TRAUMATISMELE TORACICE

Traumatismele toracice
Au frecventa din ce in ce mai mare datorita accidentelor rutiere; traumatismele prin arme de foc sunt destul de
frecvente. Actiunea unui agent vulnerat asupra toracelui produce efecte traumatice atat asupra continatorului
(cutiei toracice) cat si a continutului format din trahee, bronhii, cei 2 pulmoni si toate organele mediastinale.
In functie de integritatea peretelui toracic sau in fctie de prezenta sau absenta solutiei de continuitate
tegumentara, leziunile care se produc asupra toracelui si a continutului sau se impart in 2 categorii

CONTUZII- in care exista doar leziuni parietale si intratoracice viscerale fara solutie de continuitate la
nivelul pielii
PLGI- unde exista solutie de continuitate la nivelul pielii. Aceaste plagi in fctie de gradul de lezare a
pleurei viscerale sau parietale se impart in
- plagi nepenetrate care nu depasesc pleura parietala,
- plagi penetrante care lezeaza si patrund in cav pleurala lezand pleura parietala
- plagi perforante cand lezeaza si pleura viscerala dand leziuni la niv organelor intratoracice.
Patogenie

Traumatismele act asupra toracelui in 3 forme.

1. Tr. directe prin lovitura directa fracturi la locul de impact

2. Tr. prin compresiune -intalnit la soferi in urma opririi bruste prin apasarea volanului sau prinderea intre
zid si remorca. Va produce
- Fracturi la locul de arcuire a coastelor, la zonele ant si post;
- Strivirea organelor mediastinale.
3. Tr prin decelerare se produc in urma opririi bruste a orgs dupa o acceleratie, vor produce :
Ruptura viscerelor Bronhiilor la mersul inainte
- Aortei dupa cdere de la inaltime
Anatomie patologic

In urma traumat toracice se produc leziunile:

Fractura de coasta cea mai frecventa si obisnuita. Ea poate fi:
-

Unic(o coasta); multipl: fie la m multe coaste , fie 2 linii de fractura la aceeasi coasta.
volet (A-L, P-L) se formeaza prin prezenta a cel putin 2 linii de fractura la cel putin 2 coaste si fracturile
fiind cu deplasare. Fracturile sunt de obicei ant-lat sau postero-lat
nfundare cand exista de obicei un traumatism direct
PLMNUL

leziuni de contuzie
Lezarea plamanului prin :
1. Inepare a pleurei viscerale care frecv sunt produse de fracturile de coasta, de capetele neregulate ale coastei.
Lezarea cu inteparea pleurei viscerale va produce revarsate aeriene sau lichidiene la niv pleurei manifestate
prin:
- hemotorace,
- pneumotorace
- emfizem subcutanat este expresia clinica a leziunilor pleurei viscerale. Expresia clinica de pneumotorace
2. Desirarea plamanului in accidentele grave produce de obicei hidropneumo torace= revasat mixt la baza
sange si superior aer in cav pleurala
INIMA
-

Contuzii; Rupturi de pericard; Infarct traumatic.;

Rupturi de sept ,valve; tamponad cardiaca prin acumulare de sange in cav pericarduca
VASELE MARI

Aorta istmic se poate fisura

Tr. Brahiocefallic se poate dezinsera

Toate aceste leziuni anatomo-pat enumerate dpdv functional, fiziopat , duc la aparitia unui grad de insuf
respiratorie.
Fiziopatologie
TT => IRA Cauzele insuf respirat produse in urma traumat toracic (TT):
1. Durerea cu sau fara leziuni parietale, fracturi, de obicei scad ampliaiile respiratorii (bolnavul il doare
dar nu tuseste )+tusea scade => expectoraia, se acumuleaza secretii intrabronsice care vor produce
dopuri de secretii bronsice ducand la => atelectazii (obstructii complete ale bronsiei sau bronsiolei
afectate). Atelectaziile insumate duc la deficiene ventilatorii ce se concretizeaza prin hipoxie, apoi
hipercapnie
Acumularea de aer, lichid sau amandoua, hidrotorax HT, pneumotorax PT, hidropneumotorax anuleaza fctia
plamanului.
2. HT, PT, H+PT - anuleaz funcia plmnului
Frecvent PT cu supap (aerul intra in inspir printr-o bronsiola rupta sau lezata iar in expir nu poate iesii si se
acum o cant imensa care va avea rsunet la nivelul plmnului controlateral prin basculare mediastinal i
scaderea amplianei respiratorii a plamanului aparent sanatos (alta cauza de insuf resp acuta )
3. Voletul toracic mobil
- va produce o micare in contratimp . Segmentul de torace mobil in expir va iesi afara iar in inspir se va retrage
Acest fenomen are 2 efecte
-

