Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs de Gastroenterologie Si Hepatologie
Curs de Gastroenterologie Si Hepatologie
ISBN 978-606-8054-87-2
CUPRINS
I
GASTROENTEROLOGIE
1. Boala de reflux gastro-esofagian ............................................................................ 4
2. Tulburrile motorii esofagiene ................................................................................ 9
3. Neoplasmul esofagian ........................................................................................... 11
4. Gastritele .............................................................................................................. 13
5. Ulcerul gastric i ulcerul duodenal .......................................................................... 15
6. Dispepsia funcional ............................................................................................ 22
7. Cancerul gastric ....................................................................................................24
8. Bolile inflamatorii intestinale .................................................................................28
9. Cancerul colo-rectal ..............................................................................................36
10. Colonul iritabil ...................................................................................................... 41
11. Boala celiac ........................................................................................................43
12. Deficitul de dizaharidaze ..................................................................................... 46
13. Sindromul de malabsorbie ................................................................................. 49
14. Pancreatita cronic .............................................................................................. 55
15. Litiaza biliar ...................................................................................................... 60
II
HEPATOLOGIE
1. Hepatitele cronice .................................................................................................62
2. Steatohepatita nonalcoolic (NASH) ......................................................................76
3. Ficatul alcoolic ......................................................................................................79
4. Ciroza hepatic .....................................................................................................82
5. Bolile hepatice prin mecanism imunologic ............................................................. 98
6. Bolile hepatice metabolice ereditare ..................................................................... 102
7. Transplantul hepatic ............................................................................................. 106
Bibliografie selectiv ................................................................................................ 113
I
GASTROENTEROLOGIE
1. REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN
Definiie
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde totalitatea simptomelor produse de
refluxul coninutului gastric n esofag.
Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezint fenomenul de pasaj al coninutului gastric n
esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic (ER) cnd mecanismele antireflux sunt
depite.
n cadrul esofagitei de reflux (ER) leziunile esofagiene induse de RGE, nu sunt ntlnite n
toate cazurile. BRGE este o entitate clinic relativ frecvent n practica clinic i are un tablou
simptomatic adesea polimorf.
Prevalena
ER este de ~4% n populaia general, crescnd odat cu vrsta. Tendina actual este de
sporire a acesteia.
Etiopatogenie
Se descriu dou mari cauze care determin ineficiena mecanismului antireflux:
A. Cauze de ordin fiziologic
1. Scderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). n condiii normale,
presiunea SEI este de 20-25 mmHg i nu dispare dect n momentul deglutiiei.
RGE apare fie cnd SEI se relaxeaz tranzitoriu n afara deglutiiei, fie cnd
presiunea bazal a SEI scade sub 6 mmHg, permind trecerea coninutului gastric
n esofag. Presiunea SEI poate fi redus de factori medicamentoi (anticolinergice,
aminofilina, nitrii, benzodiazepine, blocani ai canalelor de calciu), alimentari
(ciocolata, grsimi, ceapa, citrice, suc de roii, produse mentolate), cafeaua (prin
derivai xantinici), fumatul, alcoolul (crete i secreia gastric acid).
2. Scderea motilitaii gastrice cu ntrzierea golirii gastrice.
3. Afectarea clearance-ului esofagian de coninutul gastric acid refluat. Acest
clearance mpreun cu saliva nghiit au rol de a tampona acidul refluat.
B. Cauze de ordin mecanic
1. Hernia hiatal produce o scdere a tonusului SEI care favorizeaz refluxul.
2. Creterea presiunii intraabdominale duce la lrgirea hiatusului diafragmatic,
explicnd apariia RGE la gravide, obezi, pacieni cu tumori abdominale gigante
sau ascit.
3. Lrgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag i stomac este de obicei foarte
ascuit, avnd rolul unei supape la intrarea n stomac. La obezi el se lrgete i i
pierde rolul fiziologic.
4. Relaxarea pensei diafragmatice. Aceast pens este format de diafragmul crural,
fiind canalul muscular prin care esofagul trece din torace n abdomen. Relaxarea
se produce cnd crete presiunea intraabdominal sau volumul cavitii toracice
(emfizem).
5. Sclerodermia. Tulburrile motorii esofagiene sunt cauzate de proceselor de
fibroz i atrofie a musculaturii netede, aa-zisul esofag de sticl.
Din anul 2004 exist o nou clasificare a epiteliului Barrett clasificarea Praga.
n aceast clasificare exist doi parametrii: Barrett-ul circumferenial i Barrett-ul
maxim (c i m, ambele n centimetrii).
Problema esenial a esofagului Barrett este riscul su crescut de malignizare, de
30-125 de ori mai mare dect la restul populaiei; n medie, se cancerizeaz anual
unul din 125 de subieci cu esofag Barrett.
Conduita terapeutic n vederea depistrii precoce a apariiei malignizrii
esofagului Barrett se face n funcie de aspectul histologic:
- metaplazie de tip intestinal, fr displazie tratament medical cu
supraveghere endoscopic i biopsie la 2 ani;
- displazie de grad sczut tratament medical i supraveghere anual cu
biopsii;
- displazie de grad nalt tratament chirurgical sau endoscopic (mucosectomie endoscopic sau destrucie prin radioablaie).
Dac nu, atunci tratament medical, cu biopsii seriate la 3-6 luni.
hemoragia digestiv superioar (hematemeza i/sau melena) este o complicaie rar.
De obicei apare sub form de melen, cci hemoragiile sunt uoare sau moderate,
produse de ulcer sau esofagit sever.
Tratament
A. Igieno-dietetic
O mare parte din cazuri se rezolv prin msuri dietetice susinute. Aceste msuri ar fi:
- Rrestricii dietare: evitarea unor mese voluminoase, evitarea alimentelor ce scad
presiunea SEI: cafea, ciocolat, buturi carbogazoase, produse mentolate, grasimi,
alcool sau a alimentelor ce cresc secreia acid: suc de portocale, buturi
carbogazoase, vin alb, alimente acide.
- Evitarea fumatului: se crede c fumatul crete secreia acid i scade presiunea SEI.
- Evitarea culcrii cu stomacul plin sau a unor poziii aplecate imediat dup mas.
- Persoanele obeze vor fi sftuite s slbeasc (presa abdominal).
- Evitarea medicamentelor ce scad presiunea SEI: nifedipina, nitraii, eufilina sau
cofeina.
B. Medicamentos
Are dou tipuri de medicamente:
1. Antisecretor
Acest tratament scade secreia acid.
Blocanii pompei de protoni (inhibitori ai pompei de protoni IPP)
Sunt cei mai poteni antisecretori. Astzi se cunosc mai muli blocani de pomp de
protoni: omeprazol (Losec, Omeran, Ultop, Antra, Omez) 2x20 mg/zi, pantoprazol
(Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol (Lanzop, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol 20 mg/zi.
Esomeprazolul (Nexium, Emanera) 40 mg/zi, reprezint generaia a-II-a de IPP.
n caz de esofagit de reflux, durata tratamentului este de 4-8 sptmni (dup
severitatea esofagitei). Terapia antisecretorie se poate folosi la nevoie ( demand), n
caz de reflux acid intermitent.
2. Prokinetic
- Clasicul Metoclopramid, administrat 3x1tb (10 mg) cu 30 de minute nainte de
mas. Efectul este de cretere a tonusului SEI; de asemenea, crete clearence-ul
esofagian i viteza de golire gastric.
- Domperidonul (Motilium) are efect pe SEI i pe kinetica gastric.
Nu d fenomene extrapiramidale. Acest prokinetic se prefer Metoclopramidului,
avnd efecte adverse reduse.
7
3. Antiacide
Medicaia cu efect neutralizant direct: Maalox, Novalox, Rennie, Dicarbocalm, care
conin sruri de magneziu i aluminiu; bolnavii le consum n caz de simptome, pe care
le fac s dispar imediat. Ele au doar un efect simptomatic, de moment, nevindecnd
leziunile de esofagit.
Strategia tratamentului este de ncepere, n general, n caz de reflux acid, cu o medicaie
antisecretorie, de preferin cu IPP. n caz de insucces, se adaug i un prokinetic
(Domperidon). Dac bolnavii acuz reflux biliar, terapia va fi prokinetic.
C. Endoscopic
- Stenozele esofagiene
Tratamentul de elecie al stenozelor peptice este endoscopic, prin dilatare cu sonde
Savary sau cu balonae de presiune.
- Hemoragia digestiv superioar
Formele severe, beneficiaz de hemostaz endoscopic prin injectare de adrenalin,
fotocoagulare cu Argon Beamer sau aplicare de hemoclipuri.
- Esofagul Barrett
Plajele de epiteliu cilindric cu diverse grade de displazie pot fi distruse prin ablaie
prin radiofrecven (RFA), fototerapia dinamic sau prin mucosectomie endoscopic.
- Fundoplicarea endoscopic
Este o metod nou, neinvaziv, care const n crearea unui unghi His ascuit, prin
plicaturarea endoscopic a feei gastrice a SEI. La ora actual exist mai multe tipuri
de dispozitive endoscopice pentru fundoplicare endoscopic.
D. Chirurgical
Rarele cazuri care au o esofagit sever i nu rspund medicamentos, pot avea indicaie
operatorie (excepional de rar la noi). Aceasta const din fundoplicaturarea Nissen
(realizarea unui manon gastric n jurul esofagului distal), care, la ora actual se realizeaz
i laparoscopic.
Tratament
Tratamentul este adesea dificil i const n trei alternative terapeutice:
A) Medicamente care scad presiunea n SEI, cum sunt: nitraii i nitriii, blocanii de
calciu (nifedipina, diltiazemul i verapamilul). Se administreaz unul sau dou astfel
de preparate, care n fazele iniiale pot fi eficiente.
B) Endoscopic const n tehnici de dilatare a SEI, cu balona gonflabil, sub control
fluoroscopic. O alt alternativ endoscopic este injectarea prin endoscop, la nivelul
SEI de anatoxin botulinic inactivat (care realizeaz o paralizie muscular
sfincterian temporar) cu preparatul BoTox. Efectul este de cteva luni, dup care se
poate repeta injectarea.
C) Chirurgical
Chirurgia este folosit atunci cnd alte tehnici nu au avut efect i const din cardiomiotomia SEI (seciunea longitudinal a fibrelor circulare) Heller. Predispune apoi la
reflux gastroesofagian.
SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN i ESOFAGUL HIPERPERISTALTIC
( NUTCRACKER ESOPHAGUS)
Se manifest clinic prin disfagie i durere retrosternal.
Diagnosticul se pune prin radiologie i manometrie.
Tratamentul
Const n administrarea de nitrai, nitrii, anticolinergice i mai puin blocani de calciu.
Terapia sedativ poate fi util. n absena rspunsului la tratament, se poate utiliza
dilatarea esofagian cu balona sau cu bujii (bujinaj).
10
3. NEOPLASMUL ESOFAGIAN
Neoplasmul esofagian reprezint ~15% din cancerele digestive.
Histologic, majoritatea sunt carcinoame epidermoide.
Este mai frecvent ntlnit la brbai (raport brbati/femei = 3/1), vrsta medie de apariie fiind
de ~ 60-65 de ani.
Dintre factorii favorizani ceri enumerm:
- fumatul
- consumul de alcool
- factori alimentari: deficitul proteic, aport redus de vitamine A, B i C, exces de
nitrozamine, carene de zinc i molibden
- alte condiii: consum de lichide excesiv de fierbini (ceai), expunerea la radiaii
ionizante, ageni infecioi (Papiloma-virus), factori genetici.
Exist i o serie de stri patologice care predispun la apariia cancerului esofagian:
- esofagul Barrett
- cancere din sfera ORL
- megaesofagul
- diverticulii esofagieni
- stenozele postcaustice
- stenozele peptice.
Morfopatologic se descriu mai multe aspecte:
- Localizarea cea mai frecvent este n 1/3 inferioar (peste 50%) i doar 20% n 1/3
superioar;
- Macroscopic, cea mai frecvent form este ulcero-vegetant;
- Microscopic 90% din cazuri prezint carcinom epidermoid.
Alte forme mai rare sunt: adenocarcinomul, sau foarte rar sarcomul, limfomul, melanomul.
Clinic
se descriu o serie de simptome, din pcate prezente n faze de obicei depite din punct de
vedere chirurgical: disfagia, regurgitrile, durerile toracice, scderea ponderal, disfonia.
Diagnosticul
Se face n principal endoscopic, cu posibilitatea prelevrii i de biopsii. Se poate folosi i
radiologia (bariu pasaj), util n caz de stenoze esofagiene nepasibile endoscopic.
Ecoendoscopia (EUS) este necesar i util, pentru stadializarea preoperatorie, la fel i
tomografia computerizat (CT).
Evoluia
Cancerului esofagian este rapid, cu prognostic rezervat i o supravieuire la 5 ani de doar 5%.
Complicaiile ce pot aprea, nrutesc prognosticul bolii:
- pneumonia de aspiraie,
- fistule eso-bronice,
- perforaii,
- hemoragii,
- denutriie sever.
Tratamentul are mai multe posibiliti:
1. Chirurgical este tratamentul de elecie, practicndu-se esofagectomia cu minimum
5 cm peste polul superior al leziunii.
2. Radioterapia este o metod paleativ.
11
12
4. GASTRITELE
Definiie
Gastritele sunt afeciuni gastrice acute sau cronice, caracterizate prin leziuni de tip inflamator,
provocate de diveri factori etiologici i patogenici, putnd fi asimptomatice sau cu expresie
clinic nespecific.
Gastropatiile constituie un grup de leziuni ale mucoasei gastrice, dominant epiteliale i/sau
vasculare (de staz sau ischemice), dar cu o component inflamatorie absent sau minim,
spre deosebire de gastrite.
Clasificare
Clasificarea gastritelor se face dup mai multe criterii:
1. Clinico-evolutive
A. Acute - evolueaz spre vindecare sau spre cronicizare. Majoritatea se autolimiteaz i
se vindec spontan.
B. Cronice - sunt inflamaii de lung durat, putndu-se vindeca sub tratament sau
evolund, indiferent de tratament.
2. Endoscopice
A. Forme endoscopice de gastrite:
- eritematos exudativ
- macul eroziv
- papul eroziv
- atrofic
- hipertrofic
- hemoragic.
B. Clasificare dup extindere
- antral tip B produs prin infecia cu H Pylori
- fundic tip A autoimun (putnd genera anemie Biermer)
- pangastrit.
3. Histologice
A. Gastrita acut se caracterizeaz prin prezena a numeroase neutrofile localizate
intraepitelial, n lamina propria sau agregate n lumenele glandulare (abcese criptice).
B. Gastrita cronic se definete prin prezena de limfocite imunocompetente i
plasmocite. Ea evolueaz n cteva decade spre gastrit atrofic. Gradele de activitate
depind de prezena neutrofilelor i gradul infiltrrii n profunzime. Activitatea uoar se
caracterizeaz prin prezena de neutrofile numai n lamina propria. n activitatea
moderat, neutrofilele sunt n foveolele gastrice, iar densitatea lor este foarte mare.
Gradul de activitate este sever atunci cnd neutrofilele sunt prezente intraepitelial.
Gastrita cronic este inactiv atunci cnd lipsesc neutrofilele.
C. Gastrita atrofic reprezint stadiul ultim al evoluiei gastritei cronice i se
caracterizeaz prin dispariia glandelor oxintice, cu distorsiunea reelei de reticulin.
Infiltratul inflamator invadeaz ntreaga grosime a peretelui. Examenul histopatologic
trebuie s menioneze prezena sau absena metaplaziei intestinale.
Cea mai sintetic clasificare a gastritelor este Sistemul Sydney, care se vrea o clasificare
atotcuprinztoare a gastritelor. Sistemul cuprinde o seciune endoscopic, cu trei subdiviziuni:
topografia, tipul leziunilor i categoria endoscopic de gastrit i o seciune histologic, ce
include, la rndul ei, etiologia, topografia i formele de gastrit.
Dei nu conine datele clinice i ancheta factorilor de risc, Sistemul Sydney permite
elaborarea unui diagnostic mai cuprinztor, prin prelucrarea datelor endoscopice, histologice
i etiologice.
13
14
covritor, el nu poate explica n totalitate multiplele diferene ntre cele dou tipuri de ulcer,
precum i ulcerele H. Pylori negative (20-30% din cele duodenale i 30-50% din cele
gastrice). De aceea, se mai acord n continuare importan teoriei clasice a dezechilibrului
ntre factorii agresivi (crescui) i cei defensivi (sczui) asupra mucoasei gastrice i
duodenale, toate acestea sub influena unor factori de mediu i individuali genetici. n
continuare vom analiza aceti trei factori:
A. Factorii de agresiune
Aceti factori sunt crescui n geneza ulcerului peptic. Exist trei factori importani de
agresiune:
a) Infecia cu Helicobacter Pylori (HP) HP este un microb spiralat i flagelat gram
negativ. Cel mai probabil mecanism de transmitere este fecal-oral, sursa de infecie n
rile subdezvoltate fiind apa. Localizarea lui n stomac este la interfaa ntre membrana
apical i stratul de mucus, fiind astfel bine adaptat la mediul acid din stomac. Factorii
si de patogenitate sunt enzimele i citotoxinele pe care le secret: ureaza (scindeaz
ureea cu eliminare de amoniu, care creeaz un pH alcalin), fosfolipaza i proteaza
(diger mucusul i mucoasa apical gastric i duodenal), citotoxina vacuolizant.
Ulcerogeneza indus de HP se face prin aciune direct asupra mucoasei
gastroduodenale i indirect prin creterea secreiei clorhidro-peptice. Mecanismul direct
este determinat de procesul inflamator iniiat de toxinele HP, care declaneaz o gastrit
acut, ce ulterior se cronicizeaz.
HP nu crete pe mucoasa duodenal, ci doar pe plajele de metaplazie gastric n duoden;
acestea apar ca o reacie de aprare a mucoasei duodenale la creterea secreiei acide.
Mecanismul indirect al HP se realizeaz prin secreia de ureaz i crearea unui mediu
alcalin n jurul celulelor secretoare de gastrin, fiind astfel stimulat secreia de gastrin
i deci hipersecreia acid.
b) Hipersecreia clorhidro-peptic - att UG ct i UD nu pot aprea fr secreie acid,
rolul cel mai mare avnd n cazul UD. Cauzele cele mai importante ale hipersecreiei de
HCl sunt: creterea numrului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic
sau prin hipergastrinemie, hipertonia vagal, hipersensibilitatea celulelor parietale la
stimuli vagali, tulburri de motilitate gastric (crescut n UD, cu bombardarea n
permanen a duodenului cu acid, i sczut n UG, cu staz gastric).
Pe lng creterea secreiei de HCl este crescut i secreia de pepsin, enzim
proteolitic.
c) Acizii biliari: acetia constituie un alt factor agresiv, avnd un efect ulcerogen, prin
mecanismul de detergent asupra lipidelor din celulele mucoase.
B. Factorii de aprare
Sunt sczui n boala ulceroas i cu predominan n UG. n mod didactic, ei se grupeaz,
dup topografie, n trei grupe de factori:
Preepiteliali, reprezentai de:
- Mucusul de suprafa, care are o funcie de protecie a mucoasei gastrice i
duodenale, formnd stratul neclintit de mucus vscos, ce se opune
retrodifuziei ionilor de H i de lubrifiere a mucoasei.
- Secreia de ioni bicarbonic (HCO3-), care creeaz un gradient de pH neutru
7 la nivelul epiteliului, fa de cel acid din lumenul gastric.
Epiteliali, reprezentai de integritatea membranei apicale a mucoasei gastroduodenale, care are o mare rezisten, jonciuni intercelulare strnse i o capacitate
ridicat de regenerare.
Postepiteliali sunt de natur vascular, capilarele avnd un rol nutritiv de aport de
ioni de bicarbonat i de preluare a ionilor de H+.
16
Metodele directe
Necesit endoscopie cu prelevarea unor biopsii gastrice, din care HP este
determinat histologic (coloraii speciale), prin testul ureeazei (ce se bazeaz pe
modificarea culorii unui indicator de pH n prezena HP care produce o mare
cantitate de ureaz) sau prin cultur (pe medii speciale n mediu microaerofil).
Metode indirecte
Nu necesit endoscopie i pot fi:
- Determinarea anticorpilor anti HP din ser sau chiar din snge integral
(metoda micropicturii, cu o sensibilitate ceva mai mic) sau anticorpii
anti-HP se pot determina i n saliv (test facil).
- Testele respiratorii (folosesc isotopul neradioactiv carbon 13 sau pe cel
radioactiv carbon 14), cu ajutorul crora se marcheaz ureea; prezena
ureazei HP n stomac va desface ureea, iar CO2 marcat va fi expirat i dozat).
- Determinarea bacteriei n scaun (testul antigenului HP fecal).
Prognosticul
Prognosticul bolii ulceroase s-a ameliorat mult n ultimele decenii i mai ales n ultimele dou
decenii, cnd, printr-o terapie de eradicare corect a HP, riscul de recidiv ulceroas scade sub
10% pe an, fa de o recidivare a ulcerului anual de peste 70% n absena eradicrii HP.
Mortalitatea n boala ulceroas este crescut mai ales la pacienii de peste 75-80 de ani, cu
HDS.
Tratamentul bolii ulceroase
Fa de conceptul clasic de terapie antiulceroas, ultimul deceniu a adus numeroase
schimbri.
1. Regimul alimentar din boala ulceroas, altdat sever, a devenit, prin introducerea
antisecretoriilor potente, mult mai lax. Doar fumatul s-a dovedit a ntrzia vindecarea
endoscopic a leziunii ulceroase.
Regimul alimentar i abolirea consumului de cafea nu au dovedit a grbi vindecarea ulcerului.
Totui, se poate recomanda o diet care s evite alimentele acide, iui sau piperate. La
pacienii cu ulcer activ se va interzice consumul de aspirina, AINS i corticoizi.
2. Terapia medicamentoas
Terapia bolii ulceroase va consta din administrarea de:
A) Antisecretorii
- blocani de receptori H2 histaminici: ranitidina 300 mg/zi, nizatidina (Axid)
300 mg/zi sau famotidina (Quamatel, Famodar) 40 mg/zi. Terapia aceasta a
fost n mare parte nlocuit cu
- blocani ai pompei H+/K+ ATP-aza (IPP): omeprazol (Losec, Omeran, Omez,
Antra, Ultop) 40 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol
(Lanzol, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol (Pariet) 20 mg/zi, esomeprazol
(Nexium) 40 mg/zi. Tratamentul cu IPP este efectiv, ameliornd rapid
simptomele dureroase. De aceea, IPP reprezint terapia de elecie a ulcerului
activ.
Durata terapiei antisecretorii va fi de 6-8 sptmni, care este durata de
vindecare a leziunii ulcerate.
B) Protectoare ale mucoasei gastrice
n cazul unui ulcer gastric se poate asocia o terapie de protecie gastric cu sucralfat 4
g/zi (n 4 prize).
Un aspect complet nou aprut n ultimii ani este cel al eradicrii HP. Dac terapia
antisecretorie rezolv problema puseului dureros (dar cu recidive ulceroase frecvente
n urmtorul interval), n momentul eradicrii HP (la cazurile la care el a fost dovedit
prin metode directe sau indirecte) riscul de recidiv ulceroas scade foarte mult (sub
10%/an). Deci cheia bolii ulceroase pare a fi terapia de eradicare a HP.
