Anatomie Si Embriologie - Anul I - Note de Curs - UMF Galati

Anatomie i Embriologie
CURSUL 1
COLOANA VERTEBRAL
COLOANA VERTEBRAL N NTREGIME
Dimensiuni
Lungimea coloanei vertebrale este n medie de 73 cm la brbat i 63
cm la femeie, reprezentnd astfel 40% din lungimea total a corpului.
Limea maxim a coloanei vertebrale este la baza sacrului unde
msoar 11 cm. De aici merge descrescnd att n jos, ct i n sus.
Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor vertebre lombare
unde atinge 7 cm, apoi descrete att n sus ct i n jos.
Curburi
Coloana vertebral nu este rectilinie, ci prezint dou feluri de
curburi :
n plan sagital
n plan frontal
1. Curburile n plan sagital (antero-posterior)
Sunt orientate fie cu convexitatea nainte cnd se numesc lordoze,
fie cu convexitatea napoi cnd se numesc cifoze.
Coloana vertebral prezint 4 curburi :
1) curbura cervical cu convexitatea nainte(lordoza)
2) curbura toracal cu convexitatea napoi(cifoza)
3) curbura lombar cu convexitatea nainte (lordoza)
4) curbura sacrococcigian cu convexitatea napoi (cifoza)
n timpul vieii intrauterine coloana vertebral prezint o singur
curbur cu convexitatea napoi.
La nou-nscut coloana vertebral prezint un unghi lombosacral ce
separ cifoza cervicotoracal de cea sacrococcigian.
Lordoza cervical apare n lunile 3-5 i este rezultatul ridicrii
capului de ctre sugar.
Lordoza lombar apare n jurul vrstei de 2 ani i se datoreaz
staiunii verticale i locomoiei.
7
Adrian BEZNEA
Curburile sagitale sunt dobndite n cursul vieii.

2. Curburile n plan frontal (transversal)
Sunt mai puin pronunate ca cele n plan sagital. n mod obinuit
ntlnim:
1) curbura cervical cu convexitatea la stnga;
2) curbura toracal cu convexitatea la dreapta
3) curbura lombar cu convexitatea la stnga.
Curbura toracal este primar, fiind determinat de traciunea
muchilor mai dezvoltai la membrul superior drept ; celelalte dou curburi
sunt compensatorii, avnd scopul de a restabili echilibrul corporal. La
stngaci, curburile frontale sunt ndreptate n sens invers.
Conformaia exterioar
Coloana vertebral considerat n totalitatea ei prezint:
faa anterioar
faa posterioar
dou fee laterale
1. Faa anterioar este format de o coloan cilindric, rezultat din
suprapunerea corpurilor vertebrelor.
2. Faa posterioar prezint pe linia median procesele spinoase,
care formeaz mpreun creasta spinal. Procesele spinoase se pot explora
cu mult uurin, mai ales n timpul flectrii trunchiului. La limita dintre
coloana cervical i toracal se vizualizeaz foarte net procesul spinos al
vertebrei C7 (vertebra proeminent); pornind de la acest proces spinos, se
poate numerota fiecare vertebr.
n continuarea proceselor spinoase se exploreaz creasta sacral
median, iar n plica interfesier se pot palpa coarnele sacrale, coarnele
coccigelui i hiatul sacral.
De fiecare parte a crestei spinale se gsesc anuri profunde, numite
anuri vertebrale ;ele adpostesc muchi ce acioneaz asupra coloanei
vertebrale.
3. Feele laterale prezint : vrful proceselor transversare, pediculii
vertebrali, gurile intervertebrale i poriunile laterale ale corpilor
vertebrali.
Vrful procesului transversar al atlasului poate fi palpat imediat
sub procesul mastoidian.
Canalul vertebral
Este format prin suprapunerea gurilor vertebrale. Canalul
vertebral se continu n sus cu cavitatea neurocraniului, iar n jos se
deschide prin hiatul sacral. Canalul vertebral urmrete toate inflexiunile
coloanei vertebrale.
Diametrele canalului vertebral variaz ; ele sunt mai mari n
regiunea cervical i lombar, n raport cu mobilitatea mai mare a coloanei
vertebrale n aceste regiuni. n regiunea toracal, unde mobilitatea coloanei
vertebrale este mai redus, diametrele canalului vertebral sunt mai mici.
IMPORTANA FUNCIONAL A COLOANEI VERTEBRALE
Coloana vertebral este caracteristic vertebratelor i ndeplinete
trei roluri majore:
1. Protecia mduvei
n canalul vertebral se gsete mduva spinrii nvelit de meninge.
Rolul protector al coloanei vertebrale este evident, anterior fiind format de
puternicele corpuri vertebrale,iar posterior de arcurile vertebrale
suprapuse. Uneori, fracturile coloanei vertebrale pot interesa mduva sau
(i) meningele.
2. Rolul static
n ortostatism (staiunea vertical) coloana vertebrala reprezint un
ax solid ce susine capul, trunchiul i membrele superioare; ea transmite
apoi greutatea la pelvis i la membrele inferioare.
Dezvoltarea mare a vertebrelor lombare se explic prin greutatea pe
care trebuie s o susin. Curburile sagitale ale coloanei vertebrale au ca
rezultat mrirea rezistenei.
Coloana vertebrala poate prezenta i curburi patologice, ca urmare
a exagerrii curburilor normale:
Cifoza patolologic se caracterizeaz prin accentuarea convexitii
posterioare.
Lordoza patologic se caracterizeaz prin accentuarea convexitii
anterioare.
Scolioza const in exagerarea curburilor n plan frontal.
Curburile patologice ale coloanei vertebrale pot fi:
ereditare sau
dobndite.
9
Adrian BEZNEA
Dezvoltarea i funcionarea unor viscere pot fi influenate n sens

negativ de ctre curburile patologice ale coloanei vertebrale.
3. Rolul biomecanic
Coloana vertebrala este antrenat n micri numeroase i ample;
graie acestora, corpul are o mare mobilitate.
DEZVOLTAREA COLOANEI VERTEBRALE
Mezenchimul sclerotomial migreaz n sptmna a 4-a spre linia
median, nconjurnd notocordul i tubul neural care s-a format napoia
lui. Acest mezenchim pstreaz dispoziia segmentar a somitelor din care
pornete; ntre segmente se gsesc arterele intersegmentare.
Segmentele caudale ale sclerotoamelor se densific prin coninut
celular, deosebindu-se de segmentele craniale, care rmn mai puin dense.
La formarea corpurilor vertebrale precartilaginoase particip un
segment mai dens i unul mai puin dens din dou sclerotoame succesive;
ntre partea dens i partea mai puin dens a aceluiai sclerotom se
formeaz discul intervertebral, care nchide n el resturi din notocord
Formarea intersegmentar a vertebrelor definitive permite
musculaturii care se dezvolt din miotoame s rmn segmentar i s se
insere pe dou vertebre succesive. Tot secundar acestei evoluii, vasele,
iniial intersegmentare, ajung la nivelul mijlocului corpului vertebrelor.
Nervii rahidieni (spinali) pstreaz poziia lor segmentar primar,
formndu-se la nivelul discurilor intervertebrale;ieirea lor din canalul
rahidian se face prin gurile intervertebrale sau interpedunculare.
Dup stadiul precartilaginos, n sptmna a 7-a ncepe
condrificarea prin doi centri care apar n corpul vertebrei i prin cte unul
n fiecare jumtate a arcului vertebral, care se formeaz nconjurnd tubul
neural.
Cei patru centri alctuiesc vertebra cartilaginoas, care n
sptmna a 9-a i ncepe osificarea.
10
Formarea coloanei vertebrale - etape:

A. Sptmn a IV a de dezvoltare
B. Condensarea i proliferarea sclerotomului caudal se
produce n jumtatea cranial a sclerotomului cranial
C. Formarea corpului vertebral precartilaginos
11
Adrian BEZNEA
CURSUL 2
CAVITILE SEROASE ALE TRUNCHIULUI
GENERALITI
Organele interne sunt adpostite,cea mai mare parte, n cavitile
seroase ale trunchiului. Cavitile seroase ale trunchiului sunt:
cavitatea pericardic
cavitatea pleural
cavitatea peritoneal
cavitatea vaginal a testiculului derivat din cavitatea peritoneal
Aceste caviti seroase se dezvolt din celomul intraembrionar.
FORMAREA CAVITILOR SEROASE
Dezvoltarea celomului intraembrionar i a cavitilor seroase ce
deriv din el este legat de evoluia mezodermului.
n sptmna a 3-a de via intrauterin, din linia primitiv se
difereniaz mezodermul intraembrionar, care este cea de a treia foi a
discului embrionar, dispus ntre ectoderm i endoderm. Odat cu formarea
sa el se organizeaz, alctuind mezodermul paraaxial, intermediar, i lateral.
Mezodermul paraaxial situat de o parte i de alta a notocordului, se
segmenteaz n direcie cranio-caudal, formnd somitele sau segmentele
mezodermului.
Mezodermul intermediar d natere cordoanelor nefrogene. (fig. 2.1.)
Mezodermul lateral, nesegmentat n totalitate, se continu cranial
cu mezodermul nesegmentat cefalic, iar marginile discului embrionar cu
mezoblastul extraembrionar.
Mezodermul cefalic fuzioneaz pe linia median cu cel de partea
opus, cranial de lama precordal, viitoarea membran orofaringian. n
aceast regiune se difereniaz mezodermul cardiogen. n stadiul presomitic
al dezvoltrii, prin confluena unor vezicule cptuite cu celule mezoteliale
numite vezicule celomice precefalice aprute n mezenchim, ia natere
prima schi a cavitii pericardice (primordium pericardii).
12
Formarea mezodermului intermediar
A. seciune transvers prin embrionul de 19 zile

B. seciune transvers prin embrionul de 20 zile
Mezodermul cefalic fuzioneaz pe linia median cu cel de partea

opus, cranial de lama precordal, viitoarea membran orofaringian. n
aceast regiune se difereniaz mezodermul cardiogen. n stadiul presomitic
al dezvoltrii, prin confluena unor vezicule cptuite cu celule mezoteliale
numite vezicule celomice precefalice aprute n mezenchim, ia natere
prima schi a cavitii pericardice (primordium pericardii).
Odat cu formarea somitelor, mezodermul lateral ncepe s se
cliveze cranio-caudal n cele dou lame numite somato i splanchnopleura.
Seciune transvers prin embrion, n diverse etape de dezvoltare:

A.
B.
C.
Cavitatea intraembrionar comunic liber cu cavitatea

extraembrionar
Comunicare aproape ncetat
La sfritul sptmnii 4 mezodermul splahnic este continuu cu
cel somatic, i cavitile sunt complet nchise
Somatopleura sau lama parietal a mezodermului lateral se dispune

sub ectoderm iar splanchnopleura sau lama visceral rmne ataat de
13
Adrian BEZNEA
endoderm. ntre aceste dou lame se schieaz de o parte i de alta celomul

intraembrionar primitiv, care n partea cranial comunic bilateral cu
cavitatea pericardic primitiv, care este situat median.
Cavitatea pericardic primitiv ncepe s se formeze cranial de
viitoarea membran orofaringian. Mai trziu, prin creterea rapid a
veziculelor cerebrale cu schiarea extremitii cefalice i creterea
pronunat n lungime a peretelui dorsal al corpului embrionar, se produce
flexiunea cranio-caudal a acestuia cu concavitatea ventral. Corpul
embrionului ia forma literei C cu convexitatea dorsal.
Tubul cardiac primitiv i cavitatea pericardic format n jurul su,
i schimb poziia, basculeaz, situndu-se caudal de stomodeum n partea
ventral a regiunii brahiale, respectiv a faringelui, unde formeaz
umfltura cardiac (proeminenia cordis).
Dorso-lateral, cavitatea pericardic primitiv comunic n acest
stadiu cu canalele pleuroperitoneale dezvoltate progresiv de o parte i de
alta a tubului intestinal primitiv i a mezenterului su dorsal i ventral.
La embrionul
de 2,5 mm lungime, celomul intraembrionar
comunic bilateral, n partea caudal a canalelor pleurale, cu celomul
extraembrionar. Acesta s-a format n sptmna a 2-a de via intrauterin
n mezoblastul extraembrionar. Prin creterea amniosului i formarea
pereilor antero-laterali ai trunchiului,cavitatea celomului extraembrionar
se reduce treptat i dispare. Din el rmne o mic poriune la nivelul
cordonului umbilical numit celom umbilical (caeloma umbilicale).
ntre sptmnile 6-10 de via intrauterin, n celomul umbilical
herniaz temporar ansele intestinului mijlociu (mesenteron), formnd
hernia sau omfalocelul umbilical fiziologic.
n sptmna a 10-a, dup repoziia anselor n cavitatea
abdominal, celomul umbilical dispare n totalitate n cordonul umbilical.
La embrionul cu 20 de somite (de aprox. 3 mm),din perele ventral al
intestinului anterior, caudal de pungile brahiale, ia natere mugurele
laringotraheal (tubus laringotrahealis). Din umfltura caudal a mugurelui
laringotraheal se dezvolt mugurii pulmonari, care cresc extensiv n
mezenchimul nconjurtor din viitorul mediastin i n canalele pleurale.
Celomul intraembrionar primitiv sau cavitatea pericardopleuroperitoneal se va septa, dnd natere n stadiile ulterioare cavitilor
seroase definitive ale trunchiului.
Septarea celomului se realizeaz prin formarea diafragmei, care va
despri cavitile pleurale i pericardic din torace de cavitatea
peritoneal.
Membranele pleuropericardice vor contribui la separarea cavitilor
pleurale de cea pericardic.
14
Formarea diafragmei este un proces complex la care particip

septum trasvers, membranele pleuroperitoneale, mezenterul dorsal
primitiv (mezoesofag) i parial somatopleura peretelui dorso-lateral al
trunchiului (fig. 2.3.).
Dezvoltarea diafragmului
Cavitatea vaginal a testiculului deriv i ea embriologic din
celomul intraembrionar. Ea ncepe s se formeze n luna a 3-a intrauterin
ca un diverticul al peritoneului parietal numit procesul vaginal al
peritoneului, n viitoarea regiune inghinal.
n cursul acestei luni, procesul vaginal strbate canalul inghinal,
ajungnd pn la orificiul su superficial. n luna a 7-a el ajunge n scrot,
pregtind astfel calea de coborre a testiculului (descensus testis).
La sexul feminin procesul vaginal nu depete orificiul superficial
al canalului inghinal, iar la sfritul lunii a 3-a ncepe s involueze i se
nchide.
Canalul peritoneovaginal prin care iniial cavitatea peritoneal
comunic cu cavitatea vaginal a testiculului, involueaz dup natere i se
nchide, partea din scrot devenind cavitate scrotal.
n cazurile n care canalul peritoneovaginal nu se oblitereaz, prin el
se produc herniile inghinale congenitale.
Prin involuia sa incomplet, pot rmne la nivelul funiculului
spermatic mici vestigii diverticulare din care iau natere chiste ale
funiculului spermatic la brbat sau formaiuni chistice inghinale la
femeie(chiste ale canalului Nuck).
15
Adrian BEZNEA
DEZVOLTAREA APARATULUI RESPIRATOR. ORGANOGENEZA

Cile respiratorii inferioare i plmnii se dezvolt din endodermul
peretelui anterior al proenteronului sau intestinului anterior. Regiunea
peretelui al intestinului din care se va diferenia aparatul respirator, este
situat median sub al 4-lea arc branhial i poart numele de cmp sau arie
pulmonar.
La acest nivel apare mai nti un an, numit an laringotraheal
sau an pulmonar, care prin evaginare n direcia anterioar ia form
diverticular i apare la embrionul de trei sptmni (3 mm lungime).
Captul superior al acestui diverticul corespunde viitoarei guri a
esofagului. Diverticulul este mai umflat la extremitatea inferioar.
Embrion de aproximativ 25 de zile, cu relaiile dintre diverticulul

respirator, inim, stomac i ficat
Acest diverticul crete repede i prin formarea de jos n sus a unui
sept frontal, numit septul traheoesofagian, se separ progresiv de peretele
anterior al viitorului esofag. Din acest mugure diverticular iau natere de
sus n jos:
laringele;
traheea;
bronhiile i plmnii;
mucoasa acestor organe;
epiteliul alveolar.
16
Etape n dezvoltarea traheei i plmnilor

A. 5 sptmni.
B. 6 sptmni.
C. 8 sptmni.
Celelalte formaiuni din structura lor se dezvolt din mezenchimul

regional. Scheletul, muchii, vasele i nervii laringelui se dezvolt din
arcurile branhiale.
Condrogeneza prin care din mezenchim se vor forma inelele
cartilaginoase incomplete ale traheei i bronhiilor, ncepe n sptmna a 8a i progreseaz de sus n jos. n sptmna a 5-a se difereniaz primele
mioblaste ale muchiului traheal.
Mugurii pulmonari primari apar timpuriu i la nceput sunt
asimetrici.
Seciune transvers prin mugurii pleurali artnd faldul pleuropericardic

care divide poriunea toracic a cavitii corpului n cavitate pleural i
pericardic
17
Adrian BEZNEA
Mugurele pulmonar drept este puin mai mare dect cel stng la
embrionul de 5 mm. Mugurele pulmonar drept crete mai pronunat n
direcie infero-lateral, iar cel stng mai mult n direcie orizontal. Din
mugurii pulmonari primari iau natere mugurii lobari, trei n dreapta i doi
n stnga. Acetia cresc extensiv n mezenchimul din viitorul mediastin i
proemin tot mai mult n canalele pleurale.
Transformarea canalului pericardioperitoneal n cavitate pleural i

formarea membranelor pleuropericardice
n interiorul mugurilor lobari ramificaia epitelial bronhopulmonar se continu dicotomic pn la natere cnd se formeaz 18
generaii de ramificaii, iar dup natere procesul continu pn cnd
ramificaiile ajung la 25 generaii.
n cursul organogenezei plmnul fetal strbate trei stadii:
pseudoglandular
canalicular
alveolar.
n stadiul pseudoglandular se individualizeaz mugurii lobari i
brohiile.
n stadiul canalicular se formeaz bronhiolele respiratorii.
n stadiul alveolar apar canalele alveolare i alveolele.
18
Dezvoltarea histologic i funcional a plmnilor

A. perioada canalicular dureaz din sptmna 16 pn n 26;
B. perioada sacului terminal ncepe la sfritul celei de-a 6 i nceputul
celei de-a 7-a luni.
Mezenchimul din jur se continu iniial cu cel al esofagului i

stomacului, formnd plmnului un fel de mezou: mezopneumonium.
n ceea ce privete forma exterioar, se schieaz mai nti baza
plmnilor datorit faptului c sunt mpini n sus de ficat i de diafragm.
Vrful ncepe s se individualizeze n luna a 3-a.
Aspectul glandular al plmnului se datoreaz faptului c n viaa
intrauterin el nu este funcional, fiind strbtut de o mic cantitate de
snge, care prin canalul arterial trece n cea mai mare parte n aort.
Alveolele sunt deplin formate din luna a 7-a.
Dup prima respiraie plmnul este destins de aer, lund forma i
consistena specifice.
ANOMALII DE DEZVOLTARE A PLMNILOR
Au fost descrise cazuri extrem de rare de agenezie pulmonar.
Aplaziile i hipoplaziile pulmonare apar prin dezvoltare
insuficient, global sau parial.
Anomaliile de diviziune i de simetrie ale bronhiilor, destul de
frecvente, pot crea dificulti att n explorarea, ct i n chirurgia
plmnului.
19
Adrian BEZNEA
Au fost descrise i cazuri de existen a unor lobi izolai de arborele

traheobronic, fr comunicare aerian, fr funcie respiratorie, numii
sechestraii i dispui n special intralobular.
Anomaliile traheii sunt legate de anomaliile esofagiene, din cauza
originii lor comune. Dezvoltarea defectuoas a septului easofago-traheal n
cea de a 4-a sptmn, poate s duc la o atrezie esofagian izolat (cazuri
foarte rare), asociat de cele mai multe ori cu o fistul traheal.
Fistula esofago-traheal poate fi dubl (mai rar) sau unic, format
de segmentul caudal sau poststenotic; uneori comunicarea anormal se
constituie ntre esofag i una din bronhiile principale, mai frecvent cea
stng.
Aceste defecte apar cu o frecven de aproximativ 1 la 2000 de
nateri i pot beneficia de tratament chirurgical.
Varieti de fistule eso-traheale i atrezii esofagiene
20
CAPITOLUL 3
INIMA I PERICARDUL
ORGANOGENEZA
Dezvoltarea cordului, organul central al aparatului cardiovascular,
ncepe nc la embrionul de 1,5 mm, la sfritul sptmnii a III-a.
Circulaia sngelui la embrionul uman apare n stadiul de 7 somite,
respectiv n sptmna a IV-a de via intrauterin.
De timpuriu, la nivelul extremitii cefalice, anterior de placa
neural i lama procordal (viitoarea membran bucofaringian), n
regiunea numit arie cardiogen, se difereniaz din mezenchim primele
celule angioformatoare. Acestea vor forma un plex vascular endotelial n
strns relaie cu splanchnopleura, din care iau natere dou tuburi
endoteliale, unul stng i altul drept.
Datorit flexiunii laterolaterale a discului embrionar, cele dou
tuburi se apropie median tot mai mult i, treptat, fuzioneaz unul cu altul
n direcie cranio-caudal. Se formeaz astfel tubul cardiac primitiv unic,
stratul su endotelial devenind endocardul cordului definitiv (fig. 4.1.)
Concomitent, se formeaz cavitatea pericardic. Tubul cardiac este
suspendat de pericard prin mezocardul dorsal. Formarea i accentuarea
flexiunii cranio-caudale a corpului embrionar determin bascularea cu 1800
n jurul unui ax transversal a primordiului pericardului i cordului.
Ca urmare, acestea se vor situa anterior de intestinul anterior i
superior de sacul vitelin i septul transvers unde formeaz umfltura
cardiac (proeminena cordis).
21
Adrian BEZNEA
Seciune transvers prin embrion, n diverse etape de dezvoltare, artnd

formarea unui unic tub cardiac din cele dou primordii
Odat cu aceste procese, celulele mezenchimale din
splanchnopleur se dispun ca o manta n jurul tubului endocardic. Din ele
se vor diferenia celulele musculare ale miocardului i celulele mezoteliale
ale epicardului. Timpuriu, mezocardul dorsal dispare, iar tubul cardiac
rmne legat de pericard doar la extremiti, n rest fiind liber n cavitatea
pericardic. Tubul cardiac are un capt arterial, cefalic i altul venos,
caudal. ntre extremiti se difereniaz dilataiile, separate la exterior de
anuri. Dilataia dinspre captul arterial poart numele de bulbul primitiv
al cordului (bulbus cordis primitivus), dup care urmeaz ventriculul
primitiv (ventriculus primitivus) i atriul primitiv (atrium primitivus) n
care se deschide sinusul venos (sinus venosus) care are dou coarne
(cornua sinus), unul stng i altul drept. Comunicarea dintre atriul primitiv
i i ventricul se numete canal atrioventricular (canalis atrioventricularis).
De menionat c iniial atriul primitiv i coarnele sinusului venos sunt
extrapericardice, ele fiind ulterior ncorporate n cavitatea pericardic.
Bulbul cordului se continu cranial cu sacul aortic sau cu aortele
ventrale din care pleac succesiv arcurile arteriale aortice sau arterele
branchiale, care dup ce strbat antero-posterior arcurile branchiale se
deschid n aortele dorsale. La extremitatea opus n fiecare corn al
sinusului venos, se deschid cte o ven vitelin, vena ombilical i vena
22
cardinal comun (ductul lui Cubier) format prin fuziunea venei

precardinale cu vena postcardinal de aceeai parte.
n etapa care urmeaz, cordul primordial (cor primordiale) nu se
dezvolt uniform, ci bulbul cordului i ventriculul prezint un ritm mai
rapid de cretere n lungime fa de celelalte caviti ale sale. Ca urmare, el
nu mai rmne rectiliniu, ci se curbeaz, mai nti lund forma literei U
cu concavitatea anterior i la dreapta, iar apoi forma literei S cordul
sigmoid (cor sigmoideum) cu atriul situat posterior de ventricul.
Schimbrile de poziie ale cavitilor cordului se continu i n
dezvoltarea ulterioar, pn cnd se ajunge la forma sa definitiv.
Concomitent, cordul i pericardul coboar n regiunea cervical spre torace
descensus cordis i tot acum are loc procesul de septare a cavitilor
primitive ale cordului.
Septarea cordului
Separarea sngelui venos de cel arterial la nivelul cordului, s-a
realizat treptat n filogenez. La peti, inima rmne ca un tub mic cu pri
mai dilatate dispuse succesiv. La amfibieni, atriul primitiv se septeaz n
dou caviti. Un atriu primete sngele circulaiei sistemice i altul sngele
oxigenat din plmni. Ventriculul, camera de expulzie a cordului, rmne
unic. Ca urmare, septarea la aceste vertebrate este incomplet, sngele fiind
amestecat. La reptile, separarea se extinde i la ventriculi. Dar, cu excepia
crocodililor, la care septul intraventricular este aproape complet, la celelalte
reptile sngele se amestec n mare parte. La vertebratele cu snge cald,
psri, mamifere, la care metabolismul mai intens cere un sistem circulator
mai eficient, separarea ntre inima venoas i cea arterial dup natere este
complet.
Septarea atriului primitiv i soarta sinusului venos
La nivelul canalului atrioventricular, care are poziie transversal,
apar prin proliferarea celulelor endocardice dou proeminene pernue
endocardice una ventral i alta dorsal, denumite n Nomenclatura
Embriologic Internaional tuber endocardiale atrioventriculare. Prin
fuziunea lor ia natere septul intermediar (septum intermedium), care
mparte canalul atrioventricular ntr-un ostiu atrioventricular drept i
altul stng.
Concomitent cu acest proces, pe tavanul atriului primitiv se
dezvolt septul prim (septum primum) care crete descendent spre a
fuziona cu septul intermediar. Dar, precednd aceast fuziune, ntre
23
Adrian BEZNEA
marginea septului prim i septul intermediar se delimiteaz un orificiu

numit foramen primum.
nainte ca foramen primum s dispar prin obliterare, n partea
central a septului prim, prin proces de resorbie, se formeaz un alt
orificiu numit foramen secundum. Prin acest orificiu atriul drept este n
comunicare cu atriul strng. Tot acum, de pe tavanul atriului drept se
dezvolt septul secund (septum secundum) care crete descendent i tinde
s oblitereze foramen secundum. Septul secund nu ajunge ns s fuzioneze
cu septul intermediar. Marginea sa liber delimiteaz cu marginea liber a
prii inferioare a septului prin orificiul de comunicare dintre atrii, numit
formen ovale. Marginea liber a prii inferioare a septului prim
ndeplinete rol de valv la nivelul de foramen ovale. El mpiedic trecerea
sngelui din atriul stng n cel drept, permind doar trecerea n sens
invers. n acest fel, o parte a sngelui din atriul drept trece n atriul stng i
mai departe n circulaia general (sistemic), ocolind astfel circulaia mic
sau pulmonar, cci dup cum se tie pn la natere plmnul fetal nu
ndeplinete funcii de hematoz.
Dup natere, n mod normal, foramen ovale se nchide i ntreg
sngele venos din atriul drept trece n ventriculul drept i de aici la plmn
pentru hematoz. nchiderea se realizeaz prin fuziunea septului prim cu
cel secund. Datorit creterii presiunii n atriul stng, septul prim este
mpins ctre cel secund, realiznd astfel fuziunea i separarea complet a
celor dou atrii. Marginea septului secund devine limbul fosei ovale
(limbus fossae ovalis).
Odat cu schimbarea poziiei atriului primitiv, se schimb i poziia
sinusului venos al inimii. De asemenea, cornul drept al sinusului venos
crete mai rapid dect cel stng. Aceste din urm, prin obliterarea prii
terminale a venei viteline stngi i a venei ombilicale stngi, primete o
cantitate mai mic de snge. n final, cornul stng al sinusului venos devine
sinus coronar, cea mai mare ven a inimii, care colecteaz sngele venos
din pereii cordului. Treptat, sinusul venos i cornul su drept care crete
rapid vor fi ncorporate n atriul drept. Ostiul sinoatrial, iniial n poziie
transversal, devine vertical. El are form oval i este mrginit de o
valvul venoas dreapt i alta stng. Prin fuziunea extremitilor
craniale ale acestor valvule venoase, se formeaz septum spurium. Dup
ncorporarea sinusului venos n atriul drept, septum spurium devine
creast terminal (crista terminalis) a atriului drept, marcnd n interior
limita dintre partea sinusal i atriul drept propriu-zis, creia la suprafa i
corespunde anul terminal(sulcus terminalis). Totodat, valvula stng a
24
ostiului sinoatrial involueaz i dispare, iar valvula dreapt va da natere

valvulei venei cave inferioare (Eustachio) i valvulei sinusului coronar al
inimii (Thebesius).
n atriul stng se deschide vena pulmonar care are patru aflueni
venoi mari. n cursul dezvoltrii, vena pulmonar va fi ncorporat n
peretele atriului stng, iar cei patru aflueni ai si ajung s se deschid n
atriu, formnd cele dou vene pulmonare drepte i dou vene pulmonare
stngi (fig. 4.2.).
Stadiul final de dezvoltare al venelor mari

