public din perspectiv bioetic 4.5 Etica biomedical i genetica. Problema clonrii umane n viziune bioetic 4.6 Implicaii bioetice n practica transplantologiei 4.7 Atitudinea bioetic fa de bolnavii HIV n cadrul sntii publice Bibliogra.e
Schimbrile tehnico-tiini.ce revoluionare din secolul al XX-lea au iniiat pericolul bulversrii unor norme morale, care incipient preau de neclintit, n special ale celor referitoare la legturile de rudenie sau motenire. Progresul medicinei a fcut posibil substituirea de ctre laborator a reproducerii naturale cu acceptarea treptat de ctre stat a unor reguli total diferite celor de odinioar, care s guverneze tradiionalele formule ale cstoriei i familiei de astzi. S-a ajuns la tehnologii performante n domeniul reanimatologiei i prelungirii vieii omului, iar n unele ri pn i la legiferarea eutanasiei. Corpul uman a devenit deopotriv obiectul de studiu i victima scientismului medical, iar tehnologiile biomedicale ce au in.uenat cursul natural al vieii, au modi.cat imaginile despre femeie, brbat i cuplu, despre via, suferin i moarte etc., modi.cnd astfel i semni.caiile lor valorice. Pentru a formula concluzii optime la acest capitol, bioetica apare ca orientare tiini.c, parte component a .loso.ei practice ce se ocup de aspectele interveniei omului n cmpul biologic i medical. Aceast de.nire contureaz clar necesitatea aplicrii bioeticii drept un imperativ obligatoriu n toate noutile tehnologice ce vin din lumea biomedical i tind spre o aplicare pro.tabil. Trasarea limitelor implicrii celor
menionate n sntatea public trebuie s .e determinat de nelepciunea persoanelor care efectueaz aceast aciune, adic a medicilor i biologilor.
Capitolul
IV
Probleme bioetico-.loso.ce ale medicinei contemporane performante
Capitolul 4. Probleme bioetico-.loso.ce ale medicinei contemporane performante 125
4.1 Problema modelelor socioculturale ale bioeticii n interpretarea ei contemporan
Comunitatea uman cuprinde o diversitate multipl de culturi care se deosebesc ntre ele dup tradiiile, obiceiurile, concepiile religioase i viziunile existente vis-a-vis de unele noiuni i valori generale. Din acest motiv se observ o atitudine diferit (de la popor la popor, sau la nivel de individ) fa de problemele bioetice, i respectiv, sunt emise recomandri/ soluionri ale acestora, care vor corespunde speci.cului unei anumite culturi . Pe parcursul dezvoltrii sale, bioetica a aderat i continu s se alinieze la cteva modele socioculturale de referin care precizeaz (la o anumit etap istoric sau pentru o confesie religioas speci.c, sau chiar pentru un popor aparte) atitudinea moral fa de obiectul (natura vie, inclusiv omul) de studiu sau de experiena, de aciunea practic a omenirii. Pentru a clari.ca mai bine problema modelelor socioculturale ale bioeticii, mai ales n orientarea lor socio-biologic i epistemologic, reamintim legea lui D. Hume (1711-1776) i conturm cele dou tabere opuse ale bioeticienilor care au aprut n ultimul timp. Aceast lege deriv dintr-o observaie a lui D. Hume, reluat de .loso.a analitic contemporan pe care a numit-o nelciune naturalist. Legea a.rma ca exista o mare diferenta intre faptele naturale si valorile morale: faptele sunt cognoscibile si pot . demonstrate in mod stiinti.c, in timp ce valorile si normele morale sunt simple presupuneri si genereaza judecati prescriptive ce nu pot . demonstrate. Aa au aprut dou tabere n bioetic: non-cognitivitii i cognitivitii (dou direcii non-cognitivismul i cognitivismul). Primii consider c valorile nu pot . obiect de cunoatere sau a.rmaii de.nite ca .ind adevrate sau false. Cei din tabra a doua, dimpotriv, caut o fundamentare raional i obiectiv a valorilor i normelor morale. A justi.ca bioetica nseamn a discuta nti despre posibilitatea de a depi marea diviziune sau nelciunea naturalist. Problema const n de.nirea semni.caiei cuvntului a . care re.ect faptualitate cognoscibil. Dac prin a . se nelege faptualitate empiric, desigur, legea lui Hume este justi.cat. De exemplu, datorit faptului c muli oameni fur, ucid i njur nu se poate concluziona c furtul, crima i njurtura sunt permise moral i dac vrem s demonstrm c sunt ne126 Bioetica medical n Sntate Public
permise, trebuie s recurgem la un criteriu care s nu constituie o simpl cercetare a faptelor. ns ideea de a ., din spatele faptelor, poate . neleas nu numai n mod empiric, ci mult mai profund i comprehensiv, ca de exemplu, esen sau natur n mod meta.zic. Atunci necesitatea de a . poate gsi o fundamentare n acel a . pe care orice persoan contient este chemat s-l realizeze. Astfel, termenul de oameni poate . neles n
sens empiric (expresia indic indivizii care fur i pe care nu fur, pe cei care ucid dar i pe cei care nu ucid etc.). n acelai timp poate . gndit i ca esena omului sau a naturii umane proprii persoanei rezonabile sau ca demnitatea omului i atunci se poate gsi o fundamentare logic prin care ntre cel care fur i cel care nu fur s poat . stabilit o diferen n plan moral. Dar acest lucru presupune capacitatea minii noastre de a merge dincolo de faptul empiric i de a ptrunde n profunzime raiunea de a . a lucrurilor i adevrul comportamentelor. Conceptul de bioetic, promovat de noi drept un studiu sistemic (n ansamblu) al aciunilor (comportrii) umane n domeniile tiinelor i practicii medico-biologice n lumina valorilor i principiilor moralitii, are scopuri bine determinate i anume s stabileasc dac omul poate modi.ca structura i cursul vieii, poate prognoza i contribui n mod concret la realizarea paradigmelor de existen a omenirii, poate, n cele din urm, s determine destinul speciei umane. Sub acest aspect poate . evideniat bioetica generala (teoretic), bioetica speciala i bioetica clinica. Dar bioetica astfel de.nit presupune, de asemenea, cteva modele socioculturale de referin fr de care nu reuim s efectum o cunoatere corespunztoare a acestui fenomen neordinar. Aceste modele ar oferi diferitor state posibilitatea de a alege tipul su istorico-cultural de bioetic care ar corespunde speci.cului poporului dat. Modelul liberal-radical sau subiectivist a aprut nc din timpurile revoluiei franceze i decurge din postulatul conform cruia este legiferat i permis totul ce se dorete dac nu lezeaz libertatea altora. Este justi.cat avortul, alegerea liber a sexului copilului, fecundarea arti.cial a femeilor necstorite, libertatea experimentelor, suicidul etc. Acest tip de convingeri sunt caracteristice unei bune pri ale opiniei publice. Drept obiectiv important este proiectat doar succesul n domeniile biomedicale, tiinelor i practicii ce se refer la sexualitate, la contraCapitolul 4. Probleme bioetico-.loso.ce ale medicinei contemporane performante 127
cepie, la metodele eutanasiei. Declarnd autonomia ca pe un dar, acest model a.rm o libertate dihotomic, redus, libertate pentru cel care nu este n stare s-o valori.ce. Cine apr, de exemplu, libertatea copilului pe cale de a se nate, cine duce responsabilitatea pentru embrion? Nu exist libertate fr responsabilitate. Promotorul unei astfel de ideologii este francezul N. Marcuse, care promoveaz o libertate fr munc, care nrobete spiritul i activitatea omului. Este negat responsabilitatea fa de familie cu excluderea tuturor normelor etice. n modelul dat este susinut dragostea liber i polimorf. Libertatea presupune i existena unui proiect de via, adic cnd libertatea se ntoarce mpotriva vieii, se distruge pe ea nsi. Cnd vorbim despre responsabilitate, desigur nelegem datoria care apare n cadrul libertii i care este susinut de raiune, care evalueaz mijloace i obiective pentru un proiect stabilit n mod liber. Nu dorim s nelegem (n acest context) rspunderea n faa legilor civile i a autoritilor externe, care poate . invocat pentru anumite valori, pentru binele comun, dar care nu este nici prima, nici cea mai mare expresie de responsabilitate. Aceast responsabilitate este, nainte de toate, interioar n faa raiunii i a re.exului su asupra contiinei, asupra evalurii bioetice, a valorii puse n joc. Ea persist i atunci cnd legea civil tace i magistratul nu tie i nu ancheteaz, iar uneori, dimpotriv, aceast rspundere interioar poate . n contrast cu legea civil, cnd lezeaz valorile fundamentale ale persoanei umane, valori la care nu se poate renuna.
Modelul pragmatico-utilitarist i are temeliile n cultura anglo-saxon. Totul se reduce la cost i pro.t, nu exist valori fr de folos. Utilitarismul tiini.c ocup un loc de frunte i predomin n raport cu binele individual al persoanei. Pe unul i acelai cntar sunt puse viaa uman i valorile tiinei. Se recurge la acest model n unele cazuri de diagnostic prenatal, cnd trebuie luat decizia cu privire la pstrarea sarcinii (n dependen de starea sntii ftului). Acest model nu este justi.cat moral, .indc presupune compararea valorilor inconfundabile viaa i sntatea omului cu pro.tul economic i tiini.c. Cerina de baz devine calculul consecinelor aciunii pe baza raportului cost/bene.ciu. Conform acestui model sunt greu de aprat interesele minoritii fa de cele ale majoritii. De exemplu, unele grupuri profesionale .naniate bugetar reprezint minoritatea n societate. Din punct
de vedere pragmatic reinerea salariilor acestor grupuri este achitat moral, deoarece aceasta economisete mijloacele bugetare i micoreaz in.aia. Totui, acest model i gsete justi.care n unele cazuri. El are valabilitate atunci cnd este contactat la aceeai valoare i la aceeai persoan n sens omogen i subordonat, adic atunci cnd nu este considerat un ultim imperativ, ci un factor de evaluare ce se refer la persoana uman i la valorile ei. Acest model este utilizat e.cient cnd se aplic, de exemplu, de chirurg sau de medic, n vederea unei decizii privind alegerea terapiei care este apreciat just, lundu-se n consideraie riscurile i bene.ciile posibile pentru viaa i sntatea pacientului. Dar un astfel de imperativ nu poate . folosit n manier ultimativ i fundamental cntrind bene .ciile ce nu sunt omogene ntre ele, atunci cnd se confrunt costurile n bani i valoarea unei viei omeneti. Modelul sociobiologic naturalist este o sintez a diferitor paradigme culturale, rezultatul interaciunii diverselor concepii: evoluionismului, sociobiologismului, antropologismului etc. Conform acestui model, precum viaa a aprut n procesul evoluiei i adaptrii la mediu, tot aa i societatea este supus unor transformri evoluioniste. Nu etica dicteaz legi tiinelor biologice, ci invers: biologia impune norme i principii eticii. Deci progresul tehnico-tiini.c va dicta criterii i postulate moralitii. Adaptarea devine o lege a evoluiei i a eticii. n noile condiii evolutive, n noua poziie a omului n lumea biologic ar trebui s elaborm un nou sistem de valori, .indc cel anterior nu mai poate satisface con.guraia noului ecosistem, care vine s se instaleze. E vorba de civilizaia noosferic i etapele ei (informaional, ecologic, cosmic etc.), de noile paradigme ce ar asigura existena i supravieuirea uman. Soluia modelului sociobiologic naturalist nu este unica explicaie a evoluionismului i ceea ce o individualizeaz este reducionismul. n aceast perspectiv, societatea n evoluia ei produce i modi.c valori i norme care sunt necesare dezvoltrii sale, aa cum .inele vii n evoluia biologic i-au dezvoltat diferite organe, n vederea funcionrii i, n fond, pentru mbuntirea propriei existene. Teoria evoluionist a lui C.Darwin se altur sociologismului lui M. Weber i sociobiologismului lui H. J. Heinsenk i E. O. Wilson. i cei care se ocup de antropologia cultural, i ecologitii, se a. adesea pe aceleai poziii. Tlmcind ideea
n cuvinte mai simple, putem spune urmtoarele: se a.rm c aa cum cosmosul i diferitele forme de via din lume au fost supuse unei evoluii,
astfel i societile evoluioneaz i n cadrul acestei evoluii biologice i sociologice, valorile morale trebuie s se schimbe. Impulsul evolutiv care i are originea n egoismul biologic sau n instinctul de conservare, i gsete forme de adaptare mereu noi, n care dreptul i morala ar constitui expresia cultural. n condiiile evolutive actuale n care apare o nou situaie a omului n lume, ar trebui emis un nou sistem de valori, ntruct cel precedent nu mai este potrivit pentru con.gurarea ecosistemului care tocmai se instaureaz. Viaa omului nu ar diferenia n mod substanial de diversele forme de via i de universul n care triete n simbioz. Etica, n aceast viziune, ocup un loc aparte, deosebit i are funcia de a menine echilibrul evolutiv, echilibrul schimbrii i adaptrii ecosistemului. Modelul personalist este cel mai acceptat de societatea civilizat. El rezult din raionalitatea i libertatea omului. Omul este o personalitate, .indc este unica persoan capabil s descopere sensul lucrurilor i s dea sens propriilor aciuni prin intermediul noiunilor. Raiunea, libertatea, contiina reprezint o creaie care se distinge din .uxul legilor cosmice i evoluioniste datorit unui su.et care d form i via realitii sale corporale i care intr n componena i structura corpului. Personalitatea uman este unitatea su.etului i trupului. n .ecare om poate . regsit valoarea universului i a ntregii omeniri. Din aceste considerente personalitatea uman trebuie s .e punctul de reper a ceea ce este permis sau nepermis. Modelul personalist asigur protecia omului n toate manifestrile sale (libertate i responsabilitate, unitatea costului i pro.tului, totul pentru binele omului).
4.2 Problema etic a avortului n sntatea public
Din patosul cutrilor raiunii umane apare o ntrebare, ale crei repercusiuni se regsesc n domeniile biomedicale: cind incepe viata? Diversitatea rspunsurilor este motivat de anumite concepii, prin prisma crora se va analiza problema nominalizat. Se au n vedere aspectele tiini.co-medicale i religioase (religia cretin, musulman, budist etc.).
Pentru a ptrunde n esena confuziilor aprute vom ncepe de la etapa timpurie a existenei omului perioada intra-uterin, embrionar. Aadar, care este statutul embrionului uman? Este o perioad a vieii umane sau o aglomerare de celule fr su.et? Ar . oare corect s punem semnul egalitii ntre noiunile de om, fetus, embrion, zigot, oocit? n ce moment .ina uman devine subiect moral? Cultura i tiina au ncercat s dea rspunsuri concrete, care se schimbau periodic pe parcursul secolelor. Conform unei tradiii orientale antice, vrsta omului se calculeaz din momentul conceperii, pe cnd cultura occidental va considera nceputul vieii din momentul naterii. Un timp ndelungat medicii recunoteau viaa intrauterin doar dup primele micri ale ftului. Problema nsu .eirii devine un teren pentru discuii aprinse i n cadrul dogmelor religioase. Conform dogmelor cretine contemporane su.etul, .ind un dar Dumnezeiesc, este atribuit embrionului chiar n momentul conceperii. Aceast a.rmaie demonstreaz totodat i o evoluie a dogmaticii religioase, deoarece cretinii perioadei medievale considerau c nsu.eirea are loc n ziua a patruzecea pentru bieei i n a optzecea zi pentru fetie. n istoria evoluiei sale, societatea a luat atitudini diferite fa de sarcinile
nedorite. Cu toate c Hippocrate jur n legtur cu respingerea oricrui remediu avortiv, oricum lumea antic trata avortul drept o soluie a multor probleme neplcute, cum ar . cnd unele csnicii potrivit lui Aristotel devin fecunde peste limita impus populaiei prin lege i pentru a nu permite depirea nivelului optim al mpuierii populaiei. Cele menionate relev faptul c echilibrul respectivei comuniti este primejduit i, ca atare, interesul colectivitii este preponderent orientat asupra celui individual sau familial. Totui, Aristotel i Platon considerau c avortul trebuie provocat nainte ca embrionul s . primit via i simire, condiie ce re.ecta crima ori nevinovia actului svrit. Filosoful nu precizeaz momentul n care s-ar produce aceast transformare a embrionului, dar se subnelege c este vorba de un moment ulterior conceperii. Avortul a primit o rspndire larg n perioada declinului Imperiului Roman, cnd embrionul a fost declarat parte a corpului matern (pars viscerum), iar femeii i-a fost oferit libera decizie asupra destinului viitorului
copil. Din cauza decadenei morale i desfrului, multe familii nobile nu se hotrau s aib urmai, avortul .ind considerat drept o soluie ideal n rezolvarea tuturor problemelor. Embrionul capt valoare o dat cu propagarea cretinismului care echivaleaz avortul cu crima. Timp de aptesprezece secole, sub in.uena moralei cretine, avortul dispare din activitatea medical legalizat, pn la mijlocul secolului al XIX-lea, cnd Academia medical din Paris cere permisiunea avortului n scopuri terapeutice, din considerente care pun n pericol viaa mamei. Avortul clandestin criminal rmne s .e persecutat i pedepsit crud prin lege n toate rile europene. Totui, dinamica sanciunilor juridice de la pedeapsa cu moartea pn la o legalizare absolut ridic problema cauzelor unor modi.cri att de cardinale, care au avut loc n ultimii o sut de ani. Pentru a nelege acest fenomen vom aborda nivelul relaiilor sociale cu stabilirea unei anumite scri a valorilor. Schimbarea statutului femeii n societate, ncadrarea ei n activitatea social, dreptul la carier, adic la un mod social-activ de via au fost factori care au alimentat, de fapt, susinerea avortului. Pe de alt parte, sunt create structuri specializate n sistemul sntii publice care se ocup cu elaborarea unor metode mai performante de ntrerupere a sarcinii, cu pregtirea cadrelor speciale. Astfel, se ajunge pn la un confort tehnologic al ntreruperii arti.ciale a sarcinii, fcnd-o uor accesibil i la un pre rezonabil. Cea mai rspndit form moral-conceptual de ndreptire a avortului este cea liberal, care se bazeaz pe dou principii: dreptul femeii la propriul corp i negarea statutului de personalitate a embrionului. Nemprtind ideile moralitii tradiionale, contiina liberal i creeaz o argumentare proprie a moralitii avortului. Drept punct de pornire al acesteia este considerat dreptul femeii de a dispune de funciile corpului su, un drept care capt sens doar ntr-un coninut concret medical. Este cunoscut faptul c motivarea meta.zic a liberalismului este antropologia naturalist-materialist, care prezint omul drept un corp psihosomatic, materie care se autocunoate. Pe de alt parte, adepii avortului susin c embrionul uman nu prezint nimic esenial prin sine, dect un cheag de snge sau mas de snge. Astfel, dreptul femeii la avort reiese din a.rmaia drepturilor acesteia
la propriul corp. Aici apare ntrebarea: poate oare . admis aceast