Scheme de tratament al infeciei cu Helicobacter Pylori
Indicaiile tratamentului de eradicare a HP sunt cuprinse n Consensul European de la
Maastricht (1997), revzut n 2000 (Maastricht II) i respectiv 2005 (Maastricht III), care
indic ce categorii de pacieni vor fi tratai (indicaie ferm sau opional). Astfel, ulcerul
gastroduodenal actual sau n trecut, reprezint o indicaie ferm de tratament anti-HP.
Dei este foarte sensibil la foarte multe antibiotice in vitro, experiena clinic a dovedit c este
necesar asocierea medicamentoas complex, pentru a reui eradicarea HP. Schemele ce
conin inhibitori ai pompei de protoni (esomeprazol, omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol),
asociai cu dou antibiotice, sunt indicate. Se folosesc scheme triple sau chiar cvadruple (cu o
ans de a eradica HP-ul de 80-95%).
19
20
21
6.DISPEPSIA FUNCIONAL
Definiie
Dispepsia funcional reprezint o suferin funcional (nu are substrat organic), caracterizat
printr-o simptomatologie localizat n abdomenul superior i avnd ca manifestri durerile
epigastrice, plenitudinea, balonarea sau disconfortul.
Aproximativ 70-80% din pacienii ce se adreseaza medicului gastroenterolog au o
simptomatologie situat n abdomenul superior, dar explorarile moderne nu pot pune n
eviden prezena unor leziuni organice (ulcer gastro-duodenal, neoplasm gastric, litiaz
biliar, pancreatit cronic etc.). Aceti bolnavi sunt cei ncadrai ca avnd dispepsie
(disconfort) funcional (adic fr un substrat organic). Restul de 20-30% din pacienii cu
simptomatologie abdominal superioar au o dispepsie organic (deci leziuni organice care
genereaz suferina).
Etiopatogenia dispepsiei funcionale
Privind etiopatogenia suferinei funcionale n etajul abdominal superior, exist numeroase
aspecte insuficient elucidate. Astfel, pentru cazurile cu simptome cvasi-ulceroase se poate
incrimina rolul lui Helicobacter Pylori sau al statusului hipersecretor; la cei cu simptome de
tip balonare se incrimineaz o tulburare de evacuare gastric (dismotilitate) sau chiar tulburri
de percepie senzorial digestiv (pacientul percepe ca anormal o cantitate obinuit de gaz
situat n tubul digestiv).
Clasificarea dispepsiei funcionale se realizeaz dup simptomul dominant astfel:
- Dispepsie funcional de tip ulceros (ulcer-like dyspepsia);
- Dispepsie funcional de tip dismotilitate (dismotility dyspepsia);
- Dispepsie funcional esenial (essential dyspepsia).
n cazul dispepsiei funcionale de tip ulceros, predomin durerea epigastric, disconfortul,
adesea foamea dureroas, dar endoscopia digestiv superioar relev absena ulcerului. n
cazul dispepsiei funcionale de tip dismotilitate, bolnavul se va plnge de plenitudine
epigastric, senzaia de greutate epigastric, balonare, eructaii, dar explorrile digestive vor
releva absena leziunilor. Dispepsia funcional esenial va cuprinde un amestec de simptome
ce aparin celor dou tipuri de dispepsie descrise anterior.
Diagnostic
Diagnosticul clinic const dintr-o simptomatologie epigastric mai mult sau mai puin
zgomotoas, dar la care lipsesc pierderea ponderal, hemoragia digestiv sau anemia (n
prezena acestor semne trebuie s ne gndim la o afeciune organic). Tipul de simptome care
predomin va permite ncadrarea n una din formele de dispepsie.
Diagnosticul paraclinic va consta dintr-o serie de explorri care vor demonstra absena
leziunilor organice. Se va ncepe cu o ecografie abdominal care va demonstra un colecist fr
calculi, un pancreas de aspect normal, un ficat fr modificri. Endoscopia digestiv
superioar va arta un esofag, stomac i duoden normale. Colonoscopia (sau irigografia) nu
vor releva modificri colonice. Deci caracterul funcional al dispepsiei va fi demonstrat prin
absena leziunilor organice. Aici trebuie spus c utilizarea unor teste vechi (cum este bariu
pasajul), nu permite un diagnostic de dispepsie funcional, deoarece exist destul de
numeroase ulcere gastroduodenale superficiale ce nu pot fi evideniate prin bariu.
Diagnosticul diferenial al dispepsiei funcionale trebuie fcut cu toate leziunile organice ale
etajului abdominal superior (esofagita de reflux, neoplasmul esofagian, acalazia, ulcerul
gastro-duodenal, neoplasmul gastric, limfomul gastric, pancreatita acut sau cronic, litiaza
biliar etc.).
22
23
7.CANCERUL GASTRIC
Cancerul gastric reprezint pentru Romnia o problem important, avnd n vedere frecvena
lui nc mare. Neoplasmul gastric reprezint n lume o cauz important de mortalitate prin
cancer.
Epidemiologie
Frecvena acestui cancer difer destul de mult dup ariile geografice, fiind n legatur direct
cu obiceiurile alimentare (n Japonia frecvena este deosebit de mare). n Europa, este mai
frecvent n zonele nordice, tot n legatur cu obiceiurile alimentare (conservarea alimentelor).
Acest cancer este de 2-3 ori mai frecvent la brbat dect la femeie, iar frecvena crete cu
vrsta (vrsta medie la diagnostic este de peste 60 de ani). Apare rareori sub vrsta de 45 de
ani. Frecvena acestui cancer a nceput s scad n ultimul deceniu, odat cu eradicarea tot mai
frecvent a HP.
Etiopatogenie
n ultimul timp a fost tot mai bine stabilit relaia dintre infecia cu Helicobacter Pylori (HP)
i cancerul gastric. OMS consider HP ca oncogen de rangul I. Faptul c de peste un
deceniu s-a trecut la eradicarea acestei infecii a fcut ca n lume tendina n ultimul timp s
fie de scdere a incidenei acestui cancer (lucru mai vizibil n rile avansate socio-economic).
Factorii de risc pentru cancer gastric sunt reprezentai de:
- Obiceiurile alimentare: coninutul crescut de nitrozamine din alimentele conservate
prin sare i fum, sunt factori favorizani pentru neoplasm gastric; n schimb,
alimentaia bogat n fructe i legume cu coninut de vitamine C i A, protejeaz
stomacul.
- Factorul genetic: existena unei predispoziii familiale pentru acest tip de neoplasm.
- Standardul economico-social sczut poate fi un factor favorizant, probabil prin
alimentaie, infecie HP etc.
- Infecia cu Helicobacter Pylori: este tot mai mult demonstrat ca participnd la
etiopatogeneza neoplasmului gastric. HP a fost ncadrat de OMS drept carcinogen de
ordinul I, recunoscndu-i-se astfel implicarea n etiopatogenia acestui neoplasm.
Intervenia HP se realizeaz prin inducerea gastritei atrofice cu metaplazie intestinal,
ceea ce reprezint un potenial evolutiv spre displazie i neoplazie.
Afeciunile gastrice predispozante pentru cancer gastric sunt:
- Gastrita cronic atrofic, n special cu metaplazie intestinal: cel mai adesea n
legtur cu infecia HP; pe acest fond apar adesea leziuni displazice, care evolueaz de
la displazie uoar la sever (aceasta din urm considerat de fapt un adevrat cancer
intra-epitelial).
- Polipii adenomatoi gastrici: reprezint o stare premalign, mai ales cei cu dimensiuni
mai mari (peste 1 cm, iar cei peste 2 cm au anse mari de malignizare). De aceea, se
indic polipectomia endoscopic a acestor polipi n momentul descoperirii lor. Polipii
hiperplazici gastrici nu reprezint o stare premalign.
- Rezecia gastric n antecedente (pentru ulcer) reprezint un factor de risc, n general
la mai mult de 15 ani de la rezecie. De obicei, se constat o stomit inflamatorie, ct
i leziuni de gastrit a bontului gastric, ce pot degenera malign. De aici necesitatea
urmririi endoscopice a stomacului operat la mai mult de 15 ani de la rezecia
chirurgical.
- Gastrita cu pliuri gigante Menetriere are un risc de aprox. 15% de a se transforma
malign, dar este o afeciune foarte rar.
- Ulcerul gastric reprezint un risc mic de malignizare, cel mai adesea poate fi vorba de
confuzie diagnostic endoscopic, unele neoplasme putnd avea i ele perioade de
24
25
Prognostic
Prognosticul cancerului gastric depinde de extensia TNM, de tipul histologic (slab sau bine
difereniat), de vrsta pacientului.
Supravieuirea este foarte bun doar n cancerele superficiale (95% la 5 ani). Operabilitatea cu
intenie de radicalitate a cancerului gastric se poate realiza doar la 1/3 din cazuri, iar la acetia
supravieuirea la 5 ani este de aprox. 25%.
26
Tratament
A. Chirurgical
Tratamentul de elecie i radical al cancerului gastric este chirurgia. Se realizeaz
gastrectomia cu limfadenectomie. De obicei, se realizeaz o gastrectomie subtotal sau total
(cu esojejunostomie), depinznd de localizarea i extensia tumoral.
Cancerele depite chirurgical pot eventual beneficia de un tratament endoscopic hemostatic
cu argon Beamer (APC) sau aplicarea unor proteze endoscopice, n neoplasmele stenozante
(cu rol paleativ).
B. Endoscopic
De asemenea, se poate practica mucosectomia endoscopic la formele de cancer gastric
incipient in situ (ce prind doar mucoasa).
Aceasta const n injectarea de ser fiziologic sub leziunea neoplazic i transformarea ei ntrun pseudopolip sesil, care apoi va fi efectiv polipectomizat. Piesa rezecat endoscopic va fi
examinat morfopatologic n totalitate, pentru a se vedea dac rezecia a fost radical.
C. Chimioterapia
a) Chimioterapia pre- i postoperatorie
Studii recente au sugerat faptul c aplicarea preoperatorie a chimioterapiei de inducie,
urmat de chimio-radioterapie, determin un rspuns histopatologic important, conducnd
la creterea supravieuirii.
Cele mai utilizate scheme de terapie combinat (recunoscute de ctre National
Comprehensive Cancer Network NCCN) includ pentru neoplasmele gastrice localizate,
nerezecabile, ca i chimio-radioterapie preoperatorie, 5-FU/leucovorin sau unul din
urmtoarele regimuri: bazate pe 5-FU, cisplatin i irinotecan. Opiunile de chimioradioterapie postoperatorie includ 5-FU/leucovorin sau 5-FU/cisplatin.
b) Chimioterapia paleativ
Cancerul gastric avansat este incurabil, ns chimioterapia poate avea un efect paleativ la
pacienii simptomatici. Regimul chimioterapic recomandat n cancerul gastric avansat este
chimioterapie combinat, bazat fie pe cisplatin, fie pe 5-FU. Civa ageni chimioterapici
i combinaii ale acestora s-au dovedit eficieni n cancerul gastric.
n general ns, prognosticul cancerului gastric rmne rezervat. De aceea, se ncearc
gsirea unor protocoale de descoperire precoce a cancerului gastric, de ndeprtare
endoscopic a leziunilor precanceroase (polipi gastrici), de urmrire endoscopic periodic a
stomacului operat (dupa 15 ani de la rezecie).
O problem mai spinoas este aceea a infeciei cu Helicobacter Pylori, carcinogen de ordinul I
(dupa OMS) pentru neoplasmul gastric. Se pune problema eradicrii acestei bacterii la unele
categorii de pacieni (Consensul de la Maastricht), inclusiv la descendenii pacienilor cu
neoplasm gastric sau la pacienii cu rezecii gastrice anterioare. Prevalena foarte mare n
populaia general a infeciei HP, ar duce la costuri foarte mari (de nesuportat pentru sistemul
sanitar), daca s-ar ncerca eradicarea HP la ntreaga populaie infectat. Dezvoltarea, n viitor,
a unui vaccin mpotriva HP va rezolva, probabil, multe din problemele legate de cancerul
gastric.
27
28
Complicaii
Complicaiile posibile pot fi:
- Megacolonul toxic destul de rar n zona noastr geografic i care este un puseu
deosebit de grav, cu febr, scaune afecale, leucocitoz, abdomen acut (perforaie cu
peritonit), deshidratare sever.
- Stenoze intestinale (rare).
- Sngerare masiv cu anemie sever.
- Cancer de colon (n timp exist risc crescut, de obicei la o evoluie de peste 10 ani,
mai ales n formele pancolice).
- Manifestri extradigestive severe.
Tratamentul
A. Igieno-dietetic
Regimul alimentar n puseu va fi unul de cruare digestiv, cu evitarea laptelui i a
lactatelor (smntn, brnzeturi fermentate), a legumelor i fructelor crude, a dulciurilor
concentrate. n puseele deosebit de grave se poate apela la nutriia parenteral pentru
cteva zile.
B. Tratamentul medicamentos depinde de intensitatea puseului.
n puseele severe se ncepe cu alimentaie parenteral, cu corecie lichidian i electrolitic,
cu corticoterapie, de obicei i.v., n doze de 250-500 mg hemisuccinat de hidrocortizon/zi
(apoi Prednison oral, maxim 1 mg/kg corp/zi cu scdere progresiv cu 5-10 mg/sptmn)
i, n formele septico-toxice, se adaug antibioterapie, n special pe anaerobi
(Metronidazol). Prednisonul se administreaz de obicei n doze de 40-60 mg/zi (depinde de
sex, greutate corporal, intensitatea puseului); dozele se scad cu aprox.5-10 mg/sptmna,
astfel c dup cteva sptmni se ajunge la o doz de ntreinere de 10 mg. Continuarea
tratamentulului se face cu Salazopirin 4-6 g/zi sau mai bine cu acid 5-aminosalicilic
(Mesalazin), n doz de 3-4 g/zi (Salofalk, Pentasa, Asacol) acesta reprezentnd
componentul activ al salazopirinei, iar efectele adverse sunt mai reduse (n special cele
digestive).
n formele medii de RUH (4-6 scaune/zi sau mai multe), tratamentul este cu Salazopirin
4-6 g/zi sau, de preferat cu acid 5-aminosalicilic (sau Mesalazin), n doz de 3-4 g/zi
(Salofalk, Pentasa, Asacol).
n formele distale (rectosigmoidiene), se poate administra un tratament local cu
supozitoare, spum sau microclisme cu salazopirin sau cu 5-aminosalicilic (Salofalk
supozitoare 3x1/zi sau microclisme) sau corticoid topic (Budesonid).
n formele uoare, se administreaz un tratament cu mesalazin (5-ASA) 2-3 g/zi sau
salazopirin 3-4 g/zi.
Tratamentul de atac al RUH va fi urmat de un tratament de ntreinere (dup reducerea sau
dispariia simptomelor, cu doze mai reduse, pe o perioad de pn la 6 luni (avnd ca scop
prevenirea sau ntrzierea recidivelor).
n formele cronice continue tratamentul este indefinit.
Uneori, n caz de insucces terapeutic cu corticoterapie sau Mesalazin, este necesar
introducerea imunosupresoarelor-Azatioprina (Imuran 2-3 mg/kg corp, deci 100-150
mg/zi). Este vorba de formele corticorezistente. Tot n formele corticorezistente se poate
administra mai nou un tratament cu anti TNF (infliximab).
n formele cronice discontinue se trateaz puseul acut cu doze mai crescute, iar n
momentul remisiunii endoscopice i histologice, se trece la doze de ntreinere. ntreinerea
se face cu doze de salazopirin de aprox. 2-3 g/zi sau mesalazin, doze de 1,5 g-2 g/zi.
Supravegherea endoscopic, alturi de cea clinic poate fi util pentru alegerea
tratamentului, stabilirea dozelor i durata de tratament.
31
Biopsia endoscopic poate aprecia mai bine efectul antiinflamator al terapiei i decide
diminuarea dozelor. Trebuie reinut c exist remisiuni clinice, endoscopice i histologice. Este
util s se aprecieze alturi de remisiunea clinic (reducerea numrului de scaune, dispariia
sngelui i a mucusului din scaun, dispariia tenesmelor rectale) i remisiunea endoscopic
(mucoasa devine aproape normal, eventual rmne o granulaie a ei sau o dispariie a
desenului vascular normal). La fiecare endoscopie, trebuie prelevate biopsii pentru aprecierea
stingerii procesului inflamator (biopsia are rol important n conducerea terapiei).
C. Tratamentul chirurgical este rar (foarte rar la noi) n caz de megacolon toxic, uneori
perforaie sau sngerare necontrolat terapeutic. Se practic colectomia total sau
proctocolectomia.
Dezvoltarea cancerului colorectal poate aprea la mai mult de 10 ani de boal, n caz de
pancolit (ntreg colonul prins) i cu displazii epiteliale severe. De aceea, supravegherea
endoscopic este obligatorie la cazurile de RUH cu evoluie ndelungat.
II.BOALA CROHN
Definiie
Boala Crohn (BC) este tot o afeciune inflamatorie cronic a tubului digestiv, pe care va
trebui s o detaliem puin, pentru a ne face o imagine ct mai corect asupra ei. Astfel,
pentru a contrazice o concepie clasic de ileit terminal, trebuie spus c BC cuprinde
ileonul terminal doar la aprox. 30% din cazuri, la aprox. 50% exist afectare ileo-colonic,
iar uneori e afectat doar colonul. De fapt, orice segment al tubului digestiv poate fi afectat
(inclusiv esofagul, stomacul, duodenul sau apendicul, dar mult mai rar).
Etiopatogenie
Etiopatogenia nu este clar cunoscut, existnd mai multe teorii etiologice. Au fost evocate
implicarea unor bacterii (micobacterium, pseudomonas), rolul unor virusuri, alergia
alimentar, factorii de mediu ca i fumatul sau agenii industriali; factorii genetici
(familiali sau etnici) particip la apariia i ntreinerea bolii. Astfel, predispoziia genetic
pentru BC este mare, risc crescut la populaia evreiasc. Rolul factorilor imuni (umoral i
celular), al stresului, n declanarea unor pusee, este cunoscut.
Tablou clinic
Tabloul clinic poate fi uneori ters sau absent, iar alteori poate fi sugestiv pentru boal.
Ceea ce este important, este s ne gndim la aceast entitate clinic, s-i cautm semnele
pentru diagnostic.
Semnele clinice tipice sunt:
a) digestive:
- diareea (fr snge)
- dureri abdominale
- malabsorbia
- leziunile perianale (fistule perianale adesea delabrante, tipice pentru aceast
boal).
b)extradigestive:
- febr sau subfebriliti
- astenia
- pierdere ponderal
- artrita
- eritem nodos
- uveita etc.
32
Contextul clinic n care ne putem gndi la aceast boal sunt: diareea cronic (chiar dac
sunt doar 2-4 scaune/zi), cu subfebrilitate, astenie, leziuni perianale (fistule delabrante).
Examenul clinic poate releva un abdomen difuz dureros la palpare, uneori palparea unei
mase n fosa iliac dreapt, prezena unor fistule cutanate. Trebuie remarcat c, totdeauna
cnd palpm o mas tumoral abdominal ea trebuie evaluat, deoarece e posibil s fie un
neoplasm.
Diagnostic
Diagnosticul bolii nu este totdeauna uor i adesea avem surpriza ca el s se fac fie
intraoperator (cu ocazia unei intervenii pentru o complicaie), fie cu ocazia unei
complicaii cum ar fi o fistul digestiv.
Mijloacele de diagnostic nu sunt totdeauna la ndemn peste tot (cum ar fi colonoscopia
total cu ileoscopia), ceea ce explic adesea pierderea diagnostic nc mare.
Diagnosticul se bazeaz n primul rnd pe endoscopie cu biopsie.
Se vor descoperi leziuni aftoide, ulceraii adnci, lineare, aspect al mucoasei n piatr de
pavaj- ulceraiile n mucoasa inflamat vor mpri mucoasa sub aspectul unui pavaj, cu
prezena unor zone de stenoz inflamatorie. Aceste leziuni pot fi n ileonul terminal, colon,
dar i n esofag sau duoden. Deci, se vor folosi colonoscopia total cu evaluarea ileonului
terminal, dar i gastro-duodenoscopia.
Biopsia este obligatorie, ea relevnd aspectul inflamator transmural (deosebit de aspectul
din RUH) de tip granulomatos. Prezena ulceraiilor profunde, a fibrozei, fisurilor este
regula.
Examinarea radiologic, mai puin fidel, este utila acolo unde endoscopia nu este
accesibil. Se poate utiliza irigografia cu reflux ileal, sau enteroclisma (administrare de
bariu prin sonda duodenal) pentru a demonstra leziunile ileonului terminal sau chiar bariu
pasaj, cu urmrire la 1, 2, 3 i 4 ore. Aspectul patologic: pietre de pavaj n ileonul
terminal, prezena unor zone de stenoz i dilatare supraiacent, prezena de fistule.
Enterocapsula reprezint cea mai nou achiziie diagnostic pentru evaluarea intestinului
subire. Capsula, de dimensiunile unei capsule de medicament, se nghite i transmite
imagini din tubul digestiv cu ajutorul unui sistem cordless. Preul unei singure capsule de
unic folosin este mare, de aproximativ 500 Euro, dar fidelitatea imaginilor achiziionate
este foarte bun. Nu este indicat folosirea capsulei endoscopice n suspiciunea de stenoz
digestiv, din cauza riscului de impactare a acesteia.
Enterocapsula poate releva leziuni de mici dimensiuni din zone altfel neexplorabile de
intestin subire.
Examinarea ecografic transabdominal va releva ngroarea peretelui intestinal n zona
de inflamaie, putnd astfel evalua extinderea zonei afectate. Se pot evalua zonele de
stenoz i dilatare, prezena unor eventuale complicaii, ca perforaia, fistulele. Necesit un
examinator dedicat, cu experien n domeniul ecografiei digestive.
Entero CT sau EnteroRMN sunt metode moderne care evideniaz afectarea jejuno-ileal.
Tabloul biologic n puseu va releva sindromul inflamator cu creterea VSH, leucocitozei,
fibrinogenului, proteinei C reactive. Anemia i hipoalbuminemia pot aprea. Un test
biologic pentru cazurile de suspiciune este determinarea calprotectinei fecale.
Stadializarea bolii
Stadializarea bolii se face dup mai muli parametri, care formeaz indicii Best sau CDAI
(Crohn Disease Activity Index). Aceti parametrii ar fi: numrul de scaune/zi, durerile
abdominale, starea general, simptomele extradigestive (febra, artrita), folosirea de
antidiareice, palparea unei mase abdominale, prezena anemiei i pierderea ponderal. Pe
baza CDAI se apreciaz severitatea unui puseu.
33
practic, n puseul acut de boal ncepem terapia cu un corticoid oral (Prednison sau
Budesonid), iar terapia de ntreinere se face cu Imuran (100-150 mg/zi), care se
administreaz 1-2 ani.
n formele severe de BC, n special cele fistulizante, se indic un tratament cu medicaie
antiTNF (Tumor Necrosis Factor), cu preparatul Remicade (infliximab). Acesta se
administraz n perfuzie la dou sptmni (3 administrari), putnd realiza uneori remisiuni
spectaculoase. Adalimumabul, un alt medicament cu efect antiTNF, este o alt alternativ
terapeutic.
Controlul diareei se poate face cu imodium sau codein.