Partea peretelui atriului stng dintre vrsarea venelor pulmonare
stngi i drepte provine din peretele venei pulmonare i nu din cel al
atriului primitiv. Totodat, la nivelul atriului drept i stng se dezvolt cte
un diverticul care devine auricul drept i auricul stng (urechiue).
Septarea ventriculului primitiv i soarta bulbului cordului
Septarea ventriculului primitiv se realizeaz prin formarea septului
interventricular (septum interventriculare). Aceasta apare n sptmna a
IV-a pe planeul ventriculului primitiv. El crete ascendent ctre perniele
sau tuberculii endocardici care prin fuziune au format septul intermediar.
Ventriculul n acest stadiu nu este septat complet. ntre marginea
semiinelar liber a septului muscular i perniele endocardice, se
delimiteaz orificiul interventricular (foramen interventriculare).
25
Adrian BEZNEA
Seciune frontal prin inima embrionului de 30 de zile, cu foramenul

interventricular primar, i comunicarea atriului stng cu ventriculul
stng primitiv
Acest orificiu se va nchide odat cu formarea prii membranoase
(pars membranacea) a septului interventricular care rezult din fuziunea
septului spiral bulbar cu septul intermediar.
Odat cu septarea ventriculilor din partea proximal a bulbului
cordului, care se septeaz prin apariia septului spiral aorticopulmonar, se
formeaz i se ncorporeaz n ventriculul drept definitiv conul arterial
(conus arteriosus) sau infundibulum. n partea stng din el ia natere
vestibului aortic.
Partea distal a bulbului cordului poart numele de trunchi arterial
(truncus arteriosus) care, prin formarea septului spiral aorticopulmonar va
da natere prii proximale a aortei i trunchiului pulmonar (truncus
pulmonaris).
Dup individualizarea ostiilor atrioventriculare, prin formarea
septului intermediar, din mezenchim se difereniaz valvele tricuspid i
mitral sau dicuspid, legate prin cordaje tendinoase de muchii papilari la
26
nivelul ostiilor arteriale prin septarea trunchiului arterial de ctre septul

aorticopulmonar, se formeaz valvulele semilunare pulmonare, una
anterioar i dou posterioare i valvulele semilunare aortice, dou
anterioare i una posterioar.
esutul nodal al inimii, format din nodul sinoatrial, nodul
atrioventricular, fasciculul sau trunchiul atrioventricular cu crusdexter i
crussinister, precum i reeaua Purkinje, se dezvolt prin diferenierea
local a celulelor muchiului cardiac. El este aezat sub andocard i ncepe
s bat ritmic din sptmna a IV-a.
Seciune frontal prin inima embrionului de 35 de zile
27
Adrian BEZNEA
CURSUL 4
ANOMALIILE CONGENITALE ALE INIMII
Se produc n timpul cardiogenezei i formrii vaselor mari,
aproximativ ntre a 20-a i a 50-a zi a dezvoltrii intrauterine, perioad n
care pot fi tulburate fenomenele delicate ale embriogenezei aparatului
cardiovascular. Se pot produce defecte de incorporare a inimii, avnd drept
rezultat defecte de poziie; se poate produce o dezvoltare incomplet sau
fuzionarea unor pri care sunt de obicei distincte; se pot resorbi pri care
n mod normal trebuie s rmn (defecte septale); pot s apar vase ntrun loc anormal, rmn vase care trebuie s se oblitereze sau dispar vase
care trebuie s rmn. Cum diversele mecanisme embriogenetice, puin
cunoscute n intimitatea lor, au loc simultan, apar destul de frecvent
anomalii complexe, adevrate sindroame malformative.
Anomaliile aparatului cardiovascular reprezint aproximativ 2%
din totalul bolilor cardiace i 30% din totalul malformaiilor pe aparate i
sisteme.
Cauzele anomaliilor aparatului cardiovascular nu se cunosc cu
certitudine. Se tie astzi c rubeola contractat de mam n primele dou
luni i jumtate de sarcin produce anomalii ale aparatului cardiovascular
ntr-o proporie de 10%, iar diabetul prinilor n proporie de 2,5%.
La animale, oareci i obolani, s-au obinut anomalii ale aparatului
cardiovascular prin administrare de albastru tripan, prin avitaminoza A,
prin raze ionizante, prin hipoxie; aceste rezultate nun pot fi extrapolate la
om dect cu pruden.
Nu se cunosc nc factori genetici care produc anomalii ale
aparatului cardiovascular, iar n situaia n care exist anomalii
cardiovasculare la mai muli membri ai aceleiai familii, nu se cunoate
mecanismul de transmitere. Datorit progreselor tiinei, majoritatea
acestor animalii beneficiaz astzi de tratament chirurgical.
Anomaliile cromozomilor se asociaz cu cardiopatiile congenitale:
ntr-o proporie de 30-40% trizomia 21, 50% trizomia 13-15 i 80% trizomia
18. n ceea ce privete ordinea frecvenei, pe primele locuri apar defectele
de septare i apoi persistena canalului arterial.
Anomaliile de poziie ale inimii sunt defecte de ncorporare,
incompatibile cu viaa (exemplu, exocardia) sau compatibile cu viaa (ca
situs inversus asociat cu cel visceral, cnd anomalia se petrece foarte
devreme, n timpul segmentrii, sau izolat ca n dextropoziia cordis
28
primaria). Defecte ale migrrii aeaz inima n regiunea cervical, toracic

superioar (inima n pictur), abdominal, lombar sau n hemitoracele drept
(dextropoziia primar, asociat de cele mai multe ori i cu alte anomalii).
Anomaliile de vascularizaie ale inimii intereseaz n special
dezvoltarea arterelor coronare: lipsa unei coroane, originea ei nalt, din aort
sau din pulmonar.
Anomaliile sistemului excitoconductor sunt mult mai rare.
Anomaliile de septare ale inimii, constituite n sptmnile 4, 5 i 6
se prezint solitare sau sunt asociate cu alte defecte ale inimii, constituind
anomalii cardiace complexe. Defectele de sept atrial (DSA) mbrac mai
multe aspecte, dup vrsta la care a aprut defectul.
Inima trilocular (uniatrial, biventricular) este consecina
nedezvoltrii n totalitate a septului interatrial, cu persistena atriului unic,
stare normal n sptmna a 4-a intrauterin.
Persistena lui ostium primum, normal n sptmna a 5-a, se
prezint ca un orificiu situat deasupra valvulelor, tricuspid i mitral, prin
care trece sngele din atriul drept n cel stng.
Persistena lui ostium secundum (persistena orificiului Botallo)
apare ca un orificiu larg n mijlocul septului; acest defect este constituit
probabil la sfritul sptmnii a 5-a i nceputul celei de-a 6-a, fie printr-o
resorbie exagerat a septului prim, fie prin dezvoltare insuficient a septului
secund.
nchiderea prematur a orificiului interatrial n cursul vieii
intrauterine aduce dup sine o hipertrofie a inimii drepte (atriu i ventricul)
i moartea n primele momente dup natere.
Dei n primele 6 luni dup natere septum primum i secundum
fuzioneaz complet, comunicarea interatrial va rmne la 20-25% din
adulii normali ca un orificiu permeabil pentru sond; aceasta ns nu
antreneaz unt cardiac i nu se consider anomalie.
Defectul de sept atrial asociat cu stenoza mitral este cunoscut sub
numele de sindromul Lutembacher cu unt stnga-dreapta.
Prin absena contopirii plicilor endocardice din strmtoarea
atrioventricular persist un ostium atrioventricular comun, numit canal
atrioventricular comun; anomalia este asociat cu comunicare interatrial i
interventricular.
Anomaliile de sept ventricular (DSV) sunt defecte ale peretelui
interventricular aprute n sptmna a 6-a, prin agenezia poriunii
membranoase a septului, mei frecvent, sau a poriunii sale musculare,
putnd s mearg pn la absena total a septului interventricular. Rareori
se ntlnete aspectul de ventricul unic, neseptat: inima trilocular, biatrial
i univetricular; malformaia este cianogen.
29
Adrian BEZNEA
Defect localizat la nivelul poriunii membranoase a septului

interventricular
Defectele septale atriale sau ventriculare se asociaz uneori n
sindroame constante, binecunoscute, care beneficiaz de tratament
chirurgical.
Boala Ebstein este un sindrom care apare mai rar, avnd ca semn
principal dezvoltarea anormal a valvulei tricuspide, care este atrezic i
mai joc implantat. Aceast malformaie este o boal cianogen i se
asociaz cu:
comunicarea interatrial;
comunicarea interventricular;
atrofia ventriculului drept;
hipertrofia ventriculului stng.
Sunt si alte sindroame cianogene corelate cu circulaia pulmonar
redus. Din aceast categorie fac parte anomaliile bulbului arterial,
asociate cu comunicare interventriular. Anomalia bulbului arterial se
produce n timpul sptmnii a 6-a, prin septarea lui incomplet; din el
rmne o poriune aortico-pulmonar comun, numit trunchi arterial
comun, prin care se golesc ambele ventricule.
30
Persistena trunchiului arterial. Artera pulmonar i are originea n

trunchiul comun
Tetralogia Fallot se produce prin diviziunea inegal a bulbului
arterial, care determin:
stenoza arterei pulmonare;
deplasarea spre dreapta a aortei (aorta clare);
defect de sept interventricular i, n consecin,
hipertrofia ventriculului drept.
Tetralogia Fallot
A. Vedere de suprafa
B. Cele patru componente ale defectului
31
Adrian BEZNEA
Trilogia Fallot cuprinde:

stenoza pulmonar;
hipertrofia ventriculului drept;
comunicare interatrial.
Prin coborrea nespiralat a septului arterial se poate realiza
transpunerea invers a orificiilor arteriale (ale aortei i ale arterei
pulmonare), anomalie numit transpoziia vaselor mari; este asocial cu
comunicarea interventricular n poriunea membranoas a septului.
Transpoziia vaselor mari

Anomaliile valvulelor semilunare. Mai cunoscut este stenoza
valvulelor arterei pulmonare. Pentru a fi compatibil cu viaa, stenoza
complet este asociat cu persistena comunicrii interatriale, prin care
sngele trece din inima dreapt n inima stng i cu persistena canalului
arterial.
n caz de atrezie a valvulelor aortice cu fuziunea lor complet,
aorta, ventriculul stng i atriul stng sunt atrofiate; coexist un canal
arterial larg. Defectul apare prin insuficienta absorbie a mezenchinului
valvular n timpul formrii valvulelor.
Anomaliile arterelor mari. Una din cele mai frecvente anomalii
vasculare este persistena canalului arterial. n mod normal, obliterarea lui
se realizeaz prin proliferarea intimei, dup luna a III-a de via
intrauterin; persistena lui poate fi solitar sau asociat cu alte anomalii.
Coarctaia aortei, sau strmtarea accentuat a lumenului aortic, se
realizeaz prin neobinuita proliferare a intimei, secundar unei anomalii a
tunicii medii a aortei. Coarctaia poate s fie situat nainte sau dup
deschiderea canalului arterial, amnunt important n chirurgie.
32
Coarctaie de aort
A. tipul preductal
B. tipul postductal
Hipoplazia aortei (aorta angusta) apare foarte rar.

Arcul aortic dublu se formeaz prin persistena arcului aortic drept;
rezult astfel un inel aortic n jurul viscerelor gtului, inel vascular care
poate determina tulburri prin compresiune.
Absena crjei aortice, prin obliterarea anormal a arcului arterial
IV stng este nsoit de persistena unui larg canal arterial, care suplinete
local aorta. n aceste cazuri, arterele carotide sunt singurele ramuri ale
aortei ascendente.
Anomaliile arcului aortic IV pot fi ntovrite de anomalii de
origine ale arterelor subclaviculare i carotide.
Variaiile aortei
descendente sunt destul de frecvente, n special n regiunea renal, unde
arterele regionale provin din arterele mezonefrosului.
Anomaliile venelor. Sistemul cav, avnd o dezvoltare complex i
complicat, este sediul unor anomalii variate, dar foarte bine compensate.
Sunt cunoscute mai ales unele din ele, ntlnite mai frecvent.
Absena venei cave inferioare este suplinit prin marea ven azigos
i este asociat cu vrsarea direct n atriul drept a venelor hepatice.
Vena cav inferioar dubl n segmentul ei inferior apare prin
persistena venei sacrocardinale stngi.
Dubla ven cav superioar este consecina persistenei venei
cardinale craniale stngi, cu absena trunchiului venos brahiocefalic stng.
Se formeaz astfel vena cav superioar stng, care se deschide prin
sinusul coronar n atriul drept.
33
Adrian BEZNEA
Sunt cazuri n care persist numai vena cav superioar stng i

sngele din dreapta este deviat n stnga prin trunchiul venos brahiocefalic
i prin vena azigos stng.
Se poate ntmpla ca venele pulmonare s nu se deschid toate n
atriu, uneori chiar nici una, ele devenind tributare unei vene cave
superioare stngi anormal prezent, venei azigos sau trunchiului
brahiocefalic stng. Alteori poate persista sistemul venei cardinale stngi,
cu deschiderea venei hemiazigos n sinusul coronar.
S-a observat i o dezvoltare defectuoas a venei cave inferioare n
regiunea prerenal, compensat prin dezvoltarea sistemului vascular
azigos.
34
CURSUL 5
MEDIASTINUL
Mediastinul, o alt regiune de importan vital a cavitii toracice,
ocup partea median, dintre cei doi pulmoni, a acestei caviti.
El este turtit lateral i se ntinde mult antero-posterior dar n special
n nlime, fund un culoar anatomic de trecere att n perioada fetal, ct i
la adult. La embrion, gtul, viitorul torace i abdomenul, comunic larg
ntre ele. Ulterior, formarea organelor cervicotoracice i alungirea corpului
embrionului, implic o migrare general n sens craniocaudal. Astfel se
explic de ce unele organe (cordul, diafragma) au sursa de inervaie i
uneori de vascularizaie la nivelul gatului. La sfritul lunii a 3-a intrauterine, mediastinul apare complet constituit, umplut cu mezenchim, i se
ntinde antero-posterior ntre stern i coloana vertebral, iar superoinferior, de la baza gtului la diafragm.
Limita superioar a mediastinului corespunde planului aperturii
superioare.
Limita lui inferioara este reprezentat de partea central a feei
superioare a diafragmei. n cele 2/3 anterioare diafragma este aproape
orizontal. n 1/3 posterioar diafragma coboar oblic spre coloana
lombar, ceea ce alungete vertical mediastinul pn la limita inferioar a
coloanei toracice.
nlimea mediastinului n partea lui anterioar este mai mica i
corespunde nlimii sternului ntre recesurile pleurale costomediastinale.
Lateral, mediastinul este limitat de pleurele mediastinale. Acestea se
muleaz strns pe organele mediastinului ntre care tind s se insinueze i
astfel nu au o dispoziie paralela ntre ele.
n ceea ce privete grosimea mediastinului, acesta crete ctre partea
inferioar unde se afla cordul. Ea rmne mic posterior de cord, unde
mediastinul prezint o zon de grosime mijlocie.
Limita anterioara a mediastinului difer la adult de cea de la nounscut. La adult distana dintre cele dou recesuri pleurale
costomediastinale este foarte ngust n poriunea mijlocie a sternului, iar
superior i inferior de acesta, se delimiteaz cte o arie triunghiular care
35
Adrian BEZNEA
corespunde timusului i respectiv cordului. La copil, cordul are raport mai

redus cu peretele anterior toracic, fiind acoperit de timus care este foarte
dezvoltat i coboar pn la nivelul ventriculului drept. n acest fel
recesurile costomediastinale sunt deprtate lateral, mai ales n partea
superioar, limitnd ntre ele o arie triunghiular cu baza superioar,
ntins din dreptul cordului pn la manubriul sternal.
La nou-nscutul care nu a respirat, limita ntre pleura mediastinal i
cea costal este mai deprtat de stern, deoarece pulmonii nc nu s-au
extins n toat cavitatea pleural. Primele respiraii modific aceste
raporturi. Sternul se deprteaz de coloan, iar recesurile pleurale i
marginale anterioare ale pulmonilor se apropie de linia median.
Expansiunea pulmonilor se realizeaz la nceput n partea inferioar, dar n
cursul primei sptmni prin aerarea i a prilor superioare ei se
insinueaz ntre timus i peretele toracic. Spaiul ocupat de timus ajunge n
acest fel mai ngust dar mai adnc antero-posterior. Dup o luna, situaia
devine asemntoare celei de la adult, iar ntre cele doua triunghiuri libere,
recesurile pleurale se apropie att de mult nct n unele cazuri se depesc
unul pe altul.
Mediastinul nu este nici o cavitate i nici un sept, ci o regiune
visceral ocupat de organe strns legate ntre ele, care realizeaz un tot. n el
se gsesc:
cordul cu pericardul i vasele mari;
partea toracic a canalului alimentar;
partea mijlocie si inferioar a arborelui respirator extrapulmonar;
timusul;
o reea vascular limfatic complex presrat cu staii ganglionare;
trunchiurile nervoase;
esut conjunctiv mediastinal.
Acest esut umple spaiile dintre organe sub forma i grosimi
variabile, asigurndu-le acestora o anumit independen anatomofuncional. Textura histologic este realizat de:
fibroblaste;
adipocite;
substan fundamental;
fibre colagene i elastice, cu densitate, suplee, permeabilitate si laxitate
variabil n funcie de specia animal, de individ si de regiunea
considerat.
Acest esut conjunctiv nu este inert. El nu are doar rolul de a umple
golurile, ci are elemente active receptive la influene mecanice, clinice,
neurovegetative, hormonale etc.
36
Structura Iui este fix i rigid n jurul inimii, a trunchiurilor arteriale

i a traheii, care sunt puncte de sprijin solide. Ea este mai puin ferm i mai
labil n jurul vaselor venoase i limfatice, a esofagului i a nervilor. Ca zon
de rezisten se admit:
ligamentul sternopericardic;
teaca conjunctiv periesofagotraheal care este totui neomogen i
discontinu;
ligamentul interpleural care unete fundurile de sac pleurale
interazygoesofagian i interaorticoesofagian sub forma unei condensri
n plan frontal;
densificrile perivasculare;
celelalte ligamente pericardice etc.
Zonele de mare suplee sunt locul n care de altfel se produc
herniile mediastinale i se gsesc n prile antero-superioare (posterior de
manubriu) i respectiv postero-inferioare (posterior de cord) ale
mediastinului. n mediastin se descriu dou formaiuni adipoase bine
constituite, reprezentate de corpul adipos retrosternal i spaiul
subcardiac.
Faptul c n pneumomediastin aerul ptrunde n tot mediastinul,
dovedete inconsistena sau caracterul incomplet, discontinuu, al diverselor
septuri care sunt larg permeabile la aer si apar lipsite de semnificaie
funcional.
Aa cum s-a descris, mediastinul nu este un spaiu nchis, ci
comunic cu regiunile vecine.
Superior, lipsa limitelor anatomice face ca unele procese patologice
cervicale s poat migra sau s se poat extinde n mediastin sau invers (ex.
gua toracic).
Inferior, diafragma prezint la nivelul ei numeroase orificii care
permit legtura cu cavitatea abdominal.
Lateral, anurile costale situate prin definiie posterior i n afara
limitelor teoretice nu ar trebui ataate spaiului visceral medio-toracic, dar
absena limitelor nete cu partea posterioar a mediastinului, precum si
interaciunile patologice care se ntlnesc n mod obinuit ntre aceste zone
contigui, determin n practic s fie incluse n mediastin.
De asemenea, n hil, esutul mediastinal se continu fr limit cu
esutul interstiial peribronic i pulmonar aa nct stabilirea unei
demarcaii nu poate fi dect convenional. Patologia acestei regiuni
impune ca pe de o parte cele dou bronhii principale cu toat originea
extrapulmonar s nu fie ataate mediastinului, ci sistemului respirator de
care sunt indisociabile patologic. Cancerele bronice sunt considerate astfel
afeciuni pulmonare care doar n mod secundar invadeaz i n mediastin.
37
Adrian BEZNEA
Pe de alta parte ganglionii limfatici din hil pn la ganglionii interbronici

trebuie considerai ca aparinnd mediastinului deoarece patologia lor nu
poate fi disociat de aceea a ganglionilor situai n plin mediastin.
Din punct de vedere funcional, mediastinul realizeaz un tot
cruia i se atribuie un rol de:
echilibrare;
amortizare;
izolare a elementelor pe care le conine;
n hemodinamica circulaiei venoase de ntoarcere, precum i
alte roluri dintre care unele ipotetice.
n ceea ce privete primul rol, trebuie menionat c mediastinul prin
intermediul pleurelor sufer variaiile manometrice i cinetice ale ciclului
respirator. El i mrete volumul n inspiraie odat cu cutia toracic,
deformrile respiratorii fiind absorbite n special la nivelul celor dou zone
slabe. n el se transmit impulsurile sistolodiastolice ale masei cardioaortice
sau modificrile din timpul deglutiiei. La toate aceste solicitri el opune o
rezisten plastic legat de structura sa anatomic.
Rezult astfel o adaptare semiactiv-semipasiv la modificrile de
form, poziie i presiune, prin care organele mediastinale sunt sustrase
influenei ritmice a micrilor respiratorii, avnd asigurat i independena
motorie reciproc necesar bunei lor funcionri. Mediastinul joac deci un
rol de:
amortizor;
lubrifiant;
izolant, asigurnd un echilibru static i dinamic ntre cele doua
hemitorace.
Situaia lui median se pstreaz nu doar n caz de simetrie a
presiunilor din cele dou caviti pleurale, ci i n caz de pneumotorax
unilateral, prin funcia sa regulatoare proprie. Presiunea n interiorul
mediastinului este egal cu cea atmosferic.
ntoarcerea venoas este favorizat de aspiraia diastolic a cordului
i de aspiraia toracic n inspiraie (vis fronte) fapt mai evident la cei cu
mediastin suplu la care exist o aritmie cardiac legat de respiraie.
mprirea mediastinului s-a fcut dup criterii anatomice diferite,
anatomochirurgicale, radiologice etc., dar toate acestea nu sunt dect
convenionale deoarece nu au substrat anatomic evident cu toate c
prezint o real importan practic.
n sens vertical s-a descris un mediastin superior i altul inferior cu
limita la nivelul planului orizontal care trece prin partea superioar a
arcului aortic, fie la cel prin bifurcaia traheii.
38
n sens artero-posterior s-a descris un mediastin anterior i altul

posterior, separat printr-un plan frontal tangent la faa anterioar a
bifurcaiei traheii. Partea anterioar care n acest caz cuprinde 2/3 din
mediastin este sub-mprit fie n dou etaje (inferior cardiac i superior),
fie n trei (inferior cardiac, mijlociu al marilor vase i superior timic). n
sfrit, sunt autori care descriu o loj mediastinal mijlocie limitat de un
plan pre- i altul retro-traheobronic, n care lateral este nglobat hilul.
mprirea anatomo-radiologic n 9 cmpuri prin dou planuri
orizontale i dou frontale este, de asemenea, convenional, dar este util
n practic, pentru localizarea mai uoara a unui proces patologic la nivelul
mediastinului.
Nomenclatura Internaional recunoate o parte superioar,
mediastinul superior, i inferior de acesta, mediastinul anterior, mijlociu i
posterior.
Mediastinul superior (mediastinum superius) se ntinde de la
planul aperturii toracice pn la planul care trece prin unghiul sternal i
faa inferioar a corpului vertebrei T4, fiind mrginit anterior de
manubriul sternal, posterior de primele 4 vertebre toracice, iar lateral de
pleurele mediastinale. n mediastinul superior sunt cuprinse:
originile muchilor sternohioidieni i sternotiroidieni;
partea inferioar a muchilor lungi ai gtului;
arcul aortic cu vasele care pleac din el (trunchiul brahiocefalic, artera
carotid comun stnga i artera subclavie stnga);
venele brahiocefalice i partea superioar a venei cave superioare;
vena intercostal superioar stnga;
nervii vagi, cardiaci, frenici, laringeu recurent stng;
traheea;
esofagul;
ductul toracic;
resturile timusului;
ganglionii limfatici (paratraheali, mediastinali anteriori i o parte din cei
traheobronsici).
Mediastinul anterior (mediastinum anterius) este cuprins ntre
corpul sternului i pericard. ntre unghiul sternal i perechea a 4-a de
cartilaje costale el este foarte ngust datorit apropierii celor dou recesuri
pleurale costomediastinale care la copil pot fi chiar suprapuse unul altuia.
n esutul conjunctiv lax care umple mediastinul anterior se gsesc:
ligamentele sternopericardice;
2-3 ganglioni limfatici;
mici ramuri mediastinale ale arterei toracice interne.
Mediastinul mijlociu (mediastinum medium) cuprinde:
39
Adrian BEZNEA
inima cu pericardul;
aorta ascendent;
partea intrapericardic a venei cave superioare;
partea terminal a venei azygos;
bifurcaia traheii cu cele dou bronhii principale;
trunchiul pulmonar cu arterele pulmonare dreapta i stnga;
venele pulmonare drepte i stngi;
nervii frenici;
o parte a plexului cardiac;
civa ganglioni limfatici traheobronici.
Mediastinul posterior (mediastinum posterius) are ca limit
anterioar bifurcaia traheii, venele pulmonare, pericardul i partea
posterioar a diafragmei, care este mult nclinat inferior n aceast treime
posterioar. Dispoziia diafragmei face ca nlimea mediastinului posterior
s corespund la toat ntinderea ultimelor vertebre toracice. n
mediastinul posterior se gsesc:
esofagul;
aorta descendent toracic;
venele azygos i hemiazygos;
canalul toracic;
nervii vagi i splanchnici;
ganglionii limfatici mediastinali posteriori.
40
CURSUL 6
ABDOMENUL I PELVISUL
Abdomenul i pelvisul formeaz partea mijlocie i inferioar a
trunchiului. Pereii lor delimiteaz n interior cavitile viscerale,
abdominal i pelvin. Limitele de suprafa ale abdomenului i ale
pelvisului nu corespund ns limitelor interioare ale cavitii abdominale i
pelvine. Acest fapt este determinat de trecerea omului la poziia vertical
sau ortostatic.
Pereii abdomenului i pelvisului mpreun cu cei ai toracelui sunt
perei ai trunchiului i din punct de vedere funcional ei se integreaz
unitar n aparatul de susinere i micare aparatul locomotor.
6.1. LIMITELE ABDOMENULUI I ALE PELVISULUI
Limita de suprafa dintre abdomen i torace este mai jos situat dect
limita interioar dintre cavitatea toracic i cea abdominal. Ea ncepe de la
vrful apofizei a XII-a, extremitatea anterioar a XI-a, arcul costal
cartilaginos (arcus costalis) denumit clinic rebordul coastei, ntlnindu-se
cu cea din partea opus la baza procesului xifoid. n interior, datorit
formei i poziiei diafragmei, cavitatea abdominal proemin adnc n
torace.
Diafragma este un muchi inspirator care formeaz ntre cavitatea
toracic i abdominal un perete musculoaponevrotic mobil. n timpul
expiraiei, cupola diafragmatic dreapt ajunge cu convexitatea ei maxim
la nlimea spaiului al IV-lea intercostal pe linia medioclavicular. n
inspiraie, diafragma coboar, la dreapta ajungnd pe linia
medioclavicular, la marginea superioar a cartilajului coastei a VI-a, iar la
stnga pn n dreptul spaiului VI intercostal. Centrul tendinos al
diafragmei, cu partea sa pericardic puin nclinat spre stnga, se
proiecteaz n expiraie pe corpul vertebrei T10, iar n inspiraie la marginea
inferioar a vertebrei T11.
Limita de suprafa dintre abdomen i pelvis nu se suprapune nici ea
celei interioare. Ea pornete de la un reper format de vrful apofizei
41
Adrian BEZNEA
spinoase a vertebrei L5, urmnd de o parte i de alta crestele iliace, plicile

