EMBOLIA PULMONAR

ef lucrri Dr. Macovei Liviu

DEFINIIE

Embolia pulmonar
este rezultatul impactului realizat de un tromb venos,
sau de alt material propagat n circulaia arterial
pulmonar.

Infarctul pulmonar
necroza parenchimului pulmonar, secundar unei
embolii pulmonare.

ETIOPATOGENIE

Cauze:
tromboza venoas periferic profund a membrelor
inferioare, din venele pelvine sau din venele renale;
tromboza cavitilor drepte ale inimii;
tumori cardiace;
vegetaii de endocardit ale cordului drept;
focare de fractur (embolii grsoase);
traumatisme deschise ale venelor mari (embolii gazoase).
FACTORI PREDISPOZANI AI
TROMBOZEI VENOASE PROFUNDE
staza venoas cronic (imobilizarea prelungit la pat,
obezitate, varice profunde, insuficien cardiac, sarcin);
leziunile venoase produse de traumatisme sau intervenii
chirurgicale (old, genunchi, prostatectomie, cezarian i
histerectomie);
hipercoagulabilitatea:
congenital (deficiene ale proteinelor C, S i antitrombinei III,
rezisten la aciunea proteinei C activate, creterea concentraiei
factorilor VIII, IX, XI, anomalii ale fibrinogenului, anomalii ale
plasminogenului);
dobndit (cancere de sn, plmn, tub digestiv, uter, poliglobulie,
trombocitoz, tratamentele anticoncepionale orale, sarcin, sindromul
anticorpilor antifosfolipidici, chimioterapia).
FIZIOPATOLOGIE

Manifestri majore:
Dispneea: - bronhoconstricie reflex;
- hiperventilaie compensatorie;

Hipoxemia: - contaminarea sngelui venos pulmonar cu cel al circulaiei
nutritive;
- tulburarea rapotului ventilaie-perfuzie;
- unt interatrial prin foramen ovale patent produs de HTAP;

Hipertensiunea pulmonar: - blocarea mecanic a circulaiei;
- vasoconsticie reflex;
obstrucie 50% PAPm 20 mmHg; 50-75% PAPm 25-40 mmHg;

Cordul pulmonar acut: - obstrucie >75% PAPm > 40 mmHg;
- creterea PTDVD i scderea IC sub 2,5l/min/m
2
;


- hTA, oc cardiogen;


Moartea subit: - disociaie electro-mecanic secundar.
TABLOU CLINIC

Embolia pulmonar masiv:
sincop;
durere toracic anterioar;
dispnee de intensitate variabil;
hipotensiune arterial;
semne de insuficien ventricular dreapt acut:
tahicardie;
btaie epigastric a ventriculului drept;
accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II;
galop ventricular drept;
suflu de insuficie tricuspidian;
turgescen jugular;
hepatomegalie congestiv.
TABLOU CLINIC

Embolia pulmonar medie:
durere pleural;
hemoptizie;
frectur pleural;
revrsat pleural;
sindrom de condensare pulmonar;
facultativ febr (37-38C), icter sau leucocitoz.
Microemboliile:
adesea asimptomatice;
n evoluie, cord pulmonar cronic tromboembolic.
DIAGNOSTICUL EMBOLIEI PULMONARE
Semne i simptome clinice
+
prezena unei cauze
+
date paraclinice sugestive :
DATE PARACLINICE SUGESTIVE
complexe solubile de fibrin i de produi de degradare ai
fibrinei n snge (dimer D plasmatic al fibrinei > 500 mg/ml);
Troponina T;
scderea PaO2 sub 80 mmHg;
modificri ale electrocardiogramei:
aspecte tranzitorii de bloc de ram drept;
aspect de HVD sau deviaie axial dreapt;
apariia aspectului S1Q3T3;
unde T negative n V1-3;
aritmii atriale;
n emboliile medii i mici sunt prezente doar TS i negativri temporare
ale undelor T n derivaiile V1-2.
DATE PARACLINICE SUGESTIVE
radiografia toracic:
normal n 10% din cazuri;
infiltrate;
revrsate pleurale;
zone de oligemie (semnul Westermark);
ascensiunea diafragmului (semnul Hampton);
dilatarea arterei pulmonare drepte.

