Catedra Medicin Intern nr.3 ef catedr r!fe"!r #ni$er"itar %&%rn I!n FOAIE 'E O(SER)AIE CLINIC *SC+EMA, C+IINU - ./0. 1 I. ANAMNE1A (Interogatoriul) 0. 'ATE 2ENERALE Numele i prenumele Etatea Studiile Profesiunea Instituia unde lucreaz (nume, adres, telefon) Domiciliu Data i ora internrii e!ternrii Diagnosticul la internare (prezumti") Diagnosticul clinic# a$ de %az %$ complicaii c$ %olile intercurente .. ACU1E LA INTERNARE a) &egate cu %oala de %az %) &egate cu complicaiile %olii de %az c) &egate cu %olile intercurente d) 'cuze de alt natur NOT3 De detalizat fiecare acuz (n parte$Spre e!emplu, senzaiile de durere# sediul lor, caracterul, intensitatea, durata, iradierea, (n ce condiii apar, dispar$ 3. ISTORICUL ACTUALEI (OLI (anamnesis mor%i) a) DE)*+*& ),&II# 4 (nceputul %olii i (n ce fel a de%utat ea (de%ut %rusc, acut, lent, cronic)$ Perioada latent$ simptomele de%utului i ordinea (n care au aprut moti"ele (m%oln"irii$ %) E-,&*.I' ),&II (de la de%ut i p/n (n ziua curaiei)# e"oluia fiecrui simptom (n parte# intensificarea, ane!area pe parcursul %olii, caracteristica, dispariia$ c) +0'+'1EN+*& urmat i eficacitatea lui de la de%utul %olii i p/n la curaie, (n condiii de am%ulator i staionar$ d) 2'0'2+E0IS+I2' *&+I1EI '2*+I340I# de%utul i e"oluia simptomelor$ tratamentul administrat i eficacitatea lui$ moti"ele internrii$ ),&I&E IN+E02*0EN+E 5 descrierea pe scurt$ 5. ANAMNE1A 'E ASI2URARE a) Durata incapacitii de munc (ne(ntrerupt sau (ntrerupt) (n zile, condiionat de %oala de %az, (n decursul ultimelor 16 luni$ %) 7rupa de in"aliditate# c/nd a fost determinat, ultimul termen de recertificare$ 6 6. ISTORICUL )IEII (OLNA)ULUI3 (anamesis "itae) a) D'+E )I,70'8I2E# locul de natere, (n familie# de muncitor, funcionar etc$ natere (n termenul sta%ilit, prematur, spontan, prin inter"enii$ creterea i dez"oltarea (n copilrie 5 condiiile materiale, numrul frailor, surorilor, prinii$ la ce "/rst a (nceput (n"tura, succesele, studiile primite$ c/nd a (nceput acti"itatea de munc, caracteristica lucrului, condiiile (n ordinea cronologic$ Intensitatea muncii fizice i intelectuale# gri9i, emoii, neplceri, traume psi:ice$ munca la aer, (n (ncperi prfuite, umezite, reci sau supra(nclzite, su% aciunea curenilor de aer, su%stanelor c:imice duntoare$ condiiile de "ia# starea material, locuina$ alimentaia %olna"ului# orarul, su%alimentaie, supraalimentaie, alimentaie unilateral, a%uz de condimente, masticaie deficient$ cum petrece zilele de odi:n, concediul$ practicarea culturii fizice i a sportului$ condiiile de munc i de trai din ultimul timp$ %) 'N'1NE3' SE;*'&4# Pentru femei# c/nd a aprut menza, e"oluia ciclului (a%udente sau nea%undente, dureroase sau fr dureri, durata (n zile i periodicitatea ciclului)$ :ipertermie legat cu ciclul menstrual 5 (naintea menzei, pe parcurs sau dup$ "/rsta mritiului< sarcinile, naterile, a"orturile (spontane, pro"ocate, terapeutic)$ (ntreruperea menzei (clima!ul), manifestrile (dureri de cap, ameeli, %ufeuri, irita%ilitate)$ Pentru %r%ai# de la "/rst e cstorit, a a"ut gra"iditai soia, c/i copii are$ 0elaiile (n familie# (ntre so i soie, (ntre prini i copii$ c) 'N+E2EDEN+E