expansiune pulmonar insuficient a pulmonului afectat (hemitoracelui afectat)

deplasare a mediastinului - in inspir - de parte opus iar in expir de partea lezat

Se produce un balans al mediastinului ce vor duce la

-

hipoventilaie
respiraie paradoxal
insuficien circulatorie central care adaugandu-se scaderii intoarcerii venoase, scaderii DC va produce o
insuf cardio-circulatorie acuta care se supra adauga IRA de cauza traumatica agravand insuf respiratorie
ajungandu-se la o insuf cardio-resp
Dispariia presiunii negative =>
a) Scderea ntoarcerii venoase
b) Scderea debitului cardiac
c) Insuficien cardio-circulatorie acut

4. Traumatismele penetrante -vor leza si pleura viscerala adica si plamanii.

In urma leziunii alveolelor sau bronsiolelor aerul intra in cav pleutala si produce pneumotorax, efectul imediat
urmator e colabarea plamanului, plamanul se retrage in hil. In rest avem imagine aerica. Mediastinul se
deplaseaza spre partea sanatoasa. Se produce anoxie, modif ale echilibrului acido-bazic, initial alcaloza prin
hiperventilatie apoi acidoza respiratorie

PT => + colabare pulmonar

+ deplasarea mediastinului
Anoxie

Modificarea echilibrului acido-bazic

- iniial uoar alcaloz (hiperventilaie) si apoi acidoz respiratorie
Diagnostic clinic

In urma unui TT treb sa stabilim clinic atat prez leziunilor toraco viscerale cat si gradul de insuf resp pe care
aceste leziuni le provoaca
Stabilete :

Leziunile
Gradul IRA
Observatia

La examenul clinic va treb sa observam prezenta, amplianta, ritmul miscarilor respirat. Prezenta sau absenta
cianozei(semn clinic al oxigenarii adecvate sau nu a tesuturilor).Agitatia la TT e un semn major de IRA dar treb
mereu facut dg dif cu agitatia din traumat cranio-cerebrale, de obicei in accidente traumatismele sunt multiple si
poate coexista un traumat cranio-cerebral cu un TT si atunci diferentierea agitatie devine putin dificila.
OBSERVAIA
-

micarile respiratorii
cianoza
oxigenarea esuturilor
agitaia= semn major IRA dg. diferenial TCC
modificarea pulsului poate sugera prezenta :H+PT + Tamponada cardiac
prezenta sau absenta unei plgi sau volet costal

PALPAREA trebuie sa fie blanda

-

durere provocat daca exista fracturi, practic apasam pe fata antero laterala a hemitoracelui sau comprimam
hemitoracele intre cele 2 palme pt a provoca durerea;
crepitaii osoase- semne de fractura daca le gasim e bine, daca nu le gasim nu insistam caci fractura se va
vedea la radioscopie
mobilitate anormal; a unui segm de hemitorace
prezenta sau absenta emfizem subcutanat. Prezenta e expresia superficiala subcutanata a unui PT

PERCUIA - matitate decliv; In acumulari lichidiene HT

- hipersonoritatein PT
AUSCULTAIA dispariia murmurului respirator in acumulari lichidiene sau aerice
Explorarea tuturor segmentelor completeaza examenul clinic alaturi de explorarea toracelui.
-

Craniu, coloana cervicala, vertebrala, bazin, abdomen, membre

Diagnosticul paraclinic

1. RADISCOPIA
2. RADIOGRAFIA TORACIC de fata si profil ne va arata
Fracturile de coasta
Prezenta unui volet costal
Prezenta revarsatelor aerice sau hematice sau a ambelor
Plamanul colabat in hil in urma unui PT
Deviatia mediastinului
Prezenta unui revarsat lichidian pericardic sau prezenta de imagini hidroaerice in aria de proiectie pleurala,
mai ales stanga, deci prezenta unei rupturi de diafragm cu ascensionarea tubului digestiv in cav pleurala

