Psihopatologie

Simona TRIFU
Psihopatologie
UNIVERSITATEA BUCURETI
FACULTATEADEPSIHOLOGIEI TIINELEEDUCAIEI SeciaPsihologie DEPARTAMENTULDENVMNT LADISTAN
CURSUL
Psihopatologie
Titular curs Prof. Asociat Dr. Simona Trifu
Universitatea din Bucureti Editura CREDIS 2009
Copyright DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU
Psihopatologie
Acest material este destinat uzulului studenilor Universitii din Bucureti, forma de nvmnt la distan. Coninutul cursului este proprietatea intelectual a autorului/autorilor; designul, machetarea i transpunerea n format electronic aparin Departamentului de nvmnt la Distan al Universitii din Bucureti.
Universitatea din Bucureti Editura CREDIS Bd. Mihail Koglniceanu, Nr. 36-46, Corp C, Etaj I, Sector 5 Tel: (021) 315 80 95; (021) 311 09 37, 031 405 79 40, 0723 27 33 47 Fax: (021) 315 80 96 Email: credis@credis.ro Http://www.credis.ro
Simona TRIFU
Psihopatologie
Cuprins
Modulul 1
Percepia Memoria Gndirea Afectivitatea
Modulul 2
Schizofrenia i tulburrile afective
Modulul 3
Tulburarile anxioase Tulburarile somatoforme Tulburarile de personalitate
Simona TRIFU
Psihopatologie
Modulul 1 Percepia, memoria, gndirea, afectivitatea

