Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Foaie de Observatie Clinica 2012
Foaie de Observatie Clinica 2012
CHIINU 2012
http://medicinainterna3.usmf.md/wp-content/blogs.dir/71/files/sites/71/2014/02/Foaie-de-observatie-clinica-2012.doc
17.12.2015, 11:16
Page 1 of 12
I. ANAMNEZA (Interogatoriul)
1. DATE GENERALE
Numele i prenumele
Etatea
Studiile
Profesiunea
Instituia unde lucreaz (nume, adres, telefon)
Domiciliu
Data i ora internrii -------------- externrii -------------Diagnosticul la internare (prezumtiv)
Diagnosticul clinic:
a. de baz
b. complicaii
c. bolile intercurente
2. ACUZE LA INTERNARE
a) Legate cu boala de baz
b) Legate cu complicaiile bolii de baz
c) Legate cu bolile intercurente
d) Acuze de alt natur
NOT: De detalizat fiecare acuz n parte.Spre exemplu, senzaiile de durere: sediul lor,
caracterul, intensitatea, durata, iradierea, n ce condiii apar, dispar.
3. ISTORICUL ACTUALEI BOLI (anamnesis morbi)
a) DEBUTUL BOLII:
- nceputul bolii i n ce fel a debutat ea (debut brusc, acut, lent, cronic). Perioada latent.
- simptomele debutului i ordinea n care au aprut
- motivele mbolnvirii.
b) EVOLUIA BOLII (de la debut i pn n ziua curaiei):
- evoluia fiecrui simptom n parte: intensificarea, anexarea pe parcursul bolii, caracteristica,
dispariia.
c) TRATAMENTUL urmat i eficacitatea lui de la debutul bolii i pn la curaie, n condiii de
ambulator i staionar.
d) CARACTERISTICA ULTIMEI ACUTIZRI:
- debutul i evoluia simptomelor.
- tratamentul administrat i eficacitatea lui.
- motivele internrii.
BOLILE INTERCURENTE descrierea pe scurt.
http://medicinainterna3.usmf.md/wp-content/blogs.dir/71/files/sites/71/2014/02/Foaie-de-observatie-clinica-2012.doc
17.12.2015, 11:16
Page 2 of 12
4. ANAMNEZA DE ASIGURARE
a) Durata incapacitii de munc (nentrerupt sau ntrerupt) n zile, condiionat de boala de
baz, n decursul ultimelor 12 luni.
b) Grupa de invaliditate: cnd a fost determinat, ultimul termen de recertificare.
http://medicinainterna3.usmf.md/wp-content/blogs.dir/71/files/sites/71/2014/02/Foaie-de-observatie-clinica-2012.doc
17.12.2015, 11:16
Page 3 of 12
2. APARATUL RESPIRATOR
ACUZE
Limitarea respiraiei nasale. Prezena secretului nazal. Dureri la baza nasului, n regiunea
http://medicinainterna3.usmf.md/wp-content/blogs.dir/71/files/sites/71/2014/02/Foaie-de-observatie-clinica-2012.doc
17.12.2015, 11:16
Page 4 of 12
sinusurilor.
TUSEA: sgomotoas (ltrtoare), surd, permanent (continu), n accese (spasmodic),
voalat (rguit), metalic, bitonal, convulsiv, de efort, de atitudine, nocturn, matinal, de
sear, uscat, umed. Expectoraia (eliminarea sputei): redus, abundent.
SPUTA: culoarea, mirosul, aspectul i consistena (mucoas, muco-purulent, seroas,
sero-spumoas), cantitatea, dependena expectoraiei de atitudinea bolnavului, de timp.
HEMOPTIZIE (sput cu snge): continu, periodic, fulgertoare, gelatinoas, peltea de
coacz, cu snge negru, cu eliminare de snge i seroxitate spumoas; cantitatea.
DUREREA TORACIC: localizarea (sediul), intensitatea (continu sau n accese),
caracterul (vie, ocant, junghi, difuz), raporturile durerii cu respiraia, tusea i cu mobilitatea
coloanei vertebrale; iradierea durerii.
