Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ECHILIBRUL
FLUIDO- COAGULANT
Dr. MAGDA BURAGA
DEFINIIA HEMOSTAZEI
Hemostaza - proces biologic de protecie
mpotriva hemoragiilor.
Hemostaza fiziologic, spontan - ansamblul
mec implicate n oprirea unei hemoragii
consecutiv lezrii vaselor micii i mijlocii.
Hemostaza intervenional - medicochirurgical, se adreseaz hemoragiilor din
vasele mari, artere i vene
PLACHETELE SANGUINE
Trombocitele - fragmente citoplasmatice
anucleate de megacariocite cu capacitatea
unic de a adera la pereii vaselor lezate i de
a forma agregate celulare cu rol n hemostaza
primar dar i n celelalte faze.
Structur
A. membrana celular
B. sistemul tubular
C. sistemul dens tubular
D. granule
E. sistem canalicular de comunicare
TROMBOPOIEZA
Are loc n mduva roie hematogen din celula stem
Prin transformare blastic se genereaz celule stem
megacariopoietice poliploide din care evolueaz n 4-5
zile :
megacarioblastul (1-5%), promegacariocit (22%),
megacariocitul granular (60-70%) i megacariocitul
trombocitar (3-17%) MT
MT, eliberai n circul. emit numeroase prelungirii
citoplasmatice ( 2000-7000).
REGLAREA TROMBOCITOPIEZEI
Exist un echilibru ntre producie i distrugere
ce det. un nr. adecvat de P n sg. periferic.
Mec de feedback.
Reglarea rapid
La individul N : 2/3 din P se afl n circulaia general iar
1/3la niv splenic de unde sunt mobilizate
La subiecii cu splenectomie : 100% P n circul general
La subiecii cu splenomegalie : aprox 90% P n splin
Fc inhibitori ;
TGF (fc de cretere transformant ), fc plachetar 4 din granulele , interferon i IL2, TNF
ROLUL FUNCIONAL AL
PLACHETELOR SANGUINE
1. Intervin n meninerea integritii
endoteliului vascular argumente :
T aprovizioneaz endot cu metab ai ac arahidonic
i furniz fc de cretere
fragilitatea vasc cnd nr acestora
Nr mai mic de T n sg venos dect n cel arterial dat
reinerii ac la niv microcirculaiei
2. Funcie de transport :
const n captarea i vehicularea unor constituieni
plasmatici cu rol n aglutinare : serotonin (5-HT),
catecolamine (CA)
F5 = serotonina ef vasoconstrictor
F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea P
F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului, participa la
modif formei Ta, secretiei plach.
Prot contractil cu prop ATP-azice din familia actinelor, intra in
structura scheletului,
CELULA ENDOTELIAL
Are 50m i grosime de 3m i 3 faete :
vascular, adeziv i de jonciune
n cond de agresiune la suprafaa celular sunt
exprimate molecule de adeziune:
Ig de suprafa
Integrine
Selectine
TIMPUL VASCULAR
Postlezional la niv. vaselor mici, au loc 2 mec :
2. Vasodilataie n es nvecinate prin NO, PCI2, histamina, avnd drept efect devierea sg.
din zona lezat spre vasele dilatate
Exist sdr hemoragipare Purpure vasculare. Sunt af vasele mici
Spt. hg mici si medii petesii si purpure
TS =,T de fragilitate vasculara (+), Tde coagulare si trombocite =N
Purpura vasculara
Sg. prin afectarea peretelui vasc, ocupa primul loc in cadrul sdr hemorag
Defectul intereseaza endoteliul vascular, matricea din zona subend. sau
tes conj de sustinere
Af dobandite :
avitaminaza C hidroxiprolina (nec. sintez colagenului)
purpura senila se reduce tes conj
Normal platelets
in flowing blood
Platelets adhering to
damaged endothelium
and undergoing activation
Aggregation
of platelets into a
thrombus
Platelet
thrombus
Platelets
Platelets adhering
to subendothelial
space
Endothelial cells
Subendothelial space
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,
Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin
drmsaiem
Dunitz; 2000: pp.1535.
