domiciliul/reedina situat() n (localitatea) ________________________________, (b-dul, str., aleea, intrarea etc.) ________________________________________________ nr. _____, bl. _____, sc. _____, et. _____, ap. _____, (sector/jude) _____________________________, (ara) _____________________, legitimat() cu __________________ (B.I./C.I./paaport) seria ________, nr. ___________________, tel. __________________________,n calitate de pacient/reprezentant legal al pacientului _____________________________________________________, cod numeric personal (al pacientului) ____________________________, autorizez i permit_________________________________________________________________________________ __________ (denumire cabinet de medicin dentar) i dr. ____________________________________________________(prenume i nume medic dentist), precum i colaboratorilor coordonai de acesta s realizeze urmtoarea intervenie chirurgical: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Menionez c am fost informat() cu privire la natura, scopul, beneficiile i riscurile neefecturii interveniei chirurgicale i a celorlalte opiuni terapeutice care mi-au fost explicate pe nelesul meu, inclusiv faptul c am dreptul de a solicita i o alt opinie medical. Mi s-au prezentat i am neles riscurile asociate, respectiv consecinele pe care le presupune intervenia chirurgical (anticipate sau prevzute), ct i riscurile pe care le impun investigaiile necesare interveniei chirurgicale mai sus-menionat. neleg i c toate procedurile specifice interveniei chirurgicale i cele corespunztoare investigaiilor asociate pot implica i riscuri imprevizibile (inclusiv riscul de deces). Totodat, mi s-a explicat i am neles c toate procedurile de chirurgie efectuate n cabinetul de medicin dentar presupun o serie de riscuri, unele inevitabile: - reacii alergice/toxice la medicamente i substane anestezice pre-, intra- i postoperator; - hemoragie intra- i postoperatorie; - hematoame, echimoze, edeme postoperatorii; - dureri n teritoriul oro-maxilo-facial; - dehiscena plgilor; - lezarea dinilor nvecinai; - hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar; - infecii ale spaiilor fasciale cervico-faciale; - osteita/osteomileita oaselor maxilare; - sinuzite maxilare; - comunicare oro-sinuzal sau oro-nazal; - fracturi ale oaselor maxilare; - accidente prin ruperea instrumentarului n timpul manevrelor chirurgicale; - escoriaii, plgi, ulceraii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul chirurgical sau cu substane medicamentoase. De asemenea, neleg necesitatea consultului interdisciplinar nsoit de avizul de specialitate pentru efectuarea interveniei chirurgicale.
Formular de consimmnt informat FCIICCMD010113
Pagina 1 din 2
Declar c sunt contient() de aceste riscuri i le accept fr a solicita ulterior daune
materiale sau morale medicului dentist curant sau cabinetului de medicin dentar. Ca urmare, neleg necesitatea acestei intervenii chirurgicale pe care doresc s o efectuez i declar c nu am primit nici o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final. n scopul realizrii interveniei chirurgicale consimt la administrarea anesteziei locoregionale, fiind informat(), pe nelesul meu, asupra riscurilor administrrii substanelor anestezice n corelaie cu starea general, fiind contient () de riscurile pe care le presupune. n consecin i n condiiile precizate mi dau liber i n cunotin de cauz consimmntul pentru intervenia chirurgical prezentat. n conformitate cu art. 19 i 20 din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului, mi/nu mi exprim acordul de a participa n calitate de pacient la nvmntul medical clinic i la cercetarea tiinific, precum i cu privire la fotografierea/filmarea mea pre-, intra- i post-operator, toate aceste informaii putnd fi folosite n scop didactic, medical i tiinific. neleg c n timpul realizrii interveniei chirurgicale/investigaiei pot fi prezente n spaiul afectat efecturii acesteia i ali membri ai personalului medical sau alte persoane autorizate, n scopurile mai sus artate, i consimt/nu consimt la prezena acestora. Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare semnez prezentul consimmnt informat.