judecat n rolul unei norme regulatoare sau ca valoare n societate? Dac acceptm ideea c embrionul nu este .in uman, atunci se pierde necesitatea unei atitudini morale, ajungnd pn la a.rmaia c avortul n general nu este o problem moral. Decizia de avort este doar rezultatul exprimrii anumitor interese, a balanei condiiilor de via, dar nicidecum un act moral. Avem ns dreptul moral de a numi embrionul ghem de esuturi? Pot . considerate etice i alte ntrebri, cum ar .: Embrionul timpuriu este doar nceputul vieii sau nceputul vieii omului, personalitii? Embrionul timpuriu este o mas de celule nedifereniate sau este un su.et? Pot . atribuite criteriile biologice noiunii de su.et sau aceasta ine de etic i moral? n opoziia liberalismului se proclam abordarea conservatoare, care se bazeaz pe valorile morale ale culturii religioase. Embrionul este explicat drept corpul i viaa unei alte .ine vii, care i-au fost ncredinate femeii pentru a . ngrijite i protejate. Avortul este comparat cu crima, iar porunca a VI-a spune: S nu ucizi!. n celelalte extremiti se plaseaz embriologii, care susin c viaa posed un organism autonom, adic un ft mai mare de trei luni (12 sptmni). Viaa devine intangibil doar dup natere, chiar i n cazul celor care vor vegeta, izolai complet de activitatea lumii noastre. Cunotinele etice tradiionale devin insu.ciente n ncercarea de a rspunde care sunt condiiile ce transform .ina uman s devin subiect moral, adic purttor al propriilor drepturi morale i, nainte de toate, cel de a nu . ucis. Desigur, sunt binecunoscute criteriile subiectului moral, al personalitii, cum ar . raionalitatea, capacitatea la re.ectare, la aciune, la concluzii etc., ns acestea nu pot . atribuite .inei intrauterine. Unii cercettori ncearc se nainteze i alte caliti suplimentare, care ar avea putere de criterii valoarea intrisec, viabilitate i reacia la excitani. Cel mai e.cient criteriu este considerat ultimul, .ind explicat drept capacitatea de a simi satisfacerea i durerea, plcutul i neplcutul. Acesta devine evident n trimestrul doi al sarcinii, fapt ce face avortul acceptat moral la etapele timpurii de sarcin. Ar . oare admisibil s ne limitm n determinarea statutului embrionului uman doar la un set de reacii i caliti .ziologice? Nu ar . o suprapunere a moralului cu biologicul, cu un scop eronat de a explica valori i norme? Dac dorim s determinm statutul moral al embrioCapitolul 4. Probleme bioetico-.loso.ce ale medicinei contemporane performante 133
nului, atunci cel mai corect ar . s-l plasm n limitele unei contiine morale i nu a proceselor .ziologice. n aceste condiii embrionul va obine statutul moral, al crui criteriu va . atitudinea moral, care apare atunci cnd ftul, embrionul, cheagul de esut devine obiectul re.ectrii morale att pentru mam ntr-un moment critic, ct i pentru societate. naintarea problemei despre statutul moral al embrionului ne indic faptul mbucurtor c acesta ncepe s .e considerat subiect al unor drepturi morale fundamentale, o dat cu aceasta manifestindu-se calitile morale ale omenirii n ntregime, cum ar . solidaritatea, datoria, dragostea, caritatea. Deseori, interesele i proiectele reale ale femeii vin n contrast cu vectorul celulelor ce se multiplic n uterul ei, reprezentnd un potenial. De obicei, scopul femeii ce contempleaz o ntrerupere de sarcin este oarecum asemntor cu al cuiva care se gndete s divoreze. Persoana
realizeaz c dup va . zguduit, dar nu distrus, c se va putea vindeca, i va reveni o dat cu trecerea unei perioade rezonabile de timp. Cel mai adesea femeia resimte avortul ca pe o rnire, ca pe o agresiune ndreptat asupra propriului ei trup, i nu ca pe o crim exercitat asupra embrionului sau fetusului. Numai femeia nsrcinat se poate a.a n faa dilemei practice i morale pe care o reprezint avortul, chiar dac interzicerea va veni de la nivel statal. Ultima poate complica uneori situaia, ducnd la creterea avorturilor criminale, cele efectuate n condiii nemedicale i de persoane fr pregtire special, cu o sporire ngrozitoare a mortalitii femeilor n perioada reproductiv. Decizia de avort face ca femeia s se lupte cu o sumedenie de contradicii interne i externe. Mai nti, avortul, .ind o major decizie moral i practic, nseamn ntreruperea prin mijloace violente a unui proces preponderent natural. Se altur i o alt responsabilitate, cea pentru calitatea vieii potenialului copil, cnd decizia de a . printe este considerat o greeal i o nesocotin, n condiiile unor lipsuri materiale i afective pentru creterea i educarea lui. n de.nitiv, condiia minim pentru a rmne nsrcinat cere o anumit maturitate biologic (o izbucnire a hormonilor), ce se poate petrece n afara unui proces real de maturizare uman fapt ce clasi.c avortul un act medical solicitat frecvent de adolescente.
O responsabilitate aparte este aceea care face referire la gura lumii. Aceast condiie poart un caracter ambiguu: innd cont de ceilali, cineva poate recurge la o ntrerupere de sarcin, n vreme ce, din aceeai pricin, altcineva poate nate copilul. Totui, dincolo de retorica despre drepturile femeii i imperativul s nu ucizi!, menionate mai sus, depind inutilele dezbateri despre nsu.eirea fetusului la 40 sau 120 de zile etc., st o presimire a celor mai muli oameni femei sau brbai: avortul presupune marele dezavantaj moral c prin ntreruperea sarcinii se irosete o potenial via omeneasc. Deci am putea spune c inviolabilitatea (sau sanctitatea) vieii umane este cea mai puternic obiecie la adresa avortului. Dintr-o asemenea perspectiv, singura justi.care a ntreruperii de sarcin rmne primejdia irosirii vieii materne. Soluionarea bioetic a problemei nceputului vieii umane este o cale raional, care nu vine n contradicie nici cu poziia religioas i nici cu tiinele naturale. Cutnd ci optime de evitare a con.ictului moral i oferind recomandri logice, bioetica medical i ndeplinete una din funciile sale de baz: protejarea vieii n oricare form de manifestare a ei.
4.3 Aspecte etice ale medicinei reproductive
Viaa ne ofer paradoxuri i uneori, considerm, nedrepti. n timp ce sute de femei merg zilnic s avorteze, altele fac tot posibilul (i uneori chiar inacceptabilul) pentru a rmne nsrcinate. Sunt cheltuite sume enorme, sunt nclcate multe tradiii i norme morale, ns dorina de a avea urmai biologici devine mai puternic ca orice alt factor. Sterilitatea (aproximativ 15% din cupluri din lume sunt sterile) nu permite cuplului s-i realizeze proiectul su de procreare. Subiectul steril nu este un bolnav n sensul obinuit al termenului, el neprezentnd frecvent vreun simptom organic. Sterilitatea provoac o suferin deosebit, descoperirea cauzei acesteia determinnd o culpabilizare a subiectului steril i o fragilitate a cuplului.
Progresul tehnico-tiini.c a permis nu doar observarea i cunoaterea n profunzime a fecundrii i dezvoltarea la primele etape ale .inei umane, ci i intervenia asupra procreaiei, dac ea este improbabil (hiCapitolul 4. Probleme bioetico-.loso.ce ale medicinei contemporane performante 135
pofertilitate) sau chiar imposibil (sterilitate). Medicii din domeniul reproducerii umane promit rezultate mbucurtoare i n cazuri care altdat erau considerate disperabile. Patologii precum impermeabilitatea total a trompelor uterine, disfuncii hormonale grave, defecte biochimice ale ovulului, dereglarea spermatogenezei soului, chiar i lipsa uterului mamei nu mai sunt considerate piedici n realizarea dorinei de a avea propriul copil. Actualmente, n sistemul sntii publice sunt dezvoltate metodele procrearii asistate medical, n care medicul, n aparen, intervine doar asupra fenomenului biologic, celular al procrerii, ns n realitate este vorba de o implicare n viaa intim a cuplului. Astfel, asistena medical a procreaiei arti.ciale poate . de.nit i ca mod desexualizat al reproducerii umane. Industria farmaceutic ofer preparate care sunt n stare s maturizeze concomitent pn la zece ovule (n locul celor 1-2 programate de natur). Acestea sunt colectate de ctre medicul biotehnician i amestecate cu sperma soului sau a donatorului (n dependen de situaie), .ind posibil o selecie preventiv a embrionilor dup sexe (iari depinde de cererea clientului: prinii). Amestecul obinut sau embrionii deja formai sunt implantai n uterul mamei biologice sau a unei femeii care i mprumut sau ofer uterul pentru nou luni mama surogat cnd situaia .ziologic a soiei nu-i permite s duc o sarcin. Performanele geneticii contemporane ne surprind i cu posibilitatea unei diagnosticri n perioada pre-implantrii, cu scop de a exclude mutaiile diferitor fragmente de gene. Doar embrionii ce au trecut testul necesar i numai de genul comandat au dreptul s ajung n mediul de supravieuire. Sunt cazuri cnd exist o incompatibilitate dintre gameii soilor (ovule i sperm), cnd spermatozoizii nu pot penetra membrana ovulului. Medicinei contemporane i st n puteri s nlture i aceast problem. Prin intermediul unor microinjecii pronucleul mascul este introdus n citoplasma celulei feminine. Cnd defectul este depistat la nivel de citoplasm, aceasta este nlocuit cu citoplasma unui ovul-donator, prin schimbarea setului cromosomial. Dup descrierea complexitii procedurilor date, amintim cuvintele lui Jac Mono: n procrearea unui copil sunt implicai trei factori: femeia, brbatul i ntmplarea. Medicina actual induce alte cerine: femeia,
sperma i medicul. Copilul se nate de la tiin. Am putea lesne a.rma c tehnologiile medico-biologice au delimitat brutal sexualitatea de concepere, implicnd savanii medici n perspective uluitoare i zguduitoare n acelai timp. ns mreia biotehnologiilor va continua s ne surprind. Din cele zece ovule maturizate i extrase arti.cial vor . toate supuse fecundrii, probabilitatea .ind pe seama ntmplrii, deoarece numrul de embrioni formai nu se va putea prognoza niciodat, cifra oscilnd de la zero la zece. n cavitatea uterin vor . plasai doar trei din numrul embrionilor formai, cei rmai .ind supui rezervrii, adic pstrai la temperaturi de minus 30-400 C n caz c vor . solicitai vreo dat. Soarta embrionilor congelai este n mijlocul unor dezbateri actuale
aprinse. De cele mai multe ori sunt abandonai de ctre cuplurile implicate n fecundarea arti.cial. Mii de embrioni i ateapt astzi sentina n Banci de Embrioni Umani, specialitii crora nu doresc s i asume responsabilitatea deciziei asupra destinului acestui genofond de rezerv. Uneori embrionii supranumerari sunt cedai institutelor de embriologie, din care orice cuplu steril poate cere spre adopie un asemenea embrion aceasta .ind o adopie prenatal. Problema moral care apare din posibilitatea dat se face auzit astzi tot mai insistent n literatura de specialitate, elucidnd faptul c congelarea ndelungat poate rsturna ntregul comportament reproductiv uman cu schimbarea legilor ereditii. Ce se va ntmpla cnd bncile de embrioni vor oferi nepoatei un embrion al bunicii ei sau cnd .ica se dovedete de a . sora copilului su? n ultimul timp, o solicitare tot mai larg a embrionilor umani este naintat de ctre o ramur nou a medicinei contemporane terapia cu tesuturi fetale. Organe i esuturi ale embrionilor sunt utilizate n tratamentul unor tipuri de de.ciene imunologice sau de exemplu boala Parkinson (insu.ciena melaninei n esutul nervos). Problema nu ar . att de acut, dac embrionul ar . fost mort pn la ntreruperea sarcinii i nu ar . existat o dependen direct proporional ntre numrul avorturilor efectuate, numrul embrionilor supranumerari i solicitrile de primire a esuturilor fetale. Din pcate este foarte di.cil evitarea unor astfel de legturi. Aadar, succesele medicinei reproductive indic totodat i stringena necesitii de a elabora normative etice noi, situaii fr precedent, care n
concepiile tradiionale ale oamenilor lipsesc pur i simplu. Tocmai aceste probleme sunt naintate astzi de bioeticienii diferitor ri ale lumii. De exemplu, cum se va proceda dac donatorul de sperm va pretinde la drepturile sale de tat biologic al copilului creat din gameii si? A fost necesar elaborarea unei triple bariere pentru astfel de pretenii: colectare anonim, con.denialitatea familiei recipiente, mixarea spermei ctorva donatori nainte de nsmnare, astfel va rmne o enigm al cui spermatozoid a fecundat ovulul-recipient. Complexitatea problemei date a fost discutat n paragraful dedicat con.denialitii. O grav problem de ordin etic provoac i cerinele unor femei de a . fecundate arti.cial, .ind trecute de vrsta de 40-45 de ani i, de obicei, celibatare. Persoanele respective au fost implicate n diverse activitii profesionale, sociale, i-au dedicat viaa unei cariere nalte, ns i-au dat seama despre menirea lor biologic doar dup trecerea unor limite naturale temporale. Pe data de 17 decembrie 2004 postul de televiziune Pro-TV deruleaz tirea zilei: o femeie de 67 de ani a nscut doi gemeni (unul decedat) n urma fertilizrii arti.ciale. Apare o ntrebare ce se nate poate mai mult din gndirea tradiional, pragmatic: copilul are nevoie de mam sau de bunic? Avem noi dreptul moral s mergem contra naturii, s meninem sarcina cu ajutorul diferitor preparate sintetice doar din motivul c acest fapt s-a amnat prea mult, cnd timpul biologic i-a expirat? Care va . calitatea vieii copilului supus unor tratamente agresive medicamentoase doar din insistena i interesul unor savani? Situaia se plaseaz i mai departe cnd embrionii congelai sunt solicitai spre n.ere de ctre femei virgine, care nu-i pot gsi locul alturi de un brbat (.e c se consider feministe, .e lesbiene etc.). Avem dreptul s compromitem educaia i soarta unui viitor copil prin reglarea unor
probleme psihologice individuale ale femeii care cere fecundarea arti.cial? Rspunsul pretinde a . extrem de di.cil. Entuziasmul oamenilor de tiin contemporani a ajuns pn la ncercarea de a implanta n uterul femeii embrioni ai unor animale sau invers, implantarea embrionilor umani n uterul unor primate, ori la nlocuirea nucleului celulelor donatoare cu nuclee ale celulelor altor specii. Posibilitatea naterii unui copil de ctre o goril sau a unui pui de cimpanzeu de ctre o femeie voluntar poate . nu numai o ipotez, dar i mai mult, avnd n vedere i apropierea genetic dintre cele dou specii.
Rmne de hotrt care sunt limitele admise i pn unde ne putem ncerca norocul? Mamele surogat creeaz un areal aparte al discuiilor bioetice. Aici survine un haos, .ind sursa unor situaii ocante n cazuri de determinare a statutului de rubedenie. Spre exemplu, dac copilul din uterul femeii este conceput din ovulul .icei sale fecundate cu sperma ginerelui, atunci cine va . aceasta pentru copilul respectiv mam sau bunic? Problema mamelor surogat n sntatea public poart n sine un caracter contradictoriu. Pe de o parte, aceast hotrre contient i liber de a nate un copil pentru cineva poate . examinat ca o realizare a autonomiei reproductive i autodeterminrii; pe de alt parte, o astfel de decizie poate . analizat i ca o manifestare a oprimrii, asupririi femeilor, ca o form a exploatrii sexuale. Unii experi n bioetic medical consider c o convenie contractual sau comercial ntre ambele pri reprezint o nclcare a imperativelor de baz pentru respectarea demnitii umane, deoarece este permis invadarea sferei relaiilor de familie cu consideraii ofert-pro.t. Mamele surogat devin solicitate mai ales n rile unde este recunoscut la nivel statal homosexualitatea. Cuplurile de brbai cer dreptul da a avea un copil pentru a se simi familii mplinite. Ei sunt de acord s cumpere ovulul, s ncheie un contract cu mama-incubator numai s mprteasc fericitul sentiment de a . printe. Cum va . primit ns un astfel de copil de ctre societate? Va avea prieteni la coal sau se va ur pe sine i familia sa, .ind sub presiunile celor venii din familii tradiionale? nainte de a lua poziii decisive referitoare la probleme date, societatea trebuie s re.ecteze mult asupra consecinelor n viitor i, n special, asupra sorii celor nevinovai implicai n mijlocul desfurrii situaiilor create copiii. Desigur, donarea de gamei ar ., la prima vedere, chiar un act caritabil. ns acesta se transform astzi ntr-o adevrat pia, ceea ce devine nu doar ne etic, ci i amoral. Din pcate sunt create reele ntregi clandestine, preponderent prin Internet, unde contra cost, femei i brbai cu cele mai alese caliti .zice i ofer spre vnzare celulele sexuale. S-a mers i mai departe, cnd un miliardar american a creat prima banc de sperm a laureailor premiului Nobel, donat de brbai cu un coe.cient de inteligen mai mare de 140. Printre primii donatori a fost i laureatul
premiului Nobel pentru descoperirea tranzistorului William Shonkley, cunoscut i pentru poziia sa extrem elitist i rasist. O astfel de alegere a gameilor presupune naterea unor serii de genialiti. Desigur, orice mam dorete ca copilul ei s .e un Einstein, presupunnd c el va . fericit .ind urmaul unei celebriti, dar nu contientizeaz c de fapt se ncumet s lupte cu Natura-Mam, pn la
urm luptnd cu propriul destin. Fiecare individ are cteva gene n form heterozigot (un heterozigot are o gen normal i una mutant). Din uniunea a doi heterozigoi pentru aceeai mutaie se pot nate copii cu handicap sever i numai ntmplarea poate decide dac vor . sau nu purtatorii erorii genetice identice. irul problemelor expuse re.ect contradicia actelor medicale nominalizate, cu toate c majoritatea exist i sunt acceptate de ctre societile unor state dezvoltate. Ar . rezonabil s grupm argumentele pro i contra susinerii reproducerii umane asistate medical. n sprijinul acesteia vine a.rmaia c istoria cunoate zeci de cazuri, cnd inovaiile tiini.ce au fost interzise din motive conservatoare, poate din frica n faa necunoscutului, ca apoi acestea s .e considerate mai trziu performante. Nu putem s stopm o evoluie care reiese de la sine. Al doilea argument pro ar . dreptul oricrui om de tiin la independen i libertate n munca creatoare. Tendina spre noi cunotine i descoperiri este calitatea oricrui savant adevrat, impulsionat de curiozitate i interes tiini.c. Un alt motiv reiese din faptul c majoritatea descoperirilor tiini.ce i gsesc aplicare n practic, sunt utilizate de ctre societate, deci i gsesc clientul. Astfel, scopul .nal al noilor implementri tiini.ce ar . fericirea i confortul membrilor societii. n favoarea celor descrise mai sus aducem argumente, ncepnd cu faptul c unele cercetri sunt negative i neraionale din start. De exemplu, cuplarea gameilor umani cu cei animali, fapt amintit anterior. Cercettorii tiini.ci se axeaz att de mult pe scopul .nal al experimentelor lor, nct ignor rezultatele secundare adverse care se dovedesc periculoase pentru multe .ine vii. Alt argument aparea ca urmare a dezechilibrului .nanciar, atunci cnd sunt acordate sume enorme pentru cercetri cu un .nal sumbru, rmnnd s persiste probleme mult mai acute, ruinoase (cum ar . problemele globale) chiar pentru societatea mileniului al III-lea.
Desigur, spaiul acordat acestui paragraf nu ne permite s desfurm multitudinea de probleme speci.ce ramurii medicinei reproductive. Ele vor constitui obiectul activitii zilnice imense i al dezbaterilor comitetelor de bioetic ce activeaz n lume, al activitii juritilor, sociologilor i .loso.lor, care ncearc s gseasc ci optime de evitare a situaiilor de con.ict i de degradare moral prin elaborri de legi, norme, regulamente etc. Scopul nostru a fost s demonstrm c problemele morale care apar n domeniul medicinei reproductive aparin .ecrui om contemporan. Bioetica medical este o balan vital, care nu va permite spiritului cunoaterii, rebel i zbuciumat prin natura sa, s arunce omenirea n ntunericul non-existenei.
4.4 Problema bolnavilor muribunzi i eutanasia n sntatea public din perspectiv bioetic
Nu exist nimic mai controversat n contientizarea uman dect propria moarte. Pe de o parte omul nelege c este o .in muribund, considernd aceast a.rmaie un adevr banal, iar pe de alt parte acest gnd trezete .ori, chiar fric. Atitudinea omului fa de propria moarte re.ect ntotdeauna sistemul legturilor i raporturilor morale, .ind un postulat vital cardinal al oricrei comuniti umane. Dei exist accidente i boli care ucid rapid oamenii i dei mecanismul de mbtrnire poate aduce un sfrit blnd vieii, sunt ntlnite destul de des cazurile cnd momentul morii este prelungit, di.cil i dureros,
implicnd suferine .zice i psihice de nendurat, cnd sufer att victima, ct i cei apropiai. Problema suferinei persist dintotdeauna. Fiind neputincioi n lupta cu aceasta, oamenii gseau refugiu n resemnare i credin. Secolul al XX-lea i nceputul mileniului al III-lea plaseaz problema dat ntr-o abordare etic total diferit. Acest fapt este motivat prin anumite cauze. n primul rnd, se observ o cretere a nivelului de via n majoritatea rilor lumii cu soluionarea multor patologii infecioase. Un alt motiv ar . dezvoltarea tehnologiilor medicale performante care sunt n stare s prelungeasc viaa uman (includem rinichiul arti.cial, stimulatorul cardiac, terapiile de substituie hormonal, insulinic etc.).
Posibilitile medicinei contemporane permit ncetinirea procesului mbtrnirii, deplasarea la maximum a momentului morii, .ind uneori o lupt aprig a medicilor pentru viaa pacientului ntr-o stare preterminal. ntr-o instruire logic apar ntrebri legate de calitatea vieii, susinut prin diferite metode extraordinare i foarte costisitoare, despre autonomia persoanei i dreptul ei la o moarte demn. Strile terminale pot . considerate drept o prob n care pacientul se realizeaz ca personalitate la cel mai nalt nivel. Ceea ce s-a numit tortura ncpnrilor terapeutice terminale sau tipul de rstignire modern (cu dou tuburi pentru oxigen n nas, cu un aparat de susinere a cordului, cu o perfuzie n braul drept i o transfuzie n cel stng, cu un rinichi arti.cial n gamb etc.) pune n discuie limitele sau frontierele umane ale medicinei pe care bioetica, .ind puntea dintre tiin i moral, are s le rezolve. Etica atitudinii medicului fa de durere este mai nti lupta cu durerea. Dar exist cazuri cnd suferina persist i pentru a o aboli sunt necesare medicamente puternice, administrate continuu sau la intervale foarte scurte de timp. De acum nu se mai vorbete despre nsntoire. Este o terapie de susinere (paleativa), care prelungete existena individului, cu ignorarea gradului de autonomie i de calitatea vieii. La toate meritele i aspectele pozitive ale tehnicilor de reanimare contemporan vom aduga unul mai puin vizibil i discutat, statutul psihologic al persoanelor muribunde. Atitudinea societii fa de aceast problem a fost diferit n dependen de tradiiile, religia, moralitatea perioadei date. Altdat se murea acas, n cadrul familiei, nconjurat de rude i prieteni, .ind o reuniune la patul muribundului. Internarea ndelungat i fr sperane n seciile clinice face ca plecarea din via s devin singuratic i depersonalizat. Pacientul este separat de cas, de familie, .ind tratat ca purttor al unei patologii i nicidecum personalitate, el devine obiect al manipulrilor medicale. Moartea nu mai este acel moment misterios i poate sacru, n care se stabilete limita vieii umane. Aceasta este tehnologizat, standardizat, formulat prin anumite criterii tiini.ce, cum ar . dimensiunea pupilei, lipsa anumitor re.exe, starea respiratorie, cardio- i electrograma etc. Medicii vor stabili cu un limbaj tiini.c etapa clinic n care se a. bolnavul, uneori .ind greu de ptruns n lumea tulburrilor interne ale persoanei care moare. Pentru medici pro142 Bioetica medical n Sntate Public
blema eterogen a morii se manifest mai nti ca problem a criteriilor. Actualmente, criteriul morii unanim acceptat de tiin este ncetarea funcionrii creierului, moartea acestuia. Bolnavul are dreptul la informare, la integritatea persoanei, la refuzul
durerii i al insistenei terapeutice. Voina pe care o poate exprima un om de a tri aa cum dorete ultimele sale zile, constituie un drept i o libertate n faa unei medicini din ce n ce mai agresive, capabil doar s prelungeasc viaa, atunci cnd nu poate s vindece o boal. Cu suportul unor astfel de preri i a.rmaii apare categoria de eutanasie, din greac euthanatos moarte buna, usoara, placuta, care ar reprezenta ajutorul acordat unui om pentru a nceta din via. Termenul este mprumutat de la denumirea mitologic a insulei Euthanasos pe care aveau loc fenomene onirice. n aceast ordine de idei, eutanasia poate . considerat ca o aciune axat pe binele i interesul pacientului. Criteriul care va . folosit pentru completarea acestei de.niii sumare st n spatele ntrebrii: Cine decide ce trebuie facut? sau Cine are primordialitatea responsabilitatii in decizia pentru acest act? Filosoful englez Francis Bacon (1561-1626) susinea eutanasia, mai mult, el avea s introduc n limbajul modern aceast noiune. n lucrarea Despre demnitatea si multiplicarea stiintelor vorbind despre scopurile si problemele medicinei, .losoful acord o atenie deosebit problemei bolilor incurabile: ...Sunt convins c datoria medicului nu este doar de a restabili sntatea, ci i de a uura chinurile i suferina pricinuite de boal, i nu doar atunci cnd o aa uurare de la durere ca un simptom periculos duce la nsntoire, dar i n acele cazuri cnd nu mai exist nici o speran la salvare i e posibil doar de a face nsi moartea mai uoar i linitit, deoarece eutanasia de acum este o fericire imens. n continuare, F. Bacon va recomanda crearea unei ramuri aparte n medicin, ce ar propune metode speciale pentru a uura moartea bolnavului. n lumea contemporan, la fel ca i n perioadele istorice anterioare, persist poziii radical opuse n vederea morii omului bolnav. Pe de o parte exist susintorii eutanasiei care consider c omul este stpnul vieii sale deci i a deciziei de a muri cu demnitate, fr chinuri. Pe de alt parte, se plaseaz argumentele adversarilor eutanasiei, care apeleaz
la principiul s.neniei sau non-violenei vieii umane, ntlnit nc la Hipocrate. Hotarele problemei eutanasiei depesc astzi limitele unui ngust domeniu profesional. n discuii aprinse sunt implicai medici, juriti, .loso., teologi, jurnaliti, psihologi etc. Eutanasia ajunge tem actual de discuii la nivel de stat, cu tendine tot mai insistente de a . legalizat. Vom analiza noiunea pe ndelete, deoarece timp de cinci secole de la apariie, aceasta a dovedit c evolueaz, asimilnd noi sensuri. Conceptul de eutanasie implic dou trsturi importante ale acestui act. Mai nti, eutanasia presupune luarea vieii cuiva n mod deliberat, n al doilea rnd, acest lucru se face de dragul persoanei creia i se ia viaa. Aceste dou momente fac ca eutanasia s se deosebeasc de celelalte acte prin care se ntrerupe viaa cuiva. Exist o serie de distincii mai mult sau mai puin acceptate de toat lumea n cadrul conceptului de eutanasie. Dupa mijloacele utilizate, eutanasia poate . activ i pasiv. Eutanasia activa se mai numete uciderea din mil i reprezint omorrea intenionat a unei persoane. Ea se realizeaz de cte ori se efectueaz anumite gesturi care determin moartea, moartea neavnd loc n lipsa acestora. Eutanasia activ mai este numit o sinucidere prin procur, reieind din drepturile pacientului la libera alegere i obligaia
medicului de a-i ndeplini dorina. n aceast noiune se ncadreaz uneori i categoria de suicid asistat care reprezint furnizarea de ctre o persoan (lucrtor medical) a mijloacelor necesare pentru ca bolnavul s-i sfreasc viaa. De obicei, medicul prescrie doze letale de medicamente, dar nu le administreaz, ns aceasta implic ncurajarea tacit ca pacientul s recurg la suicid. Eutanasia pasiva apare prin ntreruperea administrrii unui tratament care ar putea salva viaa. Medicul nu va interveni prin nici o aciune pentru a prelungi viaa pacientului, sancionnd, ntr-un fel, moartea (de multe ori chinuitoare) omului bolnav. n contextul eutanasiei pasive sunt naintate noiunile de distanasie i ortotanasie. Distanasia este prelungirea vieii pacienilor bolnavi cu diagnostic nefavorabil prin orice metode, chiar i extrem de costisitoare. Argumentele n favoarea acestei metode
le gsim n tradiiile eticii medicale, n simul de moralitate al oamenilor, n principiul unei veneraii i profund respect fa de via. Ortotanasia este ntreruperea acestor manipulri de susinere. Dupa atitudinea pacientului eutanasia poate . prezentat n trei forme: voluntar, non-voluntar i involuntar. Eutanasia voluntara apare atunci cnd pacientul, n deplintatea capacitilor sale cere sa .e ajutat sa moara, exprimndu-i consimmntul pentru actul solicitat. Argumentele care susin aceast form de eutanasie vin din imperativul autonomiei pacientului, ce pledeaz pentru moralitatea lurii vieii unui om care i dorete acest lucru, atunci cnd viitorul nu-i mai rezerv dect suferin i degradare. Se susine astfel dreptul de a decide asupra propriei mori. Eutanasia este non-voluntara n cazul cnd se pune capt vieii unei persoane care nu poate alege ea insasi intre a trai si a muri spre exemplu, atunci cnd este vorba de un nou-nscut cu handicap ori de un bolnav mintal, sau cnd o boal sau un accident au transformat o persoan responsabil ntr-una incapabil s contientizeze realitatea, fr a . menionat anterior dac ar . dorit sau nu eutanasia n asemenea situaii. Un argument esenial n favoarea acestei forme de eutanasie va . calitatea vieii, resursele valorii celei din urm. Medicina cunoate o multitudine de situaii cnd nu mai are sens s menii n via persoane care nu-i vor redobndi vreodat contiina i a cror existen depinde exclusiv de metode arti.ciale. Exist i alte situaii n care handicapurile mentale sau .zice sunt permanente i att de severe, nct nu pare ca viaa acestora s mai prezinte vreo valoare nici pentru societate i nici pentru nsui pacientul. Deciziile n favoarea eutanasiei non-voluntare sunt formate de cele mai multe ori pe baza unor imperative utilitariste, cu considerarea cheltuielilor imense pentru meninerea n via a celor a.ai n stare vegetativ permanent, sau cele pentru a ngriji un copil cu handicap sever. Eutanasia va . involuntara atunci cnd persoana creia i s-a aplicat, nu a fost ntrebat, chiar dac ea era n stare s-i expun contient prerea. Uneori aceast form de eutanasie este ndreptit moral prin motivarea c moartea individului a dus la scderea cheltuielilor sociale.
Promotorii eutanasiei a.rm c viaa poate . considerat un bine doar pn n momentul n care ea poart o form uman, exist n cmpul culturii, al relaiilor morale. Degradnd pn la nivelul preuman, viaa anuleaz latura etic a acesteia i poate . examinat ca un obiect,
ca un lucru i de aceea ntreruperea devine decizia optim att pentru muribund, ct i pentru cei din jur. n opoziia acestui argument menionm c pe lng manifestrile sale exterioare, viaa este preioas i prin latura sa interioar. Indiferent de nivelul degradrii unui om bolnav (psihic sau somatic) noi nu avem dreptul moral s adoptm o atitudine similar celui fa de un obiect inutil sau un copac uscat. Desigur, forma uman, cultural-moral a vieii este mult mai superioar i demn dect viaa .zic n genere. ns prima nu va exista niciodat fr a doua. Lumea moral i valoric este perceput prin forma senzorial-concret i substanial. Exist ntotdeauna o legtur ntre coninutul moral al lucrurilor i perceperea lor, deci nsui lucrul ni se prezint ca purttor al unui sens. Amintim aici binecunoscuta tradiie de nchinare n faa mormintelor. Este o evlavie fa de viaa care a fost, a disprut. De ce nu ne-ar trezi aceeai pietate i viaa care nc exist numai c n forma sa vegetal? Desigur, susinerea vieii la stadiul de muribund necesit tehnologii complicate i destul de costisitoare. Mijloacele cheltuite pentru meninerea vieii n situaii terminale ar ajunge pentru tratarea a zeci, poate chiar sute de oameni tineri. Este un argument practic ce vine din partea celor ce se ocup cu problema repartizrii .nanelor, n organizarea sistemului sntii publice. Aceasta ns nu va . o motivare adecvat, .indc n cazul dat nu se vorbete despre raionalitatea .nanciar sau social, ci despre moralitatea actului eutanasic. Evideniem un ir de cauze care fac imposibil acceptarea eutanasiei din punct vedere etic, psihologic, medical, social etc. Mai nti atragem atenia asupra situaiei psihice a bolnavului cruia i se stabilete legal ziua, ora morii. Fiecare om tie c va muri, dar cunoaterea sigur a momentului inducerii acesteia poate provoca fric, panic i alte stri disperate. Orice practic n sntatea public nu exclude apariia unor erori, de orice natur. Un anumit procent de erori de diagnostic vor . cauzate de limitarea tiinei clinico-medicale. De exemplu, se consider c n cazul
cnd trei organe vitale (creier, inim, rinichi, plmni, .cat) prezint leziuni grave, bolnavul va muri n urmtoarele trei zile. ntr-adevr, mor 80% dintre aceti bolnavi, adic exist 20% care s.deaz pronosticul i continu s triasc. n acest caz, actul eutanasic ar nsemna crim. Tot n aceast grup pot . incluse i erorile de diagnostic comise din incompetena i profesionalismul redus ale unor medici. n actul eutanasic nu trebuie exclus nici pericolul unor intenii criminale premeditate. Rudele pot insista i/sau in.uena eutanasia unei persoane muribunde din cauza succesiunii, testamentului etc. n acest caz, medicul se va vedea ntre .delitatea reputaiei profesionale i posibilitatea de a prezenta rul ca .ind bine, pctuind cu contiina curat. Cine va purta decizia de.nitiv pentru ndeplinirea acestui act? Pacientul poate . afectat emoional de starea n care se a., deci va . greu de a.rmat despre luciditatea gndirii sale. Rudele pot ascunde anumite momente meschine i de interes personal, care nu va . n acord cu binele pacientului. Organele de stat vor decide n conformitate cu legile i ideologiile existente la moment n societatea respectiv (de exemplu, totalitarism), implicnd pericolul dezvoltrii unor politici eugenice. Tot n cadrul unor acte eutanasice pot . admise n perspectiv i activiti criminale de preluare a organelor pentru transplant, fenomen rspndit clandestin
astzi n rile subdezvoltate economic. Astfel, eutanasia rmne pe seama unor juriti i opinii publice, morala .ind unul din ultimele bariere n calea diferitor abuzuri. Un rol aparte revine i aspectului deontologic al actului eutanasic. Cine va efectua aceast procedur? Vor . pregtii specialiti, aa numii medici-cli? Reieind din convingerea c de la apariia sa, medicina a fost n serviciul sntii, despre ce fel de activitate medical se poate vorbi prin prisma eutanasiei? Nu trebuie exclus faptul c eutanasia, ca form a practicii medicale, poate avea efect demoralizant i iatrogen asupra societii. Se schimb radical rolul medicului n lupta cu patologia. Pn unde se va trata i cnd se decide ncetarea tratamentului? Exist pericolul unei rupturi n ncrederea societii atribuit medicilor timp de secole. Actul eutanasic poate avea un efect demoralizant i asupra personalului medical. Acesta poate . descifrat ca capitulare total a medicilor, cu tendina de a pune n dreptul oricrui caz concluzia concret decisiv: tratat sau eutanasiat.
Chiar dac eutanasia poate implica o multitudine de repercusiuni morale, ea va continua s .e susinut de mii de oameni din diferite ri ale lumii. Motivul primordial este convingerea c moartea reprezint eliberarea omului de suferine suplimentare, ce nsoesc procesul ireversibil de moarte. Umanizarea asistenei medicale n ntreaga lume demonstreaz posibilitatea respectrii condiiilor menionate i prin evitarea actului eutanasic. Astfel, n sntatea public actual se observ o tendin tot mai pronunat n vederea substituirii tacticii medicale curative aplicat bolnavilor muribunzi cu un ajutor paliativ (ajutor multilateral activ medicosocial acordat pacienilor incurabili) al crui scop este mbuntirea calitii vieii acestora. n ultimul timp, n rile civilizate, n sistemul sntii publice apar tot mai multe instituii menite unui asemenea ajutor, numite aziluri sau hospice. Ideea organizrii lor a fost iniiat de ctre Cicely Saunders n anul 1978 la Londra, unde pn n prezent sunt elaborate i demonstrate noi metode de ngrijire a pacienilor, cu o instruire special a personalului medical. Hospicele devin locul ngrijirii bolnavului terminal, unde scopul terapiei exclusiv paliative este de a ameliora calitatea ultimei perioade din viaa omului bolnav, cu respectarea demnitii umane. Desigur, pentru aceasta va . nevoie de personal cali.cat, reprezentat de nurse, asisteni sociali i psihologi. Este foarte important faptul c atenia se concentreaz pe individ ca persoan i nu drept caz medical, ceea ce contracareaz tendina de dezumanizare a asistenei spitaliceti. n cadrul acestor aziluri sunt ncurajate i facilitate contactele familiale cu scop de a asigura un sprijin psihosocial complex.
4.5 Bioetica medical i genetica. Problema clonrii umane n viziune bioetic
Realizrile performante ale tiinei demonstreaz fara echivoc c viitorul umanitaii aparine ingineriei genetice i computerizrii. Cu invenia prafului de puc s-a ajuns la bomba atomic, iar progresul industriei chimice a declanat guri n stratul de ozon al atmosferei. Este interesant, unde se va ajunge cu acest elan utopic de a clona .ina uman?
Vestea naterii lui Dolly (prima oaie clonat), a provocat reacii diverse:
de la uimire la admiraie i de la consternare la groaz. Preedintele SUA, B. Clinton, a cerut la vremea respectiv ncetarea experimentelor n vederea clonrii omului, nghend fondurile Federale pentru cercetri n clonarea uman i sftuind National Bioethics Advisory Commission s intre in aciune. n continuare, preedintele american J. Bush declar c va face tot posibilul pentru a nu permite realizarea unui astfel de experiment. Preedintele francez, Jacques Chirac, Consiliul European, Parlamentul European i ONU s-au opus vehement acestei practici care, potrivit declaraiei Parlamentului European este contrara principiului egalitatii dintre .intele umane, permite o selectie eugenista si rasista a speciei umane, lezeaza demnitatea .intei umane. Clonarea omului a fost interzis n peste 20 de state ale lumii. Vaticanul a cali.cat intenia respectiv drept una criminal. Cu toate acestea, cercetrile continu, iar rezultatele sunt din ce in ce mai spectaculoase i mai imprevizibile. Savanii declar cu mndrie c astzi deja se pot crea animale doar dintr-o singur celul. Aceasta presupune n viitor crearea unor copii ale persoanelor umane decedate, s zicem, n urm cu 20 de ani folosind doar un .r de par, pstrat undeva ntr-un album cu poze. Apare concluzia: omul tinde s se transforme ntr-un fel de Dumnezeu. Specialitii n domeniu ofer prezervarea celulelor din animalul preferat, cine, pisic, cal, a.rmnd c n viitorii 5-10 ani, copii prin clonare vor . la un pre acceptabil pentru cei doritori. Se propune pn i clonarea unui mamut din celule ngheate gsite n Siberia. Pentru viitorul apropiat sunt preconizate laboratoare pentru persoanele care vor s .e clonate i au banii necesari s plteasc. n Berkeley, California, SUA un grup de aa numii credincioi au propus s .e clonat Iisus Hristos. Ideea este s recolteze material genetic de la una din relicvele a.ate n pstrare n diferite biserici din Europa (care se a.rm c sunt legate de Hristos). Ba chiar au .xat i o dat pentru naterea clonului 25 decembrie Crciunul. n privina clonrii umane dezbaterile continu s .e furtunoase. n timp ce majoritatea statelor ncearc s aprobe legi de interzicere a acestui proces, Marea Britanie aprob legi care dau mn liber oamenilor de tiin s fac cercetri pe embrionii cu vrst mai mare de 14 zile
n scopul studierii problemelor geneticii congenitale, ale problemelor de fertilitate i cele legate de anomalii. Aceast ar a abordat clonarea uman precum i studiile de hibridare ntre celulele umane i celulele altei specii. Un genetician britanic, Richard Seed, a anunat intenia de a-i clona propria soie. ntrebare: ce va rezulta, o .ic sau o soie? Ce va domina, instinctul patern sau dragostea fa de o nou nevast? La Washington, ginecologul italian Severino Antinori mpreun cu ali specialiti a anunat c ncepe implantarea de embrioni clonai de .ine umane n uterele a 200 de femei din diferite state ale lumii. Antinori, susinut de civa specialiti n domeniu i de unele secte, declar c procedura de clonare uman prevede respectarea normelor de siguran i etic i se va desfura ntr-o con.denialitate absolut. Chiar i colegii de breasl, inclusiv Ian Vilmot -printele primei oi clonate s-a pronunat mpotriva clonarii umane, considernd c trebuie s se tie c exist o deosebire esenial ntre clonarea reproductiva i cea terapeutica. Clonarea reproductiv, adic cultivarea de noi oameni, este nc slab studiat i majoritatea geneticienilor din lume consider c ar trebui s
.e interzis. Clonarea terapeutic, adic producerea de organe i de esuturi umane pentru transplanturi, este un succes tiini.c remarcabil care are scopul de a salva viei omeneti i care indiscutabil merit s .e legalizat. Prerile comunitii tiini.ce din ntreaga lume se reduc la concluzia conform creia clonarea nu poate . uman, ea poate . efectuat numai n lumea vegetal i animal. Astfel, animalele transgenice pot . folosite pentru cercetrile medicale i farmaceutice. Ele pot . produse prin transfer de nucleu. Dac sunt introduse gene umane n organismele lor, aceste animale transgenice (oi sau porci) pot produce proteine umane (n lapte) sau insulin pentru diabetici. Clonarea poate contribui la tratamentul unor boli prin reprogramarea celulelor pielii (genernd celule pancreatice pentru diabetici, respectiv neuroni pentru bolnavii de Parkinson) i nlocuirea celulelor bolnave cu altele noi. Prin clonare, transplantarea de organe poate deveni o soluie de succes. Chiar dac transplantarea de organe este un lucru curent la ora actual, deseori e ntlnit o criz de organe potrivite. Se estimeaz ca n viitor, acestea din urm vor putea . produse n afara corpului, iar oamenii vor putea s-i cloneze organele pentru transplante personale.
Clonarea prin transferul de nucleu demonstreaz un adevrat potenial n agricultur prin mbuntirea fondului genetic i al produselor. Tot prin clonare se pot salva i speciile pe cale de dispariie. Cu totul altfel se prezint perspectiva clonrii umane. Pericolele acesteia sunt numeroase i deloc neglijabile. Mai nti amintim c multiplicarea unor garnituri genetice reduce diversitatea i, ca urmare, adaptarea i evoluia speciei. Vor putea avea copii i cuplurile homosexuale i atunci s-ar nate ntrebarea .reasc a copilului: care-i mama i care-i tatl meu? Pericolele vor avea efecte dezastruoase i pentru individul rezultat prin clonare, deoarece apare o presupunere de tipul: nu-i deloc o plcere s .i o copie. Clonarea ar putea reduce att patrimoniul genetic al oamenilor, ct i al animalelor. Prin producerea de clone multiple apare riscul de a crea o populaie format din indivizi identici. Cei din urm ar putea s sufere de aceleai boli sau s .e sensibili la acelai tip de ageni patogeni, iar un singur virus ar putea extermina populaia de pe o zona ntins, chiar o specie ntreag. Mai muli savani au atenionat asupra pericolului naterii unor mutani i a unor copii cu defecte grave. Se cunoate faptul c n timpul clonrii de animale doar 1-5 % din animale au supravieuit. Clonarea ar avea efecte dezastruoase i n cadrul familiei, cci un copil nscut prin clonarea tatlui, de exemplu, ar putea . considerat un frate geamn identic al originalului. Efectul psihologic asupra .inelor umane (clone sau originale) la un asemenea lucru nu este nc studiat i cunoscut. Care ar . drepturile unei clone? Cele ale unui frate geamn sau ale unui copil al originalului? Ar avea mcar drepturile unei .ine umane? Iar dac originalul ar ucide o clon de-a lui (sau invers), ce ar . acest lucru din punct de vedere legal: o crim sau o sinucidere? Sunt propuse idei de creare a clonelor marelor genialiti ale lumii. De exemplu, societatea va dori s aib nc un Einstein n tiin. ns este puin probabil c acesta ar face din nou .zic sau c ar avea su.cient motivaie psihic pentru a descoperi ceva extraordinar. n cazul n care chiar de s-ar reui o clon a marelui savant, s-ar dovedi poate reversul in.uena educaiei i a mediului de via asupra dezvoltrii unei .ine
umane. Este nevoie de timp pentru epuizarea scandalului produs ca urmare a informaiilor ocante din domeniul ingineriei genetice. Exist dou
posibiliti: .e clonarea va disprea (sau n cel mai ru caz va ajunge la dispoziia serviciilor secrete, adic n afara ochilor publicului), .e va deveni ceva comun, cu in.uene n viaa de toate zilele (ca i energia nuclear, de exemplu). ns clonarea, ca i energia nuclear, va trebui s ajung la o su.cient maturitate (i implicit control) pentru a . acceptat de oamenii de rnd. Imaturitatea acestei direcii tiini.ce, faptul c aceasta nu este pe deplin cunoscut i impactul major pe care deja l are n societate este i motivul pentru care reacia general este una de respingere. Oamenii ca specie nc nu sunt capabili s accepte uor un lucru nou, mai ales ceva ce este pe cale s schimbe lumea pe care o tim. Joaca de-a Dumnezeu ne este speci.c, dar nu atunci cnd experimentm pe noi nine. Controlul genetic constituie cea mai periculoas ameninare mpotriva intimitii .inei umane. n perspectiv e posibil ca viitorul speciei umane s .e transformat n conformitate cu ideile preconcepute ale celor ce controleaz metodele de efectuare a manipulrilor genetice. Introducnd n procesul de fertilizare in.uenele ereditare adecvate, geneticianul va genera la comand indivizi cu o destinaie concret: muncitori, soldai (un scenariu des ntlnit la Hollywood), gnditori etc., care vor putea . programai dinainte, n funcie de starea naiunii i nevoile pieei. Considerm c o clonare uman n-ar . altceva dect o monstruozitate. Motivele pentru care bioetica respinge ideea de clonare uman sunt urmtoarele: (1) Este nclcat dreptul la identitate a individului. Ceea ce de.nete omul biologic, psihologic i spiritual, este unicitatea sa. Multiplicarea exclude aceast caracteristic a .ecrui individ. (2) Prin unicitatea individului determinm personalitatea uman. Prin clonare, misterul persoanei n integritate este anulat. (3) Clonarea are n vedere un individ asexuat, dar pentru reproducerea arti.cial a acestuia, se sacri .c un embrion. Astfel se ncalc principiul S nu ucizi! (4) Clonrii i se opune noiunea de spirit uman. n cazul c se execut o multiplicare asazis asexuat, ea este considerat n afara spiritului. (5) Reducerea valorii umane ca fond genetic, este o eroare tiini.c i moral n acelai timp. Determinismul genetic uman nu a fost veri.cat tiini.c. Din contra, exist fapte veridice conform crora mediul i educaia, pe lng ereditate, au o importan esenial n determinarea personalitii i destinului omului. Din punct de vedere moral, omul reprezint o libertate i nu o necesitate.
(6) Sunt mutilate valorile tradiionale umane i i pierd sensul noiunile de mam, tat, dragoste, rude .a. (7) Clonarea izoleaz i depersonalizeaz viaa uman n speci.cul ei i de aceea este condamnabil. Ceea ce trebuie s reinem este c genetica nu are dreptul s participe la crearea unei societi normate sau egalizate biologic. Dac o face, nceteaz s mai .e o tiin i devine probabil cea mai teribil arm conceput de geniul distructiv al omului.
4.6 Implicaii bioetice n practica transplantologiei
Dac vom face o retrospectiv istoric a procesului transplantologic rmnem surprini c l ntlnim (.e i ntr-o form imaginar) nc n antichitate. Cunoscutul zeu al soarelui la egiptenii antici Amon-Ra este reprezentat avnd corp de om i cap de berbec, iar zeul babilonian
Moloh are cap de lup. De o bogat fantezie au dat dovad grecii antici, reprezentnd minotaurul lui Minos ca taur-om, Ehidna cu erpi pe cap, S.nga o femeie cu corp de leu i pe cunoscuta Himera cu un cap de ap pe spatele leului, iar n loc de coad cu un arpe. Mult mai trziu, Mickellangelo va reprezenta un arpe pe plafonul capelei Sixtine, reprezentndu-l cu cap de femeie i dou trupuri. Tehnica chirurgical a operaiilor pentru transplantare se cristalizeaz la nceputul secolului al XX-lea. Acest fapt a trezit interesul multor scriitori fantati care au nceput s creeze romane i povestiri uluitoare: Inim de cine, de M. Bulgacov, Omul-am.bie, Capul profesorului Dowel, de V. Beleaev .a. Totui, atunci farmacologia nu era gata s rezolve multe dintre complicaiile post-operatorii. Rspunsul apare mai trziu, o dat cu descoperirea antibioticelor. n anul 1954 este efectuat prima operaie de transplant renal, n Boston, de ctre Dj. Murrey, care a observat c la cini transplantarea este reuit atunci cnd este efectuat ntre frai. Pe data de 23 decembrie, acelai an este extras un rinichi de la Ronald Herrik i implantat fratelui su geamn. Dup aceasta, recipientul cel care a primit organul a mai trit 8 ani. Alt savant american, D. Thomas, i-a consacrat viaa luptei cu leucemia. Acesta susine c transplantarea mduvei osoase este mult mai reuit dac se efectueaz la cini-gemeni. Pentru prima dat operaia este apliCapitolul 4. Probleme bioetico-.loso.ce ale medicinei contemporane performante 153
cat pe om n anul 1956, iar n anul 1990, ambii savani menionai devin premiani Nobel. n anul 1989, n Chicago, SUA, a avut loc prima operaie de transplant de .cat de la donator viu, care a durat 14 ore i n urma creia a fost transplantat esut hepatic de la mam, unei fetie nou-nscute. O ascensiune puternic n transplantologie s-a petrecut n anul 1980, cnd sunt descoperite imunodepresantele (ciclosporina), care blocheaz reacia imun de respingere. Dac pn la descoperirea ciclosporinei reuita operaiilor de transplantare a mduvei osoase a fost de 12-13% , acum aceasta se ridic la 50%, iar dac donatorul este rud apropiat genetic cu recipientul, reuita devine de 70%. Dintr-un punct de vedere al practicii medicale, substanele umane sau produsele umane sunt mprite n trei grupe: indispensabile vieii, utile vieii i inutile. Consiliul Europei i apoi Consiliul francez de minitri au preferat o alt diviziune: organe regenerabile, organe neregenerabile. Cele din urm pot .: .catul, rinichii, inima, corneea. Categoria organelor regenerabile include: laptele, sngele, pielea, prul. Placentele sunt resturi inutile, dar din ele se extrag produse utilizabile n medicin sau cosmetic. Transplantul de organe devine unica ans de supravieuire n cazul anomaliilor severe: unele patologii ale sngelui (transplant de mduv osoas), tulburri grave ale .catului (transplant de lobi ai .catului), patologii genetice (mucoviscidoza, cu afectarea plmnilor). Actualmente este posibil grefarea plmnilor sau chiar blocul inim-plmni. Transplantele de inim, rinichi, cornee au devenit banale n medicina cotidian. Recent a fost efectuat prima transplantare de trahee. Di.cultile tehnice au fost depite ns rmne o singur incertitudine: asigurarea organelor. Acestea, precum i esuturile grefabile au doar dou surse: organisme vii sau cadavre. Un donator n via poate dona doar unul dintre rinichii si sau o anumit cantitate de mduv osoas,
uneori poate ceda i o poriune de .cat. Donarea se efectueaz de obicei de la persoane nrudite sau se organizeaz rnduri de ateptare a unui organ. Aici intervine a doua surs de colectare de organe: de la cadavre. Nici un transplant nu este posibil dac nu sunt ndeplinite dou condiii: a) donatorul este mort; b) se cere consimmntul donatorului nainte de moarte sau al uneia din rudele lui apropiate, dup moarte.
Lista de ateptare a bolnavilor pentru un organ de schimb se ampli.c nencetat, ea numr zeci de mii n diferite ri ale lumii. Totui, exist o soluie: victimele accidentelor. Aceasta a fost propus de ctre savantul francez Caillvalet, care nainteaz ideea c orice individ este un donator potenial, dac nu a speci.cat n timpul vieii lui c se opune prelevrii post mortem a oricruia dintre organele lui. Conform statisticilor, numai n Frana, n .ecare an la .ecare milion de persoane, 70 sunt n moarte clinic, dar au organe utilizabile. Astfel, un ir de ri n lumea civilizat nainteaz o lege destul de .exibil: pe permisul de conducere .gureaz i acordul sau refuzul posesorului de a ceda unul din organele sale n ipoteza c devine victima unui accident rutier. Se spune c muli accept, avnd certitudinea c ei nu vor .gura niciodat printre donatori. Att timp ct un printe sau un frate mai mare (matur) hotrte s doneze un organ sau o gref de esut copilului/fratelui su, probleme de ordin etic nu exist. n cazul n care unul dintre copii cedeaz fratelui su un rinichi exist o singur condiie: s nu se exercite nici un fel de presiuni asupra copilului sntos. A fost cunoscut cazul cnd fratele mai mic nu a fost de acord s renune la o mic cantitate din mduva sa osoas, dei procedura nu era periculoas pentru sntate i tia c este unicul donator compatibil, iar moral acesta devenea vinovat de moartea bolnavului. Situaia devine grav cnd donatorul este prea mic i nu nelege semni .caia gestului su. Cine i asum responsabilitatea? De mai multe ori prinii sunt cei responsabili, iar n SUA exist avocai ai copilului, care decid n numele lui, cernd justiiei dreptul la via al unui copil condamnat la moarte sau con.rm sentina destinului. Cazul familiei Ayalla din Los-Angeles (anul 1990) a strnit discuii controversate n rndurile mass-mediei SUA. Soii decid s aib al doilea copil pentru a salva viaa .icei sale de 15 ani bolnave de leucemie. Unica ans n cazul acestei fetie era transplantul de mduv osoas, dar prinii erau incompatibili. Soia de 44 ani nate al doilea copil, chiar dac ansele erau de 25% ca copilul nou nscut va . compatibil cu sora bolnav. Cnd .ica mai mic a mplinit 14 luni a fost efectuat operaia de transplant care a durat doar 20 minute, iar starea sntii copilului donator nu s-a nrutit. n schimb a avut loc o minune prin salvarea vieii unui alt copil surorii sale, care practic a nviat. n cazul dat ns
persist i partea trist. Cnd soia a fost ntrebat ce fcea dac copilul nu era compatibil genetic cu sora bolnav (antigenii pot . depistai i intrauterin), rspunsul a fost foarte scurt: avort. i cte ncercri puteau s .e la ansele reuitei de 25 %? Cazul descris nu a fost unic. n familia Kerry din oraul Laynstwill statul Indiana a fost stabilit diagnoza grav a .icei nou nscute anemia Franconi, o form rar de cancer de snge cu necesitate vital pentru transplant de mduv. Mama a mai nscut doi copii la intervale mici de timp pn ultimul s-a dovedit a . compatibil cu fetia bolnav i ea a fost
salvat. Opiniile societii au fost contrare. Unii considerau c copiii nu trebue s .e concepui n scop curativ i c este mai uman s investeasc bani n organizarea unei sisteme de registru o banc de date despre caracterele imunologice ale donatorilor i recipienilor. Era mprtit ideea c nu este etic s ceri unui copil, care nu a mplinit 18 ani, s doneze un esut sau un organ. Alii considerau c jert.rea membrilor familiei pentru supravieuirea acesteia este o chestie personal ce nu poate . discutat (prerea nominalizat o mprteau 83% dintre anchetai, n SUA). O alt dilem survine din probabilitatea ca donatorul s fac o complicaie dup cedarea unui organ sau a unei grefe de esut. Ce se ntmpl dac fratele sntos va face ulterior o infecie renal sever cu dezvoltarea unei insu.ciene renale a unicului rinichi rmas? A renunat la un rinichi supunndu-se legilor .reti ale fraternitii sau de teama reaciei comunitii? Sau dac donatorul moare n cursul sau n rezultatul unei intervenii chirurgicale? Legea mai multor state impune protecia donatorului care trebuie s acioneze dezinteresat i s consimt expres. Scopul donaiei trebuie s vizeze un interes terapeutic direct al recipientului. Consimmntul trebuie s .e exprimat n scris n faa medicului-ef i a doi martori, dup avertizarea donatorululi asupra tuturor implicaiilor i riscurilor de ordin medical. Consimmntul poate . retras oricnd. Prelevrile de esuturi sau celule de la o persoan n via nu se fac dect cu scop terapeutic sau tiini.c. Este actual subiectul celulelor umane, n special ale celor reproductive. Majoritatea bioeticienilor din lume consider c donatorul are dreptul s cunoasc soarta produselor extrase din corpul su i s .e remunerat, de vreme ce se obin anumite bene.cii din ele.
n anul 1976, n SUA, a fost eliminat splina unui bolnav de leucemie. Celulele splinei au fost cultivate i din ele s-au extras dou substane deosebit de valoroase n tratarea cancerului. S-a nceput o comercializare a substanelor obinute. Bolnavul devenit surs de bene.cii i-a cerut partea cuvenit din ctiguri. Curtea Suprem din California a decis c bolnavul nu este proprietarul esuturilor sau organelor eliminate din raiuni medicale, dar are dreptul s decid destinul lor. Medicul trebuie s prezinte bolnavului toate inteniile lui, apropiate i ndeprtate. Dac bolnavul accept ca celulele lui s .e studiate, nu mai are dreptul de a cere bene.cii, chiar dac cercetarea se termin cu producerea unor substane valoroase economic. Corpul omenesc nu poate ., nici mcar parial, subiect de comer, dar din nefericire, acest fapt exist n unele ri cum ar . India, Turcia, Mexica i altele. n lume exist o pia neagr de organe, ceea ce pune n gard organismele bio-etice. De exemplu, n Tokio un rinichi cost 45-50 mii dolari SUA, pe cnd preul lui n Bombei sau Madras scade la 1,5 mii dolari, de aceea aceste orae devin centre de comercializare a organelor pentru China, Japonia, Arabia Saudit etc. Ceteni ai Turciei pleac n Anglia pentru a-i vinde rinichii, iar unii tineri din Europa de Est i cedeaz cte unul din aceste organe pentru a se achita pentru studii n universiti de prestigiu. Comercializarea organelor nu este recunoscut o.cial, cu toate acestea n Anglia, de exemplu, este permis donarea pe motivul relaiilor intime. Astfel de relaii pot . considerate i cele ale cuplurilor homosexuale,
recunoscute astzi legale n cteva ri. Pn n prezent au fost schimbate doar organe lezate, distruse. Ce se va ntmpla n societate, cnd va aprea tendina de a nlocui organele mbtrnite, ca pe nite piese uzate, pentru a prelungi viaa unor persoane bogate? Va . garantat protecia unor tineri sntoi dar sraci, provenii din rile lumii a treia? S-a ncercat soluionarea problemei de.citului de organe folosind organe prelevate de la animale. Prima gref a fost realizat n anul 1963, n Minneapolis. A fost transplantat un rinichi de babuin unei bolnave cu insu.cien renal grav. Rinichiul a funcionat doar cteva zile. Dup aceasta au mai urmat multe ncercri. Recordul a fost stabilit de o bolnav ce a supravieuit cu rinichi de maimu timp de 63 zile. Viitorul se
ndreapt spre xenogrefe, adic grefe de la animale modi.cate genetic. Este deja cunoscut experiena de a transplanta inim de porci modi.cai genetic (s-a efectuat o mbinare a AND-lui porcin cu cel uman). Reacia societii este divers. Exist doar preri disparate, fr o opinie unic, concludent. Muli psihologi susin c bolnavul n stadiul .nal al bolii nu va ezita s accepte chiar un rinichi de porc, dac datorit lui va supravieui. Alii ns vor prefera s moar cu demnitate, n special cei profund credincioi. n aceast ordine de idei mai apare o problem metodologic a transplantologiei, formulat n felul urmtor: are loc oare schimbarea naturii umane n acele cazuri de nlocuire a organelor? Are loc schimbarea concepiei despre esena omului? Exist vreo limit a schimbrii organelor fr schimbarea esenei? Cte organe putem nlocui ca omul s nu nceteze a . om? Vor putea . toate acestea corelate cu principiile bioetice i normele morale? Firete, este greu s priveti peste decenii rezultatul unei cercetri banale. Mai ales, .ind confruntai mereu cu con.icte de valori ntre bine i ru, ntre necesar i inutil, ntre ceea ce este favorabil individului i ceea ce este favorabil societii. tiina contemporan ridic noi ntrebri, ce ne pun n faa unor dileme, generate .e de ignorana uman, .e de propria indiferen. De aceea, mai mult ca oricnd trebuie rede.nite conceptele de om i de via, conform cerinelor metodologice tiini.ce contemporane.
4.7 Atitudinea bioetic fa de bolnavii HIV n cadrul sntii publice
Primele cazuri de SIDA au fost menionate n anul 1981 de ctre Michael Gottlieb, n Los Angeles, la pacieni homosexuali. Peste doi ani, Institutul Pasteur din Paris descrie acest virus. La .nele anului 1986 sunt declarate o.cial primele date clinice care indic prelungirea supravieuirii bolnavilor atini de SIDA, datorit unui medicament cu proprieti antivirale AZI (azidothymidin). La mijlocul anului 1994 a devenit cunoscut faptul c 2 mln dintre locuitorii planetei au murit de SIDA. Dup datele OMS, n anul 2000 numrul
celor rpui de aceast boal depete cifra de 8 mln. La etapa actual numrul celor infectai HIV n lume este de 30 mln. de oameni. HIV este clasi.cat astzi ca un pericol real pentru existena uman. Faptul c aceast infecie rmne incurabil, cu un pronostic nefavorabil, provoac crearea unui stereotip speci.c la ceilali membrii ai societii, inclusiv lucrtorii medicali. Aceast situaie impune o revizuire a unor noi
probleme de ordin moral n sntatea public. Frica de a . infectat a provocat o panic n mas, din care au rezultat refuzurile colective a unor grupuri de medici n SUA i Frana de a acorda ajutor medical persoanelor HIV infectate. Se poate considera c epidemia SIDA este n felul su o ncercare de stabilitate a bazelor eticii biomedicale tradiionale, n sistemul sntii publice. n rile dezvoltate persist concepia c pacienii HIV trebuie s primeasc acelai ajutor cali.cat ca oricare alii i n orice instituie medical. Totui, pn n prezent sunt menionate cazuri de refuz n asistena medical acestor persoane n anumite clinici sub motive ascunse de tipul nu corespunde pro.lului staionarului dat. La fel, medicul poate refuza s consulte un pacient HIV sub pretextul incompetenei n patologia dat. Desigur, exist un oarecare risc de infectare a medicului n urma efecturii unor proceduri invazive. Sunt cunoscute datele statistice precum c din o sut de rniri ale medicului n timpul operaiilor, una va . infectat HIV. Doar o respectare minuioas a tehnicilor de securitate poate scdea acest risc cu nc 80%. Pe de alt parte, sunt cunoscute i cazurile cnd pacientul este infectat n timpul consultaiei stomatologului sau chirurgilor situaii cu repercusiuni puternice de ordin moral i legal n practica medicinei sociale. Un alt aspect etic al problemei bolnavilor SIDA apare din alocarea fondurilor pentru asistena medical a acestora. Tratarea acestor pacieni este considerat ca una de susinere i fr mari perspective n prezent. Durata medie de via a acestor bolnavi este de pn la 6 ani, pe cnd cheltuielile de meninere n via nsumeaz mii de dolari SUA. De pe poziiile unui raionalism utilitar astfel de tratamente sunt inutile i neconvenabile economic pentru societate. Din punct de vedere al bioeticii rspunsul va . unilateral: astfel de bolnavi trebuie sa primeasca toata asistenta medicala cuvenita. Medicul trebuie s manifeste compasiune i caritate pentru
.ecare pacient al su, fr excepii. Tot n acest context amintim i de problema bolnavilor SIDA muribunzi, crora le sunt necesare msuri de reanimare, care vor amna neesenial momentul morii, fr a induce ameliorri evidente. Tocmai n cazurile nominalizate se practic cel mai des eutanasia pasiv, chiar dac nu se declar o.cial acest lucru. Un aspect care poate duce la dileme morale o constituie categoria persoanelor infectate HIV: homosexuali, narcomani, prostituate, unele minoriti naionale (africani). Repulsia fa de ei ca persoane se rsfrnge i asupra atitudinii n postura lor de pacieni. n societate exist chiar opinia c SIDA este, ntr-un fel, o pedeaps pentru comportamentul amoral al bolnavului. ntr-o anchet anonim fcut medicilor s-a observat c exist o difereniere n comportamentul i atitudinea fa de pacienii HIV n dependen de modul n care acetia s-au infectat. O apreciere deosebit de negativa a medicilor face referire la pacienii homosexuali i narcomani, o apreciere medie fa de pacienii heterosexuali i o atitudine buna, chiar cu compasiune se manifest fa de pacienii infectai la transfuzii. Desigur, o astfel de difereniere contrazice principiului posibilitilor egale ale oamenilor n asistena medical. Un teren pentru dezbateri etice prezint problema con.denialitii acestor pacieni. O dat cu stabilirea diagnosticului, pacienii HIV devin stigmatizai. Ei se a. ntr-o stare de stres permanent i izolare, iar divulgarea informaiei de ctre medici va acutiza i mai mult situaia
problematic n care se a.. O atitudine agramat i grosolan din partea lucrtorului medical poate provoca reacii psihice acute la pacieni, care pot ajunge pn la comportamente agresive i suicid. Deci unul din primii pai n asistena medical a pacienilor HIV trebuie s .e susinerea psihoterapeutic. Nu puine dezbateri apar pe marginea acestei probleme i n domeniul obstetrical. Este cunoscut faptul c virusul HIV se transmite de la mam la ft n timpul sarcinii, naterii sau lactaiei. De aceea exist preri precum c femeilor infectate ar trebui s li se impun s avorteze. ns numai n 35% de cazuri are loc infectarea copilului. Mai mult, administrarea preparatelor antivirale n perioada sarcinii, precum i alimentarea arti.cial a nou-nscutului, vor scdea riscul infectrii copilului pn la 15-20%. Se dovedete astfel c doar 20% din copiii nscui de mame infectate vor muri. Este un argument evident mpotriva metodei avortului,
considerat inuman. Radicalitii a.rm c nu trebuie ncurajate astfel de sarcini deoarece, chiar dac copilul va . sntos, acesta va rmne orfan n curnd, devenind o povar pentru societate. Naterea este un puternic factor de stres pentru mam i va facilita evoluia bolii. Practica contemporan las aceast decizie pe seama femeii, dndu-i posibilitatea s contientizeze toate argumentele pro i contra prelungirii sarcinii, lund n consideraie starea .zic i material a ei. Elaborarea unor tratamente noi pentru aceast patologie necesit testarea clinic ca orice alt cercetare biomedical. Dup cum am menionat anterior, n practica cercetrilor clinice este des ntlnit metoda placebo pentru grupurile de control. n cazul infectailor HIV, grupa de control care va primi placebo n timpul unei cercetri se va supune unui risc majorat cu pericolul c boala va evolua rapid. n legtura cu aceasta este interzis folosirea metodei placebo n cazul cercetrilor HIV, chiar dac ea complic procedura studiului. n .nal menionm o problem etic care va aprea o dat cu elaborarea vaccinului antiHIV. Producerea acestuia este o chestiune de timp, asupra creia se lucreaz n laboratoarele de performan ale lumii. ns cine i cnd va trebui imunizat? Vaccinarea ntregii populaii este foarte costisitoare i considerat inutil, din motivul c exist mii de oameni care nu sunt supui nici unui risc de a se infecta i deci nu necesit vaccinul. Pe de alt parte, vaccinarea grupurilor de risc, a narcomanilor i prostituatelor, le va deschide calea de a activa n domeniile sale mai departe, cu rzvrtire. Aadar, din multiplele probleme etice provocate de SIDA, nominalizate mai sus, nici una nu are o soluionare decisiv. Din pcate, pandemia HIV va continua s creeze probleme de ordin medical i socio-etic, care vor cere comunitii o atitudine uman, ghidat de imperativul respectului pentru orice via i a demnitii umane.
Bibliogra.e
1. Astrstoae V., Bella Tri. Almo. Essentialia in Bioetica. Iai: Cantes, 1998. 2. Astrstoae V., Stoica Ortansa. Genetica versus bioetica. Iai: Polirom, 2002. 3. Don Paolo Doni. Eutanasia e morale. // Eutanasia. Convegno di studio per operatori sanitari degli ospedali e case di Riposo del Triveneto. 19-26 aprilie 1985, Padova, Italia. Padova,1985, p.103-116.
4. Harris J. Clone, gene si nemurire. Etica si revolutia genetica. Buc.: Cartea veche, 2003. 5. Hospice ingrijiri paleative. Chiinu: Pontos, 2004. 6. Hoe.er James M., Kamoie Brian E. Deathright. Culture, Medicine, Politics, and
the Righ to Die. Boulder: Westview Press, 1994. 7. Maximilian C., Bembea M., Belengeanu Valerica. Genetica. Inceput fara sfirsit. Timioara: Ed. De Vest, 2001. 8. Maximalian C., Milcu St., Poenaru S. Fascinatia imposibilului Bioetica. Buc.: Editis, 1994. 9. McMahan Je.. The Ethics of Killing. Problem at the Margins of Life. NY: Oxford University Press, 2002. 10. Miu N. Stiintele comportamentului. Manual pentru studentii ciclurilor I,II si III de medicina. Cluj Napoca : Ed. Medical Univers. Iuliu Haieganu, 2004. 11. Nicolau S. Bioetica. Manual pentru invatamintul preuniversitar si universitar de specialitate. Buc.: Universul, 1998. 12. Oprescu D. Filoso.a avortului si alte incercari. Buc.: Ed. Trei, 1997. 13. Scripcaru Gh., Ciuc A., Astrstoae V., Scripcaru C. Bioetica, stiintele vietii si drepturile omului. Iai: Polirom, 1998. 14. Soulier J. P. Enigma vietii. Re.ectiile unui medic-biolog asupra vietii si mortii. Buc.: Editura medical, 1991. 15. Skorupski John. Ethical Explorations. NY: Oxford University Press, 1999. 16. rdea T.N. Bioetica: origini, dileme, tendinte. Chiinu: CEP Medicina, 2005. 17. rdea T.N. Elemente de bioetica. Chiinu: Univers Pedagogic, 2005. 18. rdea T.N. Filoso.e si Bioetica: istorie, personalitati , paradigme. Chiinu: UASM, 2000. 19. -. ? // . . . . - : , 1999. 20. .. . . .: , 2003. 21. . // . . . .-. : , 1999.- . 25-32. 22. . // , , . . .. . .: , 1998. .308314. 23. .. . . .: , 2003. 24. .. // : , , . .. . .: , 1998. . 135-146.
25. .. - // . . .. . .: , 1997. .151-171. 26. . ... // . . . . -. : , 1999. .55-63. 27. .. // i i. . .I. i. i: , 2003. C. 147-151. 28. in-vitro . 1995-2004. . //www.kcn.ru/tat_ru/religion/ catholic/biohist.htm 29. .. // , , . . .. . .: , 1998. .264-274 . 30. . . [ ]. , 2004. 31. .., .. ( ). . : CEP, Medicina, 2002. 32. .., .. , , : . : , 2004.
Capitolul 5. Etica cercetrii tiini.ce i a studiului clinic n sntatea public 163
5.1 Evoluia studiului terapeutic n practica medical 5.2 Noiunile de baz ale procedurii cercetrilor (studiilor) clinice 5.3 Fundamentarea teoretic a cercetrii medicale 5.4 Condiiile speci.ce pentru desfurarea etic a studiului clinic 5.5 Particularitile cercetrilor clinice cu diferite grupuri de pacieni: aspecte etice 5.6 Aspecte generale i norme de funcionare al Comitetelor de Bioetic 5.7 Forme standardizate n activitatea Comitetelor de Bioetic Bibliogra.e
Experimentul biomedical i studiul clinic cu folosirea subiecilor umani nu a suscitat iniial discuii, cercettorii justi.cnd activitatea lor ca avnd un scop bene.c. Subiecii erau n general mulumii .e c puteau contribui astfel la progresul investigaiilor n domeniul biomedicinei, .e c erau recompensai ntr-o manier satisfctoare. Transformndu-se n subiect al cercetrii biomedicale omul poate . supus unor riscuri care i-ar leza evident sntatea, demnitatea sau chiar viaa. Atitudinea societii contemporane i condiiile de via actuale au evoluat mult. Reacia mpotriva medicinei paternaliste a fcut s creasc puterea conceptelor privind drepturile pacientilor. Explozia noilor mijloace terapeutice i de investigaie necesit cu prioritate un control o.cial. n capitolul ce urmeaz vom dezvolta cele mai strigente probleme morale lega-te de proiectele de cercetri i studii clinice n medicin, n sntatea public.
5.1 Evoluia studiului terapeutic n practica medical
Condiia unui progres continuu face ca medicul, .ind o .re creativ i n permanent cutare de noi metode optime, s inoveze, s ncerce ajustrile terapeutice de .ecare dat cnd starea pacientului depete cunotinele acumulate. i cum .ecare individ reacioneaz la tratament
Capitolul
Etica cercetrii tiini.ce i a studiului clinic n sntatea public

