Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Foaie de Observatie Clinica 2012
Foaie de Observatie Clinica 2012
CHIINU 2012
I.
ANAMNEZA (Interogatoriul)
1. DATE GENERALE
Numele i prenumele
Etatea
Studiile
Profesiunea
Instituia unde lucreaz (nume, adres, telefon)
Domiciliu
Data i ora internrii -------------- externrii -------------Diagnosticul la internare (prezumtiv)
Diagnosticul clinic:
a. de baz
b. complicaii
c. bolile intercurente
2. ACUZE LA INTERNARE
a)
b)
c)
d)
NOT: De detalizat fiecare acuz n parte.Spre exemplu, senzaiile de durere: sediul lor,
caracterul, intensitatea, durata, iradierea, n ce condiii apar, dispar.
3. ISTORICUL ACTUALEI BOLI (anamnesis morbi)
a) DEBUTUL BOLII:
- nceputul bolii i n ce fel a debutat ea (debut brusc, acut, lent, cronic). Perioada latent.
- simptomele debutului i ordinea n care au aprut
- motivele mbolnvirii.
b) EVOLUIA BOLII (de la debut i pn n ziua curaiei):
- evoluia fiecrui
simptom n parte: intensificarea, anexarea pe parcursul bolii,
caracteristica, dispariia.
c) TRATAMENTUL urmat i eficacitatea lui de la debutul bolii i pn la curaie, n condiii de
ambulator i staionar.
d) CARACTERISTICA ULTIMEI ACUTIZRI:
- debutul i evoluia simptomelor.
- tratamentul administrat i eficacitatea lui.
- motivele internrii.
BOLILE INTERCURENTE descrierea pe scurt.
4. ANAMNEZA DE ASIGURARE
a) Durata incapacitii de munc (nentrerupt sau ntrerupt) n zile, condiionat de boala de
baz, n decursul ultimelor 12 luni.
b) Grupa de invaliditate: cnd a fost determinat, ultimul termen de recertificare.
2. APARATUL RESPIRATOR
ACUZE
Limitarea respiraiei nasale. Prezena secretului nazal. Dureri la baza nasului, n regiunea
sinusurilor.
TUSEA: sgomotoas (ltrtoare), surd, permanent (continu), n accese (spasmodic),
voalat (rguit), metalic, bitonal, convulsiv, de efort, de atitudine, nocturn, matinal, de
sear, uscat, umed. Expectoraia (eliminarea sputei): redus, abundent.
SPUTA: culoarea, mirosul, aspectul i consistena (mucoas, muco-purulent, seroas,
sero-spumoas), cantitatea, dependena expectoraiei de atitudinea bolnavului, de timp.
HEMOPTIZIE (sput cu snge): continu, periodic, fulgertoare, gelatinoas, peltea de
coacz, cu snge negru, cu eliminare de snge i seroxitate spumoas; cantitatea.
DUREREA TORACIC: localizarea (sediul), intensitatea (continu sau n accese),
caracterul (vie, ocant, junghi, difuz), raporturile durerii cu respiraia, tusea i cu mobilitatea
coloanei vertebrale; iradierea durerii.
DISPNEEA: caracterul (inspiratorie, expiratorie, mixt), intensitatea, condiiile de
manifestare. Dispneea paroxistic (n accese): timpul, condiiile, periodicitatea manifestrii;
modificrile ciclurilor actului respiratoric; durata i sistarea acceselor.
INSPECIA
NASUL: Participarea aripilor nasului n actul de respiraie; prezena herpesului nasal;
caracteristica secretului nasal; respiraia nasal (liber, ngreuiat).
VOCEA: neschimbat, rguit, afonie.
TORACELE: - forma (normal conformat, deformaii globale de origine vertebral,
toraco-costal, torace emfizematos, astenic, rahitic, canoid; deformaii pariale torace asimetric
prin dilatarea, proeminena, retracia unui hemitorace).
- retracii parietale, proeminene circumscrise.
Retracia, proeminena regiunilor
supraclaviculare.
- ampliaiile toracice simetrice ori cu lips sau reducere a unui hemitorace.
- spaiile intercostale.
- tip respirator: costo-abdominal, costal (toracic) superior, inferior.
- profunzimea, ritmul i frecvena micrilor respiratorii.
PALPAIA (palpatio)
Elasticitatea toracelui.
Depistarea senzaiilor de durere.
Vibraiile vocale (freamtul vocal, pectoral), rspndirea lor creterea, diminuarea,
dispoziia freamtului vocal pe sectoare simetrice.
