Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
VERONICA LUCA
Magda Bdescu, Veronica Mocanu, Manuela Ciocoiu
Elemente de
Fiziopatologie Practic
COAUTORI: Raluca Haliga
Roxana Iancu
Oana Bdulescu
George Iamandei
Refereni tiinifici:
Prof. Univ. Dr. George Ioan PANDELE (Iai)
Prof. Univ. Dr. Ctlina LUPUORU (Iai)
Prof. Univ. Dr. Marcel COSTULEANU (Iai)
Tehnoredactare computerizat:
Dr. George IAMANDEI, ing. Sorin POPESCU
Coperta:
Dr. George IAMANDEI, ing Marius ATANASIU
Dup un tabloul Geneza gndirii de Dr. Clin ANDRIOIU
Cuvnt nainte
Dezvoltarea impresionant a tiintelor medicale din ultimele
decenii precum i orientarea clinicului ctre depistarea bolilor n
stadiu ct mai precoce a dus la necesitatea explorrii funcionale a
unui sistem, aparat sau organ prin intermediul investigailor de
laborator moderne, orict de complexe i costisitoare ar fi.
Domeniul investigaiilor funcionale reprezint unul dintre cele
mai vaste i dinamice capitole ale medicinii clinice, fiind extrem de
important n practica medical curent. El se afl la grania dintre
medicina intern, fiziopatologie, laborator clinic i imagistic.
ntruct s-au mplinit 7 ani de la apariia ultimei ediii a
Manualului de Fiziopatologie Practic, am considerat fireasc
cererea studenilor pentru editarea unei noi publicaii cu
adresabilitate larg. Volumul Elemente de Fiziopatologie
Practic l-am conceput de o manier care permite celor interesai
s urmreasc logic, corect i n siguran, abordarea unor
maladii, chiar dac contactul anterior cu acestea a fost limitat.
Sperm c va fi un instrument util, care s permit studentului
s acumuleze noi cunotine n confruntarea cu un context clinic
dat, s i stimuleze pregtirea i s l motiveze de-a lungul etapei de
formare profesional.
Manualul se adreseaz deopotriv studenilor, rezidenilor i
masteranzilor Facultii de Farmacie, ct i studenilor Colegiilor
CUPRINS
Capitolul I
INVESTIGAREA REACIEI INFLAMATORII ................................ 1
(Magda Bdescu)
Capitolul II
INVESTIGAREA TULBURRILOR HEMATOLOGICE ............... 6
1. EXPLORAREA TULBURRILOR ECHILIBRULUI
LEUCOCITAR (Veronica Mocanu, Raluca Haliga) ........................... 6
2. INVESTIGAREA TULBURRILOR ECHILIBRULUI
ERITROCITAR (Veronica Luca, George Iamandei) ........................ 20
3. INVESTIGAREA TULBURRILOR ECHILIBRULUI
COAGULO-LITIC (Roxana Iancu, Oana Bdulescu) ...................... 38
Capitolul III
INVESTIGAREA TULBURRILOR
FUNCIEI RESPIRATORII ................................................................ 51
(Veronica Mocanu)
Capitolul IV
INVESTIGAREA TULBURRILOR
APARATULUI CARDIOVASCULAR ................................................ 67
(Veronica Luca, George Iamandei)
Capitolul V
INVESTIGAREA TULBURRILOR
FUNCIEI EXCRETORII.................................................................. 133
Manuela Ciocoiu)
Capitolul VI
INVESTIGAREA TULBURRILOR METABOLICE ...................... 158
1. INVESTIGAREA TULBURRILOR METABOLISMULUI
PROTEIC (Magda Bdescu, Manuela Ciocoiu).............................. 158
2. INVESTIGAREA TULBURRILOR METABOLISMULUI
LIPIDIC (Veronica Mocanu, Raluca Haliga) .................................. 171
3. INVESTIGAREA TULBURRILOR METABOLISMULUI
GLUCIDIC (Magda Bdescu, Veronica Mocanu) .......................... 181
Capitolul VII
INVESTIGAREA TULBURRILOR
ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC I HIDROELECTROLITIC ... 190
1. INVESTIGAREA TULBURRILOR METABOLISMULUI
ACIDO-BAZIC (Veronica Mocanu, Magda Bdescu) ................... 190
2. INVESTIGAREA TULBURRILOR METABOLISMULUI
HIDRO-ELECTROLITIC (Magda Bdescu, Oana Bdulescu) ..... 195
Capitolul VIII
INVESTIGAREA TULBURRILOR FUNCIEI DIGESTIVE .. 204
(Manuela Ciocoiu, Veronica Mocanu)
Capitolul IX
INVESTIGAREA TULBURRILOR SISTEMULUI NERVOS
CENTRAL ............................................................................................ 239
(Manuela Ciocoiu)
Capitolul X
GHID DE INVESTIGAII I VALORILE DE REFERIN ...... 248
(Raluca Haliga)
Capitolul I
INVESTIGAREA REACIEI INFLAMATORII
Inflamaia acut este o reacie complex de aprare nespecific a organismului, declanat de ptrunderea unor ageni patogeni n esuturile
sntoase. n focarul inflamator au loc modificri: celulare, vasculare i metabolice cu caracter de aprare dar, n acelai timp i cu caracter agresional.
Simptomatologia general
Clinic bolnavul prezint o stare de astenie, indispoziie, curbatur,
febr, tahicardie, tahipnee etc.
Rspunsul biologic sistemic se caracterizeaz prin: accelerarea
V.S.H. (viteza de sedimentare a hematiilor), pozitivarea reaciei de floculare a proteinelor plasmatice, sinteza proteinelor de faz acut, modificarea aspectului electroforetic al serului i al leucogramei.
Diagnosticul de reacie inflamatorie se stabilete folosind teste nespecifice, ce definesc prezena fenomenului fr a preciza ns i cauza,
dar care i apreciaz gravitatea i permit evaluarea evoluiei sale. Printre
investigaiile cel mai larg folosite n inflamaie se citeaz:
1. V.S.H. apreciaz i evoluia acesteia, rmnnd accelerat dup
dispariia semnelor clinice, dac mai persist reacia inflamatorie. V.S.H.
este un test nespecific pentru inflamaia simpl; ea este accelerat i n
afeciuni degenerative, neoplazii, boli de sistem, infarct miocardic etc.
Factorii care influeneaz V.S.H.sunt eritrocitari i plasmatici.
Factorii eritrocitari: anemia (scderea numrului de hematii)
accelereaz viteza de sedimentare, n timp ce policitemia scade V.S.H.
sub valorile normale.
1
Factorii plasmatici (fraciile proteice): prin proprietile fizicochimice diferite legate de constituia lor molecular, albuminele tind s
protejeze stabilitatea suspensiei eritrocitelor, n timp ce globulinele i fibrinogenul au efect contrar, accelernd sedimentarea hematiilor.
Tehnica. n seringa steril se aspir o soluie de anticoagulant cu
care se cltete toat seringa. Apoi se aspir n sering 0,4 ml citrat de sodiu 3,8% soluie steril. Se puncioneaz o ven cu aceast sering
prevzut cu un ac de puncie venoas. Se aspir snge pn la 2 ml dup
care prin cteva micri de rsturnare, sngele se amestec cu anticoagulantul. Coninutul seringii este trecut apoi ntr-o eprubet curat. Se aspir
sngele n pipeta Westergreen pna la diviziunea 0, astfel nct coloana
de snge s fie continu fr interpunerea nici unei bule de aer, apoi se
acoper cu arttorul partea de sus a pipetei pentru a se opri coloana de
snge. Citirea se face dup 1-2 ore. Rezultatul se exprim n milimetri
plasm (tabel I).
Tabel I. Valorile VSH de referin n funcie de sex i vrst
Valori normale
1 or
2 ore
Brbat
1-10 mm
7-15 mm
Femeie
2-13 mm
12-17 mm
9-12 mm
V.S.H. crete fiziologic la femei n perioada catamenial (ciclu menstrual) i n ultimele luni de sarcin. Creteri patologice se constat n
tuberculoz, reumatism articular acut, septicemii, infecii acute de organ, infarctul miocardic acut, n hemopatii maligne (leucoze, mielom, boala Hodgkin) n neoplazii. Valori sczute se gsesc n hepatita epidemic, stri alergice i afeciuni ce evolueaz cu poliglobulie (bronhopneumonia obstructiv
cronic., cordul pulmonar cronic, maladii congenitale de cord).
2
2. Reacii de floculare ale proteinelor plasmatice cu srurile metalelor grele sunt reacii nespecifice, care evideniaz disproteinemia (raportul
albumine/globuline) flocularea depinznd de mai muli factori. Ele se
practic tot mai puin n prezent (vezi explorarea metabolismului proteic).
3. Proteinele de faz acut (APP) au fost definite ca fiind proteinele
a cror concentraie plaasmatic se modific n reaciile inflamatorii.
Acestea pot fi clasificate n dou categorii: pozitive(+) i negative (-).
a) APP+ (a cror concentraie crete n inflamaie):
- 1 Antichimotripsin (1 Achy)
- Ceruloplasmina (Cp)
- Haptoglobina (Hp) n<0,006 g/l
- Proteina C-Reactiv (CRP)
- Fibrinogenul (Fib)
- Proteina Amiloid (SAA)
- Unele fracii ale complementului
b) APP- (a cror concentraie scade n inflamaie)
- Albumina (Alb)
- Prealbumina (Prealb)
- Retinol Binding Proteine (RBP)
- Transferina (Tf)
Dintre APP, frecvent i facil se dozeaz: CRP, fibrinogenul i haptoglobina.
1. Proteina C reactiv (C.R.P.) are valoarea cuprins ntre 0,7 i 2,3
mg/l la individul sntos. Exist o tendin de cretere a C.R.P. n relaie
direct cu vrsta, atingnd o maxim normal (2,5 mg/l) cnd s-a depit
vrsta de 65 ani. C.R.P este sintetizat de ficat ca rspuns la o inflamaie.
2. Fibrinogenemia (n=2-4 g/l), depete uneori (reumatism) valoarea de 6-7 g/l, ceea ce reflect extinderea i intensitatea procesului inflamator.
3. Haptoglobina, o alfa2globulin (n=0,3-1,8 g/l) crete n
inflamaii de 2-3 ori.
3
Manifestri locale
Sunt reprezentate de: roea (rubor), cldur (calor), tumefiere (tumor), durere (dolor), la care se adug impotena funcional a organului
sau regiunii respective (functio laesa). Principalele modificri tisulare
care au loc la nivelul zonei inflamate, denumit focar inflamator sunt
generate de modificri vasculare, celulare i metabolice.
1. Modificrile vasculare din focarul inflamator sunt demonstrate
prin experiena lui Cohnheim (pe mezenterul de broasc).
Iniial, se observ o accelerare a circulaiei sanguine, dup care curentul sanguin se ncetinete i apar micri pendulare. n vasele mici i n
capilare, pe msura ncetinirii circulaiei anguine, se constat o deplasare
continu a eritrocitelor spre centrul patului vascular i o trecere a leucocitelor spre endoteliu vascular. Imediat dup marginarea leucocitelor ncepe
i migrarea lor (leucodiapedez). Odat cu migrarea leucocitelor
exudeaz i lichidul din vase n esuturi.
2. Modificrile celulare n focarul inflamator: marginaia, diapedeza i fagocitoza sunt evideniate prin experiena lui Cohnheim (primele
dou) i prin evidenierea procesului de fagocitoz (aseptic i septic).
3. Modificrile metabolice au loc concomitent cu cele vasculare i
celulare avnd drept consecin generarea unor substane biologic active
(amine biogene, substane polipeptidice, compui adenilici i prostaglandine) care prin apariia lor n diverse etape de evoluie exercit importante
influene locale i generale.
4. Examenul lichidelor din seroase
n inflamaie este necesar diferenierea exudatului inflamator de
transudatul de origine mecanic. Reacia Rivalta: este o reacie
4
biochimic calitativ ce completeaz examenul citobacteriologic al lichidului dintr-una din seroase: pleur, peritoneu, pericard, articulaii.
Aceste lichide sunt clasificate n:
a) lichide inflamatorii exudate
b) lichide de origine mecanic transudate
Reacia Rivalta, pozitiv ntr-un lichid de ascit confirm originea
inflamatorie a acesteia: TBC peritoneal, infecie bacterian, cancere peritoneale.
Dimpotriv o reacie negativ orienteaz ctre originea mecanic
iritativ sau prin staz circulatorie a acesteia: insuficien cardiac,
ciroz, hipoproteinemie, stri de denutriie, unele cancere de organ abdominal cu reacie iritativ de vecintate.
Pe lng reacia Rivalta, n lichidele din seroase se mai pot practica
i alte examene biochimice, cum ar fi:
- dozarea glucozei
- dozarea fibrinogenului
- dozarea acidului lactic, etc (tabel II).
Tabel II. Diferenierea exudat-transudat
Test
Aspect
Fibrinogen
Reacia Rivalta
Glucoza
LDH (revrsat/ser)
Densitate
Proteine totale
Proteine revrsat/ser
Transudat
Clar
Absena cheagurilor
Negativ
Egal cu valoarea seric
< 0,6
< 1,015
<30 g/L
< 0,5
Exudat
Opalescent
Cheaguri prezente
Pozitiv
< 60 mg/dl
0,6
> 1,015
30 g/L
> 0,5
Capitolul II
INVESTIGAREA
TULBURRILOR HEMATOLOGICE
1. EXPLORAREA TULBURRILOR
ECHILIBRULUI LEUCOCITAR
Elementele seriei albe se clasific n:
polimorfonucleare (neutrofile, eozinofile i bazofile) i
mononucelare (limfocite i monocite), dup aspectul morfotinctorial (fig. 1). Diferenele morfologice se reflect i pe plan
funcional.
Neutrofilele ndeplinesc o funcie de aprare prin fagocitoz i una
de secreie (produc transcobolamina I, alfa-globulin care fixeaz i
transport vitamina B12 n ser). Polimorfonuclearele neutrofile, primele
celule care ajung n focarul inflamator, realizeaz fagocitoza n
urmtoarele etape:
- leucotaxia (direcionarea micrii neutrofilului ctre particula de
fagocitat);
- ingestia (prin emiterea de pseudopode i realizarea unei vezicule
citoplasmatice);
- etapa bactericid (fuzionarea vacuolei fagocitare cu granulaiile citoplasmatice formnd fagozomul; nti se vars granulaiile secundare,
care conin fosfataz alcalin, lizozom i lactoferin, iar ulterior,
granulaiile primare, care conin peroxidaze i enzime lizozomale).
Eozinofilele sunt celule fagocitante echipate enzimatic i energetic
n acest sens. Factorii cei mai activi chemotactic pentru eozinofile sunt
6
complexele antigen-anticorp, fibrina, enzimele proteolitice, precum i histamina, creia i limiteaz efectul inflamator. Eozinofilele sunt mai puin
active dect neutrofilele fa de bacterii i fungi.
Bazofilele se degranuleaz punnd n libertate heparina, histamina i
serotonina. Heparina intervine n hemostaz (agent antitrombinic) i n
clarificarea plasmei postprandial prin favorizarea metabolismului trigliceridelor. Histamina i serotonina au aciune asupra vaselor i efect chemotactic asupra eozinofilelor.
Limfocitele sunt capabile s recunoasc antigenele graie receptorilor specifici; dup interaciunea cu antigenul prolifereaz i secret
substane efectoare care duc la distrugerea acestuia. Recunosc antigenele
tisulare proprii (self-ul) i nu reacioneaz mpotriva lor (fenomenul
toleranei). Sunt prezentate dou populaii de limfocite: T i B, cu
implicaii diferite n reacia imun: rspuns umoral efectuat de limfocitele
B i rspuns celular, realizat de limfocitele T.
Copil (6 ani)
4-10.000
Adult
4.9000
Valoare
absolut
adult
Formula leucocitar
Neutrofile nesegmentate
Neutrofile segmentate
Eozinofile
Bazofile
1 - 5%
25 - 30%
7%
1%
5%
30 - 60%
4%
1%
1 - 4%
50 - 70%
1 - 4%
0 - 1%
0 - 300
2500 - 6000
50 - 300
0 - 80
Limfocite
Monocite
50 - 70%
6 - 8%
30 - 60%
4 - 8%
20 - 40%
4 - 8%
1200 - 2400
240-600
Numr leucocite
pe mmc
- limfocitoz uoar:
* infecii virale cu exantem (rubeol, rujeol, varicel);
* infecii bacteriene cronice: tuberculoz, bruceloz, sifilis.
Limfopenia: scderea numrului de limfocite n valoare absolut
sub 1200/mm3. Poate fi fals, prin creterea numrului de granulocite, sau
real, n sindroame de imunodeficien dobndite, boala Hodgkin.
Monocitoza: creterea numrului de monocite, n valoare absolut
peste 750/mm3: mai frecvent n leucemia cu monocite, mononucleoz
infecioas (asociat cu limfocitoz), endocardita bacterian subacut.
Monocitoza este deseori acompaniat de neutrofilie, deoarece monocitele
i neutrofilele deriv dintr-o celul primar comun.
Monocitopenia: scderea numrului de monocite n valoare absolut
sub 240/mm3, n infecii masive i aplazii medulare.
TESTE ANALITICE
I. Frotiul de mduv osoas
Puncia sternal este puncia osoas cel mai frecvent folosit pentru
obinerea de mduv hematogen; se practic pe linia median a sternului, n dreptul spaiilor intercostale III - IV. Puncia osoas se poate practica i la alte nivele: creasta iliac, platou tibial sau calcaneu, atunci cnd
sternul nu poate fi abordat.