P'+,&,7I2E (afeciunile suportate)# %olile suportate (n ordinea cronologic$ traumele din perioada de rz%oi$ inter"enii c:irurgicale# data inter"eniei, diagnosticul, %oli "enerice# pe scurt simptomele, tratamentul$ %oala )ot=in sau :epatita "iral$ contactul cu %olna"ii de tu%erculoz i %oli contagioase (infecioase)$ d) 'N+E2EDEN+E E0ED,2,&'+E0'&E (anamneza familial i ereditatea)# starea sntii i "/rsta prinilor, frailor, surorilor, %unicilor, copiilor$ %olile suportate# congenitale, tu%erculoas, ulceroas, :ipertensi", "enerice, ner"oase, psi:ice, endocrine, meta%olice, alcoolism, tumori, :ematopoietice sau altele identice cu %oala pacientului (n cauz$ cazurile de deces a rudelor apropiate# "/rsta i diagnosticul$ e) 'N'1NE3' '&E07,&,7I24 Intolerana la medicamente, "accine, seruri, produse alimentare 5 denumirile lor, manifestrile# urticarie sau alte erupii cutanate# prurit, edeme localizate sau rsp/ndite, acces de sufocare etc$ f) DEP0INDE0I D4*N4+,'0E (into!icaii)# fumatul# de la ce "/rst i c/te igri fumeaz (n zi$ > a%uz de alcool# cantitatea i frec"ena a%uzului$ narcoticele (drogurile) folosite (morfina, cocaina,codeina, dionina)$ alte deprinderi duntoare$ 'ATE O(IECTI)E II. STAREA 7RE1ENT A (OLNA)ULUI (status praesens) I. INS7ECIE 2ENERAL S+'0E' 7ENE0'&4 a %olna"ului# satisfctoare, de gra"itate medie, gra", e!trem de gra"$ 2orespunderea e!teriorului cu "/rsta$ 2*N,?+IN.'# clar, confuz, stupoare, supor, delir, :alucinaie, com$ '+I+*DINE' %olna"ului# acti", pasi", forat$ 2aracteristica ultimei# poziie ez/nd, genupectoral, decu%it lateral, "entral, @cucos de pucA etc$ E;P0ESI' 8E.EI (fizionomia)# o%inuit, cu semne de durere, spaim, agitare, %ucurie, depresiune, indiferen, tumefiat, cianotic, tetanic, :ipocratic, acromegalic etc$ 2,NS+I+*.I'$ +ip constituional# astenic, normostenic, :iperstenic$ Dez"oltarea fizic# insuficient (redus), accelerat, atletic$ Statura, greutatea corporal$ +E7*1EN+E&E, 1*2,'SE&E$ 2uloarea# paloare, cianoz, acrocianoz, icter, roz, roie, cenuie, melanodermic (%runnegricioas), cu aspect %ronzat$ *miditatea sau uscciunea$ +urgorul cutanat$ 0eeaua "enoas 5 pronunarea local$ Integritatea tegumentelor# descuamaii, erupii, e!coriaii, ulcere, fistule, cicatrice, pigmentare, depigmentare, peteie, !antome, stelue "asculare$ P40*&# tipul pilozitii, (ncrunirea, :ipertri:oza$ Starea prului# fragilitatea, cderea (n focare, alopeie etc$ *N7BII&E# luciul, matitatea, striaii trans"ersale, fragile, forma asemntoare cu sticla ciasornicului$ .ES*+*& 2E&*&,'DIP,S S*)2*+'N'+ (starea de nutriie)# cae!ie, nutriie (alimentaie) sczut, satisfctoare, e!agerat$ 7rosimea cutiei adipozocutanate deasupra spaiului +rau%e (la %r%ai) i (n regiunea iliac (la femei)$ &ocurile unde predomin depunerea grsimii$ EDE1*&# localizarea i rsp/ndirea (general sau local)$ 2aracteristica edemelor# de consisten dur, moale$ 2'P*&# proporionalitatea, locurile dureroase (n rezultatul palpaiei, percuiei (deasupra or%itelor, sinusurilor ma!ilare, proceselor mastoide)$ 7C+*&# proporionalitatea, asimetria, mrirea (n dimensiuni a glandei tiroide (uniform, neuniform)$ Pulsarea arterelor carotide$ E"idenierea i