ANEXA nr. 12 la Procedur -PS-04.04.

12-

FORMULARUL DE DECONT1 -

Denumirea operatorului economic ............................

Denumirea
activitii2

Codul de
clasificare3

Data facturii

Factura

Nr. Factur

Nr. Crt

Valoare
factur cu
TVA
Valoare
factur fr
TVA

Valoare
AFN
solicitat
(.....%)

Valoare AFN
aprobatUPSEC
6

Valoare AFN
aprobat
UMCR6

1
2
3
TOTAL
Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic5
Numele: ...............................
Funcia: ..............................
Semntura .............................
Data semnrii: ........................

tampila
.................

La prezentul decont se vor anexa documentele justificative n original i n copie certificat,.

Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnic i numrul de buci
3
Unde este cazul
5
Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan (reprezentant legal sau mputernicit)
2

55

Viza UPSEC6
Coordonator

Verificator

Verificator

Verificator

Verificator

Nume i prenume
Semntura
Data
Aprobat (lei)
Viza UMCR6
Coordonator
Nume i prenume
Semntura
Data
Bun de plat (lei)

6 Se va completa de OTIMMC

56