CHIRURGIE Curs adresat Asistentelor Medicale

CUPRINS 0. Istoricul chirurgiei 1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie.................. 1.1. Serviciul de chirurgie........................................................... 1.2. Activitatea personalului edical din serviciul de chirurgie 1.!. Asepsia i antisepsia............................................................ #reg$tirea personalului edical pentru operaie.................. Instru entarul chirurgical......................................... Anti'ioterapia (n chirurgie 2. Infeciile chirurgicale.................................................................. 2.1. Infeciile localizate............................................................... 2.1.1. )oliculita...................................................................... 2.1.2. )urunculul.................................................................... 2.1.!. *idrosadenita............................................................... 2.1.". A'cesul cald..................................................................... 2.1.%. )leg onul....................................................................... 2.1.&. +rizipelul......................................................................... 2.1.,. Osto ielita acut$.......................................................... 2.2. Infeciile piogene ale degetelor i -inii.............................. 2.2.1. #anariiile.......................................................................... 2.2.2. )leg oanele -inii...................................................... 2.!. Infeciile generalizate........................................................... 2.!.1. Septice ia................................................................................... 2.!.2. .angrena gazoas$......................................................................... 2.!.!. Antra/ul..................................................................................... 2.!.". 0etanosul..................................................................................... !.Anestezia.............................................................................................. !.1. 1efiniie i clasificare. !.2. Anestezia local$. !.!. Anestezia de conducere.

1.". 1.%. 1.&.

!.". Anestezia general$ ". Intervenii chirurgicale ele entare ".1. Incizia ".2. Sutura chirurgical$ ".!. Cauterizarea ".". 1rena2ul ".%. Sonda2ul ".&. #unciile ".,. In2eciile %. *e oragia i he ostaza %.1. Clasificarea he oragiilor i si pto atologia pacienilor %.2. Clasificarea he ostazelor &. 0ransfuzia de s-nge &.1. .rupele sangvine &.2. 1eter inarea grupelor sangvine &.!. Conservarea s-ngelui &.". Ad inistrarea perfuziei &.".1. 0ehnica ad inistr$rii s-ngelui &.".2. Co plicaiile transfuziei ,. #l$gi ,.1. Clasificarea pl$gilor ,.2. Si pto atologia i tratarea pl$gilor 3. 0u ori 3.1. Clasificarea tu orilor 3.2. Caractere de alignitate 3.!. 1iagnosticul tu orilor aligne 3.". Conduit$ i principii de trata ent 4. Arsuri 4.1. .radele arsurilor 4.2. +voluia pacienilor cu arsuri 4.!. Co plicaiile arsurilor 4.". 0rata entul arsurilor 4.%. Arsuri chi ice 4.&. Arsuri electrice 10. 1eger$turi 10.1. Clasificarea i fiziopatologia deger$turilor 10.2. )or e clinice i trata ent

11. 0rau atis e 11.1.0rau atis e cranio5cere'rale acute 11.1.1 Clasificare 11.1.2. *e atoa e intracraniene posttrau atice 11.2. 0rau atis e toracice 11.2.1. Clasificarea trau atis elor toracice 11.2.2. 0rata entul trau atis elor toracice 11.2.!. Sindroa e (n trau atis ele toracice 11.! 0rau atis e a'do inale 11.!.1. 1efiniie i clasificare 11.!.2. +/a inarea trau atizatului a'do inal 11.!.!. Sindroa e clinice 11.!.". 0rata entul trau atis elor a'do inale 11.". #olitrau atis ele 12. 6ocul 12.1. 0ipuri de oc7 ta'loul clinic 12.2. 0rata entul ocului 1!. 8ngri2irea preoperatorie a 'olnavului chirurgical 1!.1. +/plorarea paraclinic$ 1!.2. #reg$tirea psihic$ a 'olnavilor cu risc operator 1!.!. #reg$tirea fizic$ a 'olnavilor cu risc operator 1". Co plicaiile postoperatorii i ediate 1".1. Co plicaiile aparatului respirator 1".2. Co plicaiile aparatului cardio5vascular 1".!. Co plicaiile aparatului renal 1".". Co plicaiile a'do inale postoperatorii 1%. 8ngri2irea postoperatorie 1%.1. 8ngri2irea (n secia de terapie intensiv$ 1%.2. 8ngrizirea postoperatorie general$ 1%.!. 8ngri2irea postoperatorie a pl$gii chirurgicale 1&. Apendicita acut$ 1&.1. 1efiniie i tipuri anato opatologice 1&.2. Se ne generale i locale (n apendicita acut$ 1&.!. +voluie i co plicaii 1&.". 0rata entul apendicitei acute 1,. 9lcerul gastroduodenal 1,.1. 1efiniie i clasificare

1,.2. 1iagnostic clinic i paraclinic 1,.!. 0rata ent 13. Ocluzia intestinal$ 13.1. 1efiniie i clasificare 13.2. 1iagnostic clinic i paraclinic 13.!. +voluie i co plicaii 13.". 0rata ent 14. #ancreatita acut$ 14.1. 1efiniie i clasificare 14.2. 1iagnostic clinic i paraclinic 14.!. +voluie i co plicaii 14.". 0rata ent 20. Colecistita acut$ 20.1. 1efiniie i clasificare 20.2. 1iagnostic clinic i paraclinic 20.!. +voluie i trata ent 21. #eritonita acut$ 21.1. 1efiniie i clasificare 21.2. 1iagnostic clinic i paraclinic 21.!. 0rata ent 22. *e oragiile digestive superioare 22.1. 1efiniie i cauze 22.2. 1iagnostic clinic i paraclinic 22.!. 0rata ent 2!. Colicile a'do inale 2!.1. Colica 'iliar$ 2!.2. Colica renal$ 2!.!. Colica intestinal$ 2!.". Colica apendicular$ 2!.%. Colica salpingian$ 2". *ernii7 eventraii7 evisceraii 2".1. *erniile : definiie i co poziie anato o5patologic$ 2".2. *erniile : se ne clinice i co plicaii 2".!. 0rata entul herniilor 2".". +ventraiile : factori favorizani7 se ne clinice7 trata ent 2".%. +visceraiile : definiie7 clasificare7 factori favorizani 2".&. +visceraiile : se ne clinice i trata ent

2%. Afeciuni chirurgicale ale vaselor 2%.1. Ische ia acut$ periferic$ 2%.1.1. 1efiniie i etiologie 2%.1.2. )aze clinice 2%.1.!. 0rata entul ische iei acute periferice 2%.2 Ische ia cronic$ periferic$ 2%.2.1 1efiniie i etiologie 2%.2.2 Se ne clinice i e/plor$ri paraclinice 2%.2.!. 0rata ent 2&. Afeciuni chirurgicale ale glandei a are 2&.1. Mastite acute i cronice 2&.2. 0u ori 'enigne 2&.!. 0u ori aligne : se ne clinice i e/plor$ri paraclinice 2&.". 0u ori aligne 5 trata ent

0. Istoricul chirurgiei
Chirurgia este ra ura edicinei care se ocup$ cu 'olile pentru a c$ror vindecare este necesar un act operator. +ti ologic7 provine din grecescul ;<heirourgia= adic$ lucru efectuat cu -na. Originile chirurgiei se pierd (n negura co unei pri itive. #rogresele (n chirurgie de la *o er la *ipocrate sunt prea lente pentru a fi percepute. 8n ti pul lui *ipocrate (ns$ se utilizau> sonda din plu ' sau cupru7 'isturiul7 cauterul7 chiureta7 trepanul7 speculul vaginal. Se practica> trepanaia cranian$7 cauterizarea he oroizilor7 a putaiile. ?u se cunotea ligatura arterial$7 ceea ce a ( pidicat realizarea unei a putaii eficiente7 de pild$ (n gangren$. 6coala din Ale/andria7 cu trei secole (naintea erei noastre7 constituie un o ent de referin$ deoarece aprofundeaz$ anato ia prin disecii. @iscerele i siste ul nervos central (ncep s$ fie cunoscute7 datorit$ studiilor f$cute ai ales de *erofil i +rasistrate. Chirurgia greco5ro an$ din secolul I al erei noastre face progrese evidente prin c$rile lui Celsus7 (n leg$tur$ cu> oprirea he oragiilor7 diversitatea tu orilor : evoluia i prognosticul lor7 operaia 'uzei de iepure7 a calculilor vezicali. )igura cea ai proe inent$ (n chirurgia 'izantin$ este #avel din +gina7 ;naul cancerului=. Acesta a scris despre diferitele tu ori canceroase7 inclusiv schiroase7 descrie fracturile de rotul$ i propune tehnici originale pentru operarea herniilor i hidrocelului. Cel ai are chirurg din secolul al AI@5lea a fost .uB de Chaulaic a c$rui ;Chirurgia Magna= constituie un punct de referin$ (n evoluia chirurgiei. 8n secolul al A@5lea chirurgia era practicat$ at-t de '$r'ieri Cnu ii ;de ro'$ scurt$=D c-t i dechirurgi C;de ro'$ lung$=D care erau preg$tii te einic (n colegii speciale. )igura cea ai ilustr$ din chirurgia Eenaterii este A 'roise #are C)ranaD care redescoper$ ligatura vascular$ i creiaz$ un pansa ent digestiv cicatrizant eficient. Secolul al A@II5lea aduce pe scena istoriei c-iva chirurgi re arca'ili ca> italianul Marco Aurelio Severino7 ger anul Matias #ur ann7 englezul Eichard Fise an .a. 1ar a'ia (n secolul al A@III5lea7 secolul ;lu inilor=7 tiina chirurgical$ a2unge s$ guverneze -inile chirurgilor. GapeBronie7 chirurgul regelui Soare7 a creat o verita'il$ )acultate de Chirurgie la #aris7 unde (i des$v-reu preg$tirea adev$raii chirurgi7 care (nv$au reguli clare i precise dup$ care s$ se conduc$ (n practic$. 1ar nu nu ai )rana particip$ la acest proces civilizator ci

(ntreaga +urop$. Orice do eniu al chirurgiei a lua su' o'servaie7 orice intervenie chirurgical$7 a o'serva c$ secolul A@III este perioada de cristalizare a unei concepii logice7 'iologice7 'azate pe datele furnizate de disciplinele funda entale ale edicinei Canato ie7 fiziologie7 fiziopatologie .a.D. 1up$ ce (n sec.A@III s5a f$cut ordine (n edicin$ i (n chirurgie7 sec. AI@ poate fi considerat de5a dreptul revoluionar. Hazale raionale ale chirurgiei erau puse7 acu se pun i cele tehnice au/iliare> anestezie7 antisepsie7 asepsie etc. 8n 13",7 Si pson utilizeaz$ (n Anglia clorofor ul ca anestezic7 *eBfelder7 (n .er ania7 <elenul iar Morton la Hoston descoper$ anestezia prin inhalaie. Ga introducerea antisepsiei i apoi a aspsiei un erit deose'it l5a avut Iohn Gister care reco and$ utilizarea acidului fenic pentru sp$larea -inilor (naintea oric$rei operaii7 pentru dezinfecia instru entelor chirurgicale i a r$nilor. #rogresele sunt apoi rapide> se inventeaz$ pensa he ostatic$7 drena2ul pl$gilor cu tu' de cauciuc g$urit7 (n 1334 5 $nuile de cauciuc iar (n 1344 Hier efectuiaz$ pri a rahianestezie. 8n sec. AA7 chirurgia a 'eneficiat de roadele descoperirilor din alte do enii> locul 'isturiului a fost luat de laser7 al cauterului de electrocauter7 instru entarul i i2loacele de investigaie s5au diversificat i co pletat Cendoscop7 laparoscop7 C07 EM?7 .a.D. Ca tot ceea ce se (nt- pla (n lu e (n ica i area chirurgie se petrecea i pe teritoriu Eo -niei. A'ia (n 13"27 la Colea (n Hucureti s5a deschis pri a coal$ de chirurgie7 (nfiinat$ i condus$ de ?icolae Jretzulescu : doctor (n edicin$ de la #aris. Sosirea lui Carol 1avila (n Kara Eo -neasc$7 (n 13%!7 reprezint$ punctul de plecare a unui ir de refor e care nu vor ai fi a'andonate. 1intre chirurgii de sea $ ai sec.AIA a inti > Constantin 1i itrescu7 .rigore Eo niceanu7 @ictor Ha'e7 .eorge Assa<B7 ?icolae Jalinderu7 0ho a Ionescu7 @ictor .o oiu. Ga (nceputul sec AA se disting> 1i itrie .erota7 +rnest Iuvara7 A za Iianu7 0h. Hurghele7 ? *ortolo ei .a. 8n perioada inter'elic$ se desprind din chirurgia general$ trei ra uri care devin de sine st$t$toare> chirurgia infantil$7 ortopedia7 neurochirurgia. 9rologia7 O.E.G. i Oftal ologia deveniser$ specialit$i chirurgicale distincte7 (nc$ (naintea pri ului r$z'oi ondial. 8n ulti ii &0 ani7 chirurgia se dezvolt$7 pun-ndu5se accent pe dotarea tehnic$ i aterial$. Se constituie noi specialit$i> chirurgia cardio5vascular$ Cfunda entat$ de ?. *ortolo ei i @. MarinescuD7 chirurgia plastic$ i operatorie7 chirurgia de urgen$. )iziopatologia este aezat$ la 'aza chirurgiei conte porane i (n do eniul chirurgiei vasculare7 toracice CC.C$rpinian7 +.LittiDD7 (n oncologie CI.Chiculi$D i (n chirurgia endocrinologic$.

1. Organizarea i func ionarea ser!iciului "e chirurgie

1eparta entul de S$n$tate #u'lic$ este reprezentantul Ministerului S$n$t$ii (n fiecare 2ude. +l are (n su'2urisdicie de o'icei un spital 2udeean i unul sau ai ulte spitale unicipale. Acestea7 la r-ndul lor conduc activitatea din seciile cu paturi7 precu i din policlinicile arondate7 din ca'inetele individuale ale edicilor de fa ilie7 de coal$ i de (ntreprindere. Ga nivelul spitalului se asigur$ o asisten$ edical$ co plet$ de specialitate7 preventiv$7 curativ$ i de recuperare a 'olnavilor. Activitatea chirurgical$ se desf$oar$ (n cadrul unei clinici sau secii de chirurgie din spital7 precu i la nivelul ca'inetelor de specialitate din policlinici. 1.1.Serviciul de chirurgie Activit$ile chirurgicale din spital se desf$oar$ (n trei ari co parti ente> 5 (n secia cu paturi CstaionarDM 5 (n 'locul operator : cu activit$i chirurgicaleM 5 la ca era de gard$7 unde se pri esc pacienii7 se triaz$ i se asigur$ pri ul a2utor. Ca#era "e gar"$ tre'uie s$ asigure o preluare rapid$7 un e/a en co plet al pacientului de c$tre edicul de gard$7 la nevoie se acord$ i pri ul a2utor7 dez'r$carea7 ( 'r$carea i transportul (n secia de chirurgie. Sta ionarul tre'uie s$ asigure condiii de cazare7 trata ent i ali entaie. Holnavul este cazat (n salon cu respecatarea unui anu it regi igienico5sanitar> volu ini de 10512 ! de aer pentru fiecare pacient7 0 te peratura de 2052% C7 pardoseala tre'uie s$ per it$ efectuarea cur$eniei uor de ai ulte ori pe zi7 cu reco andarea ca fiecare salon s$ 'eneficieze de tualet$ proprie. Secia cu paturi tre'uie s$ fie ( p$rit$ (ntr5un co parti ent septic destinat 'olnavilor cu afeciuni chirurgicale septice i un co parti ent aseptic pentru restul pacienilor7 pentru a se evita declanarea unor infecii spitaliceti. %locul o&erator se co pune din s$li de operaie care tre'uie s$ fie c-t ai aproape de secia de chirurgie. Aici e/ist$ anu ite circuite (n care are acces doar personalul 'locului operator i pacienii care necesit$ intervenia chirurgical$. Intrarea (n 'locul operator se face nu ai dup$ ce a fost schi 'at$ inuta de spital (n costu ul de filtru7 (n ca era de filtru Cal$turat$ s$lii de operaieD. Aici ai e/ist$>

5 5

o antica er$ pentru staionarea 'olnavilor (nainte de intervenia chirurgical$ i pentru ad inistrarea preanestezieiM un sp$l$tor i sterilizator pentru intervenia chirurgical$M grupuri sanitare pentru pacieniM 5 ca er$ de trezire7 unde 'olnavul este supraveghiat de anestezist p-n$ la sta'ilizarea funciilor vitale. 8n apropierea 'locului operator se afl$ secia de reani are i terapie intensiv$7 precu i serviciul de transfuzie. Sec ia '(I este situat$ (n vecin$tatea 'locului operator i aici e/ist$ s$li de operaie septice i aseptice. 1.2.Activitatea personalului edical din serviciul de chirurgie

Activitatea personalului edical dintr5un serviciu de chirurgie este deose'it de co ple/$7 recla $ o contiinciozitate perfect$7 un (nalt grad de responsa'ilitate i cunotine te einice de specialitate. Atri'uiile asistentei edicale )n sta ionar* particip$ la efectuarea viziteiM 5 respect$ indicaiile edicale cu privire la trata entul prescris de ediciM 5 verific$ regi ul ali entar i igiena 'olnavuluiM 5 ad inistreaz$ personal trata entulM 5 supraveghiaz$ i noteaz$ per anent starea pacientului (n foaia de o'servaie Cte peratura7 tensiunea arterial$7 pulsul7 drena2ul pe tu'urile de dren7 aspiratul gastric pe sond$7 diurezaDM 5 progra eaz$ i (nsoete pacientul la e/plor$rile paracliniceM 5 preleveaz$ produsele 'iologice pentru analizele curente indicate de edicM 5 preg$tete 'olnavul pentru intervenia chirurgical$ C'$r'ierit7 sp$lat etc.DM 5 r$spunde de ordinea i cur$enia (n saloaneM 5 asigur$ 'una utilizare a instru entarului avut (n gri2$. Atri'uiile asistentei edicale )n +locul o&erator* 5 pri ete 'olnavul (n sala de operaie> 5 preg$tete instru entarul pentru intervenia chirurgical$M

5 dup$ intervenia chirurgical$ preg$tete instru entarul pentru sterilizareM 5 asigur$ i r$spunde de cur$enia s$lii de operaieM 5 r$spunde de 'unurile din gestiune. Atri'uiile asistentei edicale )n ca#era "e gar"$* 5 realizeaz$ pri ul e/a en al pacientului i anun$ edicul de gard$M 5 acord$ pri ul a2utor la nevoie7 noteaz$ pacientul (n registru i (ntoc ete docu entele necesare intern$riiM 5 r$spunde de corecta funcionare a aparaturii i de 'una p$strare a instru enta5ruluiM 5 preg$tete instru entarul pentru sterilizareM 5 asigur$ aterialele necesare interveniei edicale. 1.!.Asepsia i antisepsia 'se&sia reprezint$ totalitatea $surilor fizico5chi ice ce au rol de a ( piedica conta inarea pl$gilor trau atice sau operatorii cu ageni icro'ieni saprofii sau patogeni. Asepsia este deci o etod$ profilactic$. 'ntise&sia reprezint$ totalitatea $surilor ce au ca rol distrugerea ger enilor prezeni (ntr5o plag$ trau atic$ sau chirurgical$ cu a2utorul agenilor fizico5chi ici. Antisepsia este o etod$ curativ$. Presterilizarea const$ (n preg$tirea aterialului chirurgical (n vederea steriliz$rii7 astfel> #reg$tirea aterialului oale Cc- puri7 co prese7 halate7 $nui7 ae etc.D se face prin> 5sp$lare cu detergeni speciali pentru (ndep$rtarea petelor de s-nge7 puroi7 esutM 5 uscare7 sortare7 verificare7 ( p$turire (ntr5un anu it od> 5 introducerea (n casolete etalice speciale7 separate pe sorti ente Chalate7 co 5prese7 c- puri etc.DM #reg$tirea instru entarului> dup$ sp$lare7 degresare7 se pun (n casolete separate7 alc$tuindu5se c-te o trus$ pentru fiecare operaie (n parte. +/ist$ ai ulte tehnici "e sterilizare> 5Autoclavarea este o sterilizare cu vapori de ap$ supra-nc$lzii C1"00CD7 la o presiune crescut$ C27% at .D ti p de !0 de inute. Astfel se sterilizeaz$ aterialul oale sterilizarea fiind vala'il$ 2"5"3 ore.

5 Sterizarea prin fier'ere (n ap$ la 1000C ti p de !0 de inute. #entru ridicarea te peraturii de fier'ere se adaug$ 'icar'onat de sodiu. 5 Sterilizarea prin c$ldur$ uscat$ se face la pupinel pentru instru entele etalice la te peratura de 1300C7 ti p de o or$ sau prin fla 'are ti p de 20 inute. 5 Sterilizarea cu vapori de for ol utilizeaz$ un ter os (nchis er etic pe fundul c$ruia se pun ta'lete de for alin$7 iar pe eta2ere se aeaz$ instru entarul7 sondele i tu'urile de dren din cauciuc Co or$D7 din siliconi Cdou$ oreD. 1ezavanta2ul acestei etode este at osfera de vapori de for ol7 iritant$ pentru ochi i ucoase. 5 Sterilizarea prin iradiere cu raze ga a este o etod$ industrial$ i se folosete pentru seringi7 co prese etc> 5 Sterilizarea cu ultrasunete este rar folosit$> 5 Sterilizarea cu ultraviolete este folosit$ pentru (nc$peri deoarece acioneaz$ doar pe suprafee7 f$r$ a avea efect de profunzi e. 5 Sterilizarea prin i2loace 'iologice Cchi ioterapice anti icro'ieneD se efectuiaz$ cu edica ente cu aciune to/ic$ asupra icroorganis elor C'acterii7 ciuperci7 protozoare7 ri<ettsii. 8n funcie de procedura de o'inere ele se clasific$ (n> anti'iotice7 chi ioterapice Csulfa ide7 sulfoane7 etronizadol7 penicilina .7 eritro icina7 clinda icina7 strepto icina7 tetraciclina7 clora fenicolul7 cefalosporinele etc.D. Sunt situaii (n care7 dat$ fiind gravitatea infeciei7 trata entul tre'uie (nceput i ediat7 (nainte de cunoaterea agentului cauzal7 folosind o asociaie de chi ioterapice care s$ acopere un spectru icro'ian larg. 1.". #reg$tirea personalului edico5sanitar pentru operaie

#reg$tirea personalului edical pentru operaie const$ (n> 5 trecerea pe la ca era de filtru unde personalul edico5 sanitar (i schi '$ hainele i (nc$l$ intea de spitalM 5 ur eaz$ o sp$lare cu ap$ steril$ i s$pun (n trei reprize c-te dou$ inute fiecare> o pri $ sp$lare se face p-n$ la cot7 a doua p-n$ la 2u $tatea ante'raului iar a treia nu ai -na C(n anet$DM 5 ( 'r$carea halatului steril cu a2utorul asistenteiM 5 punerea $tii Ctifon sterilD care tre'uie s$ acopere nasul i '$r'ia i a $nuilorM 5 asa de operaie tre'uie s$ fie acoperit$ cu ini dou$ ateriale oi Ccearafuri sterileDM

5 asa de operaie se acoper$ cu patru c- puri C(n strat grosD i nu este per is$ atingerea instru entarului de pe aceastaM 5 se verific$ funciile vitale ale pacientului7 'etadinarea pielii de la nivelul a eloanelor i p-n$ la 2u $tatea coapselorM 5 se acoper$ pacientul cu c- puri astfel> pri ul c- p av-nd o fant$7 plus patru c- puri (n cruce. Antisepticele de 'az$ sunt> pe 'az$ de alcool (n concentraie de ,0N7 se folosete pentru dezinfecia tegu entelor. Aplicat pe plag$7 alcoolul este ineficient deoarece precipit$ proteinele su' care ger enii r$ ai nedistrui continu$ s$ se ultipliceM pe 'az$ de iod> alcool iodat sau iod (n anu ite concentraii. +ste un foarte 'un dezinfectant al tegu entelor7 cu are putere de penetraie. 0inctura de iod este antisepticul preferat (n sterilizarea regiunii operatoriiM pe 'az$ de su'stane o/idoreduc$toare> ap$ o/igenat$7 per anganat de potasiu7 clora in$7 soluie 1a<in. Apa o/igenat$ este un 'un antiseptic citofilactic7 cu efect he ostatic i decolorant. Aplicat$ pe pl$gi produce spu $ cu efect de cur$ire ecanic$. Are dezavanta2ul c$ topete catgutul. #er anganatul de potasiu are propriet$i o/idante7 citofilactice7 ceea ce (l face util la dezinfectarea pl$gilor anfractuoase7 irigaii vaginale etc. Clora ina (n soluie de 2N are propriet$i puternic 'actericide i (n acelai ti p ciclofilactice7 ceea ce (i confer$ un larg spectru de utilizare7 datorit$ eli'er$rii clorului (n contact cu plaga. Soluia 1a<in are aceleai propriet$i ca i clora inaM pe 'az$ de su'stane colorante> al'astru de etil7 rivanol7 violet de genian$.Sunt 'une aseptice citofilactice7 cu propriet$i cicatrizante. Antiseptice al'u ino5precipitante> s$ruri de argint7 de ercur7 acid 'oric. ?itratul de argint se folosete su' for $ de creioane7 cristale sau soluii cu diverse concentraii. Are aciune astringent$7 caustic$ i antiseptic$ de tip 'acteriostatic sau 'actericid. Se utilizeaz$ (n profila/ia oftal iei gonococice la nou5 n$scui7 (n trata entul pl$gilor infectate cu 'acilul pioceanic7 precu i (n diverse afeciuni der atologice. O/icianura de ercur

poate fi folosit$ (n soluii diluate pentru dezinfectarea ucoaselor. Acidul 'oric este reco andat (n tratarea local$ a pl$gilor infectate cu pioceanic> Antisepticele tensioactive citofilactice au at-t capacitate dezinfectant$ c-t i propriet$i de detergent cur$ind pl$gile de cruste i resturi tisulare. Astfel7 'ro ocetul este larg utilizat la dezinfectarea tegu entelor7 sp$larea instru entarului etalic7 toaletarea pl$gilor i arsurilor. 1.%. Instru entarul chirurgical

Instru entele folosite (n practica chirurgical$ sunt de o foarte diversitate.

are

1intre acestea e/ist$ (ns$ o categorie de instru ente uzuale7 folosite (n orice intervenie i reprezent-nd un ini necesar oric$rei anevre7 o'ligatoriu de cunoscut. 8n cadrul instru entelor uzuale se poate vor'i de ur $toarele categorii> 5 instru ente pentru secionarea esuturilorM 5 instru ente pentru prehensiunea esuturilorM 5 instru ente de he ostaz$M 5 instru ente de e/plorare i disociereM 5 instru ente pentru dep$rtare a esuturilorM 5 instru ente pentru sutur$M 5 instru ente pentru fi/at c- purile. 1. Instru#ente &entru sec ionarea esuturilor Clasic7 sunt folosite dou$ tipuri> 'isturiul i foarfecele. Bisturiul si 'ol al chirurgiei : este de fapt o la $ t$ioas$ fi/at$ peun -ner etalic C)ig.1a7 ' i cD. Acestea pot fi ono'loc7 etalice i deci resteriliza'ile sau de unic$ folosin$. Foarfecele chirurgicale C)ig.1d7 e7 f i gDD au i ele diverse for e i di ensiuni> drepte C)ig.1d i eD sau cur'e C)ig.1f i gD7 'oante C)ig.1eD sau ascuite C)ig.1dD7 de lungi i diferite7 adaptate profunzi ii unde se lucreaz$ i scopurilor. ,. Instru#ente "e &rehensiune M-na st-ng$ a chirurgului este cea care apuc$ instru ental Ccu pense anato iceD esuturile7 prezent-ndu5le celei drepte care secioneaz$7 disec$ sau sutureaz$.

#ensele chirurgicale pot fi cu dini sau f$r$ dini C)ig.1p7 r7 s7D i vor fi folosite (n funcie de calitatea esuturilor apucate7 astfel> tegu entul se va prinde cu o pens$ cu dini care (neap$ uur-nd eninereaM o anevr$ pe intestin va fi f$cut$ de o pens$ f$r$ dini7 evit-nd astfel (neparea peretelui intestinal i deci conta inarea c- pului operator cu coninut septic. -. Instru#ente "e he#ostaz$ Acest ter en definete o (ntreag$ serie de pense autostatice C)ig.1h7 i7 27 <D. +le7 prin 'locare la una din treptele de pe -ner7 r$ -n (nchise i fi/ate pe esut. 0er enul de he ostatice se refer$ la cea ai frecvent$ utilizare a lor. *e ostaza presupune ligaturarea sau cauterizarea vasului care s-ngereaz$ o'ligatoriu (n ur a oric$rei incizii operatorii. #entru a putea ligatura sau cauteriza un vas este necesar$ iniial pensarea lui.

)ig.15 Instru ente chirurgicale> a5c 'isturieM d5g foarfeci chirurgicale> h5< pense he ostatice tip #ean i JocherM l5 pense port ta ponM n5o ace tip 1escha pM p5r pense chirurgicaleM t5 disectorM u5 rac pentru c- puri.

)ig.2. #ense he ostatice tip #ean #ensele de he ostaz$ cel ai des folosite sunt pensele de tip #ean i Jocher. Cele de tip #ean C)ig.2D au ra urile lipsite de dini7 dar prev$zute cu striuri ce se ;( 'uc$= realiz-nd o forcipresur$ fest$. Aceste pense pot fi drepte C)ig.2AD sau cur'e C)ig.2HD i sunt de lungi e edie. Au avanta2ul de a nu (nepa esuturile7 dar pentru anu ite esuturi au dezavanta2ul c$ forcipresura realizat$ are tendina de a fi devascularizant$7 i deci predispus$ necrozei. 1iversele variane ca lungi e7 cur'ur$ i grosi e a v-rfului au c$p$tat ur $toarele denu iri> osOuito : cu v-rf foarte su'ire7 Alison : identice dar ai lungi7 Overhold : lungi i cur'e7 folosite la disecii fine7 la diverse profunzi i de lucru. #ensele de tip Jocher prezint$ la cap$t trei dini care se (ntrep$trund. +le sunt pense ai solide7 fi/area puternic$ pe esuturi f$c-ndu5se datorit$ dinilor. 8n he ostaz$7 ofer$ ai ult$ siguran$ pe vasele i portante. Ca i precedentele7 variaz$ ca lungi e i cur'ur$ (n funcie de necesit$i i au c$p$tat nu ele inventatorului CMiculicz7 Iean Gouis )aureD.

.. Instru#ente "e e/&lorare i "isociere 1intre acestea fac parte sonda canelat$ i stiletul 'utonat folosite pentru e/plorarea de traiecte7 cu ar fi cele fistuloase. #ri a are avanta2ul c$ ofer$ posi'ilitatea de secionare a traiectului e/plorat cu canelura sa central$7 f$r$ riscul de a leza for aiuni anato ice (nvecinate. 0. Instru#ente &entru "e&$rtarea esuturilor 1e ulte ori7 e/plorarea (n profunzi e a unei pl$gi accidentale sau operatorii necesit$ anu ite instru ente care s$ dep$rteze esuturile7 per i-nd vizualizarea ele entelor profunde. Aceste instru ente pot fi de dou$ categorii> o'ile i autostatice. Cele ai folosite instru ente o'ile sunt dep$rt$toarele tip )ara'euf C)ig.!D7 care constau din dou$ la e etalice (ndoite (n unghi drept la a 'ele capete7 e/tre de larg utilizate i nelipsite din nici5o trus$ chirurgical$. 0ot (n aceast$ categorie intr$ o are varietate de valve cu diverse for e7 $ri i7 cur'uri i l$i i adaptate profunzi ii i zonei anato ice pe care tre'uie acionat7 ca i a organului ce tre'uie dep$rtat7 astfel (nc-t s$ se evite lezarea acestuia Cficat7 splin$7 vezic$ urinar$ etc.D. Aceste instru ente se poziioneaz$ i5i odific$ poziia anual C)ig."D.

)ig.! +cartoare tip )ara'euf

)ig." Modul de folosire a ecartoarelor

#entru intervenii a'do inale sau toracice ai lungi7 ecartarea cavit$ii se face cu dep$rt$toare autostatice. +le au siste e de fi/are (ntr5o poziie pe care i5o enin toat$ durata operaiei7 ne aifiind necesar$ efectuarea dep$rt$rii de c$tre un a2utor. 6i ele sunt adaptate7 pe diverse di ensiuni7 tipului de operaie (n care sunt folosite. 1. Instru#ente &entru sutur$ Instru entul cu care este fi/at i anevrat acul (n ti pul suturii se nu ete portac. Sunt (n general instru ente de tip pens$7 dar cu o soliditate a prinderii suficient de are pentru a evita r$sucirea sau sc$parea acului (n ti pul anevr$rii C)ig.%D.

)ig.% Instru ente de sutur$. #ortace i ace Cele ai folosite sunt cele de tip Mathieu deoarece au avanta2ul unei cre aliere la -ner7 care la pri a ap$sare fi/eaz$ acul7 la cea de a doua (l fi/eaz$ i ai solid7 iar (n continuarea ap$s$rii deschide 'raele per i-nd o nou$ apucare. )or a -nerului per ite o 'un$ rotire a -inii care sutureaz$. +ste ai greu de folosit (n profunzi e i (n spaii (nguste din cauza di ensiunilor ari ale -nerului. 8n aceste cazuri se folosesc portace ase $n$toare unei pense #ean dar cu o p-rghie de fi/are (ntre 'rae ult ai solid$7 nu ite portace de tip 1oBen. +le sunt de diverse di ensiuni7 adaptate spaiului(n care se lucreaz$. 2. Instru#entar &entru fi/at c3#&urile Materialul oale Ctifon7 c- puri pentru izolarea pl$giiD folosit (n interveniile chirurgicale7 se fi/eaz$ la nivelul tegu entului cu a2utorul unor instru ente de tip ;raci=7 pentru a deli ita e/act zona operatorie C)ig.1uD. Instru entele prezentate reprezint$ doar c-teva dintre instru entele de 'az$7 varietatea celor folosite (n general (n chirurgie fiind ult ai are.

1.&. Anti'ioterapia (n chirurgie Scopul anti'ioterapiei este de a preveni sau trata infecia prin reducerea sau eli inarea ger enilor p-n$ (n faza (n care i unitatea proprie a organis ului poate lupta ( potriva infeciei. 9tilizarea anti'ioticelor (n chirurgie se poate face (n scop> 1. Profilactic (n dou$ situaii> c-nd pacientul va suferi o operaie unde riscul de infecie este a2or7 cu sunt interveniile chirurgicale intraa'do inale7 c-nd flora de conta inare este reprezentat$ de o asociere (ntre ger eni gra 5negativi i 'acterii gra 5pozitive aero'e i anaero'eM c-nd consecinele infeciei postoperatorii pot co pro ite rezultatul actului operator7 i anu e atunci c-nd se practic$ o protezare C de e/e plu cura chirurgical$ a herniei7 eventraiei cu plas$ sintetic$7 grefe etc.D. Infeciile ce survin (n ur a folosirii protezelor sunt ai frecvent produse de coci gra 5pozitivi CS. aureus7 S. epide itisD dar pot fi produse i de 'acterii gra 5negative. 2. Terapeutic. Multe infecii pot fi tratate prin ad inistrare per os a anti'ioticului. 0otui7 infeciile chirurgicale severe tre'uie tratate cu anti'iotice ad inistrate parenteral Cintravenos sau intra uscularD. Iniial7 anti'ioterapia este ;e piric$=7 folosindu5se un anti'iotic cu spectru larg7 care se presupune a fi activ asupra ger enilor suscepti'ili a produce acea infecie7 ur -nd ca dup$ o'inerea anti'iogra ei s$ fie aplicat trata entul specific7 intit7 cu acel anti'iotic la care ger enul este ai sensi'il. Spectrul de aciune al anti'ioticelor este ur $torul> aD #enicilinele> streptococul7 pneu ococul7enterococul7 spirochete i c$teva specii de stafilococi7 clostridii i coci gra 5pozitivi7 anaero'i7 leptospireM 'D A picilinele> ger eni gra 5pozitivi C+cherichia colli7 #roteus7 .ligella7 Sal onella7 *e ofilus InfluenseDM cD #enicilinele penicilinazo5rezistente> active pe stafilocociM dD Cefalosporinele> streptococi i stafilocociM eD Car'epene ii> spectru foarte larg7 inactive pe stafilococi eticilin5 rezisteniM

A inoglicozidele> coci gra 5negativi aero'iM @anco icina> coci gra 5pozitiviM Macrolidele> coci gra pozitivi7 spectru largM Antianaero'ele CCloranfenicol7 Clinda icina7 MetronidazolDM 0etraciclinele> spectru larg 'acteriostatic7 coci gra 5pozitivi7 anaero'iM <D Clinolonele> ger eni gra 5negativi i stafilococi. Anti'ioprofila/ia se aplic$ cu o or$ (naintea interveniei7 (n doze identice cu cele din anti'ioterapia curativ$. Se reco and$ anti'iotice cu spectru larg sau chiar asocierile de anti'iotice (n vederea acoperirii unui spectru c-t ai larg> 5 (n chirurgia gastroduodenal$> cefalosporineM 5 (n chirurgia 'iliar$ Ce/ist$ gra 5negativi eutericiD> cefalosporine cu a ino5glicozideM 5 (n chirurgia intestinal$ i colonic$ Ce/ist$ aero'i gra 5negativi i anaero'i fecaliD> cefalosporine cu MetronidazolM 5 a putaii de e 're> penicilin$ cu MetronidazolM 5 pl$gi penetrante toraco5a'do inale> cefalosporine cu Metronidazol sau Ciproflo/acin cu MetronidazolM 5 politrau atis e i arsuri (ntinse> cefalosporine> 5 ginecologie Ce/ist$ anaero'iD> cefalosporine cu MetronidazolM 5 reducerea septicit$ii intestinale> ?eo icin$ i +ritro icin$. Asocierile de anti'iotice (n practica chirurgical$ se reco and$ a fi (ntre> aD 'eta lacta ine i a inoglicozideM 'D 'eta lacta in$7 a inoglicozid i MetronidazolM cD cefalosporin$ i a inoglicozid sau cefalosporin$ i MetronidazolM dD Ciproflo/acin i Metronidazol. 1ozele se ad inistreaz$ (n funcie de gravitate7 greutatea corporal$ i reaciile adverse. 0rata entul se continu$ cel puin %5, zile Cdup$ ce trec "3 ore de afe'rilitateD. 0oate anti'ioticele posed$ un anu it grad de to/icitate Cpenicilinele i cefalosporinele ai ridicatM a inoglicozidele ai sc$zutD7 de la hipersensi'ilitate i alergie p-n$ la to/icitate (n organis 7 (n funcie de doz$ i de ti p de ad inistrare7 din acest otiv nu tre'uie f$cut a'uz de anti'iotice. Clasificarea antibioticelor: 1D Heta Gacta inele> penicilinele7 cefalosporinele7 car'epene ii7 ono'acta ii

fD gD hD iD 2D

2D A inoglicozidele> strepto icina7 <ana icina7 neo icina7 genta icina7 to're icina7 siso icina7 netil icina7 a i<recina. !D 0etraciclinele> tetraciclina7 o/itetraciclina7 do/icilina7 inocilina. "D Macrolidele> eritro icina7 spira icina7claritro icina. %D Chinolone> orflozecine7 ciproflozecine7 peflozeci e. &D 1erivai i idozolici> etronidozol. ,D Clora fenicolul. 3D Gincosa ine> linco icine7 clindo icine. 4D .licopeptide> vanco icine. 10D #olipeptide ciclice> colistin7 poli i/in$7 'acitracin$.