pulsarea "enelor$ 7'N7&I,NII &I18'+I2I PE0I8E0I2I# palparea ganglionilor su%occipitali, su%ma!ilari, preauriculari, sternomastoidieni, supra i su%cla"iculari, a!ilari, supraepitro:leari, ing:inali# mrimea, consistena, forma lor, senzaii dureroase, coerena (ntre ei i cu esuturile alturate$ 1*?2BII# %ine sau insuficient dez"oltai, atrofie, tonus, induraie, senzaie dureroas$ .ES*+*& ,S,S# deformaii, dureri la palpare i percuie, modificri ale falangelor m(nii 5 degete :ipocratice (%astonae de to%)$ '0+I2*&'.II&E# modificarea configuraiei, edem, :iperemia tegumentelor, temperatura local, crepitaii, limitarea mo%ilitii, dureri la palpare accentuate prin mo%ilizarea acti" i pasi"$ D .. A7ARATUL RES7IRATOR ACU1E &imitarea respiraiei nasale$ Prezena secretului nazal$ Dureri la %aza nasului, (n regiunea sinusurilor$ +*SE'# sgomotoas (ltrtoare), surd, permanent (continu), (n accese (spasmodic), "oalat (rguit), metalic, %itonal, con"ulsi", de efort, de atitudine, nocturn, matinal, de sear, uscat, umed$ E!pectoraia (eliminarea sputei)# redus, a%undent$ SP*+'# culoarea, mirosul, aspectul i consistena (mucoas, mucopurulent, seroas, serospumoas), cantitatea, dependena e!pectoraiei de atitudinea %olna"ului, de timp$ BE1,P+I3IE (sput cu s/nge)# continu, periodic, fulgertoare, gelatinoas, @peltea de coaczA, cu s/nge negru, cu eliminare de s/nge i sero!itate spumoas< cantitatea$ D*0E0E' +,0'2I24# localizarea (sediul), intensitatea (continu sau (n accese), caracterul ("ie, ocant, 9ung:i, difuz), raporturile durerii cu respiraia, tusea i cu mo%ilitatea coloanei "erte%rale< iradierea durerii$ DISPNEE'# caracterul (inspiratorie, e!piratorie, mi!t), intensitatea, condiiile de manifestare$ Dispneea paro!istic ((n accese)# timpul, condiiile, periodicitatea manifestrii< modificrile ciclurilor actului respiratoric< durata i sistarea acceselor$ INS7ECIA N'S*&# Participarea aripilor nasului (n actul de respiraie< prezena :erpesului nasal< caracteristica secretului nasal< respiraia nasal (li%er, (ngreuiat)$ -,2E'# nesc:im%at, rguit, afonie$ +,0'2E&E# forma (normal conformat, deformaii glo%ale 5 de origine "erte%ral, toracocostal, torace emfizematos, astenic, ra:itic, canoid< deformaii pariale 5 torace asimetric prin dilatarea, proeminena, retracia unui :emitorace)$ retracii parietale, proeminene circumscrise$ 0etracia, proeminena regiunilor supracla"iculare$ ampliaiile toracice simetrice ori cu lips sau reducere a unui :emitorace$ spaiile intercostale$ tip respirator# costoa%dominal, costal (toracic) superior, inferior$ profunzimea, ritmul i frec"ena micrilor respiratorii$ 7AL7AIA (palpatio) Elasticitatea toracelui$ Depistarea senzaiilor de durere$ -i%raiile "ocale (freamtul "ocal, pectoral), rsp/ndirea lor 5 creterea, diminuarea, dispoziia freamtului "ocal pe sectoare simetrice$ 7ERCUIA (percussio) PE02*.I' 2,1P'0'+I-4# caracterul sunetelor la percuia regiunilor simetrice ale toracelui$ Sonoritate pulmonar nemodificat pe (ntreaga arie toracic< matitatea, su%matitatea sunetului percutor, timpanism, rezonan amforic, :ipersonoritate$ E PE02*.I' +,P,70'8I24# I$ &imitele pulmonare ape!iene (superioare, "/rful