Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINIIE
Hepatitele acute virale (HAV) sunt infecii cu manifestare
n principal hepatic n contextul afectrii ntregului organism, \ produse de un grup de virusuri hepatotrope (7 tipuri identificate pn n prezent: A G)
asemanari
simptome clinice leziuni histologice teste biochimice hepatice
deosebiri
modul de transmitere riscul letal potenialul evolutiv spre hepatita cronic, ciroz hepatic, hepatom
Nu exist reacii ncruciate ntre cele 7 virusuri hepatitice. HAV trebuie difereniat de:
alte hepatite cu etiologie viral
CLASIFICARE
Prezena sau absena icterului
icteric anicteric;
Forma clinic
uoar, medie, sever, prelungit;
sexual
sexual
morbiditate a hepatitelor acute virale, = 200-300 /100.000 de locuitori La copii mai frecvent HAV tip A. HAV congenital = tip B i poate avea o evoluie sever spre com sau deces. La aduli, cele dou tipuri de hepatite (A i B) sunt ntlnite n proporii aproximativ egale: o HAV tip A iarna i toamna, o HAV tip B nu prezint variaii sezoniere o Celelalte hepatite, (=non A non B pn n 1989), odat cu identificarea altor virusuri (C, E, D, F. G), reprezint aproximativ 30% din totalul hepatitelor; 80 90% din hepatitele post-transfuzionale sunt reprezentate de HAV tip C.
EPIDEMIOLOGIE
Morbiditatea real prin HVA este cu mult mai mare dect cea nregistrat, datorit infeciilor anicterice care scap controlului
Raportul forme anicterice: forme icterice = 10:1 Imunizare natural ocult, aproximativ 80% din populaia pn n 40 de ani are anticorpi protectivi pentru HVA.
Eliminarea prin fecale a virusului hepatitei A reflect perioada de contagiozitate a bolii i se produce cu o sptmn nainte i dup apariia icterului
Transmiterea HVB prin intermediul insectelor hematofage este o cale insuficient demonstrat. Virusul hepatitei B are o rezisten foarte mare n mediul extern. El poate fi distrus prin fierbere prelungit (30 minute la 100C), prin autoclavare, cu hipoclorit 1% sau etilen-oxid. Se consider c receptivitatea la infecia cu virusul hepatitic B este general
n prezent, HVB reprezint problema de sntate public numrul unu n lume, deoarece pe glob exist un numr de 300.000.000 de purttori de HVB.
n fiecare an apar
aproximativ 500.000 de cazuri noi de HVB : aproximativ 300.000 de hepatite cronice i 100.000 ciroze hepatice.
Regiunile cu endemie pentru HVB sunt: China, Asia de Sud-Est, Europa Occidental, Orientul Mijlociu, America de Sud (n aceste zone nivelul de expunere la infecie este de 20 25%).
Virusul delta este un virus defectiv, necesitnd, pentru a se replica, prezena virusului hepatitei B (virus helper). Aceast coinfecie (B + D) favorizeaz apariia hepatitei fulminante. Zonele endemice: Italia i tot bazinul mediteranean, Africa de Nord, Europa de Sud Est, Orientul Mijlociu, America de Sud i unele regiuni din America de Nord. Frecvent, acest tip de hepatit se ntlnete la cei cu consum de droguri intravenos i contacii lor, donatorii de snge, personalul medical expus; pentru receptorii de transfuzii riscul este de 1/3000.
Calea de transmitere: parenteral (transfuzii, transmiterea fiind demonstrat i la utilizatorii de droguri pe cale intravenoas).
Boala poate fi transmis la primate i este corelat cu forme cronice evolutive.
PATOGENIE
= model general valabil, cu unele deosebiri etiologice:
staia de multiplicare extrahepatic,
virusului hepatitei A la nivelul orofaringelui, glandelor salivare i epiteliului jejunal, n cazul virusului hepatitei C la nivelul celulelor mononucleare circulante i epiteliile intestinale i biliare; virusul hepatitei D se multiplic intrahepatic ab initio, documentat pentru suprainfecia B + D.
Cu excepia virusurilor C, D i E, care au o aciune direct citopatic hepatocelular, multiplicarea intrahepatic a virusurilor hepatitice este de tip permisiv.
activarea rspunsului imun declaneaz un adevrat sindrom imunologic, care coincide cu debutul clinic al bolii.
