Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghid Practic de Radiologie Mircea Buruian Vol 1 20
Ghid Practic de Radiologie Mircea Buruian Vol 1 20
Mircea Buruian
GHID PRACTIC DE
RADIOLOGIE MEDICAL
Volumul 1
Colaboratori:
ef lucr. dr. Daniela Podeanu
Asist. univ. dr. Andrada Treaba
Asist. univ. dr. Iunius Simu
Prep. univ. dr. Beata Baroti
2006
CUPRINS
1. Radiaiile X. Formarea imaginii radiologice .......................................................................... 2
1.1. Radiaiile X....................................................................................................................... 2
1.1.2. Mecanismul de producere al razelor X ..................................................................... 2
1.1.3. Structura atomului .................................................................................................... 4
1.1.4. Proprietile razelor X ............................................................................................. 6
1.1.5. Aparatura de rntgen-diagnostic ............................................................................... 6
1.1.6. Noiuni generale de dozimetrie................................................................................. 10
1.1.7. Protecia n radiologie ............................................................................................... 11
1.2. Formarea imaginii radiologice ......................................................................................... 13
1.2.1. Formarea imaginii radioscopice ............................................................................... 13
1.2.2. Formarea imaginii radiograce ............................................................................... 14
1.2.3. Artefactele produse prin procesare automat i manual. ........................................ 18
1.3. Mediile de contrast radiologice ...................................................................................... 19
1.3.1. Deniie i structura de baz .................................................................................... 19
1.3.2. Reaciile de intoleran ............................................................................................. 20
2. Radiodiagnosticul aparatului respirator ................................................................................ 28
2. 1. Metode de investigaie ale aparatului respirator.............................................................. 28
2. 1. 1. Examenul radioscopic televizat ............................................................................. 28
2. 1. 2. Examenul radiograc simplu .................................................................................. 28
2. 1. 3. Examenul angiograc ............................................................................................. 28
2. 1. 4. Examenul bronhoscopic i bronhograc ................................................................ 28
2. 1. 5. Examenul scintigrac pulmonar ............................................................................. 28
2. 1. 6. Examenul digrac ................................................................................................... 28
2.1.7. Examenul prin tomograe computerizat................................................................. 29
2.2. Anatomia radiologic a arborelui traheo-bronic i a plmnilor
n diverse incidene........................................................................................................... 30
2.2.1. Radiograa toracic standard n incidena de fa (postero-anterioar) ................... 30
2.2.2. Radiograa pulmonar n inciden de prol (latero-lateral) ................................. 31
2.2.3. Radiograa toracic n incidenele oblice OAD i OAS
(cu incidenele complementare OPD i OPS) ........................................................... 31
2.3. Vascularizaia pulmonar ................................................................................................. 31
2.3.1. Trunchiul arterei pulmonare ..................................................................................... 32
2.3.2. Reeaua venoas pulmonar ..................................................................................... 33
2.4. Segmentaia pulmonar .................................................................................................... 33
2.4.1. Segmentaia pulmonar pe dreapta ........................................................................... 33
2.4.2. Segmentaia pulmonar pe stnga ............................................................................ 34
2.4.3. Lobii supranumerari ................................................................................................. 36
2.5. Imaginea toracic normal ............................................................................................... 36
2.5.1. Planul de examinare.................................................................................................. 36
2.5.2. Sursele de eroare ale imaginii toracice normale ...................................................... 36
2.6. Leziunile elementare pleuro-pulmonare .......................................................................... 37
2.6.1. Opacitatea ................................................................................................................. 37
2.6.2. Transparenele pulmonare......................................................................................... 39
2.6.3. Imaginile mixte sau imaginile hidro - aerice ............................................................ 40
2.7. Sindroamele radiologice toraco-pleuro-pulmonare .......................................................... 41
2.7.1. Sindromul de umplere alveolar. .............................................................................. 41
2.7.2. Sindromul bronic..................................................................................................... 41
2.7.3. Sindromul interstiial. ............................................................................................... 44
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC
NR.1
RADIAIILE X. FORMAREA
IMAGINII RADIOLOGICE
1.1. Radiaiile X
1.1.1. Noiuni elementare.
1.1.2. Mecanismul de producere al razelor X.
1.1.3. Structura atomului.
1.1.4. Proprietile razelor X.
1.1.5. Aparatura de roentgen diagnostic.
1.1.6. Noiuni generale de dozimetrie.
1.1.7. Protecia n radiologie.
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
parte din aceast energie este luat de ctre un electron al atomului izbit (acel
electron trece pe o orbit mai periferic, sau este proiectat n afara atomului), producndu-se
astfel razele corpusculare. Atomul din care un electron a fost ndeprtat devine ionizat. Atomul
n care un electron a fost deplasat pe o alt orbit mai periferic, se constituie n atom excitat;
cea mai mare parte din energia cinetic se transform n cldur ;
alt parte din energia cinetic rmne eventual a acelui electron care a venit din
afar, folosindu-i acestuia pentru a rmne n sistemul atomic ;
n sfrit, o foarte mic parte din energia cinetic se transform n energie electromagnetic, care se manifest n jurul acelui atom, constituind razele Rntgen.
Se produc deci raze Rntgen ori de cte ori electronii n micare foarte rapid, se lovesc
de corpuri materiale, unde produc dislocri de electroni de pe orbitele energetice ale atomilor
acestor corpuri. Pentru a se menine echilibrul atomului, electronii de pe orbitele mai periferice,
ale corpului izbit, vor lua locul electronilor dislocai de pe orbitele mai centrale. Din acest salt
de pe un nivel energetic pe altul, n sensul menionat mai sus, rezult un plus de energie, care
constituie razele Rntgen.
Aceste raze au fost descrise prima oar de Wilhelm Conrad Rntgen n anul 1895, i
denumite raze X, dup necunoscuta X din matematic.
Aadar pentru producerea de raze Rntgen este nevoie mai nti de producerea unui
fascicol de electroni liberi, care apoi s fie proiectai cu mare vitez spre o int, nivel la care
interaciunea energiei radiante cu obstacolul material mbrac aspecte variate. Modificrile
suferite de energia radiant la diverse nivele n corpul omenesc alctuiesc n ansamblul lor
elemente utile, pe care fascicolul de raze X le poate transmite examinatorului sub form de
imagini radiologice, produse datorit modificrilor care au loc n fascicolul de raze X la nivelul
esuturilor i organelor de examinat.
Toate fenomenele care se produc sunt considerate manifestri de interrelaii proprii
razelor X i materiei, care se produc ntre fotoni i particulele materiale la nivel subcelular,
ndeosebi cu electronii periferici din atomii regiunii examinate.
n aceast ordine de idei, cele mai importante manifestri ale acestor interrelaii sunt
efectul Compton, efectul Thomson, efectul fotoelectric i efectul de materializare, care
duce la formarea de perechi de electroni.
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Ii = I0ed
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
aliaj de metale greu fuzibile, care au proprietatea de a transmite rapid cldura primit, facilitnd
n felul acesta i rcirea tubului produs i prin rotaia sa (3000 ture/min).
Anodul are n partea sa central o pastil de tungsten, care constituie focarul tubului,
cunoscut n mod curent sub denumirea de focus.
Filamentul catodic este adus n stare de incandescen de un transformator de nclzire,
sau de joas tensiune, care transform curentul de la reea n curent de 6 - 12 voli i 3 - 5
amperi. Filamentul devenit incandescent, emite particule foarte mici, formate din electroni care
se afl ntr-o stare de maxim micare datorit incandescenei. Electronii fiind de sarcin
electric negativ, sunt atrai de anod, care reprezint polul pozitiv al tubului. Dirijarea
electronilor spre anod este favorizat, la tuburile moderne, de o aa numit pies de
concentraie. Aceast pies este un fel de cilindru, care nconjoar filamentul catodic, cilindru
care fiind ncrcat tot cu electricitate negativ, va respinge electronii, conform principiului
electric cunoscut al respingerii sarcinilor electrice de acelai fel. Electronii plecai de la catod,
constituie "razele catodice.
Att catodul ct i anodul sunt pui n legtur, prin cabluri sau trolee, cu
transformatorul de nalt tensiune.
Anodul se nclzete foarte mult i din aceast cauz el se poate deteriora. Dac ajunge
la incandescen, poate emite el nsui electroni, care bombardnd catodul, l poate distruge; din
acest motiv este absolut obligatorie rcirea anodului n timpul funcionrii. Aceast rcire se
poate obine:
cu ap,
cu aer (la aparatele vechi),
cu ulei dielectric,
mixt (la aparatele moderne).
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Localizatorul este o pies din lemn care n marginile exterioare conine plumb i se
adapteaz la tub cu scopul dublu de a micora fascicolul de raze Rntgen i n acelai timp de a
elimina razele secundare care se formeaz la ieirea din tub.
RADIOLOGIE
Prefix
Exa
Peta
Tera
Giga
Mega
Kilo
Simbol
E
P
T
G
M
K
Factor
10-3
10-6
10-9
10-12
10-15
10-18
Prefix
mili
micro
nano
pico
femto
atto
Simbol
M
N
P
F
A
Uniti
Uniti aparinnd
SI
SI
Bequerel (Bq)
Curie (Ci)
1bequerel=1/s
gray (Gy)
Rad
1 Gy = 1J/kg
sievert (Sv)
Rem
1 Sv = 1J/kg
coulomb/kg
Rntgen
(C/kg)
Relaii
1Bq=2,7*1011Ci=27pCi
1Ci=3,7*101Bq=37GBq
1 Gy = 100 rad
1 rad = 0,01Gy = 10mGy
1 Sv = 100 rem
1 rem = 0,01 Sv = 10 mSv
1C/kg=3876R=3,876kR
1R=2,58*10-4c
(dup M.R.Gleanu-1982)
RADIOLOGIE
12
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
La nivelul filmului unde aciunea razelor X a fost mai puternic, se formeaz nuclee de
developare, cantitatea de argint care se reduce fiind mare; n locurile unde aciunea razelor X a
fost mai slab, nucleele de developare sunt mai puine, ceea ce face ca n mod implicit i
argintul redus s fie mai puin din punct de vedere cantitativ.
Filmul radiografic se scoate din revelator n momentul n care n nucleele de developare
ionizate, argintul a fost redus, n vreme ce argintul legat nc de brom i neionizat nu a fost
redus.
Dac aceast faz nu este atins, filmul nu are contrast, este de aspect gri-splcit,
deoarece nu s-a redus suficient argint i nu s-a fixat pe suport; pe de alt parte dac se depete
aceast faz prin prelungirea peste normal a timpului de developare, filmul este de asemenea
lipsit de contrast, voalat, gri-nchis, deoarece s-au redus i atomii de argint din zonele
neimpresionate de radiaii i n care argintul era nc legat de brom.
Prin procesul de fixare, argintul neoxidat este dizolvat, la acest nivel filmul fiind
transparent.
Densitatea optic de nnegrire este exprimat de logaritmul zecimal al opacitii
stratului sensibil : zonele iradiate de 10 ori mai mult vor avea o densitate optic log1010=1.
Zonele care vor fi iradiate de 100 ori mai mult vor avea densitatea egal cu 10*100=2 adic vor
fi de dou ori mai opace.
Aceast difereniere n trepte a gradului de nnegrire proporional iradierii st la baza
definirii noiunii de contrast; este o caracteristic a filmului radiografic medical, legat direct
de granulaia stratului sensibil, care se definete prin latitudinea de nnegrire n trepte de albnegru.
Cu ct treptele sunt mai numeroase ntre cele dou extreme, cu att contrastul este mai
bun iar detaliile mai multe.
Un film bun este apreciat dup urmtoarele elemente :
contrast: raportul ntre negru i alb al unei imagini ;
netitate: vizibilitatea ct mai clar a contururilor ;
detaliu: evidenierea a ct mai multe elemente de finee pe o anumit unitate de
suprafa.
15
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Fig.
1.10.
Ilustrarea
legii
incidenelor tangeniale: fascicolul
tangent la suprafeele curbe ale
obiectului va produce contur net, n
timp ce crestele vor apare terse n
imagine.
De asemenea, tot aceast lege ne explic eventualitatea de producere a unor trsturi care ne
pot nela n interpretare, i care pot explica tergerea de pe imaginea radiologic a unor detalii
importante.
Proprietile pe care se bazeaz practica radiodiagnosticului
1. Se rspndesc sferic n jurul punctului din care eman.
17
RADIOLOGIE
Razele Rntgen sunt absorbite de corpuri; o parte din razele Rntgen care ajung la nivelul
unui corp sunt absorbite de acel corp, iar restul trec dincolo de el.
Absorbia const n transformarea energiei radiante la nivelul atomilor acelui corp n alte
forme de energie ca raze secundare, lumin, cldur, fenomene fotochimice, etc. Razele secundare
sunt de dou feluri: corpusculare i ondulatorii; ele ionizeaz gazele prin care trec, nsuire pe care
se bazeaz aparatele care msoar cantitatea de raze Rntgen, adic dozimetrele. Cele ondulatorii
denumite raze de difuziune, altereaz netitatea imaginilor, pentru care motiv trebuie eliminate
prin diafragmele antidifuzoare.
RADIOLOGIE
Lucrarea practic nr. 1
Comentariu : ntotdeauna coala de film se manipuleaz cu dou mini, prin prindere de
dou coluri opuse i nu se prinde cu trei degete !
Dup prelucrare i uscare final este permis orice mod de manipulare.
Curirea ecranelor ntritoare se face ntotdeauna conform instruciunilor i nicidecum cu
materiale uscate care prin frecare induc electricitate static.
19
RADIOLOGIE
Monomer ionic
(3 atomi de iod/2 particole)
Scderea osmolaritii se poate face n dou moduri : prin cuplarea a dou structuri de baz
pentru a forma un dimer ionic hexaiodat, care conserv funcia acid pe primul ciclu benzenic n
poziia unu i care n soluie se descompun n dou particole cu raport de 6/2 sau 3. A doua
posibilitate const n substituirea funciei acide din poziia unu a unui produs triiodat cu un radical
R solubil. Aceste produse sunt monomeri nonionici, care n soluie pentru trei atomi de iod nu se
comport ca o particol activ osmotic, avnd un raport de 3/1 sau 3.
Osmolaritatea acestei generaii de produse este sczut i se situeaz ntre 600 i 800
mosm/kg, fiind denumite produse cu osmolaritate joas sau LOCH (low osmolality contrast
media) i osmolaritatea lor rmne de 3 ori superioar osmolaritii plasmatice.
Diomer ionic
(6 atomi de iod/2 particule)
Etapa urmtoare de reducere a osmolaritii dimerilor hexaiodai non-ionici s-a realizat prin
substituirea funciei acide din poziia unu a unui dimer ionic cu 6 atomi de iod la o molecul
rezultnd un raport de 6/1 sau 6, ajungndu-se la osmolaritate apropiat de cea a plasmei, astfel c
ele sunt denumite produse izoosmolare sau medii de contrast izoosmolare, sau IOCM (iso
osmolality contrast media).
RADIOLOGIE
Lucrarea practic nr. 1
2. Reaciile moderate sunt cele cu rezoluia rapid a simptomelor care nu necesit
tratament (simpla ateptare) sau care reclam tratament simplu ambulator. n aceast categorie intr
urticaria generalizat, vrsturile repetate, palpitaiile, dispneea, durerile toracice, durerile
abdominale, cefaleea sever, edemul laringian, peribucal, periorbital, crizele de astm, indispoziiile
pasagere i modificrile moderate ale tensiunii arteriale. Este de notat faptul c unii autori include
aceste reacii n funcie de msura n care necesit un tratament ambulator,n categoria reaciilor
grave ceea ce implic trecerea lor din categoria de incident n cea de accident.
3. Reaciile grave pun n discuie prognosticul vital i necesit un tratament specializat,
mergnd uneori pn la conduita de reanimare. Acest grup de reacii include manifestri generale
i/sau de organ : accident respirator grav (cianoz, edem laringian obstructiv), hipotensiune
prelungit, infarct, tulburri severe de ritm, opriri cardiace, edem pulmonar acut, alterri ale
contienei, convulsii ; tot aici poate fi introdus i insuficiena renal acut.
4. Decesele constituie accidente care pot surveni n primele 15 minute de la injectare, fiind
excepionale; ordinul de mrime aproximativ al reaciilor letale este la ora actual de 1/100000 de
examinri. Unii autori americani dau o cifr anual de 100 decese la 10 milioane de injectri
intravasculare (Lawrence-1991), observate mai ales dup alergiile medicamentoase i dup
nepturile de himenoptere.
1.3.2.2. Prevenirea accidentelor de intoleran
Prevenirea complicaiilor trebuie s nceap cu anumite reguli de prescriere a produselor de
contrast,n care pe primul loc se situeaz alegerea potrivit a produsului i n care s primeze
argumentele folosirii mediilor de contrast cu osmolaritate sczut.
Doza utilizat n administrarea de contrast trebuie s fie pentru un produs cu 350 mg I/ml,de
la 1 la 3cc/kg cu doza maxim de 1 g Iod/kg. Nu trebuie uitat respectarea unei pauze de 5 zile ntre
dou examinri care cer utilizarea de cantiti importante de contrast ; necesitatea pauzei naintea
reexaminrii trebuie s in cont de dozele utilizate i se va face sub acoperirea unei bune hidratri,
dup ce n prealabil a fost verificat absena insuficienei renale secundare.
Un alt aspect foarte important vizeaz incompatibilitatea fizico-chimic cu alte produse
introduse pe cale intravascular n organism ; nu se vor amesteca urmtoarele produse:
vasodilatatoarele cu produsele ionice
antihistaminicele
sedativele
sulfatul de protamin
antimitoticele.
n principiu este convenabil a nu se amesteca nici un mediu de contrast cu nici un alt fel de
medicament, oricare ar fi acela.
Accidentul rmne total imprevizibil. El poate surveni dup injectarea produsului, chiar n
absena unui factor de risc preexistent, fr semne premonitorii, astfel c nici o tehnic sau
precauie nu ne poate pune la adpost.
Pentru a nu avea incidente sau accidente, medicul radiolog va avea o serie de gesturi
preventive i etape de respectat astfel radiologul va utiliza un echipament adecvat tratamentului i
va da dovad de o vigilen sporit dac examinarea se face la distan de un serviciu de reanimare.