PERCEPIA
Senzaiile: - simple copii - imagini subiective ale lumii obiective - nu material, ci ideal - reflect nemijlocit lumea material - o reflect n plan ideal Percepiile: - procese elementare - sintetice - unitare, integrale, multimodale - semnificaia = subiectivitatea insului - conteaz limitele de timp i spaiu - exist note de generalizare i abstractizare - reflect nsuiri generale i eseniale Senzaiile de la natere Percepiile dup 3 luni percepiile auditive importante n primul an de via - dup un an sunt importante cuvintele duc la dezvoltarea senzorialitii n perioada urmtoare ==> percepia I contemplativ II acional III comunicativ Psihopatologia senzorialitii este mai mare dect aria psihiatriei. Scderea pragului senzorial duce la creterea sensibilitii hiperestezie - surmenaj - boli infecioase - boala Basedow - boli psihice la debut Cenestopatiile (Dupr): - au caracter nosofobic - form de hiperestezie - tulburare contient a senzaiilor i percepiilor (interoceptive, proprioceptive) - senzaii: - penibile - difuze - cu sediu variabil - fr modificri organice - pure, funcionale n sindroamele nevrotice cu componente astenice Sunt iluzii, nu sunt halucinoze, deoarece dat fiind scderea pragului senzorial, nu putem exclude existena tulburrii funcionale locale. Sunt iluzii, cci au obiect. Creterea pragului senzorial hipoestezie scade receptivitatea: n - stri reactive acute - hipnoze - isterie - oligofrenie - schizofrenie Analgezia difer de anestezie (anestezie psihica dureroasa = tulburare calitativ a afectivitii) nu-mi simt picioarele
4 Copyright DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU
Psihopatologie
Tulburri de percepie - cantitative: hiperestezia hipoestezia - calitative: iluzii halucinaii ILUZIILE Sunt n primul rnd o senzaie, apoi o percepie fals. Exist i la oamenii normali (cnd exist sugestibilitate, emotivitate, stare hipnagogic) Percepia deformat a unui obiect (distan mare, lumin insuficient, stare afectiv) Ex: umbrele = fiine ciudate Ey fie se proiecteaz imaginarul i incontientul fie se prelucreaz eronat = erori de integrare i recunoatere iluziile fiziologice = opticogeometrice (braul frnt n ap) iluziile patologice - bolnavul nu le corecteaz - le consider veridice - existena interpretativitii delirante - existena superficialitii ateniei i memoriei au obiectualitate: sunt generate mereu de un excitant real Iluziile exteroceptive 1. Iluziile vizuale Metamorfopsia = deformarea obiectului = dismorfopsie macropsie (megalopsie) micropsie dismegalopsie = obiecte alungite, lrgite, rsucite Poropsia = obiectele par mai aproape sau mai departe Pareidolia - cnd apare i interpretarea imaginativ - percepia devine bogat i vivace - ex: desenele de pe covor = fiine fantastice - este anxiogen Falsele recunoateri = identificare greit confuzia de persoane (aici exist critic). nlocuire cu cineva care nu seamn 1. n stri maniacale (labilitatea i dispersia ateniei, procesele asociative se desfoar rapid) 2. n stri confuzionale (percepiile sunt superficiale, neclare, incomplete) 3. n sindromul Korsakov 4. n sindroamele demeniale dj vu, dj connu, dj vcu jamais vu, jamais connu, jamais vcu - tulburare de recunoatere a oamenilor - n sindromul de depersonalizare i derealizare - n epilepsia temporal sau genuin iluzia sosiilor (nlocuire cu cineva identic): - persoana cunoscut nu e identificat ca atare, ci doar avnd o asemnare cu ea - e legat de o interpretare eronat (persoanele apropiate au fost substituite cu unele cu chip asemntor n scopuri ostile) - aici exist legtur percepie interpretare delirant 2. Iluziile auditive - sunt pe locul 2 ca frecven Modificri cantitative: zgomotele sunt mai puternice sau mai discrete dect n realitate
Simona TRIFU
Psihopatologie
Modificri calitative: ticitul ceasului => zgomotul apei => scritul uii => cuvinte injurioase strigte de ajutor ham-ham du-te dracu interpretativitatea delirant interpretativitatea senzorial (paii, ticitul, scritul sunt identificate corect, dar este interpretat percepia = paii sunt ai unui persecutor) 3. Iluziile gustative i olfactive Se deosebesc greu, deoarece analizatorii sunt vecini i nrudii embriologic. Parosmie = percepia deformat a gustului sau mirosului Iluziile interoceptive 1. iluziile viscerale = percepia eronat a funciei unor organe 2. iluziile de modificare a schemei corporale = percepia denaturat a formei, mrimii, greutii, poziiei corpului Ex. - transpoziia prilor corpului -corpul depete patul -picioarele ies pe geam -membrele sunt puse invers Le ntlnim n: - schizofrenie (datorit disociaiei contiinei Eului) -intoxicaii cu mescalin, LSD25, psilocibin (apar mpreun cu metamorfopsiile) -patologia obsesiv-compulsiv = dismorfofobia (modificarea urt a feei) -halucinoze pedunculare -sechele de encefalit parieto-occipital AGNOZIILE Reprezint un defect de integrare gnozic = defect n transformarea excitaiesenzaieimagine perceput Exist leziuni ale centrilor de integrare. Nu mai poate recunoate obiectul, dei funciile senzoriale elementare sunt pstrate. 1. Agnozia vizual = cecitatea psihic = nu este recunoscut semnificaia obiectelor, dei vederea este intact, contiina este clar = apare in leziuni ale lobului occipital stng Prosopagnozia = agnozia obiectelor animate, a fizionomiei = nu sunt recunoscute persoane foarte cunoscute = nu se recunoate n oglind = apare n leziuni ale emisferului drept Agnozia culorilor = culorile nu pot fi clasificate i li se uit numele = apare n leziuni ale emisferului stng Agnozia simbolurilor grafice = cecitate verbal - alexie: limbajul scris nu e neles (nu poate citi) - agrafie: nu se pot scrie cuvintele (nu poate scrie) - dislexie: sunt sesizate doar primele cuvinte din fraz, apoi bolnavul nu mai poate citi - acalculie: alexia cifrelor = bolnavul nu recunoate cifrele
Simona TRIFU
Psihopatologie
Se ntlnesc n leziunile parietale posterioare i occipitale. Agnozia spaial = nu pot fi apreciate distanele (pierderea percepiei stereoscopice) = nu pot fi localizate obiectele = nu se pot compara mrimile i formele = paralizia spaial a privirii (nu-i poate orienta voluntar privirea, ci doar spontan) 2.Agnozia auditiv = surditatea psihic Surditatea verbal nu poate identifica cuvintele Amuzia nu poate identifica melodii, dar pot fi recunoscute anumite caliti (intensitate, ritm) Apar n leziuni bilaterale de lob temporal. 3.Agnozia tactil Amorfognozia pacientul nu recunoate forma i volumul Astereognozia pacientul nu recunoate obiectele Apar n leziunile de lob parietal. 4.Agnoziile schemei corporale Leziunile sunt n emisferul stng, sunt nsoite de hemiplegie stng. Asomatognozia ignorarea unui segment din corp Hemisomatognozia = somatoparafrenia se neag jumtate din corp (+ idei delirante) Anosodiaforia indiferen fa de boal Anosognozia nerecunoaterea bolii HALUCINAIILE Reprezint percepii false, fr obiect de perceput. Ey: nu exist halucinaii normale halucinaiile apar doar pe fundalul modificat al contiinei la orbii i surzii din natere nu exist halucinaii vizuale, respectiv auditive. 1. Halucinaiile funcionale - excitani obiectivi determin percepii false - ex: bolnavul percepe corect (ticitul ceasului, roile de tren, apa), concomitent el aude voci ce-l njur - sunt percepute atta timp ct exist excitantul real Iluzii Excitantul real este reflectat defectuos ==> obiectul e luat drept altceva (apa = ipt de dezndejde) 2. Halucinoidele - ntre reprezentri vii i halucinaii vagi - sunt fenomene prehalucinatorii - nu reuesc s conving pe deplin pacientul 3. Imaginile eidetice percepie eronat + tulburare de gndire - reprezint reproiectri n exterior ale imaginilor unor obiecte - au o for vie - sunt legate de triri afective intense - sunt aproape de prezent - ex: a revedea proiectnd n exterior un obiect pe care l-ai vzut cteva clipe
Halucinaiile funcionale Exist 2 proiecii la nivel central: a obiectului real i perceput corect i o alta aprut concomitent, care este imaginea halucinatorie.
Simona TRIFU
Psihopatologie
Sunt frecvente la copii halucinaii fr semnificaie patologic, ca i la iluzii Ex: halucinaii fiziologice (Leroy) viziunile din a) tririle din semisomn: - hipnagogice (la trezire) - hipnapompice (la adormire scene petrecute) b) strile hipnotice: - sunt de scurt durat - se corecteaz critic i uor 4. Halucinozele Delay: - halucinaii a cror semnificaie patologic e recunoscut de bolnav, exist atitudine critic, dar deoarece sunt foarte vii, pacientul le verific autenticitatea. Exist la cei ce au leziuni ale analizatorilor. Ex: Lhermitte: halucinoz peduncular - succesiuni de imagini mobile, colorate, n relief Apar mai mult vesperal. Evoluia este paroxistic i dureaz minute ore 1-2 zile. Mai pot apare dup alcool, barbiturice, encefalit, ateroscleroz cerebral. de halucinoza acut Wernicke = psihoz delirant-halucinatorie fr tulburarea contiinei de halucinoza acut Korsakov 5. Halucinaiile propriu-zise = psihosenzoriale = h. verra - sunt percepii fr obiect - excitantul periferic lipsete ( iluzii) 1) au proiecie spaial: - n spaiul perceptiv - dincolo de limita spaiului perceptiv - au senzorialitate obiectualitate (se refer constant la un obiect din afar) - nu este corect afirmaia halucinaii adevrate Ey: - halucinaii fr delir = compatibile cu raiunea - halucinaii cu delir = incompatibile cu un coninut operaional logic al gndirii i contiinei 2) nu exist atitudine critic 3) psihosenzorial: respect toate instanele pe care le parcurge o percepie norml: excitant Rec cale de conducere proiecie cortical sunt percepute prin modalitile senzoriale obinuite. 4) au intensitate variabil 5) au claritate variabil 6) au complexitate variabil 7) au durat variabil 8) rezonana afectiv: anxiogene fr particulariti afective. Halucinaiile exteroceptive Halucinaiile auditive a) Sunt pe primul loc ca frecven la adult (la copil sunt cele vizuale) | | | predomin sistemul II de semnalizare | predomin sistemul I de semnalizare b) n cmpul auditiv extracampic = de la distane mari c) discrete atitudine de ascultare puternice atitudine de aprare (vat n urechi) d) elementare = acoasme = foneme = fonete, pocnete, bubuituri, iuituri comune = sunete bine definite pe care pacientul le raporteaz la un obiect
Simona TRIFU
Ex: scritul uii, ltratul cinelui complexe = verbale - voci pe care le aude i le nelege (cuvinte, fraze) - cnd nu nelege = verbigeraie halucinatorie e) - h. episodice - h. continue (nu se poate odihni) h. unilaterale h. bilaterale voci de brbat voci de femeie voci cunoscute voci necunoscute voci de vii voci de mori
Psihopatologie
-halucinaii antagonice = u. dr. u. stg. f) dispar cnd pacientul vorbete sau este preocupat de altceva g) -favorabile ncurajatoare, comunic informaii -defavorabile amenin aluziv sau direct -singulare -multiple: - comentative - antagoniste -n limba matern = prietenoase -n limbi strine = ostile -pot fi imperative homocid, suicid = urgen psihiatric h. elementare i comune - n afeciuni ORL - leziuni ale cilor de conducere - leziuni de lob temporal - stri confuzionale - deliruri toxice, infecioase - depresii - schizofrenii - aura epileptic - parafrenii Halucinaiile vizuale Trite cu intens dramatism = terifiante Monocrome Policrome Cu 1 ochi Cu 2 ochi Cmp anopsic Scotomul Morel Macroscopice = guliveriene Microscopice = liliputane
h. complexe - schizo para = caracter bizar, neinteligibil, n discordan cu fondul afectiv - depresii = coninut trist, ipetele fam., voci acuzatoare
Simona TRIFU
ntr-un singur plan n relief n cmpul vizual normal Extracampice Distincte Vagi Singulare Combinate Statice Dinamice n accese Permanente
Psihopatologie
h. elementare = fosfene = fotopsii = pete luminoase, scntei, linii h. complexe: - ob. informe = fantasmoscopii - ob. bine definite = h. figurate 3) h. scenice: statice = panoramice n micare = cinematografice ex: micri caleidoscopice = scene onirice - antreneaz subiectivitatea insului tonalitate afectiv pozitiv ex: mesele pentagruelice din delirul psihozelor de inaniie la fumtorii de opiu n intoxicaiile cu mescalin = figurile apar mai frumoase n delirurile mistice = scene feerice - tonalitate afectiv negativ ex: n delirium tremens = h. zoopsice n onirismul toxic = scene ngrozitoare Apar la: 1) normali hipnagogice sau hipnapompice mai mult cu ochii nchii sunt favorizate de scderea luminii sunt elementare sau complexe sunt de scurt durat recunosc c aparin propriei imaginaii 2) n surmenaj (dureaz puin, sunt hipnagogice) 3) n neurastenie (sunt elementare, sunt anxioase, terifiante) 4) n afec. oftalmologice 5) n afec. neurologice (migrena oftalmic, leziuni ale lobului occipital) au caracter halucinozic 6) n sindr. Ch. Bonnet = glaucom, cataract, dezlipire de retin, leziuni ale nervului optich. apare n scotom Au caracter particular forme geometrice viu colorate 7) n infecii 8) n stri toxice - alcool 9) schizo-paranoid i parafrenie Halucinaiile autoscopice imagine dubl = pacientul i vede pri din corp proiectate n afara sa -unic -persistent
1) 2)
Simona TRIFU
Psihopatologie
-ideal -urit - nfrumuseat - groaz - surprindere - detaare Halucinaii olfactive i gustative - sunt mai puin spectaculare, dar mai frecvente dect se presupune = 80% din halucinaii - au caracter secundar vin dup alte halucinaii, vin dup delir - neplcute: chimice, metalice, cadaverice - plcute: crizele uncinate = Jackson coexist cu halucinaii vizuale, cu fenomene de dj vu, cu stri afective particulare - apar n leziuni de lob temporal, rinencefal, uncus hipocampic - exist n stri delirante cu coninut persecutoriu i n stri confuzionale onirice. Halucinaiile tactile impresia de atingere = arsur, neptur, curent electric, rece, fierbinte continuu ca o reea n intoxicaiile cu cloral discontinuu punctiform n intoxicaiile cu cocain epidermice hipodermice = micri de repetaie insecte sub piele parazitoze halucinatorii n alcoolomanie (+ h. vizuale) Halucinaiile interoceptive Halucinaiile viscerale - senzaia c exist fiine n corp s-au schimbat organele, s-au perforat s-au atrofiat organele, au disprut organismul s-a transformat n animal - frecvent sunt localizate genital: - orgasm - violuri (directe, la distan) - apar la femei tinere cu simptomatologie polimorf isteriform sau n schizofrenie cu fenomene de automatism mental. H. somatognozice exist patologia schemei corporale Ex. membrul fantom Halucinaiile proprioceptive Halucinaiile motorii sau kinestezice - impresia de micare la ntregul corp sau la anumite pri -au caracter de exogenitatemulte sunt pseudohalucinaii PSEUDOHALUCINAIILE = HALUCINAIILE PSIHICE - fr receptori - asociaz idei delirante de influen automatism mental - ex. voci speciale, vedenii stranii - nu se proiecteaz n afar, ci se petrec n minte, n cap - nu sunt percepute pe ci senzoriale obinuite - pacienii sunt convini de realitatea lor
Simona TRIFU
- spun c vocile vin din afar, sunt fcute sau provocate de cineva = au caracter de exogenitate = strin automatism = impus din afar ex. aud vocea spiritelor n gnd i n suflet - nu exist estezie, nici proiecie spaial nu au obiectivitatea spaiului, dar au obiectivitate psihic - se petrec n cmpul apercepiei, nu n cmpul percepiei exterioare - o cretere a reprezentrii pn la intensitatea perceptual = autoreprezentare aperceptiv - apar spontan, incoercibil - subiectul este convins c i se provoac din afar nu doar o senzaie ci, i o idee, un sentiment, o aciune Apercepia = proces psihic = experiena anterioar e utilizat n peceperea obiectelor prezente ex. cinele e recunoscut dup ltrat, un obiect dup culoare
Psihopatologie
Ey: - halucinaiile dezorganizare a aparatului psihic - sincron = dezorganizarea contiinei halucinaii + delir - diacron = dezorganizarea personalizrii delir idioverbal pe fondul halucinator afectiv - pseudohalucinaiile = mai multe gnduri sau imaginaie, mai puine senzaii = Clerambault: elementul cel mai autentic: automatismul = Kandinski: pot avea i bogie estezic (culori, contur, lumin, strlucire) a) exogenitatea lor = p. esenial din nucleul: 1. delirului de influen 2. fenomenului de dedublare 3. de persecuie 4. de dezintegrare a unitii psihice 5. de intruzie a lumii obiective n cea subiectiv 6. transmutarea persoanei ntr-o alta b) incoercibilitatea experiena halucinaiilor pasive = adevr indiscutabil, nu exist dubii = necesitatea de a demonstra veridicitatea = elementul principal al delirului primar c) estezia - unii autori spun c pseudohalucinaiile sunt non-estezice (non-senzoriale) Ey: au rsunet estezic, dar producia delirant e mai puternic ca manifestrile senzoriale, discursul delirant e nsoit de stri afective. Pseudohalucinaii exteroceptive Pseudohalucinaiile auditive -voci interioare -ecou -sonorizarea gndirii convingerea c alte persoane i ghicesc gndurile = tranzitivism -pacientul aude ceea ce citete fr voce i crede c cineva strin i pronun n cap cuvinte -vocile sunt auzite cu urechile minii, sunt doar n creier -n sindromul Kandinsky-Clerambault pacientul ncearc s-i explice transmiterea gndurilor prin: -sugestie -telepatie -unde radio
12
Simona TRIFU
Pseudohalucinaiile vizuale -izolate -panoramice -plcute -neplcute -apar n spaiul subiectiv pacienii vd cu ochii minii (Kandinsky) Pseudohalucinaiile gustative i olfactive -nu trebuie descrise separat fa de h. propriu-zise
Psihopatologie
Pseudohalucinaiile tactile Senzaii penibile: curent electric, iradiere Provocate de la distan Multe sunt n sfera genital: orgasm, viol de la distan Pseudohalucinaii interoceptive Pseudohalucinaiile viscerale -lipsa de libertate interioar -convingerea c sunt posedai de animale, spirite ce au intrat n diferite organe -convingerea c acioneaz dup cum le cere acest strin -ex. spiritul preotului ce umbl prin cap, coboar genital -pacientul i se adreseaz ca i cum ar fi real Pseudohalucinaii proprioceptive Pseudohalucinaiile motorii sau kinestezice -perceperea executrii unor micri impuse -de multe ori au caracter imaginar - pacientul are doar convingerea c le execut, nu se produc n realitate -automatism kinestezic execut ntr-adevr o suit de micri impuse -Pseudohalucinaii cu car de exogenitate: h. motorii grafice = scrie sub o influen xenopat h. psihomotorii verbale = automatism verbal automatism ideativ (vorbete sub o influen exterioar) Concluzii -frecvent halucinaiile sunt plurisenzoriale sau h. transpuse de la un analizator la altul (primul stimul exist) -ex.: n sindr. toxice i infecioase domin cele vizuale, dar mai exist auditive i tactile n schizofrenie domin cele auditive, dar mai exist i altele -tulburrile de schem corporal sunt mai frecvente la pubertate i adolescen -halucinaii = stare psihotic -pacientul are o conduit specific -h. elementare i halucinozele au localizat leziunea n lobul occipital -h. complexe vizuale n regiunea temporo-parieto-occipital -h. auditive lobul temporal -h. olfactive i gustative - girusul hipocampic -h. autoscopice rspntia parieto-occipito-temporal -anosognozia + perceperea miscrii imaginare a corp paralizat lobul parietal n dinamica halucinaiilor exist: - faza adaptativ: zile, sptmni anxietate, aprehensiune
Simona TRIFU
reacii vegetative reacii psihogene = depresie, suicid verific, ntreab, se apr exprim frica de a nu deveni nebun iniial au caracter xenopatic: mi s-a prut, mi s-a spus - ulterior: adaptare relativ, intr n comunicare cu halucinaiile (detaat de realitate, suspicios, ostil, zmbet bizar) are conduit specific: poate reaciona violent, mimic revelatoare, ureche ntins, privire perplex, fix, ochii deschii, pupilele dilatate (h. terifiante), rs ntng, necontagios. apare o relativ familiaritate bolnavul le urmeaz sfaturile, se supune ordinelor uneori rspunde verbal = solilocvie, se vede starea de tensiune, atitudinea ostil fa de halucinaii: du-te au comportament de aprare (cerceteaz mncarea) - mai trziu: disimulare Metode de dezinhibiie: se apas globii oculari inj de amital sodic + cofein (Jagodke) s priveasc un punct fix sau n oglind
Psihopatologie
NATURA PSIHIC I FIZIOLOGIC A HALUCINAIILOR A. Modificri SNC - surditatea, cecitatea, ambliopia, hemianopsia, scotomul favorizeaz halucinaiile Penfield: excitarea cortexului temporal dj vu excitarea punctelor vecine h. auditive Jaspers: excitarea cortexului temporal h. muzicale excitarea loblui temporal impresia de straniu sau familiar a spaiului Pavlov: ineria excit. n sistemul I de semnalizare h. vizuale ineria excit. n sistemul II de semnalizare h. auditive - dac se ntmpl n zona optic sau acustic pseudohalucinaii - dac se ntmpl n zona optic sau acustic, dar include i proiecia cortical halucinaii, cci se proiecteaz n afar Popov: imp. - faza de egalizare - faza paradoxal Cofeina (crete excitaia) dispariia halucinaiilor Bromul (crete inhibiia) accentuarea halucinaiilor Creterea stimulrii (scderea pragului) scderea halucinaiilor Scderea stimulrii (creterea pragului) creterea halucinaiilor Jung: imp: talamusul reticulat Holst: iritri subcorticale Ewarts: - inhib. scoarei n stare de veghe - dezinhib. n somn B. Experiene cu substane psihedelice (psihodisleptice, psihomimetice, halucinogene) - bufofenina = dimetil serotonina - LSD25 = dietilamida acidului lisergic - fenciclidina - psilocibina = hidroximetil triptamin - mescalina - dezintegreaz activitatea psihic iluzii, halucinaii, stri oniroide, depersonalizare - cel mai frecvent modific senzaiile vizuale: Iluziile halucinoide halucinoze h. panoramice, dinamice, policrome, oniroide
Simona TRIFU
imagini eidetice = claritate crescut a ceva perceput anterior colopsii = nfrumusearea obiectelor Subiectiv: euforie Mai mult la tineri - Serotonina e imp: substanele psihedelice cresc serotonina - la mescalin: - geometrizarea figurilor - fond crescut luminos - se complic progresiv - exist modificare afectiv
Psihopatologie
- alte substane psihedelice: - modificarea corpului - h. autoscopice - reduplicarea corpului - substanele psihedelice acioneaz preponderent pe mezodiencefalul striat C. Deprivarea senzorial - scderea stimulrii: - n baie cald - ochelari cu lumin difuz + minile n mnui - fond acustic monoton - s-au ntrerupt canalele normale de comunicare - izolarea senzorial este asemntoare cu cea a bolnavului psihic - ex: ncpere luminoas, pat, mnui, ochelari de plastic, zgomotul aerului condiionat h. asemntoare cu cele din intoxicaia cu mescalin Puncte luminoase figuri geometrice simple complicaii iruri de brbai galbeni cu gurile deschise procesiuni pe str. auzeau voci coruri impresie stereo descrcare el. pe piele - ex. Ziskind = bandaj ocular mai multe zile: - iluzii vizuale distorsiuni oniroide - hipnagogice - ex: Mendelson = copil cu poliomielit = deprivare motorie = h. auditive + vizuale (zoopsice i policrome), au durata 15 zile - caracteristicile halucinaiilor prin deprivare senzorial - puin influenate prin voin - vivace, n micare - aspect nenatural i straniu, ex: micare n sens invers - durata: 20 min 70 ore - deprivarea de somn: - exist o legtur ntre mecanismul halucinator i mecanismul viselor - au aprut iluzii + halucinaii - a crescut timpul de reacie - undele bioelectrice din deprivare sunt asemntoare celor din strile hipnagogice (aplatizarea ritmului alfa).
15
Simona TRIFU
MEMORIA
-
Psihopatologie
rol n fixarea , pstrarea i reactualizarea informaiilor; legat de gndire, imaginaie; Lange: viaa psihic fr memorie ar fi ca un ghem de impresii senzoriale, fr trecut i fr viitor; se reactualizeaz imagini senzoriale (senzorial), coninuturi ideative (abstract), stri afective (triri) n isterie (au for i vivacitate), n emoii negative (scade capacitatea de evocare); n perspectiv longitudinal i transversal, memoria este cea care determin un caracter unitar al insului i stabilitatea sa psihic; evoluie: n primul an: caracter involuntar; manifestarea unor gusturi, preferine -> se conserv experiena concret-senzorial; la sfritul primului an: reproduce cuvinte, gesturi, poaturi; la anteprecolari reinerea pentru cteva sptmni (la 1 an) sau luni (la 3 ani) > facilitat de dezvoltarea limbajului, are coloratur afectiv; la precolari: activitatea ludic i impune caracterul voluntar (recunoatere i reproducere), are legtur cu voina, se rein sonoritatea, ritmul, se pstreaz conduita (memoria social); la colarul mic: caracter concret-senzorial, este puin selectiv (multe elemente nesemnificative), fragmentar;
memorarea implic i aspecte incontiente i automatizate; nvarea este voluntar, contient, implic acumulare, reinere, sistematizare, ordonare; n psihopatologie, spre deosebire de psihologia general, se disting: memoria imediat: <10 secunde; memoria recent: > 10 secunde; memoria evenimentelor ndeprtate: de la nceputul vieii pn n prezent; primele amintiri de la 6 luni, dar dei se fixeaz impresiile, nu exist posibilitatea de a le evoca ordonat cronologic => sub 3 ani nu exist amintiri, ci doar reminiscene de imagini; evenimentele de atunci se pot manifesta n situaii patologice datorit memoriei acustice; memorarea voluntar sintez psihic (presupune participare activ) (prezentul psihologic (Auerbach) = prezentul aparent (James) = 0-12 secunde perioada de timp n care se fixeaz ceva = potenare a prezentului presentification); realizarea
Simona TRIFU
prezentului nu poate fi separat de constituirea evocrii n momentul n care facem o aciune noi o i transformm n evocare; participarea subiectului -> transform imaginea trit n judecata asupra imaginii => memoria aparine proceselor cognitive; recunoaterea = diferenierea imaginilor prezente de cele trite; implic diferenierea trecutului, analiz i comparaie;
Psihopatologie
Dismneziile cantitative 1) Hipomnezia - n surmenaj, nevroze prin scderea prosexiei; - n oligofrenii; - n involuii; 2) Amneziile - Kurt Schneider: nu exist anularea total a oricror urme de memorie; - clasificare: a) anterograde (de fixare): sunt uitate evenimentele de dup debutul lor; nu pot fi redate evenimentele recente; amintirile fixate sunt bine conservate; exemplu: sdr. Korsakov: cineva i descrie perfect cltoriile, dar repet aceeai poveste de 10 ori ntr-o or; conteaz i atenia; fixarea unei impresii este diferit de memorarea ei: fixarea = un act senzorial (intervine memoria imediat reproduce imediat toate obiectele prezentate, conteaz integritatea percepiei), iar memorarea = act intelectual (asimilarea noii impresii n personalitate, implic memoria evenimentelor ndeprtate, organizare); veritabila amnezie de fixare reprezint mai mult dect insuficienta mobilizare a ateniei, ea este o amnezie de memorare (fixarea, care este un act perceptiv, poate fi pstrat); apare n: stri confuzionale, sdr. Korsakov (etiologie toxic - alcool, infecioas sau traumatic), presbiofrenie, psihoza maniaco - depresiv, stri reactive, nevroze; b) retrograde (de evocare): tulburarea memoriei se ntinde progresiv spre trecut, de la debutul bolii pn n copilrie; destructurarea funciilor psihice nu este att de mare nct s mpiedice fixarea i memorarea; deseori se adaug caracterul anterograd; Delay: un jurnal intim prost ntreinut; forme: i. amneziile progresive, n involuie: - cei ce au smuls ultima pagin a jurnalului i continu s le rup spre nceput; - slbete nti memoria evenimentelor recente, n timp ce cele din trecut sunt bine conservate; - nu pot fi explicate prin deficitul prosexic; - explicaia: amintirile recente sunt complexe i ncrcate afectiv; amintirile ndeprtate i pot pstra ncrctura afectiv, dar referitor la tem, i este vorba doar de cele impresionante; restul amintirilor trecute nu mai au caracter emoional evenimentele recente au o ncrctur emoional mai mare => sunt mai greu de manipulat (trecutul apropiat e ncrcat de viitor); - exist o reea de relaii pe care timpul scurt nu le-a sistematizat; - amintirile mai ndeprtate sunt mai bine ordonate i sunt mai bine separate, att de prezentul n care individul se descurc tot mai greu, ct i de consecinele prezentului, care sunt anxiogene;
Simona TRIFU
- cu ct evenimentele trecutului sunt mai ndeprtate, cu att sunt mai puin
Psihopatologie
angajate n prezent, necesit o tensiune afectiv mai mic pentru redare, au fost mai frecvent repetate => obinuin, automatizare, redare cvasimecanic; - trecutul mai apropiat este mai complex i mai puin automatizat; ii. afazia Wernicke: - o demen a limbajului; - uitarea nu doar a cuvintelor auzite sau citite, ci i uitarea vocabularului i a cunotinelor; - caracterul este tot progresiv (nu exist o ierarhie anatomic, ci una psihologic) legea disoluiei memoriei (Delay), legea regresiei memoriei (Ribot) (n ordine invers apariiei) uitarea survine: de la complex -> simplu, de la cognitiv -> afectiv -> senzorial -> motor (de la achiziiile cognitive -> bogia vieii afective -> expresivitatea mimico-pantomimic), de la nume proprii -> nume comune -> adjective -> verbe, de la prezent -> trecut, de la neobinuit -> automatizat, de la evenimentele recente -> fondul mai vechi, de la afecte -> obinuine, de la limbajul raional -> limbajul emoional (exclamaii, injurii, interjecii) -> expresiile mimico-pantomimice; iii. amnezia lacunar (Delay): - cei cu un jurnal aparent corect, dar cu pagini albe; - nu se poate citi nimic, cci nu s-a scris nimic (- greu de presupus) un hiatus mnezic temporar; - apare n: modificarea strii de contien, stri confuzionale, traumatisme cranio-cerebrale, echivalene de epilepsie, stri crepusculare, beia patologic; - pot fi: totale (nu-i amintete nimic) sau pariale (i amintete vag => e o hipomnezie); - nu se pierde nregistrarea, ci reproducerea i descifrarea; - comparaia lui Delay caracterizeaz mai degrab starea de apsihie (nu reproduce pentru c nu a nregistrat) (Guiraud) din comele profunde (cnd subiectul nu nregistreaz i nu reacioneaz la niciun stimul), accesele convulsive, narcoza profund; iv. amnezia tardiv (ntrziat): - legat de o tulburare a contienei; - lacuna mnezic asupra perioadei confuzionale nu se instaleaz imediat, ci treptat, dup o anumit perioad; - apare n epilepsie, stri confuzionale; - a fost pus la ndoial de Schneider; v. amnezia electiv (tematic)(psihogen, afectogen): - cei care au ters pasajele ce se refer la anumite evenimente sau persoane => caietul este pe alocuri nelizibil; - Delay nu crede n ea; - amintirile au fost bine fixate, dar devine imposibil rememorarea voluntar; - amintirile nu sunt distruse, ci acoperite cu un voal; - pot fi contientizate prin evocare involuntar; - evenimentele au fost uitate deoarece trirea lor afectiv era negativ; - pot disprea dac se schimb mprejurrile; - se mai numesc tematice deoarece se refer la un aspect singular (nume, formule chimice etc.); - exemplu: soia alcoolicului care nu-i mai amintea nimic ntmplat dup ce i-a omort brbatul (nu nega fapta); - amnezia lacunar (uitarea unei seciuni temporale) este diferit de amnezia electiv (uitarea unui anumit coninut) 3) Hipermneziile
Simona TRIFU
exagerarea evocrilor -> multiple, tumultuoase, involuntare, ndeprteaz subiectul de preocuprile sale; Schneider: exist i la persoanele normale legate de memoria cu coninut afectiv negativ (anxiogen) sau pozitiv (mari bucurii); exemplu: adult de 45 de ani care povestete cu multe detalii i reproduce eidetic un traumatism de la 4 ani; cnd e ngustat cmpul preocuprilor: paranoia (boal sau tulburare de personalitate paranoid): bolnavii rein numere, date, adrese; la oligofrenii hidrocefali: memorare mecanic crescut; febr; dup eter, CCl4, barbiturice, ocuri cu insulin; stri hipnotice; substane psihedelice; opiu aspect oniroid: cele mai mici evenimente din tineree, amintiri din primii ani reapar rensufleite => impresia de a tri un secol ntr-o zi; Ribot: sunt consecina unor stri negative; se terge limita trecut prezent => trecutul = trit ca prezent sub o nfiare halucinatorie; nu exist o selecie n evocarea evenimentelor (nu exist uitare) => toate au aceeai amplitudine -> apar la psihastenici, maniacii onirici (fug de idei, fug de imagini); mentismul: pacientul devine spectator la desfurarea incoercibil i tumultoas a ideilor i amintirilor sale, nu pot rememora deoarece nu exist atenie pentru c pe ecranul contienei se desfoar imagini caleidoscopic; apare n oboseal, surmenaj > uneori este cauza insomniilor de adormire (este trit penibil); Chaslin: mentismul hipermnezic (n schizofrenia paranoid i gndirea i memoria funcioneaz la un nivel ridicat) exogen, xenopatic, n sindromul de automatism mintal (idei delirante de influen, fenomene pseudohalucinatorii); viziunea retrospectiv (panoramic): forma suprem de hipermnezie, apare n stri confuzionale psihogene, paroxisme anxioase, stri halucinatorii, epilepsie de lob temporal, pericol existenial iminent au impresia c revd i retriesc n cteva momente toat viaa;
Psihopatologie
Dismnezii calitative - paramneziile (Kraepelin) = amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea sub aspectul desfurrii cronologice sau fr legtur cu realitatea obiectiv; 1) Tulburrile sintezei mnezice imediate (iluzii de memorie) = evocri eronate, trite n realitate dar nencadrate n timpul i spaiul real sau nerecunoscute ca trite/netrite: a) criptomnezia: un material citit pe care bolnavul l crede al lui (eu am scris Luceafrul); este diferit de plagiat (contient, cu un scop); scade capacitatea de discriminare ntre evenimentele personale i evenimentele strine; invers: nstrinarea amintirilor spune c evenimentele trite sunt citite; apare n schizofrenie, paranoia, parafrenie, demene; ideile delirante pot fi legate de o falsificare a amintirilor n funcie de starea timic dominant (culpabilitate la depresivi, supraestimare la maniacali) b) falsa recunoatere: Wigan variant a criptomneziei = dubla contiin; recunoate ceva ce nu cunoate; este o iluzie, rod al jocului dintre trecut i prezent, dintre percepie i reprezentare; apare n surmenaj, obnubilare, stri maniacale, schizofrenie; stri premergtoare pentru dja vu, dja connu, dja eprouv;
Simona TRIFU
cnd are impresia c n situaiile amintite a avut aceleai stri afective = dja vecu; c) iluzia de nerecunoatere: pacientul crede c recunoate persoane pe care nu le-a cunoscut i nu e sigur c recunoate persoane cunoscute; este mai rar; n stri mai avansate jamais vu; d) paramneziile de reduplicare Pick: dedublare perpetu a obiectelor i situaiilor; exemplu: pacient care credea c a mai fost tratat n aceeai clinic, de acelai medic; nu exist continuitate ntre amintire i trirea actual (impresiile actuale nu sunt confruntate cu amintirile) 2) Allomneziile = tulburrile rememorrii trecutului falsificri mnezice retrospective sau reproduceri ale unor evenimente reale din trecut dar pe care pacientul le situeaz n mod fals n prezent: a) pseudoreminiscenele: reproduce evenimente reale din trecut, pe care le triete ca prezente, amestec frnturi din trecut cu ce triete n prezent; este o iluzie de memorie nu recunoate timpul i spaiul n care s-a produs aciunea respectiv; exemplu: sdr. Korsakov pacient care a zis c i-a dus copilul la coal dup micul dejun ceea ce ntr-adevr fcea nainte s sufere traumatismul cranio-cerebral sau o pacient care zicea c a fost ziua ei i a mncat tort se ntmplase cu 3 luni n urm; b) confabulaiile (Pick): halucinaii de memorie percepie fr obiect; sunt reproduse evenimente imaginare, pe care bolnavul nu le-a trit; pacientul fabuleaz asupra trecutului cu convingerea c l evoc; nici nu spune adevrul, nici nu minte pentru c nu tie c minte (e n afara adevrului i a falsului, ntre minciun i adevr); pacientul este convins c e sincer; fabulaia (amestec incontient adevrul i eroarea) = sora incontient a minciunii (face distincia contient a erorii); sunt frecvente n sdr. Korsakov (= dezorientare temporo-spaial + confabulaii de jen + amnezie de fixare + amuzament) exist o critic parial fa de tulburrile sale de memorie => umple golurile mnezice cu evenimente imaginare cnd e solicitat s-i relateze trecutul confabulaii de jen (de perplexitate, de ncurctur) > efortul de a se ncadra n parametrii realitii; tipuri: - confabulaii mnestice: cnd evenimentele relatate sunt verosimile, dar netrite; - confabulaii fantastice: ex.: trenul zbura la civa metri; - confabulaii onirice (Dupr): ex.: mase de oameni cu capetele tiate, greve ale copiilor, convoaie de sicrie - bogate i neconcordante cu verosimilul (n parafrenie), n relaie cu scderea pragului contienei, scderea criticii, a intelectului i regresia personalitii; demena senil n fazele incipiente poate avea confabulaii prolifice, dei tulburrile de memorie nu sunt grave deteriorarea intelectului i regresia personalitii (regresia memoriei o precede pe cea a gndirii, intelectului i personalitii); nu exist confabulaii la oligofreni (fiindc memoria nu a fost suficient dezvoltat); c) ecmnezia: tulburare global a memoriei; pacientul confund trecutul cu prezentul; e diferit de confabulaie (unde nu deosebete realul de imaginar) i de pseudoreminiscene (unde doar un anumit eveniment real din trecut este plasat n prezent); ntreaga personalitate se ntoarce n trecut; exemplu: senilele se consider tinere, i dau numele de fat delirul senil Jislin; pacienii retriesc activ scenele;
20
Psihopatologie
Simona TRIFU
exemple: pacient de 75 de ani, nvtoare, credea c are 30 i ddea note elevilor, se sftuia cu prinii dac s divoreze sau nu sau btrn ce pleca din salon cu banana n geant i zicea c merge la grdini; d) anecforia: tulburare mai uoar, apare n surmenaj sau predemene, pacientul reproduce amintiri pe care le credea uitate dac i se sugereaz unele elemente se ridic un vl ex.: la examen;
Psihopatologie
Mecanisme neuro-fiziologice - regiunile implicate: Korsakov: hipocampul, lobul temporal; Penfield, Milner: lobul temporal memoria de fixare; atrofia corpilor mamilari -> amnezii; leziunile bilaterale de lobi frontali => amnezie de fixare disprosexie, hipobulie; leziuni n cortexul parietal => afazie, agnozie, aprosexie + amnezii categoriale (dificultatea de a achiziiona date noi i de a face fa situaiilor complexe); - procesul mnezic nu este localizat; - Lorente de N: exist circuite neuronale reverberante => lanuri relativ inchise => stocheaz dinamic informaia; - Papez i Delay: circuite hipocampo-mamilo-talamo-cingulare (au activitate variabil): cornul Amon fimbria hipocampului fornixul corpii mamilari partea anterioar a talamusului gyrus cinguli; - n scoara cerebral exist corpusculi sferici (vacuole interfibrilare), la distane egale, cu numar constant de fibre nervoase => uniti funcionale intr n funciune dup un stereotip funcional anterior; - ADN, ARN rol indiscutabil: Cameron creterea ARN => o cretere a volumului memoriei, Hyden scderea ARN => o scdere a volumului memoriei; - prin deprivarea senzorial a unui anumit analizator => neuronii lui pierd ARN: impulsurile senzoriale reorganizeaz bazele purinice din ARN (fiecare informaie noua desface proteinele vechi i creeaz altele noi n neuron), se descarc mediatori n sinaps i se fac alte circuite neuronale; - ARN este de 10 ori mai abundent n celulele gliale dect n neuroni => potenialul mnezic este dependent de legtura celule gliale neuron; - ex.: la obolanul la care s-a obinut un reflex condiionat i s-a luat un fragment din regiunea diencefalo-temporal, iar ARN-ul din acesta s-a injectat la alt obolan => la acesta s-a observat reflexul condiionat; Investigarea memoriei - cu condiia unei corecte desfurri a funciei prosexice; - orice amnezie izolat, fr alte simptome = o posibil simulare; - testele de memorie au corelaii cu testele de inteligen i cunotinele achiziionate numai cuplurile de silabe pot exprima fidel fora mnezic (memoria brut) fr implicare cognitiv sau a cunotinelor; - metoda Vieregge: pacientul repet cifrele pronunate, trebuie s le repete dup un minut de linite i dup nc un minut de conversaie (distragerea ateniei); un adult normal repet dup 1 minut 6-8 cifre, iar dup 2 minute 5-6 cifre; - proba oraelor: i se spun 6-10 orae, i se distrage atenia 1 minut i apoi trebuie s le reproduc; - important: urmrirea relatrilor despre istoria sa de via;
Simona TRIFU
metoda Bernstein: predominant vizual; 2 grupuri de figuri desenate din profil n primul sunt 9 figuri (30 sec.), iar n al 2-lea sunt 25 de figuri printre care i cele 9 pacientul trebuie s le recunoasc pe cele 9; Wechsler Memory Scale (WMS): cel mai complet, cuprinde informaii generale, de orientare, de control mental (repetarea alfabetului, numrare invers), memorarea unui paragraf, a cifrelor, a perechilor de cuvinte.
Psihopatologie
22
Simona TRIFU
GNDIREA -
Psihopatologie
proces central; distinge esenialul de fenomenal, concretul de senzorial; pe plan ideativ -> ajut la cunoaterea evenimentelor viitoare -> conduita prospectiv; caracter abstract: identificarea esenialului i generalului, edificarea relaiilor; operaiile gndirii: analiza; sinteza; comparaia la baza analizei i sintezei, care presupun i ele folosirea criteriilor; abstractizarea: desprinde o nsuire, coboar spre analiz, concret; concretizarea: concepe obiectul n toat varietatea trsturilor sale, se apropie de experiena senzorial; generalizarea: de un obiect la o categorie de obiecte, conteaz elementele comune, exist diferite niveluri; - aceste operaii sunt interdependente: orice analiz presupune comparaie i sintez, generalizarea = o form superioar de sintez, abstractizarea = analiz prin sintez; - conteaz motivaia, scopul, aciunea practic operaiile gndirii nu se detaeaz de practic; - gndirea (prin aciunea mental) realizeaz cunoaterea: pe baza confruntrii ntre cunotinele vechi (= puncte de reper, cu semnificaie categorial, formeaz programul) i informaiile noi (necunoscute); - situaia problematic = transformarea necunoscutului n cunoscut; - cuvntul: fixeaz abstractul i generalul, relaiile, raporturile ntre obiecte, indic sensuri (pozitive sau negative); este o fixare simbolic; prin pstrarea datelor => are un rol cognitiv (de achiziie i depozitare a informaiei) i un rol reglator (vehicularea informaiei); alctuiesc - noiunea (conceptul): nsuirile comune i eseniale din experiena perceptiv, pot fi exprimate printr-o varietate de cuvinte, nu sunt preluate pur i simplu (cu excepia copiilor i strilor discordante); alctuiesc - judecata: raportul ntre noiuni, orice judecat se exprim printr-o propoziie, nu orice propoziie = judecat (nu orice propoziie exprim un raport), exprim enunarea adevrului sau un falsului, se bazeaz pe experien; alctuiesc - raionamentul: are structur i funcie logic, se bazeaz pe operarea cu judeci; - aspecte ontogenetice: sub 1 an: greu de investigat deoarece nu este dezvoltat limbajul; la anteprecolari: denumesc obiectele i funciile lor, exist interese gnozice (curiozitate) exprimate n plan verbal prin ntrebri -> form de comunicare, baza elementar a conversaiei (ce este); n activitatea ludic opereaz cu obiecte => asemnri, deosebiri, comparaii, generalizri; gndirea este srac, situativ, simplist, cu reprezentri concrete; la precolar: - potenial denominativ, folosesc analiza, sinteza, generalizarea, abstractizarea; - gndirea este simplist, limitat, elementar, primitiv, concret, saturat emoional; - Piaget: se folosesc noiuni -> judeci -> raionamente; - particulariti: egocentrismul (toate aciunile se refer la persoana proprie, insuficient distincie eu realitate), sincretism (manier sui-generis, personal, ntmpltoare n care se stabilesc relaii, nelegere global, nedifereniat,
Simona TRIFU
subiectiv), ilogism (inadecvarea judecilor i raionamentelor la realitate), animism (antropomorfism)(convingerea c obiectele au suflet); - este important influena educaiei; - nu sesizeaz sensurile multiple, metaforele; este legat de concret, imediat, situativ, saturat perceptiv -> raionamentul are caracter transductiv (penduleaz ntre un particular i altul; rar -> spre general); - exist orientare etiologic (de ce? dialectica cunoaterii); - se sesizeaz relaii cauzale, succesiunea, simultaneitatea, necesitatea -> se sesizeaz esenialul; la colari: - modaliti de a nelege i a opera raional, observaia, intuiia; - cititul deschide calea spre lumea achiziiilor tiinifice i social istorice; - situaiile problematice sunt rezolvate prin algoritmi; - nelegerea: activitate cognitiv, descoper relaii, depete simpla receptare a cunotinelor, este un proces activ de construcie mental, iniial este intuitiv, nemijlocit, opereaz cu imagini, reprezentri, ulterior devine mijlocit, opereaz cu noiuni, sesizeaz relaiile; iniial presupune nelegerea ntregii probleme, fr sesizarea esenialului, ulterior nelegere logic i generalizare; - se formeaz sisteme noionale; - se sesizeaz reversibilitatea: obiect concret noiune; - se face trecerea progresiv: aciune cu obiect -> aciune mental (operaie abstract); Galperin 5 etape n dezvoltarea aciunilor mentale: 1) familiarizarea: etapa orientativ, se nelege i se percepe n ansamblu, se formeaz reprezentrile, schema iniial de aciune; 2) efectuarea aciunii materiale (ntre obiecte) sau materializate (fr obiecte, doar pe baza nsuirilor de ansamblu); 3) transformarea aciunilor externe n aciuni mentale: se verbalizeaz aspectele de baz; 4) aciunea material este trecut n limbajul vorbit; 5) aciunea material e trecut n aciune mental (limbaj interior). - n gndire rol important au asociaiile = legturi temporare: prin contiguitate ntre obiecte ce coexist n timp i spaiu; prin asemnare ntre obiecte asemntoare; exemplu: asonan omonimele (asemntoare ca form, deosebite prin coninut), rim; prin contrast ntre noiuni cu coninut opus; ex.: bine ru; prin cauzalitate; - gndirea asociativ logic: predomin asociaiile dup coninut i cauzalitate; ceea ce se dorete exprimat se pune n fraze scurte; - gndirea asociativ mecanic: asociaii prin contiguitate, asemnare, asonan, ritm; fraze lungi, ocolite; noiuni concrete, ncrcate afectiv;
Psihopatologie
Tulburrile cantitative de ritm i coeren 1) accelerarea ritmului ideativ: - fuga de idei: asociaiile se fac la ntmplare; dup aspecte superficiale asonan, rim, localizare n timp i spaiu, contraste facile; pacienii vorbesc mult, cu voce tare; se nsoete de labilitatea ateniei, accentuarea evocrilor, digresiuni; se pierde firul ideilor, se pierd legturile logice formale => incoerena gndirii; apare n manie, excitaie psiho-motorie, schizofrenie, paralizia general progresiv, ebrietate, nevroze, oboseal, surmenaj; - mentismul (Chaslin) o form aparte:
Simona TRIFU
depnarea rapid i incoercibil a reprezentrilor i ideilor; exist atitudine critic; exist efortul de stpnire a gndurilor, dar nu se reuete; tulburarea devine parazitar i jenant produce anxietate, nu le permite s se odihneasc; pacienii sunt spectatori ai propriilor idei; apare n stri de tensiune nervoas, oboseal, consum de cafea, alcool, tutun, psihotrope, schizofrenie n sindromul de automatism mintal convingerea delirant c fenomenul este impus; - nu apare izolat, ci asociat cu creterea reprezentrilor, imaginaiei, mobilitii ateniei, tonusului afectiv, logoree => o accelerare global a vieii psihice = tahipsihie; - incoerena gndirii: cnd se pierd legturile dintre idei i se pierde logica; ideile se exprim verbal, dar fr coninut (exprimare ininteligibil); propoziiile i frazele pot pstra forma gramatical, dar nu mai au neles; n forma extrem => salata de cuvinte (amestec fr logica i fr inteligibilitate ex.: iepure vnt -53 fereastr bou); - uneori incoerena ia aspect de verbigeraie (a trncni, a sporovi) (Kahlbaum): repetarea stereotip a acelorai propoziii, fraze, cuvinte fr neles; exist tendina la rim (ex.: acas, mn vaca/ atom, gsc, moaca); apare n schizofrenie, demene, tulburri ale contienei; 2) ncetinirea ritmului ideativ: - exprimare lent, rspunsuri ntrziate, laten crescut; - ntrebrile trebuie repetate; - uneori exist incoeren; - lentoarea ideativ: exprimare n ritm lent = bradilalie: voce cu intensitate sczut, dificultatea evocrilor, slbirea forei reprezentative i imaginative, scade funcia tonico energetic afectiv, scad global toate funciile psihice (bradipsihie); apare n stri de epuizare, convalescen, Parkinson, parkinsonism postencefalitic, encefalite, intoxicaie cu CO, obnubilare, melancolie, schizofrenie, ologofrenie; - o form special = vscozitatea psihic n epilepsie; - fading mental (Guiraud i Deschamps): oprirea fluxului ideativ; n schizofrenie; - baraj ideativ: oprire brusc a ritmului ideativ pentru cteva secunde oprirea exteriorizrii verbale; apare n schizofrenie explicat prin halucinaii sau intervenia unei fore xenopatice; (baraj Kraepelin = oprire brusc a actelor voluntare); - srcia ideativ: scderea productivitii ideilor, ideile sunt tot mai concentrice, se reduc sistemele de referin, srcesc coninuturile, monotematice; apare n surmenj, tulburri ale strii de contien, depresie, schizofrenie; - anideaia: dispariia fluxului ideativ (este diferit de baraj); este cert n com; se presupune c exist i n idioie, demen (deambulaia anideic), epilepsie (automatism anideic) totui pot exista idei necunoscute altora; Tulburrile calitative (de coninut) - ideile patologice invadeaz ariile normalului i lupt s se impun; - exist momente de stgnare, regresie, avans impetuos n funcie de natura procesului patologic, intensitatea lui, caracterul construciei psihice i de personalitatea premorbid; 1) ideea dominant: dup o discuie, lectur, spectacol => o idee inedit (cu implicaii care pentru pacient au o semnificaie = susceptibilitatea insului la acea idee) se detaeaz de celelalte i se impune gndirii; fenomenul este reversibil; se ncadreaz n spectrul normalului;
25
Psihopatologie
Simona TRIFU
Psihopatologie
NEVROZE
idee dominant
PSIHOZE idee prevalent
idee obsesiv
idee delirant 2) ideea obsedant: irumpe, asediaz gndire i se impune contiinei, fiind n dezacord cu aceasta; e strin i contradictorie personalitii; individul i recunoate caracterul parazitar, patologic, lupt s o nlture dar nu reuete; arguii: am al 3-lea ochi, mai am un organ sexual; ce fac cu el?, am nchis ua sau nu?; a. ideile obsesive: intoxicaie prin idee; pacientul are dubii asupra aciunilor lui -> se ntreab, analizeaz, revine; boala lui de ce?, poate, dac; majoritatea ideilor au caracter bifazic sunt urmate de altele opuse; boala scrupulelor, ndoielii, compensaiei, expiaiei, ispirii, conjuraiei (implorrii); b. amintirile i reprezentrile obsesive: perseverarea penibil a unor evenimente prin rememorare neplcute, jenante, dificile; idei ce contrazic personalitatea i reprezentarea figurativ senzorial-plastic (reproiecii eidetice); exemplu: mama perfect contient c i-a murit copilul era obsedat de ideea c l-a ngropat de viu (idee ce contrazice realitatea), i reprezint copilul zbtndu-se -> s-a dus s asculte mormntul; uneori -> reprezentri contrastante ur fa de persoanele iubite; c. fobiile: teama nejustificat fa de anumite evenimente, care nu poate fi anulat chiar dac evit situaia respectiv; apar pe fondul unei anxieti difuze (ca o team de ceva nedeterminat), exist o tensiune afectiv, au caracter invadant, opoziia pacientului rmne ineficient; reprezint o fric cu obiect bine precizat; pacientul recunoate caracterul iraional al fricii, lupt critic mpotriva fricii, dar nu reuete; fobia are intensitate, adezivitate, ilogism, rezisten de nenvins; Devaux i Logre: grdin cu rdcini greceti: - agorafobie = frica de a trece strada sau a intra ntr-o pia; - hipsofobie = frica de locuri nalte; - claustrofobie; - aichmofobie = frica de obiecte ascuite; - oxifobie = frica de ace; - hidrofobie = inclusiv frica de tren, de cale ferat, de vapor, de ap; - antropofobia = frica de mulimi, aglomeraie de teama asfixierii; - monofobie = frica de singurtate; - petofobie = frica de societate; - ereutofobie = frica de a nu roi n public; - nosofobie = frica de boli sifilofobie, cancerofobie, rabiofobie; - misofobie = frica de murdrie -> ablutomanie = splarea exagerat; - tanatofobie; - tafenofobie = frica de a nu fi ngropat de viu; - sitiofobie = frica de a mnca; - zoofobie;
Simona TRIFU
- pantofobie = team general, fobiile nu apar izolate; - fobofobie = fobiile se schimb ntre ele, teama de a nu reveni vechile fobii; d. impulsiunile: acte particulare, lipsite de raiune, inacceptabile, ridicole, manifestarea lor liber ar avea consecine negative => subiectul se opune, se ncarc emoional, apar team i panic; compulsiune = teama de a nu da curs tendinei impulsive, legate de anumite idei obsesive contrastante (care contrazic flagrant convingerile) ex.: pacieni culi, cu conduite ireproabile sunt obsedai de faptul c ar putea lovi pe cineva pe strad; pacientul recunoate aspectul parazitar, are voin s se stpneasc -> compulsiunea nu se transform n act impulsiv; teama exist att timp ct pacientul este n situaia respectiv (ex.: compulsiunea defenestrrii trece la parter, compulsiunea pruncuciderii trece dac mama nu e singur); pacienii i iau msuri de aprare: - execut actul obsedant ntr-o form caricatural i benign: au numai aparena unui act voluntar, de fapt pacientul le execut mpotriva voinei lui (ex.: i ating faa cu mna, i trec mna prin pr, introduc anumite cuvinte in vorbire zice, tii, nelegei); aceste aciuni domin contiina pn se ndeplinesc; dac pacientul ncearc s le nlture => anxietate chinuitoare; - ritualurile: aciuni menite s elibereze tensiunea, amintesc de descntece, difer de ritualurile religioase (aciune conform cu tradiia, fr anxietate); aciuni succedate ntr-o anumit ordine, cu anxietate marcat anxietatea scade dac pacientul ndeplinete suita de aciuni; ex.: aritmomania pacientul care se teme de moartea celor dragi numr de 3-4 ori ferestrele casei, cnd citete o carte sare anumite pagini, ia obiecte metalice n mn dac are de rezolvat ceva important, aeaz lucrurile ntr-o anumit ordine; ideile obsedante (anancaste) apar n nevroza obsesivo-fobic (psihastenie), n psihopatia psihastenic, surmenaj, astenii (intensitate mai mic idei, cuvinte, melodii ce se impun contiinei), la debutul sau regresia psihozelor, la depresia vrstnicilor; 3) ideea prevalent: difer de ideea dominant (care se impune la un moment dat gndirii) i de cea obsedant (care asediaz i cuprinde gndirea n ciuda eforturilor insului); poziie dominant n cmpul contiinei, semnificaie aberant, orienteaz i difereniaz cursul gndirii (locul prevalent); sistemul ideativ al individului nu sesizeaz caracterul patologic celelalte idei concomitente, n loc s se opun, s o contrazic, graviteaz n jurul ei, se artculeaz cu ea, o argumenteaz; evenimentele din realitate sunt luate drept argumente (spre deosebire de ideile dominante i obsedante care sunt estompate de evenimentele reale); vin n concordan cu personalitatea insului (au atins nucleul), n armonie cu individul spre deosebire de ideea obsedant; poart personalitatea de la rmul continentului normalitii spre oceanul nelinitit al delirului; este neconcordant cu realitatea (de care nc nu s-a detaat); poart n ea potenialitatea delirului; apar n stri reactive de intensitate psihotic, postoniric, n epilepsii, alcoolism, psihoza maniaco-depresiv, predelir; hipocondrie = cnd ideile obsedante sau prevalente sunt orientate asupra modului n care funcioneaz organele; dei antreneaz i elementele afectivitii, voinei i percepiei (percepia tulburrilor organice cu o oarecare contien a irealitii lor), natura ei este ideatorie; ideea hipocondriac: include aspecte multiple ale personalitii, nu realizeaz o boal ca atare, ci numai stri hipocondriace; simpla preocupare pentru funcionarea organelor, poate deveni obsedant, nsoit de team, poate subordona celelalte idei (idee prevalent ); cnd prin interpretare se detaeaz de real => idee delirant; 4) ideea delirant:
27
Psihopatologie
Simona TRIFU
simptom de rangul I pentru schizofrenie pentru diagnosticul de schizofrenie trebuie 2 simptome de rangul I; detaarea de normal = marca psihozei; de obicei este exprimat limpede, pe un fond clar al contienei; nu corespunde realitii se opune ei, o exprim eronat; pune stpnire pe contiina insului, i schimb comportamentul i concepiile despre lume i via; cuprinde credine i concepii + ntregul cortegiu de fenomene ideo-afective; nu evolueaz singur, ci ntr-un ansamblu ideativ ce-i confer argumente; difer de simpla eroare de judecat; e impenetrabil la contraargumente, inabordabil prin confruntare, incompatibil cu existena atitudinii critice; difer de delirium (stare delirant) tulburare a luciditii contienei; ideea delirant (alturi de brazd) sistem de idei patologice elaborate mental, aparin tulburrilor de gndire (n tulburrile gndirii intr i temele delirante) -> se desfoar pe un fon de contien lucid; ideile i temele delirante depind de mediu, preocupri, nivel socio-cultural, dezvoltarea psihismului; coninutul poate fi verosimil sau neverosimil, abstract, absurd, fantastic, confabulator; delirul sistematizat: - idei nlnuite, coeren, aparen logic => tulburare psihic delimitat, circumscris, realizeaz un unghi ideativ de situaii detaat de gndirea cauzal; n afara acestei tulburri persoana las impresia c este adaptat ex.: monomaniile(Esquirol), dar actual se consider c ea modific ntreaga personalitate i sfera afectiv-voliional; - sistemul delirant: desfurare ideativ parareal, necesit un suport dinamico-energetic, realizeaz o polarizare ideativ, dar i una afectiv-voliional n jurul ideii delirante; la paranoici care au uneori QI peste medie => plauzibilitate, aspect aparent logic al alctuirii raionamentelor, participare afectiv; - delirul indus (folie deux): cnd cel n cauz este legat afectiv de pacient, are un QI mic, e sugestibil, este o contaminare psihic reversibil (ine ct timp exist influena inductorului); - nu se dezvolt in situ (ca replic parareal la realitatea pe care o neag); - pacientul caut permanent i prin toate mijloacele s impun ideile lui n faa realitii, cci le triete cu convingere; - Kretschmer: paranoia de lupt delirul are for, tenacitate, durabilitate; - este susinut de imaginaie, memorie => toate funciile psihice alunec in parareal => delirul se structureaz i se delimiteaz prin explicitate (suspiciunea i ntrebrile de la nceput i gsesc rspunsul odat cu detaarea de realitate, iar nelinitea, anxietatea date de ineditul situaiei se reduc) => nu-i mai mprtete ideile, ideile nu se mai revars, ci devin mai stabile, nu oricine e demn de ncredere, i ncredineaz ideile numai celor apropiai sau indui, delirul se nchisteaz, se ncapsuleaz; delirul nesistematizat: - n psihoze paranoide, schizofrenie -> privire fix, expresie hotrt, severitate, mimic rigid; - ideile nu se pot nchega ntr-un sistem organizat; - se pierde unitatea vieii psihice => nu exist suport afectiv voliional, ideile i pierd coerena, stabilitatea, fora, durabilitatea => un delir polimorf, nestructurat, instabil, fr tendina de a se impune realitii, neutralitate, indiferen(marca autismului schizofren); - este tulburat i sfera senzorialitii => scad argumentarea i coerena, pe prim plan se situeaz producia imaginativ i fantezia; reprezentrile delirante,
28
Psihopatologie
Simona TRIFU
imaginile reale sunt grupate caleidoscopic => un delir fragmentar, neclar, inconsecvent; - pacientul este derealizat i dezorientat, dar are contiina haosului ideativ => nelinite; - coninutul poate fi: o apropiat de evenimentele reale: delir concret, nemijlocit, apropiat de perceptiv; ex.: pacientul are impresia c e suspectat, urmrit, privit de trectorii ce fac comentarii despre el; ideile delirante ce apar n urma unor traume psihice sunt nesistematizate, fragmentare, n cadrul sindroamelor paranoide n care luciditatea contienei este modificat reactiv dei fragmentare, exist un caracter inteligibil, legat de traum; o fantastic: rupt de realitate, pacientul este centrul unor evenimente neverosimile, absurde, confabulatorii, fantastice, contiena este modificat; apar n psihoze organice, lues, PGP; idei absurde, contradictorii, srace, stereotipe; ex.: delirul de mreie i bogie din demena paralitic (pacienii au averi fabuloase, le ofer cu altruism; n momentul urmtor cer igri); n demenele senile: aspect polimorf, mobil, dar legat de evenimente petrecute n spaiul existenei bolnavului (amplitudine mai mic); n schizofrenie, parafrenie: sunt mai confabulatorii, mai fantastice; Wernicke: delir primar (idei autohtone, produse de procesul morbid) i secundar (de motivaie) (ca reacie la mbolnvire sau determinat de situaii conflictuale); nu exist idei delirante de suspiciune suspiciunea aparine oricrei stri predelirante sau delirante; personalitatea premorbid = suspiciune + nencredere; orice delir are suport afectiv (partea cea mai uor de exteriorizat) => for, drzenie, durabilitate (grupare ideo afectiv <=> ideea nu e rupt de afectivitate); sistematizarea ideilor delirante se face pe un criteriu afectiv: a. ideile delirante expansive: macromanice, pe fon afectiv expansiv, euforic o de mreie i bogie: de la un simplu sentiment de satisfacie, vag exprimat, intermitent, optimism, bonomie (referitor la propria persoan for, putere, talent, inteligen, frumusee sau la averea personal, poate s apar n manie, PGP, schizofrenie paranoid, cu caracter facultativ nu simte nevoia s-i conving pe ceilali) pn la idei ferme, bine conturate, detaliate, sistematizate, legate mai mult de persoana pacientului dect pe avere (suportul afectiv este mai dens, mai comprimat, mai unidirecional, e centrat pe ideea recunoaterii de ctre ceilali, apar n paranoia); o de invenie: planuri, dispozitive, aparate de interes major; este important nu secretul calculelor sau mecanismelor, ci recunoaterea paternitii; o de reform: planuri filantropice, pace universal, sisteme filozofice sau politice; o de filiaie: pacienii sunt descendeni din familii renumite; o erotomanice: convingerea c e iubit de o persoan cu nivel sociocultural superior (delir erotic cnd crede c e iubit de colegi, prieteni etc.) i i atribuie respectivei persoane dragostea fa de el => interpreteaz n acest sens orice manifestare ntmpltoare a persoanei respective; se asociaz cu exaltare psihic, polarizare pasional care ii cluzesc conduita; izvorul: intuiii, iluzii, false interpretri, conversaii indirecte, halucinaii (m-a sunat X s ne logodim); ideea erotoman aparine sindromului de influen i automatism mintal; erotomania (Clrambault) -> cnd aceste idei sunt nlnuite ntr-un sistem; ideile = pasive, apoi cel n cauz ncearc s le pun n practic; dac obiectul iubirii reacioneaz negativ => o reacie agresiv; ex.: student ce se credea iubit de profesor, el nu voia s i se destinuie => l-a acostat n public -> injurii fa de perplexitatea profesorului; o mistice, religioase: diferite de misticism (convingere naiv n fore supranaturale), urmeaz preocuprilor religioase sau pot fi consecina unui vis
29
Psihopatologie
Simona TRIFU
eidetic; pacientul se crede purttorul unei misiuni spirituale, religioase, al unui mesaj transcedental, trebuie s aduc pacea n lume, armonia universal, s mpart dreptatea, s propovduiasc fora divin; b. ideile delirante depresive: o de persecuie: delir de otrvire -> pot exista modificri EEG (schizofrenie, psihoza maniaco-depresiv); sunt convini c sunt observai, urmrii, se comploteaz, li se vrea moartea -> team intens de lumea ostil => msuri de aprare (chiar acte de violen) -> conversia persecutat persecutor; cei cu delir sistematizat: iniial sunt resemnai, se ascund, i schimb domiciliul, evit lumea, apoi fac plngeri, acuzaii, revendicri, reclamaii, violene, conduite antisociale; o de revendicare: din convingerea pacientului c a fost victima unei nedrepti, exist un perpetuu sentiment de frustrare, ntreaga activitate are ca scop recunoaterea drepturilor, procese, sacrificii mai mari chiar dect dreptul revendicat -> caut beneficiul moral, s triumfe o idee; starea de alert, ura + interpretativitatea delirant =>autoexasperare i fac singuri dreptate (violen, agresivitate, crim); o de gelozie: suspecteaz gesturile, mimica, intonaia, atitudinea, dispoziia afectiv a partenerului -> interpretate drept probe de adulter sau comunicare cu o ter persoan; se deosebesc greu de gelozia fondat -> conteaz amplitudinea, caracterul obsedant, tenace, aspectul incredibil al acuzaiilor; sunt alimentate de false recunoateri, iluzii de percepie i memorie, interpretri delirante; la alcoolici este amplificat de experiene onirice, confuzie, scderea libidoului; o de relaie: convingerea c presoanele din jur exercit asupra sa o for negativ, prin cuvinte, gesturi, aciuni fac aprecieri defavorabile despre pacient; o de autoacuzare i vinovie: difer de cele de persecuie (direcionate centripet, cercul de rea-voin se micoreaz treptat), au tendin centrifug i caracter progresiv (de la dizgraie la nedemnitate); ex.: pacientul se crede vinovat de situaia grea n care se afl, de nereuita copiilor, de necazurile altora; n melancolii -> suicid, omor altruist; o hipocondriace: evolueaz pe fondul unei stri afective negative depresiv-anxioase; cred c au o boal grea, incurabil, cu sfrit letal, amplific tulburri efemere, se autoanalizeaz, se documenteaz; n stadii avansate, la vrstnici -> se nsoesc de halucinaii fantastice, absurde; ex.: garguismele reale broate, erpi n stomac; li s-a modificat locul i structura anumitor organe; o de transformare i posesiune: legate de transformarea corporal au suferit o metamorfoz fizic -> transformai n animale (delir metabolic sau zoontropic), cu caracter absurd i fantastic; apar n demene, PGP, schizofrenie paranoid, la alcoolici, toxicomani delir parazitar (fac fenomene de reptaie, cred c au pduchi, animale sub piele); delir de sarcin fantom (amenoreea, galactoreea fiind complicaii ale tratamentului); o de negaie: pacientul nu recunoate realiti evidente: i neag realitatea funciilor vitale afirm c nu mai mnnc, nu mai respir, li s-au atrofiat sau le-au putrezit organele; n depresia de involuie asociaz culpabilitate crescut afirm c sunt condamnai s triasc venic spre a se chinui venic; sdr. Cotard: idei delirante caracterizate de enormitate, negaie, imortalitate + deteriorarea funciilor cognitive apare n demene profunde (luetice), melancolie delirant de involuie, stri confuzionale infecioase; c. ideile delirante mixte (combinate) nu semnific mixtura ideativ sau multiplicitatea temelor delirante, ci ambiguitatea tonalitii afective: o ideile de interpretare (Srieux, Capgras):
30
Psihopatologie
Simona TRIFU
- aspectul ideativ rmne o caracteristic general a tuturor ideilor delirante; - tendin excesiv analitic -> pacienii supun tot ce percep raionamentului inductiv, intuiiei i imaginaiei => gesturile, cuvintele, aciunile celorlali au referire la ei -> tot ce e n jur este analizat dup criterii egocentrice; - tendina interpretativ se aplic: i. evenimentelor exogene: pacientul analizeaz date furnizate de simuri; ex.: privirea unui trector -> prin raionamente i interpretri => complot, semnificaia unui fapt cotidian -> simbol, superstiie (floare = dragoste, cucuvea = moarte); limbajul, sensurile multiple, intonaia, metaforele, jocurile de cuvinte = surse de interpretare; ii. evenimentelor endogene: analizeaz evenimentele lumii lui interioare, ideile, visele, senzaiile corporale; - Clrambault: ideile de gelozie, erotomanie se dezvolt n lan pornind de la o verig princeps i realiznd un sector delirant al vieii psihice, pe cnd ideile de interpretare se dezvolt n reea: percepiile, aluziile, aupoziiile, pseudoraionamentele, prin interpretri succesive => o retea difuz n ochiurile creia sunt alte aspecte ale realitii; - H. Ey: acest afirmaie este valabil doar n fazele iniiale, ulterior sistematizarea este terminat, pacientul se ilumineaz, descoper adevrul, delirul e conturat pn la eviden; o ideile de persecuie: Michaux le include aici, cci nu pot fi niciodat detaate de anxietate; o ideile de influen: ca i cele de relaie = variante ale delirului de interpretare; convingerea c se afl sub imperiul unor fore xenopatice, strine personalitii insului, care i influeneaz gndurile, sentimentele, actele (amplificndu-le sau perturbndu-le); ex.: diavol, descntece, farmece, sugestie, hipnoz, unde electro-magnetice, radiaii; o ideile metafizice: convingerea c elucideaz originea vieii, lumea, sufletul, rencarnarea, metempsihoza; delirul rezidual: monosimptom rmas dup ce au trecut toate celelalte aspecte psihotice (tulburarea strii de contien, halucinaiile, agitaia psihomotorie); accept c a fost bolnav, dei mai susine o parte din ideile delirante; dureaz cteva zile; apariia ideilor delirante: o percepia delirant: cnd ideea delirant este precedat sau n relaie cu o iluzie sau o halucinaie; o intuiia delirant: ideea delirant apare dup o reprezentare mental spontan, difer de intuiia normal, este rezultatul unui dezechilibru ideo-afectiv, patognomonic pentru ideile de gelozie, autoacuzare, hipocondriace; delirul de imaginaie: dup o simpl fabulaie; delirul de interpretare: dup o greeal de judecat a unor fenomene reale; exist 3 tipuri principale de sindroame delirante: o paranoide: delir nesistematizat + halucinaii; o parafrenice: delir sistematizat + halucinaii; o paranoiace: delir sistematizat fr halucinaii; cauze: factori toxici, infecioi, traumatisme psihice sau fizice; patologia delirant implic mecanisme corticale i subcorticale; Pavlov: exist zone de excitaie inert nconjurate de zone de inhibiie n stare ultraparadoxal ce se instaleaz prin inducia negativ provocat de focarul de excitaie => se inverseaz sensul relaiei inhibitorii -> ceea ce trebuia s fie inhibat se dezinhib i devine dominant -> n loc s apar o idee normal, apare una delirant; inducia negativ intens inhib restul focarelor de inhibiie normale din scoar (cele care ar fi putut corecta coninutul ideii delirante); aa se justific lipsa criticii;
31
Psihopatologie
Simona TRIFU
nedezvoltarea gndirii: la oligofreni 3 grade: idioie, imbecilitate, debilitate; regresia gndirii: n demen regresie global sau lacunar a personalitii, se pierd gndirea, cunotinele profesionale, utilizarea experienei trecute, nelegerea, orientarea, aprecierea actelor proprii, a bolii, a poziiei sociale;
Psihopatologie
Cercetarea gndirii - depinde de vrst, instruire, profesie; - s compare obiecte, noiuni asemnri, deosebiri -> prin analiz, sintez; evidenierea esenialului i particularului; - generalizarea, compararea <=> sortarea imaginilor; - abstractizarea, concretizarea: s neleag definiii, noiuni matematice, exemplificri, s neleag proverbe, zicale, texte, probleme, s emit judeci, raionamente.
32
Simona TRIFU
AFECTIVITATEA
Psihopatologie
- cuprinde tririle, atitudinile dezvoltate, sentimentele; - corespunde cu universul subiectiv; - este procesul psihic cel mai legat de personalitate; - prezint trsturi constante i manifestri caracteristice; - starea de afect: stare afectiv elementar, cu ncrctur puternic, debut brusc, desfurare furtunoas, cu modificri mimico-pantomimice i neuro-vegetative (ex.: mnia, furia: reacie primitiv, cu coordonare slab a rspunsurilor i a activitii psihomotorii, limitarea cmpului contienei); trebuie deosebite de strile de afect patologice: contien tulbure, pierderea discernmntului, pierderea criticii asupra consecinelor; - emoia: emoiile dominante formeaz starea afectiv ntr-un anumit moment; dispun de un sistem motivaional, mecanisme elaborate => condiionare social; reflect raportul subiect-obiect; au manifestare spontan brusc sau de durat, tensiunea afectiv este mai mic dect n strile de afect; au expresivitate, dar i detaare de situaie => emoii active/ pasive; au referin la un obiect; satisfac sau nu trebuine pozitive (plcere, satisfacie, bucurie) sau negative (neplcere, tristee, fric); pot fi stenice (cresc capacitatea de efort fizic) sau astenice; - dispoziia: stare afectiv general, de fond, cu durat i intensitate medie, reflect starea de funcionare a organelor; reprezint suma impulsurilor extero, intero, proprioceptive contiente i necontiente; depinde de adaptarea la ambian i de starea subiectiv; - sentimentele: tririle emoionale cele mai complexe, stabile, generalizate, reflect raportul cu ambiana, au obiect precis i statornic, angajeaz insul voliional, acional, cognitiv, sunt mai interiorizate, mai discret polarizate, cu expresivitate mai vag, au condiionare social; - pasiunile: au amplitudine mai mare, sunt puternic instrumentate voliional, sunt legate de structura personalitii; - criterii de apreciere a tulburrilor afectivitii: polaritatea, intensitatea, fora, labilitatea, coninutul, adecvarea motivaional/ motivaia delirant; Modificri cantitative - termenul distimie muli autori l folosesc pentru a defini modificri n sens depresiv, dar el semnific o tulburare nespecific, o abatere pozitiv sau negativ; - depresia: nu este o hipotimie, este o hipertimie negativ; 1) hipotimia: reducerea tensiunii afective i a elanului vital, poate merge pn la apatie, indiferen; au expresivitate mimic redus; apare n oligofrenii, deteriorri, traumatisme cranio-cerebrale, stri confuzionale; 2) atimia: indiferentismul afectiv athymhormia (Dide i Guiraud); scdere accentuat a tonusului afectiv, scderea rezonanei afective, inexpresivitate mimico-pantomimic; apare n idioie, demen, stri confuzionale grave, catatonie, stri defectuale schizofrenice; n schizofrenie are un caracter aparte = comutare motivaional prin disociere psihic, autism; 3) apatia: sinonim atimiei; lipsa tonalitii afective, lipsa interesului fa de propria persoan; e mai mult o lips de interes ce nu atinge amplitudine clinic; 4) depresia: trire puternic, sentimentul durerii morale, al inutilitii i devalorizrii; coninut perceptual cenuiu, lipsit de voioie, neclar (ca prin fum, cea); ideaie lent, trist, dureroas; inhibiie motorie sau nelinite anxioas; pantomimic concordant cu ideaia: privire fix, frunte ncreit n omega melancolic, treimea intern a pleoapelor ridicat, comisurile bucale coborte, braele cad pasiv pe lng corp sau sunt ridicate i exprim dezndejdea; depresivul ntrezrete nenorocirea, prevestete rul, actualizeaz tririle neplcute, triste, amenintoare; difer de deprimare durat scurt, apare in doliu, pierderi materiale, dureri morale, insuccese;
Simona TRIFU
poate s apar n boli somatice, sdr. nevrotice, episod depresiv din psihoza maniacodepresiv; 5) anestezia psihic dureroas: pacientul se plnge c nu se mai poate bucura sau ntrista, nu mai poate simi afeciune i sufer pentru asta (sufer c nu poate suferi) = durerea moral a celui ce-i contientizeaz pierderea rezonanei afective; apare n depresii tardive, depersonalizri, derealizri, fazele de debut i remisie din schizofrenie; 6) raptus melancolic: cnd depresia creeaz o tensiune foarte mare; agitaie psihomotorie + defenestrare, sinucidere, omucidere, automutilare; potenat de anxietate, reprezint o exacerbare critic; 7) anxietatea: P. Janet: team fr obiect se considera c nsoete de cele mai multe ori strile depresive (clasic); nelinite psihomotorie cu rsunet vegetativ, fenomene emoionale negative; apare att la normali, ct i n boli somatice i psihice; Hecker i Freud: nevroza anxioas resimt iminena unui pericol, iritabilitate, scderea capacitii de concentrare, fenomene neuro-vegetative; anxietatea cronic => fobii i obsesii (cnd se cupleaz cu factori specifici externi/ interni); este desprins de concret, proiectat n viitor; ei consider viitorul plin de surprize negative; este mai mult potenial dect actual, mai mult gndit dect trit; Lewis: exist n absena unui pericol sau n prezena unui pericol mult mai mic dect emoia; exist i o anxietate fireasc, normal, concordant cu evenimentele existeniale; anxietatea devine clinic cnd scade randamentul i capacitatea de concentrare (n nevroze) sau dezorganizeaz conduita (fundalul elementelor psihotice); Tyrer: piramida anxietii (figura 1); Lader i Petursson: anxietatea = stare survenit intr-un anumit moment sau trstur dispoziional durabil a personalitii; anxietatea liber-flotant = difuz relativ constant; anxietatea fobic = situaional;
Psihopatologie
34
Simona TRIFU
Psihopatologie
Psihoze dezintegra tive (SK)
Psihoze integrative (nedisociative) maniacodepresive, paranoide
Depresii nepsihotice
Fobii (agorafobie, fobia social, fobia simpl, agorafobia cu panic, atac de panic), obsesii, isterie, hipocondrie (anxietate somatizatcea din bolile somatice reale), tulburri somatoforme
Anxietatea: poate fi limitat n timp (situaii puternic stresante), anxietatea din dificulti de adaptare, anxietate generalizat (fr obiect)
figura 1 anxietatea poate s apar n schizofrenie (paranoid, hipocondriac, pseudonevrotic), n psihozele melancoliforme de vrst, n psihopatii i stri psihopatoide (psihastenice, astenice, compulsiv-instabil, isteric); exist tablouri clinice mixte: anxios-fobic, anxios-obsesional, anxioshipocondriac, anxios-isteric, anxios-astenic, anxios-depersonalizant, anxioscompulsiv, anxios-depresiv; 8) angoasa: anxietate cu acompaniament somatic, senzaie penibil de disfuncie a unui organ, face trecerea spre fobie, e mai mult trit dect gndit, mai mult actual dect potenial; e diferit de anxietatea extrem; anxietatea este mai mult psihologic, iar angoasa mai mult psihofiziologic; 9) euforia: ncrctur afectiv pozitiv, exagerarea dispoziiei, stare de veselie, plenitudine, bine general, sntate, putere, fug de idei, logoree, ironii, glume contagioase, mimic expresiv, bogat, gesturi largi i variate, supraaprecierea propriei persoane, exagerarea trebuinelor sexuale, totul li se pare posibil, viziune roz, animat, plcut; n mod normal: apare n succese; n psihopatologie: un eventai mai mic dect al depresiei: intoxicaii, suprasolicitare, febr, episod maniacal, forma expansiv a PGP, boala hipertonic, demena senil, oligofrenii; este diferit de euforia necontagioas, pueril, ntng din hebefrenie, de rsul spasmodic al pseudobulbarului, de moria (jovialitate expansiv, familiaritate, calambururi, puerilism, expansivitate srac, uor epuizabil -> n leziunile de lob frontal); nu descrie o curb linitit (spre deosebire de depresie, care este persistent i evolueaz n platou), ci are mici variaii diferite de labilitatea afectiv; 10) labilitatea afectiv (versatilitatea): variaii de la negativ la pozitiv, alternan a dispoziiei intre depresie i euforie, chiar mnie; apare n manie (unde depresia e
Simona TRIFU
superficial i efemer), n oligofrenii i psihopatii unde exist poikilotimie (modularea afectiv este univoc strii afective a celor din jur) (aceasta mai apare i n ciclotimie, isterie, PGP, demen, hipertiroidie); 11) incontinena afectiv: forma extrem a labilitii, apare n arterioscleroza cerebral avansat; 12) disforia: form mixt a tulburrilor afective; dispoziie depresiv anxietate, stare de ru general, disconfort somatic, nelinite, logoree, hiperexcitabilitate, impulsivitate, comportament coleros; apare in perioadele intercritice din epilepsie, la alcoolicii cronici, n encefalopatie, postencefalit, n sdr. de abstinen la toxicomani;
Psihopatologie
Paratimiile (modificri calitative): - reacii afective aberante i inadecvate, paradoxale ex.: o situaie afectiv negativ e ntmpinat cu veselie sau invers; - apar n stri reactive, n schizofrenie (mai stabil i mai intens); 1) inversiunea afectiv: reacie afectiv univoc negativ, ostilitate fa de persoana iubit; apare n schizofrenie, parafrenie, delir de gelozie, mai puin n paranoia; 2) ambivalena afectiv: aparent concomiten ntre stri afective opuse; apare n schizofrenie, la vrstnici cnd scade libidoul; Mecanisme psihofiziologice - teoria motivaional: motivaia = factorii ce provoac, directioneaz i orienteaz comportamentul; comportamentul = formele observabile ale activitii intime; - motivaia este att ereditar (trebuinele biologice) ct i ontogenetic (trebuine etico-morale, culturale); - pentru strile afective morale este necesar un optimum motivaional; cnd motivaia crete => dezorganizare => scderea eficienei prin reacii emotive i anxioase; - stimularea substantei cenuii periventriculare => comportamente agresive prin participare simpatic; - stimularea hipotalamusului => rspunsuri pseudoafective = furie fals = manifestare motorie incontient (fr participare motorie); - lezarea ariei septale => comportament agresiv (cresc iritabilitatea i reactivitatea emoional); - nucleul amigdalian i cortexul temporal intervin n fric, furie, plcere nucleul amigdalian inhib rspunsul comportamental; - lezarea cortexului temporal i frontal, nucleului amigdalian, hipocampului => scderea agresivitii, comportament docil i blnd => scad reaciile afective; - circuitele afective Papez: hipotalamus, nucleul anterior din talamus, girus cinguli, hipocamp; - Penfield, Alvarez: dup crizele de epilepsie => o stare de anxietate care se transform n depresie -> dureaz mult; - la pacientii cu depresie exist focare bioelectrice temporale (dac focarele sunt bilaterale => depresia e mai mare); - exist o disjuncientre comportamentul emoional (fenomene vegetative, umorale, motorii) i reacia subiectiv (ex.: animalele cu leziuni temporo-amigdaliene sunt mai agresive dac sunt libere dect dac sunt izolate); - epilepsiile hedonice: la copil i adolescent, lumina puternic determin crize petit mal: tulburarea contienei, stare euforic, excitaie sexual => caut voluntar lumina s-i provoace criza; - excitaia anumitor zone => furie, agresivitate, excitarea altor zone => linite, mulumire, plcere => motivatie pozitiv sau negativ; - zone de recompens: nucleul amigdalian, ariile preoptice, hipotalamusul anterior i ventro-medial; zone ale satisfaciei: n sistemul limbic; excitaia scizurii sylviene => excitaie, logoree, bun dispoziie; excitarea zonei parietale => satisfacie, rs, glum;
Simona TRIFU
cnd crete intensitatea unui stimul => sunt atrai mai muli neuroni n procesul autostimulator => cnd scade intensitatea stimulului, animalul va crete frecvena; - zone de pedeaps: hipocampul, nucleul postero-ventral din talamus, substana cenuie central => stri afective negative, comportamente de nlturare a acestui stimul; - excitarea sistemului limbic => mnie, aprare, groaz; - motivaia biologic i mecanismele subcorticale au rol in afectele primare la anteprecolari; - motivaia moral-afectiv, sentimentele, relaiile, aprecierea social, componentele corticale, gndirea, voina au rol mai trziu, cnd inhib i modeleaz concordant expresiile mimice.
Psihopatologie
37
Simona TRIFU
Psihopatologie
Modulul 2 Schizofrenia i tulburrile afective
Schizofrenia
- Etiologie heterogen - Exist tulburri cognitive, senzoriale, de comportament, ce evolueaz ca episoade, susceptibile s dureze 6 luni (sau mai puin cu tratament corect)
Criterii: A) Simptome caracteristice 2 sau mai multe din urmtoarele:

- Idei delirante - Halucinaii - Vorbire dezorganizat - Comportament dezorganizat sau catatonic - Simptome negative Fiecare s fie o poriune semnificativ de timp ntr-o perioad de o lun E suficient un singur simptom dac delirul e bizar, exist o voce ce comentaz comportamentul, gndirea sau exist mai mult de dou voci ce converseaz
B) Disfuncie social sau ocupaional

interpersonale, autongrijirea, rezultatele academice
sunt marcat sczute munca, relaiile
minim 6 luni. Cel puin o lun (sau mai puin cu tratamemt) cu simptome ce ndeplinesc criteriul A)-(simptome ale fazei active) alturi de perioade de simptome prodromale sau reziduale n perioadele prodromale sau reziduale exist doar simptome negative sau simptome din criteriul A) (credine ciudate, experiene perceptuale neobinuite) atenuate
C) Durata:
D)excluderea tulburrilor schizoafective i de dispoziie

n acelai timp cu simptomele de faz activ nu a survenit un episod depresiv major, maniacal, mixt sau dac n cursul simptomelor de faz activ au survenit episoade dispoziionale, durata total a acestora din urm a fost relativ scurt fa de durata simptomelor A)
E) Excluderea condiiilor legate de substane (medicamente, droguri) i a condiiilor medicale

generale
F) Relaia cu o tulburare pervaziv de dezvoltare

Dac exist istoric de tulburare autist, tulburare pervaziv de dezvoltare, atunci diagnosticul adiional se pune numai dac ideile delirante sau halucinaiile sunt prezente minim o lun. Evoluia longitudinal (se aplic dup minim un an de la simptomele fazei acute) 1. episodic cu simptome reziduale interepisodice 2. episodic fr simptome reziduale interepisodice 3. continu cu simptome psihotice marcate +/- simptome negative marcate 4. episod unic n remisie parial 5. episod unic n remisie complet
SCHIZOFRENIA PARANOID
A) Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaii auditive frecvente B) Nu predomin nici una dintre: -incoeren, slbirea asociaiilor -vorbire dezorganizat -comportament dezorganizat sau catatonic -tocire sau inadecvare afectiv
38
Simona TRIFU
Halucinaiile sunt pe o singur tem, persecutorii. Ideile delirante sunt de persecuie, grandoare. Regresia este pentru facultile mentale, rspunsuri emoionale, comportament. Pacienii sunt tensionai, suspicioi, prudeni, rezervai, pot fi ostili sau agresivi. Se pot comporta adecvat n situaii sociale. Inteligena lor tinde s rmn intact n domeniile neinvadate de psihoz. Debutul e mai tardiv: 20-30 ani Adaptarea premorbid e mai bun, deteriorarea e mai mic.
Psihopatologie
SCHIZOFRENIA DEZORGANIZAT (HEBEFRENIC)

