Sunteți pe pagina 1din 80

HEPATITE ACUTE VIRALE

Disciplina Boli Infectioase si Epidemiologie

1. Hepatita acut viral tip A

2. Hepatita acut viral tip B


3. Hepatita acut viral tip C

4. Alte hepatite acute virale

DEFINIIE
Hepatitele acute virale (HAV) sunt infecii cu manifestare
n principal hepatic n contextul afectrii ntregului organism, \ produse de un grup de virusuri hepatotrope (7 tipuri identificate pn n prezent: A G)
asemanari
simptome clinice leziuni histologice teste biochimice hepatice

deosebiri
modul de transmitere riscul letal potenialul evolutiv spre hepatita cronic, ciroz hepatic, hepatom

Nu exist reacii ncruciate ntre cele 7 virusuri hepatitice. HAV trebuie difereniat de:
alte hepatite cu etiologie viral

CLASIFICARE
Prezena sau absena icterului
icteric anicteric;

Forma clinic
uoar, medie, sever, prelungit;

Prezena markerilor serologici :


HAV tip B (prezena Ag HBs) sau HAV tip C (prezena Ac anti HVC) etc

CARACTERISTICILE VIRUSURILOR HEPATITICE

sexual

sexual

morbiditate a hepatitelor acute virale, = 200-300 /100.000 de locuitori La copii mai frecvent HAV tip A. HAV congenital = tip B i poate avea o evoluie sever spre com sau deces. La aduli, cele dou tipuri de hepatite (A i B) sunt ntlnite n proporii aproximativ egale: o HAV tip A iarna i toamna, o HAV tip B nu prezint variaii sezoniere o Celelalte hepatite, (=non A non B pn n 1989), odat cu identificarea altor virusuri (C, E, D, F. G), reprezint aproximativ 30% din totalul hepatitelor; 80 90% din hepatitele post-transfuzionale sunt reprezentate de HAV tip C.

EPIDEMIOLOGIE

HAV tip A (HVA)


VHA= virus ARN genul Enterovirus, familia Picornaviridae. Cale de transmitere digestiv sau fecal oral.
n trecut, au existat epidemii hidrice de HVA, focare epidemice dup consum de stridii, molute (datorit apei contaminate). Se transmite prin contact direct, datorit deficitului de igien personal, comun sau alimentar. Curba sezonier Virusul hepatitei A are o rezisten mare n mediul extern. Este omort prin fierbere timp de 5 minute sau prin clorinare intens (1 mg la litru) n 30 de minute.

Morbiditatea real prin HVA este cu mult mai mare dect cea nregistrat, datorit infeciilor anicterice care scap controlului
Raportul forme anicterice: forme icterice = 10:1 Imunizare natural ocult, aproximativ 80% din populaia pn n 40 de ani are anticorpi protectivi pentru HVA.

Eliminarea prin fecale a virusului hepatitei A reflect perioada de contagiozitate a bolii i se produce cu o sptmn nainte i dup apariia icterului

HAV tip B (HVB)


virus ADN, familia Hepadnaviridae. Calea de transmitere este mai ales parenteral, dar i sexual. Modaliti de transmitere:
Iatrogene: prin sterilizarea incorect a instrumentarului medical; injecii, transfuzii, chiuretaje; contactul cu sngele i produsele din snge n unitile de hemodializ (aproximativ 80% din personalul acestor uniti); cabinete stomatologice, secii de ari, cabinete de acupunctur. Neiatrogene Anumite manopere precum: brbierit, manichiur, pedichiur, tatuaje, circumcizie, periajul dinilor, perforarea lobului urechii, escoriaii expuse la suprafee infectate. Contact intim: act sexual, coabitare; calea vertical (transplacentar), postpartum.

Transmiterea HVB prin intermediul insectelor hematofage este o cale insuficient demonstrat. Virusul hepatitei B are o rezisten foarte mare n mediul extern. El poate fi distrus prin fierbere prelungit (30 minute la 100C), prin autoclavare, cu hipoclorit 1% sau etilen-oxid. Se consider c receptivitatea la infecia cu virusul hepatitic B este general

HAV tip B (HVB)


este cel mai adesea letal la sugari. se cronicizeaz =10 15%; n timp a fost evideniat evoluia HAV tip B spre hepatit cronic, ciroz hepatic, hepatom.

n prezent, HVB reprezint problema de sntate public numrul unu n lume, deoarece pe glob exist un numr de 300.000.000 de purttori de HVB.
n fiecare an apar
aproximativ 500.000 de cazuri noi de HVB : aproximativ 300.000 de hepatite cronice i 100.000 ciroze hepatice.

Regiunile cu endemie pentru HVB sunt: China, Asia de Sud-Est, Europa Occidental, Orientul Mijlociu, America de Sud (n aceste zone nivelul de expunere la infecie este de 20 25%).

HAV tip C (HVC)


virus ARN cu o singur caten ca face parte din genul Flavivirus, familia Togaviridae. Circul n snge sub dou forme:
o form liber, de mare contagiozitate i o form cuplat cu macromolecule lipoproteice sau anticorpi (mai puin contagioas).

Calea de transmitere este reprezentat de:


transfuzia de snge i derivate din snge, pe cale sexual, avnd o epidemiologie asemntoare HVB. Circa jumtate din cazuri rmn neelucidate de ctre ancheta epidemiologic.