Factorul esenial de prognostic n caz de accidente este oprirea examinrii i acordarea
unui ajutor medical specializat, de calitate, rapid, eficient i concret.
n terapie se vor respecta urmtoarele etape:
validarea indicaiei de efectuare a examinrii;
echipament medical adecvat necesar la dispoziia medicului att pentru diagnosticul
tipului de reacie ct i pentru tratament;
cunoaterea precis a procedurii de salvare;
21
RADIOLOGIE
Lucrarea practic nr. 1
accesul rapid la un numr de apel n caz de urgen sub forma firului rou;
utilizarea unei ci de abord utile i stabile, de maxim eficacitate, care se va lsa pe loc
dup injectare (cateter i nu ac cu aripioare de tip flutura);
cunoaterea patologiei pacientului i a tratamentului pe care l urmeaz, cu alegerea
produsului de contrast adecvat, care s dea un diagnostic ct mai precis ;
hidratare suficient naintea examinrii ;
prezena unui minim de 2 persoane pe lng medic, a treia persoan fiind indispensabil
n caz de accident, avnd n vedere multitudinea de gesturi terapeutice necesare ;
conduita examenului se va desfura cu calm pentru a nu crete anxietatea pacientului
(acest factor putnd agrava sau iniia reacii grave) sau a echipei de ngrijire (care poate fi
sursa de
panic ce prejudiciaz examinarea) ;
respectarea folosirii materialelor de unic folosin.
Gesturile preventive vor fi urmate de gesturi diagnostice privind observarea atent a
pacientului:
respiraia : dispnee inspiratorie, stridor, tiraj (edem laringian), dispnee expiratorie (bronhospasm);
culoarea : cianoza (hipoxia - de cutat la nivelul mucoasei bucale modificrile de culoare),
roeaa (manifestri anafi-lactoide), paloarea (oc vagal);
aspectul cutanat : edemul facial, periorbitar, urticaria, aspectul oripilat al pielii (manifestri de
ordin anafilactoid), transpiraiile (oc vagal) ;
tensiunea arterial : prbuit n caz de oc (sistolica sub 80 mm Hg!) ; aceast valoare
trebuind comparat cu cifrele de baz - un hipertensiv cu 180 mm Hg are o hipotensiune sever la
120 mm Hg!!.
pulsul (radial, carotidian, femural) : tahicardie n care ajunge mai mare de 100, cum avem n
colaps cardiovascular sau oc anafilactic ; acest semn nu este prezent la bolnavii tratai cu beta
blocante, care prezint bradicardie (mai mic de 50 n ocul vagal!)
Gesturile preventive i diagnostice vor fi urmate de gesturi curative, n care cronologia
etapelor este urmtoarea :
1. se va chema n caz de accident grav un reanimator sau personal calificat de la SMURD,
printr-un cod de apel de urgen;
2. se va nota ora la care a survenit accidentul;
3. se va verifica la pacientul intubat libertatea cilor aeriene, deoarece exist riscul unei
detubri sau decanulri;
4. se va adapta ajutorul la tipul de accident;
5. se va nota n cazul unei reacii severe c se impune oprirea administrrii contrastului.
1.3.2.3. Tratamentul accidentelor de intoleran
Accidentul respirator
n caz de accident grav se va face intubarea pacientului.
N.B.: nu face intubarea cel care nu se pricepe i care nu este obinuit i familiarizat cu
aceast manevr !
Se pot ntlni dou tipuri de manifestare : bronhospasmul (criz de astm cu dispnee
expiratorie) i edemul laringian (dispnee inspiratorie cu stridor).
22
RADIOLOGIE
Lucrarea practic nr. 1
Ele pot fi sau nu acompaniate de manifestri anafilactoide cutanate i semne de detres
respiratorie (cianoz). Tratamentul iniial impune administrarea de OXIGEN plus VENTOLIN (n
bronhospasm) i ADRENALIN S.C. (n edem laringian i bronhospasm sever).
ADRENALINA se va administra pe cale intravenoas cu verificarea atent a tensiunii
arteriale prin diluarea unei fiole de 1 mg/ml n 10 ml ser fiziologic, ca doz iniial n reacii
limitate ; n cazuri severe 2 ml !
Doza se repet la 5 minute chiar n caz de ameliorare.
Dac adrenalina este ineficace se recurge la NORADRENALIN. Asocierea urticariei
va necesita administrarea de antihistaminice, la care se vor mai aduga corticoizi i
bronhodilatatoare.
Accidentul circulator
Este consecina vasoplegiei cu hipovolemie central asociat sau nu cu o insuficien
miocardic. El se manifest prin :
hipotensiune cu bradicardie (lipsind la pacienii sub beta blocante),
cu sau fr manifestri anafilactoide concomitente.
Tratamentul iniial va consta din : OXIGEN + REFACERE VOLEMIC +
ADRENALIN !
Oxigenul se va administra n debit liber la debutul accidentului,iar n reacii moderate n
doz de 3 litri/minut.
Refacerea volemic (umplerea) se va face cu ser fiziologic 0,9%;va fi rapid i masiv
utiliznd
calea venoas periferic iniial
la nevoie completat cu o alt cale periferic sau calea venoas femural, iar dac este nevoie cu
folosirea unei derivaii (sistem de robinet cu 3 ci) la care o sering de 50 cc permite injectarea sub
presiune a perfuziei.
Cantitatea de lichid necesar variaz de la 1 litru n 20 minute la mai mult, avnd n vedere
c pierderea poate atinge 3 litri n 10 minute (ca urmare a vasodilataiei periferice i a creterii
permeabilitii capilare), pentru a menine o presiune sistolic n jur de 8 la 10 mm Hg. De reinut
c este nevoie i de ridicarea membrelor inferioare att ct este posibil pentru a ajuta refacerea
volemic.
Adrenalina se va administra numai dup ce s-a nceput refacerea (umplerea) volemic (dac
nu rentoarcerea venoas rmne insuficient). Pe cale intravenoas, fiolele de 1 mg/ml se vor dilua
n 10 ml de ser fiziologic, cu o doz iniial n reaciile limitate de 0,2 mg, fie2 ml sau mai mult n
cazurile severe ; se va repeta la 5 minute chiar n caz de ameliorare (timpul mediu 3 minute pe cale
intravenoas).
RADIOLOGIE
Lucrarea practic nr. 1
N.B. : ventilaia este prealabil masajului cardiac pentru c este inutil transportul unui
snge neoxigenat !!
Se continu refacerea volemic, concomitent cu administrarea de adrenalin n bolus, repetat
la nevoie ; dac situaia o impune se va aplica oc electric extern la nevoie !!
Alte reacii :
Edemul pulmonar acut va necesita oxigen administrat n poziie ridicat i o doz de
furosemid de 20-40 mg intravenos.
Convulsiile se vor trata cu 5-10 mg diazepam intravenos.
Angorul va necesita derivai nitrai sub form de spray, pulverizai sub limb, de 1-2 ori la 3
minute.
Extravazrile vor reclama pansament rece (pung cu ghea) i pomad cu hialuronidaz;
dac extravazarea este important se vor injecta intradermic 1-2 fiole de Hyaluronidase Choavy 250
U.I., n funcie de cantitatea extravazat. Gestul chirurgical va fi excepional de rar.
1.3.2.4. OCUL ANAFILACTIC
Reprezint accidentul major care survine brutal, fiind rezultatul unei reacii antigen-anticorp,
de o gravitate extrem, n care prognosticul vital poate fi n joc de la nceput, odat cu apariia
primelor semne cardio-vasculare, cutaneomucoase i digestive.
n etiologia ocului anafilactic sunt incriminate :
medicamente : antibiotice, antialgice, soluii de reumplere ;
ageni anestezici ;
venin de arpe, venin de himenoptere ;
produi iodai ;
produi alimentari ;
produi alergeni, polen, prafuri.
Diagnosticul se bazeaz pe anamneza pacientului i/sau date de la aparintor i de la
anturaj, insistndu-se asupra modului n care a evoluat simptomatologia.
Contextul clinic de evoluie este complex, cu o simptomatologie care necesit o foarte bun
cunoatere a acesteia.
Semne cardio-vasculare
puls filiform ;
tensiune arterial prbuit, chiar nemsurabil (difereniala micorat) ;
marmurri ;
auscultaie : tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace.
Semne respiratorii :
polipnee, dispnee laringial, bronhospasm ;
auscultaie : raluri sibilante difuze.
Semne cutaneo-mucoase :
prurit, urticarie, rash, edem Quincke ;
extremiti calde.
Semne digestive :
greuri, vrsturi ;
dureri abdominale, diaree.
ECG :
traseu normal, tahicardie ;
tulburri de ritm de tip extra-sistolic;
tulburri de polarizare difuze, semne de ischemie leziune.
24
RADIOLOGIE
Elemente de gravitate :
vrsta, terenul, tarele asociate ;
timpul scurs pn la acordarea ngrijirii medicale ;
detres respiratorie acut ;
tulburri ale contienei de la obnubilare pn la com ;
convulsii ;
STOP CARDIO-RESPIRATOR
Conduita de urmat :
n toate cazurile :
oprirea administrrii substanei presupus cauzatoare
oxigenoterapie pe masc
abord venos periferic (14-16 G)
reumplere vascular : cristaloide (2-3000 ml) i
adrenalin :
- 1 mg diluat n 10 ml ser fiziologic
- injecia fracionat, ml/ml IVD a soluiei pn la obinerea unei presiuni arteriale corecte
hidrocortizon : 500 mg IVD repetat la fiecare 4 ore
luarea repetat a pulsului i tensiunii arteriale
supraveghere : monitorizare, ECG, SpO2.
n caz de semne de detres vital :
detres respiratorie acut ;
tulburri ale contienei ;
convulsii ;
ineficien cardio-circulatorie, ;
se continu tratamentul deja nceput i se face intubaie cu ventilaie mecanic.
intubaie traheal :
- pe cale oral,
- cu o sond de calibru suficient
(7,5-8 mm)
- eventual dup inducia anestezic
Hypnovel (0,05 mg/kg IVD) i
Hypnomidate (0,3 mg/kg IVD)
constantele ventilaiei mecanice :
- fraciune inspirat de oxigen =1, se adapteaz n funcie de valoarea saturaiei periferice n
oxigen ;
- volum curent = 8-10 ml/kg ;
- frecvena respiratorie = 14-16 respiraii pe minut.
Dac ocul persist, n ciuda unui tratament bine condus se continu reumplerea vascular
cu adrenalin : 1mg/or cu sering electric, posologie de adaptat n funcie de rspunsul hemodinamic.
Transportul se face numai dup restabilirea hemodinamicii.
Supravegherea are n vedere :
starea de contien ;
coloraia tegumentelor ;
auscultaia cardio-pulmonar ;
puls, presiune arterial, monitorizare ;
25
RADIOLOGIE
frecvena respiratorie, saturaia periferic n oxigen.
DE TIUT :
oprirea sistematic a tuturor substanelor presupuse responsabile de oc anafilactic;
soluiile de reumplere (Dextran) pot fi responsabile de reacii anafilactice ;
n absena cii venoase rapid accesibile, adrenalina poate fi administrat pe cale
subcutanat sau endotraheal ;
adrenalina este tratamentul specific, iar cortizonii ntresc efectul ei ;
au fost descrii ischemizani miocardici autentici n timpul ocului anafilactic ;
adrenalina nu trebuie administrat pe aceeai linie de perfuzie cu bicarbonatul, din
cauza inactivrii fizico-chimice ;
n caz de bronhospasm inducia anestetic poate fi fcut cu Ketalar (3-5 mg/kg
IVD)
n caz de edem Quincke sau de astm alergic se poate practica nebulizare cu
adrenalin (1 mg/5 mg de ser fiziologic cu un debit de 6-8 ml/minut)
DE EVITAT:
abordul venos central sistematic;
utilizarea antihistaminicelor, care sunt ineficiente n faza acut ;
administrarea de produse anestezice cunoscute alergizante.
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC
NR.2
RADIODIAGNOSTICUL
APARATULUI RESPIRATOR
2.1. Metode de investigaie ale aparatului
respirator.
2.2. Anatomia radiologic a arborelui traheobronic i a plmnilor n diverse incidene.
2.3. Vascularizaia pulmonar.
2.4. Segmentaia pulmonar.
2.5. Imaginea toracic normal.
2.6. Simptome clinice de baz n stabilirea
diagnosticului pozitiv radiologic.
2.7. Leziuni elementare pleuro-pulmonare.
2.8. Sindroamele radiologice toraco-pleuropulmonare.
27
RADIOLOGIE
2. 1. 3. Examenul angiografic
Const n injectarea n arborele vascular a contrastului:
opacifierea arterelor pulmonare se realizeaz angio-pneumografia,
opacifierea venelor - flebografia
prin opacifierea vaselor limfatice - limfografia.
Necesit o pregtire adecvat a bolnavului (n vederea prevenirii accidentelor alergice la
substanele de contrast), examinarea efectundu-se n echip i cu o aparatur performant.
2. 1. 6. Examenul digrafic
Se realizeaz prin efectuarea pe acelai film radiografic a dou expuneri (una n
expiraie i una n inspiraie), pentru a putea aprecia mobilitatea diafragmelor i cutiei toracice.
28
RADIOLOGIE
29
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
31
RADIOLOGIE
divizarea
cmpurilor pulmonare :
1 regiunea vrfului supraclavicular, 2,3 regiunea
infraclavicular, 4,5 regiunea hilar
i axilar, 6,7 regiunea bazei (bazal
medial i bazal extern).
Desenul pulmonar propriu-zis este alctuit din reeaua principal i secundar. Periferia
mantiei pulmonare pe o lime de 1-2 cm este cunoscut sub numele de mantaua lui Felix.
Desenul pulmonar se instituie la natere. El prezint unele varieti i tipuri:
tipul normal sau magistral;
tipul cu vase largi sau tipul bogat;
tipul cu vase subiri sau tipul srac (inversul precedentului);
32
RADIOLOGIE
lobul superior
segmentul apical
segmentul dorsal
segmentul ventral
segmentul axilar
lobul mediu
segmentul lateral
segmentul medial
lobul inferior
RADIOLOGIE
bazal
34
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
36
malformaii costale
cartilaje costo-sternale calcificate
omoplaii proiectai n cmpurile pulmonare;
tubercul costal gigant.
musculatura toracic
snii mari
snii femeilor tinere
snii femeilor n vrst
snul amputat
RADIOLOGIE
2. transparene
2.6.1. Opacitatea
Reprezint scderea transparenei pulmonare produs de o modificare patologic care
absoarbe o cantitate mai mare de raze X (scderea pn la dispariie a aerului din alveole).
1. Sediul:
regiunea cmpului pulmonar afectat (vrf, hil, baz)
localizarea topografic n funcie de lobi, segmente, scizuri.
Localizarea mai poate fi precizat i pe baza unor semne radiologice:
semnul Bernou: stabilirea apartenenei unor opaciti la plmn sau la elementele nvecinate
(perete toracic, diafragm, mediastin) dup aspectul unghiului de contact.
semnul siluetei: ine cont de legea sumaiei i incidenelor tangeniale i permite locali-zarea
unor opaciti n plan sagital pe radiografia de fa, sau n plan frontal pe radiografia de profil, n
37
RADIOLOGIE
Lucrarea practic nr. 2
funcie de situaia topografic a unor elemente anatomice din cutia toracic. Astfel conturul unei
opaciti este bine precizat dac n jurul ei se afl un alt mediu de absorbie (aer alveolar).
Dac cele dou opaciti care au acelai indice de absorbie vin n contact, contururile lor se
terg datorit contopirii lor. O pneumonie de lob mediu care vine n contact cu marginea dreapt a
cordului, va terge acest contur, n vreme ce o pneumonie de lob inferior nu-l va terge, deoarece
lobul mediu conine aer i astfel silueta cordului va fi pus n eviden.
semnul cervico-toracic este tot un semn al siluetei: o opacitate care lrgete mediastinul
superior aparine regiunii cervicale dac i pierde conturul supraclavicular, iar dac i-l continu
este situat n vrful plmnului.
semnul superpoziiei hilare se refer la vizualizarea arterelor din hil: n cazul cnd cordul este
mrit, vasele sunt nglobate progresiv n cord i nu se mai vd; la fel i adenopatiile care nglobeaz
vasele, vor terge contururile, spre deosebire de alt opaciti dispuse anterior sau posterior de hil (i
care se vor vizualiza pe un clieu dur).
brohnograma aerian corespunde vizualizrii broniilor din parenchimul pulmonar ale crui
alveole devin opace n cadrul sindromului de umplere alveolar; vizualizarea unor alveole aerate pe
fondul unor alveole opace, realizeaz alveograma aerian.
2. Numrul:
unice sau multiple
pe unul sau ambele cmpuri pulmonare.
3. Forma:
rotunde;
ovalare, cu diametre ntre 1-6 cm;
neovalare, avnd diametrul sub 1 cm, cu aspect rotund, poligonal sau neregulat;
segmentare/lobalare cnd intersecteaz un lob sau un segment (opaciti sistematizate);
lineare cnd sunt situate n interstiiul extralobular sau lobular, n scizuri i pleur, n procese
infiltrative;
reticulare cnd sunt produse de opaciti lineare care se ntretaie, formnd o reea;
policiclice (adenopatii tumorale)
stelate cnd denot procese cicatriciale.
4. Dimensiunile: dup dimensiuni opacitile pot fi:
Simbol
p
q (m)
r(n)
Diametru
pn la 1, 5 mm
1,5-3 mm
3-10 mm
Dimensiune
diametru ntre 1-5 cm
mai mari dect cele macronodulare a cror suprafa total nu
depete o treime dintr-un cmp pulmonar
38
RADIOLOGIE
Categoria C
5. Conturul:
net, bine delimitat (ex. chist hidatic) ;
net i linear, prin delimitarea perfect printr-o linie continu (ex.: pleurezia nchistat) ;
difuz, imprecis delimitat (ex.: congestia pulmonar) ;
invadat, cu penetrarea n structurile din jur (ex.: cancerul exobronic).
6. Structura
omogen
neomogen
7. Intensitatea (consecina direct a absorbiei razelor X de ctre elementele anatomice
traversate, normale sau patologice):
mic (voalare)
medie (transpar coastele, asemntoare intensitii opacitii mediastinale)
mare (depete intensitatea opacitii mediastinale).
8. Raporturile i relaiile cu elementele morfologice din jur:
congenitale
dobndite.