Tratamentul chirurgical se adreseaz n special complicaiilor, cum ar fi stenozele
segmentare sau perforaiile sau formelor neresponsive la terapia medicamentoas.
Interveniile pot fi rezecii segmentare cu anastomoz sau, mai rar, colectomia cu
anastomoz ileorectal sau panproctocolectomia cu ileostomie (n formele recidivante
severe i invalidizante).
Uneori se ncearc procedee endoscopice de recalibrare a stenozelor (dilatare cu balona).
Dup rezecii segmentare, terapia prelungit cu mesalazin sau imuran poate preveni
recidivele sau poate s remit puseele.
Practic, la ora actual, exist dou strategii terapeutice:
- Step up - const n nceperea terapiei cu corticoterapie, iar n caz de insucces
(corticorezisten) sau corticodependen, se trece la terapia cu anti-TNF
(Infliximab sau Adalimumab). Infliximabul se administreaz ca perfuzii i.v., pe
cnd Adalimumabul se administreaz subcutan. Se ncepe cu o terapie de atac i
apoi de ntreinere.
- Step down const din nceperea cu terapiei antiTNF, iar ntreinerea se poate face
cu Imuran.
Pe de alt parte, studii clinice importante, au artat c asocierea antiTNF cu Imuran are
rezultate superioare fa de monoterapie. Avantajul terapiei antiTNF l reprezint
vindecarea mucosal, ceea ce reprezint un nou standard al terapiei n boala Crohn.
naintea nceperii terapiei antiTNF, va trebui cutat expunerea anterioar la bacilul
tuberculos, existnd riscul reactivrii acestei afeciuni.
35
9. CANCERUL COLORECTAL
Cancerul colorectal reprezint o problem de sntate public, avnd n vedere c n multe ri
europene este primul pe lista neoplaziilor. Chiar dac neoplasmul pulmonar predomin la
brbai, iar cel ginecologic la femei, nsumarea pe cele dou sexe face ca, n multe state,
neoplasmul colorectal sa fie prima cauz de malignitate.
Epidemiologie
n Frana este pe primul loc (15% din totalul cancerelor), iar n Romnia este primul dintre
cancerele digestive. Frecvena cancerului colorectal variaz cu zona geografic, fiind foarte
frecvent n Europa i SUA, dar mai puin frecvent n America de Sud i Africa. Aceste
diferene geografice in n primul rnd de obiceiurile alimentare i n oarecare msur de
factori genetici.
Incidena acestui cancer este de aproximativ 30-40 la 100.000 de locuitori n rile din Europa
de Vest, iar n Romnia de aprox. 10/100.000 locuitori (cu oarecare rezerve asupra raportrii).
Privitor la raportul dintre sexe, pentru colon, este aproape egal, iar pentru rect, el este n
defavoarea brbailor (B/F aprox. 1,5-2/1).
Problema special a acestui cancer este c el este oarecum prevenibil, deoarece la ora actual
este clar stabilit filiaiunea neoplasmului (adenom-carcinom), astfel c depistarea
endoscopic activ a polipilor i ndeprtarea lor vor preveni apariia. De asemenea, este
cunoscut rolul factorului genetic (sindromul Lynch) n apariia neoplaziei de colon.
Etiopatogenie
Pentru neoplasmul de colon sunt stabilii mai muli factori implicai n producerea lui. Astfel
exist:
- rolul factorilor alimentari;
- rolul (discutabil) al acizilor biliari;
- rolul strilor predispozante.
a. Factorii alimentari sunt implicai n etiopatogenia acestui neoplasm (pe baza
unor studii epidemiologice), considerndu-se ca protectori consumul de
verdeuri, dieta cu fibre, calciul i vitaminele. Factori alimentari negativi sunt
considerai: excesul de grsimi animale i proteine, carnea roie, alcoolul i
aportul caloric excesiv.
b. Rolul acizilor biliari exist studii experimentale care le arat implicarea. Unele
studii epidemiologico-clinice au artat o relaie ntre colecistectomie i
creterea frecvenei neoplasmului de colon (mai ales de colon drept). Aceste
studii i ateapt confirmarea.
c. Strile predispozante pentru neoplasm de colon se consider a fi:
- polipii colo-rectali;
- polipoza colic familial;
- bolile inflamatorii ale colonului (rectocolita ulcero-hemoragic i boala
Crohn cu evoluie ndelungat);
- predispoziia familial;
- sindromul Lynch.
Polipii colo-rectali reprezint o situaie frecvent n practica gastroenterologic, astfel c
aproape 10% din persoanele de 50 de ani i pn la 30% din persoanele de peste 70 de ani
prezint polipi colonici. Aceti polipi pot fi: adenomatoi (adenoame) i hiperplazici.
Polipii adenomatoi (polipi adevrai) sunt de mai multe tipuri histologice: tubulari, tubuloviloi i viloi. Cel mai mare potenial de malignizare l au polipii viloi, iar cel mai mic cei
tubulari. Polipii hiperplazici (inflamatori) nu au potenial de malignizare.
36
Evoluia polipilor spre malignitate pare a ine de factori genetici (familiali), factori metabolici
(efectul co-carcinogen al acizilor biliari) i factori alimentari (efectul negativ al lipsei
verdeurilor i fibrelor). Polipii au un risc malign cu att mai mare, cu ct au dimensiuni mai
mari (n general cei peste 2 cm diametrul), cu ct sunt mai numeroi i au la biopsie displazie
mai sever. Pornind de la aceste premise privind relaia polip neoplasm, sunt necesare
descoperirea prin colonoscopie a polipilor i realizarea polipectomiei endoscopice,
realizndu-se astfel cea mai bun profilaxie a neoplasmului recto-colic.
Polipoza colic familial reprezint o situaie patologic cu caracter genetic, caracterizat
prin prezena a mai mult de 100 de polipi n recto-colon, ce apar naintea vrstei de 30 de ani.
Transmiterea genetic este autosomal dominant, iar evoluia polipilor spre cancer este regula.
De aceea, sunt necesare cercetarea activ a transmiterii n familiile afectate a acestui defect i
realizarea colectomiei totale ct mai precoce, nainte de apariia malignizrii.
Bolile inflamatorii ale colonului cu evoluie ndelungat cresc riscul de neoplasm de colon.
Acest risc este de aproximativ 10% dup 25 de ani de evoluie a rectocolitei ulcerohemoragice
(riscul ncepe s devin semnificativ doar dup mai mult de 10 ani de evoluie a bolii). Riscul
este mai mic n caz de boala Crohn cu evoluie ndelungat.
Predispoziia familial reprezint un risc crescut pentru descendenii unei familii cu cancer
de colon (creterea frecvenei cancerului de 2-3 ori pentru rudele de gradul nti).
Sindromul Lynch sau cancerul colorectal nonpolipoidal ereditar (fr trecerea prin faza de
polip i cu implicare ereditar important) se caracterizeaz prin prezena la mai muli membri
ai unei familii, apariia la vrsta tnar a cancerului i asocierea, deseori, cu alte neoplazii (cel
mai adesea ovar i endometru). Criteriile Amsterdam pentru diagnosticul de sindrom Lynch
sunt: cel puin 3 membri ai unei familii cu diagnosticul (histologic) de carcinom colonic,
dintre care unul s fie rud de gradul I, la o generaie transmiterea s se fac la dou generaii
succesive i cel puin la un caz diagnosticul de cancer s fi fost pus sub 50 de ani.
Elementele care sugereaz c este un sindrom Lynch sunt descoperirea unui neoplasm de
colon la vrsta tnr i agregarea familial.
n acest sindrom, neoplasmul este adesea situat n colonul drept i poate fi sincron (neoplasm
cu alt localizare existnd n acelai timp) sau metacron.
Anatomie patologic
Mai mult de jumtate din cancerele de recto-colon sunt situate n rectosigmoid. n cecoascendent apar aprox. 20% din cazuri. Histologic, cancerele de colon sunt adenocarcinoame,
care macroscopic pot fi vegetante, ulcero-vegetante sau stenozante.
Stadializarea neoplasmului de colon se face fie n sistemul TNM (tumor-nodul-metastaz)
sau, mai frecvent, dup clasificarea Dukes, n urmtoarele stadii (A ,B, C i D):
- Stadiul A tumora localizat la mucoas.
- Stadiul B1 tumora ce ajunge la musculara proprie.
- Stadiul B2 tumora invadeaz ntreg peretele colonului (fr afectare ganglionar).
- Stadiul C tumora cu prinderea ganglionilor loco-regionali.
- Stadiul D metastaze n organe la distan.
Supravieuirea postchirurgical depinde de stadiul Dukes n momentul interveniei, ea fiind la
5 ani de aprox. 90% n stadiul A i de aprox. 50% n stadiul C.
Tablou clinic
Tabloul clinic al cancerului de colon este relativ sugestiv n formele avansate de boal.
Semnele cele mai tipice sunt: rectoragia, tulburrile de tranzit, sindromul subocluziv,
sindromul anemic.
37
Rectoragia este un semn important i apare mai ales n neoplasmele cu localizare stnga (este
rar n neoplasmul de ceco-ascendent). n funcie de localizarea neoplasmului, sngele poate
fi rou, viiniu, poate s fie amestecat cu scaunul, s-l tapeteze; poate fi doar emisie de scaun
sau scaun cu glere. De mare importan practic este atitudinea pacientului i mai ales a
medicului n fa unei rectoragii. Astfel, rectoragia la pacientul adult i vrstnic va fi
considerat ntotdeauna ca posibil malign i doar dup excluderea unei cauze serioase se va
considera posibilitatea unei boli hemoroidale sau a unei fisuri anale. Folosind aceast strategie
vom avea o ans mai mare de a descoperi n timp util un neoplasm i de a nu ntrzia
nejustificat prin supoziia prezenei unor hemoroizi.
Tulburrile de tranzit pot sugera uneori un neoplasm de colon. Constipaia rebel i
exacerbat poate sugera un neoplasm de colon stng, iar diareea poate aprea n neoplasmul
colonului drept. Bineneles c nu orice tulburare de tranzit poate sugera un neoplasm, dar
mpreun cu alte semne, mai ales la un vrstnic, poate reprezenta un semnal de alarm.
Sindromul subocluziv, cu oprire intermitent i incomplet a tranzitului fecalo-gazos, poate
ridica suspiciunea de neoplasm de colon.
Sindromul anemic poate fi un semn de neoplasm de colon. Anemia este de tip feripriv
(hipocrom, microcitar) putnd fi o anemie uoar sau moderat. Nu este obligatoriu s fie
precedat de rectoragie, deoarece pierderile microscopice (oculte) sunt frecvente. Dar, n faa
unui sindrom anemic fr o pierdere sanguin vizibil, trebuie ca medicul s se gndeasc la o
pierdere microscopic prin colon i deci la un neoplasm.
Neoplasmul de colon este adesea complet asimptomatic, mai ales n stadiile incipiente.
Satisfacia descoperirii de ctre medic a unei mase tumorale abdominale (neoplasm avansat)
sau a unui ficat tumoral metastatic este nul, deoarece cazul este de obicei depit terapeutic.
Din nefericire, exist, totui, cazuri la care diagnosticul de neoplasm de colon se pune cu
ocazia unei intervenii de urgen pentru ocluzie intestinal.
Diagnostic
Diagnosticul neoplasmului recto-colonic se face prin urmtoarele mijloace diagnostice:
- rectoscopia rigid (neoplasmul rectal);
- rectosigmoidoscopia flexibil (neoplasmul rectosigmoidian);
- colonoscopia;
- colonografia CT (colonoscopia virtual);
- irigografia;
- testul Hemocult, ca test screening (sau testul imunologic de hemoragii oculte n scaunFIT).
Rectoscopia rigid
necesit un rectoscop rigid, metalic i permite examinarea a aprox. 20-25 cm din
rectosigmoid. Aparatul nu este scump, tehnica nu este dificil i permite un diagnostic de
cancer rectal. mpreun cu tueul anal i anoscopia (care diagnosticheaz patologia
canalului anal i a ampulei rectale), poate evalua corect regiunea distal a tubului digestiv.
Rectosigmoidoscopia flexibil utilizeaz sigmoidoscopul flexibil (fibroscopul) pentru
diagnostic. Permite evaluarea exact a colonului stng (cel mai adesea pna la unghiul
splenic al colonului), locul unde se afl 70-80% din neoplasmele de colon. Tehnica este
relativ facil, pregtirea pacientului se poate face doar cu clisme (dou clisme cu Enemax),
iar disconfortul pacientului nu este foarte mare (examenul se face i ambulator).
Colonoscopia este metoda ideal de examinare a colonului, deoarece poate vizualiza orice
leziune n colon i permite preluarea de biopsii. Permite i msuri terapeutice, cum ar fi
polipectomia endoscopic (profilaxie secundar a neoplasmului de colon). Colonoscopia
este o tehnic medical laborioas, relativ scump, cu disconfort pentru pacient (relativ
38
39
Tratament
Tratamentul neoplasmului de colon este cel chirurgical.
Intervenia se va face ct mai repede, iar tipul de intervenie va depinde de localizare.
Evaluarea preoperatorie va cuprinde evaluarea extensiei ganglionare ct i a metastazrii
pulmonare, hepatice sau peritoneale.
Chimioterapia postchirurgical este indicat pacienilor din stadiile Dukes B2 i C. Se
folosesc scheme ce conin 5 fluoro-uracil, asociat cu acid folinic sau alte scheme actuale mai
potente. Avnd n vedere creterea supravieuirii postchimioterapie, este indicat ca, dup
chirurgie, pacientul s fie trimis pentru continuarea tratamentului la medicul oncolog.
Terapia antiangiogenic
Bevacizumab (Avastin) inhib activitatea factorului de cretere al endoteliului vascular
(VEGF). Studiile clinice au demonstrat c asocierea acestuia la regimurile chimioterapice
mbunteste supravieuirea pacienilor cu neoplasm colorectal metastatic.
Radioterapia se adreseaz n special cancerului rectal i anal, care, prin poziia n micul bazin,
nu poate fi ntotdeauna corect rezecat (cu evidare ganglionar).
Profilaxia cancerului colonic
reprezint o cerin actual a medicinei, avnd n vedere locul frunta al acestui neoplasm n
lume.
- Profilaxia primar: const din msurile de educaie alimentar care se ntind pe un
numr mare de ani i care constau din educaia populaiei de a consuma ct mai multe
verdeuri, o diet bogat n fibre (pine integral, cereale), calciu i de a reduce
grsimile, excesul de proteine (mai ales carne roie).
- Profilaxia secundar: const n nlturarea cauzelor ce pot duce la neoplasm colonic,
n special descoperirea polipilor i realizarea polipectomiei endoscopice. Descoperirea
polipilor n populaia general este destul de dificil din cauza numrului imens de
explorri endoscopice ce ar trebui fcute. De aceea, se recomand teste de tip
Hemocult anual sau la 2 ani, dup vrsta de 50 de ani, urmate de colonoscopie la
persoanele gsite cu test pozitiv. O alt strategie este realizarea unei colonoscopii de
control tot la 5 ani (10 ani), dup vrsta de 50 de ani.
Colonoscopia de supraveghere mai trebuie efectuat la persoanele cu risc crescut de
cancer: boli inflamatorii ale colonului, la descendenii persoanelor cu cancer de colon,
istoric de polipi colonici.
Screeningul molecular genetic va reprezenta n viitor metoda ideal de profilaxie
secundar, prin decelarea mutaiilor genetice predispozante pentru neoplasm de colon.
Screeningul cancerului de colon este o metod costisitoare de descoperire a cancerului n
stadii incipiente sau a polipilor colonici, dar este absolut indispensabil dac dorim reducerea
mortalitii prin aceast boal.
Screeningul cancerului de colon se face n funcie de potenialul financiar i respectiv de
accesul la medicul gastroenterolog (endoscopist) al fiecrei ri. Metoda cea mai ieftin este
testul hemoragiilor oculte (Hemocult sau FIT), efectuat anual, iar la cei cu test pozitiv
colonoscopie. Strategia cu efectuarea colonoscopiei la 5-10 ani, dup vrstade 50 de ani (i
pn la 75 de ani), pare a fi superioar, dar mai costisitoare pentru sistemele medicale, cci se
adreseaz ntregii populaii peste aceast vrst.
Dup rezecia chirurgical a unui neoplasm de colon, se poate utiliza dozarea ACE (antigenul
carcino-embrionar), pentru evidenierea apariiei eventualelor recidive locale. Urmrirea
ecografic (la 3 luni) i eventual CT (6-12 luni), n primii 3-5 ani pentru eventualele
metastaze hepatice este necesar.
40
Criteriile Manning au fost revzute i uor modificate la Roma (modificri privind pasajul
scaunului), ele devenind criteriile de la Roma I, i mai recent criteriile Roma II i respectiv
criteriile Roma III.
Diagnosticul paraclinic al colonului iritabil const n excluderea bolilor organice
abdominale i recurge la urmtoarele investigaii:
- Anoscopie, rectoscopie, colonoscopie (eventual irigografie), pentru evidenierea
absenei patologiei organice de colon.
- Gastroscopie, pentru evidenierea eventualelor suferine gastrice.
- Ecografie abdominal i pelvin, pentru evidenierea suferinelor colecistului,
pancreasului, organelor genitale.
- Evaluarea radiologic a intestinului (enteroclisma sau bariu pasaj cu urmrire),
capsula endoscopic sau enteroscopie pentru patologie organic enteral.
Diagnosticul de colon iritabil se pune prin excluderea leziunilor organice la aceste investigaii
i prin criteriile de ncadrare clinic n colon iritabil (criteriile Manning sau Roma).
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial al colonului iritabil se face cu:
- neoplasmul ano-rectal i neoplasmul de colon;
- boli inflamatorii colonice (RUH, boala Crohn);
- diverticuloza colonic i diverticulita;
- deficitul de lactaz;
- dispepsia funcional.
Evoluie
Evoluia colonului iritabil este favorabil, deoarece nu apar complicaii. n general, boala
evolueaz vreme ndelungat, cu perioade mai linitite sau cu exacerbri, de obicei legate de
stres. Exist unele situaii n care colonul iritabil este asociat cu diverticuloza de colon (avnd
n vedere c diverticuloza este o boal frecvent mai ales la oamenii mai n vrst).
Tratamentul colonului iritabil
Tratamentul acestei boli este n general dificil, iar rezultatele se las deseori ateptate. Fiind
vorba de o patologie funcional n care componenta psihic este destul de important, rolul
echilibrrii psihice este, el nsui, important.
1. Dietetic dieta va fi, n cazurile n care predomin constipaia, una bogat n fibre
alimentare. Dac dieta nu este suficient, constipaia se va combate cu laxative de tip
Forlax (cresc volumul scaunului). Se va indica o diet pe care pacientul o tolereaz,
evitndu-se alimentele ce produc simptome.
2. Medicamentos terapia va consta din:
- Antidiareice (n cazuri cu diaree), cum sunt Smecta (smectita) sau Imodium
(loperamid).
- Antispastice durerile se combat cu medicaie de tip antispastic: Spasmomen
(blocant al canalelor de calciu), Debridat, Duspatalin, Colospasmin, No-Spa.
Medicaia se administreaz la nevoie, ncercnd s se gseasc cea eficient la
pacientul tratat (se schimb medicaia pn se descoper medicamentul cu efect
maxim).
- Sedative medicaia sedativ este adesea util, la fel psihoterapia. Adesea
infirmarea diagnosticului de neoplasm de colon (pe care pacientul i-l imagineaz),
poate duce la ameliorarea simptomelor. n colonul iritabil, dieta i terapia sunt n
general individualizate, iar rolul ncrederii pacientului n medicul curant este
important.
42
Debutul sindromului diareic este adesea insidios, de multe ori apare n copilrie, alteori dup
vrsta de 20-30 ani. De cele mai multe ori, diareea apare la 1-2 ore dup o mas cu paste
finoase de gru (pine, spaghete, fidea, tiei), dar n cursul bolii apar alte numeroase
intolerane alimentare, ce fac apoi dificil diagnosticul. Elementele clinice importante pot fi
corelarea simptomelor cu consumul de finoase de gru i ameliorarea lor la ntreruperea de
2-3 sptmni a acestora.
Nu trebuie uitate formele asimptomatice de boal celiac manifestat doar prin anemie
feripriv, statur mic, hipocalcemie, boli dermatologice (dermatit herpetic) etc.
Diagnostic
Diagnosticul se face n principal prin dou metode:
Serologic - determinarea anticorpilor antigliadin, antiendomisium i antireticulin i mai
recent anticorpii anti transglutaminaz (cu foarte bun sensibilitate i specificitate pentru
aceast boal).
Bioptic - prin efectuarea biopsiei din duodenul II n timpul endoscopiei digestive
superioare. Aspectele caracteristice sunt reprezentate de aplatizarea viliilor intestinali,
aspect mozaicat, fisurat al mucosei. Asocierea biopsiei intestinale cu prezena
serologiei pozitive pentru boala celiac reprezint gold standardul n ceea ce privete
diagnosticul bolii. Din punct de vedere histologic leziunile sunt mai evidente la nivelul
zonei proximale a intestinului subire (dar n cazurile severe se pot extinde i spre ileon).
Determinarea anticorpilor antigliadin are o sensibilitate de aprox. 80-90 % din cazurile de
boal celiac. Ei devin nedetectabili n timpul regimului fr gluten. Anticorpii
antiendomisium sunt foarte sensibili (peste 90 % din cazurile de boal au aceti anticorpi
prezeni), deci sunt mai sensibili dect anticorpii antigliadin. Mai nou dozm anticorpii
anti transglutaminz n suspiciunea de boal celiac. Titrul celor 3 anticorpi din boala
celiac scade la valori normale n cteva luni, pn la un an, de regim strict fr gluten,
putnd fi un test al complianei pacientului la regimul strict fr gluten.
Determinarea anticorpilor din boala celiac este un test util, mai ales n screeninguri
familiale i populaionale, ct i n studii epidemiologice. Dar testul confirmator este
totdeauna biopsia intestinal. Biopsia din duodenul II prin duodenoscopie va demonstra, n
formele tipice, atrofii vilozitare. De reinut c serologia bolii celiace este pozitiv la 90100% din cazuri n formele avansate, dar mai sczut uneori n stadiul iniial. De aceea,
biopsia intestinal (cu luarea de 2-4 fragmente) se va face n toate cazurile suspectate.
Alte teste paraclinice care se mai pot efectua n boala celiac:
- Determinarea steatoreei care este zilnic de obicei ntre 7 i 50 g, n caz de boal
celiac sever.
- Teste de absorbie intestinal alterate, cum ar fi testul cu D-xiloz.
- Tablou radiologic cu bariu al intestinului, care va fi variabil modificat, de obicei
aprnd anse dilatate.
- Sindrom de malabsorbie prezent fie selectiv (fier, acid folic, calciu), fie global.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza sindromului diareic, steatoreea i malabsorbia aprnd
mai trziu. Anamneza alimentar, la fel ca antecedentele familiale, poate sugera diagnosticul.
Serologia pozitiv ntrete diagnosticul, care va fi confirmat prin biopsie intestinal. De
reinut necesitatea de a ne gndi la boala celiac atunci cnd ntlnim anemii feriprive
neelucidate, la femei cu osteoporoz aprut nainte de 50 ani, n retardri de cretere la copii,
la pacienii cu diabet zaharat sau tiroidit Hashimoto (care au o probabilitate de a avea boal
celiac de 1/30), n leziuni aftoide recidivante bucale sau n dermatite herpetiforme.