plm/nilor) Dreapta St/nga a) anterioare %) posterioare 6$ 'ria c/mpului Froenig >$ &imitele pulmonare %azale (inferioare) dup liniile topografice clasice a) parasternal %) mediocla"icular c) a!ilar anterioar d) a!ilar medie e) a!ilar posterioar f) scapular g) para"erte%ral D$ 1o%ilitatea %azei pulmonare pe linia a!ilar medie AUSCULTAIA (auscultatio) 2aracterul respiraiei# "ezicular (murmur "ezicular) aspr, %ronic (tu%ar), amforic, pueril, diminuat< lipsa respiraiei$ 3gomote respiratorii anormale# raluri uscate (si%ilante, ronflante), umede (%uloase mari, mici, medii)< crepitaii, frotaii pleurale, pleuropericardiace i alte zgomote, caracteristica i sediul lor$ )ron:ofonia (n sectoare simetrice ale toracelui$ A7ARATUL CAR'IO4)ASCULAR ACU1E DISPNEE'# permanent, paro!istic, de repaus, de efort ((n timpul mersului o%inuit, gr%it, urcatului pe scri) de decu%it, (n timpul alimentaiei, emoiilor$ D*0E0E P0E2,0DI'&4# sediul, permanent sau paro!istic, intensitatea, iradierea, condiiile (n care apare ((n repaus, emoii, efort fizic) i dispare< tratamentul efecti"$ EDE1E# sediul, permanena, apariia (n rezultatul mersului (ndelungat, seara, dispariia spre diminea$ BE1,P+I3I'# a%undena, frec"ena i condiiile (n care apare$ P'&PI+'.II, 2I'N,3'# caracterul, condiiile (n care apar i dispar$ INS7ECIA Starea "aselor g/tului# pulsarea patologic a arterelor carotide$ +urgescena "enelor 9ugulare, puls "enos poziti", colierul Sto=s$ Inspecia regiunii precordiale# %om%area (g:e%) i retracia ei$ ?ocul cardiac, ape!ian, sediul lui$ ?oc ape!ian de retracie (negati")$ Pulsaia (n epigastru$ 7AL7AIA 2aracteristica ocului cardiac i a celui ape!ian# sediul, aria, amplituda, puterea, rezistena$ 'lte senzaii la palpare# freamtul sistolic, diastolic, catar etc$ G 7ERCUIA &imitele matitii relati"e (dreapt, st/ng, superioar) i a%solute (dreapt, st/ng, superioar) a cordului$ Dimensiunile pediculului (fascicolului) "ascular (n spaiul intercostal II$ 2onfiguraia cordului$ &imitele 0elati" '%solut Dreapt St/ng Superioar AUSCULTAIA 2aracteristica zgomotelor inimii# (n focarul mitral (ape!ul inimii), (n spaiul intercostal II din dreapta i st/nga sternului, la %aza apendicelui !ifoid$ Hn punctul )ot=inEr%a:$ 2aracteristica comparati" a zgomotelor I i 6 la ape!ul i %aza cordului# sonoritatea, ritmul, accentul zgomotului I i 6 (n focarul aortei, arterei pulmonare, atenuarea, du%larea (cli"area) lor, ritm de trei timpi, galopul etc$ 8rec"ena contraciilor cardiace (n 1 munut$ S*8&*0I&E# sistolic, diastolic (proto, mezodiastolic, presistolic)< tem%rul lor# fin, aspru, gra", muzical< focarele cu sonoritate ma!im< intensitatea, tonalitatea, propagarea suflurilor$ Sc:im%area sonoritii suflurilor (n dependen de# modificarea atitudinii %olna"ului, efort fizic, inspiraie, e!piraie$ 80,+'.I' (frectura) pericardic, suflu 9ugular$ Simptomul SirotininFu=o"ero"$ N,+4$ 'uscultaia %olna"ului se e!ecut (n diferite poziii (decu%it dorsal i st/ng, poziie ez/nd, (nclinat (nainte, iar (n lipsa contraindicaiilor 5 "ertical i dup efort fizic)$ De menionat modificarea datelor auscultati"e la sc:im%area poziiei %olna"ului$ IN)ESTI2AREA )ASELOR SAN2UINE Palparea