Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS
0. Istoricul chirurgiei
1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie..................
1.1.
Serviciul de chirurgie...........................................................
1.2.
Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgie
1.3.
Asepsia i antisepsia............................................................
1.4. Pregtirea personalului medical pentru operaie..................
1.5. Instrumentarul chirurgical.........................................
1.6. Antibioterapia n chirurgie
2. Infeciile chirurgicale..................................................................
2.1.
Infeciile localizate...............................................................
2.1.1. Foliculita......................................................................
2.1.2. Furunculul....................................................................
2.1.3. Hidrosadenita...............................................................
2.1.4.
Abcesul
cald.....................................................................
2.1.5. Flegmonul.......................................................................
2.1.6. Erizipelul.........................................................................
2.1.7. Ostomielita acut..........................................................
2.2. Infeciile piogene ale degetelor i minii..............................
2.2.1. Panariiile..........................................................................
2.2.2. Flegmoanele minii......................................................
2.3. Infeciile generalizate...........................................................
2.3.1.
Septicemia...................................................................................
2.3.2.
Gangrena
gazoas.........................................................................
2.3.3.
Antraxul.....................................................................................
2.3.4.
Tetanosul.....................................................................................
3.Anestezia..............................................................................................
3.1. Definiie i clasificare.
3.2. Anestezia local.
3.3. Anestezia de conducere.
11. Traumatisme
11.1.Traumatisme cranio-cerebrale acute
11.1.1 Clasificare
11.1.2. Hematoame intracraniene posttraumatice
11.2. Traumatisme toracice
11.2.1. Clasificarea traumatismelor toracice
11.2.2. Tratamentul traumatismelor toracice
11.2.3. Sindroame n traumatismele toracice
11.3 Traumatisme abdominale
11.3.1. Definiie i clasificare
11.3.2. Examinarea traumatizatului abdominal
11.3.3. Sindroame clinice
11.3.4. Tratamentul traumatismelor abdominale
11.4. Politraumatismele
12. ocul
12.1. Tipuri de oc, tabloul clinic
12.2. Tratamentul ocului
13. ngrijirea preoperatorie a bolnavului chirurgical
13.1. Explorarea paraclinic
13.2. Pregtirea psihic a bolnavilor cu risc operator
13.3. Pregtirea fizic a bolnavilor cu risc operator
14. Complicaiile postoperatorii imediate
14.1. Complicaiile aparatului respirator
14.2. Complicaiile aparatului cardio-vascular
14.3. Complicaiile aparatului renal
14.4. Complicaiile abdominale postoperatorii
15. ngrijirea postoperatorie
15.1. ngrijirea n secia de terapie intensiv
15.2. ngrizirea postoperatorie general
15.3. ngrijirea postoperatorie a plgii chirurgicale
16. Apendicita acut
16.1. Definiie i tipuri anatomopatologice
16.2. Semne generale i locale n apendicita acut
16.3. Evoluie i complicaii
16.4. Tratamentul apendicitei acute
17. Ulcerul gastroduodenal
17.1. Definiie i clasificare
0. Istoricul chirurgiei
Chirurgia este ramura medicinei care se ocup cu bolile pentru a cror
vindecare este necesar un act operator. Etimologic, provine din grecescul
kheirourgia adic lucru efectuat cu mna.
Originile chirurgiei se pierd n negura comunei primitive. Progresele n
chirurgie de la Homer la Hipocrate sunt prea lente pentru a fi percepute. n timpul
lui Hipocrate ns se utilizau: sonda din plumb sau cupru, bisturiul, cauterul,
chiureta, trepanul, speculul vaginal. Se practica: trepanaia cranian, cauterizarea
hemoroizilor, amputaiile. Nu se cunotea ligatura arterial, ceea ce a mpidicat
realizarea unei amputaii eficiente, de pild n gangren.
coala din Alexandria, cu trei secole naintea erei noastre, constituie un
moment de referin deoarece aprofundeaz anatomia prin disecii. Viscerele i
sistemul nervos central ncep s fie cunoscute, datorit studiilor fcute mai ales de
Herofil i Erasistrate.
Chirurgia greco-roman din secolul I al erei noastre face progrese
evidente prin crile lui Celsus, n legtur cu: oprirea hemoragiilor, diversitatea
tumorilor evoluia i prognosticul lor, operaia buzei de iepure, a calculilor
vezicali.
Figura cea mai proeminent n chirurgia bizantin este Pavel din
Egina, naul cancerului. Acesta a scris despre diferitele tumori canceroase,
inclusiv schiroase, descrie fracturile de rotul i propune tehnici originale pentru
operarea herniilor i hidrocelului.
Cel mai mare chirurg din secolul al XIV-lea a fost Guy de Chaulaic a
crui Chirurgia Magna constituie un punct de referin n evoluia chirurgiei.
n secolul al XV-lea chirurgia era practicat att de brbieri (numii de
rob scurt) ct i dechirurgi (de rob lung) care erau pregtii temeinic n
colegii speciale. Figura cea mai ilustr din chirurgia Renaterii este Ambroise Pare
(Frana) care redescoper ligatura vascular i creiaz un pansament digestiv
cicatrizant eficient.
Secolul al XVII-lea aduce pe scena istoriei civa chirurgi remarcabili
ca: italianul Marco Aurelio Severino, germanul Matias Purmann, englezul Richard
Wiseman .a. Dar abia n secolul al XVIII-lea, secolul luminilor, tiina
chirurgical ajunge s guverneze minile chirurgilor. Lapeyronie, chirurgul regelui
Soare, a creat o veritabil Facultate de Chirurgie la Paris, unde i desvreu
pregtirea adevraii chirurgi, care nvau reguli clare i precise dup care s se
conduc n practic. Dar nu numai Frana particip la acest proces civilizator ci
f)
g)
h)
i)
j)
2) Aminoglicozidele:
streptomicina,
kanamicina,
neomicina,
gentamicina, tobremicina, sisomicina, netilmicina, amikrecina.