39
RADIOLOGIE
Lucrarea practic nr. 2
Apar prin:
proces de distrucie i eliminare a parenchimului pulmonar dintr-o anumit zon (ex.: cavern,
abces pulmonar total evacuat)
mecanism de hiperinflaie alveolar cu ventil de tip expirator (bule de emfizem)
Mrimea: diferit
Forma: diferit
Grosimea peretelui:
subire - natur congenital
gros - proces dobndit.
2.6.2.2. Hipertransparenele difuze
Caracteristici
extinse, fr desen pulmonar cu localizare
latero-toracic
difuze, cu desen pulmonar prezent, unilaterale
sau bilaterale
Diagnostic
- pneumotorace
- emfizem obstructiv
- astm bronic n criz
40
RADIOLOGIE
Diagnostic
pneumonie
Caracteristici
caracter sistematizat, prin extensie segmentar sau
lobar, cnd delimitarea lor devine net prin scizura care
le oprete extinderea
nu vor mai respecta sistematizarea bronhopulmonar
edem pulmonar
alveolar
prezint bronhogram sau alveologram aerian.
Se ntlnete n:
o pneumonia alveolar
o bronhopneumonie
o edem pulmonar alveolar
o infarctul pulmonar
Difuze
41
RADIOLOGIE
Simptomatologie - n funcie de mrimea teritoriului atelectatic
Atelectazii - mici - nu apar simptome
- mari - dispnee i retracii costale.
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Lucrarea practic nr. 2
Apare n: boala membranelor hialine a nou-nscutului sau n pneumo-patiile post-iradiere.
RADIOLOGIE
Fig. 2.25. Colecie lichidian bilateral n cantitate mare pe dreapta, redus pe stnga, cu
limita superioar concav cranial.
45
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC
NR.3
RADIODIAGNOSTICUL
APARATULUI RESPIRATOR (II)
3.1. Malformaiile congenitale bronhopulmonare.
3.1.1. Malformaiile
pulmonare.
congenitale bronho-
46
RADIOLOGIE
Anomaliile pulmonare:
agenezie
aplazie
hipoplazie parial/total
plmn supra-numerar.
etc.
3.1.1.4. Plmnul polichistic
Prezena unor hipertransparene buloase multiple, mai mult sau mai puin deformate,
intersectate.
Aspect radiografic:
fagure de miere,
ciorchine de strugure,
bule de spun
n reea
47
RADIOLOGIE
3.1.1.8. Hamartocondromul
Forme:
intrapulmonar
endobronic
Forma intrapulmonar:
opacitate, rotunjit sau polilobat, de mrime variabil, cu zone de calcificare n interior;
poate s se infecteze sau s produc atelectazie prin obstrucie
are n componena sa cartilaj, muchi, esut conjunctiv fibros (care predomin), grsimi i
elemente epiteliale; practic nu se poate vorbi de hamartocondrom fr componenta
cartilaginoas
se dezvolt n plin parenchim pulmonar sau n lumenul unei bronii, cu sediul periferic i
anterior, dar i n apropierea hilului pulmonar
clinic este asimptomatic, descoperirea fiind pur ntmpltoare
Radiologic: structura omogen, conturul bine delimitat, regulat , uneori polilobulat.
calcificrile, ca indicator al benignitii sunt rar prezente; n lipsa calcificrilor imaginile
sunt greu de difereniat de o tumor pulmonar malign.
n evoluia sa, se poate excava, cu apariia cavernei de dimensiuni variabile.
Forma endobronic:
dezvoltare la nivel endobronic
bronhoscopia obiectiveaz tumora sub forma unei mase rotunde, dure, polipoide,
mamelonat, de obicei mobil n lumenul bronic
grad de obstrucie bronic variabil.
3.1.1.9. Sechestraia pulmonar
grup de anomalii sau stri de grani cu malformaii vasculare
teritoriul cu caracter mixt, vascular i pulmonar nu mai are legturi funcionale cu restul
plmnului
48
RADIOLOGIE
Anomalii morfologice:
diverticuloza traheal
traheo-bronhomegalia
traheomalacia
fistula eso-traheo-bronic
ngustarea congenital a traheii
atrezia bronic congenital
broniectazia congenital
sindromul Kartagener etc.
Anomalii topografice:
bronhiile traheale
bronhia lobar dedublat
plmnul n oglind.
Cuprind:
variante banale ale scizurilor normale
scizuri suplimentare
false scizuri cu 4 foie tip azygos
teritoriu pulmonar cu bronhii ectopice separate de rest prin scizuri.
49
RADIOLOGIE
3.1.4.3. Originea anormal a arterei pulmonare stngi din artera pulmonar dreapt
originea aberant a arterei pulmonare trece posterior de bronia principal dreapt, apoi
anterior de trahee i posterior de esofag i apare n hilul pulmonar stng, realiznd astfel
raporturi anatomice anormale sau laul pulmonar
compresiuni ale broniei principale drepte, cu grade diferite de hiperinflaie obstructiv sau
chiar atelectezie dreapt
angiopneumografia confirm diagnosticul
RADIOLOGIE
51
RADIOLOGIE
3.2.3. Bronhostenoza
Tulburare a ventilaiei bronho-pulmonare datorit ngustrii incomplete a unei
bronii mari, al crei lumen este redus la 1/3 (Hitzenberger), sediul obstruciei putnd fi n
lumen (prin corpi strini ), n peretele bronic (polipi, tumori ) sau n afara broniei
(compresie extrinsec).
Bronhostenoza prin corpii strini se caracterizeaz prin semne statice i dinamice.
Semne statice:
poziia nalt a diafragmului respectiv;
deplasarea mediastinului de aceeai parte;
scderea transparenei hemitoracelui respectiv;
micorarea ariei toracice.
52
RADIOLOGIE
Alveole
normale
Voal
Opacitate
Resorbie
RADIOLOGIE
54
RADIOLOGIE
55
RADIOLOGIE
56
RADIOLOGIE
57
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
pleurezii nchistate.
3.5. Radiodiagnosticul supuraiilor pulmonare
o
o
o
abcesul pulmonar
gangrena pulmonar
broiectazia.
Fig. 3.10. Abces pulmonar al lobului inferior drept nainte i dup vomica purulent.
60
RADIOLOGIE
61
RADIOLOGIE
3.5.3. Broniectaziile
dilatarea (ectazia) sub diferite forme a arborelui bronic.
pot fi:
cilindrice;
moniliforme (varicoase);
sacciforme.
62
RADIOLOGIE
63
RADIOLOGIE
grup
sunt
cuprinse
pneumoatmozele,
pneumonefelozele
3.6.1. Pneumoatmozele
Reprezint inhalarea timp ndelungat a unor gaze toxice cu rsunet asupra esutului
leuro-pulmonar
3.6.2. Pneumonefelozele
Reprezint inhalarea timp ndelungat a unor lichide toxice, fin dispersate, urmate de
modificri pleuro-pulmonare.
3.6.3. Pneumoconiozele
cauzate de inhalarea timp ndelungat o unor particule fine, solide, dispersate sub form
de praf, a cror denumire este strns legat de natura particulelor inhalate: bioxid de siliciu
(silicoz), antracit (antracoz), beriliu (berilioz), etc.
reacia la nivel pleuropulmonar este n funcie de natura chimic a particulelor,
dimensiunile, concentraia, durata expunerii i sensibilitatea individual.
silicoza cuprinde urmtoarele stadii:
o stadiul 0 (sau presilicoz) : opaciti lineare reticulare date de impregnarea
esutului pulmonar care se extind pn la jumtatea cmpului pulmonar bilateral;
o stadiul I : opacitile lineare (reticulaia) din stadiul anterior ating periferia
cmpului pulmonar i ncep s apar micronoduli pe acest fond;
Fig. 3.14. Stadii de evolutie ale silicozei: A-stadiul 0, B-stadiul 1, C-stadiul 2, Dstadiul 3
o stadiul II : apar opaciti sub form de micronoduli peste opacitile din
stadiul I - sunt respectate vrfurile i bazele pulmonare, fiind mai muli n regiunea
hilurilor pulmonare - apare aspectul de pom nflorit, sau pom de primvar;
o stadiul III - opacitile micronodulare conflueaz dnd aspectul pseudotumoral.
64
RADIOLOGIE
65
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC
NR.4
RADIODIAGNOSTICUL
APARATULUI RESPIRATOR III
4.1. Radiodiagnosticul
pulmonare.
tuberculozei
4.2. Radiodiagnosticul
pleurale.
afeciunilor
4.3.
Radiodiagnosticul
pulmonare.
tumorilor
66
RADIOLOGIE
Leziunea cazeoas
caracterizat printr-o mas de necroz
se poate deshidrata i calcifica
lichefierea cazeumului poate crea premisa evacurii cu apariia cavernei.
Leziunea fibroas
caracterizat prin apariia unui esut de fibroz, ca reacie de rspuns a esutului conjunctiv
la agresiunea microbian
remanierea fibroas determin alterri structurale lobulare, distorsiuni bronice, retracii
mediastinale, costale, diafragmatice, scizurale, etc.
primoinfecia tuberculoas
67
RADIOLOGIE
prezena complexului primar tuberculos descris de Ranke, format din 3 elemente distincte.
68
RADIOLOGIE
4.1.1.2. Limfangita
opaciti lineare discrete care se interpun ntre afectul primar i adenopatie
cel mai des se confund cu vasele din regiune
n funcie de poziia afectului primar fa de hilul pulmonar, opacitile lineare vor fi mai
scurte sau mai lungi
cnd afectul este foarte mare sau prea aproape de hil, limfangita nu mai poate fi pus n
eviden.
4.1.1.3. Adenopatia
opaciti ovalare, unice sau multiple
adesea cu contur policiclic
mrimi variabile, uni sau bilateral (prin prinderea ganglionilor limfatici hilari, paratraheali
i de bifurcaie)
elementul cel mai bine reprezentat din triada complexului primar i totodat cel mai
evocator. la copil este adesea unicul element de manifestare a primoinfeciei
Cele 3 elemente realizeaz aspect sub form de halter sau n telefon, aspect care
se constat mai rar; de obicei se pot observa afectul i adenopatia care realizeaz complexul
primar bipolar.
Fig. 4.3. Tuberculoza primar i principalele modaliti de evoluie ale complexului primar:
A vindecare cu calcificri hilare, B adenopatie hilar dreapt, C diseminare miliar cu
adenopatie, D noduli Simon, E pleurezie exudativ, F pneumonie cazeoas.
RADIOLOGIE
70
RADIOLOGIE
71
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Pneumonia lobar
debut clinic acut cu frison, febr, tuse seac sau productiv
radiologic - opacitate segmentar sau lobar, cu evoluie sub tratament de 2-3 sptmni,
fr decelarea bacilului Koch n sput
Pneumonia virotic
debut clinic acut, cu hiperpirexie
73
RADIOLOGIE
Pneumonia cronic
opacitate trenant
localizare segmentar sau subsegmentar
fr semne de impregnare bacilar
baciloscopie negativ
tratament tuberculostatic ineficace.
Infarctul pulmonar
apare la bolnavi cardiaci, la bolnavi cu tromboflebite n perioada post-operatorie etc.
opacitate rotund sau cu aspect segmentar aprut pe un teren trombogen
context clinic evolutiv dominat de junghi toracic brutal cu hemoptizie
Supuraiile pulmonare
opaciti de aspect segmentar care dup vomic devin neomogene
debut clinic acut
sputa mucopurulent n cantitate crescut
leucocitoza mare, n absena bacilului Koch n medii de cultur
74
RADIOLOGIE
Tuberculoz secundar
Localizare adesea n treimea superioar
Fr adenopatie regional
Evoluie spre lichefiere i formare de cavern,
fr reacie fibroas important
Vindecarea se face, uneori, fr fibroz ; alteori
evoluie spre o tuberculoz fibro- sau ulcerocazeoas
n caz de evoluie rapid i de infecie virulent
se poate constitui o pneumonie cazeoas cu
ulceraii importante sau diseminare miliar acut
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
77
RADIOLOGIE
78
RADIOLOGIE
79
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
nchistarea se poate face submamar, n spaiul pleural anterior, n dreptul foielor pleurale
ale scizurii mici
pleurezia interlobar apare datorit localizrii lichidului n mica sau marea scizur
n scizura orizontal dreapt, apare ca o opacitate fuziform, localizat n zona scizurii
mici, bine delimitat i omogen iar examinarea n inciden de profil traneaz rapid
diagnosticul (fig. 3.52. A).
lichidul se mai poate nchista n oricare din compartimentele pleurei uni sau bilateral
colecia pleural n marea scizur dreapt i stng apare sub forma unei opaciti difuze
n cmpul pulmonar, n examinrile n inciden de fa
RADIOLOGIE
rezultatul unui proces fibrinos sau exudativ pleural, care au ca rezultat lipirea foielor
pleurale
semnele radiologice directe sunt date de opacitate, la care se adaug o serie de semne
indirecte constnd din modificri ale organelor din jur
RADIOLOGIE
4.2.5. Pneumotoracele
corespunde ptrunderii aerului n marea cavitate pleural
radiologic - hipertransparen a hemitoracelui respectiv cu lipsa desenului pulmonar i
colaborarea plmnului la nivelul hilului pulmonar
marginea plmnului colabat este bine evideniat la examenul radiologic
pneumotoracele poate fi complet (cnd nu exist aderen n pleur) i parial (cnd se
produce o retracie incomplet a plmnului din cauza aderenelor dintre cele dou foie
pleurale)
83
RADIOLOGIE
84
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
4.3.1.2. Hamartomul
face parte dintre cele mai benigne tumori pulmonare, cu o inciden cuprins ntre 1764%
afecteaz decada de vrst 4-6, fiind de dou ori mai frecvent la brbai
hamartocondromul are n componena sa cartilaj, muchi, esut conjunctiv fibros (care
predomin), grsimi i elemente epiteliale ; practic nu se poate vorbi de hamartocondrom fr
componenta cartilaginoas
Topografie:
n plin parenchim pulmonar
n lumenul unei bronii, cu sediul periferic i anterior
n apropierea hilului pulmonar.
Clinic:
asimptomatic, descoperirea fiind pur ntmpltoare
Radiologic:
opacitate rotund, solitar
bine conturat
dimensiuni reduse, ntre 3-4 cm, nefiind excluse dimensiunile de 10 cm diametru
intensitatea opacitii este mare
structur omogen
contur bine delimitat, regulat , uneori polilobulat
calcificrile, ca indicator al benignitii sunt rar prezente
n afara hamartocondromului intrapulmonar, exist i posibilitatea dezvoltrii lui la nivel
endobronic
bronhoscopia obiectiveaz tumora sub forma unei mase rotunde, dure, polipoide,
mamelonat, de obicei mobil n lumenul bronic, cu grad de obstrucie bronic variabil
ritmul de cretere al tumorii este de 0,5 cm pe an.
hamartocondromul nu evolueaz niciodat spre malignizare i nu recidiveaz dup
intervenia chirurgical, care const din simpla enucleere sau prin exerez parenchimatoas
reglat n funcie de afectarea plmnilor i a broniilor din jur
88
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
a. Stadiul bronhoscopic
clinic: simptomatologie bronic trenant, fr a avea o obiectivare radiologic
bronhoscopia va pune n eviden una din cele trei forme tipice de cancer bronic:
90
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
92
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
caverna tuberculoas
broniectazii saculare
pneumotorace nchistat etc.
RADIOLOGIE
osteoliz difuz a arcurilor costale posterioare unu, doi i trei, pe fondul creia evolueaz
modificri distructive, n unele cazuri foarte extinse poate ajunge s intereseze apofizele
transversale corpilor vertebrali din imediata vecintate
tumefacia i creterea opacitii esuturilor moi ale gtului i ale fosei supraclaviculare,
concomitent cu invadarea plexului cervico-brachial
Cancerul
broniolo-alveolar
considerat adevratul cancer al plmnului, fiind o entitate complet separat de cancerul
bronic
originea sa alveolar este certificat de absena leziunilor neoplazice la nivelul bronhiilor
i bronhiolelor
simptomatologia care nsoete cancerul alveolar n evoluia sa este puin important,
tusea i expectoraia abundent survenind ntr-un stadiu tardiv al bolii
Forma localizat sau circumscris
aspectul de opacitate distal, omogen, intens, dispus la baza unuia dintre
plmni
opacitatea nu are legtur cu hilul sau cu pleura, avnd dimensiuni diferite,
ce merg de la opaciti cu diametrul de 1cm pn la opaciti ce ajung la
dimensiunile unui segment sau lob pulmonar
la nivelul opacitii bronhograma aeric este pozitiv
limitele opacitii sunt imprecise, neregulate, avnd n jur imagini de
limfangit
opacitatea nu modific scizurile interlobare, se poate necroza i excava,
imaginile cavitare i hidro-aerice ntregind tabloul radiologic
98
RADIOLOGIE
99
RADIOLOGIE
Formele difuze
mult mai puin frecvente
opaciti masive, mai mult sau mai puin extinse
contururi neregulate
situate mai ales n cmpurile pulmonare inferioare
imaginea se dezvolt din confluarea mai multor opaciti nodulare periferice,
cu caracter acinar, ce determin o imagine opac omogen
n alte cazuri opacitile nodulare i pstreaz individualitatea, sugernd
alura unui proces bronhopneumonic
opacitile au tendin la necroz i pot aprea pleurezii
adenopatiile mediastinale sunt rare
formele difuze, cu opaciti multiple au evoluie grav i rapid, cu alterarea
progresiv a strii generale
apar reacii pleurale i metastaze, care sunt ntlnite de obicei la nivelul
mediastinului i al scheletului.
Seciunile trebuie efectuate n decubit ventral pentru a se evita efectul gravitaional care
realizeaz vizualizarea obscur a fibrozei interstiiale precoce.
Alveolita fibroas criptogenetic precoce
opaciti sticloase, reticulaie subpleural la baza plmnului
mai trziu reticulaia se extinde central, pentru ca n stadiul cronic s aib loc formarea de
chiste mici ncepnd de la nivel subpleural
Azbestoza.
schimbrile cele mai precoce se produc la baze, posterior, urmate de aspecte curvilineare
subiri la nivel subpleural
n continuare apar septurile interlobulare lineare ngroate, urmate de linii
parenchimatoase cu extensie central separat de vasele pulmonare
stadiul urmtor este cel n care se realizeaz aspectul n fagure de miere, alveolat,
spongios
n final se poate ajunge sau nu la atelectazie rotunjit, circular, n form de pan contigu
cu ngroarea pleural i vase n coad de comet.