arterelor radiale, femorale, palpitee, pedioase, ti%iale, cu%itale (n timpul i (n afara pulsaiei< starea pereilor "asculari$ 2aracteristica pulsului la arteriile radiale (plenititudinea, tensiunea, amplituda, ritmul, frec"ena, identicitatea la am%ele m/ini, deficitul pulsului)$ Pulsul capilar$ 'uscultaia zgomotului du%lu +rau%e, suflului du%lu -inogrado"Diurozie pe arterele femurale$ In"estigarea "enelor mem%relor inferioare# dilataia "aricoas a "enelor, :iperemia tegumentelor de deasupra lor, e"idena segmentelor dure i dureroase la palparea "enelor$ +ensiunea arterial$ 5. A7ARATUL 'I2ESTI) ACU1E Durerile (n epigastru i (n alte regiuni ale a%domenului# localizarea, caracterul, iradierea, permanente sau paro!istice, intensitatea, dependena de ingerarea alimentelor, mi9loacele de ameliorare$ Icterul, pruritul$ 8enomenele dispeptice# eructaia (regurgitatio) cu gaze, acid, @clocitA, cu alimente consumate anterior< arsur, grea, "omitare, care poate fi precedat de greuri, dureri$ 2almarea durerilor dup "omitare$ 1asele "omitare# caracterul lor (lic:ide, incolore, %ilioase, :ematemez cu aspect de @za de cafeaA, de culoare roiedesc:is sau %run, cu moceraii de alimente consumate anterior, "omitarea fecaloid)$ I Senzaiile de greutate, %alonare, garguinent intestinal$ 1rirea a%domenului (n dimensiuni$ 'petitul# %un, e!agerat, sczut p/n la anore!ie, a"ersiunea ctre alimente$ Sl%irea (pierderea (n greutate)# (n ce perioad de timp, cu c/te c:ilograme$ Setea# cantitatea de lic:id %ut (n 6D de ore$ 'mrciune, uscciune (n gur$ Deglutiia# li%er, nedureroas, dificil fa de su%stane solide, pireuri, lic:ide$ Scaunul# frec"ena, caracterul fecalelor (culoarea, consistena, constipaii, diaree, cu amestec de mucus i s/nge), (n cantiti mici, a%undent, mirosul (fetid)$ +enesme# impulsuri false, frec"ente, dureroase$ Eliminarea gazelor$ INS7ECIA 2a"itatea %ucal# mirosul, starea mucoasei (culoarea, ulceraii, afte, pete 8ilato")$ &im%a# culoarea, starea papilelor, umuditatea, depunerile (sa%uraiile), ulceraiile$ 7ingiile# palparea, :iperemia, porozitatea, ulceraia, necrotizarea$ Dinii# cltinarea, caria dentar i alte patologii, proteze$ 8ormula dentar$ -lul palatin# culoarea mucoasei, starea amigdalelor (dimensiunea, porozitatea, depunerile, criptele, ulceraiile)$ '%domenul# forma i "olumul (n decu%it dorsal i poziia "ertical a %olna"ului, participarea la respiraie, prezena colateralelor "enoase, asimetria, peristaltica "izi%il, cicatrice ("ergeturi), :ernie$ 1surarea circumferinei a%domunului la ni"elul om%ilicului$
7AL7AIA Palpaia superficial# determinarea senzaiei de durere i (ncordarea muc:ilor a%dominali (protecia muscular)< aprecierea :erniei (liniei al%e, om%ilicale, inginale, ileac)$ Palpaia metodic, profund, glisant dup ,%razo"Stra9esco# colonul sigmoidian, cecul, sectorul e!trem al ileonului, apendicele, colonul trans"ersal, seciunile ascendente ale colonului (localizarea, senzaia de durere, mo%ilitatea, consistena, "olumul, garguimentul)$ Determinarea limitei inferioare a stomacului (cur%a mare) prin palpare, percuie$ Palparea pilorului$ 7ERCUIA 2aracterul sunetului percutor (n diferite regiuni ale