A) Predomin limbaj dezorganizat (incoeren, slbirea asociaiilor) comportament dezorganizat tocire sau inadecvare afectiv B) Nu sunt prezente criteriile pentru tipul catatonic Debut precoce, nainte de 25 ani (18 ani) Aspect vestimentar bizar, neglijent Regresie marcat ctre un comportament primitiv, dezinhibat, neorganizat Pacienii sunt activi, dar ntr-o form neconstructiv, fr scop Tulburarea gndirii este pronunat Contactul cu realitatea este redus Rspunsul lor emoional este inadecvat rd fr motiv, rnjete, grimase incongruente Au un comportament prostesc comportament social neglijent Dispoziie detaat, acontextual, amuzat Neologisme active i pasive
SCHIZOFRENIA CATATONIC
Dou sau mai multe din urmtoarele: 1. catalepsie (inclusiv flexibilitate ceroas) sau stupor 2. activitate motorie crescut fr scop, neinfluenat de stimuli externi cu risc de rnire 3. negativism extrem (+ posturi) sau mutism 4. posturi bizare, stereotipii, manierisme, grimase 5. ecolalie sau ecopraxie -rigiditate - malnutriie, hiperpirexie -acum e rar -cteodat exist alternan rapid ntre excitaie i stupor Catatonia stuporoas Achinezie Posturi Flexibilitate ceroas (catalepsie) ocazional Mutism Negativism Stereotipii Ecopraxie Sugestibilitate violen (brusc, fr provocare) n sindromul catatonic contiina poate fi nealterat sau tulburat (prin asocierea unei stri oniroide) Excitaia catatonic Agitaie psihomotorie extrem Vorbesc i strig tot timpul Incoeren Par a fi influenai doar de stimuli interni, nu i de cei externi Violen, hetero- i autoagresiune Sfresc prin epuizare complet Muli despre care se credea c aveau asta n trecut, acum: faza maniacal a tulburrii bipolare Catatonia periodic Form rar nespecificat n DSM IV Episoade periodice de catatonie stuporoas sau excitaie corelate cu modificri ale nivelului hormonilor tiroidieni i mdificri ale balanei azotate Rspunde la T4 i antibiotice
Simona TRIFU
Catatonia mortal Stauder Catatonie pernicioas Periculozitate vital Debut brusc cu halucinaii, idei delirante, tulburri neurovegetative Raptusuri, agitaie, tendin la autodistrugere Negativism alimentar deshidratare, febr, cianoz Stupor, tulburare de contiin sfrit letal n psihozele de motilitate, schizofrenia catatonic Catatonia tardiv Kraepelin Dispoziie depresiv sau expansiv Prognostic nefavorabil n demenele presenile i schizofrenii
Psihopatologie
SCHIZOFRENIA NEDIFERENIAT
Sunt prezente simptomele criteriului A) idei delirante, halucinaii, incoeren ideo-verbal, comportament dezorganizat, dar nu sunt ntrunite criteriile pentru paranoid, dezorganizat, catatonie
SCHIZOFRENIA REZIDUAL
A) Nu exist idei delirante, halucinaii, incoeren ideo-verbal, comportament dezorganizat sau catatonic (nu predomin n mod excesiv) B) Exist o evident evoluie continu a tulburrii exist simptome negative sau 2 sau mai multe simptome din criteriul A) atenuate - tocire emoional - retragere social - comportament excentric - gndire ilogic - pierdere moderat a asociaiilor - pot exista idei delirante sau halucinaii, dar ele nu predomin i nu se nsoesc de un afect plat
SCHIZOFRENIA (DSM IV)
SIMPL
(ICD 10) = TULBURARE
DETERIORATIV SIMPL
A) Dezvoltare progresiv ntr-o perioad de minim 1 an a urmtoarelor: 1. declin marcat al funcionrii 2. accentuarea simptomelor negative 3. raportare interpersonal precar, izolare, retragere B) Criteriul A) pentru schizofrenie nu se ntlnete niciodat C) Nu exist:- tulburare de personalitate schizoid, schizotipal - tulburare psihotic - tulburare de dispoziie - tulburare anxioas - demen - retard - boli datorate unei condiii medicale generale - abuz de substane Pierderea treptat, insidioas a pulsiunii, ambiiei Nu exist idei delirante, halucinaii Simptomul primar: retragerea social i din munc Multe cazuri acute nu sunt clar difereniate dect dup civa ani de boal, cnd cresc simptomele negative. Alte subtipuri: - Psihoze delirante acute = Tulburare schizofreniform (DSM IV) - Latent = actualele tulburri de personalitate: schizoid, schizotipal, border-line - Oneroid (asemntoare visului):angajai n experiene halucinatorii, perplexitate, dezorientare temporo-spaial - Parafrenia - Pseudonevroza:iniial anxietate, apoi tulburare de gndire - Schizofrenia cu debut tardiv: la peste 45 ani
Simona TRIFU
DEPRESIA POSTPSIHOTIC
Psihopatologie
A) Sunt ndeplinite criteriile pentru episod depresiv major - trebuie s includ A1): dispoziie depresiv, care nu este datorat efectelor adverse ale medicamentelor, nici simptomelor negative ale schizofreniei B) Episod depresiv major numai n faza rezidual (sau chiar la distan) C) Episodul depresiv major nu e datorat unei condiii medicale generale sau abuzului de substane Caracteristic: apare imediat dup remiterea simptomelor de faz activ Apare la 25% din pacieni. Trebuie adugat antidepresive Prognosticul este mai prost, cu recderi frecvente i risc de suicid crescut. Factori predispozani:- funcionare premorbid deficitar - personalitate schizoid - debut insidios - AHC de tulburri de dispoziie DSM IV Tipul paranoid Tipul dezorganizat Tipul catatonic Tipul rezidual Tipul nedifereniat Tulburare schizoafectiv ICD X SK paranoid 1. SK hebefrenic 2. SK simpl SK catatonic 1. SK rezidual 2. Depresie postschizofrenie SK nedifereniat 1. Tulburri schizoafective 2. Schizofrenie cenestopat
TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM
A) Simptome caracteristice 2 sau mai multe din urmtoarele: - Idei delirante - Halucinaii - Vorbire dezorganizat - Comportament dezorganizat sau catatonic - Simptome negative Fiecare pentru o perioad semnificativ ntr-o lun 1 singur simptom dac: exist idei delirante bizare voci care comenteaz comportamentul, gndirea voci ce converseaz B) Prodrom+faz activ+faz rezidual = un episod- care dureaz cel puin o lun, dar mai puin de 6 luni D) Excluderea tulburrilor schizoafective i de dispoziie n acelai timp cu simptomele de faz activ nu a survenit un episod depresiv major, maniacal, mixt sau dac n cursul simptomelor de faz activ au survenit episoade dispoziionale, durata total a acestora din urm a fost relativ scurt fa de durata simptomelor A) F) Relaia cu o tulburare pervaziv de dezvoltare Dac exist istoric de tulburare autist, tulburare pervaziv de dezvoltare, atunci diagnosticul adiional se pune numai dac ideile delirante sau halucinaiile sunt prezente minim o lun. Cu prognostic favorabil: 1.debutul simptomelor psihotice n maxim 4 sptmni de la debutul modificrilor de comportament 2.confuzie sau perplexitate 3.funcionare premorbid bun 4.cnd nu exist tocire afectiv
TULBURAREA SCHIZOAFECTIV
A) Perioad nentrerupt n care exist episod depresiv major, maniacal, mixt n paralel cu simptome ce ndeplinesc criteriul A) pentru schizofrenie -episodul depresiv major trebuie neaprat s includ criteriul A1): dispoziie deprimat B) n aceeai perioad de boal au existat idei delirante sau halucinaii timp de minim 2 sptmni, n absena simptomelor dispoziionale
Simona TRIFU
C) O perioad semnificativ de timp din perioadele activ i rezidual ale bolii au existat simptome dispoziionale D) Tulburarea nu se datoreaz unor substane sau unor condiii medicale generale - rspunsul emoional e congruent cu delirul - sensibilitate crescut, vigilen, suspiciozitate - vrsta ntre 35-45 ani - mai frecvent la femei - prognostic mai bun n debutul acut - asociere cu singurtatea, abuzul de substane, TCC - abuzuri psihologice, prini cruzi, perfecioniti - la hipoacuzici, imigrani - negare, proiecie - rspuns mai bun dect cei cu schizofrenie i mai puin bun dect cei cu tulburri afective - se folosete Pimozidul - la rude riscul pentru schizofrenie nu e crescut
Psihopatologie
TULBURAREA DELIRANT
A) Delir nebizar (implic situaii din viaa real: urmrire, otrvire, infectare, iubire de la distan, gelozie, hipocondrie) cu durat de cel puin 1 lun delir fix, de nestrmutat B) Niciodat nu a fost ndeplinit criteriul pentru schizofrenie (halucinaiile tactile i olfactive pot fi prezente, dar sunt legate de tema delirant) C) Funcionarea nu este deteriorat marcat, comportamentul nu este evident bizar, ciudat, cu excepia delirului D) Dac au existat episoade dispoziionale n paralel cu delirul, durata lor a fost mai scurt dect durata delirului E) Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale sau consumului de substane Tipuri: - erotomaniac - grandios - gelozie - persecutor - somatic - mixt
TULBURARE PSIHOTIC SCURT urmeaz unui stres evident din viaa unui pacient A) Unul sau mai multe din urmtoarele: - delir - halucinaii - vorbire dezorganizat Nu se include simptomul dac exist un patern de rspuns susinut cultural B) Durata este de cel puin o zi, dar mai scurt de o lun, cu revenire complet C) Tulburarea nu e explicat mai bine de schizofrenie,de tulburarea schizoafectiv, de tulburarea de dispoziie cu elemente psihotice,de o condiie medical general, de consumul de substane Tipuri: cu stresori importani = psihoz reactiv scurt fr stresori importani cu debut postpartum n 4 sptmni Simptomele se rezolv foarte repede Psihoterapie pentru nelegerea semnificaiei evenimentelor i a mecanismelor de coping de adaptare TULBURARE PSIHOTIC NESPECIFICAT N ALT MOD (NAM)
-halucinaii auditive persistente fr alte elemente 1.Psihoz autoscopic 2.Sindromul Capgras 3.Sindromul Cotard SCHIZOFRENIA Criteriile Kraepelin: Tulburri ale ateniei Halucinaii Tulburri ale gndirii Tulburri afective
Simona TRIFU
Tulburri de comportament Obedien Ecolalie, ecopraxie Acting-out Catatonie Tulburri de limbaj
Psihopatologie
Criteriile Bleuler Tulburri fundamentale: tulburri ale gndirii tulburri ale afectului ambivalen autism tulburri ale tririi subiective a Eului tulburri ale voliiei i comportamentului Simptome accesorii: Halucinaii Idei delirante Tulburri de memorie Modificare a personalitii Tulburri de limbaj Simptome somatice Simptome catatonice Simptome afective Criteriile lui Schneider Simptome de rangul nti - sonorizarea gndirii- inserie, extracie, influen, transmitere - voci care se ceart - voci comentative - triri de pasivitate somatic - percepii delirante - aciuni, sentimente fcute Simptome de rangul doi - intuiia delirului - alte tulburri de percepie - perplexitate - modificri de dispoziie - srcire emoional DSM IV 1. Idei delirante ICD X a)ecou, inserie, furt, rspndire b)control, influen, percepie delirant d)alte idei delirante neculturale c)halucinaii auditive, comentative e)alte halucinaii i idei delirante f)vorbire dezorganizat g)comportament dezorganizat i)comportament catatonic h)simptome negative
2. Halucinaii 3. Vorbire dezorganizat 4. Comportament dezorganizat/catatonic 5. simptome negative Criteriile lui Crown Tipul I Simptome pozitive Premorbid bun Debut acut CT normal Rspuns bun la tratament Evoluie bun n timp
Tipul II Simptome negative Premorbid prost Debut insidios CT anormal Rezisten la tratament Evoluie proast n timp
43
Tipul III Vorbire + comportament dezorganizat Defecte cognitive i de atenie Simptome pozitive + negative Multe manifestri simuleaz simptomele negative, dar sunt consecina medicamentelor
Simona TRIFU
TULBURRI DE PERCEPIE - halucinaii auditive - voci comentative - gnduri audibile = pseudohalucinaii - experien de pasivitate somatic - retragerea gndurilor - influena gndurilor - nregistrarea gndurilor - percepii delirante - sentimente, aciuni fcute - halucinaii somatice, tactile = psihosenzoriale sau pseudohalucinaii - halucinaii cenestezice = senzaii de alterare a schemei corporale - halucinaii gustative - halucinaii olfactive - halucinaii vizuale - iluzii - senzaii perceptuale neuzuale - slluire cu mediul - oc senzorial - absena contactului cu lumea prin simurile naturale - distorsiuni subtile de percepie - duc la idei delirante
Psihopatologie
IDEI DELIRANTE = certitudine direct, imediat i total = tiu asta - de persecuie = spionat, rnit - de gelozie - de vinovie sau pcat - de grandoare intuiii delirante tiinifice sau politice (jargon tiinific crescut + scheme aparent raionale) - coninut religios - somatice - de referin i de influen xenopatic legate de pierderea granielor Eului -de citirea gndurilor } } -de nregistrarea gndurilor } +pseudohalucinaii } sindromul -de inseria gndurilor } + furtul gndurilor } -de retragerea gndurilor } } TULBURRI FORMALE DE GNDIRE DIN DOMENIUL POZITIV = TULBURRI DE LIMBAJ,
GNDIRE I COMUNICARE
Deraierea pierderea asociaiilor integritatea gndirii devine distorsionat, nu exist continuitate = patinare Tangenialitatea Incoerena salat de cuvinte Lipsa de logic nu exist contientizare procesare alterat a informaiei Circumstanialitatea Presiunea vorbirii Vorbirea distractibil Clanging = asociaii mecanice prin asonan, rim, contiguitate Neologisme i aproximri de cuvinte = pierde sensul simbolic al cuvintelor Perseverarea = stereotipii verbale verbigeraie Ecolalia Blocarea gndirii (prin furt, extragerea gndirii) Scderea abilitii de a utiliza concepte abstracte interpretarea proverbelor Sistem prozodic intonaia, gesturile uzuale (cap, mini), comportament accesor anormal modulaii de emfaz i volum = vorbire manierist
SIMPTOME NEGATIVE 1. Aplatizarea afectiv: Expresia facial Contactul vizual Vocea nu exist inflexiuni, comunicare monoton = aprozodie Micarea
Simona TRIFU
Gesturile Neresponsabilitatea afectiv 2. Afectul inadecvat = timiile: inversiunea i ambivalena 3. Alogia Vorbire srac Rspunsuri scurte, concrete, neelaborate Rspunsuri vagi, concrete sau generale cu puine informaii Laten crescut, fading, baraj 4. Avoliia apatia inuta i igiena Munca Anergia fizic 5. Anhedonia asocialitatea Scderea intereselor i a activitii recreative Scderea abilitii de a simi intimitatea, relaiile sexuale Scderea relaiilor cu prietenii 6. Inatenia social = aerian la testarea statusului mental
Psihopatologie
ALTE SIMPTOME DIN SCHIZOFRENIE DIN SCALA DE PSIHOPATOLOGIE GENERAL PANSS 1. preocupri somatice 2. anxietate 3. vinovie 4. manierisme 5. depresie 6. lips de cooperare 7. coninut neobinuit al gndirii 8. dezorientare temporo-spaial 9. nu exist contiina bolii 10. preocupri autiste 11. lipsa activitilor sociale (nencredere, fric) PERSOANELE CU SCHIZOFRENIE - au patternuri de retragere, iritabilitate, aversiune - au probleme de ngrijire personal - prietenii - performanele - simt perplexitate, lips de concentrare, nstrinare - sentimentele i percepiile apar disociate unele de altele verificri i confirmri de validitate - senzaiile corporale pot fi resimite ca nefamiliare corpul, graniele corpului, poziia apar ca distorsionate, instabile (depersonalizare, desomatizare) - persoanele rspund la aceste experiene destabilizatoare prin patternuri nnscute de adaptare: negare, explicare simbolic, explicaii raionale n final devenind implauzibile sau franc bizare - spaim - au fost timizi, introvertii, cu relaionare deficitar - stngcie motorie - precocitate cognitiv n unele arii + deficiene inexplicabile n altele - vulnerabilitate crescut la stres - copii buni, obedieni, neconfruntativi ATITUDINEA - calitile ce fac o persoan unitar sunt defectuos integrate - perplexitate - ostilitate opoziionist - naivitate confuz - senzaie de gol - uit s mulumeasc, s zmbeasc, s rspund la ntrebri - exist i pacieni bizar de intruzivi - nu pare interesat de a discuta despre situaia sa
Simona TRIFU
PIERDEREA GRANIELOR EULUI - nu au o idee clar unde se sfrete corpul, mintea, influena lor - sentimentul de a fi contopit cu obiectele exterioare sau de a fi complet dezintegrat 1. pierderea apartenenei la Eu 2. incapacitatea diferenierii Eu - nonEu 3. dedublarea Eului 4. depersonalizare derealizare 5. delir de influen exterioar -neclaritatea genului
Psihopatologie
AFECTIVITATEA afect: - plat - tocit - ntng - caraghios - labil - inadecvat - incongruen cu coninutul vorbirii - e perturbat cadena, modularea comunicrii aprozodie - exaltarea, expansivitatea - reducerea rspunsului emoional superficialitatea emoiilor = anhedonie nu-i poate nici mcar imagina vreo plcere - rspunsuri neadecvate emoional: cu coninut ideativ cu situaiile respective -emoii bizare: exaltare omnipoten singur n univers stri extatice religioase aprehensiunea terifiant de a fi dezintegrat corporal anxietate legat de distrugerea iminent a universului -senzitivitate emoional: uor rnii de comportamentul rejectant al celorlali Ambivalen: afectiv voliional: - pulsiuni + motivaii inadecvate de gndire COMPORTAMENT BIZAR 1. inut i vestimentaie: combinaia hainelor 2. comportament sexual i social 3. comportament agresiv sau agitat 4. comportament stereotip sau repetitiv: -la schizofrenii cronici au un prognostic prost -grimase, manierisme, nu mldierea micrilor, mpstare 5. ascultare automat 6. stri stuporoase catalepsie (flexibilitate ceroas) 7. tulburri alimentare 8. intoxicaie autoindus cu ap DD crizele epileptice la schizofreni DD modificarea secreiei de ADH (antipsihotice, litiu, carbamazepin) 9. ecopraxies 10. negativism 11. simptome somatice 12. agitaie FUNCIONARE INTERPERSONAL - retragere - detaare - agresivitate - inadecvare |}
46
Simona TRIFU
Psihopatologie
Tulburrile de dispoziie
Dispoziia: - ton emoional pervaziv -influeneaz punctul de vedere percepia de sine, a altora, a mediului Tulburrile dispoziiei: semne i simptome ce afecteaz toate domeniile de funcionareex. simptome vegetative: modificri ale somnului modificri ale poftei de mncare modificri ale libidoului modificri ale energiei Sunt de natur cronic. Episodul depresiv major Din istoric 1. dispoziie depresiv = subiectiv: tristee, pierderea corbiilor = o perioad lung 2 .anhedonie 3. retragere social 4. semne vegetative: pierderea libidoului scderea n greutate cu anorexie creterea n greutate cu hiperfagie scderea energiei, fatigabilitate tulburri menstruale 75% au insomnie (mai frecvent matinal) sau hipersomnie variaie circadian a dispoziiei (mai ru dimineaa) constipaie uscciunea gurii cefalee Starea mintal prezent 1.aspect, comportament: inhibiie sau agitaie psihomotorie contact ocular deficitar plns spontan deprimare inatenie fa de aspectul personal 2.afect: constricionat sau labil 3.dispoziie: - deprimat, trist - iritat, frustrat 4.vorbire: - spontaneitate sczut - monosilabic - pauze lungi - voce slab, fr for, monoton 5.gndire: - 60% au ideaie de suicid (din care 15% ncearc) - ruminaii obsesive - sentimente pervazive de devalorizare, vinovie, lips de speran - preocupri somatice - indecizie - gndire i vorbire srac - halucinaii i idei delirante congruente cu dispoziia 6.cogniie: - distractibilitate - dificulti de concentrare - acuze de memorie - aparent dezorientare - gndire abstract alterat 7.critica i judecata bolii: distorsiuni cognitive (boala = o pedeaps meritat)
Simona TRIFU
devalorizri personale Convingerea c are o boal somatic i ideea incurabilitii depinde de cultur. Acuze asociate - acuzele somatice (cefalee, gastrointestinale, genitourinare, durere lombar, acuze ortopedice) mascheaz depresia - delir i halucinaii: cnd exist sunt - deliruri congruente cu dispoziia depresiv = mai frecvente Ex.: delir de vinovie srcie persecuie meritat delir somatic delir nihilist -deliruri incongruente cu dispoziia: de inserie transmisie control de persecuie Adolesceni abuz de substane comportamente antisociale nelinite chiul, deficite colare promiscuitate sensibilitate la rejecie igien precar
Psihopatologie
Prepubertate acuze somatice agitaie halucinaii auditive (o singur voce) tulburri anxios-fobice
Vrstnici deficite cognitive (scderea memoriei, dezorientare, confuzie) pseudodemen distractibilitate apatie
CRITERIILE DSM-IV-TR PENTRU EPISODUL DEPRESIV MAJOR A) 5 sau mai multe simptome din urmtoarele pentru 2 sptmni, dintre care cel puin unul este dispoziia depresiv sau scderea interesului i a plcerii pentru toate activitile (- este sesizabil schimbarea fa de comportamentul anterior) (- nu sunt incluse simptome date de o condiie medical) (- nu sunt incluse halucinaii sau delirurile incongruente cu dispoziia) 1) dispoziia deprimat: - n cea mai mare parte a zilei - aproape n fiecare zi - reiese din relatarea subiectului = se simte trist, gol din observaiile altora - la copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabil 2) scderea interesului i a plcerii pentru toate activitile 3) scderea n greutate fr regim sau creterea n greutate = modificri cu peste 5%/lun creterea sau scderea apetitului 4) insomnie sau hipersomnie 5) agitaie sau inhibiie psihomotorie - nu simpla senzaie de nelinite sau lentoare 6) oboseal, scderea energiei 7) sentimente de devalorizare, vinovie = pot fi delirante nu doar autoreprouri sau vinovie legat de faptul c e bolnav 8) idei recurente de moarte nu doar frica de moarte ideaie suicidar recurent fr planuri specifice B) nu sunt ndeplinite criteriile pentru episod afectiv mixt C) simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic, alterri sociale, ocupaionale D) nu se datoreaz unui drog, medicament sau unei condiii medicale generale
Simona TRIFU
E) simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu cnd simptomele persist mai mult de dou luni dup moartea cuiva drag sau se caracterizeaz prin preocupri morbide cu devalorizare, ideaie suicidar, simptome psihotice, inhibiie psihomotorie
Psihopatologie
Episodul maniacal Din istoric 1. comportament dezorganizat, dezordonat, dezinhibat: cheltuieli crescute, cltorii impulsive, sexualitate crescut 2. creterea activitii 3. toleran sczut la frustrare + iritabilitate, izbucniri de mnie 4. semne vegetative: creterea libidoului scdere n greutate lipsa nevoii de somn creterea energiei Starea mintal prezent 1) aspect, comportament:- agitaie psihomotorie - seductivitate - haine colorate, machiaj intens - inatenie fa de aspectul vestimentar, combinaii vestimentare bizare - intruziv - distractiv - amenintor - hiperexcitabilitate 2) afect labil, intens +/- treceri rapide la depresie 3) dispoziia: euforic, expansiv iritabil solicitant flirtant 4) vorbire: zgomotoas exagerat, logoreic +/- incoerent 5) gndire: - stim de sine crescut, grandiozitate - egocentrism - delir, halucinaii = congruente cu dispoziia -putere inflaionat -grandiozitate -paranoia - fug de idei - neologisme - asociaii prin asonan - circumstanialitate, tangenialitate 6) senzorium: - distractibil - dificultate de a se concentra - memorie intact - gndire abstract intact 7) critic i judecat: - deteriorat - negarea total a bolii - incapacitatea de a lua decizii organizate, raionale
49
Simona TRIFU
CRITERIILE DSM-IV-TR PENTRU EPISODUL MANIACAL
Psihopatologie
A) dispoziie ridicat, expansiv sau iritabil persistent minim 1 sptmn B) 3 sau mai multe simptome din urmtoarele (sau 4 sau mai multe simptome dac dispoziia a fost doar iritabil) 1) stim de sine inflaionat 2) nevoie sczut de somn = se simte odihnit dup numai 3 ore de somn 3) presiunea de a vorbi continuu 4) senzaia subiectiv c gndurile alearg 5) distractibilitate 6) activitate crescut orientat spre un scop (munc, coal) sau agitaie psihomotorie 7) implicare crescut n activiti cu potenial ridicat de consecine negative: cumprturi crescute, legturi sexuale indiscrete, afaceri necugetate C) nu sunt ndeplinite criteriile pentru episod afectiv mixt D) este alterat marcat: funcionarea ocupaional activitatea social relaiile cu alii sau exist elemente psihotice E) simptomele nu se datoreaz unui drog, medicament sau unei condiii medicale generale Episoadele maniacale cauzate de antidepresive, electroocuri, fototerapie nu se iau n consideraie pentru diagnosticul de Tulburare bipolar I. TULBURRILE DEPRESIVE 1.Tulburarea depresiv major - depresie (tulburarea) unipolar (monopolar) - simptomele trebuie s dureze minim 2 sptmni i s reprezinte o schimbare fa de funcionarea anterioar -f:b=2:1 - 25% au evenimente precipitante - exist o variaie circadian a dispoziiei = simptomele sunt mai accentuate dimineaa - exist inhibiie sau agitaie psihomotorie - +/-delir, halucinaii congruente cu dispoziia - debutul: 40 ani - exist factori genetici cu elemente melancolice - e o tulburare sever - rspunde bine la tratament Dup DSM-IV-TR Aceast specificaie poate fi pus pentru: Episod depresiv major curent Ultimul episod din tulburarea depresiv major Ultimul episod depresiv din tulburarea bipolar I Ultimul episod depresiv din tulburarea bipolar II (dac dup aceste episoade depresive nu a mai existat altul (hipo)maniacal) A) dac exist oricare din: 1) pierderea plcerii pentru toate activitile 2) lipsa de reactivitate fa de stimuli anterior plcui B) 3 sau mai multe simptome din urmtoarele: 1. dispoziie depresiv- diferit de cea resimit n urma morii cuiva 2. depresie mai accentuat dimineaa 3. trezirea cu 2 ore mai devreme 4. inhibiie crescut sau agitaie psihomotorie 5. anorexie, scdere n greutate
Simona TRIFU
6. vinovie crescut
Psihopatologie
cronic - dureaz minim 2 ani - mai frecvent la brbai vrstnici, la cei cu abuz de alcool, substane - rspunde nesatisfctor la medicamente - 10-15% din cazurile de tulburare depresiv major - poate apare i ca parte a tulburrii bipolare I sau II paternul sezonier - depresie ce apare odat cu scderea zilei lumin - tulburare afectiv sezonier - hipersomnie - hiperfagie - lentoare psihomotorie - exist metabolit anormal al melatononei - trat: lumin artificial 2-6h/zi - poate apare i ca parte a tulburrii bipolare I sau II debutul post-partum - depresie sever - apare n urmtoarele 4 sptmni dup natere - e mai frecvent la femeile cu tulburri ale dispoziiei sau alte boli psihice - insomnie - labilitate - oboseal - suicid, omucid - ideaie delirant legat de nou-nscut - reprezint o urgen psihiatric - poate apare i n episoadele maniacale, episodul mixt, tulburarea psihotic scurt cu elemente atipice - disforia isteric - exist cretere n greutate - hipersomnie -f:b=2:1 - frecvent e asociat cu paternul sezonier - poate apare i n tulburarea bipolar I sau II sau n tulburarea distimic pseudodemena - e asemntoare unei disfuncii cognitive - apare la vrstnici - e mai frecvent la cei cu AHC de tulburri dispoziionale - depresia e primar, precede deficitele cognitive - rspunde la electroocuri i antidepresive depresia la copil - nu e rar - ca la adult - depresia mascat exist n fugile de acas, fobiile colare, abuzul de substane - e posibil sinuciderea dubla depresie - dezvoltarea unei tulburri depresive majore la un pacient distimic - apare la 10-15% din distimici
Simona TRIFU
Psihopatologie
tulburarea depresiv nespecific 2.Tulburarea distimic - nevroz depresiv - e mai puin sever - mai frecvent i mai cronic la femei - debutul e insidios - n antecedente: stress, pierderi brute - poate coexista cu abuzul de substane, tulburarea de personalitate, tulburarea obsesivcompulsiv - simptomele se pot accentua n a doua parte a zilei - debutul ntre: 20-35 ani - exist i un tip cu debut precoce nainte de 21 ani - e mai frecvent la rudele de gradul nti ale pacienilor cu tulburare depresiv major - 2 sau mai multe simptome din urmtoarele: 1) scderea apetitului sau hiperfagie 2) tulburri de somn 3) astenie, fatigabilitate 4) scderea stimei de sine 5) tulburri de concentrare 6) dificulti n luarea deciziilor 7) sentimente de pierdere a speranei TULBURRILE BIPOLARE 1. Tulburarea bipolar I - 1 episod maniacal sau mixt - +/- episoade depresive majore - +/- episoade hipomaniacale 2. Tulburarea bipolar II - minim 1 episod depresiv major - minim 1 episod hipomaniacal - nici un episod maniacal 3. Tulburare bipolar cu ciclare rapid - 4 sau mai multe episoade depresive, maniacale sau mixte n 12 luni Tulburarea bipolar cu episoade mixte sau cu ciclare rapid pare s fie mai cronic dect tulburarea bipolar fr episoade care alterneaz. 4. Mania la adolescent - poate fi mascat de droguri, alcool, comportamente antisociale 5. Tulburarea ciclotimic - e mai puin sever - alterneaz hipomania cu depresia moderat - e cronic i nepsihotic - simptomatologia: minim 2 ani -b:f=1:1 - debut insidios la sfritul adolescenei adultul tnr - e frecvent abuzul de substane - oscilaiile dispoziionale duc la dificulti sociale, profesionale
Simona TRIFU
- e mai frecvent la rudele de gradul I ale pacienilor cu tulburare depresiv major sau cu tulburare bipolar - poate rspunde la Litiu
Psihopatologie
CRITERIILE DSM-IV-TR PENTRU EPISODUL HIPOMANIACAL A) dispoziie persistent ridicat, expansiv sau iritabil continu minim 4 zile B) 3 sau mai multe simptome din urmtoarele (sau 4 sau mai multe simptome dac dispoziia a fost doar iritabil) 1) stim de sine inflaionat 2) nevoie sczut de somn = se simte odihnit dup numai 3 ore de somn 3) presiunea de a vorbi continuu 4) senzaia subiectiv c gndurile alearg (fug de idei) 5) distractibilitate 6) activitate crescut orientat spre un scop (munc, coal) sau agitaie psihomotorie 7) implicare crescut n activiti cu potenial ridicat de consecine negative dureroase C) modificarea evident a funcionrii D) perturbarea dispoziiei, modificarea funcionrii sunt evidente pentru alii E) funcionarea social, ocupaional nu e marcat alterat, nu necesit spitalizare, nu exist elemente psihotice F) simptomele nu se datoreaz consumului de droguri, medicamente sau unei condiii medicale generale (hipertiroidism) Epidemiologie Sex Vrsta medie de debut Ras AHC Nivel socioeconomic Istoric familial Tulburare depresiv major B:F=2:1 40 ani 10% > 60 ani; 50% < 40 ani Nu exist diferene Alcool, depresie, pierdere parental la < 13 ani Sczut Risc de 10 13% pentru rudele de gradul I Tulburare bipolar I B:F=1:1 Poate ceva mai frecvent la femei 30 ani Nu exist diferene Manie, boal bipolar Crescut Risc de 20 25% pentru rudele de gradul I Copil cu un printe bipolar: risc 25% Copil cu ambii prini bipolari: risc 50 75% Concordana la monozigoi bipolari = 40 - 70% (33 90%) Concordana la dizigoi bipolari = 20% (5 25%)
Studiile pe gemeni
Concordana la monozigoi (50%) > dect concordana la dizigoi (10 25%), dar n % < ca n tulburarea bipolar
Etiologie: A. Ipoteza biologic Aminele biogene - se constat niveluri anormale ale metaboliilor monoaminelor n snge, urin, LCR - HVA = acidul monovanilic = metabolit al Dopaminei - 5-HIAA = acidul 5-hidroxiindolacetic = metabolit al Serotononei - MHPG = 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol = metabolit al Noradrenalinei Serotonina sczut depresie (agenii serotoninergici trateaz depresia) 5-HIAA violen i suicid Dopamina sczut depresie
Simona TRIFU
Dopamina crescut manie Reglarea neuroendocrin - inputul de amine biogene ctre hipotalamus e perturbat anomalii neuroendocrine - n depresie: Crete activitatea axului Ht-Hf-SR Crete eliberarea de cortizol Scade TSH Scade GH Scade FSH Scade LH Scade testosteronul Scade funcia imunitar -funcia imunitar e sczut i n manie Somnul -n depresie: somnul ntrzie scade timpul pn apare prima perioad REM crete durata primei perioade REM somn frecvent anormal deprivarea de somn are efecte antidepresive -n manie: treziri repetate scade durata total a somnului Kindling - proces prin care stimularea repetat subliminar a unui neuron din lobii temporali potenial de aciune convulsie - eficiena anticonvulsivantelor (stabilizatorii de dispoziie) i natura periodic a unor tulburri de dispoziie au dus la aceast ipotez Genetice - AHC exist n tulburrile bipolare i n tulburrile depresive (n cele bipolare sunt dovezi de AHC mai multe) - nici una din asocierile genetice nu a fost replicat constant - markerii genetici - > n tulburarea bipolar I = pe cr. 5, 11, X
Psihopatologie
B. Ipoteza psihosocial Psihanalitic - pierderea unui obiect al iubirii reale sau simbolice e perceput ca rejecie - mania, euforia sunt considerate defense mpotriva depresiei subiacente - supreEu rigid l pedepsete pe cel n cauz cu sentimente de vinovie pentru impulsurile incontiente sexuale sau agresive - Freud: ambivalena internalizat fa de obiectul iubirii poate produce doliu patologic dac obiectul iubirii e perceput ca pierdut = depresie sever cu vinovie, lips de valoare, ideaie suicidar Cognitiv Triada A. Beck:1. imaginea de sine negativ = lucrurile sunt rele, cci eu sunt ru 2. interpretare negativ a tririlor: totul a fost ntotdeauna ru 3. privire negativ asupra viitorului: anticiparea eecului Neajutorarea nvat: persoana nu poate controla evenimentele depresie Evenimentele de via stresante - preced primele episoade din tulburrile dispoziiei = primele episoade sunt endoreactive (Weitbrecht) - pot cauza modificri neuronale permanente = predispun pentru urmtoarele episoade - pe parcursul vieii urmtoarele episoade sunt declanate de stresuri mai mici - pierderea unui printe < 11ani depresie Teste Supresia la Dexametazon - creterea reactivitii axului Ht-Hf-SR creterea cortizolului nonsupresia la dexametazon (test +)
Simona TRIFU
- apare la 50% din cei cu depresie major - frecvent exist rezultate fals negative sau fals pozitive - dac se d TRH la normali crete TSH, n schimb n depresie i manie nu crete TSH - dac se d triptofan (TRP) la normali crete PRL, n schimb n tulburrile dispoziionale nu crete PRL Scalele psihologice -de heterocotare: Hamilton pentru depresie Montgomery Asberg MADRES- pentru depresie Young pentru manie -de autocotare Zung pentru depresie Beck pentru depresie -Testul Rorchach: n depresie asociaii mai puin numeroase, rspunsuri lente -Testul de apercepie tematic (TAT) - serie de 30 imagini ce nfieaz situaii i evenimente ambigue - depresivii vor crea povestiri triste, maniacalii povestiri grandioase Imagistica cerebral -fr modificri majore CT: unii pacieni cu manie sau depresie psihotic au ventriculii cerebrali mrii Flux sangvin sczut n ganglionii bazali la unii depresivi Nucleii caudai i lobii frontali mai mici la cei cu tulburare depresiv major Spectroscopia prin rezonan magnetic (SRMN/MRS): la cei cu tulburare bipolar I reglare anormal a metabolismului fosfolipidic de membran
Psihopatologie
Psihodinamic n depresie: obiectele pierdute privite ambivalent introiectate conflict, vinovie, furie, durere, dispre, desconsiderare n doliul patologic: sentimente ambivalente fa de obiecte introiectate sunt orientate ctre self depresie n manie: sentimentele de inadecvare, devalorizare sunt convertite prin negare, formare de reacie i proiecie, n deliruri grandioase.
55
Simona TRIFU
Psihopatologie
Diagnostic diferenial SD. DEPRESIV depresiv iritabil anxioas DISPOZIIE poate zmbi i poate s-i nege modificarea subiectiv a dispoziiei, dar are durere i acuze somatice accese de plns sau acuz incapacitatea de a plnge ncredere sczut n sine autoreprouri dificulti de concentrare indecizie scderea interesului fa de activiti scderea ataamentului PSIHOLOGIC retragere social expectaie negativ lipsa speranelor neajutorare dependen crescut idei de moarte, suicid oboseal inhibiie psiho-motorie sau agitaie psiho-motorie scdere n greutate, anorexie sau cretere n greutate insomnie sau hipersomnie amenoree anhedonie scderea dorinei sexuale deliruri de devalorizare i pcat deliruri de referin i persecuie deliruri de modificare negativ a sntii (nihiliste, somatice, hipocondriace) deliruri de srcie halucinaii depresive (auditive, vizuale) SD. MANIACAL euforic iritabil ostil plns de moment = stare mixt
SOMATIC
PSIHOTIC
stim de sine inflaionat ludroenie grandiozitate fug de idei asociaii prin asonan distractibilitate creterea interesului pentru activiti noi preocupri creative implicare crescut cu oamenii comportament intruziv serii de cumprturi indiscreii sexuale investiii de afaceri greite accelerare psiho-motorie eutonie = senzaie crescut de bine fizic pierdere n greutate prin creterea activitii i inatenia fa de mncare nevoie de somn sczut dorin sexual crescut deliruri de talent grandios deliruri de venire n ajutor deliruri de referin i persecuie form fizic i psihic excepional deliruri de bogie i ascenden aristocratic halucinaii fugace (auditive, vizuale)
56
Simona TRIFU
Psihopatologie
Cauze somatice ale tulburrilor dispoziionale Dau exclusiv depresie AVC demena Alzheimer hidrocefalie boala Parkinson pneumonie artrit reumatoid TBC Pot da depresie sau manie epilepsie boala Huntington HIV neurosifilis migrene SM neoplasme boala Wilson postpartum tulburri tiroidiene LES uremie hipovit B12, deficit folat, tiamin Medicamente care pot induce tulburri dispoziionale Pot induce manie Amfetamine Antidepresive Brom Bromocriptin Captopril Cimetidin Cocain Corticosteroizi Disulfiram Hidralazin L-dopa Opioide Procarbazin Yohimbin
Pot induce depresie Clonidin, Guanetidin, Hidralazin, Metildopa, Propranolol, Rezerpin, Digital, Prazosin Barbiturice, BZD Corticosteroizi, Anticoncepionale, Prednison, Triamcinolol Amfetamine, Butirofenone, Fenotiazine, Bromocriptin, L-dopa, Carbamazepin, Fenitoin Ibuprofen, Indometacin, Opioide, Fenilbutazon Ampicilin, Sulfametoxazol, Clotrimazol, CS, Etionamid, Tetraciclin, Metronidazol, Nitrofurantoin, Acid nalidixic, Sulfonamide, Streptomicin Bleomicin, Vincristin Disulfiram, Cimetidin, Metoclopramid, Salbutamol Diagnostic diferenial
1.Tulburarea de dispoziie dat de o condiie medical Ex: tumor cerebral boal metabolic HIV sindromul Cushing - tulburrile pot fi depresive, maniacale sau mixte a) Psihoza mixedematoas = hipotiroidism = fatigabilitate, depresie, impulsiuni suicidare - poate s imite schizofrenia cu tulburare de gndire, deliruri, halucinaii, paranoia i agitaie - e mai frecvent la femei b) Sindromul plrierului nebun = intoxicaie cronic cu mercur manie (rar depresie) 2. Tulburarea de dispoziie dat de o substan - frecvent tulburrile de dispoziie apar simultan cu consumul de substane 3. Schizofrenia
Simona TRIFU
- poate arta ca un episod maniacal, depresiv major sau mixt cu elemente psihotice - sunt importante: AHC, evoluia, istoricul premorbid, rspunsul la tratament - dac elementele psihotice sunt incongruente cu dispoziia sugereaz schizofrenie - inseria gndurilor, transmiterea gndurilor, asociaiile ndeprtate, testarea anormal a realitii, comportamentul bizar sugereaz schizofrenia 4. Doliul - nu e o tulburare vera - o pierdere major tristee profund - e asemntor tulburrii depresive majore: anhedonie, retragere, semne vegetative, dar nu exist ideaie suicidar, lipsa speranei, devalorizare - se remite n timp (1 an) - la cei predispui poate evolua spre episod depresiv major 5. Tulburrile de personalitate - patern comportamental: - stil defensiv rigid - inflexibilitatea mecanismelor de coping (a mecanismelor de a face fa) - depresia poate apare mai uor dup evenimente stresante de via - la cei cu tulburri de personalitate preexistente mai uor apar episoade maniacale - diagnostic: tulburarea de dispoziie pe axa I tulburarea de personalitate pe axa II 6. Tulburarea schizo-afectiv - simptomele de schizofrenie + simptome de dispoziie - evoluie i prognostic: mai bun dect pentru schizofrenie, mai prost dect pentru tulburarea afectiv 7. Tulburare de ajustare cu dispoziie depresiv - stresul depresie moderat = rspuns maladaptativ ce se remite pe msur ce stresul scade - cauza - alterarea funcionrii - intensitatea crescut a simptomelor - mai vulnerabil: cei cu tulburri de personalitate, cu deficite organice 8. Tulburri primare ale somnului anergie dissomnie iritabilitate - la pacienii cu tulburri de dispoziie anormalitile somnului apar numai n contextul episodului depresiv 9. Alte tulburri mintale: tulburri alimentare tulburri somatoforme tulburri anxioase -cel mai dificil de difereniat sunt tulburrile anxioase cu depresie de tulburrile depresive cu anxietate crescut Evoluie i prognostic:
Psihopatologie
- 15% din depresivi se sinucid - un episod depresiv obinuit netratat dureaz 10 luni - 75% din depresivi fac al doilea episod depresiv n 6 luni - numrul mediu de episoade depresive/via = 5 - prognosticul este bun: 50% se remit 30% se remit parial 20% cronice -20-30% dintre distimici fac: tulburare depresiv major = dubla depresie tulburare bipolar II tulburare bipolar I (mai puin frecvent) - 1/3 din ciclotimici fac tulburare bipolar II - recurena episoadelor maniacale = 45%
Simona TRIFU
- un episod maniacal netratat dureaz 3-6 luni - recurena episoadelor maniacale = 10 - 80-90% din maniacali fac pn la urm un episod depresiv complet - prognosticul e moderat: 15% se remit 50-60% se remit parial (recderi multiple, funcionare interpersonal bun) 1/3 au simptome cronice + deteriorare social Tratament Medicament AMITRIPTILIN CLOMIPRAMIN = ANAFRANIL DOXEPIN FLUOXETIN = PROZAC FLUVOXAMIN IMIPRAMIN MAPROTILIN = LUDIOMIL MIRTAZAPIN = REMERON PAROXETIN SERTRALIN = ZOLOFT VENLAFAXIN = EFFEXOR Doz (mg/zi) 50 - 300 100 - 250 75 - 300 10 - 80 100 - 300 50 - 300 50 - 225 15 - 45 10 - 50 50 - 200 75 - 375
Psihopatologie
-la btrni din doza adultului pentru antidepresivele triciclice i medicamentele toxice cardio-vasculare A) Tulburrile depresive - episoadele depresive majore sunt tratabile la 70-80% dintre pacieni Medicamente pt tulburarea depresiv major i tulburarea distimic SSRI = medicaie de prim linie = siguran = eficacitate = tolerabilitate Antidepresive triciclice (AD3C) Antidepresive tetraciclice (AD4C) Inhibitori mixti ai recaptrii (inclusiv antipsihotice atipice) = pt depresia sever - APP, AHC de rspuns bun la un medicament trebuie utilizat - cea mai frecvent eroare = doza prea mic, timpul prea scurt - doza trebuie crescut pn la nivelul maxim recomandat i inut 4-5 sptmni 1. SSRI - majoritatea doctorilor aa ncep tratamentul - efecte secundare: iniiale i tranzitorii (pacientul trebuie informat despre ele) - anxietate 0,5mg Clonazepam d+s - tulburri gastro-intestinale - cefalee - disfuncii sexuale pot rspunde la terapia adjuvant cu Buspiron sau Bupropion - insomnia se folosesc: BZD, Zolpidem, Trazodon, Mirtazapin - pacienii care nu rspund, nu tolereaz un anumit SSRI pot rspunde bine la altul Ex: se poate trece la un medicament cu un mecanism de aciune diferit - Bupropion - Venlafaxin
Simona TRIFU
- Mirtazapin - Nefazodon (Serzon) - AD3C, IMAO ageni de linia II sau III datorit efectelor secundare, potenialului letal n supradoze
Psihopatologie
2. Bupropionul - stimulant noradrenergic i dopaminergic - e bine tolerat - merge n depresie cu anergie i inhibiie psihomotorie - nu are efecte secundare sexuale - crete anxietatea i agitaia - proprietile dopaminergice exacerbeaz psihoza - d convulsii, acum exist o form cu eliberare susinut care are acelai risc convulsivant ca i SSRI (0,1%) 3. Venlafaxina - inhibitor al recaptrii Serotoninei-Noradrenalinei - n depresiile grave sau refractare - rspuns bun la doze mari - efecte secundare similare cu cele ale SSRI 4. Nefazodonul - are proprieti serotoninergice - blocheaz postsinaptic 5HT2 - are efecte favorabile pentru somn - nu are efecte secundare sexuale - provoac hipotensiune - provoac sedare - dozele trebuie crescute treptat - e anxiolitic 5. Mirtazapina - aciuni antihistaminice, NA, S, blocheaz specific 5HT2, 5HT3 - nu are efectele secundare anxiogene, sexuale i gastrointestinale ale medicamentelor serotoninergice - n doze mici e sedativ i produce cretere n greutate - n doze mari e mai noradrenergic i mai puin antihistaminic devenind mai activator 6. Reboxetina (Vestra) - inhibitor selectiv al recaptrii Noradrenalinei - e bine tolerat - n depresia cu inhibiie psihomotorie i deteriorare cognitiv - n depresia grav, refractar 7. AD3C - sunt foarte eficiente, dar doza trebuie crescut treptat -efecte secundare: anticolinergice ntrzie conducerea cardiac hipotensiune ortostatic - Nortriptilina e mai bine tolerat dect Amitriptilina = Elavil - trebuie determinat nivelul sangvin - n supradoze sunt letale 8. Strategii de augmentare pentru pacienii rezisteni - se pot asocia Liotironin = Cytomel, Litiu, Amfetamine, Buspiron sau Bupropion + SSRI