Alte posibiliti evolutive ale cancerului bronhopulmonar
determin iniial modificri dispuse n principal unilateral, poate evolua i bilateral, n
ambele cmpuri pulmonare, n acelai timp
sunt menionate localizri bifocale ale unui cancer bronho-pulmonar primar, care
debuteaz simultan, evolund concomitent n cei doi plmni
100
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
un prim aspect se refer la embolii carcinomatoi care trec din artera pulmonar prin
vasele de oprire n venele pulmonare, evitnd reeaua capilar pulmonar, astfel c nu mai
apar metastaze n plmn aa cum ar fi normal, ci n alte organe ale sistemului circulator
aortic, respectiv creier, splin, oase etc.
al doilea aspect pune n discuie embolii carcinomatoi dintr-un organ sau esut din sfera
circulaiei sistemice care pornesc pe vase anastomotice plexului venos vertebral (mamar
intern, intercostale, plex ruinos etc.) i care nu vor mai da natere la metastaze n plmni,
ci n corpii vertebrali i n plmni
al treilea aspect ne relev faptul c embolii carcinomatoi pot scurt-circuita ficatul datorit
anastomozelor porto-adrenal, spleno-portal, porto-renal, porto-pulmonar, iar metastazele
pornite de la un organ abdominal (stomac), sunt filtrate primar n plmn, ficatul rmnnd
indemn
la nivel pulmonar, n funcie de elementul anatomic pe care se plaseaz i n funcie de
calea de diseminare, deosebim urmtoarele categorii de metastaze:
carcinoza miliar
limfangioza carcinomatoas
metastazele nodulare
metastazele mixte
RADIOLOGIE
pneumoconiozele din stadiul II, care produc opaciti micronodulare, cu contur net,
coluros, de intensitate costal, diseminate predominant perihilar, n cmpurile pulmonare
mijlocii; regiunile apicale i bazele apar hiperventilate, dnd natere aspectului trietajat al
plmnului ; hilurile pulmonare sunt mrite, cu caracter fibros; este de subliniat importana
major a anamnezei profesionale n fixarea diagnosticului
staza pulmonar cu hemosideroz secundar care apare n cazuri de leziuni valvulare
mitrale, d natere unor opaciti micronodulare diseminate n regiunile mediobazale,
bilateral; aspectul configurat al cordului (configuraie mitral) precum i anamneza specific
unor asemenea cazuri conduc clar la diagnosticul ce leziune valvular
boala BESNIER-BOECK-SCHAUMANN prezint de asemenea micronoduli care sunt
diseminai pe ambele cmpuri pulmonare, la care se asociaz determinri caracteristice
tegumentare i osoase, alturi de celelalte examinri paraclinice i de laborator, care toate
conduc la diagnosticul pozitiv al acestei boli.
4.3.3.2. Limfangioza carcinomatoas
reprezint aspectul tipic de diseminare limfatic de la tumori din apropiere situate
subdiafragmatic, mediastinale, de la baza gtului, prile moi ale toracelui
loc de elecie regiunea bazal, de unde apoi se extind la ntreaga arie pulmonar
104
RADIOLOGIE
105
RADIOLOGIE
unele metastaze cu contur net (cum sunt cele din hipernefrom, seminom etc.) posed un
potenial malign mult mai accentuat dect metastazele cu contur ters (ex. cele din cancerul
tiroidian)
metastazele sunt diseminate variat pe ambele arii pulmonare, prin suprapunere crend un
aspect neomogen al opacitii
cele care au dimensiuni mari (5-6 cm), sunt localizate n regiunea bazal, numrul lor
scznd n sens caudo-cranial
RADIOLOGIE
cavitatea rezultat n urma excavrii este dispus central, avnd n jur un perete ngroat,
care conine lichid i comunic cu o bronie, realiznd aspectul de cavern n chenar
n general se excaveaz metastazele din adenocarcinoame, sarcoame i mai frecvent cele
dispuse n lobii superiori
diagnosticul este relativ uor de pus dac antecedentele bolnavului i examenul clinic
evideniaz un cancer primitiv, sau dac c bolnavul a fost operat pentru o formaiune
canceroas; pe de alt parte urmrirea evoluiei opacitii la diverse intervale de timp nu
orienteaz diagnosticul n mod cert, deoarece metastazele se dezvolt diferit, unele mai lent,
altele mai rapid.
107
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC
NR. 5
RADIODIAGNOSTICUL
APARATULUI CARDIOVASCULAR
5.1. Metodele de investigaie
aparatului cardio-vascular.
ale
congenitale
cu
108
RADIOLOGIE
5. RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI
CARDIO-VASCULAR
5.1. Metodele de investigaie ale aparatului cardio-vascular
RADIOLOGIE
5.1.6. Angiocardiografia
metod prin care se evideniaz cavitile cordului i vasele n urma administrrii unor
substane de contrast radioopace (vezi angiograma normal);
se execut o serie de radiografii la intervale de fraciuni de secund, timp de 6-9 secunde;
se urmrete progresia substanei de contrast i opacifierea consecutiv a cavitilor
cardiace i marilor vase;
pune n eviden forma, dimensiunile i poziia cordului i vaselor mari.
5.1.7. Cateterismul cardiac
metod radio-chirurghical care const n introducerea unui cateter radioopac n vasele mari
i cord;
msoar presiunile intracavitare i intravasculare, coninutul n oxigen i bioxid de carbon
din cavitile normale i patologice;
depisteaz eventualele malformaii cardiovasculare (tetralogie Fallot, DSA, DSV, etc. ) n
urma administrrii de contrast non-ionic pe cale i.v. .
5.1.8. Ecocardiografia
evideniaz cu ajutorul ultrasunetelor unele afeciuni cardio-vasculare;
tipuri de informaie ecografic:
modul M;
modul bidimensional;
modul echo D;
RADIOLOGIE
111
RADIOLOGIE
ntre arcul superior i cel inferior se constat un intrnd, notat cu litera D (punct
de reper al diametrelor cardiace);
ntre arcul inferior i diafragm se formeaz un unghi ascuit, unghiul cardiodiafragmatic drept, notat cu litera D;
n inspir profund n acest unghi poate apare vena cav inferioar i venele
suprahepatice.
conturul stng (marginea stng) este format din trei arcuri: superior, mijlociu i
inferior:
arcul superior este arcul convex produs de crosa aortei, denumit buton aortic
(A-A);
arcul mijlociu este arcul concav, format de conul arterei pulmonare;
poriunea inferioar (sau treimea inferioar) a acestui arc este produs de
urechiua stng (auriculul stng);
arcul inferior, cel mai mare i mai convex - format de ventricolul stng;
punctul situat ntre arcul mijlociu i cel inferior, notat cu G formeaz golful
cardiac;
ntre arcul inferior i diafragm se formeaz unghiul cardio-diafragmatic stng
(notat cu G).
msurarea diametrelor diferitelor caviti ale cordului se face ntre aceste puncte
semnalate mai sus; vom avea urmtoarele diametre:
diametrul longitudinal al cordului: DG
diametrul bazal al cordului: DG
diametrul ventricolului stng: G-G
diametrul atriului drept: D-D
diametrul ventricolului drept: DG
diametrul transvers: T1- T2 (reprezentnd cea mai mare distan ntre marginea
dreapt i marginea stng ale arcurilor inferioare).
RADIOLOGIE
Fig 5.3. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden de profil stng aspect normal.
5.2.3. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden OAD (oblic anterioar
dreapt)
- 113 -
RADIOLOGIE
Fig 5.4. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden OAD aspect normal:
AS: atriul stng, AD: atriul drept, AO: aorta, AP: artera pulmonar, VD+VS: ventricolii
cardiaci; poziionarea pacientului n OAD
5.2.4. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden OAS (oblic anterioar
stng)
se distinge i aici o margine anterioar i una posterioar;
marginea anterioar, de sus n jos, format din aorta ascendent, atriul drept, ventricolul
drept;
marginea posterioar prezint atriul stng n partea superioar i ventricolul stng n cea
inferioar, ocupnd distanele egale din conturul posterior;
n aceast inciden se mai descriu:
triunghiul aortei, spaiul format de crosa aortic n jos, coloana vertebral
posterior i artera subclavicular anterior;
fereastra aorto-pulmonar, sub forma unui spaiu cuprins ntre concavitatea
crosei aortice, baza pedicolului vascular i bronia principal stng.
Fig 5.5. Imaginea cordului i marilor vase n inciden OAS - aspect normal:
AS: atriul stng, VS: ventricolul stng, VD: ventricolul drept, AO: aorta ; poziionarea
pacientului n OAS.
114
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
2. trilogia FALLOT;
3. atrezia tricuspidian;
4. boala EBSTEIN;
5. complexul EISENMENGER;
6. sindromul EISENMENGER.
IV. Cardiopatii congenitale cu unt bidirecional :
1. transpoziia comun a marilor vase;
2. transpoziia corectat a marilor vase;
3. ventricol drept cu dou ieiri.
V. Alte cardiopatii congenitale :
1. situs solitar cu cordul la dreapta;
2. situs inversus totalis;
3. boala LUTTEMBACHER;
4. anomalii ale arterelor coronare;
5. stenoza medioventricular stng;
6. fibroelastoza endocardic;
7. ventricolul unic;
8. malpoziii venoase;
9. fistule arterio-venoase.
5.4.2. Principalele tipuri de malformaii congenitale cardiovasculare
5.4.2.1. Cardiopatiile congenitale cu obstacol fr unt
Stenoza de arter pulmonar
se caracterizeaz prin micorarea orificiului valvular pulmonar (orificial, infundibular sau
trunchi);
inciden de 10%;
117
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
- 119 -
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
4. Atrioventricolul comun
din punct de vedere embriologic are loc o oprire n dezvoltarea septului, n urma creia
valva mitral i tricuspidian formeaz o valvul comun, cranial i caudal, atriile i
ventricolele comunicnd ntre ele;
apare frecvent n sindromul LANGDON-DOWN;
examenul radiologic pune n eviden:
A.D. primind snge i din cava superioar i din A.S. se va dilata;
V.D. primind i el o cantitate mai mare de snge, va suferi o dilataie de umplere;
debitul sistolic crescut va produce o dilatare a arterelor pulmonare.
din cauza hipertensiunii pulmonare, V.D. va trebui s fac fa unui efort de injectare i
unui volum sanguin crescut i a unui efort de nvingere a rezistenei crescute n circulaia
pulmonar; pe lng dilataia de umplere, va interveni i o dilataie de rezisten;
radiologic, se constat n inciden PA :
aspectul de cord de configuraie mitral, cruia i lipsete un AS mare;
hilurile pulmonare sunt mult mrite;
vascularizaia pulmonar este accentuat;
122
RADIOLOGIE
limita dintre arcul mijlociu i cel inferior stng este adnc prin proeminena
arcului mijlociu hilurile pulmonare prezint dans hilar.
n incidena OAD:
VD este mare;
conul arterei pulmonare proeminent.
n incidena OAS:
fereastra aorto-pulmonar se reduce prin dilatarea arterei pulmonare;
artera pulmonar mrit produce amprent pe esofag.
cateterismul cardiac pe cale venoas precizeaz clar diagnosticul.
123
RADIOLOGIE
examen radiologic:
hil pulmonar adesea pulsatil;
un defect mic nu modific semnificativ imaginea cordului;
artera pulmonar stng se dilat mai ales n cazurile cnd defectul de sept
interventricular este nalt, iar sngele trece direct din VS n artera pulmonar;
complicaia cea mai de temut este endocardita bacterian;
trei tipuri de defecte septale interventriculare:
defect septal interventricular cu unt stnga-dreapta;
defect septal interventricular cu unt ncruciat;
defect septal interventricular cu unt dreapta-stnga;
defectul interventricular cu unt stnga-dreapta:
n sistol, sngele din V.S. trece prin defectul septal nalt n infundibul i n artera
pulmonar (rezistena n marea circulaie fiind mai mare) ocolind marea circulaie;
cavitile stngi i vasele pulmonare sunt mrite;
trunchiul arterei pulmonare este mai mare ca aorta;
la nivelul untului se egalizeaz presiunile din ventricoli;
hipertrofie ventricular dreapt n urma apariiei hipertensiunii pulmonare;
defectul de sept interventricular cu unt ncruciat:
din V.S. sngele trece n artera pulmonar, iar din V.D. trece puin snge venos n
aort;
n artera pulmonar prin untare avem snge arterial, iar n aort prin untul
dreapta-stnga snge venos (rezistenele n ambele circulaii sunt asemntoare);
dup predominana untului, cavitile drepte sau stngi sunt mai ncrcate;
ntotdeauna vom avea o hipertrofie ventricular dreapt;
defectul de sept interventricular cu unt dreapta-stnga:
sngele venos din V.D. trece prin defectul nalt (rezistena n mica circulaie este
mai mare) i n calea de eliminare stng se amestec cu sngele arterial;
rezult o hipoxie periferic i cianoz;
hipertrofie a cavitilor drepte, cele stngi putnd fi normale;
124
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Fig. 5.13. Tetralogie Fallot cu stenoz de trunchi a arterei pulmonare i respectiv orificiu,
hipertrofie ventricular dreapt, defect septal interventricular i aort clare pe sept
126
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
ventricolul stng poate fi mare numai dac persist canalul arterial, care are rol
compensator pentru o atrezie pulmonar;
diagnosticul diferenial radiologic se va face cu:
trilogia Fallot;
atrezia tricuspidian;
transpoziia marilor vase (asociat cu D.S.V. i stenoz de arter pulmonar);
la copilul mare i la adolescent cu sindromul Eisenmenger i trilogia Fallot.
tratamentul chirurgical este foarte complex, cu numeroase procedee chirurgicale
sngele din A.D. trece prin defectul septal interatrial spre A.S., V.S. i aort
suprancrcare a cordului stng;
n marea circulaie i n artera pulmonar, sngele este amestecat (arterial i venos);
128
RADIOLOGIE
radiologic:
jumtatea dreapt a imaginii cardiace n PA apare deosebit de mic, comparativ cu
cea stng;
conturul inferior drept este rectiliniu, suprapus pe conturul coloanei vertebrale;
VS este mare;
vascularizaia este mult redus;
cordul n ansamblu este configurat aortic.
atrezia tricuspidian se asociaz frecvent cu transpoziia marilor vase.
Boala Ebstein
inseria caudal a valvei tricuspide pe pereii VD;
asocierea unui viciu de dezvoltare al valvulei care prezint perei subiri, hipoplazici,
perforai.
consecine directe:
RADIOLOGIE
Complexul Eisenmenger
toate elementele tetralogiei Fallot, exceptnd stenoza arterei pulmonare;
denumit i tetralogie Fallot de tip Eisenmenger;
format de urmtoarele elemente:
dextropoziia aortei n diferite grade;
D.S.V. nalt;
mrirea VD;
dilatarea trunchiului i ramurilor arterei pulmonare;
- 130 -
RADIOLOGIE
n incidena OAD:
conul arterei pulmonare este accentuat bombat;
mrirea ventricolului drept i a cii de ieire.
n OAS:
fereastra aortic apare obstruat;
se mai poate aduga mrirea V.D. i V.S..
certitudinea diagnosticului este dat doar angiocardiografic, cnd n timpul opacifierii
VD se vizualizeaz simultan aorta i pulmonara, care nu are stenoz;
aprecierea configuraiei cordului cu cea din alte malformaii creeaz dificulti deoarece:
fiziologic, D.S.V. nalt este similar complexului Eisenmenger;
radiologic complexul Eisenmenger este identic cu sindromul Lutenbacher;
tetralogia Fallot cu dilatarea poststenotic a pulmonarei, poate da un tablou
similar: numai aspectul vascularizaiei pulmonare i pulsabilitatea hilurilor le poate
diferenia;
Sindromul Eisenmenger
grup de cardiopatii cianogene, avnd ca parte dominant comun o cretere a
rezistenelor arteriolare pulmonare, la un nivel superior celui al rezistenelor periferice la
care se adaug:
comunicaie anormal ntre cele dou circulaii de tipul DSA, DSV, canalul
arterial persistent;
excepional se ntlnesc fistule aorto-pulmonare.
explorarea radiologic:
cord mrit;
arc mijlociu convex pronunat;
ramuri ale arterei pulmonare largi;
hipervascularizaie perihilar;
pastile vasculare sau imagini vasculare n confetti;
periferia pulmonar foarte clar.
5.4.2.4. Cardiopatii congenitale cu unt bidirecional
Transpoziia marilor vase
foarte rar;
vasele sunt normale, dar aorta iese din VD i artera pulmonar din VS;
lipsa unui unt dreapta-stnga duce rapid la moarte, deoarece sngele venos se rentoarce
n cavitile drepte de unde este trimis n circulaia sistemic neoxigenat;
supravieuirea implic asocierea unui DSA, DSV, canal arterial, persistena ferestrei
ovale;
orice efort agraveaz insuficiena cardiac deoarece se produce egalizarea presiunii din
cele dou circulaii;
Transpoziia corectat a marilor vase
malformaie n care aorta i artera pulmonar sunt situate una n locul celeilalte, dar n
care circuitul sanguin se face n sens fiziologic;
inversare a ventriculilor: VS este n locul normal al VD, iar VD se afl n locul unde ar
trebui s fie VS;
aorta iese din stnga unde structural exist VD, iar pulmonara din dreapta, unde
structural exist VS,
131
RADIOLOGIE
cavitatea care trimite sngele n aort are tricuspid, creast supraventricular, infundibul
cu trabeculaie a suprafeei septale i muchi papilar;
cavitatea care dreneaz prin pulmonar are bicuspid, iar suprafaa intern a septului este
fr trabeculaie;
infundibulul i creasta supraventricular lipsesc;
radiologic - dac aorta este mai aproape de marginea stng i pulmonara mai posterior,
marginea stng a cordului este format de ascendent, nct conturul stng este realizat de
aceast conexitate
132
1- Pseudotrunchi; 2- Cu canal
arterial permeabil i DSA; 3Cu DSA; 4- Cu DSV i stenoz
pulmonar valvular; 5- Cu
DSV; 6-7-8 Trunchi arterial
comun.
Radiologic n incidena de
fa (A) i n OAS (B) cordul
este mrit cu plmni
hipervascularizai, cu pedicolul vascular lrgit n OAS.
Angiografia selectiv
ventricular dreapt de fa
(1) arat o aort injectat,
pornind din VD, iar n profil
(2) aorta este anterior de
artera pulmonar (haurat).