Diagnosticul diferenial se face cu cazurile de diaree de alt cauz: deficitul de lactaz, boala
Crohn, TBC intestinal, pancreatita cronic etc.
44
Prognostic
Prognosticul depinde de momentul diagnosticului. n cazurile nediagnosticate va aprea
progresiv malabsorbia, care va duce, n cazuri severe, la moarte. O alt cauz de moarte este
dezvoltarea de tumori limfatice n special a limfomului intestinal. Alte cancere favorizate de
boala celiac ar fi: cancerul esofagian i cancerul intestinului subire. n cazurile diagnosticate
i supuse unui regim fr gluten, evoluia este favorabil, cu dispariia diareei, a steatoreei i
a malabsorbiei.
Tratament
A. Dietetic
Boala celiac poate avea o evoluie favorabil n cazul unui regim alimentar complet fr
gluten: se vor elimina din alimentaie fina de gru, orz, ovz i secar. Este admis
alimentaia cu fin de orez, mlai sau consumul de cartofi. Boala se vindec complet (la
examenul morfopatologic) n general dup 3-5 ani de regim fr gluten, dar rspunsul clinic
favorabil poate aprea la 3-6 sptmni de la nceperea regimului.
De reinut c regimul fr gluten este de lung durat (de obicei toat viaa), deoarece
reintroducerea glutenului readuce simptomele. Supravegherea respectrii regimului se poate
face prin dozarea anticorpilor antigliadin, care, dup cteva luni, pn la un an, de diet
corect, vor avea valori normale, dar vor crete din nou n caz de oprire a regimului. Este de
dorit existena n comer a unor produse fr gluten, care s aib clar nscris acest lucru. De
asemenea, este de dorit realizarea unei Asociaii a bolnavilor cu boal celiac, unde acetia si dezbat problemele legate de boal, ct i pe cele de alimentaie (astfel de asociaii exist de
ex. n Olanda i mai recent i n Romnia).
B. Medicamentos
Cnd nu apare rspunsul clar la eliminarea glutenului alimentar (este posibil ca boala s fie
deja n faz avansat, refractar), se poate recurge eventual la adiionarea de corticosteroizi
orali n doze mici (10-20 mg de 2 ori/zi) pentru o perioad de 4-8 sptmni (care pot
ameliora simptomatologia clinic).
45
ereditar de grup etnic, fr legtur cu aezarea geografic, condiii de mediu sau consum
actual de lapte. Se consider c persistena activitii lactazice reprezint o mutaie
genetic adaptativ (produs la populaiile cresctoare de animale si consumatoare de
lapte), iar deficitul de lactaz este astfel o condiie relativ normal.
Deficitul de lactaz dobndit (secundar) apare n unele boli inflamatorii intestinale:
enteropatie glutenic, boala Crohn, RUH, lambliaz, enterit de iradiere, sindromul de
intestin scurt.
Morfopatologie
La examenul microscopic, mucoasa intestinal are aspect normal, inclusiv vilozitatea i
marginea n perie. Folosirea unor tehnici imunohistochimice pune n eviden scderea
sau absena aparatului enzimatic la nivelul marginii n perie. Doar n deficitele de lactaz
secundare apar modificrile bolii de baz.
Tabloul clinic
Semnele clinice ale bolii sunt relativ tipice i totui adesea sunt ignorate de bolnav ani de
zile. Semnele bolii difer n funcie de intensitatea deficitului de lactaz i de cantitatea de
lactoz consumat. n mod tipic, dup consumul de lapte sau a derivatelor de lapte, la
bolnavul cu deficit de lactaz apar, la cteva zeci de minute, balonare, borborisme, scaune
apoase explozive, flatulen.
Diagnostic
Pornind de la semnele clinice evidente sau de suspiciune clinic, se poate efectua, la nivel
de ambulator, o prob alimentar, cernd bolnavului s ingere 250-300 ml lapte, pe
stomacul gol, fr alte alimente, i s urmreasc efectul timp de 2-3 ore. Dac apar
semnele clinice descrise, diagnosticul este clar.
Testul de toleran la lactoza (TTL), care const n 3 faze: clinic, biologic i
radiologic. I se determin bolnavului glicemia jeun, dup care se administreaz 50 g
lactoz n 400 ml ap i un pachet de sulfat de bariu. Se recolteaz glicemii la 30, 60, 90
i 120 de minute (simplificat, doar la 1 i 2 ore) i se efectueaz o radiografie abdominal
pe gol la o or.
Interpretarea rezultatelor:
- Clinic: apariia la cteva zeci de minute a diareei, cu flatulen, borborisme, indic
un test clinic pozitiv (posibiliti de eroare dup gastrectomie, cnd, nemaiavnd
frna piloric, apare diaree osmotic dat de lapte).
- Biologic: absena creterii glicemiei cu mai mult de 25% din valoarea a jeun este
un test pozitiv (nedesfcndu-se lactoza n glucoz i galactoz, glicemia va
rmne n platou).
- Radiologic: n deficitul de lactaz va aprea diluia masei baritate (prin
hipersecreie), aeroenterie cu distensia anselor i un tranzit intestinal foarte
accelerat; de obicei, coloana de bariu ajunge n colon la o or.
Testele respiratorii de determinare a deficitului de lactaz sunt foarte moderne, dar
necesit aparatur relativ complex. Se utilizeaz marcarea lactozei cu 14C, cu
determinarea CO2 marcat n aerul expirat, sau doar lactoz, cu determinarea H2 n aerul
expirat (o cretere a H2 expirat > 20 ppm la 3-6 ore de la ingestie sugereaz un deficit de
lactaz).
Determinarea lactazei n biopsie necesit, ideal, o biopsie jejunal (prin biopsie
intestinal) sau eventual o biopsie duodenal la gastroduodenoscopie, cu determinarea
valorii lactazice (permite o evaluare cantitativ a deficitului). Metoda este laborioas,
costisitoare, necesit biopsie.
47
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se face pe semnele clinice i apoi pe testele descrise mai sus. Formele
uoare se diagnosticheaz mai dificil.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alergia la lapte (uneori, la copii), cu intoleran
osmotic la lapte (stomac rezecat), cu intoleran psihogen la lapte (pacienii au scrb
fa de lapte).
Evoluia
Evoluia bolii la adult este favorabil, deoarece majoritatea pacienilor i restrng ei nii
alimentaia, evitnd lactatele. La unele cazuri, mai ales nediagnosticate, pot aprea
condiionri multiple, cu diaree prelungit, uneori chiar malabsorbie.
Tratament
Igieno-dietetic
n cazul acestei afeciuni, tratamentul este clar i el const din reducerea sau scoaterea
complet a laptelui i produselor lactate din alimentaie (aceasta depinznd de rezerva de
lactaz ce mai exist). Astfel, o can de lapte conine aprox. 12 g de lactoz, iar n ordine
descresctoare a coninutului de lactoz situndu-se iaurtul, brnza proaspt i
brnzeturile fermentate. Va trebui educat bolnavul asupra formelor alimentare n care
laptele nu este evident (budinci, pireu de cartofi, ciocolat, bomboane, unele supe-crem
etc.). Se poate folosi laptele fr lactoz (mai ales pentru deficitul congenital de lactaz
cnd alimentaia noului nscut se face foarte restrictiv). Pentru aduli, soluia a venit n
ultimul timp, prin apariia pe pia a preparatelor ce conin lactaz (de origine bacterian),
cum ar fi preparatul Lact-Aid. Administrarea, concomitent cu masa, a 2-3 tb de Lact-Aid
va asigura asimilarea lactozei i va mpiedica apariia simptomelor clinice binecunoscute
de bolnav. Celelalte deficite dizaharidazice sunt foarte rare; astfel, n deficitul de sucraz
se va exclude zahrul, n deficitul de maltaz se va exclude amidonul, iar n deficitul de
trehalaz ciupercile tinere.
48
51
biologici sanguini (proteinemie, albuminemie etc.). Neoplasmul de colon (n special cecoascendent), se nsoete de pierdere ponderal, diaree, anemie feripriv i va trebui deosebit de
SM. n caz c apar i metastazele hepatice, se poate semnala icterul i se va palpa un ficat
tumoral. Sindroamele neoplazice de cauze diverse merg n general cu caexie,
hipoproteinemie i hipoalbuminemie, dar fr diaree.
Evoluie
Evoluia SM este cronic, progresiv, n caz c etiologia nu este descoperit i tratat.
Denutriia evolueaz spre caexie, iar tulburrile biologice necorectate se agraveaz. Un
exemplu elocvent este boala celiac (enteropatia glutenic), ce se nsoete de anemie,
sindrom de malabsorbie i diaree. Nerecunoscut, boala evolueaz progresiv spre caexie.
Diagnosticul corect prin biopsie jejunal sau duodenal (atrofii vilozitare), va impune un
regim fr gluten (gluten free diet), care va cupa simptomele clinice, va duce la refacerea
vilozitar i la dispariia sindromului de malabsorbie.
Complicaii
Complicaiile SM sunt legate de evoluia progresiv spre caexie, ct i de consecinele
avansate ale bolii:
- hipoalbuminemie cu edeme i chiar ascit;
- scderea indicelui de protrombin cu sngerari multiple;
- anemie mixt (feripriv i macrocitar), care poate fi sever;
- scderea electroliilor serici n mod sever: K, Na, Ca, Mg;
- scderea nivelului vitaminelor lipo- sau/i hidrosolubile, cu complicaiile multiple
legate de aceasta.
Prognostic
Prognosticul SM, ine de boala de baz. Dac aceasta este recunoscut, diagnosticat i
rezolvabil medical sau chirurgical, evoluia este favorabil (boala celiac, gastrinom
rezecabil etc.). n caz c boala generatoare a SM nu este diagnosticat sau n cazul c ea este
dificil influenabil terapeutic, prognosticul este rezervat (pancreatita cronicsever, limfomul
intestinal, sindromul de intestin scurt etc.).
Tratament
Atitudinea terapeutic n SM este legat cel mai mult de etiologia acestuia.
A. Regimul alimentar este foarte important n unele boli specifice, boala celiac (unde se
vor scoate obligatoriu din alimentaie alimente cum ar fi grul, orzul, ovzul i secara, dar se
va permite folosirea orezului i a finii de orez, a finii de mlai, a cartofilor) sau deficitul de
lactaz (unde se vor scoate complet laptele i derivaii din lapte).
n pancreatita cronic, regimul va evita complet consumul de alcool i va fi cu o cantitate
redus de grsimi. n diareile cronice se vor evita alimentele bogate n fibre vegetale dure
(ridichi, varz, gulii etc.).
B. Terapia medicamentoas este legat de etiologia SM.
Astfel, n sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom), terapia de elecie este rezecarea gastrinomului
(esutul productor de gastrin excesiv). n absena descoperirii originii acestui esut, se va face o
blocare prelungit i intens a secreiei acide, cu blocani ai pompei de protoni H +/K+ ATP-aza.
Astfel, se vor administra doze mari de Esomeprazol 80 mg/zi, Omeprazol 40-160 mg/zi, n medie
80 mg/zi, Lansoprazol sau Pantoprazol. O alt alternativ este octreotidul (Sandostatin) 200 ug/zi
subcutan, care asigur o reducere a secreiei acide de 95%.
n prezena unei pancreatite cronice, este important substituia enzimatic. Ea va reduce
durerea, prin fenomene de inhibiie prin feed-back a secreiei pancreatice i va reduce
steatoreea. Ceea ce este foarte important este c doza de fermeni administrat s fie suficient
de mare (lund ca element de orientare coninutul de lipaz, care trebuie s fie, n caz de SM
53
54
Radiologia prin efectuarea unei radiografii abdominale pe gol, poate releva prezena
calcificrilor pancreatice la aprox. 30% din PC calcifiante. Centrarea imaginii
radiologice se va face pe regiunea epigastric (pancreatic), iar n caz de dubiu o
radiografie de profil
poate demonstra localizarea calcificrilor peste coloana vertebral.
Ecografia este metoda cea mai uzual de diagnostic a pancreatitei cronice avansate.
Prin ultrasonografie se pot pune n eviden calcificrile pancreatice difuze,
heterogenitatea pancreatic (aspectul inomogen al pancreasului), dilatarea ductului
Wirsung peste 3 mm (acesta poate avea n condiii patologice chiar 7-10 mm), cu
prezena de calculi wirsungieni (imagini hiperecogene n duct, cu umbra posterioar),
prezena unor pseudochiste pancreatice (imagini transsonice cu dimensiuni variabile,
n general de la 1 la 10 cm, dar alteori putnd avea dimensiuni gigante), situate n
capul, corpul sau coada pancreatic. Nu toate cazurile de PC au toate aceste semne
ecografice, dar ele se pot asocia adesea. Experiena ecografistului este important
pentru stabilirea ecografic a diagnosticului de PC.
Computer-tomografia este o metod exact i fidel de diagnosticare a modificrilor
morfologice din PC, ct i de urmrire a evoluiei acesteia n timp. Ea este indicat n
toate cazurile de evaluare iniial sau n cazurile n care ecografia nu este tranant.
Vizualizarea unor calcificri minore, posibilitatea de a evalua chiar i bolnavii obezi
sau balonai, o fac superioar ecografiei (dar i preul este net superior).
Pancreatografia endoscopic retrograda (ERCP) pune n eviden aspectul
morfologic al ductului pancreatic, neregulat, cu stenoze i dilatari, ce apar n PC. Este
o metod util chiar n stadiile destul de precoce, dar este urmat de complicaii la
aprox. 5% din cazuri. Aspectul ductului pancreatic poate fi evaluat i prin
pancreatografie RMN.
Ecoendoscopia(EUS) mbin endoscopia cu ecografia i este o metod util i fidel
de diagnostic a PC, relevnd inomogenitatea esutului pancreatic, dilatarea ductului
Wirsung, prezena calcificrilor din parenchimul pancreatic i a eventualilor calculi
wirsungieni. Este metoda cea mai fidel de diagnostic a pancreatitelor cronice, chiar
incipiente.
Testele secretorii pancreatice permit evaluarea rezervei funcionale pancreatice. Aceste teste
sunt:
- testul Lundh;
- testul cu secretin;
- testul PABA;
- testul pancreolauril;
- testul elastazei -1 fecale.
Testul Lundh const n dozarea n sucul pancreatic, obinut prin tubaj duodenal, a enzimelor
pancreatice (lipaza, tripsina i amilaza), dup o stimulare alimentar.
Testul cu secretin const n stimularea secreiei pancreatice cu ajutorul secretinei (care n
mod normal crete volumul secretor, ct i secreia de bicarbonat). n cazul unei pancreatite
cronice, scad, att volumul secretor ct i debitul de bicarbonat. Acest test se poate face i
combinat, folosind, ca stimulare secretorie secretina mpreun cu ceruleina (testul secretinaceruleina).
Testul PABA (sau testul cu bentiromida) const din administrarea unui polipeptid ataat la
PABA (paraaminobenzoic acid). Sub efectul chimotripsinei, peptidul se desface de PABA,
care se va resorbi i apoi se va elimina prin urin. Astfel, scderea eliminrii de PABA este un
semn indirect de suferin pancreatic.
Testul pancreolauril: substratul este lipidic, marcat cu fluorescein.
57
fel, se pot aduga trigliceride cu lan mediu, n doz de 40 g/zi (ulei de cocos care se
absoarbe mai uor, prevenind parial malabsorbia).
C. Terapia alternativ
Poate fi:
1. Endoscopic: terapia endoscopic n PC ctig actualmente tot mai mult teren n
rezolvarea acestor bolnavi. Pentru a obine rezultate corespunztoare trebuie efectuat o
selecie atent a pacienilor n ceea ce privete tipul de intervenie endoscopic. Tehnicile
practicate sunt reprezentate de:
- Papilotomie.
- Protezare biliar sau de duct Wirsung, n caz de stricturi benigne (care sunt datorate
inflamaiei sau necrozei din jurul ductului Wirsung). Din punct de vedere tehnic, se
efectueaz sfincterotomia folosind abordul papilar, iar apoi stenturile se plaseaz
folosind un fir ghid montat pna deasupra stenozei respective (uneori n cazul
stenozelor strnse acestea necesit dilatri). Evoluia dup plasarea stenturilor este
favorabil n 85-100% din cazuri.
- Extracie de calculi din ductul Wirsung: prezena calculilor crete presiunea
intraductal accentund n acest mod durerea i determinnd ischemie pancreatic.
nainte de extracia propriu-zis se efectueaz sfincterotomia pentru a se permite
accesul papilar. Pentru extragerea calculilor se folosesc dispozitive de tipul
balonaelor de extracie sau a basketurilor. n cazul calculilor mari se poate ncerca
litotripsia pentru a se permite extragerea fragmentelor de calculi. Litotripsia (ESWL)
reprezint tehnica adjuvant cea mai frecvent utilizat n acest sens, deoarece permite
fragmentarea calculilor mai mari i apoi extragerea fragmentelor mai mici.
- Drenajul echoendoscopic al pseudochistelor pancreatice. Acestea apar ca i
complicaie a PC n 20-40% din cazuri. Folosirea drenajului ghidatecoendoscopic al
pseudochistelor reprezint o alternativ nechirurgical la aceti bolnavi. Scopul
drenajului transmural este crearea unei comunicri ntre cavitatea pseudochistului i
lumenul digestiv (chisto-gastrostomie sau chisto-duodenostomie), permind drenajul
coninutului chistului n lumenul intestinal.
2. Chirurgical: n formele hiperalgice, se pot face blocarea plexului celiac (ce se poate
realiza i echoendoscopic), pancreatectomie subtotal sau total, se recurge la diverse tehnici
de derivaie sau decomprimare (pancreatojejunostomie lateral).
59
15.LITIAZA BILIAR
Epidemiologie
Litiaza biliar este o entitate relativ frecvent, peste 10% din populaia adult a rilor
europene prezentnd aceast stare morbid. n Banat, un studiu prospectiv a artat c 13% din
adulii peste 20 de ani aveau litiaz biliar. Descoperire adesea ntmpltoare, cu ocazia
efecturii unei ecografii de rutin, litiaza biliar poate fi adesea clinic manifest.
Etiopatogenia litiazei biliare
Factorii etiologici
principali incriminai n apariia litiazei biliare colesterolotice sunt: predispoziia genetic,
sexul feminin (raport femei/brbai cu litiaz biliar 2-3/1), obezitatea, vrsta, hiperlipoproteinemiile, paritatea, diabetul zaharat etc.
Patogenia litiazei biliare colesterolice const dintr-o rupere a echilibrului existent n bil,
unde colesterolul, acizii biliari i lecitina sunt ntr-un echilibru ce asigur solubilizarea
colesterolului. O cretere a eliminarii de colesterol (n hiperlipoproteinemii, n slbiri brute n
greutate, n diabetul zaharat, n obezitate) sau, din contr, o scdere a eliminrii de acizi biliari
vor duce la ruperea echilibrului ce asigur solubilizarea colesterolului, la precipitarea acestuia
i nucleierea cristalelor de colesterol. Staza biliar (de exemplu, n sarcin) este un alt factor
care favorizeaz formarea calculilor. n cazul litiazei de bilirubinat de calciu, mecanismul de
formare este diferit i const dintr-o eliminare crescut de bilirubinat, cum apare n hemoliza
cronic, ciroza hepatic, infecii cu Clonorsis (n rile asiatice, unde, n mod clasic,
predomin litiaza de bilirubinat de calciu).
Diagnosticul
Diagnosticul litiazei biliare poate fi clinic, atunci cnd apare colica biliar sau un sindrom
dispeptic, ce poate sugera o suferin biliar. Trebuie precizat c foarte adesea litiaza biliar
este asimptomatic, complet sau parial (doar vagi simptome dispeptice), iar diagnosticarea ei
se face ntmpltor.
Diagnosticul paraclinic al litiazei biliare se face prin ecografie. La examinarea ultrasonic
litiaza biliar apare ca una sau mai multe imagini hiperreflectogene, mobile cu poziia
bolnavului i care prezint umbr posterioar. Dimensiunile calculilor se pot aprecia prin
ecografie, la fel i numrul aproximativ.
Echoendoscopia poate fi folosit la diagnosticul litiazei biliare la cazurile cu diagnostic incert.
Computer tomografia n vederea unei terapii nechirurgicale (litoliza medicamentoas),
apreciaz prezena calcificrilor la nivelul calculilor biliari.
Un concept modern asupra litiazei biliare este cel al mpririi litiazei biliare n:
- litiaz biliar simptomatic;
- litiaz biliar asimptomatic.
Litiaza biliar simptomatic este aceea care genereaz colicile biliare (prin colic
biliar se nelege o durere intens sau violent localizat n epigastru sau n
hipocondrul drept, eventual iradiind subscapular, cu durata de obicei de peste
jumtate de or). Greurile sau vrsturile (la fel cefaleea sau migrena), aprute n
afara unei dureri colicative, nu ncadreaz o litiaz ca fiind simptomatic.
Litiaza biliar asimptomatic este aceea care nu genereaz colici biliare.
Diagnosticul diferenial
al litiazei biliare se face din punct de vedere clinic cu durerea ulceroas, colica renal, durerea
din pancreatita cronic, dispepsia de tip dismotilitate etc. Diagnosticul diferenial ecografic al
litiazei biliare se face cu polipul vezicular, neoplasmul de vezic biliar, cu mlul biliar
(sludge biliar).
60
Evoluie
Evoluia litiazei biliare este adesea imprevizibil. n general, litiaza biliar simptomatic
genereaz colici relativ frecvente, care se pot complica cu hidrops vezicular, colecistit acut
etc. Litiaza biliar asimptomatic rmne adesea fr simptome pe tot restul vieii, iar nite
studii prospective au artat c doar aprox. 20% din litiazele biliare asimptomatice au devenit
simptomatice (cu colici biliare) n 10 ani de urmrire.
Complicaii
Complicaiile litiazei biliare sunt: colica biliar, hidropsul vezicular, colecistita acut, migrarea
calculoas coledocian, pancreatita acut biliar, ileusul biliar, neoplasmul de vezic biliar.
Tratamentul icterului mecanic prin migrare litiazic coledocian se face prin sfincterotomie
endoscopic cu extracia ulterioar a calculului/calculilor coledocieni cu balona sau sonda
Dormia.
Prognostic
Prognosticul litiazei biliare este bun, deoarece cazurile simptomatice se rezolv cel mai
adesea chirurgical, iar cele asimptomatice se in sub supraveghere.
Tratamentul litiazei biliare
La ora actual exist aproape un consens c litiaza biliar asimptomatic s fie inut doar sub
observaie i nu rezolvat chirurgical (ghidul OMGE-Organizatia Mondial de Gastroenterologie).
Avnd n vedere c doar 1-2% din cazurile asimptomatice devin anual simptomatice, espectativa
pare soluia cea mai logic i cea mai economic, rmnnd ca, dac simptomele apar, s se
decid o terapie. Trebuie s reinem c realizarea colecistectomiei, dei este un gest chirurgical
relativ simplu, este grevat i ea, uneori de apariia unor complicaii.