3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina.
4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina,claritromicina.
5) Chinolone: morflozecine, ciproflozecine, peflozecime.
6) Derivai imidozolici: metronidozol.
7) Cloramfenicolul.
8) Lincosamine: lincomicine, clindomicine.
9) Glicopeptide: vancomicine.
10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixin, bacitracin.
2. Infeciile chirurgicale
Infeciile chirurgicale sunt de dou tipuri: localizate i generalizate.
2.1. Infeciile localizate
Infeciile localizate sunt infecii polimicrobiene, care se trateaz de
regul prin incizie asociat cu drenaj chirurgical.
Tabloul clinic al infeciilor localizate cuprinde:
b. semnele celsiene (5): roea (rubor), cldur local (calor),
tumefacie (tumor), durere (dolor), impoten funcional;
c. semne generale de infecie: febr, frison, alterare progresiv
a strii generale, adenopatie n regiunea infeciei.
2.1.1.Foliculita este o infecie a foliculului pielos.
- se dezvolt n zone cu pr (cap, pubis, axil);
- prezint cele cinci semne clinice celsiene;
- aspect clinic: mici pustule centrate de un fir de pr cu halou
eritematos (rou)
- tratamentul const n: extracia firului de pr, aseptizarea zonei,
evacuarea puroiului, atingerea cu colorani sau aplicarea de antibiotice.
2.1.2. Furunculul este un proces infecios produs de stafilococul care
se localizeaz la nivelul ganglionului sebaceic a unui folicul pilos. El are un
caracter intens necrozant i un burbion mult mai mare.
Furunculoza este rezultatul apariiei mai multor furuncule, cauzate de
condiii prielnice: scderea imunitii gazdei, infecii sistemice cu stafilococ,
igien tegumentar defectuoas.
d.
Caracteristic acestui proces este faptul c stafilococul
produce toxine care determin apariia leziunilor necrotice localizate i dezvoltarea
unor tromboflebite n vasele limitrofe:
e.
Simptomatologia const din cele cinci semne celsiene plus
semne generale de febr, frison, alterarea strii generale;
f.
Complicaii: limfangit, adeno-flegmon, erizipel,
osteomielit, septicemie:
g.
Tratament:
3. Anestezia
3.1. Definiie i clasificare
Prin anestezie nelegem metodele i tehnicile medicale de nlturare a
durerii i a reaciilor la durere, permind astfel efectuarea unor intervenii
chirurgicale.
Anestezia are o etap premergtoare preanestezia- care este compus
din dou pri:
Etapa preliminar, care const dintr-un consult preanestezic n care
este prescris medicaia pentru a se realiza o echilibrare a funciilor
vitale;
Etapa imediat preoperatorie n care se repereaz una sau mai multe
ci venoase pregtind pacientul pentru injectarea substanelor
anestezice.
Premedicaia presupune:
- sedarea bolnavului;
- calmarea durerii;
- combaterea unor reflexe vegetative (de
exemplu voma);
- diminuarea secreiei bronice i a glandelor
salivare;
- diminuarea metabolismului, favoriznd astfel
instalarea anesteziei cu doze reduse de
anestezic.
Clasificarea anesteziei.
Anestezia poate fi: local, de conducere i general.
1. Anestezia local este produs prin contact direct local al
substanelor anestezice cu terminaiile nervoase din zona unde urmeaz a fi
realizat intervenia.
Anestezia local se realizeaz prin:
- injectare n straturi superficiale;
- contact direct cu pielea i mucoasele.
2. Anestezia de conducere este produs de-a lungul unor trunchiuri
sau plexuri nervoase principale blocnd astfel durerea de pe toate ramurile i
terminaiile acestor plexuri (anestezie regional). n funcie de locul injectrii
anestezicului i tehnica folosit, anestezia de conducere poate fi:
- cu tuburi, pentru coleciile mari. Tuburile sunt din cauciuc sau din
materiale plastice. Ele trebuie s fie elastice, rigide, uor sterilizabile i neiritante
pentru esuturi;
- cu mee de tifon, pentru coleciile mici. Meele se bazeaz pe
capacitatea mare de absorbie i pe fenomenul de capilaritate pe care l prezint.
Drenajul trebuie s respecte urmtoarele principii:
1. Drenul trebuie s fie aezat n zona cea mai de jos (decliv) .a
leziunii. De exemplu, n fundul de sac Douglas la cavitatea
peritoneal.
2. Drenul nu va fi plasat n vecintatea unor formaiuni vasculare,
trunchiuri nervoase sau diverse organe, pentru a nu produce
ulceraii, hemoragii, fistule sau nevralgii;
3. Calibrul tubului va fi adaptat consistenei fluidului ce trebuie
evacuat;
4. Traiectul tubului de dren pn la exteriorul organismului trebuie s
fie ct mai scurt posibil;
5. Drenajul va fi fixat la piele pentru a nu fi aspirat nauntrul cavitii
sau expulzat afar;
6. Durata drenajului poate varia n limite largi, n funcie de evoluia
leziunii. Drenajul va fi suprimat dup 48 ore de la dispariia
secreiilor sau cnd ele au cptat un aspect seros. Pentru plgile
adnci, drenajul va fi suprimat progresiv prin scurtare cu 1-2 cm la
2-3 zile, dirijnd astfel procesul de granulare ctre suprafa.