HVC reprezint 80-90% dintre hepatitele posttransfuzionale

HAV tip D (delta)


Reprezint o form particular de hepatit viral,
coinfecie, suprainfecie la persoanele infectate cu virusul hepatitei B (hepatita acut, cronic, purttori de virus hepatitic B), agraveaza de regul evoluia bolii la aceste persoane.

Virusul delta este un virus defectiv, necesitnd, pentru a se replica, prezena virusului hepatitei B (virus helper). Aceast coinfecie (B + D) favorizeaz apariia hepatitei fulminante. Zonele endemice: Italia i tot bazinul mediteranean, Africa de Nord, Europa de Sud Est, Orientul Mijlociu, America de Sud i unele regiuni din America de Nord. Frecvent, acest tip de hepatit se ntlnete la cei cu consum de droguri intravenos i contacii lor, donatorii de snge, personalul medical expus; pentru receptorii de transfuzii riscul este de 1/3000.

HAV tip E (HVE)


virus ARN cu structur simpl sferic, de 27 34nm, fr anvelop, cu numeroi spiculi, clasificat n familia calicivirusurilor. Calea de transmitere este digestiv enteral. HVE nu afecteaz Europa, este mai frecvent n America de Sud, Asia i Africa, unde epidemiile au caracter exploziv i prezint patternul sezonier al anotimpului ploios. HVE se transmite de obicei prin ap (de unde i denumirea de hepatit hidric) i se datoreaz unor imperfeciuni n sistemul de aprovizionare cu ap. S-au descris forme fulminante la gravidele aflate n ultimul trimestru de sarcin.

HAV tip G (HVG)


virus ARN, ce face parte din genul Flavivirinae, familia Togaviridae; structura sa este foarte asemntoare cu cea a virusului C.

Calea de transmitere: parenteral (transfuzii, transmiterea fiind demonstrat i la utilizatorii de droguri pe cale intravenoas).
Boala poate fi transmis la primate i este corelat cu forme cronice evolutive.

PATOGENIE
= model general valabil, cu unele deosebiri etiologice:
staia de multiplicare extrahepatic,
virusului hepatitei A la nivelul orofaringelui, glandelor salivare i epiteliului jejunal, n cazul virusului hepatitei C la nivelul celulelor mononucleare circulante i epiteliile intestinale i biliare; virusul hepatitei D se multiplic intrahepatic ab initio, documentat pentru suprainfecia B + D.

viremia are loc n perioada de incubaie, cu dou consecine:


nsmnarea hepatic i activarea rspunsului imun celular i umoral.

Cu excepia virusurilor C, D i E, care au o aciune direct citopatic hepatocelular, multiplicarea intrahepatic a virusurilor hepatitice este de tip permisiv.

activarea rspunsului imun declaneaz un adevrat sindrom imunologic, care coincide cu debutul clinic al bolii.

Evoluia
autolimitat, cu declin, vindecare i imunitate specific de durat (HAV tip A, E); sever, ctre insuficien hepatic acut letal ( B + D, E la gravidele din trimestrul III); persistent, cu forme variind de la starea de portaj asimptomatic hepatita cronic sau hepatom; afectare extrahepatic, dat de depunerea n diverse structuri tisulare a complexelor imune circulante. (HCV)

Perioada de incubaie
Pentru HVA: 3 5 sptmni / 2 6 sptmni; Pentru HVB: 2 3 luni / 1,5 6 luni;
Pentru HVC, HVE i HVG: variabile ntre 6 9 sptmni i 2 23 sptmni.

TABLOU CLINIC

Perioada preicteric (prodromal)


3 7 zile, pn la apariia icterului, putnd lipsi uneori sau fiind mai lung n HVB (15 30 zile).

Simptomatologia polimorf se instaleaz treptat,

simptome digestive: anorexie, greuri, vrsturi, jen epigastric (epigastralgii, hepatalgii); astenie, febra moderat (cteva zile), durerile articulare i musculare.

Frecvent apar manifestri neuropsihice:



ameeli, cefalee, insomnie, irascibilitate apatie sau depresie psihic.

Mai rar
erupii cutanate urticariene, scarlatiniforme, rujeoliforme, de tip hemoragic (ce anun o evoluie sever); artralgii, artrite (prin depunere de complexe imune la nivelul articulaiilor), mai frecvent la aduli, constituind debutul de tip reumatismal al hepatitei de tip B; adenomegalie i splenomegalie, mai ales la copii.

Debuturi atipice.
abdomen acut, simulnd colica hepatic sau apendicita acut. de tipul gastritei acute, cele de tip urticarian, neurasteniform sau gripal.

Perioada icteric (de stare)


Const n ameliorarea subiectiv, n aceast perioad dispar manifestrile digestive, mialgiile; (meninerea sau intensificarea acestora anun o form sever).
Icterul este anunat prin culoarea nchis a urinii i galben a sclerelor, ce apare n cteva zile, apoi se intensific. Subicterul apare la 1,5 3 mg/dl bilirubinemie total. Icterul franc apare la 5 20 mg/dl bilirubinemie total. Culoarea urinii poate fi uor nchis, pn la brun. Scaunele pot fi decolorate (hipocolice) sau albe (acolice). Icterul se intensific n primele 14 zile, apoi ncepe perioada de declin, de aproximativ 10 14 zile (circa 4 sptmni n total). Icterul nu constituie ntotdeauna un indicator al gradului de severitate a hepatitei.
Ficatul este mrit (moderat la adult, mai accentuat la copil), depind rebordul costal cu 2 3 degete, fiind uor sensibil la presiune i, n mod spontan, n ortostatism.
Lobul stng persist mai mult timp mrit i sensibil. Hepatomegalia rol in urmrirea evoluiei bolii. O regresie lent coincide cu o evoluie favorabil, n timp ce o scdere pronunat i brusc anun o agravare.