Simona TRIFU
Psihopatologie
9. IMAO - cnd simptomele tot nu se amelioreaz - sunt interzise medicamentele ce conin Tiramin - rspund preferenial la IMAO: episoadele depresive majore cu elemente atipice episoadele depresive majore cu elemente psihotice episoadele depresive majore din tulburarea bipolar I -nu se dau n primele 2-5 sptmni dup SSRI 5 sptmni dup Fluoxetin 2 sptmni dup Paroxetin (mecanism serotoninergic) - n primele 2 sptmni dup IMAO nu se dau SSRI, Clomipramin = Anafranil (anticolinergice) - n depresia cu elemente psihotice: antipsihotice atipice (antagoniti serotoninergici dopaminici) Medicamente interzise cnd se dau IMAO antiastmatice metildopa, guanetidin, rezerpin L-dopa opioide amfetamine dopamin adrenalin noradrenalin efedrin Med pt rceal = simpaticomimetice SSRI Clomipramin Venlafaxin Sibutramin Medicamente date cu pruden Disulfiram Bromocriptin Hidralazin Sedative-hipnotice AD3C AD4C
10. Prevenirea recderilor - tratament de ntreinere = AD 5 luni minim = doza necesar pentru obinerea remisiunii - tratamentul pe termen lung = pentru tulburarea depresiv recurent major 11. Electroocuri - n tulburarea depresiv major refractar - n episoadele depresive majore cu elemente psihotice - cnd se dorete efect rapid sau s se evite efectele secundare ale medicamentelor 12. Litiu - AD de prim linie pentru depresiile din tulburarea bipolar - +/- AD4C, IMAO, dar trebuie monitorizate posibilele simptome maniacale 13. rTMS = stimularea magnetic transcranian repetitiv - folosete cmpuri magnetice ce stimuleaz cortexul prefrontal stng 14. Stimularea nervului vag Psihoterapia n asociere cu antidepresive e mai eficient n managementul tulburrii depresive dect oricare tratament luat separat. Tratamentul psihologic a) Terapia cognitiv
Simona TRIFU
- termen scurt - terapeut interactiv - teme pentru acas - se exploreaz i se corecteaz cogniiile negative i presupunerile incontiente ce stau n spatele acestora, distorsiunile cronice ale gndirii, triada cognitiv depresiv (sentimentele de neajutorare i lips de speran despre self, propriul viitor i propriul trecut) b) Terapia comportamental - se bazeaz pe teoria nvrii - durat scurt - bine structurat - intete comportamentele nedorite c) Terapia interpersonal - pe termen scurt - pt depresiile nebipolare, nepsihotice - la pacieni ambulatorii - se pune accent pe problemele interpersonale curente, nu pe dinamica incontient, intrapsihic d) Psihoterapia orientat psihanalitic - durat nedeterminat - trebuie nelese conflictele i motivaiile incontiente e) Psihoterapia suportiv - durat nedeterminat - sprijin emoional - n criza acut - doliu - cnd pacientul ncepe s recupereze din episodul depresiv major, dar nu poate ncepe o terapie mai solicitant f) Terapia de grup - nu la suicidari - ceilali corecteaz imediat distorsiunile cognitive i cele transfereniale g) Terapia familial - cnd depresia perturb stabilitatea familiei, cnd e legat de evenimente familiale sau cnd e susinut de paternuri familiale B)Tulburrile bipolare
Psihopatologie
1.LITIUL, DIVALPROEXUL = DEPAKOT, OLANZAPINA = sunt singurele medicamente aprobate FDA pentru faza maniacal CARBAMAZEPINA = TEGRETOL e bine stabilit GABAPENTINUL = NEURONTIN I LAMOTRIGINUL = LAMICTAL sunt promitoare pentru boala refractar sau pacieni intolerani TOPIRAMATUL = TOPAMAX = anticonvulsivant, are beneficii la bipolari ELECTROOCURILE sunt eficiente n toate fazele bolii bipolare CARBAMAZEPINA, DIVALPROEXUL, ACIDUL VALPROIC = DEPAKENE sunt mai eficace dect Li pentru: mania mixt mania disforic ciclarea rapid mania psihotic episoade maniacale multiple comorbiditatea cu abuzul de substane 2. Sedative - sunt adjuvante CLONAZEPAM = 1 mg la 4-6h LORAZEPAM = ATIVAN = 2 mg la 4-6h HALOPERIDOL = 2-10 mg/zi
Simona TRIFU
OLANZAPIN = 2,5-10 mg/zi = monoterapie pentru proprietile antimaniacale RISPERIDON = RISPERDAL = 0,5-6 mg/zi - pacienii bipolari sunt sensibili la efectele secundare ale antipsihoticelor tipice - cnd pacientul se stabilizeaz aceste adjuvante trebuie reduse treptat 3. LITIUL - element de baz - pentru simptomele acute: nivelul sangvin = 0,8-1,2 mEq/l = minim 4 sptmni - naintea tratamentului se fac: HLG, EKG, teste tiroidiene, uree, BUN = azotul ureic sangvin, creatinina, test de sarcin - Li are indice terapeutic redus, iar nivelurile sale pot deveni rapid toxice dac pacientul se deshidrateaz - iniiere tratament: 300 mg 3X/zi - dup 5 zile se face litemia - rspuns clinic la 4 zile dup atingerea nivelului terapeutic - efecte secundare: sete, poliurie, tremor, gust metalic, tocire cognitiv, tulburri gastrointestinale, hipotiroidie, toxicitate renal - e de prima linie n depresia bipolar are eficacitate 50% - pentru profilaxia altor episoade dispoziionale: 0,8-1,2 mEq/l (uneori i mai puin) - cei care fac decompensri depresive pe tratamentul cu Litiu trebuie evaluai pentru o hipotiroidie indus de litiu - litiul se excret nemodificat prin rinichi, pruden n afeciunile renale - nu se metabolizeaz n ficat, putnd fi folosit la cei cu afectri hepatice - dac un pacient cu litiu face o decompensare maniacal, depresiv, mixt nu se ntrerupe litiul, ci medicaie suplimentar se adaug - nu se d n sarcin, e cardioteratogen, litemiile toxice pot fi letale 4. ACIDUL VALPROIC I DIVALPROEXUL - au un indice terapeutic mare = sunt eficace la nivelul de 50-125 g/ml - naintea tratamentului se fac: HLG, funcia hepatic, testul de sarcin, cci d trombocitopenie, creterea nivelurilor transaminazelor i defecte de tub neural la ft - efecte secundare tipice: - cderea prului (se trateaz cu Zn i Se) - tremor - cretere n greutate - sedare - efecte gastro-intestinale pentru evitarea crora se folosesc tablete cu nveli enteric (Depakote) - iniial: 20 mg/kg corp n mai multe doze divizate - la pacienii fragili somatic: 250 750 mg/zi - nivelul terapeutic se atinge n 7 zile - nivelurile terapeutice se controleaz dup 3 zile de tratament cu un anumit dozaj 5. CARBAMAZEPINA - se titreaz n funcie de rspunsul clinic, nu de nivelul sangvin (4 10 g/ml) - pretratament: teste hepatice (poate da toxicitate hepatic) HLG EKG electrolii (poate da hipoNa) reticulocite (poate da supresie medular) test de sarcin - rash apare la 10% din bolnavi - rash-urile exfoliative (sindr. Stevens Johnson = ectodermoz eroziv pluriorificial) sunt rare, dar letale - doze: 200 600 mg/zi, cu modificri la fiecare 5 zile, n funcie de rspunsul clinic - ameliorarea se produce la 7 14 zile dup atingerea dozei terapeutice - are multe interaciuni medicamentoase care i confer un statut de medicament de linia II - e puternic inductor enzimatic, putnd reduce nivelurile altor psihotrope (ex: Haloperidol)
63
Psihopatologie
Simona TRIFU
- i induce propriul metabolism, dozajul trebuind s fie crescut n cursul primelor luni de tratament 6. LAMOTRIGINUL i GABAPENTINUL - sunt anticonvulsivante - au proprieti antidepresive, antimaniacale, de stabilizare a dispoziiei - nu necesit monitorizare sangvin GABAPENTINUL = e excretat exclusiv prin rinichi efectele secundare sunt benigne: sedare sau activare ameeli astenie nu interacioneaz cu alte medicamente la cei cu insuficien renal trebuie doze sczute doza = 300 3600 mg/zi T1/2 e scurt 3 prize/zi LAMOTRIGINUL = rash la 10% (dintre care 0,1% sindr. Stevens Johnson) de aceea dozele se cresc treptat efecte secundare: grea sedare ataxie insomnie doza iniial: 25 50 mg/zi 2 sptmni, apoi 150 250 mg 2X/zi Valproatul crete nivelul Lamotriginului (n prezena Valproatului, Lamotriginul se crete mai lent, iar dozajul e mai mic) 7. Tratamentul de ntreinere - monitorizarea de laborator este necesar pentru: Litiu, Acid valproic, Carbamazepin 8. Tratamentul combinat - Litiul i Acidul valproic sunt frecvent asociate risc neurotoxic - Litiu i Carbamazepina - Acidul valproic i Carbamazepina risc de toxicitate hepatic 9. Alte medicamente - Verapamil = Isoptin - Nimodipin = Nimotop - Clonidin - Clonazepam - L-Tiroxin - Clozapin = Clozaril = antimaniacal stabilizeaz dispoziia la cei refractari 10. Electroocuri - pentru pacienii refractari urgeni Psihoterapia + Litiu = mai eficient dect fiecare separat Psihoterapia nu se folosete n episodul maniacal doar protejare i calmare Tratamentul psihologic a) terapia cognitiv - crete compliana la Litiu b) terapia comportamental - eficace n spital pentru maniacali stabilete limite - ntrire pozitiv i negativ, sistemele economice cu jetoane c) psihoterapie orientat psihanalitic - pentru recuperarea i stabilizarea pacienilor maniacali - s-i neleag opoziia fa de medicaie d) psihoterapia suportiv - n fazele acute i n perioadele de nceput a recompensrii
64
Psihopatologie
Simona TRIFU
- la cei cu tulburri bipolare cronice cnd exist simptome reziduale semnificative i deteriorare social e) terapia de grup - influeneaz negarea, grandiozitatea defensiv, singurtatea, ruinea, inadecvarea, teama de boal psihic, teama de pierderea controlului i reintegrarea social f) terapia familial - e important pentru bipolari, cci aceast boal afecteaz 20 25% din rudele de gradul I - episoadele maniacale sunt disruptive pentru servici i relaiile interpersonale (pacienii cheltuiesc bani, au comportamente sexuale inadecvate) - trebuie s se lucreze cu sentimentele reziduale ale membrilor familiei de mnie, vinovie, ruine - crete compliana - se recunosc evenimentele declanatoare.
Psihopatologie
65
Simona TRIFU
Psihopatologie
Modulul 3 Tulburrile anxioase, somatoforme i de personalitate
Tulburrile anxioase
Sunt cele mai frecvente tulburri psihice. Femeile sunt mai afectate. = team fr obiect + semne somatice creterea activitii sistemului nervos autonom -frica = team cu obiect
Somatic Tremor Durere lombar Cefalee Tensiune muscular Dispnee Fatigabilitate Roea, paloare Tahicardii, palpitaii Transpiraii Mini reci Diaree Xerostomie = uscciunea gurii Poliurie Parestezii Dificulti de deglutiie 1) Tulburarea de panic
Psihologic Fric Dificulti de concentrare Vigilen crescut Insomnie Libidou sczut Nod n gt Ghem n stomac Fric n capul pieptului
- se caracterizeaz prin atacuri de panic spontane +/- agorafobie - prevalen: 1,5-4% din populaie; B : F = 1 : 1; apare la 20% din rudele de gradul I - debut: sfritul decadei 20-29 ani, concordan la monozigoi > dizigoi - poate evolua n stadii:1) atac subclinic 2) atac de panic complet 3) fric hipocondriac 4) anxietate anticipativ = senzaia c va apare panica + neajutorare, umilin 5) evitarea fobic a unor situaii 6) agorafobie: trebuie nsoitor pentru a iei din cas Criteriile DSM IV-TR pentru atacul de panic Nu este o tulburare codabil. Fric, disconfort crescut + 4 sau mai multe simptome = apar brusc i ating intensitatea maxim n 10 minute - palpitaii - transpiraii - tremor - lips de aer - senzaia c se nbue - disconfort toracic
Simona TRIFU
- disconfort abdominal - ameeal, instabilitate, lein - derealizare, depersonalizare - teama de a nu-i pierde controlul, de a nu nnebuni - teama c va muri - parestezii - valuri de frig sau cldur Criteriile DSM IV-TR pentru atacul de panic fr agorafobie A)trebuie ndeplinite: 1) i 2) 1) atacuri de panic recurente, neateptate 2) minim unul din atacuri a fost urmat pentru mai mult de o lun de unul sau mai multe simptome din urmtoarele: a) preocupare persistent pentru faptul c va mai avea i alte atacuri b) ngrijorare fa de implicaiile atacului: pierderea controlului, pierderea minii, IMA c) modificare semnificativ a comportamentului B) nu exist agorafobie C) atacurile de panic nu depind de o substan sau de o condiie medical D) nu sunt explicate mai bine de: fobia social, fobia specific, TOC, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea prin anxietate de separare 2) Tulburarea anxios generalizat
Psihopatologie
Apare la 3-8% din populaie. Raport F : B = 1 : 1. Apare la adultul tnr. Apare la 25% din rudele de gradul I. Concordana la monozigoi = 80-90%. Reprezint o ngrijorare crescut pentru evenimente, conflicte reale. Simptomele pot fluctua, apare i la copii i la aduli. Criteriile DSM IV-TR pentru tulburarea anxioas generalizat A)anxietate, ngrijorare = expectaie aprehensiv fa de evenimente, activiti (ex. performanele) pentru mai mult de jumtate din timp n decurs de 6 luni B) pacientul consider c-i este greu s-i controleze teama C) 3 sau mai multe simptome din urmtoarele (la copil unul sau mai multe) ase pentru mai mult de jumtate din timp n 6 luni: 1) nelinite, senzaia de a fi nervos sau la limit 2) fatigabilitate 3) dificulti de concentrare = totul dispare din minte 4) iritabilitate 5) tensiune muscular 6) tulburri de somn D) anxietatea nu are legtur cu: survenirea unui atac de panic (precum n tulburarea de panic) posibilitatea de a se ruina n public (ca n fobia social) contaminarea (ca n TOC) creterea n greutate (ca n anorexia nervoas) acuzele somatice (ca n tulburarea de somatizare) o boal grav (ca n hipocondriaz) un stres (ca n tulburarea posttraumatic de stres) E) anxietatea cauzeaz suferin semnificativ, alterri sociale F) nu se datoreaz unei substane, unei condiii medicale (hipertiroidii), tulburri de dispoziie, tulburri psihotice, tulburri pervazive de dezvoltare 4) Fobia specific Cea mai frecvent tulburare anxioas = 10% din populaie. Raport f : b = 2 : 1. Apare la sfritul copilriei. Reprezint o fric iraional, vis-a-vis de expunerea la un obiect anume, pacientul cutnd s evite obiectul respectiv cu orice pre.
Simona TRIFU
Criteriile DSM IV-TR pentru fobia specific A) fric persistent, excesiv fa de prezena unui obiect sau anticiparea unei situaii (zbor, nlime, animale, injecii, snge) B) expunerea la stimulul fobic produce un rspuns anxios (+/- atac de panic) La copil anxietatea se exprim prin plns, crize, nmrmurire, agare de cineva. C) pacientul recunoate c frica sa e excesiv, copilul nu ntotdeauna recunoate D) situaiile fobice sunt evitate, suportate cu anxietate i suferin E) activitatea, funcionarea sunt semnificativ alterate F) la cei sub 18 ani durata minim este de 6 luni G) nu este explicat mai bine de: TOC, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea prin anxietate de separare, fobia social, tulburarea de panic cu agorafobie, agorafobie fr tulburare de panic Se specific tipul: tip animal tip mediu natural (nlime, furtun, ap) tip snge-injecie-rnire (are caracter familial) tip situaional (avion, lift, locuri nchise) alte tipuri (evitarea situaiilor care pot duce la nbuire, vrstur, contactarea unei boli; la copil evitarea sunetelor puternice sau a personajelor costumate) 4) Fobia social
Psihopatologie
Reprezint frica iraional de situaii publice (vorbitul n public, mncatul n public, folosirea WC-urilor = vezica ruinoas). n tipul generalizat sunt evitate majoritatea situaiilor sociale. Criteriile DSM IV-TR pentru fobia social A)fric persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performare n care persoana este expus unor oameni nefamiliari sau unei atenii struitoare = frica de a nu se comporta n moduri ciudate, umilitoare, stnjenitoare Copilul: cu persoanele cunoscute relaioneaz adecvat, anxietatea apare n mediul celor de aceeai vrst, nu doar n relaiile cu adulii B) expunerea la situaii sociale duce la anxietate +/- atac de panic La copil: plns, crize, nmrmurire, derobare C) pacientul recunoate c frica sa e excesiv, copilul nu ntotdeauna recunoate D) situaiile sociale sunt evitate sau suportate cu suferin E) afecteaz semnificativ: activitile, funcionarea ocupaional, relaiile sociale i determin suferin marcat F) la cei sub 18 ani durata minim este de 6 luni G) frica nu se datoreaz unei substane, unei condiii medicale, tulburrii de panic +/agorafobie, tulburrii prin anxietate de separare, tulburrii de dismorfofobie corporal, tulburrii de dezvoltare pervazive, tulburrii de personalitate schizoid H) frica nu are legtur cu balbismul, tremorul din boala Parkinson, manifestarea comportamentului alimentar anormal din anorexia sau bulimia nervoas Se specific tipul: generalizat - dac frica include majoritatea situaiilor sociale (poate exista diagnosticul adiional de tulburare de personalitate evitant) 5) Tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) Implic idei, imagini, ruminaii, impulsuri, gnduri (obsesii) recurente intruzive = impulsiuni sau paternuri repetitive de comportament sau aciune = compulsiuni. Sunt strine Egoului, dac li se rezist produc anxietate. Tulburarea apare n tineree, la 2-3% din populaie. Raportul F : B = 1 : 1. Apare la 35% din rudele de gradul I. Concordana e mai mare la dizigoi. Criteriile DSM IV-TR pentru TOC A)Fie obsesii, fie compulsii: Obsesiile sunt:
Simona TRIFU
1. gnduri, impulsuri, imagini recurente, persistente, intruzive, neadecvate ce produc anxietate sau suferin marcat 2. gnduri, impulsuri, imagini care nu sunt doar ngrijorri excesive ale vieii curente 3. pacientul ncearc s le ignore, s la neutralizeze prin alt gnd, alt aciune (exist compulsiune fa de impulsiunea respectiv) 4. pacientul recunoate c sunt produse ale propriei mini i c nu sunt impuse din afar Compulsiunile sunt: 1. Comportamente repetitive (splatul minilor, punere n ordine, verificri) sau acte mintale (rugciuni, numrat, repetarea n gnd a unor cuvinte) pe care persoana se simte nevoit s le efectueze ca rspuns la o obsesie sau n conformitate cu anumite reguli pe care trebuie s la aplice rigid 2. Comportamente sau acte mintale ce au ca scop s scad suferina, s prentmpine un anumit eveniment temut i nu sunt legate realist de ceea ce trebuie s prentmpine sau sunt excesive B) pacientul recunoate c obsesiile sau compulsiunile sale sunt nerezonabile (copilul nu recunoate ntotdeauna) C) obsesiile i compulsiile cauzeaz suferin crescut, consum timp (peste 1 or/zi), interfer cu activitatea D) dac e prezent o alt tulburare pe axa I coninutul lor nu se restrnge la aceasta: preocuparea pentru alimente, smulgerea prului, preocuparea pentru aspectul fizic, preocuparea pentru droguri, preocuparea pentru boal, fantasme sexuale (parafilii), ruminaii pe tema vinoviei E) tulburarea nu se datoreaz unei substane sau unei condiii medicale Cu critic deficitar: dac n cea mai mare parte a timpului pacientul nu recunoate c obsesiile i compulsiile sunt nerezonabile 6) Tulburri de stres
Psihopatologie
Apar la 1-3% din populaie, 30% la veteranii din Vietnam. Raport F : B = 2 : 1. Debutul este la orice vrst. Anxietatea e produs de un stres ieit din comun. Evenimentul este retrit n vise i prin gndurile din starea de veghe (flashback-uri). Dac simptomatologia de retrire, evitare i hiperactivare dureaz mai mult de o lunDg. Tulburare de stres posttraumatic Dac dureaz mai puin de o lun Dg. Tulburare acut de stres Criteriile DSM IV-TR pentru tulburarea de stres posttraumatic A)Existena unui eveniment traumatic 1. persoana a trit sau a asistat la moarte, lezare grav, ameninare a integritii fizice proprii sau a altora 2. rspunsul a implicat: fric, neajutorare, oroare. La copil: comportament agitat, dezorganizat B) evenimentul este retrit prin: 1. rememorri dureroase recurente, intruzive: imagini, gnduri, percepii, la copil prin jocuri repetitive 2. vise tulburtoare; la copil vise terifiante fr coninut recognoscibil 3. senzaia de a retri, iluzii, halucinaii, episoade disociative de flashback-uri, inclusiv acelea ce apar la trezire; la copil: reproduceri comportamentale ale evenimentului 4. suferin intens la expunerea la elemente evocatoare 5. reactivitate psihologic la expunerea la elemente evocatoare C) evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma sau tocire a responsivitii generale indicate de trei sau mai multe din: 1) eforturi de a evita gnduri, sentimente, conversaii asociate cu trauma 2) eforturi de a evita activiti, locuri, persoane 3) incapacitatea de a-i aminti un aspect important al traumei 4) scderea interesului 5) detaare de ceilali 6) scderea afectelor: incapacitate de a avea sentimente de iubire 7) predestinare restrictiv a viitorului: nu se ateapt s aib carier, copii, via lung
Simona TRIFU
D) hiperexcitabilitate indicat de dou sau mai multe din urmtoarele: 1. dificulti de somn 2. iritabilitate, izbucniri de mnie 3. dificulti de concentrare 4. hipervigilen 5. tresriri E) durata tulburrii este mai mare de o lun F) cauzeaz suferin semnificativ Tulburare acut: durata sub 3 luni Tulburare cronic: durat peste 3 luni Tulburare cu debut ntrziat: dac apare la peste 6 luni 7) Tulburarea anxioas dat de o condiie medical general
Psihopatologie
Tulburri neurologice: neoplasme cerebrale, TCC, AVC, HSA, migren, encefalit, sifilis nervos, SM, boala Wilson, boala Huntington, epilepsie Condiii sistemice: hipoxie, boli cardiovasculare, insuficien pulmonar, anemie Perturbri endocrine: disfuncie hipofizar, tiroidian, paratiroidian, suprarenal, feocromocitom, tulburri virilizante Tulburri inflamatorii: LES, AR, poliarterit nodoas, arterit temporal Stri deficitare: hipovitaminoz B12, pelagr Diverse: sindrom posthepatitic, hipoglicemie, sindrom carcinoid, neoplazii sistemice, sindrom premenstrual, infecii, porfirie, mononucleoza infecioas, uremie 8) Tulburarea anxioas indus de o substan Intoxicaie cu: Amfetamine i alte simpatomimetice Penicilin Sulfonamide Anticolinergice Cafein Teofilin Yohimbin Hg, As, P Benzen Aspirin 9) Tulburarea mixt anxios-depresiv Pacieni care au i simptome anxioase i simptome depresive, dar nu ndeplinesc criteriile nici pentru o tulburare anxioas, nici pentru o tulburare depresiv. Tulburarea este numit uneori neuroastenie. 10) Alte tulburri anxioase 1. Tulburarea de adaptare (ajustare) Exist un stresor evident, apare n 3 luni, anxietatea e crescut, se expecteaz s dureze mai puin de 6 luni. 2. Anxietate secundar unei alte tulburri psihice Apare la 70% din cei cu depresie. n schizofrenie, manie, tulburarea psihotic scurt exist anxietate psihotic. n delirium i n demen exist o reacie catastrofic. 3. Anxietatea situaional O situaie stresant copleete temporar capacitatea persoanei de a face fa. Poate apare i la situaii minore, dac anterior a existat un stres major. 4. Anxietatea morii
Sevraj la: Canabis Cocain Halucinogene Alcool Opioide Sedative-hipnotice Antihipertensive
Simona TRIFU
Implic frica de neajutorare, frica de schimbri somatice, de pierderea controlului, de pierderea altora, pe lng vinovie i ruine. 5. Anxietatea de separare i anxietatea fa de strini Adulii regresai, pacieni, anxietatea e legat de un anumit eveniment din copilrie. 6. Anxietate legat de pierderea stimei de sine Poate s fie o reacie la boal, rejecie, pierderea unei slujbe, nfrngere, eec. 7. Anxietate legat de pierderea controlului de sine n situaiile n care controlul trebuie cedat, cum ar fi o boal, spitalizarea. 8. Anxietatea legat de dependen sau intimitate Dac anterior nevoia de dependen nu a fost satisfcut, pacientul se opune situaiei care implic o anumit dependen, cum ar fi ngrijirea medical sau o relaie strns. 9. Anxietatea legat de vinovie i pedeaps Cnd pacientul ateapt pedeapsa pentru fapte reale, imaginare, iar pedeapsa poate s fie cutat activ sau autoaplicat. 10. Anxietatea semnal (Freud) Anxietatea netrit contient, dar care declaneaz mecanismele de defens pentru a face fa unei situaii amenintoare.
Psihopatologie
ETIOLOGIA TULBURRII ANXIOASE A.Biologic Anxietatea implic o reacie autonom excesiv, cu tonus simpatic crescut. Eliberarea de catecolamine e crescut. Crete producia de metabolii ai NA (3-metoxi-4-hidroxifenilglicol). Descrete latena micrilor oculare rapide (REM) i a stadiului 4 al somnului (ca-n depresie). GABA sczuthiperactivitate a SNC. Descreterea serotonineianxietate Creterea dopamineianxietate Activitatea din cortexul cerebral temporal este crescut. Locus ceruleus (sediul nn NA) e hiperactiv n strile anxioase, mai ales n atacurile de panic. B. Psihanalitic Impulsurile incontiente (sexuale, agresive) amenin s izbucneasc n contiin i s produc anxietate. Anxietatea e legat de fricile de dezintegrare din copilrie: frica de a pierde un obiect iubit, frica de castrare. C. Teoria nvrii Anxietatea e produs de frustrarea sau stresul continue sau severe. Devine apoi un rspuns condiionat la alte situaii mai puin severe. Anxietatea poate fi nvat prin identificare i imitarea paternurilor anxioase ale prinilor. Anxietatea se asociaz cu un stimul nfricotor natural (accident). Deplasarea ei asupra unui alt stimul prin condiionare produce fobia fa de un obiect sau de o situaie care sunt noi i diferite. Anxietatea implic paternuri cognitive de gndire eronate, distorsionate, contraproductive. D. Studiile genetice 50% din cei cu tulburare de panic au o rud afectat. 5% au o modificare genic legat de metabolismul serotoninei. TESTE PSIHOLOGICE 1.Testul Rorschach Rspunsurile anxioase includ micri de animale, forme nestructurate, culoare intens. Rspunsurile fobice includ forme anatomice, leziuni ale corpului. Rspunsurile obsesiv-compulsive includ hiperatenie pentru detaliu. 2. Testul de Apercepie Tematic (TAT) = producii fantastice
Simona TRIFU
= teme agresive, sexuale = tensiune intern 3. Bender-Gestalt Nu apar modificri care s indice leziuni cerebrale. n TOC se poate manifesta utilizarea unei arii mici. n tulburrile anxioase rspndire n ntreaga pagin. 4. Draw-a-person n TOC atenie pentru cap i detaliere general. n fobii distorsiuni ale imaginii corporale. n tulburrile anxioase e evident rapiditatea desenului. 5. MMPI II Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota II n anxietate - creteri ale scorurilor de hipocondriaz, psihastenie, isterie. Teste de laborator: nu exist teste de laborator specifice pentru anxietate FIZIOPATOLOGIE Nu exist modificri patognomonice de fiziopatologie. Exist modificri EEG nespecifice. Anxietate PET: flux crescut n lobul frontal Vasoconstricie cerebral Tulburare de panic PET: flux crescut n hipocampul drept Prolaps de valv mitral (50% din pacieni) Substane ce induc: CO2, lactatul de sodiu, metilclorofenilpiperazina (mCPP), carbolinele, antagonitii receptorului GABA, cafeina, izoproterenolul, yohimbina La unii: atrofie temporal dreapt
Psihopatologie
TOC PET: metabolism sczut n girul orbital, nucleul caudat, girul cingulat La unii: testul de supresie la Dexametazon nu suprim cortizolul
Psihodinamic Mecanismele de defens ndeprteaz anxietatea. Eecul represiei produce anxietate. Tulburarea Fobie Agorafobie TOC Defensa Deplasare Simbolizare Proiecie Deplasare Desfacere Izolare Formare de reacie Regresiune Discuii Anxietatea se detaeaz de situaia iniial Se deplaseaz asupra unui alt obiect simbolic Ostilitate, mnie, sexualitate reprimate sunt proiectate asupra mediului, mediul este privit ca primejdios SupraEu sever acioneaz mpotriva pulsiunilor pentru care pacientul se simte vinovat; anxietatea e controlat prin acte i gnduri repetitive Represiunea pulsiunilor interzise nu e suficient Trauma reactiveaz conflicte incontiente; Egoul retriete anxietatea, ncearc s o stpneasc Anxietatea copleete personalitatea i este descrcat n starea de panic; prbuirea total a refulrii, cu producerea regresiei
Anxietate
Tulburarea de Regresie stres Represiune posttraumatic Negare Desfacere Panica Regresie
72
Simona TRIFU
DIAGNOSTIC DIFERENIAL: 1.Tulburri depresive: 50-70% din depresivi au anxietate i ruminaii obsesive 20-30% din cei cu anxietate primar au i depresie 2. Schizofrenia la debut: pacienii pot avea anxietate i obsesii severe 3. Tulburarea bipolar I: anxietatea poate apare n episodul maniacal 4. Tulburarea psihotic nespecific n alt mod (Psihoza atipic): anxietate crescut 5. Tulburarea de adaptare: stres psihosocial cu pn la trei luni nainte de debut 6. Condiii medicale: 1) IMA: EKG - supradenivelarea ST, cresc enzimele durerile anxioase sunt mai ascuite, mai superficiale 2) Sindromul de hiperventilaie: respiraii rapide, profunde, paloare perioral, spasm carpo-pedal, rspunde la respiraia n pung de hrtie 3) Hipoglicemie: glicemia a jeun < 50 mg/dl, semne de DZ 4) Hipertiroidism: T3, T4 crescute, exoftalmie 5) Sindrom carcinoid: exist HTA, CA urinare crescute 7. Tulburri legate de substane EVOLUIE I PROGNOSTIC Tulburarea de panic Atacurile tind s reapar de 2 - 3 ori/sptmn Evoluia e cronic +/- remisiuni, exacerbri Tratat are prognostic excelent TOC Evoluie cronic, intensitate oscilant a simptomelor Cu tratament are prognostic moderat Exist cazuri intratabile Tulburare anxioas generalizat Evoluie cronic Simptomele pot s descreasc pe msura naintrii n vrst Pacientul poate s dezvolte depresie secundar Tulburarea de stres posttraumatic Evoluie cronic Traumatismul este retrit periodic civa ani Prognosticul mai prost dac exist premorbiditi TRATAMENT Tulburarea de stres postraumatic se trateaz n primul rnd prin psihoterapie. Restul prin medicaie cu psihoterapie.
Psihopatologie
73
Simona TRIFU
Psihopatologie
GRUPA
MEDICAMENTE PAROXETIN FLUOXETIN SERTRALIN FLUVOXAMIN CITALOPRAM CLOMIPRAMIN IMIPRAMIN DESIPRAMIN ALPRAZOLAM CLONAZEPAM DIAZEPAM LORAZEPAM FENELZIN TRANILCIPROMIN MOCLOBEMID BROFAROMIN VENLAFAXIN NEFAZODON ACID VALPROIC INOZITOL
SSRI
AD3C BZD IMAO RIMA = IMAO reversibili AD atipice Altele
DOZE de ntreinere (mg) 20 60 20 60 50 200 100 150 20 40 50 125 150 500 150 200 0,5 2 x 3 0,5 2 x 2 5 30 x 2 0,5 2 x 2 15 45 x 2 10 30 x 2 300 600 150 200 50 150 100 300 x 2 500 750 x 2 6 000 x 2
1) BZD a) Diazepam = Valium - doza oral: 2-10 mg x 2-4/zi; doza i.m., i.v.: 2-10 mg n agitaia acut - indicaii: anxietatea generalizat, atacul de panic, tulburarea de stres posttraumatic - reacii adverse: somnolen, agitaie paradoxal, d dependen fizic b) Alprazolam = Xanax - doza oral: 0,25-0,5 mg x 3/zi, se poate crete pn la 6-8 mg/zi - are aciune rapid, pe termen scurt - indicaii: atacul de panic, agorafobia - reacii adverse: somnolen, afectare cognitiv, hipotensiune, sindrom de ntrerupere mai sever c) Clonazepam = Klonopin - doza: 0,5x2 mg/zi, maxim 2-6 mg/zi - indicaii: anxietate generalizat, tulburare de panic, tulburare de stres posttraumatic - reacii adverse: somnolen, ataxie d) Lorazepam = Ativan - doza oral: 0,5-2 mg x 2-4/zi; doza i.v. 0,5-2 mg n agitaia psihomotorie 2) SSRI Indicaii: TOC, atacul de panic, fobia social, anxietatea generalizat, tulburarea de stres posttraumatic, depresia premenstrual, tulburarea disforic premenstrual 3) AD3c a) Imipramina = Tofranil - doza iniial: 50-75 mg/zi, apoi 150-300 mg/zi - la vrstnici doza iniial: 25-50 mg/zi, apoi 75-150 mg/zi - indicaii: tulburrile dispoziionale n primul rnd, dar i n tulburarea de panic, fobia social, tulburarea de stres posttraumatic - efecte adverse: somnolen, confuzie, uscciunea gurii, tahicardie, aritmii, constipaie, ntrzierea miciunii (efecte anticolinergice)
Simona TRIFU
- la cei peste 40 ani trebuie efectuat un EKG - IMAO se dau dup 14 zile de la oprirea Imipraminei b) Clomipramina = Anafranil - doze: 150-300 mg/zi - indicaia principal: TOC 4) Buspirona = Buspar - doze: 5 mg x 2/zi, maxim 15-30 mg/zi n 2 prize - indicaia principal: anxietatea generalizat - reacii adverse: cefalee, ameeal - nu produce toleran ncruciat cu BZD 5) IMAO Tranilcipromina = Parnate - doze: 10 mg dimineaa + 10 mg dup-amiaza, maxim 30-50 mg/zi - indicaia principal: tulburarea depresiv, dar se mai folosesc i n tulburarea de panic, fobia social - pruden la vrstnici, nu se folosete n asociaie cu narcotice (opioide: ex. Meperidina = Demerol), combinaia fiind letal - precauii dietetice - efecte adverse: crize HTA la alimente cu triptofan, tiramin, la simpaticomimetice, AD3c, narcotice i hemoragii intracraniene letale 6) Beta-blocante a) Propranolol = Inderal - doze: 10 mg x 2, maxim 80-160 mg/zi, 20-40 mg cu 30 minute naintea situaiilor fobice - indicaia principal: fobia social - efecte adverse: bradicardie, hipotensiune, somnolen - nu se d la cei cu astm bronic, insuficien cardiac congestiv, DZ - nu e util n anxietatea cronic b) Pindolol = Visken 7) AD atipice a) Venlafaxin = Effexor - doze: 50-375 mg/zi - indicaia principal: depresie, dar i n anxietatea generalizat b) Nefazodon = Serzone - doze: 300-600 mg/zi - indicaia principal: depresie, dar i n anxietatea generalizat Psihoterapia 1. Psihoterapia suportiv: implic utilizarea conceptelor psihodinamice i a alianei terapeutice pentru a promova coping-ul adaptativ. Terapeutul asist pacientul n testarea realitii, d sfaturi legate de comportament. 2. Psihoterapia orientat ctre contientizare: conflictele necontiente se manifest n comportament simptomatic. Indicaii: dac simptomele anxioase sunt evident secundare unui conflict nevrotic, dac anxietatea persist dup tratament medicamentos sau psihoterapie comportamental, dac apar noi simptome anxioase dup rezolvarea celor iniiale, dac anxietatea e generalizat. 3. Terapia comportamental: se pot produce schimbri, fr contientizarea cauzelor subiacente. Tehnici: rentrire pozitiv i negativ, desenzitivarea sistematic, inundare, implozie, expunere gradat, prevenirea rspunsului, ncetinirea gndurilor, relaxare, controlul panicii, automonitorizare, hipnoz. Indicaii: n comportamente maladaptative clar conturate (atac de panic, fobie, obsesii, compulsie - mai responsiv dect obsesia). De obicei se folosesc medicamente + psihoterapie comportamental. Dei medicamentele scad rapid anxietatea, fr psihoterapie se produc recderi rapide. 4. Terapia cognitiv: comportamentul maladaptativ e secundar fa de distorsiunile modului n care pacienii se percep pe sine i i percep pe alii. Tratamentul e de scurt durat i interactiv, cu teme pentru acas, cu sarcini. Sunt corectate presupunerile,
75
Psihopatologie
Simona TRIFU
cogniiile distorsionate. Se pune accent pe confruntarea i examinarea situaiilor ce produc anxietate interpersonal i depresie uoar. 5. Terapia de grup: ofer suport, creterea abilitilor sociale, nlturarea simptomelor specifice i pn la acelea care sunt orientate asupra contientizrii. Grupurile pot fi omogene (n tulburarea de stres posttraumatic) sau heterogene.
Psihopatologie
76
Simona TRIFU
Tulburrile somatoforme, tulburrile factice i simularea
Psihopatologie
I) TULBURRILE SOMATOFORME Se disting prin simptome somatice, care sugereaz o condiie medical, dar nu sunt pe deplin explicate de condiia medical respectiv, de consumul unor substane sau de o alt tulburare psihic. 1) Tulburarea de somatizare - e multisimptomatic - antecedente patologice multe - pacieni bolnvicioi - f : b = 20 : 1 - afecteaz 1-2% dintre femei - prevalena n populaia general = 0,1-0,5% - incidena n populaiile de asisten primar = 5-10% - simptome abundent pozitive + contacte clinice multiple + multe intervenii chirurgicale - e mai frecvent la persoanele mai puin educate i la cele cu un nivel socio-economic sczut - debut n tineree - perturbri asociate: tulburarea de personalitate histrionic, tulburarea de personalitate antisocial, abuzul de alcool, de substane, tulburarea conversiv Etiologie Procese psihice incontiente + factori culturali + factori de dezvoltare a) psihosocial: - represiunea mniei fa de alii cu ntoarcerea mniei ctre self - organizarea primitiv a personalitii - superEgo puternic conflicte simptome - scderea stimei de sine - identificarea cu un printe = modelul de rol bolnav - similaritate dinamic cu depresia - reprimarea unor dorineexprimarea prin acuze somatice - anxietatea e convertit n simptome b) genetic: - exist patern familial - la 10-20% dintre mamele i surorile pacienilor - concordana la gemeni: 29% la monozigoi i 10% la dizigoi - la unii: anormaliti neuropsihologice minore (ex. evaluarea defectuoas a inputului somato-senzorial) Fr modificri fiziopatologice. Diagnostic diferenial 1. cauza organic a simptomului somatic 2. scleroza n plci n cazul slbiciunii 3. virusul Epstein-Barr n sindromul de oboseal cronic 4. porfiria n cazul durerilor abdominale 5. schizofrenia n cazul delirului somatic 6. atacuri de panic (n atacurile de panic simptomele cardio-vasculare sunt intermitente, episodice) 7. tulburarea conversiv: cauzeaz mai puine simptome, cu semnificaie simbolic mai clar 8. tulburrile factice: cnd exist imitarea contient a simptomelor pentru a obine rolul de pacient 9. tulburarea algic: durerea este de regul unica acuz Evoluie i prognostic - boala e cronic, cu puine remisiuni - severitatea acuzelor poate fluctua - complicaii: intervenii chirurgicale nenecesare, controale repetate, dependena de medicamente - depresia e frecvent Tratament Se vor evita psihotropele, cci dau dependen. Exc.: n anxietatea sau depresia acut
Simona TRIFU
- se folosesc antidepresive pentru depresie - managementul psihologic: alian terapeutic, consultaii regulate, psihoterapie de contientizare, psihoterapie suportiv Prognostic: nefavorabil - moderat nefavorabil Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de somatizare A) istoric de numeroase acuze somatice, cu debut nainte de 30 ani, acuzele somatice dureaz civa ani, se caut tratament i apare alterarea social semnificativ B) fiecare din criteriile urmtoare trebuie s fi fost ndeplinit: 1) patru simptome algice: ex. la cap, abdomen, zona lombar, articulaii, extremiti, piept, rect, la menstruaie, la act sexual, la miciune 2) dou simptome gastro-intestinale, diferite de durere: grea, balonare, vrsturi - nu n sarcin, diaree, intoleran pentru cteva alimente 3) un simptom sexual, diferit de durere: indiferen sexual, disfuncie erectil, menstruaii neregulate, hemoragie crescut la menstruaie, vrsturi n sarcin 4) un simptom pseudoneurologic, diferit de durere: simptome conversive cum ar fi tulburri de coordonare, tulburri de echilibru, paralizie, slbiciune muscular, dificulti de deglutiie, nod n gt, afonie, retenie urinar, halucinaii, pierderi senzoriale tactile, diplopie, cecitate, cofoz, convulsii; simptome disociative: amnezia, pierderea de contien, alta dect leinul C) fie 1), fie 2): 1) dup investigaii adecvate fiecare din simptomele B) nu pot fi explicate pe deplin 2) cnd exist totui o condiie medical acuzele respective sunt mai crescute D) simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat ca n tulburrile factice sau n simulare 2) Tulburarea somatoform nedifereniat - e o categorie rezidual, descrie un tablou parial din tulburarea de somatizare
Psihopatologie
Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea somatoform nedifereniat A) una sau mai multe acuze somatice: oboseal, inapeten, acuze gastro-intestinale, acuze urinare B) fie 1), fie 2): 1) dup investigaii adecvate simptomele nu pot fi explicate de o condiie medical sau de o substan 2) cnd exist o condiie medical acuzele sunt crescute C) simptomele cauzeaz suferin semnificativ, alterri sociale D) durata tulburrii: minim 6 luni E) simptomele nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare somatoform, disfuncie sexual, tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas, tulburare de somn, tulburare psihotic F) simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat Pacientul poate avea multiple acuze somatoforme prea vagi sau nu suficient de severe pentru a justifica diagnosticul de tulburare somatoform complet. Oboseala general este simptomul cel mai frecvent. Evoluie i prognostic -impredictibile, frecvent se diagnosticheaz o alt boal psihic sau somatic Diagnostic diferenial 1) Tulburarea de somatizare: simptome multiple, durat de civa ani, debut sub 30 ani 2) Tulburarea somatoform NAM: simptome cu durata sub 6 luni 3) Tulburarea depresiv major 4) Tulburarea anxioas 5) Tulburarea de adaptare 6) Tulburrile factice i simularea: simptomele sunt produse intenionat
78
Simona TRIFU
3) Tulburarea conversiv Definiie: unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie psihologic, i nu cu o tulburare somatic, neurologic sau datorat unei substane Semne i simptome: - anormaliti motorii: paralizie, ataxie, disfagie, vrsturi, afonie - perturbri ale contienei: pseudoconvulsii, incontien - perturbri senzoriale: cecitate, cofoz, anosmie, analgezie, diplopie, anestezii n mnu, n ciorap, care nu corespund teritoriului senzorial cunoscut - relaie temporal strns cu un stres - simptomele care afecteaz partea stng a corpului sunt mai frecvente - cel n cauz nu e contient c produce simptomul n mod intenionat - simptomul nu constituie un patern de rspuns cultural sau o tulburare de somatizare E monosimptomatic, de cele mai multe ori acut, simuleaz o boal. Epidemiologie - foarte prevalent: 10% din pacienii spitalizai, 5-15% din pacienii psihici ambulatori - debut: vrst tnr sau mai trziu -f:b=2:1 - mai frecvent n mediul rural, clasa social joas, pacieni puin educai, nesofisticai psihologic Perturbri asociate: dependena de alcool i alte substane, tulburarea de personalitate obsesivcompulsiv, tulburarea depresiv, tulburarea anxioas, anorexia nervoas Etiologie a)biologic: - hiperactivarea cortical mecanisme inhibitorii ale SNC: la nivel sinaptic, trunchi cerebral, sistem reticulat activator - susceptibilitate crescut la: cei cu traumatism de lob frontal sau alte deficite neurologice b) psihologic: - conflict psihologic reprimat - impulsul sexual sau agresiv este inacceptabil pentru Ego i este deghizat n simptom - la unii: la belle indiference - beneficiul primar = scderea anxietii prin reprimarea impulsului - impulsul e simbolizat prin simptom (ex. braul paralizat mpiedic impulsul agresiv) - beneficiul secundar: beneficiile conferite de boal: aciune juridic, despgubiri, evitarea muncii, dependena de familie, pacienii nu au contiina acestei dinamici - alte mecanisme de defens: formarea de reacie, negarea, deplasarea - tulburri de personalitate permorbide: evitant, histrionic - identificarea cu un membru al familiei, care are aceleai simptome, dar de cauz organic Teste de laborator i psihologice Potenialele evocate: arat perturbri ale percepiei somato-senzoriale; sunt diminuate sau absente pe partea defectului Bateria Halstead-Reitan: uoar deteriorare cognitiv, deficite de atenie, modificri ale percepiei vizuale MMPI-2, testul Rorschach: pulsiuni instinctuale crescute, reprimarea sexualitii, agresivitate inhibat Nu exist modificri fiziopatologice. Diagnostic diferenial Cel mai greu diagnostic diferenial: cu Tulburarea cu substrat organic. La 25-50% se diagnosticheaz pn la urm o tulburare somatic. 1. paralizia: n conversie e variabil n timp, nu urmeaz traiectele nervoase, lipsesc reflexele patologice, lipsete semnul Babinski, lipsete spasticitatea, clonusul, rigiditatea n roat dinat 2. ataxia: n conversie are caracter bizar, picior trt nu circumdus ca n leziunile organice. Astazoabazia este un mers instabil, n cursul cruia bolnavul nu cade i nu se lovete.