4.5. Sondajele
Prin sondaj se nelege introducerea unei sonde de cauciuc, material
plastic sau metal n scopul golirii, explorrii sau tratrii uei caviti naturale.
n funcie de cavitatea astfel explorat, materialele folosite n vederea
practicrii sondajului sunt diferite. Sondajele mai des utilizate sunt:
- sondajul vezical;
- tubul gastric i duodenal;
- aspiraia intestinal.
Sondajul vezical const n introducerea prin uretr, n scop evacuator, a
unei sonde n rezervorul vezical. Operatorul trebuie s aibe n vedere faptul c
acest act medical, att de frecvent efectuat, este mereu nsoit de un risc hemoragic
i infecios grav, care poate pune n pericol viaa bolnavului. Acest lucru impune
5. Hemoragia i hemostaza
Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului vascular
prin una sau mai multe soluii de continuitate ale acestuia.
5.1. Clasificarea hemoragiilor
Clasificarea hemoragiilor se face dup mai multe criterii:
a) Dup natura vasului lezat, se difereniaz:
Hemoragia arterial sngele are culoarea rou deschis i nete
ritmic;
Hemoragia venoas sngele are culoarea rou nchis i se
exteriorizeaz sub presiune constant, fr pulsaii;
Hemoragia capilar este difuz neavnd o surs anume de
sngerare, sngereaz n pnz.
Rareori se ntlnesc tipuri pure de hemoragie. De cele mai multe ori,
hemoragia este mixt, cu predominana uneia dintre ele.
b)- In funcie de sediul sngerrii, se deosebesc:
1) Hemoragia extern cnd sngele se scurge n afar printr-o plag;
2) Hemoragia intern cnd sngele se acumuleaz ntr-o cavitate
anatomic n interiorul organismului. Dup localizarea hemoragiei
interne deosebim:
- hemotoraxul acumularea sngelui n cavitatea pleural;
- hemoperitoneul acumularea sngelui n cavitatea peritoneal;
- hemopericardul acumularea sngelui n cavitatea pericardic.
3) Hemoragia intern exteriorizat - este o hemoragie intern ntr-un
organ cavitar, urmat de eliminarea sngelui la exterior pe cale
natural. n funcie de sursa sngerrii, deosebim:
- Epistaxis hemoragia mucoasei nazale;
- Hemoptizia hemoragia a crei surs este la nivelul arborelui
respirator. Sngele este rou, aerat, spumat, eliminat pe gur prin
efort de tuse.
- Hematemeza eliminarea pe gur, prin vrsturi, de snge
amestecat cu chiaguri. Sngerarea i are sediul n esofagul
interior, stomac sau duoden. Cnd hemoragia este puternic,
sngele este rou, nealterat, dac ns sngerarea este redus i
6. Transfuzia de snge
6.1.Grupele sangvine
La nceputul secolului XX, Landesteiner a descris grupele sangvine de
baz, care alctuiesc sistemul OAB. Eritrocitele umane prezint la suprafa
substane de natur mucoproteic, ce confer acestora proprieti antigenice,
denumite aglutinogene (A iB). Totodat s-au identificat i aglutininele
corespunztoare. Acestea sunt anticorpi, aflai n plasma sngelui uman, indui de
prezena aglutinogenilor i notai cu i .
n funcie de prezena sau absena aglutinogenilor pe hematii, s-au
stabilit cele patru mari grupe sangvine care alctuiesc sistemul OAB. Denumirea
grupelor sangvine se face prin specificarea aglutinogenului, nsoit n parantez de
o cifr roman de la I la IV i de aglutinina respectiv, astfel:
O(I) i
A(II)
B(III)
AB(IV)
Ulterior au fost descrise un numr mare de subgrupe sangvine,
prezentnd aglutinogeni i aglutinine particulare. Acestea sunt rspunztoare,
uneori, de reacii de incompatibilitate, chiar dac se respect schema
compatibilitii n sistemul OAB. Dintre aceste grupe, cea mai important i de
care trebuie s se in ntotdeauna seama este cea notat cu Rh .Sistemul Rh are la
baz factorul Rhesus care este un aglutinogen specific aflat pe suprafaa
eritrocitului la 85% din populaie, denumit Rh-pozitiv. Restul de 15% din indivizi
nu au acest aglutinogen i sunt numii Rh-negativi. Aglutinine anti-Rh nu exist n
mod normal n plasma persoanelor Rh-negative. Ele iau natere prin izoimunizare,
prin administrarea de snge Rh-pozitiv la persoane cu Rh-negativ.
6.2. Determinarea grupelor sangvine
Determinarea grupelor de snge din sistemul OAB presupune utilizarea
n paralel a dou metode:
Metoda Beth Vincent de determinare a aglutinogenilor;
Metoda Simonin de determinare a aglutininelor.
coloanei de snge din aparat i este indicat ca acesta s fie echipat cu o sit-filtru
special care s rein chiagurile;
- ocul bacterian apare dup transfuzia cu snge infectat. Se manifest
prin: frison, febr ridicat,alterarea strii generale cu evoluie spre oc
toxicoseptic. Se impun msuri energice de terapie intensiv, antibiotico-terapie,
oxigeno-terapie .a.;
- Suprancrcarea cordului drept n transfuzii masive i cu ritm rapid la
bolnavii cu insuficien cardiac. Se manifest prin: dispnee, cianoz, chiar edem
pulmonar acut. Se administreaz diuretice, tonicardiace, oxigenoterapie;
- Inocularea prin sngele transfuzat a unor boli infecioase ca :hepatita
tip B, sifilisul, malaria, SIDA.