Cile biliare : hipotonia veziculei biliare i perturbarea funciei de concentraie i depozitare a bilei (hipocolie). Distonia veziculei biliare i spasmul sfincterului Oddi pot intensifica i ntreine durata icterului. Stomacul i duodenul -mai ales sub form de gastroduodenit. Splina este moderat mrit, mai ales la copii i tineri.

Pancreasul, att exocrin i endocrin,


pancreatite edematoase catarale, uoare, pasagere. Afectarea pancreasului exocrin insuficien secretorie, cu perturbri ale digestiei (lipaza, tripsina). Afectarea pancreasului endocrin tendin la hiperglicemie i curbe ale glicemiei asemntoare cu cele din diabet (se ntlnesc n perioada iniial a bolii, n 2/3 din cazuri).

Aparatul cardiovascular : TA scade, apare bradicardia, miocardita discret, pasager (exprimat prin modificri ale EKG). Rinichiul nu este afectat n forma comun a bolii,
n formele severe apar leziuni renale evidente.

Sistemul nervos :
astenie, apatie, stare depresiv sau irascibilitate. Tulburri neuropsihice mai importante, cu tendin la somnolen sau cu agitaie motorie i bizarerii psihice (tulburri care merg n paralel cu modificrile EEG), anun o form sever.

Pruritul :5 30% din cazuri, n relaie direct cu intensitatea icterului, prin colestaz. Hemoragiile digestive, cutanate i mucoase (epistaxis, gingivoragii i metroragii) apar n formele severe.

Hepatita D
tabloul clinic variaz n funcie de modalitatea infectant (coinfecie/suprainfecie):
n caz de coinfecie rezult o hepatit acut cu evoluie bifazic, clinic i biochimic, urmat de o evoluie favorabil (vindecare), cu apariia de anticorpi anti D i eliminarea AgHBs din organism. n caz de suprainfecie cu virusul D, efectul este, de regul, agravant, boala evolund fie spre hepatit fulminant, fie spre hepatit cronic agresiv, exprimat biochimic prin creterea titrului de anticorpi anti D de tip IgG.

Forme clinice (dup evoluie, gravitate)


Forme anicterice (mai frecvente). Recunoaterea lor se face n context epidemiologic, prin examen de laborator. Perioada prodromal poate fi evideniat numai prin modificarea examenelor de laborator. Forma comun (medie). Se ntlnete n marea majoritate a hepatitelor. Forme prelungite. Pot dura de la 2 3 luni pn la 1 2 ani. 1.Forma colestatic (colestaz intrahepatic) - se caracterizeaz prin icter intens, persistent, prurit suprtor i modificri biochimice de colestaz: fosfataza alcalin seric i colesterolul crescute. - mai frecvent n hepatita de tip B i la gravide. 2.Forma acut persistent se caracterizeaz printr-un tablou persistent de hepatit acut, timp de cteva luni i chiar 1 3 ani, timp n care tabloul histopatologic rmne acela al unei hepatite acute virale, fr aspecte de cronicizare. Prognosticul este bun (n cazul unui diagnostic exact, efectuat prin puncie biopsie hepatic). 3.Forma ondulant (cu recrudescene) se caracterizeaz prin regresiuni repetate (icter i modificri ale testelor biochimice). Mai frecvent, aceast form se ntlnete n tratamentul prelungit cu corticoizi. 4.Forme prelungite cu potenial de cronicizare (hepatite de tip B i C). Evoluia spre o form sever este problema numrul unu i necesit obligatoriu internarea i supravegherea bolnavului.

Criterii clinice i de laborator care anun severitatea:

persistena i accentuarea tulburrilor digestive, n perioada icteric; accentuarea icterului; apariia sau accentuarea sindromului hemoragipar (epistaxis, purpur cutanat); scderea dimensiunilor ficatului, evideniat prin scderea ariei de matitate hepatic; febra persistent; accentuarea fenomenelor neuropsihice (astenie, cefalee, iritabilitate).

Hepatita fulminant
Este forma cea mai grav Se caracterizeaz, din punct de vedere histologic
printr-o masiv necroz brusc instalat clinic i biologic, prin insuficien hepatic supraacut, evoluie rapid spre com i deces (85%).

Mecanismul de producere este imunopatologic, necroza hepatic survenind ca rezultat al fixrii antigenelor virale n hepatocite i al distrugerii lor de ctre limfocitele T imunocompetente (distrugerea concomitent a virusului i a hepatocitelor infectate) o anomalie a imunitii celulare. Mecanismul lezional s-ar datora iniial unui rspuns imun anormal din partea imunitii umorale survenit n lipsa unui control supresiv al imunitii celulare prin limfocitele Ts. Se realizeaz o
producie excesiv i precoce de Ac, urmat de formarea de complexe imune care se depun pe suprafaa hepatocitelor, determinnd leziuni hepatice sub forma unei necroze masive: un rejet acut total al ficatului

Simptomatologia este (encefalopatia hepatic)

dominat

de

simptomatologia

neuropsihic

Coma de gradul I (prodrom de com).


stare de agitaie psihic, cu dezorientare uoar i vorbire neclar. tulburri ale somnului (somnolen diurn, insomnie nocturn) i un semn neurologic caracteristic asterixis (flapping tremor), manifestat prin tremurturi fine ale degetelor. reflexele sunt prezente, iar EEG nu prezint modificri. foetor hepaticus (bolnavul exhal miros de ficat crud), sindrom digestiv intens (anorexie i vrsturi), ficatul scade ca volum, prbuirea testelor de coagulare.