79
Psihopatologie
Simona TRIFU
3. cecitatea: n cecitatea neurologic nu exist rspuns pupilar (exc. leziuni lob occipital) i micrile de urmrire lipsesc. Diplopia, triplopia, vederea n tunel pot fi acuze conversive. Trebuie fcute teste cu prisme distorsionate i lentile colorate. 4. cofoza: n conversie pacientul e trezit de zgomotul puternic, testele audiometrice evideniaz rspunsuri variabile 5. acuzele senzoriale: n conversie pierderea senzorial nu se suprapune cu dermatoamele; deficitele hemisenzoriale care se opresc la linia median a corpului i anestezia n mnu sau n ciorap apar n tulburarea conversiv. 6. acuzele isterice: durerile sunt legate de cap, fa, regiunea lombar, abdomen 7. pseudoconvulsii: rar apare incontinena, pierderea controlului motor, mucarea limbii; nu exist aur, fr semnul Babinski postcritic; EEG face diferenierea, dar EEG-ul e anormal la 10-15% din populaie 8. schizofrenie: aici exist tulburare de gndire prezent 9. tulburarea de dispoziie 10. simularea, tulburrile factice: sunt contieni c imit simptomele, au critic Interviul asistat medicamentos = Amobarbital = Amytal 100-500 mg i.v. lent = simptomele conversive se remit = pacientul cu afonie isteric vorbete = test nu ntotdeauna fiabil Evoluie i prognostic - tulburarea tinde s fie recurent - episoadele sunt separate - au prognostic bun cei cu: debut brusc, stres clar identificabil la debut, intervalul scurt ntre debut i tratament, QI peste medie - au prognostic prost cei cu: tulburri mintale, aciuni judiciare n curs, tremor, convulsii Tratament - BZD pentru anxietate i tensiunea muscular - AD sau ageni serotoninergici pentru ruminaiile obsesive asupra simptomelor - managementul psihologic: sugestie, persuasiune tehnici multiple terapie orientat spre contientizarea conflictelor dinamice (pacientul nva s-i accepte impulsiunile sexuale, agresive i s nu mai foloseasc tulburarea conversiv ca pe o defens) terapia comportamental: pentru a induce relaxarea hipnoza i reeducarea: pentru situaii necomplicate narcoanaliza: nltur simptomele Pacientul nu trebuie acuzat c ncearc s atrag atenia.
Psihopatologie
4) Tulburarea algic - durere psihogen - preocupare pentru durere, n absena unei boli somatice - durerea nu corespunde distribuiei neuroanatomice - stresul, conflictele coreleaz cu instalarea i agravarea durerii - traumatismele fizice pot avea rol predispozant - +/-simptome senzitivo-motorii localizate, cum ar fi anestezie, parestezii - sunt frecvente simptomele depresive -f:b=2:1 - debutul: deceniul 4-5 de via - la rudele I: inciden crescut pentru durere, depresie, alcoolism - 40% din populaie cu acuze algice - simularea e incompatibil cu mecanismele anatomo-fiziologice cunoscute - perturbri asociate: tulburarea de personalitate dependent i tulburarea de personalitate histrionic Etiologie a) comportamental: - comportamentele algice sunt rentrite cnd sunt recompensate
Simona TRIFU
- simptomele durerii pot deveni intense dac sunt urmate de comportament atent din partea altora sau de evitarea unei activiti neplcute b) interpersonal: durerea este un mod de a manipula, de a ctiga avantaje (ex. de a menine un mariaj fragil) c) biologic: anormaliti structurale sau chimice senzoriale i limbice d) psihodinamic: durerea - slbiciune psihic deplasat asupra corpului - metod de a obine iubirea - metod de pedepsire - mecanismele defensive implicate: deplasarea, substituia, represia Diagnostic diferenial 1. Tulburarea de somatizare 2. Depresia 3. Tulburri psiho-fiziologice 4. Boala somatic 5. Simularea Prognostic: rezervat Tratament: antidepresive Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea algic A) durere sever n unul sau mai multe centre anatomice B) durerea cauzeaz suferin clinic, alterri sociale C) factorii psihologici au rol important n debut, severitate, exacerbare, ntreinere D) simptomele nu sunt produse sau imitate intenionat E) durerea nu este explicat mai bine de o tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas, tulburare psihotic, dispareunie Tulburare algic cu factori psihologici - au rol major Tulburare algic acut - durata sub 6 luni Tulburare algic cronic - durata peste 6 luni Tulburare algic cu factori psihologici i o condiie medical general - condiia medical se codific pe axa II 5) Tulburarea hipocondriac = Hipocondriaza - frica sau convingerea, patologice, c sufer de o boal grav, dei nu e aa - obsesionalitate - convingerea c e bolnav amplific simptomele - boal somatic anterioar - poate fi afectat orice organ - cel mai frecvent: simptome gastrointestinale i cardiovasculare - pacientul crede ntr-adevr n boala respectiv - examenele somatice negative linitesc pacientul, dar pentru scurt timp (n delirul somatic pacientul nu poate fi reasigurat) - durat: minim 6 luni - convingerea nu e de intensitate delirant - 10% din totalul bolnavilor medicali - apare la orice vrst; vrfuri 30-39 ani la brbai i 40-49 ani la femei -b:f=1:1 - frecven crescut la rudele I - perturbri asociate: stres, tulburarea de personalitate evitant, tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv, tulburarea depresiv Etiologie - psihogen, dar bolnavul poate s aib o hipersensibilitate congenital fa de senzaiile corporale - agresivitatea fa de alii ndreptat asupra selfului - organul afectat are o semnificaie simbolic - procese psihologice incontiente; stres - doliu
81
Psihopatologie
Simona TRIFU
- durerea i suferina: pedeaps pentru impulsuri vinovate inacceptabile Diagnostic diferenial ntre 15-30% din pacienii cu tulburare hipocondriac au probleme somatice. a) depresia: acuza somatic poate face parte din sindromul depresiv, se vor cuta semne de depresie: apatie, anhedonie, sentimente de devalorizare b) tulburare de personalitate c) tulburarea anxioas: lipsete la belle indiference d) tulburarea algic: durerea este acuza major i unic e) simularea i tulburrile factice: spitalizri frecvente, beneficii secundare, nu exist valoare simbolic a simptomelor, simptomele sunt sub controlul contiinei, lipsete la belle indiference f) disfunciile sexuale Evoluie i prognostic - evoluia e cronic, cu remisiuni - stresul exacerbare - prognostic bun la cei cu o personalitate premorbid cu tulburri minime - prognostic nefavorabil la cei cu tulburri somatice antecedente sau suprapuse Tratament - anxiolitice - antidepresive - medicamente serotoninergice pentru depresie i TOC - interviul asistat medicamentos induce catharsis ameliorare temporar - psihoterapia dinamic orientat ctre contientizare descoperirea semnificaiilor simbolice - nu i se spune: e doar n mintea ta, e pe fond nervos - relaia pe termen lung e benefic - hipnoza i terapia comportamental pentru inducerea relaxrii
Psihopatologie
6) Tulburarea dismorfic corporal Credina imaginar, dar nu de proporii delirante (ca-n tulburarea delirant de tip somatic) c exist un defect fizic: riduri, pierderea prului, organe genitale prea mici, pete, statur anormal, dismorfie dentar = preocupri corporale pervazive. Acuza este disproporionat, pacientul poate accepta c-i exagereaz defectul. - senzaii subiective de urenie - sindrom dureros simulat Procese psihologice ce contribuie la simptome: factori de dezvoltare + factori legai de stima de sine Debut: tineree -f:b=1:1 Etiologie: necunoscut a) biologic = tulburarea rspunde la medicamente serotoninergice b) psihologic = conflict incontient legat de partea distorsionat a corpului Mecanismele defensive includ: represia (conflictului incontient), distorsiunea i simbolizarea (prii n cauz), precum i proiecia (convingerea c i ceilali vd diformitatea imaginat). Fr anormaliti fiziopatologice. Pe anumite deficite minime se poate grefa convingerea imaginar. Testul Draw-a-Person arat exagerarea, diminuarea sau absena prii afectate. Perturbri asociate: alcool, substane Diagnostic diferenial 1. Tulburarea delirant 2. Schizofrenia 3. Tulburrile dispoziiei 4. Anorexia nervoas 5. Bulimia nervoas 6. TOC
Simona TRIFU
7. Tulburarea identitii de gen 8. Boala Koro - teama c penisul se retrage n abdomen Evoluie i progostic - evoluie cronic, cu vizite repetate la medici - depresie secundar - n unele cazuri convingerea devine delirant Tratament - medicamentele serotoninergice (Fluoxetin = Prozac, Clomipramin = Anafranil) scad simptomatologia la 50% din bolnavi - psihoterapia dezvluie conflictele legate de simptome, de sentimentele de inadecvare
Psihopatologie
II) TULBURRILE FACTICE Pacientul produce deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul de a-i asuma rolul de pacient. i prezint simptomele altfel dect n realitate, fr vreun ctig extern. Spitalizarea = obiectivul primar. Tulburrile sunt compulsive, dar comportamentul e deliberat i voluntar, chiar dac nu poate fi controlat (ca n tulburarea de control a impulsurilor: tiu ce fac, dar nu m pot abine) a) Cu semne i simptome predominent somatice = Sindromul Mnchhausen ( cazul Mnchhausen = caz tipic de pseudologie fantastic) - producere intenionat de simptome fizice: greuri, vrsturi, durere, convulsii - i pun intenionat snge n materiile fecale, urin - i cresc artificial temperatura - iau insulin - semnul abdomenului n grtar - cicatrici consecutive multiplelor intervenii chirurgicale b) Cu semne i simptome predominent psihologice - producere intenionat de halucinaii, delir, depresie, comportament bizar - pentru a explica simptomele, pot inventa poveti cu un stres major al vieii - pseudologie fantastic = inventeaz minciuni exagerate n care crede - frecvent se asociaz cu abuzul de opioide c) Cu semne i simptome combinate, somatice i psihologice d) Tulburri factice NAM - tulburare factic prin intermediar proxi = inducerea intenionat a simptomelor la o alt persoan, care este n ngrijirea sa, pentru asumarea indirect a rolului de pacient Epidemiologia tulburrilor factice - necunoscut, mai frecvente la brbai - debut: la aduli - reprezint 5-10% din totalul spitalizrilor - cel mai frecvent sunt fabricate febrele - mai frecvent la cei ce lucreaz n asistena de sntate Etiologia tulburrilor factice - iniial: boal real + rejecia prinilor - pacientul recreaz boala ca adult, pentru a obine atenia doctorilor = gratificare masochist - unii: se identific cu anumite personaliti ale trecutului care au avut anumite boli - mecanisme psihodinamice: represie, identificare cu agresorul, regresie, simbolizare Diagnostic diferenial 1. Boli somatice 2. Tulburarea somatoform: hipocondricii nu vor investigaii, intervenii chirurgicale La cei cu tulburare factic simptomele sunt voluntare, nu exist factori incontieni, simbolici, nu exist la belle indiference 3. Simularea: exist scopuri precise (ncasarea unei asigurri, evitarea unei pedepse); este cel mai greu diagnostic diferenial 4. Sindromul Ganser: la deinui; rspunsuri aproximative la ntrebri = rspunsul are legtur cu ntrebarea, dar este vdit incorect: mna are apte degete, vaca are cinci picioare; vorbesc n afara subiectului; se codific la Tulburarea disociativ NAM Evoluie i prognostic
Simona TRIFU
- cronic, riscuri: abuzul de substane, intervenii chirurgicale - prognostic mai bun dac exist asociat depresia, anxietatea Tratament - trebuie s i se spun adevrul clinic i s i se cear explicaii - nu se angajeaz n psihoterapie din cauza motivaiei insuficiente - poate cu timpul ctiga o contientizare a comportamentului - vindecarea e puin probabil - medicamente: pentru anxietate, depresie, abuzul de substane
Psihopatologie
III) SIMULAREA - producere voluntar de simptome somatice sau psihice, cu scop precis (obinerea unei despgubiri, evitarea unei pedepse) - acuze vagi, deficitar localizate, prezentate foarte amnunit, se enerveaz uor dac medicul e sceptic Epidemiologie - necunoscut, - mai frecvent la brbai, mai frecvent n armat, penitenciare, medii industriale Etiologie -necunoscut, se poate asocia cu tulburarea de personalitate antisocial Diagnostic diferenial 1. Tulburarea factic: nu exist beneficiu secundar evident 2. Tulburarea somatoform: exist componenta incontient, simbolic a simptomelor, simptomele nu sunt voluntare, nu sunt produse voit Tratament - trebuie identificate beneficiile secundare - trebuie ventilate problemele - trebuie ajutat pacientul s gseasc ci de a face fa stresului
84
Simona TRIFU
Tulburarile de personalitate
Personalitatea = totalitatea caracteristicilor stabile - patternurile de raspuns comportamental - este stabila
Psihopatologie
Tulburarile de personalitate = deviatie de la norma - disarmonie reflectata in patternuri afective, cognitive si comportamentale - trasaturi rigide si dezadaptate, stabile, cristalizate inca din copilarie, evidente la adolescenta si mentinindu-se pe intregul parcurs al vietii - altereaza adaptarea si relationarea sociala - ICD 10 le considera patternuri comportamentale cu semnificatie clinica - sunt extreme ale comportamentului normal (unde normalitatea este data de media in cultura respectiva) - sunt trasaturi pervazive = extinse si persistente - pacientul prezinta istoric de dificultati in toate domeniile (afectiv + munca) - relatiile interpersonale sunt dificil de stabilit si pline de tensiune, producind suferinta - trasaturile sunt egosintonice (acceptabile pentru Eu), nu egodistonice (nu sunt straine Eului, motiv pentru care subiectul da intotdeauna vina pe altii) - trasaturile sunt alloplastice (pacientul vrea sa schimbe mediul), nu autoplastice (nu vrea sa se schimbe pe el) - protejarea impotriva pulsiunilor interioare si a stressului extern implica patternuri idiosincratice ale defenselor - in spatele armurii protectoare exista anxietate - defensele pot sau nu sa stapineasca anxietatea - cresc riscul pentru alte boli psihice, influenteaza negativ evolutia acestora si raspunsul la tratament - pacientul are o inteligenta normala si nu poate fi considerat bolnav - organizarea cognitiva este modificata in raport cu norma sociala; valorile subiectului sunt in dezacord cu cele ale societatii - modificarile afectivitatii sunt complexe instabilitate la frustrare, rejectie si critica, reversibila imediat daca subiectul este recompensat; raspunsul emotional poate fi aplatizat la schizotipali; nu exista modulare afectiva la borderline, narcisici si antisociali - impulsivitatea si agresivitatea sunt modalitati de externalizare a conflictelor (auto- sau hetero- ); se datoreaza incapacitatii de a suporta anxietatea si vinovatia si nevoii inconstiente de stimuli excitanti (la antisociali si borderline) - exista fixatii in dezvoltare, imaturitate - acesti subiecti nu apreciaza impactul pe care il au asupra altora; nu-si constientizeaza problemele si nu cer ajutor - toleranta lor la stress este minima - daca in situatii medicale apar probleme, prin comportamentul lor trezesc reactii negative din partea personalului calificat Prevalenta este de 6-15%. Raportul femei-barbati = 1:1 Precoce exista o tulburare de temperament (anumiti factori temperamentali observati la copii de ex. agresivitatea - pot evolua in trasaturi disarmonice la adult daca sunt stimulati de mediu de ex. personalitatea antisociala) Antecedentele heredo-colaterale sunt reprezentate de probleme psihice nespecifice. In cele mai multe tulburari de personalitate exista transmitere genica partiala. Etiologia este multifactoriala: - determinari biologice factori genetici, leziuni perinatale, encefalita, TCC
Simona TRIFU
determinari psihosociale dificultati interpersonale, probleme familiale (abuz, incest, neglijare, boala, deces parental); este importanta potrivirea mama-copil determinari psihodinamice (alterari ale functionarii egoului, Superegoului, probleme cu imaginea de sine, cu stima de sine, puneri in rol pe baza conflictelor psihologice interioare, pe baza experientei trecute)
Psihopatologie
Ca evolutie si prognostic, acesti pacienti sunt stabili sau se pot deteriora. Unii se amelioreaza. Pentru altii exista tendinta de a dezvolta o tulburare pe axa I. Nu exista motivatie terapeutica. Mecanismele de defensa = procese psihologice inconstiente si automate care impiedica anumite pulsiuni sa devina constiente, deoarece in cazul in care acestea ar deveni constiente ar produce anxietate Clasificare (Kaplan 1994): 1. defensele narcisice a. negarea evenimentele psihotraumatizante reale sunt excluse din constiinta; subiectul in mod inconstient refuza intelegerea si implicatiile evenimentului dureros b. distorsiunea modificarea semnificatiilor c. idealizarea primitiva d. proiectia e. identificarea proiectiva celalalt este fortat sa se identifice cu un anumit aspect proiectat al selfului astfel incit sa simta asemanator pacientului 2. defensele imature a. acting-out dorintele sau conflictele sunt exprimate prin actiuni; nu exista constiinta ideii sau a afectului respectiv; la personalitatile antisociale b. scindare la pacientii borderline; altii sunt vazuti in totalitate buni sau rai c. blocarea d. hipocondria e. identificarea f. introectia subiectul isi atribuie in mod fantasmatic anumite calitati ale altora g. comportamentul pasiv-agresiv intoarcere impotriva self-ului; actele autodistructive deliberate, esecurile intentionate h. proiectia la paranoizi; sentimentele neacceptate sunt atribuite altora i. regresia intoarcere in sens invers, de la un punct deja atins in evolutie la un stadiu aflat inaintea sa j. fantezia schizoida la subiectii cu teama de intimitate; ei par distanti dar isi creeaza lumi si prieteni imaginari k. simbolizarea mod de reprezentare indirecta si figurata a unui conflict sau a unei dorinte inconstiente 3. defensele nevrotice a. deplasarea mecanism prin care afectul unei reprezentari se detaseaza de aceasta si se leaga de o alta reprezentare legata de prima printr-un lant asociativ, cu scopul ca afectul sa scada in intensitate b. disocierea afectele neplacute sunt reprimate sau inlocuite cu unele placute; de ex: pacientii histrionici care par dramatici si superficiali emotionali c. externalizarea d. inhibitia pulsiunea sub efectul unor obstacole externe sau interne, nu ajunge sa se satisfaca in mod direct ci gaseste o satisfactie atenuata in activitati sau relatii care pot fi considerate aproximari in raport cu scopul initial e. intelectualizarea proces prin care subiectul incearca sa dea o formulare discursiva conflictelor si emotiilor sale pentru a le domina
Simona TRIFU
f. izolarea la pacientii obsesivi compulsivi; faptele sunt reamintite fara afect g. rationalizarea subiectul incearca sa dea o excplicatie coerenta logic, acceptabila moral pentru o atitudine, actiune sau sentiment ale caror motive adevarate nu-i sunt accesibile h. formarea de reactii o atitudine opusa fata de o dorinta refulata; o reactie contra unei dorinte refulate (ex. pudoarea ce se opune tendintelor exibitioniste; contrainvestire constienta opusa unei dorinte inconstiente) i. represia operatie psihica ce tinde sa elimine din constiinta o idee sau afect neplacut (refularea este o forma particulara a represiei) j. sexualizarea
Psihopatologie
4. defensele mature a. altruismul b. anticiparea c. ascetismul d. umorul e. sublimarea proces ce explica activitatile umane in aparenta fara legatura cu sexualitatea dar care se alimenteaza din forta pulsiunilorsexuale (activitatea artistica in investigatia intelectuala) f. supresia Clasificarea dimensionala a tulburarilor de personalitate (DSM IV) Clusterul A = ciudat excentric - mecanismele de aparare sunt fantasmele si proiectia - exista o tendinta catre gindire psihotica - exista o vulnerabilitate biologica pentru dezorganizare cognitiva sub stress 1. tulburarea de personalitate paranoida = paranoica a. tendinta de a atribui altora motivatii rauvoitoare b. suspiciosi c. neincrezatori d. ostili e. iritabili f. miniosi g. bigoti h. colectionari de nedreptati i. gelosi pe partener j. procesomani k. nu fac confidente l. vad intelesuri ascunse m. ranchiunosi n. contraataca rapid o. au o purtare formala, din care rezulta tensiune musculara si fatul ca nu se pot relaxa p. scaneaza mediul cautind nereguli, amenintari q. seriosi, fara umor r. folosesc proiectia s. au idei preconcepute t. au idei de referinta ii vad pe altii dispretuitori sau amenintatori u. nu cred in loialitate, fidelitate v. restrictionati, fara caldura w. mindri ca sunt rationali si obiectivi x. ii curteaza pe cei puternici si au dispret fata de cei slabi, bolnavi y. par practici si eficienti, dar genereaza frica si conflicte z. apartin grupurilor extremiste
Simona TRIFU
Psihopatologie
D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv de neincredere si suspiciozitate, prin prisma caruia motivatiile celorlalti sunt interpretate ca rau-voitoare. Pentru a se pune acest diagnostic trebuiesc indeplinite minim 4 din urmatoarele 7 criterii: - suspecteaza fara temei ca altii il exploateaza, il inseala, il prejudiciaza - are indoieli asupra loialitatii prietenilor - nu are incredere in altii, de teama ca informatiile ar putea fi folosite impotriva lui - gaseste intelesuri ascunse (amenintatoare, injositoare) in remarci banale - pastreaza resentimente, este neiertator - percepe atacuri la adresa reputatiei sale (nevizibile pentru altii) si reactioneaza minios - are suspiciuni repetate la adresa fidelitatii partenerului Incidenta este crescuta in familiile celor cu schizofrenie sau tulburare deliranta Este mai frecventa la barbati, la minoritati, imigranti sau surzi. Exista o componenta genetica. Exista istoric de abuz in copilarie. Defensele sunt proiectia, negarea si rationalizarea. Rusinea este o caracteristica proeminenta. Supra-Eul este proiectat asupra autoritatii. Exista probleme de separare, autonomie. Rar solicita tratament, dar atunci cind o fac, tind sa devina si mai paranoizi si terapeutul trebuie sa se astepte la sta, mentinind o purtare onesta, curtenitoare si profesionala (deschidere, constanta, nu umor; se pot oferi explicatii alternative dar fara confruntari). Se pot da antipsihotice in doze mici sau anxiolitice. 2. tulburarea de personalitate schizoida a. stil de viata izolat b. fara dorinta de ceilalti c. slujbe solitare d. nu le place compania altora e. se simt mai bine in lumea ideilor si a lucrurilor decit a persoanelor (sunt interesati de obiecte neinsufletite, constructe metafizice, matematica, astronomie, miscari filozofice) f. contact vizual deficitar g. afect constrictionat, distant h. in prezenta altor sunt foarte seriosi, tematori sau indiferenti i. umorul lor e nelalocul lui j. dau raspunsuri scurte k. evita vorbirea spontana l. folosesc metafore ciudate m. sunt rezervati n. neimplicati in evenimente cotidiene sau, din contra au o senzatie nejustificata de intimitate cu altii o. nu au nevoie de legaturi cu altii, dar sunt atasati de animale p. pasivi q. necompetitivi r. cu interese solitare s. sexualitatea: doar fantasme! (barbatii sunt burlaci iar femeile accepta pasiv casatoria) t. sunt incapabili sa-si exprime minia u. amenintarile din partea altora sunt rezolvate prin fantasme de omnipotenta si resemnare
88
Simona TRIFU
D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de detasare in relatiile sociale si gama restrinsa de exprimare a emotiilor. Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minim 4 din urmatoarele 7 criterii: - nu-si doresc relatii apropiate, nu-i fac placere nici cele familiale - alege activitati solitare - interes scazut fata de experientele sexuale - ii fac placere putine activitati - nu are prieteni cu exceptia rudelor de grad 1 - indiferent la laude sau critici - raceala emotionala, detasare, afectivitate aplatizata Incidenta este crescuta in familiile celor cu schizofrenie. Raportul barbati- femei = 2:1 Relatiile familiare precoce au fost perturbate. Inhibarea sociala este pervaziva. Nevoile sociale sunt reprimate pentru a indeparta agresivitatea. Abandoneaza psihoterapia cind se simt mai bine. Se pot da antidepresive si doze mici de antipsihotice. 3. tulburarea de personalitate schizotipala a. ciudatenii b. excentritati de caracter, gindire, afect, vorbire, prezentare c. gindire magica d. idei de referinta e. iluzii f. derealizari g. par stranii h. vorbire deosebita, idiosincratica, ciudata i. pot sa nu-si cunoasca sentimentele j. sensibili fata de afectele negative ale altora k. superstitiosi l. cred in perceptia extrasenzoriala m. au viata imaginara foarte activa n. izolati o. sub stress fac simptome psihotice tranzitorii p. sunt implicati in culturi, practici religioase stranii, ocultism q. putini au prieteni apropriati r. anxietatea sociala este crescuta
Psihopatologie
D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv ce cuprinde deficite sociale interpersonale, capacitate scazuta pentru relatii strinse, distorsiuni cognitive sau perceptuale, excentricitati comportamentale. Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minim 5 din urmatoarele 9 criterii: - idei de referinta (nu delir) - credinte ciudate, gindire magica ce influenteaza comportamentul si nu se potrivesc cu normele subculturale (superstitii, clarviziune, telepatie, al 6-lea simt, fantasm, preocupari bizare) - experiente perceptuale neobisnuite, iluzii corporale - gindire si vorbire ciudata (vagi, circumstantiale, metaforice, supraelaborate, stereotipe) - suspiciozitate, ideatie paranoida - afect inadecvat, constrictionat - comportament si aspect ciudat, excentric, neobisnuit - nu exista prieteni apropriati cu exceptia rudelor de gradul 1
89
Simona TRIFU
anxietatea sociala este crescuta si nu scade odata cu familiarizarea; este asociata mai degraba cu frica paranoida decit cu judecatiile negative despre sine
Psihopatologie
Prevalenta este crescuta in familiile celor cu schizofrenie. ICD 10, datorita similitudinii simptomatice cu schizofrenia, opteaza pentru clasificarea acestei tulburari in sectiunea care include schizofreniile si tulburarile delirante si nu in cea a tulburarilor de personalitate. Este mai frecventa la barbati. Defensele folosite sunt: gindire magica, schindarea si izolarea afectului Este scazuta monoaminooxidaza. Prognosticul este rezervat, unii dezvolta schizofrenia; 10% se sinucid. Au nevoie de egoul auxiliar al terapeutului pentru testarea realitatii. Se pot da doze mici de antipsihotice sau antidepresive. Clusterul B = dramatic, emotional, dezordonat, imprevizibil - mecanismele de aparare sunt disocierea, negarea, scindarea, trecerea la act - frecvent asociaza sau evolueaza catre tulburari dispozitionale 1. Tulburarea de personalitate antisocial (dupa ICD 10 tulburarea disociala a personalitatii) a. comportament maladaptativ b. subiectul nu recunoate drepturile altora c. este diferit fa de criminalitate d. elemente psihopatice e. masc de sanitate f. manipulativi g. par de ncredere h. activiti necinstite (minciuna, chiul, fuga de acasa, violenta, promiscuitate, abuz marital, infantil) i. nu exista remuscari j. nu exista controlul impulsurilor k. nu exista planuri l. nu exista sensibilitate pentru altii m. iritabilitate n. agresivitate o. inselatorii p. iresponsabilitate q. nepasare fata de siguranta proprie si a altora D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv, de ignorare, violarea drepturilor altora, prezent de la virsta de 15 ani (desi pentru diagnostic pacientul trebuie sa aiba minim 18 ani) Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minim 3 din urmatoarele 7 criterii: - neconformare cu normele sociale legat de comportamentele in limitele legii; comiterea repetata a unor fapte a fost motiv de arestare - inselatorie, minciuni repetate, nume false, escrocare pentru profit sau placere - impulsivitate si lipsa planurilor de viitor - iritabilitate, agresivitate, batai repetate - ignorarea sigurantei proprii si a altora - iresponsabilitate = incapacitate repetata de a avea o munca regulata si de asi onora obligatiile financiare - nu exista remuscari = indiferenta fata de prejudiciile, maltratarile facute, furturile Prevalenta este mai crescuta la barbati si maxima in populatiile penitenciare si in grupurile
Simona TRIFU
socio-economice scazute. Conditii predispozante tulburare hiperchinetica, tulburare de conduita, leziuni cerebrale perinatale, TCC, encefalita. Sunt implicati factorii genetici si anumite anomalii cerebrale. Exista istoric de abandon, abuz parental, pedepse repetate (trasaturile sunt invatate; parintii nu stiu sa-i pedepseasca si abuzeaza fizic de ei). Sunt dominati de impulsuri. Au deficite ale egoului legate de planificare si judecata si ale Supraegoului legate de constiinta primitiva. Exista deficite ale relatiilor obiectuale (incapacitate de empatie, iubire, incredere bazala) Exista elemente agresive. Asociat exista sadomasochism, narcisim, depresie. Se amelioreaza dupa perioada de mijloc a vietii. Tratamentul este dificil, imposibil. Cu terapeutul, un astfel de subiect este cuceritor la suprafata, manipulativ, sfidator. Tratamentul comportamental este eficient fixare de limita. Se pot da ritalin, stabilizatoare de dispozitie, anticovulsivante, betablocante. 2. Tulburarea de personalitate narcisic a. grandiozitate b. hiperpreocupare pentru stima de sine c. senzatia de a fi special, de a i se cuveni, de a avea dreptul d. la critica si infringere, reactioneaza cu furie sau depresie e. stima de sine este fragila f. exploatativ g. fara empatie h. preocupari crescute pentru aparenta, nu pentru substanta i. vrea admiratie crescuta
Psihopatologie
D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de grandiozitate in imaginatie si comportament, nevoia de a fi admirat si lipsa de empatie. Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minimum 5 din urmatoarele 9 criterii: - importanta de sine (isi exacerbeaza realizarile si talentele si vrea sa fie recunoscut ca special fara motiv) - are fantasme nelimitate de succes, putere, stralucire, frumusete, iubire ideala - crede ca este special si unic si nu poate fi inteles decit de persoane speciale - solicita atmosfera escesiva - are sentimentul de a i se cuveni, cere tratament favorabil - exploatativ, interpersonal - fara empatie - invidios sau crede ca altii il invidiaza - atitudine aroganta, superioara Este suspectata o transmitere familiala. Sunt implicate absenta empatiei materne, rejectia, pierderea precoce. Grandiozitatea si lipsa empatiei apara impotriva agresivitatii primare; grandoarea compenseaza inferioritatea. Este cronica si greu tratabila. Are un prognostic rezervat. Preocuparile narcisice sunt mai mari la inceputul vietii adulte. In psihoterapie este dificila prezervarea stimei de sine, deoarece interventiile psihiatrice sunt percepute drept critici. Terapeutul este idealizat sau devaloriat. Boala somatica este perceputa ca o amenintare la adresa imaginii de sine grandiaosa. Pacientul se masoara pe sine in functie de cei cu care se insoteste. 3. Tulburarea de personalitate histrionic
Simona TRIFU
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.
stil dramatic, emotional, impresionant cooperanti = doresc sa fie ajutati plini de culoare, flamboianti seducatori cauta atentie comportament dependent d.p.d.v. emotional sunt superficiali, nesinceri, poichilotimi (preiau starea de spirit a anturajului si o traiesc amplificat) vorbirea = dramatica sugestionabili simpatici palcuti, superficiali sociabili
Psihopatologie
D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv de emotionalitate crescuta si cautare a atentiei. Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minimum 5 din urmatoarele 8 criterii: - se simte inconfortabil cind nu e in centrul atentiei - in interactiunea cu altii este neportrivit de seductiv, provocator sexual - expresiile emotionale sunt rapid schimbatoare, superficiale - se folosesc mereu de aspectele fizice pentru a atrage atentia - au un stil de a vorbi impresionist, fara amanunte - sunt caracterizati de dramatizare de sine, teatralitate, expresie crescuta a emotiilor - sunt sugestionabili = usor influentati de altii si de circumstante - considera relatiile pe care le au mult mai intime decit sunt. Prevalenta este mai mare la femei, dar tulburarea este subdiagnosticata la barbati. Dificultatile interpersonale precoce au fost rezolvate prin comportament dramatic. Se considera ca modelul parental ar fi unul de tipul: tata distant, sever, fara compromisuri, impozant si mama seducatoare. Se joaca un rol = cu emotionalitate si stil dramatic Defensele sunt: refularea, degresia, identificarea, somatizarea, conversia, disocierea, negarea, externalizarea. Se presupune o identificare eronata cu parintele de acelasi sex si o relatie ambivalenta si seductiva cu parintele de sex opus. Sunt prezente fixatiile la nivel genital initial trasaturi orale remarcate Exista o frica de sexualitate in ciuda seductivitatii. In psihoterapie, pacientul este emotional si necesita atentie; drama superficiala este folosita impotriva defenselor. Se pot da anxiolitice. 4. Tulburare de personalitate borderline a. clasic era considerata o tulburare la granita dintre psihoze, nevroze si tulburari de personalitate b. problemele sunt legate de raportul separare individualizare, controlul afectelor, atasamente personale intense, imagine de sine neclara c. pacientul este mereu in criza d. exista episoade micropsihotice cu paranoia sau cu simptome disociative tranzitorii e. frecvent fac gesturi, amenintari cu suicidul, acte autodistructive, automutilante f. relatiile cu alte sunt tumultoase g. exista o reactivitate dispozitionala = furtuni de afecte h. nu tolereaza sa fie singuri = foame obiectuala = eforturi frenetice de evitare a abandonului ( real sau imaginar )
Simona TRIFU
i. se infurie usor j. imagine de sine, identificare instabila k. impulsivi in legatura cu banii, sexul, abuzul de substante, sofatul periculos, hiperfagia compulsiva l. pananxietatea m. sexualitate haotica
Psihopatologie
D.p.d.v. al DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de instabilitate pentru relatii interpersonale, imagine de sine, afecte, impulsivitate crescuta. Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minim 5 din urmatoarele 9 criterii: - eforturi frenetice de evitare a abandonului real sau imaginar - relatii interpersonale instabile, intense = pendulare intre idealizare si devalorizare - perturbarea identitatii = imagine de sine marcast si persistent instabila - impulsivitate potential detrimentiala pentru sine in minimum 2 domenii (bani, abuz de substante, sofat, mincare) - comportamente de automutilare, gesturi, amenintari de suicid - instabilitate afectiva = hiperreactivitate dispozitionala (disforie, iritabilitate, anxietate) dureaza ore, maxim zile - sentimente cronice de gol interior - incapacitate de a-si controla minia = nervozitate, lupta fizica - tranzitoriu, legat de stress ideatie paranoida, simptome disociative severe Este mai frecventa la femei Prevalenta este crescuta la mamele pacientelor cu borderline. 90% mai au inca un diagnostic psihiatric, 40% inca doua. Poate exista istoric de leziuni cerebrale. Poate exista istoric de abuz fizic, sexual, abandon, supraimplicare parentala. Testele proiective evidentiaza alterari in testarea realitatii. Explicatii psihodinamice: scindarea = exista furie fara constientizarea emotiilor pozitive sau ambivalente fata de cineva; este tranzitorie; imparte eronat oamenii in buni, rai, cei care il plac si cei care nu il plac idealizare primitiva identificare proiectiva = atribuie altuia trasaturi idealizate pozitive sau negative, apoi incearca sa-l angajeze in diferite interactiuni care sa-i confirme parerea; incearca inconstient sa-l faca pe terapeut sa joace rolul proiectat pacientul are alternativ nevoi agresive crescute si foame obiectuala exista frica de abandon subfaza de apropiere a procesului de separare-individualizare este nerezolvata (este afectata constanta obiectului) ceea ce afecteaza structurarea si controlul intern exista o intoarcere impotriva self-ului = ura, dispret fata de sine disfunctia egoului este generalizata, ceea ce perturba identitatea Spre sfirsitul vietii se amelioreaza. Necesita psihoterapie mixta = suportiva + exploratorie, care sa asigure atentie crescuta datorita furtunilor de afecte. Este important managementul pentru psihoza de transfer, contratransfer, trecerile la act, amenintarile, dorinta de suicid. Terapeutul este un ego auxiliar ce fixeaza limite si ofera structura. Se pot da medicamente pentru stabilizarea dispozitiei, controlul impulsiunilor sau doze mici de antipsihotice.
93
Simona TRIFU
Clusterul C = anxios-temator - mecanismele de aparare sunt izolarea, agresivitatea pasiva si hipocondria
Psihopatologie
1. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva (dupa ICD 10 tulburarea anankasta a personalitatii) a. perfectionism b. ordine c. lipsa de flexibilitate d. reguli, reglementari, sistematizari e. perseverenta ce poate merge pina la incapatinare f. cind deciziile trebuie luate intuitiv se ajunge la indecizie g. constrictie emotionala h. cauta sa detina controlul asupra lor si asupra situatiilor i. prezenta rigida, formala j. seriosi k. nu exista spontaneitate l. circumstantiali m. sclavi ai amanuntelor n. prefera rutina, ritualul, nu noutatea o. fara abilitati interpersonale, umor, caldura, capacitate de a face compromisuri p. autoritari q. devotament crescut fata de munca r. se straduiesc sa stringa obiecte, sa adune, zgirciti D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de preocupare cu ordinea, perfectionism, control mintal si interpersonal, lipsa flexibilitatii, deschiderii si eficientii. Pentru diagnostic sunt necesare minimum 4 din urmatoarele 8 criterii: - subiectul este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare, programe, astfel incit se pierde scopul major al activitatii - perfectionism = nu poate termina ceva din cauza propriilor standarde - devotat muncii, productivitatii (nu pentru bani), astfel incit nu mai exista timp liber pentru prieteni - este hiperconstiincios, scrupulos, inflexibil in morala, etica, valori (nu cultural sau religios) - incapabil sa arunce obiecte uzate, fara valoare (chiar daca nu au valoare sentimentala) - nu lucreaza cu altii, daca nu fac la fel ca el - avari cu sine si cu altii; banii sunt pentru catastrofe viitoare - rigiditate, incapatinare Este posibila o transmitere familiala (este frecventa la mai multi copii din aceeasi fratrie). Este incriminata o disciplina aspra. Defensele sunt: izolarea, formarea de reactie, desfacerea, intelectualizarea, rationalizarea. Exista o neincredere in altii. Exista probleme de sfidare si submisivitate (fixatii in perioada anala). Sunt foarte potriviti cind se cere o munca ordonata, meticuloasa. Viata personala este stearpa, dezolanta. In terapie este important controlul, submisivitatea, intelectualizarea. Se pot da antidepresive. Boala somatica este perceputa ca o amenintare la adresa controlului sau ca o pedeapsa. In hiperefortul de a recistiga controlul, ei fac tabele, grafice, calcule, monitorizeaza. 2. Tulburarea de personalitate evitanta (dupa ICD 10- tulburarea anxioasa a personalitatii) a. personalitate rusinoasa, timida, fobica b. retrasi, dar dornici de implicare sociala
Simona TRIFU
c. au complexe de inferioritate, nu au incredere in sine, sunt foarte modesti, interpreteaza eronat comentariile altora (ca dispretuitoare, negative), se considera lipsiti de atractivitate
Psihopatologie
D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de inhibare social, inadecvare i hipersenzitivitate la evaluarea negativ. Pentru diagnostic trebuie s fie prezente minimum 4 din urmtoarele 7 criterii: - evit activitile cu contact interpersonal din frica de critic, dezaprobare, rejecie - nu vrea s se implice cu alii, dac nu e sigur c e plcut - reinerea n relaiile intime vine din frica de a nu fi fcut de ruine, de a nu fi ridicol - este preocupat c poate fi criticat, rejectat n situaii sociale - inhibat n relaiile interpersonale noi din sentimentul de inadecvare - se crede inadecvat d.p.d.v. social, neatrgtor, inferior - neobinuit de reinut n asumarea riscurilor, n orice nou activitate (deoarece aceasta ar pute fi o situaie stnjenitoare) Factorii predispozani ar fi: tulburarea evitant din copilrie, boal fizic deformant, dezaprobare parental, hiperprotecie, elemente fobice ale prinilor. Evitarea i inhibiia au un caracter defensiv. Frica de rejecie acoper agresivitatea subiacent oedipian sau preoedipian. Aceti subieci funcioneaz bine ntr-un mediu protejat, dei aspir la mai mult. ntr-o terapie, subiectul e nepretenios, nesolicitant, coperant. Este n schimb sensibil la afirmaiile ambigue, posibil umilitoare. Trebuie antrenate abilitile sociale, asertivitatea. Se pot da betablocante, antidepresive, anxiolitice. 3. Tulburarea de personalitate dependenta a. dependent, submisiv b. i subordoneaz nevoile i responsabilitile sale fa de nevoile i responsabilitile altora c. deleag altora deciziile d. tolereaz relaiile abuzive e. nu au ncredere n sine f. cer sfaturi, reasigurri g. nu tolereaz s fie singuri h. vor supervizare n timpul lucrului i. pasivi j. au dificulti n a-i exprima dezacordul D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv de nevoie crescut de a fi n grija altuia, alturi de o team de separare, ceea ce genereaz un comportament submisiv, adeziv. Pentru diagnostic sunt necesare 5 din urmtoarele 8 criterii: - dificulti n deciziile zilnice, dac nu exist sfaturi, reasigurri - nevoie de alii pentru a-i asuma responsabiliti - dificulti n exprimarea dezacordului fa de alii (din frica de a nu pierde sprijinul i aprobarea; nu din temeri realiste de rzbunare) - i e greu s iniieze proiecte, s fac lucruri singur nu din lipsa de motivaie i energie, ci din lipsa de ncredere n judecata i capacitile sale - se strduiete n exces s obin protecie i sprijin, astfel nct se poate oferi voluntar s fac lucruri neplcute - se simte inconfortabil cnd este singur, din teama c nu-i poate purta de grij - caut o alt relaie ca surs de sprijin cnd o relaie apropiat ia sfrit - e preocupat de teama c nu va fi lsat s-i poarte singur de grij
Simona TRIFU
Prevalana este crescut la femei. Tulburarea este frecvent (25% din totalul tulburrilor de personalitate). Factori predispozani: boli fizice cronice, anxietate de separare nerezolvat, pierdere parental n copilrie. Poziia dependent e o defens mpotriva asgresivitii. Subiectul poate s nu fie capabil s prseasc o relaie agresiv. n terapie coexist tendina de a regresa i frica de abandon. Se pot da anxiolitice i antidepresive.
Psihopatologie
Alte tulburri de personalitate