Litiaza biliar simptomatic va fi tratat. Cel mai adesea acest tratament este chirurgical i
mai rar prin tehnici nechirurgicale. Odat cu introducerea colecistectomiei laparoscopice, a
crescut gradul de acceptabilitate de ctre bolnav a interveniei. Ea asigur o intervenie sigur,
o spitalizare scurt i sechele postoperatorii minime (n minile unor chirurgi bine antrenai n
aceast tehnic). Se trateaz prin aceast tehnic mai ales litiaza biliar necomplicat, dar i
colecistita acut sau hidropsul vezicular. n colecistita scleroatrofic litiazic sau n
suspiciunea de litiaz coledocian, se prefer cel mai adesea tehnica clasic a colecistectomiei
deschise. n suspiciunea de litiaz coledocian, explorarea coledocului prin echoendoscopie
(sau prin colangiografie RMN) i mai rar prin ERCP (colangiografie endoscopic retrograd)
este obligatorie, descoperirea de calculi permind extragerea lor prin endoscopie.
Tehnicile nechirurgicale
- Litoliza medicamentoas se adreseaz calculilor de colesterol, de preferin de mici
dimensiuni, ce umplu sub jumtate din volumul vezicular i cu un colecist cu zona
infundibulo-cistic permeabil. Tratamentul const din administrarea de acid
ursodeoxicolic (10 mg/kg corp/zi) preparatul Ursofalk sau din combinarea acestuia cu
acid chenodeoxicolic (10-15 mg/kg corp/zi), preparatul Litofalk pentru un interval de 624 luni, pn la dizolvarea complet a calculilor (ansa de succes este de 50% i exist
riscul de recidiv de aprox. 10%/an, n primii 5 ani). Supravegherea rezultatelor se face
prin ecografie. Metoda de disoluie medicamentoas a calculilor a devenit tot mai rar
utilizat n ultimii ani.
- Litotripsia extracorporeal (ESWL) const din bombardarea calculilor de colesterol cu
unde de oc (shock wave lithotripsy); ea se adreseaz calculilor unici sau puin numeroi,
de preferin sub 15 mm. Fragmentele rezultate din litotripsie vor fi apoi dizolvate prin
administrarea de acizi biliari (n special acid ursodeoxicolic), pn la dispariia complet
a tuturor fragmentelor de calculi din vezic. Ambele tehnici nechirurgicale (litoliza
medicamentoas i ESWL) sunt relativ scumpe i sunt tot mai rar folosite la ora actual.
61
II
HEPATOLOGIE
1.HEPATITELE CRONICE
Definiie
Hepatitele cronice reprezint procese necro-inflamatorii i fibrotice hepatice cu o evoluie de
peste 6 luni.
Diagnostic
Diagnosticul hepatitelor cronice este unul clinico-biologic, dar mai ales histologic. Acest
lucru se datoreaz faptului c adesea hepatitele cronice pot fi complet asimptomatice, sau un
tablou clinic complet nesugestiv, ceea ce face ca, uneori, ele sa fie descoperite cu ocazia unor
investigaii biologice de rutin.
Aproape la jumtate din pacienii cu hepatit cronic descoperirea acesteia se face cu ocazia
unor analize periodice (ce vor releva probe biologice modificate cel mai adesea
transaminazele) sau cu ocazia unei ecografii de rutin, ce va putea demonstra o
splenomegalie. n momentul suspiciunii de hepatit cronic, se va ncepe printr-o anamnez
etiologic exact, un examen clinic corect (pentru hepato i splenomegalie), o evaluare
biologic pentru afectare hepatic (cu cele 4 sindroame biologice: hepatocitolitic, hepatopriv,
inflamator i bilioexcretor), o ecografie abdominal pentru evaluarea dimensiunii splinei i a
unor eventuale semne de hipertensiune portal.
Stadializarea hepatitei cronice se va face printr-o biopsie hepatic (PBH) sau printr-o
evaluare non-invaziv a fibrozei hepatice.
Biopsia va permite corect ncadrarea histologic, va permite un prognostic ct mai exact,
iar uneori va aduce elemente etiologice importante (n hepatita cu virus B aspect al
hepatocitului de sticl matuit sau n ciroza biliar primitiv) i va permite totodat o
decizie terapeutic (n funcie de leziunile descoperite).
n ultima vreme se ncearc folosirea unor marcheri non-invazivi de determinare a
fibrozei hepatice: FibroTest-ActiTest (folosind teste biologice) sau FibroScan sau ARFI
(ambele metode de elastografia hepatic, folosind ultrasunetele). Se poate ca n viitorul nu
prea ndeprtat, aceste teste neinvazive de fibroz s nlocuiasc biopsia hepatic.
Stadializarea histologic a hepatitelor cronice necesit punctie biopsie hepatic (PBH).
Aceasta este o tehnic cu invazivitate redus i cu un risc minim (la aprox. 1-2% din cazuri
pot aprea: durere postpuncie n omoplat sau foarte rar, hemoperitoneu), care n ultimul
timp se efectueaz sub control ecoghidat. Fragmentul bioptic, dup fixare i colorare cu
HE sau coloraii speciale pentru fibroz, va fi citit de un anatomopatolog cu experien n
domeniul hepatic.
Exist la ora actual mai multe scoruri de ncadrare histologic: scorul Knodell, scorul
Metavir sau scorul HAI (Histologic Activity Index). n general, toate aceste scoruri fac o
evaluare a activitii necroinflamatorii (grading) i a fibrozei (staging). Astfel scorul
Knodell, utilizeaz pentru necroinflamaie (necroza periportal i bridging necrosis,
necroza portal i inflamaia portal) un scor maxim de 18, iar pentru fibroz un scor
mergnd de la 0 (absent) la 4 (remanierea cirogen). Se folosete la pacienii cu hepatit
cronic B. Scorul Metavir folosete pentru activitate de la 0 la 4, la fel i pentru fibroza
(0-4). Se folosete pacienii cu hepatit cronic C.
62
Anti HBc semnific trecerea prin boal. AntiHBc apar n ser la cei cu
infecie cronic (antiHBc/IgG) sau sunt markerii infeciei acute ori ai
replicrii virale (antiHBc IgM).
o Atg HBe (antigen de replicare) semnific faza replicativ a infecie. Este
decelabil la aprox. 25% din pacienii cu hepatit cronic B. Prezena lui
semnific infecia cu virus slbatic.
o Anti HBe apar n momentul seroconversiei AgHBe/antiHBe i denot o
replicare viral redus la cei cu infecie cronic, cu mbuntirea
prognosticului clinic. Prezena antiHBe i ADN VHB la pacienii AgHBe
negativ, se ntlnete la cei cu VHB mutant pre-Core.
o ADN HBV reprezint marcherul cel mai sensibil al replicrii virusale.
Msurarea lui cantitativ permite aprecierea progresivitii hepatitei cronice
B i a rspunsului la tratamentul antiviral. Cele mai sensibile teste n
decelarea DNA HBV sunt tehnicile PCR.
o Anti HBs - prezena anti HBs semnific vindecarea unei hepatite B sau
vaccinarea anti hepatit B.
o
Primul element pe care l cautm la o hepatit cronic este Atg HBs. Dac el este pozitiv,
atunci vom cuta dac este un virus slbatic sau mutant (Atg HBe sau Anti Hbe) i
replicarea virala (DNA HBV). n caz c avem Atg HBs prezent, Atg HBe pozitiv (virus
slbatic) sau Atg HBe negativ, ADN HBV pozitiv (virus precore mutant), replicarea
viral activ reprezint un potenial evolutiv al hepatitei cronice.
Tabloul clinic este cel mai adesea ters. La majoritatea bolnavilor cronici, boala se
descoper ntmpltor, cnd, cu ocazia unor investigaii biologice de rutin se descoper
transaminaze crescute. Eventual un examen clinic ocazional, poate descoperi
hepatomegalie sau eventual i splenomegalie. Majoritatea bolnavilor sunt complet
asimptomatici sau pot acuza o astenie, adinamie, scderea forei de munc. Episoade de
icter sau subicter apar mai rar, de obicei n stadii mai avansate de boal.
Anamneza bolnavului poate destul de rar s descopere n antecedente o hepatit acut
icterigen cu Atg HBs, dar se pot descoperi alte momente cu potenial infecios: injecii,
vaccinri, tatuaje, intervenii de mic sau mare chirurgie etc. Dac descoperirea se face n
copilrie, se poate pune problema transmisiei verticale materno-fetale.
Examenul clinic al unui bolnav cu hepatit cronic poate decela o hepatomegalie i uneori
splenomegalie. Consistena ficatului este moderat mrit, ceea ce face deosebirea de
consistena ferm din ciroza hepatic.
Icterul sau subicterul apar mai rar.
Tabloul biologic poate fi mai mult sau mai puin modificat. Astfel, exist hepatite cronice
cu un tablou biologic minim modificat, iar altele (de obicei formele active) au modificri
evidente.
Sindromul hepatocitolitic se traduce prin transaminaze GPT, GOT (ALAT, ASAT)
crescute de cteva ori (n general 2-3xN), dar exist i hepatite cronice cu transaminaze
cvasinormale.
Sindromul inflamator existnd o oarecare corelaie ntre nivelul lor i activitatea
histologic a bolii.
Sindromul hepatopriv (scderea IQ, TQ, albuminemiei) este puin modificat.
Sindromul bilio-excretor, cu creterea bilirubinei, este destul de rar.
Marcherii virusologici hepatici necesari sunt Atg HBs, ca expresie a virusului B, apoi
marcherii de replicare ADN HBV, Atg HBe (sau nonreplicare Anti HBe).
65
68
Histologia hepatic
Frapeaz caracterul agresiv al necrozei hepatocitare, cu necroze n punte i multifocale,
afectarea multilobulara. Prin tehnici speciale, se poate evidenia prezena n hepatocite a
AgHD.
Tratament
Acest tip de hepatit are rezultate terapeutice mai slabe la interferon (IFN). Preparatele
sunt Intron A (Merck) sau Roferon (Roche). Dozele de IFN utilizate sunt mari, de 3 x 10
MU/sptmn timp de 1 an, dar rata de dispariie a Atg HBs rmne redus (iar dispariia
ARN HDV foarte redus, max. 25%). Totui, terapia este util putnd opri sau ncetini
evoluia hepatitei cronice.
La ora actual se trateaz i hepatita cu virus D cu interferon pegylat (PEG-IFN), ce pare
a ameliora rezultatele terapeutice.
Dozele de Peginterferon sunt: Pegasys 180 micrograme/sptmn sau PegIntron 1,5
micrograme/kg corp/sptmn administrate timp de un an.
Dispariia Atg HDV apare n aprox. 25-40% din cazurile tratate.
n final, trebuie s vorbim despre costul social al tratamentului cu INF, fiind vorba de o
terapie foarte costisitoare. Rezultatele se constat doar la cca. jumtate din bolnavi, dar se
pare c efectul histologic benefic apare la majoritatea pacienilor. De aceea, investind n
tratamentul cu interferon (sau cu alte antivirale eficiente), vom scdea ulterior numrul de
ciroze, cu toate complicaiile costisitoare ale acestei boli.
III. Hepatita cronic cu virus C
Hepatita cronic cu virus C este o problem de sntate ce a aprut dup 1990, o dat cu
descoperirea acestui virus. naintea acestei date, exista noiunea de hepatit non-A non-B.
Reprezint o problem important, deoarece descoperim acum cazuri de hepatit cronic
datorate unor transfuzii efectuate nainte de cunoaterea i testarea pentru acest virus.
Dup o hepatit acut cu virus C (cel mai adesea anicteric i deci frecvent nediagnosticat), rata de cronicizare este de pn la 70-80% (foarte nalt). Evoluia natural
spre ciroz hepatic apare la aprox. 20-30% din cazuri.
Epidemiologie
Se estimeaz c, pe plan mondial, sunt infectate cu VHC 170 milioane de persoane, cu o
prevalen de 3%. n Romnia, un studiu recent a demonstrat o prevalen de 3,5%.
Transmiterea VHC persoanele infectate cu VHC reprezint sursa de infecie cu acest
virus, indiferent dac ele au sau nu manifestri de boal hepatic. Transmiterea parenteral
constituie principala cauz de infectare, prin transfuzie de snge nesecurizat VHC sau prin
utilizarea de droguri injectabile. Introducerea screening-ului sngelui transfuzat a redus
ntr-o manier important acest risc, anterior anului 1990 incidena hepatitelor C
posttransfuzionale ajungnd la 90-95% din cazuri. Toxicomanii utilizatori de droguri
injectabile sunt infectai VHC n proporie de 50-80%, ca i hemofilicii (60-80%). Alte ci
parenterale de transmitere a VHC includ transplantul de organ, hemodializa, infeciile
nosocomiale (instrumentar nesterilizat), dar cu frecven foarte mic, precum i infectarea
prin expunere ocupaional (n chirurgia general, ortopedic, stomatologie).
Transmiterea non-parenteral se face pe dou ci: sexual (care are o frecven redus i pare a
fi facilitat de coinfecia HIV, i transmiterea vertical. Aceasta se produce de la mam la nounscut, cu o frecven de 3-6% sau 10-17%, n funcie de absena sau respectiv prezena
coinfeciei HIV la mam. Calea intrafamilial nonsexual (3-10%) intervine mai ales n
condiiile unei viremii nalte. n 30-40% din cazuri, nu poate fi demonstrat calea de
transmitere a VHC.
69
Sursa de infecie este omul bolnav. n ciuda unei anamneze exacte, la aprox. 30-40%
din cazuri o surs potenial infectant nu se poate decela, de aceea se caut alte posibile
ci de transmitere a infeciei.
Receptivitatea populaiei la infecie este general, avnd n vedere c nu exist o
vaccinare mpotriva hepatitei C. Privind prevalena infeciei cu virus C n populaie,
studiile epidemiologice din Romnia au artat o prevalen de 3,2% din populaie.
Patogenie
Virusul hepatitei C este un virus de tip ARN, nrudit cu virusurile din familia Flaviviridae
i Pestiviridae, i este format dintr-o anvelop lipidic, la exterior, i o nucleocapsid ce
conine i ARN-VHC. Are o mare variabilitate genetic, cu existena a cel puin ase
genotipuri, cu rspndire geografic i implicaii clinice diferite. Aa se explic dificultatea
realizrii de vaccinuri, rspunsul dup terapia cu interferon, evoluia uneori sever a bolii
hepatice, frecvena crescut a infeciei cronice cu VHC, aspecte reunite mai ales la
genotipul I b.
VHC este un virus citopatogen, care determin leziuni hepatocitare prin aciune toxic
viral direct i prin mecanism mediat imunologic. n principal, intervine imunitatea
mediat celular, prin mecanism specific antigen dependent, respectiv mecanism nespecific.
Incapacitatea eliminrii VHC face ca persistena acestuia s conduc la progresia leziunilor
n cadrul unei hepatite cronice i ulterior la ciroz hepatic.
Istoria natural a infeciei VHC
Obinuit, episodul acut de infecie VHC evolueaz subclinic, icterul fiind prezent numai la
10% din cazuri. Aspectul de hepatit acut fulminant este rar ntlnit, dar boala mbrac o
form acut sever cnd infecia se grefeaz pe fondul unei hepatopatii cronice
necunoscute, cnd se produce o coinfecie VHB-VHC sau la primitorii de transplant
hepatic. Evoluia este marcat de procentul mare al cronicizrii bolii hepatice (70-80%) i
de dezvoltarea cirozei (20%) dup un interval mediu de trei decenii. Carcinomul
hepatocelular (3-4%) i ciroza, explic marea majoritate a deceselor la cei cu hepatit
posttransfuzional cu aceast etiologie. Este o caracteristic dezvoltarea lent a unei boli
hepatice progresive cu final sever, un numr important de persoane cu infecie
neprogresiv sau boal hepatic cronic uor progresiv rmnnd necunoscut.
Factorii de prognostic negativ privind rapiditatea progresiei bolii sunt: genotipul I b,
nivelul ridicat al viremiei i gradul diversitii genetice a virusului (cvasispeciile),
transmiterea transfuzional a VHC, imunodeficiena, co-infecia cu VHB sau HIV,
consumul abuziv de alcool.
n Romnia prevalena genotipului 1 este de circa 99%. Apariia cirozei este favorizat de:
vrsta peste 40 ani, consumul zilnic de alcool de minimum 50 g i sexul masculin, infecia
asociat transfuziei, coinfecia VHB sau HIV. Dac n ciroza compensat supravieuirea
este de 90% la 5 ani, proporia se reduce la 50% la 5 ani de la decompensare.
Tabloul clinic al hepatitei cronice cu virus C este cel mai adesea ters sau absent. Un semn
destul de caracteristic este astenia persistent, nejustificat de efortul fizic sau psihic depus,
fatigabilitate, inapeten, mialgii, dureri n hipocondrul drept. Un sindrom dispeptic
nesistematizat poate exista uneori. Toate acestea denot o anumit severitate a bolii,
manifestrile specifice de suferin hepatic (icter, hepatosplenomegalie) fiind prezente n
stadiul avansat de evoluie. Alteori, n aceast hepatit cronic pot aprea manifestri
extrahepatice, considerate ca expresia unor tulburri imunologice: purpura trombocitopenic, artralgii, poliarterita nodoas, crioglobulinemia mixt, sindromul Sjogren,
tiroidita autoimun, glomerulonefrita membranoas, hepatita autoimun i diverse alte
manifestri cutanate de tip lichen plan, sialadenita, ulceraiile corneene.
70
Alte asocieri ale VHC cu: carcinomul hepatocelular (50-75% din carcinoamele
hepatocelulare sunt VHC pozitive), co-infecia cu VHB (5-10%).
Evaluarea biologic necesar n faa unei suspiciuni de hepatit cronic o reprezint
explorarea biologic hepatic (pe cele 4 sindroame descrise i la hepatita B) i cutarea
etiologiei. De remarcat c, n hepatita C, valoarea transaminazelor poate avea valori
oscilante n timp (ceea ce nu nseamn neaprat modificarea evoluiei bolii), ct i faptul c
exist destul de numeroase cazuri de hepatit cronic C cu valori normale sau
cvasinormale ale transaminazelor (GOT, GPT). Pentru stabilirea etiologiei, se utilizeaz
uzual anticorpii anti HCV (prin tehnici ELISA de generaia a III-a cu o sensibilitate de ~
97%). Testele actuale permit decelarea seroconversiei, cu apariia acestor anticorpi la dou
sptmni de la momentul infectant. Tehnicile actuale nu permit decelarea antiVHC n
primele dou sptmni de la acest moment (fereastr serologic), de unde riscul reaciilor
fals-negative, inclusiv la imunodeprimai. Persoanele suspecte de infecie VHC necesit
iniial testare ELISA generaia a III-a. Prezena anticorpilor anti HCV semnific trecerea
prin hepatita C, fr a ne informa asupra vindecrii. Dar prezena de anti-HCV, mpreun
cu transaminaze modificate semnific de obicei infecie activ. n caz de dubiu se
recomand determinarea viremiei.
Determinarea viremiei se face prin PCR ARN HCV. Aceasta va cuantifica i nivelul viremiei,
necesar n general pentru terapie. Pentru evaluarea leziunilor extrahepatice se vor determina
crioglobulinele (pentru diagnosticul de crioglobulinemie), proteinuria, sedimentul Addis,
clearence-ul cu creatinin (pentru glomerulonefrit).
Asocierea dintre hepatita cronic C i hepatita autoimun nu este rar, de aceea se vor
determina i ANA, LKM1 i SMA.
Evaluarea morfologic a hepatopatiei cronice se face prin PBH, ea permind
stadializarea bolii i decizia terapeutic. Ceea ce este oarecum tipic hepatitei cu virus C
este prezena leziunilor lobulare, ct i prezena steatozei (chiar n absena alcoolismului).
Afectarea hepatic cronic este caracterizat prin prezena unor foliculi limfoizi n spaiul
port, afectarea biliducturilor, dezvoltarea unor leziuni steatozice ale corpilor Mallory,
alturi de un proces necroinflamator portal, periportal sau lobular i identificarea
imunohistochimic a ARN VHC n hepatocitele infectate. Gradul fibrozei orienteaz
asupra severitii acestei afectri i a evoluiei cirogene.
Evaluarea noninvaziv prin FibroTest sau FibroScan (sau ARFI) poate fi aleas.
Genotiparea VHC poate oferi informaii privind severitatea bolii hepatice i rspunsul
potenial la tratamentul antiviral (genotipul 1-cel mai dificil tratabil). n Romnia,
aproape toi pacienii sunt infectai cu genotipul 1, circa 99%.
Diagnosticul de boal se face pe tabloul clinic (cnd exist), pe explorarea biologic i
mai ales etiologic, pe stadializarea histologic. Asocierea cu infecia cu virus B este
posibil, la fel cu hepatita autoimun.
Evoluia bolii este de lung durat, considerndu-se c timpul mediu de la infecie i pn
la ciroz este de aprox.15-20 de ani, adeseori chiar mai mult.
Complicaiile posibile sunt evoluia spre ciroz hepatic (destul de frecvent) i
hepatocarcinom (cel mai adesea pe fondul de ciroz), ct i existena purpurei, a
glomerulonefritei cu evoluie spre insuficien renal cronic, precum i a altor boli
autoimune (tiroidiene, cutanate etc.).
Tratamentul hepatitei cronice cu virus C cuprinde msuri generale i medicaie.
Msurile generale se aseamn cu cele din hepatita B.
71
72
73
Apariia recderilor dup oprirea tratamentului face necesar reluarea terapiei. O bun
parte din pacienii cu HA trebuie tratai toat viaa, deoarece doar o proporie destul de
mic rmn n remisie fr terapie.
Pentru pacienii cu rspuns insuficient, se poate indica utilizarea ciclosporinei, acidului
ursodeoxicolic, 6 - mercaptopurani, methotrexat, ciclofosfamida sau mycophenolat mofetil.
Efecte secundare ale Prednisonului - osteoporoza, necroza aseptic osoas, diabet zaharat
tip 2, cataract, hipertensiune arterial, infecii, psihoz, facies cushingoid, acnee,
obezitate.
Efecte secundare ale azatioprinei - hepatita colestatic, boala veno-ocluziv, pancreatita
acut, sindrom emetizant sever, rash, supresie medular.
75
2. STEATOHEPATITA NON-ALCOOLIC
Steatohepatita non-alcoolic (NASH) (Non Alcoholic Steato Hepatitis) este o entitate
caracterizat prin prezena unei asociaii de steatoz cu inflamaie i fibroz, ce apare la
persoane care nu consum alcool.
Leziunile histologice sunt foarte asemntoare cu cele din hepatita alcoolic (Alcoholic Steato
Hepatitis = ASH).
Factorii etiologici ai NASH
Factorii etiologici incriminai n NASH sunt:
- obezitatea;
- diabetul zaharat;
- hipertrigliceridemia;
- by-passul jejuno-ileal pentru obezitate morbid;
- nutriia parenteral total prelungit;
- unele medicamente (amiodarona, diltiazemul, tamoxifenul);
- expunerea ocupaional la solveni.
n practica zilnic factorii frecvent asociai NASH sunt obezitatea, diabetul zaharat i
hipertriglicedemia.
Obezitatea este una din principalele tare ale lumii moderne, n unele ri ca SUA pn la
25% din populaie fiind obez. Un IMC (indice de mas corporal) >30 kg/m2 predispune
la apariia NASH. Cu ct obezitatea este mai important cu att mai frecvent apare NASH.
n acelai timp, nu toi pacienii cu NASH sunt obezi, unii din ei fiind normoponderali i au
alte cauze generatoare de steatohepatit (cum ar fi dislipidemia, diabetul zaharat etc). n
Banat, aprox. 25% din aduli sunt supraponderali.