Produsul recoltat se studiaz n frotiu, celul pentru numrarea elementelor sau se fixeaz, se include n parafin i se examineaz la microscop pe seciuni.
Normal, populaia celular a mduvei hematogene: 50.00080.000/mm3, repartizat pe serii:
- Aprox. 2/3 seria granulocitar
- Aprox. 1/3 seria eritrocitar
- Alte celule: limfocite, celule reticulare, megacariocite
12
Aspecte patologice:
- hiperplazie medular creterea numrului de celule la nivel
medular, predominant pe o serie
- hipoplazie medular scderea numrului de celule la nivel medular
- aplazie medular scderea marcat/absena celulelor la nivel
medular
- mduv bogat n limfoblati n leucemia acut limfoblastic
- mduv bogat n mieloblati n leucemia acut mieloblastic
(populaia celular normal medular este nlocuit de celule tinere, mieloblati)
- mduv plasmocitar n mielomul multiplu (plasmocitom)
- epuizarea activitii leucopoietice n caz de agranulocitoz
(toxic, de iradiaie)
- mduv cu neutrofile nesegmentate n stri infecioase acute.
II. Metode citochimice i citoenzimatice
1. Cercetarea fosfatazei alcaline leucocitare (FAL)
FAL este o enzim prezent n 10-50% din granulaiile neutrofilelor
adulte i normale.
Alte celule: limfocite, monocite, eozinofile, celule blastice normal
nu conin FAL.
Patologic:
- FAL intens pozitiv n reacii leucemoide (infecii bacteriene
grave, stri septice) numrul de neutrofile este mult crescut,
acestea fiind adulte i normale
- FAL negativ sau absent n leucemiile granulocitare cronice
numrul granulocitelor este mult crescut, ele fiind adulte, dar
anormale (provin din proliferri maligne)
13
2. Cercetarea peroxidazelor
Peroxidazele (POX) enzime prezente n celulele seriei mieloide
(granulocitare) normale.
Cercetarea peroxidazelor servete la diferenierea tipurilor de leucemii acute, pentru stabilirea tipului de celul blastic proliferativ:
- celule POX+ - n leucemia acut mieloblastic (LAM)
- celule POX - n leucemia acut limfoblastic (LAL)
3. Cercetarea prezenei polizaharidelor: coloraia PAS
n prezena acidului periodic Schiff (PAS), glicogenul i ali
compui organici care conin hidrai de carbon sunt pui n eviden prin
coloraie roie aprins.
Normal, coninutul n glicogen este redus n limfocitele adulte i
normale, dar n leucemiile limfocitare acute i cronice, concentraia glicogenului n limfocite este crescut.
- reacia PAS+ - n leucemia acut limfoblastic (LAL)
- reacia PAS - n leucemia acut mieloblastic (LAM)
Teste de diagnostic n leucemii
Leucemiile sunt boli maligne ale organelor hematoformatoare, cu
perturbarea funciilor de baz ale acestora: proliferarea mitotic,
diferenierea i maturarea celular, ct i eliberarea celulelor mature n
circulaie (citodiabaza) (fig. 2).
n leucemie, poate apare o nmulire excesiv pe linia mieloid sau
limfoid, proliferare ce poate interesa numai pool-ul de celule tinere, cap
de serie (blati), sau pool-ul anumitor vrste difereniate pe linia mieloid,
limfoid, eritrocitar sau megacariocitar.
Procesul proliferativ ncepe n organul leucopoietic, apoi se ntinde
i n alte esuturi cu potenial hematopoietic. De exemplu, n leucemia
14
2. INVESTIGAREA TULBURRILOR
ECHILIBRULUI ERITROCITAR
Pentru obinerea rapid a informaiilor privind echilibrul eritrocitar,
ntr-un context clinic de anemie (paloare, polipnee i tahicardie de efort,
astenie, suflu sistolic funcional, semne de hipoxie cerebral) se impune
efectuarea urmtoarelor teste:
I. TESTE UZUALE CU VALOARE DE "SCREENING":
1. Determinarea hematocritului (Ht)
2. Dozarea hemoglobinei (Hb)
3. Numrarea eritrocitelor
4. Examenul frotiului de snge periferic
5. Determinarea constantelor eritrocitare
1. Determinarea hematocritului (Ht)
Volumul procentual ntre elementele figurate i plasm denumit
hematocrit (Ht) reprezint concentraia eritrocitelor din 100 ml snge
integral. Constituie cea mai precis investigaie, cu cea mai mic eroare.
Principiu: sngele recoltat pe substan anticoagulant uscat (amestec de oxalai Wintrobe) sau pe heparin (o pictur la 5 ml snge), se
centrifugheaz pentru separarea eritrocitelor de plasm i evaluarea raportului volumelor lor.
Determinarea se face prin macrometoda Wintrobe (snge venos) sau
micrometod (snge capilar).
Macrometoda Wintrobe: se introduce snge venos recoltat pe
substan anticoagulant n tubul de hematocrit (confecionat din pipete
Westergreen sau pipete gradate de 1-2 ml), cu ajutorul unei pipete Pasteur
montate pe o tetin. Centrifugarea se face pentru macrometod n
centrifug obinuit la 3000 ture/minut, 30 minute.
20
Fig. 4.
Hemoglobinometrul Sahli i
eprubeta gradat. Eprubeta
are dou scri: uniti procentuale i grame de Hb la 100 ml
snge; 100% corespunde
la 16 g Hb/100ml
26
Hb %
2 xN
Hbg % x10
; normal = 25-33 pg), dar
nr . hematii
anizocromia definete aspectul unui frotiu cu eritrocite hipocrome i normocrome; eritrocitele bazofile provin din
eritroblati bazofili ce i-au pierdut nucleul nainte de
ncrcarea cu Hb i au o tent albstruie (anemiile grave regenerative).
b) Anomalii de form:
* sferocitoz - hematii de form sferic cu diametrul mic, microsferocite (anemia hemolitic congenital);
* celule n int - form discoidal cu un punct central (anemia Cooley);
* drepanocite - eritrocite falciforme (hemoglobinoza S);
* poikilocitoz - forme diferite ale hematiilor: aspect de par
*
c) Anomalii de mrime:
* macrocite - hematii cu volumul i diametrul mare ntre 8-10
(ciroze, tulburri de nutriie);
* megalocite - hematii cu dimensiuni mai mari, diametrul
peste 10 , modificri de form i tulburri de maturaie
(anemii megaloblastice);
* microcite (hematii cu dimensiuni mici, avnd diametrul de
5-6 , uneori srace n hemoglobin, (anemia feripriv), sau
cu sferocitoz (anemia hemolitic congenital);
* anizocitoz (eritrocite de talie variabil cu afiniti tinctoriale diferite - hematopoiez crescut).
28
30
Semne clinice de
hemoliz
Anemie hemolitic
Semne clinice de
hemoragie acut
Anemie
posthemoragic
acut
Anemie
aplastic
Metaplazie
mieloid
Anemie din
boli cronice
Fier seric
Feritina seric
Proteine de
faz acut
Aspect
normal
Pozitive
Negative
Aspect
infiltrativ
Sczute
Crescute
Reticulocite
Anemie normocitar
( VEM= 80 95 3)
Punnd n ocularul microscopului un ptrat care micoreaz cmpul microscopic, se numr reticulocitele la 500 de eritrocite. Rezultatul se
exprim la 1000 hematii sau n valoare absolut.
Normal 5-15 sau 20.000 - 80.000/mmc n valoare absolut.
Valoarea absolut (reticulocite/mmc) se calculeaz n funcie de
numrul de eritrocite/mmc i are o importan deosebit n diagnostic.
De exemplu cifra normal a reticulocitelor de 10 la o persoan cu
4.000.000 eritrocite/mmc, nseamn 40.000 reticulocite/mmc; acelai
procent la un bolnav cu 2.000.000 eritrocite/mmc corespunde unei valori
absolute de 20.000 reticulocite/mmc, indicnd aspectul hiporegenerativ
eritropoietic.
Numrarea reticulocitelor evalueaz caracterul regenerativ sau aregenerativ al eritropoiezei (fig. 6).
Valori crescute indic o hiperreactivitate medular cu hiperregenerarea seriei eritropoietice, constatat n: anemii hemolitice, dup hemoragii, dup tratamente antianemice eficiente cu vit. B12, B6, Fe (criza
reticulocitar).
Valori sczute indic o inhibiie medular, ntlnit n anemiile hipo- sau aregenerative (anemie aplastic, anemia din boli cronice).
2. Examenul frotiului de mduv
Este un examen important n studiul bolilor sangvine i poate constitui o modalitate unic de stabilire a unui diagnostic corect. Este indicat
n investigarea oricrei anemii de cauz necunoscut. Se recomand pentru completarea datelor i pentru diagnosticul unor sindroame hematologice: sindrom anemic, poliglobulii primare, insuficien medular, citopenii, reacii leucemoide, modificri importante ale leucogramei, sindrom
hemoragipar etc.
Se execut frotiul de mduv prin puncie sternal cu ajutorul unui
trocar i se depune pe lama de sticl bine degresat; apoi se fac frotiuri
care se coloreaz panoptic (May-Grnwald-Giemsa) sau cu ali colorani,
n funcie de metoda citochimic folosit.
31
Se face o apreciere de ansamblu a frotiului, tiindu-se c normal elementele serie eritrocitare reprezint numai 1/3 din populaia medular
hematogen, iar restul de 2/3 este reprezentat de elementele seriei granulocitare.
Examinarea frotiului de mduv osoas d informaii preioase:
- raportul dintre elementele seriei granulocitare i cele ale seriei
eritrocitare este crescut la pacieni cu infecii, reacie leucemoid
i proliferarea neoplazic a celulelor mieloide;
- raportul dintre elementele seriei granulocitare i cele ale seriei
eritrocitare sczut, indic hiperplazie eritroblastic (ntlnit n
hemolize i hemoragii) sau eritropoiez ineficient (n anemii
megaloblastice i sideroblastice);
- morfologia precursorilor poate dezvlui un deficit de maturaie
ca n anemiile megaloblastice;
- examinarea frotiului de mduv osoas este deasemenea
important pentru a demonstra prezena infiltratelor celulare, ca
cele gsite n leucemii, limfoame i mielom multiplu;
- coloraia cu Albastru de Prusia poate releva reducerea marcat sau
absena depozitelor de fier din macrofage, ca n anemia feripriv
sau creterea sideroblatilor inelari n anemia sideroblastic.
3. Investigaii speciale necesare stabilirii mecanismului de producere a anemiilor
A. Teste analitice pentru diagnosticul anemii microcitare i hipocrome
a) Explorarea metabolismului Fe++ (algoritmul de diagnostic pentru anemiile microcitare, fig. 7)
- Fier seric (sideremie) valori normale:
brbai : 80-145g/100 ml
femei : 60-120g/100ml;
32
Sczute
Normale
Anemie
sideroblastic
Deficien
de fier
Talasemie
Anemie feripriv
Anemie din boli
cronice
Reticulocite
Crescute
Normale/Sczute
Hemoragie
acut
Hemoliz acut
Tratamentul
deficienei de vit.B12,
acid folic
Aspect
megaloblastic
Aspect
normoblastic
Deficien de:
1. vit. B12
2. acid folic
Boli hepatice
b)
c)
-
Hb plasmatic crescut
Hemoliz intravascular:
Toate cele menionate mai sus i
Methemalbumin
Urin:
Hemoliz extravascular:
Bilirubin absent
Urobilinogen crescut
Hemosiderinurie
35
Hemoliz intravascular:
Toate cele menionate mai sus i
Hemoglobinurie
Semne de regenerare exagerat a globulelor roii:
Reticulocitoz
Hiperplazie eritroid
Reducerea raportului dintre elementele seriei
granulocitare i elementele seriei eritrocitare
Policromatofilie
Tabel V. Teste de laborator pentru aprecierea tipului de anemie hemolitic
Frotiu de snge
periferic
Sferocite
Celule n form de
roat dinat
Teste de laborator
suplimentare
Test Coombs +
Sferocitoz ereditar
Acantocitoz
Electroforeza
Celule n int
Corpusculi Heinz
Drepanocite
Diagnostic
Hb Hb H crescut
Alfa talasemie
Hb F crescut
Beta talasemie
G6PD sczut
Deficien de G6PD
Siclemie
Anemii feriprive,
sideropenice
Anemii a/sau
hiporegenerative
Snge periferic:
anemie macrocitar
megaloblastic
ovalocite
anizocitoz
poikilocitoz
policromatofilie
hipercromie cu: reticulocite
granulocite sczute dar
hipersegmentate
trombocite
Sideremie
Bilirubinemie indirect
Vit. B12 < 100
g/100 ml ser.
Snge periferic:
anemie microcitar,
hipocrom
anulocite,
hematocrit
reticulocite sczute
trombocite normal
sideremie < 50g%.
Capacitate de legare a
Fe
Snge periferic:
anemie sever (sub 2
mil.) cu hematii mici,
deformate, imature, decolorate cu Hb
reticulocite
leucopenie
trombocitope-nie
marcat n formemixte
bilirubinemia
globuline,
globuline
Mduv osoas:
eritroblati muli dar
feriprivi;
hemosiderin absent;
efort de regenerare cu
maturare deficitar
Mduv osoas:
(forme tinere de
hipercelular cu carac- eritroblati) disociaie
ter fetal megaloblastic
de maturaie.
megacariocii
Urin: nimic deosebit
reticulocite
hemosiderin
Urin: urobilinogen Suc gastric:
coproporfirin I pozitiv uneori HCl sczut dar
sensibil la histamin.
Suc gastric:
aclorhidrie histaminorezistent.
37
Mduv osoas:
Celularitate, mduv
srac, cu rare insule
active n forme aplastice,
sau celularitate prin
invazie de celule (leucemii) sau procese (tbc,
neoplasm, Hodgkin) n
forme mieloftizice; sau
numr de eritroblati
lipsii de maturaie, n
forme refractare prin
insuficien medular
calitativ.
Anemii hemolitice
Snge periferic:
anemie accentuat
(rar poate lipsi).
Stigmate de
hemoliz: anizocitoz,
poikilocitoz, policromatofilie
reticulocitoz,
eritroblati, viaa
eritrocitului <
bilirubinemie
indirect
sideremie
Hb n pusee.
Mduv osoas:
eritropoiez,
eritroblati, cu microcite, reticulocite
Urin:
urobilinogen ,
eventual Hb prezent.
Alte elemente i
modificri sanguine
diferite dup varietatea
anemiei.
3. INVESTIGAREA TULBURRILOR
ECHILIBRULUI COAGULO-LITIC
Hemostaza spontan, mecanism complex prin care se asigur prevenirea si oprirea hemoragiei se realizeaza prin interactiunea unor factori
vasculari, plachetari si plasmatici; ea depinde de integritatea anatomica si
funcionala a peretelui vascular, de numrul si calitatea plachetelor si de
factorii plasmatici ai coagularii (pro- i anticoagulanti naturali). Etapele
hemostazei spontane sunt:
I. Hemostaza primar (timpul vasculo-plachetar) reprezint ansamblul de reacii rapide care au loc dup lezarea endoteliului,
soldate cu formarea trombusului alb plachetar: vasoconstricia,
adeziunea plachetar, activarea i degranularea trombocitar urmate de formarea agregatului plachetar.
II. Hemostaza definitiv (coagularea propriu-zis) (Fig. 9) const n
formarea reelei de fibrin (trombusul definitiv, rou), care
consolideaz trombusul plachetar. Procesul rezult din interaciunea celor 13 factori ai coagulrii (Tabel VII) i are loc n 3
etape:
1. formarea complexului protrombinazei (tromboplastin
activ sau activatorul protrombinei) prin mecanismul intrinsec i/sau extrinsic.
2. formarea trombinei active; complexul protrombinazei
cliveaz protrombina n dou fragmente dintre care unul
este trombina activ.
3. formarea cheagului de fibrin; trombina activ cliveaz
lanurile fibrinogenului n monomeri de fibrin care
polimerizeaz i formeaz fibrina insolubil (polimerul de
fibrin).
38
Denumire
deficienei
Fibrinogen
Afibrinogenemia
II
Protrombina*)
Hipoprotrombinemia
III
Tromboplastina tisular
IV
Ca2+
Parahemofilia
lerator globulin
VI
Anulat (neutilizat)
VII
Parahemofilia Alexander
VIII
Hemofilia A
Globulin antihemofilic
Hemofilia B
IX
Cristmas factor
X
Deficit de factor X
XI
Sindrom Rosenthal
Deficien Hageman
XIII
Deficien de FSF
HMWK
Deficien de HMWK
Flatcher factor
Deficien de PK
39
Teste de laborator
explorare
Explorare
global
Valori normale
2 - 4 minute
< 10 peteii
Explorarea trombocitelor:
- cantitativ: Nr. tromb./mmc
150.000 400.000/mmc
periferic
analitic
- funcional (calitativ)
28 - 60 %
* adezivitate
* agregabilitate
* retracia cheagului
42
44
PTpacient
PTmartor
INR = RISI
n practic, este cel mai bine s se foloseasc tromboplastine sensibile, cu un ISI sczut (1,0 1,2).
47
Interpretarea TP
TP scurtcircuiteaz prima etap a coagulrii, deci nu poate decela
deficiena factorilor ce particip la acest nivel. De aceea, TP este normal
n hemofilii i afeciunile trombocitare.