PERCUIA (percussio)
PERCUIA COMPARATIV: caracterul sunetelor la percuia regiunilor simetrice ale
toracelui. Sonoritate pulmonar nemodificat pe ntreaga arie toracic; matitatea, submatitatea
sunetului percutor, timpanism, rezonan amforic, hipersonoritate.
PERCUIA TOPOGRAFIC:
I. Limitele pulmonare apexiene (superioare, vrful plmnilor)
Dreapta
Stnga
a) anterioare
------------------------------------------b) posterioare
------------------------------------------2. Aria cmpului Kroenig
------------------------------------------3. Limitele pulmonare bazale
(inferioare) dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
----------------------- ---------------------b) medioclavicular
----------------------- ---------------------c) axilar anterioar
----------------------- ---------------------d) axilar medie
----------------------- ---------------------e) axilar posterioar
----------------------- ---------------------f) scapular
----------------------- ---------------------g) paravertebral
----------------------- ---------------------4. Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilar medie
----------------------- ---------------------AUSCULTAIA (auscultatio)
Caracterul respiraiei: vezicular (murmur vezicular) aspr, bronic (tubar), amforic,
pueril, diminuat; lipsa respiraiei.
Zgomote respiratorii anormale: raluri uscate (sibilante, ronflante), umede (buloase mari,
mici, medii); crepitaii, frotaii pleurale, pleuro-pericardiace i alte zgomote, caracteristica i
sediul lor. Bronhofonia n sectoare simetrice ale toracelui.
APARATUL CARDIO-VASCULAR
ACUZE
DISPNEEA: permanent, paroxistic, de repaus, de efort (n timpul mersului obinuit,
grbit, urcatului pe scri) de decubit, n timpul alimentaiei, emoiilor.
DURERE PRECORDIAL: sediul, permanent sau paroxistic, intensitatea, iradierea,
condiiile n care apare (n repaus, emoii, efort fizic) i dispare; tratamentul efectiv.
EDEME: sediul, permanena, apariia n rezultatul mersului ndelungat, seara, dispariia
spre diminea.
HEMOPTIZIA: abundena, frecvena i condiiile n care apare.
PALPITAII, CIANOZA: caracterul, condiiile n care apar i dispar.
INSPECIA
Starea vaselor gtului: pulsarea patologic a arterelor carotide. Turgescena venelor
jugulare, puls venos pozitiv, colierul Stoks.
Inspecia regiunii precordiale: bombarea (gheb) i retracia ei. ocul cardiac, apexian,
sediul lui. oc apexian de retracie (negativ). Pulsaia n epigastru.
PALPAIA
Caracteristica ocului cardiac i a celui apexian: sediul, aria, amplituda, puterea, rezistena.
Alte senzaii la palpare: freamtul sistolic, diastolic, catar etc.
PERCUIA
Limitele matitii relative (dreapt, stng, superioar) i absolute (dreapt, stng,
superioar) a cordului. Dimensiunile pediculului (fascicolului) vascular n spaiul intercostal II.
Configuraia cordului.
Limitele
Relativ
Absolut
Dreapt
Stng
Superioar
AUSCULTAIA
Caracteristica zgomotelor inimii: n focarul mitral (apexul inimii), n spaiul intercostal II
din dreapta i stnga sternului, la baza apendicelui xifoid. n punctul Botkin-Erbah.
Caracteristica comparativ a zgomotelor I i 2 la apexul i baza cordului: sonoritatea,
ritmul, accentul zgomotului I i 2 n focarul aortei, arterei pulmonare, atenuarea, dublarea
(clivarea) lor, ritm de trei timpi, galopul etc.
Frecvena contraciilor cardiace n 1 munut.
SUFLURILE: sistolic, diastolic (proto-, mezodiastolic, presistolic); tembrul lor: fin, aspru,
grav, muzical; focarele cu sonoritate maxim; intensitatea, tonalitatea, propagarea suflurilor.
Schimbarea sonoritii suflurilor n dependen de: modificarea atitudinii bolnavului, efort fizic,
inspiraie, expiraie.
FROTAIA (frectura) pericardic, suflu jugular. Simptomul Sirotinin-Kukoverov.
NOT. Auscultaia bolnavului se execut n diferite poziii (decubit dorsal i stng, poziie
eznd, nclinat nainte, iar n lipsa contraindicaiilor vertical i dup efort fizic). De
menionat modificarea datelor auscultative la schimbarea poziiei bolnavului.
INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE
Palparea arterelor radiale, femorale, palpitee, pedioase, tibiale, cubitale n timpul i n afara
pulsaiei; starea pereilor vasculari.
Caracteristica pulsului la arteriile radiale (plenititudinea, tensiunea, amplituda, ritmul,
frecvena, identicitatea la ambele mini, deficitul pulsului). Pulsul capilar.
Auscultaia zgomotului dublu Traube, suflului dublu Vinogradov-Diurozie pe arterele
femurale.
Investigarea venelor membrelor inferioare: dilataia varicoas a venelor, hiperemia
tegumentelor de deasupra lor, evidena segmentelor dure i dureroase la palparea venelor.
Tensiunea arterial.
4. APARATUL DIGESTIV
ACUZE
Durerile n epigastru i n alte regiuni ale abdomenului: localizarea, caracterul, iradierea,
permanente sau paroxistice, intensitatea, dependena de ingerarea alimentelor, mijloacele de
ameliorare.
Icterul, pruritul.
Fenomenele dispeptice: eructaia (regurgitatio) cu gaze, acid, clocit, cu alimente
consumate anterior; arsur, grea, vomitare, care poate fi precedat de greuri, dureri. Calmarea
durerilor dup vomitare. Masele vomitare: caracterul lor (lichide, incolore, bilioase, hematemez
cu aspect de za de cafea, de culoare roie-deschis sau brun, cu moceraii de alimente
consumate anterior, vomitarea fecaloid).
7
7. SISTEMUL NERVOS
Trebuie redat starea psihic: contactul cu bolnavul, dispoziia, atenia, memoria (de fixare,
de evocare), emoiile, iritabilitatea, apatia, euforia, atitudinea fa de boal.
Sfera senzitiv: mirosul, vsul, pupilele, reacia la lumin, atrobism, nistagm. Auzul,
zgomotul n urechi, cefaleea, ameeli, suportul variaiilor barometrice. Prezena durerilor pe
parcursul nervilor, spasme, parestezii, senzaii de arsur, rcire a membrelor. Dermografism
(local, reflector).
III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV (de probabilitate)
Argumentarea diagnosticului se face prin analiza amnunit, consecvent a acuzelor,
istoricului bolii i vieii (condiii de munc i via, factorii nocivi, ereditari, afeciunile
suportate), datelor examenului obiectiv.
Simptomele prezente se leag patogenic n ansambluri de simptome, sindroame. Alegnd n
memorie maladiile cunoscute i difereniindu-le primar, se atrage atenia asupra acelei uniti
nosologice, pentru care sunt mai mult caracteristice simptomele de baz, prezente la bolnavul n
cauz.
Se compar datele examenului medical cu clinica clasic a bolii incluse n diagnosticul
preliminar. Coincidena simptomelor de baz confirm diagnosticul preliminar. n caz contrar e
nevoie de un examen medical mai detailat, pentru a stabili corect diagnosticul bolii de baz i a
celor intercurente.
IV. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI
Diagnosticul prezumtiv nu totdeauna corespunde cu cel final. n unele cazuri numai cu
ajutorul investigaiilor de laborator i instrumentale se poate preciza diagnosticul. De aceea,
pentru confirmarea diagnosticului prezumtiv trebuie alctuit planul examinrii ulterioare a
bolnavului, n care fiecare investigaie trebuie s fie bine argumentat.
Analiza sngelui: sumar, biochimic, etc.
Analiza urinei: sumar, determinarea diatezei, leucocitelor active, proba Zimniki etc.
Inspecia sputei: general-macro-i microscopic (la bacilul Koh, celule atipice, fibre
elastice, spirale Curman etc.).
Analiza coninutului gastric, duodenal, lichidului pleural, ascitic etc.
Examinarea maselor fecale (excrementelor) la ou de helmini, stercobilin, coprologic
etc.
Examen roentgeno-i radiologic, cu izotopi.
Testele funcionale: ventilaiei externe, ECG, FCG, ecografia, metabolismul bazal etc.
Examen endoscopic: bronhoscopia, esofago-gastro-duodenoscopia, colonoscopia etc.
Concluziile altor specialiti.
NOT: a) Dup ce studentul prezint plenul sus numit, obine dreptul de a folosi foaia de
observaie clinic, din care transcrie rezultatele analizelor: primete clieele roengen,
spirogramele i alte rezultate ale examenului medical.
b) Investigaiile simple studentul le efectuiaz n timpul lucrului n laborator.
10
11
12