inghinale, tuberculul pubic i marginea superioar a simfizei pubiene. Prin
trecerea la poziia vertical, aripile iliace care circumscriu pelvisul mare
(pelvis major) au fost ncorporate n pereii abdomenului, iar limita
inferioar a cavitii abdominale este reprezentat de strmtoarea
superioar a pelvisului (apertura pelvis superior).
Aripile iliace dublate la interior de muchiul iliac i medial de
muchiul psoas, devin suprafee de sprijin pentru organele abdominale.
Acest proces este consecina traciunii muchilor extensori ai coapsei
asupra osului iliac i a ntregului pelvis osos, cruia i-au mrit ndeosebi
diametrul transversal. Aa se explic la om proeminena sub tegument a
crestelor iliace i apariia feselor, regiuni i ele caracteristice pentru om.
Pelvisul este nchis inferior de un alt perete mobil reprezentat de
diafragma pelvian, format de muchiul ridictor anal i muchiul
coccigian, sub care se afl regiunile perineului.
Pereii musculoaponevrotici ai abdomenului se ntind ntre un
cadru osos superior, mobil, format de apertura toracic inferioar i un
cadru osos inferior, fix, format de limita superioar a pelvisului osos. Cele
dou inele osoase sunt solidarizate ntre ele posterior i median de un stlp
mobil reprezentat de coloana vertebral lombar, a crei convexitate
proemin n abdomen. Lordoza coloanei lombare este maxim la L3,
regiune n care cavitatea abdominal este i cea mai ngust n direcia
sagital. De menionat c, de mrimea celor dou inele osoase, de nlimea
coloanei lombare i mrimea lordozei acesteia depinde n mare msur
forma abdomenului.
6.2. FORMA ABDOMENULUI I PELVISULUI
Forma abdomenului este variabil cu vrsta, sexul, tipul constituional
i se modific n diverse stri patologice. Factorii care determin aceast
variabilitate pot fi generali i locali.
La nou-nscut abdomenul este mai voluminos n poriunea
supraombilical. Aceast form este determinat de o baz larg a
toracelui, datorit dimensiunilor mari ale ficatului la nou-nscut i de
faptul c pelvisul la acesta este strmt. Pelvisul strmt condiioneaz i
poziia vezicii urinare, care la nou-nscut este un organ mai mult
abdominal dect pelvin. Circumferina abdomenului reprezint la nounscut, n medie, 56% din lungimea corpului.
La aduli forma abdomenului difer n condiii normale, dup sex.
La brbai normostenici abdomenul este cvasicilindric i turtit
antero-posterior. Distana dintre procesul xifoid i simfiza pubian
42
reprezint n medie 20% din lungimea corpului, iar perimetrul

abdomenului (talia) circa 45% din lungime. n comparaie cu normostenicii,
la astenici (longilinii) abdomenul este mai ngust, cu unghiul infrasternal
ascuit. La picnici (brevilini, hiperstenici) abdomenul se prezint mai larg i
mai voluminos, cu unghiul infrasternal mare, obtuz.
La femei abdomenul are dimensiuni mai mari n poriune
infraombilical. Aceast form este condiionat de limea mai mare
pelvisului prin creterea diametrului transvers i de faptul c baza toracelui
este mai redus dimensional. La femei distana dintre procesul rifoid i
simfiza pubian este mai mare de 20% din lungimea corpului, iar ombilicul
este situat mai sus. Abdomenul la femei este mai nalt prin faptul c sternul
este mai scurt, iar coloana vertebral lombar este mai lung, comparativ
cu a brbatului. Talia reprezint, n condiii normal, circa 42% din lungimea
corpului. Dup sarcini repetate, forma abdomenului se schimb prin
scderea tonusului muscular, depunerea de grsime n poriunea
infraombilical i prin creterea n nlime a pelvisului.
In senium, coloana vertebral scade n lungime, iar apertura
toracic inferioar i strmtoarea superioar a pelvisului se micoreaz.
Aceste modificri se nsoesc de scderea tonusului musculaturii
abdominale, determinnd ptozele viscerale, frecvent ntlnite la btrni,
nsoite de modificri de form a abdomenului i pelvisului.
a. Forma abdomenului este diferit n poziia vertical a corpului i
n decubitus. n poziia vertical, datorit accenturii curburilor coloanei
vertebrale, ndeosebi a lordozei lombare i a nclinaiei pelvisului,
abdomenul este mpovrat i proemin anterior n poriunea subombilical.
Studii prin model fixat au artat c datorit lordozei coloanei lombare, cea
mai ngust regiune a cavitii abdominale este n dreptul vertebrei L3 i
ombilicului. Prin micorarea lordozei lombare, cum se ntmpl n sarcin,
uterul ctig spaiu n abdomen. n decubitus dorsal, curburile coloanei i
nclinaia pelvisului se micoreaz, iar viscerele se deplaseaz lateral pe
coloana vertebral. n aceste condiii, abdomenul nu mai proemin
anterior. n decubitus lateral drept sau stng, abdomenul devine asimetric.
b. Forma abdomenului se modific n condiii fiziologice
particulare, cum este de exemplu sarcina:
n lunile IV-V de sarcin uterul ascensioneaz n abdomen; odat cu
creterea de volum a uterului se reduce treptat lordoza coloanei
lombare i crete capacitatea cavitii abdominale;
n luna a V-a fundul uterului ajunge n dreptul ombilicului;
n luna a VII-a la jumtatea distanei dintre ombilic i procesul xifoid;
n luna a VIII-a i jumtate ajunge la procesul xifoid;
43
Adrian BEZNEA
fundul uterului coboar n ultimele sptmni ale lunii a IX-a la 2-3

laturi de deget sub xifoid.
c. Forma abdomenului este dependent n mare msur de
coninutul su, respectiv de mrimea viscerelor parenchimatoase i de
gradul de umplere al viscerelor cavitare, de cantitatea de esut adipos etc.
d. Forma i volumul abdomenului se modific n stri patologice.
n contractura abdominal din peritonite i colicile abdominale de
cauze diferite, bolnavii iau poziia n coco de puc. Aceast poziie
determin tergerea lordozei lombare, micorarea nclinaiei pelvisului cu
ctigarea de spaiu pentru viscere i concomitent scderea tonusului
peretelui i a presiunii abdominale, fapt care diminu stimulii dureroi
pornii din peritoneu.
Frecvent se ntlnesc modificri ale formei normale a abdomenului
n afeciunile osoase ale coloanei vertebrale, toracelui i pelvisului osos,
precum i ale membrelor inferioare, ca de exemplu n cifoze, spondiloze,
lordoze, morbul Pott, n bazinele viciate de cauze diverse, n coxalgie i luxaia
congenital de old etc.
Alte cauze in de pereii musculoaponevrotici ai abdomenului, ca de
exemplu n herniile inghinale, herniile liniei albe, n eventraii i evisceraii sau
sunt determinate de afeciuni generale i ale organelor intra-abdominale
cum sunt: adipozitatea, strile caectice, ascita (abdomenul de batracian),
contractura abdominal, meteorismul, visceroptoza n scderea tonusului
musculaturii abdominale, tumorile intra-abdominale sau pelvine .a.
6.3. REGIUNILE ABDOMENULUI (regiones abdominis)

Prin regiunile abdomenului se neleg regiunile convenionale de
suprafa ale pereilor antero-laterali ai abdomenului, foarte importante n
practica medical, deoarece fa de aceste regiuni se raporteaz aezarea
normal i proiecia la suprafa a organelor intra-abdominale. La regiunile
abdomenului se refer n cea mai mare parte semnele subiective i
ndeosebi examenul obiectiv al abdomenului la bolnavi i tot el ajut la
formarea diagnosticului de sediu (exemplu, tumora epigastric, hernie
ombilical, hernie inghinal .a.).
Aceste regiuni sunt n numr de nou i sunt delimitate dup cum
vom arta mai jos.
ntre linia de proiecie a diafragmei n partea superioar i arcurile
cartilaginoase ale coastelor (rebordurile costale) inferior, completate de
orizontala care unete extremitatea ventral a coapselor X, se delimiteaz
etajul superior sau toraco-abdominal al peretelui abdominal, mprit n
trei regiuni:
44
Median - ntre cele dou reborduri costale se gsete regiunea

epigastric (regio epigastrica), de form triunghiular cu vrful la
procesul xifoid i baza n jos, format de orizontal.
Lateral de o parte i de alta se afl regiunea hipocondrului drept
(regio hypocondriaca dextra) i regiunea hipocondrului stng (regio
hypocondriaca sinistra).
ntre limita inferioar a etajului superior i orizontal, care unete
spinele iliace antero-superioare, se delimiteaz etajul mijlociu al peretelui
abdominal, mprit de cele dou verticale ce merg de la tuberculul pubic la
rebordul costal (liniile pararectale) n trei regiuni. Regiunea ombilical
(regio ombilicalis) numit i regiune mezogastric, este situat median
incluznd ntre limitele ei cicatricea ombilical, iar de o parte i de alta
lateral de ea, se gsesc dou regiuni abdominale laterale, stng i dreapt
(regio lateralis dextra et sinistra) numite clasic flancul drept i flancul
stng.
Etajul inferior al peretelui abdominal, cuprins ntre limita
inferioar a etajului precedent i inferior, linia plicii inghinale, ce
corespunde ligamentului inghinal, tuberculului pubic i marginea
superioar a simfizei pubiene, este mprit de cele dou verticale dintre
tuberculul pubic i extremitatea anterioar a coastei a V-a n cele trei
regiuni. Median se afl regiunea pubic (regio pubica) clasic numit i
regiune hipogastric, iar lateral regiunea inghinal dreapt i stng
(regio inghinalis dextra et sinistra), ce corespund foselor iliace dreapta i
stnga.
Menionm c etajul superior al peretelui abdominal incluznd
regiunea epigastric, hipocondrul drept i stng corespunde n general
etajului supracolic (supramezocolic al cavitii peritoneale). Etajul mijlociu
i inferior corespund la rndul lor etajului infracolic (inframezocolic) al
cavitii peritoneale (vezi cavitatea peritoneal).
6.4. CAVITATEA ABDOMINAL I PELVIN (cavum abdominis et

cavum pelvis)
Prin cavitatea abdominal i cavitatea pelvin se nelege spaiul
cuprins ntre pereii osteomusculari ai abdomenului i pelvisului. Ele
adpostesc viscerele abdominale i pelvine. S-a artat c prin trecerea la
ortostatism i prin creterea diametrului transvers al pelvisului sub
aciunea muchilor extensori ai coapselor pe bazin, pelvisul mare (pelvis
major) a fost ncorporat n pereii abdomenului, fosele iliace interne
devenind elemente de susinere ale organelor abdominale. Ca urmare,
45
Adrian BEZNEA
cavitatea abdominal se ntinde inferior pn la strmtoarea superioar a

pelvisului (apertura pelvis superior) prin care comunic larg cu cavitatea
pelvin numit i excavaia pelvian sau canal pelvian, care nu este
altceva dect cavitatea pelvisului mic (pelvis minor).
Comunicarea larg dintre cele dou caviti, continuarea direct a
peritoneului i n multe situaii patologia lor comun, a determinat pe unii
autori s le descrie mpreun sub denumirea de cavitatea
abdominopelvin, cuprins ntre diafragm i diafragma pelvin.
Cavitatea abdominal i pelvin cuprinde dou mari
compartimente, respectiv cavitatea peritoneal i spaiul extraperitoneal.
Cavitatea peritoneal (cavum peritonei) reprezint spaiul virtual
dintre foiele: parietal, visceral i mezenterial a peritoneului. La sexul
masculin ea este nchis ermetic, n timp ce la femei comunic prin ostiul
abdominal al tubei uterine cu exteriorul. Aceast comunicare ar explica
posibilitatea propagrii unor infecii de la exterior ctre peritoneul pelvin
(prin vagin, uter i tuba uterin). Cavitatea peritoneal este cea mai mare
cavitate seroas a peritoneului i se dezvolt din celomul intraembrionar.
Ea adpostete organele peritoneale nvelite n foia visceral a
peritoneului. De aceea, denumirea de viscere sau organe
intraperitoneale este mai puin exact. Organele peritoneale cu
coreciunea de mai sus intraperitoneale in n cea mai mare parte de
tubul digestiv abdominal i glandele sale anexe, care se dezvolt din tubul
intestinal primitiv, precum i unele organe genitale (uter, tube uterine) i
urinare (vezica urinar) situate n pelvis.
Cavitatea peritoneal este mprit de colonul transvers i
mezocolonul transvers ntr-un etaj abdominal superior (glandular) sau
etajul supramezocolic, numit i partea supracolic (pars supracolica) a
cavitii peritoneale, iar subcolonul transvers i mezocolunul su se gsete
etajul abdominal inferior (intestinal), numit i etajul inframezocolic sau
partea infracolic (pars infracolica) a cavitii peritoneale.
Etajul inframezocolic este submprit la rndul su de ctre
mezenter a crui rdcin merge de la flexura duodenujejunal pn la
unghiul ilsocolic n: spaiul mezentericocolic drept (firida colic dreapt) i
spaiul mezentericocolic stng (firida colic stng).
Spaiul mezentericocolic drept este delimitat de:
mezenter,
colonul ascendent,
colonul i mezocolonul transvers (cele dou treimi drepte).
Spaiul mezentericocolic stng este cuprins ntre:
mezenter,
colonul i mezocolunul transvers (treimea stng) i
46
colonul descendent, iar prin strmtoarea superioar a pelvisului

comunic larg cu aceasta.
ntre colonul ascendent i peretele lateral al cavitii abdominale se
gsete anul paracolic (sulcul paracolicus) drept. Acesta ajunge superior
pn la ligamentul frenocolic drept, iar inferior se continu spre pelvis.
ntre colonul descendent i peretele lateral se afl anul paracolic (sulcus
paracolicus) stng, care lateral de mezoul colonului sigmoid se continu i
el spre strmtoarea superioar a pelvisului. Superior, acest spaiu ajunge
pn la ligamentul franocolic stng. Toate aceste spaii nu au fost
omologate n N.A., dar prezint importan clinic.
ntre peritoneul parietal i pereii osteomusculari ai cavitii
abdominale i pelvine se gsete alt spaiu visceral mare, numit spaiul
extraperitoneal. Topografic, acesta este mprit n:
1. spaiul retroperitoneal;
2. spaiul subperitoneal sau pelvi subperitoneal;
3. spaiul preperitoneal.
Cele trei compartimente ale spaiului extraperitoneal comunic ntre
ele dup cum urmeaz: spaiul retroperitoneal, mai precis, esutul
conjunctiv lax i adipos din acest spaiu se continu superior prin orificiile
diafragmei cu esutul conjunctiv lax din mediastin i inferior cu cel din
spaiul subperitoneal. Acesta din urm se continu anterior i superior cu
spaiul preperitoneal.
esutul conjunctiv lax din spaiul retroperitoneal formeaz fascia
subperitoneal (fascia subperitonealis), clasic numit i fascia urogenital.
Cu excepia spaiului retroperitoneal, celelalte nu sunt omologate n
N.A. Noi le descriem ns, deoarece au importan n practica medical.
Continuitatea dintre ele explic, de exemplu, posibilitile de difuziune a
coleciilor purulente. Totodat, ele ajut la o mai bun nelegere a
topografiei viscerelor abdominale i pelvine.
1. Spaiul retroperitoneal (spatium retroperitoneale) este cuprins
ntre peretele posterior al abdomenului i peritoneul parietal posterior. n
acest spaiu se afl organele primitiv retroperitoneale:
rinichii i glandele suprarenale,
ureterele,
aorta i vena cav inferioar cu ramurile lor viscerale i parietale,
ganglionii limfatici,
simpaticul laterovertebral,
plexurile nervoase autonome.
Tot n acest spaiu se gsesc organele secundar retroperitoneale, cum
sunt:
ultimele trei pri ale duodenului,
47
Adrian BEZNEA
capul i corpul pancreasului,

colonul ascendent,
colonul descendent.
2. Spaiul subperitoneal sau spaiul pelvi subperitoneal este
delimitat superior de peritoneul parietal pelvin i inferior, de diagrama
pelvin (format de muchiul ridictor anal i muchiul coccigian) i
diafragma urogenital. n el se gsesc organele extraperitoneale sau
subperitoneale cum sunt:
prostata,
o parte a vezicii urinare,
o parte a rectului,
o parte din colul uterin i vagin,
ureterele pelvine,
ductul deferent,
vase sanguine i limfatice,
nervii i plexurile nervoase autonome pelvine.
Toate acestea sunt cuprinse n masa de esut conjunctiv lax i
adipos, care formeaz paracistium, parametrium, paracolpium i
paraproctium.
3. Spaiul preperitoneal este delimitat posterior de peritoneul
parietal anterior i fascia vezical, iar anterior de fascia transversalis i
celelalte straturi ale peretelui abdominal anterior. Inferior, el se continu cu
spaiul retropubian (spatium retropubicum, spatium prevesicale sau cavum
Retzii), care ajunge pn la colul vezicii urinare i ligamentele
puboprostatice. Superior, spaiul preperitoneal se ntinde pn la ombilic,
iar lateral pn la plicile laterale umbilicale mediale, formate prin
obliterarea dup natere a arterelor umbilicale. Pe linia median sub
peritoneu se afl plica umbilical median, format din urac (urachus)
un cordon fibros rezultat din obliterarea ductului alantoidian. esutul
conjunctiv lax din spaiul preperitoneal se continu prin spaiul
retropubian (revezical sau Retzius) cu cel din spaiul subperitoneal, din
jurul organelor pelvine sau cele care formeaz mezangiile vaselor din
pelvis.
6.5. PRESIUNEA ABDOMINAL I POZIIA ORGANELOR

Poziia anatomic a organelor situate n cavitile viscerale ale
trunchiului, toracica abdominal i pelvin, este determinat att de
formaiunile anatomice care leag aceste organe de pereii cavitilor n
48
care se afl sau ntre ele, ct i de presiunile existente n aceste caviti i de

echilibrul dintre aceste presiuni.
Organele nu sunt fixate rigid n regiunile n care se gsesc, ci
prezint diferite grade de mobilitate, n concordan cu structura lor i cu
funciile pe care le ndeplinesc. Acest fapt explic, de altfel, modificarea
parial a poziiei organelor n funcie de poziia n care se examineaz
bolnavul i care poate da natere la erori, privind mrimea i proiecia la
suprafa a acestora, n semiotica medical i chirurgical.
Trecerea omului la ortostatism a influenat n mare msur situsul
visceral (aezarea anatomic a organelor n cavitile trunchiului).
Totodat, poziia vertical i gravitaia au schimbat la om gradul de
mpovrare al pereilor trunchiului n comparaia cu patrupedele.
ndeosebi, este important mpovrarea pereilor musculoaponevrotici
antero-laterali ai abdomenului, care prin contracia lor tonic sau fazic
determin i schimb valorile presiunii intraabdominale i pelvine. n
aceste condiii, presiunea maxim se exercit asupra etajului inferior al
peretelui antero-lateral al abdomenului, ceea ce explic la om frecvena
crescut a herniilor inghinale, eventraiilor i evisceraiilor, dizectazia
muchilor drepi abdominali etc.
n determinismul acestor afeciuni, la mpovrarea crescut prin
gravitaie, se adaug i ali factori condiionai tot de trecerea la
ortostatism, cum sunt texturile aponevrotice ale peretelui abdominal n
regiunile inghinale. Aceast structur aponevrotic nlocuiete pe cea
muscular de la patrupede. Ea a luat natere ca urmare a creterii
diametrului transvers al pelvisului, sub influena traciunii muchilor
extensori ai coapsei pe bazin, care a ridicat inseria muchilor lai ai
abdomenului, ndeosebi a muchiului oblic intern i muchiului transvers
al abdomenului. La patrupede aceti muchi aveau originea pe marginea
ventral a coxalului, n timp ce la om se ridic pe creasta iliac i n treimea
lateral a ligamentului inghinal. Aceti factori au determinat i traiectul
canalului inghinal la om, cu inelul (orificiul) superficial, medial i cel
profund lateral.
La patrupede cele dou inele se suprapun n axul ventrodorsal al
peretelui, se privesc n oglind, ceea ce determin i scurtarea traiectului
inghinal.
ntre presiunile abdominal i pelvin pozitive i presiunea
negativ din torace, exist o legtur indisolubil, n sensul c ele se
influeneaz reciproc. ntre cele dou presiuni exist un echilibru care se
schimb n trecerea de la poziia vertical la decubitus.
49
Adrian BEZNEA
Presiunea abdominal i pelvin este determinat de urmtorii

factori:
contracia tonic i fazic a muchilor peretelui antero-lateral a
abdomenului i jocul contracie-relaxare a diafragmei i diafragmei
pelvine;
fora de aspiraie toracic, aceasta ajungnd n aspiraie n spaiul
subfrenic drept i stng la circa 2 kg;
presiunea atmosferic ce comprim peretele musculoaponevrotic;
gradul de umplere a organelor cavitare din abdomen i pelvis;
nchiderea ermetic a cavitii abdominale i pelvine.
Acestor factori li se opune presiunea determinat de:
fora de gravitaie (egal cu greutatea viscerelor);
scderea presiunii negative din torace n inspiraie i ali factori de mai
mic importan n condiii normale (de exemplu, scderea tonusului
peretelui abdominal sau factori la distan ca deschiderea glotei etc.).
Din cele de mai sus, rezult c n poziia vertical, n axul
longitudinal, exist un gradient al presiunii abdominale i pelvine ntre
diafragma pelvin i di diafragm, care se micoreaz de jos n sus i c
numai n funcie de modificarea celor dou categorii de factori se poate
nelege dinamica normal i patologic a pereilor abdomenului i
pelvisului i consecinele asupra poziiei i funciilor viscerale.
n sensul datelor expuse, de exemplu, se poate explica faptul c
ficatul, organ parenchimatos foarte greu de circa 1500 g, situat n partea
superioar a prii peritoneale i menine poziia normal nu numai prin
legturile peritoneale pe care le are cu pereii cavitii abdominale i cu
organele nvecinate, ci i graie forei de aspiraie toracic exercitat asupra
spaiului subfrenic i a presiunii intraabdominale sczut n aceast
regiune. Se pot da numeroase alte exemple.
Totodat, contracia muchilor anterolaterali ai abdomenului,
susinut de contracia diafragmei i diafragmei pelvine, nchiderea glotei,
explic n mare parte mecanismele de golire a organelor cavitare cum sunt
mecanismul defecaiei, miciunii sau al naterii cu expulzia ftului din uter.
Din jocul acestui sistem unitar toracoabdominal de echilibru
presional se nelege, de asemenea, c modificarea poziiei unui organ
atrage schimbri n poziia organelor nvecinate. n acelai mod se explic
schimbarea de topic abdominal n relaxarea patologic a diafragmei,
cnd cupola relaxat dreapt sau stng a diafragmei mult mpins n
torace deplaseaz n partea opus inima, pericardul i plmnul.
50
CURSUL 7
APARATUL DIGESTIV
DEZVOLTAREA TUBULUI DIGESTIV I A MEZOURILOR
Dezvoltarea tubului digestiv abdominal este strns legat de
formarea colonului intraembrionar i de dezvoltarea peritoneului,
ndeosebi a mezourilor. Ea explic modul n care organele tubului digestiv
dobndesc poziia anatomic definitiv n cavitatea abdominal i pelvin,
precum i abaterile de la normal, respectiv malpoziiile i malformaiile
organelor digestive abdominale i pelvine.
La vieuitoarele mult inferioare (nevertebrate) tubul digestiv
ndeplinete nu numai funcia de nutriie, ci i alte funcii, pentru care la
animalele evoluate se dezvolt organe i aparate speciale.
La peti, el ndeplinete pe lng funciile de nutriie i funcii
respiratorii, prelund din apa de hran oxigenul.
Trecerea la viaa terestr i schimbarea felului de hran determin
separarea funciilor digestive de cele respiratorii, fapt reflectat ontogenetic
n originea endodermal a aparatului digestiv i respirator.
Un alt exemplu se ntlnete la viermi, la care epiteliul intestinal
gzduiete i celulele sexuale, care sunt eliminate la exterior tot prin tubul
intestinal (oule de parazii). Ontogenetic, aceasta ar explica originea
endodermal a celulelor germinale primordiale la om.
n ontogenez, la om, de timpuriu, odat cu rotunjirea transversal
a scutului embrionar (tempus scuti embryonici) i schiarea pereilor
antero-laterali ai trunchiului, endodermului tavanului sacului vitelin
secundar, se transform pe linia median - ventral de notocord n an
intestinal. Concomitent, are loc i o cretere rapid n lungime, prin care
anul intestinal se transform la extremitatea cranial i caudal n tub
intestinal. Aceasta este situat n planul medio-sagital, paralel cu
notocondrul i comunic ventral larg, n partea mijlocie, cu sacul vitelin.
51
Adrian BEZNEA
Seciune transvers prin embrion n diverse etape de evoluie

La captul cranial, tubul intestinal este nchis de membrana
bucofaringian
sau
membrana
stomatofaringian
(membrana
stomatopharingealis n Nomina Embryologica), care l desparte de
stomatodaeum sau cavitatea bucal primitiv. Caudal, n aceast etap,
membrana cloacal l separa de proctodaeum, viitorul canal anal. n
evoluia ulterioar, partea cranial i caudal a tubului intestinal crete mai
repede dect partea mijlocie, care bate oarecum pasul pe loc. n acest
stadiu, tubului intestinal i se disting trei pri:
intestinul anterior sau pro-enteron;
intestinul mijlociu sau mesenteron;
intestinul posterior sau terminal, numit n Nomina Embryologica
metenteron.
n cursul organogenezei, din intestinul anterior iau natere:
faringele,
esofagul i aparatul respirator,
stomacul i duodenul, pn sub diverticulul hepatic,
mugurele pancreatic ventral i dorsal.
52
Etape diferite de dezvoltare ale diverticulului respirator i esofagului

