Anexa nr.

3
la Ordinul MS
nr.303 din 06.05.2010

Acordul informat la efectuarea

investigatiilor cu introducerea substantelor de contrast
Instituia medico-sanitar public Institutul Neurologhie i
Neurochirurgie
Serviciul Radiologie si Imagistica cabinetul Tomografie
Computerizata
Eu, subsemnatul _______________________ prin prezentul mi exprim
acordul (consimmntul) la proceduri de diagnostic prin
urmtoarele metode:
1. Investigaii angiografice (prin metoda de CT, metoda
clasic)
2. Investigatii cu introducererea substantelor de
contrast(prin metoda de CT)
caracterul si scopul crora mi-au fost explicate si propuse de ctre
medicul,
________________________
Eu am fost informat si am neles c
acesta examinare este efectuata prin metoda de Tomografie
Computezizata cu introducerea substantei de contrast ,special
destinata metodei propuse de diagnostic. Investigatia va fi efectuata
la recomandarea medicului ,de ctre echipa, care include: medicul
radiolog imagist,medicul anesteziolog reanimatolog i tehnicianul
radiolog, special pregtiti n acest domeniu.
Mie mi s-a explicat despre beneficiile acestor metode de diagnostic
si despre consecinele nedorite ce pot duce n anumite cazuri rare la
complicaii grave si chiar moarte. Vor fi luate toate masurile de
prentmpinare care constau n supravegherea atenta a strii mele
de ctre personalul medical mediu n procesul examinarii, iar utilajul
si medicamentele necesare pentru acordarea asistenei medicale de
urgen sunt disponibile. Eu am neles tot ce mi-a explicat medicul
i am primit rspuns la toate ntrebrile mele. Benevol mi exprim
consimmntul contient pentru efectuarea investigatiei descrise.
Concomitent mi asum responsabilitatea pentru orice nclcare a
regulilor de comportament si nendeplinirea recomandrilor primite.
Data ___________
Semntura
pacientului
__________________________

(reprezentantului

legal)

De administrat sol.Vizipac 320 mgConfirm, ca eu am explicat pacientului caracterul, scopul, beneficiile

si riscurile
procedurilor descrise.
Data _____________ Semntura medicului

_________