DISPNEEA: caracterul (inspiratorie, expiratorie, mixt), intensitatea, condiiile de
manifestare. Dispneea paroxistic (n accese): timpul, condiiile, periodicitatea manifestrii;
modificrile ciclurilor actului respiratoric; durata i sistarea acceselor.
INSPECIA
NASUL: Participarea aripilor nasului n actul de respiraie; prezena herpesului nasal;
caracteristica secretului nasal; respiraia nasal (liber, ngreuiat).
VOCEA: neschimbat, rguit, afonie.
TORACELE: - forma (normal conformat, deformaii globale de origine vertebral,
toraco-costal, torace emfizematos, astenic, rahitic, canoid; deformaii pariale torace asimetric
prin dilatarea, proeminena, retracia unui hemitorace).
- retracii parietale, proeminene circumscrise. Retracia, proeminena regiunilor
supraclaviculare.
- ampliaiile toracice simetrice ori cu lips sau reducere a unui hemitorace.
- spaiile intercostale.
- tip respirator: costo-abdominal, costal (toracic) superior, inferior.
- profunzimea, ritmul i frecvena micrilor respiratorii.
PALPAIA (palpatio)
Elasticitatea toracelui.
Depistarea senzaiilor de durere.
Vibraiile vocale (freamtul vocal, pectoral), rspndirea lor creterea, diminuarea,
dispoziia freamtului vocal pe sectoare simetrice.
PERCUIA (percussio)
PERCUIA COMPARATIV: caracterul sunetelor la percuia regiunilor simetrice ale
toracelui. Sonoritate pulmonar nemodificat pe ntreaga arie toracic; matitatea, submatitatea
sunetului percutor, timpanism, rezonan amforic, hipersonoritate.
PERCUIA TOPOGRAFIC:
I. Limitele pulmonare apexiene (superioare, vrful plmnilor)
Dreapta
Stnga
a) anterioare
------------------------------------------b) posterioare
---------------------- ---------------------2. Aria cmpului Kroenig
---------------------- ---------------------3. Limitele pulmonare bazale
(inferioare) dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
----------------------- ----------------------
http://medicinainterna3.usmf.md/wp-content/blogs.dir/71/files/sites/71/2014/02/Foaie-de-observatie-clinica-2012.doc
17.12.2015, 11:16
Page 5 of 12
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
4. Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilar medie
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AUSCULTAIA (auscultatio)
Caracterul respiraiei: vezicular (murmur vezicular) aspr, bronic (tubar), amforic,
pueril, diminuat; lipsa respiraiei.
Zgomote respiratorii anormale: raluri uscate (sibilante, ronflante), umede (buloase mari,
mici, medii); crepitaii, frotaii pleurale, pleuro-pericardiace i alte zgomote, caracteristica i
sediul lor. Bronhofonia n sectoare simetrice ale toracelui.
APARATUL CARDIO-VASCULAR
ACUZE
DISPNEEA: permanent, paroxistic, de repaus, de efort (n timpul mersului obinuit,
grbit, urcatului pe scri) de decubit, n timpul alimentaiei, emoiilor.
DURERE PRECORDIAL: sediul, permanent sau paroxistic, intensitatea, iradierea,
condiiile n care apare (n repaus, emoii, efort fizic) i dispare; tratamentul efectiv.
EDEME: sediul, permanena, apariia n rezultatul mersului ndelungat, seara, dispariia
spre diminea.
HEMOPTIZIA: abundena, frecvena i condiiile n care apare.
PALPITAII, CIANOZA: caracterul, condiiile n care apar i dispar.
INSPECIA
Starea vaselor gtului: pulsarea patologic a arterelor carotide. Turgescena venelor
jugulare, puls venos pozitiv, colierul Stoks.
Inspecia regiunii precordiale: bombarea (gheb) i retracia ei. ocul cardiac, apexian,
sediul lui. oc apexian de retracie (negativ). Pulsaia n epigastru.
PALPAIA
Caracteristica ocului cardiac i a celui apexian: sediul, aria, amplituda, puterea, rezistena.
Alte senzaii la palpare: freamtul sistolic, diastolic, catar etc.