Explorarile imagistice mai performante cum ar fi CT sunt utile si operante pt decearea contuziilor pulmonare mai
ales. Contuziile pulmonare se produc in interiorul lobilor pulmonari.
Nu exista de obicei revarsate pleurale care sa ne arate efectele ci in interior se produce o contuzie care in timp
evolueaza ca leziuni anat pat si lez de contuzie sunt mai grave decat leziunile de plaga cu revarsate pt ca prind de
obicei arii mai mari afecteaza in grad mai mare fctia pulmonara pt ca si leziunile pulm suntde am plitudine m
mare si efecte functionale m mari
-

3. EKG
Folosita mai ales pt decelareea unei pericardite
Poate sa deceleze prezenta unor afect cardiace post traumatice d etip infarct , tulb de ritm sau pericardita
4. GAZELE SANGUINE
Masoara oxigenarea tesuturilor , deci si gradul de fctie al aparatului cardio-respirator
5. PUNCTIE PLEURALA
Poate sa ne arate prezenta unui revarsat hematic sau aeric in fctie de continutul din cav pleurala
Fractura de coast

Va produce clinic durere, reducerea misc resp ducand la distructii bronsiolare si atelectaziune
Durere imobilitate Obstr. + Atele
Tratament
-

antialgice
expectorante
sedative dar nu morfinice
infiltraie subcostale ale nervilor subcostali. Infiltratia se face nu numai asupra nervilor coastei afectate ci si
asupra coastei supra si subiacente coastei lezate

Complicaii
-

1. Hemotoraxul se produce prin lezarea pachetului subcostal de coasta fracturata si deplasata.

Dg se face clinic si radiologic cand avem acumulare > 500 ml sange avem expresie radiologica in HT
Tratament drenaj al HT prin pleurotomie minima cu drenaj in vas inchis
2. Pneumotoraxul clinic: hipetrsonoritate cu abolire murmur vezicular
Rx si radioscopie toraco pulm: imagine de plaman colabat in hil si hipertransparenta pe aria de proiectie a
pleurei

PT se produce cel mai probabil in plagi prin lezarea si sectionarea cailor aeriene: alveole, bronsii , iar in contuzii
cu fracturi costale, capetele neregulate ale coastei fracturate se deplaseaza si inteapa superficial pleura viscerala
=> leziuni alveolare pe unde aerul intra in pleura
Tratament: pleurotomie cu drenaj in vas inchis efectuat de obicei cat mai sus posibil: spatiile 2-3 pe linia axilara
medie dar de obicei toate pleurotomiile se fac in spatiul 5-6 intercostal, reperul este mamelonul care coresp sp 5
intercostal pe linia axilara medie
In PT tubul s eorienteaza sup si in HT -inf
Voletul costal
- dg se pune clinic prin miscarea paradoxala a voletului cat si radiologic
Daca voletul e mare produce plamanul umed si necesita protezare interna si intubatie oro-traheala
dar si o imobilizare a voletului (stabilizare mecanica externa cu fese si benzi)
= Acumulare secreiie este mare , de aceea se face - aspiratia , AB- reechilibrare
PLAGILE PENETRANTE- necesita AB si chirurgical evacuarea revarsatelor , la nevoie sutura pulmonara ,
rezectii tipice sau atipice, tratamentul unei pericardite, etc

TAMPONADA CARDIAC (50-100ML) +PLAG. CORD

1.
2.
3.
4.
5.