ntr-o manier particular, tot aa i .ecare tratament constituie o aventur care-l mbogete pe medic n permanen. Experimentarea uman este tot att de veche ca i medicina. De fapt, medicina a fost mult timp caracterizat drept empirica, devenind experimentala relativ mai trziu. Momentul tranziiei de la caracterul empiric la cel experimental revine perioadei secolelor al XVII-lea i al XVIII-lea. Medicina acestei epoci prescria o serie de remedii miraculoase , printre care menionm antimoniul, apa de gudron, scoara de arbore de chinin, care erau indicate pentru a trata maladii precum variola, scorbutul, febra. Pe muli bolnavi a fost testat e.cacitatea acestor preparate, lucru care reprezenta, de fapt, experiment terapeutic. Din pcate, nu se preciza ce remediu anume este e.cace pentru o anumit maladie. Antimoniul i apa de gudron au sfrit prin ieirea din mod, fr ca ine.cacitatea sau nocivitatea lor s .e stabilit. Principiul activ al chininei a rmas necunoscut pn n secolul al XIX-lea. James Lind ntreprinde n anul 1747 cercetri pentru a compara metodic, sub raport de e.cacitate, ase remedii propuse pentru scorbut (butur
de mere, vitriol acid sulfuric, oet, ap de mere, portocale i lmie, un preparat magistral propus de un chirurg). Experimentul a avut loc n mare, la bordul unei corbii. Subiecii au fost 12 marinari care sufereau de scorbut. James Lind i-a repartizat n ase grupe a cte doi, .ecare grup primind un remediu diferit. Medicul a observat c marinarii care au primit portocale i lmie se simeau mai bine dect alii. El a conchis c portocalele i lmile sunt remedii contra scorbutului. Aa s-a realizat prima experimentare terapeutic controlat asupra subiecilor umani. n secolul al XVIII-lea, variola fcea ravagii n Europa. O metod empiric venit din China (inocularea de puroi de bolnavi variolici, de la bra la bra) a fost introdus n Anglia. S-a nceput prin a . testai (n anul 1721), cu autorizaia regelui, ase deinuti ai nchisorii Newgate. Pucriaii au supravieuit i au fost graiai. De fapt, recurgerea la pucriai sau la condamnaii la moarte pentru experimente medicale riscante nu prezint un fapt rar n istoria umanitii cazuri ce se atest n Alexandria nc n secolul al III-lea . H. Un alt exemplu binecunoscut este istoria elaborrii vaccinului antivariolei n Europa prin inocularea anticorpilor de la vacile bolnave. Este prima prob statistic de e.cacitate a unui tratament efectuat printr-o experimentare uman non-controlat.
Pe parcursul secolului al XIX-lea, medicina devine cu adevrat experimentala. Bolnavii din spitale ncep s .e supui tot mai frecvent ncercrilor metodice terapeutice. ntre anii 1821 i 1827, Pierre C. A. Luis, medic de la Spitalul Charite din Paris, avnd dubii asupra aciunilor bene.ce ale scurgerii de singe in pneumonie, repartizeaz n dou grupe bolnavii de aceast maladie, amnnd emisia de snge la una din grupe. El constat, c n medie, bolnavii la care scurgerea de snge a fost amnat se simeau destul de bine. Luis public studiul su n anul 1835 i ca urmare este ntrerupt utilizarea medical a lipitorilor n pneumonii. Primul test comparativ medical bazat pe o metodologie impecabil a fost realizat n anul 1948. Este vorba de testul cu streptomicin asupra bolnavilor atini de tuberculoza pulmonar, realizat n Anglia sub conducerea lui A. Bradford Hill. Aceasta a fost o ncercare controlat randomizat, un dublu neavizat, fr placebo. Testul a demonstrat c streptomicina este un tratament e.cace al tuberculozei. A fost primul dintr-o serie remarcabil de experimentri sistematice de tratamente antituberculoase, efectuate n cadrul Consiliului pentru Cercetri Medicale, care n civa ani au oferit medicilor cunotine terapeutice preioase, permind o eradicare a tuberculozei. A devenit clar c o experimentare tiini.c bine pus la punct face s progreseze cunoaterea mult mai rapid dect nite simple tatonri empirice i n consecin experimentul devine obligaiune, existnd datoria de a pune ct mai urgent la dispoziia bolnavilor cele mai avansate cunotine i cele mai e.ciente tratamente. Cu toate acestea, puine din medicamentele provenite din cercetarea chimic i farmaceutic ntre anii 1880 i 1960 au fost testate asupra .inei umane similar succesului streptomicinei. n alte cazuri, cercettorii se mulumeau doar cu teste asupra animalelor. Amintim cazul talidomidei, expus n capitolul al doilea al lucrrii date. Autoritile sanitare ale rilor industrializate au reacionat oblignd ca orice substan nou propus ca medicament pentru tratament uman, nainte de comercializare s .e testat la e.cacitate i absen de toxicitate
prin efectuarea experimentelor metodice asupra .inelor umane. Din anul 1962, Administraia pentru Hran i Medicamente (Food and Drug Administration) n SUA, interpreta aceast exigen ca o obligativitate a testelor controlate randomizate. Alte ri i-au urmat exemplul. ncepnd
cu anii `70 ai secolului trecut experimentarea tiini.c a tuturor noilor tratamente medicale asupra .inei umane constituie o obligaie legal n majoritatea rilor. Care este situaia persoanelor supuse testelor voluntari crora li se administreaz n premier noua molecul, bolnavi supui tragerii la sori pentru o grup sau alta de tratament, puin informai asupra protocolului tiini.c sau uneori abia contientiznd caracterul experimental al procedurii? Dependena bolnavilor fa de medicul care-i ngrijete i plaseaz ntr-o poziie puin favorabil pentru a emite reclamaii. Revelaia public a abuzurilor din cadrul experimentelor medicale a impus o re.ecie asupra aspectului etic de a experimenta asupra .inei umane. Codul moral al medicilor prusaci publicat n anul 1900 stipuleaz c, atunci cnd unui bolnav i se propune un tratament nou, acesta trebuie prevenit c el va . supus unui tratament experimental. Unul din primele coduri de experimentare asupra oamenilor, Rihtlinien, elaborat n Germania (n anul1931), interzicea experimentul asupra .inelor umane cnd acetia nu erau de acord s serveasc drept subiect de experiment. n anul 1908 Thomas Persival, autorul Codului medicilor englezi scria c nainte de a purcede la vreun experiment asupra unui bolnav sunt consultate mai nti rudele sale. n secolul al XX-lea, ideea unui control din partea rudelor se generalizeaz i d natere controlului democratic al scopurilor i metodelor cercetrii de ctre reprezentanii luminai ai societii. Pactul internaional cu privire la drepturile civile i politice, adoptat de ONU n anul 1960, rea.rma: Este interzis supunerea unui experiment medical sau tiini.c o persoan fr a avea liberul ei consimmnt. n Declaraia de la Helsinki (anul 1964) a Asociaiei Medicale Mondiale (AMM) se a.rm c subiectul care va . supus unui experiment medical trebuie s .e informat pe deplin despre coninutul acestuia i s-i dea acordul atunci cnd este vorba despre un experiment n urma cruia el nu ctig nimic din punct de vedere terapeutic. n acelai timp, Declaraia n cauz permite medicului s nu comunice unele informaii, dac el consider c acestea pot s-i duneze pacientului. Medicii au recurs deseori la aceast permisiune. Totodat, Declaraia de la Helsinki introduce mai multe tipuri de cercetare, cum ar . autoexperimentele, cercetrile de laborator, cercetrile clinice i terapeutice sau neterapeutice i oblig ca
cercetarea pe om s .e precedat de cercetri pe animale i s .e considerat legitim numai dac obiectivele sale sunt superioare eventualelor riscuri. n acest scop, protocolul de cercetare trebuie s conin o evaluare adecvat a riscurilor, iar interesul social i tiini.c s nu prevaleze asupra interesului individual. n Declaraia AMM din anul 1975 de la Tokio se stipuleaz c nainte de a efectua experimente asupra unor subieci umani, cercettorii trebuie s descrie proiectul lor ntr-un protocol experimental, care trebuie s .e supus examinrii unui comitet independent n vederea emiterii unui aviz i a unui consiliu. Declaraia de la Manila, din anul 1981, recomand racordarea imperativelor cercetrii la codurile morale speci.ce .ecrei ri, iar cea din
Hawaii din anul 1983 stipuleaz c medicul trebuie s .e garantul drepturilor omului i interzice cercetrile pe minori, bolnavi psihic, deinui, condamnai la moarte. Toate acestea vin n deplin acord cu Declaraia ONU din anul 1972, a Consiliului Europei din anul 1983, cu Declaraia de la Veneia din acelai an i cu Declaraia Consiliului de Cercetare tiini.c Metodic din Europa (CIOMS) din anul 1984. Mai recent, Declaraia din Hong Kong prevede necesitatea uni.crii normative a regulilor i imperativelor bioetice n cercetare. O importan deosebit pentru evoluia cercetrii biomedicale pe fgaul bioeticii o prezint Conventia Consiliului Europei si a Uniunii Europene pentru protectia drepturilor omului si a demnitatii .intei umane cu privire la aplicarea biologiei si medicinei, adoptat n Oviedo (Spania) la 4 aprilie anul 1997 [vezi anexa].
5.2 Noiunile de baz ale procedurii cercetrilor (studiilor) clinice
Studiul clinic se de.nete ca .ind orice investigaie efectuat asupra subiectilor umani pentru a descoperi sau a con.rma efectele clinice, farmacologice i/sau alte efecte farmacodinamice ale unuia sau mai multor produse medicamentoase investigationale, i/sau pentru a identi.ca orice reacie advers la unul sau mai multe produse medicamentoase de investigat, i/sau pentru a studia absorbia, distribuia, metabolismul i excreia unuia sau mai multor produse medicamentoase de investigat n vederea evaluarii sigurantei i/sau e.cacitatii lor.
Studiul clinic multicentric reprezint un studiu condus cu respectarea unui singur protocol, dar desfurat in mai mult decit un centru i deci de ctre mai mult dect un singur investigator, centrele pot . localizate doar ntr-o ar sau n mai multe ri. Subiectul este persoana care particip voluntar ntr-un studiu clinic, .e c primete produsul medicamentos de investigat, .e pe cel de control. Investigatorul reprezint un medic responsabil de conducerea studiului clinic ntr-un centru de investigaie clinic. Dac n cel din urm studiul este realizat de o echip, investigatorul devine conductorul echipei i poate . numit investigator principal. Sponsor poate . o persoan, instituie sau organizaie responsabila de initierea, conducerea (managementul) si/sau .nantarea unui studiu clinic. Monitorizarea este activitatea de supraveghere a evolutiei studiului clinic, activitatea care asigur c acesta este dirijat, nregistrat i raportat n concordan cu protocolul, cu Procedurile Operaionale Standardizate (POS), Regulile de Bun Practic n Studiu Clinic i reglementrile legale n domeniu. Organizatie de Cercetare prin Contract (OCC) = Contract Research Organization (CRO) persoan sau organizaie (comercial, academic sau de alt natur) contractata de sponsor pentru a realiza una sau mai multe sarcini si functii n cadrul unui studiu clinic. Produs medicamentos de investigat forma farmaceutic a unei substante active sau placebo care este testat sau folosit ca referinta ntr-un studiu clinic. Sunt incluse i produsele care au deja autorizaie de punere pe pia, dar care sunt utilizate sau asociate (n compoziie sau ambalaj) ntr-o forma farmaceutica diferita de cea aprobata, sau cnd sunt utilizate pentru o indicatie terapeutica neautorizata. Protocol un document care descrie obiectivul (obiectivele) proiectul de desfurare a unui studiu, metodologia, consideratiile statistice i modul
de organizare ale acestuia. Termenul protocol se refer la procesul derulrii experimentului, la versiunile succesive ale procedurii, precum i la amendamentele existente. Brosura investigatorului este un ansamblu de date clinice i non-clinice privind produsul medicamentos sau produsele medicamentoase investigaionale, care sunt relevante pentru studierea produsului sau produselor pe subieci umani.
Formular de raportare a cazului apare ca un document destinat inregistrarii tuturor informatiilor impuse prin protocol despre .ecare subiect, document care trebuie s .e trimis sponsorului. Date sursa sunt toate informatiile sub form de nregistrri originale i copii autenti.cate ale acestora (nregistrrilor originale) privind constatari clinice, observaii sau alte activiti n studiul clinic, necesare pentru reconstituirea i evaluarea celui din urm. Documente sursa includ documente i inregistrari care nglobeaz datele sursa, nregistrri originale sau copii autenti.cate. Comisia Nationala a Medicamentului autoritatea competenta care are puterea de a emite reglementri i de a veri.ca datele clinice prezentate. Comisia (Comitetul) de Bioetica un organism independent constituit din membri cu profesie n domeniul medical-stiinti.c i membri cu profesie in afara acestui domeniu (bioeticieni, juristi, teologi, psihologi etc.), a cror responsabilitate este s asigure protectia drepturilor, siguranta si starea de bine a subiecilor umani antrenai n studiul clinic. Procedura cercetrii biomedicale preconizeaz de asemenea i clasi.carea tipurilor de studiu clinic. Evideniem urmtoarele tipuri de studii: Deschis: subiecii studiului i investigatorul cunosc tratamentul administrat. Simplu orb: una dintre parti (subiectul sau investigatorul) nu cunoaste tratamentul administrat. Dublu orb: ambele parti (subiectul i investigatorul) nu cunosc tratamentul administrat. Dublu dummy (dublu ascuns, mascat): tehnic folosita pentru ca dou medicamente care difera macroscopic s nu poat . deosebite de subieci i de investigator; subiecilor li se administreaz ambele medicamente, dintre care numai unul conine substana activ. Testele clinice se divizeaz tradiional n patru faze. Aceast distincie este de sorginte american. Prima faza const n a efectua primele teste ale unei substane pe civa voluntari sntoi n scopul aprecierii toleranei sale n funcie de doz i de a veri.ca proprietile sale farmacodinamice, adic modi.crile organice sau funcionale reproductibile i calculabile, provocate prin administrarea substanei unui organism viu.
n faza a II-a se testeaz un grup mic de bolnavi. Ea vizeaz con.rmarea e.cacitii terapeutice a substanei cu aprecierea interesului fa de ea i evaluarea raportul risc bene.ciu. La bolnavii supui experimentrii sunt calculai parametrii farmacologici (resorbia, biodisponibilitatea, eliminarea etc.) i se determin modul cel mai oportun de administrare a substanei. Faza a III-a const ntr-o comparaie metodic a noului tratament cu absena oricrui tratament sau cu cel mai e.cace tratament clasic. Ea are scopul de a demonstra activitatea terapeutic a medicamentului asupra unui grup larg de pacieni, urmnd o metodologie riguroas i complex.
Aceast faz corespunde cu expertizele clinice ce vizeaz obinerea autorizaiei de a lansa pe pia noul medicament. n .ne, faza a IV-a corespunde studiilor epidemiologice i farmacovigilente (retrospective i prospective). Dac aceste studii sunt efectuate riguros, i nu n scop promoional, cum procedeaz o parte din industria farmaceutic, apoi ele ofer mijloace de a decela eventualele efecte indezirabile, rare i tardive.
5.3 Fundamentarea teoretic a cercetrii biomedicale
n general, medicii realizeaz o distincie clar ntre experimentarea cu scop terapeutic i experimentarea cu scop cognitiv. n realitate experimentul tiini.c n medicin are o intenie epistemologic bine determinat. Scopul acestuia este de a dobndi cunotine. Experimentarea terapeutica constituie un test asupra unei persoane umane, a unui procedeu de tratament, de diagnostic sau de prevenire, care poate in.uena direct sntatea acestei persoane i n acelai timp permite mbogirea cunotinelor (de exemplu: testul unui vaccin la o populaie ameninat de o anumit maladie). Cercetarea clinic respect cerinele generale menionate. Medicul poate aplica un nou tratament dac, potrivit contiinei i propriilor valori morale el d sperane de salvare a vieii, de restabilire a strii de sntate sau de diminuare a suferinei. Tratamentul experimental se poate face doar dac exist consimmntul informat al pacientului, n condiiile n care capacitatea acestuia nu este afectat de factori interni sau externi.
Cercetarea medical clinic trebuie proiectat astfel nct s evite o suferin .zic i/sau psihic suplimentar. Eventualitatea apariiei unor astfel de situaii duce automat la stoparea cercetrii sau a experimentului. Aici pot face excepie doar situaiile n care medicul implicat este el nsui obiect de experiment terapeutic. Respectarea acestor minime norme etice va duce la exonerarea personalului implicat n cercetare, de eventuala rspundere aprut post-experiment, n scopul protejrii medicinei de o pasivitate legalist, capabil s aduc mai multe prejudicii dect bene.cii, evoluiei tiinelor medicale. Experimentarea cognitiva este o ncercare susceptibil de a produce avansarea cunoaterii i care nu comport bene.cii pentru sntatea subiectelor experimentului (de exemplu, ncercarea unui pre-vaccin prin care se vrea testarea unor proprieti, dar despre care se tie ca el nu protejeaz mpotriva maladiei). Este un subiect mult mai sensibil, iar n acest caz consimmntul pacientului supus experimentului trebuie s .e speci.c, informat, propriu i explicit. Subiectul trebuie informat corect asupra duratei, scopului, metodelor i mijloacelor ntrebuinate n cursul cercetrii. Subiectul este liber de orice presiuni .zice sau psihice i poate s ntrerup n orice moment experimentul. Lipsa consimmntului descris poate . acceptat doar n situaia embrionilor, feilor sau nou-nscuilor atestai ndubitabil ca .ind neviabili. Experimentul fundamental trebuie s .e i el bine de.nit, iar rezultatele ateptate nu pot . obinute prin alte metode. Experimentul medical trebuie condus cu discernmnt de ctre personalul implicat, putnd . ntrerupt la apariia primelor semne de evoluie nefavorabil n orice experiment sau aciune de cercetare exist un risc, suportat n aceeai
msur att de medic, ct i de ctre subiect. Din acest considerent, riscul trebuie s .e pe ct posibil minimalizat nc de la structurarea planului teoretic experimental, iar subiecii trebuie contientizai nc din momentul acordrii consimmntului. n selectarea optim a loturilor de subieci i a metodologiei de cercetare, medicul poate s aiba preferine de includere ntr-un grup sau altul a unor bolnavi, pe baza unor criterii de selecie subiectiv. Criteriul subiectiv, preferenial, este considerat neetic. n aciunea de cercetare medical, relaia medic-pacient se modi.c n sensul unui dialog orientat
spre obiectivul cercetrii. Experimentul medical este mult mai personal, dar i mai puin elocvent n condiiile n care numrul de pacieni implicai va . mult mai mic. Toate aceste reglementri au n comun faptul c apreciaz necesitatea experimentului pe om, dar i acceptarea lui doar n msura neprejudicierii subiectului, a dreptului su la autodeterminare. Mai mult, poziia etic a lucrtorilor medicali trebuie s demonstreze o anumit .exibilitate fa de jurmntul hipocratic care proclam obligaia medicului ca orice activitate a acestuia s .e fcut n bene.ciul pacientului i s se abin de la orice l-ar putea prejudicia. Luat n mod absolutist, prevederea nominalizat ar mpiedica cercetarea pe bolnav, dei este clar c orice progres n medicin depinde de o anumit form de experiment. Astfel trebuie gndit o formul de mijloc ntre aceste dou concepii. Mai nti s clari.cm ce este cercetarea, deoarece att cercetarea ct i experimentul au fost folosite adesea ca expresii una n locul celeilalte, ca sinonime, dei ntre ele se poate face o distincie. Cercetarea implic un protocol prealabil, avnd un .nal bine determinat (postulat-concluzie). Experimentul, din contra, presupune ceva mai speculativ, o abordare ad hoc asupra unui anumit subiect. Distincia este semni.cativ prin aceea c un experiment poate . modi.cat, inndu-se cont de rspunsul individual, n timp ce un program de cercetare este menit s-l in pe cercettor legat de o anumit cale pn la demonstrarea sau nu a postulatului. Dup cum s-a menionat, activitile de cercetare pot . categorisite .e ca cercetri clinice avnd drept scop probarea unui tratament pe un bolnav sau pe un grup de bolnavi, .e ca cercetri neterapeutice, ale cror obiective eseniale sunt ncurajarea cunoaterii tiini.ce pure, care eventual pot oferi o mai larg aplicaie dect stricta ngrijire a bolnavului. Aceast distincie presupune o mic diferen conceptual privind cerinele etice ale cercetrii. Simplul fapt c subiectul cercetrii este la un moment dat chiar bolnavul care primete un bene.ciu, nu nseamn c programul poate . aprobat oricnd, cu att mai mult cu ct acest experiment face bolnavul (sau grupul de bolnavi) vulnerabil, impunnd protecie prin msuri de control adecvate. Este important s se neleag c natura cercetrii trebuie oricum apreciat prin prisma raportului dintre risc i bene.ciu.
n general, subiecii cercetrii pot . categorisii: (1) bolnavi individuali; (2) grup de bolnavi avnd aceeai afeciune; (3) bolnavi neasociai vreunei boli dar care sunt dispui s accepte cercetarea; (4) voluntari sntoi, grup eterogen dar important, ntruct el poate cuprinde o populaie ce i include uneori i pe cercettori. Orice cercetare presupune anumite riscuri i minimizarea acestora este
o art. Unele linii directoare pot . extrase din Declaraia de la Helsinki i anume trebuie luat n consideraie ntotdeauna raportul risc/bene.ciu, n sensul c pentru bolnavul implicat bene.ciul trebuie sa depeasc n mod clar riscul, disconfortul sau rul pe care-l presupune protocolul. Morala medical a formulat de mult datoria medicului de a nu duna bolnavului, de a nu-l supune unor riscuri inutile. La primul Congres Internaional al Moralei Medicale (Paris, 1955) a fost din nou subliniat faptul c n cazul n care medicul nu efectueaz experimentul asupra lui nsui, este dator ca n nici un caz s nu provoace vreo boal subiectului i s nu-l supun unor riscuri grave. Dar ce este un risc grav? Comisia naional american pentru protecia subiecilor umani contra cercetrilor biomedicale i de comportament a analizat acest risc ntr-un text despre Principiile etice ale cercetrilor asupra subiecilor umani (Raportul Belmont, 1978). Ea a subliniat c nici o activitate uman nu este lipsit de pericolul unui anumit risc i a amintit c n cadrul cercetrilor tiini.ce, ca i n cazul altor activiti, trebuie s se realizeze maximum de avantaje i riscuri minime. Comisia a declarat, de asemenea, c orice proiect de cercetri asupra .inelor umane trebuie s .e nsoit de o evaluare minuioas a riscurilor la care sunt supui subiecii experimentelor i a propus s .e fcut o deosebire dintre riscuri minime i riscuri mai mult dect minime. Riscurile minime sunt tot att de mari ca i acele riscuri la care acceptm s .m supui n viaa de toate zilele. Riscurile mai mult dect minime sunt admise doar n condiii restrictive, ceea ce ampli.c calitatea consimmntului i exclude subiecii vulnerabili. Cu privire la acest risc se pot face unele nuanri: (a) riscul s .e totui mic, n comparaie cu cel pe care-l ntmpin bolnavul fa de propria boal; (b) afeciunea de care sufer pacientul s .e grav; (c) cunotinele obinute prin cercetare s .e cunoscute ca avnd un mare bene.ciu practic; (d) nu exist alte mijloace de a obine acest bene.ciu; (e) bolnavul s .e pe deplin informat asupra riscurilor.
Cercettorii nii reprezint cealalt extrem a acceptrii riscului, aici responsabilitatea revine efului de departament sau efului grupului de investigatori. O cercetare ru plani.cat i pierde orice justi.care moral, dac rezultatele ei sunt inutile din punct de vedere tiini.c. Acest fapt este unul din scopurile existenei Comitetelor de etica la nivelul marilor uniti spitaliceti care poate aproba sau nu o cercetare. Cele mai multe comitete de etic sunt instituionalizate, dar autoconducerea este preferabil unei formule centralizate. Comisia Naionala de Bioetic trebuie s aib doar un rol de monitorizare a activitii comitetelor regionale sau spitaliceti privind respectarea standardelor cercetrii. Controlul cercetarii se face n esen pentru a stabili dac un nou medicament sau un alt tratament este mai bun dect cel existent sau nu este deloc folositor. n acest scop, tratamentul este administrat unui grup de bolnavi, n timp ce unui grup similar nu i se ofer, observndu-se rezultatele. Fineea scopului cercetrii poate mpieta asupra succesului proiectului i, aa cum s-a mai spus, un experiment prost conceput este n mod fundamental neetic. ns chiar i cel mai bine organizat experiment are problemele sale de ordin moral, ntruct, pe de o parte, un tratament neexperimentat ce comport riscuri este dat unui grup, n timp ce altul, considerat bene.c, poate . interzis unui grup similar. Problemele etice
mai in i de faptul c bolnavul poate . vindecat chiar i mai repede, dac nu ar . fost restriciile impuse de protocol. Problema esenial pentru experimentul controlat este c el trebuie s ofere rspunsul ct mai rapid posibil i trebuie .nisat nainte de a apra reacia advers, ceea ce face pe cercettor s stea sub o oarecare presiune, conducndu-l uneori la interpretri pripite. De aceea este util ca un observator independent sau chiar comitetul de etic nsui s monitorizeze experimentul.
5.4 Condiiile speci.ce pentru desfurarea etic a studiului clinic
Pentru asigurarea unui experiment obiectiv se impune respectarea anumitor condiii, cerine. n primul rnd, vom meniona tehnica dublu orb destinat n special experimentului medicamentos. Deoarece este
aproape imposibil pentru un doctor s nu aib anumite preferine n alegerea tratamentului, tehnica dublu orb este destinat eliminrii subiectivismului prin inerea n secret a grupului destinat experimentului att fa de doctor, ct i fa de bolnav. Acest fapt duce la di.culti considerabile n implementarea celui de-al doilea imperativ al cercetrii clinice randomizarea deoarece presupune o anumit form de preselecie contiincioas. Randomizarea este un procedeu statistic de nlturare a erorilor sistematice, alegnd la ntmplare dup tabele calculate unitile unei selecii sau blocurile dintr-un experiment complex. S-a sugerat c nici un experiment clinic nu poate . cu adevrat randomizat. Bineneles c bolnavii voluntari se deosebesc de cei involuntari (care apar numai n tennica dublu orb). Bolnavii vor trebui triai dup severitatea bolii, caz n care experimentul este limitat n ce privete stabilirea efectului tratamentului la formele medii de boal. Randomizarea apare n experimentul clinic ca .ind una din cele mai importante forme de cercetare. Este necesar, de exemplu, n tratamentul cancerului. Din motivele descrise mai sus i deoarece medicul are n ngrijire bolnavi sceptici cu privire la tratament, cea mai mare parte din ei sunt att de speriai, nct relaia doctor-pacient va . periclitat. Consimmntul informat are aici o mare importan. Nici un experiment terapeutic randomizat nu poate . etic dac profesionitii de frunte nu tiu care terapie ofer cele mai bune rezultate. Rezultatul acumulrii tuturor acestor factori adveri este de a crete rata rezultatelor slabe, ceea ce contravine inteniei de baz o oricarei cercetri: gsirea celui mai reuit tratament. n aceste cazuri, cnd ameliorrile sunt nesemni.cative, cercetarea ar trebui ncheiat, mai cu seam cnd se nsist ferm asupra consimmntului informat. Oprirea experimentului las o impresie negativ att bolnavului ct i doctorului. Apare motivul pentru care se ncearc scheme de selecie sau de prerandomizare nainte de a se discuta despre tratament. Exist obieciuni etice fa de asemenea manevre, .indc se pare c din punct de vedere moral este ndoielnic s foloseti ceea ce n fond este un iretlic. Rezolvarea dilemei ine totui de o mai .n nelegere ntre procedee. Unele coli consider c este o greeal acceptarea acestor metode fr a te rentoarce la epoca cnd tratamentul era dictat mai mult de un raionalism conceptual dect de
metode tiini.ce. Altele par s scoat n eviden c tratamentul trebuie s .e acceptat de teama de a nu atenua ndatoririle fa de bolnavii prezeni,
n favoarea unor bene.cii de viitor. Di.culti reale apar la pacienii incapabili de a-i da un consimmnt valid, datorit condiiilor mentale. Astfel de bolnavi trebuie exclui n mod automat din cercetare. O singur cale evit di.cultatea nominalizat i anume aceea de a accepta c exist grupuri speciale de bolnavi care nu pot consimi, dar a cror implicare este vital pentru cercetare. ns i n astfel de cazuri este obligatorie condiia c suferina inerent bolii s nu .e ampli.cat prin experiment, s nu presupun riscuri apreciabile, iar consimmntul s .e dat de rude sau curator. Al treilea imperativ al cercetarii clinice apare in procedura minutioasa de alegere a grupurilor de subiecti. Utilizarea voluntarilor sntoi trebuie licitat doar pentru cercetri nonterapeutice. Declaraia de la Helsinki nu conine nici o referire n acest sens. Se crede ns c tendina de a utiliza n investigaia clinic grupuri de persoane a.ate deja sub stres, sau care au un consimmnt de obligaie fa de medicul care-i trateaz, simplul fapt c ei sunt accesibili face ca acest gen de cercetare s capete un aspect neetic. Cercetarea nonterapeutic pe bolnav trebuie s .e axat pe un obiectiv care s nu constituie o povar pentru el. Pe de alt parte, motivaia voluntarilor dispui s .e subiect de experiment are mai multe forme, unele acceptate, altele neacceptate, printre acestea, problema recompenselor deloc de neglijat. Dei n condiiile de azi foarte puini voluntari se vor prezenta fr un anumit avantaj, compensrile mari ar trebui considerate neetice, pstrndu-se o balan rezonabil, dac nu din alte motive, cel puin pentru a putea satisface cerinele randomizrii. Convingerea privind acceptarea experimentului apare i n cazul utilizrii unor populaii speciale (pturi sociale). Aceasta va reiei din facilitatea accesului la servicii medicale. Standardul minim al oricrui experiment clinic presupune c o metod terapeutic ofer un avantaj fa de cele acceptate n mod obinuit. Avantajul nu trebuie neaparat sa .e direct. Poate avea loc, spre exemplu, faptul c ea (cercetarea) se va .naliza cu foarte mici neajunsuri, sau cu cele mai puine efecte secundare. Di.cultile pe care le confrunt experimentul clinic constau n aceea c el nu rezolv simultan i problema excepiilor individuale.
Este evident c fundamentul teoretic al unui program etic de cercetare sau al unui experiment terapeutic se sprijin pe o participare liber i autonom a subiecilor, iar aceasta depinde la rndul ei de un consimmnt informat adecvat. Este pe deplin justi.cat punerea n discuie a faptului c un acord informat este o sabie cu dou tiuri, ntruct o informaie incomplet nu poate absolvi pe cercettor de responsabilitate. Se accept c bolnavul nu va trebui s .e inclus n experiment, dac el nu este capabil s neleag planul de baz al modului cum este dirijat experimentul. Problema const n ndoielile cu privire la capacitatea bolnavului de a nelege informaia medical complex, ceea ce duce la o atitudine de un inacceptabil paternalism al medicului, adesea cu consecine ocante. Se argumenteaz i faptul c dnd bolnavului toate informaiile studiului i-ar spori astfel suferina, nct imperativul nein.uenrii prin informaie ar putea s-l nlocuiasc pe cel al autonomiei. Cel mai important lucru este deci ca cercettorul s-i asume punctul de vedere potrivit cruia el acioneaz n interesul profesiei i pentru binele public. Dar ceea ce caracterizeaz progresul profesional constituie o surs de imbogire a faimei i meritelor. Aceasta poate induce cercetri nengrijite i nu exist
scuz valabil pentru o misti.care deliberat a rezultatelor cercetrii. innd seama de clasi.carea subiecilor cercetrii, apare ntrebarea dac voluntarii sntoi merit s .e expui la riscuri n urma studiilor biomedicale, cu excepia cercettorilor nii. Pe de alt parte, exist voluntari care pot accepta sacri.cii altruiste, dar s nu se uite c exist limite legale, ntruct o astfel de cercetare nu absolv de vin din punct de vedere juridic pe cercettor, atunci cnd apar consecine grave sau chiar moartea voluntarului. Se impune o atenie deosebit fa de voluntarii sntoi. Este greu de stabilit msura n care cineva nelege pe deplin riscurile la care este supus pacientul, motiv pentru care consimmntul pe deplin informat este esenial. Dei se a. sub un strict control juridic (cel puin n rile dezvoltate), cercetrile asupra .inei umane evoc fantasme de agresiuni asupra corpului uman. Din partea subiectului supus experimentului se cere un fel de devotament, chiar abnegaie, cci el accept ca reaciile organismului su s .e obiectivate i prin aceasta s contribuie la formarea unor cunotine care au o valoare general. Abnegaia nominalizat trezete emo178 Bioetica medical n Sntate Public
ii ambivalente la cei care refuz s participe la studiul clinic. Voluntarii sntoi care au acceptat s participe la experimentrile clinice au fost acuzai de prostituare a propriului corp. Cercettorii sunt ns reticeni la persoanele handicapate sau zise deteriorate care i ofer corpul pentru cercetrile tiini.ce n domeniul biomedical. La nceputul secolului al XXI-lea se a.rm ca subiectul cercetrilor trebuie s colaboreze sau s .e un partener de cercetare, dar nu este uor de aculturat relaia dintre experimentator i experimentat. Compensatii pentru vatamarea corporala rezultata in urma cercetarii. Singurul remediu pentru compensarea prejudiciilor datorate cercetrii biomedicale (sau a experimentului) este acionarea cercettorului n justiie, pentru obinerea de despgubiri civile. Regulile judiciare privind despgubirile civile pot . uneori foarte di.cil de aplicat, n condiiile n care cercettorul i-a luat toate msurile de precauie, inclusiv obinerea aprobrii de cercetare din partea comisiei etice, admind i existena cazului fortuit. n cazurile cnd n mod deliberat, deci justi.cat, nu a fost obinut consimmntul, o aciune judiciar are puine anse de reuit. Necesitatea unei metode de compensare este ns indubitabil, chiar atunci cnd nu poate . reinut o culp a cercettorului, dar mai ales cnd ea se stabilete. Nu se pune problema despgubirilor cnd testarea pacienilor a fost aleatorie, deci bolnavul nu a tiut c a fost inclus n lotul de cercetare, iar aceasta s-a facut fr a pricinui un disconfort major celui n cauz. Se pune i problema drepturilor bolnavilor asupra esuturilor extirpate chirurgical, ce pot . expuse eventual n scop didactic sau pot . utilizate n cercetare. Se consider c pacientul nu mai are nici un drept asupra lor, din moment ce intervenia s-a facut cu consimmnt. Directivele OMS/CIOMS (anul 1982) prevd studierea sistematic a proiectelor de cercetri asupra .inelor umane de ctre Comitetele de Etica Independente i mai ales n cazul cercetrilor efectuate de ctre oamenii de tiin dintr-o ar dezvoltat ntr-o ar n curs de dezvoltare. Aceste directive stipuleaz posibilitatea unui dublu examen: unul n ara de origine i altul n ara unde se efectueaz cercetrile. n Legea francez, din anul 1988, Comitetele de etic a cercetrilor se numesc Comitete de protectie a persoanelor supuse cercetarilor biomedicale. O treime
din membrii acestor Comitete sunt persoane care nu au nimic n
comun cu cercetrile tiini.ce, nici cu orice profesie medical. Rezult c cercettorii care efectueaz astzi experimente asupra .inelor umane sunt obligai s: (1) elaboreze un protocol care s conin scopul i metodele cercetrii, numrul subiecilor necesari efecturii experimentului, obligaiile subiecilor, modul n care le va . solicitat consimmntul; (2) nceap orice experien asupra .inelor umane avnd avizul unui comitet de etic (bioetic) al studiului expus n protocol. Aceast procedur garanteaz calitatea etic i tiini.c a cercetrilor efectuate asupra .inelor umane. Con.ictul dintre bunuri este i mai evident atunci cnd voluntarii care accept s participe la experiment sunt sntoi. Apare ntrebarea: pn unde se poate pune n pericol sntatea i integritatea persoanei care nu este bolnav, dar particip n studiul clinic n scopul de a obine cunotine interesante n sine i poate utile pentru restabilirea sntii viitorilor bolnavi? Examinnd riscul i avantajele unei investigaii experimentale n biomedicin, ajungem la un calcul al echitii. Datoria de a efectua experimente tiini.ce clinice, pentru binele generaiilor viitoare nu ar . justi.cat dac s-ar sacri.ca generaia prezent. i totui subiecii care particip la astfel de studii sunt de acord sa fac un sacri.ciu, orict de mic ar . el, .e c sacri.c puin timp, ori o investigaie n plus sau c se supun rigurozitii i disciplinei de cercetare. Faptul c n societile liberale nimeni nu este obligat s participe la cercetri clinice presupune o inegalitate ntre persoanele care accept s se sacri.ce participnd la experimente i cele care ateapt ca noile tratamente s .e testate pe alii. Atunci cnd este vorba despre voluntari sntoi, aceast inegalitate este de obicei compensat prin bani. Problema ce apare n acest caz este de a gsi echilibrul just ntre compensaia .nanciar prea nalt ce ar putea ndemna voluntarii sa accepte obligaii degradante i o compensaie prea mic, care nu ar onora n mod corect datoria colectiv. Ct despre voluntarii bolnavi, care particip la un experiment terapeutic se consider n general su.cient de recompensai, pro.tnd de un bene.ciu direct i intrnd n cercul solidaritii cu persoanele afectate de aceeai boal. Mai mult, n rile n care asigurarea medical nu este obligatorie, bolnavii fr asigurare sunt ndemnai s participe la studii experimentale clinice. Apare ntrebarea: este corect acest lucru? O problem nerezolvat nc este cea a bolnavilor care solicit s participe la experimente altruiste, cu alte cuvinte, fr recompens. Conform
legii, aceti bolnavi voluntari trebuie recompensai dup aceleai reguli ca i voluntarii sntoi. Ct privete problema exploatrii n folosul cercetrilor pentru populaiile vulnerabile, srace, dependente, mai ales atunci cnd nu este sigur c aceste persoane vor putea bene.cia de rezultatele obinute (de exemplu, atunci cnd n Africa se experimenteaz un vaccin, iar la momentul comercializrii acestuia se va dovedi prea scump pentru ca africanii s poat bene.cia de el). Problema n cauz a fost abordat n mod acut. Astzi ea se discut la nivel internaional, ceea ce semni.c c s-a fcut un pas nainte, dar nicidecum c a fost rezolvat. Medicina liberal a dat garanii accentuate de libertate i informare a bolnavului, crend ns i riscul comercializrii actului medical, adic bolnavul .ind perceput mai mult un client dect un deintor al unui drept de sntate. Orice cercetare tiini.c medico-biologic trebuie s ia n
consideraie urmtoarele paradigme: (a) s .e absent orice antinomie ntre contiina moral a societii i contiina moral a medicinei, ntre contiina moral a subiectului supus cercetrii i contiina cercettorului; (b) n caz de apariie a unor riscuri, aceste stri s .e reziliate prin ceea ce s-a numit clauz de contiin a medicului, conform creia nu trebuie s se piard din uman ceea ce se ctig n tehnic; (c) bioetica trebuie s lege subiectivitatea de obiectivitate, judecile de valoare de judecile despre fapte, adevrurile tiini.ce de semni.caia lor uman, numai astfel tiina se va valoriza integral sub aspect uman. Pentru a reda ncrederea societii n tiin este nevoie ca opinia public s .e informat, iar tiina s aib acordul societii. n acelai timp, bioetica poate contribui din plin la constituirea modelului de competen biomedical, ct timp scopul tiinei nu este doar de a oferi cunotine de.nitive, ci de a organiza depistarea i ealonarea limitelor necunoaterii noastre.
5.5 Particularitile cercetrilor clinice cu diferite grupuri de pacieni: aspecte etice
nc din secolul al XIX-lea cercetrile medicale s-au efectuat mai ales asupra bolnavilor din spitalele publice, asupra pacienilor azilurilor i prizonierilor din nchisori. B. Takaki (anul 1906) a testat asupra militarilor de
pe nava Tsukuba suplimentarea n protide care a fcut minuni mpotriva bolii beri-beri. J. Godberg (anul 1914) a testat regimurile alimentare asupra copiilor unui orfelinat i asupra pacienilor unui azil psihiatric menite s trateze pelagra. nainte s .e propus femeilor americane un contraceptiv peroral a fost testat mai nti pe scar larg asupra unor femei din Puerto-Rico. Comisia naional american (anul 1978) a demascat caracterul injust al experimentelor efectuate asupra populaiilor srace i dependente, unde aceste cercetri se puteau efectua cu cheltuieli i restricii minime, iar rezultatul pozitiv este folosit apoi de ctre populaiile rilor bogate, cu un nivel economic nalt de via. Organizaia Mondial a Sntii (OMS, anul 1982) a emis o serie de directive care speci.c condiiile n care se pot efectua astfel de cercetri fr s aib loc exploatarea unora de ctre alii. Devine evident problema etic a utilizrii n cercetrile clinice a grupurilor vulnerabile de pacieni, cei care nu pot s-i exprime pe deplin voina din anumite motive, sau sunt impui de situaie s accepte anumite condiii de studiu. Cercetarea pe subiecti inapti de a consimti. Consimmntul subiectului este un factor esenial, ns obinerea acordului de la un subiect este deseori problematic. n cadrul unei secii de reanimare, majoritatea bolnavilor (cu respiraia arti.cial, sub efectul preparatelor sedative, n com) nu sunt capabili s asculte expozeul unui proiect de cercetare i s-i dea acordul explicit pentru studii care vor . efectuate asupra persoanei lor. ntrebarea care apare este: acordul familiei este su.cient? Pot oare prinii sau persoanele autorizate de prini s dea acordul la o investigaie experimental asupra minorului de care sunt responsabili? Are oare dreptul tutela unui bolnav psihic de a da acordul s .e efectuate cercetri asupra acestuia? Aceasta este problema consimtamintului substituit. Dac bolnavul psihic nu este sub tutel, n principiu el trebuie s-i dea singur consimmntul. Cum se procedeaz atunci, cnd, n urma consecinelor bolii sale, el nu este capabil s ia o decizie rezonabil? Aceeai
ntrebare este valabil pentru toi bolnavii. Cnd unei persoane, fragilizate de boal, medicul i propune un proiect de cercetare, poate ea oare s consimt n mod liber i lucid? Poate o populaie african, asupra creia se experimenteaz un vaccin contra hepatitei sau contra SIDA s