a%domenului# timpanic, asurzit timpanic, mat (surd)$ Determinarea lic:idului li%er i incapsulat (n ca"itatea a%dominal prin percuie, fluctuaie$ AUSCULTAIA Persistatismul intestinal, caracteristica$ 8rotaia peritoneal$ 7ANCREASUL Palparea$ &a palparea pancreasului se descrie consistena lui, senzaia de durere (n punctul De9arden, zona ?ofar, simptomul 1eio0o%son$ S7LINA Inspecia$ Prezena proeminenei (n :ipocondrul st/ng$ Percuia$ Dimensiunile splinei (n centimetri$ Palpaia$ 1arginea splinei iese din :ipocondrul st/ng (cu c/i cm), consistena, senzaia de durere$ J FICATUL I )E1ICULA (ILIAR Inspecia# prezena proeminenei difuze sau limitate, pulsaiei (n :ipocondrul drept$ Percuia$ &imitele ficatului dup 2urlo"$ Simptomul ,rtner, 3a:arin, -asilenco$ Palpaia$ 1arginea ficatului# forma (rotund, su%ire), consistena (moale, dur), senzaie de durere$ Suprafaa ficatului# neted, tu%oroas, granuloas$ Simptomul @g:eei plutitoareA, ,%razo"1erfi, 2ur"uazie+erie$ 6.SISTEMUL OR2ANELOR URINARE ACU1E Edemele# pleoapelor, feei (facies nep:ritica), ordinea rsp/ndirii lor$ Durerea (n regiunea lom%ar# caracterul, localizarea, iradierea$ Durerile (n regiunea suprapu%ian, iradierea (n perineu$ 1iciunile (eliminarea urinei)# frec"ena, li%ere sau dificile ((ngreuiate) 5 getul urinar (ngust, intermitent ((ntrerupt), asocierea cu dureri, arsuri$ Incontinena, retenia de urin$ 0itmul nictemeral al miciunilor, diureza nictemeral, culoarea urinei (roie%un, de culoarea %erei)$ 2efalee, fenomene dispeptice, dereglarea "zului$ INS7ECIA S se atrag atenia asupra e!teriorului %olna"ului, prezenei tumefierii (edemelor), :iperemiei tegumentelor (n regiunea lom%ar$ 7AL7AREA Palparea %imanual a rinic:ilor (n poziiile orizontal i "ertical a %olna"ului# consistena, dimensiunile, forma, mo%ilitatea, senzaia de durere$ Palpaia "ezicii urinare$ 7ERCUIA Semnul 7iordani i Pasterna=i din am%ele pri$ Percuia "ezicii urinare$ 8. SISTEMUL EN'OCRIN ACU1E Setea, poliuria, apetit e!agerat (polidipsia) sau sczut, alimentaie e!agerat sau sczut, pruritul tegumentelor, pruritul anal, transpiraia, con"ulsii tonice, fe%r, sl%ire general, irita%ilitate, somnolen, sl%irea memoriei etc$ INS7ECIA E!amenul interior, repartizarea esutului, celuloadipos su%cutanat, prezena "ergeturilor, furunculozei, piodermitei, :iperpigmentaiei, poliozitii, e!oftalmiei, semnele Fraus, 7roefe, DolrKmple, Ne%ius, StellLag etc$ 7AL7AREA Dimensiunile glandei tiroide, consistena, mo%ilitatea, senzaii de durere$ M 9. SISTEMUL NER)OS +re%uie redat starea psi:ic# contactul cu %olna"ul, dispoziia, atenia, memoria (de fi!are, de e"ocare), emoiile, irita%ilitatea, apatia, euforia, atitudinea fa de %oal$ Sfera senziti"# mirosul, "sul, pupilele, reacia la lumin, atro%ism, nistagm$ 'uzul, zgomotul (n urec:i, cefaleea, ameeli, suportul "ariaiilor %arometrice$ Prezena durerilor pe parcursul ner"ilor, spasme, parestezii, senzaii de arsur, rcire a mem%relor$ Dermografism (local, reflector)$ III. 