Coma de gradul II (precom).


stare de confuzie accentuat, bizarerii psihice, halucinaii, delir, agitaie neuropsihic, uneori extrem (nebunia hepatic), tremurturi, reflexe prezente. reducerea notabil a ariei matitii hepatice, foetor hepaticus intens, EEG fr modificri.

Coma de gradul III (excitabil).


in acest stadiu coma este instalat, cu somn profund, din care bolnavul poate fi trezit (rspunde la excitaii externe), iar vorbirea este incoerent; tonusul muscular este crescut (rigiditate) i reflexele sunt modificate. ficatul mult redus ca volum (greu percutabil), sindrom hemoragic posibil, EEG cu modificri mari.

Coma de gradul IV (coma profund).


este o com profund, din care bolnavul nu poate fi trezit, cu inexcitabilitate complet, fr micri active i pierderea reflexelor i a controlului sfincterelor. insuficien renal, sindrom hemoragic, hipertermie i tahicardie (terminale).

Exitusul se produce prin


intoxicaia sistemului nervos central i edem cerebral, hemoragie digestiv masiv, infecii intercurente (septicemie, bronhopneumonie), colaps circulator, insuficien renal.

Evoluia comei hepatice poate fi favorabil n 15 20% din cazuri.


la copii, recuperarea survine n 34 50% din cazuri, la aduli n 10 20%, n timp ce la btrni recuperarea este absent. recuperarea se face cu sechele: fibroz inactiv sau ciroz hepatic postnecrotic.

Forma subfulminant sau distrofia (atrofia) hepatic subacut. Uneori HVB are o evoluie subacut, cu un proces de necroz hepatic submasiv dar cu evoluie progresiv spre agravare i apariia de ascit, cu exitus n aproximativ 2 sptmni.

Complicaii i sechele
regresia lent a icterului
frecvent n infecii biliare favorizate de diskinezie.

anemii hemolitice autoimune


se folosete tratamentul cu corticosteroizi.

anemia aplastic cu pancitopenie


constituie o complicaie foarte rar i de regul letal (se salveaz numai prin transplant de mduv osoas).

complicaii neurologice tardive de tip postinfecios (extrem de rare):


poliradiculonevrit (sindrom Guillain Barre), mielit, nevrite, sindroame extrapiramidale (de tip autoimun).

glomerulonefrita cronic (prin complexe imune)


poate s apar dup infecia cu virusul B.

poliarterita nodoas
poate fi rezultatul unei infecii cu virusul B (prin complexe imune ce se depun vascular).

angiocolitele i coledocitele,
mai ales cu bacili gramnegativi sau cu Lamblia influeneaz negativ evoluia bolii.

hepatita cronic i ciroza hepatic sunt posibiliti evolutive ale hepatitei B i C. hepatomul (cancerul primar hepatic), ce reprezint ultimul stadiu n evoluia hepatitei B i C (rolul oncogen al virusurilor hepatitice B i C).

HAV tip G
n general, infectarea cu virusul G determin o hepatit acut, manifestat prin creterea transaminazelor. Nu se tie dac toi bolnavii infectai dezvolt sindromul hepatocitolitic i nici dac exist o stare de purttor asimptomatic. Se apreciaz c jumtate dintre bolnavi ar avea valori normale ale transaminazelor. Pe ficatul transplantat, n stadiul final al hepatitei autoimune, sa demonstrat recurena unei infecii cu virusul G, ignorat nainte de transplant (nsoit de un nivel nalt al replicrii virusului G). Asocierea virusului G se nregistreaz la drogai i homosexuali n proporie de 50% i la politransfuzai 21%. Sub tratament cu interferon, nivelul ARN virus G scade semnificativ, pn la dispariie, dar dup oprirea tratamentului se nregistreaz recidive.

DIAGNOSTICUL HAV

Anamneza poate orienta diagnosticul spre o HAV tip A sau B, n funcie de:
contactul cu persoane care au avut HAV (A sau B), diverse manopere i tratamente medicale suferite de pacient (tratamente stomatologice, chiuretaje uterine i transfuzii de snge, tratamente injectabile, etc.).

Date clinice ce pot sugera o hepatit:


prezena icterului, simptome generale i digestive din perioada prodromal pot uneori sugera etiologia.

Date de laborator ce pot sugera diagnosticul de HAV:


Numrul de leucocite = N , usor , n formula leucocitar : limfocitoz, uoar monocitoz i uoar eozinofilie. O parte din limfocite prezint unele particulariti: vacuole citoplasmatice, bazofilie intens i granulaii azurofile aspect de virocite. Viteza de sedimentare a hematiilor, = N , usor exprimnd probabil o tendin la hemoconcentraie (creterea valorilor hematocritului i a vscozitii sanguine).

Sindromul de citoliz hepatic se caracterizeaz prin


creterea valorii transaminazelor: ALAT (TGP), ASAT (TGO), = 20 100 xN. gammaglutamil-transpeptidaza, lactat dehidrogenaza i cholinesteraza sunt utile pentru diagnosticul diferenial cu alte hepatite (hepatita alcoolic).