RADIOLOGIE
pulmonara fiind plasat median nu mai ia parte la formarea imaginii cardiace de fa.
5.4.2.5. Alte cardiopatii congenitale
Fibroelastoza miocardic
radiologic - mrirea tuturor cavitilor cordului;
diagnosticul trebuie suspectat ori de cte ori la un copil se instaleaz:
insuficien cardiac acut;
fr cianoz;
fr modificri pulmonare;
cord foarte mare;
pronunat HVS.
133
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC
NR. 6
RADIODIAGNOSTICUL
APARATULUI CARDIO - VASCULAR
6.1. Leziuni valvulare dobndite.
6.1.1. Semiologia radiologic elementar n
leziunile valvulare dobndite.
6.1.2. Modificrile patologice ale circulaiei
pulmonare.
patologice
134
RADIOLOGIE
6. RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI
CARDIOVASCULAR (II)
6.1. Leziuni valvulare dobndite
6.1.1. Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare dobndite
RADIOLOGIE
AS mult mrit (mrire de gradul III) cnd AS formeaz singur arcul inferior drept,
dar fr s ajung pe diafragm.
administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu bariu, indic deplasarea
esofagului spre stnga (excepional spre dreapta) de ctre AS mrit;
AS mrit poate orizontaliza bronia principal stng prin mrirea unghiului de bifurcaie
traheal (normal este de 75%);
pe marginea stng, AS mrit apare ca o proeminen ctre cmpul pulmonar, la nivelul
treimii inferioare a arcului mijlociu;
n inciden oblic anterioar dreapt AS mrit se poate evidenia cel mai bine prin
opacifierea esofagului cu past baritat, care va fi mpins posterior de AS mrit;
incidena oblic anterioar stng OAS permite de asemenea vizualizarea AS mrit, care va
produce o bombare a arcului postero-superior al opacitii cardiace precum i reducerea
spaiului retrocardiac n partea superioar a opacitii cardiace;
n incidena de profil, mrirea AS se poate aprecia printr-o bombare a arcului posterosuperior al opacitii cardiace;
se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului existent ntre aorta ascendent i
artera pulmonar dreapt cu AS:
peretele anterior al arterei pulmonare drepte i al AS se proiecteaz aproximativ pe
acelai plan oblic;
se trage o linie tangent la peretele anterior al arterei pulmonare drepte, paralel cu
axul lung al esofagului opacifiat cu bariu;
distana maxim ntre aceast linie i peretele anterior al esofagului reprezint
diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm, iar la brbai sub 40 mm;
valori patologice: peste 38 mm la femei i peste 40 mm la brbai.
6.1.1.2. Mrirea atriului drept (AD)
n incidena de fa, AD formeaz arcul inferior drept i o parte din suprafaa anterioar a
opacitii cardiace;
cnd este mrit, AD va bomba n cmpul pulmonar, depind mai mult sau mai puin
treimea intern a hemidiafragmului drept, cu modificarea unghiului cardio-frenic drept;
n incidena OAS, atriul drept mrit formeaz marginea antero-superioar a opacitii
cardiace, care va bomba n spaiul retrosternal i-l va micora.
6.1.1.3. Mrirea ventricolului stng (VS)
n incidena de fa, VS formeaz arcul inferior stng al opacitii cardiace;
VS mrit face ca arcul inferior stng s bombeze n cmpul pulmonar stng, crescnd de
asemenea n sens vertical, ceea ce face ca linia medio-clavicular s fie depit (sau jumtatea
intern a hemidiafragmului stng);
n inspir profund vrful inimii nu se poate separa de diafragm;
n inciden OAS, VS mrit se poate evidenia n mod optim:
mrirea se face ca arcul posterior al opacitii cardiace s bombeze posterior i s
ocupe n totalitate spaiul retro-cardiac (mrire de gradul I);
dac depete coloana avem mrire de gradul II;
mrirea de gradul III a VS semnific un VS mult mrit, acoperind i mai mult
coloana, concomitent cu bombarea opacitii cardiace anterior.
136
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Oligemia pulmonar
datorat scderii debitului circulator prin plmni;
apare n:
stenoze sau hipoplazii de arter pulmonar;
cardiopatii congenitale complexe cu unt dreapta-stnga (tetralogia Fallot);
leziuni stenotice tricuspidiene;
pericardite exudative cu lichid n cantitate mare;
stri hipovolemice (rar);
aspectul radiologic:
plmni hipertranspareni;
hili mici, gracili (semnul lui Danielus);
desen pulmonar srac, cu vase slab vizibile, diminuate n calibru, mantaua lui
Felix lrgit;
nu se constat semne de hiperdistensie toracic sau air-trapping;
139
RADIOLOGIE
Hiperemia pulmonar
apare n cazul creterii debitului circulator pulmonar;
localizat sau difuz (mai frecvent);
apare n:
cardiopatiile congenitale cu unt stnga-dreapta (defectul septului interatrial,
defectul septului interventricular, persistena canalului arterial);
insuficiena pulmonar;
fistula arterio-venoas;
rentoarcerea venoas pulmonar anormal;
stri febrile;
hipertiroidie;
hipervolemii;
radiologic:
vase pulmonare dilatate;
hilii, de tip arterial, sunt accentuai, bogai, hiperpulsatili;
vasele periferice sunt de calibru mai mare, bine vizibile pn la periferie, cu
egalizarea vascularizaiei ntre jumtile superioare i inferioare ale plmnilor;
mantaua lui Felix este disprut;
fondul de transparen pulmonar este diminuat;
cu timpul, n funcie de debitul untului, se produc modificri anatomopatologice la nivelul arterelor pulmonare care cresc rezistena la fluxul sanguin i
vor induce hipertensiunea pulmonar arterial secundar, cu posibilitatea de
inversare a untului (sindrom Eisenmenger).
6.1.2.1. Hipertensiunea pulmonar venoas
tip pasiv, se propag retrograd de orificiul mitral;
140
RADIOLOGIE
apare n:
leziunile orificiului mitral, n special n cazul stenozei mitrale;
insuficiena ventricular stng;
pericardita constrictiv;
drenajul venos anormal al venei cave superioare;
anomaliile de drenaj ale venelor pulmonare, stenoze ale arterelor pulmonare.
pentru studiul ei se iau n considerare zonele:
intercleidohilar (1);
hilar (2);
infrahilar (3);
zona extern a treimii medii (4);
zona bazal extern (5);
bilateral;
comparativ (fig. 4.26).
arcul mijlociu stng se modific precoce n hipertensiunea pulmonar venoas, mrimea
lui fiind direct proporional cu gradul de hipertensiune;
hiluri pulmonare de tip venos, cu contur flou, accentuate n dimensiune i tonalitate;
hipertensiune postcapilar, de tip pasiv, care se propag retrograd de orificiul mitral;
hipertensiunea se ntlnete n:
leziunile orificiului mitral (n primul rnd stenoza);
insuficiena ventricular stng;
pericardita constrictiv;
tumori sau trombi n atriul stng;
drenaj venos anormal al venei cave superioare;
tromboze;
anomalii de drenaj sau stenoze la nivelul venelor pulmonare.
presiuni de peste 10-15 mm Hg n capilarul pulmonar denot hipertensiune pulmonar
venoas.
Hipertensiunea pulmonar venoas de grad uor (12-18 mm Hg):
vizibil vascularizaia pulmonar de tip venos;
hil mai accentuat, prin dilatarea rdcinilor venelor pulmonare hilul de tip venos a lui
LAVENDER i DOPPMAN;
desenul pulmonar venos devine vizibil pn la periferia cmpului pulmonar, mantaua lui
Felix fiind disprut;
vasele din jumtatea superioar a cmpurilor pulmonare i mresc calibrul ajungnd
aproximativ de calibru egal cu acela al vaselor infrahilare (aspect de egalizare a
vascularizaiei).
Hipertensiunea pulmonar venoas de grad mediu (18-25 mm Hg)
jumtatea superioar a cmpurilor pulmonare apare mai bine vascularizat comparativ cu
jumtatea inferioar;
venele pulmonare din regiunile infrahilare apar mai ngustate, cele din regiunile
intercleidohilare apar mai dilatate (linia Sylla), producnd aspect de inversare a
vascularizaiei;
aspectul de egalizare i de inversare a vascularizaiei pulmonare se poate aprecia obiectiv
din urmtorii indici:
- raportul dintre numrul venelor pulmonare superioare i inferioare;
- raportul dintre suma diametrelor venelor principale superioare i cea a venelor
principale inferioare, apreciai pe tomografii n ortostatism;
n mod normal sunt subunitari;
141
RADIOLOGIE
apar semnele radiologice ale edemului pulmonar interstiial, provocat prin transsudaia
mai intens a plasmei n esutul interstiial, care va depi progresiv capacitatea de resorbie
prin limfaticele pulmonare:
hil apare mai mare;
opacitate crescut;
contur flu;
unele vase hilare i perihilare dilatate, prinse ortograd, apar ca opaciti rotunde,
flou conturate - pastile vasculare;
datorit edemului perivascular venele apar cu contur flou;
broniile prinse ortograd, datorit edemului peribronic, apar sub aspectul unor
transparene inelare cu un halou periferic apariia benzilor Kerley;
benzile Kerley de tip B sunt cele mai specifice congestiei pulmonare venoase:
- apariia unor opaciti rectilinii;
- lungime de 1-2 cm i 2-3 mm grosime;
- situate suprapus n vecintatea regiunilor subpleurale, deasupra sinusurilor
costdiafragmatice, mai frecvent n dreapta.
exist i alte tipuri de benzi Kerley cum sunt cele de tip A, C i D;
benzile Kerley de tip A:
- opaciti rectilinii, de 2-4 cm lungime i grosime de civa mm;
- perpendiculare pe suprafaa pleural, n regiunile parahilare;
- mai frecvente n insuficiena ventricular stng.
benzile Kerley de tip C:
- opaciti, curbilinii n zonele infrahilare;
- expresia unui puternic edem interstiial.
liniile Kerley de tip D:
- cu predilecie pe radiografia de profil;
- sediu n zonele pulmonare anterioare;
- dimensiuni ceva mai mari dect precedentele.
142
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
exist corelaii ntre presiunea nregistrat n atriul stng i suprafaa orificiului mitral:
orificiu peste 1,5 cm2 presiunea n atriul stng crete la 15 mm Hg ;
1 cm2 - 20 mm Hg ;
sub 0,8 cm2 - peste 25 mm Hg.
pe msura evoluiei bolii apare secundar hipertensiunea arterial, hipertensiunea
devenind global;
configuraia mitral-stenotic:
145
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
arcul inferior stng, n PA, este mai mic n lungime i bombeaz mai puin n cmpul
pulmonar;
n OAS, arcul posterior are convexitate pronunat n partea superioar (atriul stng
mrit), iar partea inferioar este aproape rectilinie spaiul retrocardic mrit n partea sa
inferioar;
ventricolul stng discret mrit n stenoza mitral pur:
coexistena unei insuficiene mitrale minime care nu poate fi diagnosticat
clinic;
ventricolul stng este mpins de ctre ventricolul drept mrit i nu se pot aprecia
exact dimensiunile fiecrui ventricul.
calcifierile valvulei mitrale:
rare la bolnavii sub 30 ani;
calcifierile accentuate au importan clinic;
se evideniaz la radioscopia televizat n PA i OAS;
se recunosc dup localizare, form i mai ales dup micrile sincrone cu
pulsaiile cardiace.
calcifierile atriului stng - frecvente n stenoz mitral cu fibrilaie atrial.
149
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
pereilor prin sngele expulzat n timpul sistolei ventriculare spre atriul stng;
regurgitarea mitral se poate asocia defectelor valvulare aortice sau hipertensiunii arteriale;
consecinele defectului valvular (dinamic):
venele pulmonare se dilat n regiunea perihilar;
ventriculul stng se mrete prin creterea umplerii diastolice;
staza i creterea presiunii n mica circulaie determin mrirea arterelor
pulmonare;
conul pulmonarei proemin;
staza pulmonar este mai redus dect n stenoza mitral;
decompensarea o recunoatem cnd ventriculul drept este apreciabil mrit (vizibil
n OAS);
insuficiena cordului drept descarc mica circulaie reducnd staza pulmonar;
insuficien tricuspidian relativ (sau pulmonar);
revrsatul pericardic, ca i n stenoza mitral decompensat, contribuie la aspectul
mrit al opacitii cordului.
diagnostic diferenial ntre stenoza i insuficiena mitral trebuie fcut cu atenie!
diferenierea lor sau gradul de participare al fiecreia cnd cele dou afeciuni coexist,
este destul de dificil de stabilit;
examenul radiologic clasic:
precizeaz modificrile dimensionale ale fiecrei caviti;
prezena calcificrilor valvulare;
modificrile marilor vase i ale circulaiei pulmonare;
teleradiografia:
evideniaz mrirea atriului stng, aspect tipic stenozei mitrale;
aprecierea dimensiunilor ventriculului stng (n inciden postero-anterioar i
lateral);
mrire peste 15 mm a ventriculului stng, posterior de cava inferioar, n inspir
profund, atest existena n acelai timp a unui grad de insuficien mitral;
proeminarea posterioar a conturului cordului n incidena lateral poate fi dat
numai de ventriculul stng, ci i de cel drept, care deplaseaz posterior acest contur;
calcificrile valvulare se evideniaz, uneori, cu dificultate;
observate mai des n leziunile combinate, dect n stenoza pur;
n stenoza mitral pur pulsaiile aortei au adesea intensitate mai redus;
hemosideroza pulmonar este mai frecvent n stenoz dect n insuficien mitral.
Este mai corect s vorbim de cord mitral cu predominena stenozei sau insuficienei, dect
de la nceput de o form pur.
6.1.2.6. Stenoza aortic
bolile valvulare aortice - 15-20% din leziunile valvulare dobndite, n 25% din cazuri fiind
combinate cu leziuni mitrale;
repartiia pe sexe 3/1 n favoarea sexului masculin;
cauzele principale care duc la apariia lor:
infecia reumatismal ;
infecia luetic ;
arterioscleroza ;
endocardita acut i subacut bacterian ;
traumatismele toracice ;
cauze de natur congenital.
n urma procesului inflamator reumatismal, valvulele fuzioneaz i se sclerozeaz
provocnd stenoz:
151
RADIOLOGIE
supravalvular;
valvular;
subvalvular.
cea mai frecvent stenoz este cea supravalvular;
dac valvulele se sclerozeaz i se retract, se dezvolt o insuficien aortic;
cele dou leziuni se asociaz n grad diferit;
insuficiena este de 5 ori mai frecvent dect stenoza, modificrile cordului fiind cu att
mai pronunate, cu ct insuficiena domin mai mult;
insuficiena valvular determin la fiecare diastol ventricular rentoarcerea unei cantiti
de snge din aort, care se adaug cantitii normale care vine din AS dilatarea VS;
trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat;
apariia insuficienei valvulare mitrale cu dilatarea AS, conduce la dilatare;
hipertrofia VS n timp lrgirea orificiului atrio-ventricular stng (care devine
insuficient) condiiile unei insuficiene mitrale reflux n sistola ventricular
suprasolicitarea VS mitralizare a cordului aortic;
insuficien mitral hipertensiune arterial (cu toate consecinele ei);
decompensarea VS edem pulmonar, acumulare de lichid pleural, dilatarea cordului
drept instalarea insuficienei cardiace globale deces nainte s se produc adaptarea
cordului drept;
stenoza aortic nu are aceleai consecine ca insuficiena; munca ventricului stng este
ngreunat de dificultatea expulziei sngelui n sistol, printr-un orificiu ngustat spre aort;
hipertrofie a miocardului;
cnd miocardul nu mai poate face fa prin efortul contractil cantitii de snge din
ventricul dilatarea (se dilat orificiul atrio-ventricular i atriul stng);
repercursiuni asupra circulaiei pulmonare dilataia cordului drept;
stenoza aortic este mult mai bine suportat dect insuficiena, bolnavii ajungnd la vrste
destul de naintate.
Aspect radiologic:
configuraie aortic
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
155
RADIOLOGIE
Examenul radiologic
stabilete locul protezei;
felul i tipul acesteia;
modalitatea de funcionare;
pune n eviden eventualele complicaii care pot surveni: dezinserii, tromboze, alterri
i defeciuni ale prilor protezei etc.
RADIOLOGIE
boala Paget.
dup disproporia dintre transportul de snge arterial spre periferie i aportul venos
distingem:
insuficiena cardiac anterograd;
insuficiena cardiac retrograd.
mecanismele compensatoare cu caracter permanent i gsesc expresie n:
hipertrofia cardiac;
dilataia cardiac.
hipertrofia cardiac este un mecanism compensator pentru c:
apare n condiii care tind s modifice funcionalitatea inimii;
se localizeaz la cavitile inimii care sufer din cauza acestor modificri;
dup dezvoltarea sa funcia inimii revine la normal.
hipertrofia cardiac apare n toate condiiile n care inima trebuie s presteze timp
ndelungat un lucru mecanic sporit;
suprancrcarea de presiune (sistolic) survine n:
stenoza aortic;
HTA;
hipertensiunea pulmonar;
coarctaia aortei.
suprancrcarea de volum survine n:
insuficiene valvulare;
defecte septale.
suprasolicitarea de presiune i volum survine n bolile cianogene (tetralogie Fallot,
complex Einsenmenger);
abordarea hipertrofiei cardiace:
anatomic: cretere n greutate a cordului, att n ntregime ct i a masei
individuale miocardice;
biochimic: crete cantitatea de proteine i de acid ribonucleic, precum i
raportul dintre ARN i ADN sintez accelerat de proteine, consecutiv cu
creterea masei miocardice;
funcional: alungirea i ngroarea fibrelor crete fora de contracie prin mrirea
suprafeei de schimb i prin intensificarea proceselor metabolice;
hemodinamic: tensiunea necesar travaliului cardiac se mparte la un numr mai
mare de elemente contractile, revenindu-i fiecreia o sarcin mai mic.
hipertrofia poate fi concentric sau excentric;
hipertrofie concentric:
suprasolicitare de presiune;
crete mult grosimea peretelui ventricular;
miocardul funcionnd ca o pomp de presiune.
hipertrofie excentric:
suprasolicitare de volum;
peretele ventricular crete puin;
miocardul funcioneaz ca o pomp de volum.
dezavantajul hipertrofiei: n timp ce miofibrilele cresc ca volum i numr, circulaia nu
se modific angina pectoral;
hipertrofia - eficien limitat n timp, deoarece suprasolicitarea miocardului fiind
permanent, att n repaus ct i n efort, se ajunge cu timpul la dilataie;
dilataia cardiac miogen se instaleaz n mod compensator, lent i progresiv, n
cardiopatii;
anatomic dilataia = cretere n volum a inimii prin alungirea fibrelor miocardului;
funcional creterea forei de contracie, n mod proporional cu volumul de umplere
(legea lui Starling);
157
RADIOLOGIE
dac diametrele interioare ale cavitii ventriculare cresc, intervine relaia Laplace care
stabilete c pentru aceeai presiune ntr-o cavitate mai mare, este nevoie de o tensiune net
mai mare a peretelui cheltuiala de energie este superioar celei pe care o utilizeaz inima
normal pentru a atinge acelai debit cardiac;
n bolile cardiace eficiena dilataiei este limitat deoarece cu timpul devine pasiv i
astfel randamentul scade treptat;
insuficiena cardiac apare cnd dilatarea atinge limita capacitii sale de a compensa;
compensarea s-ar putea obine printr-o nou cretere n volum (hipertrofie) eventualitate
n care posibilitatea unui supliment de dilataie compensatoare este din ce n ce mai
anevoioas din cauza insuficienei coronariene existente mecanism de cerc vicios
insuficien cronic decompensat.
foia pericardic intern (sau visceral) nvelete ntreg cordul pn la rdcina marilor
vase;
foia pericardic extern (sau parietal) fixeaz cordul n torace, stratul su fibros extern
fiind legat de centrul tendinos al diafragmului, de peretele toracic i pleura mediastinal;
limita superioar a pericardului la examinarea n PA:
pornete de la marginea inferioar a venei cave superioare deasupra vrsrii sale
n AD;
merge apoi n sus, avnd punct maxim pe aorta ascendent la 1-2 cm sub
emergena trunchiului brahiocefalic;
coboar spre artera pulmonar, care este nvelit n pericard pn la nivelul
inseriei ligamentului Botallo.