scintigrama pulmonar de perfuzie

angiografia pulmonar:
defecte de umplere arterial prin tromb intraluminal;
amputarea circulaiei pulmonare;
arii de hipoperfuzie pulmonar;
ecocardiografia:
exclude IMA, disecia de aort i tamponada cardiac ;
detecteaz disfuncia ventriculului drept:
dilatarea ventricular dreapt ;
deplasarea SIV spre ventriculul stng n inspir;
dilatarea de arter pulmonar;
rareori evideniaz cauza emboliei pulmonare: tromb, vegetaie,
mixom.
DATE PARACLINICE SUGESTIVE
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

afeciuni cardiace:
IMA;
disecie de aort;
tamponad cardiac;
EPA.
afeciuni pulmonare:
hipertensiunea pulmonar primitiv;
astm bronic;
pneumonii;
pneumotorax;
cancer pulmonar.
afeciuni musculo-scheletice.
TRATAMENTUL EMBOLIILOR
PULMONARE
MSURI IMEDIATE (la domiciliu):
oxigenoterapia;
hidromorfon i.v., sau fortral i.v.;
teofilin 240 mg i.v.;
hemisuccinat de hidrocortizon 100 - 200 mg;
100 mg heparin i.v.
TRATAMENTUL N SPITAL:

n emboliile mici sau medii:

heparin iniial 5.000 - 10.000 U.I. apoi de 1.000
U.I./or timp de 5-10 zile;
acenocumarol, timp de cel puin 3 luni.
n emboliile masive:
streptokinaz n doza de 250.000 U.I. i.v., 30 minute apoi
100.000 U.I./or, timp de 12-24 ore;
sau urokinaz 4.400 U.I. i.v. timp de 10 minute, apoi n
doza de 4.400 U.I./or, 12-24 ore;
sau tPA, n doza de 100 mg piv. n 2 ore;
heparin i.v.,10-14 zile;
anticoagulante orale, 3-6 luni;
embolectomia pulmonar de urgen rar;
trombendarterectomia la distan.

TRATAMENTUL N SPITAL:

TROMBOLIZA N EMBOLIA
PULMONAR MASIV


AVANTAJE, INDICAII

AVANTAJELE TERAPIEI
TROMBOLITICE
Liza rapid, total sau
parial a trombilor
Liza trombilor din
venele periferice
incidena
hipertensiunii pulmonare

recurena
trombembolismului pulmonar
semnificativ mortalitatea
prin embolie pulmonar masiv
Arcasoy S. M., Kreit J.,Thrombolytic Therapy of Pulmonary Embolism. A Comprehensive rewiew of curent evidence. Chest 1999; 115: 1695-1707

INDICAIILE TROMBOLIZEI N
EMBOLIA PULMONAR MASIV
Embolie pulmonar masiv cu disfuncie ventricular
dreapt i degradare hemodinamic (hipotensiune sau
oc cardiogen) - indicaie de elecie

Embolie pulmonar submasiva cu disfuncie
ventricular dreapt, fr degradare hemodinamic -
indicaie controversat TnT
Hipokinezie VD.
AGENI TROMBOLITICI
POSOLOGIE
DROG REGIM
TERAPEUTIC
Streptokinaz 250 000 U n 30 min.
ulterior 100 000 U/h 24 ore
rt-PA 100 mg n 2 ore
Urokinaz 4400 U/kg n 10 min. urmat
de 4400 U/kg/h 12 - 24 ore
Arcasoy S. M., Kreit J.,Thrombolytic Therapy of Pulmonary Embolism. A Comprehensive rewiew
of curent evidence. Chest 1999; 115: 1695-1707