,. Infec iile chirurgicale

Infeciile chirurgicale sunt de dou$ tipuri> localizate i generalizate. 2.1. Infeciile localizate Infeciile localizate sunt infecii poli icro'iene7 care se trateaz$ de regul$ prin incizie asociat$ cu drena2 chirurgical. 0a'loul clinic al infeciilor localizate cuprinde> '. se nele celsiene C%D> roea$ Cru'orD7 c$ldur$ local$ CcalorD7 tu efacie Ctu orD7 durere CdolorD7 i poten$ funcional$M c. se ne generale de infecie> fe'r$7 frison7 alterare progresiv$ a st$rii generale7 adenopatie (n regiunea infeciei. 2.1.1.Foliculita este o infecie a foliculului pielos. 5 se dezvolt$ (n zone cu p$r Ccap7 pu'is7 a/il$DM 5 prezint$ cele cinci se ne clinice celsieneM 5 aspect clinic> ici pustule centrate de un fir de p$r cu halou erite atos CrouD 5 trata entul const$ (n> e/tracia firului de p$r7 aseptizarea zonei7 evacuarea puroiului7 atingerea cu colorani sau aplicarea de anti'iotice. 2.1.2. Furunculul este un proces infecios produs de stafilococul care se localizeaz$ la nivelul ganglionului se'aceic a unui folicul pilos. +l are un caracter intens necrozant i un 'ur'ion ult ai are. Furunculoza este rezultatul apariiei ai ultor furuncule7 cauzate de condiii prielnice> sc$derea i unit$ii gazdei7 infecii siste ice cu stafilococ7 igien$ tegu entar$ defectuoas$. d. Caracteristic acestui proces este faptul c$ stafilococul produce to/ine care deter in$ apariia leziunilor necrotice localizate i dezvoltarea unor tro 'ofle'ite (n vasele li itrofe> e. Si pto atologia const$ din cele cinci se ne celsiene plus se ne generale de fe'r$7 frison7 alterarea st$rii generaleM f. Co plicaii> li fangit$7 adeno5fleg on7 erizipel7 osteo ielit$7 septice ie> g. 0rata ent>

edical7 p-n$ la for area 'ur'ionului cu anti'iotice7 pri2nie locale ai ales cu alcoolM P chirurgical cu incizie i evacuarea puroiului7 cu chiuretarea zonei i ad inistrarea de anti'iotice. Carbunculul Cfurunculul antracoidD7 o infla aie acut$ stafilococic$ rezultat$ (n ur a aglo er$rii ai ultor furuncule7 a dezvolt$rii unui proces infla ator intens cu necroz$ tisular$ i tendin$ de difuziune. Caracteristici> 5 zonele predilecte sunt> ceafa i zona interscapular$M 5 apare la pacieni cu i unitate sc$zut$ Cdia'etici7 neoplazici7 caecticiDM 5 aspect clinic> tu efacie roie5violacee7 foarte dureroas$7 consisten$ fer $7 fluctuant$M 5 trata ent> P incizie larg$ (n cruce care caut$ s$ desfiineze c-t ai ult din furunculeM P lava2 cu antisepticeM P ea2 pentru drena2. 2.1.3. Hidrosadenita este o infecie acut$ stafilococic$ localizat$ la nivelul glandelor sudoripare7 (n 40N din cazuri (n a/il$7 reprezent-nd un a'ces al glandelor sudoripare. Caracteristici> 5 si pto e> cele cinci se ne celsieneM apare ades la persoane care se epileaz$ (n a/il$ i au o igien$ precar$M 5 trata entil chirurgical const$ (n incizia coleciei i aseptizarea zonei. 2.1. . !bcesul cald este o colecie purulent$ cu aspect localizat7 cu sediul (ntr5o cavitate neofor at$. Caracteristici> 5 etiologie> p$trunderea prin tegu ente a oric$rui agent icro'ian> 5 aspect anato o5patologic acoperit de ai ulte straturi> Strat intern7 nu it i e 'rana piogen$M Strat ediu for at din esut con2unctiv cu vascularizaie foarte 'ogat$7 cu capilare dilatate7 foarte durM Strat e/tern care reprezint$ o 'arier$ (ntre esuturile s$n$toase i locul unde se dezvolt$ infecia7 cu aspect scleroticM 5 coninutul cavit$ii neofor ate este purulentM

5 si pto atologie> cele cinci se ne celsiene plus se nele generaleM 5 paraclinic> leucocitoz$7 crete @S*7 e/a enul 'acteriologic din puroi se face pentru sta'ilirea ger enelor (ncri inateM 5 trata entul este chirurgical prin inciziea coleciei7 evacuarea puroiului7 de'ridarea cavit$ii7 lava2 a'undent cu soluii antiseptice i esa2 cu du'lu rol : he ostatic i de drena25. 2.1.". Fleg#onul este o infla aie acut$ a esutului celular su'cutanat caracterizat$ de o pronunat$ tendin$ de difuziune. Caracteristici> 5 etiologie> se izoleaz$ ai frecvent streptococulM 5 poarta de intrare a ger enilor pote fi reprezentat$ de > e/coriaii7 pl$gi (nepate7 (nep$turi de insecte. Apar dup$ in2ecii intra usculare c-nd nu se respect$ regulile de asepsie i antisepsieM 5 aspect anato o5patologic se descriu trei trei stadii evolutive> Stadiul de de'ut7 (n pri ele dou$ zile de evoluie7 f$r$ puroi7 cu ede 7 erite 7 cele cinci se ne celsieneM 1up$ 25" zile apar ici cavit$i cu puroi (n esutul su'cutanat cu tendin$ de confluereM 1up$ %5& zile spaiile dintre cavit$i se desfiineaz$ ap$r-nd o are cavitate plin$ cu puroi. 5 si pto atologie> se nele generale sunt o'ligatorii7 local apare o tu efiere difuz$ i dureroas$. 9lterior apar flictene din care se scurge o serozitate 'run5negricioas$M 5 co plicaii> infecii generalizate Cseptice ii7 septicopioe ii etc.DM 5 trata entul este chirurgical prin incizie larg$ cu evacuarea puroiului i aseptizarea cavit$ii7 esa2 cu rol he ostazic i drena2. 8n cazurile grave este indicat$ anti'ioterapia. 2.1.$. %rizipelul este o 'oal$ infecioas$ a tegu entului produs$ de streptococi 'etahe olitici. Caracteristici>

5 clinic> cele cinci se ne celsiene7 placard de der it$ cu tendine de e/pansiune care este (nsoit de feno ene generale de tip septic Cfe'r$7 frison7 alterarea st$rii generaleDM 5 poarta de intrare este tegu entar$M 5 si pto atologie> perioada de incu'aie este scurt$ de 15! zile7 de'ut cu fe'r$ are de !45"00C7 alterarea st$rii generale cu infla area ganglionilor regionali unde va ap$rea placardul7 apariia placardului erizipelos cu argini reliefate7 net conturate7 de culoare roie (nchis$7 tensiune local$ dureroas$. #lacardul are o evoluie centrifug$7 centrul lui devenind ai palid i ai puin tu efiat7 e/tinderea f$c-nduse (n ;pat$ de ulei=. Cele ai afectate regiuni sunt faa i e 'releM 5 co plicaiile pot fi> locale Cgangrena tegu entelor7 a'cese7 fleg oaneD i generale Cseptice ie7 pleurezie purulent$7 nefriteDM 5 trata entul> pansa ente locale cu soluii antiseptice Crivanol7 clora in$D schi 'ate de ai ulte ori pe zi7 penicilin$ in2ecta'il$. 2.1.&. 'steo#ielita acut( este o infla aie a osului produs$ de ageni icro'ieni diveri introdui fie cu ocazia unui trau atis e/terior Cfractur$ deschis$D7 fie provenind dintr5o infecie endogen$ c-nd agentul icro'ian care a infectat osul este provenit pe cale he atogen$. Caracteristici> 5 apare deo'icei la tineri p-n$ la v-rsta de 20 aniM 5 poarta de intrare este (n principal fractura dar i infeciile localizate (n vecin$tatea osului Cfleg on7 car'unculDM 5 etape de evoluie> acut$7 c-nd se nele clinice de infla aie i infecie predo in$ ta'loul clinic> se produc icroa'cese pe faa intern$ a corticalei ur ate de dezlipirea periostului de pe osM cronic$7 c-nd procesul infecios nu ai are anifest$ri violente7 infecia se poate cantona (n interiorul osului iar dup$ o perioad$ de ti p7 ea se poate reactivaM 5 si pto atologie> cele cinci se ne celsiene7 fe'r$ are7 frison7 se nele sindro ului fe'ril Ctahicardie7 agitaie7 puls acceleratD7 adenopatie (n regiunea (nvecinat$ 5 paraclinic> hiperleucocitoz$7 @S* crescut7 he ocultura este pozitiv$M 5 trata entul const$ (n> ad inistrare de anti'iotice7 vita inoterapie7 i o'ilizare gipsat$7 evacuarea coleciei su'periostale.

2.2. Infeciile piogene ale degetelor i

-inii

Infeciile acute ale degetelor i -inii sunt de cele ai ulte ori consecine ale trau atis elor> pl$gi inore negli2ate C(nep$turi7 leziuni (n ti pul anechiurii7 e/coriaii .a.DM trau atis e deschise7 infectateM erori de trata ent chirurgical Ctoalet$ insuficient$ sau incorect$7 suturi ur ate de necroze etc.D. 1intre agenii patogeni care produc infecia7 cel ai frecvent este stafilococul Ali ageni icro'ieni sunt> streptococul7 'acilul coli i ger enii gangrenei gazoase. Si pto atologia 'olii> fe'r$ C!35"0oCD7 frisoane7 alterarea st$rii generale7 durere iradiind c$tre ante'ra care devine pulsant$ (n faza de supuraie. Co plicaiile pot fi> aD propagarea infeciei la structurile profunde produc-nd distrugerea acestoraM 'D difuzarea pe traiectul spaiilor celulare sau prin spaiile co isuraleM cD retracii aponevrotice sau tendinoaseM dD anchiloze ale articulaiilor degetelor i -iniiM eD septice ii i septicopie ii. Clasificate din punct de vedere topografic7 infeciile acute ale -inii se ( part infecii ale degetelor : &anari ii 4 care pot fi> 5 panariii superficiale Ccuprind pielea degetelor i unghiileD> erite atos7 flictenoid7 periunghial7 su'unghial7 antracoid7 gangrenos7 erizipeloid. 5 panariii profunde Csu'cutanateD7 care pot cuprinde> spaiile celulare CceluliteD7 pulpa degetului7 tecile sinoviale CtenosinoviteleD7 degetele7 scheletul falangelor CosteiteD7 articulaiile interfalangiene. Infeciile -inii : fleg#oanele #3inii : care pot fi> 5 fleg oane superficiale> erita atos7 flictenoid7 antracoidM 5 fleg oane profunde> (n spaiile celulare Cfleg onul pretendinos7 retrotendinos7 co isuralDM (n tecile sinoviale Cfleg onul tecii radiale7 a tecii cu'itale7 a tuturor tecilorD. Trata#entul infec)iilor degetelor *i #+inii este edical i chirurgical. 0rata entul edical Canti'ioterapiaD este indicat (n faza congestiv$ sau postoperator.. 0rata entul chirurgical se indic$ atunci c-nd colecia este cert$.

1rena2ul este indicat (n supuraiile profunde i se face transfi/iant iar i o'ilizarea este o'ligatorie. 2.2.1. Panari)iile sunt de ai ulte tipuri i anu e> 1. #anariiul erita atos este o inoculare septic$ a degetului care este congestionat7 cu tegu ente roii7 'olnavul acuz$ durere i portant$. 0rata entul const$ (n pansa ente antiseptice i anti'ioticeM 2. #anariiul flictenular este o acu ulare de lichid sero5purulent su'epider ic. 0rata entul const$ (n e/cizia flicteneiM !. #anariiul periunghial este o colecie care se dezvolt$ (n grosi ea repliului unghial. #acientul are dureri vii7 pulsatile. 0rata entul const$ (n e/cizia 'azei unghieiM ". #anariiul su'unghial este o colecie care se dezvolt$ su' unghie7 decol-nd5o sau chiar e/pulz-nd5o. 1urerile sunt vii7 pulsatile. Se trateaz$ prin e/tirparea unghiei i pansa ente antiseptice. %. #anariiul antracoid const$ (n dezvoltarea infeciei la nivelul foliculilor pilose'aceici de pe faa dorsal$ a degetelor. Se trateaz$ ca i furunculileM &.#anariiul gangrenos este cauzat de ger eni anaero'i. Se constat$ flictene pline cu lichid sero5he oragic7 tegu entele sunt violacee5negre. Se i pun incizii i de'rid$ri largi i anti'ioterapieM ,. #anariiul erizipeloid apare la cei ce anipuleaz$ carne de porc i se datorete inocul$rii 'acilului ru2etului de porc. 0rata entul const$ (n 'adi2on$ri cu iod. 3. #anariiul pulpei degetului se dezvolt$ (n esutul con2unctiv al lo2ii pulpare. #ulpa degetului este congestionat$7 dur$7 pacientul acuz$ dureri atroce7 pulsatile. Se trateaz$ prin incizie lateral$ i drena2 transfi/iantM 4. #anariiul seg entului ediu prezint$ pielea falangei II pe faa pal ar$7 roie7 lucioas$7 tu efiat$. 1urerile sunt intense. 0rata entul este chirurgical i const$ din dou$ incizii laterale i drena2M 10. #anariiul seg entului 'azal Cfalanga ID prezint$ se ne de infla aie i colecie la 'aza degetului. Se trateaz$ prin incizii laterale prelungite (n co isura pal ar$ 11. #anariiile sinoviale se refer$ la degetele II7III i I@. Acestea sunt de regul$ secundare difuziei infeciei din vecin$tate. #acientul are fe'r$7 frison7 inso nie i dureri. 0rata entul const$ (n incizia fundurilor de sac pro/i al i distal.

12. #anariiile osoase sunt deo'icei secundare difuziunii unei infecii. Se trateaz$ cu incizie7 drena27 i o'ilizare pe atel$ 25! s$pt$ -ni. 1!. #anariiile articulare sunt deo'icei secundare difuziunii infeciei de la un alt panariiu. 1iagnosticul cert se sta'ilete radiologic. 0rata entul const$ (n anti'ioterapie i i o'ilizarea articulaiei.

2.2.2. Fleg#oanele #+inii sunt de ai ulte tipuri i anu e> 1. )leg onul erite atos se prezint$ ca o zon$ de tu efacie a tegu entelor -inii7 cu se ne de infla aie. Se trateaz$ prin i o'ilizarea -inii pe atel$7 co prese cu alcool7 anti'ioterapieM 2. )leg onul flictenoid se caracterizeaz$ printr5o flicten$ su' o '$t$tur$ pa faa pal ei. Se i pune e/cizia flictenei i anti'ioterapie. !. )leg onul antracoid se dezvolt$ pe faa dorsal$ a -inii la nivelul foliculilor pilose'acei. Se trateaz$ ca i furunculul antracoid. ". )leg onul tenarian se dezvolt$ pe lo2a tenar$. #acientul are dureri spontane la icarea policelui. 0rata entul const$ (ntr5o incizie pal ar$7 i o'ilizare7 anti'iotice. %. )leg onul hipotenarian se dezvolt$ (n lo2a hipoternar$. ?ecesit$ incizie7 i o'ilizare7 anti'iotice. &. )leg onul edio5pal ar se constat$ printr5o tu efacie pal ar$ i dureri la e/tensia degetelor. 0rata entul este chirurgical7 se i pune i o'ilizare i anti'ioterapie. ,. )leg onul co isural se dezvolt$ la nivelul celor trei lo2i con2uctive interdigitale. Clinic se anifest$ prin dureri7 tu efacie local$ i dep$rtarea degetelor (n @. Sunt necesare incizia7 i o'ilizarea i anti'ioterapia. 3. )leg onul tecilor carpiene afecteaz$ tecile care (nvelesc tendoanele fle/orilor I i @ a2ung-nd la nivelul ante'raului. 0rata entul const$ (n incizii ultiple7 i o'ilizare7 anti'ioterapie. 2.!. Infeciile generalizate 2.3.1. ,eptice#ia este o etap$ evolutiv$ a unei infecii 'acteriene localizate7 care se caracterizeaz$ prin> 5 prezena ger enilor icro'ieni (n s-ngeM

5 e/istena unui focar septic pri ar7 (n care ger enii se ultiplic$ i de unde sunt rev$rsai (n s-ngeM 5 posi'ilitatea e/istenei unor etastaze septice la distan$M 5 prezena unor anifest$ri generale grave Cfe'r$7 frison7tul'ur$ri neurologice7 erupii cutanate etc.DM 5 evoluie grav$ cu ortalitate are iar vindecarea f$r$ trata ent este e/cepional$. Septice ia cunoate o are diversitate etiologic$7 astfel> Bacterie#ia este caracterizat$ de prezena trec$toare a ger enilor (n s-nge. +a poate s$ nu ai'$ e/presie clinic$ sau s$ fie cel ult asociat$ cu fe'r$ i frison. Hacterie ia poate preceda septice ia7 dar nu evoluiaz$ o'ligatoriu c$tre septice ie. +ste relativ frecvent (nt-lnit$ i survine (n od o'inuit dup$ cateteris e uretrale dificile7 (n evoluia pneu oniei pneu ococice etc. ,epticopioe#ia este o for $ particular$ de septice ie cu evoluie foarte grav$7 etastazele septice de la distan$ se transfor $ (n noi focare de desc$rcare septic$ a ger enilor (n circulaia general$. Si pto atologie Cse ne cliniceD> 5 de'ut 'rusc cu fe'r$ are C"05"10CD oscilant$7 neregulat$7 frison7 alterarea st$rii generaleM 5 apariia erupiilor tegu entare su' for $ de acule7 peteti7 erita eM 5 apariia tul'ur$rilor cardio5vasculare> tahicardie7 hipotensiune arterial$7 tendin$ la colaps circulatorM 5 apar tul'ur$ri respiratorii cu tahipnee7 pneu onii 5 prin etastaze septice (n pl$ -niM 5 sindro su'icteric sau icteric cu a'cese hepatice sau (n splin$. 8n final apar se nele clinice ale ocului to/ico5septic> deshidratare7 ileus dina ic7 oligurie7 tul'ur$ri neuropsihice. 1iagnosticul paraclinic. +/plor$rile paraclinice pot indica> 5 leucocitoz$ cu neutrofilieM 5 ane ie he olitic$ datorat$ to/inelor care degradeaz$ *'M 5 tul'ur$ri hidroelectrolitice cu sc$derea de ?a i JM 5 acidoz$ eta'olic$7 azote ieM 5 creterea @S* ului7 a 0.O i a 0.#M 5 urocultur$ pozitiv$M

Eecoltarea he oculturii se face (n ti pul frisonului i de regul$ se fac dou$5trei deter in$ri. 1e o'icei he ocultura se recolteaz$ din s-ngele venos. 0rata entul este co ple/> anti'ioterapie cu spectru larg de clas$ superioar$7 asanarea focarului septic7 co 'aterea tul'ur$rilor hidroelectrolitice i eta'olice7 corectarea ane iei7 creterea i unit$ii organis ului prin transfuzii de s-nge7 nutriie parenteral$ 'ogat$7 i unoterapie. #rofila/ia septice iilor se face prin depistarea precoce i ntrata entul corect al focarelor i al pl$gilor infectate. 2.3.2. -angrena gazoas( reprezint$ o infecie cu ger eni anaero'i7 care deter in$ o gangren$ e/tensiv$ a esuturilor7 cu producerea de gaze7 i genereaz$ o stare to/ic$ grav$7 ce evoluiaz$ spre deces (n lipsa unei terapii pro pte i adecvate. 5 .er enii care produc gangrena gazoas$ sunt anaero'i7 se g$sesc su' for $ de spori (n p$ -nt Corigine teluric$D7 iar cei ai frecveni sunt> clostridiu perfringens7 'acilul oede atiens7 vi'rionul septic7 'acteroides fragiles. Aceti ger eni produc to/ine difuzi'ile7 ceea ce e/plic$ evoluia rapid$ a ocului to/ico5 septic. 5 Condiiile favorizante sunt> o plag$ contuz$ cu esuturi strivite7 cu o irigaie local$ deficitar$M inocularea (n plag$ a unor corpi str$iniM anevre chirurgicale pe traectul digestivM anevre urologiceM infecii anale sau perianale negli2ateM dup$ arsuri suprainfectate7 dup$ deger$turiM dup$ fracturi deschise. 5 Si pto atologie> de'utul apare dup$ 25! zile de la accident i se anifest$ prin ede aierea pl$gii contuze cu senzaia de tensiune la nivelul pansa entului7 apariia unui iros fetid7 secreie a pl$gii de culoare 'run5 aronieM tegu ente lucioase7 palide7 cianotice7 reci7 ar orateM starea general$ se altereaz$ cu fe'r$ i frison7 agitaie7 dispnee7 tahicardie7 puls rapid filifor . 5 #araclinic se (nt-lnete> hiperleucocitoz$M he oconcentraieM retenie azotat$ are Ccrete ureea i creatininaDM crete 'iliru'inaM (n sedi entul urinar pot ap$rea al'u inurie7 he oglo'inurie. 8n plin frison se va face he ocultura. Eecoltarea secreiilor patologice din plag$ este o'ligatorie. 5 0rata entul este local CchirurgicalD i general> o 0rata entul chirurgical ur $rete deschiderea larg$ a focarului infecios7 pentru a desfiina condiiile de anaro'ioz$. C-nd gangrena este e/tins$ este necesar$ necrecto ia sau a putaia. #laga va fi sp$lat$ cu ap$ o/igenat$ sau 'etadin$ i va fi l$sat$ larg deschis$.

o 0rata entul general cuprinde> tratarea st$rii de oc to/ico5septic prin echili'rarea hidroelectrolitic$7 he atologic$ i eta'olic$M o/igeno5terapie hiper'ar$M seroterapie antigangrenoas$M anti'ioterapie : dintre anti'iotice cele ai des utilizate sunt penicilina i clora fenicolul. 2.3.3. !ntra.ul este o infecie c$r'unoas$7 ea ap$r-nd su' for a c$r'unelui cutanat C43ND. C$r'unele cutanat survine deo'icei ca o (n'oln$vire profesional$7 la cei care au anipulat carne sau piei provenite de la ani ale 'olnave. Hacilul antracoid se dezvolt$ la nivelul -inilor i se anifest$ printr5 o pustul$ neagr$7 unic$ sau ultipl$7 indolor$7 zona central$ fiind de culore neagr$ i inelul arginal cu vezicule7 un ede i portant7 nedureros7 de culoare al'$ i consisten$ gelatinoas$. 1iagnosticul se pune prin cultur$ pe edii uzuale Cgeloz$ si pl$ sau 'ulionD i he ocultur$. 0rata entul r$spunde favora'il la ad inistrarea de #enicilina . ti p de , zile 2.3. . Tetanosul este o 'oal$ infecioas$ acut$ deter inat$ de 'acilul tetanic care p$trunde (n organis printr5o soluie de continuitate tegu entar$ sau ucoas$7 conta inate cu p$ -nt. Hacilul se ultiplic$ (n plag$ i eli'ereaz$ (n organis to/ina tetanic$ care produce o contractur$ tonic$ generalizat$7 spastic$7 a tuturor uchilor striai7 acion-nd la nivelul pl$cii neuro usculare. 0rata entul tetanosului este esenial profilactic pentru c$7 odat$ declanat$ 'oala7 ortalitatea precoce este foarte are Ccca."0ND chiar dac$ $surile terapeutice sunt corect aplicate. #rofila/ia 'olii se face prin $suri preventive per anente care constau (n i unizarea activ$ cu anato/in$ tetanic$. #entru aceasta7 (n copil$rie se face vaccinarea cu trivaccin antidifteric7 antitetanic7 antipertussis C10#D. Ga v-rsta de trei luni se face pri a in2ecie cu 10# iar apoi la interval de patru s$pt$ -ni (nc$ dou$ doze de 10#. Eevaccinarea a doua se face dup$ 13 luni de la pri a vaccinare. Eevaccinarea a treia se face la v-rsta de &5, ani cu vaccin diftero5tetanic C10D iar vaccinarea a patra se practic$ la 1!51" ani cu 10. Ga adult i unizarea activ$ se face cu anato/in$ tetanic$ purificat$ i adsor'it$ CA0#AD. #ri a revaccinare se face dup$ un an iar a doua dup$ cinci ani.

1ac$ (ntre revaccin$ri survine o plag$ cu potenial tetanic7 se reco and$ ad inistrarea unei doze rapel de A0#A. I unizarea pasiv$ se o'ine cu ser antitetanic sau cu i unoglo'uline antitetanice u ane. Atitudinea terapeutic$ la o plag$ cu risc tetanigian la> #acieni i unizai activ antitetanic const$ (n> o doz$ rapel de anato/in$ tetanic$ (n ziua producerii r$niiM tualeta chirurgical$ a pl$gii7 care const$ (n (ndep$rtarea corpilor str$ini i a esuturilor devitalizate7 sp$larea a'undent$ cu ap$ o/igenat$M ad inistrarea de anti'iotice7 de preferin$ #enicilinaM #ersoanele nei unizate activ antitetanic vor face profila/ia infeciei tetanice cu ser antitetanic sau i unoglo'uline specifice u ane antitetanice. #rotecia oferit$ de serul antitetanic fiind de scurt$ durat$ C10 zileD7 conco itent se va face i unizarea activ$ rapid$ Ctrei in2ecii cu A0#A la interval de 1" zileD.

-. 'nestezia
!.1. 1efiniie i clasificare #rin anestezie (nelege etodele i tehnicile edicale de (nl$turare a durerii i a reaciilor la durere7 per i-nd astfel efectuarea unor intervenii chirurgicale. Anestezia are o etap$ pre erg$toare : preanestezia/ care este co pus$ din dou$ p$ri> +tapa preli inar$7 care const$ dintr5un consult preanestezic (n care este prescris$ edicaia pentru a se realiza o echili'rare a funciilor vitaleM +tapa i ediat preoperatorie (n care se repereaz$ una sau ai ulte c$i venoase preg$tind pacientul pentru in2ectarea su'stanelor anestezice. #re edicaia presupune> 5 sedarea 'olnavuluiM 5 cal area dureriiM 5 co 'aterea unor refle/e vegetative Cde e/e plu vo aDM 5 di inuarea secreiei 'ronice i a glandelor salivareM 5 di inuarea eta'olis ului7 favoriz-nd astfel instalarea anesteziei cu doze reduse de anestezic. Clasificarea anesteziei. Anestezia poate fi> local$7 de conducere i general$. 1. 'nestezia local$ este produs$ prin contact direct local al su'stanelor anestezice cu ter inaiile nervoase din zona unde ur eaz$ a fi realizat$ intervenia. Anestezia local$ se realizeaz$ prin> 5 in2ectare (n straturi superficialeM 5 contact direct cu pielea i ucoasele. 2. 'nestezia "e con"ucere este produs$ de5a lungul unor trunchiuri sau ple/uri nervoase principale 'loc-nd astfel durerea de pe toate ra urile i ter inaiile acestor ple/uri Canestezie regional$D. 8n funcie de locul in2ect$rii anestezicului i tehnica folosit$7 anestezia de conducere poate fi>

5 troncular$7 c-nd se 'locheaz$ durerea de pe un trunchi nervosM 5 ple/al$7 c-nd se 'locheaz$ durerea de pe un ple/ nervosM 5 spinal$7 c-nd se 'locheaz$ durerea la nivelul $duvii spin$rii. Aceasta este cea ai larg$ i ai profund$ anestezie de conducere i are dou$ tehnici> rahianestezia i anestezia peridural$. !. 'nestezia general$ are ca o'iective s$ realizeze analgezia7 hipnoza Cpierderea cunotineiD i rela/area uscular$ enin-nd un echili'ru al funciilor vitale Crespiraia i circulaiaD. !.2. Anestezia local$ Anestezia local$7 de contact sau prin infiltraie7 reprezint$ 'locarea prin i2loace fizice sau edica entoase a ter inaiilor nervoase din piele7 ucoase i din profunzi ea esuturilor. !nestezia local( de contact 0topic(1 se poate realiza prin i2loace fizice sau chi ice ce intr$ (n contact cu tegu entele sau ucoasele realiz-nd cal area durerii. 1intre i2loacele fizice azi se ai folosete doar refrigerarea cu Jelen Cla sportiviD. 1intre su'stanele edica entoase se utilizeaz$> cocaina pentru 'locarea percepiei dureroase din ucoase i con2uctiv$ C(n OEG7 oftal ologie7 'rohonscopieDM /ilina7 ai larg utilizat$ (n OEG7 oftal ologie7 sto atologie7 a c$rui efect se instaleaz$ (n c-teva inute. !nestezia prin infiltra)ie se e/ecut$ prin in2ectarea anestezicului C?ovocain$7 Ailin$D local (n zona (n care ur eaz$ a fi realizat$ o intervenie chirurgical$ de ic$ a ploare Cdentar7 tratarea unor infecii precu furunculul7 nevi pig entari7 suturi ale pl$gilor trau atice etcD. 8n ti pul i dup$ efectuarea anesteziei locale pot ap$rea incidente *i accidente care pot fi locale sau generale. 1intre accidentele locale a inti > 5 risc s$ nu apar$ anestezia Csoluii vechi7 concentraie sla'$7 greeli tehnice7 consu area cafelei preanestezieDM (neparea unor vase de s-nge7 produce echi ozeM 5 lezarea unor trunchiuri nervoase7 produce parestezii7 tul'ur$ri senzitive i neutoniiM 5 in2ectarea nesteril$7 produce fleg oane postanesteziceM 5 (neparea unor organe parenchi atoase sau cavitareM 5 ruperea acului (n esuturiM 5 ische ie sau necroz$ a esuturilor.

Accidentele generale sunt deter inate de cantitatea are de su'stan$ anestezic$ a2uns$ (n circulaie7 de to/icitatea su'stanei7 de tolerana individual$. Cele ai grave sunt accidentele de supradozare i cele alergice. Si pto ele supradoz$rii sunt> senzaia de constricie toracic$7 an/ietate7 paloare7 puls filifor 7 cefalee7 agitaie7confuzie7 delir sau so nolen$7 convulsii. Si pto ele alergice> urticare7 prurit7 ede angioneurotic7 laringospas 7 asfi/ie7 oc anafilactic. Accidentele anesteziei locale pot fi foarte grave Cchiar ortaleD7 de aceea pentru prevenirea lor tre'uie respectate ur $toarele $suri> 5 testarea o'ligatorie a sensi'ilit$ii pacientului la anestezieM 5 indicaia corect$ a anesteziei i respectarea tehniciiM 5 o preanestezie 'un$M 5 supravegherea 'olnavului pentru a depista pri ele anifest$ri de intoleran$M 5 preg$tirea la (nde -n$ a edicaiei i aparaturii de resuscitare Csurs$ de o/igen7 aparat de ventilaie7 trus$ de intu'aie7 soluii perfuza'ileD. !.!. Anestezia de conducere !nestezia troncular( se realizeaz$ prin introducerea su'stanei anestezice (n vecin$tatea unui trunchi nervos Ce/.> nerv spinal7 nerv al e 'relorD cu scopul de a 'loca trans iterea durerii. !nestezia ple.al( se realizeaz$ prin introducerea anestezicului (ntr5o zon$ ai larg$7 (ntre ra urile ce for eaz$ un ple/ nervos Ce/> ple/ul 'rahialD. !nestezia spinal( se realizeaz$ prin dou$ tehnici> rahianestezie i anestezie peridural$. aD Rahianestezia const$ (n in2ectareaunei unei cantit$i reduse de anestezic (n lichidul cefalorahidian CGCED de la nivelul $duvii spin$rii. In2ecia se face (ntre verte'rele G2 i G!7 unde pericolul lez$rii $duvei este ini . Anestezicul este ai greu dec-t GCE de aceea anestezia se produce su' locul puncionat. 8nainte sau i ediat dup$ efectuarea punciei7 pacientului i se va onta perfuzie intra5venos7 av-nd ca scop co pensarea he o5dina ic$. Incidentele i accidentele rahianesteziei pot ap$rea (n ti pul punciei sau dup$ in2ectare. 8n ti pul punciei se poate produce scurgerea de s-nge pe ac7 (neparea unei r$d$cini rahidiene sau a $duvei7 eecul rahianesteziei. 1up$ in2ectare pot ap$rea> hipotensiune7 hipoventilaie7 grea$7 v$rs$turi. Aceste feno ene i pun> in2ectarea

intra5venos sau (n perfuzie a +fedrinei7 o/igenoterapie pe asc$7 la nevoie asistarea respiraiei pe asc$7 accelerarea perfuziilor7 ad inistrarea de acro olecule C1e/tranD. Eahianestezia este indicat$ (n interveniile de durat$ relativ li itat$ C&0540 inuteD (n chirurgia> a'do enului inferior7 pelvisului7 perineului7 lo 'elor7 e 'relor inferioare. Acest tip de anestezie este contraindicat la hipovole ici7 caectici7 la cei cu defor $ri ale coloanei7 (n caz de leziuni ale S?C7 $duvei7 sechele de polio elit$7 iastenie7 trata ent cu anticuagulante7 pacieni necooperani. 'D 'nestezia &eri"ural$ este o anestezie de conducere (n care se in2ecteaz$ cantit$i ai ari de anestezic (n spaiul peridural7 (ntre dura ater i liga entul gal'en al verte'relor. Anestezicul nu intr$ (n GCE. Su'stana anestezic$ cel ai des folosit$ este Ailina c$reia i se poate asocia Adrenalina. Aceast$ anestezie nu are reaciile adverse ale rahianesteziei. +ste o anestezie dozat$7 controlat$ prin perfuzie7 oferind o calitate ai 'un$ i de durat$ convena'il$. +a este contraindicat$ la scoliotici7 o'ezi7 an/ioi7 hipotensivi. !.". Anestezia general$ Anestezia general$ este o into/icaie dozat$7 regla'il$7 te porar$ i reversi'il$7 f$r$ sechele i care duce la pierderea sensi'ilit$ii7 a contienei i la rela/are uscular$. O'iectivele acestei anestezii sunt ur $toarele> o'inerea analgeziei Clipsa de percepere a dureriiDM 5 o'inerea hipnozei Csupri area contiinei 'olnavuluiDM 5 o'inerea rela/$rii usculare CcurarizareDM 5 sta'ilitatea neuroendocrin$. Anestezia general$ se o'ine prin ad inistrarea narcoticelor pe cale inhalatorie sau intravenoas$. 1up$ ce a p$truns (n organis 7 anestezicul este vehiculat c$tre celula nervoas$. Centrii corticali sunt pri ii prini (n procesul de narcoz$ apoi narcoticul cuprinde (ntreaga scoar$ cere'ral$. Su'stanele anestezice folosite (n anestezia general$> aD ad inistrate intra5venos> hipnoticele i curarizantele : 'ar'ituriceleM tranchilizante : 1iazepa M decurarizante : MiostinulM opioizi : Morfina. 'D Ad inistrate prin inhalaie> lichide volatile : +terul7 *alotanulM narcotice gazoase : proto/id de azot7 ciclopentan.

Aceste gaze sunt ( 'og$ite cu o/igen i a2ung la pacient prin inter ediul siste ului respiratori. Siste ele de ventilaie ale 'olnavului pot fi> o 1eschise> care folosesc o/igenul din at osfer$ i5l ( 'og$esc cu diverse su'stane. o Se i5deschise> la care pacientul inspir$ un a estec gazos din aparat i e/pir$ (n aerul at osferic> o 8nchise> la care pacientul inspir$ i e/pir$ (n aparatul de anestezie. 0ehnicile de realizare a anesteziei generale sunt> aD prin inhalaieM 'D pe cale intravenoas$M cD cu intu'aie orotraheal$ CIO0D. Indicaiile a2ore ale anesteziei generale sunt la> nou5n$scut7 pediatrie7 intervenii chirurgicale la'orioase7 'olnavi psihici7 intervenii la care anestezia local$ nu este posi'il$ sau este contraindicat$. Co plicaiile anesteziei generale sunt legate fie de pacient7 fie de aparatura anestezic$. 5 Incidente legate de pacient> hiperreflectivitate vagal$7 v$rs$turi7 apnee7 tuse7 sughi7 pierderea venei7 i posi'ilitatea de a intu'a7 lu/aia dentar$7 hipo/ia7 hipercapnia7 inundaia traheo'ronic$7 pneu otora/ul7 hiper0A7 tul'ur$ri de rit 7 hiperter ie align$. 5 Incidente legate de aparatura anestezic$> lipsa de o/igen7 pertur'$ri (n funcionalitatea circuitului anestezic7 defectarea laringoscopului7 cutarea sau detaarea sondei de intu'aie7 co presia unui tu'7 oprirea aparatului de ventilaie artificial$7 'locarea valvelor .a.

