Declaratie pe proprie raspundere

a persoanelor aflate in intretinerea

contribuabilului





Subsemnatul (a) _________________________, domiciliat in ______________________

localitatea ______________________, str. __________________________ , nr. ______

bl. _____________ , sc. ________, ap. _______ , sector __________, judet _________,
cod numeric personal ___________________________________, declar pe proprie
raspundere ca datele urmatoare sunt reale, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste
conform legii penale.


I. Persoana care contribuie la intretinerea mea si pentru care sunt de acord sa beneficieze
de coeficientul de deducere personala suplimentara pentru intretinerea mea, conform
Ordonantei Guvernului nr.73/1999 privind impozitul pe venit.


Numele si prenumele ________________________________________

Cod numeric personal _______________________________________

Gradul de rudenie ___________________________________________


II. La data declaratiei realizez un venit in suma de lei/lunar, de _________________

reprezentand ________________________________


Ma oblig sa anunt de indata persoana de la pct.I, in cazul in care vor intervene schimbari in
situatia venitului realizat.


Data Semnatura