- Hemosideroza post-transfuzional, const n depunerea n exces a
fierului, n urma unor transfuzii repetate, n ficat, splin, pancreas.
7. Plgile
Plgile reprezint leziuni traumatice produse de factori etiologici
diveri (mecanici, chimici, termici, electrici) i se caracterizeaz prin ntreruperea
continuitii tegumentelor sau a mucoaselor.
7.1. Clasificarea plgilor
Cele mai frecvente tipuri de plgi ntlnite n practic se pot clasifica:
1. Dup adncime:
a) plgi superficiale - intereseaz doar tegumentul;
b) plgi profunde intereseaz i straturile subaponevrotice.
Ele pot fi:
- nepenetrante nu intereseaz intrarea n alt cavitate
anatomic;
- penetrante se ptrunde n alt cavitate anatomic
(abdominal, toracic, pleural). Plgile penetrante pot fi:
fr leziuni ale altor organe (simple);
cu lezarea altor organe (perforate).
2. Dup timpul scurs de la agresiune pn la prezentarea la medic:
a) plgi recente pacientul se prezint n primele 6-8 ore . Se
pot sutura perprima;
b) plgi vechi, complicate, suprainfectate. Se sutureaz
persecunda.
3. Dup factorul etiologic mecanic care a determinat plaga:
- Plgi tiate sunt accidentale i chirurgicale. Plgile tiate, accidentale
produse de un corp tios (lam, sabie, baionet, brici, ciob de sticl) au
margini regulate, iar distrugerile tisulare sunt limitate, de aceea se
vindec repede. Plaga chirurgical, fiindc a survenit n mediu septic
nu este infectat;
- Plgi nepate sunt produse de insecte, ageni contondeni cu diametru
foarte mic (ace, cuie, achii de lemn, etc.) au o evoluie diferit n
funcie de adncime i suprainfecie. Dac neptura este adnc, lipsa
de oxigen creeaz condiii pentru apariia unei infecii grave cu
anaerobi;
8. Tumorile
Cuvntul tumor este derivat din latinescul tumor care nseamn
umfltur.
8.1. Clasificarea tumorilor
-
9. Arsurile
Arsurile reprezint leziuni ale pielii i mucoaselor produse de cldur.
Gravitatea unei arsuri depinde de suprafaa corporal ars i de
profunzimea arsurii. Suprafaa ars se exprim n procente din suprafaa
corporal total. Pentru necesiti practice se folosete schema de calcul a lui
Wallace denumit regula cifrei 9 n care fiecare membru superior reprezint 9%
din suprafaa corpului, fiecare membru inferior, faa anterioar i posterioar a
trunchiului reprezint 18% (9x2), iar perineul i organele genitale 1%.
Gradul de profunzime al arsurii se apreciaz n funcie de ct de
afectate sunt componentele structurale ale pielii normale.
9.1.Gradele arsurilor
S-a adoptat mprirea arsurilor n patru grade:
- Arsura de gradul I este consecina distrugerii straturilor superficiale
ale epidermului i se caracterizeaz clinic prin eritem, edem, cldur local i
senzaia de usturime. Nu apar flictene sau necroze. n astfel de arsuri, urmeaz o
vindecare fr sechele.
- Arsura de gradul II prezint distrugeri n toate straturile epidermice
pe poriuni variate ca ntindere pn la membrana bazal. Energia caloric
acioneaz direct asupra plexului capilar subepidermic. n acest caz apar flictene
cu coninut sero-citrin, cu risc mare de infectare. Tratamentul presupune decaparea
flictenei, care tratat i pansat corect se vindec fr sechele.
- Arsura de gradul III se caracterizeaz prin faptul c degajarea
energetic distruge ntreg epidermul i ajunge n grosimea dermului, leznd direct
plexul capilar dermic intermediar. n acest caz apare flictena cu coninut
sangvinolent. Tratamentul presupune ndeprtarea flictenei iar vindecarea se face
cu cicatrice.
-Arsura de gradul IV este cea mai grav deoarece cldura distruge tot
tegumentul i apar escare. Epitelizarea spontan este imposibil, rezult o plag
granuloas, care necesit aport de tegument prin gref cutanat.
Indicile de prognostic (I.P.) al arsurilor se calculeaz prin nmulirea
procentelor de suprafa corporal ars cu gradul de profunzime. Dac:
I.P.< 40 arsura se vindec fr afectarea strii generale a bolnavului;
40<I.P<60 apar fenomene generale determinate de deshidratare,
vindecarea este de 100%;
10. Degerturile
Degerturile sunt leziuni tisulare produse de aciunea frigului.
Etiologie. Degerturile se produc pe prile descoperite al corpului
(nas, obraji, urechi) sau la extremitile minilor i piciorelor. Dup condiiile de
apariie se pot intlni dou situaii:
a) frigul puternic nsoit de vnt produce degerturi pe prile
descoperite;
b) frigul umed, chiar mai puin intens, provoac degerturi la picioare.
Aciunea frigului este facilitat de factori favorizani (deficiene
organice, denutriie, oboseala, hipoxia prin efort la altitudine, consumul de alcool)
i de condiii adjuvante (tulburri circulatorii prin imobilizare prelungit,
nclminte strmt etc.). Degerturile se ntlnesc frecvent la soldai, alpiniti,
naufragiai, prizonieri de rzboi.
10.1. Clasificarea i fiziopatologia degerturilor
Degerturile se clasific n patru grade:
gradul I eritem i edem localizat;
gradul II edem, eritem i apariia flictenelor, nu se produc
necroze profunde;
gradul III edem, cianoz tegumentar, gangrena poate aprea
dup cteva zile;
gradul IV cianoz intens, edem, flicten, gangrena apare n
cteva ore dup accident.