.. Inter!en ii chirurgicale ele#entare

".1.Incizia Incizia reprezint$ o etod$ chirurgical$ prin care se secioneaz$ esuturile cu scopul de a evacua o colecie patologic$ sau de a crea o cale de acces spre un organ int$. Instru entarul necesar const$ din> 'isturiu7 foarfece7 pense de he ostaz$7 sond$ canelat$7 tu'uri de dren7 aterial oale. Corecta efectuare a unei incizii i pune respectarea cu strictee a unor principii> 5 cunoaterea (n a $nuni e a anato iei zonei (n care se realizeaz$ inciziaM 5 respectarea regulilor de asepsie i antisepsieM 5 asigurarea unei anestezii suficiente pentru un confort chirurgical adecvatM 5 plasarea inciziei (n zona de a/i $ fluctuen$ a unei coleciiM 5 incizia s$ fie suficient de larg$ pentru o vizualizare corect$M 5 traiectul inciziei s$ evite vase de s-nge i nerviM 5 incizia se va face paralel cu pliurile de fle/ie sau chiar pe ele. 0ehnica efectu$rii inciziei unei colecii superficiale> dup$ anestezie se vor i o'iliza7 prin ap$sare cu policele i inde/ul -inii st-ngi7 tegu entele de la nivelul viitoarei incizii7 apoi cu 'isturiul aflat (n -na dreapt$7 se va efectua incizia dintr5o singur$ icare7 se vor cerceta pereii coleciei care dup$ evacuare va fi de'ridat$. Se va recolta un eantion din coninutul leziunii pentru e/a en 'acteriologic i citostatic. #laga va fi sp$lat$ din a'unden$ cu ap$ o/igenat$ sau clora in$. Ga nevoie se va co pleta he ostaza i se va institui un drena2 corespunz$tor. Se aplic$ un pansa ent a'sor'ant7 steril i se i o'ilizeaz$ regiunea. ".2.Sutura chirurgical$ .Sutura chirurgical$ este o etod$ de refacere anato ic$ a continuit$ii straturilor unei pl$gi chirurgicale sau accidentale. #entru corecta efectuare a unei suturi tre'uie respectate anu ite principii> 5 condiii de asepsie i antisepsie riguroas$M

arginile pl$gii suturate s$ fie 'ine vascularizate i regulateM la pl$gi profunde se sutureaz$ strat cu strat din profunzi e c$tre surafa$M 5 suturile se realizeaz$ la pl$gi recente Cp-n$ la & oreD dup$ & ore sunt considerate pl$gi infectateM 5 asigurarea unei he ostaze perfecte pentru a se evita for area de he atoa e ce pot co pro ite sutura. 1in punct de vedere a ti pului c-nd sunt efectuate suturile ele se clasific$ (n> aD suturi Qper pri a intentione= efectuate p-n$ la &h de la producerea pl$giiM 'D suturi Qper secunda = pentru pl$gi ai vechi7 de2a infectate7 supurate. Instru entarul chirurgical va cuprinde> ace de sutur$ cur'e i drepte7 port5ace7 instru ente speciale pentru anevrarea acelor7 pense anato ice i chirurgicaleM fire de sutur$. Cresor'a'ile i neresor'a'ileD. Suturile pot fi efectuate> aD cu fire separate CdiscontinuuD7 ce constau (n trecerea la distan$ egal$ C1517% c D a ai ultor fire separate ce prind fiecare a 'ele 'uze ale pl$giiM 'D cu fir continuu C(n sur2etD7 c-nd se folosete acelai fir pentru (ntreaga lungi e a pl$gii7 trecut alternativ prin cele dou$ argini. ".!. Cauterizarea . Cauterizarea este o etod$ chirurgical$ prin care se ur $rete distrugerea prin i2loace fizice sau chi ice a anu itor esuturi. Acest procedeu se 'azeaz$ pe ur $toarele efecte> aD distrugerea structurilor proteice prin coagulareM 'D aciune he ostatic$ prin vasoconstricie i coagulareM cD aciune revulsiv$ la distan$. Indicaiile cauteriz$rii> (ndep$rtarea sau distrugerea unor tu ori vegetante superficiale Cpolipi7 papiloane7 veruci7 negi vulgariDM realizarea he ostazei (n pl$gile superficialeM

5 5

secionarea intraoperatorie a unor organe cavitare cu coninut septic Cintestin7 colonDM distrugerea unor esuturi infla ate Cgangrena gazoas$D. 0ipuri de cauteriz$ri> 5 prin c$ldur$ : ter#ocauterizarea. Se face cu ter o5cauterul7 al c$rui electrod etalic este adus la incandescen$. +ste o etod$ dep$it$7 a'andonat$. 5 cu curent electric : electrocauterizarea. Se realizeaz$ cu 'isturiul electric7 cu curent de (nalt$ frecven$. Acest lucru face ca dup$ secionarea esuturilor s$ se produc$ coagularea instantanee. +ste o etod$ des utilizat$7 deoarece he ostaza este eficient$ iar plaga este curat$. 5 prin frig : criocauterizarea. Se 'azeaz$ pe efectul local necrozant pe care (l are te peratura sc$zut$. 9tiliz-nd ca agent chi ic CO 2 solidificat7 care (n a estec cu acetona realizeaz$ o te peratur$ de p-n$ la 5300C7 etoda se aplic$ (n special (n der atologie pentru trata entul angioa elor superficiale7 papiloa elor etc. 5 cu ageni chi ici. Se utilizeaz$ su'stane cu efect caustic7 necrozant i coagulant local precu > acidul azotic7 nitratul de argint7 acidul fenic. 6i aceast$ etod$ se aplic$ cu prec$dere (n der atologie la veruci7 papiloaneM 5 cu fascicol laser. Metoda este deose'it de util$ pentru cauterizarea unor for aiuni din interiorul tu'ului digestiv care altfel nu ar fi putut fi a'ordate dec-t prin operaie. ".". 1rena2ul 1rena2ul reprezint$ o etod$ chirurgical$ prin care se evacuiaz$ la e/terior anu ite colecii cu lichide patologice Csecreii7 puroiD din interiorul unor cavit$i naturale sau neofor ate. 1rena2ul chirurgical poate avea dou$ scopuri> a1 preventiv CprofilacticD7 necesar c-nd co plicaiile operatorii ridic$ pro'le a unei infecii7 he oregii sau fistuleM b1 terapeutic CcurativD7 c-nd se ur $rete asigurarea evacu$rii per anente a coleciilor patologice. 1rena2ul se poate realiza>

5 cu tu'uri7 pentru coleciile ari. 0u'urile sunt din cauciuc sau din ateriale plastice. +le tre'uie s$ fie elastice7 rigide7 uor steriliza'ile i neiritante pentru esuturiM 5 cu ee de tifon7 pentru coleciile ici. Meele se 'azeaz$ pe capacitatea are de a'sor'ie i pe feno enul de capilaritate pe care (l prezint$. 1rena2ul tre'uie s$ respecte ur $toarele principii> 1. 1renul tre'uie s$ fie aezat (n zona cea ai de 2os Cdecliv$D .a leziunii. 1e e/e plu7 (n fundul de sac 1ouglas la cavitatea peritoneal$. 2. 1renul nu va fi plasat (n vecin$tatea unor for aiuni vasculare7 trunchiuri nervoase sau diverse organe7 pentru a nu produce ulceraii7 he oragii7 fistule sau nevralgiiM !. Cali'rul tu'ului va fi adaptat consistenei fluidului ce tre'uie evacuatM ". 0raiectul tu'ului de dren p-n$ la e/teriorul organis ului tre'uie s$ fie c-t ai scurt posi'ilM %. 1rena2ul va fi fi/at la piele pentru a nu fi aspirat (nauntrul cavit$ii sau e/pulzat afar$M &. 1urata drena2ului poate varia (n li ite largi7 (n funcie de evoluia leziunii. 1rena2ul va fi supri at dup$ "3 ore de la dispariia secreiilor sau c-nd ele au c$p$tat un aspect seros. #entru pl$gile ad-nci7 drena2ul va fi supri at progresiv prin scurtare cu 152 c la 25! zile7 diri2-nd astfel procesul de granulare c$tre suprafa$. ".%. Sonda2ele #rin sonda2 se (nelege introducerea unei sonde de cauciuc7 aterial plastic sau etal (n scopul golirii7 e/plor$rii sau trat$rii uei cavit$i naturale. 8n funcie de cavitatea astfel e/plorat$7 aterialele folosite (n vederea practic$rii sonda2ului sunt diferite. Sonda2ele ai des utilizate sunt> 5 sonda2ul vezicalM 5 tu'ul gastric i duodenalM 5 aspiraia intestinal$. ,onda2ul 3ezical const$ (n introducerea prin uretr$7 (n scop evacuator7 a unei sonde (n rezervorul vezical. Operatorul tre'uie s$ ai'e (n vedere faptul c$ acest act edical7 at-t de frecvent efectuat7 este ereu (nsoit de un risc he oragic

i infecios grav7 care poate pune (n pericol viaa 'olnavului. Acest lucru i pune cunoaterea a $nunit$ a tehnicii sonda2ului7 a aterialului folosit i a indicaiei7 diferit$ (n funcie de starea orfofuncional$ nor al$ sau patologic$ a ar'orelui urinar. Sonda2ul tre'uie efectuat (n condiii de a/i $ asepsie7 (n aa fel (nc-t riscul infecios al anevrei s$ fie pe c-t posi'il li itat. Medicul tre'uie s$5i spele -inile 'ine7 s$ e/ecute o tualet$ atent$ a glandului7 prepuului i a poriunii ter inale a uretrei prin sp$l$tur$ cu ap$ c$ldu$ sau cu un anatiseptic sla' (n vederea eli in$rii florei saprofite7 a'undent$ (n aceste regiuni. Eegiunea tre'uie izolat$ cu c- puri sterile realiz-ndu5se un c- p ase $n$tor celui operator7 iar -nuile sterile nu tre'uie s$ lipseasc$ de pe -inile operatorului. Se poate realiza la nevoie anestezia uretrei prin in2ectarea (n lu en a unei ici cantit$i de novocain$. Holnavul va fi aezat (n decu'it dorsal7 iar edicul se va aeza la dreapta 'olnavului. 8n cazul '$r'ailor7 cu -na st-ng$ se apuc$ (ntre police i inde/ penisul (n uoar$ traciune. 8n -na dreapt$ se afl$ sonda7 lu'refiat$ la v-rf7 care se introduce f$r$ presiuni e/cesive pe (ntreg traiectul uretrei p-n$ la apariia urinei la cap$tul e/tern. Atunci c-nd este necesar$ l$sarea sondei pe loc7 fi/area ei se face cu a2utorul unor 'enzi su'iri de leucoplast care s$ solidarizeze sonda de penis. 8n cazul c-nd sonda2ul este dificil7 se i pune folosirea 'u2iilor filifor e. Manopera tre'uie f$cut$ cu r$'dare fiind de cele ai ulte ori ig$loas$ i greoaie. Tuba2ul gastric este realizat prin introducerea pe cale natural$ a unui tu' de cauciuc (n sto ac (n vederea aspir$rii coninutului lui7 a sp$l$turii gastrice sau a ali entaiei. #rin inter ediul tu'a2ului gastric se realizeaz$ e/plorarea activit$ii secretorie gastrice7 trata entul into/icaiilor acuteingestionale sau a celor cronice datorate stenozelor de pilor i uneori a ali entaiei. #entru efectuarea tu'a2ului este necesar un tu' )aucher7 lung de 17% 7 cu un dia etru de 3512 . 0u'ul este de regul$ rigid7 pentru a favoriza progresia i pentru a nu fi strivit i astfel o'turat o dat$ introdus (n sto ac. 8n vederea e/a enelor de la'orator aspiraia C;a 2eun=D se efectueaz$ dup$ cel puin ,53 ore de la orice fel de ingerare Clichide sau solideD. 8n od nor al7 tu'a2ul gastric ;a 2eun= nu poate evacua o cantitate ai are de 205!0 l de suc gastric. #ro'ele e/trase sunt tri ese la la'orator pentru studiul chi is ului i a e/a enului citologic Cs-nge7 leucocite7 celule neoplaziceD. Tuba2ul duodenal const$ (n introducerea7 pe cale digestiv$7 a unui tu' fin7 (n poriunea a II5a a duodenului7 (n vederea recolt$rii secreiilor 'iliare i

pancreatice7 precu i a sucului duodenal. Eecoltarea ur $rete studierea funcionalit$ii c$ilor 'iliare7 'iologia secreiei7 funcia pancreatic$ i duodenal$. Gichidul duodenal prelevat ;a 2eun= va conine un a estec al acestor trei co ponente lichidiene ap$rute la si pla e/citaie ecanic$ provocat$ de prezena sondei (n lu enul duodenal. 0u'a2ul duodenal se efectuiaz$ cu sonda +inhorn7 care este un tu' de cauciuc lung de 1 . i av-nd dia etrul de " . +a este o sond$ alea'il$ a c$rei progresie se realizeaz$ foarte lent datorit$ peristaltis ului seg entelor digestive parcurse7 de aici rezult$ c$ ti pul necesar tu'a2ului este destul de lung. Sondele tip Ca us pot realiza un tu'a2 ai rapid deoarece ele sunt ai rigide i pot fi conduse de operator ai rapid. +le parcurg un andren special care uurez$ progresia sondei. 0u'a2ul duodenal (n afar$ de scopul recolt$rii 'ilei ai poate fi utilizat i (n scop terapeutic pentru drenarea 'ilei. At-t rolul diagnostic c-t i cel curativ al acestei tehnici s5au di inuat (n ulti ul ti p ca indicaie7 deoarece a devenit peri at fa$ de alte etode oderne Cendoscopia gastric$D. ".&. #unciile #unciile reprezint$ o anevr$ chirurgical$ prin care se realizeaz$ o cale de co unicare7 prin inter ediul unui ac7 (ntre e/terior i o cavitate natural$ sau patologic$ a organis ului. 1up$ scopul ur $rit punciile pot fi> aD e/ploratorii sau de diagnostic7 atunci c-nd se ur $rete certificarea e/istenei unei cavit$i cu lichid patologicM 'D evacuatorii7 c-nd se ur $rete golirea unei cavit$iM cD terapeutice7 utilizate (n scopul introducerii (n cavitate a unor su'stane edica entoaseM dD pentru 'iopsie7 c-nd se ur $rete recoltarea unui ic frag ent de esut dup$ aseptizarea tegu entelor. 8nainte de efectuarea punciei se va efectua anestezia local$ cu un sedativ C1iazepa D i un vagolitic CAtropin$D. Cele ai utilizate tehnici de puncie sunt> 1. Punc)ia si#pl( de evacuare a unei colecii7 din zona de a/i $ confluen$. Se efectuiaz$ cu un ac gros sau un trocar su' anestezie local$. 2. Punc)ia pleural( 0toracocenteza1 pentru rev$rsatele lichidiene li'ere ale cavit$ii pleurale. Se efectuiaz$ (n spaiul @II5@III

!. ". %. &. ,.

intercostal pe linia a/ial$ posterioar$. +vacuarea lichidului se va face progresiv7 chiar (n edine succesive C a/. 1 litru pe ziD. Punc)ia ca3it()ii peritoneale 0paracenteza1 se efectuiaz$ pe linia ce unete o 'ilicul cu spina pu'elui7 pe partea st-ng$ la 1R! de spin$ i 2R! de o 'ilic. Punc)ia fundului de sac 4ouglas5 pe cale transrectal$ la '$r'at i pe cale transvaginal$ la fe ee. Punc)ia pericardic(5 utilizat$ (n scop diagnostic sau evacuator. +a se poate efectua at-t pe cale transtoracic$ prin spaiile @ sau @I intercostale st-ngi7 c-t i pe cale epigastric$. Punc)ia rahidian(5 utilizat$ (n scop diagnostic sau terapeutic CanestezicD. Se efectuiaz$ interverte'ral (ntre G25G!. Punc)ia 3ezicii urinare5 utilizat$ (n scop evacuator de urgen$7 dac$ urina nu poate fi golit$ altfel Cde e/. (n ruptur$ de uretr$D. Se folosete un ac lung de ,53 c 7 introdus perpendicular pe tegu ente7 razant cu arginea superioar$ a si fizei pu'iene. ".,. In2eciile

In2eciile reprezint$ cel ai si plu gest chirurgical efectuat (n scop diagnostic sau terapeutic7 prin care sunt introduse (n circulaia general$ su'stane7 folosind alte c$i dec-t cele naturale Cdigestiv$7 respiratorieD7 nu ite de aceea parenterale. #entru efectuarea in2eciilor sunt necesare> seringi de unic$ folosin$ cu capacitate adecvat$ volu ului7 ace tu'ulare de diferite tipuri i $ri i7 soluii antiseptice7 vat$ sau co prese de tifon sterile7 garou7 'enzi adezive. 1up$ locul de efectuare a in2eciei7 acestea pot fi> 15 intra usculareM 25 intravenoaseM !5 intrader iceM "5 su'cutanateM %5 intraarteriale. 6n2ec)ia intra#uscular( este indicat$ pentru> 5 ad inistrarea unor droguri (n scop terapeutic7 care nu pot fi ad inistrate su'cutanat sau intravenosM 5 efectuarea unui trata ent de lung$ durat$ cu su'stane care7 ad inistrate pe cale enteral$ (n doze echivalente7 ar fi ur ate de

efecte secundare ce ar o'liga (ntreruperea trata entului Cde e/. anti'ioticeD. #oziia pacientului este (n funcie de locul efectu$rii in2eciei7 care poate fi orice zon$ (n care esutul uscular este 'ine reprezentat. Lona cea ai folosit$ este zona fesier$7 i anu e> pentru deli itarea zonei se alege i aginar cadranul supero5e/tern al fesei o'inut prin ( p$rirea acesteia cu dou$ linii perpendiculare (ntre ele7 una vertical$ care ( parte (n dou$ 2u $t$i : lateral$ i edian$7 i una orizontal$ intrertrohanter$. Eeco anda'il este ca efectuarea in2eciei s$ se fac$ cu acul ataat la siring$ pentru a nu se co pro ite sterilizarea gestului edical. I ediat dup$ p$trunderea (n esutul uscular se e/ecut$ o traciune asupra pistonului pentru a verifica dac$ acul nu a p$truns (ntr5un vas de s-nge7 fapt dovedit de apariia s-ngelui (n siring$. 8n cazul c-nd aspiraia este negativ$7 se introduce su'stana de in2ectat printr5o ap$sare uoar$ a pistonului seringii. 8n final7 se retrage seringa cu acul i se aplic$ o presiune la locul in2ect$rii cu o co pres$ ( 'i'at$ (n alcool7 as-nd uor ti p de apro/i ativ 1 inut. +ste i portant ca uchiul ce ur eaz$ a fi in2ectat s$ fie rela/at7 (n caz contrar e/ist-nd riscul durerii la in2ectare sau al ruperii acului. I portant$ este i alegerea unui ac de lungi e potrivit$ care s$ p$trund$ strict intra uscular. 6n2ec)ia intra3enoas( 8nainte de prezentarea tehnicii in2eciei intravenoase se prezint$ tehnica puncion$rii unei vene superficiale7 gest ai si plu dar necesar a fi (nsuit de fiecare cadru edical. Indicaiile &unc ion$rii !enelor superficiale> o'inerea unei pro'e de s-nge pentru teste de la'oratorM ontarea uneiperfuzii endovenoase pe cateter venos periferic. Me 'rul toracic este cel ai folosit pentru e/tragerea s-ngelui venos i in2ectarea de su'stane. #acientul va fi aezat (n decu'it dorsal7 cu e 'rul toracic respectiv pe un suport solid. Se aplic$ garoul pro/i al de fosa antecu'ital$ (n aa fel (nc-t s$ per it$ (ndep$rtarea sa rapid$ cu o singur$ -n$. .aroul va fi suficient de str-ns ca s$ produc$ o'strucie venoas$ i suficient de larg ca s$ per it$ circulaia s-ngelui arterial. #entru alegerea unei vene potrivite7 pacientul va fi rugat s$ (nchid$ i s$ deschid$ pu nul7 gest ce po peaz$ s-ngele din zonele usculare (n circulaia venoas$ superficial$. #ot fi folosite ur $toarele vene> 5 antecu'itale Ccefalic$ i 'azilic$D : sunt vene superficiale aflate pe faa volar$ a ante'raului7 de5a lungul arginii laterale. Se palpeaz$ fosa antecu'ital$ cu v-rful inde/ului pentru a si i elasticitatea venei i a o diferenia de o ven$ tro 'ozat$.

5 'raului : se afl$ pe faa edial$ a 'rauluiM 5 -inii : se g$sesc pe feele dorsale ale -inilor7 sunt de cali'ru ic7 cola'eaz$ i se sparg repede7 nefiind adecvate pentru e/tragerea unei cantit$i ari de s-nge. Se cur$$ apoi tegu entul7 se prinde siringa cu -na do inant$ 7 palp-nd si ultan vena cu cealalt$ -n$7 se e/ecut$ o traciune distal$ asupra venei7 c$tre operator (n aval de locul ales pentru puncie7 se aliniaz$ acul la traiectul venei7 astfel (nc-t 'izoul s$ fie orientat (n sus. Cu o icare rapid$7 dar 'l-nd$7 se ( pinge acul prin tegu ent su' un unghi de 105200 i se avanseaz$ de5a lungul venei. 1ac$ vena a fost penetrat$7 s-ngele va u ple a 'oul acului la aplicarea unei traciuni asupra pistonului seringii. 1ac$ nu se o'ine s-nge venos7 se ree/a ineaz$ traiectul venei i se face o nou$ (ncercare. O dat$ acul p$truns7 se e/trage cantitatea necesar$ de s-nge7 tracion-nd pistonul (ncet Cla o tracionare rapid$7 vena cola'eaz$ i acoper$ v-rful aculuiD. 8n cazul in5ect$rii intra!enoase7 dup$ verificarea prezenei acului (n lu enul venos7 se (ndep$rteaz$ garoul cu -na nondo inant$ i se ( pinge uor pistonul introduc-nd su'stana de in2ectat. 1up$ ter inarea recolt$rii de s-nge sau a in2ect$rii intravenoase7 se e/trage uor acul i se co pri $ locul punciei cu o co pres$ steril$ ( 'i'at$ (n alcool7 ti p de 25! inute. Cateterizarea unei !ene &eriferice este indicat$ pentru ad inistrarea de fluide prin acces venos periferic. +a ofer$ un avanta2 a2or pentru prote2area integrit$ii venoase7 per i-nd perfuzii (ndelungate Cp-n$ la "3 de oreD. 8n acest caz sunt necesare> 5 ateriale i soluii pentru aseptizarea pieliiM 5 garouM 5 'enzi adezive pentru asigurarea cateteruluiM 5 c- p de aterial te/til a'sor'ant care va fi plasat su' 'raul pacientuluiM 5 cateterul de inserat care se alege dup$ $ri e7 tipul lichidului de perfuzat i grosi ea venei. 1ia etrele lu enelor cataterelor sunt codificate (n culori ale a 'oului. Aceste cali're sunt notate cu . CgageD> 2". 5 gal'en C07& DM 22. 5 al'astru C073 DM 20. 5 roz C1 DM 13. 5 verde C172 DM 1,. 5 al' C17" DM 1&. : gri C17, DM 1". : portocaliu C2 D. #entru ad inistrarea soluiilor de glucoz$ sau electrolii este suficient un cateter de 20.M pentru perfuzia de s-nge7 soluii coloidale sau o cantitate ai are de soluii

electrolitice sunt necesare catetere de 13.51&.M la pacienii politrau atizai7 care necesit$ cantit$i ari de soluii sau s-nge7 sunt de preferat cateterele de 1".. 8n vederea ont$rii cateterelor venoase periferice se aleg vene ale e 'rului toracic sau orice ven$ aferent$ siste ului cav superior. Ocazional7 se pot folosi venele e 'relor pelviene7 c-nd celelalte nu sunt accesi'ile. #acientul va fi aezat (n decu'it dorsal sau ez-nd7 cu e 'rul respectiv pe un plan dur. Se conecteaz$ coninutul soluiei de perfuzat cu tu'ulatura perfuzorului7 se u ple aceasta cu lichidul respectiv7 golindu5se co plet de aer. Se aeaz$ ansa 'lul l-ng$ pacient. Se aplic$ garoul deasupra fosei antucu'itale i se selecteaz$ o ven$ potrivit$. Se verific$ alunecarea uoar$ a cateterului pe acul diri2or. Se aeaz$ un c- p te/til a'sor'ant su' e 'ru respectiv. Se aseptizeaz$ tegu entul zonei respective. Se p$trunde (n ven$ cu ansa 'lul ac : cateter su' un unghi de 10520 0 cu planul zonei7 cu 'izoul acului (n sus i tracion-nd distal de tegu ent. C-nd acul a p$truns (n ven$7 a 'oul se u ple de s-nge. Menin-nd cateterul pe loc7 se retrage uor ghidul din cateter p-n$ la p$trunderea s-ngelui (ntre ghid i cateter Se ( ping ( prun$ de5a lungul venei (nc$ !5" 7 i enin-nd acul pe loc este ( pins de5a lungul venei nu ai cateterul. Se e/trage ghidul7 se (ndep$rteaz$ garoul i se onteaz$ tu'ul perfuzor. Se asigur$ cateterul cu 'enzi adezive. 6n2ec)iile intrader#ice sunt utilizate pentru realizarea unor reacii 'iologice (n scop diagnostic i pentru testarea sensi'ilit$ii organis ului la anu ite su'stane care ur eaz$ a fi in2ectate i.v. sau i. . (n scop terapeutic7 su'stane ce pot deter ina reacii alergice. Materiale necesare> siring$ de capacitate ic$ C2527% lD cu ac su'ire i scurtM su'stana care se cere a fi testat$M alcool7 co prese sterile. Gocul de elecie este faa anterioar$ a ante'raului. Se face asepsia cu alcool i nu cu iod7 pentru a putea fi citite rezultatele date de culoarea locului in2ectat. @-rful acului tre'uie s$ se opreasc$ strict (n der 7 nu se va p$trunde ai ult de 25! su' un unghi de 1051%0. 1ep$irea der ului este anunat$ de sc$derea 'rusc$ a rezistenei la inaintarea acului. Se introduce su'stana respectiv$ C0715072 lD astfel (nc-t locul in2eciei s$ ia aspectul unei co2i de portocal$. Conco itent7 se face o in2ecie artor cu soluie de ser fiziologic la nivelul ante'raului opus. Eezultatul pozitiv ce denot$ sensi'ilitatea organis ului este dat de apariia se nelor de infla aie la locul de in2ecie> erite 7 ede 7 c$ldur$ local$7 durere sau parestezii. 6n2ec)iile subcutanate sunt folosite pentru ad inistrarea (n scop terapeutic a unor droguri coninute (n soluii hidrosolu'ile.

Se pot e/ecuta (n orice zon$ a corpului (n care nu e/ist$ traiecte vasculare nervoase sau care nu reprezint$ repere osoase palpa'ile. Se aseptizeaz$ zona7 se prinde o zon$ de tegu ent (ntre dou$ degete7 astfel (nc-t s$ for eze un pliu7 iar (n acest pliu se introduce acul ontat la sering$. Se verific$ dac$ acul nu a p$truns (ntr5un vas de s-nge7 apoi se introduce su'stana. Se retrage siringa cu o icare scurt$ i se co pri $ locul cu un ta pon ( 'i'at cu alcool. 6n2ec)iile intraarteriale au drept scop introducerea de su'stane terapeutice sau diagnostice7 sau puncionarea pentru e/tragere de s-nge arterial (n vederea analiz$rii gazelor sangvine i a p*5ului. Se folosete puncia arterei radiale i a arterei fe urale7 utiliz-nd tehnici diferite. Materialul nacesar> sering$ heperinizat$ de 2527% l din sticl$ sau plastic siliconat7 cu acul ataat7 su'ire C2!52%.DM aterial pentru aseptizarea tegu entelorM ghia$ pentru transport. #acientul se va aeza (n decu'it dorsal sau (n poziie ez-nd$ cu 'raul pe un plan dur7 pentru puncionarea arterei radiale i doar (n decu'it dorsal pe o suprafa$ tare7 pentru puncionarea arterei fe urale. Se palpeaz$ artera radial$7 i ediat pro/i al de articulaia pu nului7 identific-ndu5se zona de pulsaie a/i $. Se aseptizeaz$ zona7 se fi/eaz$ artera pe planul dur osos7 cu degetele 2 i ! orientate perpendicular pe traiectul arterei. Se introduce acul siringii heparinizate perpendicular pe planul ante'raului printre cele dou$ degete care fi/eaz$ artera. Se ghideaz$ acul spre locul de a/i $ pulsaie i se ur $rete p$trunderea s-ngelui arterial (n sering$. #istonul siringii se va ridica singur datorit$ presiunii arteriale. Sunt necesari 152 l s-nge pentru analiza gazelor i a p*5ului. 8n final7 se retrage siringa i acul din arter$ i se co pri $ locul respectiv cu o co pres$ cu alcool7 ti p de 25! inute. Se eli in$ 'ulele de aer din sering$ i se acoper$ acul cu anonul s$u protector.

0. He#oragia i he#ostaza
*e oragia reprezint$ scurgerea s-ngelui (n afara siste ului vascular prin una sau ai ulte soluii de continuitate ale acestuia. %.1. Clasificarea he oragiilor Clasificarea he oragiilor se face dup$ ai ulte criterii> aD 4up( natura 3asului lezat5 se difereniaz$> *e oragia arterial$ : s-ngele are culoarea rou deschis i -nete rit icM *e oragia venoas$ : s-ngele are culoarea rou (nchis i se e/teriorizeaz$ su' presiune constant$7 f$r$ pulsaiiM *e oragia capilar$ : este difuz$ neav-nd o surs$ anu e de s-ngerare7 s-ngereaz$ (n p-nz$. Eareori se (nt-lnesc tipuri pure de he oragie. 1e cele ai ulte ori7 oragia este i/t$7 cu predo inana uneia dintre ele. 'D5 6n func)ie de sediul s+nger(rii5 se deose'esc> oragia e/tern$ : c-nd s-ngele se scurge (n afar$ printr5o plag$M 2D *e oragia intern$ : c-nd s-ngele se acu uleaz$ (ntr5o cavitate anato ic$ (n interiorul organis ului. 1up$ localizarea he oragiei interne deose'i > 5 he otora/ul : acu ularea s-ngelui (n cavitatea pleural$M operitoneul : acu ularea s-ngelui (n cavitatea peritoneal$M opericardul : acu ularea s-ngelui (n cavitatea pericardic$. !D *e oragia intern$ e/teriorizat$ 5 este o he oragie intern$ (ntr5un organ cavitar7 ur at$ de eli inarea s-ngelui la e/terior pe cale natural$. 8n funcie de sursa s-nger$rii7 deose'i > 5 +pista/is : he oragia ucoasei nazaleM 5 *e optizia :he oragia a c$rei surs$ este la nivelul ar'orelui respirator. S-ngele este rou7 aerat7 spu at7 eli inat pe gur$ prin efort de tuse. 5 *e ate eza : eli inarea pe gur$7 prin v$rs$turi7 de s-nge a estecat cu chiaguri. S-ngerarea (i are sediul (n esofagul interior7 sto ac sau duoden. C-nd he oragia este puternic$7 s-ngele este rou7 nealterat7 dac$ (ns$ s-ngerarea este redus$ i

he 1D *e

5 5

he he

s-ngele stagneaz$ (n sto ac7s-ngerarea are aspect de ;za de cafea=. 5 Melena : const$ (n e/teriorizarea s-ngelui acu ulat (n tu'ul digestiv ca ur are a unei he oragii digestive superioare7 prin defecaie. Scaunul elenic este negru7 lucios7 oale7 de culoarea p$curei. 5 *e oragia ocult$ : const$ (ntr5o s-ngerare digestiv$ de ic$ intensitate dar persistent$7 ce nu odific$ aspectul scaunului7 dar care prin eli inarea fierului7 produce (n ti p ane ie. 5 Menstre C etroragieD : s-ngerare de origine uterin$7 e/teriorizat$ prin vagin7 produs$ (n intervalul dintre dou$ cicluri enstrualeM 5 Menoragia : enstruaie e/cesiv de a'undent$ i prelungit$M 5 *e aturia : s-ngerarea prin iciune produs$ la nivelul aparatului reno5urinar. "D *e oragia intratisular$ : (n ur a c$reia7 prin acu ulare local$ de s-nge se produce un he ato . 4up( cauza generatoare a he#oragiei5se difereniaz$> *e oragii trau atice Caccidentale sau chirurgicaleDM *e oragii netrau atice7 c-nd s-ngerarea are loc (n a'sena unui trau atis Cagresiune chi ic$7 tul'ur$ri trofice etc.D. 4up( abunden)a s+nger(rii5 he oragiile pot fi> 1D de ic$ intensitate Cde gravitate ic$D7 c-nd cantitatea total$ de s-nge care s5a pierdut este ai ic$ de %00 l. Clinic> 0A 100 *gM A@ 100 'R inM *' 10 gNM *t !%NM 2D de gravitate edie7 c-nd cantitatea de s-nge este (ntre %00 i 1%00 lM cu ta'lou clinic evident> 30 0A 100 *gM 100 A@ 120'R inM *'S3510 gNM *tS!05!%NM apar si pto e clinice 5 astenie7 a eeli7 chiar senzaii de lipoti ie. !D de gravitate are7 (nsoite de oc i colaps circulator7 pierderea de s-nge este continu$ i dep$ete 1%00 lM clinic A@ 120 'R in7 apoi 1&0 'R in (n faza deco pensat$7 0A 30 *g7 *' , g N 7 *t 2%N7 e/tre it$ile sunt reci i transpirate. "D Cataclis ice7 c-nd rit ul pierderii de s-nge este rapid Cdin vase ariD7 colaps vascular care conduce la co $.

Si#&to#atologia pacienilor cu he oragie depinde de> 5 cantitatea de s-nge pierdut$M rit ul s-nger$riiM continuarea sau oprirea s-nger$riiM condiia 'iologic$ a 'olnavuluiM nivelul anterior al he oglo'inei C*'D i al he atocritului C*tD. O s-ngerare de ic$ intensitate nu are repercursiuni i portante. *e oragiile edii i grave sunt (nsoite (ns$ de tul'ur$ri din partea (ntregului organis 7 pacientul acuz-nd> astenie arcant$7 a eeli7 lipoti ie la trecerea (n ortostatis 7 tul'ur$ri de vedere i echili'ru7 stare de agitaie i an/ietate datorit$ lipsei de o/igen a creierului. Se constat$ paloarea accentuat$ a tegu entelor i ucoaselor7 transpiraii reci7 polipnee7 tahicardie7 tensiunea arterial$ are tendin$ de sc$dere7 sete intens$7 li 'a uscat$7 diurez$ (n cantitate ic$ ColigurieD. %.2. Clasificarea he ostazelor He#ostaza reprezint$ oprirea spontan$ sau terapeutic$ a he oragiei. He#ostaza s&ontan$ se realizeaz$ prin i2loace proprii ale organis ului. Aceasta este posi'il (ns$ nu ai pentru vase ici Ccapilare7 venule7 arterioleD. #rocesul se desf$oar$ (n trei faze succesive> )aza vascular$ (n care la nivelul vasului lezat se produce o vasoconstricieM o )aza endotelio5tro 'ocitar$ (n care la nivelul endoteliului vascular lezat se aglo ereaz$ tro 'ocite care vor c$uta s$ (nchid$ 'rea din vasul lezat for -nd un chiag provizoriu7 care (n ti p deter in$ o reea de fi'rin$ ce conduce la un chiag definitiv i reparare endotelial$M o )aza de coagulare propriuzis$ c-nd prin vasul de s-nge lezat continu$ curgerea s-ngelui f$r$ e/travazare7 vasospas ul revine la nor al. He#ostaza tera&eutic$ Cchirurgical$D poate fi provizorie sau definitiv$ aD *e ostaza provizorie constituie anevra de urgen$ f$cut$ (n scopul opririi te porare a he oragiei. Modalit$i de realizare a acesteia> 5 poziionarea pacientului (n funcie de s-ngerareM

co presie digital$ a vasului lezat7 pe un plan osos Ccu ta pon7 co pres$DM 5 co presie circular$ deasupra sau dedesu'tul zonei lezate Ccu garou sau cu i2loace i provizate : curea7 cravet$D. Inter itent7 la 1%5!0 inute7 acesta tre'uie sl$'it c-teva inute pentru a per ite irigarea esuturilor. ?u se va aplica pe o durat$ ai are de dou$ ore7 deoarece e/ist$ riscul de apariie a ocului de degarotare. 'D5 *e ostaza definitiv$ se o'ine prin o'literarea lu enului vascular7 ligaturarea vasului sau sutura pl$gii vasculare i se poate realiza prin> 5 electrocauterizare7 o etod$ larg utilizat$M 5 forcipresura CstrivireaD7 se realizeaz$ cu pens$. +ste o etod$ des folosit$ la he ostaza parietal$M 5 ta ponare7 aplicat$ pentru pl$gi sau cavit$i ai ici (n care se introduc ee sterile ( 'i'ate cu ap$ o/igenat$7 care se (ndep$rteaz$ dup$ 2" oreM 5 ligatura vasului7 i2locul cel ai eficient i ai sigur de he ostaz$M 5 sutura vascular$7 indicat$ pentru vasele de cali'ru ediu i are. Se realizeaz$ prin coaserea orificiului produs (n vasM 5 capitona2ul7 etoda const$ (n apropierea str-ns$ a 'uzelor pl$gii prin c-teva fire de catgutM 5 e 'olizarea selectiv$ a vasului lezat. +ste o tehnic$ la'orioas$7 ce presupune cateteris arterial.

1. (ransfuzia "e s3nge

&.1..rupele sangvine Ga (nceputul secolului AA7 Gandesteiner a descris grupele sangvine de 'az$7 care alc$tuiesc siste ul OAH. +ritrocitele u ane prezint$ la suprafa$ su'stane de natur$ ucoproteic$7 ce confer$ acestora propriet$i antigenice7 denu ite aglutinogene 0! *iB1. 0otodat$ s5au identificat i aglutininele corespunz$toare. Acestea sunt anticorpi7 aflai (n plas a s-ngelui u an7 indui de prezena aglutinogenilor i notai cu i . 8n funcie de prezena sau a'sena aglutinogenilor pe he atii7 s5au sta'ilit cele patru ari gru&e sang!ine care alc$tuiesc siste ul OAH. 1enu irea grupelor sangvine se face prin specificarea aglutinogenului7 (nsoit (n parantez$ de o cifr$ ro an$ de la I la I@ i de aglutinina respectiv$7 astfel> OCID i ACIID HCIIID AHCI@D 9lterior au fost descrise un nu $r are de su'grupe sangvine7 prezent-nd aglutinogeni i aglutinine particulare. Acestea sunt r$spunz$toare7 uneori7 de reacii de inco pati'ilitate7 chiar dac$ se respect$ sche a co pati'ilit$ii (n siste ul OAH. 1intre aceste grupe7 cea ai i portant$ i de care tre'uie s$ se in$ (ntotdeauna sea a este cea notat$ cu 7h .Siste ul Eh are la 'az$ factorul Ehesus care este un aglutinogen specific aflat pe suprafaa eritrocitului la 3%N din populaie7 denu it 7h/pozitiv. Eestul de 1%N din indivizi nu au acest aglutinogen i sunt nu ii 7h/negativi. Aglutinine anti5Eh nu e/ist$ (n od nor al (n plas a persoanelor Eh5negative. +le iau natere prin izoi unizare7 prin ad inistrarea de s-nge Eh5pozitiv la persoane cu Eh5negativ. &.2. 1eter inarea grupelor sangvine 1eter (n paralel a dou$ inarea grupelor de s-nge din siste ul OAH presupune utilizarea etode> Metoda Heth : @incent de deter inare a aglutinogenilorM Metoda Si onin de deter inare a aglutininelor.