158
RADIOLOGIE
Radiologic:
modificarea conturului cardiac n stnga angulaie net ntre butonul aortic i artera
pulmonar;
artera pulmonar deosebit de proeminent;
mobilitate anormal a cordului n decubit lateral stng;
pulsaii pe conturul lipsit de pericard deosebit de accentuate (n zona conului
pulmonarei);
diagnosticul este punctat prin tomografie (se evideniaz pericardul ntrerupt lips);
159
RADIOLOGIE
modificrile de contur caracteristice apar numai dup ce n pericard s-au acumulat peste
300 ml lichid;
lichidul se colecteaz anterior, superior i lateral sau inferior i aproape niciodat
posterior;
simptomatologia - n funcie de ritmul de acumulare a lichidului.
Radiologic:
Incidena PA
diametrul transversal crescut;
cele dou contururi drept i stng pornesc de la pedicolul vascular aproape n
unghi drept, unul fa de cellalt, cobornd spre diafragm n arcuri mari, convexe;
extinderea convexitilor contururilor determin o ascuire a unghiului
cardiofrenic drept;
un revrsat pericardic foarte mare transform unghiul cardiofrenic drept ntr-un
unghi obtuz;
gradul de deschidere al acestui unghi se modific n decubit, odat cu
mobilizarea coninutului pericardic spre baza cordului;
n decubit cordul ia form sferic, rotunjind zona de grani dintre cord i vase,
unde revrsatul nu poate fi deplasat mai mult cranial (deoarece expansiunea este
limitat de inseria pericardului);
n decubit pericardul vascular rmne ngust, nu se modific;
radioscopic pulsaiile contururilor sunt reduse sau absente, bilateral;
absena pulsaiilor contururilor cordului este n contrast cu amplitudinea mare a
celor de pe butonul aortic;
camera cu aer a stomacului turtit, hemidiafragmul drept n poziie nalt prin
hepatomegalia consecutiv stazei din marea circulaie.
n unele cazuri limit, rentgen-cinematografia ne aduce cteva date n plus:
160
RADIOLOGIE
n incidena lateral
spaiul retrosternal i retrocardic sunt mult reduse;
esofagul baritat descrie un arc de cerc larg i este deplasat la dreapta, din cauza
acumulrii de lichid pe stnga;
pulsaiile suprafeei anterioare sunt estompate de prezena lichidului (care se
colecteaz mai mult pe faa anterioar).
proeminen circumscris, dispus pe conturul pericardului n regiunea unghiului cardiofrenic drept i anterior - extrem de rar n unghiul cardiofrenic stng;
punga diverticular comunic cu cavitatea pericardic printr-un pedicul ngust;
practic nu se poate diferenia de pericardita nchistat.
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
6.3.9. Pneumopericardul
n mod spontan, apare n 4 situaii:
dup traumatisme urmate de infecii;
dup perforaie esofagian sau dup ulcerarea n pericard a stomacului sau unui
ganglion TBC;
prin perforarea n afeciunile ce evolueaz n interiorul spaiului pericardic;
pneumopericardul idiopatic.
Aspectul radiologic:
asociat de obicei cu revrsat lichidian, cnd apare fluido-pneumopericardul;
transparen triunghiular de o parte i de alta a imaginii cordului; baza este dispus
caudal, latura extern format de pericardul destins;
nivelul lichidian prezint ondulaii permanente prin micrile transmise de pulsaiile
cordului, mai accentuate pe stnga;
nclinarea lateral a bolnavului mobilizeaz lichidul n partea decliv, meninndu-se
nivelul orizontal permanent;
n decubit dorsal aerul se dispune substernal iar lichidul se deplaseaz posterior.
163
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
proeminen spre dreapta, depind conturul atriului drept (astfel arcul inferior drept
apare scurtat - se dedubleaz marginea dreapt);
pulsaiile prin expansivitatea lor pot determina atrofii prin compresiune sterno-costal;
traheea i bifurcaia sunt deplasate spre stnga ca i esofagul baritat.
165
RADIOLOGIE
166
RADIOLOGIE
opacitate crescut, deoarece fiind lrgit, are un coninut mai mare de snge;
procesele alternative ale pereilor cu depunere de sruri calcare dau lizereu marginal care
dubleaz conturul;
le putem vedea pe orice segment.
RADIOLOGIE
168
RADIOLOGIE
7.2 RADIODIAGNOSTICUL
DIAFRAGMULUI
7.2.1. Anatomie radiologic
7.2.2. Relaxarea diafragmatic
7.2.3. Hernia diafragmatic
7.2.4. Interpoziia freno-hepatic de colon
transvers (sindrom Chilaiditi)
7.2.5. Abcesul subfrenic
7.2.6. Megadiafragmul
169
RADIOLOGIE
opacitatea mediastinal realizeaz cu hemidiafragmele i sinusurile cardiodiafragmatice o deschidere mai mare sau mai mic, n funcie de:
anterior
- delimitat n fa de stern
- posterior de pericard, aort i trunchiurile brahiocefalice
- conine timusul i ganglionii limfatici anteriori
mijlociu
- determinat prin dou planuri convenionale care trec prin faa anterioar i
respectiv posterioar a traheei i care include i cordul
- conine traheea i bronhiile primitive, cordul cu pericardul i vasele mari de la
baza cordului, grupele ganglionare limfatice, paratraheale i traheeobronhice,
nervii frenici i poriunea superioar a nervilor vagi
posterior
170
RADIOLOGIE
deplasri sau denivelri produse de ganglioni, vase sau alte formaiuni patologice de
vecintate
RADIOLOGIE
7.1.2.7. Angio-pneumo-cardiografia
pune n eviden n T-1 i T-2 procesele patologice de cele mai mici dimensiuni n
baza unor criterii de diagnostic similare celor oferite de CT
172
RADIOLOGIE
173
RADIOLOGIE
8 - chist tiroidian ;
9- chist timic ;
10 teratom chistic ;
11- mezoteliom ;
12 chist bronhogenic ;
13 meningocel ;
14 chist neuroenteric ;
15 limfangiom ;
16 lipom timic;
17 chist dermoid;
18 lipom;
19 liposarcom.
(dup Fraser-Pare: modificat
de Twinning-Zuppinger)
174
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Mediastinita granulomatoas
este n majoritatea cazurilor de cauz necunoscut.
radiologic se constat lirea mediastinului,n special la nivelul jumtii superioare,
fiind prezent o opacitate cu aceeai intensitate ca i cea a mediastinului, omogen, bine
conturat, rectilinie sau polilobat.
situat mai frecvent pe latura dreapt a mediastinului, intereseaz mai ales
compartimentul anterior, mai bine vizibil pe imaginea de profil.
exist cazuri n care aspectul radiologic pe imaginile standard este normal, ns atrag
atenia procesele de staz de la nivelul venei cave superioare, evideniate prin
cavografie i azigografie.
Mediastinita fibroas
poate fi stadiul final al mediastinitei granulomatoase, sau poate fi de natur idiopatic.
Se constat prezena unei plci fibroase dispuse paratraheal, la nivelul bifurcaiei, a
hilurilor pulmonare uni- sau bilateral.
aspectul radiologic este oarecum asemntor cu cel din mediastinita granulo-matoas,
ns intensitatea opacitii este mai mare i de dimensiuni mai mici, datorit procesului
de retracie fibroas, conturul fiind net.
n unele cazuri conturul mediastinal poate fi lobulat, mai ales pe dreapta, dar i bilateral,
datorit stenozelor multiple pe aort, artere pulmonare, esofag, vene, etc
diagnosticul este tranat de biopsie prin mediastinoscopie sau toracotomie.
177
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
179
RADIOLOGIE
Hipertrofia timusului
o se constat la sugari, manifestndu-se prin fenomene de compresie a traheei.
o radiologic se constat o opacitate cu forme variate (rotund, ovoidal, trapezoidal,
n form de butoi, n ceas de nisip) cu contururi net delimitate i structur omogen
care lrgete mediastinul superior, unilateral sau bilateral.
o n profil opacitatea se proiecteaz n mediastinul anterior, obturnd spaiul clar
retrosternal.
o n inspir, opacitatea se alungete cranio-caudal i se subiaz, conturul extern
deplasndu-se medial.
o n expir, opacitatea se scurteaz cranio-caudal i se lrgete lateral.
o alteori, opacitatea are form de coloan, depind lateral imaginea cordului
bilateral, pn la nivelul diafragmului, sugernd aspect de pericardit.
Tumorile maligne primitive ale timusului
o tumorile maligne ale timusului sunt rare : 3/4 sunt sarcoame i 1/4 epitelioame.
o sunt ntlnite la aduli.
o radiologic, tumora produce lrgirea mediastinului anterior, superior i mijlociu
avnd o situaie median
o la nceput are contururi nete, arcuite, ulterior devenind terse, imprecise.
o opacitatea tumoral se mrete progresiv
o diametrul orizontal al opacitii este mai mare dect cel vertical.
o produce fenomene de compresiune.
7.1.5.1.2. Procese patologice ale etajului mijlociu al mediastinului anterior.
Chistele dermoide
sunt situate n mediastinul anterior i mijlociu, uneori interesnd i mediastinul
antero-superior.
radiologic : o opacitate rotund, ovoidal sau hemisferic avnd contur extern
convex, net delimitat cu o baz larg de implantare pe mediastin
structur omogen sau neomogen (prezint imagini calcare)
sunt situate unilateral, proiectndu-se spre un hemitorace.
n regiunile superioare ale mediastinului anterior poate avea o form alungit.
se deosebesc de guile retrosternale prin lipsa mobilitii chistelor n timpul tusei i
deglutiiei.
produc deplasarea mediastinului numai n cazurile n care prezint dimensiuni
mari.
de obicei sunt uniloculare
180
RADIOLOGIE
181
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
maroniu murdar, rotund, ovalar sau piriform, de volum variat, cu un diametru mediu
de 5 cm
localizarea este de obicei la nivel de bifurcaie, dar poate fi gsit i n vecintatea
arborelui traheobronic.
examenul radiologic : opacitate de cele mai multe ori omogen, rar cu nivel de
lichid sau pulbere calcar la polul inferior
conturul este precis delimitat, intensitatea mic; cnd este la nivelul bifurcaiei se
observ clar pe seciunile tomografice
pe incidena de profil se situeaz n compartimentul mijlociu, ns prin cretere
poate s se dezvolte spre compartimentul anterior, rar spre cel posterior
n unele cazuri poate avea micri de ascensionare n deglutiie (ROBINS), sau se
poate deforma n inspiraie profund (MILLER).
Chistul pleuropericardic
denumit i disembriom homoplastic din grupa tumorilor celomice, chistul
pleuropericardic este o tumor congenital care apare datorit aberaiei n formarea
cavitii celomice, situat n etajul inferior al mediastinului mijlociu, cel mai frecvent
n unghiul cardio-sterno-diafragmatic.
n majoritatea cazurilor tumora este unic, dispus mai ales n dreapta, rotund sau
ovalar, de dimensiuni foarte variate, de regul ntre 5-10 cm, de aspect chistic, cu
perei subiri, uneori comunicnd cu cavitatea pericardic.
radiologic formaiunea apare sub forma unei opaciti cu contur precis, de form
rotund sau ovalar, omogen, permanent lipit de cord situat n unghiul
sternocardiodiafragmatic.
rar conturul este ters, formaiunea deformndu-se n inspir profund.
n caz de pneumoperitoneu
chistul pleuro-pericardic se situeaz net
supradiafragmatic, iar n caz de pneumotorace n mediastin.
Necroza esutului grsos pericardic
constituie o eventualitate foarte rar
apare la obezi, care prezint dureri retrosternale asemntoare cu cele din infarctul
pulmonar sau cardiac
radiografic punga de grsime de la vrful cordului prezint un contur ters.
Adenopatii mediastinale tumorale
Limfogranulomatoza malign HODGKIN
adenopatiile tumorale mediastinale sunt de obicei bilaterale, producnd
lrgirea opacitii mediastinale
localizarea unilateral se constat mult mai rar i numai n perioadele de
debut
este patognomonic imaginea n fluture, simetric datorat interesrii
ganglionilor mediastinali i ai hilurilor.
aspectele radiologice sunt variate :
lrgirea unilateral a mediastinului,care prezint contur convex,cu unul
sau mai muli ganglioni mrii la nivel hilar;
adenopatii bilaterale cu contur policiclic;
opacitate n coloan realizat de formaiunile adenopatice,care
deplaseaz extern elementele vasculare mediastinale;
adenopatii mediastinale cu opaciti lineare spre parenchimul pulmonar.
183
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
185
RADIOLOGIE
186
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
190
RADIOLOGIE
191
RADIOLOGIE
192
RADIOLOGIE
abcesul subfrenic
193
RADIOLOGIE
7.2.6. Megadiafragmul
194
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC
NR. 8
8. RADIODIAGNOSTICUL TUBULUI
DIGESTIV (I)
8.1. Pregtirea general a bolnavului pentru
examenul radiologic al tubului digestiv
8.2. Tehnica examinrii radiologice a tubului
digestiv
8.3. Radiodiagnosticul faringelui i esofagului
195
RADIOLOGIE
196
RADIOLOGIE
tulburri de tonus
hipertonie
hipotonie
atonie
tulburri de peristaltic
hiperkinezie
hipokinezie
akinezie
tulburri de evacuare
evacuare accelerat
evacuare ncetinit
form de plnie
rol n respiraie i n digestie
situat n faa coloanei vertebrale i n spatele foselor nazale, a cavitii bucale i a laringelui
superior este delimitat de ctre baza craniului
inferior se ntinde pn la strmtoarea faringo-esofagian sau gura esofagului (Killian),
pn n dreptul celei de-a 6 - a vertebre cervicale
permite comunicarea foselor nazale cu laringele i a cavitii bucale cu esofagul
3 pri componente ale cavitii faringiene:
superior - rinofaringele
mijlociu - orofaringele
inferior hipofaringele
197
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
199
RADIOLOGIE
200
RADIOLOGIE
A. Dilataii generalizate:
RADIOLOGIE
cancer
cicatrici etc.