A. la sfritul sptmnii III
B i C. n timpul sptmnii IV
Din intestinul mijlociu se formeaz:

restul duodenului,
ansa ombilical din care deriv:
o jejunul,
o ileonul,
o cecul,
o colonul ascendent i cele dou treimi drepte ale colonului
transvers.
Intestinul posterior va da natere:
treimii stngi a colonului transvers,
colonului descendent,
colonului sigmoid,
rectului.
Aceste segmente ale tubului digestiv ncep s se schieze nc din
sptmna a IV-a de via. De remarcat c la sfritul sptmnii a III-a,
ncepe s se resoarb membrana bucofaringian, stabilindu-se comunicarea
cu cavitatea bucal. Membrana cloacal se resoarbe mult mai trziu, n luna
a III-a.
Tubul intestinal este legat sagital de peretele posterior al trunchiului
prin mezenterul comun dorsal, format din splanchnopleura dreapt i stng,
dup ce a nvelit intestinul. De menionat, c att timp ct din tubul
digestiv nu s-au individualizat organele sale definitive i el se afl n plan
mediosagital, mezenterele sunt cuprinse n noiunea de mezenter comun
53
Adrian BEZNEA
mezenterium commune. Ulterior, cnd diferenierea tubului digestiv

ncepe, din mezenterul comun dorsal (posterior) se individualizeaz:
mezoesofagul,
mezogastrul dorsal,
mezoduodenul,
mezenterul ansei ombilicale,
mezocolonul,
mezorectul.
Seciune transvers prin embrionul de sptmna IV, cu spaiile

intercelulare din mezogastrul dorsal
Exist i un mezenter ventral care leag tubul intestinal de peretele
anterior al trunchiului, dar acesta se ntinde numai pn sub diverticulul
hepatic, fiind reprezentat de mezogastrul i mezoduodenul ventral. Inferior de
aceasta din urm, cele dou jumti ale celomului intraembrionar
comunic ntre ele. Prin mezenterul dorsal, tubul intestinal primete vasele
de snge i nervii. Trunchiul coeliac este afectat intestinului anterior, artera
mezenteric superioar irig intestinul mijlociu, iar mezenterica inferioar,
intestinul posterior.
n dezvoltarea ulterioar, se remarc dou elemente importante:
1. creterea inegal n lungime i n grosime a diverselor pri ale
tubului intestinal;
2. faptul c diferenierea structural a elementelor peretelui ncepe
cranial i se continu progresiv n direcie caudal.
54
Epiteliul mucoasei (tunica mucoas) i glandele sunt de natur

endodermal, n timp ce toate celelalte straturi provin din mezenchinul
splanchnpleurei (tela submucoasa, tunica muscularis, tunica serosa).
Esofagul urmeaz dup intestinul branhial sau cefalic (faringe) i
iniial este foarte scurt. Din partea sa anterioar, la captul cranial, se
individualizeaz tubul laringotraheal cu mugurii pulmonari. El crete rapid
n lungime n luna a II-a. Aceast cretere a esofagului este de mare
important pentru poziia definitiv a stomacului. La natere are lungimea
de 10 cm i captul su caudal se proiecteaz pe vertebra a X-a toracic.
Epiteliul mucoasei este iniial unistratificat prismatic, dar prin multiplicare
devine pluristratificat, putnd obstrua n totalitate lumenul. Ulterior, n el
apar vacuole care conflueaz, nct n luna a III-a lumenul prezint un
calibru mult mrit. Perturbri ale acestui proces pot da natere la atrezii sau
stenoze esofagiene. n luna a VI-a, epiteliul se aseamn cu cel de la adult.
Glandele esofagiene se formeaz la sfritul lunii a III-a i se dezvolt foarte
lent, partea lor secretorie fiind situat n submucoas. Fibrele circulare se
formeaz n luna a II-a, cele longitudinale n lunile III-IV, iar musculatura
mucoasei la sfritul lunii a IV-a. Nu se tie foarte clar de ce n treimea
superioar musculatura este striat i n rest neted. O ipotez susine c
fibrele striate provin din regiunea branhial.
Stomacul se prezint la sfritul sptmnii a IV-a ca o dilataie
fuziform a tubului intestinal i este situat n planul medio-sagital. Iniial,
el are o poziie nalt, n regiunea cervical, ceea ce i permite contactul
direct cu nervul vag care l inerveaz i este inclus n mezenchimul septului
transvers, din care se va forma i mezogastrul ventral. n sptmnile IVVII stomacul este mpins de cord i plmni spre partea inferioar a
toracelui. n dezvoltarea ulterioar, el i schimb forma i poziia sagital.
Aceste modificri sunt consecina ritmului diferit de cretere al diverselor
pri ale peretelui gastric i a dezvoltrii organelor nvecinate, ndeosebi a
ficatului. Marginea posterioar a organului crete mai rapid dect cea
anterioar; de aceea, ea se curbeaz i se deplaseaz ctre stnga. n acest
fel se difereniaz marea curbur a stomacului i, superior, dilataia ce
formeaz formixul gastric. Marginea anterioar crete mult mai lent. Ea
formeaz curbura mic a stomacului. Aceleai deosebiri se remarc n
creterea mezogastrului dorsal, care este rapid i a mezogastrului ventral,
lent. Apariia i dezvoltarea ficatului n septul transvers i n mezogastrul
ventral, fixeaz pilorul n mezogastrul ventral. Totodat, creterea de
volum a ficatului influeneaz poziia definitiv a stomacului i esofagului.
Ca urmare, faa stng a stomacului devine anterioar, iar cea dreapt
posterioar, proces prin care crete ca ntindere i bursa omental.
Totodat, cardia se deplaseaz la stnga, iar pilorul la dreapta coloanei
55
Adrian BEZNEA
vertebrale. Curbura mare privete la stnga i n jos, iar curbura mic la

dreapta i n sus, ctre ficat. Aceast poziie permite un mai mare grad de
umplere a stomacului i crete mobilitatea organului, favoriznd micrile
de evacuare. n acest sens, forma i poziia stomacului sunt expresia
adaptrii sale funcionale. Epiteliul gastric iniial multistratificat, devine
ulterior unistratificat. Glandele principale preced ca apariie glandele
pilorice. Fermenii proteolitici apar n sucul gastric n luna a IV-a, iar
digestia proteinelor este posibil din luna a VI-a. Fibrele musculare
circulare apar n sptmna a VII-a, cele longitudinale n luna a III-a,
musculara mucoasei n luna a IV-a i ultimele care apar sunt fibrele oblice.
Intestinul mijlociu (mesenteron) sau ansa ombilical se deosebete
de celelalte pri ale tubului intestinal prin ritmul rapid cu care crete n
lungime.
Iniial, ntre stomac i originea ansei ombilicale se mai formeaz o
mic ans a crei convexitate este orientat spre dreapta, numit ansa
duodenal. Ea se formeaz datorit faptului c ritmul de cretere a
intestinului la acest nivel este mai mare dect ritmul de cretere a coloanei
vertebrale. Din aceast ans se va dezvolta duodenul, ficatul, cu cile
biliare extrahepatice i pancreasul. Mezenterul dorsal al ansei duodenale
sau mezoduodenul se caracterizeaz prin aceea c este foarte ngroat la
baz. El cuprinde ntr-un pedicul gros vasele viteline sau
omfalomezenterice, mezenterica superioar i mugurele pancreatic, fapt
pentru care W. Vogt l-a numit pediculul vasculopancreatic. n
dezvoltarea ulterioar, datorit creterii n lungime a duodenului i
dezvoltrii pronunate a lobului drept hepatic, flexura duodenojejunal se
deplaseaz pe sub pediculul vasculopancreatic de la dreapta la stnga,
ajungnd sub vasele mezenterice superioare i la stnga coloanei
vertebrale. Odat cu acestea, se schimb i poziia ansei umbilicale. Ansa
umbilical are un bra descendent i altul ascendent inferior. La cretetul
ansei locul unde braul descendent se continu cu cel ascendent se afl
canalul vitelin (caulis vitellinus) sau canalul omfaloenteric, care leag ansa
ombilical cu sacul vitelin. n dezvoltarea ulterioar, el se nchide i
dispare. n 3% din cazuri poate ns persista un mic diverticul din canalul
vitelin (vestigium caulis vitellini), ce se deschide n ileon la circa 70-80 cm
de valvula ileocecal, numit i diverticulul Mackel. Acesta poate prezenta o
patologie proprie: inflamaii ale diverticulului ulcere ale diverticulului,
ocluzii intestinale prin aderene cu organele vecine.
Braul ascendent al ansei ombilicale se continu cu intestinul
posterior la nivelul flexurii primare a colonului, situat la nceput n lan
medio-sagital. Ea reprezint viitoarea flexur stng sau lienal a colonului.
n dezvoltarea ulterioar, braul descendent al ansei ncepe s creasc mult
56
mai repede n lungime dect braul ascendent. Din braul ascendent va lua
natere:
jejunul i
cea mai mare parte a ileonului.
Din braul descedent se va forma:
ultima poriune (70-80 cm) a ileonului,
cecul,
colonul ascendent i
dou treimi proximale sau drepte ale colonului transvers.
Datorit creterii pronunate n lungime a braului jejunoileal
(descendent) al ansei umbilicale, a creterii n volum a ficatului, pe de o
parte, ct i volumului relativ redus al cavitii abdominale, pe de alt
parte, se produc o serie de schimbri de poziie ale ansei umbilicale i odat
cu ea i a celorlalte pri ale tubului digestiv abdominal. Aceste schimbri
de poziie au fost descrise la sfritul secolului trecut de chirurgul francez
Fredet sub denumirea de rotaia intestinului, care s-ar realiza n sens
contrar acelor de ceasornic, n patru faze, nsumnd n final 2700. Axul
rotaiei ar fi reprezentat de artera mezenteric superioar.
Embrion n timpul celei de-a 6-a sptmni, cu fluxul arterial ctre

membre i intestin ; formarea i rotaia ansei intestinale primitive
Problema a fost reluat i aprofundat ntre 1922-1928 de ctre
Pernkopf.
57
Adrian BEZNEA
W. Vogt a demonstrat c duodenul ia parte i el la aa-numita

rotaie a ansei ombilicale (1931), contrar ideii susinut de mult vreme
c, n momentul cnd ncepe rotaia ansei, flexura duodenojejunal ar fi
deja fixat, ea constituind i axul rotaiei. El arat c flexura
duodenojejunal nu este punctul fix, ci n acelai timp punctul micat i
mictor, i c schimbrile de poziie fac n jurul pediculului masiv de esut
conjunctiv vasculopancreatic, descris mai sus. Flexura duodenojejunal,
crescnd pe sub acest pedicul spre stnga, ntlnete mezoul flexurii
primare a colonului pe care l mpinge n sus, la stnga i ctre peretele
posterior al abdomenului, unde ulterior mezoul colonului descendent va
forma fascia descris de Toldt, n stnga. Vogt a mprit i mezenterul
dorsal n trei poriuni:
mezogastrul dorsal,
pediculul vasculopancreatic
mezoul cadrului colic primar.
Contribuia lui Pernkopf n acest domeniu este important,
deoarece explic amnunit poziia definitiv a prilor componente ale
tubului digestiv abdominal, formarea mezourilor i procesele de
coalescen peritoneale schematizate n patru etape sau faze.
Prima faz este realizat cnd embrionul msoar circa 15 mm. n
acest stadiu, stomacul are poziia schimbat, mezogastrul dorsal care
cuprinde splina i o parte a pancreasului este orientat spre stnga, ca i
marginea posterioar a stomacului, viitoarea mare curbur a stomacului. Se
schieaz acum bursa omental. Duodenul prezint o convexitate mic, iar
ansa intestinal se afl n plan orizontal. Ea ptrunde n hernia umbilical.
Aceast etap corespunde fazei I a lui Fredet.
n faza a II-a, embrionul are circa 32 mm. Duodenul trece acum din
planul transversal (orizontal) n plan frontal iar braul descendent sau
jejunoileal al ansei umbilicale formeaz prin cretere n lungime, mici anse
n hernia umbilical. Intestinul terminal este mpins spre stnga. n aceast
faz se produce coalescena ntre mezenter i mezoduoden i se formeaz
rdcina secundat a mezenterului, de forma literei U cu deschidere
ctre stnga. Ea este situat n potcoava duodenal. Segmentul superior al
rdcinii secundare a mezenterului l formeaz rdcina mezocolonului, iar
segmentul inferior, rdcina mezenterului propriu-zis.
Faza a III-a, cnd embrionul are 60 mm lungime se caracterizeaz
prin poziia anselor din hernia umbilical n cavitatea peritoneal.
Diverticulul cecal i partea proximal a colonului se afl n dreapta, sub
ficat, deasupra anselor jejunale i ileale n partea dreapt. Se schieaz
flexura stng sau ileal a colonului i omentul mare.
n faza a IV-a, diverticulul cecal se deplaseaz ctre fosa iliac
dreapt, ctigndu-i poziia definitiv. Odat cu aceasta se formeaz i
58
flexura dreapt a colonului, cadrul colic lund aspectul definitiv. Tot n

aceast faz se formeaz i fascia de coalescen Toldt, n dreapta. Trziu,
dup ce s-a produs fuzionarea mezocolonului ascendent (fascia Toldt
dreapt) i a mezoduodenului (fascia Treitz), ia natere zona de coalescen
triunghiular ce se ntinde de la flexura duodenojejunal pn n fosa iliac
dreapt. Ca urmare, se stabilete rdcina teriar sau definitiv a
mezenterului. Totodat, partea inframezocolic a duodenului descendent i
partea orizontal a duodenului devin pentru a doua oar retroperitoneale,
formnd ceea ce se numete pars tecta duodeni.
Propriu-zis se poate afirma c n nici o etap a dezvoltrii tubului
digestiv abdominal nu exist rotaie. Succint, schimbrile de poziie care au
loc pn la dobndirea poziiei definitive sunt determinate de factorii
amintii mai sus: creterea inegal a braelor ansei, volumul redus la un
moment dat al cavitii abdominale, dezvoltarea ficatului preponderent a
lobului drept i desigur faptul c ntreaga dezvoltare este imprimat
genetic. Creterea accelerat n lungime a braului jejunoileal al ansei ntr-o
cavitate abdominal de volum redus, determin hernierea ntre
sptmnile VI i X a celei mai mari pri a ansei n afara cavitii
abdominale, respectiv n celomul umbilical (coeloma umbilicale), rmi a
celomului extraembrionar.
Herniere ombilical a anselor intestinale la embrionul de aproximativ 8

sptmni
59
Adrian BEZNEA
n hernia umbilical fiziologic procesul de cretere continu, iar

volumul i el redus al sacului herniar determin formarea de noi convulute
jejunoileale, uor de observat la microscop n acest stadiu. Ulterior, datorit
creterii volumului cavitii abdominale, ndeosebi a diametrului sagital i
a scurtturii pediculului vascular vitelin are loc repoziia anselor. Primele
intr ansele jejunale care se aeaz la stnga ansei mediane. Urmeaz ansele
ileale ce se dispun la dreapta i ultimul reintr colonul, mpiedicat s intre
mai repede de ctre diverticulul cecal. Colonul cu cecul la dreapta, situat
subhepatic, rmne deasupra pachetului de anse jejunoileale, iar mezoul
colonului trece transversal peste partea descendent a duodenului. n acest
stadiu, ficatul, de volum mare, mpinge mult n jos spre fosa iliac cecul,
care se afl n continuarea direct a colonului transvers. Odat cu creterea
n lungime a trunchiului, ncepe s se schieze colonul ascendent, iar la
locul de continuare cu colonul transvers se schieaz flexura dreapt sau
hepatic a colonului. Prin coalescena mezocolonului ascendent cu
peritoneul parietal se formeaz fascia lui Toldt. O fascie asemntoare se
formeaz i n stnga prin mpingerea colonului descendent i mezoul su
de ctre ansele intestinale spre peretele posterior al abdomenului. Colonul
transvers i sigmoid i pstreaz mezoul.
Apendicele vermiform se dezvolt din partea caudal a cecului
care regreseaz, micorndu-i calibrul. Abia dup natere, prin creterea
descendent i lateral a fundului cecal, apare evident separarea ntre cec
i apendice.
Cele dou treimi craniale (drepte) ale colonului transvers iau
natere din braul ileocolic al ansei umbilicale, iar treimea caudal stng
din intestinul posterior, cu care are strnse relaii vasculare i nervoase.
Limita dintre cele dou pri ale colonului transvers, cunoscut i
sub denumirea de punctul Cannon-Boehm, reprezint locul unde se
termin teritoriul de inervaie al vagului i ncepe cel al nervilor
splanchnici pelvini.
60
CURSUL 8
DEZVOLTAREA TUBULUI DIGESTIV I A MEZOURILOR
(continuare)
Intestinul posterior sau metenteron-ul este situat iniial n planul
medio-sagital, dar datorit creterii mari n lungime i formrii anselor
junoileale, unele pri ale sale sunt mpinse spre stnga i ctre peretele
posterior al abdomenului i silite s formeze coalescene, stabilind astfel
poziia cadrului colic definitiv.
Doar rectul rmne n planul medio-sagital. Din intestinul posterior
iau natere:
treime caudal (stng) a colonului transvers,
colonul descendent,
colonul sigmoid,
partea pelvin a rectului.
Ctre sfritul perioadei de via fetal, colonul sigmoid i rectul
cresc mai mult n lungime dect restul intestinului posterior, fapt pentru
care la natere formeaz cte o ans. Dup natere, ritmul de cretere a
rectului scade, iar colonul sigmoid formeaz i n stadiul definitiv ansa n
form de S i i pstreaz totodat mezoul
(mezosigmoidul).
Megacolonul i dolicocolonul sigmoid, precum i megarectul sunt
malformaii prin cretere n exces a calibrului i lungimii acestor organe.
Dolicocolonul congenital const n alungirea segmentar sau n totalitatea
colonului.
Megacolonul congenital se caracterizeaz prin dilataia pronunat
i ngroarea peretelui colic n totalitate sau numai a unor pri ale
colonului, cel mai frecvent al colonului sigmoid.
Megacolonul congenital produs prin aplazia plexului mienteric
poart i numele de boala lui Hirschprung. Deseori, cele dou afeciuni se
nsoesc i se numesc megadolicocolon.
Partea perineal a rectului se dezvolt din cloac, prin septarea ei de
ctre septul urorectal, ntr-un compartiment anterior sau sinusul urogenital i
altul posterior, rectul.
61
Adrian BEZNEA
Relaia ntre intestinul terminal i cloac la sfritul sptmnii 5

Partea inferioar a canalului anal i anusul ia natere din
invaginaia ectodermului numit proctodeum. Aceast invaginaie se
formeaz sub aciunea inductoare a tubului intestinal endodermic,
respectiv a extremitii caudale a intestinului posterior. Limita dintre
epiteliul de origine endodermal, cilindric i ectodermal, pavimentos, este
situat mai caudal, deci nu corespunde strict limitei dintre cele dou
origini. Ea se afl n regiunea columnelor i sinusurilor rectale, unde
epiteliul cilindric de origine endodermal se intric cu epiteliul de origine
ectodermal. n general, se poate spune c partea de origine endodermal a
rectului este vascularizat de artera mezenteric inferioar care irig i
celelalte pri ale intestinului posterior. Partea de origine ectodermal este
irigat de ramurile arterei hipogastrice.
Diferenele de calibru dintre prile tubului digestiv derivate din
intestinul posterior ncep a se stabili n luna a cincea intrauterin.
Diferenierea straturilor peretelui tubului digestiv se realizeaz n
succesiunea cranio-caudal cu excepia rectului, care precede celelalte pri.
Epiteliul mucoasei, ca i la esofag, trece n luna a doua printr-un proces
intens de multiplicare celular, ndeosebi la nivelul duodenului i
colonului, nct poate obstrua lumenul. Prin proces de vacuolizare,
lumenul apare n luna a treia. n cazuri anormale, pot persista atrezii i
stenoze ale duodenului, jejunoileonului sau ale unor poriuni ale colonului.
Vilozitile intestinale apar n luna a treia, mai nti n duoden i
ulterior n jejun, ileon i la nivelul colonului. Ctre sfritul vieii fetale, ele
62
dispar la nivelul colonului, rmnnd doar vrful vilozitilor din care se

reepitelizeaz mucoasa colic.
Variabilitatea structural a diverselor sectoare ale tubului digestiv
este evident a n a doua jumtate a vieii intrauterine.
n luna a doua i a treia se dezvolt musculatura circular, n luna a
treia apar fibrele longitudinale, iar n luna a patra musculatura mucoasei.
Primele micri peristaltice s-au observat n sptmnile 11-12.
Tripsina i ali fermeni proteolitici au fost pui n eviden n
intestin n luna a cincea.
Coninutul intestinului n ultima parte a vieii intrauterine este
format dintr-o mas negricioas cu tent verzuie, numit meconiu. El
rezult din lichidul amniotic nghiit, din bil i alte secreii intestinale i
este eliminat n totalitate din tubul digestiv la 2-4 zile dup natere.
Bursa omental (bursa omentalis) este o dependin a cavitii
peritoneale situat posterior de stomac i omentul mic. Ea se formeaz n
strns relaie cu evoluia mezogastrului dorsal i se mrete ca ntindere
prin schimbarea poziiei stomacului. Dezvoltarea bursei omentale ncepe
nc de la embrionul de 3 mm, la care ntre o prelungire mezenchimal
caudal a mugurilor pulmonari, numita plica paramezenteric, i
umfltura gastric apare un an numit recesul pneumoenteric (recessus
pneumato-entericus). n stnga, acest reces dispare foarte repede. Plica
paramezenteric dreapt crete ns n direcia caudal, nglobnd n ea
ficatul (viitorul lob caudal). Ea va delimita mpreun cu stomacul recesul
hepatoenteric, care se continu cranial cu recesul pneumoenteric. Recesul
hepatoenteric reprezint viitorul vestibul al bursei omentale i este
mrginit la dreapta de ligamentul venei cave inferioare (ligamentul
hepatocav) sau mezohepar, iar la stnga de mezogastrul dorsal propriu-zis.
n partea inferioar, ntre mugurele pancreatic i tubul intestinal se afl
recesul pancreatico-enteric. Prin dezvoltarea septului transvers i
formarea muchiului difragm, recesul pneumoenteric se va separa de cel
hepatoenteric i ia numele de bursa infracardiac. Aceasta dispare la om n
mediastinul posterior, rareori putnd persista un spaiu de 2-3 cm ntre
esofag i diafragm. La unele vertebrate (reptile) bursa infracardiac
persist ca a treia cavitate pleural i adpostete lobul infracardiac al
plmnului drept.
Dezvoltarea stomacului cu formarea marii curburi i creterea
mezogastrului dorsal duc la schimbarea poziiei stomacului, fa de stng,
devenind anterioar, iar cea dreapt posterioar. Prin aceasta, bursa
omental se adncete tot mai mult spre stnga. Totodat, prin creterea
pronunat spre sfritul lunii a doua a mezogastrului dorsal, se formeaz
63
Adrian BEZNEA
omentul mare (epiplonul mare). Acesta se va ntinde ca un or peste

colonul transvers i ansele intestinului subire i cuprinde iniial ntre
foiele sale recesul omental al bursei omentale. Ulterior, prin coalescena
foielor i fuziunea omentului cu colonul transvers, recesul omental
dispare, iar partea din mezogastrul dorsal dintre marea curbur a
stomacului i colonul transvers va forma ligamentul gastrocolic. n stadiul
definitiv, ntre acest ligament, stomac i colonul transvers se delimiteaz
recesul inferior omental (recessus inferior omentalis) al bursei omentale.
ntre ligamentul gastrolienal i cel lienorenal sau renolienal (lig.
lienorenale) se afl recesul lienal (recessus linenalis) al bursei omentale, iar
ntre vena cav inferioar i esofag, recesul superior omental (recessus
superior omentalis). Prin dezvoltarea ficatului n septul transvers i n
mezogastrul ventral, din mezogastrul ventral se vor forma:
omentul mic,
ligamentul falciform al ficatului (mezohepaticul ventral),
ligamentul coronar i
ligamentele triunghiulare, drept i stng.
Posterior de omentul mic i inferior de lobul caudat al ficatului se
afl vestibulul bursei omentale. Intrarea n vestibul este format de
foramen epiploicum (hiatus-ul Winslow) mrginit:
superior de lobul caudat al ficatului,
inferior de prima poriune a duodenului i de pancreas,
anterior de pediculul hepatic i
posterior de vena cav inferioar.
Foramen bursae omentalis sau orificiul propriu-zis al bursei
omentale, mrginit anterior de mica curbur a stomacului, iar posterior de
plicile gastropancreatice (plicae gastropancreaticae) sau ligamentul
profund al stomacului (descris de Thoma Ionescu) n care se afl artera
gastric stng i artera hepatic, nu a fost omologat n N.A. Bursa
omental (bursa omentalis) propriu-zis este situat posterior de stomac i
prezint recesurile sau prelungirile descrise mai sus.
Succint s-au prezentat schimbrile i mecanismele prin care
organele canalului alimentar abdominal i ctig poziia normal n
cavitatea abdominal.
Poziia normal a organelor n cavitile viscerale poart numele de
situs solitus, iar opus este noiunea de situs inversus.
Prin situs inversus se neleg abaterile de la normal privind poziia
sau aezarea definitiv a organelor n cavitile viscerale toracice, ct i cele
abdominale. n aceast situaie, dou treimi ale cordului i vrful inimii se
afl la dreapta, ficatul este situat n hipocondrul stng, splina n cel drept,
64
cecul i apendicele n fosa iliac stng etc. n situs inversus parial sunt
interesate numai viscerele toracice (situs inversus toracic) sau numai cele
abdominale: situs inversus abdominal.
O ipotez care tinde s explice cauzele determinante ale
schimbrilor de poziie visceral, susine c n mod normal ar exista factori
determinani ai formei i poziiei care acioneaz fa de planul simetriei
bilaterale n jumtatea stng (antimerul stng) i n jumtatea dreapt
(antimerul drept) al corpului. n mod normal au aciune predominant
factorii din jumtatea stng (antimerul stng). Cnd devin predominani
factorii din jumtatea dreapt total sau parial, s-ar produce un situs
inversus total sau parial. Poziiile inverse din situs inversus au fost numite
i malrotaii.
Alte vicii de poziie sunt reprezentate de persistena mezenterului
comun i de aa-numitele rotaii incomplete sau opriri n rotaia ansei
ombilicale.
n persistena mezenterului comun, tubul intestinal are o poziie
embrionar, n sensul c att ansele jejunoileale, ct i ansa colic (cec,
colon ascendent, dou treimi craniale ale colonului transvers) atrn
mpreun de mezenterul comun, i prin aceasta de peretele posterior al
abdomenului pe linia medio-sagital. Cecul i colonul ascendent sunt n
aceast situaie libere n cavitatea peritoneal, iar flexura colic stng
lipsete.
Admind cele patru faze ale rotaiei clasice a intestinului, G.
Tndury (1965) descrie i clasific o serie de schimbri de poziie ale
intestinului determinate de oprirea rotaiei ansei ombilicale oprirea
rotaiei dup 900, ntre 900 i 1800 i ntre 1800 i 2700. Prima categorie
(oprirea dup rotaia de 900) cuprinde cele mai frecvente cazuri. Ea se
caracterizeaz prin situarea la dreapta a tuturor anselor jejunoileale i a
fluxurii duodenojejunale, colonul aflndu-se n jumtatea stng. Ultimele
anse ileale sunt situate sub lobul drept hepatic, iar n pediculul vascular
artera mezenteric superioar se afl anterior i la dreapta venei.
n oprirea rotaiei ntre 900 i 1800, flexura stng a colonului i
colonul descendent sunt n poziie normal, iar flexura duodenojejunal se
afl n stnga vertebrei a 2-a lombare. Colonul drept situat ventral i mobil
are mezou comun cu jejunoileonul. Oprirea ntre 900 i 1800 se
caracterizeaz prin poziia normal a flexurii colice stngi i a colonului
descendent. Flexura duodenojejunal este situat n stnga lui L2. Colonul
drept ns este situat ventral i mobil, avnd mezou comun cu
jejunoileonul.
65
Adrian BEZNEA
n oprirea rotaiei ntre 1800 i 2700 poziia intestinului este aproape

normal, dar este mai puin evident coalescena derivatelor ansei colice
drepte. Cecul i prima parte a colonului ascendent sunt frecvent mobile.
Exist anomalii de poziie care nu sunt legate de aa-numita
rotaie a intestinului. Dintre acestea fac parte:
cecul n poziie nalt (uneori subhepatic),
colonul transvers retroperitoneal (prin mezocolon scurt sau lipsa
mezocolonului transvers) i
colonul descendent n poziie median.
Pe lng malformaiile congenitale i abaterile de la poziia normal
descrise mai sus, se ntlnesc la nivelul tubului digestiv i alte malformaii
pe care le trecem n revist pentru importana lor clinic.
La sugar i nou-nscut este frecvent stenoza hipertrofic a
pilorului. Mai rar ntlnit este obstrucia lumenului prin prezena unei
diafragme prepilorice. n ceea ce privete canalul vitelin, pe lng
diverticulul Meckel se pot ntlni chiste viteline sau enterochistoame,
produse prin fibrozarea i nchiderea canalului vitelin la captul intestinal
i parietal i persistena unei dilataii chistice n partea mijlocie. Alteori,
canalul vitelin poate persista sub forma unei fistule viteline sau
omfaloenterice, cu traiect fistulos ntre ileon i cicatricea ombilical.
Omfalocelul congenital este malformaia caracterizat prin lipsa repoziiei
anselor n cavitatea abdominal i prezena la natere a herniei ombilicale.
n atreziile i stenozele tubului digestiv se adaug atrezia rectal,
produs prin lipsa de dezvoltare a ampulei rectale sau a proctodeumului.
Imperforaia anal este mult mai frecvent i se caracterizeaz prin
persistena la natere a membranei anale, care nchide n stadiile iniiale,
caudal, rectul. Alte malformaii sunt reprezentate de fistule rectovaginale,
rectovezicale i rectouretrale care nsoesc de cele mai multe ori
imperforaia anal.
STRUCTURA PERETELUI TUBULUI DIGESTIV
Peretele tubului digestiv, adaptat funciilor de digestie, absorbie i
expulzare a reziduurilor alimentare, prezint din punctul de vedere al
alctuirii sale o structur unitar, dar cu unele particulariti pentru fiecare
segment al su. El este format pe toat ntinderea tubului digestiv din patru
straturi: mucoas, submucoas, muscular i adventice sau seroas pentru
prile nvelite de peritoneu.
n filogenez, diferenierea acestor straturi se realizeaz treptat. La
nevertebratele inferioare peretele intestinal este format dintr-un singur strat
66
celular reprezentat de epiteliul digestiv. Celulele sale, pe lng funciile