Patologic TP este alungit n hipo i afibrinogenemii, alterri ale parenchimului hepatic i n tratamentul cu anticoagulante de tip dicumarinic
(antivitamine K) deoarece sinteza factorilor cii extrinseci (II, VII, IX i
X) se face n ficat necesitnd vitamina K.
TP este timpul de elecie pentru a urmri eficiena terapiei cu antivitamine K:
Este recomandabil un INR ntre 2,0 i 3,0 pentru cele mai multe
indicaii ale terapiei cu anticoagulante de tip antivitamine K (tratamentul
i profilaxia trombozei venoase profunde, prevenia trombozelor la
pacienii cu infarct de miocard) i ntre 3 i 4,5 n cazul bolnavilor
purttori de valve cardiace sau la cei cu tromboze recurente.
- Testul Koller const n determinarea TP dup administrarea de
vitamin K la un subiect cu TP alungit. Dac TP se corecteaz exist un
deficit de vitamina K.
III. Explorarea etapei a III-a a coagulrii, fibrinoformarea
- Timpul de trombin const n determinarea TC a unei plasme n
prezena unui exces de trombin, primele dou etape ale coagulrii fiind suprimate. Valoarea timpului este determinat de coninutul n fibrinogen al
plasmei, dar este influenat i de concentraia n antitrombin III i de heparina endogen sau cea administrat terapeutic. Patologic TT este prelungit n
hipo i afibrinogenemii, CID, terapie trombolitic i hepatopatii cronice.
- Dozarea fibrinogenului sanguin reprezint o informaie clinic
foarte util. Se determin prin metoda coagulometric (singura acceptat
acum). Principiu: n prezena unei concentraii mari de trombin TT este
proporional cu valoarea fibrinogenului.
48
2. Hemostaza
primar.
Etapa
trombocitar
3. Hemostaza
secundar.
Etapa
activrii
factorilor
coagulrii
4. Fibrinoliza
SINDROMUL HEMORAGIPAR
1. Purpure vasculare
congenitale : - anomalii de esut conjunctiv - sdr. Ehlers-Danlos,
Osteogenesis imperfecta, Pseudoxanthoma elasticum
- leziuni subendoteliale b. Rendu-Osler
dobndite : - anomalii de esut conjunctiv avitaminoza C, purpura
senil
- leziuni ale celulei endoteliale - purpura HenochSchonlein (CIC IgA), purpure imune (CIC cu diferii
anticorpi)
2. Purpure trombocitare
Trombopenii - prin insuficien medular ereditare (May-Hegglin,
Wiscott-Aldrich) i dobndite (sdr. infiltrative medulare)
- autoimune autoAc anti GPmembranare, alloimune
(materno-fetal, post-transfuzional) i postmedicamentoase (mec. de hapten Ac anti
(FcHp+carrier) se leag de Trombocit liza TR. sau
formarea de Ac anti complex tr.-medicament)
- hipersplenism
Trombopatii anomalii de GP membranare sau deficite de stocaj
granular : B. Glantzmann, sdr. Bernard-Soulier
4. Coagulopatii.
ereditare: - hemofilia A deficit de factor VIII
- hemofilia B b. Christmas deficit de factor IX
- b. von Willebrand def de F Willebrand +/-def. de factor VIII
ctigate: - deficitul de vitamina K
- insuficiena hepatic
5.
Boli hiperfibrinolitice
Coagularea intravascular diseminat hipercoagulare urmat de
fibrinoliza excesiv (eliberarea de troboplastin tisular)
Purpura fibrinolitic deficitul de 2 - antiplasmin
49
50
Capitolul III
INVESTIGAREA TULBURRILOR
FUNCIEI RESPIRATORII
Respiraia este procesul prin care se asigur O2 necesar arderilor tisulare i se elimin CO2 rezultat.
Sistemul respirator include plmnii, sistemul nervos central, cutia
toracic (diafragmul i muchii intercostali) i circulaia pulmonar.
Deoarece aceste componente ale sistemului respirator acioneaz concertant n asigurarea schimburilor gazoase, tulburarea unui component individual sau alterarea relaiei dintre aceste componente poate conduce la
perturbarea funciei respiratorii.
Se pot considera dou ci principale prin care se explic apariia
disfunciei respiratorii:
1) tulburarea funciei ventilatorii
2) tulburarea schimbului de gaze.
n mod corespunztor, explorarea funcional respiratorie poate fi
divizat n dou mari categorii de teste: cele care exploreaz funcia ventilatorie a plmnului i cutiei toracice i cele care exploreaz schimbul de gaze.
I. Investigarea ventilaiei pulmonare
1. Determinarea volumelor i capacitilor pulmonare statice
2. Determinarea volumelor pulmonare dinamice i a debitelor
ventilatorii maxime
3. Teste de bronhomotricitate
II. Analiza schimbului de gaze
1. Analiza difuziei gazelor
2. Analiza gazelor sangvine
51
Fig. 12.
nregistrarea capacitaii
vitale forate (FVC) prin
metoda spirometric
Capacitatea vital forat
poate fi expirat forat n 3
secunde la majoritatea
subiecilor normali, dar
acest timp este prelungit n
afeciunile obstructive.
80% - 100%
80% - 100%
70% - 100%
80% - 100%
75% - 100%
80% - 100%
0 - 80%
55
Fig. 13.
nregistrarea
volumului expirator
maxim n 1s (FEV1)
prin metoda
spirometric.
n mod normal, peste
80% din capacitatea
vital este expirat
n prima secund
(FEV1/FVC).
Fig. 14.
nregistrarea debitului expirator forat
25-75%
(FEF 25-75%) prin metoda spirometric
reflect expirul independent de efort i
starea cilor aeriene
mici.
2) Raportul VEMS x 100/CV (FEV1/FVC) numit indice de permeabilitate bronic (indice Tiffeneau) este de prim importan pentru
evidenierea tulburrilor obstructive ale ventilaiei. Scderea lui semnific
ncetinirea fluxului de aer, semn primordial de obstrucie. VEMS/CV n limite normale caracterizeaz tulburrile restrictive de ventilaie (Tabel X).
Fig. 15.
nregistrarea vrfului
debitului expirator
foat (PEF) pe bucla
debit-volum.
3) Bucla volum-debit: este nregistrarea debitului expirator i volumelor, n timpul unor manevre de inspir i expir forate.
n mod normal, curba ncepe pe axa orizontal (axa volumelor): la
nceputul testului att debitele,ct i volumele sunt egale cu zero. Odata
cu nceputul testului se ajunge rapid la un vrf, vrful debitului expirator
(peak expiratory flow, PEF). Daca testul de desfoar corect, acest vrf
este atins n primele 150 ms ale testului. PEF este msurat pe baza aerului
expirat din cile aeriene superioare (trahee, bronii).
60
3. Testarea bronhomotricitii
Cauza cea mai frecvent de tulburare a funciei respiratorii a
plmnilor o reprezint ngustarea cilor aerifere iar unul din mecanismele de producere este contracia spastic a musculaturii netede
broniolare.
Spasmul bronic joac un rol important, de multe ori preponderent,
n astmul bronic dar i n BPOC, virozele respiratorii, rinita alergic sau
dup expunere la agenii iritani pentru epiteliul cilor aerifere (frig,
produi de piroliz ai clorurii de polivinil etc.).
Teste bronhoconstrictoare sau de provocare
Se determin VEMS iniial i VEMS/CV; pentru a putea administra
agentul bronhoconstrictor fr risc pentru subiect, VEMS iniial trebuie
s depeasc 80% din valoarea teoretic pentru individul testat, iar
VEMS/CV s fie mai mare de 70%.
Testul cu alergeni
Const din administrarea sub form de aerosoli a unor alergeni (polen, praf de cas) depistai prin reacii tegumentare. Apariia unui spasm
bronic, obiectivizat prin scderea VEMS, atest hipersensibilizarea la
acest alergen. Testul este util pentru demonstrarea etiologiei alergice a
unui astm, pentru depistarea alergenului sau alergenilor i urmrirea efectului tratamentului desensibilizant.
Rezultatele testelor de provocare pot fi modificate de:
- condiia fiziologic a subiectului n momentul testrii, necesitatea
testrilor n acelai moment al zilei pentru a evita influena variaiilor circadiene ale tonusului bronhomotor;
- starea fiziopatologic (rspunsul este mai puternic dac testul este
aplicat curnd dup o criz de astm, infecie sau viroz), de aceea necesitatea efecturii testrii dup 6 sptmni de la infecie sau viroz;
- administrarea anterioar de bronhodilatatoare;
- gradul obstruciei iniiale.
62
Teste bronhodilatatoare
Testele bronhodilatatoare sunt folosite n scop diagnostic pentru a
pune n eviden originea spastic a obstruciei bronice gsit la un bolnav dat (argument important n diagnosticul de astm bronic) sau participarea spasmului musculaturii netede bronice la ngustarea conductelor
aerifere, iar n scop terapeutic, pentru a evalua eficacitatea terapiei.
Testul cu derivai ai adrenalinei
Dup determinarea VEMS bolnavul primete aerosoli cu derivai ai
adrenalinei. La 15 minute de la administrarea aerosolilor se va repeta
VEMS. Dac acesta crete cu peste 20% fa de VEMS-ul anterior, proba
este considerat pozitiv.
Testul cu adrenalin se aplic n cazurile n care nainte de prob
VEMS este sczut sub 1200 ml, adic n diagnosticul astmului bronic, al
bronitei cronice sau pentru a se aprecia n ce msur tulburarea obstructiv
este sau nu reversibil. De asemenea, testul are indicaie major n diagnosticul unor componente bronhospastice din unele afeciuni pulmonare (emfizem, etc.). Testul pozitiv indic necesitatea tratamentului bronhodilatator.
Disfunciile ventilatorii
Modificrile volumelor i debitelor pulmonare contureaz trei tipuri
de disfuncii ventilatorii: obstructiv (DVO); restrictiv (DVR) i mixt
(DVM).
Tabel XI. Modificri spirografice n disfunciile ventilatorii
Normal
Obstructiv
Restrictiv
Mixt
Indicele de permeabilitate
bronic
(FEV1/FVC)
> 80%
> 80%
< 80%
< 80%
> 70%
< 70%
> 70%
< 70%
63
a expirului
a volumelor pulmonare i
afectarea inspirului
Exemple:
Exemple:
Astm bronic
Fibroz interstiial
BPOC
Rezecii pulmonare
Broniectazie
Boli neuromusculare
Cifoscolioz
64
Cauze de hipercapnie
Hipoventilaia
Inegalitatea V/Q
(ventilaie/perfuzie)
66
Capitolul IV
INVESTIGAREA TULBURRILOR
APARATULUI CARDIOVASCULAR
ELECTROCARDIOGRAFIA
Electrocardiografia reprezint metoda de nregistrare a variaiilor
potenialului electric al miocardului n timpul unui ciclu cardiac. Modificrile brute ce se produc n toat masa miocardului, preced i comand
fenomenul mecanic i se formeaz aa-zisul cmp electric al inimii.
Electrocardiograful nregistreaz variaiile brute ale cmpului electric, respectiv fenomenul electric ce nsoete intrarea sau ieirea din activitate a miocardului. Ct timp totalitatea fibrelor miocardice este n
acelai stadiu funcional (de repaus sau de contracie), nu se nscrie nici o
und. Intrarea n activitate a diferitelor regiuni nu se efectueaz simultan,
ci dup o succesiune determinat de sistemul de comand (nodul sinusal)
i de sistemul de conducere al cordului (nodulul atrioventricular, esut hisian, reea Purkinje).
Viteza de transmisie, sensul de deplasare n spaiu i amplitudinea
acestor procese de depolarizare i repolarizare determin modificri echivalente ale cmpului electric ce sunt schematizate n electrofiziologie
printr-o sgeat, vectorul electric. Proiecia acestor vectori pe derivaiile
electrocardiografice este recepionat i tradus de aparat prin deflexiuni
grafice - undele electrocardiogramei.
Derivaiile
Traducerea fenomenului electric depinde de sensul de deplasare a
vectorului cardiac fa de electrozi, pe baza fenomenului de proiecie.
67
Unipolare
DI
aVL
DII
aVF
DIII
aVR
Poziie electrod
Explorare
stng
Vrf i perete
inferior
drept
Fig. 18.
Derivaiile standard (DS)
i poziiile corespunztoare
ale electrozilor
Poziie electrod
Explorare
V1
V2
V3
V4
Linia mamelonar;
V6
Peretele lateral al
ventriculului stng
V8
Vrful omoplatului,
spaiul V intercostal stng
70
Partea infero-lateral
a inimii
Fig. 20.
Diagram care
ilustreaz
orientarea
diferitelor
derivaii fa
de ventriculi
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
n condiii fiziologice stimulul este emis de nodul sinusal
(formaiune dotat cu cel mai nalt automatism), cu o frecven de 60 70/minut la adultul normal. ECG este compus din unde, intervale i
segmente (fig. 21).
UNDA P
Unda P reprezint activarea atrial. Forma i amplitudinea undei P
pot fi cel mai bine evaluate n DII i V1.
Unda P n DII este o deflexiune pozitiv cu pantele simetrice, vrful
rotunjit, rezultnd din suprapunerea celor dou componente de depolarizare atrial (fig. 22). Activarea atrial stng ncepe dup 0.03 sec. de la
nceputul activrii atriului drept i este reprezentat de braul descendent
al undei P.
Fig. 22.
A) unda P normal este compus din dou componente;
B) componenta corespunztoare activrii atriului drept;
C) componenta corespunztoare activrii atriului stng
Amplitudinea maxim a undei este de 2,5 mm, cea mai mare nregistrndu-se n DII. Durata undei P variaz ntre 0,08 secunde - 0,11 secunde. Poate fi negativ n DIII fr s aib semnificaie patologic. Repolarizarea atrial nu este vizibil pe traseu fiind mascat de complexul ventricular.
73
Fig. 23. Diagram care ilustreaz diferitele forme ale complexului QRS
i nomenclatura corespunztoare
75
Segmentul ST
Segmentul ST este intervalul izoelectric cuprins ntre sfritul complexului QRS i nceputul undei T. El reprezint cea mai mare parte a
repolarizrii ventriculare. Tranziia dintre QRS i segmentul ST se
numete jonciunea RST sau punctul J. n mod normal segmentul este
orizontal, dar poate fi supradenivelat sau subdenivelat cu 0.1 mm. Durata
segmentului ST depinde de frecvena cardiac.
UNDA T (Fig. 3) exprim repolarizarea ventricular; este pozitiv,
rotunjit i asimetric, cu pant ascendent lent iar cea descendent mai
rapid; amplitudinea variaz ntre 3-6 mm iar durata ntre 0,15-0,20 sec. La
copii unda T poate fi negativ n V1, V2, V3 iar la adolesceni n V1, V2; la
femei pn la 30 ani unda T poate fi de asemenea negativ n V1, V2.
INTERVALUL QT reprezint att depolarizarea ct i repolarizarea ventricular; durata intervalului variaz foarte mult cu frecvena
cardiac, scade n tahicardie i crete n bradicardie, interpretarea corect
fcndu-se cu ajutorul nomogramelor. La o frecven cardiac de 60/min.
intervalul variaz ntre 0,35 0.45 sec.
Intervalul se alungete n hipopotasemie prin suprapunerea cu unda
U i n hipocalcemii sau vagotonii; este important de urmrit durata acestui interval n aprecierea insuficienei cardiace energodinamice (Hegglin),
cnd este alungit. Scurtarea intervalului are loc n hipercalcemii, digitalizare sau simpaticotonii.
UNDA U este mic, ntotdeauna pozitiv cu amplitudinea de 1 mm;
pare a fi expresia repolarizrii fibrelor din reeaua Purkinje.
Diastola total este reprezentat de intervalul dintre unda T i unda
P a ciclului cardiac urmtor. Se exprim pe ECG sub forma unei linii
izoelectrice, cu durat variabil n raport cu frecvena inimii, fiind mai
scurt n tahicardii i mai lung n bradicardii.
76
Fig. 26.
Diagram ilustrnd
poziionarea normal
i patologic
a axei electrice
a cordului
Metod
Se examineaz cele 6 derivaii din plan frontal
1) Se stabilete complexul QRS cel mai apropiat de aspectul echifazic. Axa electric este perpendicular pe acea derivaie.
2) Se examineaz derivaia n lungul creia se situeaz axa
electric. Dac deflexiunea dominant este pozitiv (R), atunci
axa este orientat ctre polul pozitiv al derivaiei respective i
viceversa.
3) Se precizeaz axa prin referire la sistemul hexaaxial i la
polaritile acestuia
Dac nu exist nici un complex echifazic (sau de rutin) se
examineaz mai nti derivaiile DI i aVF care mpart cercul n cele patru cadrane
Cadranul n care se gsete axa electric a cordului se afl astfel:
ax normal: R(DI), R(aVF)
Fig. 29.
Diverse aspecte ale undei P
84
3. Hipertrofia biatrial.
Hipertrofia i dilatarea poate interesa ambele atrii, determinnd
creterea duratei dar i a amplitudinii undei P. Se ntlnete n
comunicrile interatriale (P congenital), n cordul mitral sau aortic decompensat i n asocierea HTA cu cordul pulmonar.
ECG: n conducerile precordiale drepte V1, V2, unda P este bifazic,
cu prima parte pozitiv, ampl i ascuit, aspect de HAD, iar a doua
parte negativ, larg i mpstat. n V4 -V6 aspectul este de HAS.
B. Tulburari de conducere intraatriale. Survin n atingerea
cardiac degenerativ i toxic, fiind adesea primul semn electrocardiografic. Se pot ntlni de asemenea i n tulburrile neurovegetative.
