FORMULAR DE CONSIMMNT INFORMAT

N VEDEREA EFECTURII TRATAMENTELOR CHIRUGICALE N

CABINETUL DE MEDICIN DENTAR

Subsemnatul(a) ____________________________________________________________, avnd

domiciliul/reedina situat() n (localitatea) ________________________________, (b-dul, str., aleea,
intrarea etc.) ________________________________________________ nr. _____, bl. _____, sc. _____,
et. _____, ap. _____, (sector/jude) _____________________________, (ara) _____________________,
legitimat() cu __________________ (B.I./C.I./paaport) seria ________, nr. ___________________,
tel. __________________________,n calitate de pacient/reprezentant legal al pacientului
_____________________________________________________, cod numeric personal (al pacientului)
____________________________,
autorizez
i
permit_________________________________________________________________________________
__________
(denumire
cabinet
de
medicin
dentar)
i
dr.
____________________________________________________(prenume i nume medic dentist),
precum i colaboratorilor coordonai de acesta s realizeze urmtoarea intervenie chirurgical:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Menionez c am fost informat() cu privire la natura, scopul, beneficiile i riscurile
neefecturii interveniei chirurgicale i a celorlalte opiuni terapeutice care mi-au fost explicate pe
nelesul meu, inclusiv faptul c am dreptul de a solicita i o alt opinie medical.
Mi s-au prezentat i am neles riscurile asociate, respectiv consecinele pe care le
presupune intervenia chirurgical (anticipate sau prevzute), ct i riscurile pe care le impun
investigaiile necesare interveniei chirurgicale mai sus-menionat.
neleg i c toate procedurile specifice interveniei chirurgicale i cele corespunztoare
investigaiilor asociate pot implica i riscuri imprevizibile (inclusiv riscul de deces).
Totodat, mi s-a explicat i am neles c toate procedurile de chirurgie efectuate n
cabinetul de medicin dentar presupun o serie de riscuri, unele inevitabile:
- reacii alergice/toxice la medicamente i substane anestezice pre-, intra- i
postoperator;
- hemoragie intra- i postoperatorie;
- hematoame, echimoze, edeme postoperatorii;
- dureri n teritoriul oro-maxilo-facial;
- dehiscena plgilor;
- lezarea dinilor nvecinai;
- hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar;
- infecii ale spaiilor fasciale cervico-faciale;
- osteita/osteomileita oaselor maxilare;
- sinuzite maxilare;
- comunicare oro-sinuzal sau oro-nazal;
- fracturi ale oaselor maxilare;
- accidente prin ruperea instrumentarului n timpul manevrelor chirurgicale;
- escoriaii, plgi, ulceraii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul
chirurgical sau cu substane medicamentoase.
De asemenea, neleg necesitatea consultului interdisciplinar nsoit de avizul de
specialitate pentru efectuarea interveniei chirurgicale.

Formular de consimmnt informat FCIICCMD010113

Pagina 1 din 2

Declar c sunt contient() de aceste riscuri i le accept fr a solicita ulterior daune

materiale sau morale medicului dentist curant sau cabinetului de medicin dentar.
Ca urmare, neleg necesitatea acestei intervenii chirurgicale pe care doresc s o efectuez i
declar c nu am primit nici o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final.
n scopul realizrii interveniei chirurgicale consimt la administrarea anesteziei locoregionale, fiind informat(), pe nelesul meu, asupra riscurilor administrrii substanelor
anestezice n corelaie cu starea general, fiind contient () de riscurile pe care le presupune.
n consecin i n condiiile precizate mi dau liber i n cunotin de cauz
consimmntul pentru intervenia chirurgical prezentat.
n conformitate cu art. 19 i 20 din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului, mi/nu
mi exprim acordul de a participa n calitate de pacient la nvmntul medical clinic i la
cercetarea tiinific, precum i cu privire la fotografierea/filmarea mea pre-, intra- i post-operator,
toate aceste informaii putnd fi folosite n scop didactic, medical i tiinific. neleg c n timpul
realizrii interveniei chirurgicale/investigaiei pot fi prezente n spaiul afectat efecturii acesteia
i ali membri ai personalului medical sau alte persoane autorizate, n scopurile mai sus artate, i
consimt/nu consimt la prezena acestora.
Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare semnez
prezentul consimmnt informat.

Data __________________

_________________________________________
(semntura pacientului/reprezentantului legal)

Formular de consimmnt informat FCIICCMD010113

Pagina 2 din 2