digestive, prezint cili vibratili la unele specii, iar la altele la baza celulelor
se afl prelungiri cu proprieti contractile. La anelide apare stratul
mezodermal din care se difereniaz tunica muscular i submucoasa.
Tunica muscular prezint nc de pe acum fibre circulare i longitudinale,
iar la exterior se dispune tunica seroas. La vertebrate apare lamina
propria (corionul mucoasei) i ncepnd cu petii n partea profund a
mucoasei se dezvolt musculara mucoasei. La psri i mamifere, fibre
musculare din musculara mucoasei ptrund i n vilozitile intestinale.
La grosimea peretelui se remarc acum, evident, cele dou straturi
specializate funcional: stratul secretor i de absorbie, n contact cu
alimentele reprezentat de mucoas i stratul cu funcii motorii, format din
tunica muscular cu rol n progresiunea coninutului i, totodat, n
evacuarea reziduurilor alimentare din intestin.
ntre aceste dou straturi se situeaz submucoasa, cu reeaua
vasculonervoas, iar la exterior, favoriznd alunecarea, tunica seroas.
Fibrele colagene din submucoas se spiraleaz n lungul intestinului,
ptrunznd din submucoas n lamina propria la interior i pn n
subseroas la exterior.
I. Tunica mucoas (tunica mucosa) nvelete suprafaa intern a
tubului digestiv. Ca urmare a solicitrilor mecanice ale bolului alimentar,
ea este format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat la nivelul cavitii
bucale, faringelui i al esofagului, adaptat funciei de transport. n schimb,
de la cardia i pn la canalul anal, fiind adaptat mai ales pentru funciile
de secreie i absorbie, ea este format dintr-un epiteliu cilindric
unistratificat. Anexat mucoasei, de-a lungul tubului digestiv se afl un
complex aparat glandular, format din glande uni- sau pluricelulare.
Macroscopic, aspectul mucoasei difer de la un organ la altul, ea
prezentnd plici de diverse forme. Dar, graie unei pturi foarte subiri de
esut muscular din constituia ei, respectiv musculara mucoasei
(muscularis mucosae), ea prezint n acelai timp o mare plasticitate.
II. Submucoasa (tela submucosa), stratul dintre mucoas i
muscular, este format din esut conjunctiv lax, n care se afl o bogat
reea vascular i un plex nervos submucos (Meissner). La nivelul
duodenului, submucoasa conine i glande care ptrund din mucoas pn
n acest strat.
III. Musculara (tunica muscularis), stratul care asigur dinamica
peretelui tubului digestiv, este format din esut muscular striat cu
contracii voluntare, la nivelul pereilor cavitii bucale, faringelui i
jumtii craniale a esofagului. n restul tubului digestiv ea este alctuit
67
Adrian BEZNEA
din esut muscular neted. Ca organizare, fibrele tunicii musculare sunt

dispuse n dou straturi: unul intern, format din fibrele circulare i altul
extern, format din fibre longitudinale care la nivelul intestinului gros se
nmnuncheaz n benzi longitudinale denumite tenii. La nivelul stomacului
se mai afl i un al treilea strat, format din fibrele oblice, situate nuntrul
celor circulare, imediat dup submucoas.
n anumite zone, fibrele circulare formeaz sfinctere anatomice
care se deosebesc de sfincterele funcionale situate n alte regiuni ale
tubului intestinal, fr condensri evidente de fibre circulare, dar
observabile radiologic.
n muscular se afl plexul nervos mienteric (Auerbach).
IV. Adventicea (tunica adventitia), format din esut conjunctiv lax
condensat n jurul peretelui, formeaz cel de-al patrulea strat al faringelui,
esofagului i a prii inferioare a rectului. La toate celelalte segmente ale
tubului digestiv stratul exterior este format de tunica seroas (tunica
serosa) care nu este altceva dect foia visceral a seroasei peritoneale.
Tunica seroas este alctuit dintr-un strat mezotelial, format din esut
conjunctiv dens. Funcional, pe lng faptul c favorizeaz micrile
(alunecarea), tunica seroas are rol de absorbie i chiar secretor.
Funciile complexe ale tubului digestiv mai au ca substrat o bogat
reea vascular sanguin i limfatic, precum i o inervaie adecvat, care se
vor descrie la fiecare organ.
68
CURSUL 9
ANOMALIILE APARATULUI DIGESTIV
n general, anomaliile aparatului digestiv se produc:
prin dezvoltare n exces
prin dezvoltare deficitar,
prin oprirea dezvoltrii unor segmente,
prin aezare defectuoas survenit n timpul micrilor de rotaie, cu
sau fr defecte de coalescen, sau
prin defecte histogenetice.
Prin exces de dezvoltare pot aprea duplicaii locale ale tubului
digestiv, care se pot prezenta ca un simplu diverticul sau ca o veritabil
dedublare; aceste anomalii sunt localizate predominant pe marginea
mezenteric a intestinului. Tot n aceast categorie intr i diverticulul
Meckel, cu localizare pe marginea liber, la 60 - 80 cm de valvula ileocecal.
Prin deficiena procesului de dezvoltare pot s apar agenezii,
aplazii sau atrezii, realiznd tablouri clinice diferite i punnd uneori
probleme dificile de tratament chirurgical.
Anomaliile de poziie se datoreaz mai ales unor defecte de rotaie
asociate cu defecte de coalescen, realiznd tabloul clinic al accidentelor
legate de prezenta mezenterului comun", dominat mai ales de volvulus.
Perturbri ale histogenezei, ca ultim etap de dezvoltare, se pot
prezenta sub diverse aspecte: boala Hirschprung sau anomalia plexurilor
nervoase intramurale, mucoviscidoza, care atunci cnd atinge glandele
intestinale realizeaz tabloul ileusului meconial, iar cnd atinge pancreasul
realizeaz boala fibro-chistic congenital; aceast boal poate afecta i
glandele bronice.
La nivelul esofagului se pot ntlni atrezii esofagiene, care se
asociaz n 80-90% din cazuri cu fistule traheo-esofagiene. Aceast
anomalie are ca mecanism embriogenetic formarea mugurelui pulmonar,
iar ca moment embriogenetic unirea marginilor anului laringo-traheal i
formarea septului traheo-esofagian, ambele concomitente cu tunelizarea
esofagului. Atreziile esofagiene, defecte de tunelizare asociate sau nu cu
fistula traheo-esofagian, se prezint sub trei aspecte:
absena congenital a esofagului,
atrezie fr fistula i
atrezie cu fistula traheo-esofagian superioar, inferioar sau dubl.
69
Adrian BEZNEA
Variaii ale atreziei esofagiene i-sau fistulei traheo-esofagiene n

ordinea frecvenei de apariie:
A.
B.
C.
D.
E.
90%
4%
4%
1%
1%
Stenozele congenitale esofagiene ngusteaz lumenul esofagului,

ca urmare a unui defect al dezvoltrii sale, dar ngustarea poate fi i
consecina unei compresiuni datorate dezvoltrii anormale a arterei
subclaviculare drepte.
Stenoza piloric congenital, prin hipertrofia i hiperplazia stratului
muscular circular, de trei ori mai frecvent la biei dect la fete, se prezint
ca o tumoret cu duritate cartilaginoas, n regiunea pilorului, respectnd
mucoasa i seroasa regiunii. Nu se cunoate cauza precis a acestei
afeciuni; se pare c n producerea ei intervin factori ereditari, care perturb
histogeneza local a musculaturii pilorice.
Atreziile i stenozele duodenale se produc n timpul recanalizrii
acestui segment al tubului digestiv. Dezvoltarea n exces a duodenului se
poate manifesta fie prin formarea unor diverticuli de mrimea unei alune sau
nuci, prezeni totdeauna pe concavitatea lui, fie prin dedublarea duodenului.
70
Jejuno-ileonul poate fi sediul unor agenezii (absena complet a

unui segment intestinal, incompatibil cu viaa), unor aplazii (ngustare cu
diferite grade de permeabilitate) sau unor atrezii cu impermeabilitatea
lumenului, realiznd stenoze care au drept consecin dilatarea segmentului
supraiacent i ngustarea celui subiacent; acestea reprezint substratul
morfologic al ocluziilor intestinale. Excesul de dezvoltare poate prezenta
diverse grade, de la un simplu diverticul pe marginea mezenteric a
intestinului, pn la o adevrat duplicaie.
Formele cele mai frecvente de atrezie intestinal i stenoze

A. 50%
B. i C. 20%
D. 5%
Vestigii ale canalului vitelin sau vitelointestinal pot persista uneori

i pot mbrca diferite forme.
Relicvate ale ductului vitelin
71
Adrian BEZNEA
Diverticulul Meckel se ntlnete n rndul populaiei ntr-o

proporie de 2%, are o form apendicular i este situat la aproximativ 80
cm de valvula ileocecal, pe marginea liber a intestinului. Alteori, are o
form de canal permeabil care leag ileonul de ombilic i realizeaz o
fistul entero-ombilical. Obliterarea lumenului acestui canal duce la
persistena unui cordon fibros ntre ileon i ombilic, iar obliterarea parial
poate determina formarea de chisturi sau fistule oarbe pe traiect. Mucoasa
acestor formaiuni poate fi de tip intestinal, cu insule de mucoas gastric
sau de esut pancreatic.
Anomaliile de poziie ale intestinului subire i gros reprezint
defecte ale rotaiei intestinale i sunt aspecte ale unei dezvoltri ntrerupte,
n mod normal trectoare. Pentru chirurgi aceste defecte realizeaz
sindromul mezenterului comun"; el are ca semn principal perturbarea
tranzitului intestinal.
Absena complet a rotaiei este foarte rar.
Oprirea rotaiei la 90 pstreaz mezenterul n plan orizontal, cu
intestinul subire la dreapta axului mezenteric, iar cecul i colonul
ascendent la stnga. Anomalia se numete nonrotaie; n mod obinuit nu
mai are loc coalescena, care o poate complica.
Oprirea rotaiei la 180 oprete mezenterul n plan median, acesta
acoperind ansele intestinale, dispuse majoritar la dreapta. Cecul apare
anterior duodenului. Aceast form se nsoete de fenomene secundare de
coalescen i ofer condiii favorabile pentru volvulus i hernii interne.
Rotaiile inverse sau malrotaiile pot fi explicate prin inversarea
ordinii de revenire a intestinului n abdomen; colonul reintr primul,
devine retroduodenal i se stenozeaz prin acolare.
Ileusul meconial este o afeciune datorat prezenei de mucus,
anormal de vscos, amestecat cu meconiu, care produce o obstrucie
intestinal localizat mai frecvent n ileon. Aceast afeciune prenatal
antreneaz o distensie i hipertrofie a ansei afectate, meconiul fiind foarte
consistent i aderent de mucoas. Ileusul meconial apare n boala
fibrochistic a pancreasului (mucoviscidoza).
Se pare c cecul i apendicele n poziie nalt, subhepatic sau
prerenal, poate s apar la copii ntr-o proporie de 4 - 5%.
Anomalii ale apendicelui, ca atrezia i dedublarea, au fost semnalate
extrem de rar.
Boala Hirschsprung sau megacolonul congenital este o boal
genetic i afecteaz histogeneza celulelor nervoase parasimpatice din
plexurile intramurale ale intestinului gros; absena lor coincide cu lipsa de
peristaltism a unui segment intestinal, de obicei ntre anus i sigmoid, ceea
ce determin formarea megacolonului clasic. Se consider astzi c exist
72
forme lungi, scurte i ultrascurte, juxtaanale,

dup dimensiunea
segmentului interesat.
Anomaliile anorectale, prezente ntr-o proporie de aproximativ un
caz la 3000 de nateri, apar n urma tulburrilor de la nivelul
mezenchimului extremitii caudale a embrionului, produse precoce sau
mai tardiv; ele pot realiza diverse aspecte.
Astfel, n anomaliile anorectale superficiale, care intereseaz n
special canalul anal, acesta poate fi acoperit de membrana anal (cazul
imperforaiei membranoase) i asociat sau nu cu o fistul. n ectopia anal,
deschiderea ampulei rectale se face printr-un traiect fistulos, afuncional, pe
rafeul median al perineului, napoia vulvei sau burselor, sau chiar la
nivelul lor. Anusul ectopic este considerat ca un defect al septului urorectal.
n stenoza anal congenital, anusul se formeaz normal, dar se deschide la
exterior printr-un orificiu microscopic, insuficient.
Anomaliile anorectale profunde se produc n timpul diviziunii
cavitii cloacale i mbrac diverse forme: agenezia anorectal (n care
segmentul atrezic intereseaz anusul, canalul anal i o parte din rect; se
poate asocia cu fistula vezical sau uretral la biei i fistula vaginal la
fete), atrezia rectal pur i persistena cloacei, prezent numai la fete. n
aceast ultima anomalie, vezica urinar, vaginul i rectul se deschid ntr-o
cavitate unic.
Anomaliile de dezvoltare a peretelui abdominal pot fi uneori
asociate cu anomalii ale tubului digestiv. Astfel, ansele intestinale, uneori i
alte viscere, herniaz prin ombilicul lrgit, nvelite ntr-o pung format din
peritoneu i sacul amniotic, pe care se inser cordonul ombilical; vasele
ombilicale erpuiesc ntre cele doua foie. Acest tip de hernie se numete
omfalocel sau exomfalos.
Hernierea coninutului abdominal prin alt parte a peretelui dect
inelul ombilical se numete celosomie; n acest caz cordonul ombilical este
inserat la locul lui.
Anomaliile ficatului sunt relativ puine i se refer la delimitarea
exterioar a lobilor, fr consecine practice deosebite. Ficatul poate fi
ectopic, n herniile diafragmatice i n celosomii.
Anomaliile cilor biliare intra- i extrahepatice pot s apar drept
consecin a unei anomalii n procesul de canalizare, care urmeaz n mod
normal dup faza de proliferare epitelial a mugurilor formatori. Aceasta
greeal n dezvoltare poate surveni pe orice segment de canal biliar intrasau extrahepatic, producnd de obicei o stenoz cu dilatarea segmentului
supraiacent.
73
Adrian BEZNEA
Atrezia veziculei biliare este un defect de permeabilizare i se poate

asocia cu atrezia cilor biliare extrahepatice. Foarte rar a fost semnalat
dedublarea veziculei biliare.
Anomaliile cilor biliare extrahepatice pot s apar fr interesarea
veziculei biliare: agenezia canalului cistic, n care vezicula biliar se
deschide direct n canalul coledoc, atrezia canalului coledoc, lungimea lui
exagerat i existena unor canale biliare accesorii, ntre vezicula biliar i
ficat. Unele din aceste anomalii sunt mute" din punctul de vedere al
simptomatologiei i sunt descoperite ntmpltor; altele ns au o
simptomatologie precis. Din categoria anomaliilor cilor biliare
extrahepatice cu simptomatologie precis fac parte:
dilataiile congenitale ale veziculei biliare, care pot interesa partea
superioar, inferioar sau toat vezicula biliar,
diverticulul congenital al canalului hepato-coledoc, care ia nfiarea
unui chist pediculat, i
coledocelul sau dilataia prii terminale a coledocului n lumenul
duodenal. Aceste anomalii, foarte rare, par s fie aspecte ale
histogenezei aberante a cilor biliare.
La nivelul pancreasului pot exista anomalii prin dezvoltarea i
ntlnirea anormal a mugurilor pancreatici:
pancreasul inelar, care ngusteaz lumenul duodenului, cu
repercusiunile cunoscute;
esutul pancreatic ectopic poate s apar oriunde n mucoasa digestiv,
de la esofag pn la diverticulul Meckel. Prezena de esut pancreatic
ectopic poate s fie consecina unei greeli de inducie
epiteliomezenchimal, aprut n timpul dezvoltrii tubului digestiv.
74
CURSUL 10
APARATULUI URINAR
DEZVOLTAREA RINICHIULUI I URETERULUI
Aparatul urinar se dezvolt aproape n ntregime din mezoderm.
Materialul nefrogen provine din mezodermul intermediar situat ntre
mezodermul paraaxial, somitic i lama lateral; el se ntinde cranio-caudal
n dreptul somitelor 7-35, ntre regiunea cervical inferioar i regiunea
sacral. Acest material se segmenteaz, ca i mezodermul paraaxial, n
regiunile cervicala i toracic, formnd nefrotoame, i rmne nesegmentat
n partea lui caudal lombosacral, unde formeaz o mas nesegmentat,
numit blastemul metanefrogen.
Seciune transvers prin embrion n diverse etape de dezvoltare ale

tubului nefretic: A - 21 zile; B - 25 zile
n dezvoltarea rinichiului se succed trei etape, cu trei forme
morfologice: primele dou sunt pasagere - pronefrosul i mezonefrosul,
ultima este permanent - metanefrosul sau rinichiul definitiv.
75
Adrian BEZNEA
Relaiile dintre mezodermul intermediar i pronefros, mezonefros i

metanefros
Pronefrosul funcioneaz numai la unii peti inferiori i la amfibii,
n viaa embrionar, iar mezonefrosul prezint aspecte de funcionare
intrauterin la unele mamifere (obolan, pisic) i reprezint rinichiul
definitiv la unii peti i unele psri.
Pronefrosul, la om, este format din aglomerri celulare, fr lumen,
care se altur, se tubulizeaz i edific aproximativ 5 perechi de tubi
pronefrotici n dreptul somitelor 5-10. Ei se dezvolt dorsal, se ndoaie
caudal i extremitile acestea dorsocaudale, unite, formeaz cte un tub
colector primar sau pronefrotic de fiecare parte. Aceti tubi colectori
primari se ndreapt caudal spre cloac, unde se vor deschide. La om se
pare c n pronefros, la captul distal al tubilor, nu se dezvolt glomeruli i
el nu este funcional. Tubii pronefrotici respect metameria. Ei dispar pn
la sfritul primei luni de via embrionar, ncepnd cu cei craniali.
Mezonefrosul sau rinichiul mijlociu ncepe s se dezvolte la
sfritul primei luni, din materialul nefrogen aezat n continuarea
pronefrosului (somitele 11-30); primii tubi mai pstreaz metameria
pronefrosului, dar structura lor se complic prin formarea unei dilatri la
captul medial, care devine capsula Bowman. Aceasta primete n
76
concavitatea ei ghemul vascular (glomerulul) format din arborizaia unei

ramuri arteriale venite din aorta descendent. Tubii mezonefrotici se
alungesc, devin sinuoi i se deschid n canalul colector pronefrotic, care
din acest moment devine canal mezonefrotic, numit i canalul Wolff.
Tubii mezonefrotici, dezvoltai n regiunea cranial, cte unul din
fiecare nefrotom, ncep s regreseze craniocaudal nc din sptmna a 4-a.
n regiunea toraco-lombar apar mai muli tubi dintr-un nefrotom; ei se
alungesc i se difereniaz ntr-un segment lateral i un segment medial.
Tubii mezonefrotici ating maximum de dezvoltare la om n luna a
Il-a, cnd ansamblul lor mpreun cu esutul conjunctiv i vasele formeaz
mezonefrosul sau corpii Wolff, ca dou proeminene simetrice n cavitatea
celomic de o parte i de alta a coloanei vertebrale. n regiunea medial a
corpilor Wolff, spre aort, se dispun glomerulii mezonefrotici, iar lateral
tubii i ductul mezonefrotic sau canalul Wolff. Mezonefrosul se ntinde n
dreptul unui numr de aproximativ 18 somite, sfrind la somita 28 (L4).
Pe faa anteromedial a mezonefrosului epiteliul celomic
prolifereaz i formeaz o ngroare uor proeminent, numit creasta
genital, ntins n dreptul unui numr de aproximativ 15 somite.
Mezonefrosul regreseaz cranio-caudal; n timp ce tubii de la
captul cranial involueaz, la captul caudal se formeaz ali tubi noi, aa
nct niciodat nu sunt prezeni toi tubii care-l compun. La sfritul lunii a
IV-a mezonefrosul nu mai exist ca organ; rmn din el numai prile
epigenitale, care particip la formarea gonadelor.
La formarea gonadei masculine particip un numr de 10-12 tubi
mezonefrotici din poriunea mijlocie, epigenital, care intr n legtur cu
rete testis. Aceti tubi devin canalele eferente, care se deschid n canalul
Wolff, viitorul canal deferent, i ei formeaz prima poriune, iniial dreapta,
a epididimului. Poriunea superioar a mezonefrosului persist uneori ca
rest embrionar, format din cteva canalicule mezonefrotice i din partea
corespunztoare a canalelor Wolff, denumit apendix epididymis. Din tubii
mezonefrotici situai sub gonad pot s rmn resturi embrionare,
constituind paradidimul (paradidymis); acestea se palpeaz ntre canalul
deferent i polul inferior al testiculului.
Ligamentele mezonefrosului vor deveni ligamentele gonadelor i
ele persist sau nu, n funcie de sexul embrionului. n afar de formarea
canalelor deferente, rolul cel mai important al canalului mezonefrotic
(Wolff) este de a induce formarea mezonefrosului i a metanefrosului. Este
un inductor puternic: n culturi de esuturi embrionare determin formarea
tubilor mezonefrotici, chiar i n alt tip de mezenchim dect cel nefrogen.
La om nu s-au gsit dovezi de funcionare a mezonefrosului;
cilindrii hialini evideniai n tubii mezonefrosului au fost interpretai ca un
77
Adrian BEZNEA
aspect al degenerrii, care se produce n mod normal n acest organ, la

sfritul lunii a Il-a.
Metanefrosul sau rinichiul definitiv se formeaz din mezodermul
nefrogen nesegmentat din regiunea lombosacral (somitele 29-35), care
constituie blastemul metanefrogen.
n dezvoltarea acestei forme renale, cea mai evoluat i cea mai
complex, intervine material mezodermic din dou surse: din materialul
nesegmentat al blastemului metanefrogen, din care se construiete partea
secretoare a rinichiului i din ramificaiile unui mugure al canalului Wolff,
numit mugure ureteral, din care se edific partea lui excretoare.
n sptmna a 4-a embrionar, din regiunea caudal a ductului
mezonefrotic pornete un mugure canaliculat care, crescnd, se
ndeprteaz de acest duct, se ndreapt cranial i se bifurc n apropierea
blastemului metanefrogen; mugurele devine ureter. Prima bifurcaie
constituie bazinetul primar, iar cele dou ramuri ale sale ptrund n
blastemul metanefrogen, care le nvelete ca o scufie.
Fiecare ramur se divide din nou i prin diviziuni succesive se va
ajunge la tubi de ordinul 14-15, care ptrund din ce n ce mai adnc n masa
metanefrogen care i acoper n mod egal. Aceast bogat ramificaie nu se
pstreaz n forma ei iniial; n timp ce ramificaia periferic va continua
n blastem, partea iniial, format din tubi de ordinul 1, 2, 3, 4 i 5, este
nglobat n bazinetul primitiv, formnd calicele mari i mici. Ramificaiile
periferice cele mai mici dau tubii drepi i tubii colectori (sistemul excretor
intrarenal), care vor face legtura cu nefronii dezvoltai din blastemul
metanefrogen (partea secretoare a rinichiului).
Blastemul metanefrogen n contact cu tubii colectori evolueaz, ca i
materialul mezonefrogen, dispunndu-se n grmezi celulare, care se
transform n vezicule. Aceste vezicule se dezvolt i formeaz la o
extremitate capsule Bowman, care recepteaz glomerulii vasculari, iar
cealalt extremitate se alungete mult i se difereniaz, formnd tubii
contori proximali, ansele Henle i tubii contori distali, care se deschid n
tubii colectori.
n felul acesta, din veziculele renale se dezvolt nefronii, unitile
morfofuncionale ale rinichiului, n numr de aproximativ 3 milioane. O
parte din ei dispar, prin regresiune, n timpul procesului de absorbie a
tubilor de ordinul 2, 3, 4, i 5, deci n timpul formarii calicelor. Rmn
permaneni i funcionali aproximativ un milion de nefroni pentru fiecare
rinichi. Nefrogeneza continu i dup natere, un scurt timp.
Se crede c funcia secretoare a rinichiului ncepe in luna a IV-a a
dezvoltrii intrauterine, dar condiiile circulatorii din acest timp i existena
78
placentei ca organ epurator fac ca funcia renal s nu fie solicitat. Secreia

este redus i probabil absorbit n lichidul amniotic.
n dezvoltarea rinichiului menionm topica lui deosebit la
embrion, ft i nou-nscut, ca o consecin a micrii de ascensiune renal
imprimat de creterea mugurelui ureteral i a creterii extremitii
caudale, care i micoreaz curbura alungindu-se.
Ascensionare renal
Aspectul exterior al rinichiului fetal este lobat, avnd aproximativ
8-14 lobi. Lobii corespund piramidelor, care se proiecteaz n arii corticale
delimitate de anuri. anurile se terg dup natere, n prima copilrie,
suprafaa rinichiului f i i n d neted la adult.
79
Adrian BEZNEA
CURSUL 11
DEZVOLTAREA APARATULUI URINAR (continuare)
DEZVOLTAREA CILOR URINARE INFERIOARE
Vezica urinar i uretra sunt n strns legtura cu evoluia
segmentului anterior al cloacei numit sinusul urogenital; el se separ
complet de sinusul anorectal, ncepnd cu sptmna a 4-a i pn n
sptmna a 7-a. Canalele mezonefrotice (canalele Wolff) se deschid pe
faa posterioar a sinusului urogenital i l mpart n dou poriuni: una
superioar, poriunea urinar a sinusului, n continuare cu alantoida, i
alta inferioar sau poriunea genital a sinusului.
Din poriunea superioar a sinusului urogenital, care se continu
fr o limita precis cu alantoida, va lua natere cea mai mare parte a
vezicii urinare.
Poriunea genital a sinusului urogenital a fost submprit i ea
ntr-un segment superior, vertical sau pelvian, i un segment inferior,
orizontal sau falic. Dezvoltarea acestor segmente este diferit la cele dou
sexe, fiind legat de dezvoltarea organelor genitale.
Poriunea din canalele mezonefrotice cuprins ntre emergena
mugurelui ureteral i deschiderea lui n sinusul urogenital se dilat i
formeaz dou proeminene sau coarne pe faa posterioar a sinusului; n
fiecare corn se deschid, alturi, canalul mezonefrotic (Wolff) i ureterul.
Prin dezvoltarea peretelui posterior al sinusului, n sptmna a 7-a, cele
dou proeminene vor fi ncorporate i orificiile ureterelor se dispun n
afara canalelor Wolff. n timpul sptmnii a 8-a, orificiile ureterale se
deprteaz mai mult de canalele Wolff, care rmn fixe, i se dispun lateral
i superior fa de ele. Dezvoltarea ulterioar a sinusului urogenital
determin deschiderea ureterelor n vezica urinar i a canalelor Wolff, n
uretr: poriunea din peretele vezicii urinare dintre aceste orificii devine
trigonul vezical, de origine mezodermic. Epiteliul trigonului va fi nlocuit
curnd de epiteliul de origine endodermic al ntregii vezici urinare, care se
formeaz din poriunea urinar (endodermic) a sinusului urogenital. La
nivelul mucoasei trigonale pot s rmn insule epiteliale de tip vaginal
(mezodermic).
Prelungirea superioar a alantoidei n cordonul ombilical
regreseaz i se transform ntr-un cordon fibros denumit uraca sau
ligamentul ombilical median, care se ntinde de la vrful vezicii urinare la
ombilic.
80
La femeie, uretra, scurt i mai larg, se dezvolt n ntregime din