Unda P este lrgit (> 0,10 secunde) neregulat, croetat sau
bifazic (+ -).
II. MODIFICRI VENTRICULARE
A. Amplitudini anormale. Se vorbete de amplitudine anormal
cnd exist o diminuare sau o cretere evident a amplitudinii complexului QRS concomitent cu cea a undelor P i T.
Cnd amplitudinea complexului QRS este mai mic de 0,5 mV n toate
derivaiile periferice i de 0,7 mV n derivaiile precordiale, vorbim de diminuarea voltajului datorit reducerii potenialului din diferite cauze:
Diminuarea amplitudinii se poate ntlni n trasee din anasarc, obezitate, emfizem, mixedem, pericardit constrictiv i n maladii cardiace
degenerative sau inflamatorii (miocardite, cardiomiopatii). n pericardite
unda P rmne, n general, de nlime normal, deoarece atriile sunt
extrapericardice.
Creterea amplitudinii se ntlnete, fiziologic la adolescenii longilini, n caz de simpaticotonie pronunat i la subiecii foarte slabi;
micorarea grosimii peretelui toracic diminu pierderea de tensiune care
se produce ntre cord i suprafaa corporal. Patologic apare n hipertrofiile ventriculare.
B. Hipertrofii ventriculare (HV)
Electrocardiograma are importan n diagnosticul precoce al HV,
modificrile ei aprnd, de obicei, naintea modificrilor radiologice i
clinice.
Criteriile de diagnostic ECG a hipertrofiilor ventriculare se mpart n:
87
Fig. 32. Diagram care ilustreaz complexul QRST: normal (A), HVS
diastolic (B) i HVS sistolic (C)
Electrocardiografic, HVS "sistolic" se traduce prin:
ax la stnga,
hipervoltaj i
modificri secundare de faz terminal (unde T negative) n
derivaiile DI, aVL, V5 - V6 (fig. 33).
89
tomatism, de regul joncional, preia controlul activitii cardiace, genernd un ritm de nlocuire.
Criterii de diagnostic electrocardiografic:
uneori, dac pauza este mai mare, zona A-V joncional nefiind
descrcat de stimulul sinusal, poate elibera o excitaie care se
transmite n ventricul (evadare AV joncional sau scpare AV
joncional); stimulul sinusal succede complexul de jonciune i
nu se mai transmite n ventriculi; stimulul sinusal poate precede
complexul QRS, dar este blocat de evadarea AV joncional.
B. Blocuri atrioventriculare (AV)
Tulburarea se explic prin durata anormal prelungit a fazei refractare a nodulului atrio-ventricular, sau printr-o transmitere dificil a
excitaiei spre acest nodul. Receptivitatea fasciculului Hiss sau a ventriculului joac de asemenea un rol n mecanismul de producere.
Tulburrile conducerii atrioventriculare se caracterizeaz prin
ncetinirea sau oprirea propagrii impulsului sinusal sau supraventricular ectopic la nivelul jonciunii dintre atrii i ventricule.
93
95
cu
frecven
C. Blocuri intraventriculare
Blocurile (tulburri de conducere) intraventriculare se caracterizeaz prin ncetinirea sau ntreruperea conducerii impulsului la nivelul
cilor de conducere intraventricular. Anatomic aceste ci sunt reprezentate de cele dou ramuri ale fasciculului Hiss (ramura dreapt i stng) i
cele dou fascicule ale ramurii stngi (fasciculul anterior i posterior).
Dac tulburarea este localizat la nivelul uneia din ramurile fasciculului Hiss, se produce blocul de ramur stng (BRS), sau blocul de
ramur dreapt (BRD). Dac tulburarea are loc la nivelul filetelor ramului
stng, se produce hemibloc stng anterior (HSA) sau hemibloc stng
posterior (HSP), acesta din urm mai rar ntlnit datorit structurii anatomice a filetului (scurt i gros) i dublei vascularizaii (din artera
interventricular anterioar, ramura coronarei stngi i din cea
posterioar, ramura coronarei drepte).
1. BLOCUL DE RAMUR STNG (BRS)
n BRS transmiterea stimulului emis de nodul sinusal fiind
ntrerupt la nivelul ramului stng al fasciculului Hiss, are loc activarea
mai nti a VD, pe ci normale, n timp ce depolarizarea jumtii stngi a
septului interventricular i a peretelui liber al ventriculului stng se
realizeaz cu o ntrziere de 0,04 - 0,06 secunde pe ci nespecifice ntr-un
mod longitudinal sau tangenial i nu centrifug (de la endocard la epicard) aa cum este normal. Exist trei componente majore ale activrii
ventriculare n caz de BRS complet (fig. 42):
1. Activarea jumtii drepte a septului
2. Activarea ntrziat i anormal a jumtii stngi a septului
3. Depolarizarea ntrziat i anormal a peretelui liber al ventriculului stng
99
100
ritm supraventricular;
axa electric aceeai cu cea dinainte de bloc;
complex QRS lrgit peste 0,12 secunde n DS i peste 0,13 secunde n derivaiile precordiale pe seama undei S lrgite;
101
Fig. 45.
Sindromul Wolff - Parkinson White (WPW)
- modificri secundare de repolarizare ventricular, cu att mai importante cu ct unda delta este mai ampl; segmentul ST i unda T sunt de
sens opus undei delta. Aspectul ECG difer n raport cu prezena diferitelor tipuri de fascicule.
n situaia prezenei fasciculului Palladino - Kent:
Fig. 46
Aritmii cu ritm nomotop:
a) Ritm sinusal normal; b) Tahicardie sinusal;
c) Bradicardie sinusal; d) Aritmie sinusal
105
Poate fi ntlnit att n condiii fiziologice (hiperreactivitate simpato-adrenergic din emoii, efort etc.), dar poate avea i semnificaie
patologic n cadrul unei cardiopatii (insuficien cardiac, miocardite
acute, valvulopatii), reprezentnd un mecanism compensator la scderea
debitului cardiac.
2) Bradicardia sinusal
ECG (Fig. 46c) se caracterizeaz prin prezena unui ritm sinusal a
crui frecven este sub 60/minut iar intervalul P-R este normal (la limita
superioar a normalului); traseul ECG are modificri inverse ca n tahicardie.
Alura ventricular sczut, mai ales n jurul valorii de 35-40/minut,
oblig la diagnosticul diferenial cu blocul sino-atrial, blocul A-V grad II
(2/1), ritmurile joncionale pasive, fibrilaia i flutterul atrial cu blocaj AV de grad nalt sau complet.
Poate s apar la indivizii normali, legat de creterea tonusului vagal, dar i n unele cardiopatii de tipul miocarditelor (difteric), cardiomiopatiilor, cel mai frecvent n practic fiind rezultatul supradozrii digitalice. n condiiile unor bradicardii severe pot lua natere ritmuri pasive
"de nlocuiri" sau "evadri" cu centrul ectopic n nodul A-V ceea ce
creeaz disociaia A-V.
3) Aritmia sinusal
Se caracterizeaz prin variaii uoare ale ritmului sinusal (Fig. 46d),
ceea ce determin o durat variabil a intervalului R-R.
Se descriu urmtoarele forme de aritmie sinusal:
a) respiratorie (fiziologic) cea mai frecvent modificare de ritm,
care se recunoate pe ECG prin neregularitatea fazic a intervalelor R-R,
106
Fig. 47.
Extrasistol
atrial
absena undei P;
intervalul R - P este de obicei ntre 0,10 - 0,20, n funcie de viteza de conducere a impulsului prin zona joncional situat imediat deasupra focarului ectopic joncional;
112
succesiunea regulat de complexe QRS fine; n condiiile asocierii unei tulburri de conducere intraventriculare complexele pot
fi deformate;
Fig. 53.
Ritm joncional
cnd automatismul joncional crete la 60/min i depete automatismul sinusal de 50 - 55/minut - ritm joncional activ.
Uneori Es ventriculare pot apare n grupe de 5-6-7-10 Es, n succesiune (salv sau lambouri de Es); se accept ideea c n situaia n care
apar 5 sau mai multe Es ventriculare n succesiune, aceasta constituie un
episod de tahicardie paroxistic ventricular.
2. Tahicardia paroxistic ventricular este o tulburare de ritm
generat de impulsuri de origine ventricular caracterizat prin alur
ventricular rapid (140 - 250/minut, cel mai frecvent ntre 160 180/minut) relativ regulat i fix, cu debut i sfrit brusc.
subdenivelare
supradenivelare
Subdenivelarea segmentului ST este cea mai obinuit modificare. Se observ n derivaiile V5, V6, mai ales n V5. Mecanismul prin
care se produce subdenivelarea este leziunea regiunii subendocardice a
ventriculului stng.
Not:
1. Cu ct subdenivelarea segmentului ST este mai important cu
att prognosticul este mai grav;
2. Atunci cnd subdenivelarea segmentului ST se produce tranzitor,
ea este de obicei asociat cu forma clasic de angin pectoral;
3. Atunci cnd subdenivelarea este permanent, ea este de obicei
orizontal i nu foarte marcat.
Supradenivelarea segmentului ST
Este de obicei expresia leziunii transmurale, dominant epicardice,
dar se poate ntlni i n alte dou situaii: angina Prinzmetal i anevrismul de ventricul stng.
119
2. Modificrile undei T
Unda T este cel mai instabil element al nregistrrii electrocardiografice. Modificrile normale ale acestei deflexiuni sunt att de frecvente
nct atunci cnd se produc ca fenomen izolat importana lor diagnostic
este incert. Cu toate acestea, exist modificri caracteristice cardiopatiei
ischemice. Astfel, unda T normal este asimetric. Unda T asociat cu
insuficiena coronarian este asimetric i are vrf ascuit indiferent
dac este pozitiv sau negativ. Atunci cnd o asemenea und T
simetric i ascuit este negativ, segmentul ST este de obicei convex.
Angina prinzmetal
Poate fi expresia unei leziuni tranzitorii transmurale sau dominant
subepicardice. Se manifest n mod caracteristic prin supradenivelarea
segmentului ST n derivaiile directe spre deosebire de angina stabil care
este expresia leziunii subendocardice i se manifest prin subdenivelarea
segmentelui ST n derivaiile laterale stngi, V5 i V6.
Manifestrile electrocardiografice:
1. Supradenivelarea segmentului ST
2. Modificri ale undei T
3. Anomalii ale complexului QRS
4. Extrasistole ventriculare complexe
5. Bloc atrio-ventricular
1. Supradenivelarea segmentului ST
Comentarii:
1. Supradenivelarea ST este identic cu cea care apare n faza
supraacut a infarctului de miocard. Trebuie subliniat c aceast
supradenivelare poate fi cauzat de spasmul coronarian aprut n
absena stenozei coronariene organice, situaie n care este
asociat cu artere coronare normale la angiografie.
120
A. DIAGNOSTICUL POZITIV
Semnele ECG de infarct se mpart n:
-
semne directe, care se nregistreaz n derivaiile al cror electrod colector se afl n proximitatea zonei de infarct;
semne indirecte, care se observ n derivaiile opuse zonei de infarct; acestea reprezint imaginea rsturnat, "n oglind", a
semnelor directe.
Att semnele direct ct i cele indirecte exprim manifestrile electrice ale ischemiei, leziunii i necrozei.
* Ischemia se traduce prin modificri ale morfologiei undei T:
- semnul direct este reprezentat de unde T negative, ascuite i simetrice, expresie a ntrzierii repolarizrii n zona afectat (ischemie sub
epicardic);
- semnul indirect - unde T pozitive ascuite i simetrice (ischemie
subendocardic).
* Leziunea se traduce prin devierea segmentului ST ctre suprafaa
esutului lezat. Astfel, dac leziunea este predominant epicardic, segmentul ST va fi deviat ctre epicard fapt nregistrat de ctre o derivaie
direct ca supradenivelare. Dimpotriv, o derivaie orientat ctre
suprafaa endocardic indemn (de ex. aVR) va nregistra un segment ST
subdenivelat. n cazul unei leziuni dominant endocardice, derivaiile
orientate ctre suprafaa endocardic lezat (de ex. aVR) vor nregistra un
segment dominat pozitiv, n timp ce n derivaiile care privesc, ctre epicardul indemn, segmentul ST va fi subdenivelat.
Deoarece leziunea miocardic este, n majoritatea infarctelor,
localizat epicardic, endocardul fiind deseori cruat, aspectul electrocardiografic caracteristic este de supradenivelare. n plus, n faza acut a infarctului de miocard, supradenivelarea este convex.
123
semnul indirect - complex QRS de aspect RS cu creterea n amplitudine a undei R n derivaiile n care normal unda R este de
amplitudine mic (ex. n infarctul miocardic strict posterior, n
derivaiile V1, V2 se constat unda R ampl).
B. DIAGNOSTIC STADIAL.
n evoluia infarctului miocardic, deosebim 3 stadii evolutive: supraacut, acut i cronic cicatricial (Fig. 59).
1. STADIUL SUPRAACUT
Stadiul hiperacut precede cu cteva ore dezvoltarea semnelor electrocardiografice caratcerisitce stadiului acut.
Manifestri electrocardiografice
Stadiul hiperacut al infarctului de miocard este caracterizat de patru
manifestri electrocardiografice principale. Acestea sunt urmtoarele:
1. Creterea timpului de activare ventricular
2. Creterea amplitudinii undei R
Ambele modificri sunt rezultatul blocului acut de leziune. Miocardul lezat nu este nc necrotic fiind capabil s conduc activarea electric,
dar mai lent. n consecin, ultimei pri a vectorului de activare a ventri125
culului stng nu i se mai opune vectorul corespunztor activrii ventriculului drept. Vectorul rezultant va avea o amplitudine crescut.
3. Supradenivelarea ascendent a segmentului ST
4. Unde T largi i nalte care pot depi amplitudinea undei R asociate
Semnificaie
Faza hiperacut a infarctului reprezint o stare vulnerabil deoarece n
aceast faz producerea unei fibrilaii ventriculare este cea mai probabil.
Mai mult, cu ct supradenivelarea segmentului ST i amplitudinea undei T
sunt mai importante, cu att probabilitatea fibrilaiei este mai mare.
2. STADIUL ACUT
Se caracterizeaz printr-o imagine electric deplin constituit, care
regreseaz n 3-6 luni, pn la imaginea de infarct cronic cicatricial. Durata stadiului acut este foarte variabil i tranziia la stadiul cronic cicatricial poate fi lent sau foarte rapid. Electrocardiografic se constat:
3. STADIUL CRONIC CICATRICIAL reprezint un infarct miocardic vechi, stabilizat. ECG se caracterizeaz prin:
- unda Q patologic stabilizat, aspect QR sau QS;
- segment ST izoelectric;
- unde T normale, izoelectrice sau uor negative.
Uneori semnele ECG de infarct miocardic dispar complet, alteori
persist toat viaa.
C. DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC
Se face pe baza semnelor directe, rareori i a celor indirecte, ca n
cazul localizrilor posterioare. Clasificarea topografic a infarctului de
miocard:
1. Infarct miocardic anterior. Exist mai multe subvariante n
funcie de localizare i extensie:
* antero - septal: semne directe n V1, V2, V3 (V4);
* apical: semne directe n V3, V4;
* antero-lateral: semne directe n DI, aVL, V5, V6;
* anterior ntins: semne directe n DI, aVL, V1-6.
2. Infarct miocardic inferior (diafragmatic). Peretele inferior al
ventriculului stng este orientat ctre DII, DIII i aVF. Subvariante:
* inferior propriu-zis: semne directe n DIII, aVF (DII);
* infero-lateral: semne directe n DIII, aVF (DII) i V5, V6, V7,
V8 ;
* postero-inferior: semne directe n DIII, aVF, DII; semne indirecte n V1, V2(V3).
3. Infarct miocardic strict posterior
Nu exist nici un electrod ndreptat direct ctre peretele posterior al
cordului. Din acest motiv infarctul posterior trebuie s fie diagnosticat prin
imaginile indirect sau n oglind nregistrate V1- V3, n special V2. Astfel:
127
2. Infarctele multiple
3. Blocurile de ram: blocul de ram stng are un prognostic mai
rezervat dect blocul de ram drept
4. Ritmurile ventriculare ectopice
5. Blocul atrioventricular
6. Infarctul anterior
EXPLORAREA FUNCIONAL A VASELOR
I. Explorarea funcional a sistemului arterial
1. Tensiunea arterial (TA) - reprezint fora lateral exercitat de
coloana de snge asupra pereilor arteriali. Este direct proporional cu
minut-volumul cardiac i rezistena periferic. Determinarea TA se poate
face prin metode directe (introducerea intravascular prin cateterism a unor traductori electromagnetici, experimental), sau indirect prin comprimare a arterei cu o manet de aer, conectat la un manometru cu aer sau
cu mercur (metoda palpatorie sau metoda ascultatorie).
Metoda indirect (Riva - Rocci - Korotkoff)
Principiu. Echilibrarea presiunii sngelui din arter cu o presiune
exterioar de valoare cunoscut, exercitat cu ajutorul unui manon
pneumatic fixat n jurul unui segment de membru, cu o band
inextensibil. Presiunea n manon se obine prin introducerea i evacuarea aerului, iar valoarea presiunii este indicat de manometrul etalonat n
cmHg.
Tehnica: aplicarea manetei golit total de aer se face astfel nct
partea de cauciuc s acopere cel puin o jumtate din partea intern a
braului. Trebuie acordat o atenie deosebit alegerii unei manete adecvate lungimii braului (Tabel XVI).