TIMPUL PLACHETAR
Trombocitul,,,piticul morfologic,gigantul fiziologic,
nu ader la endoteliu N,intervine n Hz. primar
aderare - adeziune
activare
agregare
aglutinare
ADERAREA,
Pc electrostatic de cuplare
ADP, eliberat din celulele lezate favorizeaz aderarea
FvW, macromolecul pl. secretat de cel endoteliale i
megacariocit, prezint 2 situsuri de legare :
1. pt f de colagen i
2. pt. GPIb./ Ia
Rc de eliberare I
Dup activare T elib coninutul granulelor :
Din lizozomii enzime de degrad a heparinei
Din granulele dense Ca, serotonin, ADP
Din granulele vWF, fibronectina, PDGF, f4
trombospondina
Activ PKC det activ GP IIb-IIIa implicai n agregare
vWF
ADP-receptor
THROMBUS
Shear Forces
Adhesion
vWF
Thrombin
Collagen
Fibronectin
Activation
Membrane changes
Granule secretion
GPIIb/IIIa expression
Multiple agonists
Feedback loops
drmsaiem
Aggregation
GPIIb/IIIa-mediated
Fibrinogen
vWF
Platelet Aggregation
Flowing
disc-shaped
platelet
Rolling
ball-shaped
platelet
Hemisphere-shaped
platelet
Spreading
platelet
IRREVERSIBLE
ADHESION
Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.
drmsaiem
Formarea
trombului ncepe
cu adeziunea
plachetar la
suprafaa
subendoteliului
B.
Att eliberarea de
ADP i TxA2
funcioneaz ca
stimuli pentru
agregarea
suplimentar
dop ce acoper
leziunea
C.
Fibrina generat
n urma
procesului de
coagulare
stabilizeaz dopul
plachetar
Proba ventuzei
Testul Rumpell-Leed
Probele sunt + n vasculopatii i af plachetare
Explorarea plachetelor
Nr. T N sau automat
Aspect morfologic frotiu de snge pe anticoag.
Msurarea vol plachetar MPV
Met de dg pt :
agegabilitate plach. stim. cu ADP
aderare test Salzman
Dozare FvW
HEMOSTAZA DEFINITIV
Ia start odat cu cea primar, are :
A. un timp plasmatic = coagularea
B. trombodinamic = reajustarea cheagului
FACTORII PLASMATICI :
Majoritatea sunt sintetiz n ficat.
n plasm sunt inactivi.
FI = FIBRINOGENUL
Glicoprotein de faz acut, GM mare - 340000.
Se sintetizeaz n ficat (af hepatice - scad FI),n
macrofag i megacariocit.
Conc plasmatic : 250-500mg/dl, crete odat cu
creterea FvW i FVIII.
Scderea sub 50mg/dl det apariia de tulb. hemoragice.
FII - PROTROMBINA
Glicoprotein cu GM de 68000D, se produce n ficat
n prezena vit K, cofactor al carboxilazei cu rol n
construirea unor R pentru Ca
Protrombina, FVII, IX, X, ctig activ biologic prin carboxilarea
resturilor glutamice din molecul gruprii carboxilglutamice,
ceea ce le permite s fixeze Ca
FV - proaccelerina ,
globulin, fr activitate proteazic,(la fel
si FIII si FVIII) cu rol de cofactor pt.Xa
Sintetizat de ficat, independent de vit K, cu
GM de 290000D, n concentraie de
0,7mg/dl, se consum n pc. C
Numai conc plasmatice ale FV si FVIII ating inca de
la nastere valorile normale pt adult
FVII - PROCONVERTIN
FVIII - ANTIHEMOFILIC A
Globulina antihemofilic A (AHF)- GM 80000D, GP
labil sintetizat de endoteliile vasc,hepatocit,
Conc plasmatica -10g/l
se degradeaz prin conservare i se consum n pc de coagulare
FX - Stuart-Prower, autoprotrombina C
Glicoprotein cu GM de 55000D, se sintetizeaz n
ficat n prezena vit K.