Diabetul zaharat noninsulinodependent este asociat adesea cu obezitatea i cu
hipertrigliceridemia, toate cauze generatoare de NASH.
Patogenia steatohepatitei nonalcoolice
Prima etap incriminat este aceea a unui aport crescut de acizi grai la hepatocite (din
cauzele descrise la etiologie) asociat cu o cretere a rezistenei la insulin (chiar i la
nediabetici). Ca o consecin a acestui aport crescut de grsimi, n hepatocite apare steatoza
hepatic (ficatul gras) i creterea betaoxidrii mitocondriale, cu apariia de radicali liberi.
Aceti radicali liberi realizeaz la nivel hepatocitar lezarea membranei celulare i moarte
celular, alturi de apariia leziunilor inflamatorii i respectiv a procesului de fibroz
(steatohepatit).
Aspectul histologic
Leziunile histologice n NASH sunt foarte asemntoare cu cele din ASH (steatohepatita
alcoolic sau ficatul alcoolic) i sunt reprezentate de steatoza macrovezicular, alturi de
fenomene inflamatorii (steatohepatit) cu prezena corpilor Mallory, inflamaie predominant
lobular i fibroz perisinusoidal. n formele avansate de boal apare fibroza n puni
(bridging necrosis) i n final ciroza hepatic.
Tabloul clinic
Cel mai adesea pacienii cu NASH sunt asimptomatici, iar boala se descoper ntmpltor cu
ocazia unui examen medical. n unele cazuri pacienii cu NASH pot prezenta astenie, dureri
(jen) n hipocondrul drept, iar n caz de boal avansat cu apariia cirozei hepatice, semnele
tipice ale cirozei cum ar fi icterul sau ascita.
De reinut ns c cel mai adesea pacienii cu NASH sunt complet asimptomatici, iar boala se
descoper ntmplator.
76
Examenul clinic relev adesea un pacient obez, uneori cu un diabet zaharat cunoscut sau cu
dislipidemie i la care se palpeaz un ficat mrit de volum, cu o consisten mai crescut.
Splina apare mai rar marit, n general n caz de boal avansat.
Examenele paraclinice
Examenele de laborator care pot fi modificate sunt, n afara unei glicemii relevante pentru
un diabet zaharat sau a unei hipertrigliceridemii, creterea transaminazelor. Creterea
transaminazelor, ca o expresie a unei suferine hepatocitare, apare uor pn la moderat
crescut (1,5 pn la 3 ori valorile normale). n general, GPT (ALT) este mai mult crescut
dect GOT (AST). Uneori poate apare o cretere uoar a fosfatazei alcaline. Absena
creterii gama-glutamiltranspeptidazei deosebete NASH de ASH (steatohepatita
alcoolic).
Ecografia hepatic este metoda imagistic cea mai simpl care poate diagnostica
ncrcarea gras a ficatului cu o fidelitate destul de bun (aproximativ 70-80 %). Aspectul
ecografic tipic al ficatului steatozic este hiperecogen (bright liver) cu atenuare posterioar.
n cazul unei NASH avansate cu apariia cirozei hepatice, ultrasonografia poate demonstra
prezena unor semne tipice acestei boli cum ar fi: ascita, heterogenitatea hepatic,
splenomegalia, semne de hipertensiune portal, hipertrofia de lob caudat.
Computer-tomografia poate estima semicantitativ coninutul de grsime al ficatului, dar
este o metod relativ scump pentru aceast estimare, astfel c ecografia rmne metoda
cea mai folosit n practica clinic.
Biopsia hepatic este metoda ideal (gold standard) care permite stadializarea exact a
unui pacient cu NASH. Totui utilizarea de rutin a biopsiei hepatice la pacienii cu NASH
este de discutat, din cauza frecvenei mari a acestei boli, a prognosticului relativ bun al
acestor pacieni i faptului c rezultatul biopsiei nu modific terapia. Poate fi util pentru
stadializarea exact a bolii i stabilirea prognosticului (absena sau prezena fibrozei i mai
ales a cirozei).
Exista unele date privind folosirea Fibroscanului (elastografie impulsional) n evaluarea
fibrozei din NASH. Teste biologice ca i FibroMax pot evalua steatoza, activitatea i
respectiv fibroza.
Tratamentul steatohepatiei nonalcoolice.
Tratamentul va avea o component dietetic i una medicamentoas.
Dieta, la pacienii cu obezitate va fi obligatorie. Cu privire la slbirea n greutate, ca o prim
etap a terapiei. Slbirea n greutate trebuie s se fac progresiv, iar activitatea fizic este
indispensabil (ambele amelioreaz rezistena la insulin). Adesea ajungerea la o greutate
ideal la obezi va rezolva suferina ficatului. La pacienii diabetici este foarte important un
control strict al glicemiei pe termen lung. n caz de hipertrigliceridemie (cu sau fr
hipercolesterolemie) dieta srac n grsimi saturate este obligatorie.
Tratamentul medicamentos cuprinde mai multe medicamente care pot fi utilizate:
- metforminul (Meguan) care scade rezistena la insulin (se administreaz chiar la
nediabetici);
- vitamina E (ca antioxidant), 800 mg/zi;
- acidul ursodeoxicolic (Ursofalk) se administreaz n doz de 10-15 mg/kg corp/zi;
- glitazonele (pioglitazona, Rosiglitazona).
Nici unul din medicamentele descrise mai sus nu i-a dovedit clar eficiena n NASH (poate
cu exceptia vitaminei E). Simplul tratament medicamentos n NASH, fr rezolvarea
factorului cauzal (obezitate, dislipidemie) nu va duce la ameliorarea funciei hepatice, deci
dieta este indispensabil.
77
Prognosticul NASH este bun n caz de steatoz hepatic sau de leziuni uoare de
steatohepatit, iar n caz de fibroz hepatic sau mai ales ciroz hepatic acesta este mai
rezervat. Slbirea ponderal progresiv (pn la greutatea ideal), mpreun cu activitatea
fizic, controlul diabetului i al hipertrigliceridemiei sunt soluiile necesare pentru ameliorarea
acestei suferine hepatice.
Evoluia steatohepatitei nonalcoolice depinde n primul rnd de factorii generatori, de
importana lor (severitatea obezitii), ct i de rezolvarea cauzelor generatoare (slbirea n
greutate, controlul diabetului sau al hipertrigliceridemiei). Apariia leziunilor de fibroz fac
mai greu reversibil histologia hepatic.
78
3.FICATUL ALCOOLIC
Definiie
Ficatul alcoolic sau boala hepatic alcoolic este reprezentat de totalitatea leziunilor
morfopatologice nespecifice asociate cu manifestrile clinico-paraclinice, dintre care, unele
caracteristice, induse de consumul abuziv de alcool.
Prevalena
ficatului alcoolic variaz foarte mult n funcie de ar, fiind influenat de tradiiile specifice,
de viaa religioas i mai ales de raportul pre buturi alcoolice venitul populaiei (cu ct
sunt mai ieftine buturile cu att sunt mai afectate niveluri sociale mai sczute). Tendina
actual este de cretere a prevalenei bolii, mai puin n Frana i USA, unde propaganda
guvernamental anti-consum de alcool a dat roade.
Etiologie
Consumul excesiv de alcool are efecte variate asupra organismului. Din cauze necunoscute
nc 1/3 dintre consumatorii cronici de alcool nu au consecine hepatice. Ceilali dezvolt ficat
gras, hepatit alcoolic sau ciroz, precum i pancreatit cronic, cardiomiopatie dilatativ sau
afeciuni neuro-psihiatrice. Exist o serie de factori de risc pentru afectarea hepatic la
alcoolici:
1. Durata i consumul de alcool, se consider toxic doza de alcool de 60-80 ml alcool
absolut/zi pentru brbat i 40-50 ml/zi pentru femeie. Important este i durata consumului,
pentru a exista un risc, durata trebuie s fie mai mare de 5 ani. Consumul continuu este mai
periculos dect consumul intermitent. Deasemeni, injuria hepatic nu depinde de tipul
buturii, ci de coninutul su n alcool.
2. Sexul femeile sunt mult mai susceptibile dect brbaii, deoarece la aceeai cantitate
de alcool ingerate se ating concentraii sanguine mai mari la femei, metabolizarea gastric
este mai redus la femei i citocromul P450 este mai puin eficient la femei.
3. Factori genetici dei nu s-a evideniat un marker genetic unic care s aib o asociere
clar cu susceptibilitatea la alcoolism, se pare c se motenesc modelele comportamentale
legate de consumul de alcool.
4. Coinfecie cu virusuri hepatice (B sau C). Coexistena infeciei cu virusuri B sau C
accentueaz severitatea bolii hepatice alcoolice.
5. Factorul nutriional. Malnutriia protein-caloric precede alcoolismul la pacieni cu
nivel socio-economic sczut precipitnd apariia ficatului alcoolic. S-a demonstrat c o
alimentaie echilibrat poate proteja individul care consum alcool, cel puin pentru o
perioad de timp.
Patogenia bolii hepatice alcoolice
Metabolizarea alcoolului n ficat se face pe trei ci, rezultatul fiind acelai, acetaldehida
metabolit cu hepatotoxicitate mare. Cele trei ci sunt:
79
Radicalii liberi sunt toxici prin reaciile asupra lipidelor. Un alt efect al consumului cronic
de alcool este inducia enzimatic microsomal care poate amplifica toxicitatea hepatic a
altor ageni precum a medicamentelor, dar i a tetraclorurii de carbon, anestezicelor,
cocainei i a nitrozaminelor.
Morfopatologic leziunile sunt mult mai severe dect n steatoz, HA fiind un precursor al
cirozei, dar nu toate cirozele alcoolice trec prin stadiul de HA. Cele mai importante leziuni
n HA sunt degenerarea balonizant (vacuolizant), infiltratul inflamator neutrofilic i corpii
Mallory (hialin-alcoolic), material eozinofilic Pas-negativ format din material amorf, avnd
ca substrat filamentele intermediare alterate.
Criteriile de diagnostic histologic pentru HA sunt: necroza hepatocelular, hialinul alcoolic
i infiltratul inflamator neutrofilic.
Clinic, pacienii pot fi asimptomatici, pot avea manifestri uzuale (anorexie, grea, astenie
fizic, fatigabilitate, dureri abdominale, icter, scdere ponderal, febr) sau manifestri cu
ocazia complicaiilor (encefalopatie, HDS, ascit) i care progreseaz rapid ctre deces.
Examenul clinic evideniaz hepatomegalie, sensibilitate hepatic, semne de hipertensiune
portal (splenomegalie, vene ombilicale vizibile, ascit), semne de alcoolism (eritem palmar,
echimoze, stelue vasculare, ginecomastie).
Paraclinic poate aprea anemie (datorit efectului medulo-toxic al alcoolului, deficite de acid
folic i de fier, alterarea metabolismului vitaminei B6), leucocitoz sau leucopenie cu
trombocitopenie. ntotdeauna cresc transaminazele, gama-GTP i fosfataza alcalin, uneori
poate crete bilirubina i timpul de protrombin i scdea albumina. De obicei transaminazele
nu cresc peste valoarea de 300 U/L, iar raportul AST/ALT este aproximativ 2:1.
Principalul diagnostic diferenial se face cu NASH (steatoza hepatica nonalcoolic) care
apare n diabet zaharat, obezitate, rezecii masive de intestin subire, hiperlipidemii sau dup
consumul unor medicamente.
Evoluia HA se poate complica cu cteva consecine ale insuficienei hepatice precum:
hipertensiunea portal care poate fi reversibil dup ntreruperea consumului de alcool sau
ireversibil n momentul apariiei fibrozei cu evoluie spre ciroz.
Ascita este alt complicaie fiind masiv i dificil de controlat, n tratament fiind n mod
obligatoriu paracenteza.
Encefalopatia hepatic este o alt complicaie la formele severe de HA.
Mortalitatea precoce la hepatita alcoolic variaz ntre 20-80% cu o medie de 50%, HA
acut fiind astfel o entitate grav. Cel mai prost prognostic l au pacienii cu icter sever,
encefalopatie, insuficien renal sau sngerri gastrointestinale.
Un scor prognostic util este formula lui Maddrey, o ecuaie simpl utilizat la HA severe.
Ea utilizeaz bilirubina (mg%) i timpul de protrombin (sec):
[4,6 x (timp de protrombin martor)] + bilirubina seric
Un scor de peste 30 indic o HA sever cu prognostic prost.
Tratamentul const n ntreruperea consumului de alcool, n mod obligatoriu. Se corecteaz
deficienele nutriionale, o eficien crescut avnd tratamentul parenteral cu aminoacizi.
Gradul malnutriiei se coreleaz direct cu mortalitatea pe termen scurt (1 lun) i lung (1 an).
Pacienii fr malnutriie au o rat de mortalitate de 15% versus cei cu malnutriie sever
de 75%. Suplimentele de nutriie enteral (Fresubin Hepa) cu aminoacizi cu caten
ramificat sunt indicate pacienilor care nu-i pot asigura aportul caloric necesar prin diet.
Corticosteroizii au fost mult timp utilizai n tratamentul HA acute, datorit rolului
imunosupresor, antiinflamator i antifibrotic. Se poate administra n faza acut Hemisuccinat
de hidrocortizon 250-500 mg/zi, iar apoi Prednison sau Prednisolon 30-60 mg/zi timp de 4
sptmni. n ciuda medicaiei, mortalitatea hepatitei alcoolice acute rmne ridicat.
n caz de contraindicaie la corticoterapie, se poate utiliza Pentoxifilina, prin efectul su anti
TNF.
81
4.CIROZA HEPATIC
Definiie
Ciroza hepatic reprezint stadiul final al hepatopatiilor cronice, caracterizat prin fibroz
extensiv i prin remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cu necroze hepatocitare i cu
apariia nodulilor de regenerare. Numele de ciroz a fost dat de Laennec, dup cuvntul
grecesc kirrhos (culoarea galben-maro rocat pe care o are ficatul cirotic).
Procesul evolutiv cirotic este unul ndelungat, durnd ani sau zeci de ani (n general, de la 5 la
30 de ani), i n procesul evolutiv se produce trecerea de la hepatita acut spre cea cronic i
ciroz. Existena leziunilor necrotice i inflamatorii, este urmat de apariia progresiv a
fibrozei, sub forma unor benzi colagene, care disrup arhitectonica normal a ficatului, cu
tendina de formare a nodulilor de regenerare (care sunt ns lipsii de vena centrolobular).
Cele dou procese fundamentale, fibroza i regenerarea sub form de noduli, sunt obligatorii.
Activitatea histologic a cirozei se apreciaz pe prezena sau absena infiltratului inflamator
limfoplasmocitar n esutul conjunctiv fibros.
Etiologie
Etiologia cirozei hepatice (CH) este multipl. Cele mai importante cauze de ciroz hepatic
sunt (menionm cele mai frecvente denumiri particulare ale CH):
1. cauze virale: B, C i D (CH postnecrotic);
2. cauz alcoolic (ciroza Laennec);
3. cauz colestatic:
a) ciroza biliar primitiv (ciroza prin colestaz intrahepatic);
b) ciroza biliar secundar (dup obstrucii biliare prelungite, prin colestaz
extrahepatic).
4. cauz metabolic:
a) boala Wilson (deficitul de ceruloplasmin, depunere de cupru);
b) hemocromatoza (depunere de fier);
c) ciroza dat de deficitul de alfa-1 antitripsin;
d) glicogenoza (depunere de glicogen).
5. cauz vascular:
a) ciroza cardiac (n insuficiene cardiace severe i prelungite);
b) ciroza din sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice, boala
venoocluziv).
6. cauz medicamentoas ciroze medicamentoase (oxifenisatina, metotrexat, amiodarona,
tetraclorura de carbon, izoniazida etc.);
7. ciroza autoimun (secundar hepatitei autoimune);
8. cauz nutriional ciroza nutriionala (denutriie, by-pass);
9. ciroza criptogenetic (de cauz nederminat).
Clasificarea macroscopic a cirozei se face dup:
a) Dimensiunea ficatului:
- hipertrofic
- atrofic.
b) Morfologia hepatic:
- Micronodular (de obicei alcoolic). Se remarc numeroi noduli de
regenerare de mici dimensiuni, 2-3 mm, extini la toi lobulii.
- Macronodular (de obicei postvirusal, dar i toxic, autoimun). Nodulii
de regenerare inegali ntre ei, cu dimensiuni mai mari de 3 mm.
- Micro-macronodular (ntlnit n ciroza biliar).
82
Patogeneza
Toate cirozele hepatice au ca punct de plecare comun i obligatoriu:
1. Moartea celular: aceasta difer n funcie de etiologie. Cel mai adesea este vorba de
necroza celular, o adevrat moarte violent, n urma agresiunilor directe ale agenilor
patogeni. Alteori necroza succed unui proces inflamator i este urmarea unor mecanisme
imune. Moartea celular poate rezulta i prin exacerbarea apoptozei (moartea programat
natural a hepatocitelor), cum se ntlnete n agresiunea alcoolic.
Pentru ca s instituie ciroz, este necesar ca necroza s se produc n timp i s nu fie
masiv, altfel apare insuficiena hepatic fulminant.
Necroza celular poate fi focal sau poate urma anumite traiecte asemntoare procesului
inflamator (porto-portal, porto-central sau centro-central).
n urma destruciei celulare, se produce colapsul parenchimului, o adevrat prbuire a
lobulilor. Hepatocitele sunt ncadrate ntr-un esut de susinere colagen, i n urma
colapsului, aceste rame colagene se suprapun i conflueaz, realiznd matricea fibroas a
viitoarei ciroze.
2. Al doilea element este, deci, realizarea fibrozei. Pe traiectul condensrilor matriceale, n
urma colapsului lobular, se dezvolt fibroza, care urmeaz traiectul necrozei.
Patogeneza difer n funcie de agentul etiologic al CH. Astfel, exist o relaie direct
proporional n cirozele alcoolice ntre consumul de alcool i afectarea hepatic. Studii
anatomo-clinice au artat c frecvena cirozei hepatice este de 7 ori mai ridicat la marii
butori n raport cu nebutorii.
Pentru apariia cirozei trebuie o anumit doz i o perioad de timp.
La brbai, se consider necesar consumarea a 160 g alcool/zi timp de 15 ani, pe cnd la
femei cantitatea este mai mic (60 g alcool) i durata mai scurt (10 ani). Diferenele de
sex se datoreaz, cel puin n parte, capacitii reduse de metabolizare a alcoolului la
nivelul stomacului, datorit echipamentului enzimatic deficitar. Alcooldehidrogenaza,
care asigur oxidarea alcoolului n mucoasa gastric, este mai sczut n stomacul femeii
fa de brbat i alcoolul ptrunde nemodificat n circulaia portal n cantitate mai mare.
Dar i n cadrul aceluiai sex, susceptibilitatea la alcool este diferit. Se consider pragul
minim necesar pentru producerea leziunilor hepatice 60 g la brbai i 30 g la femei.
Succesiunea leziunilor n hepatopatiile alcoolice este: ncrcare gras necroz
predominant centrolobular apariia corpilor Mallory fibroz ciroz.
n cirozele virusale, moartea celular este realizat prin necroza determinat direct de
virus sau prin amorsarea mecanismelor imune celulare sau umorale. esutul hepatic de
susinere este constituit din colagen, glicoproteine structurale, proteoglicani i elastin.
Toate aceste patru componente sunt crescute n ciroz. Fibroza este urmarea unui proces
intens de fibrogenez, ce se realizeaz n principal pe seama colagenului. n procesul de
fibrogenez sunt implicai fibroblati din spaiul portal, celule Ito, care sunt precursorii
miofibroblatilor i miofibroblati din spaiile Disse.
3. Regenerarea celular
este al treilea element constitutiv al procesului cirogen. Procesul de regenerare este
determinat de moartea celular, dar nu exist un echilibru ntre distrugere i regenerare.
De regul, regenerarea este excedentar i formeaz noduli care realizeaz compresiuni
asupra esutului fibros din jur. Acestea determin o compresiune asupra sistemului
vascular, coninut n esutul conjunctiv, i creterea presiunii portale. Prin procesul de
destrucie, regenerare i fibroz iau natere unturi intrahepatice ntre artera hepatic i
vena central, deci ntre sistemul arterial i cel port, cu consecine asupra funciei hepatice.
83
Tabloul clinic
Tabloul clinic al cirozei depinde de faza bolii n care se gsete pacientul:
- n fazele incipiente, simptomele pot lipsi sau poate exista o astenie fizic i psihic.
- Mai trziu, apar sngerrile gingivale, nazale, subicterul sau icterul sclero-tegumentar.
- n fazele tardive, aspectul este relativ tipic al unui pacient icteric, cu abdomen mrit de
volum prin ascit, cu ginecomastie (la brbai).
Atrofiile musculare ale centurilor, alturi de abdomenul mrit prin ascit reprezint aspectul
tipic al cirozei avansate.
Etiologia bolii poate avea i ea manifestri specifice:
- alcoolismul manifestri dispeptice, parestezii, polinevrite, diaree;
- manifestri autoimune (n hepatitele C i hepatitele autoimune) artralgii, criopatii;
- tezaurismozele dau manifestri cutanate specifice (din hemocromatoz).
Ciroza hepatic poate fi:
compensat (atunci cnd lipsesc ascita i icterul)
decompensat:
- vascular (exist ascit i edeme)
- parenchimatos (exist icter).
Simptomatologia clinic a cirozelor hepatice este determinat de cele dou mari consecine
ale restructurrii morfologice:
a) reducerea parenchimului hepatic
b) prezena hipertensiunii portale.
a) Disfuncia parenchimatoas, aa-zisa insuficien funcional hepatic, se instaleaz
n timp, prin persistena agresiunii (alcoolism sau prezena virusului). Aceste semne pot
aprea mai repede n cirozele virusale sau chiar n adolescen n boala Wilson.
Disfuncia parenchimal se traduce prin fenomene de ordin general: anorexie, astenie,
fatigabilitate, scdere n greutate. Acest ultim simptom poate lipsi la alcoolicii la care
consumul de etanol compenseaz deficitele nutriionale. Ulterior, apar hepatalgiile de
efort, iar n perioadele de acutizare, febra i pruritul. Febra apare ca urmare a citolizei
intense i este un semn de activitate. Epistaxisul i gingivoragiile reflect tulburarea de
coagulare, cauzat de deficitul de sintez a factorilor de coagulare.
b) Hipertensiunea portal, are ca manifestri clinice minore disconfortul i balonrile
postprandiale, sindromul gazos. Urmeaz apariia ascitei.
Examenul clinic al unui pacient cirotic relev la inspecie prezena:
- steluelor vasculare pe toracele anterosuperior (semn deosebit de important deoarece
aceste stelue sunt tipice pentru CH);
- icter sau subicter sclerotegumentar (cel mai bine se vizualizeaz la nivelul sclerelor).