Maneta nu trebuie s fie prea larg, ca s nu alunece de-a lungul
braului, dar fr s strng, marginea inferioar a manetei fiind cel puin
la 2,5 cm deasupra plicei cotului. Poziia bolnavului va fi culcat sau
129
eznd, cu membrul superior sprijinit pe suprafaa mesei. Pentru acomodarea pacientului este recomandabil aplicarea manetei la intrarea n cabinetul de consultaie. Plica cotului i antebraului vor fi uor flectate astfel nct s fie la nlimea inimii. Umflarea manetei se face sub controlul pulsului, pn la 30 mm Hg deasupra nivelului de dispariie a pulsului
radial. Stetoscopul, de preferat cu diafragm, se va aeza pe artera brahial
palpat cu policele, la circa 2 cm sub marginea inferoar a manetei. Se
deschide ventilul ncet, de aa manier nct viteza de decomprimare s
fie cam 2 - 3 mm Hg/sec.
Tabel XVI. Limea corect a manetei tensiometrului pentru msurarea
tensiunii arteriale (metoda Riva-Rocci-Korotkoff)
Lungimea braului
(n cm)
7,5 - 10,5
10,0 - 12,5
12,5 - 15,0
15,0 - 20,0
20,0
4
5
7
9
12
cea mai joas nregistrat la scderea brutal a zgomotelor (dup unii autori). Dup OMS valoarea normal a presiunii diastolice la adult este de
90 mm Hg la femei i 95 mm Hg la brbai sau 100 mm Hg dup 60 de
ani, indiferent de sex.
Valorile normale ale TA variaz n raport cu diveri factori fiziologici: vrst, sex, greutate corporal, somn agitat, stres psiho - emoional,
efort fizic, consum de sare etc. Aceste variaii justific noiunea de TA
accidental (determinat ntmpltor la o consultaie medical), TA
bazal (determinat n condiii asemntoare celor pentru efectuarea metabolismului bazal).
De cele mai multe ori, dispariia zgomotelor Korotkoff survine
aproape imediat dup ce s-a ajuns la presiunea diastolic, alteori ns,
dispariia zgomotelor nu apare dect la valori foarte sczute ale presiunii.
Nu rareori, la persoanele cu distonii vegetative, presiunea diastolic
apreciat pe baza dispariiei complete a zgomotelor este exagerat de mic,
sugernd o insuficien aortic. Din acest motiv, unii autori recomand
citirea valorii pe manometru n momentul cnd zgomotele diminu brusc
n intensitate i capt o tonalitate joas.
La unii bolnavi hipertensivi exist o "gaur ascultatorie" pe o zon
ntins ntre presiunea sistolic i cea diastolic. Ajungnd prin decomprimare lent la presiunea sistolic, apar zgomotele Korotkoff care dispar
la o presiune mai joas i reapar nainte de a ajunge la presiunea
diastolic. Existena acestei zone "mute" poate duce n eroare pe examinator.
Se poate gsi, n condiii normale, o cretere cu 3 - 4 mm Hg a valorilor tensiunii la braul drept fa de cel stng (la hipertensivi chiar 40 mm
Hg pentru sistol i 20 mm Hg pentru diastol). Deoarece TA este mai
mic n clinostatism i mai mare n ortostatism, se recomand determinarea obligatorie n ambele poziii att n repaus, ct i dup efort.
131
Volum
sanguin %
greut.
corp.
Debit
cardiac/
min.
ml/kilocorp
10
85
80
45
120
75
72
85
90
6-12 ani:
95
120
60
60
110
100
65
80
90
80
Rezistena
periferic
Tensiunea arterial*)
sistolic
diastolic
65
132
Frecven cardiac
b/min
Capitolul V
INVESTIGAREA TULBURRILOR
FUNCIEI EXCRETORII
Formarea i eliminarea urinei prin mecanismele complexe de filtrare
glomerular, reabsorbie i secreie tubular, constituie elementul fundamental prin care rinichiul intervine n meninerea homeostaziei mediului
intern asigurnd echilibrul metabolismului hidro-mineral, acido-bazic,
proteic, lipidic, glucidic, eliminarea produilor de catabolism, a unor toxine endo- i exogene, reglarea tensiunii arteriale i a hematopoiezei.
Metodele de investigare paraclinic a aparatului excretor pot fi grupate astfel:
I. TESTE STATICE GLOBALE
A. Examenul urinii:
1. Examen macroscopic
2. Examen microscopic - sediment urinar
3. Examene biochimice
4. Examen fizic: densitatea urinar
B. Examenul sngelui - biochimic:
II. TESTE DINAMICE
Teste care exploreaz funcia glomerular:
a. Clearance-ul creatininei
b. Clearance-ul ureei
133
Fig. 60.
Sediment
urinar
normal
Fig. 61.
Sediment
patologic
organizat
138
Leucocitele (fig. 61) apar crescute (leucociturie) n orice proces inflamator al tractului urinar, dar mai ales n infecii acute. Uneori cantitatea leucocitelor este att de mare nct urina devine purulent (piurie).
Leucocituria este acceptat numai dup ce s-a exclus posibilitatea
contaminrii cu secreii genitale. Leucocitele mari cu granulaii, animate
de micri browniene (la examenul direct celulele Sternheimer Malbin)
sunt caracteristice pielonefritei.
Celulele epiteliale provin din descuamarea epiteliului care
tapiseaz aparatul urinar. Valoarea lor diagnostic este limitat. Aspectul
lor variaz n raport cu regiunea din care provin: - celulele epiteliale plate
mari poligonale sau rotunde, cu 1 sau mai muli nuclei voluminoi provin
din vezica urinar; - celulele cilindrice, alungite provin din uretr.
Cilindrii urinari (fig. 62) sunt formaiuni alungite, "mulaje" ale lumenului tubilor renali distali sau colectori, formai fie din precipitarea
proteinelor solubile n urin (cilindri acelulari), fie din precipitarea proteinelor i alte elemente celulare (hematii, leucocite, epitelii) - cilindrii
celulari, care apar n urina definitiv n condiii patologice. Cilindrii se
formeaz mai ales la nivelul tubilor distali sau canalelor colectoare pentru
c aici urina atinge maximum de concentraie i este acidifiat (proteinele
precipit n mediul acid).
a. Cilindrii acelulari.
* Cilindrii hialini constituii dintr-o matrice mucoproteic - uromucoidul (proteina Tamm - Horsfall), au o structur fin, sunt transpareni,
cu extremitile n form de deget de mnu; au valoare diagnostic numai ntr-un context patologic, putnd fi ntlnii i n unele albuminurii
fiziologice (de staz, ortostatism, de efort).
** Cilindrii granuloi, formaiuni bine delimitate acoperite cu
granulaii inegale rezultate din degenerescena granuloas a celulelor epiteliale renale; pot fi ntlnii i la indivizi sntoi, dar mai ales n glomerulonefrite, pielonefrite.
139
Fig. 62.
Sediment
patologic
organizat
- neselective (globale), cu eliminarea tuturor fraciilor proteice existente n plasm (albumine sub 80% i globuline) ce coexist cu leziuni
glomerulare severe. Diferenierea se face prin electroforeza n gel de agar
i/sau imunoelectroforeza.
Se definete ca indice de selectivitate raportul dintre clearance-ul a
dou proteine uor msurabile, una cu greutate molecular mare (IgG,
160.000 daltoni) i alta cu greutate molecular puin superioar albuminei
(transferina, 88.000 daltoni). Un raport Cltransferin/ClIgG > 0,1 corespunde
limitei selectivitii; peste 0,2 denot proteinurie neselectiv.
Tehnici de evideniere a proteinelor urinare
Principiu: precipitarea proteinelor prin procedee fizice (la cald) sau
chimice (mediu acid).
Determinarea calitativ a proteinuriei:
Proba cu acid sulfosalicilic. Tehnica: ntr-o eprubet se pun 4 ml
urin peste care se adaug 4-5 picturi de acid sulfosalicilic 20%. Se agit
uor i se las 10 minute n repaus. n funcie de cantitatea de proteine
coninute, urina devine opalescent sau apare chiar un precipitat, situaie
n care proteinele pot fi dozabile.
Reacia Esbach. Se pun ntr-o eprubet cantiti egale de urin i
reactiv Esbach (cte 1 ml) i se observ dac apare precipitarea. n cazul
cnd apare, se nclzete eprubeta; dac precipitatul dispare, precipitarea
s-a datorat pseudoalbuminelor, iar dac precipitatul se intensific, denot
prezena albuminuriei adevrate.
Determinarea cantitativ a proteinuriei:
Dozarea proteinuriei se efectueaz pe urina din 24 h, fiind impus
de intensitatea reaciilor calitative, de datele clinice i alte date de laborator (proteinemie).
n practic se folosesc: - determinarea fotometric dup precipitare
cu acid sulfosalicilic, - determinarea fotometric prin reacia biuretului, determinarea echivalentului tirozinic al proteinelor (reacia Folin - Ci145
4. Examen fizic
Densitatea urinar, depinde de coninutul n ioni, cristali, glucoz,
albumin, alte substane proteice sau neproteice. Valori normale: 10151025 (normostenurie), cu variaii extreme ntre 1001-1035. Creterea
densitii urinare peste 1035 (hiperstenurie) apare ca urmare a unui coninut crescut de albumin, Hb, glucoz, sruri (n nefrite, diabet, hemolize)
sau ca urmare a deshidratrii (hipersudoraie, diabet). Scderea moderat
a densitii urinare la valori de 1015-1012 (hipostenurie) apare n unele
nefropatii, diabet insipid, sau tratament cu diuretice, iar fiziologic dup
ingestia de lichide n cantitate mare. Scderea marcat a densitii urinare
la valori ale densitii plasmei deproteinizate 1010-1011 (izostenurie)
indic o insuficien renal avansat. Determinarea densitii urinare se
face cu urodensimetrul.
B. Examenul sngelui - biochimic
Tulburrile funciei renale se vor repercuta asupra compoziiei sanguine a unor substane n special a celor azotate. Modificrile valorilor
medii ale acestor constante vor putea evalua gradul de insuficien renal,
diagnosticul i prognosticul nefropatiilor.
a. Proteinele plasmatice pot oferi date utile n nefropatii. n sindromul nefrotic se constat hipoalbuminemie, hiper alfa2 i betaglobulinemie. n glomerulonefrite cronice cresc alfa2 i gamaglobulinele,
iar n pielonefrite cronice cresc gamaglobulinele.
b. Creatinina - este derivatul deshidratat al creatinei. Valori normale sunt 6-18 mg/l pentru femei i 5-10 mg/l pentru brbat. Creatinina
este un indicator mai specific i mai sensibil al funciei de filtrare
glomerular dect ureea. Ea sugereaz, fr a fi decisiv, cronicizarea
afeciunii renale. Creatininemii crescute patologic sunt ntlnite n:
insuficiena renal i n acromegalie sau gigantism.
150
c. Uree - reprezint un test mediocru privind aprecierea funciei renale, deoarece chiar reducerea filtratului glomerular cu 50% nu
influeneaz valorile sanguine ale ureei. Valori normale: 15-45 mg/100
ml (3-10 mmol/l), cu variaii fiziologice legate de sex, de vrst, starea de
gestaie (scade cu 25% n prima jumtate a sarcinii), diet (crete cu 10%
dup mesele cu aport proteic mare), cu diureza (crete n oligurii). n
condiii patologice ureea sanguin crete peste 50 mg/100 ml i poart
numele de hiperazotemie, care poate avea cauze renale (nefropatii cu
insuficien renal) sau extrarenale (diete hiperproteice, infecii, hemoragii acute, infarct miocardic acut, tulburrile de echilibru hidroelectrolitic
ca n deshidratri, boli febrile). Mai sunt aa numitele azotemii terminale
ce apar n ultimele zile de via ale pacienilor cu stri grave, canceroi.
Ureea fiind o substan fr prag de eliminare, prin compararea
concentraiei sanguine cu debitul urinar se obin informaii asupra
capacitii funcionale a rinichiului.
d. Acidul uric - este substana rezultat din catabolismului nucleoprotidic. nainte de pubertate valorile sunt sczute i asemntoare la ambele sexe (1,5-6,7 mg/100 ml). Concentraia seric a acidului uric depinde
de sex, vrst, ras, bagaj genetic, diet, medicaie. Uricidemia prezint
valori crescute la: persoanele cu gut, insuficien renal cronic, rinichiul polichistic, leucemii, mielom multiplu, ateroscleroz cu hipertensiune. Valori sczute pot fi ntlnite n defecte de reabsorbie tubular ale
acidului uric, scderea activitii xantinoxidazei, boli neoplazice.
e. Produii de putrefacie intestinal - este evident c ureea nsi
nu este responsabil pentru simptomele i defectele metabolice gsite n
uremii. Unele substane din sngele pacienilor uremici care pot aciona
ca toxine sunt: guanidina, fenolul, aminele, uraii, acizii hidroxiaromatici
i indicanul. Unele din aceste componente acioneaz ca poteniali inhibitori enzimatici. Valoarea normal este 15-25 uniti. Cresc constant n
insuficiena renal.
151
UxV
P
n care:
Cl = Clearance-ul (n ml/min);
U = Concentraia urinar a substanei (mg/ml);
V = Volum urinar (ml/minut);
P = Concentraia plasmatic a substanei respective (mg/ml)
Pentru aprecierea strii funcionale a nefronului (filtrarea
glomerular, secreia tubular, reabsorbia tubular) se utilizeaz clearance-ul unor substane exogene administrate n cantiti i ritmuri standardizate. Tehnica de determinare a clearance-urilor este identic pentru
toate substanele utilizate: dimineaa, pe nemncate, pacientul i golete
vezica urinar, dup care bea 500 ml ceai nendulcit, ceea ce asigur o
diurez de circa 2 ml/minut. Apoi, atunci cnd este cazul, se
administreaz i.v. substana de cercetat (acid paraaminohipuric-PAH,
etc). Se recolteaz snge i urin la intervale de 20-30 minute pentru
snge i 40-50 minute pentru urin. Se dozeaz substana utilizat n ambele probe biologice, apoi se calculeaz clearance-ul dup formula de mai
sus.
153
Capitolul VI
INVESTIGAREA TULBURRILOR METABOLICE
1. INVESTIGAREA TULBURRILOR
METABOLISMULUI PROTEIC
Proteinele plasmei sanguine reprezint un amestec heterogen de
substane.
O prim clasificare a proteinelor, foarte general, este urmtoarea:
- proteine globulare, uor solubile, de regul, intracelulare;
- proteine fibrilare, insolubile, de regul, extracelulare, cu rol de
susinere.
Un alt criteriu de clasificare este dup prezena sau absena gruprii
prostetice:
- proteine simple, alctuite numai din aminoacizi;
- proteine conjugate (heteroproteine), alctuite dintr-o protein
(apoprotein) i o grupare prostetic.
Dup natura gruprii prostetice, se deosebesc urmtoarele clase de
proteine: fosfoproteine, glicoproteine, lipoproteine, cromoproteine, metaloproteine i nucleo-proteine.
Proteinele ndeplinesc funcii multiple n organism. Printre acestea
menionm:
- funcia nutritiv i plastic - proteinele intervin n meninerea
unui bilan azotat echilibrat i n dezvoltarea somatic
armonioas n faza de cretere;
158
I. TESTE SCREENING
Dozarea proteinelor totale. Ansamblul proteinelor plasmatice constituie proteinemia. Oscilaiile fiziologice variaz ntre 6,5-8,5 g/100 ml.
Metodele clasice de studiu au stabilit dou grupe mari de proteine plasmatice:
- albumine 4-5 g/100 ml;
- globuline 2,5-3 g/100 ml.
Raportul normal albumine/globuline variaz ntre 1,5-2.
Variaiile patologice pot fi hipoproteinemii i hiperproteinemii.
Hipoproteinemiile apar n:
- caren de aport;
- perturbri ale sintezei (hepatopatii cronice, ciroz);
- tulburri de absorbie;
- pierderi renale (sindrom nefrotic);
- pierderi intestinale (sprue).
Hiperproteinemiile apar n boli nsoite de intensificarea sintezei
(mielom multiplu, hemopatii maligne).
Teste de disproteinemie (teste de labilitate coloidal a serului).
Disproteinemia este nsoit de un dezechilibru coloidal al serului, care
poate fi pus n eviden prin reacii de floculare nespecific. n aceste
reacii substana strin introdus n ser (sruri ale metalelor grele,
precipitanii organici, substane coloidale) joac rolul de agent
declanator al labilitii serice.
Testele de labilitate coloidal nu sunt specifice unei maladii i nici
afectrii unui organ (de ex. ficatul). n prezent, mai sunt folosite numai
ntr-un context larg de teste paraclinice, pe baza crora se poate aprecia
mecanismul patogenic al bolii.
Reaciile se fac cu ser proaspt, sngele recoltndu-se dimineaa, pe
nemncate, cu seringa curat i uscat pentru a evita hemoliza.
160
INFLAMAIE CRONIC
Pt 7,8 g %
alb 3,2 g %
glob 4,6 g %
SINDROM NEFROTIC
Pt 4,9 g %
alb 1,2 g %
glob 3,7 g %
MIELOM MULTIPLU
Pt 15 g %
alb 3 g %
glob 12 g %
patologic
normal
n boala lanurilor grele, poriuni ale lanurilor grele ale IgG, IgA,
IgM sau IgD sunt prezente n ser i/sau urin, iar lanurile uoare lipsesc.