1eter inarea conco itent$ prin a 'ele etode este a'solut o'ligatorie pentru a se eli ina erorile iar rezultatele o'inute prin a 'ele etode tre'uie s$ fie (n perfect$ concordan$. Metoda Heth : @incent utilizeaz$ pentru deter inarea aglutinogenilor seruri5test special preparete> serul :test OCID conine aglutinine i M serul5test ACIID conine aglutinina M serul5test HCIIID conine aglutinina . Se pune pe o la $ c-te o pic$tur$ din fiecare ser5test peste care se adaug$ preparatul o'inut din s-ngele venos recoltat. 1up$ !5"5 inute se face interpretarea rezultatelor. Metoda Si onin utilizeaz$ pentru deter inarea aglutininelor suspensii de eritrocite5test ce au pe suprafaa lor aglutinogen A sau H sau nu conin nici5un aglutinogen. Se pun pe la $ trei pic$turi din plas a o'inut$ prin centrifugarea s-ngelui venos iar peste acesta se pune o pic$tur$ cu eritrocite5test. 1up$ ! inute se citete rezultatul. #entru deter inarea factorului 7h se utilizeaz$ ser5test anti5Eh7 eritrocite/test Eh pozitive i eritrocite5test Eh negative la care se adaug$ he atiile de cercetat. Eeacia poate fi considerat$ sigur negativ$ nu ai dup$ ter ostatarea ti p de 2 ore la !,oC. &.!. Conservarea s-ngelui 1up$ ce s-ngele a fost recoltat de la donator7 el este supus o'ligatoriu unor teste ce ur $resc controlul s$u antiluetic7 antihepatic i anti5SI1A. Se eli in$ din stoc i se distrug flacoanele cu s-nge g$site pozitive la aceste teste. #entru a putea fi transfuzat ulterior7 tre'uie ca s-ngele s$5i p$streza propriet$ile fizico5chi ice i 'iologice ne odificate. Acest lucru este foarte greu de realizat (n practic$7 el suferind anu ite odific$ri ce (i li iteaz$ durata de conservare. #entru p$strarea corespunz$toare a s-ngelui7 el va fi eninut ne icat la o te peratur$ constant$ (n frigider7 cuprins$ (ntre T" i T3oC7 nu ai ult de !5 " s$pt$ -ni. 9n alt factor de care depinde 'una conservare a s-ngelui este odul de ( 'uteliere (n flacoane sterile special destinate acestui scop. +tanarea tre'uie s$ fie perfect$7 iar pentru siguran$7 gura flaconului se parafineaz$. )lacoanele se p$streaz$ (n frigidere izoter e7 (n poziie vertical$. #entru a putea fi folosit la transfuzie7 coninutul flaconului tre'uie s$ ai'$ ur $torul aspect> 5 o parte inferioar$ Ccca."%ND de culoare roiu5(nchis7 reprezentat$ de he atiile sedi entateM o zon$ de i2loc7 foarte su'ire7 al'icioas$7 for at$ din leucociteM

o parte superioar$ clar$7 gal'en5citrin$7 reprezentat$ de plas $ Ccca.%%ND. 1ac$ straturile nu au acest aspect7 s-ngele nu poate fi folosit la transfuzie7 iar flaconul va fi (ndep$rtat din stoc. Condiiile necesare pentru ca transfuzia s$ se desf$oare corect sunt> 15Controlul riguros al co pati'ilit$ii de grup sangvin i de Eh7 (ntre s-ngele donatorului i cel al pri itorului. #acientul tre'uie s$ pri easc$ s-nge izogrup i izo5Eh 25 Cantitatea transfuzat$ s$ nu dep$easc$ %005,00 lRdoz$ Crisc de he oliz$ a he atiilor gazd$DM !5 S-ngele ad inistrat tre'uie s$ fie (nc$lzit la te peratura corpuluiM "5 Ad inistrarea s-ngelui se va face (n pic$turi7 nu (n 2et7 pentru a nu distruge he atiile i pentru a evita contactul violent dintre s-ngele perfuzat i cel al pacientuluiM %5 1urata ad inistr$rii unui flacon este de !0 inute. #ro'a de co pati'ilitate direct$ const$ (n punerea (n contact a plas ei pri itorului cu o pic$tur$ de 10 ori ai ic$ dins-ngele donatorului. Ga a cu acest a estec se ine (n ter ostat !0 inute. 1ac$ pic$tura r$ -ne clar$7 s-ngele este co pati'il i se poate transfuza. &.". Ad inistrarea perfuziei #erfuzia este necesar$ (n ur $toarele situaii> 5 dezechili'ru hidro5dina ic datorit$ sc$derilor tensionale pierderilor de s-ngeM 5 (n ane ii grave> cronice7 ale arilor 5 (n leuce ii acute i cronice. ari i a

$. .1. Tehnica ad#inistr(rii s+ngelui poate fi> 1irect$7 de la donator la pri itor7 etod$ foarte rar folosit$M Indirect$7 prin transfuzia s-ngelui conservat pe cale venoas$. Ga transfuzia indirect$ de s-nge7 tre'uie respectate c-teva reguli tehnice> 1. Se recolteaz$ s-nge de la pri itor i se deter in$ grupa sangvin$ i Eh5ulM 2. )urnizarea s-ngelui de transfuzat izogrup i izo5Eh de c$tre centrul de transfuzieM

!. S-ngele este (nc$lzit la te peratura corpului7 este ataat la perfuzie i se controleaz$ 'una funcionare a circuituluiM ". #erfuzia va fi supraveghiat$ per anent de un cadru edical. $. .2. Co#plica)iile transfuziei #rincipalele cauze ale accidentelor post5transfuzie sunt> aD Inco pati'ilitate de grup sangvin sau EhM 'D 0ransfuzarea unui s-nge de calitate necorespunz$toare Che oliat7 cu chiaguri7 infectat etc.DM cD .reeli (n tehnica transfuzieiM dD 1ificiene (n controlul s-ngelui donatorului su' aspectul 'olilor trans isi'ile. Co plicaiile transfuziei pot apare su' ur $toarele for e clinice> 5 Incidente inore> cefaleea oderat$ i frisonul uor. #entru dispariia lor se reduce de'itul de transfuzie i eventual se ad inistreaz$ calciu gluconic 10N i Algocal inM 5 Eeacii fe'rile (nsoite de frisoane puternice i pun oprirea transfuziei7 (nc$lzirea 'olnavului7 ad inistrarea de antipiretice7 antihista inice i sedativeM 5 Eeacii alergice datorate de intolerana organis ului fa$ de anu ite proteine din .s-ngele transfuzat. 9nele sunt for e uoare Cprurit7 ede D7 altele sunt (ns$ grave Cerupie cutanat$7 dispnee7 'ronhospas i chiar oc anafilacticD. Se va opri transfuzia i se vor ad inistra pe cale parenteral$ antihista inice7 adrenalin$7 corticoizi. 5 6ocul transfuzional datorat incopati'ilit$ii de grup este o for $ deose'it de grav$ i se anifest$ prinM agitaie7 congestia feei7 cefalee intens$7 tahicardie7 respiraie polipneic$7 fe'r$7 frison7 greuri7 v$rs$turi7 icter7 he aturie7 oligurie7 dureri (n lo2a renal$ i chiar colaps circulator. 0rata entul const$ (n> oprirea i ediat$ a transfuziei7 perfuzie cu soluie glucozat$ 10520N7 perfuzie cu anitol pentru resta'ilirea diurezei7 ad inistrare de corticoizi7 antihista inice7 antispastice iar trata entul insuficienei renale poate necesita chiar dializ$ de urgen$M 5 + 'olia gazoas$ i prin chiaguri se datorete p$trunderii aerului sau chiagurilor (n ica circulaie pul onar$. #entru prevenire se face controlul atent al coloanei de s-nge din aparat i este indicat ca acesta s$ fie echipat cu o sit$5filtru special$ care s$ rein$ chiagurileM

5 6ocul 'acterian apare dup$ transfuzia cu s-nge infectat. Se anifest$ prin> frison7 fe'r$ ridicat$7alterarea st$rii generale cu evoluie spre oc to/icoseptic. Se i pun $suri energice de terapie intensiv$7 anti'iotico5terapie7 o/igeno5terapie .a.M 5 Supra-nc$rcarea cordului drept (n transfuzii asive i cu rit rapid la 'olnavii cu insuficien$ cardiac$. Se anifest$ prin> dispnee7 cianoz$7 chiar ede pul onar acut. Se ad inistreaz$ diuretice7 tonicardiace7 o/igenoterapieM 5 Inocularea prin s-ngele transfuzat a unor 'oli infecioase ca >hepatita tip H7 sifilisul7 alaria7 SI1A. 5 *e osideroza post5transfuzional$7 const$ (n depunerea (n e/ces a fierului7 (n ur a unor transfuzii repetate7 (n ficat7 splin$7 pancreas.

2. Pl$gile
#l$gile reprezint$ leziuni trau atice produse de factori etiologici diveri C ecanici7 chi ici7 ter ici7 electriciD i se caracterizeaz$ prin (ntreruperea continuit$ii tegu entelor sau a ucoaselor. ,.1. Clasificarea pl$gilor Cele ai frecvente tipuri de pl$gi (nt-lnite (n practic$ se pot clasifica> 1. 4up( ad+nci#e: aD pl$gi superficiale 5 intereseaz$ doar tegu entulM 'D pl$gi profunde : intereseaz$ i straturile su'aponevrotice. +le pot fi> 5 nepenetrante : nu intereseaz$ intrarea (n alt$ cavitate anato ic$M 5 penetrante : se p$trunde (n alt$ cavitate anato ic$ Ca'do inal$7 toracic$7 pleural$D. #l$gile penetrante pot fi> f$r$ leziuni ale altor organe Csi pleDM cu lezarea altor organe CperforateD. 2. 4up( ti#pul scurs de la agresiune p+n( la prezentarea la #edic: aD pl$gi recente : pacientul se prezint$ (n pri ele &53 ore . Se pot sutura Qperpri a=M 'D pl$gi vechi7 co plicate7 suprainfectate. Se sutureaz$ ;persecunda=. 3. 4up( factorul etiologic #ecanic care a deter#inat plaga: 5 #l$gi t$iate sunt accidentale i chirurgicale. #l$gile t$iate7 accidentale produse de un corp t$ios Cla $7 sa'ie7 'aionet$7 'rici7 cio' de sticl$D au argini regulate7 iar distrugerile tisulare sunt li itate7 de aceea se vindec$ repede. #laga chirurgical$7 fiindc$ a survenit (n ediu septic nu este infectat$M 5 #l$gi (nepate sunt produse de insecte7 ageni contondeni cu dia etru foarte ic Cace7 cuie7 achii de le n7 etc.D au o evoluie diferit$ (n funcie de ad-nci e i suprainfecie. 1ac$ (nep$tura este ad-nc$7 lipsa de o/igen creeaz$ condiii pentru apariia unei infecii grave cu anaero'iM

5 #l$gi contuze se caracterizeaz$ prin faptul c$ tegu entele sunt distruse neregulat7 esuturile sunt sfacelate7 devitalizate7 fapt ce favorizeaz$ gangrena gazoas$M 5 #l$gile ucate sunt provocate de ani ale sau de o . 8n general sunt pl$gi contuze. #rin aceste pl$gi pot fi introduse (n organis infecii severe > tur'area C uc$tura de c-ine7 pisic$7 vulpeD7 spirochetoza ictero5he oragic$ C uc$tura de o'olanD7 sifilisul C uc$tura de o DM 5 #l$gi ( pucate cu ar e de foc pot fi unipolare Cc-nd prezint$ un orificiu de intrare7 proiectilul oprinduse (n esutD7 sau 'ipolare Cc-nd prezint$ un orificiu de intrare i altul de ieire7 cel de ieire fiind de %5& ori ai larg dec-t cali'rulD Acete pl$gi sunt adesea suprainfectate i necesit$ toalet$ chirurgical$M 5 #l$gi into/icate Cotr$viteD la care odat$ cu leziunea produs$ au fost introduse (n organis i su'stane to/ice cu aciune v$t$ $toare. Astfel de pl$gi pot fi produse de ani ale 'olnave de ra'ie7 erpi veninoi7 (nep$turi de insecte Cal'ine7 viespiiD7 de plante otr$vitoare etc. Sunt dou$ categorii de pl$gi> severe Cpl$gi punctifor e ultiple i ad-nci7 uc$turi la cap7 fa$7 degeteD i uoare Czg-rieturi sau uc$turi (n alte p$ri dec-t cele a intiteD. Ca terapie> s-ngerarea li'er$ din plag$ tre'uie sti ulat$ eventual prin sugere CaspiraieD7 sp$lare a'undent$ cu ap$ i s$pun7 ad inistrarea antidotului veninului7 ontarea unui garou Cla uc$tura de arpeD pentru a li ita trecerea veninului (n circulaia general$. ,.2. Si pto atologia i tratarea pl$gilor #roducerea unei pl$gi este (nsoit$ de> durere7 i potena funcional$ Cdatorat$ lez$rii nervilor7 tendoanelor sau liga entelorD7 he oragie7 infla area esuturilor din 2ur Cla (nceput au o culoare roie dar (n contact cu aerul se usuc$ i se cicatrizeaz$D7 fe'r$ i frison. @indecarea pl$gilor se face (n trei etape> aD Stadiul I caracterizat prin eli inarea esuturilor distruse su' aciunea agenilor trau atizaniM 'D Stadiul II cuprinde totalitatea transfor $rilor care duc la apariia esutului de neofor aieM cD Stadiul III cuprinde refacerea tegu entelor7 proces care are loc de la periferie c$tre centru.

Conta inarea pl$gii se produce odat$ cu r$nirea7 dar infecia propriuzis$ (ncepe la &53 ore i se dezvolt$ la 2" ore. 1ezvoltarea ger enilor (n plag$ deter in$ apariia supuraiei7 (npiedic-nd astfel cicatrizarea. Trata#entul pl(gilor este general i local. 0rata entul general cuprinde> tratarea ocului dac$ e/ist$7 co 'aterea durerii cu Algocal in sau opiacee7 profila/ie antitetanic$. 0rata entul local cuprinde> 5 e/plorarea pl$gii i he ostaza Cse face 'ine su' anestezie local$DM 5 dezinfecia ecanic$ a pl$gii se face prin sp$lare a'undent$ cu ap$ o/igenat$ sau clora in$ i e/tragerea corpilor str$iniM 5 e/cizia chirurgical$ a esuturilor devitalizate7 c-nd este cazulM 5 sutura pl$gii Cla pl$gi recenteD cu sau f$r$ drena2M la pl$gile vechi7 suprainfectate7 ca i (n cele ( pucate7 sutura pri ar$ este contraindicat$7 dac$ plaga este profund$ : esa2 sau nu ai pansa entM 5 pl$gile ucate7 dup$ toaleta pri ar$ vor fi (ndru ate la clinica de 'oli infecioase.

6. (u#orile
Cuv-ntul ;tu or$; este derivat din latinescul Qtu or= care (nsea n$ u fl$tur$. 3.1. Clasificarea tu orilor 5 1up$ caracterul 'iologic Cal evoluieiD7 se disting> tu#ori +enigne la care ultiplicarea de celule (i p$streaz$ capacitatea de difereniere7 esuturile sunt de acelai tip. Se caracterizeaz$ prin cretere lent$7 evoluie local$7 f$r$ invazie (n structurile vecine sau la distan$M de regul$ sunt 'ine deli itate7 uur-nd e/ereza chirurgical$. tu#ori #aligne la care ultiplicarea celulelor transfor ate align se realizeaz$ ult ai rapid i (i pierd caracteristicile celulelor de unde au provenit7 au prognostic grav prin invazie (n structurile vecine i la distan$ C etastazareD7 au evoluie rapid$7 li itele tu otii sunt i precise7 necesit$ e/ereze chirurgicale largi i adesea recidiveaz$. 1up$ gradul de difereniere sunt> 5 tu ori aligne 'ine difereniate7 care nu prea r$spund 'ine la chi io5terapie dar pot fi operateM 5 tu ori aligne ediu difereniateM 5 tu ori aligne sla' difereniateM 5 tu ori aligne nedifereniate7 care sunt cele ai agresive.

5 5 5 5

1up$ criteriul histologic diferenierea se face (n funcie de esutul de origine (n> 1. Tu#ori epiteliale5'enigne sau aligne7 (i au originea (n stratul pavi entos al tegu entului7 epiteliului ucoaselor i glandelor cu secreie e/o sau endocrin$. a1 Tu#orile benigne: 5 adenoa e7 se dezvolt$ (n epiteliile glandulare Ctiroidian7 a ar7 hipofizar7 prostaticD7 sunt 'ine definite7 cu capsul$ proprieM polipi7 se dezvolt$ (n ucoase7 au suprafaa neted$ i aspect de deget

5 papiloa ele se dezvolt$ (n epiteliul pavi entos i tranziional7 au aspect vegetant7 neregulat7 cu 'az$ larg$ de i plantare. b1 Tu#orile #aligne: 5 adenocarcinoa e se dezvolt$ (n epiteliile glandulare Cglanda a ar$7 tiroid$7 sto ac7 colon7 rect7 pancreas7 ar'orele 'ronicDM 5 carcinoa e se dezvolt$ (n epiteliul pavi entos al tegu entului. 2. Tu#ori ale )esutului con2ucti3: a1 Tu#ori benigne: 5 fi'ro ul7 este 'ine deli itat i (ncapsulat7 de culoare al'icioas$ sau roz$7 poate a2unge la di ensiuni i portante C20c . dia etruD7 consistena este dur$M 5 lipo ul7 este localizat$ cel ai frecvent (n esutul celular su'cutanat7 'ine deli itat7 se e/tirp$ chirurgical f$r$ dificultateM 5 condro ul se dezvolt$ (n esutul cartilaginos7 se (nt-lnete ai ales la oasele ici Cfalange7 etacarpieneD7 consisten$ dur$7 produce adesea deregl$ri funcionaleM 5 osteo ul se co pune din esut osos co pact sau spongios. b1 Tu#ori #aligne 0sarcoa#e1: 5 fi'rosarco ul7 o tu or$ align$ a esutului con2uctiv propriu5zisM 5 liposarco ul7 o tu or$ align$ a esutului adiposM 5 condrosarco ul7 provenit din esutul cartilaginosM 5 osteosarco ul7 provenit din esutul osos. 1in derivatele ezenchi ale ale esutului con2unctiv7 pot lua natere o are varietate de tu ori 'enigne i aligne> 5(n esutul uscular neted> leio io C'enignD i leio iosarco C alignDM 5 (n esutul uscular striat> ra'do io C'enignD i ra'do iosarco C alignDM 5 (n esutul vascular> angio C'enignD i angiosarco C alignDM 5 (n esutul ezotelial> ezotelio C'enignD i ezoteliosarco C alignDM

5 (n esutul li foidM li fo C alignD.

C'enignD i li fosarco 7 reticulosarco

3. Tu#orile )esutului ner3os: a1 Tu#ori benigne: glio ul7 ependi o ul7 eningio ul7 si pato ul7 neurofi'ro ulM b1 Tu#ori #aligne: glio'lastro 7 eningio'lastro 7 neuro'lastro : sunt relativ ai rare i se dezvolt$ cu predilecie (n siste ul nervos si patic. .Tu#orile )esutului pig#entar: a1 Tu#ori benigne: nevul pig entar b1 Tu#ori #aligne: elano ul align : unul din neoplas ele cele ai agresive7 cu evoluie rapid$ i are putere de etastazare. ". Tu#ori e#brionare sunt tu ori a c$ror structur$ se asea $n$ cu a esuturilor e 'rionare. ?u ele lor se for eaz$ din denu irea esuturilor de 'az$ la care se .adaug$ ter inaia Q'lastro =7 de e/e plu> nefro'lastro 7 hepato5'lastro 3.2. Caractere de alignitate

Celula align$ provine dinr5o celul$ nor al$ care i5a pierdut capacitatea de control al prolifer$rii. 1up$ transfor area align$7 celulele prolifereaz$ e/cesiv i anarhic7 sc$pate de su' influena factorilor care controleaz$ diviziunea i ultiplicarea nor al$. 1e aceea7 tu ora se co port$ ca un esut autono fa$ de organis ul gazd$. Siste ul i unitar eli in$ i distruge astfel de celule7 totui (n anu ite condiii celulele degenerate nu pot fi eli inate7 d-nd natere la tu ori aligne. Cracteristicile lor> 5 sunt sla' difereniate sau nedifereniate7 av-nd o structur$ histologic$ puin ase $n$toare cu a esutului de origineM 5 au vitez$ de cretere CproliferareD rapid$. Siste ul i unitar are capacitatea de a declara celule aligne Qnon self=Cstr$ineD7 (ns$ c-nd siste ul i unitar este dep$it7 apare neoplazia. Ma2oritatea cancerelor au un ti p de du'lare cuprins (ntre 20 i 100 zileM 5 au cretere i e/tensie local$ de tip infiltrativ7 f$r$ o li it$ de de arcaieM 5 vascularizaia este foarte 'ine reprezentat$ deoarece organis ul caut$ s$ tri it$ (n zon$ ai uli factori de ap$rareM

5 din punct de vedere histologic7 celula align$ are di ensiuni i for e diferite7 nu $r de itoze ult ai are i ai atipice Cau o orfologie a'erant$ a nucleilor i a nucleolilorD i se inverseaz$ raportul nucleu5citoplas $M 5 au capacitatea de a infiltra esuturile din 2ur i a dise ina la distan$ de focarul tu oral pri ar7 lu-nd astfel natere etastazle. C$ile de etastazare> aD e/tensie direct$ a celulelor aligne prin igraia (n spaiile adiacente tu oriiM 'D pe cale li fatic$7 ai greoi datorit$ ganglionilor care sunt un filtru (n calea celulelor tu oraleM cD pe cale vascular$ Cvenoas$DM dD prin i plantare intralu enal$ Ctu'ul digestivD7 prin i plantare (n cavit$ile seroase CperitoneuD7 sau (n cursul anevrelor chirurgicale O'servaiile clinice arat$ c$ (n general carcinoa ele etastazeaz$ pe cale li fatic$7 iar sarcoa ele pe cale he atogen$. 3.!. 1iagnosticul tu orilor aligne

1e cele ai ulte ori evoluia neoplas ului r$ -ne nesi pto atic$ o 'un$ perioad$ de ti p. 9neori7 singura anifestare clinic$ va fi prezena for aiunii tu orale7 accesi'il$ palp$rii. Alteori si pto ele de de'ut sunt produse de dezvoltarea etastazelor7 neoplas ul pri ar r$ -n-nd (n continuare Q ut= din punct de vedere clinic. 8n general7 c-nd o tu or$ align$ se e/pri $ si pto atologic7 procesul neoplazic se afl$ de cele ai ulte ori (ntr5un stadiu avansat i de ulte ori cu etastaze la distan$. 0rata entul aplicat (n aceast$ faz$ are o eficien$ redus$. 1in aceste otive7 este deose'it de i portant$ depistarea neoplas ului (n fazele precoce7 c-nd un trata ent corect poate conduce la reale anse de vindecare. 1epistarea precoce prin U etode de screening=7 (n scopul decel$rii ti purii a 'olii se folosete pentru diagnosticarea> cancerului de col uterin7 cancerului la s-n7 neoplas ului de prostat$7 neoplas ului 'ronho5pul onar. ,i#pto#ele generale sunt nespecifice i evolueaz$ insidios7 nu atrag atenia (n od deose'it. +le sunt reprezentate (n principal de > astenie fizic$ i psihic$7 lipsa poftei de -ncare Cuneori selectiv$ pentru carne7 p-ine sau gr$si iD7 paloare a tegu entelor i ucoaselor7 ane ie7 sc$dere ponderal$ i portant$.

Sindro ele paraneoplazice sunt si ptoa e nelegate de evoluia local$ a tu orii7 dar sunt legate de su'stanele secretate de tu oare. 1intre cele ai frecvente anifest$ri paraneoplazice se enioneaz$> 5 tro 'ofle'ita igratorie datorat$ neoplas ului genital7 a ar7 pul onar sau pancreaticM 5 sindro ul carcinoid Ccrize de vasodilataie periferic$7 diaree7 dispnee ast atifor $D datorat tu orilor carcinoideM 5 hipercalce ia datorat$ cancerului renal sau pul onar7 care const$ (n hipersecreia de aldosteron ce scoate calciu din os i5l tri ite (n circuitul sangvinM 5 anifest$ri cutanate la distan$ de tu or$7 datorate unor secreii de su'stane hor onale care produc erupii tegu entare. ,e#nele locale produse de tu orile aligne sunt variate7 dar (n a2oritatea cazurilor sunt tardive7 apariia lor tr$d-nd o e/tensie i o infiltrare neoplazic$ loco5regional$ aprecia'il$7 acestea pot fi o e/presie a infiltr$rii aligne a ple/urilor nervoase i a nervilor adiaceni i av-nd ca efect durere7 parestezii7 pareze7 paralizii. 9nele neoplas e7 prin localizarea lor7 sunt uor accesi'ile inspeciei i palp$rii astfel este cazul cancerului tegu entar7 tiroidian7 a ar sau genital. Alte se ne pot fi s-ngerarea i suprainfectarea leziunii aligne. Ma2oritatea neoplas elor digestive se e/pri $ prin elen$ sau he oragii oculte generatoare de ane ie uneori sever$. Alteori7 si pto atologia clinic$ este do inat$ de prezena etastazelor7 astfel> adenopatia su'clavicular$ poate fi se nul unui cancer gastricM etastazele hepatice C anifestate prin hepato egalie dur$7 nodular$7 sindro icteric i insuficien$ hepatic$D pot fi o'servate (n cancerele digestiveM ascita C anifestat$ prin 'alonare7 tul'ur$ri dispeptice7 atitate pe flancuriD poate ap$rea (n cazul unei adenopatii gigantice. 8n sta'ilirea diagnosticului7 de i portan$ capital$ sunt e/plor$rile paraclinice i analizele de la'orator> he oglo'ina co plet$7 analizele 'iochi ice sangvine7 su arul de urin$7 radiografia pul onar$. #entru sta'ilirea stadiului evolutiv al neoplas ului se practic$ o serie de e/plor$ri specifice cu ar fi> fi'roscopia digestiv$ sau 'ronic$ co pletat$ cu prelevare de aterial 'iopsic tu oral7 ecografia a'do inal$7 to ografia co puterizat$7 EM?5ul7 scintigrafia osoas$. Sta'ilirea diagnosticului histologic de alignitate este o'ligatoriu (naintea (nceperii oric$rei terapii anticanceroase.

Eecoltarea aterialului ce ur eaz$ a fi supus e/a enului anato opatologic se face prin> 5 puncie5'iopsie a tu orii cu un ac lung prin care se aspir$ un ic frag entM 5 'iopsie prin fora2 sau incizional$ ce preleveaz$ un frag ent tu oral ai areM 5 'iopsie chirurgical$ e/te poranee ce presupune e/tirparea total$ a tu orii7 ur at$ de e/a inare histopatologic$. 3.". Conduit$ i principii de trata ent 0rata entul 'olii canceroase este co ple/ i tre'uie individualizat (n funcie de localizarea procesului align7 gradul de e/tindere7 for a clinic$ evolutiv$ i terenul 'iologic al 'olnavului. Sta'ilirea precoce a diagnosticului de neoplas constituie o condiie esenial$ pentru eficiena terapiei.#entru sta'ilirea strategiei co ple/e de trata ent se va ine sea a de stadiul evolutiv al neoplas ului e/pri at prin siste ul de stadializare 0.?.M.7 c-t i de tipul histologic al leziunii aligne. ,tadializarea T.8.9. a cancerelor ia (n considerare trei para etri: o Caracterele tu orii pri are 0 Cdi ensiuni i raporturi cu structuri adiacenteDM o Starea ganglionilor li fatici ? Cinteresai sau nu prin dise inareDM o #rezena eventual$ a etastazelor M la distan$. 8n trata#entul neoplas elor se utilizeaz$ o ga $ larg$ de i2loace terapeutice> chirurgia7 iradierea7 chi ioterapia7 hor onoterapia i i unoterapia. 1intre acestea77 singurele care au efect de radicalitate7 sunt interveniile chirurgicale i procedurile de iradiere. 1. 8n chirurgia cancerelor7 tre'uie s$ se ur $reasc$ (ndep$rtarea (n totalitate a leziunii pri are cu e/tensiile ei7 ( preun$ cu ariile ganglionare locoregionale. Acest lucru se poate face (n fazele incipiente de evoluie. 8n fazele avansate7 intervenia chirurgical$ are doar un scop paleativ pentru dep$irea unor co plicaii evolutive Che oragie7 ocluzie7 supuraii7 dureri intenseD. 2. Eadioterapia are ca o'iectiv sterilizarea oncologic$ a tu orii pri are i a e/tinderilor ei regionale. Eadioterapia se folosete deseori (n asociere cu trata entul chirurgical7 rezult-nd o rat$ crescut$ de vindecare a cancerelor localizate. 1e ase enea7 iradierea c-tig$ teren (n raport cu chirurgia (n stadiile avansate III i I@.

!. Chi ioterapia c-tig$ teren (n trata entul antineoplazic7 folosind (n prezent patru grupe de citostatice Cageni alchilani7 anti eta'olii7 alcaloizi din @inca i anti'ioticeD. 0rata entul cu citostatice nu are intenia de radicalitate oncologic$7 el este o soluie terapeutic$ ad2uvant$7 asociat$ trata entului chirurgical paleativ din stadiile avansate ale 'olii. +ste de preferat polichi ioterapia7 adic$ utilizarea unor co 'inaii de citostatice7 deoarece astfel se pot utiliza doze ai ici care reduc astfel riscul de reacii adverse i a elioreaz$ rezultatele terapeutice. Acest trata ent se efectuiaz$ (n cure inter itente su' un control strict edical7 deorece pot produce ane ie7 leucopenie .a. ".*or onoterapia se aplic$ anu itor for e de neoplas C a ar7 prostaticD7 de e/e plu (n cancerul de s-n se produce o inhi'iie ovarian$ prin ad inistrare de 0a o/ifen7 ovarecto ie 'ilateral$ sau sterilizare prin iradiere ovarian$ iar (n cancerul de prostat$ se folosete terapia estrogenic$ i inhi'iia hor onilor androgeni. *or onoterapia este i ea o etod$ co ple entar$7 f$r$ intenie de radicalitate. %. I unoterapia este o etod$ paleativ$ de trata ent7 adresat$ cazurilor avansate7 cu etastaze prezente. I unoterapia activ$ const$ (n folosirea de vaccinuri preparate din structuri antigenice provenite din celulele neoplazice. I unoterapia pasiv$ folosete serul antitu oral7 interferonul sau e/tracte de li focite sensi'ilizate. I unoterapia nespecific$ se 'azeaz$ pe sti ularea siste ului de i unitate al organis ului.

4. 'rsurile
Arsurile reprezint$ leziuni ale pielii i ucoaselor produse de c$ldur$. .ravitatea unei arsuri depinde de suprafaa corporal$ ars$ i de profunzi ea arsurii. Su&rafa a ars$ se e/pri $ (n procente din suprafaa corporal$ total$. #entru necesit$i practice se folosete sche a de calcul a lui Fallace denu it$ ;regula cifrei 4= (n care fiecare e 'ru superior reprezint$ 4N din suprafaa corpului7 fiecare e 'ru inferior7 faa anterioar$ i posterioar$ a trunchiului reprezint$ 13N C4/2D7 iar perineul i organele genitale 1N. Gra"ul "e &rofunzi#e al arsurii se apreciaz$ (n funcie de c-t de afectate sunt co ponentele structurale ale pielii nor ale. 4.1..radele arsurilor S5a adoptat ( p$rirea arsurilor (n patru grade> 5 !rsura de gradul 6 este consecina distrugerii straturilor superficiale ale epider ului i se caracterizeaz$ clinic prin erite 7 ede 7 c$ldur$ local$ i senzaia de usturi e. ?u apar flictene sau necroze. 8n astfel de arsuri7 ur eaz$ o vindecare f$r$ sechele. 5 !rsura de gradul 66 prezint$ distrugeri (n toate straturile epider ice pe poriuni variate ca (ntindere p-n$ la e 'rana 'azal$. +nergia caloric$ acioneaz$ direct asupra ple/ului capilar su'epider ic. 8n acest caz apar flictene cu coninut sero5citrin7 cu risc are de infectare. 0rata entul presupune decaparea flictenei7 care tratat$ i pansat$ corect se vindec$ f$r$ sechele. 5 !rsura de gradul 666 se caracterizeaz$ prin faptul c$ dega2area energetic$ distruge (ntreg epider ul i a2unge (n grosi ea der ului7 lez-nd direct ple/ul capilar der ic inter ediar. 8n acest caz apare flictena cu coninut sangvinolent. 0rata entul presupune (ndep$rtarea flictenei iar vindecarea se face cu cicatrice. 5!rsura de gradul 6: este cea ai grav$ deoarece c$ldura distruge tot tegu entul i apar escare. +pitelizarea spontan$ este i posi'il$7 rezult$ o plag$ granuloas$7 care necesit$ aport de tegu ent prin gref$ cutanat$. In"icile "e &rognostic CI.#.D al arsurilor se calculeaz$ prin (n ulirea procentelor de suprafa$ corporal$ ars$ cu gradul de profunzi e. 1ac$> I.#.V "0 arsura se vindec$ f$r$ afectarea st$rii generale a 'olnavuluiM "0VI.#V&0 apar feno ene generale deter inate de deshidratare7 vindecarea este de 100NM

&0VI.#V30 apar co plicaii (n %0N din cazuri7 reprezentate de infecii7 'ronhopneo onii7 tro 'e 'oliiM 30VI.#V100 cazurile co plicate sunt ai nu eroase dec-t cele neco plicate7 apar chiar i deceseM 100VI.#V1"0 toate cazurile duc la co plicaii7 nu $rul de decese crete se nificativM 1"0VI.#V1&0 nu $rul de decese este ai are dec-t nu $rul supravieuitorilorM 1&0VI.#V200 supravieuirea este rar$M I.#.W200 decesele sunt 100N. 7ocul )n arsuri se produce (n pri ele trei zile prin pierdere asiv$ de lichide7 prin sechestrare local$ la nivelul arsurii a unei ase vole ice ari7 c-t i prin suprafaa nud$ pe care o provoac$ gr$'ind evaporarea. 1in aceast$ cauz$ este necesar$ asigurarea $surilor de reechili'rare vole ic$ i hidroelectrolitic$. 4.2. +voluia pacienilor cu arsuri +voluia pacienilor cu arsuri se face (n patru etape7 astfel> I perioad$ 5 este perioada pri elor trei zile c-nd are loc ocul7 (n care se pierde o as$ vole ic$ i portant$. #acientul are dureri care se trateaz$ cu analgetice a2ore7 poate prezenta ane ie7 insuficien$ respiratorie7 hepatic$7 renal$ i cardiac$ prin devers$ri (n siste ul circulator a eta'oliilor de la nivelul arsuriiM II perioad$ : este perioada pri elor trei s$pt$ -ni7 (n care insuficiena renal$ se enine7 apare sindro ul hepato5renal7 apar tul'ur$ri tro 'oe 'olice7 apare ocul septic prin infecie la locul arsurii. Ga sf-ritul acestei etape7 'olnavul cu arsuri de gradul II i parial de gradul III ar tre'ui s$ fie vindecat spontan sau preg$tit pentru grefareM III perioad$ : este perioada de p-n$ la dou$ luni c-nd apare epitelizarea spontan$7 perioad$ 'un$ pentru realizarea de grefe cutanate prin transplant de piele. 8n arsuri grave7 c-nd nu apare epitelizarea spontan$ ur eaz$> I@ perioad$ : etapa de oc cronic7 c-nd este dep$it$ capacitatea organis ului de a reepiteliza i apar pl$gi atone cu stare septic$ cronic$ i cu evoluie stagnant$7 anore/ie7 ane ie7 adina ie7 hipoprotene ie.

4.!. Co plicaiile arsurilor Co plicaiile depind de gravitatea arsurilor i pot fi generale sau locale> 5 co plicaiile locale sunt i ediat7 reprezentate de infeciile locale iar (n ti p sunt legate de cicatrici care duc la tul'ur$ri funcionaleM / co plicaiile generale variaz$ (n raport cu perioada evolutiv$> (n perioada I apare ocul ireversi'il7 oligo5anuria7 ede ul pul onar acut7 acidoza7 cuagularea intravenoas$ dise inat$M (n perioada a II5a apar co plicaii infecioase ca> septice ia7 'ronhop eo onie7 infecii urinare7 insuficien$ renal$ i hepatic$7 coagulopatii etcM 4.". 0rata entul arsurilor #recocitatea trata entului este i portant$7 dar el nu se poate face corect dec-t (n spital. #ri ul a2utor la locul accidentului tre'uie redus la ini . #acientul tre'uie scos din ediul respectiv7 care a provocat arsura. Arsul va fi (nvelit (ntr5un ceraf curat i va fi transportat de urgen$ la spital. ?u va fi dez'r$cat7 nu se va face nici5o aplicaie local$ terapeutic$. I se poate ad inistra un antalgic inor. Ga spital se va face toaleta rapid$ a tegu entelor s$n$toase i fanerelor cu ap$7 i se va ad inistra Mialgin7 se vor ad inistra soluii perfuza'ile (n cantit$i ari i su'stituieni vole ici intra5venos7 apoi va fi transportat (n sala de operaie. 8n sala de operaie se cateterizeaz$ o ven$ periferic$7 se preleveaz$ s-nge pentru analize i se instituie o perfuzie cu soluie glucozat$ izotonic$7 se face anestezie general$ i o/igenoterapie. Se dez'rac$ pacientul i se face tualeta pl$gii cu 'ro ocet7 se (ndep$rteaz$ epiteliul devitalizat7 se ad inistreaz$ vaccin antitetanic CA0#AD7 heparin$7 anti'ioterapie. 8n caz de arsuri ale c$ilor respiratorii7 acestea tre'uie eli'erate sau se recurge la traheosto ie. 0rata entul local variaz$ (n funcie de profunzi ea arsurii> (n arsurile de gradul I se fac pulverizaii cu Hio/iteracorM (n arsurile de gradul II i III Cflicten$D7 dup$ e/cizia flictenei se face pansa ent i apoi se trateaz$ prin e/punere la aerM la arsurile de gradul III Cescar$D i I@ se aplic$ pansa ent u ed i '$i terapeutice. 1up$ dou$ luni se poate face plastie de piele dac$ este necesar.

4.%. Arsuri chi ice Arsurile chi ice acioneaz$ (n special prin deshidratarea pielii sau a ucoaselor i alterarea proteinelor din tegu ent. +le pot fi produse de acizi sau 'aze. Acizii pot fi organici sau anorganici. Acizii organici produc deshidratarea 'rutal$ a tegu entelor cu precipitarea proteinelor7 ap$r-nd (n zona de contact o escar$ neagr$ cu zon$ de ede i un halou congestive (n 2ur. Acizii organici acioneaz$ ai lent7 produc deshidratarea tegu entelor i precipit$ proteinele ai lent. +i produc pe tegu ent escar$ de culoare gal'en5negru i (ncon2urat$ de un halou congestiv. Acizii organici se pot resor'i (n siste ul circulator produc-nd efecte to/ice hepato5renale. Hazele produc deshidratarea i degradarea proteinelor i saponificarea gr$si ilor. Geziunea este foarte periculoas$ datorit$ faptului c$ progreseaz$ lent chiar i dup$ (ntreruperea contactului. 1e aceea necesit$ sp$lat intens tegu entar la locul accidentului Cnu se spal$ tegu entele arse cu o/id de calciu pentru a nu se produce CaO* care dega2$ caldur$ intensD. Arsurile cu fosfor i agneziu sunt ase $n$toare arsurilor ter ice pentru c$ pe l-ng$ aciunea chi ic$7 aceste ele ente dega2$ (n contact cu esuturile vii o are cantitate de c$ldur$. Geziunile sunt deose'it de penetrante7 su'stanele se a'sor' (n siste ul circulator produc-nd grave leziuni hepatice i renale. 4.&. Arsuri electrice Arsurile electrice produc o distrugere tisular$ la punctual de intrare a curentului electric (n organis i la punctual de ieire. .ravitatea leziunilor depinde de> tensiunea curentului7 intensitatea curentului7 rezistena la punctual de contact7 rezistena la punctual de ieire7 durata contactului7 traseul curentului (n corp. Clinic7 distrugerea tisular$ este a/i $ (n cele dou$ puncte unde apare o zon$ neagr$ retractil$7 (ncon2urat$ de tegu ente ce evoluiaz$ spre o escar$ ce crete (n di ensiune datorit$ tro 'ozei vasculare produs$ de curent. #ot ap$rea leziuni la distan$ de cele dou$ puncte7 dac$ sunt prinse vase de s-nge i portante 5 apar gangrene. #ot ap$rea i o serie de tul'ur$ri generale do inate de stopul respirator

0rata entul const$ (n> anti'ioterapie7 e/cizia zonei arse7 a putaia e 'rului datorat$ a'senei vasculariz$rii7 pentru c$7 curentul electric coaguleaz$ s-ngele.