Se manifesta clinic si PC la acum de 50-100 ml sange si se produc prin plagi ale cordului
Clinic: stare de soc cu P venoasa centrala
Dg s epune radiologic prin radiografie toraco pulm, CT, dar si ecografie cardiaca.
Punctia pericardica e atat exploratorie cat si evacuatorie terapeutica
La nevoie tratam chir prin pericardiotomie si sanctionrea leziunii intra pericardice

- stare de oc + PVC crescut

- puncie pericardic
- CH R

CONTUZIA CARDIAC se evidentiaza prin EKG+ECHO cardiac

Deceleaza prezenta hematom ,echimoz , rupturi vasculare =>aritmii cu stri de oc
LEZIUNILE VASELOR MARI - vor produce
1. stare de oc
2. inegalitatea pulsului la membrele sup si inf
3. Rg toraco pulmonara lrgirea mediastinului
HERNIA DIAFRAGMATIC TRAUMATIC
1. produce :dispnee, cianoz, tulburri de ritm; zgomote intestinale in aria de proiectie toracica
2. Rg.toraco -ulmonara H-PT (hidropneumotorax)+imagini hidroaerice la baza toracelui
Traumatismele toracice atitudinea terapeutic n urgen
La locul accidentului
1. Scoaterea accidentatului din mediul traumatic: descarcerare, scoaterea de sub malul de pamant.
2. Bilanul lezional cu recunoaterea celor 6 cauze de IRA insuf resp acuta
-

obstrucia CRS (cai resp sup)

PT compresiv
prezenta volet
HT compresiv
tamponad cardiac
PT deschis cu traumatopnee (exista o plaga toracica , aerul din cav pleurala este aer din exterior care odata
cu insppirul intra in cav pleurala. In expir nu mai iese = traumatopnee. Este compresiv ducand rapid spre
IRA grava si deces.)
3. Prevenirea instalrii hipoxiei grave:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

deblocarea CRS aspirarea secreiicu tampon montat pe pensa; tragem limba ; pip Guedel
poziia- este de obicei decubit lateral de partea hemitoracelui afectat
sedarea durerii; algocalmin;
blocarea si infiltrarea provizorie a unui volet cu benzi leucoplast , cu sau fara sul de textile
obturarea unei plgi toracice obturante
PT sufocant ( in care peretele toracic este integru , prin leziuni ale bronsiolelor, alveolelor, s eproduce PT
sufocant, aerul intra in inspir si nu are pe unde iesii ) puncie ac gros pt evacuarea aerului din cav
pleurala si a echilibra P dintre aerul atmosferic si cel din cav pleurala.
4. Abordul unei vene obligatorie pt reechilib hidro-electrolitica
n timpul transportului care treb sa fie asistat
1. Poziia- decubit lat d epartea afectata
2. Transportul insoit

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Meninerea liber a CRS

Oxigen
Aspirarea secreiilor
Intubaie orotraheala daca e nevoie
monitorizareaRespiratiei,; AV- alurii ventriculare; TA
Supravegherea perfuziei.
n centrul chirurgical

Reechilibrarea cardio-circulatorie si respiratorie

Oamenii de obicei mor prin stoc cardio-resp, stoul resp e inaintea celui cardiac , de aceea treb mai intai respiratia
suresctata desfundam caile aeriene, infundam volet sau tratam PT sufocant
a) Corectarea ventilaiei deficitare prin fixarea voletelor
- contenia compresia extern
- traciunea extern a voletului
- osteosintez
- fixator extern
- stabilizare pneumatic intern
b) Suprimarea compresiunii endotoracice
- Puncie evacuatorie
- Pleurotomie cu drenaj in vas inchis
- Toracotomie exploratorie si evacuatorie.
Mai intai se face pleurotomie cu drenaj in vas inchis, daca revarsatul e abundent s eintrevine chir prin
toracotomie
c) Asigurarea permeabilitii CRS
- canul
- pip
- traheostomie
- oxigen
d) Tratamentul tamponadei cardiace
e) Reechilibrarea H-E (hidroelectrolitica), A-B(acidobazica), circulatorie
f) Tratamentul leziunilor asociate, a herniei diafragmatice (care nu e urgenta maxima, ea poate fi
temporizata si tratam chir se face in timpii urmatori. Leziunile toracice si revarsatele sunt de prima
urgenta)
Emfizemul subcutanat : in urma traumat se produce o fractura costal cu deplasare marginile coastei fracturate sunt
neregulate si inteapa pleura aerul se acumuleaza in cav pleurala, lezeaza si pachetul vascular subcostal
HT(hemotorax) HPT(hemopneumotorax). Aerul se insinueaza prin pleura parietala lezata printre muschii intercostali si
ajunge subcutanat avand caracterul de mers pe zapada.
Empiem= pleurezie inchistata