Proteina C-reactiv (CRP, valori normale < 0,5 mg/dl)
Are rol de opsonin i agent citolitic. CRP odat legat de membrana agentului patogen, activeaz sistemul complement pe cale clasic, la
fel de eficient ca i IgG. Totodat, induce proliferarea unei clone de celule T-supresoare, care blocheaz sinteza de anticorpi. Astfel, contribuie
la procesul de cleareace al proteinelor i al unor substane cu rol toxic n
organism, precum fragmentele bacteriene sau produii de degradare
tisular. CRP este un important marker de monitorizare a inflamaiei, n
special, n situaiile n care datele clinice i hematologice ale unui astfel
de proces sunt mascate.
Multe alte stri patologice se coreleaz cu creteri ale nivelului seric
al CRP. Astfel, n reumatismul articular acut, poliartrita reumatoid, boala Crohn, vasculitele sistemice sau cutanate, rectocolita hemoragic,
concentraia seric a CRP este considerat un criteriu obiectiv de activitate a bolii.
Haptoglobina (valori normale 0,30-1,80 g/l)
Este o 2-globulin care ajuns n focarul inflamator leag hemoglobina, blocnd, astfel, utilizarea fierului necesar pentru multiplicarea microorganismelor, i neutralizeaz moleculele toxice. n anemiile hemolitice,
complexul haptoglobin-hemoglobin este preluat de ctre sistemul reticulo-endotelial splenic i, astfel, fierul este reutilizat. Haptoglobina crete n
inflamaii i coronaritele silenioase i scade n anemiile hemolitice.
Ceruloplasmina (valori normale 25-43 mg/dl)
Este o metaloprotein care migreaz electroforetic cu 2-globulinele
i are rol de transport a cuprului. Deficitul de ceruloplasmin se ntlnete
167
2. INVESTIGAREA TULBURRILOR
METABOLISMULUI LIPIDIC
Lipidele pure (simple) pot fi clasificate astfel:
Lipoproteinele conin:
- Un nucleu hidrofob, format din Col esterificat i TG
- Un nveli hidrofil, format din proteine (apoproteine), FL i Col
neesterificat.
Apoproteinele au urmtoarele funcii:
Asigur solubilizarea lipidelor n mediul apos al plasmei;
Sunt cofactori enzimatici pentru enzimele de lipoliz;
Sunt locul de recunoatere pentru diferii receptori (ex: apo B100
pentru receptorul LDL).
Exist 5 grupe de lipoproteine (LP) (tabel XVIII, fig. 67):
Chilomicronii
VLDL (very low density lipoprotein)
IDL (intermediate density lipoprotein)
LDL (low density lipoprotein)
HDL (high density lipoprotein)
Chilimicroni
chilomicroni
Restanti
Coninut
99% lipide 90%
TG exogene +
Densitate
macroscopic
al serului
Electroforez
0,90-0,95
Inel cremos
Nu migreaz
1% apoproteine
(apoB48, C,E,A)
VLDL
0,95-1,006
Opalescent
lactescent
Banda pre
LDL
1,0191,063
Clar
Banda
1,0631,210
Clar
Banda
- colesterolul
ru
transport
colesterol de
la ficat la celule
HDL
- colesterolul
bun
transport
colesterol de
la celule la
ficat
Teste screening
II.
Teste analitice
Risc moderat
Risc crescut
2 - 19 ani
170 mg/dl
185 mg/dl
20 29 ani
200 mg/dl
220 mg/dl
30 39 ani
220 mg/dl
240 mg/dl
> 40 ani
240 mg/dl
260 mg/dl
Hipercolesterolemiile se ntlnesc n boli ereditare (hipercolesterolemia familial) sau dobndite (obezitate, sindrom nefrotic, ateroscleroz,
icter obstructiv)
Hipocolesterolemia poate fi ereditar (abetalipoproteinemia, analfalipoproteinemia, hipoalfalipoproteinemia) sau poate fi asociat unei tirotoxicoze, malabsorbii intestinale, disglobulinemii, insuficiene hepatocelulare, neoplazii (mai frecvent n cancerul de colon).
2. Determinarea trigliceridelor
Valorile normale sunt 40 150 mg/dl (0,7 1,7 mmol/l), prezentnd variaii n funcie de vrst, sex, tipul de alimentaie, efort fizic.
Cele mai precise metode sunt cele enzimatice, n practica curent folosindu-se mai ales metode colorimetrice.
Hipertrigliceridemia se ntlnete n hiperlipoproteinemii eseniale
(tip IIb, IV i V) sau secundar n diabet zaharat, consum crescut de
grsimi, alcool sau zaharuri, n insuficiena renal, utilizarea de corticosteroizi sau estrogeni.
3. Determinarea HDL-colesterolului
Cea mai sensibil metod pentru dozarea HDL-colesterolului este
precipitarea VLDL i LDL cu cationi bivaleni.
Valorile normale = 30 75 mg/dl
175
Importana dozrii HDL-colesterolului este legat de rolul su antiaterogenic (fracia HDL2), nivelele sczute de HDL (sub 35 mg/dl) fiind
asociate cu un risc crescut de aterogenez i boli coronariene ischemice.
Nivele joase de HDL-colesterol sunt prezente n afeciuni ereditare
(analfalipoproteinemia) i dobndite (obezitate, diabet zaharat, terapie cu
progesteron, fumat, sedentarism).
Nivele crescute de HDL-colesterol pot avea o cauz ereditar (hiperalfalipoproteinemia) i sunt corelate cu o cretere a longevitii.
II. Teste analitice
Pentru precizarea tipului de dislipoproteinemie i pentru aprecierea
riscului cardiovascular sunt necesare urmtoarele determinri:
1. Calcularea LDL-colesterolului
2. Inspecia aspectului plasmei
3. Calcularea indicelui aterogen
1. Calcularea LDL-colesterolului
n practica curent, LDL-colesterolul se obine prin calcul, utiliznd
urmtoarea formul* (Friedewald):
TG * * *
5
* formula nu mai este valabil dac trigliceridele > 400 mg/dl (4,6 mmol/l)
** aproximativ 10-15% din valoarea calculat a LDL se datoreaz IDLcolesterolului
*** reprezint valoarea VLDL-colesterolului
Opalescent difuz
Chilomicronii n cantitate crescut, datorit densitii mici a acestora, formeaz n eprubet un supernatant sub form de inel sau guler cremos (testul chilomicronilor pozitiv).
VLDL sau IDL, care au densitatea mai mare dect chilomicronii,
cnd sunt n cantitate mare, rmn dispersate omogen n infranatant, care
devine lactescent sau opalescent.
LDL sau HDL n cantitate crescut nu modific aspectul plasmei,
deoarece conin o cantitate mare de proteine care le asigur solubilizarea.
177
LDL
HDL
Hipertrigliceridemia uoar
Hipertrigliceridemia sever
DLP aterogen
Se caracterizeaz prin:
Colesterolemie de grani (200 -250)
hipertrigliceridemie (>150 mg/dl)
LDL tip B (particule mici i dense)
HDL-colesterol sczut
Electroforeza
Ultracentrifugarea
2. Determinarea apo A i apo B
3. Determinarea lipoproteinei (a)
Electroforeza
Examenul electroforetic (lipidograma) este utilizat pentru definirea
semicantitativ a tipului de dislipoproteinemie. Metoda este similar cu electroforeza proteinelor. Migrarea n cmpul electroforetic depinde de tipul
apolipoproteinei i cantitatea de protein coninut n molecul (fig. 68).
Chilo
pre
Tipul de lipoproteine
ultracentrifugare
Densitatea
lipoproteinei
Chilomicroni
< 0,95
< 1,006
1,020 1,060
< 1,210
Determinarea apoproteinelor A i B
Dou apoproteine sunt investigate mai frecvent: apo B100, care se
coreleaz cu colesterolul aterogen din LDL i apo A1, care se coreleaz
cu colesterolul antiaterogen din HDL. Valorile normale sunt sub 130
mg/dl pentru apo B100 i peste 120 mg/dl pentru apo A1.
Determinarea lipoproteinei (a)
Lipoproteina (a) este o lipoprotein foarte mare, cu compoziia
foarte asemntoare cu cea a LDL. Lipoproteina (a) conine dou apoproteine B100 i o glicoprotein Lp (a). Aceast lipoprotein are un important rol proaterogen dac nivelele plasmatice depesc 20 mg/dl.
Dozarea lipoproteinei (a) este necesar, n special, la pacienii foarte
tineri care prezint complicaii ale aterosclerozei, n absena oricrui factor de risc. n aceste situaii, hiperlipoproteinemia (a) este de origine
ereditar. Creterea lipoproteinei (a) a fost, de asemenea, observat n
afeciuni dobndite, cum ar fi diabetul zaharat.
3. INVESTIGAREA TULBURRILOR
METABOLISMULUI GLUCIDIC
A. INVESTIGAREA UNUI SINDROM HIPERGLICEMIC
Hiperglicemia poate fi cauzat de o secreie excesiv a hormonilor
hiperglicemiani (adrenalin, glucagon, glucocorticosteroizi, hormon de
cretere) sau poate fi datorat unei deficiene absolute sau relative de insulin.
Diagnosticul iniial al tulburrilor metabolismului glucidic necesit
att controlul echilibrului glicemic, ct i monitorizarea tulburrilor pe
termen lung:
Teste screening
Diagnosticul iniial al tulburrilor metabolismului glucidic
Teste analitice
Studierea insulinosecreiei
Studierea markerilor procesului imun
Indicii controlului diabetic pe termen lung
181
Tehnica de lucru
Se determin glicemia pe nemncate dup o noapte de post. Pacientului i se administreaz oral 75 g glucoz dizolvat n aproximativ 250 300
ml ap, care trebuie but n 5 minute. Glucoza plamatic este msurat
apoi dup 2 ore. Glucozuria poate fi, de asemenea, msurat nainte i la 2
ore dup ingestia de glucoz. Pe toat durata testului, pacientul trebuie s
stea confortabil, nu trebuie s fumeze sau s efectueze efort fizic. Anterior
testului, cu cel puin 3 zile, trebuie s fi consumat o diet normal.
Rspunsul normal i cel patologic (diabet zaharat, scderea toleranei la
glucoz) este prezentat n figura 70.
300
Fig. 70
200
glicemie
Curbele glicemiei
n timpul testului
de toleran
75 g glucoz
100
la glucoz
administrat
pe cale oral
0
0
60
120
timp (min)
N
STG
DZ
Indicaiile testului
Testul este indicat n urmtoarele situaii:
Valori de grani ale glicemiilor pe nemncate sau postprandiale
Glucozurie persistent
Glucozurie la femeile nsrcinate
183
glicemie jen
glicemie ocazional
TTGO 2h
Diabet zaharat
100 - 126
Scderea
toleranei la
glucoz
Normal
3. Analiza urinii
Glucozuria
O substan reductoare prezent n urin poate fi identificat ca
fiind glucoza cu ajutorul testelor comerciale (sticsuri) care au ncorporate
glucozoxidaz (Clinistix, Diabur, Diastix).
Reacia Benedict
Testul se bazeaz pe reducerea cuprului de ctre glucoz. Soluia
Benedict conine citrat de cupru alcalin care este albastru datorit
prezenei ionilor de cupru trivaleni. Reducerea soluiei Benedict de ctre
glucoz sau alte substane reductoare din urin duce la formarea de oxid
184
de cupru divalent cu aspect de precipitat rou-portocaliu. Culoarea amestecului redus variaz de la verde la rou, n funcie de numrul de ioni
divaleni formai.
Interpretare
n mod normal, glucoza nu apare n urin, pn cnd glucoza
plasmatic nu depete 180 mg/dl (10 mmol/l). Pragul renal de eliminare al glucozei crete odat cu vrsta i ca urmare muli diabetici nu
prezint glucozurie. Cele mai importante cauze de glucozurie sunt:
glucozuria asociat cu scderea toleranei la glucoz
scderea pragului renal pentru glucoz
Cetonuria
Corpii cetonici care pot fi excretai prin urin sunt acetona, acidul
acetoacetic i acidul beta-hidroxibutiric.
Testul Legal: este sensibil pentru acidul acetoacetic i aceton, i se
bazeaz pe o reacie de culoare atunci cnd se utilizeaz nitroprusiatul de
sodiu n mediu alcalin.
Interpretare
Cetonuria apare atunci cnd exist hipercetonemie. Aceasta poate fi
ntlnit n cazul metabolizrii incomplete a acizilor grai, aa cum se
ntmpl n deficitul de insulin. n absena insulinei, glucoza nu poate fi
utilizat la nivel celular, astfel c, pentru producerea de energie, sunt
utilizai acizii grai liberi i proteinele. Acetil coenzima A rezultat din metabolizarea incomplet a acizilor grai va fi utilizat la sinteza corpilor cetonici la nivel hepatic, proces care n mod normal este inhibat de insulin.
II. Teste analitice
1. Studierea insulinosecreiei
Toate tipurile de diabet sunt asociate cu un deficit variabil n
secreia de insulin de la nivelul celulelor beta pancreatice i/sau de
scderea aciunii insulinei la nivel tisular.
185
Insulinomul
Tumorile benigne sau maligne ale celulelor insulelor pancreatic sau,
mai rar, hiperplazia celulelor pancreatice pot produce insulin n exces.
Deficitul de hormoni de contrareglare
n hipopituitarism, insuficien suprarenalian i mai rar n hipotiroidism poate s apar o hipoglicemie pe nemncate datorit deficitului
de hormoni care n mod normal acioneaz ca antagoniti ai insulinei.
Hipoglicemia hepatic
n necroza hepatic acut i, uneori, n hepatitele virale poate s
apar hipoglicemii severe.
Hipoglicemia funcional (reactiv)
La unele persoane, hipoglicemia apare la aproximativ 2 ore dup
mas, probabil datorit unui rspuns insulinic exagerat la glucoz.
I . Teste screening
1. Glicemia
La adulii normali, simptomele de hipoglicemie apar la valori ale
glicemiei mai mici de 40 mg/dl (2,2 mmol/l).
2. Cetonuria
Corpii cetonici sunt prezeni n urin la persoanele supuse unui post
de cel puin 72 ore. La sinteza crescut a corpilor cetonici contribuie, n
aceast situaie, att scderea aportului de glucide (care oblig la utilizarea acizilor grai liberi pentru producerea de energie), ct i scderea
secreiei de insulin, ca urmare a lipsei de stimularea celulelor b pancreatice n condiiile restriciei hidrocarbonate.
II. Teste analitice
Studierea secreiei de insulin
1. Determinarea insulinei i peptidului C
O valoare a glicemiei plasmatice mai mic de 45 mg/dl (2,5 mmol/l)
asociat cu valori ale insulinei plasmatice peste 10 mU/ml i ale peptidului C peste 1,5 ng/ml ntr-o prob de snge recoltat n momentul apariiei
188
189
Capitolul VII
INVESTIGAREA TULBURRILOR
ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC I
HIDROELECTROLITIC
1. INVESTIGAREA TULBURRILOR
METABOLISMULUI ACIDO-BAZIC
Tulburrile echilibrului acido-bazic pot fi puse n eviden, n mod
obinuit, prin analiza modificrilor pH-ului, PaCO2 i HCO3-.
1. Msurarea pH-ului i PaCO2 n sngele arterial
Cele mai multe tulburri ale echilibrului acido-bazic pot fi diagnosticate dac se msoar pH-ul i presiunea parial a CO2 n sngele arterial.
Masurarea pH-ului i CO2 n sngele arterial (artera radial) se
realizeaz utiliznd electrozi speciali. Se recolteaz o prob de snge arterial folosind o sering de sticl heparinat. Concomitent se msoar n
plasma arterial electroliii HCO3-, Na+, K+ i Cl-.
Tabel XXIII. Diagnosticul tulburrilor echilibrului acido-bazic
prin msurarea pH-ului i PaCO2
pH-ul real
PaCO2
Echilibrul acido-bazic
Normal
Alcaloz metabolic
Alcaloz respiratorie
Acidoz respiratorie
Acidoz metabolic
190
Valorile normale ale pH-ul sngelui arterial sunt de 7,35 - 7,45, iar
ale PaCO2 sunt de 35-45 mm Hg. Dac pH-ul este sczut, atunci
afeciunea primar determin acidoz. Acidoza este respiratorie dac PaCO2 este crescut i metabolic, dac PaCO2 este sczut (Tabel XXIII).
2. Verificarea parametrilor acido-bazici msurai
Se folosete ecuaia Henderson pentru a afla concentraia [HCO3-].
Ecuaia Henderson
191
ALCALOZ
ACIDOZ
METABOLIC
RESPIRATORIE
pH < 7.35
PaCO2
HCO3-
pH < 7.35
PaCO2
HCO3-
Cauze:
1. Creterea producerii de H+
Acidoz lactic,
cetoacidoz
2. Pieredere de HCO3 Insuficien renal, diaree
Cauze:
1. Hipoventilaie
Boli extrapulmonare
Boli pulmonare
pH > 7.45
PaCO2
HCO3-
pH > 7.45
PaCO2
HCO3-
Cauze:
1. Pierdere de H+ sau ctig de
HCO3 Vrsturi gastrice, aspiraii
gastrice
Abuz de antiacide
Diuretice cu pierdere de K+
Cauze:
1. Hiperventilaie
Stimularea centrului
respirator
2. INVESTIGAREA TULBURRILOR
METABOLISMULUI HIDRO-ELECTROLITIC
Reaciile fizico-chimice din organism se petrec n mediul hidric; lichidele (H2O) sunt repartizate n sectoare i compartimente, separate prin
membranele celulare i capilare.