Se constat i o cretere a sideremiei, care poate ajunge i la valori de 200 500 %.

Testele de colestaz (de retenie)


creterea bilirubinemiei totale (conjugate si neconjugate) pigmenilor biliari i a urobilinogenului n urin. Fosfataza alcalin (normal: 44UI sau 1,5 4 UB) crete n hepatita viral colestatic, fiind nsoit de valori crescute ale TGP i TGO (spre deosebire de icterele mecanice, unde crete mult fosfataza alcalin, iar testele de citoliz sunt normale sau uor crescute).

Testele de inflamaie mezenchimal (sau de labilitate seric, floculare, disproteinemie) sunt modificate:
tymol (normal: 2 4 UML) date de creterea imunoglobulinelor n ser, mai frecvent IgG, testul cu sulfat de zinc (normal: 20UML) poate fi crescut; testul Tanaka Ara (normal: negativ), atunci cnd se pozitiveaz semnific o cretere a gammaglobulimelor i tendina la cronicizare Proteinemia i electroforeza proteinelor serice (albuminele scad i gammaglobulinele cresc) sunt modificate.

Testele de insuficien hepatocelular:


timpul de protrombin, proaccelerin i proconvertin sunt afectate; colesterolul esterificat scade; albuminemia scade. Pentru decelarea insuficienei hepatice, cel mai utilizat n practic este timpul de protrombin (timpul Quick sau indicele de protrombin); o scdere sub 30% anun o forma sever.

EXAMENE SPECIFICE

I CARACTERISTICILE VIRUSURILOR TIPUL NOMENCLATURA MORFOLOGIE ANTIGEN ANTICORP HEPATICE CLASIFICARE HEPATITEI HAV HBV 27nm - Icosaedric nencapsulat 42nm - Virion dublu nencapsulat (suprafa i miez) sferic 27nm Nucleocapsid miez 22nm Sferic i filamentos; reprezint material viral de nveli n exces 30-60nm ncapsulat HAV HBsAg HBcAg HBeAg HBcAg HBeAg HBsAg anti-HAV anti-HBs anti-HBc anti-HBe anti-HBc anti-HBe anti-HBs Heparnavirus Hepadnavirus

HCV

HCV C-100-3 C33c C22-3 HBsAg HDVAg

anti-HVC

Asemntor flavivirusurilor

HDV

35-37nm Particul hibrid, ncapsulat, cu nveli de HBsAg i miez de HDV

anti-HBs anti-HDV

Asemntor viroizilor i virusurilor satelite ale plantelor

HAV tip A
Virusul se izoleaz din materiile fecale prin imunoelectronoscopie, n ultimele zile de incubaie, perioada preicteric i n primele 7 10 zile din perioada icteric; Detectarea anticorpilor specifici anti virus hepatitic tip A (AcHAV).
Valoare primar au Ac HAV tip IgM, care apar precoce i dispar treptat, n 3 6 luni. Anticorpii HAV IgG apar ulterior i persist toat viaa i atest trecerea prin infecia cu virusul hepatitei A.

HAV tip B
prin imunoelectronoscopie, n snge, se evideniaz particula Dane. Virusul hepatitei B este un virus ADN care prezint:
Antigen de suprafa Ag HBs Antigen central (core) Ag HBc Antigen la nivelul nveliului viral Ag HBe (unii autori consider c acest antigen rezult din proteoliza intracelular a Ag HBc).

Virusul hepatitei B se replic n nucleul hepatocitelor sub influena ADN polimerazei i Ag HBc (Ag HBc nu este detectabil n snge, ci numai n hepatocit, prin imunofluorescen). Fa de antigenele amintite, dup cteva luni apar n snge anticorpii corespunztori (Ac anti HBs, Ac anti HBc, Ac anti HBe).

Evidenierea Ag HBs se poate face prin:


imunodifuziune simpl, contraimunoelectroforez teste de tip ELISA, RIBA sau PCR.

Diagnosticul deoarece:

serologic

are

importan

major

Stabilete diagnosticul etiologic iniial (markerii infeciei acute); Surprinde cronicizarea hepatitei acute (markerii de replicare viral); Atest imunizarea (markerii de imunizare: Ac anti HBs, Ac anti HBe, Ac IgG anti HBc); Se evalueaz incidena n bolile cronice ale ficatului (surs de infecie ignorat mult timp); Faciliteaz depistarea formelor anicterice, asimptomatice, strii de portaj de virus cu transmitere parenteral.

Testele folosite pentru evidenierea markerilor serologici n hepatit sunt de generaia:


I RIA (testul radioimun); I ELISA (testul imunoenzimatic); II RIBA (radio imun blotting assay); III PCR (polimerase chain reaction).

Markeri
Legat de suprafata Ag HBs i antiHBs; Legat de capsid: Ac IgG anti HBc i Ac IgM anti HBc; Ag HBe i Ac anti HBe; ADN polimeraza (determinat prin PCR); Genomul (determinat prin PCR).

Ag HBs
este un marker constant n infecia cu virusul B; n forma acut sau autolimitat dispare din ser n 3 6 luni.

Ac anti Ag HBs
apar n ser la dou luni dup dispariia Ag HBs, dup o fereastr inumologic; indic vindecarea i imunitatea omolog, durabil.

Ac IgM anti HBc


reprezint singurul marker de infecie acut, cu virusul B; apar precoce, uneori odat cu Ag HBs;

Ag HBe
apare concomitent cu Ag HBs, marker de replicare activ i contagiozitate; persistena lui mai mult de 6 8 sptmni indic cronicizarea.