Evoluia
autolimitat, cu declin, vindecare i imunitate specific de durat (HAV tip A, E); sever, ctre insuficien hepatic acut letal ( B + D, E la gravidele din trimestrul III); persistent, cu forme variind de la starea de portaj asimptomatic hepatita cronic sau hepatom; afectare extrahepatic, dat de depunerea n diverse structuri tisulare a complexelor imune circulante. (HCV)
Perioada de incubaie
Pentru HVA: 3 5 sptmni / 2 6 sptmni; Pentru HVB: 2 3 luni / 1,5 6 luni;
Pentru HVC, HVE i HVG: variabile ntre 6 9 sptmni i 2 23 sptmni.
TABLOU CLINIC
simptome digestive: anorexie, greuri, vrsturi, jen epigastric (epigastralgii, hepatalgii); astenie, febra moderat (cteva zile), durerile articulare i musculare.
Mai rar
erupii cutanate urticariene, scarlatiniforme, rujeoliforme, de tip hemoragic (ce anun o evoluie sever); artralgii, artrite (prin depunere de complexe imune la nivelul articulaiilor), mai frecvent la aduli, constituind debutul de tip reumatismal al hepatitei de tip B; adenomegalie i splenomegalie, mai ales la copii.
Debuturi atipice.
abdomen acut, simulnd colica hepatic sau apendicita acut. de tipul gastritei acute, cele de tip urticarian, neurasteniform sau gripal.
Cile biliare : hipotonia veziculei biliare i perturbarea funciei de concentraie i depozitare a bilei (hipocolie). Distonia veziculei biliare i spasmul sfincterului Oddi pot intensifica i ntreine durata icterului. Stomacul i duodenul -mai ales sub form de gastroduodenit. Splina este moderat mrit, mai ales la copii i tineri.
Aparatul cardiovascular : TA scade, apare bradicardia, miocardita discret, pasager (exprimat prin modificri ale EKG). Rinichiul nu este afectat n forma comun a bolii,
n formele severe apar leziuni renale evidente.
Sistemul nervos :
astenie, apatie, stare depresiv sau irascibilitate. Tulburri neuropsihice mai importante, cu tendin la somnolen sau cu agitaie motorie i bizarerii psihice (tulburri care merg n paralel cu modificrile EEG), anun o form sever.
Pruritul :5 30% din cazuri, n relaie direct cu intensitatea icterului, prin colestaz. Hemoragiile digestive, cutanate i mucoase (epistaxis, gingivoragii i metroragii) apar n formele severe.
Hepatita D
tabloul clinic variaz n funcie de modalitatea infectant (coinfecie/suprainfecie):
n caz de coinfecie rezult o hepatit acut cu evoluie bifazic, clinic i biochimic, urmat de o evoluie favorabil (vindecare), cu apariia de anticorpi anti D i eliminarea AgHBs din organism. n caz de suprainfecie cu virusul D, efectul este, de regul, agravant, boala evolund fie spre hepatit fulminant, fie spre hepatit cronic agresiv, exprimat biochimic prin creterea titrului de anticorpi anti D de tip IgG.
persistena i accentuarea tulburrilor digestive, n perioada icteric; accentuarea icterului; apariia sau accentuarea sindromului hemoragipar (epistaxis, purpur cutanat); scderea dimensiunilor ficatului, evideniat prin scderea ariei de matitate hepatic; febra persistent; accentuarea fenomenelor neuropsihice (astenie, cefalee, iritabilitate).
Hepatita fulminant
Este forma cea mai grav Se caracterizeaz, din punct de vedere histologic
printr-o masiv necroz brusc instalat clinic i biologic, prin insuficien hepatic supraacut, evoluie rapid spre com i deces (85%).
Mecanismul de producere este imunopatologic, necroza hepatic survenind ca rezultat al fixrii antigenelor virale n hepatocite i al distrugerii lor de ctre limfocitele T imunocompetente (distrugerea concomitent a virusului i a hepatocitelor infectate) o anomalie a imunitii celulare. Mecanismul lezional s-ar datora iniial unui rspuns imun anormal din partea imunitii umorale survenit n lipsa unui control supresiv al imunitii celulare prin limfocitele Ts. Se realizeaz o
producie excesiv i precoce de Ac, urmat de formarea de complexe imune care se depun pe suprafaa hepatocitelor, determinnd leziuni hepatice sub forma unei necroze masive: un rejet acut total al ficatului
dominat
de
simptomatologia
neuropsihic
Forma subfulminant sau distrofia (atrofia) hepatic subacut. Uneori HVB are o evoluie subacut, cu un proces de necroz hepatic submasiv dar cu evoluie progresiv spre agravare i apariia de ascit, cu exitus n aproximativ 2 sptmni.