'IA2NOSTICUL 7RE1UMTI) (de pro%a%ilitate) 'rgumentarea diagnosticului se face prin analiza amnunit, consec"ent a acuzelor, istoricului %olii i "ieii (condiii de munc i "ia, factorii noci"i, ereditari, afeciunile suportate), datelor e!amenului o%iecti"$ Simptomele prezente se leag patogenic (n ansam%luri de simptome, sindroame$ 'leg/nd (n memorie maladiile cunoscute i difereniindule primar, se atrage atenia asupra acelei uniti nosologice, pentru care sunt mai mult caracteristice simptomele de %az, prezente la %olna"ul (n cauz$ Se compar datele e!amenului medical cu clinica clasic a %olii incluse (n diagnosticul preliminar$ 2oincidena simptomelor de %az confirm diagnosticul preliminar$ Hn caz contrar e ne"oie de un e!amen medical mai detailat, pentru a sta%ili corect diagnosticul %olii de %az i a celor intercurente$ I). 7LANUL E:AMINRII ULTERIOARE A (OLNA)ULUI Diagnosticul prezumti" nu totdeauna corespunde cu cel final$ Hn unele cazuri numai cu a9utorul in"estigaiilor de la%orator i instrumentale se poate preciza diagnosticul$ De aceea, pentru confirmarea diagnosticului prezumti" tre%uie alctuit planul e!aminrii ulterioare a %olna"ului, (n care fiecare in"estigaie tre%uie s fie %ine argumentat$ 'naliza s/ngelui# sumar, %ioc:imic, etc$ 'naliza urinei# sumar, determinarea diatezei, leucocitelor acti"e, pro%a 3imni=i etc$ Inspecia sputei# generalmacroi microscopic (la %acilul Fo:, celule atipice, fi%re elastice, spirale 2urman etc$)$ 'naliza coninutului gastric, duodenal, lic:idului pleural, ascitic etc$ E!aminarea maselor fecale (e!crementelor) la ou de :elmini, sterco%ilin, coprologic etc$ E!amen roentgenoi radiologic, cu izotopi$ +estele funcionale# "entilaiei e!terne, E27, 827, ecografia, meta%olismul %azal etc$ E!amen endoscopic# %ron:oscopia, esofagogastroduodenoscopia, colonoscopia etc$ 2oncluziile altor specialiti$ N,+4# a) Dup ce studentul prezint plenul sus 5 numit, o%ine dreptul de a folosi foaia de o%ser"aie clinic, din care transcrie rezultatele analizelor# primete clieele roengen, spirogramele i alte rezultate ale e!amenului medical$ %) In"estigaiile simple studentul le efectuiaz (n timpul lucrului (n la%orator$ 1N ). 'ATELE E:AMINRII 'E LA(ORATOR I INSTRUMENTALE; A7RECIEREA LOR Pe %aza datelor e!aminrii de la%orator i instrumentale se fac concluziile respecti"e, care de o%icei coincid cu una din urmtoarele "ariante$ a) +otalizarea datelor o%inute confirm diagnosticul prezumti" (localizarea, caracterul, acutizarea procesului patologic)$ %) +otalizarea datelor e!aminrii de la%orator i instrumentale sc:im% mai mult sau mai puin diagnosticul prezumti"$ Hn acest caz studentul confirm noul diagnostic, folosinduse de acuze, anamneza %olii i a "ieii, datele e!amenului o%iecti" clinic, de la%orator, instrumental$ )I. 'IA2NOSTICUL 'IFERENIAL Se "a meniona cu ce %oli tre%uie s se fac diferenierea$ Se argumenteaz necesitatea diferenierii cu acele %oli, pentru care sunt caracteristice simptomele asemntoare cu cele ale maladiei %olna"ului (n cauz$ Se apeleaz la datele o%inute dup e!aminarea %olna"ului, art/nduse diferena (ntre unele simptome ale %olilor asemntoare$ )II. 