1. Tulburarea de personalitate pasiv agresiv DSM IV(nu este inclus n ICD 10) a. obstrucionism b. trgnare c. ncpnare d. ineficien e. rezist cererilor de a performa adecvat f. gsete scuze pentru amnri dnd vina pe alii g. nu e asertiv D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de atitudini negativiste i rezisten pasiv n faa cererilor de a performa adecvat. Pentru diagnostic trebuie s fie prezente minimum 4 din urmtoarele 7 criterii: - rezist pasiv la ndeplinirea sarcinilor - se plnge c e ru neles, neapreciat - mbufnat, certre - critic autoritatea - invidie, resentimente fa de cei aparent mai norocoi - acuze crescute de ghinion personal - alterneaz ntre sfidare ostil i remucri Se presupune c ar fi implicate anumite comportamente nvate, modelarea parental, dificulti precoce cu autoritatea, autonomia, dependena, submisivitatea, sfidarea. Dificultatea major n terapie o reprezint opoziia mascat fa de intervenii. Scopul este ca subiectul s devin contient de opoziionismul lui. Trebuie antrenat asertivitatea. 2. Tulburarea de personalitate depresiv DSM IV a. pesimiti b. anhedonici c. devotai datoriei d. cu ndoieli de sine e. cronic nefericii f. linitii g. reinui h. introveri i. pasivi j. critici fa de alii k. cad prad ruminaiilor pe teme negativi
D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de cogniii i comportamente negative. Pentru diagnostic trebuie s fie ndeplinite minimum 5 din urmtoarele 7 criterii: - dispoziie = amrciune, posomorre, lips de veselie, bucurie, fericire
Simona TRIFU
- concept de sine centrat pe convingeri de inadecvare, lips de valoare, stim de sine sczut - critic, acuzator, dispreuitor fa de sine - rumineaz ngrijorri - negativist, critic, sentenios fa de alii - pesimist - predispus s se simt vinovat, s aibe remucri
Psihopatologie
Tulburarea este frecvent. Raportul pe sexe este egal. Sunt incriminate: pierderi precoce, parentaj deficitar, stim de sine sczut, vinovie, autopedepsire, pierdere precoce a obiectului iubit. Se pot da antidepresive. 3. Tulburarea de personalitate sadic DSM IV a. relaii dominate de comportament crud, njositor b. e rar c. mai frecvent n condiii forensice d. e legat de abuzul parental 4. Tulburarea de personalitate a nfrngerii de sine DSM IV a. subiecii i direcioneaz viaa ctre deznodminte nefavorabile b. resping ajutorul, succesele c. au rspunsuri disforice la rezultate bune d. frecvent aceste trsturi apar n alte tulburri de personalitate 5. Tulburare de personalitate nespecificat n alt mod DSM IV(in ICD 10 tulburrile mixte ale personalitii) - dac pacientul are o tulburare de personalitate cu caracteristici mixte 6. Modificarea persistent a personalitii dup o experien catastrofic ICD 10 a. este vorba de un stress sever, recunoscut ca atare de majoritate populaiei (tortur, dezastru, captivitate) b. incapacitatea de a se adapta i funciona social c. devine dependent, anxios, retras d. dorina de afirmare dispare e. nu mai exist interes, voin, subiectul devine apatic Dup ICD 10, pentru diagnostic trebuie s fie prezente urmtoarele criterii: - atitudine ostil i nencreztoare fa de ceilali - retragere social - sentiment de gol sau de pierdere a speranei - impresia permanent de a fi la limit - detaare Evenimentele catastrofice pot fi resimite att de personalitile echilibrate, ct i de cele patologice. 7. Modificarea persistent a personalitii dup o boal psihic ICD 10 - se datoreaz stressului de a contientiza gravitatea afeciunii psihice - ex.: dup tulburarea bipolar personalitatea devine mai vscoas, mai adeziv - abuzul cronic de cocain sau canabis determin modificri de tip apato abulic sau paranoid.
97