Complicaii i sechele
regresia lent a icterului
frecvent n infecii biliare favorizate de diskinezie.
poliarterita nodoas
poate fi rezultatul unei infecii cu virusul B (prin complexe imune ce se depun vascular).
angiocolitele i coledocitele,
mai ales cu bacili gramnegativi sau cu Lamblia influeneaz negativ evoluia bolii.
hepatita cronic i ciroza hepatic sunt posibiliti evolutive ale hepatitei B i C. hepatomul (cancerul primar hepatic), ce reprezint ultimul stadiu n evoluia hepatitei B i C (rolul oncogen al virusurilor hepatitice B i C).
HAV tip G
n general, infectarea cu virusul G determin o hepatit acut, manifestat prin creterea transaminazelor. Nu se tie dac toi bolnavii infectai dezvolt sindromul hepatocitolitic i nici dac exist o stare de purttor asimptomatic. Se apreciaz c jumtate dintre bolnavi ar avea valori normale ale transaminazelor. Pe ficatul transplantat, n stadiul final al hepatitei autoimune, sa demonstrat recurena unei infecii cu virusul G, ignorat nainte de transplant (nsoit de un nivel nalt al replicrii virusului G). Asocierea virusului G se nregistreaz la drogai i homosexuali n proporie de 50% i la politransfuzai 21%. Sub tratament cu interferon, nivelul ARN virus G scade semnificativ, pn la dispariie, dar dup oprirea tratamentului se nregistreaz recidive.
DIAGNOSTICUL HAV
Anamneza poate orienta diagnosticul spre o HAV tip A sau B, n funcie de:
contactul cu persoane care au avut HAV (A sau B), diverse manopere i tratamente medicale suferite de pacient (tratamente stomatologice, chiuretaje uterine i transfuzii de snge, tratamente injectabile, etc.).
Testele de inflamaie mezenchimal (sau de labilitate seric, floculare, disproteinemie) sunt modificate:
tymol (normal: 2 4 UML) date de creterea imunoglobulinelor n ser, mai frecvent IgG, testul cu sulfat de zinc (normal: 20UML) poate fi crescut; testul Tanaka Ara (normal: negativ), atunci cnd se pozitiveaz semnific o cretere a gammaglobulimelor i tendina la cronicizare Proteinemia i electroforeza proteinelor serice (albuminele scad i gammaglobulinele cresc) sunt modificate.
EXAMENE SPECIFICE
I CARACTERISTICILE VIRUSURILOR TIPUL NOMENCLATURA MORFOLOGIE ANTIGEN ANTICORP HEPATICE CLASIFICARE HEPATITEI HAV HBV 27nm - Icosaedric nencapsulat 42nm - Virion dublu nencapsulat (suprafa i miez) sferic 27nm Nucleocapsid miez 22nm Sferic i filamentos; reprezint material viral de nveli n exces 30-60nm ncapsulat HAV HBsAg HBcAg HBeAg HBcAg HBeAg HBsAg anti-HAV anti-HBs anti-HBc anti-HBe anti-HBc anti-HBe anti-HBs Heparnavirus Hepadnavirus
HCV
anti-HVC
Asemntor flavivirusurilor
HDV
anti-HBs anti-HDV
HAV tip A
Virusul se izoleaz din materiile fecale prin imunoelectronoscopie, n ultimele zile de incubaie, perioada preicteric i n primele 7 10 zile din perioada icteric; Detectarea anticorpilor specifici anti virus hepatitic tip A (AcHAV).
Valoare primar au Ac HAV tip IgM, care apar precoce i dispar treptat, n 3 6 luni. Anticorpii HAV IgG apar ulterior i persist toat viaa i atest trecerea prin infecia cu virusul hepatitei A.
HAV tip B
prin imunoelectronoscopie, n snge, se evideniaz particula Dane. Virusul hepatitei B este un virus ADN care prezint:
Antigen de suprafa Ag HBs Antigen central (core) Ag HBc Antigen la nivelul nveliului viral Ag HBe (unii autori consider c acest antigen rezult din proteoliza intracelular a Ag HBc).
Virusul hepatitei B se replic n nucleul hepatocitelor sub influena ADN polimerazei i Ag HBc (Ag HBc nu este detectabil n snge, ci numai n hepatocit, prin imunofluorescen). Fa de antigenele amintite, dup cteva luni apar n snge anticorpii corespunztori (Ac anti HBs, Ac anti HBc, Ac anti HBe).