consimt n cunotin de cauz, n timp ce este analfabet i nu are idee despre necesitatea cercetrii tiini.ce? Problema poate . inversat: cine i poate atribui dreptul de a decide ca o alt persoan, major i legal avnd toate facultile, este n realitate incapabil de a consimi? i dac o persoan ntr-adevr nu este apt de a da un consimmnt explicit clar, ca de exemplu n cazul unui bolnav psihic care delireaz sau este n situaie de total dependen (prizonierii din nchisori), nseamn oare, c indivizii n cauz nu pot . recrutai n calitate de subieci de cercetare? Majoritatea rilor au renunat nc din anii `70 ai secolului trecut la solicitarea minorilor n calitate de subieci pentru cercetri biomedicale. Peste tot a fost adoptat legea conform creia nu se admite testarea unui medicament asupra unui copil nainte s . fost corect testat pe aduli. OMS/CIOMS a invocat argumentul c ar . injust ca, sub pretextul c nu ar . su.cient de apte pentru a consimi, persoanele bolnave psihic s .e lipsite de cercetri asupra bolilor de care sufer, precum i populaiile din rile lumii a treia de cercetri asupra bolilor care le afecteaz. De aceea este de dorit ca s se efectueze cercetri asupra malariei, leprei ce fac ravagii n rile lumii a treia. Pediatrii spun c sub pretextul de a-i proteja, copiii sufer din cauza c se ateapt momentul cnd tratamentul se va face mai nti asupra adulilor or, rezultatele cercetrilor asupra adulilor deseori nu sunt extrapolabile la copii. Exist deci un con.ict potenial, pe de o parte, dintre respectarea imperativului persoanei umane din care rezult regula consimmntului i cerintele dreptatii i a binefacerii, pe de alt parte. Subiectii bolnavi de cancer. Oamenii sunt bucuroi s trimit bani pentru cercetrile n domeniul tratamentului cancerului, a mucoviscidozei, a miopatiilor. Ei spun c contribuie la ceva bun. Dar pentru ca experimentarea asupra cancerului s nregistreze progrese semni.cative trebuie ca bolnavii de aceast maladie s accepte mai curnd aderarea la protocoale de cercetri, dect s .e tratai conform unei scheme deja validate. A adera la un protocol de cercetri nseamn a risca, admind faptul c riscul poate s comporte o mai bun supraveghere din perspectiva obinerii unui tratament mai bun dect cel standard. Oricum, aderarea la un protocol de cercetri implic acceptarea unor obligaii i inconveniente (consultaii mai frecvente, diverse analize). Scopul unui protocol de cercetri este obinerea unui bun numit cunostinte. Acest bun poate
s nu .e obinut dac dintr-o cauz sau alta, (de exemplu, a fost recrutat un numr insu.cient de persoane i atunci experimentul nu este concludent) medicii sper c informaiile obinute vor . utile, ceea ce le va permite ulterior un mai bun control al bolii. Or, binele viitorilor bolnavi nu se poate confunda nici cu interesul obinerii cunotinelor, nici cu binele individual al unor bolnavi nclui n cercetare. Bolnavii de cancer nu triesc su.cient de mult pentru a putea bene.cia de progresele terapeutice realizate graie cercetrilor la care particip ei. Cnd se elaboreaz un plan de experimente care vor . efectuate asupra unor persoane umane, se evideniaz trei tipuri de probleme, care se divizeaz la rndul lor n trei bunuri: 1) Este e.cace planul experimental?
D anse mai multe n obinerea unei concluzii? 2) Vor putea servi cunotinele obinute viitorilor bolnavi? 3) Cum sa facem ca bolnavii care particip la experimente s nu .e lezai? Cercetarea pe prizonieri si detinuti. Este acceptat, n principiu, de majoritatea organismelor bioetice i deontologice, n condiiile n care poate aduce un avantaj medical grupului de indivizi asupra cruia are loc cercetarea. Condiiile de participare a prizonierilor la cercetare sunt nc discutabile. n ultimii ani au fost fcute publice date privind existena unor cercetri medicale fundamentale pe militari sau civili, prizonieri n cursul rzboaielor succesive din Balcani. Aceste cercetri au fost efectuate fr ca persoanele implicate s aib un bene.ciu i fr s .e informate c particip la o cercetare i s-i exprime un consimmnt speci.c. Nu se poate vorbi n aceste condiii de cercetare sau experiment, ci de o form ra.nat de tortur, avnd un grad insu.cient de acoperire tiini.c, datele obinute prin aceste cercetri ne.ind acceptate ca date de referin de ctre lumea medical. Ele sunt identi.cate cu informaiile obinute pe loturi umane n lagrele de concentrare nazist. Cercetarea medical pe prizonieri este neetic, deoarece participanii nu pot expune un consimmnt liber i informat privind riscurile i bene .ciile studiului. Singura situaie acceptabil este participarea celor cu probleme medicale, care nu se pot rezolva altfel i care vor bene.cia n mod direct de rezultatele cercetrii, att ei, ct i alte persoane a.ate n aceeai ituatie. Autoritatea care supravegheaz etic cercetarea comitetul de bioetic va trebui convins c persoanele implicate n experiment, cu sta184 Bioetica medical n Sntate Public
tut de prizonier sau deinut, nu sufer nici un fel de constrngeri pentru a participa la studiul clinic (o participare liber i competent). Datele obinute n alte condiii sau fr supravegherea unui organism independent, neimplicat n cercetare, nu vor . acceptate de comunitatea medical, iar cercettorii pot rspunde administrativ, civil sau penal pentru consecinele aciunilor sau inaciunilor lor. Cercetarea pe date personale si pe material biologic. Cercetarea folosind date personale i medicale este acceptat dac nu exist alternative. Datele personale utilizate n cercetare vor . protejate pe ct este posibil i la rndul lor vor prezenta un mare grad de discreie. Persoanele care sunt aici investigate trebuie informate complet asupra riscurilor i bene.ciilor care rezult din participare i trebuie s emit un consimmnt informat, speci.c i liber. Condiiile n care datele personale pot . fcute publice: (1) persoana a fost de acord cu publicarea datelor; (2) persoana nu i-a exprimat mpotrivirea; (3) n ciuda unor eforturi rezonabile, a fost imposibil obinerea consimmntului de publicare; (4) interesul cercetrii justi.c publicarea; (5) publicarea datelor este concordant cu legea i se justi.c prin raiuni de sntate public. Cercetarea care se desfoar pe material biologic, necesit un consimmnt special, chiar dac materialul biologic este obinut n cursul unei intervenii medico-chirurgicale necesare pacientului i considerat inutil pentru acesta (amputaii, intervenii chirurgicale mari etc). E cunoscut cazul extragerii de anticorpi monoclonali din sngele unui pacient bolnav de leucemie cronic. Pacientul a fost tratat i s-a vindecat. A a.at c sngele su a fost folosit pentru primirea celulelor surs de anticorpi monoclonali i, printr-un proces judiciar intens mediatizat, a ncercat s obin bene.cii .nanciare de la productorii industriali reieind din
dreptul de proprietate al omului asupra bunurilor sale. Argumentele pro au fost c pn ce proprietarul nu i-a exprimat public renunarea la un bun, acesta rmne n proprietatea sa. Argumentul contra era c corpul este un bun extrapatrimonial ce nu poate . vndut i nici cumprat nici de o persoan n cauz i nici de un producator industrial. n vederea evitrii unor viitoare con.icte, ar . bene.c ca n consimmntul obinut s .e evideniate i eventualele avantaje ce ar rezulta din utilizarea industrial a materialului biologic obinut i drepturile de proprietate asupra celui din urm, nainte i dup prelucrarea lui
industrial. Persoana al crei esut se utilizeaz (sau se poate utiliza n viitor) trebuie s .e informat complet i ntr-un limbaj adecvat asupra recoltrii, stocrii, prelucrrii i folosirii materialelor biologice obinute. Persoana trebuie s-i dea acordul de transformare i industrializare a esutului- inclusiv de comercializare a rezultatului (esutul, ca atare, nu se poate vinde). Cercetarea pe embrion. n prezent, este acceptat din punct de vedere etic i legal cercetarea medical efectuat pe embrioni pn n a doua sptmn de via sau pn la dezvoltarea plcii nervoase primitive (1214 zile). Cercetarea pe embrioni se poate face doar dac prinii biologici i-au dat acordul i este etic doar dac are drept scop interesul medical. Numrul de embrioni pstrai nu poate . mai mare dect cel admis de prinii biologici, n momentul n care i-au dat consimmntul. Pstrarea embrionilor aprui suplimentar n cursul inseminrii arti.ciale este justi.cat doar n condiiile cercetrii medicale etice (regulile etice n domeniu prevd experimente doar pe embrion i doar pn n ziua a 14-a de dezvoltare). Experimentul pe embrioni umani nu este justi.cat dect dac nu se pot face experimente pe animale sau culturi celulare. Dup cercetare i nainte ca embrionii utilizai s .e dispensai, se vor lua msuri severe de observare a statutului embrionului, iar medicii sunt obligai etic i moral s respecte viaa dac este prezent. Cercetarea si autoexperimentul clinic realizat pe medic sau pe studentii de la facultatea de medicina. Experimentul pe medic, precum i autoexperimentul medical ies din norma juridic i deontologic a cercetrii, iar n condiiile n care au o real valoare tiini.c pot depi barierele etice, morale i juridice, descrise pn acum. Participarea medicului la orice tip de experiment medical face parte integrant din autonomia profesiunii medicale. Includerea activ a medicului la cercetarea medical i la autoexperiment face parte din normele universal acceptate de ctre Asociaia Medicilor Americani (AMA). AMA menioneaz c acceptarea noilor tehnici i teorii medicale face parte din noiunea de responsabilitate a medicului, n raport cu pacientul. Teoriile medicale controversate nu se pot aplica pe pacieni, ns medicul le poate experimenta asupra sa.
Studentul de la facultatea de medicin, ns, nu se poate considera ca .ind asociat, n mod automat, unei judeci precum cea menionat. n primii ani de studii, studenii la medicin nu bene.ciaz de un nivel de cunotine medicale mai ridicat dect media populaiei. n anii .nali, studenii sunt mai bine informai privind utilitatea i riscul unui experiment, dar pot . condiionai .e de rezultatele colare obinute, .e pot considera participarea la experimente ca o surs de .nanare.
5.6 Aspecte generale i norme de funcionare al Comitetelor de Bioetic
Prototipul comitetelor de bioetic apare pentru prima dat n anul 1953 n SUA, cnd sunt organizate aa-numitele Comitete de Experti (peer review committees), menite s monitorizeze cercetrile tiini.ce pe indivizi umani. Tot aici, n anul 1966, apare prima legislaie federal referitoare la controlul cercetrilor tiini.ce. Mecanismul realizrii acestei revizii a fost iniiat prin apariia unor consilii pentru supraveghere , care mai trziu se transform n Comitete de Etic. n anul 1980, Congresul SUA ia decizia crerii unei comisii Prezideniale ce se va ocupa cu cercetarea problemelor de etic n medicina practic i n cercetrile biomedicale (The PreSIDent`s Comission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research). Se creeaz un sistem de control la nivel de stat pentru a urmri respectarea legilor i normelor etice de ctre cercettori care activau pe banii federali. La nceputul anilor 70 ai sec. al XX-lea, Comitetele de Etic ncep s aib un caracter multidisciplinar, iar structura lor era determinat prin lege. n componena unui astfel de comitet trebuia s .e incluse nu mai puin de cinci persoane, printre care i un jurist i un reprezentat al societii sub control. n plus, membrii comitetului nu trebuiau s .e din aceeai organizaie i de aceeai profesie. Tot n aceast perioad (anii 70 ai sec. al XX-lea), societatea american a. cu stupoare informaia despre experimentele antiumane efectuate de medici i biologi att asupra animalelor, ct i asupra pacienilor. Din aceast cauz se nregistreaz o neputin a profesionitilor nii de a ine situaia. De exemplu, n anul 1970, cnd sunt efectuate primele tranCapitolul 5. Etica cercetrii tiini.ce i a studiului clinic n sntatea public 187
splanturi de organe, medicii unei clinici americane refuz s-i asume responsabilitatea pentru decizia cu privire la pacientul cruia i s-ar efectua n primul rnd intervenia i tot ei nainteaz propunerea de a implica reprezentani ai societii n rezolvarea acestei probleme. Atunci apar primele comitete de etica pe linga spitale. Problemele cu caracter bioetic se pronunau tot mai mult n activitatea tiini.c. Era evident apariia unui domeniu nou de cunotine, care mai trziu va obine i statut de ramur a tiinei. Astfel, n anul 1971, n SUA, la Georgetown University este n.inat prima subdiviziune universitar de bioetic, iar n anul 1988 n lume existau deja 118 catedre de bioetic. n Europa, n 1983, Universitatea de Medicin Louvain creeaz un Centru de Bioetic, dup care sunt n.inate centre similare i la Universitile teologice din Barcelona i Roma. Condiionat, modelele de funionare ale acestor organizaii obteti se pot diviza n cel american i cel european. Dac primul model execut, de regul, funcii de sancionare (are mputerniciri prohibitive), al doilea tip (model) este mputernicit doar cu atribuii consultative. Exist i o divizare n funcie de activitatea acestor organizaii: comitete de bioetic ce efectuiaz un control riguros privind cercetrile tiini.ce, comitete de bioetic ce se manifest prin instruirea bioetic a populaiei, comitete care activeaz pe lng clinici i spitale (hospital ethics committee) etc. Dup nivelul organizrii i funcionrii, comitetele de bioetic pot . clasi .cate n: Comitete internationale, nationale, regionale si locale. Comitetele naionale se ocup de probleme generale, cum ar . elaborarea unor imperative, coduri etc., pe cnd comitetele regionale i locale rezolv probleme
i cazuri concrete, efectund expertiza etic a diverselor probleme ce apar n relaiile medic-pacient, medic-medic, medic-socium etc. Astfel, comitetele de Bioetic, nu constituie dect o form netradiional, original, de autoreglare a comunitii medicale. Spre exemplu, comitetul eticotiini .c Central de supraveghere din Danemarca (Central Scienti.c-Ethical Review Committee) activeaz n realizarea dialogului cu societatea, educarea i instruirea bioetic, pe cnd Consiliul pentru Etic Medical (National Council on Medical Ethics) din Suedia are doar rolul de a oferi consultaii parlamentului pe diverse probleme cu caracter etico-medical. Nu este deloc suprinztor interesul cu care comunitatea internaional privete bioetica. n cadrul Consiliului Europei este creat un Comitet de
Bioetic, un comitet similar exist i la nivel UNESCO; Uniunea European are n componena sa comisii ce se ocup de problemele bioetice; OMS a recomandat tuturor ministerelor de resort s ntroduc bioetica n nvmntul universitar i preuniversitar, medical i nemedical (agronomie, .loso.e, teologie, biologie etc.). n cadrul instituiilor medicale Comitetele de Bioetic sunt structuri constituite n scopul prentmpinrii i a rezolvrii problemelor complicate de ordin moral, aprute n activitatea tiini.c biomedical contemporan i n practica clinic. Comitetul de Bioetic va presta servicii educative. El va servi ca resurs pentru dezbateri la cererea Consiliului de Conducere al Spitalului sau la cererea altui Comitet care ia msuri sindicat, organizaie de Crucea Rosie, organizaii nonguvernamentale pentru interesul bolnavilor etc. n domeniul practicii clinice, Comitetele de Bioetic sunt chemate s propage sentimentul ncrederii n relaia medic-pacient, s induc relaiile de parteneriat, s ajung la un acord prin discutarea n comun a situaiilor complicate din punct de vedere moral-legislativ. ntr-o societate pluralist, deschis multiplelor opiuni, tiina are nevoie de o etic evolutiv, dinamic i democratic, conform dreptului sacru al persoanei de a . ea nsi. Deciziile Comitetelor de Bioetic trebuie s .e n acord cu drepturile de inviolabilitate a vieii a .ecrei persoane, cu accesul la informaie deplin privind starea sntii proprii, cu dreptul de a alege tratamentele alternative i alte probleme cu caracter etico-juridic. Nici un specialist, chiar i cel cu o experien profesional bogat, nu este protejat n cazul producerii unui prejudiciu accidental pacientului. n condiiile actuale de implementare a tehnologiilor medicale so.sticate i pe fundalul patomorfozei multiplelor boli, riscul erorilor medicale este deosebit de nalt. De aceea, problema proteciei, att a drepturilor medicilor, ct i a pacienilor este actual pentru toate rile, pornind de la cele cu nivel de dezvoltare avansat, pn la cele mai sraci societi. Actualitatea problemei este determinat i de faptul c pn n prezent nu au fost depite pe deplin sau eliminate unele vicii ale medicinei lipsa de responsabilitate, atitudine neglijent sau tentative de fraud i escrocherie. Aceste fenomene nefaste provoac reacii negative n rndul pacienilor, care i creeaz stereotipuri despre lucrtorii medicali,
.ind cuprini de nencredere, suspiciuni sau chiar lips de respect. Este necesar o analiz, cercetare sau chiar eviden a cazurilor ce creaz o imagine negativ profesiei de medic. Aici Comitetele de Bioetic pot . extrem de utile.
Pe de alt parte, unii pacieni apeleaz la organe judectoreti cu anumite plngeri la adresa medicului, care nu de multe ori se dovedesc a . nejusti.cate. Profesionalismul judectorilor poate . insu.cient pentru rezolvrea problemelor cu caracter medical. Concomitent, chestiunile nominalizate nu pot . lsate nici doar pe seama unui grup de medici, care nu sunt competeni n domeniul legislativ sau psihologic (n cazul unor particulariti de confesie, emotive etc.). Astfel, apare necesitatea organizrii unor grupuri (comitete) de specialiti din diferite domenii pentru a re.ecta asupra problemelor aprute n relaia tiin-via din mai multe puncte de vedere. Fcnd un studiu al Comitetelor de Bioetic (Etic) din lume nu s-a putut gsi o formul unic a componenei acestora. n unele ri ele sunt constituite prepoderent din medici, n altele din juriti i funcionari sociali. Totui n mare parte n componena Comitetelor de Bioetic ntr: medici i asistente medicale (60-70% din numrul total de membri), persoane din afara sferei medicale (1-2 persoane) aprobate de Comitetul de Conducere a Spitalului, un jurist din afara Direciei Sanitare, un medic specializat n bioetic, un preot (sau reprezentantul religiei pacientului a.at n discuie), un psiholog, 2-3 persoane (membrii supleani) aprobate de Comitet. Conductorul edinelor este, de regul, medic (este foarte solicitat cazul cnd el are o pregtire bioetic). Comunicarea facilitat ntre diferite pri, opinii discutate raional i consultaii specializate sunt metodele de lucru ale comitetelor ce permit evaluarea corect din punct de vedere moral al ntrebrilor aprute. O responsabilitate important i permanent a membrilor Comitetului de Bioetic este autoeducaia, n vederea creterii sensibilitii n situaiile morale clinice. Membrii Comitetului trebuie s consulte permanent literatura din reviste, monogra.i i manuale, iar unele cazuri deosebite din activitatea altor comitete similare vor . discutate n edinele ordinare. La cererea Administraiei Spitalului sau din proprie iniiativ membrii Comitetului de Bioetic pot susine conferine educative pe teme speci.ce.
Comitetul de Bioetic realizeaz posibilitatea unui dialog multidisciplinar. Este binevenit participarea n cadrul Comitetului de Bioetic att a profesionitilor, ct i a reprezentanilor din diverse domenii. Aceste persoane discut pe poziii egale probleme legate de reglementarea procedurilor n transplantologie, genoterapie, legiferarea eutanasiei, mamelor surogat etc., din punctul de vedere al valorilor morale tradiionale. Astfel Comitetele de Bioetic sunt o form instituional modern n care este inclus ideea autonomiei persoanei, a contiinei oamenilor, care au dreptul s aleag politica referitoare la biologicul propriu. Scopul principal al acestor instituii obteti este ca toate cercetrile experimentale, explorrile i investigaiile pe .ine umane s parcurg nu doar o evaluare profesional, ci i o apreciere etico-legislativ. Ca institut sociocultural, bioetica se impune astfel ca o legtur de .liaie ntre tiin (medicin, biologie etc.) i moral. n orice situaie omul trebuie respectat ca un tot ntreg (fragmentat astzi n gamei, embrioni, organe pentru transplant etc.), evitnd abuzurile i promovnd libertatea de exprimare a .ecrui individ. Comitetele de Bioetic i asum sarcini de informare, recomandare, coordonare, avizare, raportare i ghidare a cercetrii tiini.ce i practicii biomedicale cu o tendin de a corela permanent problemele tehnologice
cu cele etice. Comitetul de Bioetic nu hotrte aplicarea deciziilor. La cererea Comitetului de Conducere a Spitalului sau a Administraiei Spitalului, Comitetul de Bioetic al Spitalului poate ajuta la schiarea unor politici instituionale pentru luarea deciziilor legate de ngrijirea sau tratamentul pacientului su, de protejarea medicului. Consultarea Comitetului de Bioetic nu ntotdeauna este obligatorie, ci se face ca o opiune a medicului care ngrijind bolnavul, se confrunt cu anumite di.culti. Aceast consultaie servete profesionistul la ghidarea i nu n luarea deciziilor, ajut pacienii i familiile lor s elucideze problemele pe baz de informare. Nu se va ncerca s se dicteze atitudini sau s se dirijeze aciuni. Scopul permanent al Comitetelor de Bioetic este bunstarea bolnavului, protejnd n acelai timp interesele ambelor pri n relaia medic-pacient. Comitetele de Bioetic sunt obligate s ndeplineasc i expertiza etico-legislativ a proiectelor tiini.ce n biomedicin cu scopul de a asigura dreptul indiscutabil al medicului i datoria lui de a promova i a
dezvolta permanent tiina medical, dar fr lezarea drepturilor civile, a demnitii personale, bunstrii .zice i sociale a pacienilor subiecii experimentelor biomedicale, precum i a membrilor familiilor lor. n interesul Comitetelor de Bioetic se include i elaborarea unor imperative de atitudine uman fa de animalele folosite n experimente. Un scop aparte al acestor Comitete este corelarea deontologiei jurnalistice cu deontologia medical pentru a evita riscurile unor a.rmaii fcute fr a ine cont de consecinele sau prejudiciile posibile aduse persoanei umane (att medicului, ct i pacientului). Prevederile diferitor coduri de deontologie din lume cer consimmntul clar al persoanei nainte de publicare, fapt ce oblig Comitetele de bioetic s avertizeze opinia public despre eventuale consecine, oblig redaciile diferitelor organe de pres s coopteze bioeticieni n componena sa, recomand s in cont de raportul dintre bene.cii i risc n domeniul presei i din care decurg chiar contradiciile publicitii. Bioetica are aptitudinea de a apropia presa de medicin, n scopul de a .ltra riscurile informaiei medicale pentru opinia public, dar totodat i de a deschide canalele pentru accesul .ecruia la informaie. Avnd n vedere funcia bivalent a presei prin excelen n practica medical, informaia nu este neutr axiologic, psihologic sau social, motiv pentru care, n condiiile respectului absolut al dreptului la via, mass-media este obligat s ia n consideraie chiar caracterul unor cazuri concrete. Se poate presupune faptul c crearea unor asfel de Comitete va ntmpina multe obstacole n societatea noastr. nainte de toate poate trezi suspiciuni nsi formularea scopului acestor comitete protectia drepturilor si demnitatii umane .ind o abordare netradiional pentru comunitatea noastr. O tratare sceptic pot avea i alte noiuni cu care opereaz bioetica: drepturile pacientului, protocolul cercetarii stiinti.ce, acordul informat, con.dentialitatea etc. Problema poate surveni din motivul dezinformrii, sau mai bine zis, al lipsei de informaie, n rndurile maselor i profesionitilor, iar absena informaiei adecvate duce la nencredere i chiar la fric. Societatea trebuie pregtit s neleag c Comitetele de Bioetic sunt create numai n scopul ameliorrii activitii medicului i a relaiei sale cu pacientul. La noi n ar, la 16 martie 2001 a fost fondat Asociatia de Bioetica din Republica Moldova (preedintele Asociaiei .ind unul din autorii acestei
lucrri). Asociaia este o organizaie obteasc benevol, non-guvernamental, n afara politicii i constituit prin libera manifestare a voinei persoanelor asociate. Scopul Asociaiei este monitorizarea respectrii i restabilirii corectitudinii morale a aciunilor, deciziilor i strategiilor tiini.ce i publice, ce atenteaz, ncalc sau devalorizeaz viaa omului i a viului (biologicului) n genere, sub toate aspectele lui. Obiectivele fundamentale ale Asociaiei constau n propagarea i popularizarea cunotinelor bioetice i n implementarea practicilor bioetice, att n domeniile economiei naionale, n special n medicin, precum i n toate domeniile de interes public. La 10 noiembrie 2004, cu suportul Comisiei Naionale din Republica Moldova pentru UNESCO, a fost organizat Centrul Naional de Bioetic din Republica Moldova. Membrii fondatori ai acestui Centru sunt reprezentani ai diferitor instituii superioare din ar, medici, juriti, care au decis s depun un efort comun n popularizarea, promovarea i educarea cunotinelor bioetice. Activitatea Centrului se axeaz pe organizarea de conferine, seminare instructive tematice, elaborarea publicaiilor, posterelor i a altor procedee ce ar prevedea dezvoltarea i popularizarea bioeticii n Moldova. Astzi suntem abia la nceput de cale, dar pe lng lipsa de documente, reglementri legislative i norme bioetice, n societatea noastr exist nc un mare vacuum informaional referitor la acest domeniu. Lipsa de informaie se simte att la pacieni, ct i n rndurile medicilor practicieni. De aceea, o educaie bioetic la nivel de profesioniti, a lucrtorilor medicali, a pacienilor i a mass-mediei este necesar i actual. Menionm la acest capitol meritul deosebit al administraiei USMF Nicolae Testemianu, acceptnd predarea cursului de Bioetic n programul de nvmnt pentru studeni i rezideni la catedra Filoso.e i Bioetic. Viitorii specialiti primesc deja prin studiile universitare cunotinele bioetice fundamentale, pe care mai apoi s le aplice n practic. Scopul Comitetelor de Bioetic este lupta pentru o societate deschis, bazat pe raiune, pentru drepturi naturale i legale. Dei inegalitatea biologic a oamenilor este natural i dezirabil, omul are dreptul s lupte pentru drepturi sociale egale, pentru instituii raionale, pentru respectul individualitii. Numai prin raiune umanismul, dup cum am menionat deja, poate deveni un crez cu aptitudinea de a nltura orice forme de violen.
Mentalitii pur tiini.ce i practice, bioetica i propune concepia omului ca suveran pe corpul su, ca subiect al dragostei i compasiunii interumane i medicale. n acest sens, responsabilitatea activitii de cercetare biomedical i de ngrijire medical trebuie s constituie un exemplu de ceea ce ar trebui s .e baza unei democraii reale, n faa progresului tiini.c i tehnologic biomedical ce poate amenina viitorul drepturilor omului. ntr-o astfel de situaie, respectul valorilor umane rmne o pavz. De aici rezult caracterul universalist, att al tiinei, ct i al bioeticii. Din moment ce activitatea tehnico-tiini.c nainteaz provocri, numai Comitetele de Bioetic pot s formuleze rspunsuri adecvate.
5.7 Forme standardizate n activitatea Comitetelor de Bioetic
Comitetele de Bioetic (Etic) pot garanta respectarea drepturilor i
valorilor omului prin cteva mecanisme. In primul rind, este vorba despre responsabilitile acestora. Responsabilitatea principal este de a asigura c sunt respectate drepturile, sigurana i starea de bine a tuturor subiecilor studiului biomedical. O atenie special trebuie acordat subieilor vulnerabili. In al doilea rind, trebuie determinat componena acestor comitete. Aceasta poate . diferit n dependen de regulamentele interne ale instituiei, de volumul de lucru al comitetului, de cazurile discutate etc. Se recomand ca n componena comitetelor de bioetic s .e: cel puin 5 membri; cel puin un membru a crui activitate s nu .e n domeniul tiini.c; cel puin un membru care s .e independent de instituia n care se realizeaz studiul; numai membrii ce sunt independeni de investigator i de sponsor (n cazul cercetrilor) pot s-i exprime opinia privind studiul. Pentru a asigura o apreciere multilateral a ituaiilor supuse discuiilor la edinele comitetelor de bioetic, se recomand ca acestea s nclud specialiti din diverse domenii. Faptul nominalizat ar asigura un rezultat mult mai apropiat de interesele pacienilor i ar evita unilateralitatea punctului de vedere profesionist medical. Astfel sunt propuse urmtoarele structuri ale comitetelor de bioetic: medici i asistente medicale (6070% din numrul total de membri); personal non-medical (1-2 persoane)
aprobate de Comitetul de Conducere al Spitalului; un jurist; un specialist n etic (bioetician); un preot (sau reprezentantul confesiei pacientului respectiv); un psiholog. Structura Comitetului etic spitalicesc este divizat n dou grupuri eseniale: membrii de baz, adic cei care reprezint nucleul permanent al comitetului i membrii nvitai, la care se apeleaz n funcie de speci.cul cazului discutat. Membrii de baz pot . reprezentani ai Conducerii Spitalului, juristul, specialistul n etic (bioetician), psihologul. Membrii supleani sunt preotul (sau reprezentantul religiei pacientului), medici specialiti, personalul non-medical (2-3 persoane) aprobat de Comitetul de Conducere a Spitalului. In al treilea rind, este foarte important modul de lucru al comitetelor. Activitatea acestora trebuie s .e documentat prin: (1) existena unor proceduri scrise de lucru; (2) prezena nregistrrilor scrise; (3) evidena tuturor proceselor verbale ale ntlnirilor. Toate documentele trebuie arhivate pentru o perioad de cinci ani dup ncheierea studiului. Aprobarea emis de comitetul de bioetic trebuie s conin declaraia c activitatea acestuia este n conformitate cu Declaraia de la Helsinki. Numirea membrilor comitetului se face pe o durat stabilit iniial (de obicei, de patru ani). Un membru nu poate activa dect pentru maxim dou mandate, n scopul evitrii oricror forme de interese secundare ce vor duce la apariia unor con.icte de interese. Comitetul trebuie s ia decizii la edinele anunate la care a participat cel puin numrul de membri care pot reprezenta un cvorum, n conformitate cu condiiile stipulate n procedurile standard de lucru scrise. Comitetul poate invita pentru consultaii specialiti din diverse domenii privind subiectul cercetat. Aadar, comitetul trebuie s stabileasc procedeele de lucru, s le precizeze ntr-un document scris i s le respecte. Acestea trebuie s includ: (1) precizarea membrilor comitetului i autoritatea sub care este instituit; (2) programarea, ntiinarea membrilor si i desfurarea
edinelor; (3) veri.carea iniial i veri.crile de supraveghere a desfurrii unor studii; (4) precizarea frecvenei controalelor pentru supraveghere n cursul studiului n funcie de problematica acestuia; (5) emiterea
raportului de veri.care i a aprobrii pentru modi.cri n studiul a.at n desfurare n conformitate cu reglementrile n vigoare; (6) precizarea c nu trebuie admis includerea n studiu a nici unui subiect nainte de emiterea n scris de ctre Comitet a aprobrii pentru studiul respectiv; (7) precizarea c investigatorul trebuie s raporteze prompt Comitetul despre riscul pentru subieci, reaciile adverse, despre sigurana subiecilor studiului dat etc. Trebuie fcut o difereniere ntre activitatea Comitetelor de bioetic n dependen de cazurile discutate. Cnd sunt naintate cereri de aprobare a desfurrii unor studii clinice cu subieci umani n cadrul instituiei clinice concrete, avizul Comitetului de bioetic va . o cerinta obligatorie pentru iniierea unei astfel de cercetri. n situaia cnd n cadrul spitalului apar con.icte interne de ordin etic, n relaiile medic-pacient, medic-medic sau medic-administraie, consultarea comitetului va . un procedeu optional. Cererea pentru consultaie poate . naintat de ctre: medic, pacient, familia pacientului, membrul conducerii spitalului. n concluzie, constatm c pstrnd funciile eticii profesionale medicale, bioetica devine concomitent i un laborator de creaie n care se elaboreaz noi norme i chiar coduri normative morale ce mbogesc substanial coninutul eticii din medicin, din deontologie, din cele mai diverse domenii ale activitii medicale. Prin comitetele bioetice (etice) create, bioetica se transform i ntr-un institut sociocultural. Comitetele bioetice devin o necesitate i o structur inevitabil n condiile asistenei medicale contemporane, n sistemul sntii publice.
Bibliogra.e
1. Astrstoae V., Bella Tri. Almo. Essentialia in Bioetica. Iai: Cantes, 1998. 2. Beauchamp T.L., and Chidress J.F. Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University Press, 1994. 546 p. 3. Brody Baruch A. The Ethics of Biomedical Research An International Perspective. Oxford, 1998. 4. Ethical and Regulatory Aspects of Clinical Rresearch. Readings and Commentary. Edited by Emanuel Ezekiel J., Crouch Robert A., Arras John D., Moreno Jonathan D., Grady Christine. Baltimore: The John Hopkins University Press, 2004.
5. McMahan Je.. The Ethics of Killing. Problem at the Margins of Life. NY: Oxford University Press, 2002. 6. Medical Ethics: an introduction. Ed. by R.M.Veatch. Boston-London: Jones and Bartlett Publichers, 1989. 7. Nicolau S. Bioetica. Manual pentru invatamintul preuniversitar si universitar de specialitate. Buc.: Universul, 1998. 8. Scripcaru Gh., Astrstoaie V., Scripcaru C. Principii de bioetica, deontologie si drept medical. Iai: Omnia, 1994. 9. Smith Trevor. Ethics in Medical Research. A Handbook of Good Practice. Cambridge: University Press, 2001. 10. Skorupski John. Ethical Explorations. NY: Oxford University Press, 1999. 11. rdea T.N. Bioetica: origini, dileme, tendinte. Chiinu: CEP Medicina, 2005. 12. rdea T.N. Elemente de bioetica. Chiinu: Univers Pedagogic, 2005. 13. rdea T.N., Gramma R. Comitetele de Bioetica un nou institut social // Curierul medical. Nr.1. Chiinu, 2003, p. 34-37. 14. .., .. :
// . / 1 - . , 2003. 2. . 46-51. 15. i i. , , ii. . .. , .. . : .., 2002. 16. .. , , , // . . .. . : , 1997. . 207-223. 17. : . . .., .. . : , 2004.
Anexe 197
Anexa 1
I. STUDII DE CAZ
Cazul nr. 1 (Turcia) LIPSA ACORDULUI INFORMAT Un pacient n vrst de 72 de ani are 3 copii maturi, sufer de cancer al colonului. El i descrie boala ca o mas strin n intestin dar nu tie ce fel de tratament i va fi aplicat. Merge la intervenie chirurgical. A doua zi dup operaie este vizitat de ctre chirurgul de serviciu, care i inspecteaz plaga postoperatorie. Pacientul se atepta s vad o plag nchis, suturat. El a rmas ocat cnd a vzut stoma i a ntrebat revoltat medicul despre gaura n abdomenul su. Chirurgul ntr-o manier tehnic i-a comunicat: Captul intestinului operat a fost suturat de peretele abdomenului. Acum defecaia va avea loc prin aceast gaur ntr-un pachet ce l voi fixa eu. Surprins i suprat de rspunsul primit, pacientul a ntrebat: Pe cine ai ntrebat nainte s deschid aceast gaur? Medicul a afirmat c copiii pacientului au fost informai pe deplin despre procedura operatorie, iar fiul su a semnat consimmntul. Bolnavul a reproat: Cine urma s fie operat i s poarte o gaur n abdomen: eu sau fiul meu? Cum v-ai permis s luai astfel de decizie fr s m ntrebai? Eu v voi da n judecat! Chirurgul a nceput s-i explice motivele din care s-a ajuns la decizia pentru colonostom, menionnd c patologia ce o are este una foarte rea. Dup explicaiile primite pacientul a rspuns: Dac a fi primit aceste informaii nainte de operaie, eu nu a fi strigat acum la dumneata. Eu nu sunt un necrturar i pot nelege lucrurile. A fost oare corect decizia medicilor de a primi doar acordul copiilor pacientului? A. Da. Pacientul cu diagnosticul oncologic este foarte sensibil. O informaie detaliat despre operaie poate s l sperie i s-i duneze. Medicii au procedat n beneficiul pacientului, protejndu-l de emoii negative.
Partea practic
B. Nu. Un tratament poate fi efectiv numai n cazul unei cooperri dintre medic i pacient. Aceast relaie se bazeaz pe ncredere i reciprocitate. Conform imperativului autodeterminrii orice persoan are dreptul la propriul corp i la decizii asupra acestuia. Pacientul va alege sau nu tratamentul propus dup ce i vor fi descrise beneficiile i dezavantajele. Primirea acordului informat va fi o afirmare a autonomiei i respectului de sine a pacientului. Cazul nr. 2 (Rusia) LIPSA CONSIMMNTULUI Domnul N., 46 de ani, tatl a 2 copii. Este n evidena oncologului de
3 ani, cu adenom la prostat. Pe parcurs tumoarea a devenit malign. Domnul N. este internat pentru prostatoectomie. nainte de operaie el a fost informat despre starea sntii sale i despre volumul interveniei preconizate. Acordul informat a fost semnat. n procesul interveniei s-a depistat seminoma (cancer testicular). Chirurgul a decis s efectueze prostatovesiculectomia. Dup operaie domnul N. a naintat plngere la judecat deoarece tratamentul aplicat a fost determinat ca unul duntor i i-a afectat dreptul su la reproducere. Au fost respectate toate imperativele acordului informat n acest caz? A. Da. Cerinele acordului informat au fost ndeplinite adecvat. Medicul nu tia despre patologia diagnosticat pn la intervenie. Intenia medicului a fost doar n beneficiul pacientului, cu scop de a-l proteja de o intervenie suplimentar. B. Nu. Regula acordului informat nu a fost ndeplinit, deoarece dreptul la reproducere este unul fundamental i chirurgul a trebuit s amne operaia pentru o intervenie suplimentar posibil doar dup primirea acordului informat al pacientului. Situaia nu prezenta o urgen, iar accesul chirurgului spre seminom nu este unul dificil. Cazul nr. 3 (Republica Moldova) PROBLEMA INFORMRII PACIENTULUI Pacienta V., 32 de ani, este internat de urgen ntr-o clinic raional cu diagnosticul de apendicit acut. Pe parcursul interveniei chirurgicale medicul a depistat un chist enorm al ovarului. S-a luat decizia rezeciei
Anexe 199
ovarului. Starea postoperatorie a evoluat fr complicaii i pacienta a fost externat n curnd. Nimeni nu a informat pacienta despre rezecia suplimentar efectuat. Peste o perioad pacienta s-a adresat la ginecolog cu anumite disfuncii. Pe lng alte investigaii ginecologul i indic un control ultrasonografic, n care se stabilete lipsa ovarului. Pacienta surprins i suprat a naintat plngere n judecat asupra chirurgului care a operat-o. Ea era convins c ovarul a fost lezat i extras accidental, din greeala medicului, de aceea acest fapt i-a fost ascuns imediat dup operaie. Considerai corecte aciunile chirurgului? A. Da. Medicii au procedat corect. Chistul enorm prezenta un pericol cu probabilitatea dezvoltrii unei peritonite, de aceea trebuia extras. Informarea pacientei despre aceasta nu era o necesitate obligatorie, deoarece rmnea al doilea ovar care ndeplinea funciile hormonale. Medicul a evitat stresarea pacientei. B. Nu. Au fost nclcate cerinele acordului informat. Chiar dac a fost depistat necesitatea urgent a rezeciei ovarului, medicul trebuia s informeze rudele apropiate din moment ce pacienta era sub anestezie, pentru a primi acordul acestora. n absena rudelor, medicul putea s efectueze rezecia pentru binele pacientei, dar cu o explicare detaliat post-factum a situaiei, cu prezentarea dovezilor, martorilor (asisteni la operaie) prin care s motiveze urgena i inevitabilul situaiei. Era unicul mod prin care medicul se putea proteja de suspiciunile i conflictele aprute peste un timp. Cazul nr. 4 (SUA) LIPSA ACORDULUI INFORMAT Pacientul X, 38 ani, constructor, a fost internat n spital cu simptomele unei infecii respiratorii care s-au agravat timp de 3 sptmni. S-a stabilit
diagnosticul de pneumonie sever i pacientul a fost transferat n secia de terapie intensiv, cu insuficien respiratorie. A primit tratament intensiv cu antibiotice, ventilaie artificial .a. ns, timp de 3 sptmni starea nu s-a ameliorat, mai mult, s-a depistat o insuficien polisistemic fr un diagnostic bacteriologic. Soia pacientului a fost informat despre posibilitatea unui sfrit letal. Ea a cerut insistent s fie recoltat sperma soului pentru a concepe un copil. Soii erau cstorii de 14 ani i nu au putut concepe.
Dup multiple mpotriviri, soul s-a decis, cu cteva luni nainte de a se mbolnvi, s consulte un specialist, care le-a recomandat fertilizarea in vitro. Cuplul a nceput procedura primar pentru fertilizarea in vitro, care s-a ntrerupt din motivul infeciei soului. Insistena soiei este susinut i de ctre prinii bolnavului. Acesta este unicul fecior i prelungitor al neamului lor. Poate fi ndeplinit cerina soiei i a familiei disperate? A. Nu. Deoarece soul nu i-a exprimat acordul pentru o astfel de procedur. B. Da. Deoarece acordul soului se subnelege din participarea sa la primele etape ale FIV. C. Da. Numai dup o decizie a unor instane judiciare, care vor meniona toate nuanele referitoare la paternitate, protejnd drepturile copilului conceput prin FIV. Cazul nr. 5 (Germania) DREPTUL PACIENTULUI DE A REFUZA TRATAMENTUL Pacientul V., 69 ani,cstorit, are 2 copii aduli, este foarte activ. A suportat transplant renal i 2 infarcte de miocard. A discutat recent cu soia despre posibilitatea unui alt atac de cord. El i-a spus c n acest caz ar prefera s moar dect o perioad prelungit de suferine i s-a exprimat contra terapiei de susinere a vieii. Peste puin timp bolnavul a suferit un nou atac de cord i dup 2 ore de resuscitare se afl n statut vegetativ persistent. Dup 8 sptmni de reabilitare nu s-au nregistrat schimbri eseniale n starea sa. Pacientul depindea ntru totul de ngrijirea medical. Cu traheotomie, tub gastro-duodenal el este transferat acas unde soia i-a asumat toat responsabilitatea. Peste puin timp a avut loc o dislocare recurent a tubului duodenal cu haematemesis, urmat de gastroscopie i relocare. Peste 5 zile hemoragia s-a repetat. A fost recomandat internarea pacientului. ns soia acestuia s-a exprimat contra gastroscopiei repetate, spunnd medicului c soul ei dorete s moar. Ea a cerut reducerea medicaiei i oprirea hrnirii i a fluidelor artificiale. Cum trebuie s procedeze medicul? A. Medicul trebuie s gnore cerinele soiei, deoarece datoria lui este de a proteja viaa i a crea condiiile necesare pentru prelungirea acesteia. Hrana i fluidele sunt vitale.
Anexe 201
B. Medicul trebuie s refuze cerinei soiei fiindc nu exist nici un document care s reflecteze dorina personal a pacientului. Lipsa acordului informat al pacientului impune medicul s lupte pentru prelungirea vieii acestui bolnav. C. Medicul trebuie s respecte doleanele soiei care are dreptul s decid pentru pacientul inapt de aceasta. D. Medicul nu va efectua gastroscopia, va opri hrnirea gastro-duodenal, ns va continua medicaia cardiac i administrarea fluidelor. El va ti c n asemenea situaie moartea va surveni curnd n mod natural.