segmentul urinar al sinusului urogenital; ea se deschide n vestibulul
vaginal, derivat din segmentul pelvian al sinusului.
La brbat, uretra, format din mai multe poriuni, se dezvolt mai
complex. Poriunea ei cuprins ntre vezic i deschiderea canalelor Wolff,
adic poriunea prostatic superioar, se dezvolt ca i uretra feminin, din
segmentul urinar al sinusului urogenital. Partea inferioar a uretrei
prostatice, mpreun cu uretra membranoas, se dezvolt din segmentul
pelvian al poriunii genitale a sinusului. Uretra spongioas se dezvolt din
poriunea falic a sinusului urogenital.
ANOMALIILE APARATULUI URINAR
Ele pot interesa rinichiul, cile excretoare sau ambele componente i
sunt interpretate azi ca tulburri de inducie ntre ureterul primar, ca
inductor, i blastemul metanefrogen, ca sistem competent.
Anomalii ale rinichilor i ureterelor. Agenezia renal este o
anomalie grav uni- sau bilateral, prezent n proporie de aproximativ 1
la 1 500 de cazuri. La feii de sex feminin ea este nsoit de lipsa de
dezvoltare a cilor genitale feminine, provenite din partea unit a canalelor
Muller. Agenezia bilateral nu este compatibil cu viaa.
Aplazia i hipoplazia renal sunt anomalii caracterizate printr-o
dezvoltare incomplet.
n aplazia renal nu exist pelvis (bazinet), nu exist pedicul renal,
ureterele sunt slab dezvoltate i fr lumen, dovedind oprirea precoce n
dezvoltare; parenchimul renal este alctuit din structuri tubulare de tip
fetal (cu epiteliu cilindric) incluse ntr-o mas de esut fibros amestecat cu
fibre musculare netede. Rinichiul este complet afuncional. Cauza aplaziei
este absena procesului de inducie ntre mugurele ureteral i esutul
metanefrogen.
Rinichiul hipoplazic este mai mic de volum, cu numr redus de
lobi (de obicei 3-6, n loc de 8-14); prezint o zon cortical i una medular,
cu glomeruli i tubi normal dezvoltai. Are funcie secretoare, dar urina
este mult redus. Cauza hipoplaziei este o insuficient divizare a
mugurelui ureteral.
Formarea rinichiului polichistic este explicat, clasic, prin lipsa de
unire ntre segmentul secretor al rinichiului i cel excretor, primul
dilatndu-se i formnd chisturi n zona cortical, att de numeroase uneori
nct parenchimul renal devine insuficient funcional. n ultima vreme
aceast explicaie a fost nlocuit cu alta, care consider c anomalia atinge
81
Adrian BEZNEA
n special sistemul secretor, insuficient indus, care dezvolta tubi dilatai sau
atrezici; alteori chisturile rezult dintr-o hiperplazie a tubilor colectori.
Prezenta unui chist solitar este, de asemenea, semnalat, dar mai
rar.
Hidronefroza congenital const din dilatarea bazinetului i
calicelor n dauna cortexului renal. De obicei apare n urma unui obstacol
pe ureter, n poziie nalt (stenoza sau cudura la jonciunea pieloureteral,
vas aberant, anomalie n dezvoltarea diverticulului ureteral).
Rinichiul ectopic reprezint o anomalie de migrare. n mod normal,
n ascensiunea sa relativ, rinichiul ajunge din poziia sacral, initial, n
poziie toraco-lombar, prin creterea n lungime a extremitii caudale a
trunchiului. n timpul acestei miscri, unul sau amndoi rinichii pot fi
oprii de pragul arterelor ombilicale, cu origine n arterele iliace, aprnd
astfel situai n vecintatea lor, cu pedicul vascular la acelai nivel i cu
ureter scurt. Se pare c piedica mecanic joaca rol secundar, mai puin
important dect momentul embriogenetic al induciei.
Rinichiul n potcoav apare ca o semilun cu concavitatea n sus,
rezultnd din unirea polilor inferiori, apropiai probabil n cursul trecerii
lor printre arterele ombilicale; ureterele se dispun pe faa ventral.
Anomalia se prezint ca un defect de migrare. Cnd cei doi rinichi se unesc
prin ambii poli formeaz o mas renal de form inelara rinichiul n
inel".
A. Rinichi unic pelvin, cu poziia glandei suprarenale pe partea afectat

B. Rinichi unic, n potcoav
82
Ureterul dublu sau bifid provine din diviziunea precoce a

mugurelui ureteral. Cnd blastemul se grupeaz izolat n jurul celor dou
uretere, apar doi rinichi de aceeai parte, fiecare cu ureterul su. Unul
dintre rinichi poate rmne n poziie joas, datorit unui ureter mai scurt.
Mai rar, ureterul se poate deschide n cile genitale la femeie; la
brbat se poate deschide n vezicula seminal, uretr, rect. O dilatare a
ureterului este posibil; ea se asociaz cu o total lips de mobilitate,
realiznd megaureterul. Mai este posibil i existena unui orificiu ureteral
atrezic, la nivelul implantrii n vezic i a unui traiect ureteral retrocav.
Anomalii ale vezicii urinare. Extrofia vezicii urinare este de trei ori
mai frecvent la biei dect la fete i se traduce prin exteriorizarea la
nivelul peretelui abdominal a feei mucoase a peretelui posterior al vezicii.
La brbai se asociaz cu epispadias i criptorhidie. La femei clitorisul este
bifid. La ambele sexe exist o separare a oaselor pubiene la nivelul simfizei.
Cauza acestei anomalii este o greeal n dezvoltarea mezenchimului
regiunii cloacale i n formarea tuberculului cloacal. El se formeaz la
mijlocul membranei cloacale, i nu n regiunea ei cranial, cum ar fi normal.
Cnd se produce resorbia membranei cloacale, vezica este denudat i
deschis anterior.
Agenezia vezical este extrem de rar i asociat cu alte anomalii
grave. Poate proveni din nedezvoltarea sinusului urogenital i atunci
ureterele se deschid direct ntr-o poriune dilatat a uretrei; moartea
survine prin infecie urinar.
Hipoplazia vezical, extrem de rar i ea; se asociaz cu una sau
mai multe anomalii incompatibile cu viaa.
Vezica urinar dubl, complet sau incomplet, prin septare
longitudinal sau frontal, are o etiologie necunoscut i este legat,
probabil, de tendina de duplicare a cloacei.
Diverticulii vezicali apar extrem de rar; cam 5% din totalul
diverticulilor.
Absena sau atrezia uretrei aduce dup sine o dilatare a vezicii,
care comprim arterele ombilicale, tulburnd circulaia ombilical. Pot
exista fistule vezico-rectale.
De asemenea, sunt semnalate stricturi congenitale ale uretrei,
localizate mai ales la orificiul extern i duplicaii ale uretrei.
Fistule ale uracei pot persista cnd ea i pstreaz lumenul; n
acest caz, urina se scurge prin ombilic. n alte cazuri pot exista chisturi pe
traiectul uracei, de obicei mucoase, care i trdeaz prezenta mai trziu.
83
Adrian BEZNEA
A. Fistula uracal
B. Chist de urac
C. Sinus uracal
84
CURSUL 12
DEZVOLTAREA APARATULUI GENITAL
(SISTEMULUI DE REPRODUCERE)
GLANDELE, CILE GENITALE I ORGANELE GENITALE EXTERNE
Pn la sfritul sptmnii a 6-a, glandele sexuale embrionare nu
prezint deosebiri morfologice la cele dou sexe, dei sexul este determinat
nc din momentul fecundaiei; este perioada indiferen.
n sptmna a 4-a, pe faa anterolateral a mezonefrosului apare o
ridictur numit creasta genital, datorit unei ngrori a epiteliului
celomic i unei condensri mezenchimale subiacente, ntre T6 i S2. Acest
epiteliu celomic ngroat, de la nivelul crestei genitale, a fost numit
epiteliul germinativ Waldeyer.
Relaia dintre creasta genital i mezonefros, cu locaia ductului

mezonefretic
Creasta genital va fi colonizat n sptmna a 5-a de gonocitele
primare, care au fost evideniate la om nc din a 21-a zi, dispuse ntre
endoblastul i splanhnopleura din regiunea vitelinoalantoidian.
Gonocitele primare sunt celule mari, cu citoplasma granuloas, bogat n
lipide, cu un idiozom coninnd doi centrioli i elemente golgiene. Aceste
celule se deplaseaz prin micri ameboidale i, trecnd lateral de tubul
85
Adrian BEZNEA
digestiv, ajung n mezenterul dorsal i de acolo ptrund n crestele genitale,

repartizndu-se n epiteliul celomic i n mezenchimul subiacent.
Epiteliul celomic reacioneaz prolifernd n profunzime i
formnd cordoane sexuale primare, separate de travee mezenchimatoase.
Unii autori consider c aceste cordoane sexuale primare sunt formate din
mezenchimul mezonefrotic subiacent crestei genitale. Gonocitele
invadeaz cordoanele sexuale i se nmulesc. Aceste cordoane sexuale
primare se anastomozeaz n reea cu tubii contori mezonefrotici,
stabilind astfel prima conexiune urogenital sau organul Mihalcovicz.
Ductul genital sptmna 6

A. sex masculin
B. sex feminin
Testiculul. La nceputul sptmnii a 7-a, cnd apare diferenierea

gonadelor masculine, cordoanele sexuale primitive prolifereaz, se
anastomozeaz i devin testiculare; ele se separ de epiteliul celomic printrun strat de esut conjunctiv. Acest strat de esut conjunctiv va forma
albugineea i din ea pornesc septuri conjunctive, care vor ptrunde n
gland, izolnd lobuli. n profunzime, cordoanele testiculare intr n
legtur cu tubii drepi i rete testis, formai anterior din conexiunile
urogenitale (organul Mihalcovicz). n luna a IV-a cordoanele testiculare
iau form de ans i se continu cu tubii drepi prin capetele anselor.
Ansele iau aspect sinuos si devin tubi contori seminali, care rmn sub
forma de cordoane pline pn la pubertate, cnd capt lumen i devin
funcionali. Rete testis se continu cu tubii secretori mezonefrotici, care
devin canale eferente i se deschid n canalul Wolff, n regiunea
86
epididimar. Cordoanele testiculare sunt formate din dou linii celulare:

gonocitele, care se vor transforma n luna a V-a de via intrauterin n
spermatogonii, formnd linia seminal, i celule de origine celomic, care
se vor transforma n celule Sertoli, formnd linia nutritiv.
ncepnd cu luna a Ill-a de viaa intrauterin, din mezenchimul
intragonadic pericordonal se difereniaz celulele interstiiale, care dup o
evoluie complex ajung s formeze celulele glandei interstiiale Leydig,
cu funcia endocrin; sunt foarte rare la natere.
Ovarul. Dezvoltarea ovarului ncepe mai trziu dect a testiculului
i are cteva aspecte particulare. Prima generaie de cordoane sexuale,
numite cordoane medulare, aprute n etapa indiferent, se adncesc in
interiorul glandei, detandu-se de celom; ele se fragmenteaz i
regreseaz, n acelai timp, mpreuna cu conexiunile lor urogenitale.
Cordoanele medulare vor fi nlocuite de esut conjunctiv bogat
vascularizat, care va constitui zona medular a ovarului.
A. Duct genital la femeie, la sfritul lunii II

B. Ductele genitale dup coborrea ovarului
Din organul Mihalcovicz poate s rmn un rest embrionar, rete

ovarii, n regiunea hilului ovarian.
Din epiteliul celomic, care i pstreaz nc puterea de proliferare,
se formeaz a doua generaie de cordoane numite corticale (cordoanele
Valentin-Pflger). Aceste cordoane conin gonocite transformate n
ovogonii, care se vor multiplica n continuare. n luna a IV-a, prin
87
Adrian BEZNEA
fragmentarea cordoanelor corticale, apar grupri celulare, coninnd fiecare

cte o ovogonie. Pn n luna a VII-a ovogoniile se transform n ovocite
primare, nconjurate de celule foliculare provenite din epiteliul celomic,
acest ansamblu constituind foliculii primordiali. Pn la natere, ovocitele
primare ncep prima diviziune a meiozei i rmn n stadiul de profaz
(status quiescens) pn n momentul ovulaiei, care ncepe la pubertate.
Foliculii primari sunt n numr de 100.000 400.000 la natere, dispui n
zona cortical a ovarului. Epiteliul crestei genitale se atrofiaz i formeaz
nveliul extern al ovarului.
Cile genitale. Cile genitale se dezvolt din dou perechi de canale
prezente la ambele sexe n perioada nedifereniat a dezvoltrii gonadelor:
canalele Wolff si canalele Mller. Ele vor evolua diferit, dup
diferenierea sexual a ftului.
Canalele Wolff, sau ductele mezonefrotice, apar n sptmna a 4a de via intrauterin, ca ducte colectoare ale tubilor pronefrotici i
mezonefrotici i nainte de vrsarea lor n cloac dau mugurii ureterali.
Canalele Mller apar ceva mai trziu dect canalele Wolff, prin
invaginarea epiteliului celomic, lateral de canalele Wolff. Ele se deschid n
celom la nlimea pronefrosului involuat i au fost considerate chiar ca
tubi pronefrotici persisteni. Aceste canale coboar spre cloac i se deschid
n ea, ntre canalele Wolff pe care le ncrucieaz pe parcurs. Partea caudal
a canalelor Mller este alturat i proemin n sinusul urogenital, formnd
tuberculul Mller.
Cile genitale masculine se dezvolt din canalele Wolff i din
conexiunile acestora cu gonadele i cu calea urinar. Astfel, poriunea cea
mai cranial a canalului Wolff regreseaz, participnd la formarea
hidatidei pediculate. n dreptul gonadei, canalul Wolff formeaz
epididimul, iniial drept i apoi foarte sinuos, datorita creterii sale
importante n lungime. n aceast poriune se deschid canalele eferente,
care dreneaz rete testis, tubii drepi i tubii seminiferi, dup pubertate.
Sub epididim, canalul Wolff formeaz canalul deferent, care spre captul
distal d o evaginare, viitoarea vezicul seminal. El devine acum canal
ejaculator i se deschide n uretra prostatic, de o parte i de alta a
utriculei. De la acest nivel, calea genital masculin este comun cu calea
urinar i se continu pn la exterior ca uretr.
La brbat canalele Mller regreseaz i dispar la nceputul lunii a
Ill-a. Uneori, din poriunea cranial persist hidatida sesil (apendix testis),
la polul superior al testiculului. Extremitatea lor caudal rmne cu numele
88
de utricul prostatic, prezent ntotdeauna pe faa posterioar a sinusului

urogenital, ntre orificiile canalelor ejaculatoare.
Cile genitale feminine se dezvolt n cea mai mare parte din
canalele Mller. Din prima lor poriune, cuprins ntre orificiul celomic i
ncruciarea cu canelele Wolff, iniial vertical i apoi orizontal, se
dezvolt tubele uterine (trompele).
n poriunea a 2-a, dup ncruciare, canalele Mller fuzioneaz de
jos n sus, n sptmna a 8-a. Peretele median, comun, dispare la sfritul
lunii a Ill-a. Din aceast poriune unit a canalelor Mller, numit canal
utero-vaginal, se dezvolt epiteliul mucoasei uterine i o parte din
epiteliul vaginal.
Partea cea mai distal a canalului utero-vaginal, nchis, proemin
pe peretele posterior al sinusului urogenital, formnd tuberculul Mller.
n aceast regiune, peretele sinusului urogenital se ngroa i formeaz
mpreun cu tuberculul Mller lama epitelial vaginal. Tunelizarea lamei
vaginale prelungete canalul utero-vaginal i formeaz vaginul.
Datorit colaborrii tuberculului Mller si a sinusului urogenital la
formarea lamei epiteliale, epiteliul vaginal ar avea dubl origine,
mezodermic i endodermic. Cu privire la aceast problem au fost emise
i susinute multe teorii contradictorii. Permeabilizarea vaginului este
complet spre luna a V-a, cnd se formeaz i fundurile de sac vaginale.
ntre vagin i vestibulul vaginal rmne membrana himenal.
Musculatura uterin, miometrul, provine din mezenchimul aflat n
jurul canalelor Mller contopite. n jurul vaginului, mezenchimul formeaz
o musculatur mai puin dezvoltat.
n mod normal canalele Wolff regreseaz i dispar la embrionii de
sex feminin. Pot rmne resturi ale acestor canale (exemplu: hidatida
pediculat ataat trompelor uterine din partea cea mai cranial a canalelor
Wolff). n dreptul ovarului poate s rmn un rest din canalul Wolff, care
mpreun cu tubii mezonefrotici formeaz epooforonul sau organul
Rosenmller. Tubii mezonefrotici persisteni n poriunea subgonadic
formeaz parooforon. Partea caudal a canalelor Wolff poate persista sub
aspectul unor cordoane fibroase, dispuse lateral de vagin, care pot
degenera chistic, numite canalele Gartner.
Organele genitale externe parcurg i ele, n timpul vieii
intrauterine, cele dou etape de dezvoltare: etapa nedifereniat i etapa
diferenierii sexuale, dup luna a III-a, cnd se poate recunoate sexul
dup morfologia organelor genitale externe.
89
Adrian BEZNEA
n timpul sptmnii a 3-a, mezenchimul regiunii caudale formeaz

n jurul membranei cloacale dou ridicturi discrete, acoperite de epiblast,
care merg s se ntlneasc ventral. Ridicturile se numesc plici cloacale,
iar extremitatea lor ventral se numete tubercul genital. n sptmna a 6a, cnd se face separarea cloacei prin evoluia septului urorectal, sau a
pintenului perineal, plicile cloacale se subdivid n: plici anale, dispuse n
jurul membranei anale, i plici uretrale n jurul membranei urogenitale.
n sptmna a 7-a, lateral de plicile uretrale apare alt pereche de
proeminene, cu aceeai direcie, formnd plicile genitale. Toate aceste
formaiuni vor evolua diferit la cele dou sexe.
La feii de sex masculin, ncepnd cu sptmna a 11-a, tuberculul
genital crete simultan cu plicile uretrale. Acestea mrginesc segmentul
falic al sinusului urogenital i, crescnd mpreun cu tuberculul genital,
formeaz penisul. Segmentul falic al sinusului se prelungete pe faa
inferioar a penisului, determinnd anul urogenital n care endoblastul se
ngroa i devine lama uretral.
Ctre sfritul lunii a Ill-a, plicile uretrale nconjur anul
urogenital i se unesc, ca o punte, delimitnd uretra penian (spongioas),
al crui epiteliu se va forma din lama uretral. anul urogenital nu ajunge
dect pn la originea glandului, care se dezvolt din tuberculul genital.
Uretra balanic se formeaz n luna a IV-a, prin evoluia, la
extremitatea penisului, a unui cordon epitelial plin, care devine canal, dnd
meatul uretral definitiv, la nivelul glandului.
Corpul spongios i corpii cavernoi se formeaz din mezenchimul
periuretral. Plicile genitale cresc n direcia caudal i se unesc, formnd
scrotul. Rafeul median al scrotului i cel al penisului dovedesc originea lor
simetric.
La femeie, dezvoltarea este mai simpl i modificrile sunt mai
mici. Tuberculul genital crete mai puin i formeaz clitorisul, iar plicile
uretrale rmn separate i devin labiile mici. Ele delimiteaz vestibulul
vaginal, provenit din anul urogenital, unde se deschid uretra i vaginul.
Plicile genitale cresc i devin labiile mari. Structurile erectile se
supraadaug, dezvoltndu-se tot din mezenchim.
90
Cursul 13
DEZVOLTAREA APARATULUI GENITAL
(SISTEMULUI DE REPRODUCERE) (continuare)
MIGRAREA GONADELOR SI FORMAREA MEZOURILOR
Testiculul i ovarul i schimb poziia n timpul dezvoltrii,
ajungnd la un nivel topografic inferior celui iniial. Acest fenomen
complex a fost numit descensus i, dei cauzele lui nu sunt complet
elucidate, fenomenul a fost destul de bine studiat. Un rol important n
descinderea testiculului revine gonadotrofinelor, hormonilor androgeni,
precum i creterii inegale a diferitelor segmente ale corpului; nu este
neglijabil nici rolul factorilor locali.
Gonadele preiau ligamentele mezonefrosului, n timpul regresiunii
acestuia. Ligamentul extremitii cefalice a mezonefrosului, numit
ligament diafragmatic, este pstrat numai de gonada feminin i devine
ligamentul suspensor al ovarului (sau ligamentul lomboovarian) i
ligamentul tuboovarian.
Ligamentul inferior al mezonefrosului, numit i ligament
inghinal, datorit inseriei n viitoarea regiune inghinal, se continua pn
n plicile genitale; el este preluat de ambele gonade, sub numele de
gubernaculum. Acest ligament intervine n migrarea gonadelor i persist la
feii de sex masculin ea gubernaculum testis, iar la cei de sex feminin ca
ligament utero-ovarian i ligament rotund al uterului.
Mezoul corpului Wolff, care leag mezonefrosul de peretele
posterior al trunchiului, se subiaz n timpul regresiunii acestuia i se
ataeaz mezoului cordonului urogenital, format de canalele Wolff i
Mller de fiecare parte. Din mezoul cordonului urogenital se formeaz n
bazin mezosalpinxul i mezovarium, ambele componente ale ligamentelor
largi (late). Aceste ligamente se completeaz medial, n poriunea unit a
canalelor Mller, i formeaz un sept frontal, care mparte pelvisul n dou
loji: rectogenital i genitovezical.
Partea decliv a lojii posterioare se reduce prin coalescen i pe
acest traiect pot rmne chisturi n mezenchimul dintre rect i vagin, la
femeie, i ntre rect i prostat, la brbat.
91
Adrian BEZNEA
Coborrea testiculului ncepe spre sfritul lunii a Ill-a i se termin

n luna a IX-a, cnd testiculul ajunge n scrot, din poziia primitiv lombar.
A.
B.
C.
D.
Coborrea testicular
n timpul lunii a-II-a

La mijlocul lunii a-III-a
Luna a-VII-a
La scurt timp dup natere
Doi factori locali colaboreaz la aceast micare: primul,

diverticulul vaginal al cavitii celomice, care se aeaz naintea gonadei i
coboar mpreun cu aceasta prin peretele abdominal, ajungnd n scrot; al
doilea, ligamentul inghinal sau gubernaculum testis, a crui aciune este
mult discutat.
Testiculul atinge orificiul profund al canalului inghinal spre luna a
Vl-a, traverseaz canalul n timpul lunii a VII-a i ajunge n poziie
definitiv n luna a IX-a. Diverticulul vaginal formeaz n scrot cavitatea
vaginal, iar tunelul de legtur cu cavitatea peritoneal formeaz canalul
peritoneo-vaginal. Acest canal regreseaz n mod normal i se transform
ntr-un cordon fibros, la natere sau puin timp dup aceea. Anormal, el
poate s persiste, nlesnind hernii inghinale congenitale asociate deseori cu
defecte de migrare, chisturi ale cordonului spermatic sau hidrocel
comunicant. Gubernaculum testis devine ligamentul scrotal.
92
Micarea de coborre a gonadei feminine este mai redus; ea se

limiteaz numai la cavitatea peritoneal (descensul abdominal), cobornd
puin sub marginea superioar a micului bazin. Pe traiectul canalului
peritoneo-vaginal, la femeie, pot s apar chisturi ale canalului (Nck),
asemntoare cu cele ale cordonului spermatic la brbai. Dup luna a Ill-a,
ovarul i trompa uterin ncep o micare de bascul, care aduce ovarul n
poziia definitiv.
ANOMALIILE APARATULUI GENITAL
ANOMALIILE APARATULUI GENITAL MASCULIN
Anomaliile testiculului pot fi de dezvoltare i de poziie.
Anomaliile de dezvoltare pot interesa numrul, realiznd
anorhismul sau absena testiculului i sinorhismul sau fuziunea celor
dou gonade ntr-o mas mic n interiorul scrotului sau n abdomen.
Ca anomalii de numr n exces este semnalat poliorhismul, cu
testicule supranumerare, mai frecvent n stnga.
Anomaliile de structur sunt hipoplazia i atrofia congenital a
unui testicul. Cnd hipoplazia intereseaz ambele testicule, ea este
secundar unei tulburri endocrine.
Anomaliile de poziie se refer la testiculul cobort i necobort.
Din prima categorie citm criptorhidia, sau oprirea ntr-un punct pe
traiectul normal al drumului de coborre, i ectopia sau aezarea
testiculului n alt loc dect pe drumul lui normal.
Anomaliile
testiculului
descins
sunt
inversiunile
i
retroversiunile; sunt rare, unilaterale i nu produc tulburri.
Anomaliile organelor genitale externe masculine sunt frecvente.
Epispadiasul simplu sau asociat cu extrofia vezical const n
absena peretelui superior al uretrei i poate fi complet sau incomplet.
93
Adrian BEZNEA
Epispadis cu extrofie de vezic urinar. Mucoasa urinar expus