PERCUIA
Limitele matitii relative (dreapt, stng, superioar) i absolute (dreapt, stng,
superioar) a cordului. Dimensiunile pediculului (fascicolului) vascular n spaiul intercostal II.
Configuraia cordului.
Limitele Relativ Absolut
Dreapt
Stng
Superioar
AUSCULTAIA
http://medicinainterna3.usmf.md/wp-content/blogs.dir/71/files/sites/71/2014/02/Foaie-de-observatie-clinica-2012.doc
17.12.2015, 11:16
Page 6 of 12
http://medicinainterna3.usmf.md/wp-content/blogs.dir/71/files/sites/71/2014/02/Foaie-de-observatie-clinica-2012.doc
17.12.2015, 11:16
Page 7 of 12
PALPAIA
Palpaia superficial: determinarea senzaiei de durere i ncordarea muchilor abdominali
(protecia muscular); aprecierea herniei (liniei albe, ombilicale, inginale, ileac).
Palpaia metodic, profund, glisant dup Obrazov-Strajesco: colonul sigmoidian, cecul,
sectorul extrem al ileonului, apendicele, colonul transversal, seciunile ascendente ale colonului
(localizarea, senzaia de durere, mobilitatea, consistena, volumul, garguimentul). Determinarea
limitei inferioare a stomacului (curba mare) prin palpare, percuie. Palparea pilorului.
PERCUIA
Caracterul sunetului percutor n diferite regiuni ale abdomenului: timpanic, asurzittimpanic, mat (surd). Determinarea lichidului liber i incapsulat n cavitatea abdominal prin
percuie, fluctuaie.
AUSCULTAIA
Persistatismul intestinal, caracteristica. Frotaia peritoneal.
PANCREASUL
Palparea. La palparea pancreasului se descrie consistena lui, senzaia de durere n punctul
Dejarden, zona ofar, simptomul Meio-Robson.
SPLINA
Inspecia. Prezena proeminenei n hipocondrul stng.
Percuia. Dimensiunile splinei n centimetri.
Palpaia. Marginea splinei iese din hipocondrul stng (cu ci cm), consistena, senzaia de
durere.
FICATUL I VEZICULA BILIAR
Inspecia: prezena proeminenei difuze sau limitate, pulsaiei n hipocondrul drept.
Percuia. Limitele ficatului dup Curlov. Simptomul Ortner, Zaharin, Vasilenco.
Palpaia. Marginea ficatului: forma (rotund, subire), consistena (moale, dur), senzaie
de durere. Suprafaa ficatului: neted, tuboroas, granuloas. Simptomul gheei plutitoare,
Obrazov-Merfi, Curvuazie-Terie.
5.SISTEMUL ORGANELOR URINARE
ACUZE
Edemele: pleoapelor, feei (facies nephritica), ordinea rspndirii lor.
Durerea n regiunea lombar: caracterul, localizarea, iradierea. Durerile n regiunea
suprapubian, iradierea n perineu.
Miciunile (eliminarea urinei): frecvena, libere sau dificile (ngreuiate) getul urinar
ngust, intermitent (ntrerupt), asocierea cu dureri, arsuri. Incontinena, retenia de urin. Ritmul
nictemeral al miciunilor, diureza nictemeral, culoarea urinei (roie-bun, de culoarea berei).
Cefalee, fenomene dispeptice, dereglarea vzului.
INSPECIA
S se atrag atenia asupra exteriorului bolnavului, prezenei tumefierii (edemelor),
hiperemiei tegumentelor n regiunea lombar.
http://medicinainterna3.usmf.md/wp-content/blogs.dir/71/files/sites/71/2014/02/Foaie-de-observatie-clinica-2012.doc
17.12.2015, 11:16
Page 8 of 12
PALPAREA
Palparea bimanual a rinichilor n poziiile orizontal i vertical a bolnavului: consistena,
dimensiunile, forma, mobilitatea, senzaia de durere. Palpaia vezicii urinare.
PERCUIA
Semnul Giordani i Pasternaki din ambele pri. Percuia vezicii urinare.