Ac anti HBe
apar dup dispariia Ag HBe; indic scderea contagiozitii i evoluia favorabil.

TABELUL 3. Modele serologice de infecie hepatitic B mai des ntlnite


HBsAg + + + anti-HBs anti-HBc IgM IgG IgG HBeAg + + anti-HBe + Interpretare Infecia HBV acut, infectivitate ridicat Infecia HBV cronic, infectivitate ridicat Sfritul infeciei acute HBV sau infecia cronic HBV, infectivitate redus 1 HBsAg de un anume subtip i anticorpi anti-HBs heterotipici (fercvent) Proces de seroconversie de la HBsAg la anticorpi antiHBs (rar) Ifecie HBV acut Fereastr pentru anticorpi anti-HBc Purttori de HBsAg de nivel redus Infecie n trecutul ndeprtat Convalescen dup infecia HBV 1 2 3 Imunizare cu HBsAg (dup vaccin) Infecie n trecutul ndeprtat (?) Reacie fals pozitiv

++

+ +

+ +

+ +/-

+ +/-

- -

--

IIgM

+ +/-

+ +/-

1 2

--

--

IIgG

+ +/-

1 2

--

+ ++

IgG --

+/- -

Markeri serologici in infectia cu virus B


HBsAg HBeAg Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs HBV DNA

Acute infection

+/-*

Past infection

+/-

Occult HBV

Chronic hepatitis B

Pre-core mutant

Healthy carrier

Pentru hepatita tip D :


detectarea anticorpilor IgM i IgG specifici, prin RIA sau ELISA.

Diagnosticul HAV tip C :


Ac anti virus C (anti HCV).
Aceti anticorpi apar aproximativ dup 15 sptmni de la debut; asociai cu titru nalt al ALAT i ASAT, sugereaz infecia acut, mai ales cnd survine recent i are caracter post-transfuzional. Persistena anti HCV luni de zile, ALAT i ASAT cu valori relativ mici, cu evoluie ondulant, sugereaz cronicizarea. Determinarea ARN virus hepatitic C se face prin PCR (diagnostic de certitudine).

Diagnosticul HAV tip E:


n prezent nu exist un test serologic uzual pentru evidenierea acestui tip de hepatit. Virusul E se evideniaz prin microelectronoscopie.

Diagnosticul HAV tip G se bazeaz pe evidenierea virusului G prin PCR (RT PCR).

Markeri virusul C

pentru

Tehnica deteciei preferat

Perioada de apariie (spt.)

Comportament Prodrom Acut Cronic Vindecare

ALT

Imun enzimatic PCR EIA / RIBA

5-12

ARN-VHC Anti-c22

1-2 7-12

++ -

++ -/+

++ ++

+/+

Anti-E1

EIA

Anti-E2

EIA

-/+

+/ -

Anti-c33

EIA / RIBA

>2

-/+

Anti-c100

EIA / RIBA

10-15

-- / +

+/-

TABELUL 4. Abordarea diagnostic simplificat a pacienilor cu hepatit acut

TESTE SEROLOGICE ASUPRA SERULUI PACIENTULUI

HBs Ag + + + + -

IgM anti- HAV + + + + -

IgM anti- HBc + + + + -

aanti-HCV +

Interpretare diagnostic Hepatit acut B Hpatita cronic B Hepatit acut A supraadugat hepatitei cronice B Hepatit acut A i B Hepatit acut A Hepatit acut A i B (HBsAg sub pragul de detectare) Hepatit acut B (HBsAg sub pragul de detectare) Hepatit acut C

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Perioada preicteric
toxiinfecii alimentare; diskinezii biliare (de diverse etiologii); grip i alte viroze respiratorii; reumatism articular acut; urticarie, purpur reumatoid; nevroz astenic; scarlatin (pentru sindromul Gianotti Crosti); colic hepatic. n unele cazuri, debutul poate fi cu totul atipic, simulnd un abdomen acut, considerat drept o colic hepatic sau apendicit acut

Perioada icteric
icter adevrat :
culoarea galben pai a tegumentului din cancerul avansat, culoarea galben ca ceara a bolnavilor de anemie pernicioas sau culoarea galben a palmelor i a plantelor din carotenodermie.

cele trei mari categorii de icter:


ictere hepatice (prin leziuni hepatice), ictere posthepatice i ictere prehepatice.

Ictere hepatice Hepatitele virale determinate de virusurile herpetice:


hepatita din mononucleoza infecioas; hepatita cu virus citomegalic (mai ales la copiii mici, la cei cu imunodepresie sau n hepatitele posttransfuzionale); hepatita herpetic (la nou nscut, excepional la adult). Nu reprezint probleme curente de diagnostic diferenial hepatita din febra galben (boal tropical) i atingerile hepatice (excepionale) din cursul unor enteroviroze (Coxsackie);

Hepatite bacteriene, :
febra tifoid i alte salmoneloze sistemice (septicemia cu Salmonela cholerae suis), septicemii cu coci piogeni (streptococi, stafilococi), pneumonii bacteriene severe, apendicit acut cu icter, tuberculoza miliar (tablou de hepatit granulomatoas), sarcoidoz i bruceloz (aspect similar).

Hepatitele spirochetozice din


leptospiroz, din febra recurent i din sifilisul secundar prezint un aspect de colestaz intrahepatic (teste citolitice aproape normale) i simptomatologia caracteristic bolilor respective.