Diagnosticul deoarece:
serologic
are
importan
major
Stabilete diagnosticul etiologic iniial (markerii infeciei acute); Surprinde cronicizarea hepatitei acute (markerii de replicare viral); Atest imunizarea (markerii de imunizare: Ac anti HBs, Ac anti HBe, Ac IgG anti HBc); Se evalueaz incidena n bolile cronice ale ficatului (surs de infecie ignorat mult timp); Faciliteaz depistarea formelor anicterice, asimptomatice, strii de portaj de virus cu transmitere parenteral.
Markeri
Legat de suprafata Ag HBs i antiHBs; Legat de capsid: Ac IgG anti HBc i Ac IgM anti HBc; Ag HBe i Ac anti HBe; ADN polimeraza (determinat prin PCR); Genomul (determinat prin PCR).
Ag HBs
este un marker constant n infecia cu virusul B; n forma acut sau autolimitat dispare din ser n 3 6 luni.
Ac anti Ag HBs
apar n ser la dou luni dup dispariia Ag HBs, dup o fereastr inumologic; indic vindecarea i imunitatea omolog, durabil.
Ag HBe
apare concomitent cu Ag HBs, marker de replicare activ i contagiozitate; persistena lui mai mult de 6 8 sptmni indic cronicizarea.
Ac anti HBe
apar dup dispariia Ag HBe; indic scderea contagiozitii i evoluia favorabil.
++
+ +
+ +
+ +/-
+ +/-
- -
--
IIgM
+ +/-
+ +/-
1 2
--
--
IIgG
+ +/-
1 2
--
+ ++
IgG --
+/- -
Acute infection
+/-*
Past infection
+/-
Occult HBV
Chronic hepatitis B
Pre-core mutant
Healthy carrier
Diagnosticul HAV tip G se bazeaz pe evidenierea virusului G prin PCR (RT PCR).
Markeri virusul C
pentru
ALT
5-12
ARN-VHC Anti-c22
1-2 7-12
++ -
++ -/+
++ ++
+/+
Anti-E1
EIA
Anti-E2
EIA
-/+
+/ -
Anti-c33
EIA / RIBA
>2
-/+
Anti-c100
EIA / RIBA
10-15
-- / +
+/-
HBs Ag + + + + -
aanti-HCV +
Interpretare diagnostic Hepatit acut B Hpatita cronic B Hepatit acut A supraadugat hepatitei cronice B Hepatit acut A i B Hepatit acut A Hepatit acut A i B (HBsAg sub pragul de detectare) Hepatit acut B (HBsAg sub pragul de detectare) Hepatit acut C
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Perioada preicteric
toxiinfecii alimentare; diskinezii biliare (de diverse etiologii); grip i alte viroze respiratorii; reumatism articular acut; urticarie, purpur reumatoid; nevroz astenic; scarlatin (pentru sindromul Gianotti Crosti); colic hepatic. n unele cazuri, debutul poate fi cu totul atipic, simulnd un abdomen acut, considerat drept o colic hepatic sau apendicit acut
Perioada icteric
icter adevrat :
culoarea galben pai a tegumentului din cancerul avansat, culoarea galben ca ceara a bolnavilor de anemie pernicioas sau culoarea galben a palmelor i a plantelor din carotenodermie.
Hepatite bacteriene, :
febra tifoid i alte salmoneloze sistemice (septicemia cu Salmonela cholerae suis), septicemii cu coci piogeni (streptococi, stafilococi), pneumonii bacteriene severe, apendicit acut cu icter, tuberculoza miliar (tablou de hepatit granulomatoas), sarcoidoz i bruceloz (aspect similar).
toxoplasmoza
Hepatitele satelite din infeciile bacteriene ale cilor biliare (angiocolite, colecistite),
se nsoesc de febr cu frisoane, insuficien renal cu valori moderat crescute ale transaminazelor, care revin la normal n 7 10 zile, dup tratament adecvat. Asemenea hepatite pot s apar i n ictere mecanice de diferite cauze. Supuraiile hepatice cu icter se recunosc dup tabloul grav de infecie bacterian, dureri i modificri ale scintigramei.
Icterele medicamentoase
mecanismul lezional variat: aciune hepatotoxic direct, sensibilizare sau colestaz. Cele mai frecvent implicate medicamente sunt:
fenotiazinele (clorpromazina i altele); anabolizantele de sintez (metiltestosteron, noretandrolon, etc.); substane anticoncepionale (icter colestatic); antitiroidiene (tiouracil); antidiabetice; unele antibiotice (rifampicina, tetraciclina, novobiocina) i chimioterapice (izoniazida, PAS, etionamida); antimetabolii; medicamente cu structuri variate (fenilbutazona, hidantoina, oxifenacetina, metotrexat; anestezice, ca halotanul (icter grav uneori, cu tablou de hepatit fulminant).