Cazul nr. 6 (Italia) DREPTUL PACIENTULUI DE A REFUZA TRATAMENTUL Un pacient de 57 de ani sufer de cancer al laringelui cu metastaze, este n ultima etap i necesit spitalizare. Personalul medical a observat c starea grav a pacientului i afecteaz luciditatea gndirii. El are nevoie de intubare pentru a se susine funciile vitale i respiraia. Dimineaa, cnd starea pacientului este agravat, acesta d acordul pentru intubare. ns dup amiaz, cnd este contient, el nu mai este sigur de decizia luat anterior i cere s nu i se mai aplice intubri. Ziua urmtoare situaia se repet. ntrebarea este: se impune sau nu intubarea? A. Da. Intubarea se va baza pe imperativul beneficiului n absena unei opoziii continue i clare a pacientului. Acesta va fi intubat dimineaa. B. Nu. Medicii vor respecta dorina pacientului manifestat n starea con-tient. C. Intubarea s aib loc doar n caz de urgen, cu insuficien respiratorie pronunat. Cazul nr. 7 (Israel) DREPTUL PACIENTULUI DE A NU FI INFORMAT Domnul D. are 55 ani, cstorit, 3 copii. Este fumtor de 30 de ani. Sufer de tus cronic productiv, cu o dispnee moderat. Ultima lun a observat haemoptesis. Dup ceva ezitri el a povestit familiei despre schimbrile survenite. Aceasta a insistat s consulte medicul de familie, care l cunotea
foarte bine. Dup ntlnirea cu medicul, domnul D. a acceptat s consulte un pulmonolog i s efectueze testele cerute, cum ar fi roentghenograma plmnilor. ns condiia principal a pacientului a fost c n caz de depistarea unei patologii severe, cum ar fi cancerul, el nu dorete s fie informat. El i-a motivat dorina prin frica de a nu avea un atac de cord dac va afla tiri proaste. Domnul D. a refuzat de la bun nceput orice tratament chirurgical sau chimio/radioterapie. Medicul de familie l-a informat despre necesitatea tratamentului ct mai curnd n patologiile oncologice pulmonare, care poate fi cu succes numai cu colaborarea i insistena pacientului. Domnul D. a accentuat faptul c dorete s fie scutit de veti neplcute. Cum trebuie s procedeze medicul de familie? A. El va accepta dorina pacientului de a nu afla starea real a sntii sale i nu-i va recomanda vizita la pulmonolog, considernd-o fr sens. B. Medicul l va recomanda pentru consultarea pulmonologului, va atepta rezultatele i apoi va ncerca s discute din nou cu domnul D. despre starea sntii sale. Cazul nr. 8 (Romnia) CONFIDENIALITATEA La un medic genetician cu renume s-a adresat un tnr pentru consultaie. Pacientul urma s-i propun cstorie unei domnioare, dar nainte de aceasta dorea s cunoasc probabilitatea prezenei unor patologii genetice. Dup anumite teste, medicul a depistat c tnrul este purttorul unor gene patologice. Maladia care o avea nscris n gene urma s se manifeste doar dup vrsta de 40 de ani, provocnd handicap sever pn la invaliditate. Defectul genetic se putea transmite i copiilor. Tnrul trebuia s decid transmiterea sau nu a acestei informaii viitoarei soii. S-a confesat medicului despre dilema ce o avea. Pe de o parte, pacientul se temea c va fi refuzat din cauza patologiei ascunse. Dorindu-i nespus aceast cstorie,
tnrul era gata s pstreze n tain starea sntii sale pentru a se bucura de via pe deplin pn la momentul cnd va deveni invalid. Pe de alt parte, el nelegea c nu este onest cu viitoarea soie i mai ales l speria gndul cu privire la copii. Medicul nu a insistat asupra formulrii vreunei decizii,
Anexe 203
lsnd pacientul s plece cu stare de incertitudine, spunnd c tnrul are dreptul s decid i oricare va fi decizia final, ea va fi respectat. Peste puin timp fiica medicului dorete s prezinte prinilor pe viitorul su so. Tatl i mirele au rmas ocai cnd s-a dovedit c se cunosc mirele fiind pacientul geneticianului din cazul prezentat. Cum va proceda medicul genetician? A. Va comunica deschis despre patologia tnrului i se va pronuna mpotriva cstoriei date. Aciunea lui va fi justificat: cine dorete s-i cstoreasc fiica cu un viitor invalid i s aib nepoi cu handicap? Tatl va face tot posibilul pentru a desparte cuplul, chiar dac va fi nvinuit la judecat de nclcare de tain medical i ncredere a pacientului. B. Va lsa lucrurile s decurg de la sine, fr a nclca imperativul confidenialitii. Cazul nr. 9 (Grecia) CONFIDENIALITATEA Domnul R., 45 ani, bine asigurat financiar, este un brbat sociabil, elegant i atrgtor. Susine o relaie amoroas cu o doamn la fel de elegant i simpatic n vrsta de 35 de ani. Dup cteva scene de gelozie din partea brbatului, doamna decide s pun capt relaiei. Ca urmare, domnul R. viziteaz psihiatrul, la care de fapt apela uneori, i n discuie se confeseaz c a procurat o arm cu scopul de a o ucide pe fosta prieten. La sfritul discuiei domnul R. i-a amintit medicului (drept avertizare) c aceast informaie este confidenial i orice divulgare altor persoane va fi pedepsit. Totui medicul a decis c pstrarea confidenialitii n acest caz este o crim i a deschis informaia doamnei aflate n pericol i poliiei. n timpul interogrii de ctre poliiti, domnul R. a negat orice intenie criminal de care era acuzat. nclcarea confidenialitii a fost justificat n acest caz? A. Da. n conformitate cu Declaraia de la Madrid i cazul Tarasoff medicul are dubla obligaie la loialitate att fa de pacientul su, ct i fa de societate care poate fi n pericol. Intenia medicului a fost i de a proteja pacientul de a-i duna siei.
B. Nu. Un astfel de precedent poate provoca repetarea unor situaii de nencredere n relaia medic-pacient. Pacieni cu anumite probleme psiho-emoionale vor evita consultarea specialistului i deci vor fi lipsii de tratamentul necesar din frica de a nu fi cedai poliiei. Medicul trebuie s propun tratamentul urgent i doar la ultima etap el are dreptul de a nainta anumite consideraii referitoare la diagnostic i tratament. Cazul nr. 10 (Danemarca) CONFIDENIALITATEA Pacienta de 34 de ani a fost internat n clinica psihiatric dup tentativa de suicid. Este n luna a patra de sarcin. Face parte dintr-o minoritate etnic i mpreun cu familia triesc n casa socrilor. Cu ajutorul unui traductor ea a informat medicul c a decis s imigreze pentru o unificare a familiei soului, ns aceast schimbare o afecteaz foarte mult. Ea nu cunoate limba rii
n care a venit, iar n familia soului se simte ca prizonier, fiind exploatat i impus s ndeplineasc munc fizic grea. Soul nu o susine. Ei au deja cinci copii mici i sunt n ateptarea celui de-al aselea. ntr-un moment de disperare ea a decis s se arunce sub un automobil pentru a-i pune capt zilelor, ns a fost adus la spitalul de urgene de ctre poliie. Aici medicii au observat starea de depresie, motiv pentru care este transferat n psihiatrie. Femeia nu mai are intenia de sinucidere, ns este foarte suprat pe rudele sale i nu dorete s le vad. Ea este convins c dac acetea vor afla despre tentativa ei de suicid, i vor face viaa i mai mizerabil. Familia nu nelege de ce ea este internat cu cei nebuni i doresc s o ia acas. Prinii se consider ndreptii s primeasc explicaii detaliate despre spitalizarea nurorii sale i insist ca medicul psihiatru s le ofere informaia cerut. Iniial psihiatrul refuz cerina neavnd consimmntul pacientei, care susine c situaia ei se va agrava dac socrii vor afla despre tentativa de suicid. Medicul trebuie s previn familia despre tentativa de suicid a pacientei? A. Da. Informarea deplin a rudelor va asigura faptul c femeia va fi supravegheat pentru a nu repeta astfel de tentative. Este necesar n vederea siguranei i protejrii vieii pacientei. Familia oricum poate primi informaia i de la poliie.
Anexe 205
B. Da. Descrierea situaiei reale poate face ca familia s-i schimbe atitudinea fa de pacient i s ajute medicii n tratarea deplin a acesteia. C. Nu. Medicul este obligat s pstreze confidenialitatea, care este un imperativ moral i un drept al pacientului. Cazul nr. 11 (Australia) CONFIDENIALITATEA Domnul Z., n vrst de 51 de ani se adreseaz medicului de familie mpreun cu soia sa, doamna X., de 30 de ani. Domnul Z. sufer o depresie major motivat de multipli factori sociali stresani. Aici se includ: diagnosticul recent de SIDA, soia sa a fost diagnosticat cu HIV, inabilitatea lor de a concepe un copil, costurile nalte ale fertilizrii artificiale i cheltuielile pentru operaia soiei (fistul rectovaginal). Domnul Z. nu nelege cauza infectrii cu HIV, deoarece el nu a folosit injecii intravenoase, nu a practicat sexul neprotejat dect cu soia sa. El insist i asupra investigaiilor detaliate pentru a depista motivul infertilitii soiei sale. Pacientul este disperat i din cauza c i se pare c medicul nu l susine, de parc i-ar ascunde ceva. Domnul Z. se gndete permanent la problemele care l macin. Se simte vinovat fa de soia sa, considernd c el a infectat-o cu HIV, i astfel a ucis-o. l chinuie gndul c nu va deveni niciodat tat. De fapt, medicul personal al domnului Z. a fost muli ani i medicul doamnei X., pn la cstoria acestora. Medicul cunoate faptul c doamna X. a fost nscut ca biat i i-a schimbat genul la vrsta de 18 ani dup o intervenie chirurgical n Brazilia, fiind sponsorizat de ctre un domn bogat. Dup schimarea genului doamna X. oferea servicii sexuale cu plat, unde a fost infectat cu HIV. Ea nu a menionat acest lucru domnului Z. la cstorie i nici adevrul despre genul su iniial. Doamna X. nu dorete ca medicul s deschid aceast informaie soului su, deoarece aceasta l va distruge mai mult ca depresia curent i l va aduce spre suicid. Este nevoie ca medicul s explice soului adevrata stare a lucrurilor despre soia sa? A. Nu. Imperativul confidenialitii medicale elibereaz medicul de orice drept de a transmite soului informaia intim despre soia sa. Divulgarea informaiei confideniale poate provoca daune mult mai
mari (ex. suicidul) dect beneficii.
B. Da. Relaia dintre domnul Z. i medicul su trebuie s se bazeze pe ncredere i onestitate. Pacientul cere rspunsuri care se refer nemijlocit la situaia sa, medicul deine aceste rspunsuri i este obligat s le prezinte. Cazul nr. 12 (Maroc) CONFIDENIALITATEA Pacientul este un brbat de 46 de ani, tatl a 3 copii, ofer de autobuz pe un traseu interurban care trece prin muni. S-a adresat cu plngeri la crize periodice de tahicardie acut, care apar pe parcursul ultimelor cinci luni, n urma morii mamei sale. Primul acces a avut loc cnd domnul se afla n strad i a nceput cu o pierdere a tuturor simurilor cu senzaia c moare. n spitalul de urgene i s-au fcut investigaiile necesare i i s-a comunicat c are inima sntoas, dar din cauza stresului suferit este recomandabil o vacan. Dup ce s-a ntors din vacan accesele au reaprut, n special cnd oferul conducea pe traseul din muni. El a nceput s cread c cltoria poate fi periculoas cu probabilitatea de a cdea n prpastie. Pacientul prelungete s susin cu convingere c sufer de o patologie a cordului i neag diagnosticul de sindrom de panic complicat cu agorafobie (frica de spaii deschise). El refuz orice tratament psihotropic propus i cere insistent tratament cardiologic i nu accept terapia ca a mamei sale, care a fost tratat ani la rnd de schizofrenie. n acelai timp el continu s lucreze ca ofer pe traseul vechi deoarece are datorii la serviciu care trebuie achitate din salariu. Medicul este dator s informeze instanele de la serviciul pacientului despre patologia acestuia? A. Da. Refuzul tratamentului psihiatric poate provoca oferului stri periculoase, putnd provoca accidente i pune n pericol mai multe viei (pasagerii si). Probabilitatea acestui pericol primeaz cerinei confidenialitii. B. Nu. Medicul trebuie s pstreze n continuare relaia sa cu pacientul. Informarea angajatorului despre starea sntii angajatului su va duce la concedierea acestuia, fapt ce i poate nruti i mai mult situaia. Medicul curator va coopera cu un cardiolog i cu un psihiatru, propunnd un tratament care va acoperi att necesitile psihiatrice ct i cele cardiologice.
Anexe 207
Cazul nr. 13 (Spania) EUTANASIA Unui tnr medic de 25 de ani i s-a stabilit diagnosticul de leucemie. El triete mpreun cu prietena sa avnd o relaie foarte strns. n pofida tratamentului prescris ntr-un centru oncologic cu renume, starea sntii tnrului se nrutete. Peste cteva luni el nu mai poate nghii i este inut n via doar prin perfuzii. Dup o suferin de aproximativ 2-3 sptmni, bolnavul a nceput s cear cu insisten medicului su s-l scuteasc de durere prin moarte. Medicul l-a refuzat, ns n timpul unei discuii i-a sugerat pacientului s-i injecteze singur o doz letal de morfin. Acesta a procedat conform sfatului primit n prezena prietenei sale, ns n loc s moar, s-a trezit ntr-o dispoziie bun i chiar a nceput s nghit. Dorina de a muri a disprut. Peste cteva luni pacientul a murit din cauza leucemiei. Medicul a avut dreptul moral s sftuie pacientul n vederea cii de ntrerupere a vieii?
A. Nu. Uciderea din caritate este interzis n majoritatea rilor lumii. B. Da. Este cazul unui pacient n faza terminal, care este adult, inteligent, educat, i nelege perfect patologia i perspectivele. El are suficiente motive s-i determine propria soart n condiiile unor suferine insuportabile. Cazul nr.14 (Canada) CONFLICT DE INTERESE Un medic psihiatru cu stagiu, n vrst de 50 de ani, a angajat o pacient ca s-i fac curenie n apartamentul propriu. Seara, dup serviciu, el o trata de fobie acas, prin hipnoz, costurile pentru tratament acopereau serviciile oferite ca femeie de serviciu. Este oare ndreptit din punct de vedere etic decizia medicului de a angaja pacienta care nu poate plti pentru tratament? A. Da. Astfel pacienta va putea beneficia de tratamentul de care are nevoie. B. Nu. Medicul nu trebuie s comaseze rolul de terapeut cu cel de angajator, pentru a evita poteniale conflicte de interese n astfel de situaii.
Cazul nr. 15 (Canada) CONFLICT DE INTERESE Doamna C. este n vrst de 67 ani, are doi copii aduli, manifest simptomele unei demeni moderate, este posesoarea unor mari fonduri bneti rmase dup moartea soului su. n ultimul timp doamna este foarte apropiat de membrii unei secte religioase. Copiii ei sunt ngrijorai c atragerea mamei lor n religie este motivat de interesul celor din sect de a primi banii familiei. Ei se adreseaz la un medic psihiatru pentru a le recunoate mama drept inapt pentru decizii i astfel s-i protejeze patrimoniul familiei. Medicul le spune foarte politicos c nu vede motive pentru o consultare psihiatric. n aceeai zi medicul contacteaz doamna C. i o informeaz despre vizita i cerina copiilor. Medicul fcea parte din aceeai confesie religioas. Cum trebuia s procedeze medicul pentru a evita conflictul de interese? A. El trebuia s direcioneze pacienta ctre un alt medic specialist. B. Medicul va continua s trateze pacienta i nu va lua n consideraie cerina copiilor. Ca profesionist el este sigur de capacitat intact a pacientei de a decide, deci nu a nclcat nici un imperativ moral protejnd aspiraiile religioase ale doamnei C. Cazul nr.16 (Estonia) BOLNAVII HIV/SIDA Familia R. are doi copii, un biat de 3 ani i o feti de 5 ani, care sunt purttori ai virusului HIV de la mam. Prinii au nscris copiii la grdinia municipal, fr a informa personalul despre starea specific a copiilor si, susinnd c acesta i va proteja de o oarecare stigmatizare n colectivul de copii. Medicul de familie cunoate situaia i este la curent cu dorina prinilor de a pstra confidenialitatea pentru binele copiilor. Totodat el se simte moral obligat s informeze personalul grdiniei despre specificul acestor copii, att pentru binele copiilor purttori HIV personalul va avea o atitudine mai grijulie, ct i pentru a evita o infectare accidental a altor copii (ex. o traum cu lezarea esuturilor i cu sngerare).
Anexe 209
Medicul este autorizat s ncalce cererea prinilor la confidenialitate? A. Da. Pericolul potenial pentru ali copii este mai important n comparaie
cu problema nclcrii confidenialitii. B. Nu. Medicul trebuie s protejeze acest drept al bolnavilor HIV/SIDA pentru a le asigura o existen decent n societate fr stigmatizare i persecuii. Probabilitatea infectrii este minim deaceea ea poate fi ignorat. Cazul nr. 17 (SUA) TRANSPLANTOLOGIE Pacientul F., 14 ani, copilul unei familii bine asigurate material, sufer de o patologie cardiac sever i necesit o transplantare de cord n mod urgent. Este al doilea n rndul solicitanilor de organe, stabilit de ctre spital. Pacientul este conectat la aparate de susinere a funciilor vitale i timpul este n defavoarea sa. Prinii minorului, nsoii de avocatul familiei, prezint echipei de cardiologi un cord n o instalaie frigorifer portativ. Organul este adus mpreun cu o caset video n care un brbat (aparent arat sntos) afirm c este bolnav de cancer i nu dorete s ajung pn la etapa terminal a bolii. El intenioneaz s se sinucid, iar inima i-o doneaz pentru salvarea copilului bolnav. Avocatul prezint medicilor anumite acte legalizate care confirm donare benevol. Transplantul trebuie efectuat urgent din motivul expirrii termenului de viabilitate al inimii donate. Medicii nu au timp s atepte rezultatele unor investigaii penale. Pot medicii s transplante inima primit pe aceast cale? A. Da. Viaa copilului este mai important dect nite decizii birocratice. Donarea a fost contient. B. Nu. Acceptarea acestei inimi poate fi un precedent n apariia unor colectri criminale de organe. Medicii nu sunt siguri c donarea nu a fost forat, impus de anumite condiii determinante (financiare, droguri, ameninare etc.). Colectarea de organe trebuie s corespund unor cerine standardizate, protejate legal i moral.
Cazul nr. 18 (Etiopia) RESPONSABILITATEA PRINILOR DE A DECIDE T.K. este un biat de 12 ani care a suportat o traum grav a membrelor inferioare n urma unui accident rutier. Copilul era n drum spre coal cnd a fost accidentat i transportat de urgen la spital. Chirurgul a stabilit hemoragia imens care a provocat anemie grav cu devitalizarea esuturilor. Medicul decide o transfuzie de snge urgent pentru a salva viaa copilului. Sosesc prinii copilului membri ai confesiunii martorii lui Iehova, care refuz categoric transfuzia, dar accept toate celelalte msuri. Copilul se afl n sala de operaie n stare critic. Medicul anestezist sugereaz chirurgului s efectueze transfuzia fr s informeze prinii. Cum va proceda medicul ? A. Va fi de acord cu colegul su. Va face tot posibilul pentru a salva viaa copilului. B. Nu va fi de acord. Chirurgul va apela la autoritile judiciare pentru a atepta o decizie pentru transfuzie. C. Nu va fi de acord. El va ncerca s explice nc o dat prinilor c de transfuzia dat depinde viaa copilului, ns la insistena lor, chirurgul va renuna la transfuzie, primind semnturile necesare unui acord informat respectiv. Cazul nr.19 (Rusia) RESPONSABILITATEA PRINILOR DE A DECIDE O femeie dintr-o localitate rural a nscut gemeni siamezi. Copiii sunt
ataai la nivelul coastelor, au multe organe comune, precum i cavitatea bazinului unic cu al treilea picior rudimentar. Medicii consider c este posibil o separare, n urma creia va supravieui doar un copil. Procedura este foarte costisitoare i complicat. Copiii trebuie susinui n condiii speciale pentru a fi pregi pentru intervenie. Ei nu pot supravieui n afara spitalului. Prinii consider c copiii au fost blestemai i vrjii. Nu le pas dac acetia vor supravieui i doresc s plece acas. Cum vor proceda medicii? A. Medicii vor respecta dorina prinilor de a lua copiii acas. B. Medicii trebuie s opereze copiii fr acordul prinilor.
Anexe 211
C. Medicii vor apela la instana judiciar pentru autorizarea operaiei fr consimmntul prinilor. Cazul nr. 20 (Republica Moldova) INFORMAREA PACIENTULUI Doamna R., 25 de ani, sarcini 2, para 1, cstorit de 3 ani, s-a prezentat pentru un control antenatal la termenul de 6 sptmni de gestaie. Para 1 a fost nscut un biat cu o malformaie serioas a cordului. A decedat la vrsta de 6 sptmni. Pacienta i face griji pentru starea ftului la a doua sarcin i insist pentru efectuarea tuturor investigaiilor posibile. Rezultatele primite nu au indicat prezena vreunei patologii. Primul trimestru de sarcin a evoluat fr complicaii. La termenul de 16 sptmni este efectuat controlul ultrasonografic repetat care constat lipsa oricrei patologii. Pacienta se prezint regulat la toate investigaiile cerute pn la termenul de 35 sptmni de sarcin, cnd n cadrul unei investigaii USG se depisteaz spina bifida. Spina bifida ascuns poate fi nsoit sau nu de anumite probleme de control al miciei de urin sau patologii ale membrelor inferioare. Tratamentele neurologice contemporane precum i interveniile operatorii pot soluiona multe din problemele aprute. Care este volumul de informaie ce trebuie oferit cuplului? A. Soii trebuie informai complet despre diagnosticul de spina bifida ascuns i implicaiile acesteia pentru copil. B. Trebuie informat doar soul, pentru a proteja femeia gravid de stress. C. Volumul informaiei se va decide dup naterea copilului cnd se va determina gradul de afectare a acestuia. Nu este cazul de a stresa prinii din moment ce nu sunt clare toate aspectele patologiei.
Adaptare noiune care desemneaz capacitatea organismelor vii de a obine o structur morfofiziologic n acord cu mediul exterior i cel interior, asigurnd n acelai timp reproducerea i supravieuirea organismului, speciei sau populaiei. Afect excitare emotiv puternic, de scurt durat. Ajutor paliativ ajutor multilateral activ medico-social acordat pacienilor incurabili, scopul cruia este mbuntirea calitii vieii acestora.
Amoralism negarea moralei, imoralism, ignorarea contient a regulilor, normelor, principiilor i legilor morale, propaganda inumanului, a dispreului fa de contiin, cinste i onoare. Anomalie inexistena regulii, a legii; abatere de la normal, de la regul. Anomie inexistena legii, a organizrii; noiune filosofic i sociologic, ce exprim starea societii lipsit de norme, legi sau prin caracteristica unei norme contradictorii existente, care face dificil sau imposibil orientarea aciunii umane i integrarea individului n societate; exprim i relaia indivizilor fa de normele i valorile morale ale sistemului social existent. Antinomie contradicie ntre dou judeci sau teze care se exclud reciproc i care fiecare n parte, n mod logic, pot fi demonstrate la fel de concludent n cadrul unui sistem conceptual. Antropocentrism concepie filosofic, potrivit creia omul este centrul i scopul universului, interesele omului au un caracter prioritar. Antropogenez concepie care reflect procesul de apariie i dezvoltare a omului, de asemenea a societii. Antropologie tiin care studiaz originea, evoluia i diversele tipuri fizice ale omului i rasele umane pe baz anatomic, fiziologic, psihologic, istoric, sociologic, filosofic, arheologic, filologic. Anexa 2
II. GLOSAR
Anexe 213
Antroposociologie teorie care consider c starea social a diferitor oameni i grupuri sociale e determinat de indicii lor anatomofiziologici (nlimea, forma i mrimea craniului, culoarea pielii i prului etc.). Apreciere moral aprobarea sau dezaprobarea diverselor aciuni ale oamenilor, n funcie de importana lor moral. Se schimb concomitent
cu modificarea cerinelor, normelor, principiilor morale i se execut cu concursul categoriilor de bine i ru. Argument raionament, orice prob menit s dovedeasc sau s resping ceva (o tez, idee, teorie etc.). Aspectele bioeticii noiuni ce reprezint coninutul bioeticii. Sunt delimitate patru aspecte principale: sociofilosofic, axiologic, juridic i medical. Autonomie faptul de a se supune legilor, normelor proprii, de a dispune liber de propria voin, independen. Autoritate n sens ngust: una din formele de exercitare a puterii; n sens larg: influena informal unanim acceptat a unei persoane sau organizaii n toate domeniile vieii sociale, bazat pe cunotine, experien, caliti morale sau alte merite. Autoritatea medicului categorie a eticii medicale ce reflect pregtirea profesional i presupune un anumit prestigiu, reputaie, faim a medicului. Autotransplantare operaia de nlocuire a unei poriuni de esut lezat luat de la aceeai persoan din alt loc. Avortului problema Exist mai multe preri despre avort. Toate controversele se axeaz n jurul ctorva momente: statutul embrionului uman, consecinele avortului, avortul terapeutic, eugenic i avortul criminal. n funcie de nelegerea acestor aspecte este i atitudinea fa de problema avortului. Axiologie teoria valorilor; studiul filosofic al valorilor preponderent etice, estetice i religioase. Axiologie medical o ramur a axiologiei contemporane ce studiaz valorile medicale, semantica, procesul apariiei i anturajul viabilitii lor.
Bine i Ru cele mai fundamentale categorii etico-morale, prin
care se exprim aprecierea moral a condiiei, aciunilor i faptelor att ale fiecrui om n parte, ct i ale colectivelor, grupurilor, claselor, precum i ale diverselor evenimente sociale. Biocenoz un sistem dinamic alctuit dintr-un ansamblu de plante, animale i microorganisme, care locuiesc n comun pe un anumit teritoriu sau ntr-un bazin de ap i care interacioneaz ntre ele i se acomodeaz la aceleai condiii ale mediului. Biocentrism principiu conform cruia orice vietate este o valoare n sine; orientare etic de a interpreta tot ce e viu, omul i omenirea ca parte component a biosferei. Biogeocenoz un anumit teritoriu de pe suprafaa Pmntului, care cuprinde n sine o totalitate de fiine vii (biocenoz) i condiiile lor de via (partea inferioar a atmosferei, partea superioar a litosferei, energia solar .a.) care interacioneaz reciproc i n procesul creia are loc schimbul de substan, energie i informaie. Biosfer domeniul vieii active, care cuprinde partea inferioar a atmosferei, hidrosfera i partea superioar a litosferei; un sistem dinamic integru, alctuit din organismele vii i mediul lor de trai, care sunt legate organic i interacioneaz reciproc. Biotehnologie studierea proceselor biologice fundamentale i folosirea lor n scopuri practice i industriale, n crearea noilor tehnologii. Boal noiune ce reflect tulburarea activitii vitale normale a organismului n urma aciunii duntoare a factorilor interni sau externi i care conduce la scderea adaptabilitii organismului, capacitii de munc i a activitii vitale. Bioetica abordeaz aspectul valoric referitor la reabilitarea fizic, psihic i social a omului bolnav. Bun sim totalitatea de idei, preri, deprinderi despre lume i om, care se formeaz spontan, sub influena vieii practice zilnice a
oamenilor, orientndu-i n activitatea lor practic i de comportare moral. Bunuri categorie filosofic pentru desemnarea valorilor pozitive ale capacitii diverselor lucruri i fenomene naturale i sociale, materiale i spirituale de a satisface necesitile oamenilor, de a le fi de folos i a le aduce fericire.
Anexe 215
Caliti morale trsturi ale caracterului, nsoite de anumite orientri ale activitii, dirijate i reglementate de contiina personalitii, perceperea i nelegerea situaiilor reale; caracterizeaz corelaia contiinei i comportamentului, subiectului i obiectului, manifestnduse prin stabilitate n activitate i comunicare. Categorie noiune abstract i universal, care exprim condiiile generale ale existenei. Categoriile de baz ale eticii medicale noiuni ale eticii profesionale n medicin. Cele mai reprezentative sunt: autoritatea profesional a medicului, ncrederea pacientului, erorile medicale, taina profesional. Civilizaie fenomen socio-cultural, un anumit nivel de dezvoltare a societii, bazat pe un tip specific de cultur, un mod de realizare a valorilor spirituale i materiale ale acesteia. Societatea civilizat este bazat pe idealurile raionalitii, echitii, respectrii drepturilor omului, pe folosirea maxim a realizrilor tiinei i tehnicii. Civilizaia informaional o etap n procesul social-istoric de dezvoltare a omenirii, concepie filosofico-sociologic, ce rezult din divizarea istoriei n etape sau stadii bazate pe anumite tehnologii. i este caracteristic utilizarea larg a computerelor, crearea produselor i serviciilor informaionale, bncilor de informaii i accesul liber la acestea. Baza dezvoltrii social-economice constituie cunotinele, industria
scientofag i tehnologiile informaionale. Civilizaie noosferic treapta superioar de dezvoltare a societii, ce urmeaz dup societatea industrial, informaional, ecologic. Este orientat spre informatizarea, intelectualizarea, democratizarea, umanizarea i axiologizarea societii. Se bazeaz pe tehnologii performante, scientofage, pe modul de interaciune intensiv-coevolutiv. Clon succesiune rezultat dintr-un singur individ prin nmulire asexual, nmulire celular rezultat prin diviziune dintr-o celul iniial. Membrii unui clon sunt identici genetic, posed acelai genotip. Clonrii problema subiect al bioeticii. Manipulrile n codul genetic al omului poate s conduc la consecine imprevizibile i
periculoase. Clonarea omului este condamnat fiind interpretat ca atentat asupra integritii speciei Homo Sapiens, ca ignorare a dreptului omului la autoidentificare. Se accept clonarea terapeutic de esuturi i organe pentru transplantare, clonarea animalelor. Coevoluie dezvoltarea armonioas paralel, concomitent, concordant a diferitelor componente ale unui ecosistem; este un principiu al bioeticii care prevede o interaciune i interconexiune armonioas dintre societate i natur, dintre om i biosfer. Comitete bioetice organe obteti pe lng instituiile curative cu mputerniciri speciale; iau decizii n caz de conflict moral, acord ajutor n luarea deciziilor i n cazul proceselor judiciare. Confidenial care se comunic n tain; secret. Contiina moral latura subiectiv a moralei, care prezint totalitatea de idei, noiuni i principii morale, ce formeaz idealul moral; reflect activitatea i relaiile morale, ce se formeaz n procesul
vieii sociale, formuleaz principiile i cerinele care posed un caracter normativ i reglementeaz comportamentul oamenilor. Reprezint cunoaterea valorilor morale, datoriilor i modului cum trebuie s le ndeplinim; capacitate de a promulga, a impune i sanciona legile morale. Contiina noosferic nivelul cel mai nalt de dezvoltare a contiinei individului i societii ce caracterizeaz relaiile cu biosfera, natura. Ea analizeaz raportul dintre om i lumea vie n viziunea unui nou sistem de valori, n lumina paradigmei noosferice, prin prisma noosferologiei. Culpa medical greeal care const n svrirea unui fapt pgubitor sau pedepsit de lege. Cultura tratamentului totalitatea de cunotine, deprinderi i aciuni ale lucrtorului medical, carei exercit activitatea profesional. Depinde de pregtirea profesional, de orientarea conceptual i moral a medicului, de calitile morale ale lui, de cultura i experiena medical acumilat de mai multe generaii. Datorie categorie a eticii, care reflect ndatoririle morale ale omului, ndeplinite din ndemnul contiinei; exprim cerinele societii
Anexe 217
fa de personalitate i obligaiile personalitii n faa societii. Decalog cele Zece porunci religioase i etice care, conform textului Vechiului Testament al Bibliei, au fost revelate de Dumnezeu lui Moise pe muntele Sinai, gravate pe dou table de piatr. Demnitate categorie a eticii, care exprim valoarea moral a omului, atitudinea fa de sine nsui i recunoaterea sau nerecunoaterea de ctre societate a valorii personalitii sale; este o form a autocontiinei i autocontrolului. Demografic problema subiect important al bioeticii i problem cu caracter global. Dezvoltarea necontrolat
a populaiei pe planeta noastr cu creterea considerabil a produciei i consumului este urmat de o presiune excesiv asupra biosferei i asigurrii vieii. Sunt necesare schimbri radicale n strategia existenei i funcionrii civilizaiei. Deontologia doctrin privitoare la normele de conduit i la obligaiile etice ale unei profesiuni (mai ales a celei medicale). Distanasie este prelungirea vieii bolnavilor gravi cu diagnostic nefavorabil, prin orice metode, chiar i extrem de costisitoare. Domeniile bioeticii reprezint sfera, cadrul, mediul manifestrilor problemelor bioeticii. Se evideniaz: bioetica general, bioetica special i bioetica clinic. Donator organismul de la care se ia esut sau organe pentru transplantare. Drept totalitatea regulilor i normelor juridice care reglementeaz relaiile sociale dintr-un stat; putere, prerogativ recunoscut legal unei persoane de a avea o anumit conduit, de a se bucura de anumite privilegii. Dreptul natural teorie despre dreptul indisolubil legat de natura omului, care poart un caracter abstract, ideal, permanent, ce nu are nici o legtur cu statul, cu relaiile social-economice concrete. Ecologie ramur a biologiei care studiaz legitile relaiilor reciproce dintre organismele vii i mediul lor de trai, ca ansamblu de condiii de existen.
Ecologie social domeniu al tiinei, care studiaz multiplele relaii dintre societate i natur, aciunea direct i tangenial a activitii de producie a oamenilor asupra componenei i nsuirilor mediului nconjurtor. ine cont de factorii antropogeni asupra sntii fizice i psihice a omului, asupra genofondului populaiilor umane. Embrionului uman problema subiect al bioeticii n discuiile
aprinse n vederea stabilirii momentului de dezvoltare a gestaiei n care embrionul poate fi considerat om, cu toate drepturile respective. Entropie social dimensiune ce caracterizeaz gradul de dezordine, nedeterminare, haos al unui sistem social nchis; msura deformrilor, ireglementrii sociale, necorespunderii posibilitilor n realizarea scopurilor puse. Ea poate fi cauza catastrofei ecologice, spirituale i globale, dac societatea nu o va limita. Eroare diferena dintre valoarea real a unei mrimi i valoarea calculat a acestei mrimi. Eroarea medical producerea unui prejudiciu din cauza naturii lucrurilor, situaie n care orice medic ar fi produs acelai prejudiciu n aceleai condiii de lucru; nu este determinat de aciunea sau inaciunea medicului, ci de imperfeciunea tiinei medicale n momentul i mprejurrile date. Nu putea fi prevzut, chiar dac medicul a dat dovad de o atenie deosebit. Estetica medical disciplina care studiaz legitile frumuseii arhitectonice a corpului uman i metodele realizrii lor practice. Are drept obiect reabilitarea trsturilor fizice ale corpului uman conform legilor frumuseei. Etic tiin filosofic ce studiaz morala; teoria moralei. Cercetarea etic vizeaz principiile fundamentale i conceptele de baz ce se regsesc sau ar trebui s se regseasc n orice domeniu al activitii umane. Etica interpretativ (a dialogului) abordare bioetic a interaciunilor medicului i pacientului bazat pe orientarea antipaternalist. Bolnavul este definit drept subiect responsabil i liber de a lua decizii vitale n vederea tratamentului su. Se realizeaz prin intermediul acordului informat i al interpretrii. Etica medical tiina care studiaz morala profesional medical
n trei forme de relaii: medic-paciAnexe 219
ent, medic-societate, medic-medic (cadru medical). Etica paternalist parte component a bioeticii, ce se refer la modul de interaciune a medicului i pacientului. Medicului i se ofer statut de tutel a bolnavului, care ia de sine stttor deciziile eseniale n vederea mijloacelor i metodelor de tratament ale acestuia. Eugenie grec. gene mai bune, termen introdus de ctre Francis Galton n 1883; teorie ce explic inegalitatea social prin neechivalena psihic i fiziologic a oamenilor i pune problema crerii unei rase noi prin perfecionarea codului genetic uman. Eutanasie moarte bun, plcut, reprezint ajutorul acordat dezinteresat unui om pentru a nceta din via, pornind de la dorina lui proprie. Eutanasia activ reprezint omorrea intenionat a unei persoane bolnave de ctre personalul medical. Eutanasia pasiv apare prin reinerea de la aplicarea unui tratament care ar putea salva viaa bolnavului. Eutanasia voluntar atunci cnd pacientul, n deplintatea capacitilor sale cere s fie ajutat s moar, exprimindu-i consimmntul pentru actul dat. Eutanasia nonvoluntar reprezint ntreruperea vieii unei persoane care nu poate alege ea nsi ntre a tri i a muri ex.: nounscut handicapat, bolnav mintal, sau persoan incapabil s contientizeze realitatea, care nu a menionat anterior c ar fi dorit eutanasia n aa caz. Eutanasia involuntar act de ntrerupere a vieii cnd persoana cruia i s-a aplicat nu a fost ntrebat, chiar dac aceasta era n stare s-i expun contient prerea. Experiment procedeu de cercetare a unor fenomene printr-o aciune
activ asupra lor; metoda ce formeaz condiii artificiale pentru studierea obiectului natural, ori reproduce artificial obiectul n condiii naturale. Ft (fetus) produs de concepie din uterul mamiferelor din momentul cnd ncepe s fac micri proprii i forme caracteristice speciei, pn cnd se nate.
Fecundare artificial mod desexualizat al procrerii; reproducerea artificial a embrionului. Principala problem moral iniiat este nclcarea drepturilor i a demnitii embrionului uman. Filosofia medicinei orientare interdisciplinar, ce se ocup cu problemele teoretice i metodologice ale medicinei; evideniaz modurile de teoretizare i formulare a teoriilor n medicin. Filosofia supravieuirii orientare a tiinei filosofice spre rezolvarea problemelor contemporaneitii; selecteaz mijloacele de constiture a unor astfel de sisteme sociale, care ar asigura supravieuirea civilizaiei, de a contientiza i cultiva variantele alternative de ieire din criz. Gamet celul sexual sau reproductiv la organismele vegetale ori animale. Gen unitate de baz a ereditii; o unitate material minuscul de pe cromozom care codific un caracter particular i care poate fi transmis de la printe la urma, izolat de orice influen extern. Genetic domeniu al tiinei biologice i medicale, ce studiaz legile ereditii i variabilitii organismelor; obiectul ei de studiu este genotipul, care exercit funcia de dirijare a sistemului viu. Genocid distrugerea sistematic a unui grup uman, naional, etnic, religios sau politic, ce const n exterminarea fizic direct a acestor colectiviti ori crearea anumitelor condiii ce pot conduce la dispariia acestora.
Globalizare proces de integrare a omenirii i sferelor ei de activitate n epoca contemporan; intensificarea integritii i interconexiunii unor ri i regiuni, care formeaz o comunitate uman. Se realizeaz n diferite planuri: economic, tehnologic, militar, politic, informaional, spiritual .a. Greeala medical categorie a eticii medicale; sunt considerate cazurile de neaplicare sau nerespectare a unor norme de comportament profesional pe care un alt profesionist, n aceleai condiii lear fi aplicat. Hermeneutic totalitate de metode i reguli ce interpreteaz, traduce i lmurete sensul, coninutul i rolul operelor culturii i tiinei.
Anexe 221
Homotransplantare substituirea unor organe ori esuturi luate de la alt individ de aceeai specie. Homosexualitate orientare i relaii sexuale dintre persoane de acelai sex. Hospice instituie pentru ngrijirea bolnavilor terminali, unde scopul terapiei exclusiv paliative este de a ameliora calitatea ultimei perioade din viaa omului bolnav, cu respectarea demnitii umane. Imperativ cerin, ordin, lege. Dup I.Kant este o porunc de valoare general, n contradicie cu un principiu personal. Imperativele bioeticii cerine naintate de bioetic n anumite situaii concrete, specifice n activitatea medical. Cele mai eseniale imperative n practica profesional a medicului sunt considerate urmtoarele: cel al autonomiei, al binefacerii, al non-dunrii i al justeei sau echitii. Individ o fiin vie luat aparte, un om luat aparte. Individualitate originalitate irepetabil a unui sau altui fenomen, a unei fiine aparte, a omului; caracterizeaz unicitatea dat n specifi-
citile ei calitative. Informatizare proces sistemic de activitate, orientat spre obinerea resursei informaionale n scopul stabilirii societii informaionale; implementarea tiinei informaticii n toate sferele societii; un proces social global de producere i utilizare tot mai profund de ctre societate a informaiei drept surs de dezvoltare durabil. Informatizarea medicinei introducerea i folosirea tot mai larg a sistemelor informaionale n medicin i ocrotirea sntii. Ingineriei genetice problema implicare n studiul informaiei genetice, induce o sumedenie de ntrebri de ordin moral cum ar fi: descriminarea individului, tendine de eugenie, nclcarea autonomiei i demnitii persoanelor, manipulri criminale cu materialul genetic. Intelectualizare creterea ponderii muncii intelectuale n toate sferele produciei sociale, n activitatea spiritual a personalitii, majorarea capacitilor creatoare i legturilor informaionale n societate.
Interpretare tlmcire, explicare; este o aciune a gndirii prin care se comenteaz i se explic orice activitate spiritual uman, creia i se atribuie un sens. ncrederea bolnavului categorie a eticii medicale ce reflect atitudinea pacientului fa de medic. Lege moral cerine morale fundamentale, ce au scopul de a reglementa comportamentul oamenilor n societate. Libertate concepie filosofic ce caracterizeaz esena i existena omului i const n posibilitatea de a alege i aciona n conformitate cu dorinele i voina proprie, cu formele activitii vitale. Mam surogat sau mam foster femeie care i mprumut uterul pentru a duce o sarcin cu un embrion strin din punct de vedere biologic.
Medicin ansamblu de cunotine i aciuni practice utilizate n scopul prevenirii maladiilor, meninerii i consolidrii sntii, tratrii i ameliorrii afeciunilor, suferinelor i malformaiilor. Moarte ntrerupere ireversibil a anabolismului care se opune entropiei, oprirea tuturor fenomenelor energetice, a sintezelor i a reglrilor; ncetare a vieii, oprire a tuturor funciilor vitale. Modelele bioeticii diferite interpretri socioculturale ale bioeticii. Ele ofer posibilitatea alegerii tipului istorico-cultural de bioetic, ce corespunde tradiiilor, obiceiurilor, confesiilor religioase ale naiunii. Se evideniaz patru modele ale bioeticii: liberal-radical, pragmatic, sociobiologic naturalist i personalist. Modelele medicinei morale particulariti ale raportului medicpacient; se refer la poziia moral i atitudinea reciproc a ambelor pri ai relaiei. Se deosebesc patru modele ale medicinei morale: cel tehnic, cel sacral, cel colegial i modelul de contract. Morala ansamblul normelor de convieuire, de comportare a oamenilor unii fa de alii i fa de colectivitate i a cror nclcare nu este sancionat prin lege, ci de opinia public; totalitate de principii, reguli i norme dup care se conduc oamenii, pornind de la reprezentAnexe 223