Este un factor stabil, nu se consum. Se activ. prin
scindare proteolitic
Serul i plasma conservat corecteaz deficitul ,
TP (TQ) = crescut
HEMOSTAZA DEFINITIV
Ia start odat cu cea primar, are :
A DINAMICA COAGULRII
CALEA INTRINSEC
IX
Contact
XI
XIIa
CALEA EXTRINSEC
CALEA FT
FT-VIIa
Ca2+ FL
HMWK
PK
CALEA COMUN
Protrombina
XIa
Ca2+
IXa
FL Ca2+
VIIIa
VIII
Xa
FL Ca2+
(Protrombinaz)
Va
V
Fibrinogen
XIII
Trombin
XIIIa
Fibrin
Fibrin
(reea instabil) (reea stabil)
I CALEA INTRINSEC
1. Formarea PAC
2. Formarea Pi I al cii intrinseci
3. Activarea FX confluien major i form.
Protrombinazei
I. CALEA EXTRINSEC
1. Activarea FVII
2. Formarea Pi I al cii extrinseci
3. Confluiena major
1. FVII se autocatalizeaz spontan. Nu poate
declana C doar intervine n mec. de control ce
inhib cascada.
Cnd se produce o leziune (sg-es), se elibereaz FIII
care det. activarea FVII. Aceste mici cant. de FVIIa
declaneaz momentul 2
II FORMAREA TROMBINEI
PROTROMBINA protrombinaza TROMBIN
indiferent de origine
Protrombinaza activ are 3 situsuri : FXa, FVa i Ca
( FXa poate elibera trombina doar dup legarea
ambelor brae cu FVa i Ca)
Trombina prin R GPIs, determin eliberarea
trombospondinei din plachete cu agregare irever.
Trombina activeaz prin mec de feedback i :
agregarea plachetar, FXIII, FXI, FVIII, FV, f3
proteina C +S , n doze mari(-)
Dureaz 2-10 secunde
Ac ei este limitat la niv.de chg prin diferite mec(-)
dop de fibrin.
B TIMPUL TROMBODINAMIC
Dou procese : 1) sinerez i 2)retracia
cheagului, n ambele procese se elibereaz ser
1. Fen.de reorganizare spontan fr consum de
energie
cheagul gelatinos din momentul Cg, n urma retraciei,
se separ ntr-o parte solid i un lichid numit ser - plasm
lipsit de fibrinogen i o parte din fc coagulri. Rol imp n
acest proces l au P ce emit pseudopode i F7
CONTROLUL COAGULRII
Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la
fragm. fibrinei care ulterior este distrus.
HEPARINA
Este secretat de mastocite i are structur
de ester mucoitinsulfuric proteoglican f acid
Pe lng efectul antitrombinic heparina :
mpiedic activarea FX,
crete negativitatea pereilor vasculari
activeaz lipaza plasmatic (se utilizeaz n tratam. ATS)
AT III
- are efect de protecie a heparinei (F4!!)
- rol antitromboplastinic : (-) FIXa, VIIIa, Xa
- fc ca antifibrinolizin
Deficitul de AT III :
congenital
se manifest prin episoade trombotice, iar la
homozigoi letal intrauterin
dobndit
ciroze hepatice,
sindroame nefrotice,
consum de ATIII dup intervenii chirurg. mari
coagulare intravascular diseminat (CID)
Include :
SISTEMUL ANTICOAGULANT
al proteinei C
Trombofilia
Anomalie a Cg ce riscul de tromboza stare de
Hcoagulabilitate
Se dat mutatiilor ce codifica gene ale fc Cg :
FV Leiden, FII, ATIII, Pr. C si S
Cea mai recenta gena MTHFR implicata in metab
homocisteinei :
Aa care se formeaza prin demetilarea intracelulara a metioninei,
redusa rapid de vit.B
In sg det obstruarea si distrugerea vaselor de sg :
Hiperhomocistinemia det ATS, chg de sange in vene :
val N = 13mol/l, (13-60mol/l =risc crescut, 60-100mol/l = f gtav)
EXPLORAREA COAGULRII
SISTEMUL INTRINSEC - se exploreaza n ansamblu prin
determinarea:
TC 6-8min, pe lam / 6-10min n eprub
T de recalcifiere a plasmei (TH) 60-120
Control terapie cu heparina, decelare anticoagulanti circulanti
CALEA INTRINSEC
CALEA EXTRINSEC
XII
XI
IX
VIII
VII
PT= TQ
CALEA COMUN
Calea extrinsec
+
Calea comun
X
V
II
Fibrinogen
TULBURRI DE COAGULARE