esofagul este dilatat i lrgete opacitatea mediastinal spre dreapta,
evident la examenul radiologic din fa
202
RADIOLOGIE
iniial are form de spin sau pinten, dar cu timpul crete n dimensiuni, i schimb
forma i sediul putnd atinge dimensiuni mari, cu aspect de diverticul de pulsiune
cnd dimensiunile sunt mici, simptomatologia este necaracteristic, dat de discret
iritare faringian, cu hipersalivaie
cu timpul crete i produce disfagie, dureri, halen fetid, vrsturi de resturi
alimentare, scdere ponderal
comprim organele din jur i produce tuse, disfagie, dispnee
dac diverticulul crete n dimensiuni prezint pedicol, proemin posterior i
comprim esofagul pe care l mpinge anterior
golirea se face prin supraplin sau n anumite poziii speciale, dar numai parial
diverticulul poate s prezinte nivel hidro-aeric, s rein resturi alimentare i lichid de
staz, determinnd inomogenizarea substanei de contrast
punga diverticular este aton i atrn de-a lungul esofagului pe care l comprim
la examenul radiologic de fa opacitatea mediastinului superior apare lrgit i cu
nivel hidro-aeric
8.3.6.2. Diverticulii faringieni laterali
rareori ntlnii ca plusuri de umplere ce apar pe pereii laterali ai hipofaringelui
deseori sunt descoperii ntmpltor cu o simptomatologie clinic discret, cu
tulburri de deglutiie
se evideniaz mai bine n faza activ a deglutiiei sau n timpul probei Valsalva (are
loc distensia hipofaringelui)
8.3.6.3. Diverticulii esofagului toracic
se pot dezvolta oriunde la nivelul esofagului
203
RADIOLOGIE
mai frecvent la bifurcaia traheei sau deasupra diafragmului, unde pot fi de pulsiune
i de traciune
Diverticulii de pulsiune
se datoreaz slbirii musculaturii esofagiene i hernierii mucoasei sau
submucoasei prin stratul musculos (diverticuli fali)
cnd peretele diverticulului este constituit din toate straturile esofagului vorbim
de diverticuli adevrai
se ntlnesc frecvent la persoanele n vrst, cnd diverticulul apare ca un plus de
umplere hemisferic ce iese din conturul esofagian i comunic cu lumenul esofagului
printr-un colet scurt
se pot evidenia pliuri care converg i intr n diverticul
204
RADIOLOGIE
Diverticulii epibronici
se dezvolt de obicei ntre aort i bronhia stng, mai ales pe peretele anterior
drept sau lateral drept al esofagului
majoritatea sunt ctigai i se formeaz fie prin traciune fie prin pulsiune sau
prin combinarea celor dou mecanisme (traciune + pulsiune)
Diverticulii epifrenici
se situeaz pe esofagul toracal inferior, deasupra diafragmului, mai frecvent pe
peretele antero-lateral drept, la 4-6 cm deasupra cardiei
simptomatologia clinic - senzaie de plenitudine, dureri la nivelul apendicelui
xifoid, regurgitaii (prin spasm sau prin suprapunere)
complicaiile posibile - perforaie, torsiune, ulceraie, diverticulit, hemoragie
diverticulul epifrenic trebuie difereniat de ampula epifrenic (aspect piriform,
contur net iar axul ei se afl n axul esofagului) i de hernia hiatal paraesofagian
Diverticulii juxtacardiali
dei aparin de stomac, este bine s fie amintii la patologia esofagului datorit
simptomatologiei (disfagie cu pirozis) i proieciei pe care o au la examenul regiunii
esogastrice
radiologic - plus de umplere situat subcardial, pe mica curbur, mai bine
evideniat n decubit
uneori, dei au dimensiuni mari nu se evideniaz n timpul actului operator,
datorit relaxrii postnarcotice
205
RADIOLOGIE
206
RADIOLOGIE
207
RADIOLOGIE
clinic
dureri retrosternale sau retroxifoidiene, ritmate de mese (mai ales dup primele
deglutiii)
disfagie
uneori regurgitaii, sialoree
inciden este mai mare n caz de esofag scurt (brahiesofag), de hernie hiatal i de ulcer
gastric sau duodenal
patogenez:
aciunile sucului gastric refluat n esofag
reinerea lui prin spasmul cardiei, cu sediul n treimea inferioar a esofagului
semn radiologic direct - nia n relief:
208
RADIOLOGIE
inconstant vizibil
dimensiuni mici
form conic sau ghimpe
mai frecvent localizat pe peretele anterior, proeminnd din conturul esofagian
vzut de fa - pat persistent ntre pliurile esofagului, care trebuie difereniat
de resturile de substan baritat
semne radiologice indirecte: ngustarea lumenului esofagian la nivelul niei (incizur
spasmodic)
dup vindecarea niei rmne aspectul de stenoz esofagian
diagnosticul diferenial:
cancerul esofagian infiltrant sau ulcerant incipient
diverticul epifrenic de mici dimensiuni (care nu este nsoit de stenoz i i
modific volumul)
209
RADIOLOGIE
Cancerul faringo-esofagian
leziunile pot fi situate:
pe marginea liber a epiglotei
la nivelul sinusurilor piriforme
la gura esofagului
la nivelul esofagului cervical juxtatraheal
semnele clinice nu sunt concludente la nceput
bolnavii se prezint relativ tardiv, cnd apare:
disfagia
disfonia
tusea (cu expectoraie purulent sau hemoragic)
RADIOLOGIE
Forme anatomopatologice:
Forma infiltrant
o rar ntlnit ca form de sine stttoare
o dificil de diagnosticat n stadiul incipient cnd infiltrarea se produce la nceput
n profunzime, respectnd mucoasa, pe care o mpinge spre lumenul esofagian
o dup cteva luni apare stenoza, iar procesul infiltrativ este redus ca extindere
(3-4 cm)
o stadiul incipient este caracterizat prin:
lipsa peristaltismului i la nivelul leziunilor infiltrative
rigiditate segmentar pe zona afectat, datorit infiltrrii stratului
submucos
211
RADIOLOGIE
Forma ulcerant
o rar n form pur
o radiologic
- defect de umplere (imagine de adiie), cu ni malign pe unul din contururi
- din profil nia poate iei puin din contur sau poate lua aspect de ni
ncastrat
- din fa nia realizeaz o imagine de opacitate persistent
- aspectul radiologic al cancerului ulcerat - n farfurie sau menisc:
- meniscul = ulceraie nconjurat de un burelet cu versante simetrice, la
marginile cruia pliurile mucoasei se opresc brusc
- fundul niei poate fi plat, curb sau neregulat, crenelat
- bureletul care nconjoar nia produce deasupra i sub ni, 2 ancoe
constante care delimiteaz ulceraia, iar spre lumenul esofagului o zon de
transparen care separ bariul din ulceraiile de cel din esofag
- ulceraia este nsoit frecvent de zone infiltrative i imagini lacunare
Forma vegetant
- rareori ntlnit ca modalitate evolutiv
- aspect de imagine sau imagini lacunare multiple
- dau esofagului aspect conopidiform sau pseudopolipoid
- contururi neregulate i rigiditate supra- i subiacent procesului tumoral
Forma mixt
o cea mai des ntlnit
o semne radiografice - combinaie a celor trei forme descrise mai sus:
- defecte de umplere cu contururi neregulate
- aspect polipoid
- prezena niei
- contur ntrerupt
212
RADIOLOGIE
213
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
o dac nu obtureaz, iar suspensia opac trece aproape normal prin esofag,
trebuie folosite bucele de vat nmuiate n bariu, care se opresc n dreptul corpului
strin, se aga de el
o dac folosim past baritat, dup trecerea bolului opac, contururile corpului
strin, pot rmne tapetate cu bariu, evideniindu-l
o perforaia esofagului poate produce semnul lui Minni Gerode - bule de aer
de-a lungul peretelui posterior al esofagului, sau emfizem subcutanat cervical
o examenul radiologic va trebui s pun n eviden prezena unor eventuale
procese patologice preexistente i/sau concomitente:
anevrism de cros aortic
stenoz caustic veche
proces inflamator periesofagian
fistul esotraheal sau esobronic, mediastinit, etc.
8.3.14. Sclerodermia
215
RADIOLOGIE
216
RADIOLOGIE
o tardiv pot s apar: recidiva de bont, bride cicatriceale, ulcer peptic, esofagit de
reflux:, boala anastomozei: tranzit dificil, dilatare pseudodiverticular la nivelul
anastomozei tubului gastric cu esofagul superior sau faringele, acalazia tubului
transplantat: tranzit mult ntrziat, dilatare n partea superioar.
217
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC
NR. 9
RADIODIAGNOSTICUL TUBULUI
DIGESTIV (II) STOMACUL I
DUODENUL
9.1. Radiodiagnosticul stomacului
9.1.1. Anatomie i fiziologie
9.1.2. Explorarea radiologic a stomacului
9.1.3. Malformaii congenitale ale stomacului
9.1.4. Gastritele
9.1.5. Ulcerul gastric
9.1.6. Tumori benigne
9.1.7. Tumori maligne
9.1.8. Stomacul operat
218
RADIOLOGIE
9.RADIODIAGNOSTICUL TUBULUI
DIGESTIV (II): STOMACUL I DUODENUL
9.1. Radiodiagnosticul stomacului
RADIOLOGIE
metode:
radioscopia simpl nativ i cu substan de contrast prin care se obin informaii
dinamice;
radiografierea simpl nativ i cu contrast care permit obinerea de detalii de finee
i care pot fi de ansamblu i intite asupra leziunii n diferite incidene i poziii;
modaliti de opacefiere cu contrast:
suspensia baritat (amestec a 150-200 grame de sulfat de bariu chimic pur cu 200
ml ap);
past baritat, de consisten ceva mai crescut;
dublul contrast prin poiune opac care pune n libertate CO2;
substane de contrast sterile ( Odiston, Ultravist, etc.);
examenul radiologic permite obinerea de informaii morfo-funcionale, care constituie
suportul diagnosticului pozitiv n cele mai multe cazuri;
examenul cu substan de contrast se desfoar n trei etape:
n strat subire care permite examinarea reliefului mucoasei gastrice;
n semiumplere care permite distensia parial a pereilor stomacului;
n umplere complet, care evideniaz dimensiunile, forma, conturul i chinetica
stomacului.
220
RADIOLOGIE
De reinut:
Nu se administreaz sulfat de bariu n caz de: perforaii, ocluzie intestinal i
hemoragii digestive (hematemez, melen).
221
RADIOLOGIE
Secreia gastric
lichidul de secreie plutete deasupra coloanei baritate sub forma de slab opacitate ntre
aer i bariu;
grosime de aproximativ 3 cm, formnd un strat intermediar;
Probe farmacodinamice
proba cu Atropin:
administrare i.v.;
efectul apare dup 5-10 minute;
poate evidenia: peristaltism accentuat, pilorul beant, megabulbul;
fiind parasimpaticolitic, relaxeaz pilorul i destinde bulbul duodenal;
se folosete pentru evidenierea stenozelor organice (sau spastice) i n patologia
bulbului duodenal (se pot evidenia diverticulii);
proba cu Morfin:
administrare s.c., cu 10 minute naintea examinrii;
produce hipertonie i hiperkinezie gastric pe o durat de aproximativ 15 minute,
urmat de atonie;
pune mai bine n eviden leziunile din cancerul gastric incipient:
ni n platou care proemin puin n afar, accentund aspectul ncastrat,
impregnat;
ni n canalul piloric, care se umple mai greu i apare bine opacifiat;
proba cu Scobutil sau Glucagon:
administrare i.v.;
produce distensia pereilor gastrici;
util n examinarea cadrului duodenal (duodenografia hipoton).
RADIOLOGIE
Stomacul n cascad
stomacul n ntregime sus situat;
ngustare n treimea medie a corpului gastric ce determin bilocularea acestuia;
examenul radiografic de profil evideniaz bine cele dou pungi gastrice:
superior, fornixul orientat posterior;
inferior, restul stomacului, orientat anterior;
ntlnit n ulcere gastrice, tumori abdominale, relaxri diafragmatice.
Volvulusul gastric
torsiunea parial sau complet a stomacului, astfel nct o parte sau ntreaga fa
posterioar gastric va fi situat anterior;
n caz de volvulus total, stomacul este rotit n jurul axului longitudinal (volvulus organoaxial) sau n jurul axului transversal (volvulus mezenterico-axial);
cardia i pilorul rmn fixe, astfel c stomacul se rotete n jurul micii curburi.
Fig. 9.4. Tipuri de volvulus
gastric : A volvulus organoaxial ; B volvulus
mezenterico-axial ; C
volvulus cardio-spleno-axial
; D volvulus organo-axial
total ;
223
RADIOLOGIE
9.1.3.2. Diverticulii
(vezi capitolul de sintez privind diverticulii)
9.1.3.4. Omfalocelul
herniere intestinal mpreun cu o poriune din stomac;
datorat rezistenei sczute a peretelui abdominal la nivel ombilical;
RADIOLOGIE
stomacul rmne opacifiat i dup 6-8 ore de la examinare i uneori i a doua zi,
datorit evacurii deficitare.
9.1.4. Gastritele
de natur inflamatorie;
pot fi:
hipertrofice - ngroarea pliurilor mucoasei gastrice;
atrofice - tergerea reliefului mucoasei gastrice;
etiologie:
infecioas (n faza de debut a bolilor infecioase);
toxic (dup arsuri cu lichide fierbini, medicamente, substane caustice, alimente,
alcool);
alergic;
datorit dilatrii vaselor din stratul submucos, edemului, microhemoragiilor i leziunilor
mucoasei, aspectul radiologic este caracterizat prin:
pliurile de mucoas gastric de aspect normal sau ngroate;
suc gastric abundent, datorit hipersecreiei;
mucus n exces secretat de mucoas, care fragmenteaz suspensia opac sub form
de grunji;
pliurile mucoasei gastrice sunt suple i deformabile la compresie;
stomacul poate fi hipo sau hiperkinetic.
datorit unei hiperplazii glandulare, pliurile mucoasei gastrice prezint aspect hipertrofic
monstruos, gigant, neregulat;
mucusul se gsete n cantitate mult crescut, dnd natere la grunji opaci.
RADIOLOGIE
uneori poate acompania un ulcer duodenal, sau poate fi sursa unei hemoragii digestive
superioare !
226
RADIOLOGIE
Rigiditatea segmentar:
n dreptul ulceraiei, pe o mic distan (2-3 cm) apare o zon ce nu prezint
peristaltism, undele peristaltice se opresc n dreptul acestei regiuni, trec peste ea i
reapar sub ulceraie, care este mic i poate trece neobservat la un examen sumar;
aspect de scndur pe ap.
227
RADIOLOGIE
Bilocularea gastric
stomacul este ngustat n poriunea mijlocie a micii curburi, cu aspect excentric lund
natere dou pungi gastrice;
nti se umple cu substan de contrast punga superioar i apoi cea inferioar, aspect ce
este caracteristic pentru stomacul deformat n B majuscul;
aspectul este caracteristic pentru ulcerul micii curburi.
Complicaiile ulcerului
perforaia (pneumoperitoneu);
penetraia, n organele vecine: pancreas, ficat, splin dimensiuni mai mari, fix i situat la distan de contur;
hemoragia;
malignizarea.
RADIOLOGIE
mica curbur i pilorul sunt deviate spre stnga, datorit reaciei fibroase din peretele
gastric;
marea curbur se alungete, iar stomacul se dilat n jos, n regiunea prepiloric, lund
aspect de ceainic.
Fig. 9.7. Alte localizri ale niei gastrice: A prepiloric ; B piloric ; C faa posterioar gastric
; D cardia ; E marea curbur gastric
Ulcerul cardiei
tumora unic are form de transparen rotund sau ovalar, net conturat, nedureroas la
palpare;
dac este multipl, realizeaz transparene rotund-ovalare, de diferite dimensiuni, cu
contur regulat;
229
RADIOLOGIE
pereii gastrici sunt supli, peristaltica este normal, iar pliurile mucoasei sunt
nemodificate;
dac tumora este pediculat, atunci poate fi mobilizabil la compresia dozat, repetat sub
ecran.
230
RADIOLOGIE
Cancerul infiltrant
Cancerul infiltrant al micii curburi
mica curbur ia aspect rigid pe teritoriul afectat;
devine imobil i liniar;
nu este animat de unde peristaltice;
aspect de scndur pe ap, evideniat pe poligrafie;
la compresie este rigid, iar dac se poate totui deforma, ea revine la forma
iniial imediat dup ncetarea compresiei, asemenea unei lame de oel;
nu se produce scurtarea micii curburi, iar pilorul nu este deviat excentric;
poriunea infiltrat tumoral prezint spre zona sntoas o mic proeminen
numit pintene sau treapt Haudeck, vizibil mai ales la extremitatea
superioar a leziunii (la examinare de profil), sau poate prezenta o subdenivelare, zona
rigid fiind ncastrat cu pintenii canceroi evideni;
Cancerul infiltrant al unghiului micii curburi
n mod normal, unghiul micii curburi este ascuit;
cancerul localizat la acest nivel produce aspect liniar de unghi drept sau lrgete
unghiul micii curburi.
Cancerul infiltrant al regiunii prepilorice
poate infiltra pereii gastrici de jur-mprejur, realiznd aspectul de ngustare
conic, n cpn de zahr cu rigiditatea micii i a marii curburi;
dac este interesat numai mica curbur, antrul este ngustat excentric, deviat la
stnga, mpreun cu pilorul;
pilorul infiltrat este beant i permite trecerea continu a substanei de contrast,
lipsind peristaltismul;
Cancerul ulcerant
aspecte radiologice multiple, nia n platou, n menisc sau ncastrat, fiind leziunea de
baz;
form rotund sau ovalar;
fundul cu dimensiuni de 1, 5-3 cm, cu aspect rigid i liniar, bombat sau ondulat;
fundul niei poate fi proiectat pe linia inferioar a micii curburi, puin supradenivelat fa
de conturul micii curburi sau subdenivelat, cu aspect de ni ncastrat, ngropat;
anurile periulceroase (datorit infiltrrii tumorale a mucoasei) proemin n jurul niei
realiznd un inel transparent i delimitnd bariul din ni de cel din restul lumenului gastric;
231
RADIOLOGIE
Fig. 9.10. Cancer ulcerant al micii curburi gastrice, cu ni ncastrat sau n menisc
; caracteristicele niei n menisc:1 versante simetrice, 2 nu proemin din contur
Nia n lacun
nia superficial se opacifiaz, dar mucoasa antro-piloric infiltrat tumoral nu
permite opacifierea acestei zone care rmne rmne cu minus de umplere sub form
de lacun.
Marea ni triunghiular prepiloric
plus de umplere care proemin uor din conturul poriunii orizontale a micii
curburi;
form conic, cu baz larg de implantare;
persistent n timpul examinrii;
trebuie difereniat de relaxarea micii curburi ntre dou unde peristaltice.
Nia cu aspect de menisc
descris de Carman;
apare la examenul din profil ca o opacitate de form semilunar;
pliurile mucosei gastrice sunt convergente spre leziune, hipertrofiate monstruos n
mciuc, nedeformabile la compresiune ( prin infiltrarea tumoral a submucoasei ) i
amputate ( nu ajung la ni ):
232
RADIOLOGIE
Cancerul vegetant
Cancerul ulcero-vegetant
intereseaz iniial mica curbur, apoi pereii circumferenial, cu aspect n virol sau
cotor de mr, lsnd un tunel canceros rigid i neregulat prin care bariul curge continuu;
cancerul infiltrant cuprinde treptat regiunea antro-piloric, sinusul i corpul gastric, astfel
nct apare schirul gastric - stomacul este mic (microgastrie) i sus situat, ngustat n plnie,
cu perei rigizi;
bariul curge prin pilorul infiltrat n mod continuu;
stomacul nu prezint unde peristaltice.