10. 8eger$turile
1eger$turile sunt leziuni tisulare produse de aciunea frigului. Etiologie. 1eger$turile se produc pe p$rile descoperite al corpului Cnas7 o'ra2i7 urechiD sau la e/tre it$ile -inilor i piciorelor. 1up$ condiiile de apariie se pot int-lni dou$ situaii> aD frigul puternic (nsoit de v-nt produce deger$turi pe p$rile descoperiteM 'D frigul u ed7 chiar ai puin intens7 provoac$ deger$turi la picioare. Aciunea frigului este facilitat$ de factori favorizani Cdeficiene organice7 denutriie7 o'oseala7 hipo/ia prin efort la altitudine7 consu ul de alcoolD i de condiii ad2uvante Ctul'ur$ri circulatorii prin i o'ilizare prelungit$7 (nc$l$ inte str- t$ etc.D. 1eger$turile se (nt-lnesc frecvent la soldai7 alpiniti7 naufragiai7 prizonieri de r$z'oi. 10.1. Clasificarea i fiziopatologia deger$turilor 1eger$turile se clasific$ (n patru grade> gradul I : erite i ede localizatM gradul II : ede 7 erite i apariia flictenelor7 nu se produc necroze profundeM gradul III : ede 7 cianoz$ tegu entar$7 gangrena poate ap$rea dup$ c-teva zileM gradul I@ : cianoz$ intens$7 ede 7 flicten$7 gangrena apare (n c-teva ore dup$ accident. )iziopatologic7 transfor $rile se produc (n dou$ etape> +tapa I : are loc vasoconstricia datorat$ frigului7 esuturile se ische iaz$M +tapa II : dup$ e/punerea la frig7 prin trecerea la c$ldur$7 se produc vasodilataii care deter in$ apariia de leziuni la nivelul endoteliului vascular i care angreneaz$ apariia tro 'ilor7 vasele de s-nge se tro 'ozeaz$ ceea ce conduce la gangren$.

10.2. )or e clinice i trata ent For#ele clinice> 5 1eger$turi uoare7 care apar frecvent la -ini i la picioare7 i care constau din leziuni rotund5ovalare cu piele palid$7 apoi roie5violacee7 cu ede 7 dureri7 pacientul are senzaia de furnic$tur$7 apar zone de anestezie cutanat$ sau hiperestezie. 1up$ 25! zile de la instalarea ede ului7 se for eaz$ flictene cu coninut sero5he oragic7 cauzate de tro 'oze vasculare li itate care se reper ea'ilizeaz$ cu ti pul. 5 1eger$turi grave7 care apar adesea la e 'rele inferioare7 cu dureri violente ce ( piedic$ ersul7 cu tegu ente palide av-nd paloare de filde7 insensi'ilitate la durere7 foarte reci7 cu degete cianotice7 nu eroase flictene i ulceraii7 cu zone de anestezie sau hiperestezie7 cu tul'ur$ri de sudoraie Capar co plicaii septiceD. 1up$ deschiderea flictenelor se for eaz$ un placard Cescar$ neagr$D sau (n cazurile grave cu leziuni profunde apare gangrene. 1e ulte ori apar i co plicaii ca> atrofii usculare7 retracii tendinoase cu anchiloze vicioase a e 'rului inferior7 supri area secreiei sudorale7 c$derea p$rului de pe e 'rul degerat7 defor area unghiei7 gangrene. Infecia secundar$7 uneori cu anaero'i7 poate genera la r-ndul ei septice ii sau septicopioe ii. .angrena evolueaz$ foarte rar spre vindecare iar ulceraiile care apar dup$ escare se vindec$ foarte lent. Trata#entul este profilactic i curativ> 5 0rata entul profilactic const$ (n $suri de protecie a persoanelor e/puse ti p (ndelungat la frig i u ezeal$> ( 'r$c$ inte i (nc$l$ inte adecvat$7 ali entaie corespunz$toare7 vita inizare etc. 5 0rata entul curativ este general i local. Gocal7 se interzic asa2ul i frecia pe zonele afectate7 re(nc$lzirea zonei degerate se face treptat (ntr5o 'aie cu ap$ (nc$lzit$ p-n$ la "00C7 ti p de 205!0 inuteM dac$ este cazul se aplic$ pansa ente cu antiseptice7 deschiderea i de'ridarea coleciilor purulente i necrotice. 0rata entul general i pune> tratarea ocului7 anticuagulante7 antispastice7 anti'ioterapie7 profila/ie antitetanic$. A putaiile se practic$ ai t-rziu Cdup$ 25! luniD7 c-nd de arcaia este definitiv$.

11. (rau#atis#e
11.1. 0rau atis e cranio5cere'rale acute 11.1.1. Clasificare 0rau atis ele cranio5cere'rale sunt leziuni posttrau atice asupra e/tre it$ii cefalice cu interesare7 at-t a coninutului Ccreier7 nervi7 dura aterD c-t i a conin$torului Cscalp7 craniuD. 0rau atis ele sunt penetrante c-nd trec de dura ater. .ravitatea lor depinde (n pri ul r-nd de gravitatea leziunilor cere'rale. 1. ;eziunile trau#atice ale scalpului: echi oze7 escoriaii7 pl$gi7 he atoa e ale scalpului. #l$gile scalpului pot fi> contuze7 t$iate7 (nepate7 ( pucate7 unice sau ultiple i pot interesa parial sau total structura scalpului. *e atoa ele se resor' spontan (n 10551" zile sau se evacuiaz$ prin puncie sau incizie. 2. ;eziunile trau#atice ale craniului sunt fracturile si ple sau co ple/e> )racturile pot interesa nu ai craniul osos sau dura5 ater Cfractur$ penetrant$D sau chiar i creierul Cpl$gi cranio5cere'raleD. 0rata entul lor const$ (n (ndep$rtarea frag entelor osoase desprinse7 (ndep$rtarea esutului cere'ral dilacerat7 sutura durei5 ater i a scalpului. 1iagnosticul paraclinic se sta'ilete pe 'aza radiografiei 'azei craniului i a to ografiei co puterizat$. 0rata entul lor ai include i profila/ia infeciei prin anti'ioterapie7 vaccin antitetanic i a endarea fistulei GCE prin puncii lo 'are evacuatorii. 3. ;eziunile trau#atice ale durei/#ater sunt produse prin fracturi care tre'uiesc saturate pentru a nu se scurge lichidul cefalo5rahidian CGCED. . ;eziunile trau#atice ale creierului pot fi> aD #ri are7 c-nd sunt produse direct asupra creierului7 gravitatea lor depinz-nd de sediul trau atis ului i de di ensiunile leziunii> 5 co oia cere'ral$7 care const$ (n pierderea reversi'il$ a contiineiM 5 contuzia cere'ral$7 care poate fi (neles$ ca o echi oz$ a creierului cu localizare i (ntindere varia'il$M 5 dilacerarea cere'ral$7 c-nd esuturile cere'rale sunt zdro'ite7 are loc pierderea ireversi'il$ a contiinei. 1iagnosticul se sta'ilete prin to ografie co puterizat$ i EM?

0rata entul chirurgical (n general nu este necesar7 (n cazul he atoa elor intracraniene este (ns$ necesar$ evacuarea he ato ului. 'D Secundare7 care se produc cu craniul intact7 apar prin ocul deter inat de icarea creierului (n interiorul cutiei craniene. #ot ap$rea su' toate for ele> co oie7 contuzie7 dilacerare. 11.1.2. He#atoa#e intracraniene posttrau#atice *e atoa ele intracraniene pot fi> 1. *e ato e/tradural7 care se for eaz$ (ntre dura5 ater i cutia cranian$. +l se produce prin ruperea unei artere eningiene i d$ tul'ur$ri neurologice prin $rire (n di ensiune i co pri are a creierului. 1iagnosticul se sta'ilete prin arteriografia carotidian$7 radiografie cranian$ i to ografie co puterizat$. 0rata entul const$ (n evacuarea he ato ului. 2. *e ato su'dural7 care se for eaz$ (ntre dura5 ater i creier7 cu tendin$ rapid$ de cretere i cu efecte a2ore. +l reprezint$ o urgen$ chirurgical$ pentru c$ poate duce la oarte prin co presie cere'ral$. !. *e ato intracere'ral7 care se localizeaz$ (n interiorul creierului prin ruperea unui vas arterial ce irig$ creierul. +l produce he ato intracranian prin creterea (n volu . 8n he atoa ele ici trata entul este conservator7 (n he atoa ele ari7 co presive este o'ligatorie intervenia chirurgical$ pentru evacuare. " Meningita seroas$7 localizat$ 'ilateral fronto5te poral7 const$ (n tul'ur$ri de circulaie a GCE (n ariile corticale contuzionate7 cu acu ulare de GCE (n spaiul su'dural. 1iagnosticul se sta'ilete prin arteriografie carotidian$ i to ografie co puterizat$. 0rata entul este conservator (n for ele f$r$ hipertensiune intracranian$ sau chirurgical7 c-nd sunt se ne de hipertensiune. %.0ro 'oza carotidian$ posttrau atic$7 este una din cauzele de agravare a trau atis elor cranio5cere'rale prin ische ia sever$ secundar$. &. )istula carotido5cavernoas$7 apare uneori dup$ un trau atis cranio5cere'ral7 prin ruperea peretelui carotidian (n seg ental intracavernos.

11.2. 0rau atis e toracice 11.2.1. Clasificarea trau#atis#elot toracice 0rau atis ele toracice reprezint$ leziuni la nivelul cutiei toracice i a viscerelor din interiorul acesteia7 cauzate de un agent trau atic. #entru o conduit$ corect$ (n leziunile toracice trau atice este necesar s$ fie cunoscute variantele posi'ile de leziuni anato ice7 ecanis ele patogenice i tul'ur$rile fiziopatologice. 1e aceea (n trau atis ele toracice sunt trei clasific$ri> I. Clasificarea anato#ic(: aD 0rau atis ele toracice parietale7 pot fi> 5 cu leziuni osoase Cfracturi costale7 claviculareDM 5 f$r$ leziuni osoase Cechi oze7 escoriaii7 he atoa eD. 'D 0rau atis ul diafrag atic7 poate fi> 5 cu perforarea diafrag eiM 5 f$r$ perforarea diafrag ei. cD 0rau atis ul cu leziuni endotoracice> 5 cu leziuni de pleur$7 pul onare7 traheo'ronice7 cardiace sau pericardiaceM 5 cu leziuni ale vaselor ari Caort$7 vena cav$DM 5 cu leziuni ale nervilor intercostali i intratoracici. II. Clasificarea etio/patogenic(7 este cea ai folosit$. +a se face (n funcie de integritatea tegu entului astfel> aD 0rau atis e toracice (nchise CcontuziiDM 'D 0rau atis e toracice deschise Cpl$giD7 care pot fi provocate prin ar $ al'$ sau de foc7 av-nd ca rezultat plaga toracic$7 care poate fi> 5 nepenetrant$7 c-nd nu intereseaz$ pleura i nu p$trunde (n cavitatea pleural$M 5 penetrant$7 c-nd intereseaz$ pleura iar agentul vulnerant p$trunde (n cavitatea pleural$ i care pot fi> )$r$ leziuni viscerale Ccord7 pericard7 vase ariDM Cu leziuni viscerale. III. Clasificarea fiziopatologic( ( parte trau atis ele toracice (n> 5 0rau atis e f$r$ odific$ri fiziopatologice Ccirculatorii sau ventilatoriiDM

5 0rau atis e cu tul'ur$ri fiziopatologice Cinsuficien$ cardio5 circulatorie7 insuficien$ respiratorieD. 11.2.2. Trata#entul trau#atis#elor toracice 0rata entul trau atis elor toracice este (n funcie de tipul leziunii7 astfel> aD5 )aza pri ar$ de aciune Cpri ul a2utorD7 const$ din> controlul he oragieiM i o'ilizarea fracturii cu volete costaleM controlul respiraiei i a frecvenei cardiace7 scoaterea accidentatului din focar cu $suri de protecie a coloanei verte'raleM o/igenoterapieM transport rapid la spital. Accidentatul va fi eninut i apoi transportat pe o suprafa$ rigid$7 iar o'ilizarea se va face cu a/i $ precauie pentru a se evita lezarea verte'ro5 edular$. 8n ca era de gard$ C9#9D se controleaz$ li'ertatea c$ii respiratorii i se evaluiaz$ ic$rile respiratorii i circulaia s-ngelui> se va instala un cateter venos central pentru a $sura presiunea venoas$ central$ C#@CD7 se instituie trata entul de reechili'rare hidroelectrolitic$ i se deter in$ grupa i Eh5ul sangvin. 'D )aza secundar$ de aciune CintraspitalicescD se realizeaz$> ana neza pacientului referitoare la odalitatea de producere a trau atis ului i care a fost agentul vulnera'ilM se efectuiaz$ +J.5ul7 radiografia toracic$ i ecografia7 aceste e/a ine ur $rind evaluarea fracturilor costale7 leziunilor pul onare i cardiace. 11.2.3. ,indroa#e ce pot s( apar( <n trau#atis#ele toracice: 1D 'bstruc)ia c(ilor respiratorii. 1in punct de vedere clinic7 pacientul este (n apnee7 cu sete intens$ de aer i este tahipneic. Ca i2loc de pri a2utor> 5 se eli'ereaz$ c$ile respiratorii superioare Ccu un deget (nf$urat cu o co pres$ se cur$$ cavitatea 'ucal$ i orofaringian$M 5 dac$ nu respir$ 'ine7 se face intu'aia oro5traheal$M 5dac$ nu este posi'il$ intu'aia oro5traheal$ se aplic$ cricotiroidoto ia7 care este o anevr$ de dezo'strucie a c$ilor aeriene sau traheosto ia.

2D Pneu#otora.ul hipertensi35 apare printr5o acu ulare de aer (n cavitatea pleural$. #resiunea creat$ (n spaiul pleural va conduce la cola'area pul onului7 dislocarea structurilor ediastale C(n special a venelor caveD7 sc$derea (ntoarcerii venoase i a de'itului cardiac. 1in punct de vedere clinic7 pacientul este dispneic7 apare hipersonoritate (n partea cu pneu otora/7 a'sena ur urului vesicular7 hipotensiune7 2ugulare turgescente. 0rata entul const$ (n> 5 introducerea unui trocar (n pleur$ pentru deco pri areM / introducerea unui tu' de drena2 pleural care la cel$lalt cap$t va fi pus (ntr5un flacon cu ap$7 p-n$ nu ai iese aer pe tu'M 5 sutura orificiului prin care a fost introdus tu'ul. !D :oletul toracic costal este rezultatul fracturii a ai ult de dou$ coaste (n cel puin dou$ locuri diferite. Clinic apar tul'ur$ri ventilatorii de u plere pul onar$7 care au ca rezultat hipoventilaia alveolar$7 ur at$ de hipo/ie i hipercapnie. 0rata entul const$ (n> 5 sta'ilizarea voletului costal cu 'enzi de leucoplast sau chirurgical cu fi/atoare e/terne sau osteosintez$ prin ti2e sau 'roe su'iriM 5 intu'aia orotraheal$ pentru a asigura respiraia (n volete costale ari. "D He#otora. #asi3 care const$ (n acu ulare de s-nge (n cavitatea pleural$. 1in punct de vedere clinic se anifest$ prin> oc he oragic Chipotensiune7 tahicardie7 paloare7 transpiraii reciDM insuficien$ respiratorieM atitate pul onar$ la percuieM a'sena ur urului vesicularM opacifiere a he itoracelui la radiografie. 0erapeutic se i pune toracocenteza pentru evacuarea he ato ului7 prin incizie costal$ sau pleurosto $. 1ac$ s-ngerarea nu se oprete este necesar$ he ostaza chirurgical$ prin toracoto ie. %D Contuzia pul#onar( se caracterizeaz$ prin zdro'irea unui seg ent sau lo' pul onar de cutia toracic$ astfel (nc-t respectiva arie pul onar$ nu se ai u ple cu aer7 r$ -n-nd o zon$ inert$. 1iagnosticul se sta'ilete prin a'sena ur urului vezicular i radiologic prin zon$ de atitate. 0rata entul const$ (n> 5 gi nastic$ edical$ cu ic$ri a pleM 5 intu'aie orotraheal$

5 ventilaie cu presiune uor crescut$. &D 7uptura traheo/bron*ic( are loc c-nd se (ntrerupe continuitatea ar'orelui traheo5'ronic. Clinic apare e fize ul su'cutanat e/tensive (n regiunea cervical$ i toracic$ C'ule de gaz p$trund (n esutul celular su'cutanatD. 0rata entul const$ (n> 5 introducerea de ace ici su' piele pentru a evacua 'ulele de gaz cu scop de oprire a feno enuluiM 5 toracoto ie cu sutura chirurgical$ 'reei traheale sau 'ronice. ,D 7uptura diafrag#atic( poate fi are sau ic$> aD 8n rupturi ari apare> insuficiena respiratorie acut$ deoarece diafrag a particip$ la respiraieM hipotensiuneM hernierea unor organe din cavitatea a'do inal$ (n cavitatea toracic$M atitate la percuieM zgo ote hidroaerice (n toraceM di inuarea ur urului vesicular. 'D 8n rupturi ici trata entul este conservator. 0rata entul (n rupturile ari const$ (n> sond$ nazo5gastric$M laparoto ieM pleuroto ie ini $M sutura chirurgical$ a diafrag ei. 11.!. 0rau atis e a'do inale 11.3.1. 4efini)ie *i clasificare 0rau atis ele a'do inale reprezint$ leziuni ale viscerelor a'do inale sau ale pereilor a'do inali produse de ageni trau atici. 0rau atis ele a'do inale pot fi> aD contuzii7 c-nd tegu entul r$ -ne intactM 'D pl$gi7 c-nd tegu entul este rupt. #l$gile pot fi> 5 nepenetrante7 c-nd nu p$trund (n cavitatea peritoneal$M 5 penetrante7 c-nd agentul vulnera'il a p$truns (n cavitatea peritoneal$. Acestea pot fi> f$r$ leziuni visceraleM cu leziuni viscerale7 c-nd sunt interesate organe parenchi atoase prin zdro'ire pe un plan osos7 sau organe cavitare prin e/plozie sau prin s ulgere. #l$gile pot fi produse de ar e al'e sau de proiectile ale ar elor de foc. #l$gile produse de ar e al'e se caracterizeaz$ prin seciuni relative regulate ale esuturilor7 apar de regul$ (n ur a

unor lovituri din fa$7 sunt plasate pe partea st-ng$ a corpului i sunt frecvent situate (n partea superioar$ a a'do enului. #l$gile produse de proiectile sunt ult ai co ple/e7 leziunile produse sunt pluriviscerale i sunt de o'icei diferite. 11.3.2. %.a#inarea trau#atizatului abdo#inal +/a inarea clinic$ a 'olnavului trau atizat a'do inal are ur $toarele etape> 5 investigaie asupra funciilor vitale Cpuls7 respiraie 0ADM 5 se realizeaz$ ana neza co plet$ a pacientului asupra odalit$ii de producere a accidentului i a agentului trau aticM 5 se face inspecia a'do enului> echi oze7 escoriaii sau pl$gi. 5 palparea a'do enului pentru a sesiza punctele dureroase i zonele cu 'o '$ri7 tu efacie7 contractur$ uscular$M 5 ascultaia a'do inal$ poate indica prezena sau a'sena peristaltis ului intestinalM 5 tueu rectal i vaginal pentru a sesiza s-nger$ri. +/a inarea paraclinic$ este necesar$ pentru a co pleta cu infor aii i portante e/a inarea efectuat$. +a const$ (n> 5 recoltarea de s-nge pentru sta'ilirea grupei sangvine i a Eh5ului7 *G. pentru detectarea *' i *t7 glice ie7 uree7 creatinin$7 ionogra a C?a T7 JT7 Cl5DM 5 radiografia a'do inal$ pe gol pentru sta'ilirea prezenei sau a a'senei pneu operitoneului prin ruptura unui seg ent a tu'ului digestive7 pentru sta'ilirea eventualelor fracturi costale7 fracturi de 'azinM 5 radiografia toracic$ pentru sta'ilirea eventualelor fracturi de re'ord costal st-ng Cruptur$ de splin$D sau de re'ord costal drept Cruptur$ de ficatDM 5 puncia lava2 peritoneal cu 2005!00 l. ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului e/tras (n scopul sta'ilirii prezenei sau a a'senei s-ngelui (n a'do enM 5 ecografia a'do inal$ evideniaz$ leziuni ale capsulei splenice sau hepatice7 leziuni renale sau pancreaticeM 5 se co pleteaz$ cu investigaii C0M 5 arteriografie selectiv$M 5 urografie.

11.3.3. ,indroa#e clinice Ga trau atizaii a'do inali cu interesare visceral$7 de regul$7 apar anifest$ri clinice prin> sin"ro# "e he#oragie intern$ Cintraperitoneal$ sau retroperitoneal$D anifestat prin hipotensiune7 tahicardie7 paloare7 transpiraii reci7 cu sau f$r$ pierderea contiinei. Apare (n leziunile s-nger-ndeM sin"ro# "e irita ie &eritoneal$9 apare (n o entul (n care un organ cavitar s5a rupt (n cavitatea peritoneal$ i a deversat coninutul (n aceasta. Clinic se anifest$ prin ap$rare i contracie uscular$7 durere intens$M sin"ro# #i/t9 (n cazul prezenei conco itente a se nelor de he oragie intern$ cu cele de peritonit$M sin"ro#ul co#&le/9 (n cazul cointeres$rii trau atice i a altor seg ente ale corpului ce poteneaz$ i a plific$ si pto atologia a'do inal$. 0rau atis ul a'do inal poate genera i leziuni viscerale a'do inale cu #anifest(ri clinice t+rzii. Acestea sunt> *e oragie intern$ (n doi ti pi> 15 se constituie un he ato are hepatic sau splenicM se rupe he ato ul provoc-nd he oragie intern$. #eritonit$ (n doi ti pi> 15 necroz$ peritoneal$M &5 deversarea lichidului. Euperea sau dezinseria ezenteriului7 care conduce la necroz$7 perforare i peritonit$ (n doi ti piM Ocluzie intestinal$ (n doi ti pi7 care const$ (n ruperea ezenteriului a'do inal7 hernierea ansei interstiiale7 trangulare7 ocluzie intestinal$ prin eventraia posttrau atic$ sau herniere intern$M A'cese intraperitoneale tardive7 anifestate prin s-ngerare ic$7 supra5infectare7 a'ces su'frenic a fundului de sac 1ouglas Cfe'r$7 durereDM

11.!.1.

#ancreatita acut$ posttrau atic$7 c-nd pancreasul este zdro'it7 pacientul are durere foarte are (n 'ar$7 grea$7 v$rs$turi7 ap$rare uscular$7 creterea a ilazelor din s-nge i urin$. 11.3. . Trata#entul trau#atis#elor abdo#inale

5 5 5 5 5 5

0rata entul trau atis elor a'do inale const$ (n> reechili'rare vole ic$ cu soluie perfuza'il$ i s-ngeM reechili'rare hidroelectrolitic$M oprirea he oragiei chirurgical (n urgen$M se onteaz$ sond$ pentru aspiraii nazogastrice> cal area dureriiM profila/ie antitetanic$M 5 (n cazul indicaiilor operatorii7 trata entul chirurgical const$ din incizie /ifoo 'ilical$ are pentru e/plorare7 recoltare de lichid intraoperator7 efectuarea he ostazei chirurgicale definitiv$7 lava2 a'undent a cavit$ii peritoneale cu l$sarea tu'urilor de dren. 11.". #olitrau atis ele #olitrau atis ele reprezint$ st$ri acute severe survenite (n ur a unor accidente de natur$ ecanic$7 ter ic$ sau electric$ i caracterizate prin leziuni ultiple ce afecteaz$ organe7 aparate7 siste e sau regiuni diferite Ccel puin dou$D ale organis ului. #olitrau atis ele reprezint$ apro/i ativ %0N din totalul trau atis elor. 1up$ statisticile OMS7 politrau atis ele constituie a treia cauz$ de deces Cdup$ 'olile cardio5vasculare i cancereD. 8n ti p de pace7 cele ai frecvente cauze ale politrau atis elor sunt accidentele rutiere C40ND7 accidentele de unc$7 accidentele sportive i cataclis ele. #olitrau atizaii se pot clasifica (n> 1D #olitrau atizai la care funciile vitale sunt alterate cu i inen$ de stop cardio5respiratorM 2D #olitrau atizai care nu i pun $suri de e/tre $ urgen$7 per it 15 2 ore pentru investigaiiM !D #olitrau atizai care per it ti p suficient pentru precizarea diagnosticului.

Se disting dou$ eta&e "e trata#ent (n cazul politrau atizailor> I. 0rata entul la locul accidentului i pe parcursul transportului p-n$ la unitatea spitaliceasc$7 va consta din> 5 evaluarea i sta'ilizarea funciilor vitale Ccirculatorii7 respiratoriiDM 5controlul per ea'ilit$ii c$ilor respiratorii7 eventuale i o'iliz$ri ale voletului costal i evacuarea unui pneu otora/M 5 resuscitarea cardiac$ (n stop cardiacM 5 a'ord venos periferic sau centralM 5 he ostaz$ te porar$ cu garou sau cordonM 5 transportul c-t ai rapid la spital. II. #ri irea pacientului i diagnosticarea leziunilor la spital> 5 reechili'rarea vole ic$ i hidroelectrolitic$M 5 co pletarea he ostazeiM 5 e/a en clinic i paraclinic co pletM 5 ontarea unei linii venoase sigureM 5 recoltarea de pro'e 'iologice C*t7 *'7 leucocite7 uree7 creatinin$7 a ilaz$7 glice ie7 ionogra $7 grupa sangvin$ i EhDM 5 radiografii ultiple (n funcie de zona trau atis uluiM 5 ecografii sau C0M 5 puncia peritoneal$ efectuat$ (n scopul evalu$rii leziunilor a'do inaleM 5 vaccin A0#A. (rata#entul se efectuiaz$ (n funcie de starea general$ a pacientului7 astfel> aD intervenia chirurgical$ (n e/tre $ urgen$ pentru scoaterea pacientului din starea de oc he oragic sau respirator7 ur at$ la c-teva zile de alte interveniiM 'D c-nd starea general$ nu per ite evaluarea co plet$ i investigaiile paraclinice7 se va efectua intervenia chirurgical$ cu caracter co plet care rezolv$ diagnosticarea co plet$ a cauzei i a leziunilor care au rezultat.

1,. 7ocul
12.1. 0ipuri de oc7 ta'loul clinic 6ocul este un sindro fiziopatologic sever caracterizat prin sc$derea flu/ului tisular de s-nge o/igenat su' nivelul critic desf$ur$rii nor ale a proceselor eta'olice celulare. .reeala cea ai are i frecvent$ (n terapia ocului este ne-nelegerea evoluiei sale fizice7 stadiale7 de oc co pensat Cne anifestat clinicD i oc deco pensatM nerecunoaterea agresiunilor i leziunilor capa'ile s$ duc$ la deco pensare7 ateptarea pasiv$7 lipsa de $suri terapeutice precoce i eficace (n faza co pensat$ : ne anifestat$ clinic7 (nt-rzierea conda na'il$ p-n$ la pr$'uirea tensiunii arteriale CcolapsD i a eta'olis ului tisular7 ap$rute ai devre e sau ai t-rziu (n funcie de reactivitatea accidentatului i gradul leziunilor. 0rata entul ocului tre'uie (nceput la locul accidentului7 se continu$ (n ti pul transportului i la pri irea (n unitatea sanitar$. #uncia unei vene7 recoltarea s-ngelui pentru grup sangvin7 ontarea unei perfuzii acro oleculare7 o/igenarea i sedarea accidentatului tre'uie instituite (naintea apariiei si pto atologiei clasice a ocului. St$rile de oc pot fi declanate de cele ai variate cauze> trau atis e de toate tipurile C ecanice7 fizice7 chi ice7 ter ice7 radiante .a.D7 he oragii7 deshidrat$ri7 infla aii7 into/icaii7 infecii severe7 denutriie grav$7 cauze psihogene. @ariantele etiopatogenice principale ale ocului> 5 *ocul hipo3ole#ic se caracterizeaz$ prin sc$derea volu ului sangvin7 sc$derea presiunii sangvine7 sc$derea de'itului cardiac7 sc$derea consu ului de O27 creterea frecvenei cardiace i a rezistenei vasculare periferice. +l apare (n ur a unei> he oragii7 a unui trau atis 7 o arsur$7 ocluzie intestinal$7 deshidratare. 5 *ocul cardiogen se caracterizeaz$ prin hipoperfuzie tisular$ generat$ de sc$derea de'itului cardiac printr5o afeciune a cordului7 ca de e/e plu> infarctul iocardic7 ruptura septului interventricular7 anevris ventricular7 cardiopatie7 iocardit$7 tu ori cardiace. 5 *ocul septic se caracterizeaz$ printr5o suferin$ tisular$ hipo/ic$ cauzat$ de prezena (n s-nge a ger enilor patogeni C.ra 5pozitivi7 .ra 5negativi7 richei sau viruiD care produc o stare septic$ cu te peratur$ peste !30C sau su' !&0C

5 *ocul anafilactic este o reacie acut$ a organis ului la o su'stan$ str$in$ la care 'olnavul este anterior sensi'ilizat Cin2ectarea de edica ente7 ad inistrarea unor produse de s-nge sau de plas $7 (nep$turi de insecte7 in2ectarea de su'stane de contrastD. +le entul co un tuturor variantelor este suferina de o/igen la nivel celular datorat$ ur $toarelor cauze> hipo/ie stagnant$7 perfuzie tisular$ inadecvat$7 flu/ sangvin inadecvat7 volu sangvin insuficient7 cantitate insuficient$ de he oglo'in$7 suferin$ eta'olic$ celular$. (a+loul clinic este diferit (n funcie de tipul ocului7 astfel> 5 la ocul hipovole ic> hipotensiunea arterial$ conduce la tahicardie7 polipnee7 e/tre it$i reci7 cianotice7 a'sena pulsului capilar7 oligurieM presiunea venoas$ central$ este sc$zut$M insuficien$ renal$ acut$M alterarea st$rii de contien$ Can/ietate7 agitaie7 apatie sau so nolen$DM 5 la ocul cardiogen> hipotensiune arterial$7 tahicardie7 e/tre it$i reci7 puls capilar a'sent7 tegu ente cianotice7 ar orate7 presiunea venoas$ central$ crescut$7 oligurie7 agitaie sau letargieM 5 la ocul septic se disting dou$ faze> aD (n faza hiperdina ic$> de'itul cardiac este nor alM tegu entele calde i colorate7 gradientul de te peratur$ este nor alM 'olnavul este (ns$ tahicardic7 polipneic7 0A are tendina de sc$dere i senzoriul este alteratM 'D (n faza hipodina ic$7 ta'loul devine ase $n$tor cu cel de la ocul hipo5vole ic> hipotensiune arcat$7 tahicardie7 e/tre it$i reci7 cianotice7 a'sena pulsului capilar7 oligo5anurie7 confuzie .a. 5 la ocul anafilactic> senzaie de sl$'iciune7 prurit7 rigiditate toracic$7 tuse7 cra pe a'do inale7 dup$ 105!0 inute de la e/punerea la alergen apare hipotensiune 'rutal$7 tahicardie7 ur at$ uneori de oprirea cordului7 dispnee e/piratorie7 v$rs$turi sau diaree i o reacie cutanat$ i ucos$ generalizat$. 12.2. 0rata entul ocului Trata#entul *ocului hipo3ole#ic const$ (n> 5 refacerea agresiv$ a volu ului circulantM 5 realizarea he ostazeiM 5 ventilaie i o/igenoterapie CIO0DM 5 resuscitare circulatorie Cperfuzie i resuscitare cardiac$DM

5 terapie cu lichide> cristaloizi Csoluii saline hipertoneD i coloizi Cs-nge7 plas $ proasp$t$7 1e/tran7 *ae acelDM 5 onitorizarea ur $torilor para etri> 0A7 #@C7 diureza7 respiraia7 puls7 te peraturaM 5 edicaie inotropic$> pentru perioada de transport7 (n a'sena soluiilor perfuza'ile se poate utiliza un vasoconstricor C?oradrenalin$D7 cardiotonic C1igo/in7 catecola iniceD7 Adrenalina sau 1opa inaM 5 corectarea dezechili'relor electrolitice i acido5'azice Csoluii alcaline de ?a*CO!DM 5 trata entul insuficienei de organ7 astfel> instalarea insuficienei renale acute i pune trata ent cu diuretice Cfurose id sau anitolD. Trata#entul *ocului cardiogen are ca o'iectiv refacerea de'itului cardiac i a presiunii de perfuzie pentru a eliorarea o/igen$rii iocardului7 prin> 5 terapia cu lichide Csoluii coloide sau s-ngeDM 5 trata ent edica entos prin ad inistrare de inotropice Cadrenalina7 nor5adrenalina7 dopa ina7 izoprenalinaD i vasodilatatoare Cnitroglicerina7 captoprilul7 sal'uta olulDM 5 onitorizare prin> +C.7 0A7 A@7 #@CM 5 ad inistrarea de o/igen7 corectarea acidozei eta'olice cu soluii alcaline7 corectarea dezechili'relor ionice prin resta'ilirea potasiuluiM 5 trata ent etiologic7 de e/. (n cazul infarctului iocardic se poate aplica revascularizarea iocardului prin terapia tro 'olitic$7 angioplastie sau 'B5pass coronarianM 5 asistarea ecanic$ a circulaiei7 se realizeaz$ cu 'alonul intra5 aortic de contrapulsaie Cintrodus prin artera fe ural$D. Trata#entul *ocului septic ur $rete asigurarea suportului he odina ic i eta'olic7 co 'aterea suferinelor de organ i eradicarea focarului septic prin> 5 suport he odina ic. #entru creterea aportului de o/igen se i pune> creterea de'itului cardiac prin ad inistrare de lichid i edicaie inotropic$7 creterea coninutului (n o/igen al s-ngelui arterialM 5 terapie vole ic$ cu lichide oncotic active i ad inistrarea de coloiziM

5 5

onitorizare> #@C7 0A7 A@7 +C.M edicaie inotropic$ i vasoconstrictoare> se reco and$ la (nceput 1opa in$ ur at$ de 1o'uta in$ Cadrenalin$ sau noradrenalin$DM 5 o/igenoterapie Cpe asc$ facial$D i ventilaie ecanic$M 5 corectarea tul'ur$rilor eta'olice> acidoza lactic$ i pune corectarea cu soluii alcaline7 hiperglice ia necesit$ ta ponare cu soluii glucozateM 5 suportul nutritiv. 6ocul septic dezvolt$ o stare hipercata'olic$ care i pune asigurarea unui aport caloric ridicat Cse prefer$ ali entaia pe sond$DM 5 trata entul etiologic are ca o'iectiv co 'aterea infeciei cu anti'iotice i eradicarea focarelor septice. Anti'ioticul va fi ales pe 'aza e/a enului 'acteriologic i a anti'iogra ei. Trata#entul *ocului anafilactic const$ (n> 5 ad inistrarea de adrenalin$ i de o/igenM 5 ad inistrarea de coloizi Cplas $D (n cantit$i ari i (n rit rapidM 5 resuscitarea cardio5respiratorieM 5 ad inistrare de o/igen prin asc$ facial$ iar (n prezena ede ului laringian se i pune intu'aia endotraheal$M 5 trata entul insuficienelor de organ C'ronhospas 7 o'strucie laringian$D necesit$ intu'aia traheii sau dezo'strucia cu adrenalin$7 a inofilin$ i corticoiziM 5 trata entul etiologic const$ (n eli inarea cauzei i ad inistrarea de antihista inice.

1-. :ngri5irea &reo&eratorie a +olna!ului chirurgical

1!.1. +/plorarea paraclinic$ #reg$tirea pentru operaie a 'olnavului este difereniat$ (n funcie de felul 'olii7 stadiul ei de evoluie7 afeciunile asociate7 starea general$ a organis ului .a. +/a inarea 'olnavului tre'uie (nceput$ cu e/plorarea clinic$ i paraclinic$ pentru a se putea sta'ili diagnosticul de certitudine. +/plorarea paraclinic$ const$ (n> 1. %.plorarea sang3in(7 care se realizeaz$ prin> aD +/a enul citologic7 const$ (n deter inarea nu $rului de eritrocite7 leucocite7 tro 'ocite7 precu i for ula leucocitar$ Care i portan$ (n diagnosticul unor 'oli infecioase i alergiceDM 'D +/a enul 'iochi ic7 precizeaz$ cantitativ> he oglo'ina7 ureea sangvin$7 glice ia7 ionogra a seric$ C?a7 J7Cl7CaD7 colesterolul7 'iliru'ina transa inazele7 a ilazele etc. 8n funcie de rezultate se corecteaz$ dezechili'rele hidroelectroliticeM cD +/a enul 'acteriologic7 ur $rete identificarea ger enului patogen din s-ngeM dD 0este de s-ngerare i cuagulareM eD Eeacia Hordet5 Fasser ann Cdac$ este pozitiv$7 este contraindicat$ intervenia chirurgical$D. 2. %.plorarea tubului digesti35 se realizeaz$ prin> aD +/a enul radiologic7 care este foarte i portant pentru diagnostic i const$ (n> 5 radiografia a'do inal$ si pl$7 pentru evidenierea de calculi 'iliari7 ocluzie7 peritoniteM 5 e/a en radiologic 'aritat7 poate evidenia starea patologic$ esofagian$7 gastric$7 duodenal$7 a intestinului su'ireM 5 irigografia7 evideniaz$ leziuni ale colonului i ale rectuluiM 5 colecisto5 i colecistocolangiografia7 pentru e/plorarea c$ilor 'iliare e/trahepaticeM 5 arteriografia7 pentru diagnosticul unor procese tu orale. 'D +/plor$rile endoscopice7 (n afara vizualiz$rii directe a leziunilor per it i 'iopsierea (n vederea e/a enului histopatologic>

5 esofagoscopia7 pentru diagnosticarea afeciunilor esofagieneM 5 gastroscopia7 ofer$ infor aii asupra sto acului i duodenuluiM 5colonoscopia7 d$ infor aii asupra leziunilor patologice ale colonului 5 rectosig oidoscopia7 e/ploreaz$ sig oidulM 5 anoscopia7 pentru diagnosticarea leziunilor anale i perianaleM 5 laparoscolpia7 este o etod$ de investigaie a organelor a'do inale7 digestive i genitale. cD +cografia7 folosete ultrasunetele a c$ror reflecie este diferit$ (n funcie de densitatea esutului (nt-lnit. +ste util$ (n e/plorarea c$ilor 'iliare e/trahepatice7 a ficatului7 splinei7 pancreasului7 a ascitei i a'ceselorM dD +/plorarea cu izotopi radioactivi> scintigra a hepatic$7 hepato'iliar$ i pancreatic$M eD 0o ografia co puterizat$ CC0D aduce infor aii ai precise asupra regiunilor analizateM fD Eezonana agneto5nuclear$ CEM?DM gD +/plor$ri 'iopsiceM hD Alte e/plor$ri> tu'a2ul duodenal7 e/a en de aterii fecale7 coprocultura7 analiza secreiei gastrice .a. 31 %.plorarea cardio3ascular(5 este necesar$ (naintea oric$rei intervenii chirurgicale pentru a se evita apariia unor accidente. Se realizeaz$ prin> aD +/plor$ri radiologice> radiografia toracic$7 fle'ografia 2ugular$7 cateteris ul ini ii7 fle'ografia i arteriografia e 'relor inferioare7 aortografia7 arteriografia altor organeM 'D +/plor$ri cu a2utorul curenilor> electrocardiogra a C+C.D7 fonocardio5gra aM cD +cografia cardiac$M dD #ro'e pentru deter inarea eficienei circulatorii> ter o etria cutanat$7 oscilo etria7 pro'a de efort i poziie7 .a. eD #ro'e cu izotopi radioactivi pentru deter inarea> ti pului de circulaie7 circulaiei periferice7 volu ului sangvin activ circulant7 de'itul cardiac.