Fiziopatologic, transformrile se produc n dou etape:
Etapa I are loc vasoconstricia datorat frigului, esuturile se
ischemiaz;
Etapa II dup expunerea la frig, prin trecerea la cldur, se produc
vasodilataii care determin apariia de leziuni la nivelul
endoteliului vascular i care angreneaz apariia trombilor, vasele
de snge se trombozeaz ceea ce conduce la gangren.
11. Traumatisme
11.1. Traumatisme cranio-cerebrale acute
11.1.1. Clasificare
Traumatismele cranio-cerebrale sunt leziuni posttraumatice asupra
extremitii cefalice cu interesare, att a coninutului (creier, nervi, dura mater) ct
i a conintorului (scalp, craniu). Traumatismele sunt penetrante cnd trec de dura
mater. Gravitatea lor depinde n primul rnd de gravitatea leziunilor cerebrale.
1. Leziunile traumatice ale scalpului: echimoze, escoriaii, plgi,
hematoame ale scalpului.
Plgile scalpului pot fi: contuze, tiate, nepate, mpucate, unice sau
multiple i pot interesa parial sau total structura scalpului. Hematoamele se resorb
spontan n 10--14 zile sau se evacuiaz prin puncie sau incizie.
2. Leziunile traumatice ale craniului sunt fracturile simple sau
complexe:
Fracturile pot interesa numai craniul osos sau dura-mater (fractur
penetrant) sau chiar i creierul (plgi cranio-cerebrale).
Tratamentul lor const n ndeprtarea fragmentelor osoase desprinse,
ndeprtarea esutului cerebral dilacerat, sutura durei-mater i a scalpului.
Diagnosticul paraclinic se stabilete pe baza radiografiei bazei
craniului i a tomografiei computerizat.
Tratamentul lor mai include i profilaxia infeciei prin antibioterapie,
vaccin antitetanic i amendarea fistulei LCR prin puncii lombare evacuatorii.
3. Leziunile traumatice ale durei-mater sunt produse prin fracturi care
trebuiesc saturate pentru a nu se scurge lichidul cefalo-rahidian (LCR).
4. Leziunile traumatice ale creierului pot fi:
a) Primare, cnd sunt produse direct asupra creierului, gravitatea lor
depinznd de sediul traumatismului i de dimensiunile leziunii:
- comoia cerebral, care const n pierderea reversibil a
contiinei;
- contuzia cerebral, care poate fi neles ca o echimoz a
creierului cu localizare i ntindere variabil;
- dilacerarea cerebral, cnd esuturile cerebrale sunt zdrobite,
are loc pierderea ireversibil a contiinei.
Diagnosticul se stabilete prin tomografie computerizat i RMN
12. ocul
12.1. Tipuri de oc, tabloul clinic
ocul este un sindrom fiziopatologic sever caracterizat prin scderea
fluxului tisular de snge oxigenat sub nivelul critic desfurrii normale a
proceselor metabolice celulare.
Greeala cea mai mare i frecvent n terapia ocului este
nenelegerea evoluiei sale fizice, stadiale, de oc compensat (nemanifestat clinic)
i oc decompensat; nerecunoaterea agresiunilor i leziunilor capabile s duc la
decompensare, ateptarea pasiv, lipsa de msuri terapeutice precoce i eficace n
faza compensat nemanifestat clinic, ntrzierea condamnabil pn la
prbuirea tensiunii arteriale (colaps) i a metabolismului tisular, aprute mai
devreme sau mai trziu n funcie de reactivitatea accidentatului i gradul
leziunilor. Tratamentul ocului trebuie nceput la locul accidentului, se continu n
timpul transportului i la primirea n unitatea sanitar. Puncia unei vene,
recoltarea sngelui pentru grup sangvin, montarea unei perfuzii macromoleculare,
oxigenarea i sedarea accidentatului trebuie instituite naintea apariiei
simptomatologiei clasice a ocului.
Strile de oc pot fi declanate de cele mai variate cauze: traumatisme
de toate tipurile (mecanice, fizice, chimice, termice, radiante .a.), hemoragii,
deshidratri, inflamaii, intoxicaii, infecii severe, denutriie grav, cauze
psihogene.
Variantele etiopatogenice principale ale ocului:
- ocul hipovolemic se caracterizeaz prin scderea volumului sangvin,
scderea presiunii sangvine, scderea debitului cardiac, scderea consumului de
O2, creterea frecvenei cardiace i a rezistenei vasculare periferice. El apare n
urma unei: hemoragii, a unui traumatism, o arsur, ocluzie intestinal,
deshidratare.
- ocul cardiogen se caracterizeaz prin hipoperfuzie tisular generat
de scderea debitului cardiac printr-o afeciune a cordului, ca de exemplu: infarctul
miocardic, ruptura septului interventricular, anevrism ventricular, cardiopatie,
miocardit, tumori cardiace.
- ocul septic se caracterizeaz printr-o suferin tisular hipoxic
cauzat de prezena n snge a germenilor patogeni (Gram-pozitivi, Gram-negativi,
richei sau virui) care produc o stare septic cu temperatur peste 38 0C sau sub
360C
16 Apendicita acut
16.1.Definiie i tipuri anatomopatologice
Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin
inflamarea apendicelui ileo-cecal. Ea este una dintre cele mai frecvente cauze de
suferin abdominal i poate avea o evoluie acut sau cronic, forma acut
determinnd numrul mare de intervenii chirurgicale de urgen.