Hipospadiasul este un defect congenital al uretrei, ea terminnduse ventral i posterior de deschiderea normal. Se pare c vrsta mamei are
importan n incidena anomaliei. Dup locul orificiului de deschidere a
uretrei, hipospadiasul poate fi:
balanic,
penian,
penoscrotal i
perineal.
Hipospadias : variate locaii de deschidere a orificiului uretral
94
Fimoza congenital este o anomalie caracterizat prin contractura

prepuului, deasupra glandului, care mpiedic descrcarea normal a
urinei; ea se poate asocia cu o stenoza a meatului uretral.
ANOMALIILE APARATULUI GENITAL FEMININ
Absena i dedublarea congenital a ovarului sunt foarte rare.
Fuziunea i lobarea ovarelor au fost citate n literatur.
Se mai pot ntlni ectopii ovariene, ca abateri ale micrii de
coborre i tumori congenitale, cunoscute ca chisturi dermoide i
teratoame.
Combinarea esutului ovarian cu cel testicular apare n glandele
numite ovotestis, ca expresie gonadic a hermafroditismului adevrat.
Anomaliile cilor genitale apar ca defecte de fuziune total sau
parial a canalelor Mller, ca atrezii totale sau pariale ale segmentelor
terminale ale unuia sau ale ambelor canale Mller sau ca defecte de
resorbie a peretelui median comun, cu fuziunea acestor canale.
Astfel, pot s apar:
uterul dublu,
bicorn,
didelf,
septat,
unicorn, asociate sau nu cu anomalii ale vaginului.
Principalele anomalii ale uterului i vaginului, cauzate de persistena

septului uterin
95
Adrian BEZNEA
De asemenea, vaginul poate s fie:

dublu,
atrofic sau
septat,
aceste anomalii aprnd deseori combinate cu cele ale uterului.
Absena vaginului se poate asocia cu malformaii renale.
Vaginul hipoplazic este constant n hermafroditismul feminin i n
unele cazuri de pseudohermafroditism masculin.
Organele genitale externe pot fi i ele sediul unor anomalii
congenitale:
fisura congenital a clitorisului,
fuziunea labiilor mici (sinechia vulvei),
hipospadiasul feminin i
epispadiasul feminin.
ANOMALII SEXUALE DE ORIGINE GENETIC
Aberaiile cromozomilor sexuali sau ale gonozomilor pot fi
transmise prin unul din cei doi gamei sau pot s apar n primele
momente ale diviziunii oului.
n urma fecundaiei unui gamet anormal cu unul normal pot s
apar disgenezii gonadice de tipul XXY (sindrom Klinefelter) cu fenotip
masculin i disgenezie testicular sau o digenezie de tip XO (sindrom
Turner), cu fenotip feminin i agenezie ovarian.
Anomaliile cromozomilor sexuali, care apar n primele momente
ale diviziunii oului, realizeaz sindromul hermafroditismului adevrat, cu
cariotip n mozaic, avnd cel mai frecvent formula XY/XX sau XY/XO, dar
pot s existe i combinaii de trei sau patru linii celulare. Prezena genelor
de masculinizare din cromozomul Y explic gradul diferit de difereniere a
organelor genitale externe.
Anomaliile sexuale de origine hormonal se exprim prin
ntreptrunderea caracterelor sexuale primare i secundare, realiznd
aspectul unui pseudohermafroditism datorat n acest caz unei anomalii de
secreie androgenic.
Pseudohermafroditismul masculin apare prin secreia insuficient
de hormon androgen, la un embrion cu cariotip normal XY.
n forma grav a acestui sindrom rmn vestigii ale canalelor
Mller: vagin rudimentar i uter, alturi de canale deferente normale i
testiculi ectopici. Organele genitale externe sunt de tip feminin; sexul
adevrat se descoper abia la pubertate.
96
n formele mai uoare de pseudohermafroditism masculin se

pstreaz fenotipul masculin, iar organele genitale externe prezint uoare
anomalii: penis mic, hipospadias, scrot vulviform.
Pseudohermafroditismul feminin apare prin masculinizarea unui
ft feminin cu ovare normale i cariotip XX. Canalele Mller se dezvolt
normal i persist alturi de organele genitale externe anormale: clitoris
peniform, tendina la nchidere a sinusului urogenital i de unire a
labiilor mari.
Pe lng originea endogen a anomaliei, datorit secreiei
androgenice
exagerate
a
corticosuprarenalei
fetale,
pseudohermafroditismul feminin poate s apar i ca urmare a administrrii
exagerate de progestative de sintez sau anabolizante coninnd
androgeni gravidei, fapt dovedit si experimental.
97
Adrian BEZNEA
CURSUL 14
PERINEUL
GENERALITI
Regiunea perineal sau perineul n sens larg, anatomic, este
constituit de ansamblul prilor moi care nchid n jos excavaia pelvian.
Perineul cuprinde fascii, muchi, vase i nervi proprii, i este strbtut de
conducte aparinnd aparatelor urogenital i digestiv. Bogia acestor
elemente i confer o mare complexitate i o deosebit importan practic.
Datorita faptului c regiunii perineale i sunt anexate organele
genitale externe, este necesar s o descriem separat la brbat i la femeie.
Form i situaie. La suprafaa exterioar a corpului, forma
perineului difer dup atitudinea subiectului pe care l examinm. La
subiectul cu coapsele apropiate, n adducie, perineul se prezint sub forma
unui an, situat adnc ntre fetele mediale ale celor dou coapse i ntins de
la coccige la simfiza pubian.
Dac subiectul e aezat n poziia taliei - ca n clinic sau la disecie adic culcat pe spate, avnd coapsele n abducie i flexate pe abdomen,
anul de mai sus se deschide i regiunea perineal se prezint sub forma
unui romb cu axul mare orientat sagital. n acest caz, rombul perineal
prezint patru unghiuri, patru margini i doua axe.
Unghiurile sunt: anterior, format de ligamentul pubian arcuat al
simfizei pubiene; posterior, format de vrful coccigelui; doua unghiuri
laterale, date de tuberozitile ischiadice.
Marginile sunt reprezentate: cele anterioare prin ramurile
ischiopubiene, iar cele posterioare prin ligamentele sacrotuberale.
Axele sunt: una mare, orientat n sens medio-sagital, unete simfiza
pubian cu vrful coccigelui; cealalt mic are o direcie transversal i
unete cele doua tuberoziti ischiadice.
Limite. La suprafaa corpului, perineul se delimiteaz astfel: lateral cele doua plice genitofemurale i marginile inferioare ale muchilor glutei
mari; anterior - ligamentul pubian arcuat al simifizei pubiene, iar posterior vrful coccigelui. n profunzime, perineul se ntinde pn la fascia pelvian
parietal, care acoper muchii ridictori anali i coccigieni. Acest plan
musculo-fascial separa bazinul de regiunea perineal. Odat cu aceast
98
regiune vom studia i spaiul pelvisubperitoneal, cuprins ntre peritoneu i

planul musculofascial al ridictorilor anali. Acest spaiu, dei face parte
topografic din bazin - dup cum arat i numele su - are ns strnse
relaii cu organele genitale i cu perineul, nct studiul lui n acest capitol
dobndete o justificare clinic i didactic.
Menionm, n fine, c linia biischiadic mparte perineul n dou
poriuni, fiecare de form triunghiular, care se altur prin bazele lor.
Triunghiul anterior, se numete perineul anterior sau regiunea urogenital,
iar triunghiul posterior poart numele de perineul posterior, sau regiunea
anal - dup organele care le strbat.
Not important privind nomenclatura. Am vzut c prin perineu
n sens larg, anatomic, nelegem ansamblul prilor moi care nchid n jos
excavaia pelvian. Spre deosebire de aceast accepiune, chirurgii neleg
prin ,,perineu" doar poriunea perineului anatomic cuprins ntre anus i
baza scrotului.
Perineul este o regiune foarte complicat. Vom face nti o
prezentare descriptiv a elementelor sale constitutive, dup care va urma
prezentarea topografic a regiunii. Ca o completare, vom studia spaiul
pelvisubperitoneal.
PREZENTARE DESCRIPTIV
Perineul este constituit dintr-o serie de muchi striai, o serie de
fascii, vase i nervi.
Muchii perineului (Musculi perinei)
Aceti muchi se impart n trei grupe:
1) muchii planeului pelvian;
2) muchii perineului anterior i
3) muchii perineului posterior.
nainte de descrierea muchilor propriu-zii, e necesar s prezentam
dou formaiuni caracteristice perineului: centrul tendinos i ligamentul
anococcigian.
Centrul tendinos (Centrum tendineum perinei) numit de chirurgi
corpul perineului, este o formaiune musculo-fibroas, constituit prin
ntlnirea tuturor fasciilor i prin intricarea fibrelor musculare i tendinoase
ale celor mai muli muchi ai perineului (este randez-vous"-ul muchilor i
fasciilor perineului). Dup ridicarea pielii, el apare ca un rafeu rafeul
anobulbar - ntins de la orificiul anal la bulbul penisului; n profunzime,
centrul tendinos se ntinde pn la ridictorii anali.
99
Adrian BEZNEA
Chirurgii, care n drumul lor spre prostat trebuie sa-l secioneze, l

cunosc ca un nucleu musculo-fibros rezistent, de culoare roiatic ce ip
sub cuit.
Ligamentul anococcigian (Ligamentum anococcygeum) este o
formaiune fibroas liniar, ntins de la coccige la anus.
Muchii planeului pelvian
1. Muchiul ridictor anal (Musculus levator ani) este un muchi
pereche, lat i subire, de form romboidal. Cei doi muchi coboar oblic
de pe pereii laterali ai excavaiei pelviene spre canalul anal.
Inserii. Originea ridictorului se face de-a lungul unei linii uor
curbe, cu concavitatea n sus, care pornete de pe faa posterioar a simfizei
pubiene, trece peste fascia obturatorului intern i ajunge la spina ischiadic.
Fibrele sale coboar oblic, n jos, napoi i medial, pentru a se termina pe
feele laterale ale prostatei i rectului, pe centrul tendinos i pe ligamentul
anococcigian.
Originea sa pe fascia obturatorului se face la nivelul unei formaiuni
fiibroase, ngroate, numit arcul tendinos al muchiului ridictor anal (Arcus
tendineus musculi levatoris ani). Arcada pleac imediat de sub orificiul
canalului obturator i ajunge pn la spina ischiadic.
Muchiul e constituit din dou poriuni distincte: una pubian i
alta iliac.
Poriunea pubian este cea mai puternic i cea mai important.
Pornete de pe faa posterioar a ramurii inferioare a pubelui i de pe arcul
tendinos (intrarea n canalul obturator rmne deasupra inseriei
muchiului, deci n bazin). De aici fibrele se ndreapt napoi i puin n jos
i medial. Unele coboar pe feele laterale ale prostatei i ale canalului anal,
spre centrul tendinos; altele ocolesc faa posterioar a rectului i se continu
cu cele similare din partea opus formnd anse napoia rectului (aceste
anse menin curbura perineal a rectului).
Se gsesc apoi fibre care coboar amestecate cu fibrele proprii,
longitudinale, ale rectului. n fine, ultimele fibre se inser pe coccis i pe
ligamentul anococcigian.
Poriunea pubian are fibrele orientate n general anteroposterior, de la pube spre coccige. Aceast poriune este artificial mprit
n trei pri incomplet separate ntre ele:
muchiul ridictor al prostatei;
muchiul puborectal i
muchiul pubococcigian.
Fibrele sale cele mai mediale trec napoia i pe dedesubtul prostatei,
ptrund n centrul tendinos, i constituie muchiul ridictor al prostatei
100
(M. levator prostatae). Lateral de acesta este dispus muchiul puborectal (M.
puborectalis), componenta cea mai puternic a poriunii pubiene. Fibrele
acestuia merg napoi, trecnd pe feele laterale ale prostatei i ale canalului
anal; nconjoar apoi faa posterioar a rectului i se continu cu fibrele
similare ale muchiului din partea opus. Formeaz n acest fel o ans ca un
U deschis anterior, care determin curbura perineal a rectului. Fibrele
inferioare ale muchiului puborectal se amesteca cu fibrele longitudinale
netede ale rectului. Mai lateral se afl fibrele pubococcingianului (M.
pubococcygeus) care merg s se insere pe ligamentul anococcigian i pe
coccis (pe margini i pe vrf).
Poriunea iliac sau muchiul iliococcigian (M. iliococcygeus)
are originea pe spina ischiadic i pe partea posterioar a arcului tendinos
al ridictorului. Se inser pe coccis i pe ligamentul anococcigian. El e de
obicei subire i poate fi nlocuit parial cu o lam fibroas.
Ridictorul anal e acoperit pe cele doua fee ale sale de cte o fascie.
Fascia superioar a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis
superior) tapeteaz faa sa pelvian, iar fascia inferioar a diafragmei
pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior) acoper faa sa perineal.
Din cele spuse, reiese c direcia fibrelor ridictorului este oblic nu
numai dinainte napoi, ci i de sus n jos, astfel c cei doi muchi formeaz
o plnie cu vrful n jos. Vom vedea c plnia va fi completat napoi prin
cei doi muchi coccigieni. nainte ns, plnia prezint o despictur,
mrginit de cele dou poriuni pubiene ale ridictorilor (muchii ridictori
ai prostatei) i de simfiza pubian. Este hiatul urogenital, prin care trec
uretra i prostata.
Raporturile ridictorilor sunt uor de neles.
Faa superioar sau pelvian rspunde spaiului pelvissubperitoneal,
vezicii urinare, prostatei i rectului.
Faa inferioar sau perineal particip la formarea peretelui medial al
fosei ischiorectale.
Marginea sa lateral rspunde liniei de inserie a muchiului.
Marginea medial delimiteaz hiatul urogenital i rspunde uretrei,
prostatei, rectului, precum i centrului tendinos i ligamentului
anococcigian.
Marginea posterioar se nvecineaz cu muchiul coccigian.
Aciune. Muchiul ridictor anal are o aciune global, care este cu
mult mai important dect aciunea fiecrei poriuni n parte. Cei doi
muchi formeaz mpreuna cu cei doi coccigieni, diafragma pelvian
(Diaphragma pelvis) care susine organele pelviene i le menine n poziia
lor normal. Este o funciune deosebit de important pentru economia
ntregului organism. Ridictorul i menine un tonus constant activ, chiar
101
Adrian BEZNEA
i n timpul somnului. Contracia diafragmei pelviene contribuie la

creterea presiunii intraabdominale. Creterea acestei presiuni prin
aciunea celorlali perei musculoi ai abdomenului duce la contracia
reflex a planeului pelvian, care se opune deplasrii forate spre exterior a
viscerelor din bazin. Prin slbirea lui se produce prolapsul rectal i
urogenital (prolaps = cdere, coborre). In afara funciunilor artate mai
sus, muchiul mai particip la comprimarea organelor pelviene (n
miciune, defecaie) n natere, mpreun cu muchii anterolaterali ai
abdomenului i diafragma abdominal.
Ridictorul prostatei duce glanda n sus i nainte, ridicnd i
centrul tendinos, Puborectalul completeaz aciunea sfincterelor anale.
Fasciculele lui care formeaz anse retrorectale, contractndu-se, apropie
peretele posterior de cei anterior al rectului i n felul acesta se opun
progresiunii bolului fecal spre canalul anal. n timpul defecrii, muchiul se
relaxeaz i uureaz astfel aciunea muchilor anterolaterali ai
abdomenului, a diafragmei i musculaturii intestinale. Fibrele lui
descendente, care se amestec cu cele proprii ale rectului, ridic, trag n sus
canalul anal naintea bolului fecal care coboar. Cnd puborectalul e
contractat, lumenul rectului ia aspectul unei fisuri transversale i prin tactul
rectal se poate simi proeminena determinat de el pe peretele posterior al
rectului.
Inseriile ridictorului pe centrul tendinos ridic perineul n timpul
defecaiei i al naterii.
Pubococcigianul i ischiococcigianul ridic coccigele i prin el
planeul pelvian; aciunea e destul de slab.
Inervaie. Ridictorul are o dubl inervaie. Prin faa sa pelvian
primete cteva filete din ramurile ventrale ale nervilor sacrai trei i patru
(S3,4). Poriunea anterioar a muchiului, mai ales puborectalul, primete o
ramur din nervul ruinos; aceasta se desprinde din ruinos n fosa
ischiorectal i abordeaz muchiul pe faa lui perineal.
2. Muchiul coccigian (M. coccygeus) este o lam triunghiular
musculo-tendinoas situat napoia ridictorului anal, pe care adesea l
continu. Prin vrf se prinde pe spina ischiadic (faa ei medial) i pe
ligamentul sacrospinos; de aici merge lrgindu-se, pentru a se insera prin
baz pe marginile coccigelui i a sacrului (ultima vertebr).
Inapoia coccigianului se gsete muchiul piriform; ntre ei se
delimiteaz orificiul infrapiriform.
Muchiul coccigian este perforat de al cincilea nerv sacrat i de
nervul coccigian; ambii trec pe faa lui ventral.
102
Coocigianul particip la formarea planeului pelvian. El trage

coccigele nainte dup ce acesta a fost dus napoi n timpul defecaiei sau al
naterii. Aciunea lui e slab. Este inervat din nervul al patrulea sacral.
Muchii perineului anterior
Muchii perineului anterior sunt n numr de cinci:
ischiocavernosul,
bulbospongiosul,
transversul superficial,
transversul profund i
sfincterul striat al uretrei.
1. Muchiul ischiocavernos (M. ischiocavernosus) este o lam
muscular alungit, de forma unei jumti de cilindru, care nvelete
rdcina corpului cavernos.
Inserii. Muchiul i ia originea, pe faa medial a tuberozitii
ischiadice i a ramurii ischiopubiene. Fibrele lui nvelesc parial rdcina
corpului cavernos i apoi se fixeaz pe faa lateral sau pe cea dorsal a
corpului cavernos, printr-o lam aponevrotic ce se continu cu albuginea.
Uneori exist un fascicul detaat al muchiului, care trece pe faa
dorsal a penisului, unindu-se cu cel din partea opus (fasciculul Houston).
Aciunea. Ischiocavernosul contribuie la meninerea ereciei; el
comprim rdcina corpului cavernos i prin aceasta gonete sngele spre
corpul penisului.
Fasciculul dorsal poate comprima vena dorsal profund a
penisului i prin aceasta ar opri ntoarcerea sngelui i deci ar avea un
oarecare rol n erecie.
2. Muchiul bulbospongios (M. bulbospongiosus). Se admite i
termenul alternativ, muschiul bulbocavernos (M. bulbocavernosus). Este un
muchi pereche care nvelete ca o jumtate de cilindru bulbul penisului.
Abia separai pe linia median de un rafeu tendinos, cei doi muchi par
fuzionai ntr-un singur corp muscular impar.
Inserii. i ia originea pe centrul tendinos al perineului i pe rafeul
median de pe faa inferioar a bulbului penisului. De aici, ocolete faa
lateral a acestuia i se fixeaz pe fascia inferioar a diafragmei urogenitale
i pe faa dorsal a penisului.
Muchiul se mparte n trei grupe de fibre: cele posterioare formeaz o
ptur subire ce se fixeaz pe fascia inferioar a diafragmei urogenitale;
cele mijlocii sau uretrale nvelesc bulbul penisului i se prind pe faa dorsal
a albugineei corpului spongios; cele anterioare sau peniene nconjoar faa
lateral a corpului cavernos i se inser pe albugineea acestuia. Uneori o
parte a acestor fibre trimit o expansiune tendinoas care se unete cu cea
103
Adrian BEZNEA
din partea opus i acoper astfel ca o ching vasele dorsale profunde ale
penisului (se numete tot muchiul lui Houston).
Aciune. Muchiul se contract la sfritul miciunii, eliminnd
ultimele picturi de urin. El se contract ritmic n timpul ejaculrii,
contribuind la propulsarea spermei prin uretra. Bulbospongiosul particip
i la erecie prin fibrele mijlocii care comprima esutul erectil al bulbului, iar
cele anterioare comprim corpii cavernoi i vena dorsal profund a
penisului.
3. Muchiul transvers superficial al perineului (M. transversus
perinei supeficialis) - este o fie muscular ngust i inconstant.
Inserii. Pleac de pe faa medial a tuberozitii ischiadice, merge
transversal i se mpletete n centrul tendinos.
Aciune. Contracia simultan a celor doi transveri superficiali
pune n tensiune i fixeaz centrul tendinos.
4. Muchiul transvers profund al perineului (M. transversus perinei
profundus) este un muchi pereche.
Inserii. Muchiul se prinde pe faa medial a ramurii
ischiopubiene; de acolo se ndreapt nuntru, terminndu-se pe centrul
tendinos al perineului i pe un rafeu median situat ntre cei doi muchi.
Raporturi. Muchiul face parte din diafragma urogenital i e
strbtut de numeroase vene. n el sunt cuprinse glandele bulbouretrale.
naintea lui, n acelai. plan, se gsete muchiul sfincter al uretrei.
Aciune. Transversul profund are o valoare funcional, prin faptul
ca el consolideaz diafragma urogenital, pune n tensiune centrul tendinos
i prin aceasta particip la susinerea organelor pelviene.
Muchiul particip i la erecie. El e strbtut de numeroase vene
care i au originea n organele erectile. Contracia muchiului comprim
venele i n felul acesta se produce o staz necesar ereciei. El comprim
glandele bulbouretrale aflate n grosimea lui, expulzndu-le coninutul.
Comprima, de asemenea, uretra membranoas, contribuind la propulsarea
urinei i a spermei.
5. Muchiul sfincter al uretrei (M. sphincter uretrae) este format din
fibre striate i nu trebuie confundat cu sfincterul neted (acesta din urma a
fost descris la vezica urinar i la uretr). Subliniem ca el nvelete prostata
i poriunea membranoas a uretrei, pe cnd sfincterul neted e situat n
interiorul prostatei, n jurul poriunii prostatice a uretrei.
Inserii dispoziie anatomic. Sfincterul striat al uretrei se ntinde
de la diafragma urogenitala pn la colul vezicii urinare. I se descriu doua
poriuni:
a) La nivelul uretrei membranoase formeaz un inel complet n jurul acesteia (poriunea membranoas);
104
b) Mai sus, la nivelul prostatei (poriunea prostatic) muchiul se

rupe n dou semi-inele - unul preprostatic, cellalt retroprostatic.
n timp ce fibrele retroprostatice dispar repede, cele pre-prostatice
se ntind mult n sus pn la colul vezicii urinare.
Sfincterul uretrei se confund napoi cu muchiul transvers
profund, motiv pentru care unii autori i descriu mpreun, ca pe un singur
muchi; nainte ader de ligamentul transvers al perineului.
Aciune. Sfincterul uretrei are trei funciuni, deopotriv de
importante:
a) o funcie urinar;
b) o funcie genital i
c) o funcie mecanic, de fixare a uretrei.
Funcia urinara: el nchide uretra. Cnd sfincterul neted i-a epuizat
capacitatea ocluziv, intervine sfincterul striat al uretrei care oprete n
mod voluntar miciunea.
Funcia genital: const n expulzarea cu putere a spermei spre
poriunea subjacent a uretrei.
Funcia de fixare a uretrei e realizat prin aderena muchiului la
pube prin intermediul ligamentului transvers al perineului i prin
continuitatea sa cu transversul profund.
Sfincterul uretrei poate fi puternic contractat, formnd un spasm,
care s mpiedice cateterismul uretral sau s simuleze o strictur a uretrei.
Inervaie. Toi cei cinci muchi descrii anterior sunt inervai de
nervii perineali, ramuri ale nervului ruinos (S2,3,4 )
Muchii perineului posterior
n aceast regiune gsim un singur muchi. Sfincterul extern al
anusului (M. sphincter ani externus) este un muchi striat, voluntar, de
form ovalar, destul de bine dezvoltat. El msoar aproximativ 8-10 cm
lungime, 3 cm nlime i 1 cm grosime.
Inserii. Sfincterul extern al anusului are originea pe ligamentul
anococcigian. De aici, fibrele lui descriu dou jumti de elips care
nconjoar anusul i canalul anal, apoi se termin pe centrul tendinos.
Muchiul este format din trei poriuni incomplet separate:
Poriunea subcutanat (Pars subcutanea) - se fixeaz: posterior, pe
ligamentul anococcigian; anterior, pe centrul tendinos. Ader la dermul
pielii din regiunea anal.
Poriunea superficial (Pars superficialis) alctuiete partea principal a
muchiului i i ia originea pe vrful coccigelui i pe ligamentul
anococcigian. De aici pornesc dou fii musculare lite care trec pe feele
105
Adrian BEZNEA
laterale ale canalului anal i se termin pe centrul tendinos. Acoper

sfincterul intern (neted) al anusului.
Poriunea profund (Pars profunda) formeaz un inel complet n jurul
canalului anal i se intric anterior cu ceilali muchi ai centrului tendinos.
Acoper poriunea superioar a sfincterului intern al anusului. Fibrele sale
cele mai profunde se ntreptrund cu cele ale muchiului puborectal.
Aciune. Sfincterul extern al anusului se afla ntr-o stare de
contracie tonic i, neavnd un muchi antagonist, el ine nchis anusul i
canalul anal. Datorit contraciei lui, canalul anal are aspectul unei
despicturi nguste. El intervine n mod voluntar, adic activ, cnd trebuie
s se opun contraciei muchilor abdominali i a musculaturii netede a
rectului. Sinergiti ai sfincterului extern sunt ridictorii anali (poriunea
puborectal) i gluteii mari.
Uneori sfincterul extern poate fi paralizat (prin leziuni ale mduvei
spinrii) avnd drept consecin incontinena de materii fecale. Alteori,
dimpotriv se pot instala contracturi spastice, dureroase, numite tenesme.
Inervaie. Muchiul primete o ramur din al patrulea nerv sacrat i
filete provenite din nervii rectali inferiori (S2,3) ramuri din nervul ruinos.
Muchiul rectouretral (M. rectourethralis) este format dintr-un
mnunchi de fibre musculare netede, care se ntind de la rect la poriunea
membranoas a uretrei, deasupra centrului tendinos.
Semnificarea morfologic. Muchii perineului au doua origini
diferite:
1. Muchii ridictori anali i coccigieni deriv din aparatul caudal al
mamiferelor, la care acioneaz asupra cozii; ei au valoarea unor muchi
vertebrali.
Toi ceilali muchi provin din sfincterul primar cloacal. Odat cu
separarea cloacei n sinusul urogenital i canalul anorectal, se produce i o
sub-diviziune a sfincterului ntr-o poriune ventral, din care deriv
muchii perineului anterior i o poriune posterioar din care provine
sfincterul anal extern.
Fasciile perineului
n structura perineului descriem trei fascii: superficial, mijlocie i
profund. n terminologia francez i romneasc tradiional, aceste fascii
sunt numite aponevrozele perineului.
1. Fascia perineal superficial (Fascia; perinei superficialis) este o
formaiune subcutanat care acoper integral planurile subjacente ale
regiunii urogenitale.
Ea are o form triunghiular i ocup spaiul delimitat de ramurile
ischiopubiene. Prin marginile sale laterale, fascia se inser pe aceste ramuri.
106
Baza se unete - la marginea posterioar a muchiului transvers profund cu fascia inferioar a diafragmei urogenitale. Vrful se continu cu fascia
profund a penisului i cu fascia superficial a muchilor abdominali.
Procesele patologice se pot propaga de la perineu, deasupra sau
dedesubtul acestei fascii, la penis sau la regiunea inferioar a peretelui
abdominal.
2. Fascia perineala mijlocie (neomologat n N.A.) este o formaiune
conjunctiv rezistent i complex.
Structura, dispoziia complex, discuiile n legtur cu semnificaia
ei morfologic, au fcut ca n prezentarea ei s existe o serie de variante.
Fascia mijlocie are o form triunghiular i e situat ntre ramurile
ischiopubiene. Ea e format din doua foie, ambele inserate pe aceste
ramuri.
Foia inferioar (Fascia diaphragmatis urogenitalis. inferior), numit
adesea i membrana perineului (Membrana perinei), este groas i rezistent.
De ea ader intim bulbul penisului i rdcinile corpilor cavernoi, fascia
contribuind prin aceasta la fixarea corpilor erectili.
Foia superioar (Fascia diaphragmatis urogenitalis superior) este mult
mai subire. Cele doua foie se unesc ntre ele att n partea anterioar, ct
i n cea posterioar. Posterior, ele fuzioneaz la marginea posterioar a
transversului profund i ader apoi la centrul tendinos. Ele se unesc i n
partea anterioar, naintea uretrei, constituind o formaiune fibroas,
ngroat i rezistent, numit ligamentul transvers al perineului
(Ligamentum transversum perinei). ntre acesta i ligamentul arcuat pubian se
delimiteaz o fant, prin care trece vena dorsal profund a penisului.
Cele doua foie ale fasciei mijlocii sunt strbtute pe linia median
de uretra membranoas. n afar de uretra, fascia mijlocie prezint o serie
de orificii pentru trecerea vaselor i nervilor organelor genitale.
Spaiul delimitat ntre foia superioar i foia inferioar a fasciei
mijlocii se numete spaiul profund al perineului (Spatium perinei
profundum), n care gsim muchii transvers profund i poriunea inferioar
a sfincterului uretrei. Complexul format din fascia perineal mijlocie i cei
doi muchi cuprini ntre foiele ei, constituie diafragma urogenital
(Diaphragma urogenitale).
3. Fascia pelvian parietal (Fascia pelvis parietalis) - separ din
punct de vedere topografic regiunea perineal de cavitatea pelvian, motiv
pentru care n terminologia tradiional romneasc este cunoscut i sub
numele de fascia endopelvian sau fascia perineal profund. Ea este o parte
component a conjunctivului pelvian, pe care l vom studia odat cu
prezentarea spaiului pelvisubperitoneal. Fascia pelvian parietal este o
pnz fibroas continu, care cptuete faa superioar a muchilor
107
Adrian BEZNEA
planeului pelvian i poriunea pereilor excavaiei pelviene situat

deasupra inseriei acestor muchi.
Reamintim dispoziia acestora. Pe prile laterale ale excavaiei se
gsesc obturatorii interni, iar n partea posterioar - piriformii. Ei sunt
muchi parietali, ies din pelvis i se inser pe trohanterul mare. Ridictorii
anali au originea pe obturatorii interni i coboar medial, iar coccigienii se
gsesc ntre piriformi i ridictori. Fascia pelvian parietal rezult din
unirea fasciilor proprii ale tuturor muchilor amintii i reprezint
continuarea n bazin - la nivelul liniei terminale a fasciei transversalis
abdominale i a fasciei iliace.
Poriunile componente, corespunznd fiecrui muchi, ader la
pereii osoi n vecintatea imediat a originii muchiului respectiv. n felul
acesta se formeaz loji osteofibroase, care nu permit migrarea unor colecii
(ex. puroi) n lojile vecine.
O meniune aparte merita fascia obturatorului intern (Fascia
obturatoria). Ea prezint o formaiune fibroas numita arcul tendinos al
ridictorului anal, care o mparte n dou poriuni. Poriunea de deasupra
arcului, este mai dens i particip la tapetarea peretelui excavaiei. Face
deci parte din fascia pelvian parietal. Poriunea de dedesubtul arcului
intr n constituia peretelui lateral al fosei ischiorectale (din perineul
posterior).
Poriunea fasciei pelviene parietale corespunztoare ridictorului anal
nu este alta dect fascia superioar a diafragmei pelviene. Ea prezint o
ngroare fibroas numit arcul tendinos al fasciei pelviene (Arcus tendineus
fasciae pelvis), care ncepe napoia simfizei pubiene, se ncovoaie peste
muchiul ridictor anal i ajunge pn la spina ischiadic. Arcul rspunde
unei linii la nivelul creia vasele i nervii viscerali se desprind de pe
peretele pelvian; aici esutul conjunctiv pelvian ader puternic la fascia
parietal. (Atenie, nu trebuie confundat cu arcul tendinos al muchiului
ridictor anal!).
Fascia pelvian parietal prezint doua fee (superioar i
inferioar) i dou margini (lateral i medial).
Faa superioar privete spre peritoneul pelvian, mpreun cu care
delimiteaz spaiul pelvisubperitoneal. Vine n raport cu vasele mari ale
pelvisului.
Faa inferioar tapeteaz muchii amintii mai sus i vine n raport cu
plexurile mari nervoase (sacrat i coccigian).
Marginea lateral reprezint linia de fixare a fasciei pelviene parietale
i rspunde dinainte napoi: ramurii superioare a pubelui; trece pe sub
orificiul canalului obturator; urc apoi pn la nivelul liniei arcuate
unde fuzioneaz cu fascia iliac; trece deasupra marii incizuri
108
inschiadice i ajunge la faa anterioar a sacrului.