rile despre bine i ru, echitate i inechitate, datorie, cinste .a. Moravuri totalitatea obiceiurilor i deprinderilor grupurilor de oameni ce au valoare moral i se manifest n comportarea practic. Nivelurile bioeticii reprezint realizarea principiilor i obiectivelor bioeticii la o anumit scar. Putem meniona nivelurile mondial, regional, naional i local. Nivelurile eticii medicale compartimente ale eticii medicale: etica medicinei, etica medicului i deontologia medical.
Noosfer nveliul pmntesc ce cuprinde sfera interaciunii naturii i societii pe baza activitii raionale a oamenilor. Noosferizare constituirea noosferei, alturi de alte funcii realizeaz funcia de umanizare, de socializare a progresului n general, de eliminare din noosfer a tuturor fenomenelor distructive i a tuturor pericolelor ce amenin societatea i omul. Noosferologie un nou domeniu al tiinei, al crui obiect de studiu l constituie legitile procesului de noosferogenez, examinarea etapelor de dezvoltare a noosferei, analiza i scoaterea n eviden a formelor de dezvoltare durabil i intensiv a civilizaiei, cercetarea metodelor, cilor i formelor de soluionare a problemei supravieuirii omenirii. Norm mod de aciune, criteriu de apreciere, regul de activitate fixat prin lege sau general acceptat, mrime medie, ce caracterizeaz o totalitate de evenimente i fenomene. Norm moral model sau recomandare ce reglementeaz comportamentul oamenilor n societate; formuleaz n mod generalizat anumite cerine, reguli dup care trebuie s se conduc membrii unei comuniti. Obligaie moral totalitatea de norme de comportament ce se stabilesc ntre oameni i cerinele care rezult din aceste norme, caracterul normativ al regulilor morale determinate de coninutul vieii sociale. Onoare noiune a cotiinei morale i categorie etic ce reflect atitudinea individului fa de sine nsui i atitudinea societii fa de el.
Oocit celul germinativ femel la animale. Ortotanasia ntreruperea manipulrilor de susinere a vieii. Paternalism mod de abordare
n bioetic ce ofer medicului statut de tutel a bolnavului, fiind mputernicit s ia decizii n privina diagnosticrii, cilor i metodelor de tratament. Personalitate categorie pentru desemnarea omului ca integritate i unitate a capacitilor individuale i realizrii funciilor sociale; este individul ca subiect al relaiilor sociale i activitii contiente. Principiu regul fundamental, idee orientativ, temelie, nceput logic pentru formularea teoriei. Principiile bioeticii ofer posibilitatea delimitrii bioeticii de alte discipline, evalurii rolului acesteia n dezvoltarea durabil a umanitii. Se evideniaz urmtoarele principii: biosferocentrist, cel coevoluionist, al moralitii, socializrii, libertii i responsabilitii i cel al vulnerabilitii. Principiu moral cerin saunorm moral fundamental ce caracterizeaz coninutul, esena unei concepii morale, a unui sistem etic; este un component al contiinei morale i formuleaz cele mai generale legi ale activitii morale. Probleme globale totalitatea problemelor vital-importante ale omenirii de rezolvarea crora depinde supravieuirea i dezvoltarea progresiv a societii. Regula de aur una din cele mai strvechi porunci morale, coninnduse n proverbe, zictori etc.: poart-te cu ceilali aa cum ai vrea ca ei s se poarte cu tine. Se ntlnete sub diverse forme aproape n toate sistemele etice i religioase. Responsabilitate reflect caracterului obiectiv, istoric concret al interrelaiilor dintre personalitate, colectiv, societate din perspectiva respectrii contiente a imperativelor naintate mutual fa de ei. Resuscitare aciune de redare a funciilor vitale ale organismului, de repunere n funciune a inimii i respiraiei oprite, readucerii n simiri, revenirii.
Anexe 225
Sntate categorie a medicinei; starea de activitate vital a omului, echilibru optim cu mediul ambiant, caracterizat printr-o stare fizic, spiritual i social bun. Securitate situaie de protejare a intereselor vitale ale persoanei, statului, societii vis--vis de pericolele, ameninrile interne i externe. Securitatea informaional protecia mediului informaional al societii ce ar asigura dezvoltarea ei liber. Societate informaional stadiu netradiional al progresului social, aprut n mod obiectiv n progresul istoric; presupune un nivel nalt de dezvoltare a forelor de producie pe contul aplicrii formelor i metodelor intensive de lucru, tehnologiilor neordinare. Baza dinamicii sociale o constituie posibilitile informaionale (intelectuale). Suicid asistat actul de furnizare de ctre o persoan a mijloacelor specifice pentru ca bolnavul s-i sfreasc viaa. De obicei, medicul prescrie doze letale de medicamente, dar nu le administreaz, ns aceasta implic ncurajarea tacit ca pacientul s recurg la suicid. Standard norm sau ansamblu de norme care reglementeaz calitatea, caracteristicele, forma etc. unui produs; document n care sunt consemnate aceste norme. Taina medical categorie a eticii medicale ce reflect datoria profesional a medicului de a nu divulga informaia despre boala, viaa intim i familial a bolnavului, fr consimmntul acestuia. Terapia genetic se refer la inseria materialului genetic ntr-o celul pentru a corecta un defect. Informaia bazat pe deficiena genetic este nlocuit sau suplimentat cu un set format din gene normale funcionale, care vor putea produce proteine pentru a corecta defectul enzimatic sau biochimic.
Toleran poziia unei personae de a admite existena gndirii, aciunilor i sentimentelor diferite de ale sale; este un principiu moral legat de respectul elementar al persoanelor morale. Transplantul este operaia de substituire a unor organe sau a esuturilor organismului cu alte organe sau esuturi colectate de la acelai om ori de la altul. Poriunea de or226 Bioetica medical n Sntate Public
gan trans-plantat se numete transplant sau gref. Transplantologie tiina ce se ocup de problemele teoretice i practice ale transplantrii organelor i esuturilor. Utilitarism teorie etic sau atitudine moral care consider c utilul trebuie s fie principiul suprem al aciunii noastre; ce este util, este i moral. Valoare fenomen de ordin material i/sau spiritual, care posed o semnificaie pozitiv, deci este apt s satisfac nite necesiti ale omului, grupului social, societii, s serveasc intereselor i scopurilor lor. Valoare medical include valorile spirituale frecvent utilizate n tiina i practica medical. Cele mai importante valori n domeniul medicinei sunt: viaa, sntatea, compasiunea, devotamentul, profesionalismul etc. Via totalitatea fenomenelor i proceselor (nutriie, cretere, reproducere, moarte) care caracterizeaz organismele. Virtute categorie etic ce are un coninut apreciativ i normativ, ce reflect nsuirile morale pozitive ale oamenilor respectarea idealurilor etice, normelor i principiilor morale. Xenotransplantare transplantarea unor organe ori esuturi luate de la alt specie. Se practic grefe de piele, cartilagiu, muchi, tendoane, vase sanguine, nervi .a. n ultimile decenii se dezvolt o nou direcie n chirurgia plastic folosirea organelor
artificiale (valvulele artificiale ale cordului, proteze de vase sangvine mari, confecionate din teflon ori alte materiale sintetice). Zigot celul rezultat din contopirea a doi gamei; ou fecundat.
Anexe 227
Anexa 3
III. DOCUMENTE N BIOETIC
1. Codul Internaional al Eticii Medicale (CIEM)
Deriv din Declaraia de la Geneva, 1948. A fost adoptat de ctre Conferina General a Asociaiei Medicale Mondiale n a 3-a edin, la Londra, Marea Britanie, n octombrie 1949, completat la cea de a 22-a Conferin Medical Mondial, la Sidney, Australia, n august 1968 i la cea de a 35-a Conferin Medical Mondial, la Venezia, Italia, n octombrie 1983.
Datoriile medicului n general Medicul trebuie s menin permanent standardul profesional la cel mai nalt nivel al comportamentului su. Medicul trebuie s nu permit motivaiilor de profit personal s-i influeneze libertatea i independena n luarea deciziilor profesionale, care vor fi exclusiv n interesul pacientului. Medicul trebuie s fie dedicat n toate specialitile medicale, s ofere ajutorul medical, indiferent de specializarea profesional, pstrnd compasiunea i respectul pentru demnitatea uman. Medicul trebuie s se comporte onest fa de pacieni i colegi i nu va acoperi pe acei medici care manifest deficiene de caracter sau competen ori care exercit aciuni de fraud sau neltorie. Se consider a fi comportament neetic: - autoreclama, cu excepia situaiilor permise de legea statului sau codul eticii Asociaiilor Medicale Naionale; - a plti sau a primi bani sau alte consideraii numai pentru a face recomandri pacientului sau a-l recomanda altor colegi; sau pentru indicarea unui tratament anumit fr argumente medicale suficiente. Medicul trebuie s respecte drepturile pacienilor, colegilor i ale altor organizaii ce promoveaz sntatea i s pstreze taina medical. Medicul trebuie s acioneze numai n interesul pacientului su n exercitarea unui act medicul care va slbi rezistena fizic i/sau psihic a acestuia. Medicul trebuie s dea dovad de precauie n divulgarea descoperirilor medicale, tehnicilor i tratamentelor pe canale de comunicare neprofesionale. Medicul trebuie s afirme doar ceea ce a verificat personal.
Datoriile medicului fa de pacient Medicul trebuie s in minte permanent obligaia sa de a proteja viaa uman. Medicul trebuie s apeleze la un coleg care are abilitatea ce i lipsete lui atunci cnd se va simi depit de actul medical necesar pacientului. Datoreaz pacientului su loialitatea i totalitatea cunotinelor sale medicale. Medicul trebuie s pstreze confidenialitatea total despre pacientul su, chiar dup moartea acestuia. Medicul trebuie s acorde servicii medicale de urgen ca datorie umanitar, pn cnd se va convinge c alii pot i vor s o fac n locul su. Datoriile medicului fa de colegii si Medicul trebuie s se comporte fa de colegii si cum i dorete i el ca acetia s se comporte fa de el.
Medicul trebuie s nu atrag pacienii altui coleg. Medicul trebuie s respecte principiile Declaraiei de la Geneva, aprobat de ctre Asociaia Medical Mondial. 2. Convenia european pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei: Convenia privind drepturile omului i biomedicina Oviedo, 4 aprilie 1997 Traducere PREAMBUL Statele membre ale Consiliului Europei, celelalte state i Comunitatea European, semnatare ale prezentei convenii, lund n considerre Declaraia Universal a Drepturilor Omului, proclamat de Adunarea General a Naiunilor Unite la data de 10 decembrie 1948, lund n considerare Convenia pentru aprarea drepturilor omului i a libertilor fundamentale din 4 noiembrie 1950, lund n considerare Carta social european din 18 octombrie 1961, lund n considerare Pactul internaional privind drepturile civile i politice i Pactul internaional privitor la drepturile economice, sociale i culturale din 16 decembrie 1966,
Anexe 229
lund n considerare Convenia referitoare la protecia persoanelor n privina tratamentului automatizat al datelor cu caracter personal din 28 ianuarie 1981, lund, de asemenea, n considerare Convenia privind drepturile copilului din 20 noiembrie 1989, considernd c elul Consiliului Europei este s realizeze o uniune mai strnsa ntre membrii si i c unul dintre mijloacele pentru atingerea acestui el este aprarea i dezvoltarea drepturilor omului i a liberttilor fundamentale, contiente de rapida dezvoltare a biologiei i medicinei, convinse de necesitatea respectrii fiinei umane, deopotriv ca individ, ct i n apartenena sa la specia uman, i recunoscnd importana de a i se asigura demnitatea, contiente de actele care ar putea pune n pericol demnitatea umana printr-o folosire improprie a biologiei i medicinei, afirmnd c progresele biologiei i medicinei trebuie utilizate n beneficiul generaiilor prezente i viitoare, subliniind necesitatea unei cooperri internaionale pentru ca umanitatea n ntregime s beneficieze de aportul biologiei i medicinei, recunoscnd importana de a promova o dezbatere public asupra ntrebrilor puse de aplicaiile biologiei i medicinei i asupra rspunsurilor care trebuie date, dorind s reaminteasc fiecrui membru al societii care i sunt drepturile i responsabilitile, innd seama de lucrrile Adunrii Parlamentare n acest domeniu, inclusiv de Recomandarea 1160 (1991) privind elaborarea unei convenii de bioetic, hotrte s ia n domeniul biologiei i medicinei msurile proprii garantrii demnitii fiinei umane i a drepturilor i libertilor fundamentale ale persoanei, au convenit asupra urmtoarelor: CAPITOLUL I Dispoziii generale Articolul I (Scopul i obiectul) Prile la aceast convenie protejeaz demnitatea i identitatea fiinei
umane i garanteaz oricrei persoane, fr discriminare, respectul integri230 Bioetica medical n Sntate Public
tii sale i al celorlalte drepturi i liberti fundamentale fa de aplicaiile biologiei i medicinei. Fiecare parte va lua n legislaia sa intern msurile necesare pentru a da efect dispoziiilor prezentei convenii. Articolul 2 (ntietatea fiinei umane) Interesul i binele fiinei umane trebuie s primeze asupra interesului unic al societii sau al tiinei. Articolul 3 (Accesul echitabil la ngrijirile de sntate) innd seama de nevoile de sntate i de resursele disponibile, Prile vor lua msurile adecvate n scopul de a asigura, n sfera jurisdiciei lor, accesul echitabil la ngrijiri de sntate de calitate adecvat. Articolul 4 (Obligaii profesionale i reguli de conduit) Orice intervenie n domeniul sntii, inclusiv cercetarea, trebuie s se fac cu respectul normelor i obligaiilor profesionale, precum i al regulilor de conduit aplicabile n spe. CAPITOLUL II Consimmntul Articolul 5 (Regula general) O intervenie n domeniul sntii nu se poate efectua dect dup ce persoana vizat i-a dat consimmntul liber i n cunotin de cauz. Aceast persoan primete n prealabil informaii adecvate n privina scopului i naturii interveniei, precum i n privina consecinelor i riscurilor. Persoana vizat poate n orice moment s i retrag n mod liber consimmntul.
Articolul 6
(Protecia persoanelor lipsite de capacitatea de a consimi) 1. Sub rezerva art. 17 i 20, o intervenie nu se poate efectua asupra unei persoane care nu are capacitatea de a consimi, dect spre beneficiul su direct.
Anexe 231
2. Atunci cnd, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua fr autorizaia reprezentantului su, a unei alte autoriti sau a unei alte persoane ori instane desemnate prin lege. Prerea minorului va fi luat n considerare ca un factor din ce n ce mai hotrtor, n funcie de vrsta i de gradul su de maturitate. 3. Atunci cnd, conform legii, un major nu are, datorit unui handicap mintal, unei boli sau dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua fr autorizaia reprezentantului su, a unei autoriti sau a unei persoane ori instane desemnate prin lege. Persoana vizat trebuie n msura posibilului s fie asociat procedurii de autorizare. 4. Reprezentantul, autoritatea, persoana sau instana menionat la paragrafele 2 i 3 primete, n aceleai condiii, informaiile prevzute la art. 5. 5. Autorizaia prevzut n paragrafele 2 i 3 poate fi n orice moment retras n interesul persoanei vizate.
Articolul 7
(Protecia persoanelor care sufer de o tulburare mintal) Persoana care sufer de o tulburare mintal grav nu poate fi supus fr
consimmntul su la o intervenie destinat s i trateze aceasta tulburare dect atunci cnd absena unui astfel de tratament risc s i prejudicieze grav sntatea i sub rezerva condiiilor de protecie prevzute de lege, cuprinznd proceduri de supraveghere i de control, precum i ci de recurs. Articolul 8 (Situaii de urgen) Atunci cnd, datorit unei situaii de urgen, nu se poate obine consimmntul adecvat, se va putea proceda imediat la orice intervenie indispensabil din punct de vedere medical n folosul sntii persoanei vizate. Articolul 9 (Dorine exprimate anterior) Vor fi luate n considerare dorinele exprimate anterior cu privire la o intervenie medical de ctre un pacient care n momentul interveniei nu este ntr-o stare care s i permit s i exprime voina.
CAPITOLUL III Viaa privata i dreptul la informaie Articolul 10 (Viaa privat i dreptul la informaie) 1. Orice persoan are dreptul la respectul vieii sale private din punct de vedere al informaiilor referitoare la sntatea sa. 2. Orice persoan are dreptul s cunoasc orice informaie culeas cu privire la sntatea sa. Cu toate acestea, dorina unei persoane de a nu fi informat trebuie respectat. 3. n cazuri excepionale legea poate prevedea, n interesul pacientului, restricii la exercitarea drepturilor menionate la paragraful 2. CAPITOLUL IV Genomul uman Articolul 11 (Nediscriminarea) Orice form de discriminare mpotriva unei persoane pe motivul patrimoniului su genetic este interzis. Articolul 12 (Testele genetice predictive) Nu se va putea proceda la teste predictive ale bolilor genetice sau care servesc fie spre a identifica subiectul drept purttor al unei gene raspunztoare de o boal, fie spre a depista o predispoziie sau o susceptibilitate genetic la o boal, dect n scopuri medicale sau pentru cercetarea tiinific legat de elurile medicale i cu rezerva unui sfat genetic adecvat. Articolul 13 (Intervenii asupra genomului uman) O intervenie destinat s modifice genomul uman nu se poate face dect din motive preventive, diagnostice sau terapeutice i numai dac nu are drept scop introducerea unei modificri n genomul descendenilor. Articolul 14 (Nealegerea sexului) Utilizarea tehnicilor de procreaie asistat medical nu este admis pentru alegerea sexului viitorului copil dect n scopul evitrii unei boli ereditare grave legate de sex.
Anexe 233
CAPITOLUL V Cercetarea tiinific Articolul 15 (Regula general) Cercetarea tiinific n domeniul biologiei i medicinei se exercit liber, sub rezerva dispoziiilor prezentei convenii i a altor dispoziii juridice care asigur protecia fiinei umane. Articolul 16 (Protecia persoanelor pe care se fac cercetri) Nu se poate ntreprinde nici o cercetare pe o persoan dect dac sunt ntrunite cumulativ urmtoarele condiii:
(I) nu exist nici o metod alternativ la cercetarea pe fiine umane, de eficacitate comparabil; (II) riscurile la care se poate expune persoana nu sunt disproporionate n comparaie cu beneficiile poteniale ale cercetrii; (III) proiectul de cercetare a fost aprobat de instana competent dup ce a facut obiectul unei examinri independente asupra pertinenei sale tiinifice, inclusiv al unei evaluri a importanei obiectivului cercetrii, precum i al unei examinri pluridisciplinare a acceptabilitii sale pe plan etic; (IV) persoana pe care se fac cercetri este informat asupra drepturilor sale i asupra garaniilor prevzute prin lege pentru protecia sa; (V) consimmntul prevzut la art. 5 a fost dat n mod expres, specific i a fost consemnat n scris. Acest consimmnt poate fi retras n orice moment, n mod liber. Articolul 17 (Protecia persoanelor care nu au capacitatea de a consimi la o cercetare) 1. O cercetare nu se poate face pe o persoan care nu are, conform art. 5, capacitatea de a consimi, dect dac sunt ntrunite cumulativ condiiile urmtoare: (I) sunt ndeplinite condiiile prevzute la art. 16 subparagrafele (I) i (IV); (II) rezultatele cercetrii au potenialul de a produce beneficii reale i directe pentru sntatea sa; (III) cercetarea nu se poate efectua cu o eficacitate comparabil pe subieci capabili s i dea consimmntul;
(IV) autorizarea necesar prevzut la art. 6 a fost dat specific i n scris; (V) persoana n cauz nu are obiecii. 2. n mod excepional i n condiiile de protecie prevzute de lege, atunci cnd cercetarea nu are potenialul de a produce rezultate benefice direct pentru sntatea persoanei n cauz, o astfel de cercetare poate fi autorizat numai dac sunt ntrunite condiiile enunate la paragraful 1, subparagrafele (I), (III) i (V), precum i urmtoarele condiii suplimentare: (I) cercetarea are scopul de a contribui, printr-o mbuntire semnificativ a ntelegerii tiinifice a strii, bolii sau tulburrii persoanei, la obinerea rezultatelor finale benefice pentru persoana n cauz sau pentru alte persoane din aceeai categorie de vrst, sau care sufer de aceeai boal ori tulburare, sau care se afl n aceeai stare; (II) cercetarea prezint un risc minim i o povar minim pentru persoana n cauz. Articolul 18 (Cercetarea pe embrioni in vitro) 1. Atunci cnd cercetarea pe embrioni in vitro este permis de lege, aceasta va asigura o protecie adecvat a embrionului. 2. Este interzis crearea de embrioni umani n scopuri de cercetare. CAPITOLUL VI Prelevarea de organe i esuturi de la donatori vii n scopul transplantrii Articolul 19 (Regula general) 1. Prelevarea de organe sau esuturi de la o persoan n via n scopul transplanrii se poate face numai n interesul terapeutic al receptorului i numai atunci cnd nu exist esuturi sau organe adecvate disponibile de la o persoan decedat i nici alta metod terapeutic alternativ de o eficacitate comparabil. 2. Consimmntul necesar, cum se prevede la art. 5, trebuie s fi fost dat
expres i specific, fie n scris, fie n faa unei instane oficiale. Articolul 20 (Protecia persoanelor care nu au capacitatea de a-i da consimmntul la prelevarea organului) 1. Nu se poate face nici o prelevare de organ sau esut de la o persoan care nu are capacitatea de a-i da consimmntul, conform art. 5.
Anexe 235
2. n mod excepional i n condiiile prevzute de lege, prelevarea de esuturi regenerabile de la o persoana care nu are capacitatea de a-i da consimmntul poate fi autorizat dac sunt reunite urmtoarele condiii: (I) nu exist donator disponibil care s aib capacitatea de a-i da consimmntul; (II) receptorul este fratele sau sora donatorului; (III) donarea trebuie s fie de natur s salveze viaa receptorului; (IV) autorizarea prevzut la paragrafele 2 i 3 ale art. 6 s-a dat specific i n scris, conform legii i cu aprobarea instanei competente; (V) donatorul potenial n cauz nu obiecteaz. CAPITOLUL VII Interzicerea ctigului financiar i utilizarea unei pri a corpului uman Articolul 21 (Interzicerea ctigului financiar) Corpul uman i prile sale nu trebuie s constituie surs de ctig financiar. Articolul 22 (Utilizarea unei pri prelevate din corpul uman) Atunci cnd n cursul unei intervenii se preleveaz o parte a corpului uman, aceasta nu poate fi pstrat i utilizat n alt scop dect acela pentru care a fost prelevat i numai dac acest lucru se face conform procedurilor adecvate de informare i consimmnt. CAPITOLUL VIII nclcarea prevederilor conveniei Articolul 23 (nclcarea drepturilor sau a principiilor) Prile vor asigura o protecie juridic adecvat pentru a preveni sau a mpiedica imediat nclcarea drepturilor i a principiilor recunoscute n prezenta convenie. Articolul 24 (Compensarea pentru daune nejustificate) Persoana care a suferit daune nejustificate de pe urma unei intervenii are dreptul la o reparaie echitabil conform condiiilor i procedurilor prevzute de lege.
Articolul 25 (Sanciuni)
Prile vor prevedea sanciuni adecvate care s se aplice n cazurile de nclcare a dispoziiilor cuprinse n prezenta convenie. CAPITOLUL IX Relaia dintre prezenta convenie i alte dispoziii Articolul 26 (Restricii la exercitarea drepturilor) 1. Exercitarea drepturilor i dispoziiilor de protecie coninute n prezenta convenie nu poate face obiectul altor restricii dect cele care, prevzute de lege, constituie msuri necesare ntr-o societate democratic pentru sigurana public, prevenirea infraciunilor penale, ocrotirea sntii publice sau protecia drepturilor i libertilor altora. 2. Restriciile vizate la paragraful precedent nu se pot aplica art. 11, 13, 14, 16, 17, 19, 20 i 21. Articolul 26 (Protecia mai larg) Nici una din dispoziiile prezentei convenii nu va fi interpretat ca o limitare sau o afectare n vreun alt mod al posibilitii ca una din pri s
acorde o protecie mai larg fa de aplicaiile biologiei i medicinei dect cea stipulat n prezenta convenie. CAPITOLUL X Dezbaterea public Articolul 28 (Dezbaterea public) Prile acestei convenii vor veghea ca problemele fundamentale ridicate de progreseles biologiei i medicinei s fac subiectul unei discuii publice adecvate, n special n lumina implicaiilor juridice, etice, economice, sociale i medicale relevante, i ca posibilele lor aplicaii s fac obiectul unor consultri adecvate. CAPITOLUL XI Interpretarea i urmrirea aplicrii conveniei Articolul 29 (Interpretarea i urmrirea aplicrii conveniei) Curtea Europeana a Drepturilor Omului, n absena oricrui litigiu concret aflat n derulare n faa unei instane, poate oferi opinii consultative asupra problemelor juridice privind interpretarea prezentei convenii, la cererea:
Anexe 237
Guvernului unei pri, dup ce a informat celelalte pri; Comitetului instituit prin art. 32, n alctuirea sa restrns la reprezentanii prilor la aceast convenie, printr-o decizie adoptat cu o majoritate de dou treimi din numrul voturilor exprimate. Articolul 30 (Rapoarte privind aplicarea conveniei) La cererea secretarului general al Consiliului Europei orice parte va furniza explicaii privind modul n care dreptul su intern asigur aplicarea efectiv a oricrei dintre dispoziiile prezentei convenii. Articolul 31 (Protocoale) Protocoale pot fi ncheiate conform dispoziiilor art. 32, n vederea dezvoltrii n domenii specifice ale principiilor coninute n prezenta convenie. Protocoalele sunt deschise spre semnare semnatarilor conveniei. Ele vor fi supuse ratificrii, acceptrii sau aprobrii. Un semnatar nu poate ratifica, accepta sau aproba protocoalele fr s fi ratificat, acceptat sau aprobat anterior/simultan convenia. CAPITOLUL XII Amendamente la convenie Articolul 32 (Amendamente la convenie) 1. Sarcinile ncredinate Comitetului conform prezentului articol i art. 29 vor fi duse la ndeplinire de Comitetul director pentru bioetic (CDBI) sau de orice alt comitet desemnat n acest scop de Comitetul de Minitri. 2. Fr a se prejudicia prevederile art. 29, fiecare stat membru al Consiliului Europei, precum i fiecare parte la prezenta convenie care nu este membr a Consiliului Europei pot fi reprezentate i pot dispune de un vot n cadrul Comitetului atunci cnd acesta aduce la ndeplinire sarcinile care i sunt ncredinate prin prezenta convenie. 3. Orice stat prevzut la art. 33 sau nvitat s adere la convenie n conformitate cu prevederile art. 34, care nu este parte la prezenta convenie, poate fi reprezentat n cadrul Comitetului de un observator. Dac Comunitatea Europeana nu este parte, ea poate fi reprezentat n Comitet de un observator. 4. n scopul urmririi progreselor tiinifice, prezenta convenie va fi examinat n cadrul Comitetului n termen de cel mult 5 ani de la intrarea sa n vigoare, iar ulterior, la intervale hotrte de Comitet.
5. Orice propunere de amendament la prezenta convenie, precum i
orice propunere de protocol sau de amendament la un protocol, prezentate de una din pri, de Comitet sau de Comitetul de Minitri, vor fi comunicate secretarului general al Consiliului Europei i naintate de acesta statelor membre ale Consiliului Europei, Comunitatii Europene, oricrui semnatar, oricrei pri, oricrui stat invitat s semneze prezenta convenie conform art. 33 i oricrui stat invitat s adere conform art. 34. 6. Comitetul va examina propunerea dup dou luni de la data naintat de ctre secretarul general n conformitate cu paragraful 5. Comitetul va supune aprobrii Comitetului de Minitri textul adoptat cu o majoritate de dou treimi din numrul voturilor exprimate. Dup aprobare acest text va fi comunicat prilor n vederea ratificrii, acceptrii sau aprobrii sale. 7. Orice amendament va intra n vigoare, pentru acele pri care l-au acceptat, n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de o lun de la data la care 5 pri, dintre care cel puin 4 state membre ale Consiliului Europei vor informa secretarul general c l-au acceptat. Pentru orice parte care l va accepta ulterior amendamentul va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de o lun de la data la care acea parte va informa Secretariatul cu privire la acceptarea sa. CAPITOLUL XIII Clauze finale Articolul 33 (Semnarea, ratificarea i intrarea n vigoare) 1. Prezenta convenie este deschis spre semnare statelor membre ale Consiliului Europei, statelor nemembre care au participat la elaborarea sa i Comunitii Europene. 2. Prezenta convenie va fi supus ratificrii, acceptrii sau aprobrii. Instrumentele de ratificare, de acceptare sau de aprobare vor fi depuse la secretarul general al Consiliului Europei. 3. Prezenta convenie va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data la care 5 state, printre care cel puin 4 state membre ale Consiliului Europei, i vor exprima consimmntul de a fi legate de convenie n conformitate cu prevederile paragrafului 2. 4. Pentru orice semnatar care i exprim ulterior consimmntul de a fi legat de convenie aceasta va intra n vigoare n prima zi a lunii care urAnexe 239
meaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data depunerii instrumentului de ratificare, de acceptare sau de aprobare. Articolul 34 (Statele nemembre) 1. Dup intrarea n vigoare a prezentei convenii Comitetul de Minitri al Consiliului Europei poate, dup consultarea prilor, s invite orice stat nemembru al Consiliului Europei s adere la aceast convenie printr-o decizie luat cu majoritatea prevzuta la art. 20 paragraful d) din Statutul Consiliului Europei i prin votul unanim al reprezentanilor statelor contractante cu drept de reprezentare n Comitetul de Minitri. 2. Pentru orice stat care ader la prezenta convenie aceasta va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data depunerii instrumentului de aderare la secretarul general al Consiliului Europei. Articolul 35 (Aplicarea teritorial) 1. Orice semnatar poate, la semnare sau la depunerea instrumentului de ratificare, de acceptare sau de aprobare, s specifice teritoriul sau teritoriile la care se va aplica aceasta convenie. Orice alt stat poate formula aceeai declaraie n momentul depunerii instrumentului de aderare.
2. Orice parte poate, la orice dat ulterioar, printr-o declaraie adresat secretarului general al Consiliului Europei, s extind aplicarea acestei convenii la orice alt teritoriu specificat n declaraie i cruia i asigur relaiile internaionale sau n numele cruia este abilitat s se angajeze. Pentru un astfel de teritoriu convenia va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data primirii declaraiei de ctre secretarul general. 3. Orice declaraie facut n virtutea celor dou paragrafe precedente poate fi retras, pentru orice teritoriu desemnat de aceast declaraie, prin notificare adresat secretarului general. Retragerea va ncepe s produc efecte n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data primirii notificarii de ctre secretarul general. Articolul 36 (Rezerve) 1. Orice stat i Comunitatea European pot, n momentul semnrii prezentei convenii sau al depunerii instrumentului de ratificare, de acceptare,
de aprobare sau de aderare, s formuleze o rezerv cu privire la o anumit dispoziie a conveniei, n msura n care o lege aflat atunci n vigoare pe teritoriul lor nu este conform cu acea dispoziie. Rezervele cu caracter general nu sunt autorizate n baza acestui articol. 2. Orice rezerv emis conform prezentului articol va conine o scurt expunere a legii relevante. 3. Orice parte care extinde aplicarea prezentei convenii la un teritoriu desemnat printr-o declaraie n baza paragrafului 2 al art. 35 poate, pentru teritoriul respectiv, s formuleze o rezerv, conform dispoziiilor paragrafelor precedente. 4. Orice parte care a formulat rezerva menionat n acest articol poate s o retrag prin intemediul unei declaraii adresate secretarului general al Consiliului Europei. Retragerea va ncepe s produc efecte n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de o lun de la data primirii declaraiei de ctre secretarul general. Articolul 37 (Denunarea) 1. Orice parte poate n orice moment s denune aceast convenie prin intermediul unei notificri adresate secretarului general al Consiliului Europei. 2. O astfel de denunare va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data primirii notificrii de ctre secretarul general. Articolul 38 (Notificri) Secretarul general al Consiliului Europei va notifica statelor Consiliului, Comunitii Europene, oricrui semnatar, oricrei pri i oricrui alt stat care a fost nvitat s adere la aceast convenie: a) orice semnare; b) depunerea oricrui instrument de ratificare, de acceptare, de aprobare sau de aderare; c) orice dat de intrare n vigoare a acestei convenii conform art. 33 sau 34; d) orice amendament sau protocol adoptat conform art. 32 i data la care un astfel de amendament sau protocol intr n vigoare; e) orice declaraie fcut n virtutea dispoziiilor art. 35; f) orice rezerv sau retragere a unei rezerve ca urmare a prevederilor art. 36;
Anexe 241
g) orice alt act, comunicare sau notificare legat de aceast convenie.
Drept care subsemnaii, mputernicii n acest scop, au semnat prezenta convenie. ntocmit la Oviedo (Asturias) la 4 aprilie 1997, n limbile englez i francez, ambele texte fiind egal autentice, ntr-un singur exemplar care va fi depus n arhivele Consiliului Europei. Secretarul general al Consiliului Europei va transmite copii conforme cu originalul fiecrui stat membru al Consiliului Europei, Comunitii Europene, statelor nemembre care au participat la elaborarea acestei convenii i oricrui stat invitat s adere la aceast convenie. 3. Declaraia Universal privind Bioetica i Drepturile Omului Conferina General a UNESCO, convocat la Paris, la 19 octombrie 2005, n cea de-a 33-ea edin, a adoptat Declaraia Universal privind Bioetica i Drepturile Omului. Textul adoptat fr vot n baza aprobrii unanime, abordeaz problemele etice legate de medicin, teorii de via i tehnologii asociate adresate oamenilor, lund n consideraie dimensiunile lor sociale, legale i ecologice. Declaraia satisface o adevarat necesitate ce se afl n cretere pentru standardele etice internaionale n acest domeniu. Necesitatea dat se datoreaz proliferrii practicelor ce ies n afara frontierelor naionale, deseori fr o structur normativ: proiecte i experimente de cercetare biomedical realizate simultan n diferite ri; importul i exportul de embrioni, celule cambiale, organe, esut i celule; transferul internaional de esut i mostre ADN, date genetice. Textul asigur o structur coerent de principii i proceduri, ce pot ghida Statele Membre n dezvoltarea politicilor naionale, legislaiei i codurilor de etic. Oriunde lipsete o astfel de structur etic, Declaraia va stimula i va asista la completarea acestui gol. Deoarece Statele sunt cele responsabile de crearea textelor i actelor juridice destinate culturilor i tradiiilor lor, structura general sugerat de Declaraie poate contribui la globalizarea eticii n faa tiinelor din ce n ce mai globalizate. n Declaraie sunt expuse principiile de baz ale activitilor aplicate n domeniile biomedicale. Primul principiu stabilit l constituie respectul Demnitii i drepturilor omului, cu accentuarea urmtoarelor dou puncte: Interesele i bunstarea unui om trebuie s aib prioritate asupra interesului exclusiv al tiinei sau societii. i Dac aplicarea principiilor acestei Declaraii trebuie sa fie limitat, astfel de limi242 Bioetica medical n Sntate Public
tri vor fi introduse conform legii, inclusiv legile ce asigur sigurana public, legile cu privire la investigaie, detectare i urmrire judiciar a infraciunilor penale, cu privire la ocrotirea sntii publice sau la protecia drepturilor i libertilor altora. Orice astfel de drept trebuie s corespund legislaiei drepturilor internaionale ale omului. Urmtorul principiu este cel al Beneficiului i daunei, n care se stabilete c: n procesul aplicrii i dezvoltrii cunotinelor tiinifice, a pracicii medicale precum i a tehnologiilor legate de acestea trebuie de tins spre beneficii directe i indirecte maxime pentru pacieni, participanii la cercetri i alte persoane implicate i de a minimaliza orice daun posibil pentru ei. Principiul Independenei i responsabilitii individuale declar c: Trebuie de asigurat independena persoanelor n luarea deciziilor cu o responsabilitate individual pentru aceste decizii i cu respectul independenei altora. Persoanelor care nu sunt apte de a aciona independent, trebuie asigurate msuri de protejare a drepturilor i intereselor lor. Principiul Acordului este bazat pe consimmntul informat, care trebuie obinut preventiv, liber, clar i cu oferirea unei informaii depline i adecvate
despre actul medical planificat sau cercetarea medical. Persoanelor care nu sunt abile de a-i da acordul asupra participrii n cercetri sau n luarea unor decizii vis-a-vis de alte acte medicale, trebuie asigurat protecia drepturilor sale, cu posibilitatea de a refuza oricnd la cercetare i cu implicarea lor doar pentru propriul beneficiu, minimaliznd maximum riscurile pentru via i sntate. Respectul vulnerabilitii i integritii personalitii este un principiu ce se refer la persoanele i grupurile vulnerabile, cu respectul acestora n procedura desfurrii cercetrilor tiinifice sau altor practici medicale. Principiul Nonviolrii intimitii i confidenialitii afirm c este necesar de a respecta confidenialitatea informaiei culese, care trebuie deschis sau utilizat doar n scopurile iniial stabilite i pentru care a fost dat acordul posesorului, n acord cu normele i drepturile internaionale ale omului. Trebuie asigurat Egalitatea tuturor oamenilor n ce privete demnitatea i drepturilor acestora, cu promovarea Corectitudinii n aciuni. Este Inadmis discriminarea i stigmatizarea social, din oricare motive, fiind o nclcare a principiilor demnitii i libertii umane. Trebuie de acordat o atenie deosebit Respectului diveritii culturale i pluralismului. Sunt susinute Solidaritatea dintre oameni i colaborarea internaional. n principiul Responsabilitii sociale i a sntii se accentueaz c proAnexe 243
gresul n tiin i tehnologie trebuie s promoveze bunstarea oamenilor i omenirii, mbuntind considerabil accesul la o mai bun ngrijire a sntii, la medicamentele necesare, precum i la o adecvat nutriie i ap. Se cheam spre o interzicere a marginalizrii persoanelor i o micorare a srciei. Principiul Distribuirii juste a bunurilor sau a avantajelor obinute este de asemenea afirmat, fiind considerate drept avantaje: oferirea unor susineri speciale i recunotin persoanelor care au participat n cercetri; accesul la servicii medicale calitative; utilizarea produselor i metodelor de diagnosticare i terapeutice noi; susinerea serviciilor ocrotirii sntii; accesul la cunotinele tehnico-tiinifice; ntrirea potenialului n domeniul cercetrilor. Bunurile nu trebuie s prezinte stimulare pentru participarea n cercetri. n principiul Protejrii generaiilor viitoare se afirm c: Trebuie de acordat o deosebit atenie aciunilor tiinelor despre via asupra generaiilor viitoare i inclusiv la caracteristicele genetice ale acestora. Principiul Protejrii mediului ambiant, a biosferei i biodiversitii susine: Trebuie acordat o atenie cuvenit interaciunii omului cu alte forme de via, importanei accesului adecvat la resurse biologice i genetice i utilizrii lor, respectului cunotinelor tradiionale i rolului omului n protecia mediului ambiant, biosferei i biodiversitii. Declaraia de asemenea acoper aplicarea acestor principii, cernd profesionalism, onestitate, integritate i transparen n luarea deciziilor, ct i crearea comitetelor independente, multidisciplinare i pluraliste de etic. Ct despre practicile transnaionale, urmtoarele sunt prevzute: n cazul n care o cercetare se efectueaz ntr-un Stat sau n mai multe State Stat (State) gazd ce este finanata de o surs a altui Stat, o astfel de cercetare va deveni obiectul evalurii etice, realizat la un nivel potrivit n Statul (Statele) gazd i Statul n care se afl finanatorul. Declaraia a fost elaborat pe parcursul a doi ani: Comitetul Internaional de Bioetic (CIB) i-a dedicat un an pentru formularea unui proiect, consultnduse cu Statele Membre i organizaiile specializate, iar adunrilor experilor de stat le-a luat nc un an pentru elaborarea unei versiuni finale.
Declaraia reprezint cel de-al treilea text ce stabilete standardul de bioetic, fiind elaborat i adoptat de UNESCO. Primul text a fost Declaraia Universal privind Drepturile Omului din 1997, adoptata de ctre Adunarea General a Naiunilor Unite n 1998. Aceasta a fost urmat de Declaraia Internaionala privind Datele Genetice ale Omului din anul 2003, care stabilete standardele etice pentru colectarea, prelucrarea, pstrarea i utilizarea datelor genetice ale omului coninute n mostrele biologice (snge, esut, saliv, sperm etc.).
IV. CHESTIONAR DE EVALUARE BIOETIC
1. Care dintre criteriile enumerate poate fi considerat ca baz n definirea noiunii de nceputul vieii Momentul conceperii Batile inimii Formarea sistemului nervos central Naterea Alte rspunsuri___________________________________________ 2. Poate medicul s indice avortul din considerente non-medicale (srcie, familie conflictual, nivel intelectual sczut al prinilor etc.)? Da, medicul trebuie s opreasc nmulirea srciei Nu este n competena medicului s decid Alte rspunsuri___________________________________________ 3. Considerai c metoda mamelor surogat sau uter cu mprumut trebuie s fie recunoscut legal Da Nu Alte rspunsuri___________________________________________ 4. Dup petrecerea fecundrii artificiale rmn embrioni surplus. Care ar trebui s fie atitudinea medicinei fa de aceti embrioni? S fie utilizai n scopuri experimentale pentru dezvoltarea tiinei S fie nmormntai conform tradiiei cretine Orice experimente pe embrioni umani independent de scopuri, sunt antiumane i trebuie interzise Alte rspunsuri___________________________________________ 5. Ai accepta un avort selectiv sau o diagnosticare prenatal n caz c:
Cauza da nu mi-i greu s aleg Copilul este de sexul nedorit Predispunere la homosexualism Coeficient intelectual sczut Predispunere la boli oncologice Boli cromosomiale
Anexe 245
6. Ai fi de acord s fie schimbate genele copilului Dumneavoastr pentru:

Scopul da nu mi-i greu s decid a-i ridica capacitile intelectuale a-i mbunti exteriorul a-i crete calitile creatorice a-i micora agresivitatea a-i exclude predispunerea la alcoolism a-i exclude predispunerea ctre homosexualism
7. n cazul unui cuplu steril consider c e mai preferabil: Fecundarea artificial nfierea Alte rspunsuri___________________________________________
8. n cazul depistrii unor maladii ce pot fi transmise ereditar urmailor, considerai c individul purttor trebuie s fie: Impus legal sterilizrii Bine informat despre bolile posibile ale urmailor si i sftuit s accepte sterilizarea Fiecare individ are dreptul s se reproduc Alte rspunsuri___________________________________________ 9. Este oare euthanasia (ntreruperea vieii pacientului din indicaii medicale): Crim Omor din caritate sau un act de binefacere O datorie profesional Alte rspunsuri___________________________________________ 10. Considerai c n relaia cu pacientul medicul trebuie s fie cel care decide evoluia de mai departe a tratamentului? Da, medicul tie ce e mai bine pentru pacient. Nu, pacientul va decide de sine stttor evoluia de mai departe. Decizia va fi luat n urma unui dialog deschis medic-pacient. Alte rspunsuri___________________________________________
11. n cazul unor patologii cu prognostic nefavorabil, cum procedai? Anunai rudele, fr a informa pacientul (spre binele lui) Anunai direct pacientul Diagnosticul adevrat trebuie s fie cunoscut doar lucrtorilor medicali Alte rspunsuri ___________________________________________ 12. Care este atitudinea D-voastr fa de informaia oferit pacientului despre patologia sa? Informaia trebuie s fie ct mai succint i de ordin general Pacientul are dreptul s-i cunoasc toate amnuntele despre starea sa Nu este obligaia medicului de a-i explica fiecrui pacient orice procedur sau rezultat al investigaiilor Alte rspunsuri___________________________________________ 12. Care este atitudinea D-voastr fa de pacienii HIV pozitivi? Trebuie izolai de societate Au drepturi egale ca ali pacieni Alte rspunsuri___________________________________________ 13. Considerai ca necesitate crearea Comitetelor de Bioetic n spitale? Da, ar fi foarte utile pentru stabilirea contactului medicin-societate Nu, medicii ar putea s-i rezolve problemele interne singuri Alte rspunsuri___________________________________________ 14. A fost calculat c pentru a menine n via timp de un an un pacient n Marea Britanie care necesit hemodializ este nevoie de tot attea fonduri ct ar fi necesare pentru a vaccina antitetanos populaia Africii. Pentru care opiune ai pleda? Viaa fiecrui pacient este important i trebuie de luptat pentru ea Numrul pacienilor salvai de mbolnvirea cu tetanos va ndrepti moartea unui om cu insuficien renal Decizia va depinde de sursa fondurilor Alte rspunsuri___________________________________________
Anexe 247 Model
Consimmntul pacientului
Data_____________ Secia_______________ Nr. fiei____________ Eu, (numele, prenumele) ________________________________________, ca pacient fiind
internat n instituia medical sus-numit i suficient informat despre starea sntii personale, n prezena lucrtorilor medicali mi exprim voina referitor la urmtoarele (se indic varianta aleas): 1. Recoltarea i folosirea lichidelor i esuturilor biologice n scop de stabilire a diagnozei Da Nu 2. Utilizarea metodelor de investigaie considerate drept necesare de ctre medicul curant Da Nu 3. Utilizarea cu scop de tratament a derivailor sanguini sau a altor produse biologice de origine uman (snge nativ, plasm, mas eritrocitar etc. ) Da Nu 4. Informaia deplin despre starea sntii mele cer s fie oferit n strict confidenialitate numai mie personal (de a fi pstrat n tain) Da Nu 5. n caz de necesitate informaia deplin despre starea sntii mele poate fi oferit urmtoarelor persoane, care vor deine puterea de decizie (se indic numele persoanelor de ncredere)_________________________________________________________________ 6. Patologia care o am permit a fi cercetat n scopuri tiinifice i n procesul didactic Da Nu 7. Sunt cunoscut cu regimul instituiei date i accept respectarea tuturor condiiilor descrise n acesta Da Nu
Semntura pacientului__________ Semntura lucrtorului medical __________ (Numele se indic cite i integral)
Consimmnt pentru intervenie medical cu caracter invaziv sau/i operaia (denumirea)_________________________________________, caracterul i scopul creia mi-au fost explicate de ctre medicul curant. Sunt de acord cu msurile operative i alternative ulterioare, care pot fi considerate necesare n timpul operaiei sus-numite precum i cu aplicarea anesteziei (tipul)_________. Sunt informat despre riscul i posibilitatea unor complicai ca: (sunt enumrate) ________________________________________________ ______________________
Data______ Semntura pacientului_________Semntura medicului___________ (Numele se indic cite i n ntregime)
Redactori tiini.ci: Oleg Lozan, Mihail Palanciuc Redactor: Adriana Nazarciuc Corector: Irina Chistol Coperta: Eugen Catruc Tehnoredactor: Mihai Sava Bun de tipar: martie 2007 Tirajul: 150 ex. Format: 145200 mm Coli de tipar 17,02 Casa editorial-poligra.c Bons O.ces MD-2001, Chiinu, bd. Gagarin, 10 tel./fax: 500-895; tel.: 279-846 e-mail: bons@starnet.md
Teodor N. rdea Rodica C. Gramma
Bioetica medical n Sntate Public