Apendicita acut este numit i boala tinereii datorit frecvenei cu
care se ntlnete n aceast perioad a vieii (10-20 ani), corespunznd cu
perioada de maxim dezvoltare a sistemului limfatic.
Anatomic, apendicele poate prezenta diverse poziii fa de cec, cea
mai frecvent fiind cea n fosa iliac dreapt. Mai poate fi localizat subhepatic,
sub-mezenteric, pelvin, n fosa iliac stng etc. n aceste poziii, la unii pacieni,
este dificil diagnosticarea.
Morfopatologic apendicele parcurge mai multe faze:
- apendicita congestiv, cnd apare procesul inflamator;
- apendicita flegmonoas, cnd procesul inflamator continu cu
microabcese n peretele apendicular. Primele dou faze sunt reversibile;
- apendicita supurat, cnd microabcesele cresc n dimensiuni i
confluiaz;
- apendicita gangrenoas, cnd n focarele de necroz ptrund germeni
anaerobi producnd gangrena. n locul respectiv se produce perforarea
apendicular urmat de peritonit localizat sau generalizat.
16.2. Semne locale i generale n apendicita acut
Apendicita acut se manifest clinic prin criza apendicular, care
reunete dou categorii de simptome: locale i generale.
Simptomele locale alctuiesc triada lui Dieulafoi i constau din:
- durere n fosa iliac dreapt. Exist puncte dureroase care trebuiesc
cutate i cel mai caracteristic este cel de la mijlocul liniei spinoombilicale drepte;
- aprare muscular localizat la nivelul fosei iliace drepte;
-hiperestezie cutanat, adic o sensibilitate excesiv a tegumentului
fosei iliace
Simptomele generale sunt provocate de toxiinfecia plecat de la
apendice:
- grea i vrsturi;
- constipaie sau diaree. Diareea semnificnd existena unei
complicaii;
- febr nu prea mare (pn la 390C) i chiar poate lipsi la btrni;
- puls mai accelerat;
- leucocitoza este aproape totdeauna prezent;
-viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut.
16.3. Evoluie i complicaii
Evoluia apendicitei acute este imprevizibil. Uneori, repaosul, regimul
hidric, punga cu ghea pot determina regresiunea fenomenelor. Totui ea trebuie
supraveghiat atent i trebuie intervenit imediat la orice schimbare de tablou.
Nediagnosticat la timp, sau amnat operaia duce la complicaii.
Apendicita acut se poate complica cu:
Peritonita apendicular localizat, care este reprezentat de
plastronul apendicular n a crui evoluie se disting trei faze:
infiltrativ, de abcedere i de fistulizare. Au loc alterarea
progresiv a strii generale, curb febril de tip supurativ,
evoluia ascendent a leucocitozei;
Peritonita generalizat poate apare: primar prin propagarea
infeciei sau secundar prin perforarea apendicelui;
Abcese regionale sau la distan;
Tromboflebita venei porte;
Complicaii infecioase pleuropulmonare.
16.4. Tratamentul apendicitei acute
Tratamentul apendicitei acute este numai chirurgical i de urgen, fr
o pregtire special a tubului digestiv.
n forma septicemic, tratamentul cu antibiotice trebuie nceput
preoperator i va continua postoperator cu antibiotice precizate prin antibiogram.
n paralel se va efectua reechilibrarea hidroelectrolitic i volemic.
Apendicectomia are ca timpi operatori: anestezia (local, spinal,
peridural sau general), incizia, explorarea FID i recoltarea de probe, ligaturarea
i secionarea mezoului, ligatura cu catgut i secionarea apendicelui la baz,
nfundarea bontului apendicular n bursa cecal, sutura tegumentar. n privina
- greuri i vrsturi;
- arsurile (pirozisul) postprandiale sunt rare, ele pot precede durerea
sau s fie odat cu ea.
Diagnosticul paraclinic se stabilete dup efectuarea urmtoarelor
analize:
- Examenul radiologic baritat stabilete poziia niei, dimensiunea i
profunzimea ei. Localizat adesea pe mica curbur ea este vzut din profil n
afara conturului gastric.
- Endoscopia permite examinarea direct (vizualizarea) leziunii, de
asemeni permite prelevarea de probe (biopsii), face posibil explorarea n
ntregime a stomacului chiar i a pilorului cu bulbul duodenal. Este singura metod
care poate oferi suficiente date pentru diagnosticul ulcerului gastric i poate stabili
dac este o leziune benign sau malign.
- Examenul secreiei gastrice este de interes minor n diagnosticare
deoarece ulcerul gastric nu este puternic secretant.
17.3. Tratament
n ulcerul gastric msurile dietetice privind componena alimentelor i
frecvena meselor sunt importante, n schimb la ulcerul duodenal regimul
alimentar nu s-a dovedit a avea un efect benefic evident.
Cea mai corect atitudine terapeutic const n instituirea unui
tratament medicamentos n cazul ulcerului gastric necomplicat i verificat
endoscopic. Dac ns rezultatele explorrilor converg ctre o leziune dubioas,
transformat sau chiar malign se stabilete indicaia operatorie.
Tratamentul medicamentos se instituie pe o perioad de 4-6 sptmni
i urmrete creterea rezistenei mucoasei la agresiunea acidopeptic n cazul
ulcerului gastric i inhibarea hipersecreiei gastrice n cazul ulcerului duodenal. n
acest scop sunt folosite:
- Antiacidele, care neutralizeaz aciditatea gastric;
- Antagoniti ai receptorilor H2 histaminergici (ranitidina, cimetidina
.a.);
- Anticolinergicele (atropina i derivai sintetici):
- Inhibitori ai anhidrazei carbonice;
- Medicamente care mresc aprarea mucoasei (sucralfat, compui
coloidali bismutici);
- Anticolinergice;
18.4. Tratament
Tratamentul ocluziei intestinale este complex medico-chirurgical.