233
RADIOLOGIE
Fig. 9.13. Cancer gastric vegetant al micii curburi gastrice:imagine lacunar pe mica
curbur gastric; cancer vegetant prepiloric n virol, cu ngustarea lumenului antral, cu
contur ca de cotor de mr (A) ; amputarea poriunii din stomac invadate de tumor (B)
Cancerul eso-cardio-tuberozitar
cele trei forme anatomopatologice: infiltrativ, vegetant i ulcerant sunt rareori ntlnite ca
entiti de sine stttoare, de cele mai multe ori evideniindu-se forma mixt, cu leziuni
combinate, predominnd unul din aspecte, de obicei cel vegetant;
formele incipiente pot interesa esofagul abdominal, cardia sau regiunea juxtacardial
separat;
n cele extinse este cuprins esofagul terminal, cardia i polul superior gastric (fornixul);
bolnavii se prezint n general tardiv, radiologic evideniindu-se un cancer avansat, de
form mixt;
simptomatologie:
disfagie,
eructaii, uneori dureroase (de tip pseudoanginos),
sialoree;
aspectele radiologice:
o tumor vegetant care poate fi evideniat la examenul n poziie ortostatic;
formaiune opac de pri moi, care transpare prin camera cu aer a stomacului;
n poziie de decubit sau Trendelenburg se poate evidenia o lacun (transparen)
n masa de bariu;
dac tumora are dimensiuni mici, este posibil s nu se observe la examinarea n
aceast poziie, fiind acoperit de substana de contrast;
tumora situat imediat sub cardie deviaz coloana de bariu, ridicnd-o;
cnd se dezvolt n partea superioar a cardiei tranzitul baritat este deviat brusc n
jos;
substana de contrast ajuns n dreptul tumorii se desparte n dou benzi opace ce
ocolesc formaiunea, dnd aspect n delt de fluviu, contrastul insinundu-se
printre mugurii tumorali;
esofagul terminal are lumenul ngustat, stenozat, neregulat, crenelat, cu lacune i
ulceraii, n ansamblu fiind rigid;
segmentul supraiacent zonei interesate tumoral este moderat dilatat;
cardia infiltrat este rigid i beant, i permite tranzitul baritat continuu, sau n jet;
unghiul Hiss este deschis, mica curbur rigid;
fornixul gastric poate prezenta un contur neregulat, cu imagini lacunare (mai
evidente la examinarea n poziia Trendelenburg), evideniind extinderea procesului
neoplazic;
234
RADIOLOGIE
mica curbur poate fi deplasat, chiar cu realizarea unei cascade gastrice datorit
metastazelor hepatice sau maselor ganglionare retrogastrice;
la examenul n decubit sau Trendelenburg apare refluxul gastro-esofagian, cauzat
de cardia beant:
Sarcomul gastric
235
RADIOLOGIE
Gastrectomiile :
subtotale:
gastroduodenostomia termino-terminal;
gastrojejunostomia termino-lateral;
gastrectomia polar superioar;
totale:
gastrectomia total cu eso-jejunostomie termino-terminal.
pasajul baritat pune n eviden evacuarea gastric prin gura de anastomoz (mai uor
dect prin pilor);
Rezecia gastric
236
RADIOLOGIE
237
RADIOLOGIE
Microgastria
datorat bontului gastric restant care este mult prea mic.
238
RADIOLOGIE
Gastrita bontului
datorat bontului gastric cu relief hipertrofic, cu pliuri groase, convergene spre gura de
anastomoz;
uneori realizeaz aspect pseudopolipoid.
Stomita
Jejunita
Jejuno-ileita
complicaie rar;
imagine lacunar situat pe gura de anastomoz sau n imediata vecintate, ovalar sau
rotund, cu contur neregulat, la nivelul creia se deseneaz pliuri de mucoas jejunal, cu
dilatare a bontului gastric i a ansei aferente;
dac invaginarea intereseaz ambele anse jejunale, imaginea lacunar este dedublat.
Refluxul gastroesofagian
apare dup gastrectomia distal ;
cauze:
traciunile operatorii din timpul suturrilor;
ntinderea ligamentului gastro-frenic;
explorarea violent a etajului supramezocolic;
dezinseria membranei esofago-diafragmatice ca element de fixare al cardiei;
239
RADIOLOGIE
urmrirea bontului prin atonia produs de vagotomie mrete traciunea asupra cardiei;
gura de anastomoz prea strmt are acelai efect;
cardia este beant;
unghiul His este obtuz;
curentul baritat este continuu i nu se ntrerupe la nivel de jonciune eso-gastric;
calibrul esofagian este crescut:
Fig. 9.18. Ulcer peptic postoperator cu localizri diferite : n faa gurii de anastomoz
i pe primii 5 cm ai ansei eferente sub forma unui plus de umplere de mici dimensiuni.
240
RADIOLOGIE
241
RADIOLOGIE
242
RADIOLOGIE
reprezint metoda fundamental pentru punerea n eviden a modificrilor morfofuncionale ale cadrului duodenal;
pentru a avea garania unei investigaii radiologice corecte este nevoie de o pregtire
prealabil a bolnavului care va trebui s fie efectuat cu atenie i seriozitate;
bolnavului i se va indica un regim alimentar adecvat cu cel puin 24 ore naintea
examinrii; se vor evita alimentele care fermenteaz i care se evacueaz cu dificultate,
sau las reziduu n cantitate crescut;
bolnavului i se va cere s fac un post alimentar premergtor explorrii baritate cu cel
puin 8-10 ore, iar eventualele secreii gastrice prea abundente din stenoze, din alte
tulburri de evacuare gastro-intestinal (gastroduodenite, ulcer gastric, ulcer duodenal,
etc.) vor fi extrase prin sond;
se impune evitarea fumatului i a constipaiei care influeneaz funcia duodenului;
se va interzice n aceast perioad administrarea de droguri care modific comportamentul
funcional al tubului digestiv n general i terge aspecte morfo-funcionale duodenale
valoroase pentru diagnostic, sau provoac false reacii duodenale;
suspensia baritat, bine omogenizat, fr a fi prea fluid sau cu bule de aer, se va
administra n funcie de ora examinrii i aspectele morfo-funcionale care se urmresc: o
secreie crescut va necesita un prnz baritat mai consistent, n vreme ce n caz de
strmtri duodenale cantiatatea va fi mai mic i mai fluid;
radioscopia televizat dup ingerarea prnzului baritat opac este utilizat ca o faz
obligatorie a examinrii radiologice n scopul verificrii generale a tranzitului gastroduodenal, a aprecierii tonusului i peristaltismului duodenal, a evidenierii n linii mari a
mopdificrilor morfologice, n vederea fixrii lor pe radiografii, pentru a putea stabili care
vor fi poziiile n care se vor efectua radiografiile;
aceast prim faz are un caracter orientattiv pentru a putea lua contact cu aspectul
general morfo-funcional al duodenului; este de asemenea momentul cel mai oportun
pentru efectuarea radiografiilor n strat subire;
considerm lipsit de oportunitate o radioscopie prelungit, deoarece este inutil ca
informaie difinitiv i este periculoas n privina iradierii; la fel compresia cu
intenie de malaxare a organului nu reprezint altceva dect pierdere de timp util pentru
nregistrarea aspectelor radiologice semnificative pentru radiografii.
este a doua faz important a examenului baritat, pentru c ea reprezint baza material
esenial pentru nregistrarea dinamic a aspectelor radiologice duodenale;
efectund radiografii multiple (de ansamblu i seriografii) exist posibilitatea evidenierii
unor detalii semnificative care nu pot fi sesizate cu ochiul la radioscopie;
examenul baritat n strat subire pe radiografiile de ansamblu i seriografii cu compresie
dozat este o alt faz deosebit de important i de valoroas pentru diagnosticul
diferenial dintre modificrile mucoasei de origine intrinsec sau extrinsec, dar mai ales
pentru diagnosticul de etap n procesele extrinseci;
compresia dozat, repetat sub ecran este menit a verifica aspectul mucoasei i
modificrile de contur; efectuat cu mult atenie, rbdare i blndee, evideniaz clar
amprentele marginale existente, iar pe de alt parte nu creeaz modificri false ale
conturului duodenal cu ajutorul compresorului;
243
RADIOLOGIE
creeaz condiii ct mai favorabile unei mulri perfecte a duodenului pe capul i corpul
pancreatic, prin ncetinirea tranzitului i relaxarea peretelui duodenal datorit substanelor
farmacodinamice;
morfina este una dintre cele mai folosite substane farmacodinamice; ea produce
hipertonia i hiperchinezia stomacului, cu dilatarea duodenului i staz, dar prerile sunt
contradictorii, unii autori susinnd c la nivelul duodenului exist iniial o faz de
hipertonie, urmat de hipotonie;
dintre substanele farmacodinamice mai puin utilizate azi trebuie amintitte insulina (10 U
n cursul examinrii), atropina (0,25 mg subcutanat cu aciune asupra bulbului),
papaverina, nitritul de amil, histamina, etc.;
metoda hipotoniei duodenale, care se realizeaz fie prin introducerea bariului direct n
duoden cu ajutorul unei sonde duodenale prin suprapresiune, fie prin introducerea
contrastului n duoden cu ajutorul sondei, asociat cu ganglioplegice;
n opinia noastr, administrarea de substane modificatoare de comportament, mpiedic
orice apreciere a tonusului i chineticii, precum i a dinamicii mucoasei duodenale;
n fine, dar nu n cele din urm trebuie s amintim o serie de investigaii radiologice sau
neradiologice mai complicate i laborioase care pot aduce elemente de diagnostic pentru
evidenierea procese-lor patologice de vecintate ale cadrului duodenal.
244
RADIOLOGIE
9.2.3.9. Ecografia
este o metod imagistic prin care pancreasul i retroperitoneul se pot examina neinvaziv,
dar exist o serie de dezavantaje legate de meteorismul accentuat, starea de obezitate i
coninutul postprandial care mpiedic buna lor vizualizare.
Relaia bulbit - ulcer duodenal constituie faze de evoluie ale aceleiai afeciuni, avnd ca
argumente n acest sens urmtoarele:
bulbita are o simptomatologie identic cu cea a ulcerului duodenal;
bulbita reprezint o etap intermediar n apariia ulcerului duodenal la examenul
endoscopic;
bulbita urmrit radiologic evolueaz spre un ulcer duodenal cu apariia niei;
bulbita necesit acelai trata-ment ca ulcerul duodenal n evoluie;
radiologul are sarcina de a pune diagnosticul de bulbit, cu diferitele ei forme
evolutive, spre a descoperi din timp elementele care o apropie de ulcerul duodenal.
245
RADIOLOGIE
tipul nouros se caracterizeaz prin edem bulbar extins, conturul i pliurile bulbare terse,
de aspect flou cu opacefiere neomogen, cu un bariu cenuiu murdar, cu tendina
bariului la precipitare;
tipul pseudoulceros prezint cele mai variate modificri ale conturului bulbar datorit
zonelor de edem;
bulbita ptat este dominat de evoluia procesului inflamator spre ulcerare cu eroziuni
ale mucoasei i microulceraii;
este de reinut c evidenierea se poate face printr-o foarte bun tehnic a stratului
subire, cu dozare a compresiei i interpretare corect.
N. B. : bulbita constituie o faz premergtoare sau chiar prima faz a evoluiei unui
ulcer duodenal.
246
RADIOLOGIE
247
RADIOLOGIE
Fig 9.23. Deformaii bulbare ca elemente definitorii n evoluia ulcerului duodenal ; sunt
prezente ancoe i incizuri pe curburi unilateral i bilateral, producnd stenoz mediobulbar ;
recesul marii curburi dilatat diverticular n etape.
248
RADIOLOGIE
Imaginile pseudodiverticulare
Prezint expansiuni ale pereilor bulbului ulceros cronic cnd dup localizare i persisten se
deosebesc:
diverticulul Cole definit ca dilatare progresiv a recesului extern al bulbului
duodenal, cnd musculatura mai slab a recesurilor (mai ales cel extern) cedeaz n
faa obstacolului stezonat al ulceraiei ct i din cauza procesului inflamator
fragilizant;
este important de reinut c diverticulul Cole marcheaz procesul de scleroz n
evoluia ulcerului duodenal.
Fig 9.25. Pung Hart pe
recesul intern al micii curburi,
datorit
diverticulizrii
peretelui bulbar ntre dou zone
de
scleroz
;
diverticul
Akerlund, ca plus de umplere
sub
impulsul
undelor
peristaltice.
.
249
RADIOLOGIE
punga Hart constituie o diverticulizare a peretelui bulbar ntre dou zone de scleroz;
apar mai ales pe curbura mare are form alungit, rotunjit, coluroas prin reinerea
contrastului.
diverticulii Akerlund sunt imagini pseudodiverticulare, pasagere, fugace, care apar n
unele zone situate ntre punctele sclerozate, ca dilataii sub impulsul undelor peristaltice, n
evoluie i care i pot schimba topografia.
Bilocularea bulbar
asociate ulcerului duodenal sunt reprezentate n primul rnd de bulbul duodenal intolerant,
cu evacuare bulbar accelerat, care relev acuitatea procesului inflamator;
vizibilitatea prelungit a bulbului cauzat de hipotonia i dilatarea bulbului, (reprezint
reversul bulbului nouros intolerant);
modificrile morfo-funcionale ale cadrului duodenal n ansamblu se datoresc confluenei
bilio-pancreatico-duodenale i care conduc la duodenita generalizat
ni n relief;
zon de edem;
vizibilitatea prelungit a bulbului sau bulbul cu imagine durabil Groedel;
dilataie inflamatorie aton tranzitorie Gutmann.
2. Forma edemato-scleroas:
ni;
zon de edem cu scleroza submucoasei (care d aspect striat cu imagine n ocard, rozet);
cicatrice stelar (care reprezint eticheta bolii ulceroase);
250
RADIOLOGIE
3. Forma sclero-edematoas
sau cronic nglobeaz nia cicatricial i deformri mari de contur ale bulbului.
4. Ulcerul calos
5. Ulcerul duodenal cu periduodenita
Ulcerul post-bulbar
este dispus post-bulbar i pe poriunea supravaterian a lui D2 avnd elemente constitutive
nia n relief, ngustarea duodenului pe poriunea interesat;
prezena sa aduce n discuie posibilitatea unui ulcer Zollinger-Ellison (care nu se vindec
cu tratament obinuit).
251
RADIOLOGIE
Stenoza piloric
n producerea stenozei pilorice exist cauze organice produse de ulcerul duodenal cronic,
ulcerul piloric, mai rar ulcerul micii curburi gastrice din regiunea antro-piloric, cancerul
gastric, precum i cauze de natur spastic datorit unui ulcer din vecintate, a unei
colecistite sau apendicite;
suspensia baritat este evacuat n mod normal n 21/2-3 ore; n caz de stenoz piloric,
bariul este reinut peste 4-6-8 ore de la administrare;
examenul radiologic se efectueaz dup aspiraie sau spltur gastric, ndeprtnd
lichidul alimentar de staz i resturile alimentare;
n cazul stenozei pilorice de cauz spastic, pilorul permite la nceput tranzitul unei
cantiti reduse de suspensie baritat, urmat apoi de instalarea spasmului i ngustarea
tubular a regiunii;
dei zona antro-piloric este animat de un peristaltism accentuat nu se produce evacuarea
gastric, dect cnd cedeaz spasmul;
stenoza piloric organic iniial este spastic, apoi se instaleaz scleroza ce determin
procese retractile.
Stadiul iniial
Perioada de stare
RADIOLOGIE
dup 24 ore de la ingestia substanei de contrast poate rmne n stomac 1/2 sau 1/3 din
cantitatea iniial;
examenul radiologic trebuie s stabileasc natura stenozei i gradul ei.
dilataia gastric nu este att de pronunat, ca n cea ulceroas, cancerul infiltrnd pereii
stomacului, iar spasmul piloric nu este aa de accentuat;
antrul are pereii rigizi i nu supli i destini accentuat ca n ulcer;
tunelul canceros permite trecerea bariului n mod continuu i filiform, n schimb spasmul
din ulcer nu permite evacuarea stomacului.
stomacul alungit are polul inferior dilatat situat la stnga coloanei vertebrale nu la dreapta
ca n stenozele pilorice;
la examenul n decubit lateral drept sau ventral pilorul permite evacuarea gastric
normal;
stenoza piloric de natur inflamatorie nsoete gastrita hipertrofic sau atrofic cu
localizare antral;
De reinut:
diagnosticul pozitiv radiologic al ulcerului duodenal se pune pe baza unui examen
complex baritat n strat subire, semiumplere, umplere complet, asociat cu compresie
dozat sub ecran;
semiologia radiologic se compune din semne directe: ni n relief cu zon de edem
i semne indirecte: hipertonie, hipersecreie, hiperchinezie, rectitudine, rigiditate,
retracie (3H+3R);
este important de reinut c bulbita reprezint o verig de baz n lanul evolutiv al
ulcerului duodenal;
totodat asocierea examenului radiologic cu cel endoscopic(n cazuri neconcludente
sau n caz de dubiu!) conduce la beneficii reciproce, fapt pentru care urmrirea n
evoluie se impune cu necesitate.
253
RADIOLOGIE
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. Aledescu C. Neurodiagnostic, Editura Junimea, Iasi, 1982;
2. Varcan Fl., Popescu P., Voicu Tr. Diagnosticul radiologic in patologia oraganelor
toracale, Editura Medicala, Bucuresti, 1980;
3. Barcan Fl. Diagnosticul diferential radiologic in patologia organelor toracale, Editura
Medicala, Bucuresti 1981;
4. Birzu I. Radiologie medicala, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996;
5. Buruian M. Radiologia Stomatologica, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996;
6. Buruian M. Radiologie- Manual practic, Editura Imprimeria de Vest R.A., Pradean, 1998;
7. Chapman St., Nakielny R.- Aids to Radiological Differential Diagnosis W.B. Saunders
Company Ltd. ,1992
8. Chisleag Gh.- Radiologie Medicala,Editura Litera, Bucuresi, 1986;
9. Grancea V. Bazele Radiologiei si Imagisticii Medicale, Editura Medicala, Analtea,
Bucuresti, 1996;
10. Lunderquist A.,Pettersson H. Gastrointestinal and Urogenital Radiology, Butler & Tanner
Ltd, London, 1991;
11. Nubert Gh., bignion H., -Radiodiagnosticul rihichiului si ureterelor, Editura Facla,
Timisoara, 1983;
12. Ordeanu A. Tratat de radiologia Tubului Digestiv, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1985;
13. Pana I., Vladarescu M. Radiologie - aparatul respirator, Editura Dacia, Cluj Napoca,
1983;
14. Radulescu D. Radiologie Medicala Atelierul de multiplicare IMF Cluj-Napoca,1983
15. Schmitzer Gh., -Radiologie Medicala, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1967;
16. Sfrangeu S.,Elezterescu R., Covalcic M., Vaida M. Bazele imagisticii medicale, Editura
Polsib Sibiu, 1995.
17. Grainger G., Allison D. Diagnostic Radiology, Ed. Harcourt Publishers Ltd. Vol I,II, III
2001;
18. Sutton D. et all. A Textbook of Radiology and Imaging. Elsevier Sciences, 2003;
19. Dahnert W., - Radiology Review Manual, 4 th ed; 1998;
20. Resnik D., Kransdorf M. J., - Bone and Joint Imaging ,3rd edition, Elvevier Inc, 2005;
254