Icterul este prezent de timpuriu n ciroza biliar primitiv i n fazele finale sau de
acutizare n cirozele virusale sau alcoolice. El este nsoit de eliminarea unor urini
colorate i de prurit, n cirozele biliare primitive (cu existena urmelor de grataj);
- rubeoza palmar;
- prezena circulaiei colaterale pe abdomen, fie periombilical, cu aspect de cap de
meduz, sau pe flancuri;
- prezena ascitei cu mrirea de volum a abdomenului; dar pot apare i edemele
gambiere;
- atrofia muscular ndeosebi pe membre, este caracteristic, n prezena ascitei,
realiznd aspectul de pianjen;
84
Palparea ficatului va arta, n cazul unei ciroze hipertrofice un ficat mare, cu margine
ascuit, consisten crescut. Uneori putem palpa doar lobul drept sau stng. n cazul unei
ciroze atrofice sau dac este ascit mare, este posibil ca ficatul s nu poat fi palpat i se
pierde astfel un element important de diagnostic.
Splenomegalia din ciroz este aproape o regul, de aceea palparea splinei poate fi un element
de diagnostic pentru hepatopatie.
n fa unui abdomen mrit de volum, percuia cu prezena matitii de tip lichidian ne permite
suspiciunea de revrsat peritoneal (este ns bine de a confirma aceast suspiciune prin
ultrasonografie, naintea unei paracenteze, pentru siguran).
Un examen clinic al unui pacient cu stelue vasculare, subicteric sau icteric, cu o
hepatomegalie ferm i splenomegalie, sunt argumente diagnostice deosebit de puternice
pentru o ciroz hepatic.
Sindromul Zieve apare la alcoolici, dar mai ales la cirozele alcoolice. Este o form clinic
aparte i complex, caracterizat prin hiperlipemie i anemie hemolitic. ncrcarea gras a
ficatului este obligatorie, indiferent de tipul afeciunii hepatice. Clinic, apar febra, icterul,
durerile abdominale i hepatomegalia.
n ciroza hepatic se observ afectarea i a altor organe i sisteme:
A. Digestive:
- Varicele esofagiene i varicele fundice (apar la jumtate din pacienii cu ciroz).
- Gastrita apare frecvent n ciroz, cel mai frecvent sub forma manifestrilor vasculare
gastrice din hipertensiunea portal (gastropatia portal-hipertensiv): congestie, aspect
marmorat, mozaicat sau de pepene verde (water-melon).
- Ulcerul gastric sau duodenal apare mai frecvent n ciroza hepatic, o explicaie ar fi
apariia unor tulburri de metabolizare a gastrinei, precum i reducerea rezistenei
mucoasei. n faa unui episod de HDS la un pacient cirotic, trebuie avut n vedere i
posibilitatea existenei unui ulcer.
- Litiaza biliar apare mai frecvent n ciroz (20% la brbai i 30% la femei). n
patogeneza ei se discut scderea secreiei de sruri biliare.
Este adesea asimptomatic.
B. Extradigestive
Sistemele cu afectri posibile sunt:
- Nervos: Encefalopatia hepatic apare prin afectarea cerebral, ca urmare a afectrii
profunde a funciei hepatice; neuropatia periferic apare la alcoolici.
- Alte manifestri neurologice: semnul Babinski, rigiditate muscular, exagerarea ROT.
- Osteo-articular: osteoporoza i osteodistrofia.
- Cardio-vascular: pot aprea colecii pericardice, modificri hemodinamice de tip
hipotensiune, miocardopatia toxic (alcoolic).
- Hematologic: tulburri de coagulare n ficat se sintetizeaz toi factorii de coagulare,
cu excepia factorului VIII, ceea ce explic existena unor coagulopatii.
- Trombocitopenia apare frecvent n cadrul hipersplenismului. Ea se manifest prin
epistaxis, gingivoragii, peteii sau echimoze. Pot aprea i tulburri de funcionalitate
cu tulburri de agregare plachetar.
- Anemia poate fi microcitar hipocrom, ca urmare a sngerrilor mici i repetate sau a
sngerrilor mari din ruptura de varice esofagiene; ea poate fi i hemolitic n cazul
hipersplenismului.
85
Investigaii paraclinice
Investigaiile paraclinice necesare pentru diagnosticul de ciroz hepatic sunt:
A. Investigaii biologice
B. Ecografia abdominal
C. Endoscopia digestiv superioar
D. Evaluarea morfologic (laparoscopia sau biopsia hepatic uneori) i evaluarea prin
FibroScan.
A. Tabloul biologic al cirozei hepatice este de obicei intens modificat. Astfel, apar
modificri n cele 4 sindroame hepatice:
1. Sindromul inflamator, cu creterea moderat sau marcat a gamaglobulinelor
(peste 28-30% n cirozele active) i a imunoglobulinelor de tip policlonal (dar
mai ales IgG n ciroza biliar primitiv sau IgA n ciroza alcoolic).
2. Sindromul hepatocitolitic, tradus prin creterea transaminazelor (GOT, GPT),
este mai redus n ciroz spre deosebire de hepatita cronic, din cauza existenei
unei destrucii celulare importante (rezerv celular redus). Exist destul de
frecvent ciroze cu transaminaze normale sau cvasinormale.
3. Sindromul hepatopriv este n general evident modificat n ciroz, din cauza
insuficienei hepatocelulare aprnd scderea IQ (cu prelungirea timpului de
protrombin), creterea urobilinogenului urinar, scderea albuminemiei (prin
sinteza hepatic sczut) i scderea colinesterazei (aceast ultim investigaie
poate adesea diferenia o hepatit cronic de o ciroz, deoarece n hepatit
colinesteraza are valori normale).
4. Sindromul bilioexcretor cu creterea bilirubinei totale, eventual i a fosfatazei
alcaline i gama-glutamil-transpeptidazei, atunci cnd avem o colestaz.
Mai putem avea n tabloul biologic o anemie, cu leucopenie i trombocitopenie, n caz de
hipersplenism.
n afara tabloului hepatic modificat, n legtur cu evolutivitatea cirozei, se vor cuta
parametrii biologici care vor permite ncadrarea etiologic a cirozei hepatice. Astfel, se vor
cuta urmtorii parametri:
- Pentru etiologia viral: Ag HBs, anti HCV sau anti D (delta).
- Pentru etiologia etilic anamneza este util, cunoscndu-se c este toxic la brbat
un consum zilnic de cel puin 60-70 ml alcool absolut, pentru o perioad de peste
10 ani, iar la femeie un consum de peste 30-40 ml alcool absolut/zi. Se cunoate
dificultatea anamnezei pentru etilism, iar markerii biologici ai acestuia sunt
insuficieni (gama glutamiltranspeptidaza arat consumul de alcool n ultimele
sptmni).
- Pentru boala Wilson, dozarea ceruloplasminei relev valori reduse sau absente,
cupremia i cupruria sunt crescute.
86
B. Diagnosticul ecografic al cirozei este relativ simplu n formele avansate. Prin ecografie
se vor preciza ascita, ct i cantitatea aproximativ a acesteia, dimensiunile splinei,
existena heterogenitii hepatice (ca expresie a remanierii cirogene), hipertrofia lobului
caudat (aceast hipertrofiere este relativ tipic pentru ciroz), ngroarea i dedublarea
peretelui vezicular (prin hipoalbuminemie, hipertensiune portal i staz limfatic), precum
i semnele ecografice de hipertensiune portal (lrgirea axului splenoportal, circulaie
colateral).
C. Diagnosticul endoscopic const n aprecierea hipertensiunii portale, prin evidenierea
varicelor esofagiene sau prin gastropatia portal hipertensiv. Prezena varicelor esofagiene
este un semn major de hipertensiune portal i, n absena altor cauze rare (tromboza
portal, Schistosomiaza), este un semn de ciroz hepatic. De aceea, evaluarea unui caz cu
suspiciunea de ciroz se va investiga prin esofagoscopie, pentru a demonstra prezena
varicelor esofagiene. Exist mai multe clasificri endoscopice ale varicelor esofagiene, dar
cea mai facil pare cea a Societii japoneze de endoscopie, n trei grade:
- Varice esofagiene gradul I: varice mici care dispar la insuflaia cu endoscopul.
- Varice esofagiene gradul II: varice care nu dispar la insuflaia cu endoscopul.
- Varice esofagiene gradul III: varice mari, care obstrueaz parial lumenul esofagian.
Trebuie remarcat c exist i varice fundice (diagnosticabile prin vizualizare n retrovizie),
varice esogastrice i, mai rar, varice duodenale.
Gastropatia portal hipertensiv se traduce prin modificri antrale, determinate de
hipertensiunea portal, i care pot avea aspect de water melon, mozaicat sau de sngerare
difuz. Se descriu forme uoare i forme severe. Forma uoar apare sub trei aspecte
endoscopice: aspect mozaicat (tip piele de arpe), aspect hiperemic (tip vrgat) i aspect
de rash scarlatiniform. Forma sever se prezint sub dou nfiri: spoturi hemoragice
difuze i sngerare gastric difuz. Localizarea leziunilor poate fi n orice regiune a
stomacului.
D. Diagnosticul morfologic al cirozei este necesar doar n anumite situaii, i anume n
formele incipiente de ciroz, atunci cnd semnele clinice tipice lipsesc. Prezena unor
semne clinice tipice de ciroz, a ascitei cirogene sau a varicelor esofagiene la endoscopie
pun diagnosticul de ciroz i nu mai fac necesar un examen morfologic. n alte cazuri, n
care exist doar suspiciunea clinic sau biologic de ciroz hepatic se pot efectua dou
explorri morfologice:
- Laparoscopia diagnostic, aceasta, vizualiznd suprafaa hepatic, permite
aprecierea nodulilor de regenerare cirogeni i astfel stabilete macroscopic
diagnosticul de ciroz hepatic.
- Biopsia hepatic pune n eviden pe fragmentul histologic, procesul de remaniere
hepatic fibroas. Aspectul microscopic al ficatului cirotic este de distorsiune a
arhitectonicii lobulare normale prin cicatrici fibroase. Necroza celular poate fi
87
1 punct
2 puncte
3 puncte
>3,5
2,8-3,5
<2,8
Ascita
absent
moderat
mare
Encefalopatia
absent
Bilirubina (mg%)
<2
2-3
>3
Indicele Quick
>70%
40-70%
<40%
88
89
90
2. Encefalopatia hepatic
Encefalopatia hepatic (EH) reprezint un sindrom neuropsihic ce apare la bolnavul cu
ciroz.
Clinic, apar tulburri de comportament (agitaie), lentoare, somnolen cu dificultate n a
rspunde la ntrebri, tulburri intelectuale cu dificultatea de a efectua operaii aritmetice
simple, iar n final se poate instala coma mai superficial sau mai profund.
Obiectiv, apar semne neurologice ca flapping tremor (asterixul), care este semnul
neurologic major, caracterizat prin micri ale membrelor superioare cu amplitudine mare,
cu frecven mic, asimetrice, spontane sau provocate.
Etiopatogenia EH este n general complex, incriminndu-se mai muli factori
declanatori:
- Hiperamoniemia generat n intestin de flora amonioformatoare, pornind de la un
substrat proteic; amoniacul format n stomac de ureaz din uree, de ctre
Helicobacter Pylori; acest amoniac ajunge uor n circulaia sistemic prin unturile
porto-sistemice; bariera hematoencefalic este permeabil, iar amoniacul are o
aciune neurotoxic.
- Creterea falilor neurotransmitori (tiramina, octopamina) i scderea sintezei de
neurotransmitori adevrai (dopamina, norepinefrina).
- Creterea concentraiei serice de aminoacizi aromatici triptofan, tirozina,
fenilalanina.
- Scderea concentraiei aminoacizilor cu lan ramificat leucina, izoleucina,
valina.
Cauzele declanatoare ale EH pot fi multiple:
- regim alimentar hiperproteic;
- HDS (prin proteinele din snge, hipoxie care induce citoliz);
- administrarea de sedative sau hipnotice;
- infecii diverse (mai ales peritonita bacterian spontan);
- hepatitele acute supraadugate alcoolice sau virusale;
- dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice;
- constipaia;
- intervenii chirurgicale.
Stadializarea EH se face n 4 stadii:
- Stadiul I bolnav apatic, confuz, pierderea capacitii de concentrare, modificarea
ritmului somn-veghe.
- Stadiul II bolnav somnolent, confuz, rspunde dificil la ntrebri.
- Stadiul III somnolen marcat, dezorientare temporo-spaial, rspuns doar la
stimuli puternici.
- Stadiul IV com, lips de rspuns la stimuli.
Exist anumite teste psihometrice sau teste grafice care pot pune n eviden fenomene latente
de EH, deosebit de importante la persoane cu ciroz hepatic n activitate profesional.
Tratamentul EH const n:
- Evitarea cauzelor declanatoare descrise mai sus (regim hiperproteic, HDS,
constipaie, dezechilibre electrolitice prin diuretice, infecii).
- Regimul alimentar va fi normoproteic la ciroticii fr EH, dar va fi hipoproteic la
cei cu encefalopatie. La declanarea encefalopatiei, se pot scoate sau reduce pentru
cteva zile proteinele (20-30 g/zi), dar, dup dispariia encefalopatiei, pacientul va
rmne la aprox. 50-60 g proteine/zi.
91
Proteinele din carne sunt mai nocive dect cele din produsele lactate, cel mai bine
tolerate fiind proteinele de origine vegetal (conin o cantitate mai mic de
metionin i aminoacizi aromatici).
Obinerea unui tranzit intestinal regulat va asigura reabsorbia intestinal a unei
cantiti mici de amoniac. Pentru aceasta, se utilizeaz lactuloza (purgativ osmotic
care acidific mediul intestinal), n doza de 30-60 g/zi, sau lactitolul. Clismele pot
fi utile pentru situaii de urgen, realiznd golirea coninutului colonic.
Inhibarea activitii florei amonioformatoare se face prin administrarea de
rifaximin (Normix) 3 x 1-2 tb/zi.
L-dopa i bromcriptina au fost utilizate cu scopul refacerii neurotransmitorilor, cu
efecte discutabile.
Administrarea de antagoniti benzodiazepinici (Flumazenil), a adus n unele cazuri
efecte spectaculoase, dar rezultatele sunt inconstante.
92
93
n ciuda unui tratament corect, mortalitatea poate s ajung la 50%. n primul an dup
tratarea PBS, la pn la jumtate din cazuri, pot aprea recidive. Avnd n vedere c
recidiva este legat de nivelul sczut al proteinelor n lichidul de ascit i de gradul de
insuficien hepatocelular, n cazurile cu predispoziie la reinfecie, se poate face
profilaxia reinfeciei cu norfloxacin 400 mg/zi sau ciprofloxacin timp ndelungat.
5. Hepatocarcinomul
Hepatocarcinomul (HCC) este o complicaie frecvent, ce apare la bolnavii cirotici,
aproximativ 1/3 din cirotici vor deceda prin cancer hepatic. La rndul lui, neoplasmul
hepatic apare n 80-90% din cazuri pe fondul unei ciroze hepatice. Ciroza virusal B i C,
ct i hemocromatoza favorizeaz n mod deosebit apariia HCC.
HCC apare n procesul de regenerare hepatic, necesitnd, n general, o boal hepatic cu
evoluie ndelungat. Este, n genere, o form unicentric, dar se descriu uneori HCC
forma multicentric sau difuz.
Se recomand supravegherea urmtoarelor categorii de pacieni pentru descoperirea n
timp util a unui HCC:
- ciroza hepatic viral B i C;
- hepatita cronic C i B (la cei din urm riscul de HCC depinde de severitatea
fibrozei, inflamaiei i de nivelul ADN-ului viral);
- ciroza hepatic alcoolic;
- hemocromatoza genetic;
- ciroza biliar primitiv.
Tabloul clinic
Clasic: scdere ponderal, ascita care crete rapid sau devine refractar la diuretice, febr
sau subfebrilitate, dureri n hipocondrul drept. n opoziie, sunt cazurile complet
asimptomatice, descoperite ocazional, cu prilejul unei examinri ecografice. Examenul
clinic relev un ficat dur, tumoral (dar n cazul tumorilor mici aceste semne pot lipsi).
Diagnosticul HCC se face prin dou metode: serologic prin dozarea creterii alfafetoproteinei, i imagistic (ecografia, inclusiv ecografia cu contrast-CEUS, computer
tomografia i rezonana magnetic nuclear).
- Alfa fetoproteina (AFP) (valori normale: 10-20 ng/ml) are o sensibilitate sub 6070%. Valori peste 200 ng/ml sunt considerate patognomonice pentru HCC la
pacienii cu risc. Cu toate acestea 2/3 din HCC cu dimensiuni sub 4 cm pot avea
valori pentru AFP sub 200 ng/ml i aproximativ 20% din HCC nu produc AFP
chiar dac au dimensiuni mari.
- Ultrasonografia efectuat de un examinator cu experiena i cu un echipament
ecografic performant pune n eviden cu uurin leziunile. Ultrasonografia poate
decela leziuni ntre 3-5 cm ntr-un procent de 85-95 %. n mod obinuit pe un ficat
cirotic, neomogen, un nodul cu dimensiuni n jur de 1 cm (hipo, hiper, izoechogen
sau cu ecogenitate mixt) poate fi mai greu de evideniat. Odat evideniat, va
beneficia de explorri complementare. Metoda are o sensitivitate de 60-80% n
detectarea leziunilor mici (ntre 1-2 cm). Folosirea contrastului ecografic n ultima
vreme (CEUS=contrast enhanced ultrasonography) crete performana ecografiei
n caracterizarea nodulilor descoperii prin ultrasonografie.
- Computer tomografia i Rezonana magnetic nuclear (RMN) efectuate cu
contrast, sunt folosite ca metode auxiliare pentru caracterizarea nodulilor hepatici.
RECOMANDRI:
Examinarea ecografic este recomandat ca test screening pentru HCC la pacienii
cu ciroz.
Intervalul optim, dar nu ideal, de repetare a ultrasonografiei este de 6 luni.
94
n suspiciunea de HCC biopsia din nodul se va face doar atunci cnd criteriile clasice
(imagistice +/- AFP) nu au pus diagnosticul. Biopsia echoghidat (sau CT ghidat) se va
face cu ac fin (fine needle biopsy = FNA: ace cu diametrul exterior sub 1 mm) sau va fi de
tip core biopsy (ace avnd diametrul peste 1 mm). Biopsia unei leziuni suspecte pentru
HCC se evit dac leziunea pare a fi operabil, din cauza riscului de diseminare, care apare
n 1-3% din cazuri. n general CEUS sau CT sau RMN cu contrast lmuresc marea
majoritate a leziunilor descoperite pe un ficat cirotic.
Terapia HCC:
- Prima opiune, atunci cnd este posibil, este chirurgia de rezecie (dac rezerva funcional
hepatic o permite) sau transplantul hepatic (care rezolv att ciroza ct i HCC-ul).
- n caz de imposibilitate chirurgical, la tumori mari, se poate alege chemo-embolizarea
transarterial cu doxorubicina i lipiodol (sau gelspon) prin artera hepatic, pe ramura
vascular corespunztoare tumorii (TACE).
- n tumori mici (sub 3 cm), alcoolizarea tumoral percutan ecoghidat (PEIT). Prin
aceast tehnic, se introduce, pe cale percutan, direct n tumor, cu un ac fin, prin
ghidare ecografic, alcool absolut n mai multe edine terapeutice. O alternativ a
acesteia, o reprezint ablaia prin radiofrecven (RFA), cu rezultate superioare fa de
PEIT (dar i cu costuri mai mari).
- n cazurile la care nici una din aceste tehnici nu poate fi utilizat (tumori mari,
metastazate sau cu tromboz portal), se indica terapia antiangiogenic cu Sorafenib
(Nexavar) 800 mg/zi, pentru toat viaa.
- n tumorile hepatice mici, pe ciroz hepatic, transplantul hepatic poate reprezenta o
opiune terapeutic ideal.
6. Sindromul hepato -renal
Sindromul hepatorenal (SHR) este o insuficien renal funcional (rinichiul este morfologic
normal), ce apare la cazuri cu ciroz avansat, cu ascit i insuficien hepatic sever. Rinichii
transplantai de la un bolnav cu SHR funcioneaz normal la primitor, demonstrnd aspectul
funcional al bolii. Cauza pare a fi ischemia renal, cu reducerea filtrrii glomerulare. SHR
poate fi declanat de reducerea brusc a volemiei prin paracenteze, hemoragie digestiv,
diaree, infecie.
Biologic, se va observa o cretere progresiv a reteniei azotate, hiponatremie. Examenul urinar
este normal, fr proteinurie. Sodiul urinar este foarte sczut, adesea sub 5 mEq/zi.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu glomerulopatia concomitent cu ciroza (exist i
proteinurie), hipovolemia dup paracenteze sau diuretice, situaii patologice generate de
antiinflamatorii nesteroidiene sau aminoglicozide administrate la pacientul cirotic.
Tratamentul este n general descurajant.
- n fazele iniiale, se ncearc corecia tulburrilor hidroelectrolitice, administrarea de
plasm expander. Medicaia vasoactiv Terlipresina asociat cu Albumina, poate
ameliora fluxul renal. TIPS-ul poate fi uneori util.
- Singura terapie cert eficient a SHR este transplantul hepatic. n absena lui,
mortalitatea este regul (peste 90%). Dup trecerea n revist a complicaiilor cirozei
hepatice i a terapiei lor, observm c aceast boal este marcat de numeroase
complicaii, ceea ce face ca prognosticul s fie n general rezervat. Acesta este mai bun
n cirozele compensate, pentru a deveni rezervat n ciroza decompensat cu varice
esofagiene, HCC sau PBS, complicaii care ntunec i mai mult prognosticul acestor
bolnavi.
97
98
Tablou clinic
Debutul este insidios, sub forma unor hepatopatii cronice colestatice, marcate de
complicaii biliare (durere, febr, angiocolit).
Clinic, apar icter, durere, prurit, scdere n greutate, astenie, febr. Unele forme
asimptomatice au fost diagnosticate la bolnavi cu rectocolit, la care fosfataza alcalin a
fost crescut, iar colangiografia endoscopic retrograd (ERCP) a evideniat modificri
caracteristice ale arborelui biliar.
Diagnostic
Biologic, apar semnele unei colestaze cronice, cu creterea fosfatazei alcaline, a
transaminazelor, gama-globulinelor (IgM), la 80-85% prezena anticorpilor antineutrofilici
i ANCA.
Diagnosticul imagistic este diagnosticul de elecie. Se poate ncepe explorarea cu
examinarea RMN, efectundu-se colangio-RMN-ul, care evideniaz modificrile cilor
biliare printr -o metod neinvaziv.
Colangiografia endoscopic retrograd (ERCP) va demonstra urmtoarele modificri
caracteristice ale arborelui biliar:
- stenoze difuze multifocale, separate prin poriuni puin sau deloc dilatate;
- absena dilataiei deasupra unui obstacol;
- srcia ramificaiilor biliare intrahepatice;
- iregulariti parietale, cu aspect de franjure, cu deosebire pe cile biliare
extrahepatice;
- aspect pseudodiverticular al cii biliare principale.
Diagnosticul morfologic este adesea nerelevant.
Evoluie
Evoluia CSP este dificil de prevzut, fiind sever la formele simptomatice i greu de
definit la cele asimptomatice.
Complicaiile CSP cu evoluie ndelungat sunt: ciroza cu toate complicaiile care deriv
din ea, sindromul colestatic (steatoree, malabsorbia vitaminelor liposolubile, osteoporoza).
Alte complicaii specifice sunt: litiaza biliar la 30% din cazuri i colangiocarcinomul (un
risc de 4-10%).