Intervenia chirurgical de urgen, care vizeaz ndeprtarea sau ocolirea
obstacolului i evacuarea coninutului intestinal, rmne gestul terapeutic
fundamental.
Tratamentul medical are drept scop:
- corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (se face prin perfuzii cu
soluie fiziologic i glucoz), reechilibrarea volemic i acidobazic (la acidoza metabolic se administreaz soluie de bicarbonat
de Na 14% iar n alcaloza metabolic administrarea de Cl este
esenial);
- aspiraie nazo-gastric;
-oxigenoterapia pentru a reduce hipoxemia i a combate distensia
abdominal;
- antibioterapia cu spectru larg este util mai ales n ocluziile cu
strangulare.
Tratamentul chirurgical este actul terapeutic fundamental care are
dou obiective majore: ndeprtarea sau ocolirea obstacolului i evacuarea
coninutului intestinal i a revrsatului peritoneal.
n cazul ocluziilor prin obturare, perioada de pregtire poate dura pn
la max. 24 ore, dar n ocluziile prin trangulare ea nu poate s depeasc 2-6 ore.
Momentul operator optim este atunci cnd bolnavul a devenit stabil hemodinamic
(puls, TA), i-a reluat diureza i au disprut semnele de oc (hipotensiunea,
vasoconstricia, hipotermia).
Cea mai convenabil anestezie este cea general prin intubaie orotraheal, iar incizia cel mai des utilizat este cea median care confer posibilitatea
unei bune explorri a cavitii peritoneale. Intervenia se poate efectua i pe cale
laparoscopic.
Tratamentul postoperator va cuprinde:
- aspiraia nazo-gastric, care se va menine pn la reluarea
tranzitului;
- reechilibrarea volemic, electolitic i a acido-bazic;
- antibioterapie cu spectru larg;
- tratament simptomatic;
- tratamentul complicaiilor (pulmonare, cardio-vasculare, peritoneale,
insuficien hepatic, infecii urinare .a.), dac acestea apar.
1) Durerea cu debut brusc, rar debutul poate fi lent. Sediul durerii este
la locul perforaiei sub forma loviturii de pumnal, durerea este exacerbat de
micare;
2) Vrsturile sunt inconstante i apar mai trziu: iniial alimentare,
bilioase i rar fecaloide;
3) Oprirea tranzitului intestinal este inconstant: iniial tulburri
dinamice, apoi ocluzie mecanoinflamatorie prin aglutinarea anselor;
4) Sughi inconstant;
5) Temperatur ridicat 38-390C;
6) Tensiunea arterial normal iniial, apoi scade;
7) Tahicardie;
8) Dispnee i respiraie superficial;
9) Semnele ocului: paloare, transpiraie, tahicardie;
10)Poziia bolnavului coco de puc.
11)La palpare exist aprare i contractur abdominal;
12) La inspecie abdomenul nu respir, respiraie costal, tuse
dureroas;
13) La percuie zone de sonoritate i matitate anormale;
14) La ascultaie silenium abdominal.
Diagnosticul paraclinic se stabilete pe seama:
- Analize de laborator:
leucograma pune n eviden leucocitoza cu limfopenie
relativ;
ureea este moderat crescut;
examenul de urin pune n eviden semne de suferin renal;
glicemia la limita superioar.
- Radiografia abdominal pe gol pune n eviden: pneumoperitoneul;
distensia intestinului subire; anse dilatate cu prezen de aer i
lichid.
- Ecografia pune n eviden colecia intraperitoneal;
- Computer tomografia i RMN-ul reprezint un exces pentru cazurile
cnd diagnosticul a fost stabilit;
- Puncia lavaj peritoneal;
- Laparoscopia diagnostic.
21.3. Tratament
Tratamentul este chirurgical n marea majoritate a cazurilor (cu
excepia peritonitelor primitive). Ca orice urgen chirurgical, peritonitele
necesit un tratament medical preoperator, care trebuie s fie scurt i eficient.
Preoperator
se
urmrete:
reechilibrarea
hidroelectrolitic,
oxigenoterapie, antibioterapie, combaterea durerii i a febrei, suport renal,
ventilator i vasoactiv (TA).
Chirurgical se impune: eliminarea sursei de contaminare, reducerea
contaminrii (splturi, drenaj), tratarea infeciilor reziduale prin splturi
peritoneale continuie postoperator, abdomen deschis, drenaj peritoneal cu tuburi de
dren. n perioada de reanimare se continu reechilibrarea hidroelectrolitic,
oxigenoterapia, sond de aspiraie nazogastric, tratamentul disfunciei de organ,
antibioterapia cu cefalosporine, gentamicin, metronidazol.
- Pancreatite acute.
Afeciunile extradigestive:
- ulcer de stres (traumatisme, arsuri, oc);
- HTP (ciroz);
- boli ale sngelui (hipocoagulabilitate);
- boli sistemice: amiloidoza, mielomul, sarcoidoza, insuficiena
renal, infecii grave, insuficiena cardiac, parazitoze .a.
22.2.Diagnostic clinic i paraclinic
La examinarea clinic se constat:
- Hematemez, melen sau hematochezie (snge proaspt i chiaguri
pe cale rectal);
- sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii;
- antecedente patologice personale : hepatit, ulcer, boli hematologice,
medicaii (aspirin, trombostop);
- extremiti reci, transpiraii, tegumente palide, scade TA, crete AV.