EFICIEN, PROFIL DE SIGURAN
STUDIU NR.
DE
PACIENI
REGIM TERAPEUTIC MORTALITATE
nr. cazuri (%)
RECUREN
nr. cazuri (%)
HEMORAGII
MAJORE
nr. cazuri (%)
Meyer et al.
(1992)
29
34
UK 4400U/kg bolus,
4400U/kg/h, 12 ore;
rt-PA,
80-100 mg n 2 ore;
1(3,4)
3(8,8)
2(6,9)
2(5,9)
8(28)
7(21)
Meneveau et
al.(1997)
25
25
SK 250 000 U
bolus, 100 000 U/h,
12 ore ;
rt-PA, 100mg
n 2 ore;
1(4)
1(4)
2(8)
0
3(12)
4(16)
Hamel et al.
(2001)
33
20
11
rt-PA, 100mg
n 2 ore;
UK 4400U/kg bolus,
4400U/kg/h, 12 ore;
Saruplase 80mg n
1 or
1(3)
3(15)
0
0
2(10)
0
6(18)
2(10)
1(9)
Arcasoy S. M., Kreit J., Thrombolytic Therapy of Pulmonary Embolism. A Comprehensive rewiew of curent
evidence. Chest 1999; 115: 1695-1707
Hamel E. et al. Thrombolysis or heparin Therapy in Massive Pulmonary Embolism with Right Ventricular
Dilation. Chest 2001; 120: 120-125
TROMBOLIZ SISTEMIC
SAU
INTRAARTERIAL PULMONAR?
AVANTAJELE ADMINISTRRII
INTRAARTERIALE PULMONARE
posibil aciune mai rapid;

liza mai complet a trombului;

doze mai mici pentru acelai efect;

risc de sngerare mai mic.
Arcasoy S. M., Kreit J.,Thrombolytic Therapy of Pulmonary Embolism.
A Comprehensive rewiew of curent evidence. Chest 1999; 115: 1695-1707

PREVENIREA EMBOLIEI PULMONARE

Const n:
mobilizarea postoperatorie precoce;
utilizarea de ciorapi elastici;
heparin n doze mici (50 mg subcutan la 12 ore);
heparine cu greutate molecular mic;
filtre umbrel n vena cav inferioar.

Indicaii:
intervenii de chirurgie general la pacieni cu factori de
risc emboligen:
vrsta peste 40 ani;
obezitate;
tromboze venoase profunde;
antecedente de embolism pulmonar;
cancer n evoluie.
intervenii chirurgicale urologice sau ginecologice;
protezarea articulaiei oldului/genunchiului;
pacienii cu insuficien cardiac dreapt;
convalescenii dup infarctul miocardic acut.
PREVENIREA EMBOLIEI
PULMONARE

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
PULMONAR PRIMITIV
Definiie
Clasificare funcie de severitate:
uoar: PAPm = 25 35 mmHg;
moderat: PAPm = 35 45 mmHg;
sever : PAPm = peste 45 mmHg.
Clasificarea funcional:
Clasa I fr limitarea activitii fizice obinuite;
Clasa II cu limitare uoar a activitii fizice obinuite (dispnee sau
oboseal, durere toracic, lipotimii la eforturi medii);
Clasa III cu limitare important a activitii fizice(efortul minim provoac
dispnee sau oboseal, durere toracic, lipotimii);
Clasa IV - insuficien cardiac i dispnee de repaus prezente.