1 %.plorarea pul#onar(7 tre'uie f$cut$ la orice 'olnav chirurgical7 prin> aD 0este care apreciaz$ eficiena ventilaiei pul onare> volu ul e/pirator a/i pe secund$ C@+MSDM spiro etria preoperatorieM 'D +/plor$ri radiologice> radioscopia7 radiografia pul onar$7 'ronhografiaM cD +/plor$ri endoscopice> 'ronhoscopia7 relev$ odific$ri patologice ale traheei i 'ronhiilorM dD Alte etode> ecografia7 to ografia7 scintigrafiaM eD +/a enul 'acteriologic al sputei7 este util pentru 'olnavii pul onari cronici i la cei cu 0HCM fDCercetarea gazelor din s-nge> o/i etria Cdeter in$ O2 (n s-ngele arterialD car'o/i etria Cdeter in$ dio/idul de car'onD7 rezerva alcalin$. "1 %.plorarea rinichilor *i a c(ilor urinare se poate efectua> aD Eadiologic prin> radiografie si pl$7 urografie7 ureteropielografie7 cistografie Ce/ploreaz$ direct vezica urinar$DM 'D Instru entar prin> uretroscopie7 cistoscopieM cD )uncional prin> e/a en fizico5chi ic i icroscopic al urineiM pro'a Addis5*a 'urger Cde'itul urinar pe inutDM e/a enul funcional indirect al rinichiului prin e/a inarea s-ngelui Cacidul uric7 ureea sangvin$7 creatinina7 ionogra a seric$DM dD +cografieM eD C07 EM?7 scintigra a7 arteriografiaM fD +/a en 'acteriologic> urocultur$7 deter inarea 'acilului J. (n urin$. 1!.2. #reg$tirea psihic$ a 'olnavilor cu risc operator #reg$tirea psihic$ const$ (n crearea unui regi de protecie pentru 'olnav7 care s$ asigure> (nl$turarea factorilor care influeneaz$ negativ analizorii vizuali7 auditivi7 olfactivi etc.M prelungirea so nului fiziologicM supri area senzaiilor de durere. #entru realizarea acestor o'iective7 personalul care intr$ (n contact cu 'olnavul tre'uie s$ dea dovad$ de profesionalis i contiin$ profesional$. 8n acest sens sunt reco andate discuii cu 'olnavul7 l$ urirea lui asupra operaiei7 anesteziei7 asupra avanta2elor aduse de actul chirurgical.

#acientul tre'uie s$ ai'$ (ncredere (n trata entul pri it7 (ncredere venit$ de la cel care (l trateaz$. +forturile depuse de dvs. #entru realizarea unei relaii oneste7 de (ncredere i de ca araderie cu pacientul vor aduce i ense 'eneficii pe durata 'olii sale. Conco itent cu psihoterapia7 se acioneaz$ i printr5o terapie edica entoas$ pentru realizarea unui so n linitit (nainte de intervenie. 8n di ineaa operaiei pacientul nu va -nca i va fi sf$tuit s$5i goleasc$ vezica urinar$. Cu !05&0 inute (nainte de a intra (n sala de operaie7 'olnavului i se va ad inistra preanestezia. 1!.!. #reg$tirea fizic$ a 'olnavilor cu risc operator 8n funcie de starea 'olnavilor7 preg$tirea acestora va fi difereniat$ astfel> 1. Preg(tirea bolna3ilor denutri)i 0hipoproteine#ici1 1ezechili'rul nutritiv depinde de natura procesului patologic7 de organul pe care este localizat i de vechi ea 'olii. 0ul'ur$rile nutritive severe se (nt-lnesc la 'olnavii cronici7 dup$ evoluii (ndelungate ale proceselor patologice7 care pe l-ng$ hipo5proteine ie prezint$ i ane ie7 dezechili'rare hidroelectrolitic$7 hipovita inoze etc. 8n aceast$ categorie intr$ 'olnavii cu stenoze digestive C'enigne sau aligneD7 cei canceroi (n general i pacienii cu fistule post5operatorii. Corectarea deficitului proteic se face prin> 5 Eegi ali entar hiperproteic7 cu carne7 ou$ i 'r-nz$. 1ieta va fi echili'rat$ i cu un aport caloric de cel puin !000 calorii pe ziM 5 Ad inistrarea de s-nge integral sau plas $ (n cantit$i ici repetate la ! zile 5 @ita inoterapie i ana'olizanteM 5 *idrolizatele de proteine7 al'u in$ u an$7 a inoacizi eseniali i sintetici7 lipide sintetice. 2. Preg(tirea bolna3ilor ane#ici Ane ia const$ (n sc$derea nu $rului de eritrocite7 a he oglo'inei i a he atocritului su' li ite nor ale. Holnavul7 cu e/cepia cazurilor c-nd intervenia este urgent$7 va tre'ui s$ ai'$ (naintea operaiei o *' W 10gN i un *t W !0N. Ane iile cronice se trateaz$ prin ad inistrare de fier i vita inoterapie. Ane iile care necesit$ intervenia chirurgical$ de urgen$ se trateaz$ prin transfuzii de s-nge i as$ eritrocitar$.

!.Preg(tirea bolna3ilor cu suferin)e digesti3e> a1 pentru bolna3ii esofagieni5 se i pune> 5 Corectarea dificitului nutritiv prin> nutriie parenteral$7 vita inoterapie7 gastrosto ie sau 2e2unosto ie de ali enteM 5 Corectarea ane iseiM 5 Asigurarea unei 'une ventilaii i aseptizarea ar'orelui respiratorM 5 Corectarea deficienelor hepatorealeM 5 Megaesofagul va fi sp$lat i aspiratM 5 @or fi tratate focarele septice faringo'ucodentare. b1 pentru bolna3ii cu inter3en)ii pe sto#ac5 se i pune> / (n he oragiile asive7 corectarea ane iei (nceput$ (n secia de terapie intensiv$ va fi continuat$ intra i postoperatorM / dac$ su' trata ent edical he oragia se oprete7 'olnavul va fi investigat i eventual operat (n condiii de ane ie corectat$ parialM / aspiraia gastric$ este necesar$ pentru aprecierea pierderilor i controlM / la 'olnavii cu perforaie7 se aplic$> sond$ nazo5gastric$7 anti'ioterapie7 operaia va fi c-t ai rapid$M / la 'olnavii cu stenoz$ piloro5duodenal$ ulceroas$ se efectuiaz$> sp$l$tur$ gastric$ zilnic$7 sond$ de aspiraie (n di ineaa interveniei7 reechili'rarea hidroelectrolitic$7 corectarea hipoproteine iei i ane ieiM / la 'olnavii cu stenoz$ piloric$ neoplazic$ este necesar> corectarea hipo5proteine iei i a ane ieiM anti'ioterapie (nceput$ cu 2" ore (naintea operaieiM corectarea afeciunilor asociateM c1 pentru bolna3ii cu inter3en)ii pe colon: 5 preg$tirea ecanic$ pentru a o'ine un colon c-t ai gol Cla/ative7 cliz e7 regi ali entar s$rac (n reziduriDM 5 preg$tirea chi ic$ pentru reducerea septicit$ii Csulfa ide i anti'ioticeDM 5 corectarea hipoproteine ieiM 5 corectarea ane ieiM 5 anti'ioterapie (nceput$ cu 2" ore (nainte de operaieM 5 corectarea afeciunilor asociate. ". Preg(tirea bolna3ilor cardiaci este difereniat$ (n funcie de afeciune>

aD la 'olnavii care necesit$ o intervenie chirurgical$ de urgen$ pe alt organ se va efectua +C. i un consult interdisciplinar de edicin$ intern$. Intervenia chirurgical$ va fi redus$ la ini posi'ilM 'D la 'olnavii cu afeciuni vasculare periferice se va proceda difereniat astfel> 5 Arteriticilor li se vor ad inistra vasodilatatoare7antiagregante7 anti'ioticeM 5 Cei cu varice vor purta 'anda2 elasticM 5 Cei cu tro 'ofle'ite vor 'eneficia de trata ent anticoagulant. %. Preg(tirea bolna3ilor pul#onari. Geziunile pul onare C'ronita7 e fize ul7 supuraiileD ridic$ ari pro'le e (n ti pul operaiei7 anesteziei c-t i postoperator. 0rata entul preoperator const$ (n> reducerea ic$rilor ventilatorii7 supri area fu atului7 tratarea afeciunilor pul onare7 interzicerea edica entelor care depri $ tusea. &. Preg(tirea bolna3ilor hepatici va consta din regi ali entar hipercaloric7 'ogat (n glucide i proteine. Se vor ad inistra perfuzii cu glucoz$7 sti ulatoare i protectoare ale celulei hepatice7 vita inoterapie C ai ales vita ina JD. ,. Preg(tirea bolna3ilor renali va fi difereniat$7 astfel> 5 'olnavii cu suferin$ renal$ acut$ necesit$ anti'ioterapie7 reechili'rare hidroelectrolitic$7 acido5'azic$ i caloric$7 vita inizare. 8n cazuri e/tre e se apeleaz$ la he odializ$. 5 suferina renal$ cronic$ poate fi datorat$ fie unei afeciuni renale7 fie unei afeciuni su'renale. 8n afeciunile su'renale (n care do in$ staza se i pune drena2ul urinar Csond$ vezical$D7 hidratarea corect$ C in.1%00 lRziD7 anti'ioterapieM 5 'olnavii cu nefropatie cronic$ i pun> reechili'rare corect$ hidro5 electrolitic$ co 'aterea hipoproteine iei7 anti'ioterapie7 trata entul ede elor i a *0A secundare. 3. Preg(tirea preoperatorie a diabeticilor. 0erenul dia'etic pe care evolueaz$ 'oala chirurgical$ poate fi co pensat7 deco pensat i (n acidoz$ Cnu se reco and$ operaia dec-t (n caz de a/i $ urgen$D. aD 1ia'eticii co pensai necesit$ regi ali entar i trata ent edica entos. .lice ia nu tre'uie adus$ o'ligatoriu la valori nor ale7 cifre de 1%05130 gN per it intervenia chirurgical$M

'D 1ia'eticii deco pensai necesit$ corectarea denutriiei i acidozei7 corectarea tul'ur$rilor hidroelectrolitice. #ri ordial$ este terapia cu insulin$M cD Holnavii dia'etici cu urgene chirurgicale au riscuri foarte ari. +i vor fi tratai energic intra5 i postoperator Cdiet$7 insulinoterapieD. 4. Preg(tirea preoperatorie a bolna3ilor obezi. Holnavul o'ez prezint$ particularit$i eta'olice deose'ite. Secundar o'ezit$ii el prezint$ tul'ur$ri circulatorii7 respiratorii i uneori leziuni asociate grave> *0A7 arterioscleroz$7 steatoz$ hepatic$. +i prezint$ predispoziie la 'oli chirurgicale> eventraii7 pancreatite etc. O'ezii vor fi e/plorai preoperator (n a $nuni e> funciile cardiocirculatorii7 respiratorii7 endocrine7 glice ia7 colesterolul7 testele hepatice etc. 1ac$ 'olnavul o'ez nu necesit$ intervenie de urgen$7 el va fi operat nu ai dup$ o cur$ de sl$'ire. Conco itent vor fi co pensate tul'ur$rile eta'olice i leziunile patologice asociate. 10. Preg(tirea preoperatorie a bolna3ilor 3+rstnici. Holnavii v-rstnici sunt (n ulte cazuri insuficieni pul onari7 cardiaci7 renali7 hepatici etc. 1e aceea $surile de preg$tire preoperatorie vor fi cele analizate la fiecare caz (n parte7 (n plus ei prezint$ un risc anestezic i operator deose'it datorit$ terenului arteriosclerotic7 deshidratat7 de ineralizat7 ane ic7 hipoproteic.

1.. Co#&lica iile &osto&eratorii i#e"iate

1".1 Co plicaiile aparatului respirator Co plicaiile aparatului respirator sunt> 1. ;aringotraheita5 este deter inat$ de intu'aia traheal$. Clinic se anifest$ prin senzaii de usturi e i durere la nivelul laringelui7 voce r$guit$7 tuse uscat$. 2. %de#ul glotei. Si pto atologie dra atic$> cianoz$7 tahipnee7 corna2. !. !telectezia pul#onar( este cea ai (nt-lnit$ co plicaie postoperatorie pul onar$. Se produce prin turtirea alveolelor dintr5un pl$ -n C asiv$D7 lo' Clo'ar$D sau seg ent Cseg entar$D. Lona astfel afectat$ este nefuncional$. )actorii favorizani> dureri i i o'ilizare refle/$ a 'azei toracelui i diafrag ului7 pneu operitoneul7 i posi'ilitatea tusei. Si pto atologie> 2unghi toracic sau 2en$ (n inspir7 fe'r$7 dispnee7 cianoz$7 atitate7 lipsa ur urului vezicular7 raluri crepitante. +/a enul radiologic evideniaz$ o u 'r$ de (ntindere varia'il$7 deplasarea ediastinului7 ridicarea i i o'ilitatea diafrag ului. 0rata entul profilactic se instituie preoperator Caspiraia secreiilor 'ronice7 supri area 'ronhospas ului7 interzicerea fu atului7 aerosoli7 gi nastic$ respiratorieD7 intraoperator i postoperator. 0rata entul curativ const$ (n> 'ronhoaspiraie7 anti'ioterapie7 ageni ucolitici7 uneori traheosto ie. ". Co#plica)ii infec)ioase pul#onare Cpneu onia7 'ronhopneu onia7 a'cesulD Mi2locul de prevenire (l constituie intu'aia7 cu condiia steriliz$rii corecte a aterialului de intu'aie. %. ,indro#ul 9endelsohn C'ronho5alveolita de aspiraieD7 este un accident foarte grav ap$rut (n ur a inhal$rii coninutului gastric. Si pto atologie> dispnee7 cianoz$7 tahicardie. 0rata entul profilactic Cgolirea preoperatorie a sto aculuiD i curativ Cintu'aie orotraheal$7 aspiraie traheo'ronic$7 corticoterapie7 anti'ioterapieD. &. %#bolia pul#onar(. 1".2. Co plicaiile aparatului cardio5vascular 15 %de#ul pul#onar acut 0%P!1 este o anifestare dra atic$ a unui dezechili'ru circulator 'rusc7 ur at de o inundare a alveolelor pul onare7 a ar'orelui 'ronic i a interstiiului pul onar cu plas $ necoagulat$. Clinic7

'olnavul este an/ios7 cu dispnee arcat$7 tahipnee7 e/pectoraie caracteristic$ Cspu oas$7 al'$ sau roz$D7 cianoz$7 tuse. 0rata entul urgent const$ din> schi 'area poziiei 'olnavului CfotoliuD7 o/igenoterapie7 fle'oto ie7 asigurarea li'ert$ii c$ilor aeriene7 ad inistrarea de tonicardiace7 diuretice7 'ronhodilatatoare7 ventilaie ecanic$. 25 Boala tro#boe#bolic( este o co plicaie sever$ postoperatorie. Afeciunea are dou$ aspecte> procesul de tro 'oz$ i potenialul ei e 'oligen. 0ro 'oza este ai frecvent$ dup$ operaiile care necesit$ i o'ilizare. Si pto atologia este variat$> accelerarea progresiv$ a pulsului7 fe'r$ (n 2ur de !30C7 senzaia de tensiune sau cra pe dureroase la nivelul oletului7 ede 7 'olnav agitat. 0rata entul profilactic const$ dintr5o 'un$ preg$tire preoperatorie i o o'ilizare activ$ postoperator. 0rata entul curativ const$ din edicaie anticoagulant$ C*eparin$ i 0ro 'ostopD. !5 %#bolia pul#onar( este cea ai grav$ co plicaie a tro 'ozelor. +a const$ din igrarea unui e 'olus (n siste ul arterei pul onare. )actorii favorizani sunt> icarea dup$ i o'ilizarea prelungit$7 efortul de tuse7 efortul de defecaie. 1in punct de vedere clinic poate fi de ai ulte for e> for a letal$ C oarte su'it$D7 e 'olia pul onar$ asiv$ C'olnavul este rece7 u ed7 palid sau cianotic7 dispneic7 puls filifor D7 infarctul pul onar redus7 for a frust$. #rofila/ia const$ (n trata entul corect al tro 'ozelor7 profila/ia e 'oliei pul onare. 0rata entul curativ este edical> vasopresoare (n perfuzie7 tonicardiace i.v.7 o/igenoterapie7 anticoagulanteD i chirurgical Ce 'olecto ieD. "5 6nfarctul #iocardic acut postoperator prezint$ risc crescut la coronarieni7 la pacieni peste %0 ani7 la dia'etici. Si pto atologia> hipotensiunea7 durerea dispnee7 cianoz$7 sl$'iciune cu transpiraie7 colaps7 arit ie. +C. pune diagnosticul. #rognosticul este su 'ru. 0rata entul> o/igenoterapie7 eninerea 0A7 heparinoterapie7 trata entul tul'ur$rilor de rit etc. 1".!. Co plicaiile aparatului renal 15 7eten)ia acut( de urin( este o co plicaie relativ frecvent$. Se (nt-lnete ai ales dup$ rahianestezie7 dup$ operaii anorectale7 perianale .a. Holnavul acuz$ dureri (n hipocondru7 este agitat7 are senzaii de iciune7 face efort s$ urineze dar se scurg c-teva pic$turi. Ga palpare se constat$ o tu or$ hipogastric$ ovoidal$7 regulat$7 neted$7 renitent$7 foarte dureroas$7 at$ la percuie. 0rata entul const$ (n cateteris Csonda2D uretro5vezical.8n situaii

e/tre e7 c-nd nu se poate face sonda2ul7 se practic$ puncia vezicii urinare cu un trocar7 la 1c deasupra si fizei pu'iene. 25 6nsuficien)a renal( acut( postoperatorie 067! p.o.1 este o co plicaie ai rar (nt-lnit$7 ea reprezent-nd eecul rinichiului de a se adapta la agresiunea chirurgical$. 1in punct de vedere clinic7 oligo5anuria este se nul a2or7 ureea urinar$ scade7 crete ureea sangvin$ i creatinina. IEA p.o. poate fi> funcional$7 asociat$ altei co plicaii i adev$rat$. aD IEA p.o. funcional$ poate s$ apar$ dup$ orice operaie neco plicat$ sau cu o co plicaie inor$ i se caracterizeaz$ prin azote ie crescut$ i oligurie. +a este o ur are a dezechili'rului hidroelectrolitic. #rognosticul este 'un c-nd diagnosticul este precoce i trata entul corect. 0rata entul const$ (n corectarea dezechili'rului hidro5electrolitic7 eventual i ad inistrare de anitol. 'D IEA p.o. asociat$ altei co plicaii este deter inat$ de st$ri de oc7 ocluzie intestinal$7 peritonit$7 infarct ezenteric7 pancreatit$ acut$7 st$ri septice ice sau altor sindroa e acute a'do inale. #rognosticul depinde de afeciunea cauzat$. cD IEA p.o. adev$rat$ reprezint$ principala co plicaie p.o. 0rata entul const$ $n> he odializ$7 asuri de restricie hidric$7 control al 'alanei hidroelectrolitice7 di inuarea cata'olis ului proteic7 terapie antiinfecioas$. !5 6nsuficien)a urinar( se datoreaz$ ger enilor patogeni cantonai (n aparatul urinar> coli'acilul7 proteus7 pioceanic. #acientul prezint$ pola<iurie7 disurie7 frison. Se efectuiaz$ urocultura cu anti'iogra $. 0rata entul const$ (n co 'aterea infeciei. 1".". Co plicaiile a'do inale postoperatorii 15 'cluzia postoperatorie precoce. #ostoperator se cunosc trei for e de (ntrerupere a tranzitului intestinal> ileusul co un7 ocluzia dina ic$ i ocluzia ecanic$. aD Ileusul postoperator co un afecteaz$ e/tre it$ile tu'ului digestiv Csto ac7 colonD. A'do enul este uor eteorizat7 dar suplu7 nedureros i se percep zgo ote hidroaerice. Se re ite spontan sau la trata ent 'anal. 'D Ocluzia dina ic$ are drept cauze prezena de s-nge sau 'il$ (n cavitatea peritoneal$7 peritonita7 he ato ul sau celulita retroperitoneal$. #acientul prezint$ distensie a'do inal$7 v$rs$turi7 (ntreruperea tranzitului7 a'sena

zgo otelor intestinale. Eadiografia si pl$ evideniaz$ i agini hidroaerice. Se i pune intervenia chirurgical$. cD Ocluzia ecanic$ este cauzat$ de aderene nerezolvate7 tu ori neidentificate7 o'stacole cauzate de intervenie. 0rata entul const$ (n (ndep$rtarea o'stacolului i reechili'rarea hidroelectrolitic$. 25 Peritonita postoperatorie precoce este cauzat$ de dezunirea unor anasto oze digestive7 deraparea unor ligaruri7 he atoa e suprainfectate. 0a'loul clinic are se nele peritonitei. 0rata entul este co ple/> reintervenia chirurgical$7 toaleta i drena2ul cavit$ii peritoneale7 reechili'rarea hidroelectrolitic$. !5 Fistule postoperatorii5 sunt consecina unor dezuniri pariale ale anasto o5zelor digestive. Cauze> 'olnavi ane ici7 hipoproteici7 neoplazici7 defecte de tehnic$ etc. Aceasta i pune $suri speciale de trata ent general i local sau chiar reintervenia chirurgical$. "5.He#oragii postoperatorii5 care pot fi > intraperitoneale sau digestive. aD *e oragiile intraperitoneale se produc ca ur are a derap$rii unor ligaturi vasculare7 leziuni vasculare sau a unor viscere parenchi atoase. Holnavul are se nele unei ane ii acute. Se i pune reintervenia chirurgical$ pentru he ostaz$ i reechili'rarea he atologic$. 'D *e oragiile digestive se produc prin ulcere de stres7 s-nger$ri din tranele de seciune digestiv$ etc. %5 Pancreatitele acute pot ap$rea dup$ intervenii pe sto ac7 splin$ etc. &5 !lte co#plica)ii: supuraii ale pl$gilor operatorii7 evisceraia7 escara de decu'it.

10. :ngri5irea &osto&eratorie

1%.1. 8ngri2irea (n secia de terapie intensiv$ Secia de terapie intensiv$ CS0ID este organizat$ fie pe spital7 fie (n secia pe care o deservete Cchirurgie7 ortopedie7 genicologieD. 8n Serviciul de 0erapie Intensiv$ 'olnavul este supraveghiat continuu de c$tre personalul edical specializat i de c$tre un nu $r are de cadre edii Cfa$ de celelalte saloane ale secieiD. Aici sunt supraveghiate activ funciile aparatului respirator7 cardiocirculator7 urinar i digestiv. 8n S0I oderne supravegherea este efectuat$ dintr5un punct central pentru toi 'olnavii cuplai la siste ul de control. #rin onitorizare C#oneo= a supravegheaD se (nelege deter inarea continu$ a unor para etri a funciilor vitale. Avanta2ele onitoriz$rii sunt> 5 per ite adaptarea continu$ a trata entului ad inistrat la starea 'iologic$ a 'olnavuluiM 5 per ite depistarea precoce a unor co plicaii i luarea de $suri terapeutice i ediateM 5 per ite aprecierea corectitudinii trata entului aplicat i eventualele co pli5caii legate de terapia ad inistrat$. #rincipalii para etri onitorizai sunt> 1D !paratul cardio3ascular: puls7 tensiunea arterial$7 alura ventricular$7 presiunea venoas$ central$7 +C.. 2D !paratul respirator: frecvena i rit ul respiraiei7 a plitudinea ic$rilor respiratorii. !D !paratul urinar: cur'a diurezei cu de'itul urinar7 densitatea urinei7 ureea sangvin$ i urinar$. "D !paratul digesti3: starea a'do enului7 staza gastric$ Ccantitate7 calitateD. "1 Curba febril(. &D ,iste#ul ner3os central: ++.7 presiunea intracranian$. ,D Probe de coagulare: ti pul de coagulare7 ti pul *oXell7 tipul de protro 'in$ 3D %chilibrul acido/bazic: p* sangvin7 #O27 #CO2. 4D 6onogra#a: ?a7 J7 Cl7Ca. 1>1 He#atocritul5 he#ogra#a.

1%.2.58ngri2irea postoperatorie general$ Indiferent de a ploarea operaiei7 'olavii 'eneficiaz$ de (ngri2iri speciale> aD Pozi)ia bolna3ului <n pat este de regul$ (n decu'it dorsal. 1up$ anu ite intervenii7 poziia poate fi odificat$> decu'it ventral Cintervenii pe coloan$D7 decu'it lateral Cintervenii pe rinichiD7 poziie 0rendelen'erg Ccirculaie cere'ral$ deficitar$D7 poziie )oXler Cdrena2e pleurale7 insuficien$ respiratorieD. 'D Cal#area durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii ur eaz$ o cur'$ ascendent$ cu un a/i (n noaptea de dup$ operaie7 apoi di inuiaz$ progresiv. cD 9obilizarea bolna3ului tre'uie (nceput$ c-t ai repede> pentru operaiile ici i i2locii7 chiar (n ziua operaieiM pentru cele a ple7 (n funcie de starea general$ a 'olnavului. Astfel se previn> tro 'ofle'itele7 'ronhopneu oniile7 escarele. dD 7eluarea ali#enta)iei se va face (n funcie de tipul operaiei7 c-t ai repede posi'il. Ga (nceput i se per ite 'olnavului s$ 'ea lichide Cap$7 ceai puin (ndulcitD7 apoi se prescrie supa de zarzavat strecurat$7 s$rat$ nor al7 dup$ care se pot ad$uga iaurtul7 laptele7 piureul de legu e7 carnea fiart$7 (n funcie de reluarea tranzitului. eD 7eluarea tranzitului intestinal este un para etru al evoluiei postoperatorii favora'ile. 8n od nor al la "35,2 ore de la operaie 'olnavul va e ite gaze7 apoi are pri ul scaun. #entru co 'aterea parezei postoperatorii se folosesc> a estec alfa5'locant Tcolinagonist7 ulei de ricin sau parafin$7 clis e uoare Ccontraindicate (n suturile digestive 2oaseD7 supozitoare e oliente. fD Pre3enirea *i co#baterea co#plica)iilor infla#atorii> 5 Co plicaiile pul onare se previn prin aspirarea secreiilor7 gi nastic$ respiratorie7 asa2 toracic7 ucolitice7 tuse asistat$7 anti'iotice. 5 Co plicaiile tro 'o5e 'olice se previn prin o'ilizare precoce dar supravegheat$7 anticoagulante. 5 Co plicaiile urinare se previn prin evitarea sonda2ului vezical7 edicaie de sti ulare a iciunii Calfa i 'eta 'locanteD gD ,upra3egherea e3olu)iei pl(gii *i a drena2ului.

1%.!. 8ngri2irea postoperatorie a pl$gii chirurgicale Orice intervenie chirurgical$ se (ncheie cu sutura pl$gii operatorii. Scoaterea firelor de la nivelul pl$gii constituie actul final al vindec$rii7 care per ite e/ternarea 'olnavului chirurgical. 1e la punerea firelor i p-n$ la scoaterea lor7 plaga trece printr5o serie de faze. 1ac$ plaga evoluiaz$ f$r$ nici o pro'le $7 firele se scot (n a %5a zi la operaiile ici7 (n a 35a zi la operaiile i2locii i (n a 10512 zi la neoplazici7 v-rstnici7 denutrii. #laga va fi controlat$ zilnic la vizit$. 1ac$ evoluia este nor al$7 ea este supl$7 nedureroas$7 iar pansa entul este curat. 8n acest caz pansa entul se schi '$ la dou$ zile. #ansa entul ( 'i'at cu secreii se schi '$ zilnic7 iar dac$ secreia este a'undent$7 se schi '$ de ai ulte ori pe zi7 pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor. 8n cazul unei evoluii nefavora'ile a pl$gii7 (n a treia sau a patra zi de la operaie7 apare fe'ra (nsoit$ de senzaia de tensiune7 durere7 usturi e la nivelul pl$gii. Ga ridicarea pansa entului se constat$ o zon$ congestionat$ Croie7 'o 'at$ cu tegu5 ente locale caldeD. 9neori printre fire se scurge lichid seropurulent. +/plorarea pl$gii se face cu un stilet sau cu pensa7 constat-ndu5se apariia unei serozit$i7 s-nge sau puroi. Apariia puroiului i pune scoaterea firelor7 de'ridarea pl$gii7 sp$larea cu ap$ o/igenat$ i clora in$7 i eventual drenarea ei. Se va recolta puroi (ntr5o epru'et$ steril$ pentru e/a enul 'acteriologic i anti'iogra $. #l$gile supurate pot conduce la co plicaii severe Cseptice ii7 gangrene7 evisceraii etc.D. #l$gile drenate din ti pul operaiei7 vor fi controlate zilnic pentru a se ur $ri eficacitatea i calitatea drena2ului7 per ea'ilitatea tu'ului7 cantitatea secreiilor drenate. C-nd secreiile se reduc7 tu'urile vor fi o'ilizate7 scurte i fi/ate cu ace de siguran$.

11 '&en"icita acut$
1&.1.1efiniie i tipuri anato opatologice Apendicita acut$ este o afeciune chirurgical$ caracterizat$ prin infla area apendicelui ileo5cecal. +a este una dintre cele ai frecvente cauze de suferin$ a'do inal$ i poate avea o evoluie acut$ sau cronic$7 for a acut$ deter in-nd nu $rul are de intervenii chirurgicale de urgen$. Apendicita acut$ este nu it$ i 'oala tinereii datorit$ frecvenei cu care se (nt-lnete (n aceast$ perioad$ a vieii C10520 aniD7 corespunz-nd cu perioada de a/i $ dezvoltare a siste ului li fatic. Anato ic7 apendicele poate prezenta diverse poziii fa$ de cec7 cea ai frecvent$ fiind cea (n fosa iliac$ dreapt$. Mai poate fi localizat su'hepatic7 su'5 ezenteric7 pelvin7 (n fosa iliac$ st-ng$ etc. 8n aceste poziii7 la unii pacieni7 este dificil$ diagnosticarea. 9orfopatologic apendicele parcurge ai ulte faze> 5 apendicita congestiv$7 c-nd apare procesul infla atorM 5 apendicita fleg onoas$7 c-nd procesul infla ator continu$ cu icroa'cese (n peretele apendicular. #ri ele dou$ faze sunt reversi'ileM 5 apendicita supurat$7 c-nd icroa'cesele cresc (n di ensiuni i confluiaz$M 5 apendicita gangrenoas$7 c-nd (n focarele de necroz$ p$trund ger eni anaero'i produc-nd gangrena. 8n locul respectiv se produce perforarea apendicular$ ur at$ de peritonit$ localizat$ sau generalizat$. 1&.2. Se ne locale i generale (n apendicita acut$ Apendicita acut$ se anifest$ clinic prin criza apendicular$7 care reunete dou$ categorii de si pto e> locale i generale. ,i#pto#ele locale alc$tuiesc triada lui 1ieulafoi i constau din> 5 durere (n fosa iliac$ dreapt$. +/ist$ puncte dureroase care tre'uiesc c$utate i cel ai caracteristic este cel de la i2locul liniei spinoo 'ilicale drepteM 5 ap$rare uscular$ localizat$ la nivelul fosei iliace drepteM 5hiperestezie cutanat$7 adic$ o sensi'ilitate e/cesiv$ a tegu entului fosei iliace ,i#pto#ele generale sunt provocate de to/iinfecia plecat$ de la apendice>

5 grea$ i v$rs$turiM 5 constipaie sau diaree. 1iareea se nific-nd e/istena unei co plicaiiM 5 fe'r$ nu prea are Cp-n$ la !40CD i chiar poate lipsi la '$tr-niM 5 puls ai acceleratM 5 leucocitoza este aproape totdeauna prezent$M 5viteza de sedi entare a he atiilor C@S*D este crescut$. 1&.!. +voluie i co plicaii +voluia apendicitei acute este i previzi'il$. 9neori7 repaosul7 regi ul hidric7 punga cu ghea$ pot deter ina regresiunea feno enelor. 0otui ea tre'uie supraveghiat$ atent i tre'uie intervenit i ediat la orice schi 'are de ta'lou. ?ediagnosticat$ la ti p7 sau a -nat$ operaia duce la co plicaii. Apendicita acut$ se poate co plica cu> #eritonita apendicular$ localizat$7 care este reprezentat$ de plastronul apendicular (n a c$rui evoluie se disting trei faze> infiltrativ$7 de a'cedere i de fistulizare. Au loc alterarea progresiv$ a st$rii generale7 cur'$ fe'ril$ de tip supurativ7 evoluia ascendent$ a leucocitozeiM #eritonita generalizat$ poate apare> pri ar prin propagarea infeciei sau secundar prin perforarea apendiceluiM A'cese regionale sau la distan$M 0ro 'ofle'ita venei porteM Co plicaii infecioase pleuropul onare. 1&.". 0rata entul apendicitei acute 0rata entul apendicitei acute este nu ai chirurgical i de urgen$7 f$r$ o preg$tire special$ a tu'ului digestiv. 8n for a septice ic$7 trata entul cu anti'iotice tre'uie (nceput preoperator i va continua postoperator cu anti'iotice precizate prin anti'iogra $. 8n paralel se va efectua reechili'rarea hidroelectrolitic$ i vole ic$. Apendicecto ia are ca ti pi operatori> anestezia Clocal$7 spinal$7 peridural$ sau general$D7 incizia7 e/plorarea )I1 i recoltarea de pro'e7 ligaturarea i secionarea ezoului7 ligatura cu catgut i secionarea apendicelui la 'az$7 (nfundarea 'ontului apendicular (n 'ursa cecal$7 sutura tegu entar$. 8n privina

drena2ului tre'uie avut$ o atitudine electiv$7 (n apendicitele neperforate drena2ul este inutil. +voluia postoperatorie este 'un$ atunci c-nd fe'ra scade (n pri ele zile7 apoi se nor alizeaz$7 tranzitul intestunal se reia7 scade leucocitoza i starea general$ se a elioreaz$.

12. Ulcerul gastro"uo"enal

1,.1. 1efiniie i clasificare 9lcerul gastroduodenal este o leziune caracterizat$ prin pierdere de su'stan$ la nivelul ucoasei gastrice sau duodenale. +ste ai des (nt-lnit la v-rste peste "0 ani. 9lcerul gastroduodenal evolueaz$ clinic7 (n 40N din cazuri7 (n puseuri acute7 pe fondul unor perioade de re isiune cu durat$ varia'il$. 8n ulti ul ti p se constat$ o reducere a frecvenei ulcerului duodenal dar eninerea (n aceleai li ite a ulcerului gastric. 1ei ulcerul gastric i cel duodenal au o patologie diferit$7 apariia ulceraiei este (n final rezultatul dezechili'rului dintre factorii de agresiune i cei de ap$rare. 9lcerul distruge progresiv strat cu strat peretele gastro5duodenal7 perfor-nd (n peritoneu7 organe cavitare sau penetreaz$ (n viscerele parenchi atoase. 1in punct de vedere evolutiv se disting dou$ for e de ulcer gastric> 5 ulcerul acut7 de di ensiuni de o'icei ici Ccca.1c D (ncon2urat de ede M 5 ulcerul cronic7 care de o'icei dep$ete 25%c dia etru iar locul ede ului este luat de o fi'roz$ care (n ti p sudeaz$ sto acul de organul vecin. )actorii de agresiune asupra 'arierei celulare gastrice pot fi> *ipersecreia acido5peptic$M *ipersecreia gastrineiM 0ul'ur$ri ale otilit$ii gastrice C(ncetarea evacu$riiDM Eeflu/ duodenogastricM *elico'acter piloriM )actori e/ogeni> citostaticele7 fu atul7 alcoolul .a. 1,.2. 1iagnostic clinic i paraclinic Se nele clinice ale 'olii constau (n> 5 alternana puseelor acute cu cele croniceM 5 durere localizat$ (n epigastru su' for $ de cra pe sau de torsiune7 e/acer'at$ de ingestia de ali ente i cal at$ de v$rs$turi sau de evacuarea coninutului gastricM 5 greuri i v$rs$turiM

5 arsurile CpirozisulD postprandiale sunt rare7 ele pot precede durerea sau s$ fie odat$ cu ea. 1iagnosticul paraclinic se sta'ilete dup$ efectuarea ur $toarelor analize> 5 +/a enul radiologic 'aritat sta'ilete poziia niei7 di ensiunea i profunzi ea ei. Gocalizat$ adesea pe ica cur'ur$ ea este v$zut$ din profil <n afara conturului gastric. 5 +ndoscopia per ite e/a inarea direct$ CvizualizareaD leziunii7 de ase eni per ite prelevarea de pro'e C'iopsiiD7 face posi'il$ e/plorarea (n (ntregi e a sto acului chiar i a pilorului cu 'ul'ul duodenal. +ste singura etod$ care poate oferi suficiente date pentru diagnosticul ulcerului gastric i poate sta'ili dac$ este o leziune 'enign$ sau align$. 5 +/a enul secreiei gastrice este de interes inor (n diagnosticare deoarece ulcerul gastric nu este puternic secretant. 1,.!. 0rata ent 8n ulcerul gastric $surile dietetice privind co ponena ali entelor i frecvena eselor sunt i portante7 (n schi ' la ulcerul duodenal regi ul ali entar nu s5a dovedit a avea un efect 'enefic evident. Cea ai corect$ atitudine terapeutic$ const$ (n instituirea unui trata ent edica entos (n cazul ulcerului gastric neco plicat i verificat endoscopic. 1ac$ (ns$ rezultatele e/plor$rilor converg c$tre o leziune du'ioas$7 transfor at$ sau chiar align$ se sta'ilete indicaia operatorie. Trata#entul #edica#entos se instituie pe o perioad$ de "5& s$pt$ -ni i ur $rete creterea rezistenei ucoasei la agresiunea acidopeptic$ (n cazul ulcerului gastric i inhi'area hipersecreiei gastrice (n cazul ulcerului duodenal. 8n acest scop sunt folosite> 5 Antiacidele7 care neutralizeaz$ aciditatea gastric$M 5 Antagoniti ai receptorilor *2 hista inergici Cranitidina7 ci etidina .a.DM 5 Anticolinergicele Catropina i derivai sinteticiD> 5 Inhi'itori ai anhidrazei car'oniceM 5 Medica ente care $resc ap$rarea ucoasei Csucralfat7 co pui coloidali 'is uticiDM 5 AnticolinergiceM 5 Analogi ai prostaglandinelor C isoprostolDM

5 Sti uleni ai secreiei ucusului gastric Ccar'eno/olonaDM 5 Eegi ali entar Cf$r$ cofein$7 alcool i tutunD. Trata#entul chirurgical se aplic$ la 'olnavii cu ulcer perforat7 stenoz$ duodenopiloric$7 he oragie digestiv$ repetitiv$7 cancer gastric sau ulcer refractar la trata entul edical. Gocalizarea leziunii ulceroase este deter inant$ (n alegerea de c$tre chirurg a tipului de intervenie Cvagoto ie7 rezecie gastric$ distal$ sau (n a etcD.