Schimbul de lichide ntre diverse compartimente se realizeaz pe baza:
- legilor fizice * gradient de presiune hidrostatic
* osmotic
* coloidosmotic
sau/i
- a mecanismelor active * pompe ionice
* transfer prin crui.
Izoionia i izohidria sunt meninute prin intervenia mecanismelor
de reglare care controleaz aportul, absorbia i eliminarea.
195
V=
Q
C
=x
mg / l
;
greut. atomic
mOsm / l =
- pentru elementele nedisociate:
mOsm / l =
mg / l
;
suma G. atomice
- pentru proteine:
g / l00
;
8
mg / l x valen ] a
mEq / l =
G. atomic \ (mg)
mOsm / l =
198
TIPUL DE DEZECHILIBRU
Depletie de ap
i Na+
Preponderent
de ap
Preponderent
de sodiu
Pierdere concom.
de apa i Na+
Preponderent
de apa
Reten]ie de ap\
[i Na+
Preponderent
de sodiu
Exces concomitent de ap i Na+
Deshidratare
hiperton
Deshidratare
hipoton
Deshidratare
izoton
Deficit hidric
Hiperhidratare
hipoton
Hiperhidratare
hiperton
Hiperhidratare
izoton
Intoxicaie
cu ap
Aport masiv de
soluii clorurate
Edeme cardiace
nefrotice,
cirotice
Sdr. salipriv
oc hipovolemic
a) Deshidratare hiperton
1. Aport hidric insuficient prin alterarea senzaiei de sete
Cauze:
sau imposibilitatea de ingerare
2. Pierderi cutanate, digestive sau renale
3. Greeli terapeutice
Manifestri clinice: sete, hipotonia globilor oculari, mucoasele uscate, persistenta pliului cutanat.
199
Sediment
hematii i cilindri prezeni
b) Deshidratare hipoton
Cauze:
1. Pierderi renale de Na+
2. Pierderi de lichide intestinale (aspiraii, fistule nalte)
3. Sechestrare de Na n inflamaii, arsuri, ocluzii intestinale
4. Greeli terapeutice
Manifestri clinice: semne de deshidratare extracelular pn la colaps hipovolemic; semne de hiperhidratare nervoas: crampe, delir, com.
Manifestri umorale:
Hemoconcentraie: Hb, Ht, proteine crescute
- Na, Cl, scazute
- presiune osmotica sczut
- K+, uree, crescute
- bicarbonat sczut
Modificri urinare: volum sczut, Na+ sczut sub 25 mEq/l.
c) Deshidratare izoton
Pierderi de snge, plasma, lichide digestive
Cauze:
(fistule biliare, diaree, vrsturi incoercibile)
Administrare de diuretice n exces
Evacuare repetat de lichid n ascit
Manifestri clinice: Tulburri hemodinamice pn la oc hipovolemic.
200
Sodiul
Valori medii
normale
mEq/l
135 - 145
Potasiul
3,5 - 5,5
Calciul
4,5 - 5,5
sau
9 - 11 mg%
Fosforul
3 - 4,5 mg%
Magneziul
Fierul
Scdere
Diaree
Vrsturi
Insuficien tubular
renala
Pancreatit
Boala Addison
Sindrom Cushing
Stenoza piloric
Cetoz diabetic
Hiperaldosteronismul
(primar i secundar)
Boal coeliac
Insuficien renal
Hipoparatiroidism
Pancreatit acut
Rahitism grav
201
Cretere
Ciroz
Nefroz
Deshidratare
Insuficien
cardiac congestiv
Insuficien renal,
oc hemoragic i
traumatic
Boala Addison
Hiperparatiroidism
Sarcoidoz
Carcinom
Hipervitaminoz D
Nefropatii cronice
Insuficienta renal
Insuficienta renal
cu oligoanurie
Anemie aplastic
Hepatit acut
Hemocromatoz
Tumori maligne
d) Hiperhidratare hiperton
Perfuzii cu lichide hipertone
Cauze:
Ingestia de ap de mare (naufragiaii)
Nefropatii; terapie cu corticoizi; hiperfuncie
corticosuprarenal
Manifestri clinice: uneori edem
Manifestari umorale: - semne hemoconcentraie:
- Na+ crescut
- presiune osmotic crescut
Modificari urinare: - volum sczut
- Na i Cl- sczute
- uneori retenie azotat.
e) Hiperhidratare hipoton
Cauze:
Ingestia unor cantiti mari de lichide
Unele nefropatii cronice
Ciroze
Interzicerea aportului de sare n ICC, IRC
Manifestri clinice:
- alterri hemodinamice: HTA
- simptome nervoase: grea, cefalee, crampe,
tulburri psihice, edem cerebral
- simptome digestive: dezgust pentru ap, vrsturi
Manifestri umorale:
- presiunea osmotic scazut
- Na+ sczut
- K+, PO- crescute
- hipervolemie
-HCO3 sczut
Modificri urinare:
- densitate sczut
- Na+, Cl-, K+ sczute.
202
f) Hiperhidratare normoton
Cauze:
Edemul local, regional sau sistemic prin: creterea presiunii hidrostatice, scderea presiunii coloid-osmotice.
Leziuni capilare, diminuarea drenajului limfatic.
Manifestari clinice:
Edem local, regional, sistemic.
Modificari urinare: Oligurie.
Concepiile patogenetice moderne impun precizarea c variaiile
apei sunt totdeauna nsoite sau sunt consecinele variaiilor electroliilor
i au loc concomitent cu alterri n grade variate ale echilibrului acidobazic.
203
Capitolul VIII
INVESTIGAREA TULBURRILOR
FUNCIEI DIGESTIVE
Digestia se realizeaz prin fenomene mecanice, fizico - chimice i
enzimatice care produc prelucrarea i dezintegrarea alimentelor complexe
n principii alimentare simple i absorbabile. Patologic se produc
tulburri de tranzit (motilitate), de degradare (de secreie) i de absorbie,
care se pot mbina n grade diferite.
Explorarea funcional a digestiei const n explorarea tubului digestiv: cavitate bucal, esofag, stomac, intestin, precum i glande anexe
(salivare, pancreas, ficat, ci biliare). Se exploreaz cele dou funcii majore, secretorie i motorie, care se coreleaz cu substratul morfologic.
Funcia secretorie se exploreaz prin recoltarea coninutului secretor
i prin analiza diverilor constitueni specifici fiecrui segment explorat;
funcia motorie prin examene radiologice.
Explorarea structurii unor segmente se face prin endoscopie, biopsie, examen scintigrafic, examen histoenzimatic.
I. INVESTIGAREA TULBURRILOR SECREIEI SALIVARE
I A GLANDELOR SALIVARE
1. Explorarea biochimic a salivei
Determinarea pH-ului. Reacia chimic a salivei mixte este uor
acid, pH-ul variind ntre 5,75 7,50. Determinarea se face colorimetric
cu ajutorul hrtiei indicator universal sau cu ajutorul pH-metrului electrometric (mai precis).
Identificarea mucinei. Mucina din saliv sub aciunea acidului acetic va precipita sub forma unui vl.
204
lenburg. Dac refluxul nu apare n aceste poziii, se recurge la compresiune abdominal, flexiunea trunchiului nainte i manevra Valsalva pentru creterea presiunii abdominale sau diminuarea presiunii intratoracice.
- Determinarea pH-ului esofagian pe termen scurt sau pe o perioad
ndelungat (15 sau 24 h), ultima reprezentnd o metod mai fiziologic
i n acelai timp o determinare cantitativ a gradului i duratei refluxului.
III. INVESTIGAREA TULBURRILOR GASTRICE
Cuprinde investigarea funciei secretorii i motorii a stomacului,
precum i examenul morfologic.
1. Explorarea funciei secretorii a stomacului
Recoltarea secreiei gastrice se realizeaz prin tubaj gastric.
Tubajul se practic dimineaa, dup un post de cel puin 12 h i la
24-48 h de la ntreruperea administrrii oricrui medicament care
influeneaz secreia gastric. Se folosete sonda Einhorn din cauciuc cu
diametrul 4-5 mm, gradat, lungime 110-125 cm, terminat cu oliv
metalic. Tubul se introduce bolnavului aflat n poziie eznd, prin cavitatea bucal sau n cazuri speciale prin cavitatea nazal.. Se controleaz
radiologic ca oliva s fie n zona cea mai decliv a corpului gastric.
Se adapteaz o sering i se extrage manual reziduul gastric nocturn.
Se continu colectarea sucului gastric din 15 n 15 minute, timp de 1-2
ore notnd fiecare prob.
a) Examenul macroscopic al sucului gastric
Cantitatea normal extras timp de 1 or variaz ntre 60-70 ml i
reprezint secreia gastric bazal.
Un volum mare de reziduu gastric, cu coninut alimentar pledeaz
pentru o stenoz piloric. O culoare galben - verzuie a sucului gastric
indic prezena bilei, produs de refluxul bilei prin pilor. Prezena unei
hemoragii digestive superioare este evideniat prin culoarea rozie (snge
proaspt), sau drojdie de cafea (snge digerat) a sucului gastric.
206
209
HCl liber
15 - 20 UC sau mEq/l
HCl combinat
Aciditate total
DAM, exprimat tot n mEq/or reprezint HCl liber din sucul gastric
recoltat timp de o or dup o doz maximal de excitant. Valorile normale
sunt 15-30 mEq/or la un volum de suc gastric de 200 - 250 ml/or.
Tabel XXVII. Debitul secreiei i aciditii gastrice la persoane normale
i n diferite afeciuni
STAREA
Secreia bazal
DAB
Vol. (ml)
mEq/or
Secreia maximal
Vol. (ml)
DAM
mEq/or
Normal
60
2,0 2,0
250
18,0 2,0
Ulcer gastric
60
1,2 1,5
240
14,0 10,0
Ulcer duodenal
80
4,0 4,0
330
34,0 13,0
200
34,5 30,0
360
47,0 20,0
Cancer gastric
45
0,3 1,0
240
2,5 + 3,5
Zllinger - Ellison. Normal, lichidul aspirat este clar, fr mucus sau resturi alimentare. Patologic pot exista cantiti variabile de snge sau alimente nedigerate.
Tabel XXVIII. Teste uzuale pentru diagnosticul unor afeciuni gastrice
Gastrita acut:
(diagnosticul este stabilit
mai mult pe semne clinice)
- examenul radiologic;
- chimismul gastric: normal, hipo i rar hiperaciditate;
creterea secreiei de pepsinogen.
Gastrita cronic:
Ulcerul gastric:
Cancerul gastric:
Sindromul
Zllinger - Ellison
213
c) Examenul chimic const n cercetarea pH-ului, dozarea grsimilor, azotului, acizilor organici, a amoniacului, a hemoragiilor oculte i
a pigmenilor biliari. Normal pH-ul este neutru; n prezena unei colopatii
de putrefacie reacia este alcalin, ntr-o colopatie de fermentaie reacia
devine acid. Prin scaun n 24 ore se elimin maximum 5 g grsimi. Steatoreea reprezint eliminarea unei cantiti mai mari de 5 g grsimi/24 h la
un aport de 100 g/lipide/24 h. Se ntlnete n afeciuni pancreatice, hepatice, intestinale. Azotul n 24 ore se elimin n cantitate de 2,5 g. Valori
peste 3 g azot definesc creatoreea (pancreatite cronice, enteropatii cronice, sindroame de malabsorbie). Normal, n fecale se gsesc stercobilinogen i stercobilin. Prezena bilirubinei denot un tranzit intestinal rapid. Absena pigmenilor biliari denot existena unui obstacol biliar. Acizii organici i amoniacul ofer relaii asupra predominrii procesului de
putrefacie sau fermentaie.
Dozarea calitativ a hemoragiilor oculte. Deoarece procedeele
chimice folosite sunt foarte sensibile, rezultatul pozitiv nu are valoare
dect n cazul cnd s-au eliminat complet din regimul alimentar toate
alimentele care conin snge, precum i medicamente care conin fier.
Regimul dureaz 3 zile i este compus din lapte i finoase. Reacia frecvent utilizat este reacia Adler n care se folosete reactivul Adler
(benzidin cristale, acid acetic 50%, ap oxigenat 10%).
d) Examenul bacteriologic (coprocultura) reprezint nsmnarea,
pe medii selective de cultur, a materiilor fecale.
e) Examenul parazitologic este folosit mai ales pentru precizarea diagnosticului de infestare cu lamblia, ascaris, taenia, echinococcus, oxiuri.
3. Explorarea funciei de absorbie intestinal are valoare n diagnosticul malabsorbiei. Se folosesc teste cu radioizotopi, dar n lipsa
acestora i o serie de alte teste cu o sensibilitate destul de mare.
a) explorarea absorbiei hidrocarbonatelor: se folosete curent testul
cu D-xiloz care este o pentoz inactiv metabolic i care administrat
per os se absoarbe la nivelul jejunului i se elimin n totalitate prin rini219
Valori normale:
- volumul sucului pancreatic
minim 2 ml/kilocorp
80-90 mEq/1
- concentraia n amilaz
6 u/kilocorp.
Interpretare:
afectarea tuturor parametrilor (volum, bicarbonai, enzime) se
ntlnete n tumori ntinse ale capului pancreatic, care obstrueaz
canalele excretorii i n pancreatita cronic avansat;
deficien cantitativ (scderea volumului cu o concentraie
normal n bicarbonai i enzime) se ntlnete n obstrucia
canalicular (insuficien pancreatic excretorie);
deficien calitativ (meninerea normal a volumului, scderea
marcat a concentraiei n bicarbonai i valori variabile ale enzimelor) se ntlnete n pancreatit cronic.
b) Testul de stimulare combinat cu secretin i pancreozimin. n
vederea stimulrii enzimatice se asociaz pancreomizin la testul cu
secretin, realizndu-se astfel o mai bun evaluare a funciei secretorii
pancreatice.
V.2. Explorarea sindromului de citoliz pancreatic
a) Determinarea enzimelor digestive n ser i urin.
Aceste dozri prezint interes n pancreatitele acute i n episoadele
evolutive de pancreatit cronic. Dintre enzimele pancreatice, amilaza
rmne cea mai frecvent determinat.
* Determinarea amilazei
Pentru determinarea amilazei mai frecvent se utilizeaz metodele
Wohlgemuth i Somogyi.
Metoda Wohlgemuth
Determinarea amilazei se bazeaz pe aciunea specific a enzimei de
a hidroliza amidonul pn la stadiul de dextrine i maltaz.
222
223
rii parenchimului hepatic aprnd tardiv cnd acesta a fost grav lezat.
Astfel, leziunile uoare nu vor putea fi decelate prin teste uzuale, ci prin
investigaii speciale n condiii de suprasolicitare.
Principalele metode de explorare ale ficatului pot fi sistematizate n
funcie de diferitele sindroame ce caracterizeaz suferina hepatic; uneori este util a fi completate cu explorarea morfologic prin biopsie
hepatic, radioizotopic, angiografic, etc.
l. Teste de investigare a sindromului de hiperactivitate
mezenchimal
Stimularea mezenchimului hepatic n urma agresiunilor inflamatorii
sau imunologice, se traduce prin hiperreactivitatea celulelor Kupffer i
infiltraii limfoplasmocitare periportale ce pot fi evideniate prin
urmtoarele teste:
a) electroforeza proteinelor (vezi cap. "Metabolismul proteic"), prin
care o cretere a gamaglobulinelor d indicaii valoroase asupra gradului
de reactivitate a mezenchimului hepatic. Scderea nsemnat a serumalbuminelor asociat cu o cretere marcat a gamaglobulinelor, semnific
un prognostic defavorabil n hepatita viral;
b) imunoelectroforeza ilustreaz modificarea cantitativ i calitativ
a fraciunilor proteice. n unele hepatite apar aspecte sugestive pentru
macroglobulinemia Waldenstrom sau plasmocitom;
c) imunodifuzia radial ara,t c IgA predomin n hepatita cronic
agresiv i n ciroza alcoolic.
d) Teste de labilitate seric (de disproteinemie) (vezi cap. "Metabolismul proteic"). Furnizeaz doar date orientative, ele fiind pozitive att
n bolile de ficat (hepatite acute i cronice, ciroze, insuficiene hepatice
determinate de diverse cauze), ct i n alte afeciuni. Pozitivitatea lor
este dat de scderea albuminelor i creterea globulinelor.
225
227
confirm c hipoalbuminemia se datorete sintezei deficitare. Colinesteraza foarte sczut are semnificaie prognostic grav n hepatitele cronice i n ciroz i contraindic operaiile.
Factorii de coagulare: fibrinogenul plasmatic normal este 0,2 - 0,4
g/100 ml plasm. Scade n stadiile tardive ale cirozei atrofice, crete n
hepatitele acute i ciroza cardiac, n general n procese inflamatorii.
Explorarea complexului protrombinic se face prin timpul Quick
(normal este ntre 13 secunde - indice = 80% i 18 secunde - indice =
110%). Valori sub 60% sunt considerate ca o expresie a disfunciei hepatocelulare sau a obstruciei biliare care mpiedic absorbia vitaminei K.
Testul Koller - este testul saturrii cu vitamin K, care permite diagnosticul diferenial ntre disfuncia hepatocelular i absorbia anormal de
vitamin K. Testul const n determinarea timpului de protrombin
nainte i dup administrarea parenteral a 10 mg vitamin K. Dac timpul Quick se normalizeaz, nseamn c funcia hepatocelular este bun,
dar absorbia vitaminei K a fost deficitar.