Icterele mecanice (subhepatice). Pot avea cauze variate, cu obstrucie (complet sau incomplet) a cilor biliare:
litiaz biliar; neoplasm (hepatic sau al cilor biliare); alte etiologii mai rare: coledocit, obstrucie prin ascarizi, tromboza venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari), icter prin anomalii ale cilor biliare la nou-nscui (stenoz, atrezie, agenezie).
Icterele prehepatice includ: icterele din anemii hemolitice sau ictere de alte cauze (defecte metabolice cu hepatopatii).
Dintre icterele hemolitice trebuie deosebite: icterele congenitale (icterul intermitent Gilbert sau colemia simpl familial, icterul tip Crigler Najjar, sindromul Dubin Johnson, sindromul Rotor); icterele hemolitice prin enzimopatii eritrocitare (glucozo-6-fosfat dehidrogenaza), icterele hemolitice prin factori infecioi (bacterieni, virali), toxici sau imunologici (crioglobuline, anticorpi posttransfuzionali). La copiii mici, diagnosticul diferenial trebuie fcut cu o serie de afeciuni hepatice prin defecte metabolice sau enzimatice: diverse tezaurismoze (boala Gaucher, Niemann Pick i altele) sau prin deficite enzimatice (galactozemia, tirozinemia, intolerana la fructoz, controlabile prin diet) sau boala Wilson i hemocromatoza (controlabile prin tratament cu chelatori).
La gravide, hepatita viral trebuie difereniat de icterul colestatic gravidic (icter recidivant de sarcin), icterul din disgravidii, steatoza hepatic acut (din cadrul sindromului Sheehan) i diverse ictere toxice (prin tetraciclin sau infecii).
PROGNOSTICUL
este excelent pentru HAV tip A n 2 3 luni fr risc de cronicizare; este rezervat pentru HAV tip B i C.
Dezavantajele corticoterapiei:
deprimarea imunitii celulare i umorale, cu persistena antigenemiei i favorizarea recderilor; riscul tuturor reaciilor adverse ale corticoterapiei.
n aceste cazuri se administreaz fie HHC: 100 200 mg de 2 3 ori/ zi, fie cur intens (1 mg prednison/kgc/zi), scurt (6 7 zile). n aceast administrare, efectele favorabile nu sunt depite de cele nefavorabile. n cazul n care tratamentul este prelungit, este necesar un regim alimentar desodat.
n formele severe, n com sau precom, corticoterapia este eficient. Pentru scderea amoniemiei se pot folosi soluii de arginin sorbitol, arginin acid malic (Rocmaline desode), L ornitin (Ornicetil), Aspatofort, Multiglutin. Cteodat este necesar sedarea bolnavilor cu Diazepam sau Fenobarbital. Exsanguinotransfuzia este folosit mai ales la copii, n formele grav de hepatit B. Pentru tratamentul hepatitelor B i C cronice se folosesc:
Corticosteroizi; Vidarabin; Ribavirin; Lamivudin; Acyclovir; Foscarnet; Interferon ( inteferonul inhib replicarea viral i evit/mpiedic intrarea virusului n celul)
PROFILAXIE
Imunizarea activ pentru HAV tip B se realizeaz prin vaccinri pe scar larg, avnd trei grupuri populaionale int:
a) toi copiii la natere; b) bolnavii cu risc major posttransfuzional (hemofilici, hemodializai); c) prin extindere, cei care au primit transfuzii n volum mare sau repetat i care au serologie negativ pentru virusul hepatitic B; d) la cerere, orice persoan care solicit protecie; e) personalul sanitar aflat la risc profesional; f) studenii i elevii instituiilor de nvmnt care pregtesc cadre sanitare. Vaccinul (Engerix B, Euvax ) este o suspensie steril coninnd antigenul de suprafa al virusului hepatitei B, obinut prin tehnici de inginerie genetic. Schema de vaccinare recomandat de Ministerul Sntii este 0, 1 i 6 luni (prima administrare la o lun i respectiv la 6 luni dup prima administrare). Vaccinul se administreaz injectabil intramuscular strict n regiunea deltoidian.
Imunizarea activ pentru HAV tip A- Avaxim Imunizarea activ pentru HAV tip A si B Twinrix
Dispensarizarea HAV
Se face control clinic i biologic ( transaminaze, bilirubinemie, markeri serologici) astfel: pentru HAV tip A la 1, 2, 3, 6 luni de la externare; pentru HAV tip B la 1, 2, 3, 6 luni i apoi din 3 n 3 luni pn la 2 ani de la data externrii.