16. Ocluzia intestinal$

13.1. 1efiniie i clasificare Ocluzia intestinal$ este caracterizat$ de oprirea co plet$ i persistent$ a tranzitului intestinal7 deter inat$ de o cauz$ ecanic$ sau dina ic$7 ce are drept consecin$ apariia unor tul'ur$ri eta'olice cu e/presie la nivelul (ntregului organis . Ocluzia intestinal$ este una din cele ai frecvente afeciuni chirurgicale reprezent-nd 20N din totalul cazurilor de a'do en acut. Clasificarea cea ai util$ din punct de vedere practic ( parte ocluziile (n> Ocluzii ecanice7 care sunt consecina opririi tranzitului intestinal datorit$ prezenei unui o'stacol. O'strucia presupune e/istena unui o'stacol intestinal datorat unor leziuni ale peretelui intestinal7 corpi str$ini intralu enali7 co presii e/terne sau vicii de poziie a intestinului Chernii7 volvulus7 evisceraii7 invaginaiiDM Ocluzii dina ice sau funcionale7 la care oprirea tranzitului intestinal se datoreaz$ unor tul'ur$ri (n dina ica intestinal$. 1in punct de vedere al localiz$rii ocluziile pot fi> la intestinul su'ire 5 (nalte Cl-ng$ 2e2unD sau 2oase Cl-ng$ ileonDM la intestinul gros. 8n funcie de criteriul evolutiv ocluziile pot fi> acute Cinstalate 'rusc i cu evoluie rapid$ i grav$D7 su'acute Ccu evoluie ai lent$D i cronice Ccu instalare lent$ i evoluie (ndelungat$D. 1up$ tipul o'struciei ocluziile pot fi> o'literare si pl$ Cf$r$ afectare vascular$D7 trangulare Ccu afectare vascular$D i ans$ (nchis$ la a 'ele capete. 13.2. 1iagnostic clinic i paraclinic 1iagnosticul de ocluzie intestinal$ tre'uie sta'ilit urgent pentru a se putea aciona (n ti p util pentru 'olnav. +/istena ocluziei poate fi sta'ilit$ clinic pe 'aza> aD ana nezei7 (n ur a discuiei cu 'olnavulM 'D se nelor clinice> durere difuz$7 perio 'ilicalM v$rs$turiM oprirea tranzitului intestinalM

cD

se ne fizice> eteoris ul a'do inalM ic$ri peristaltice accentuate deasupra o'stacoluluiM palparea punctelor herniare sau a for aiunilor tu oraleM ascultaia indic$ hiperperistaltis ul cu zgo ote vii7 frecventeM tueul rectal sta'ilete dac$ a pula rectal$ este goal$M deshidratare. Paraclinic ocluzia se sta'ilete prin> 5 Eadiografia a'do inal$ pe gol evideniaz$ distensia gazoas$ a unei anse intestinale i ultiple i agini hidroaericeM 5 Irigografia sta'ilete sediul o'struciei coloniceM 5 Eadiografia cu gastrografie indic$ sediul o'struciei dar se reco and$ nu ai (n cazurile foarte dificileM 5Analize 'iochi ice> he ogra a7 proteine ia7 ionogra a sangvin$ i urinar$7 p*5ul sangvin7 a ilaze ia7a ilazuria per it o evaluare ai precis$. 13.!. +voluie i co plicaii +voluia 'olii este constituit$ din trei etape> 5 4ebutul poate fi 'rusc sau insidios. Adesea el este dra atic i 'rutal. 1urerea a'do inal$ poate fi vie i 'rusc$7 alteori (ns$ apare progresiv. 5 Perioada de stare7 c-nd se adaug$ v$rs$turile iar durerile se accentuiaz$. )$r$ trata ent chirurgical7 evoluia se face c$tre faza ter inal$M 5 Faza ter#inal(5 c-nd v$rs$turile devin fecaloide7 a'do enul a2unge la distensie e/tre $7 f$r$ ic$ri peristaltice7 apar se ne generale de into/icaie Cochi (nfundai (n or'ite7 faciesul se schi '$7 respiraia devine superficial$7 pulsul sla'7 'uzele se cianozeaz$7 pr$'uire tensional$7 oligurie i ure ieD. Co plicaiile ce pot ap$rea sunt> Inundaia traheo5'ronic$ Cpneu onia de aspiraieD cu lichide de v$rs$tur$M Atelectaziilei pneu oniileM 1eshidratare intern$ i tul'ur$ri ale echili'rului acido5'azicM Insuficien$ renal$ acut$M #eritonit$ prin transudat i necroza peretelui intestinalM 6oc ocluzional.

13.". 0rata ent

0rata entul ocluziei intestinale este co ple/ edico5chirurgical. Intervenia chirurgical$ de urgen$7 care vizeaz$ (ndep$rtarea sau ocolirea o'stacolului i evacuarea coninutului intestinal7 r$ -ne gestul terapeutic funda ental. Trata#entul #edical are drept scop> 5 corectarea tul'ur$rilor hidroelectrolitice Cse face prin perfuzii cu soluie fiziologic$ i glucoz$D7 reechili'rarea vole ic$ i acido5 'azic$ Cla acidoza eta'olic$ se ad inistreaz$ soluie de 'icar'onat de ?a 1"N iar (n alcaloza eta'olic$ ad inistrarea de Cl este esenial$DM 5 aspiraie nazo5gastric$M 5o/igenoterapia pentru a reduce hipo/e ia i a co 'ate distensia a'do inal$M 5 anti'ioterapia cu spectru larg este util$ ai ales (n ocluziile cu strangulare. Trata#entul chirurgical este actul terapeutic funda ental care are dou$ o'iective a2ore> (ndep$rtarea sau ocolirea o'stacolului i evacuarea coninutului intestinal i a rev$rsatului peritoneal. 8n cazul ocluziilor prin o'turare7 perioada de preg$tire poate dura p-n$ la a/. 2" ore7 dar (n ocluziile prin trangulare ea nu poate s$ dep$easc$ 25& ore. Mo entul operator opti este atunci c-nd 'olnavul a devenit sta'il he odina ic Cpuls7 0AD7 i5a reluat diureza i au disp$rut se nele de oc Chipotensiunea7 vasoconstricia7 hipoter iaD. Cea ai convena'il$ anestezie este cea general$ prin intu'aie oro5 traheal$7 iar incizia cel ai des utilizat$ este cea edian$ care confer$ posi'ilitatea unei 'une e/plor$ri a cavit$ii peritoneale. Intervenia se poate efectua i pe cale laparoscopic$. 0rata entul postoperator va cuprinde> 5 aspiraia nazo5gastric$7 care se va enine p-n$ la reluarea tranzituluiM 5 reechili'rarea vole ic$7 electolitic$ i a acido5'azic$M 5 anti'ioterapie cu spectru largM 5 trata ent si pto aticM 5 trata entul co plicaiilor Cpul onare7 cardio5vasculare7 peritoneale7 insuficien$ hepatic$7 infecii urinare .a.D7 dac$ acestea apar.

'cluziile dina#ice au loc la (ntreruperea tranzitului intestinal datorit$ pierderii capacit$ii de propulsie a coninutului intestinal ca ur are a unor tul'ur$ri funcionale. +le se (nt-lnesc ai rar i pot fi> Ocluzii intestinale spastice Cse (nt-lnesc la nevropai i istericiDM Ocluzii intestinale paralitice7 (nt-lnite ai des dec-t precedentele7 se datoresc unei iritaii peritoneale7 retroperitoneale sau unor tul'ur$ri vasculare Ce 'olia sau tro 'oza vaselor ezentericeD.

1;. Pancreatita acut$

14.1.1efiniie i clasificare #ancreatita acut$ reprezint$ un sindro acut de autodistrugere pancreatic$ i peripancreatic$ declanat prin activitatea intraglandular$ a enzi elor proprii. Geziunile funda entale din pancreatita acut$ sunt infla aia interstiial$7 he oragia i necroza. Co 'inarea acestor leziuni7 topografia i e/tinderea lor sunt e/tre de variate f$c-nd s$ se disting$ trei for e principale de pancreatit$ acut$> 5 for a ede atoas$7 considerat$ uoar$ i potenial reversi'il$ i care const$ (n infla aia acut$ interstiial5ede atoas$. #ancreasul este $rit de volu 7 uor indurat7 cu ede gelatinos i lo'ulaie evident$M 5 for a necrotico5he oragic$7 c-nd he oragiile ari duc la for area he atoa elor intra5 i peripancreatice. #ancreasul este $rit de volu 7 cu pete sau travee he oragice negricioase i cu zone necrotice cenuii sau violacee7 de consisten$ oale i fria'ileM 5 for a necrotic$ este caracterizat$ de prezena necrozei glandulare solitare7 f$r$ he oragii acroscopice. %tiologie: Consu ul de alcool C30N din cazuriDM Gitiaza 'iliar$7 care deter in$ o'strucii pasagere prin eli inarea calculilor din duodenM Iatrogen$7 care survine (n cazul ad inistr$rii unor edica ente Csteroizi7 diuretice7 citostatice7 tetracicline7 estrogeniD7 dup$ investigaii diagnostice Cpuncie pancreatic$7 endoscopie7 colangiografieD sau (n cursul ali enta5iei parenterale cu e/ces de e ulsii lipidice. 0rau atic$7 care apare dup$ trau atis e a'do inale Ccontuzii7 pl$giDM Holi eta'olice Chiperlipe ieDM Holi endocrine Chiperparatiroidis ulDM Infecii viraleM Idiopat$.

14.2. 1iagnostic clinic i paraclinic #rezentarea clinic( a pancreatitei acute are ultiple variante (ntre dou$ e/tre e> for $ cu disconfort a'do inal uor i for a sever$7 dra atic$7 cu oc patent i hipo/e ie. 1e'utul clinic este 'rutal la un pacient cu antecedente 'iliare7 consu ator de alcool i survine la 15" ore dup$ o as$ 'ogat$ (n gr$si i sau dup$ consu e/agerat de alcool. Si pto ele clinice sunt> 5 durere a'do inal$ (n 'ar$ C(n 40N din cazuriD7 de are intensitateM 5 greuri i v$rs$turiM 5 constipaie7 datorit$ ileusului paraliticM 5 fe'r$ oderat$7 an/ietate7 tahicardie i respiraie dificil$M 5 (n for ele severe pacientul este agitat7 confuz sau co atos7 prezint$ erite facial7 dispnee as atifor $ i se nele ocului hipervole ic. 1iagnosticul paraclinic se sta'ilete prin> 5 analize 'iologice> a ilaze ia i a ilazuria Ccresc de !5" ori peste valorile nor ale (n pri ele 2512oreD7 lipaze ia Cde peste 205!0 ori valorile nor aleDM 5 ecografia i to ografia co puterizat$ C0CD sau EM?5ul sunt etode cu acuratee areM 5 radiografia a'do inal$ pe gol7 este o indicaie de rutin$ pentru a se e/clude perforaiile viscerale i ocluziile intestinaleM 5 radiografia toracic$ poate evidenia colecia pleural$7 infiltratele alveolare .a 5 colangiopancreatografia endoscopic$ retrograd$ este indicat$ la "35,2 ore de la de'ut pentru trata entul pancreatitelor acute prin o'strucii papilare. 5 laparoscopia diagnostic$7 pentru vizualizarea leziunilorM 5 paracenteza. 1iagnosticul pozitiv al pancreatitei acute se 'azeaz$ pe sindro ul clinic sugestiv7 coro'orat cu creterea se nificativ$ a a ilaze iei7 lipaze iei i cu e/istena odific$rilor pancreatice evideniate i agistic7 laparoscopic sau intraoperator.

14.!. +voluie i co plicaii #ancreatita acut$ C#AD are o evoluie capricioas$. 30N dintre pacieni cu #A ede atoas$ fac for e re isive. )aza precoce este do inat$ de insuficiena ultipl$ a siste elor i organelor> insuficien$ respiratorie i renal$7 ulcere de stres7 encefalopatie. Co plicaiile care pot ap$rea (n #A sunt> ,echestrul pancreatic se nific$ deli itarea necrozelor glandulare i retro5peritoneale (n a doua s$pt$ -n$ de 'oal$. 1iagnosticul se sugereaz$ clinic i se confir $ i agistic. Pseudochistul pancreatic este o colecie e/tra sau intrapancreatic$7 iniial f$r$ perete propriu7 conin-nd lichid pancreatic i detritusuri necrotice. 1iagnosticul este sugerat de ta'loul clinic la 25! s$pt$ -ni de la de'utul pancreatitei necrotice. !bcesele pancreatice sunt colecii purulente (nchistate7 cu sediul intra5 glandular7 peripancreatic sau retroperitoneal. Manifest$rile clinice apar la !5& s$pt$ -ni de la de'utul #A. Alte co plicaii a #A care survin ai rar> he oragii pancreatice7 tro 'oze vasculare Cspenice7 portale7 ezentericeD7 necroza c$ilor 'iliare7 fistule pancreatice7 fistule digestive7 stenoze duodenale. 14.". 0rata ent #A reprezint$ una dintre urgenele a2ore. 0rata entul este co ple/ i necesit$ individualizare strict$ i adaptare continu$ la particularit$ile clinice7 fiziopatologice i evolutive. 0erapia pri ar$ a tuturor for elor este conservatoare7 pacienii cu for e severe Cscor Eanson peste !D tre'uesc internai la terapie intensiv$. 0rata entul edica entos aplicat ur $rete asigurarea> 5 !nalgeziei7 av-nd (n vedere severitatea durerii. Sunt indicate> procaina i.v.7 /ilocaina7 petidinicileM 5 7efacerea *i #en)inerea 3ole#iei se face prin cantit$i ari de soluii cristaloide7 ad inistrate prin cateter venos su' control #@C. Sc$derea he atocritului i hipoal'u ine iei recla $ ad inistrare de al'u in$7 plas $ i transfuzii de s-ngeM 5 6nsuficien)a respiratorie se trateaz$ prin o/igenoterapie nazal$ su' onitorizareM

5 6nsuficien)a renal( acut( se trateaz$ prin su'stituie vole ic$ adecvat$7 ad$ug-nd dopa ina (n perfuzieM 5Profila.ia ulcerelor de stres se realizeaz$ prin ad instrare parenteral$ de 'locani ai receptorilor *2M 5 Trata#entul deregl(rilor #etabolice cuprinde reechili'rarea electrolitic$ i acido'azic$M 5 Punerea <n repaos a pancreasului se realizeaz$ prin a'stenie ali entar$ i prin aspiraie nazogastric$ continu$. Ali entaia oral$ va fi reluat$ cu pruden$ Cregi hipolipidic i hipoproteicD i nu ai dup$ re isia durerilorM 5 6nhibi)ia secre)iei pancreatice e.ocrine se poate o'ine prin ad inistrare de anticolinergice Catropin$7 pro'antinDM 5 Trata#ent antienzi#atic se realizeaz$ cu 0rasBlol sau .ordo/. 0rata entul chirurgical este diferit la cele dou$ tipuri pricipale de #A> 1D #A prin litiaz$ 'iliar$7 c-nd intervenia de urgen$ este a -nat$. Intervenia efectuat$ laparoscopic7 va crete acurateea diagnosticului per i-nd evitarea laparoto iei care are un potenial agravant. +a const$ din> colecistecto ie7 colangiografie7 drena2 coledocian cu tu' Jehr M 2D #A alcoolic$7 c-nd se intervine chirurgical doar (n faza co plicaiilor. Intervenia const$ din capsuloto ie7 drena2 pancreatic i necreto ii.

,0. Colecistita acut$

20.1. 1efiniie i clasificare Colecistita acut$ const$ (n infla aia acut$ a veziculei 'iliare. +a este co plicaia cea ai frecvent$ a litiazei veziculare Cpeste 4%N din cazuriD i se (nt-lnete adesea la v-rste ai avansate C%05,0 aniD. O'strucia acut$ a cisticului de la un calcul inclavat deter in$ (n pri $ faz$ concentrarea 'ilei (n lu en printr5un proces de resor'ie a apei7 coninutul devine 'ogat (n pig eni i s$ruri 'iliare7 cristalele de colestein$ produc o iritaie chi ic$ a ucoasei rezult-nd o infla aie aseptic$. Ca ur are se secret$ ucus (n cantitate are7 presiunea crete (n colecist7 iar vezicula 'iliar$ se $rete. )or e anato o5patologice de colecistit$ acut$> Cataral$7 c-nd colecistul este destins7 de culoare roie p-n$ la violet7 cu peretele ede aiatM )leg onoas$7 cu icroa'cese (n grosi ea peretelui vezicular7 suprafaa colecistului devine sediul unor depozite fi'roaseM .angrenoas$7 care d$ aspectul de frunz$ veted$ a unor p$ri din peretele vezicular7 evolueaz$ spre perforaie cu peritonit$ 'iliar$. 20.2. 1iagnostic clinic i paraclinic 1iagnosticul tre'uie s$ diferenieze colecistita acut$ de o si pl$ colic$ 'iliar$ sau de o co plicaie de tip supurativ. Clinic CA se anifest$ prin> 5 dureri cu caracter colicativ (n hipocondrul drept C*1D7 cu iradiere dorsal$7 ce crete progresiv (n intensitateM 5 greuri i v$rs$turiM 5 fe'r$7 dar ai cu sea $ frisonM 5 ap$rarea sau contractura uscular$M 5 tahicardia7 oliguria7 sunt se ne de gravitate ale CAM 5 palparea 'l-nd$ (n *1 poate conduce la durere (n inspir Cse nul lui MurphBD 1iagnosticul paraclinic se sta'ilete prin> aD analize 'iologice> leucocitoz$ crescut$M

'D ecografia furnizeaz$ date de certitudine asupra prezenei litiazei7 a $ri ii calculilor7 colecistului i CH# i a grosi ii peretelui vezicular care cap$t$ aspect de sandXich. 20.!. +voluie i trata ent Su' trata ent conservator a2oritatea CA pot avea o evoluie favora'il$ prin cedarea feno enelor acute infla atorii. Ga 1R! din 'olnavi (ns$ 'oala evolueaz$ spre co plicaii care sunt ultiple i adesea foarte grave7 printre care> 5 #erforaiile7 care pot fi> localizate 'locate7 duc-nd la a'cese su'frenice7 a'cese su'hepatice sau 'locuri a'cedateM (n area cavitate peritoneal$7 care conduce la o peritonit$ 'iliar$ generalizat$ cu letalitate de peste !0NM fistule 'ilio5digestive7 colecisto5duodenale sau colice7 consecin$ a unor a'cese care se deschid secundar (n lu enul digestiv. 5 .angrena colecistului survine la 1%N dintre pacieniM 5 #ancreatitele de diferite intensit$i (nsoesc cca.,N din CAM 5 Gitiaza CH# este prezent$ la cca.20N din cazuri. 0rata entul colecistitei acute7 av-nd (n vedere c$ nu i se poate prevedea evoluia7 tre'uie efectuat (n spital. 0rata entul conservator care se instituie i ediat const$ din> 5 sond$ de aspiraie nazogastric$ pentru deco pri area sto aculuiM 5 perfuzie cu soluii saline pentru a rehidrata 'olnavulM 5 antalgice i antispastice pentru co 'aterea dureriiM 5 anti'ioterapie. Indicaia de trata ent7 la 'olnavii diagnosticai cu CA7 este a'solut chirurgical$ i devine vital$ atunci c-nd e/ist$ perforaie sau peritonit$ 'iliar$. Intervenia chirurgical$ va consta (n> colecistecto ie si pl$M colecistecto ie ghidat$ ecografic. Colecistecto ia se poate e/ecuta pe cale clasic$ Cdeschis$D sau pe cale laparoscopic$ Ccare este actual ente foarte r$sp-ndit$ datorit$ reducerii trau ei operatoriiD.

,1. Peritonita acut$ "ifuz$

21.1. 1efiniie i clasificare #eritonita acut$ este o reacie infla atorie a peritoneului7 difuz$7 deo'icei de origine septic$. .er enii (nt-lnii sunt streptococul7 pneu ococul7 foarte rar gonococul sau ali ger eni. +a este una din arile urgene a'do inale. 1up$ calea de p$trundere a ger enului7 peritonitele pot fi> 5 pri itive CspontaneD7 au surs$ de conta inare e/traperitoneal$ iar transportul agentului patogen este pe cale circulatorieM 5 secundare7 datorate conta in$rii intraperitoneale. 1up$ evoluie7 pot fi> 5 acuteM 5 cronice. 1up$ (ntinderea leziunilor7 pot fi> 5 difuzeM 5 localizate. 1up$ aspectul e/udatului7 pot fi> 5 seroaseM 5 fi'rinoaseM 5 purulente. Clasificarea etiopatogenic$ difereniaz$ peritonitele (n> pri are7 secundare7 teriare i a'cese intraperitoneale. aD #eritonitele pri are sunt infecii difuze peritoneale care p$streaz$ integritatea tu'ului digestiv i a organelor ane/eM 'D #eritonitele secundare prezint$ soluie de continuitate la nivelul tractului digestiv. Cauzele lor> perforaia sto acului7 a duodenuluiM conta inarea 'iliar$M peritonita apendicular$M peritonita din pancreatita acut$M peritonitele de origine genito5urinar$M peritonitele postoperatorii i posttrau aticeM perforaia intestinuluiM cD #eritonitele teriare sunt cele la care agentul iritant nu poate localiza colecia peritoneal$ datorit$ r$spunsului sla' al organis uluiM dD A'cesele intraperitoneale sunt infecii peritoneale localizate. 21.2. 1iagnostic clinic i paraclinic 9anifest(rile clinice ale peritonitei acute difuze sunt

1D 1urerea cu de'ut 'rusc7 rar de'utul poate fi lent. Sediul durerii este la locul perforaiei su' for a ;loviturii de pu nal=7 durerea este e/acer'at$ de icareM 2D @$rs$turile sunt inconstante i apar ai t-rziu> iniial ali entare7 'ilioase i rar fecaloideM !D Oprirea tranzitului intestinal este inconstant$> iniial tul'ur$ri dina ice7 apoi ocluzie ecanoinfla atorie prin aglutinarea anselorM "D Sughi inconstantM %D 0e peratur$ ridicat$ !35!40CM &D 0ensiunea arterial$ nor al$ iniial7 apoi scadeM ,D 0ahicardieM 3D 1ispnee i respiraie superficial$M 4D Se nele ocului> paloare7 transpiraie7 tahicardieM 10D#oziia 'olnavului ;coco de puc$=. 11DGa palpare e/ist$ ap$rare i contractur$ a'do inal$M 12D Ga inspecie : a'do enul nu respir$7 respiraie costal$7 tuse dureroas$M 1!D Ga percuie : zone de sonoritate i atitate anor aleM 1"D Ga ascultaie : sileniu a'do inal. 4iagnosticul paraclinic se sta'ilete pe sea a> 5 Analize de la'orator> leucogra a pune (n eviden$ leucocitoza cu li fopenie relativ$M ureea este oderat crescut$M e/a enul de urin$ pune (n eviden$ se ne de suferin$ renal$M glice ia : la li ita superioar$. 5 Eadiografia a'do inal$ pe gol pune (n eviden$> pneu operitoneulM distensia intestinului su'ireM anse dilatate cu prezen$ de aer i lichid. 5 +cografia pune (n eviden$ colecia intraperitoneal$M 5 Co puter to ografia i EM?5ul reprezint$ un e/ces pentru cazurile c-nd diagnosticul a fost sta'ilitM 5 #uncia lava2 peritoneal$M 5 Gaparoscopia diagnostic$.

21.!. 0rata ent 0rata entul este chirurgical (n area a2oritate a cazurilor Ccu e/cepia peritonitelor pri itiveD. Ca orice urgen$ chirurgical$7 peritonitele necesit$ un trata ent edical preoperator7 care tre'uie s$ fie scurt i eficient. #reoperator se ur $rete> reechili'rarea hidroelectrolitic$7 o/igenoterapie7 anti'ioterapie7 co 'aterea durerii i a fe'rei7 suport renal7 ventilator i vasoactiv C0AD. Chirurgical se i pune> eli inarea sursei de conta inare7 reducerea conta in$rii Csp$l$turi7 drena2D7 tratarea infeciilor reziduale prin sp$l$turi peritoneale continuie postoperator7 a'do en deschis7 drena2 peritoneal cu tu'uri de dren. 8n perioada de reani are se continu$ reechili'rarea hidroelectrolitic$7 o/igenoterapia7 sond$ de aspiraie nazogastric$7 trata entul disfunciei de organ7 anti'ioterapia cu cefalosporine7 genta icin$7 etronidazol.

,,. He#oragiile "igesti!e su&erioare

22.1. 1efiniie i cauze *e oragia digestiv$ superioar$ C*1SD este o urgen$ edico5 chirurgical$ reprezentat$ prin pierderea s-ngelui (n seg entele superioare ale tu'ului digestiv Cesofag sto ac7 duodenD i care se poate e/terioriza sau nu prin he ate ez$ sau elen$. *e ate ez$ S v$rs$turi cu s-ngeM Melen$ S pierderea de s-nge prin defecaie. Scaunul are aspect de p$cur$. Cauzele H4, pot fi afeciunile digestive sau e/tradigestive. Afeciunile digestive> +sofagiene> varicele esofagiene rupteM tu orile aligne i 'enigneM ulcerul esofagianM esofagite eroziveM 5 trau atis e prin corpi str$ini sau iatrogene Ce/plor$ri endoscopice7 'iopsii7 dilataiiDM 5 sindro ul MallorB5FeissM 5 diverticuli. 5 .astrice> 5 ulcerul gastricM 5 tu orile eligne i 'enigneM 5 diverticuliM 5 gastrite he oragice7 to/ice7 caustice7 edica entoaseM 5 hernii hiatale i iatrogeneM 5 angiodisplazii7 corpi str$ini7 'anding gastricM 1uodenale> ulcer duodenalM 5 diverticuli7 tu oriM 5 a pulo vaterian7 teleangiectazii7 polipozeM 5 iatrogene. 5 C$i 'iliare> 5 trau atis e hepatice7 tu ori hepetice i a CH#M

5 5 5 5

5 rezecii hepatice7 fora2e CH#. 5 #ancreatite acute. Afeciunile e/tradigestive> 5 ulcer de stres Ctrau atis e7 arsuri7 ocDM 5 *0# Cciroz$DM 5 'oli ale s-ngelui Chipocoagula'ilitateDM 5 'oli siste ice> a iloidoza7 ielo ul7 sarcoidoza7 insuficiena renal$7 infecii grave7 insuficiena cardiac$7 parazitoze .a. 22.2.1iagnostic clinic i paraclinic Ga e/a inarea clinic( se constat$> 5 *e ate ez$7 elen$ sau he atochezie Cs-nge proasp$t i chiaguri pe cale rectal$DM 5 sete7 dispnee7 verti27 astenie7 lipoti iiM 5 antecedente patologice personale > hepatit$7 ulcer7 'oli he atologice7 edicaii Caspirin$7 tro 'ostopDM 5 e/tre it$i reci7 transpiraii7 tegu ente palide7 scade 0A7 crete A@. Investigaiile paraclinice vor cuprinde> aD +/a enul de la'orator prin care se va sta'ili> 5 he oglo'ina7 he atocritul7 teste de coagulare7 ureeM 5 investigaia funciei hepatice> transa inaze7 'iliru'ina7 colinesteraze. 5 investigaii renale> uree7 creatinin$7 ionogra e. Criteriile de gravitate sunt date de > A@W100M 0AV100M *'V3M *tV!0NM #@CV2M 1iureza V"0 l. 'D +/a ene i agistice> 5 endoscopia7 etoda cea ai sigur$ Cpeste 4%N diagnostice corecteDM 5 radiografiere cu su'stane de contrastM 5 angiografie selectiv$M 5 scintigrafie. 22.!. 0rata ent 0rata entul he oragiei digestive superioare tre'uie efectuat nuanat7 (n funcie de gravitatea cazului. 8n principiu cuprinde dou$ categorii de $suri

o'ligatorii> resuscitati3e7 de susinere a funciilor vitale i de oprire a he#oragiei. Ga acestea se adaug$ uneori i trata entul patologic al 'olii de fond. Modalit$ile terapeutice sunt> edicale i chirurgicale. 0rata entul #edical const$ din> 1D Eeechili'rare7 (n he oragiile grave> 5 poziionarea 'olnavului (n decu'it dorsal7 cu e 'rele inferioare uor ridicate C0rendelen'urgDM 5 onitorizarea constantelor vitale C0A7 A@7 rit respiratorDM 5 cateterizarea a 152 vene7 pe care se recolteaz$> grup sangvin7 *'7 *t7 tro 'ocite7 eritrocite7 teste de coagulare7 ureeM 5 o/igenoterapieM 5 sond$ nasogastric$M 5 onitorizarea diurezeiM 5 reechili'rare vole ic$M 5 repaos digestiv a'solut. 2D Corectarea coagul$rii7 se face cu> plas $ proasp$t$7 vita ina J7 calciu gluconic7 as$ tro 'ocitar$ C(n tro 'ocitopeniiDM !D Antiacide7 ai ales (n *1S ulceros i (n gastrite he oragiceM "D #rostaglandinele + i A sunt puternici inhi'itori ai secreiei gastriceM %D@asopresina este un vasoconstrictor puternic care oprete *1S (n ,%N cazuriM &D So atostatina7 provoac$ vasoconstricie splahnic$ i scade presiunea portal$M ,D *ipoter ia gastric$ Clava2 gastric cu ser fiziologic receDM 3D #ropanololul are rol (n prevenirea he oragiilor prin varice rupte sau gastrit$ eroziv$M 4D he ostaz$ endoscopic$M 10D he ostaz$ angiografic$ prin e 'olizare7 in2ectare de vasopresin$M 11D sonde de co presie cu du'lu 'alona7 (n varice esofagiene rupte Apro/i ativ 40N din cazurile de *1S se opresc su' trata ent edical. 10N din cazuri (ns$ necesit$ de urgen$ trata ent chirurgical. 0rata entul chirurgical este indicat (n ur $toarele cazuri> he oragie cataclis ic$7 he oragie grav$ ai ales asociat$ cu hipotensiune7 he oragie care nu se oprete (n ciuda trata entului edical7 he oragie care se repet$ dup$ ce iniial s5a oprit7 situaii speciale Cpacieni care refuz$ transfuzia7 sau cu o grup$ de s-nge rar$D. #rocedeul chirurgical aplicat este diferit (n funcie de cauza he oragiei.

,-. Colicile a+"o#inale

Colicile sunt dureri caracteristice organelor cavitare cu neted$. 2!.1. Colica 'iliar$ Colica 'iliar$ de regul$ de'uteaz$ (n od 'rusc7 de o'icei la dou$7 trei ore dup$ asa de sear$. +ste resi it$ ca o cra p$ sau o arsur$ (n epigastru7 cu iradieri (n spate Cspre v-rful o oplatuluiD sau (n u $rul drept. 8n ti pul colicii 'olnavul este agitat7 tahicardic7 su'fe'ril i frecvent prezint$ anifest$ri digestive refle/e asociate> v$rs$turi 'ilioase sau diaree. C-nd nu survin co plicaii7 colica (nceteaz$ de regul$ 'rusc. C-nd colica se prelungete i nu cedeaz$ la cal antele o'inuite7 sugereaz$ litiaz$ de coledoc sau colecistit$ acut$. #entru a elucida cauza colicii 'iliare este necesar$ e/plorarea c$ilor 'iliare prin> ecografie7 radiografie si pl$ de hipocondru drept7 colecistografie oral$7 colangio5grafie i.v. etc. 0rata entul const$ (n ad inistrarea de antalgice CAlgocal inD7 antispastice CSco'util7 #apaverin$D7 antie etice C0orecanD. 2!.2. Colica renal$ Colica renal$ CCED este o durere lo 'ar$ paro/istic$7 caracteristic$ pentru afeciunile rinichiului. 1e o'icei apare 'rusc7 are sediul (n lo '$7 cu e/acer'$ri7 deter in-nd 'olnavului o stare de agitaie (n c$utarea unei poziii antalgice. 1urerea iradiaz$ (n 2os c$tre hipogastru7 spre organele genitale sau regiunea inghinal$. C.E. de o'icei nu este (nsoit$ de fe'r$7 nu ai (n cazurile de retenie septic$ 'azinetal$ apare i fe'ra. #alparea regiunii 'olnave e/acer'eaz$ durerea i uneori se constat$ o contractur$. #ercuia lo 'ei declaneaz$ o durere vie Cse nul .iordanoD. Ga e/a enul a'do enului se constat$ eteoris . +/plicaia fiziologic$ a durerii const$ (n distensia 'rusc$ a 'azinetelor i a calicelor datorit$ spas ului ureteral7 a c$rui origine poate fi> un calcul anga2at pe uretere7 un chiag sau un depozit ucopurulent pe ureter7 o leziune 2u/taureteral$ pelvin$ usculatura

#araclinic vor fi efectuate> e/a enul urinei7 radiografia si pl$7 urografia. 8n C.E. 7 durerile violente necesit$ trata ent de urgen$> antispastice C#apaverin$D7 antalgice uzuale CAlgocal inD. Haia cald$ are o aciune antispastic$ 'un$. 8n colicele care nu cedeaz$ la trata entul a intit se poate folosi orfina7 dar nu ai (n asociaie cu un antispastic i nu ai dup$ ce diagnosticul este cert. 2!.!. Colica intestinal$ Colica intestinal$ este consecina distensiei intestinului i a irit$rii receptorilor din peretele acestuia. 1ac$ la aceasta se adaug$ i o strivire a ezenterului7 durerea devine puternic$. Colica intestinal$ este cauzat$ de (nchidrea 'rusc$ a lu enului intestinal7 prin 'rid$7 volvulus7 invaginaie. 8n colica produs$ prin o'strucia intestinului Ctu oareD durerea este produs$ de unda peristaltic$ care pornete spre zona de o'strucie. 1urerile se accentuiaz$ pe $sur$ ce unda peristaltic$ se apropie de o'stacol7 apoi di inuiaz$ i dispar7 ca s$ se repete c-nd pornete o nou$ und$ peristaltic$. 0rata entul te porar const$ (n ad inistrarea de antispastice i antalgice uzuale7 dar de cele ai ulte ori pentru (ndep$rtarea o'stacolului se i pune intervenia chirurgical$. 2!.". Colica apendicular$ Colica apendicular$ este caracteristic$ pentru de'utul apendicitei acute. +a se instaleaz$ de o'icei 'rusc (n plin$ s$n$tate aparent$7 cu durere la nivelul fosei iliace drepte7 care iradiaz$ (n epigastru i regiunea o 'ilical$. 1urerile se pot generaliza (n tot a'do enul7 pentru ca dup$ un ti p s$ se localizeze predo inant (n fosa iliac$ dreapt$. 1urerea este (nsoit$ de greuri i v$rs$turi. Holnavul nu are fe'r$7 nici leucocitoz$ +/a enul clinic al a'do enului arat$ prezena triadei si pto atice> hiper5estezie cutanat$7 durere i contractur$ uscular$ la nivelul fosei iliace drepte. 1iagnosticul de apendicit$ acut$ i pune intervenia chirurgical$ de urgen$7 (ns$ (n colica apendicular$ se poate te poriza intervenia7 dac$ e/ist$

contraindicaii de alt ordin C'oli cardiovasculare7 insuficien$ hepatorenal$7 v-rst$ (naintat$ etc.D. Holnavul va p$stra repaus la pat7 pung$ cu ghia$ inter itent local7 regi hidric7antialgice. 2!.%. Colica salpingian$ Ga colica salpingian$ durerea este localizat$ (n hipogastru> a'do enul este suplu. +/a enul genital evideniaz$ un salpin/ are foarte dureros.

,.. Hernii9 e!entra ii9 e!iscera ii

2".1. *erniile : definiie i co poziie anato o5patologic$ *ernia reprezint$ e/teriorizarea unui organ din cavitatea a'do inal$ printr5o zon$ sla'$ a peretelui a'do enului cu integritate cutanat$. )actorii favorizani ai herniilor sunt reprezentai de eforturile ici7 repetate7 din 'ronitele cronice7constipaiile cronice7 eforturile de iciune ale 'olnavilor cu o'stacol su'vezical7 o'ezitatea (n sarcinile repetate .a. #rintre factorii predispozani a inti rolul eredit$ii7 condiiile de ali entaie7 condiiile de ediu i de unc$ C unc$ fizic$ greaD i starea usculaturii peretelui a'do inal5pelvin. )actorul esenial este (ns$ efortul depus (n perioada cea ai activ$ a vieii7 de aceia a2oritate 'olnavilor sunt '$r'ai (ntre 13 i %0 ani. +fortul poate fi unic i 'rutal7 sau ai ic dar repetat7 conduc-nd astfel la apariia herniei (n punctele i zonele de rezisten$ ai ic$ ale peretelui a'do inal5pelvin7 nu ite puncte sau zone herniare. Adev$ratele hernii sunt acelea care se for eaz$ la nivelul punctelor sau zonelor herniare7 traiecte sau traiectorii anato ice 'ine deli itate7 de rezisten$ ai ic$. )iec$rui punct sau zon$ herniar$ a peretelui a'do ino5pelvin7 (i corespunde o varietate topografic$ de hernie. Clasificarea herniilor se poate face dup$ diverse criterii> 5 dup$ odul de producere7 deose'i > hernii congenitale i hernii do'-nditeM 5 dup$ sediu7 pot fi> interne sau e/terneM 5 dup$ coninut Corice organ a'do inal7 cu e/cepia pancreasuluiDM 5 dup$ evoluie7 pot fi> si ple Creducti'ileD i ireducti'ile C(ncarcerate i trangulateD. 5 dup$ topografie7 pot fi> 1. *ernii ventrale7 la nivelul peretelui ventral al a'do enului7 le grup$ > *ernii des (nt-lnite> herniile inghinale7 fe urale i o 'ilicaleM *ernii rar (nt-lnite> herniile liniei al'eM *ernii foarte rare> hernia liniei Spiegel i cea o'turatorieM 2. *ernii dorsale7 la nivelul peretelui dorsal al a'do enului> hernii lo 'are i hernii ischiaticeM

!. *ernii perianale7 la nivelul planeului perianalM ". *ernii diafrag atice7 la nivelul peretelui superior al a'do enului. *erniile inghinale7 fe urale i o 'ilicale reprezint$ 4%N din totalul herniilor. Indiferent (ns$ de particularit$ile tipului de hernie7 conferite de localizarea sa sau de coninutul visceral7 toate herniile prezint$ caractere generale co une. !nato#ia patologic( a herniilor este constituit$ din trei ele ente> traiectul parietal7 sacul herniei cu (nveliurile sale i coninutul sacului. 0raiectul parietal7 punct sau zon$ de rezisten$ di inuat$ a peretelui a'do inal7 este reprezentat printr5un si plu orificiu7un inel usculo5aponevrotic Chernia epigastric$D sau un canal constituit dintr5un orificiu profund sau intern7 un traiect intraparietal i un orificiu superficial sau e/tern7 situat su'cutanat Chernia inghinal$ o'lic$ e/tern$D. Sacul herniar este for at din peritoneul care7 ( pins de viscerele a'do inale o'ile7 se anga2eaz$ la nivelul traiectului parietal i treptat7 se alungete i alunec$ pe $sur$ ce hernia se $rete. )or a sacului este varia'il$7 (n funcie de topografie i de stadiul evolutiv7 de la for a glo'uloas$7 la for a cilindric$ sau pirifor $. Sacul herniar poate lipsi total Cla herniile o 'ilicale e 'rionareD sau parial Cc-nd herniaz$ un organ retroperitoneal : vezic$7 cecD. 8nveliurile e/terne ale sacului sunt for ate din diferite planuri anato ice parietale7 ai ult sau ai puin odificate. Coninutul sacului herniar variaz$ (n funcie de topografia herniei. Se constat$ c$ toate viscerele covit$ii peritoneale i su'peritoneale pot hernia7 cu e/cepia pancreasului. 8n a2oritatea cazurilor7 (ns$7 coninutul sacului herniar este reprezentat de intestinul su'ire7 epiplon i uneori de colon. 2".2. *erniile : se ne clinice i co plicaii Se nele funcionale locale apar (n ers7 (n ortostatis prelungit7 la efort7 i se caracterizeaz$ prin senzaia de greutate7 uneori 2en$ dureroas$ local$. +/a enul clinic local se face (n ortostatis i (n decu'it7 (n efort Ctuse7 ersD i (n repaus7 ceea ce face s$ apar$ Csau s$ se $reasc$D o hernie spontan redus$ prin decu'it. Ga palpare aprecie consistena care7 (n funcie de coninut7 poate fi elastic5renitent$ CintestinD sau oale p$stoas$7 neregulat$ CepiplonD7 uneori sensi'il$ C ezouD. Sonoritatea la percuie i zgo otul hidroaeric tr$deaz$ prezena intestinului su'ire.