Tratament
1.Tratamentul colestazei (vezi CBP).
2.Tratamentul complicaiilor
Se refer la tratamentul:
- Angiocolitei se administreaz antibiotice cu spectru larg, fr a fi necesar
administrarea lor profilactic.
- Stenozelor severe dilatarea lor se face endoscopic, cu sonde cu balona si,
eventual, proteze, aplicate endoscopic sau percutan.
- Formrii de calculi tratamentul este chirurgical n cazurile simptomatice.
- Apariia colangiocarcinomului tratamentul este chirurgical: fie rezecie
segmentar, fie transplant hepatic ortotopic (OLT).
3.Tratamentul colangitei sclerozante
A. Medical:
- Ageni imunosupresivi: corticoizii nu au fost eficieni n CSP, la fel i azatioprina i
ciclosporina. Singurul preparat eficient pare a fi metotrexatul.
100
Acizi biliari acidul ursodeoxicolic (UDCA) pare a fi cel mai promitor tratament,
administrndu-se o doza de 15-20 mg/kg/zi pe termen lung, chiar toat viaa.
101
Excesul de fier din esuturi. Se poate evidenia prin coloraia Pearls, pe fragmente
bioptice sau tomografic, calculnd cantitatea de fier din ficat sau ideal, prin RMN.
FibroScanul poate aprecia severitatea fibrozei.
Sunt afectate i alte probe hepatice, dar nespecific, pentru hemocromatoz.
Evoluie
Evoluia bolii este lung, supravieuirea medie fiind de 5 ani din momentul diagnosticului.
Moartea se produce prin insuficiena hepatic sau cardiac, complicaiile diabetului zaharat
i cancerul hepatic (risc crescut).
Prognosticul bolii este favorabil n caz de diagnostic i tratament precoce i devine rezervat
n stadiul de ciroz hepatic.
Tratament
A. Dieta
Se exclud alimentele bogate n fier (spanac, ficat), alcoolul i se contraindic
medicamentele care conin fier.
B. Medicamentos
- Flebotomia este terapia cea mai eficient; se practic 1-2 sedine/sptmn (350500 ml snge/sedin), cu scopul de a elimina 250 mg Fe/edin. La bolnavii
simptomatici sunt necesare pn la 70 de flebotomii efectuate n 2-3 ani. Criteriile
de apreciere a flebotomiei sunt: scderea hematocritului cu 5-10% sub valoarea
normal, a coeficientului de saturare a transferinei cu fier sub 45% i a feritinei
serice sub 50 ng/ml. Dup atingerea acestor obiective, se vor efectua 2-3
flebotomii/an pentru ntreinere.
- Agenii chelatori de fier se indic la pacienii cu sindroame anemice sau cu insuficiena
renal cronic. Desferoxamina (Desferal) d bune rezultate, fiind administrat
intravenos sau subcutan 1-2 g/zi, se poate asocia cu 100-200 mg acid ascorbic.
C. Tratament profilactic
- Profilaxia primar se face prin sfat genetic i identificarea persoanelor cu risc pe
baz de HLA sau antecedente familiale.
- Profilaxia complicaiilor se face n faza asimptomatic a bolii, prin excluderea
alcoolului, a alimentelor i medicamentelor bogate n fier, precum i prin
administrarea de ageni chelatori, pentru a preveni acumularea fierului n esuturi.
II. BOALA WILSON
Definiie
Este o tezaurismoz descris de Wilson, caracterizat prin depunerea de cupru n esuturi i
apariia de manifestri hepatice, neurologice i psihiatrice, oculare (inelul KaiserFleischer) i n alte organe (rinichi, oase, tegumente). Boala este genetic, cu transmisiune
autosomal-recesiv.
Etiopatogenez
n boala Wilson au loc dou anomalii importante:
1. Scderea sintezei de ceruloplasmin, proteina seric transportoare a cuprului.
2. Scderea eliminrii biliare de cupru.
n boala Wilson nu se produce o absorbie crescut a cuprului alimentar, ci o scdere a
eliminrii biliare, ceea ce explic bilanul pozitiv. Cuprul se gsete n plasm sub dou forme:
legat de ceruloplasmin (90 microg%) i liber (10 microg%). n boala Wilson, cuprul crete
mult peste aceast concentraie, pn la 100 microg%, difuznd din spaiul vascular n esuturi,
unde produce leziuni celulare. Ficatul este primul organ n care se acumuleaz.
103
Morfopatologie
Ciroza hepatic n boala Wilson este de tip macronodular. Iniial apare steatoza hepatic i
ulterior infiltraii cu mononucleare. Cuprul este concentrat n lisosomi i poate fi
evideniat prin coloraie cu acid rubeanic. Se constat leziuni i la nivelul sistemului nervos
i rinichilor.
Tablou clinic
La jumtate dintre pacieni primele simptome apar la adolescen, doar la 1% dintre
bolnavi debutul se face dup 50 ani. i aici se descrie o triad de manifestri clinice:
1. Hepatice sunt primele manifestri, dar nu sunt specifice; astfel apar hepatomegalia,
splenomegalia, icter, stelue vasculare, ascita i alte complicaii ale cirozei. Hepatita
acut fulminant cu anemie hemolitic reprezint o alt modalitate de debut a bolii. Se
semnaleaz icter progresiv, ascit, insuficiena hepatic i renal. Fenomenul este
similar cu intoxicaiile acute cu cupru, prognosticul fiind sever, decesul survenind n
cteva zile. Manifestrile clinice i de laborator sunt comune cu hepatitele acute virale.
Hepatita cronic apare la vrsta de 10-30 ani, cu evoluie ulterioar spre ciroz.
2. Neuropsihice apar la adultul tnar i constau n micri coreiforme, sindrom Parkinson,
tremurturi, care se accentueaz la micri intenionale, tulburri de mers, disartrie. Brusc,
pot aprea modificri psihice, manifestate prin neadaptare la colectivitate, deteriorarea
capacitii intelectuale. Mai rar: anxietate, scderea memoriei, sau chiar manifestri de tip
schizofrenic.
3. Oculare se datoreaz depunerii de cupru n membrana Descement de la periferia
corneei i apar sub forma unui inel cenuiu-brun sau verzui, patognomonic (inelul
Kaiser-Fleischer).
Alte manifestri excesul de cupru din tegumente i oase se nsoesc de simptome i
semne datorate suferinei acestor organe: pigmentarea tegumentelor, mai ales la nivelul
gambelor, demineralizarea oaselor.
Diagnostic
Probele biologice:
- Scderea ceruloplasminei serice (valori normale: 20-40 mg%);
- Creterea excreiei de cupru n urin (v.n. sub 40 microg/24 ore, iar n boala Wilson
peste 100 microg/24 ore);
- Creterea cuprului seric;
- Creterea cantitii de cupru din ficat (pe biopsie);
- Alterarea nespecific a probelor hepatice.
Forme clinice
Se descriu trei forme clinice, n funcie de manifestrile clinice dominante:
1. Hepatic
2. Hepato-neurologic
3. Neurologic.
Hepatita acut fulminant, cu anemie hemolitic este o posibilitate de debut a bolii Wilson
sau de evoluie dup ntreruperea tratamentului cu D-penicilamin, ducnd la deces n
cteva zile.
Evoluie
Boala Wilson netratat are o evoluie rapid. Sub tratament, afectarea hepatic i
neurologic se amelioreaz evident.
Complicaiile sunt identice cu cele din ciroza hepatic.
104
La pacienii cu boala Wilson netratat, decesul se produce dup 15 ani. Forma neurologic
are prognosticul cel mai sever. La cei cu hepatit fulminant prognosticul este sever chiar
i cu tratament. De asemenea, ciroza hepatic n boala Wilson are un prognostic sever.
Tratament
1. Dieta
Const n scderea aportului de cupru la 1,5 mg/zi, prin excluderea alimentelor bogate n
cupru (scoici, ficat, nuci, cacao, legume i ap cu coninut crescut de cupru).
2. Medicamentos
D-penicilamina 1-2 g/zi este un agent chelator, ce reduce cuprul liber toxic din snge i
crete eliminarea sa urinar. Se asociaz cu 250 mg/zi de vitamina B6. Administrarea de
zinc reduce absorbia intestinal a cuprului (2x50 mg zinc elementar/zi sub form de
sruri).
3.Transplantul hepatic
Este indicat n dou situaii: hepatita acut fulminant asociat cu hemoliza i ciroza
hepatic decompensat, ce nu rspunde la agenii chelatori.
4. Profilaxia
Este dificil de realizat, boala fiind ereditar. Se realizeaz prin sfatul genetic i prin
profilaxia secundar la homo- i heterozigoi, n faza asimptomatic, prin tratament cu
chelatori.
105
7. TRANSPANTUL HEPATIC
Scopul transplantului hepatic este de a prelungi durata i a crete calitatea vieii la pacienii cu
boli hepatice n stadiul final. Transplantul hepatic se adreseaz cirozelor hepatice n stadii
terminale i cazurilor de insuficien hepatic acut.
n ultimii 20 de ani, s-au efectuat numai n SUA mai mult de 20.000 de transplanturi hepatice,
numrul lor fiind asemntor i n Europa.
Tot mai multe centre de transplant hepatic (i de alte organe) apar n lume.
n centre cu bun experien n transplantul hepatic, supravieuirea la 1 an posttransplant este
de peste 85%-90%, iar la 5 ani peste 80%.
Principalul tip de transplant hepatic este OLT (ortotopic liver transplantation). Acesta const
din prelevarea ficatului de la donator cadavru (aflat n moarte cerebral) i transplantarea lui
la primitor (pacientul bolnav n stadiul terminal al unei hepatopatii). Ficatul transplantat va fi
pus n locul ficatului bolnav, care este explantat.
n ultima vreme, din cauza penuriei de donatori, a crescut numrul de transplante de la
donatorii vii: living related transplantation.
Indicaiile transplantului hepatic
Condiiile clinice pentru care transplantul hepatic ofer un potenial de ani suplimentari de
via reprezint indicaia clar pentru transplantul hepatic. Principalele indicaii pentru
transplantul hepatic au fost:
- ciroza biliar primitiv
- colangita sclerozant
- atrezia congenital de ci biliare extrahepatice
- insuficiena hepatic acut.
Toate aceste condiii ofer o supravieuire de lung durat. n acelai timp, aceste afeciuni nu
sunt foarte frecvente. Din cauza frecvenei mari, n ultimul timp, principalele indicaii pentru
OLT le reprezint ciroza hepatic viral C i B, ct i ciroza alcoolic (dup un sevraj
obligatoriu de minimum 6 luni).
Dup Registrul American de Transplant Hepatic (UNOS), n SUA principalele indicaii de
transplant au fost:
1. Ciroza hepatic post-viral C
2. Ciroza hepatic alcoolic
3. Ciroza criptogenetic (far etiologie descoperit)
4. Ciroza biliar primitiv
5. Insuficiena hepatic acut
6. Ciroza hepatic autoimun
7. Ciroza mixt alcoolic i post-virusal
8. Colangita sclerozant.
Ciroza hepatic viral C reprezint la ora actual principala indicaie de transplant hepatic,
avnd n vedere numrul mare de persoane infectate cu virus C.
Dup acest transplant, majoritatea pacienilor (aprox. 90%), rmn infectai cu virus C i
aprox. 45% au evidena histologic de hepatit la 3-20 de luni posttransplant. Aproximativ
25% din pacieni vor face hepatit cronic, dar, n ciuda acestei rate nalte de recuren,
succesul pe termen scurt i mediu al transplantului la pacienii cu virus C este bun.
Ciroza hepatic cu virus B este foarte frecvent n unele arii (Asia). Post-transplant, infecia
grefei este regul la pacienii care aveau replicare virusal pretransplant (Atg HBe+ sau DNA
HBV+). Istoria natural a hepatitei B post-transplant este destul de proast, cu apariia cirozei
hepatice sau chiar a hepatocarcinomului n mai puin de 2-3 ani. De aici, obligativitatea
tratrii post-transplant la pacienii cu virus B replicativ
106
107
108
Costul transplantului hepatic este relativ mare, dar, avnd n vedere c salveaz viei i evit
costurile suplimentare ale tratrii unor ciroze hepatice complicate, este o opiune terapeutic
necesar.
Costul transplantului hepatic difer de la ar la ar i de la un sistem sanitar la altul.
Preul transplantului se compune din:
- preul evalurii pre-transplant;
- preul testelor din orele de dinainte de transplant;
- preul necesar procurrii ficatului de transplantat (susinerea donatorului aflat n
moarte cerebral, teste speciale necesare pentru donator);
- preul actului operator de transplant hepatic;
- costul spitalizrii pre- i postoperatorii;
- costul medicaiei post-transplant (n faza acut i cronic);
- preul dispensarizrii cronice post-transplant.
n 1999 s-au efectuat primele transplanturi hepatice la Spitalul Fundeni din Bucureti (Prof.
Irinel Popescu i echipa). Dup un nceput ezitant i rezultate nu foarte ncurajatoare, n anul
2001 rata de succes a cazurilor de transplant hepatic a crescut mult, oferind perspective clare
pentru transplantul hepatic din Romnia. Existena unui singur centru de transplant hepatic n
Romnia (la Bucureti) reprezint un handicap pentru programul de transplant hepatic n ara
noastr. Pe de alt parte, numrul de donatori cadavru n Romnia este relativ redus, de aceea
i numrul de transplante la nivel naional este relativ mic. Folosirea unei pri a ficatului
donatorului viu (living related transplantation), poate reprezenta o rezolvare a penuriei de
donatori cadavru n Romnia.
Pentru a face fa lipsei de donatori au fost dezvoltate i noi tehnici chirurgicale. Resursele
destinate extinderii pool-ului de donatori sunt: utilizarea donatorilor marginali (vrsta >50
ani, pacieni cu steatoz hepatic, markeri pozitivi pentru virusul hepatitic B sau C); tehnica
ficatului mprit (split liver transplantation); TH de la donator viu; transplantul de hepatocite.
n transplantul cu ficat mprit, un ficat de la cadavru este mprit n dou grefe funcionale,
lobul drept fiind folosit pentru un receptor adult, iar lobul stng (segmentele 2, 3 i 4) sau
segmentul lateral stng (segmentele 2 i 3) pentru un adult scund sau un copil.
Xenotransplantul reprezint grefarea unor organe obinute de la o specie la alte specii.
Majoritatea investigatorilor consider porcul drept potenial donator pentru om, avnd n
vedere mrimea adecvat, posibilitile practic nelimitate de procurare, precum i abilitatea de
a produce grefa prin inginerie genetic. Folosirea clinic a xenogrefelor nu pare realizabil n
acest moment, dei terapia genic a fost capabil s rezolve rejetul hiperacut.
Transplantul de hepatocite are ca scop tratarea bolilor genetic-metabolice (de ex. sindromul
Crigler-Najjar), a insuficienei hepatice acute i a complicaiilor cronice ale insuficienei
hepatice, ca EH. Hepatocitele pot fi izolate de la mai multe specii (inclusiv de la om), apoi
cultivate sau crioprezervate. n momentul de fa, transplantul de hepatocite este considerat o
punte pn la efectuarea TH ortotopic.
Identificarea potenialilor donatori
Donatorii de organe pot fi persoanele aflate n statusul de moarte cerebral. Este vorba, de
obicei, de cazuri cu traumatism cerebral prin accidente rutiere, accidente vasculare cerebrale
grave. Moartea cerebral se stabilete printr-o serie de teste neurologice complexe i prin lipsa
activitii electrice n mod repetat pe EEG. Echipa care stabilete diagnosticul de moarte
cerebral este diferit de echipa de transplant i este compus dintr-un neurolog
(neurochirurg), un reanimator i eventual un medic legist.
Legislaia romn n vigoare, privind transplantul de organe, reglementeaz c donarea de
organe poate fi fcut doar cu acceptul scris al aparintorilor cei mai apropiai. De aici, n
109
multe cazuri, chiar dac ar exista un eventual donator de organe, de multe ori acceptul familiei
nu poate fi obinut.
Serviciul de Terapie Intensiv, unde se gasete un potenial donator, va anuna Centrul de
Transplant, care ncepe demersurile pentru un eventual transplant de organe. Dup stabilirea
diagnosticului de moarte cerebral, se ncearc obinerea de ctre coordonatorul de transplant
(care nu face parte din echipa chirurgical de transplant) acordului familiei.
Alocarea unui eventual organ pentru transplant se va face n urmtoarea ordine:
- centrul local n primul rnd;
- centrul zonal apoi;
- la nivel naional ulterior.
Prioritate la transplant o au:
- insuficiena hepatic acut;
- ciroza hepatic cu complicaii severe care pun imediat n pericol viaa pacienilor;
- ciroza hepatic din clasa Child-Pugh C.
Decizia de compatibilitate
Dac n cazul transplantului renal este necesar o compatibilitate HLA, n cazul transplantului
hepatic este necesar doar o compatibilitate n sistemul ABO.
O alt necesitate este aceea a compatibilitii ca dimensiuni a ficatului donat cu talia
receptorului. n cazul unui ficat donat mare i un receptor de talie mic, se poate face
transplantarea doar a unui lob hepatic (ajustarea chirurgical a ficatului transplantat).
O variant de transplant hepatic este split liver transplantation, care const n mprirea
ficatului n dou (split) i transplantarea la doi receptori (adesea lobul drept la un adult i
lobul stng la un copil).
n ultimul timp, din cauza unui numr tot mai mic de donatori cadavru i a numrului
crescnd de primitori de pe lista de ateptare, a aprut un nou tip de transplant: living related
transplantation (donarea de obicei a lobului hepatic stng de la un donator viu; este vorba, n
genere, de donarea de la un printe la propriul copil sau ntre alte rude). Tehnica este
rspndit n Japonia, unde precepte religioase mpiedic transplantul de la cadavru, dar ea se
extinde i n Europa i SUA.
Tehnica propriu-zis a transplantului
n momentul apariiei unui eventual donator, aflat n starea de moarte cerebral, i obinerea
acceptului familiei pentru donare, echipa de prelevare se deplaseaz la locul unde se afl
donatorul i, n condiii de strict sterilitate chirurgical, preleveaz organele decise (pentru
care s-a obinut acceptul familiei). Ficatul prelevat se conserv prin acoperire cu ghea i cu
ajutorul unor soluii conservante (soluie Wisconsin). Cu ajutorul unei cutii frigorifice
obinuite, se transport la locul unde se va efectua transplantul. ntre timp, echipa de
transplant a convocat primitorul i se face o ultim evaluare a acestuia.
Care este rolul Bncii de organe i cum este ea organizat? Ea este o structur administrativ
care se ocup cu descoperirea eventualilor donatori (n general, n Serviciile de Terapie
Intensiv), obinerea acordului familiei i apoi a transportului organului de donat. n Banca de
organe nu exist organe efective, timpul de conservare a ficatului, cordului sau rinichilor fiind
de ordinul orelor.
Ficatul poate fi conservat cu soluii conservante (soluie Wisconsin, Euro-Collins) i ghea
pn la 12-16 ore. Este ideal o transplantare ns ct mai rapid la locul de transplant, pentru
a nu se produce degradarea variabil a ficatului donat.
Echipa de transplant va explanta ficatul primitorului, existnd o faz ahepatic de cteva
minute, cnd se utilizeaz o pomp veno-venoas de circulaie extracorporal. Dup
prepararea (eventuala ajustare n dimensiuni) ficatului donat, acesta va fi pus n locul
vechiului ficat bolnav (OLT). Reamintim c, n transplantul hepatic, singura compatibilitate
110
necesar ntre donator i primito este cea n sistemul ABO, ceea ce face relativ facil alegerea
compatibilitii.
Chirurgical, se vor reface anastomozele vasculare ale venei cave inferioare, ale venei porte i
ale arterei hepatice (ultima este cea mai important, deoarece o anastomoz nereuit va duce
la ischemie i la pierderea ficatului donat); se reface i anastomoza biliar (termino-terminal
sau anastomoz coledoco-jejunal).
Durata unei intervenii chirurgicale de transplant hepatic este de 3-7 ore, depinznd de situaia
anatomic local a receptorului, dar i de experiena echipei chirurgicale.
Dup intervenie, pacientul transplantat ajunge n ATI, unde trebuie respectate condiii de
antisepsie riguroas, pentru a evita infeciile intraspitaliceti la un pacient care va fi
imunodeprimat prin terapia posttransplant.
Principalele probleme ce pot aprea posttransplant sunt rejetul acut i cronic i infeciile (la
un pacient imunodeprimat).
Medicaia post-transplant
Administrarea medicaiei post-transplant are ca scop evitarea rejetului acut sau cronic al
ficatului transplantat. n general, medicaia standard este format din:
- Prednisolon;
- Ciclosporin, Tacrolimus (sau mai nou Sirolimus);
- Micofenolatului mofetil.
Prednisolonul se administreaz nc din timpul anesteziei, apoi dozele se vor scdea
progresiv, de la 300 mg la 20 mg n primele dou sptmni. Tranziia de la imunosupresia de
inducie la cea de ntreinere ncepe imediat dup TH i dureaz mai multe luni.
Ciclosporina se administreaz deja intraoperator, apoi se continu cu administrare i.v., pentru
ca, dup 3 zile, s se treac la administrare oral (Neoral). Doza administrat se va ajusta pe
baza nivelului seric (determinarea ciclosporinemiei). Azatioprina se va administra oral din
ziua a-III-a n doz de 1-1,5 mg/kg corp/zi.
Administrarea cronic a acestei medicaii se va face dup externarea pacientului, constnd n
general din administrarea de Prednisolon (20 mg/zi la nceput, ca dup cteva luni, s se scad
progresiv, pn la 5-10 mg/zi), Ciclosporina (n doza care s dea o ciclosporinemie de 100250 ng/ml) i azatioprina (Imuranul) 1-1,5 mg/kg corp/zi (renunndu-se la azatioprin cam la
9 luni post-transplant).
Rejetul post-transplant poate s fie acut sau cronic.
Semnele clinice ale rejetului acut sunt: astenia, febra, dureri n hipocondrul drept, icterul,
iar cele biologice: creterea transaminazelor, eventual apariia colestazei. Confirmarea se
face prin biopsie hepatic.
Terapia rejetului acut se face cu doze mari de prednisolon i.v. (500 mg/zi), iar n cazul
lipsei de rspuns, cu OKT3, cu globuline antitimocite (ATGAM) sau cu micofenolat
mofetil.
Unele studii au artat ca tratarea post-transplant a pacienilor cu Tacrolimus n loc de
Ciclosporin reduce numrul cazurilor de rejet.
Rejetul cronic apare mult mai insidios i se manifest de obicei la mai mult de 6 luni posttransplant. Cauzele pot fi o dozare inadecvat a medicaiei imunosupresoare, ischemia
hepatic prin tromboz parial a arterei hepatice, infecia cu virus citomegalic.
Confirmarea diagnostic se face prin biopsie hepatic.
Pacientul trebuie informat ntotdeauna naintea transplantului asupra faptului c va trebui
sa ia toat viaa medicaie imunosupresoare.
Dei azatioprina se poate scoate dup aprox. 9 luni, iar, la unele cazuri, cu evoluie
favorabil i Prednisolonul, totui administrarea ciclosporinei (sau a tacrolimusului) va fi
continuat toat viaa.
111
112
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review June 23, Edition 4, 2011.
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease-May 17, Edition 9, 2010.
113