HTAPP este mai frecvent ntlnit la femei i are ca substrat anatomo-patologic
fibroza laminar a tunicii vasculare intime i hipertrofia mediei, mecanism ce
interfer cu inflamaia endotelial i apariia de microtromboze vasculare.
Mijloace terapeutice(I)
tratament anticoagulant: acenocumarol (INR 2 3);
oxigenoterapie;
digoxin i dobutamin n insuficiena ventricular;
blocante ale canalelor de calciu: efect vasodilatator arterial
pulmonar intrinsec;
prostacicline de sintez:
epoprostenol(iv);
treprostinil (iv. sau transcutan);
beraprost sodic (administrare oral);
illoprost (iv. oral, aerosoli);

antagonitii receptorilor de endotelin 1:
bosentan (oral);
sitaxsentan (oral);
ambrisentan;
inhihitorii fosfodiesterazei 5: sildenafil (oral);
septostomie interatrial cu balon (DSA);
transplantul cord pulmon.
Mijloace terapeutice(II)
CORDUL PULMONAR CRONIC

Definiie

Cauze:
afeciuni pulmonare
afeciuni pleurale
afeciuni ale cutii toracice
afeciuni ale vaselor pulmonare
Fiziopatologie
Etapele evolutive ale CPC:

insuficien respiratorie;

HTAP;

CPC compensat;

CPC decompensat.
Insuficiena respiratorie apare datorit hipo-ventilaiei
alveolare, anomaliilor de schimb de la nivelul membranei
alveolo-capilare i prin fenomenul de unt arteriovenos
pulmonar.
Insuficiena respiratorie reflect o dereglare cantitativ a
gazelor din snge:
PO2 < 70 mmHg = hipoxie;
PCO2 > 45 mmHg = hipercapnee;
Scderea Sa O2 sub 94%;
Acidoz metabolic - pH sub 7,35 (normal: 7,35 7,42).
HTAP apare prin mecanism:
anatomic:
reducerea patului vascular prin ruperea septurilor pereilor alveolari;
leziuni de ngroare, fibrozare a membranei alveolo-capilare;
leziuni mici, obstructive.
funcional prin vasoconstricie reflex determinat de hipoxia cronic.

CPC compensat se caracterizeaz prin HVD care apare ca
rspuns la HTAP.

CPC decompensat se caracterizeaz prin dilatatea VD i
apariia semnelor de decompensare cardiac dreapt.
Clinic(I)
Insuficiena respiratorie:
dispnee de efort;
cianoz cald(poliglobulie);
transpiraii;
tahicardie;
hipocratism digital;
somnolen, agitaie, insomnie, tulburri psihice.

HTAP:
n focarul pulmonar: Z II ntrit; dedublarea Z II; apariia
unui suflu sistolic;
galop ventricular drept
CPC compensat:
Semn Hartzer( btaia epigastric a VD)

CPC decompensat:
Semne de staz venoas sistemic:
hepatomegalie dureroas;
reflux hepatojugular;
jugulare turgescente;
edeme membrele inferioare;
ascit;

Suflu de insuficien tricuspidian funcional
Clinic(II)
Paraclinic(I)
Insuficiena respiratorie:
modificri gazometrice caracteristice insuficienei
respiratorii;
HTAP:
Radiologic: dilatarea ramului drept al AP peste 15 mm;
Ecocardiografic: msurareaAP, a presiunii din AP;
Cateterism cardiac: msurarea PAP.
CPC compensat:
ECG: HVD, BRD;
Radiologic: dilatarea ramului drept al AP peste 15 mm; HVD;
Ecocardiografic: msurarea AP, a presiunii din AP; HVD.
CPC decompensat:
ECG: HVD, HAD, BRD;
Radiologic: dilatarea ramului drept al AP peste 15 mm; HVD,
staz pulmonar;
Ecocardiografic: dilatarea AP, creterea PAP; dilatarea VD, AD;
IT;
Creterea presiunii venoase periferice i centrale.
Paraclinic(II)
Complicaii
Infecii respiratorii recurente ce agraveaz IR;
Encefalopatia respiratorie precipitat de efort fizic,
infecii, sedative, inhibitorii tusei(Codein), abuz de
simpatomimetice.

Tratament
Etiologic
Oxigenoterapia
Tratamentul HTAP cu vasodilatatoare
Tratamentul IC drepte
Flebotomia
Transplant pulmonar sau cardiopulmonar