Malaria, amoebiaza hepatic, echinococoza hepatic se nsoesc

toxoplasmoza

adesea de icter i trebuie diagnosticate la timp, pentru tratamentul esenial diferit.

Hepatitele satelite din infeciile bacteriene ale cilor biliare (angiocolite, colecistite),
se nsoesc de febr cu frisoane, insuficien renal cu valori moderat crescute ale transaminazelor, care revin la normal n 7 10 zile, dup tratament adecvat. Asemenea hepatite pot s apar i n ictere mecanice de diferite cauze. Supuraiile hepatice cu icter se recunosc dup tabloul grav de infecie bacterian, dureri i modificri ale scintigramei.

Hepatitele toxice nsoite sau nu de icter.


Hepatita alcoolic se diagnosticheaz biochimic prin: creterea moderat a transaminazelor, mai mult ASAT dect ALAT; creterea gammaglutamiltranspeptidazei; scderea colinesterazei; scderea timpului de protrombin; scderea albuminemiei; creterea de IgA i de beta i gammaglobuline. Intoxicaia saturnin se poate nsoi de icter discret i de celelalte semne de saturnism.

Icterele medicamentoase
mecanismul lezional variat: aciune hepatotoxic direct, sensibilizare sau colestaz. Cele mai frecvent implicate medicamente sunt:
fenotiazinele (clorpromazina i altele); anabolizantele de sintez (metiltestosteron, noretandrolon, etc.); substane anticoncepionale (icter colestatic); antitiroidiene (tiouracil); antidiabetice; unele antibiotice (rifampicina, tetraciclina, novobiocina) i chimioterapice (izoniazida, PAS, etionamida); antimetabolii; medicamente cu structuri variate (fenilbutazona, hidantoina, oxifenacetina, metotrexat; anestezice, ca halotanul (icter grav uneori, cu tablou de hepatit fulminant).

Icterele mecanice (subhepatice). Pot avea cauze variate, cu obstrucie (complet sau incomplet) a cilor biliare:
litiaz biliar; neoplasm (hepatic sau al cilor biliare); alte etiologii mai rare: coledocit, obstrucie prin ascarizi, tromboza venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari), icter prin anomalii ale cilor biliare la nou-nscui (stenoz, atrezie, agenezie).

Icterele prehepatice includ: icterele din anemii hemolitice sau ictere de alte cauze (defecte metabolice cu hepatopatii).
Dintre icterele hemolitice trebuie deosebite: icterele congenitale (icterul intermitent Gilbert sau colemia simpl familial, icterul tip Crigler Najjar, sindromul Dubin Johnson, sindromul Rotor); icterele hemolitice prin enzimopatii eritrocitare (glucozo-6-fosfat dehidrogenaza), icterele hemolitice prin factori infecioi (bacterieni, virali), toxici sau imunologici (crioglobuline, anticorpi posttransfuzionali). La copiii mici, diagnosticul diferenial trebuie fcut cu o serie de afeciuni hepatice prin defecte metabolice sau enzimatice: diverse tezaurismoze (boala Gaucher, Niemann Pick i altele) sau prin deficite enzimatice (galactozemia, tirozinemia, intolerana la fructoz, controlabile prin diet) sau boala Wilson i hemocromatoza (controlabile prin tratament cu chelatori).

La gravide, hepatita viral trebuie difereniat de icterul colestatic gravidic (icter recidivant de sarcin), icterul din disgravidii, steatoza hepatic acut (din cadrul sindromului Sheehan) i diverse ictere toxice (prin tetraciclin sau infecii).

PROGNOSTICUL
este excelent pentru HAV tip A n 2 3 luni fr risc de cronicizare; este rezervat pentru HAV tip B i C.

TRATAMENT Pn n prezent nu exist medicaie etiologic.


n primul rnd, trebuie realizat o cruare a ficatului de alte noxe n afara celei infecioase, precum i evitarea efortului fizic i intelectual susinut i al abuzului de alimente toxice. Susinerea ficatului (medicamentos n special cu vitaminoterapie i hepatotrope) i favorizarea regenerrii (prin repausul la pat n general) face posibil prentmpinarea evoluiei severe sau a cronicizrii. Repausul la pat este necesar n toate cazurile, mai ales n perioada de ascensiune a icterului. Dieta trebuie s fie ct mai puin restrictiv, dar se evit toxicele i excesele. Alimentaia trebuie s acopere nevoile calorice uzuale i s conin toi factorii nutritivi (glucide, proteine, lipide, vitamine). Vitaminoterapia este esenial, mai ales n etilism i colopatii cronice; vitamina K (Fitomenadion) administrat parenteral stimuleaz coagularea. Atunci cnd bolnavul prezint greuri i vrsturi este necesar combaterea acestora precum i reechilibrarea hidroelectrolitic (perfuzii cu glucoz 5% i electrolii). n formele cu icter prelungit (colestatice) se recurge la coleretice (Fiobilin, Anghirol, Colebil, Rowachol). Substanele lipotrope ca metionina, colina (Mecopar, Metaspar) sunt indicate mai ales n cazurile de hepatit survenite la persoanele cu steatoz hepatic (alcoolism, diabet, hepatoze toxice, subnutriie). Dintre medicamentele hepatotrope (care nu dau rezultate deosebite) amintim: fosfolipide (Essentiale) care au un coninut ridicat n acizi grai eseniali, colin i vitamine; Silimarina, care este un stabilizator de membran; acidul aspartic (Aspatofort); Tropofar extras de splin. Un efect favorabil asupra scderii icterului (mai ales n formele colestatice) l are terapia cu Fenobarbital, care produce i ameliorri subiective (atenuarea pruritului).