Marginea medial rspunde dinainte napoi: prostatei (aici coboar dea lungul ridictorului anal pn la diafragma urogenital); apoi
centrului tendinos, rectului (unde se prinde pe feele laterale ale
acestuia), ligamentului anococcigian i n sfrit sacrului.
Muchiul ridictor anal este acoperit pe faa lui inferioar (din fosa
ischiorectal) de fascia inferioar a diafragmei pelviene (Fascia
diaphragmatis pelvis inferior).
PREZENTAREA TOPOGRAFIC
Dup cum am artat la nceputul acestui capitol, din punct de
vedere topografic regiunea perineal (Regio perinealis) se mparte n
regiunea anal i regiunea urogenital. Separaia dintre aceste dou regiuni o
face linia biischiadic.
Din studiul descriptiv al perineului a reieit c, datorit muchilor
anexai organelor urinare, genitale, rectului, el are un important rol n
miciune, coit i defecaie. Dar perineul are i un alt rol, tot att de
important: el susine organele pelviene.
Studiul topografic al regiunii perineale ne arat c n structura ei se
gsesc dou diafragme: diafragma pelvian, format de ridictorii anali i
coccigieni, i diafragma urogenital, format de fascia perineal mijlocie
mpreun cu muchii transvers profund i sfincter al uretrei.
Diafragma pelvian are forma unei plnii, situat deasupra ntregii
regiuni perineale. n partea sa anterioar se gsete hiatul urogenital, o
fanta alungit ovalar, care constituie o zon slab a ei. Hiatul urogenital e
acoperit de placa triunghiular a diafragmei urogenitale. Aceasta e mai
superficial i se gsete numai n regiunea urogenital (perineul anterior).
ntre marginea posterioar a diafragmei urogenitale i peretele anterior al
rectului rmne i aici o fisur, un alt punct slab. Acesta va fi nchis de
centrul tendinos situat pe un plan i mai superficial. Rolul formaiunilor
amintite n susinerea organelor pelviene, este mult mai important la
femeie.
Regiunea anala (Regio analis)
Regiunea anal sau perineul posterior este situat napoia liniei
biischiadice. Linia e uor de reperat prin palparea tuberozitilor ischiadice.
ntruct regiunea are form triunghiular, vrful acesteia orientat posterior
corespunde gropiei coccigiene (Foveola coccygea).
Form exterioar, explorare. n staiune vertical, perineul posterior
e ascuns n adncimea unui an antero-posterior denumit crena
109
Adrian BEZNEA
(despictur) ani sau anul interfesier, delimitat de cele doua fese (Nates
sau Clunes). Perineul posterior poate fi examinat n poziia genu-pectoral
a subiectului, prin ndeprtarea feselor. El se poate explora n ntregime
aeznd pacientul n poziia taliei. n centru se vede anusul, situat ntre
dou regiuni bombate (care corespund foselor ischiorectale).
Afeciunile perineului posterior sunt foarte numeroase. n special
trebuie sa notm:
flegmoanele ischiorectale care deformeaz regiunea;
leziunile sifilitice,
leziunile canceroase,
leziunile tuberculoase, ce intereseaz mai cu seama periferia anusului,
tumorile (hemoroizi, cancer).
Stratigrafie. Dispoziia elementelor perineului posterior apare clar
pe o seciune frontal dus prin rect. Pe linia median se vede rectul, iar pe
prile laterale cei doi ridictori anali cu direcia lor caracteristic,
descendent oblic de sus n jos i dinafar nuntru. Ridictorul pleac de
pe fascia obturatorului intern i se termin la sfincterul anal extern. Toate
organele aflate deasupra ridictorilor fac parte topografic din bazin; toate
cele care se gsesc sub ei, fac parte din perineul posterior.
1. Planurile superficiale sunt:
a) Pielea groas, mobil n regiunea gluteal (fesier), se subiaz i
ader la planurile subjacente pe msur ce se apropie de anus.
b) esutul celular subcutanat se continu cu corpul adipos al fosei
ischiorectale.
Unii autori descriu o fascie superficial, care se continu cu cea similar din
perineul anterior.
2. Fosele ischiorectale (Fosa ischiorectalis) sunt dou spaii largi,
separate de rect, care ocup aproape tot perineul posterior. Fiecare fos are
o form aproximativ piramidal i prezint:
Baza, reprezentata de planurile superficiale.
Peretele lateral format de ctre ischion i muchiul obturator
intern acoperit de fascia sa. n aceasta fascie se afla canalul ruinos Alcock
(Canalis pudendalis) prin care cltoresc vasele ruinoase interne i nervul
ruinos.
Peretele medial format de ctre ridictorul anal i sfincterul anal
extern. Reamintim ca aceasta faa a ridictorului e acoperit de fascia
inferioar a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior).
Vrful se gsete la unirea peretelui medial cu cel lateral.
Prelungiri. Fosa ischiorectal trimite o prelungire care se insinueaz
pe deasupra diafragmei urogenitale n perineul anterior. Mai are o
prelungire sub muchiul gluteu mare n perineul posterior.
110
Coninut. n fosa ischiorectal se gsete corpul adipos (Corpus

adiposum fossae ischiorectalis), o mas voluminoas, areolar, de grsime,
compartimentat prin tracturi conjunctive. n aceast grsime se gsesc
importante vase i nervi.
Artera ruinoas intern e situat pe peretele lateral, n canalul
ruinos, i va trebui evitat n incizarea flegmoanelor fosei. Din ea pleac
artera rectal inferioar pentru rect i artera perineal pentru perineul
anterior.
Venele nsoesc arterele omonime: sunt venele rectale inferioare
care se vars n vena ruinoas intern.
Limfaticele nsoesc vasele sanguine i se anastomozeaz cu cele ale
organelor i regiunilor nvecinate.
Nervii provin din nervul ruinos din el pleac nervii rectali
inferiori la rect, sfincterul anal i piele.
Importana practic a fosei ischiorectale si prin ea a perineului
posterior, decurge din faptul c deseori aici se pot dezvolta flegmoane.
Acestea pot bomba la piele sau n rect, pe unde pot fi deschise chirurgical.
Uneori ele perforeaz muchiul ridictor i se deschid n spaiul
pelvisubperitoneal.
Flegmoanele deschise n mod spontan pot lsa fistule n urma lor.
Fistulele mai pot fi consecina unei leziuni anale marginale. Traiectul
fistulelor ischiorectale este extrasfincterian, al celor anale intra-sfincterian.
Regiunea urogenital (Regio urogenitalis)
Regiunea urogenital, numit curent perineul anterior, se gsete
naintea liniei biischiadice.
Forma exterioar, explorare. Se face n poziia clinic, a taliei. Pe
linia median se gsete o proeminen alungit, bulbul penisului, ce se
continu anterior cu penisul i care poate fi palpat prin intermediul
planurilor superficiale. De la anus pleac rafeul perineului (Raphe perinei) o
linie pigmentata, brun, care trecnd peste bulbul penisului se continu pe
scrot. Lateral se pot palpa ramurile ischiopubiene. n partea anterioar,
regiunea urogenital e ocupat de organele genitale externe (scrotul,
penisul).
Perineul anterior este foarte deseori modificat, fie prin leziuni
cutanate, fie ale organelor pe care le conine.
Stratigrafia perineului anterior e mult mai complex dect a celui
posterior i se poate evidenia foarte bine printr-o seciune frontal i aici
avem un organ central, median, prostata, care e strbtut de uretr. De o
parte i de alta se vd cei doi ridictori anali, cobornd n plnie ctre
diafragma urogenital. n plan transversal, sub prostat, se afl diafragma
111
Adrian BEZNEA
urogenital. ntre diafragma urogenital i fascia perineal superficial se

gsete o loj, destul de bine nchis, care conine rdcinile corpilor
erectili: e loja penian. ntre fascia perineal superficial i piele avem
planul subcutanat. Deasupra diafragmei urogenitale, dar lateral i
dedesubtul ridictorilor, se gsete de fiecare parte, prelungirea anterioar a
fosei ischiorectale. Prin ridictori, am ajuns la diafragma pelvian care
constituie ultimul plan al regiunii urogenitale.
Mergnd de la suprafa spre profunzime, se succed deci:
1. pielea i esutul subcutanat;
2. loja penian;
3. diafragma urogenital;
4. prelungirea anterioar a fosei ischiorectale;
5. diafragma pelviana.
1. Pielea i esutul celular subcutanat
a) Pielea e subire, pigmentat i presrat cu fire de pr; ea se continu cu
pielea scrotului. Pe linia median prezint rafeul perineului.
b) esutul celular subcutanat, adesea bogat n grsime, se continu cu cel
din regiunile nvecinate. n el se gsesc fibrele netede, palide, ale dartosului
perineal.
esutul celular poate fi infiltrat (serozitate, urina) i s deformeze
regiunea. Vasele sunt: arterele i venele scrotale posterioare; limfaticele se
duc la nodurile inghinale. Nervii provin din nervul ruinos.
2. Loja penian sau spaiul superficial al perineului (Spatium
perinei superficiale) e cuprins ntre fascia perineal superficial i fascia inferioar
a diafragmei urogenitale.
Coninutul lojii este format din: cei trei corpi erectili, i anume:
rdcinile corpului cavernos (pe prile laterale) i bulbul penisului (pe
linia median). Fiecrui corp erectil i este anexat un muchi:
ischiocavernoii i bulbospongioii. Tot n loja penian se gsete muchiul
transvers superficial.
Cei trei muchi din aceeai parte delimiteaz triunghiul
ischiobulbar sau al taliei", pentru c pe aici se aborda vezica urinar.
Loja penian este bine nchis pe prile laterale, unde fasciile
perineale adera strns de ramurile ischiopubiene. Ea e mai slab nchis n
partea anterioar i cea posterioar. Anterior, loja comunic cu spaiul
celular lax al fasciei superficial peniene. Posterior, fascia superficial ader
slab la diafragma urogenital. Aa se explic de ce infiltratele inflamatorii i
edemele se pot propaga att de uor, fie la penis, fie n fosa ischiorectal.
n partea posterioar a lojii, intre extremitatea posterioar a
bulbului penisului i faa anterioar a rectului se gsete centrul tendinos al
112
penisului, asupra importanei cruia am insistat la nceputul studiului

perineului.
Vasele i nervii lojii peniene sunt arterele i venele bulbului penisului,
nsoite de ramuri ale nervilor perineali (din nervul ruinos).
3. Diafragma urogenital (Diaphragma urogenitale) este un adevrat
schelet musculo-fibros, rigid i rezistent, care servete la susinerea uretrei
i a prostatei. Ea e format din fascia perineal mijlocie cu cele doua foie
ale ei ntre care se gsesc: muchii transvers profund i sfincterul uretrei,
uretra membranoas, glandele bulbouretrale, vasele ruinoase interne i
nervul dorsal al penisului.
4. Prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale sunt doi
diverticuli simetrici care ptrund adnc n perineul anterior, pn n
vecintatea simfizei pubiene. Fiecare prelungire are trei perei: a) peretele
lateral, e format de obturatorul intern; b) peretele medial, e format de
ridictorul anal; c) peretele inferior e format de diafragma urogenital. n
prelungiri se gsete grsime, dependin a corpului grsos al fosei
ischiorectale.
5. Diafragma pelviana (Diaphragma pelvis) - este format aici numai
de cei doi ridictori, acoperii pe fiecare fa de cte o fascie (fascia
superioar, respectiv fascia inferioar a diafragmei pelviene).
Deasupra fasciei superioare se gsete spaiul pelvisubperitoneal.
Spaiul pelvisubperitoneal
ntre pereii cavitii abdomino-pelviene i lama parietal a
peritoneului se delimiteaz spaiul extraperitoneal. El este umplut de
stratul subseros (Tela subserosa), o ptur de esut conjunctivo-adipos prin
care seroasa ader de perei. n bazin spaiul ia o dezvoltare foarte mare i
poart numele de spaiul pelvisuperitoneal (Spatium pelvis subperitoneale).
El este cuprins ntre planeul pelvian i peritoneu. Acesta coboar de pe
pereii excavaiei pelviene i la o distan destul de mare de planeu se
reflect peste organele pelviene. Aceste organe, nirate dinainte-napoi,
sunt urmtoarele: vezica urinar, organele genitale (prostata, veziculele
seminale, ductele deferente) i ampula rectal.
ntre aceste organe pe de o parte, pereii excavaiei i peritoneu pe
de alt parte, se gsete un esut conjunctiv celulo-adipos foarte abundent.
Este fascia pelvisului (Fascia pelvis), esutul conjunctiv pelvisubperitoneal
sau conjunctivul pelvian subseros.
n mod obinuit, prin fascii se neleg nite manoane fibroase care
nvelesc muchii. Ele nvelesc att fiecare muchi, ct i diferite grupe
musculare. Pe lng acest fel de formaiuni laminare, Nomenclatura
Anatomic mai atribuie termenul de Fascia" i unor mase de esut
113
Adrian BEZNEA
conjunctiv celulo-adipos de grosime i abunden variabile, care umplu

spaiile dintre diferite organe. Este i cazul pentru Fascia pelvis.
Descrierea fasciei pelvisului, a conjunctivului pelvian subseros, ct
i terminologia folosit, ridic numeroase dificulti i difer de la un autor
la altul.
Fascia pelvian se divide n trei componente: fascia parietal,
fascia visceral i esutul conjunctiv lax care umple spaiile dintre
diferitele organe i perei.
Fascia pelvian parietal (Fascia pelvis parietalis) ne este cunoscut
de la descrierea fasciilor perineului. Dup cum s-a artat acolo, ea este o
lam fibroas continu, care cptuete suprafaa interioar a bazinului mic
(topografic) i rezult din fuziunea fasciilor muchilor parietali
endopelvieni (obturatori i piriformi) i a diafragmei pelviene (ridictori
anali i coccigieni). Fascia se continu i pe feele pelviene ale sacrului,
coccigelui i a simfizei pubiene.
Fascia pelvian visceral (Fascia pelvis visceralis) mbrac organele
intrapelviene, mai ales vezica urinar, prostata, veziculele seminale, rectul,
sub forma unor teci proprii. Aceste teci se formeaz n jurul organelor
cavitare supuse unor modificri de form succesive, continue, (umpleregolire) i rezult din condensarea i consolidarea esutului conjunctiv
supus unor solicitri funcionale permanente, alternante, de tensiunerelaxare. Se formeaz astfel cte o fascie vezical, rectal, periprostatic.
La nivelul unde organele pelviene strbat planeul pelvian, fascia
parietal se reflect i se continu cu cea visceral.
Toate spaiile rmase libere ntre diferitele viscere, precum i ntre
viscere i pereii pelvieni, sunt ocupate de un esut conjunctiv celular foarte
abundent. Acesta se condenseaz de-a lungul vaselor i a nervilor
intrapelvieni, conine numeroase fibre musculare netede i formeaz o serie
de lame fibrovasculare. Celulele musculare ader de pereii subiri ai
venelor pelviene largi, uneori plexiforme. Prin contracia lor, acioneaz
asupra venelor i prin aceasta au un important rol n circulaia sngelui.
Lamele compartimenteaz spaiul pelvisubperitoneal n spaii
secundare ocupate de un simplu esut conjunctiv lax de umplutur. Acest
esut se continu cu esutul conjunctiv extraperitoneal (pre- i retroperitoneal). Se nelege c o colecie purulent din spaiul
pelvisubperitoneal (destul de frecvent), se poate propaga la pereii
abdominali, cuprinznd spaiile respective. De asemenea, se poate injecta
aer prin fes, la nivelul orificiului ischiadic mare, n spaiul pelvisubperitoneal. Aerul difuzeaz n spaiul retroperitoneal i permite
vizualizarea pe filmul radiologic a unor organe din aceasta regiune (rinichi,
glande suprarenale). Procesul se numete retropneumoperitoneu.
114
esutul conjunctiv lax al spaiului pelvisubperitoneal se continu

la nivelul orificiilor ischiadice (mare i mic) cu cel similar din regiunea
gluteal, iar prin canalul obturator cu cel din regiunea obturatoare.
Coleciile purulente plecate din bazin se pot astfel propaga la fes sau la
coaps.
Lamele fibro-vasculare - despritorile spaiului pelvisubperitoneal
- sunt n numr de cinci. Dou sunt orientate n plan sagital: lamele
sacrorectogenitopubiene. Altele trei sunt dispuse n plan frontal: 1) aripioarele
rectului; 2) septul rectovezicoprostatic; 3) fascia ombilicoprevezical. Dispoziia
lamelor este n mare msur determinat de traiectul vaselor.
Arterele iliace interne sau hipogastrice, care rspund pereilor
laterali ai excavaiei pelviene, au o direcie sagital, fiind continuate napoi
prin arterele sacrate laterale i nainte prin arterele obturatoare. Ele
determin dispoziia lamelor sacrorectogenitopubiene, numite i tecile
hipogastricelor.
Lamele scrorectogenitopubiene pleac de pe sacru (medial de
gurile sacrate), merg nainte de-a lungul viscerelor (rect, prostat), se
fixeaz pe feele lor laterale, i se inser pe oasele pubiene. n partea
posterioar, pe laturile rectului i mai ales ale prostatei, unde particip la
delimitarea spaiului periprostatic, aceste lame sunt bine evideniate. n
partea anterioar lamele sunt mai slab reprezentate, sunt ns compensate
prin prezena ligamentelor puboprostatice (la femeie vor fi ligamentele
pubovezicale). n sus, lama sacrorectogenitopubian ajunge pn la
peritoneu; n jos, se fixeaz de planeul pelvian de-a lungul arcului tendinos
al fasciei pelvisului (Arcus tendineus fasciae pelvis), care a fost descris la fasciile
perineului.
Din artera iliac intern se desprind urmtoarele trei ramuri, care
se ndreapt n plan frontal spre viscerele bazinului: artera rectal mijlocie,
artera vezical inferioara i artera ombilical. Lamele despritoare determinate
de ele sunt: aripioarele rectului, septul rectovezicoprostatic i fascia
ombilicoprevezical.
Aripioarele rectului se organizeaz pe traiectul arterelor rectale
mijlocii; ele se ndreapt de la lamele sacrorectogenitopubiene spre feele
laterale ale ampulei rectale i se fixeaz pe fascia rectal.
ntre rect napoi, vezica urinar i prostat nainte, se interpune
puternicul sept rectovezicoprostatic sau fascia prostato-peritoneala
Denonvilliers. n structura lui se mpletesc i fibrele provenite din fasciile
rectal, vezical i periprostatic. Septul are o form patrulater. Marginea
lui superioar se prinde pe peritoneul excavaiei rectovezicale; baza lrgit
ader la diafragma urogenital i la centrul tendinos; marginile laterale
rspund lamelor sacrorectogenitopubiene. Partea superioar a
115
Adrian BEZNEA
despritoarei rectovezicoprostatice rspunde napoi rectului, nainte

fundului vezicii urinare i veziculelor seminale ea constituie septul
rectovezical (Septum rectovesicale). Partea inferioar a despritoarei se
insinueaz ntre rect i prostat i constituie septul recto prostatic.
Septul rectovezicoprostatic conine vase sanguine (vezicale
inferioare, defereniale). El este ns o fascie de coalescen care provine din
fuziunea celor dou lame peritoneale ale excavaiei rectovezicale primare.
La embrion, acest fund de sac coboar pn la diafragma urogenital. Mai
trziu, cele doua foie ale fundului de sac se altur n partea inferioar i
fuzioneaz, dnd natere septului rectovezicoprostatic (sau fasciei
prostatoperitoneale). Partea superioar a fundului de sac peritoneal primar
va deveni excavaia rectovezical a adultului.
Fascia ombilicoprevezical se organizeaz pe traiectul arterelor
ombilicale i a ramurilor lor vezicalele superioare. A fost descris la
raporturile vezicii urinare.
Spaiile secundare rezult din compartimentarea spaiului
pelvisubperitoneal de ctre lamele fibrovasculare pe care le-am descris.
Sunt urmtoarele ase spaii:
1. Spaiile laterorectale, pereche, sunt determinate ntre muchii
ridictori
anali,
coccigieni,
piriformi
lateral,
i
lama
sacrorectogenitopubian medial. Acest spaiu e bogat n vase i n
trunchiuri nervoase importante, de unde recomandarea dat chirurgilor sa
nu ptrund n el. De aceea, n interveniile pe rect cnd trebuie s se rezece
sacrul, acesta e secionat medial de gurile sacrate, adic medial de inseria
lamelor sacrorectogenitopubiene i deci i a zonei periculoase laterorectale.
2. Spaiul retrorectal, bine dezvoltat; este situat ntre sacru, napoi
rect i aripioarele sale nainte; pe prile laterale este limitat de lamele
sacrorectogenitopubiene. n sus se continua cu spaiul prevertebral; n jos e
nchis prin aderenele fasciei rectului la muchii ridictori anali i la fascia
pelvin parietal.
3. Spaiul prerectal, mrginit ntre rect cu aripioarele sale i septul
rectovezicoprostatic, este slab dezvoltat. Este nchis n jos de muchii
rectovezical i rectouretral i n sus de peritoneu.
4. Spaiul retrovezical este foarte slab reprezentat, fiind cuprins
ntre vezica urinar nainte, veziculele seminale i ductele deferente napoi.
n sus e acoperit de peritoneu, iar n jos e nchis de aderena veziculelor
seminale Ia baza prostatei.
5. Spaiul prevezical a fost studiat la raporturile vezicii urinare i
prezint o mare importan clinic. El e cuprins ntre fascia transversalis i
fascia ombilicoprevezical. Acest spaiu se ntinde pn la ombilic, deci se
gsete att n abdomen, ct i n bazin. n abdomen el e foarte ngust, fiind
116
redus la o simpl fisur; n bazin e larg i bine dezvoltat. Aici are forma
unei potcoave, a crui concavitate mbrieaz vezica. esutul celular din
acest spaiu se continu cu cel din regiunile inghinal i femural.
Importana practic a acestor spaii de conjunctiv lax este
considerabil. O inflamaie sau un flegmon se poate localiza la un singur
compartiment (flegmon principal), sau poate cuprinde ntreg esutul
conjunctiv pelvisubperitoneal (celulit difuz.).
117

Anatomie Si Embriologie - Anul I - Note de Curs - UMF Galati

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anatomie Si Embriologie - Anul I - Note de Curs - UMF Galati

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anatomie i Embriologie

Curburile sagitale sunt dobndite n cursul vieii.

Dezvoltarea i funcionarea unor viscere pot fi influenate n sens

Formarea coloanei vertebrale - etape:

Formarea mezodermului intermediar

A. seciune transvers prin embrionul de 19 zile

Mezodermul cefalic fuzioneaz pe linia median cu cel de partea

Seciune transvers prin embrion, n diverse etape de dezvoltare:

Cavitatea intraembrionar comunic liber cu cavitatea

Somatopleura sau lama parietal a mezodermului lateral se dispune

endoderm. ntre aceste dou lame se schieaz de o parte i de alta celomul

Formarea diafragmei este un proces complex la care particip

DEZVOLTAREA APARATULUI RESPIRATOR. ORGANOGENEZA

Embrion de aproximativ 25 de zile, cu relaiile dintre diverticulul

Etape n dezvoltarea traheei i plmnilor

Celelalte formaiuni din structura lor se dezvolt din mezenchimul

Seciune transvers prin mugurii pleurali artnd faldul pleuropericardic

Transformarea canalului pericardioperitoneal n cavitate pleural i

Dezvoltarea histologic i funcional a plmnilor

Mezenchimul din jur se continu iniial cu cel al esofagului i

Au fost descrise i cazuri de existen a unor lobi izolai de arborele

Varieti de fistule eso-traheale i atrezii esofagiene

Seciune transvers prin embrion, n diverse etape de dezvoltare, artnd

cardinal comun (ductul lui Cubier) format prin fuziunea venei

marginea septului prim i septul intermediar se delimiteaz un orificiu

ostiului sinoatrial involueaz i dispare, iar valvula dreapt va da natere

Stadiul final de dezvoltare al venelor mari

Seciune frontal prin inima embrionului de 30 de zile, cu foramenul

nivelul ostiilor arteriale prin septarea trunchiului arterial de ctre septul

Seciune frontal prin inima embrionului de 35 de zile

primaria). Defecte ale migrrii aeaz inima n regiunea cervical, toracic

Defect localizat la nivelul poriunii membranoase a septului

Persistena trunchiului arterial. Artera pulmonar i are originea n

Trilogia Fallot cuprinde:

Transpoziia vaselor mari

Hipoplazia aortei (aorta angusta) apare foarte rar.

Sunt cazuri n care persist numai vena cav superioar stng i

corespunde timusului i respectiv cordului. La copil, cordul are raport mai

Structura Iui este fix i rigid n jurul inimii, a trunchiurilor arteriale

Pe de alta parte ganglionii limfatici din hil pn la ganglionii interbronici

n sens artero-posterior s-a descris un mediastin anterior i altul

spinoase a vertebrei L5, urmnd de o parte i de alta crestele iliace, plicile

reprezint n medie 20% din lungimea corpului, iar perimetrul

fundul uterului coboar n ultimele sptmni ale lunii a IX-a la 2-3

6.3. REGIUNILE ABDOMENULUI (regiones abdominis)

Median - ntre cele dou reborduri costale se gsete regiunea

6.4. CAVITATEA ABDOMINAL I PELVIN (cavum abdominis et

cavitatea abdominal se ntinde inferior pn la strmtoarea superioar a

colonul descendent, iar prin strmtoarea superioar a pelvisului

capul i corpul pancreasului,

6.5. PRESIUNEA ABDOMINAL I POZIIA ORGANELOR

care se afl sau ntre ele, ct i de presiunile existente n aceste caviti i de

Presiunea abdominal i pelvin este determinat de urmtorii

Seciune transvers prin embrion n diverse etape de evoluie

Etape diferite de dezvoltare ale diverticulului respirator i esofagului

Din intestinul mijlociu se formeaz:

mezenterium commune. Ulterior, cnd diferenierea tubului digestiv

Seciune transvers prin embrionul de sptmna IV, cu spaiile

Epiteliul mucoasei (tunica mucoas) i glandele sunt de natur

vertebrale. Curbura mare privete la stnga i n jos, iar curbura mic la

Embrion n timpul celei de-a 6-a sptmni, cu fluxul arterial ctre

W. Vogt a demonstrat c duodenul ia parte i el la aa-numita

flexura dreapt a colonului, cadrul colic lund aspectul definitiv. Tot n

Herniere ombilical a anselor intestinale la embrionul de aproximativ 8