6. SISTEMUL ENDOCRIN
ACUZE
Setea, poliuria, apetit exagerat (polidipsia) sau sczut, alimentaie exagerat sau sczut,
pruritul tegumentelor, pruritul anal, transpiraia, convulsii tonice, febr, slbire general,
iritabilitate, somnolen, slbirea memoriei etc.
INSPECIA
Examenul interior, repartizarea esutului, celulo-adipos subcutanat, prezena vergeturilor,
furunculozei, piodermitei, hiperpigmentaiei, poliozitii, exoftalmiei, semnele Kraus, Groefe,
Dolrymple, Nebius, Stellwag etc.
PALPAREA
Dimensiunile glandei tiroide, consistena, mobilitatea, senzaii de durere.
7. SISTEMUL NERVOS
Trebuie redat starea psihic: contactul cu bolnavul, dispoziia, atenia, memoria (de fixare,
de evocare), emoiile, iritabilitatea, apatia, euforia, atitudinea fa de boal.
Sfera senzitiv: mirosul, vsul, pupilele, reacia la lumin, atrobism, nistagm. Auzul,
zgomotul n urechi, cefaleea, ameeli, suportul variaiilor barometrice. Prezena durerilor pe
parcursul nervilor, spasme, parestezii, senzaii de arsur, rcire a membrelor. Dermografism
(local, reflector).
III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV (de probabilitate)
Argumentarea diagnosticului se face prin analiza amnunit, consecvent a acuzelor,
istoricului bolii i vieii (condiii de munc i via, factorii nocivi, ereditari, afeciunile
suportate), datelor examenului obiectiv.
Simptomele prezente se leag patogenic n ansambluri de simptome, sindroame. Alegnd
n memorie maladiile cunoscute i difereniindu-le primar, se atrage atenia asupra acelei uniti
nosologice, pentru care sunt mai mult caracteristice simptomele de baz, prezente la bolnavul n
cauz.
Se compar datele examenului medical cu clinica clasic a bolii incluse n diagnosticul
preliminar. Coincidena simptomelor de baz confirm diagnosticul preliminar. n caz contrar e
nevoie de un examen medical mai detailat, pentru a stabili corect diagnosticul bolii de baz i a
celor intercurente.
IV. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI
http://medicinainterna3.usmf.md/wp-content/blogs.dir/71/files/sites/71/2014/02/Foaie-de-observatie-clinica-2012.doc
17.12.2015, 11:16
Page 9 of 12
http://medicinainterna3.usmf.md/wp-content/blogs.dir/71/files/sites/71/2014/02/Foaie-de-observatie-clinica-2012.doc
17.12.2015, 11:16
Page 10 of 12
bolii: acuzele, schimbrile din partea organelor i sistemelor, indicii pulsului, respiraiei,
temperaturii, tensiunea arterial, diureza. De asemenea se menioneaz efectul curativ concret, n
rezultatul tratamentului prescris se apreciaz datele investigaiilor de laborator, examenul
instrumental i se prescrie tratamentul necesar. Medicamentele se scriu n limba latin cu
indicarea dozei i signaturii.
IX. EXAMINAREA BOLII LA BOLNAVUL N CAUZ
ETIOLOGIE, PATOGENIE
Examinarea bolii se face nu la general, ci la bolnavul concret, apelndu-se la factorii care
au contribuit la apariia i evoluia bolii.
a) Rolul factorilor externi contagioi, toxici, climatici, profesionali, fizici, neuropsihici,
alimentari, oboselii, traumatismului, regimului etc.
b) Rolul factorilor interni particularitile reactivitii organismului, tulburrilor nervoase
(legturilor cortico-viscerale), factorii endocrini i metabolici.
c) Rolul factorilor genetici i a condiiilor de dezvoltare i maturizare a organismului.
Educaia i clirea organismului.
d) Patogenia bolii i simptomele de baz.
http://medicinainterna3.usmf.md/wp-content/blogs.dir/71/files/sites/71/2014/02/Foaie-de-observatie-clinica-2012.doc
17.12.2015, 11:16
Page 11 of 12
12
http://medicinainterna3.usmf.md/wp-content/blogs.dir/71/files/sites/71/2014/02/Foaie-de-observatie-clinica-2012.doc
17.12.2015, 11:16
Page 12 of 12