+voluia herniei este7 (n general7 lent$ i progresiv$7 volu ul s$u $rindu5se cu ti pul. +a poate fi 'ine suportat$ ani de zile7 ai ales atunci c-nd coninutul s$u nu este reprezentat de intestin. 9neori7 la nou5n$scui7 herniile ici o 'ilicale sau chiar herniile inghinale se pot vindeca spontan7 ceea ce 2ustific$ atitudinea de espectativ$. 0re'uie avut (n vedere (ns$ c$ herniile7 (n general cele cu coninut intestinal7 sunt pasi'ile de co plicaii7 dintre care cea ai grav$ este hernia trangulat$. 6trangularea herniei este realizat$ prin constricia 'rutal$7 str-ns$ i per anent$ a unuia sau ai ultor viscere (n interiorul sacului herniar. 6trangularea herniei7 poate fi ur at$ de ocluzie intestinal$ i7 (n cazuri grave7 de necroza ische ic$ a coninutului herniar i peritonita herniar$. 2".!. 0rata entul herniilor 1ou$ etode sunt posi'ile (n trata entul herniilor> 'anda2ul ortopedic i cura chirurgical$. 0rata entul ortopedic const$ (n utilizarea unor 'anda2e CcenturiD care se opun e/terioriz$rii sacului herniar i a coninutului s$u. Ga aduli sau la '$tr-ni7 trata entul ortopedic nu este indicat dec-t (n cazul c-nd starea general$ a 'olnavului nu per ite trata entul chirurgical. 0rata entul chirurgical are drept scop reintegrarea a'do inal$ a viscerelor herniate7 supri area sacului herniar i refacerea peretelui a'do inal la nivelul zonei herniare7 pentru a evita recidiva. 2"." +ventraiile : definiie7 factori favorizani7 se ne clinice7 trata ent +ventraia este 'oala prin care viscerele a'do onale p$trund su' tegu ent printr5un defect usculo5aponevrotic c$p$tat sau congenital. +ventraiile pot fi> congenitale7 c-tigate CspontaneD i posttrau atice cicatriciale Cdup$ laparoto iiD. 8n cazul eventraiilor7 hernierea viscerelor a'do inale se face la nivelul unor defecte usculo5aponevrotice a'do inale care (n a2oritatea cazurilor preced interveniile chirurgicale. +ventraia postoperatorie ai este cunoscut$ i su' nu ele de hernie postoperatorie. 0ul'ur$rile funcionale i anato o5patologice sunt identice cu cele produse ca ur are a unei hernii strangulate.

Clinic7 strangularea se caracterizeaz$ prin apariia durerii i a senzaiei de traciune7 'alon$ri7 for aiuni pseudotu orale pe linia al'$7 se palpeaz$ defectul parietal 0rata entul conservator const$ (n> 'anda2 elastic a'do inal7 gi nastic$ edical$7 sc$dere ponderal$. 0rata entul chirurgical const$ de o'icei (n rezecia sacului de eventraie7 reintegrarea viscerelor a'do inale7 refacerea peretelui usculo5aponevrotic. 8n cazul eventraiilor ari se apeleaz$ la plastie> de consolidare C(nt$rireD sau de su'stituie. 2".%. +visceraiile : definiie7 clasificare7 factori favorizani +visceraiile reprezint$ entit$i patologice caracterizate prin ieirea unor viscere a'do inale (n afara cavit$ii peritoneale printr5o 're$ co plet$7 peritoneo5 usculo5aponevrotico5tegu entar$ sau f$r$ tegu ent. +visceraia nu are sac peritoneal. Clasificare 1up$ natura cauzei generatore a 'reei parietale7 se disting dou$ tipuri de evisceraii> trau atice i postoperatorii. #ri ele nu pun pro'le e deose'ite su' aspect terapeutic i prezint$ de o'icei un prognostic favora'il. +visceraiile postoperatorii au (n schi '7 o evoluie dificil$ i o ortalitate (nc$ ridicat$. 8n funcie de straturile peretelui interesate (n co plicaie7 deose'i trei tipuri de evisceraii> 5 Su'cutanat$ Cinco plet$D7 survine (n pri a s$pt$ -n$ postoperator prin deschiderea planurilor peritoneo5 uscularo5aponevroticeM 5 Suprategu entar$ li'er$ Cco plet$D care const$ (n desfacerea tuturor stra5turilor peretelui i aezarea anselor intestinale deasupra pl$gii operatorii. +ste tipul cel ai grav de evisceraie i survine de o'icei (n pri ele zile dup$ operaie7 dator(ndu5se ai ales defectelor de tehnic$ i tactic$ operatorie sau creterii 'rute a presiunii intraa'do inaleM 5 Manifest$ aderent$ C'locat$D care intereseaz$ toate straturile7 dar coninutul a'do inal r$ -ne 'locat (n fundul pl$gii7 f$r$ a e/terioriza. Factorii fa3orizan)i (n producerea eventraiilor sunt de dou$ categorii> 1D )actori generali7 cu r$sunet nefavora'il asupra cicatriz$rii pl$gilor>

v-rsta (naintat$7 nutriie deficitar$7 cu hipoproteine ie i hipovita inoze7 ane ie7 o'ezitate7 dia'et7 tu ori aligne7 corticoterapia7 tul'ur$ri de coagulare sau fi'rinoliz$M 5 factori care cresc presiunea intraa'do inal$> afeciuni respiratorii7 prostatice7 ileus dina ic7 efort de ridicare precoce7 anestezia necorespunz$toare din punct de vedere al rela/$rii .a. 2D )actori locali> tipul de incizie7 tehnica de sutur$7 infecia pl$gii7 he atoa e i sarcoa e ale pl$gii. 2".&. +visceraiile : se ne clinice i trata ent +visceraia suprategu entar$ li'er$ survine pri a7 (n perioada i ediat postoperatorie datorit$ creterii 'rute a presiunii intraa'do inale i a defectelor de tehnic$ chirurgical$. Celelalte dou$ tipuri apar ai t-rziu7 la ,510 zile postoperator7 precedate de se ne inore> nelinite7 dureri la nivelul pl$gii7 eteoris 7 v$rs$turiM alteori se instaleaz$ 'rusc o secreie a'undent$ seroas$7 serosanguinolent$ sau purulent$ la nivelul pl$gii. Cu ocazia unui efort de tuse sau a unei contracturi a'do inale7 'olnavul si te o durere vie i percepe o senzaie de ruptur$ la nivelul pl$gii. Se constat$ dehiscena pl$gii cu anse vizi'ile sau acoperite de piele. 8n evisceraia aderent$ 'locant$7 'uzele pl$gii apar atone7 cu firele de sutur$ rela/ate i cu secreie purulent$ la fundul leziunii. Trata#entul poate fi> 1D #rofilactic7 care const$ (n> 5 corectarea preoperatorie a deficitelor proteice7 lichidiene i vita iniceM 5 intraoperator se va aplica o tehnic$ chirurgical$ (ngri2it$7 puin atrau atic$ asupra esuturilor7 o he ostaz$ i antisepsie inuioaseM 5 postoperator7 orice plag$ suspect$ va fi susinut$ cu 'anda2e str-nse7 din aterial ine/tensi'il7 care s$ dep$easc$ la distan$ arginile pl$giiM se va cal a tusea7 se va enine o vacuitate vezical$ per anent$ prin sond$. 2D5 Conservator7 rar folosit7 se adreseaz$ ai ales evisceraiilor aderente. +l const$ (n> apropierea pereilor pl$gii cu 'enzi de leucoplast sau fee elastice i tualet$ local$ riguroas$.

!D5 Chirurgical7 se instituie de urgen$ (n cazul evisceraiilor suprategu entare li'ere i a evisceraiilor aderente cu lips$ are de su'stan$. Anestezia 7 de preferat tra'uie s$ fie general$ i s$ ofere o 'un$ rela/are uscular$. Intervenia chirurgical$ propriuzis$ cuprinde doi ti pi> toaleta pl$gii i a peritoneului i refacerea peretelui a'do inal. 1up$ operaie se vor ad inistra> anti'iotice i edica ente care s$ evite tusea i vo is entele.

,0 'fec iuni chirurgicale ale !aselor "e s3nge

2%.1. Ische ia acut$ periferic$ 2".1.1. 4efini)ie *i etiolagie Ische ia acut$ periferic$ CIA#D este o urgen$ chirurgical$7 care se definete ca supri area 'rusc$7 parial$ sau co plet$7 a flu/ului sanguin (n una sau ai ulte artere7 ur at$ de apariia tul'ur$rilor ische ice (n zona irigat$ de artera o'struat$. %tiologie. aD Cauze organice> 5 + 'olia. Cca. 40N din IA# se datoresc ocluziei arterelor prin e 'olii. Cel ai are risc (l prezint$ 'oala coronarian$ i stenoza itral$. + 'olul transportat de torentul sanguin se fi/eaz$ acolo unde vasele sunt ai (nguste Cde e/. la ra ificaiiD7 de aceea e 'oliile se (nt-lnesc (n proporie de ,0N la nivelul arterelor e 'relor inferioare7 +le se localizeaz$ (ns$ i la nivelul e 'relor superioare7 la nivelul circulaiei cere'rale i al celei visceraleM 5 Ateroe 'olia sau ;sindro ul degetului al'astru=. Ga pacieni cu anevris e arteriale sau ateroscleroz$ difuz$ se pot produce icroe 'olii arterio5 arteriale care se pot desprinde i pot produce o'strucia vaselor la nivelul -inilor sau a piciorelorM 5 0ro 'oza7 se localizeaz$ (n zonele (n care vasele prezint$ stenoze i portante Se apreciaz$ c$ acesta este cea ai frecvent$ cauz$ a IA#7 dar deoarece leziunea stenotic$ deter in$ dezvoltarea unei i portante reele de circulaie colateral$7 gradul de ische ie nu este at-t de sever ca (n e 'olieM 5 Inseria de catetere sau in2ecii intraarteriale favorizeaz$ for area de tro 'i locali7 care provoac$ ocluzia zonei de puncie sau e 'olizarea distal$M 5 In2ectarea accidental$ sau intenionat$ a diverilor ageni edica entoi C'ar'iturice7 penicilin$7sulfa ide etc.D sau a drogurilor7 c-nd se produc feno ene violente de arterit$ necrozant$ cu pierderi de esuturiM 5 Geziuni arteriale datorate fracturilor de oase lungi sau lu/aiilor de articulaii ari. Geziunea iniial$ poate fi constituit$ doar din co presie7 dar ea se poate co plica cu tro 'oz$ secundar$ distal$. Alte ori artera poate fi contuzionat$7 dilacelat$ sau chiar secionat$ prin angularea sau torsiunea frag entelor osoase.

5 Sindroa e de co presiune produse de ase tu orale7 a'cese ari sau prin ede asiv al esuturilor oi secundar trau atis elor. 'D Cauze funcionale> spas Cdeger$turi sau ageni chi iciD7 tro 'oze venoase e/tinse sau fistule artero5venoase7 cauze circulatorii generale CcolapsD. 2".1.2. Faze clinice IA# apare de o'icei 'rusc7 diagnosticul ti puriu fiind esenial. Au fost descrise & se ne ale ische iei acute7 fiind denu ite ;sindro ul celor & #=> pain CdurereD7 paralBsis CparalizieD7 paresthesia Ctul'ur$ri de sensi'ilitateD7 pulselessness Cpuls a'sentD pallor CpaloareD i poi<ilother ia Cr$cirea e 'ruluiD. IA# prezint$ trei faze> faza iniial$7 faza de agresiune7 faza leziunilor tisulare ireversi'ile. 1D Faza ini)ial( se caracterizeaz$ prin> 5durere 'ine localizat$ la nivelul o'struciei i distal7 ea se accentuiaz$ la palpareM 5 tul'ur$ri de sensi'ilitate7 care se distri'uie su' for $ de = $nu$= sau ;ciorap=7 apar (n cazul unei circulaii colaterale sau c-nd ische ia este at-t de sever$ (nc-t paralizia i anestezia apar de la (nceput do inantM 5 paloarea tegu entelor este accentuat$ C;de cear$=DM 5 reeua venoas$ su'cutanat$ vizi'il$7 cu vene goaleM 5 r$cirea tegu entelor p-n$ la nivelul o'strucieiM 5 puls capilar a'sent7 ai accentuat la nivelul seg entelor distaleM 5 tul'ur$ri de otilitate> di inuarea refle/elor7 i poten$ funcional$. 2D5 Faza de agresiune se caracterizeaz$ prin> 5 cianoz$ tegu entar$ iniial insular$7 apoi se e/tindeM 5 ede celular uscular> uchii (i pierd elasticitatea7 devin cu consisten$ crescut$7 f$r$ tonus. !D Faza leziunilor ire3ersibile se caracterizeaz$ prin> 5 as$ uscular$ rigid$. Acesta este un se n clar de instalare a leziunilor ireversi'ile de necroz$ i a unui pronostic rezervatM 5 tul'ur$ri trofice ale tegu entelor. 8n unele cazuri este uor de diagnosticat IA# la e/a enul clinic7 alte ori (ns$ ta'loul ische ic al e/tre it$ilor poate fi prezent7 dar natura o'struciei s$ nu fie clar$. 1e aceea sunt indicate ur $toarele e/plor$ri paraclinice>

5 +cografia 1oppler continu$> localizeaz$ o'strucia i de'itul sanguinM 5 +cografia 1oppler pulsatil$> evideniaz$ o'stacolul i arterele ariM 5 +cografia 1oppler color> evideniaz$ arterele i veneleM 5 Arteriografia> indic$ sediul leziunii7 starea arterelor7 circulaia colateral$. 2".1.3. Trata#entul ische#iei acute periferice 0rata entul (n IA# tre'uie instituit de urgen$ iar chirurgical tre'uie intervenit (n pri ele & ore. 0rata entul aplicat poate fi edical sau chirurgical. 0rata entul edical const$ din> 5 repaos la pat a'solut7 prote2at de frig7 e 'rul afectat (n poziie decliv$M 5 co 'aterea durerii cu vasodilatatoareM 5 reechili'rarea hidroelectrolitic$ i eta'olic$M 5 ad inistrare de spas olitice C#apaverin$7 Ailin$DM 5 anticoagulante C*eparin$DM 5 antiagregate plachetareM 5 tro 'olitice CStrepto<inezeDM 0rata entul chirurgical const$ (n ridicarea o'stacolului 2%.2. Ische ia cronic$ periferic$ 2".2.1 4efini)ie *i etiologie #rin ische ia cronic$ periferic$ se (nelege totalitatea sindroa elor ce au drept consecin$ ocluzii organice pariale sau totale a arterelor ici i i2locii7 gener-nd ische ie cronic$ (n teritoriul deservit. Factorii etiologici ai ische iei pot fi> 5 geneticiM 5 infecioiM 5 alergici Cse datoreaz$ reaciei antigen5 anticorpDM 5 eta'olici Cdezechili're glucido5lipideDM 5 endocrini Chipofiz$7 suprarenale7 dia'etDM 5 fizici i ecanici Cfrig7 c$ldur$7 radiaii7 ici trau atis eDM 5 nervoi Cspas DM

5 ali entari Cgr$si i7 ali entaie hiperlipidic$ i hiperglucidic$7 creterea Ca7 sc$derea ?a7 I7 Mg i HrDM 5 to/ici Calcool7 tutun7 #'DM 5 tro 'oze venoaseM 5 sedentaris ul7 *0A. Anato o5patologic 'oala se anifest$ prin artere sinuase7 (ngroate7 rigide7 de cali'ru inegal. 2".2.2 ,e#ne clinice *i e.plor(ri paraclinice Clinic 'ola se anifest$ prin> 5 parestezii7 a oreli7 furnic$turi7 contracturi usculareM 5 durere inter itent$ Cde repaosDM 5 hipotrofia e 'relor7 poziii vicioaseM 5 lipsa pilozit$ii7 tegu ente palide i reci7 tul'ur$ri de transpiraie7 hipotrofie uscular$7 odificarea fenerelorM 5 poate apare gangrena> uscat$ Ccu aspect u ifiantD sau u ed$ Ccu ede 7 flictene7 durereD. Se cunosc ai ulte pro'e cu a2utorul c$rora se poate sta'ili diagnosticul> aD #ro'a Moscovici> e/tre it$ile afectate se ridic$ la vertical$ i se (nf$oar$ cu 'and$ elastic$7 dup$ % inute7 se pun 2os i se desf$oar$ 'anda7 zona afectat$ r$ -ne palid$M 'D #ro'a Iianu> se 'adi2oneaz$ zona cu iod7 dup$ 2" ore se constat$ c$ zona afectat$ nu a a'sor'it iodul. %.plor(rile paraclinice constau (n> 5 oscilo etrieM 5 ecografie 1opplerM 5 arteriografieM 5 $surarea tensiunii arteriale la glezn$ i la 'ra tre'uie s$ conduc$ la valori egaleM 5 radiografia si pl$ indic$ zone de calcific$ri pe traiectul artereiM 5 arteriocine atografie i angioscopieM 5 EM?.

2".2.3. Trata#ent 0rata entul 7 (n stadiile I i II ale 'olii poate fi edical iar (n stadiile III i I@ se reco and$ s$ fie chirurgical> aD 0rata entul edical va fi> 5 igienodietetic7 care const$ (n> renunare la fu at7 e/erciiu fizic7 regi ali entar7 evitarea e/punerii la frig i (nc$l$ inte co od$. 5 Medica entos7 const$ (n ad inistrarea de> antiagregante plachetare Caspirin$D7 vasodilatatoare Cpapaverin$D7 anticuagulante Ctro 'ostopD7 fi'rinolitic Cstrepto<inez$D. 'D 0rata entul chirurgical poate consta din> 5 intervenii funcionale> si patecto ie lo 'ar$7 suprarenalecto ieM 5 intervenii reconstructive> 'B5pass arterial7 rezecie arterial$ seg entar$ plus protez$M angioplastieM tro 'endarterecto ie. 5 intervenii de necesitate> a putaii de coaps$7 degete7 5 cardiologie intervenional$> angioplastii intralu inale7 dilat$ri7 stenturi.

,1. 'fec iuni chirurgicale ale glan"ei #a#are

2&.1. Mastite acute i cronice Mastitele sunt procese infla atorii ale glandei a are. 8n funcie de felul infeciei ele pot fi acute sau cronice. <astitele acute (n funcie de localizare pot fi > o pre a are CsuperficialeD7 nu ite supra astiteM o retro a are CprofundeD7 nu ite infra astite. 8n raport cu al$ptarea7 s5au definit for ele> 5 #astit( acut( de al(ptare care este favorizat$ de trau atis ele repetate produse de suptul nou5n$scutului i uneori de eroziunile i fisurile a elonului7 c-nd ger enii Cstafilococul i streptococulD pot intra (n glanda a ar$ prin canalele galactoforeM 5 #astit( acut( <n afara al(pt(rii este frecvent$ (n pri ele zile de via$ C astita nou5n$scutuluiD7 (n a doua copil$rie C astita pu'ert$iiD i la enopauz$. Mastita poate fi i ur area unui he ato trau atic infectat sau poate poate avea deter in$ri septice secundare. Mastita acut$ din cursul al$pt$rii este adesea unilateral$ C(n 20N din cazuri este 'ilateral$D. 8n stadiul iniial infecia cuprinde unul sau ai ulte canale galactofore dup$ care7 (n al doilea stadiu7 cuprinde lo'ii glandulari tri'utari canaleleor infectate Ca'cesul a arD. Colecia conine puroi a estecat cu lapte. +a apare cu predilecie (n s$pt$ -na a 25" dup$ natere7 cu un de'ut (n general lent. Al$ptarea devine dureroas$7 glanda se tu efiaz$7 devine grea i dureroas$7 din canalele galactofore apare o secreie g$l'uie la co pri area s-nului. Se nele generale sunt fe'ra7 frisonul7 alterarea st$rii generale7 hiperleucocitoza. 0rata entul astitelor acute tre'uie difereniat (n funcie de for a clinic$ i stadiul evolutiv al procesului infla ator. 0rata entul profilactic const$ (n igiena riguroas$ a a elonului i cavit$ii 'ucale a nou5n$scutului. 0rata entul conservator const$ (n> (ntreruperea al$pt$rii i golirea siste atic$ a s-nului respectiv7 pentru a evita stazaM trata ent antiinfla ator local care const$ (n prinie u ede7 pung$ cu ghia$7 radioterapie antiinfla atorieM trata ent antiinfla ator i antiinfecios generalM sc$derea secreiei lactate Cprin ad inistrare de Antipirin$7 0estosteron7 SintofolinDM suspendarea co presiv$ a s-nului. 0rata entul (n perioada de a'ces va ur $ri evacuarea puroiului prin incizie7 de'ridarea i drena2ul coleciilor g$site.

<astitele cronice9 din punct de vedere etiologic se ( part (n % categorii> 1D5 astite cronice nespecifice cu ageni patogeni o'inuiiM 2D5 astite cronice specifice C0.H.C.7 luesDM !D5 icoze a areM "D5 parazitoze a areM %D5 astit$ cu celule gigante. 9astitele cronice nespecifice se (nt-lnesc su' ur $toarele for e> a'cesul cronic nespecific7 galactocelul i fleg onul cronic lignos al s-nului. A'cesul cronic nespecific apare (n dou$ situaii> consecutiv astitei acute inco plet tratat$ sau (n ur a unui trau atis local. Clinic se prezint$ ca un nodul fi'ros de di ensiuni varia'ile7 prost deli itat de esutul din 2ur7 perete gros cu coninut purulent7 c-nd procesul evoluiaz$ de ai uli ani poate fi calcifiat. 1e'utul este insidios7 durerea fiind de intensitate varia'il$. 0u ora este o'il$ pe planurile superficiale i profunde. Co pri area provoac$ o scurgere seroas$ sau seropurulent$ prin a elon. Ga palparea a/ilei prezena adenopatiei este frecvent constant$. 0rata entul const$ (n e/tirparea chirurgical$ cu 'iopsie e/te poranee. .alactocelul este un a'ces cronic7 care conine lapte alterat i apare tardiv dup$ (ntreruperea lactaiei. Se constat$ o cavitate cu lapte (n care se deschid canalele galactofore. 1in punct de vedere clinic se prezint$ ca o tu or$ 'ine circu scris$7 o'il$7 fluctuant$7 renitent$7 dur$ sau oale dup$ coninut. 0rata entul const$ (n e/tirparea chirurgical$ a pseudochistului. )leg onul cronic lignos> s-nul apare $rit de volu 7 cu caracter de for aiune tu oral$ are sau conglo erat de noduli duri7 r$u deli itai. #ielea are culoare roz i aspect de coa2$ de portocal$ iar a elonul retractat i aderent la straturile profunde. Adenopatia a/ilar$ apare cu ganglioni o'ili. Celelalte astite cronice sunt ai rar (nt-lnite 2&.2. 0u orile 'enigne ale glandei a are

Clasificarea se face dup$ natura esutului de provenien$ (n> 1D 5 tu ori con2unctive : lipoa e7 fi'roa eM 2D 5 tu ori epitelo5con2unctive : adenofi'roa eM

!D 5 tu ori epiteliale "D 5 tu ori vegetante intracanaliculare : papilo intraductalM "D 5 tu ori cu esuturi heterotopice7 care nor al nu se g$sesc (n gland$ : condroa e7 osteoa e sau tu ori epiteliale alpighieneM %D 5 tu ori vasculare : angioa e7 endotelioa e. I portana lor este inegal$7 deoarece incidena lor este varia'il$7 unele fiind foarte rare. Indiferent de originea histologic$ i frecven$7 tu orile 'enigne prezint$ ur $toarele caractere generale co une> 5 sunt unice de regul$7 rar ultiple sau 'ilateraleM 5 sunt 'ine deli itate fa$ de esuturile din 2urM 5 sunt o'ile7 neaderente la piele i (n profunzi eM 5 sunt de consisten$ varia'il$M 5 adenopatia a/ial$ lipsete7 iar dac$ e/ist$ are caracter constituionalM 5 au evoluie (ndelungat$M 5 se alignizeaz$ rarM 5 nu recidiveaz$ dup$ e/tirpareM 5 trata entul de elecie este a ecto ia sectorial$ cu e/a en histo5 patologic e/te poraneu. Fibroadeno#ul #a#ar5 cea ai frecvent$ tu or$ 'enign$ a s-nului C20ND7 este (nt-lnit$ cu predilecie la fe eile (ntre 205!0 ani. Gocalizat$ la periferia glandei a are7 tu ora este neted$7 'ine deli itat$7 (ncapsulat$7 o'il$ fa$ de tegu ente i de planurile din 2ur7 nedureroas$. +voluiaz$ lent7 crete la ciclul enstrual i (n sarcin$ i involuiaz$ la enopauz$. #oate degenera align. 0rata entul este chirurgical7 a ecto ie sectorial$ cu e/a en histopatologic e/te poraneu. !deno#ul *i fibro#ul #a#ar pur sunt tu ori rare7 de di ensiuni varia'ile7 iar trata entul lor este chirurgical i const$ (n sectorecto ia cu e/a en histopatologic e/te poraneu. Tu#ora Ph?llodes este o tu or$ 'enign$7 epitelial$ i con2uctiv$7 cu aspect clinic de are diversitate7 cu potenial redus de alignizare dar cu frecventa recidive. ?u ele ei vine de la aspectul histologic de vegetaii celulare dispuse (n for $ de frunz$ de copac. +ste (nt-lnit$ (n special la fe ei7 (ntre !0 i &0 ani i are un deter inis hor onal cert> regresie enstrual$7 cretere la sarcin$7 pusee evolutive la enopauz$. +a reprezint$ !N din tu orile a are (n general i 10N din tu orile 'enigne ale s-nului. 0rata entul este chirurgical7 cu e/tinderea e/ciziei diferit$ (n funcie de $ri ea tu orei.

Tu#orile 3egetante intracanaliculare5 for a cea ai frecvent$ de tu or$ a ar$ (nt-lnit$ la '$r'ai7 este rar (nt-lnit$ la fe ei7 (ntre !05%0 ani. Se caracterizeaz$ prin> scurgere spontan$ sau provocat$ de s-nge sau secreie sanghinolent$ prin a elonM for aiunea tu oral$ situat$ central su' a elon 'ine deli itat$7 elastic$7 de $ri i diferite7 ce apare la 2 ani dup$ (nceperea scurgerilor a elonare. 0rata entul este chirurgical i este deter inat de stadiul evolutiv al tu orii i v-rsta 'olnavului. ;ipoa#ele #a#are sunt tu ori de di ensiuni varia'ile7 oi7 'ine deli itate7 (ncapsulate7 o'ile7 unice sau ultiple7 nedureroase7 f$r$ adenopatie a/ial$. *istologic au aspect de esut gras. 2&.!. 0u ori aligne : se ne clinice i e/plor$ri paraclinice

)recvena cancerului de s-n a crescut considera'il (n ulti ii ani7 el reprezent-nd cea ai frecvent$ for $ de cancer la fe ei. Hoala se (nt-lnete (ns$ la a 'ele se/e7 cu predo inan$ net$ la fe ei7 raportul '$r'aiRfe ei S 1R100. ?eoplas ele glandei a are pot fi ( p$rite (n dou$ categorii dup$ esutul din care deriv$ for aiunea tu oral$> 5 cancerul epiteliului secretor Cadenocarcino ul a ar i 'oala #agetDM 5 cancerul esutului con2unctiv Csarcoa eleD. +pitelioa ele aligne constituie for a cea ai frecvent$ (nt-lnit$7 apar o'inuit la fe ei (ntre "0 i &0 de ani7 dar se (nt-lnesc de ase enea i la '$r'ai. )actorii etiologici i patologici favorizani sunt> o degener$rile aligne a unor tu ori 'enigne a areM o producerea de hor oni estrogeni (n e/cesM o ad inistrarea anarhic$ i asiv$ de estrogeniM o o'ezitateaM o anticoncepionalele cu predo inan$ estrogenic$M o prezena cancerului de s-n (n antecedentele fa ilialeM o tul'ur$ri ale ciclului enstrual sau ale ciclului ovarian. O fe eie instruit$ va putea descoperi prin autopalpare tu oarea a ar$ astfel (nc-t s$ 'eneficieze de trata ent precoce corespunz$tor. Autoe/a inarea tre'uie practicat$ lunar7 dup$ enstruaie7 astfel se pot constata se ne revelatoare ca> asi etria s-nilor7 un desen vascular accentuat7 pierderea paralelis ului plicilor cutanate7 retracia a elonar$7 prezena scurgerilor

a elonare7 prezena nodulilor de per eaie tegu entari7 e/istena tu orilor ulcerate. Se nele clinice de alignitate sunt> duritatea tu orii7 conturul neregulat i difuz7 fi/area tu orii (n parenchi ul glandular7 aderena la tegu ente7 retracia a elonar$ i prezena adenopatiei palpa'ile. +ste o'ligatorie e/a inarea inuioas$ a ganglionilor controlaterali a/ilari. 1e o'icei7 cancerile incipiente ( 'rac$ asca clinic$ a tu orilor 'enigne7 de aceia de ulte ori nu ai e/a enele paraclinice pot preciza diagnosticul. %.plor(rile paraclinice se realizeaz$ cu a2utorul> 5 0o ografiei7 care se 'azeaz$ pe $surarea te peraturii tegu entelor din vecin$tatea tu orii7 testul fiind considerat pozitiv c-nd diferena de te peratur$ dintre cei doi s-ni este de 15"0C. Co 'inat$ cu a ografia reduce riscul de eroare p-n$ la 1NM 5 Ma ografia per ite culegerea de date referitoare la > volu ul i conturul s-nului7 areolei7 a elonului7 grosi ea tegu entelor7 aspectul esutului a ar7 prezene unor opacit$i i caracterul lor7 per i-nd (ncadrarea tu orii (n unul dintre cele dou$ sindroa e radiologice> sindro#ul benign5 caracterizat prin> opacitate nodular$ regulat$ Crotund$7 oval$7 'oselat$ sau policiclic$D7 'ine deli itat$7 o ogen$7 contur netM sindro#ul #align5 caracterizat prin> opacitate cu densitate crescut$7 neregulat$7 i agini stelate icrocalcifieri fine7 ede peritu oral7 retracie cutanat$ sau a a elonului. 5 Eadiofosfocaptarea se 'azeaz$ pe capacitatea fosforului radioactiv de a se fi/a (n concentraie ai are pe esuturile cu ultiplicare intens$. Are dezavanta2ul c$ nu descoper$ dec-t tu orile superficiale. 5 Eezonana agnetic$ nuclear$ CEM?D7 este o etod$ prin care se pot pune (n eviden$ st$ri fizice diferite (n care se g$sete olecula de ap$ din esuturile studiate. Eezultatele acestei etode deoca dat$ nu ofer$ o certitudine a/i $ a diagnosticului. %.plor(rile anato#o/patologice utilizeaz$ (n od curent> puncia 'iopsic$7 'iopsia prin fora2 i 'iopsia chirurgical$ prin sectorecto ie. #ri ele dou$ etode pot da rezultate e/acte (n 4054%N din cazuri7 dar e/ist$ i situaii cu rezultate fals5negative. Hiopsia chirurgical$ e/te poranee este cea ai 'un$ etod$ de diagnostic.

Criteriile de clasificare anato o5patologic$ a neoplaziilor a are aligne sunt ultiple7 dar de reinut este clasificarea Centrului Internaional O.M.S. care le ( parte (n> 1D Carcino intraductalM 2D Carcino Go'ularM !D Carcino papilarM "D Carcino nodularM %D Carcino uciparM &D Carcino crei'ifor sau adenoid chisticM ,D Carcino pavi entosM 3D Carcino infla atorM 4D Hoala #aget. 8n ce privete aprecierea histologic$ a alignit$ii cancerelor a are7 practic$ este sche a lui Ac<er an care le integreaz$ (ntr5o scar$ 'azat$ pe stadializarea lor7 astfel> 5 0ipul I7 ne etastazat7 neinvaziv7 include carcino ul intracanalicular7 papilar i lo'ularM 5 0ipul II7 rar etastazat7 totdeauna invaziv7 cuprinde carcino ul ucipar e/tra5celular7 carcino ul edular cu infiltraie li fatic$ i for ele 'ine difereniate de adenocarcino M 5 0ipul III7 oderat etastazat7 totdeuna invaziv7 cuprinde adenocarcino ul cu difereniere oderat$ i tu orile care fac parte din tipurile I i IIM 5 0ipul I@7 foarte etastazant7 totdeuna invaziv7 cuprinde for ele nedifereniate7 lipsite de aran2a ent glandular sau tu'ular i de reacie interstiial$ infla atorie7 ca i de toate tipurile (n care e/ist$ feno ene de invazie vascular$. 2&.". 0u ori aligne : trata ent.

0rata entul cancerului a ar este un trata ent co ple/ care tre'uie individualizat (n funcie de (ncadrarea stadial$ a neoplaziei7 de for a clinic$ evolutiv$7 ca i de terenul 'iologic al 'olnavului. Ast$zi se cunosc ur $toarele i2loace de trata ent> 5 Trata#entul chirurgical. Intervenia chirurgical$ cea ai cunoscut$ i cea ai eficient$ este operaia de tip *olsted (n care se e/tirp$ glanda a ar$7 uchii arele i icul pectoral7 fascine i tot esutul li fatic i gr$sos al a/ilei.

Operaia este indicat$ (n stadiile I i II ale 'olii. 8n ulti a vre e a c-tigat adepi operaia de tip #ateB (n care se conserv$ arele pectoral7 sechelele postoperatorii fiind ai ici. Ma ecto ia si pl$ este o operaie insuficient$ ca radicalitate oncologic$ de aceia tre'uie co pletat$ cu iradiere i polichi ioterapie. Ovarecto ia este indicat$ (n cancerele cu evoluie acut$7 (n cele hor onodependente ca i (n cazul etastazelor osoase. 5 7adioterapia 0roentgenterapie5 cobaltoterapie15poate fi utilizat$ ca singur$ etod$ de trata ent (n stadiile III i I@ ale 'olii ca i (n recidivele postoperatorii. Asocierea radiochirurgical$ este cea ai 'un$ etod$ de trata ent7 ea const-nd din iradierea preoperatorie7 ur at$ de intervenia chirurgical$ radical$. 5 Hor#onoterapia este folosit$ ca etod$ ad2uvant$ de trata ent pentru tu orile cert dependente hor onal7 inhi'iia ovarian$ o'in-ndu5se ast$zi cu 0a o/ifen. 5 Chi#ioterapia singur$ nu poate duce la vindecarea 'olii7 poate $ri (ns$ procentul vindec$rilor c-nd ur eaz$ actul chirurgical radical. +a nu are dec-t efecte paliative (n for ele avansate de cancer a ar.

%I%=IOGR'>IE
1. Angelescu ?. : Tratat de patologie chirurgical(5 +d.Medical$ Hucureti7 2001M 2. Caloghera C. : Tratat de chirurgie de urgen)(5 +d.A?0IH 0i ioara7 200!M !. Constantin I.7 0ru C.: Cazuri clinice chirurgicale5 +d.Medical$ Hucureti7 200% ". Constantin I. : Celioscopia e.ploratorie5 +d.Medical$ Hucureti7 200!M %. Costea I.5 %le#ente de #ic( chirurgie5 +d.Apollonia Iai7 1444M &. 1unn 1.C.7 EaXlinson ?.5 Chirurgie diagnostic *i trata#ent. -hid de <ngri2ire a bolna3ului chirurgical5 +d. Medical$ Hucureti7 144%7 Hlac<Xell Scientific #u'licationsM ,. .eorgescu 6.O.7 G$zescu 1. : Pri#ii pa*i <n chirurgie5 +d. Jolos Iai 200!. 3. .helase ).7 .eoregescu I.7 ?e e E. : Chirurgie general(5 +1# Hucureti71444M 4. .hiescu 0. : !fec)iuni 3asculare periferice5 +d.Medical$ Hucureti7 144%M 10.Jauf ann A .: Propedeutic( *i se#iologie chirurgical(5 +d.1acia Clu25 ?apoca7 144&M 11.Mandache )l.:Propedeutic( se#iologic( *i clinic( chirurgical(5 +1# Hucureti 1441M 12.#alade E.6. : 9anual de chirurgie5 vol I i II7 +d. HIC AGG7 2002 1!. #opa )l.7 .ilorteanu *. : Chirurgie. %le#ente de #ic( chirurgie5 trau#atis#ele *i infec)ia chirurgical(5+d.?aional Hucureti7 1443M 1". #ricu Al. : Chirurgie5 +1# Hucureti7 144%M 1% #roca +. : Tratat de patologie chirurgical(5vol.I7II i III7 +d.Medical$ Hucureti 1&.#lea C. : Chirurgie general(5vol.I7 +d. Apollonia Iai7 1444M 1,.E$dulescu 1.: Caiet de chirurgie practic(5 vol.I i II7 +d.Medical$ Hucureti7 1442M 13.E$dulescu #. : %le#ente de patologie *i terapeutic( chirurgical(5 +1# Hucureti7 1430M 14.E$zeu @. : Chirurgie general(5 +d.E$zeu7 200"M 20.S-r'u @. : @rgen)e chirurgicale abdo#inale5 +d.Medical$ Hucureti7 1444M

21.0oader C. : Patologie chirurgical(5 vol.Ii II7 Casa c$rii de tiin$ Clu25 ?apoca7 200&. 22.@asile 1.7 .rigoriu M : Chirurgie *i specialit()i <nrudite 0#anual pentru *coli sanitare postliceale15 +1#7 EA5Hucureti7 144"