Administrarea de corticoizi n HAV


Avantajele corticoterapiei:
scderea bilirubinemiei (efect cosmetic); ndeprtarea tulburrilor digestive; ameliorarea strii generale i a testelor biochimice; nlturarea strii imunoalergice.

Dezavantajele corticoterapiei:
deprimarea imunitii celulare i umorale, cu persistena antigenemiei i favorizarea recderilor; riscul tuturor reaciilor adverse ale corticoterapiei.

Indicaiile corticoterapiei n HAV:


forme severe (decelate dup criterii clinice i biochimice o concentraie de protrombin sub 50% constituie o indicaie ferm); forme severe cu agravare rapid (iminena de com); forme cu manifestri alergice intense i suprtoare (erupii, artralgii); forma colestatic.

n aceste cazuri se administreaz fie HHC: 100 200 mg de 2 3 ori/ zi, fie cur intens (1 mg prednison/kgc/zi), scurt (6 7 zile). n aceast administrare, efectele favorabile nu sunt depite de cele nefavorabile. n cazul n care tratamentul este prelungit, este necesar un regim alimentar desodat.

n formele severe, n com sau precom, corticoterapia este eficient. Pentru scderea amoniemiei se pot folosi soluii de arginin sorbitol, arginin acid malic (Rocmaline desode), L ornitin (Ornicetil), Aspatofort, Multiglutin. Cteodat este necesar sedarea bolnavilor cu Diazepam sau Fenobarbital. Exsanguinotransfuzia este folosit mai ales la copii, n formele grav de hepatit B. Pentru tratamentul hepatitelor B i C cronice se folosesc:
Corticosteroizi; Vidarabin; Ribavirin; Lamivudin; Acyclovir; Foscarnet; Interferon ( inteferonul inhib replicarea viral i evit/mpiedic intrarea virusului n celul)

PROFILAXIE

Msuri fa de sursele de infecie


Bolnavii, ca i suspecii depistai se declar obligatoriu; Izolarea bolnavilor (i a suspecilor pn la precizarea diagnosticului) este obligatorie n spital, pentru cel puin dou sptmni n HAV tip A i trei sptmni pentru HAV tip B. Contacii receptivi se nregistreaz i se controleaz periodic, pentru perioada de incubare maxim

Msuri fa de cile de transmitere


n cazul HAV tip A:
Protecia apei potabile i a produselor alimentare; Controlul igienei i sanitii localitii; Controlul igienei colectivitilor de copii; Depunerea igienic a excretelor i controlul igienei closetelor publice i din colectiviti; Distrugerea mutelor i gndacilor.

Msuri n cazul hepatitelor cu transmitere parenteral:


Se verific sterilizarea corect a instrumentarului i a diferitelor materiale; aceast verificare se extinde i asupra manoperelor nemedicale cu risc de transmitere mai ales a hepatitei tip B; Profilaxia hepatitei posttransfuzionale.

Profilaxia specific const n administrarea de gammaglobuline standard 0,1 0,3 ml/kgc.


indicaii restrnse: la contacii cu risc crescut; la cei care se deplaseaz n zone cu condiii precare sau n zone endemice pentru hepatita tip A. Nu sunt indicate n hepatita tip B. Imunoglobulinele specifice n hepatita de tip B previn mbolnvirile prin contact direct sau inoculri profesionale.

Imunizarea activ pentru HAV tip B se realizeaz prin vaccinri pe scar larg, avnd trei grupuri populaionale int:
a) toi copiii la natere; b) bolnavii cu risc major posttransfuzional (hemofilici, hemodializai); c) prin extindere, cei care au primit transfuzii n volum mare sau repetat i care au serologie negativ pentru virusul hepatitic B; d) la cerere, orice persoan care solicit protecie; e) personalul sanitar aflat la risc profesional; f) studenii i elevii instituiilor de nvmnt care pregtesc cadre sanitare. Vaccinul (Engerix B, Euvax ) este o suspensie steril coninnd antigenul de suprafa al virusului hepatitei B, obinut prin tehnici de inginerie genetic. Schema de vaccinare recomandat de Ministerul Sntii este 0, 1 i 6 luni (prima administrare la o lun i respectiv la 6 luni dup prima administrare). Vaccinul se administreaz injectabil intramuscular strict n regiunea deltoidian.

Imunizarea activ pentru HAV tip A- Avaxim Imunizarea activ pentru HAV tip A si B Twinrix

Criterii de externare din spital


clinic: mbuntirea strii generale, ce se realizeaz pe parcursul a 2 3 sptmni; se remit icterul i hepatomegalia. biochimic: scderea transaminazelor (ALAT i ASAT) la valori mai mici de 200 UI. epidemiologic: dup o izolare de aproximativ 2 sptmni pentru HAV tip A i 3 sptmni pentru HAV tip B.

Dispensarizarea HAV
Se face control clinic i biologic ( transaminaze, bilirubinemie, markeri serologici) astfel: pentru HAV tip A la 1, 2, 3, 6 luni de la externare; pentru HAV tip B la 1, 2, 3, 6 luni i apoi din 3 n 3 luni pn la 2 ani de la data externrii.