Suport de curs

Bioetica in Sanatatea Publica (Suport de Curs), Teodor N. Ţîrdea, Chisinau 2007

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Bioetica in Sanatatea Publica (Suport de Curs), Teodor N. Ţîrdea, Chisinau 2007

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu coala Management n Sntate Public

Teodor N. rdea Rodica C. Gramma

Bioetica medical n Sntate Public

Cuvint inainte ......................................................................................................................................5

Capitolul I. Bioetica suport metodologico-moral al sntii publice ...............7

Capitolul II. Tradiii, profesiune i valori morale n sntatea public ...............48

Partea practic ..................................................................................................... 197

1.1 Noiunea de bioetic, originea, obiectul de studiu i traseele ei de dezvoltare

1.2 Aspectele de baz ale bioeticii

1.3 Problema principiilor bioeticii i imperativelor bioetice

1.4 Antropocentrismul motiv al crizei ecologice planetare contemporane

eticii tradiionale cum ar . demnitatea, umanismul i altele.

1.5 Demnitatea planetar din perspectiva supravieuirii i a bioeticii

1.6 Umanismul n contextul bioeticii globale

omenirea cu un omnicid planetar, cnd populaia Terrei i axeaz atenia

Crezul bioetic al personalitii

2.1 Impacte morale pe parcursul dezvoltrii medicinei contemporane

Tradiii, profesiune i valori morale n sntatea public

Capitolul 2. Tradiii, profesiune i valori morale n sntatea public 49

2.2 Medicul i actul medical din premisa etic

2.3 Speci.cul manifestrii unor principii i imperative bioetice n sntatea public

drept piedici n realizarea programelor de prevenire?

Capitolul 2. Tradiii, profesiune i valori morale n sntatea public 61

2.4 Autoritatea lucrtorului medical i ncrederea pacientului

2.5 Greelile i erorile n sntatea public din perspectiva eticii biomedicale

cinei teoretice i practice ce duc la modi.carea concepiilor despre etiologie,

2.6 Taina profesional i con.denialitatea n asistena medical

O categorie obligatorie a oricrei etici medicale o constituie pstrarea

2.7 Bioetica medical form de protejare a personalitii medicului

Aspecte etice speci.ce ale informrii n sntatea public

Capitolul 3. Aspecte etice speci.ce ale informrii n sntatea public 87

3.1 Paternalismul i antipaternalismul n medicin i bioetic. Etica monologului i a dialogului

3.2 Problema con.denialitii n domenii medicale speci.ce: excepii de la con.denialitate

3.3 Teoria moral a acordului informat n sistemul sntii publice

3.4 Structura consimmntului informat

3.5 Imperativul onestitii medicale n utilizarea placebo

3.6 Interpretarea terapeutic eronat i sperana fals n acordarea serviciului medical

3.7 Con.icte de interese n sistemul sntii publice

4.1 Problema modelelor socioculturale ale bioeticii n interpretarea ei contemporan

4.2 Problema etic a avortului n sntatea public

la propriul corp. Aici apare ntrebarea: poate oare . admis aceast

4.3 Aspecte etice ale medicinei reproductive

4.5 Bioetica medical i genetica. Problema clonrii umane n viziune bioetic

4.6 Implicaii bioetice n practica transplantologiei

4.7 Atitudinea bioetic fa de bolnavii HIV n cadrul sntii publice

Capitolul 5. Etica cercetrii tiini.ce i a studiului clinic n sntatea public 163

5.1 Evoluia studiului terapeutic n practica medical

Etica cercetrii tiini.ce i a studiului clinic n sntatea public

5.2 Noiunile de baz ale procedurii cercetrilor (studiilor) clinice

5.3 Fundamentarea teoretic a cercetrii biomedicale

5.4 Condiiile speci.ce pentru desfurarea etic a studiului clinic

din membrii acestor Comitete sunt persoane care nu au nimic n

Capitolul 5. Etica cercetrii tiini.ce i a studiului clinic n sntatea public 179

5.5 Particularitile cercetrilor clinice cu diferite grupuri de pacieni: aspecte etice

5.6 Aspecte generale i norme de funcionare al Comitetelor de Bioetic

192 Bioetica medical n Sntate Public

5.7 Forme standardizate n activitatea Comitetelor de Bioetic

Comitetele de Bioetic (Etic) pot garanta respectarea drepturilor i

198 Bioetica medical n Sntate Public

mari (ex. suicidul) dect beneficii.

206 Bioetica medical n Sntate Public

Bine i Ru cele mai fundamentale categorii etico-morale, prin

n trei forme de relaii: medic-paciAnexe 219