Investigaiile paraclinice vor cuprinde:
a) Examenul de laborator prin care se va stabili:
- hemoglobina, hematocritul, teste de coagulare, uree;
- investigaia funciei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinesteraze.
- investigaii renale: uree, creatinin, ionograme.
Criteriile de gravitate sunt date de : AV>100; TA<100; Hb<8; Ht<30%;
PVC<2; Diureza <40ml.
b) Examene imagistice:
- endoscopia, metoda cea mai sigur (peste 95% diagnostice corecte);
- radiografiere cu substane de contrast;
- angiografie selectiv;
- scintigrafie.
22.3. Tratament
Tratamentul hemoragiei digestive superioare trebuie efectuat nuanat,
n funcie de gravitatea cazului. n principiu cuprinde dou categorii de msuri
obligatorii: resuscitative, de susinere a funciilor vitale i de oprire a hemoragiei.
La acestea se adaug uneori i tratamentul patologic al bolii de fond.
25.2.3. Tratament
Tratamentul , n stadiile I i II ale bolii poate fi medical iar n stadiile
III i IV se recomand s fie chirurgical:
a) Tratamentul medical va fi:
- igienodietetic, care const n: renunare la fumat, exerciiu fizic,
regim alimentar, evitarea expunerii la frig i nclminte comod.
- Medicamentos, const n administrarea de: antiagregante
plachetare (aspirin), vasodilatatoare (papaverin), anticuagulante
(trombostop), fibrinolitic (streptokinez).
b) Tratamentul chirurgical poate consta din:
- intervenii funcionale: simpatectomie lombar, suprarenalectomie;
- intervenii reconstructive: by-pass arterial, rezecie arterial
segmentar plus protez; angioplastie; trombendarterectomie.
- intervenii de necesitate: amputaii de coaps, degete,
- cardiologie intervenional: angioplastii intraluminale, dilatri,
stenturi.
Operaia este indicat n stadiile I i II ale bolii. n ultima vreme a ctigat adepi
operaia de tip Patey n care se conserv marele pectoral, sechelele postoperatorii
fiind mai mici. Mamectomia simpl este o operaie insuficient ca radicalitate
oncologic de aceia trebuie completat cu iradiere i polichimioterapie.
Ovarectomia
este indicat n cancerele cu evoluie acut, n cele
hormonodependente ca i n cazul metastazelor osoase.
- Radioterapia (roentgenterapie, cobaltoterapie),poate fi utilizat ca
singur metod de tratament n stadiile III i IV ale bolii ca i n recidivele
postoperatorii. Asocierea radiochirurgical este cea mai bun metod de tratament,
ea constnd din iradierea preoperatorie, urmat de intervenia chirurgical radical.
- Hormonoterapia este folosit ca metod adjuvant de tratament
pentru tumorile cert dependente hormonal, inhibiia ovarian obinndu-se astzi
cu Tamoxifen.
- Chimioterapia singur nu poate duce la vindecarea bolii, poate mri
ns procentul vindecrilor cnd urmeaz actul chirurgical radical. Ea nu are dect
efecte paliative n formele avansate de cancer mamar.
BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Ed.Medical Bucureti,
2001;
2. Caloghera C. Tratat de chirurgie de urgen, Ed.ANTIB Timioara,
2003;
3. Constantin I., Tru C. Cazuri clinice chirurgicale, Ed.Medical
Bucureti, 2005
4. Constantin I. Celioscopia exploratorie, Ed.Medical Bucureti, 2003;
5. Costea I.- Elemente de mic chirurgie, Ed.Apollonia Iai, 1999;
6. Dunn D.C., Rawlinson N.- Chirurgie diagnostic i tratament. Ghid de
ngrijire a bolnavului chirurgical, Ed. Medical Bucureti, 1995,
Blackwell Scientific Publications;
7. Georgescu .O., Lzescu D. Primii pai n chirurgie, Ed. Kolos Iai
2003.
8. Ghelase F., Georegescu I., Neme R. Chirurgie general, EDP
Bucureti,1999;
9. Ghiescu T. Afeciuni vasculare periferice, Ed.Medical Bucureti, 1995;
10.Kaufmann A . Propedeutic i semiologie chirurgical, Ed.Dacia ClujNapoca, 1996;
11.Mandache Fl.Propedeutic semiologic i clinic chirurgical, EDP
Bucureti 1991;
12.Palade R.. Manual de chirurgie, vol I i II, Ed. BIC ALL, 2002
13. Popa Fl., Gilorteanu H. Chirurgie. Elemente de mic chirurgie,
traumatismele i infecia chirurgical,Ed.Naional Bucureti, 1998;
14. Pricu Al. Chirurgie, EDP Bucureti, 1995;
15 Proca E. Tratat de patologie chirurgical,vol.I,II i III, Ed.Medical
Bucureti
16.Plea C. Chirurgie general,vol.I, Ed. Apollonia Iai, 1999;
17.Rdulescu D. Caiet de chirurgie practic, vol.I i II, Ed.Medical
Bucureti, 1992;
18.Rdulescu P. Elemente de patologie i terapeutic chirurgical, EDP
Bucureti, 1980;
19.Rzeu V. Chirurgie general, Ed.Rzeu, 2004;
20.Srbu V. Urgene chirurgicale abdominale, Ed.Medical Bucureti,
1999;
21.Toader C. Patologie chirurgical, vol.Ii II, Casa crii de tiin ClujNapoca, 2006.
22.Vasile D., Grigoriu M Chirurgie i specialiti nrudite (manual pentru
coli sanitare postliceale), EDP, RA-Bucureti, 1994