ANEXA Nr.

13 la Procedur

PO.IP-02

Revizia 1

1. CERERE-TIP DE ACORD DE PRINCIPIU PENTRU FINANARE

( Se completeaz obligatoriu toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare)
Subscrisa ......avnd datele de identificare de mai jos, reprezentat legal prin dl/dn
.avnd calitatea de .....solicit finanarea n cond
prevederilor Programului de dezvoltare i modernizare a activitilor de comercializare a produselor i serviciilor de p
aprobat prin Ordinul Ministrului nr . /2015.
Titlul planului de investiii:
Denumire solicitant:
Cod Unic de nregistrare:
Nr. de nregistrare la ORC:
Adres solicitant :
Judeul:
Cod potal:
Nr. Telefon:
Nr. Fax:
Email:
COD CAEN aferent activitii principale:
COD CAEN aferent planului de investiii:
Locaia implementrii planului (adres):
Persoan de contact (denumire, telefon, email):
Da
Nu

IMM este pltitoare de TVA :

Forma juridic:

SRL, SRL-D, SA, etc.

............ lei, deinut de
- persoane fizice
. %
- persoane juridice: ............. %

Capitalul social:
Numrul mediu scriptic anual de personal (n anul fiscal
anterior - 2014):
Cifra de afaceri (conform ultimului bilan contabil anual
aprobat- pentru 2014):lei
Valoarea total a planului
eligibile+neeligibile)- lei:

de

investiii

(cheltuieli

Valoarea eligibil a planului de investiii:lei

Valoarea AFN lei:

Procent din valoarea eligibil a planului

de investiii

Valoarea contribuiei proprie (doar pentru cheltuieli

Procent din valoarea eligibil a planului
eligibile):lei
de investiii
Declar pe propria rspundere c datele din aceast declaraie i din anexe sunt conforme cu realitatea.
Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic
Numele...........................................................
tampila
Funcia..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

64