Psihopatologie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Psihopatologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Simona TRIFU

Titular curs Prof. Asociat Dr. Simona Trifu

Universitatea din Bucureti Editura CREDIS 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Modulul 1 Percepia, memoria, gndirea, afectivitatea

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

- cu ct evenimentele trecutului sunt mai ndeprtate, cu att sunt mai puin

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

PSIHOZE idee prevalent

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Psihoze dezintegra tive (SK)

Psihoze integrative (nedisociative) maniacodepresive, paranoide

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Modulul 2 Schizofrenia i tulburrile afective

Criterii: A) Simptome caracteristice 2 sau mai multe din urmtoarele:

B) Disfuncie social sau ocupaional

sunt marcat sczute munca, relaiile

D)excluderea tulburrilor schizoafective i de dispoziie

E) Excluderea condiiilor legate de substane (medicamente, droguri) i a condiiilor medicale

F) Relaia cu o tulburare pervaziv de dezvoltare

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

SCHIZOFRENIA DEZORGANIZAT (HEBEFRENIC)

SCHIZOFRENIA (DSM IV)

(ICD 10) = TULBURARE

Tulburri de comportament Obedien Ecolalie, ecopraxie Acting-out Catatonie Tulburri de limbaj

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

CRITERIILE DSM-IV-TR PENTRU EPISODUL MANIACAL

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Modulul 3 Tulburrile anxioase, somatoforme i de personalitate

Sevraj la: Canabis Cocain Halucinogene Alcool Opioide Sedative-hipnotice Antihipertensive

Tulburarea de Regresie stres Represiune posttraumatic Negare Desfacere Panica Regresie

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

AD3C BZD IMAO RIMA = IMAO reversibili AD atipice Altele

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Tulburrile somatoforme, tulburrile factice i simularea

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Copyright DEPARTAMENT ID 2009

Clusterul C = anxios-temator - mecanismele de aparare sunt izolarea, agresivitatea pasiva si hipocondria

Alte tulburri de personalitate

Copyright DEPARTAMENT ID 2009