3. b. Metabolismul glucidic
n afeciunile hepatice se produc tulburri ale acestui metabolism, ficatul fiind un organ important n meninerea echilibrului glicemic. Teste
de investigare ale metabolismului glucidic au o specificitate redus pentru
hepatopatii, deoarece glicemia este reglat de o multitudine de factori
extrahepatici. Un test valoros, mai puin influenat de factorii extrahepatici, independent de inducia enzimatic i de secreia de insulin, este testul la galactoz.
3.c. Metabolismul lipidic
Ficatul are un rol important n captarea i oxidarea lipidelor, n sinteza fosfolipidelor, a colesterolului n esterificarea colesterolului, n producerea de corpi cetonici, de lipoproteine; sintetizeaz i degradeaz enzimele cheie ale metabolismului lipidic. Astfel, n hepatopatii, aceste
substane pot prezenta anomalii reflectate n concentraia lor n snge, n
229
2%, n hepatita cronic persistent sau agresiv este de 9,7-9,5%, n ciroza hepatic de 9%, n obstruciile biliare i cancerele biliare valorile
ajung la 6-1%.
Eliminarea urinar a BSP este un test simplu, fidel i reproductibil.
La normali eliminarea BSP-ului se face prin bil, la cei cu hepatopatie
sau obstrucie biliar se face prin urin. Normal eliminarea se face numai
n primele 2 ore cnd concentraia plasmatic a BSP-ului este de 15-30%,
iar eliminarea global sub 3,5 mg. Patologic eliminarea continu i dup
4 ore, iar eliminrile globale depesc 5 mg.
4.b. Scintigrafia hepatic
Aceast metod red o hart a radioactivitii hepatice nregistrat
extern, informnd asupra formei, mrimii, intensitii i omogenitii
fixrii izotopului la nivelul ficatului. n leziuni hepatice (chist hidatic,
abces) apar pe scintigram defecte de captare sub form de zone lacunare
(zone mute sau zone reci), iar n caz de leziuni difuze (ciroze, hepatite
cronice) fixarea este palid. n metastaze apar imagini multiple, inegale.
5. Teste de investigare a sindromului bilio-excretor
5.a. Investigarea biliogenezei i a excreiei bilei
Este efectuat prin explorri care intereseaz funcionalitatea cilor
biliare, iar altele care determin concentraia sanguin a principalilor
constituieni biliari (pigmeni, sruri biliare, colesterol, unele enzime),
precum i eliminarea urinar i intestinal a acestora.
Excreia biliar se evalueaz prin tubajul duodenal obinuit sau tubajul duodenal minutat, drenajul biliar cu colecistochinin sau
colecistochinin i secretin,, colecistografia, colangiocolecistografia.
Tubajul duodenal ofer indicaii asupra dinamicii scurgerii bilei i
permite efectuarea examenului macroscopic, microscopic, chimic, parazitologic i bacteriologic al bilei. Dup ce sonda duodenal Einhorn a fost
231
Nr. 2
Nr. 3
ml
ml
ml
Ser nehemolizat
0,5
0,5
0,5
Reactiv Ehrlich
0,5
0,5
NaCl
1,0
1,5
Alcool
233
1,0
acut, hepatita cronic agresiv, ciroza hepatic); trebuie subliniat c urobilinogenul urinar crete n perioada subicteric de unde rezult
importana deosebit a determinrii pentru diagnostic. Scderea urobilinogenului n urin se poate ntlni n: obstrucia cilor biliare (intra- i
extrahepatice), reducerea florei bacteriene intestinale, producie
insuficient de bilirubin (anemie aregenerativ), tulburri n excreia
urinar a pigmentului.
Srurile biliare - n mod normal sunt absente n urin, ele apar n icterul obstructiv i n icterul hepatocelular. Prezena lor n urin (colalurie)
se evideniaz prin reacia Hay cu floare de sulf. ntr-o eprubet se introduc 5 ml urin peste care se presar floare de sulf. Dac urina nu conine
sruri biliare, floarea de sulf rmne la suprafaa urinii chiar dup agitarea
vasului; cnd srurile biliare sunt prezente n urin, ele scad tensiunea
superficial a urinii i floarea de sulf cade la fundul eprubetei.
6. Explorarea morfologic a ficatului
Atunci cnd examenul clinic i explorrile funcionale hepatice nu
sunt concludente, ca i n hepatomegaliile fr icter, este necesar explorarea morfologic a ficatului cu ajutorul endoscopiei (laparoscopie) i al
biopsiei hepatice.
7. Explorri vasculare n hepatopatii
Uneori, pentru diagnosticarea hepatopatiilor, sunt necesare investigaii radiologice vasculare n sistemul port care pot evidenia procese
morfopatologice intrahepatice. Dintre acestea amintim:
Arteriografia hepatic ofer informaii utile asupra circulaiei arteriale i asupra celei portale, ceea ce a permis s se utilizeze termenul de
arterioportografie.
Splenoportografia este metoda care furnizeaz cele mai multe date
despre circulaia portal, prin ea explorndu-se circulaia sistemului port
236
238
Capitolul IX
INVESTIGAREA TULBURRILOR
SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
INVESTIGAREA LICHIDULUI
CEFALORAHIDIAN (LCR)
Examenul LCR este necesar pentru diagnosticul afeciunilor inflamatorii, tumorale sau traumatice meningo-cerebrale.
LCR-ul este un produs de secreie al plexurilor coroide ale capilarelor
din pia mater, care circul n dou compartimente ce comunic ntre ele:
central (ventriculi) i periferic (spaiul subarahnoidian al creierului i
mduvei spinrii). Resorbia lichidului cefalorahidian are loc la nivelul
vilozitilor arahnoidiene i granulaiile lui Pachioni, dar i n spaiile periradiculare i perineuronale spinale i craniene prin osmoz, factorul principal
innd de presiunea hidrostatic.
Funcia LCR-ului este n parte mecanic, de susinere i protecie a
creierului (care plutete n LCR) i a mduvei. LCR ajut la pstrarea
constant a presiunii intracraniene.
LCR are rol i n eliminarea produilor de metabolism ai creierului i ai
celor rezultai din leziuni neuronale. Este, de asemenea, i un mediu de transfer al substanelor nutritive din snge, spre parenchimul cerebral i al
produilor de catabolism de la parenchimul cerebral spre snge. n
afeciunile inflamatorii ale meningelui permeabilitatea barierei hematoencefalice este crescut.
Homeostazia LCR este meninut prin aciunea concomitent a mai
multor factori (secreie, circulaie, reabsorbie, barier hematoencefalic)
fiecare n parte putndu-i modifica compoziia chimic.
239
n condiii patologice presiunea LCR prezint variaii importante. Astfel, presiunea crete n hipertensiunea intracranian ntlnit n tumori, abcese, encefalit, afeciuni meningeale, hidrocefalie. Sindromul de hipotensiune apare dup traumatisme craniene sau puncii lombare repetate.
Modificarea presiunii LCR este provocat de variaiile de volum ale
sngelui circulant. Astfel, sngerrile masive duc la scderea presiunii, pe
cnd introducerea intravenoas relativ rapid a 500-800 ml soluie izotonic provoac creterea presiunii. Variaiile presiunii LCR ridic i problema permeabilitii spaiilor de circulaie, care este evideniat prin
modificarea presiuni venoase intracraniene. Compresiunea jugularelor
timp de 6-8 secunde duce n condiii normale la dublarea presiunii LCR.
Imediat ce compresiunea jugularelor nceteaz presiunea revine la valoarea iniial. n hipotensiunea arterial presiunea LCR este sczut prin
hipotensiunea venoas. n hipertensiunea arterial necomplicat valorile
presiunii nu cresc, dar atunci cnd evolueaz cu complicaii de tipul encefalopatiei hipertensive, presiunea LCR este crescut.
2. EXAMENUL MACROSCOPIC
Aspectul LCR
Normal LCR este clar, limpede ca "apa de stnc" i face puin
spum cnd este agitat; o cantitate crescut de spum sugereaz o hiperproteinorahie. Patologic LCR poate fi:
a) hemoragic, ca urmare a unei greeli de tehnic prin neparea unui
vas; n acest caz lichidul are tendin de clarificare pe msura extragerii, iar
dup centrifugare supernatantul rmne clar. n hemoragia cerebral sau
meningee, lichidul pstreaz culoarea roie pn la sfritul punciei, nu
coaguleaz, iar dup centrifugare supernatantul rmne xantocrom sau roz;
b) xantocromic (coloraie galben uniform), n hemoragii meningee
mai vechi prin transformarea pigmentului sanguin, n icterul grav, n poliradiculonevrite prin creterea cantitii de proteine; de asemenea n compresiuni rahidiene;
241
244
246
5. ALTE DETERMINRI
a) Examenul bacteriologic al sedimentului LCR, dup concentrarea
prin centrifugare steril 15 minute la 3000 turaii. Se fac examene pe
lam, culturi pe medii, inoculri la animale i antibiograme.
b) Reacii serologice pentru sifilis
Se efectueaz reacia BW la cald, dar i la rece la +4C. Rezultatele
se noteaz cu negativ, sau cu +, ++, +++, ++++, preciznd astfel absena
sau prezena infeciei luetice n situaia n care serologia sanguin nu este
cert.
ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)
EEG const n culegerea, amplificarea i nregistrarea grafic a
activitii bioelectrice a neuronilor cerebrali, transmis transcranian.
Sursa semnalelor EEG o constituie potenialelel dentritice i postsinaptice; potenialele de aciune se anuleaz reciproc n masa celular.
Ritmicitatea bioelectric fiziologic este explicat prin sincronizarea
(descrcarea de impulsuri n acelai timp, faz i sens) i sumarea
potenialelor unei populaii neuronale dintr-o regiune, prin circulaia influxului nervos pe circuite reverberante intracorticale, sub influena
antagonist a sistemului activator ascendent reticulat i a sistemului talamic nespecific difuz. Aceste sisteme antagoniste de control moduleaz
electrogeneza, n funcie de influene ale factorilor hormonali, ale mediatorilor chimici i a influenelor nervoase extero- i interoceptive.
247
Capitolul X
GHID DE INVESTIGAII
I VALORILE DE REFERIN
1. Afeciuni inflamatorii
V.S.H. - brbat: 1 - 10 mm/l h i 7 - 15 mm/ 2 h
- femeie: 2 - 13 mm/1 h i 12 - 17 mm/2 h
Proteine de faz acut:
Fibrinogen: 2 - 4 g/l (5,88 - 11,76 mM/l)
Proteina C reactiv: 0,7 - 2,3 mg/l
Haptoglobina: 0,3-1,8 g/l
Proteinemie: 6,5 - 8,5 g/100 ml; electroforeza proteinelor: albumin
4 - 5 g/100 ml, raport albumin/globuline: 1,5
Leucograma
Numr de leucocite: 4.000 - 9.000/mmc
Formula leucocitar:
PMN nesegmentate 1 - 4% (0 - 300/mmc);
PMN segmentate 50 - 70% (2500 - 6000/mmc);
Eozinofile 1 - 4% (50 - 300/mmc);
Bazofile 0 - 1% (0 - 80/mmc);
Limfocite 20 - 40% (1200 - 2400/mmc);
Monocite 4 - 8% (240-600/mmc).
2. Afeciuni ale S.N.C.
Examen L.C.R.
Aspect macroscopic - limpede; presiunea: adult - 6-20 cm ap, copii
- 5-10 cm ap; densitate: 1005 1010.
248
Examen microscopic: citologie 1 - 3 celule/mmc, formula leucocitar: 83% limfocite, 13% monocite, 4% celule neidentificate.
Examen biochimic: proteinorahie 0,15 - 0,45 g/l; glucorahie 0,45 0,75 g/l; clorurorahie 7 - 7,5 g/l.
Electroencefalograma, pneumoencefalograma, tomografia computerizat.
Angiografie
3. Afeciuni hematologice
INVESTIGAREA GLOBULULUI ROU
Hematocrit: - brbat: 46% 5%
- femeie: 41% 5%
Hemoglobina: - brbat: 14 - 17 g/100 ml
- femeie: 12 - 15 g/100 ml
Nr. hematii: - brbat: 4,7 mil. 500.000/mmc
- femeie: 4,2 mil. 500.000/mmc
Constante eritrocitare:
HEM: 25 - 33 pg/hematie; CHEM: 34 2 g/100 ml mas eritrocitar;
VEM: 87 5 3/eritr.
Examenul frotiului de snge periferic: hematii normocrome,
anizocitoz fiziologic.
Nr. reticulocite: 5 - 15 reticulocite/1000 hematii
20 - 80.000/mmc snge
Examenul frotiului de mduv: 1/3 din celularitate este reprezentat
de seria eritrocitar.
Rezistena osmotic: hemoliza iniial
0,46 - 0,42 % NaCl
0,38 - 0,34 % NaCl
Teste pentru cercetarea anemiilor hipocrome i microcitare:
- Fier seric:
brbai 80-145g/100 ml
femei 60-120g/100ml
249
Bazofile 0 - 1% (0 - 80/mmc);
Limfocite 20 - 40% (1200 - 2400/mmc);
Monocite 4 - 8% (240-600/mmc).
Examene citochimice i citoenzimatice: fosfataza alcalin
leucocitar (FAL - prezent n 10 - 50% din granulaiile PMN adulte i
normale), PAS, POX
Examenul frotiului de mduv osoas
Examenul anatomopatologic al fragmentelor de biopsie ganglionar,
splenic
Examene citogenetice
INVESTIGAREA ECHILIBRULUI COAGULO-LITIC
A. HEMOSTAZA PROVIZORIE (timp vasculo-plachetar)
Timp de sngerare 2 - 4 minute
Testul fragilitii capilare (proba Rumpell-Leede): 0 - 10 peteii pe
o suprafa cu raza de 2 cm
Teste analitice pentru exlorarea trombocitului: numr de trombocite
250 000+50000/mmc; examenul morfologic al trombocitelor pe frotiul de
snge periferic; explorarea funcional a trombocitelor (aderare 28 - 60%;
agregare 10 - 15 secunde, dozarea factorului von Willebrand,
disponibilitatea factorului 3 plachetar 3 - 5 minute, retracia cheagului 35
- 40% din volumul de snge iniial).
B. HEMOSTAZA DEFINITIV (coagularea plasmatic)
Timp de coagulare (Lee-White) (CT)
8 - 12 minute
Timp Howell (HT)
70-130 secunde
Timpul de tromboplastin parial activat (aPTT)
35-55 secunde
Timp de protrombin (Quick) (PT)
12 - 18 secunde
Indice de protrombin (IP)
75 - 100%
Timp de trombin
20 - 30 secunde
Fibrinogenemie
2 - 4 g/l
251
C. FIBRINOLIZA
Testul de gelificare cu etanol
Timpul de reptilaz
Testul cu D-dimeri
PDF abseni
PDF < 4mg/dl ser
negativ
SINDROM BILIOEXCRETOR
Tubaj duodenal: examenul macroscopic, microscopic, chimic,
bacteriologic i parazitologic al bilei
Bilirubinemia: 0,2 - 1 mg/100 ml, din care 70 - 75% este
neconjugat
Colesterolemia
Colalemia: 2,26 0,09 mg/l
Fosfataza alcalin: 1 - 4 U Bodansky/100 ml, 3 - 14 U King
Armstrong/100 ml, 15 - 45 UI, 0,4 - 1,5 umol/l
Nucleotidaza 4 - 15 UI/ml
Examenul urinii: bilirubina absent, urobilinogen 0,05 - 2,5 mg/24
h, colaluria absent
FUNCIA CROMAGOG A FICATULUI
Retenia n plasm a BSP la 45 minute: sub 5%
Clearence-ul BSP: 12 - 18% pe minut
Eliminarea urinar a BSP sub 3,5 mg
Scintigrafia hepatic
Explorarea radiologic a sistemului hepatobiliar (colecistografia
oral, colangiografia i.v.)
ALTELE
Ecografia hepatic, a veziculei i a cilor biliare
Tehnici pentru testarea virusului hepatic B (Ag BHs, Ac anti HBs)
Determinarea antigenelor fetale: alfa-feto-proteina
8. Afeciuni ale pancreasului
Examen enzimatic: amilazemia 16 - 32 UW; amilazuria 32 - 64
UW; lipaza seric
Examen coprologic: examen macroscopic al materiilor fecale;
examen microscopic; determinarea grsimilor i azotului fecal
Glicemia
Ecografia, angiografia selectiv, tomografia
255
BIBLIOGRAFIE
1. Baron D.N., Whicher J-T., Lee K.E., Chemical pathology, Edward
Arnold, London, 1989
2. Bdescu M., Roea M., Bohotin C, Fiziopatologie general, Editura
Cantes, Iai, 1999
3. Colev V., Bdescu M., Cltoru V., Ciocoiu M.,
practice de fiziopatologie, Litografia UMF lai, 1997
Lucrri
4. Colev V., Mocanu V., Vornicu M., Musta G.T., Handbook of practical
pathophysiology, Litografia U.M.F. Iai, 1999
5. Colev V., Mocanu V., Vornicu M., Musta G.T., Pathophysiology course, Litografia U.M.I". lai, 2000
6. Colev V. (sub redacia), Fiziopatologie, vol. 1, Editura Bit, Iai, 2000
7. Dubin D., Rapid interpretation of ECG, Cover Publishing Company,
1990
8. Florea Marin, Explorri clinice i morfofuncionale n medicin, Ed.
Tipomur, Trgu Mure, 1993
9. Gaw A., Cowan R., O'Reilly D.S.J.,
Churchill Livingstone, 1995
Clinical
Biochemistry,
An
260