'IA2NOSTICUL CLINIC De %az$ 2omplicaii$ )olile intercurente$ N,+4# Diagnosticul clinic tre%uie formulat (n corespundere cu clasificarea unanim 5 recunoscut a %olii, formelor i stadiilor ei, sindromelor anatomice i funcionale, complicaiilor, %olilor intercurente$ Diagnosticul tre%uie s reflecte indi"idualitatea maladiei la %olna"ul concret$ )III. 1ILNICUL Hn zilnic se fac (nsemnri (n fiecare zi (la %olna"ii gra"i 5 mai des), care reflect e"oluia %olii# acuzele, sc:im%rile din partea organelor i sistemelor, indicii pulsului, respiraiei, temperaturii, tensiunea arterial, diureza$ De asemenea se menioneaz efectul curati" concret, (n rezultatul tratamentului prescris se apreciaz datele in"estigaiilor de la%orator, e!amenul instrumental i se prescrie tratamentul necesar$ 1edicamentele se scriu (n lim%a latin cu indicarea dozei i signaturii$ I:. E:AMINAREA (OLII LA (OLNA)UL <N CAU1 ETIOLO2IE; 7ATO2ENIE E!aminarea %olii se face nu la general, ci la %olna"ul concret, apel/nduse la factorii care au contri%uit la apariia i e"oluia %olii$ a) 0olul factorilor e!terni 5 contagioi, to!ici, climatici, profesionali, fizici, neuropsi:ici, alimentari, o%oselii, traumatismului, regimului etc$ %) 0olul factorilor interni 5 particularitile reacti"itii organismului, tul%urrilor ner"oase (legturilor cortico"iscerale), factorii endocrini i meta%olici$ c) 0olul factorilor genetici i a condiiilor de dez"oltare i maturizare a organismului$ Educaia i clirea organismului$ d) Patogenia %olii i simptomele de %az$ 11 7ARTICULARITILE E)OLUIEI (OLII I ANALI1A EI Se menioneaz particularitile %olii la pacientul (n cauz, descoperite (n timpul e!amenului medical (dup anamnez, date o%iecti"e, de la%orator, instrumentale)$ 1anifestrile %olii se compar cu "ariantele tipice ale maladiilor descrise (n manuale i (n literatura de specialitate$ :. TRATAMENTUL (OLNA)ULUI 0egimul# de repaus complet, de repaus parial, acti"$ 'limentaia# numrul dietei dup Pe"zner$ +ratamentul medicamentos (etiopatogenic, simptomatic)$ Scopul administrrii medicamentului, pe scurt, mecanismul lui de aciune, doza (fracionat, (n 6D de ore, de serie), metoda de (ntroducere a medicamentelor, prescrierea reetelor, procedurile fizioterapeutice, argumentarea lor$ 'ciunea (n cazurile de urgen$ :I.7RONOSTICUL Pronosticul concret pentru %olna"ul (n cauz referitor la# "ia, capacitatea de munc, rea%ilitare$ :II. E7ICRI1A Epicriza prezint o descriere concis a etapelor de %az (n lucrul medicului cu %olna"ul, o totalizare a acestei munci$ Epicriza se e!pune nu prin transcrierea datelor din foaia de o%ser"aie clinic, ci prin analiza clinic cu concluzii succinte$ 2onsecuti"itatea descrierii epicrizei# 1$ Date generale (personale) 5 concise$ 6$ Data internrii (n clinic i e!ternrii$ >$ Diagnosticul de internare$ D$ Diagnosticul clinic i argumentarea lui (pe %aza acuzelor, anamnezei, e!amenului clinic, de la%orator, instrumental, consultaiilor altor specialiti)$ E$ 2auzele apariiei %olii i particularitile e"oluiei (n cazul dat$ G$ +ratamentul i eficiena lui 5 (nsntoirea, ameliorarea strii, nesc:im%ate sau agra"are a strii sntii$ I$ 0ecomandaii %olna"ului# regim, diet, tratament $a$ J$ Hn caz de deces se compar diagnosticul clinic cu cel anatomopatologic$ 8iind prezente di"ergene 5 se analizeaz cauza lor$ De asemenea se arat cauza decesului i 9usteea tratamentului indicat$