Hipocoagulabilitate : hemofilia A i B, dobndite :
deficit de vit K, disfunci hepatice, autoAc
Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie
Tromboza venoas ;
spt : durere, tumefactie, eritem local
trombii roii de fibrin,(fibrina si eritrocite i T embolizez n
circulaia pulmon.(dispnee, durere toracica,palpitatii, colaps, soc circulat
Mec. staz sg la niv venos cu acum de fc ai C. deficit de interac ai fc
inhibitorii cu cei activaii . Elib de fc tisulari de ctre cel tumorale
Cauze protrombotice : chirurgicale-ortopedice, sarcina + postpartum, IC
congestiv, repaus prelungit la pat, bolii maligne
FACTORII FIBRINOLIZEI
Substrat fibrina, enzima implicat plasmina
provenit din PLASMINOGEN glicoprotein,GM- 93000D, se sintetizeaz n
ficat i n esuturi cu risc crescut embolic :
plmni, uter, rinichi
Lizina zona prin care Pls se ataeaz pe
filamentele de fibrin
Fibrinoliza
Plasminogen
Fibrin, fibrinogen
Plasmin
Fibrin, fibrinogen
degradation products
EXOGENI :
streptokinaza (folosit n liza cheagului n IM ac)
APSAC (acyl-plasminogen-complex)
ETAPELE FIBRINOLIZEI
1. Activarea plasminogenului se realiz prin intermediul
activ tisulari, plasmatici, a UK si streptokinazei
Mecanism :
t-PA elib de endoteliul vascular se fixeaza pe chg de fibrina prin
intermediul situsurilor de legare pt lizina
In acelasi timp are loc fixarea plasminogenului pe suprafata retelei de
fibrina chiar in timpul formarii acesteia
Pe suprafata retelei de fibrina atat activatorul cat si plasminogenul
sufera modificari care faciliteaza interactiunea lor si formarea
plasminei active care ramane fixata pe chg exercitandu-si efectul
3. Inactivarea plasminei
ACTIVATORUL TISULAR al
plasminogenului (tPA)
tPA,prezent in ap lizozomal al maj celulelor
este constituit dintr-un singur lan polipeptidic
cu GM variabil, n fc de organ (n jur 70000D)
Ficat, uter, prostata, tiroida, suprarenale, plaman si in
peretele endotelial, ggl limfatici, meninge
Pt. a-i putea manifesta efectul, tPA necesit prezena unui
cofactor - fibrina (cel mai eficient)
REGLAREA FIBRINOLIZEI
Dup degradarea fibrinei, plasmina rmas n circulaie se
combin rapid cu inhibitorii naturali :
2. Inhibitorii plasminei
2 antiplasmina, blocheaz situsurile active ale plasminei,
adsorbia Pls pe fibrin,(-) formarea fibrinei legate cu FXIIIa
2 macroglobulina (sintez in ficat), act pe complexul 2
antiplasmina - plasmina
F 8 (antifibrinolizina), 2 antitripsina, 1 antitripsina,
pot intervini cnd s-a epuizat antiplasmina =au act lenta
FIBRINOLIZA FIZIOLOGIC
Tromboliza = mecanism fibrinolitic, se desfoar
stric local fr rsunet general.Ac. litic a plasminei
se exercit numai pe trombul proaspt format.
Pe msur ce fibrina mbtrnete, ctig rezisten la
plasmin.
n acelai timp fixarea 2 antiplasminei i a FXIIIa reduce
susceptibilitatea fibrinei fa de plasmin
FIBRINOLIZA PATOLOGIC
Etiologie :
Lez endoteliale care activ Cg pe cale intrinsec
Infecii severe toxine bacteriene + staz capilar +
hipoxemie i acidoz
Viremii : v gripal, herpetic, septicemii cu Gram, fungii
Prezena n cirulaie a complexelor Ag-Ac
EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
Se apreciaz prin timpul de liz al cheagului euglobulinic
TLCE = 60 min
TT 20-30 (T Reptilaz similar trombinei coag FI i
este insensibil la anticoag)
fibrinogenului sub 100mg/dl det TQ, PTT, TT
n hepatopatii, leucoze, fibrinolize primare i sec.
n infecii, hemopatii maligne, colagenoze
HEMOSTASIS = LOVE