Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
02 Esofagoplastii Neagoe
02 Esofagoplastii Neagoe
SUPERIOR
ESOPHAGEAL
RECONSTRUCTIONS,
Coresponden: Dr. Radu Neagoe; Clinica Chirurgie II Tg. Mure, Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Mures, Tg. Mure, Romnia; e-mail: dr.neagoeradu@yahoo.com*
INTRODUCERE
Cu toate c tehnicile de reconstrucie ale hipofaringelui i esofagului superior
sunt bine codificate, constatm c pentru aceeai leziune, indicaiile efecturii unui
anumit procedeu i soluiile adoptate difer destul de mult de la un serviciu la altul
[1,2]. Metodele de reconstrucie presupun realizarea unei structuri tubulare care s
asigure pasajul alimentar n segmentul proximal al tubului digestiv, au un grad ridicat
de dificultate i solicit de multe ori tehnici chirurgicale specifice mai multor domenii
chirurgicale [2-4].
Tehnicile de reconstrucie ale esofagului supraazigoaortic i n special cele de
reconstrucie ale hipofaringelui se situeaz la interferena chirurgiei digestive cu
chirurgia toracic i ORL. Mai mult, unele procedee moderne, pot solicita colaborarea
chirurgilor plasticieni i vasculari.
PACIENI SI METOD
Studiul a fost retrospectiv i a analizat rezultatele reconstruciilor hipofaringelui
i esofagului superior, supraazigoaortic, efectuate n perioada 1997-2006 n Clinica
Chirurgie II Tg. Mure. Au fost efectuate un numr de 110 reconstrucii de hipofaringe
i esofag superior la un numr de 108 pacieni. Reconstruciile s-au realizat pentru
afeciuni heterogene din punct de vedere etiologic, n marea majoritate a cazurilor fiind
vorba de carcinoame squamocelulare i stenoze postcaustice (Tabel I).
*
281
Articole originale
Femei: 8 c
Nr. cazuri
81
1
24
1
1
Brbai: 74 c
Femei: 16 c
10%
Brbai: 8 c
33%
67%
90%
A
B
Fig. 1 Repartiia pe sexe a pacienilor cu reconstrucii esofagiene:
A. n cancerul esofagian; B. n stenozele postcaustice
Cancer esofagian: 82 de cazuri
Numrul cazurilor
282
an
i
an
i
80
-8
0
an
i
2 3 2
71
an
i
-7
0
61
an
i
-6
0
51
an
i
-5
0
24
pe
st
e
6
1 1
41
-4
0
an
i
31
an
i
-3
0
29
25
pe
s
te
80
an
i
an
i
an
i
-8
-7
61
71
an
i
an
i
0
-6
51
41
-5
0
-4
31
an
i
an
i
an
i
21
-3
an
i
-2
-1
35
30
25
20
15
10
5
0
21
26
11
35
-2
0
32
11
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Articole originale
B
Fig. 3 Explorri imagistice
A. Radiografie gastroduodenal cu bariu (dublu contrast) Stenoz esofagian malign
B. CT-Neoplasm esofagian cu invazie aortic
283
Articole originale
REZULTATE
Reconstruciile dup rezecii esofagiene
Rezeciile esofagiene au fost efectuate la 61 de pacieni, i au constat n 28 de
esofagectomii toraco-abdomino-cervicale, 29 esofagectomii transhiatale, 2 faringolaringectomii totale i 2 esofagectomii de urgen, practicate pentru o necroz caustic
esofago-gastric respectiv pentru o perforaie esofagian.
Toi pacienii la care s-a practicat esofagectomia toraco-abdomino-cervical
(TAC), prezentau carcinom squamocelular al esofagului superior. De cele mai multe ori
s-a intervenit prin toracotomie dreapt, toracotomia stng practicndu-se n trei situaii,
cnd exista suspiciunea unei invazii tumorale mediastinale la examinarea CT.
Reconstruciile s-au fcut cu stomac ortotopic n 24 de cazuri, stomac ascensionat
retrosternal ntr-un caz i colon n 3 cazuri (2 cazuri ileocolon, 1 caz colon stng). S-au
nregistrat 3 decese postoperatorii, datorate necrozelor de transplant (dou dup plastii
gastrice i una dup o plastie colic retrosternal). Ca morbiditi am constatat fistule
ale anastomozei cervicale, survenite la 12 pacieni (3 dintre acestea persistente,
necesitnd esofagostomie cervical i jejunostomie de alimentaie) i infecii pulmonare
severe n 3 cazuri. Durata medie de spitalizare a acestui grup de pacieni a fost de 22
zile, cu valori cuprinse ntre 11 i 45 de zile. Trei pacieni cu fistule remise conservator
au revenit pentru disfagie, practicndu-se plastii de lrgire a anastomozei.
Esofagectomia transhiatal, abdomino-cervical (TH) a fost indicat la un numr
de 29 pacieni, 28 prezentnd carcinom squamocelular al esofagului superior, i un caz
cu stenoz caustic. Reconstrucia a constat n majoritatea cazurilor din gastroplastii tip
Kirschner Orringer sau Akiyama (28 de cazuri), ntr-un singur caz practicndu-se plastie
284
Articole originale
TAC
3
AC
4
2
4
2
5
2
6
12
3
FLT
1
1
NC
1
Total
8
9
5
4
2
18
2
10
285
Articole originale
Nr. cazuri
1
1
3
2
1
2
1
Tabel IV
Complicaii postoperatorii dup interveniile de bypass esofagian pentru cancer esofagian
Complicaii postoperatorii
Necroz total de transplant ileo-colic
Complicaii respiratorii
Hidropneumotorax postoperator
Bronhopneumonie
Fistul de anastomoz cervicala
Embolie pulmonar
Decese
Nr. cazuri
1
4
2
2
12
1
2
286
Articole originale
DISCUII
Pentru reconstrucia esofagului rezecat sau pentru ocolirea stenozelor esofagiene
pot fi utilizate structuri anatomice variate: stomacul ntreg sau tubulizat, colonul drept
sau stng, jejunul, diverse grefe libere revascularizate [1-5].
Stomacul este substitutul esofagian cel mai convenabil i cel mai des utilizat,
deoarece are vascularizaie bun i poate fi conectat la esofagul restant printr-o singur
anastomoz [2,6,7]. Deficienele grefonului gastric, n special a celui netubulizat,
constau n tendina acestuia de a se dilata i dezvolta tulburri propulsive, frecvena mai
mare a dehiscenelor anastomotice i stenozelor postoperatorii, complicaii tardive ca
esofagite recurente, ulceraii, hemoragii i stenoze.[2,8-10].
Utilizarea colonului ca substitut esofagian este recomandat la pacienii la care
se ntrevede o supravieuire de lung durat. Indicaiile clasice ale substituiei colonice
includ atrezia esofagian congenital tip I i II, complicaiile datorate rezeciilor pentru
stricturi benigne sau tumori, disfuncii majore dup eecul mai multor tentative de
rezolvare chirurgical a refluxului i unele cazuri de obstrucii maligne cu prognostic
aparent bun dup rezecii cu viz radical [4,5]. Colonul stng este preferat, datorit
calibrului su mai mic, a unei vascularizaii mai constant favorabile din colica stng, a
unei mai bune capaciti propulsive pentru bolurile alimentare solide [4-6]. Intercalarea
substitutelor n variant izoperistaltic este important deoarece ofer puine anse de
apariie a obstruciilor funcionale sau a refluxului i mpiedic aspiraia.
Interpoziia jejunal este indicat n primul rnd pentru reconstruciile
hipofaringelui i esofagului cervical, dup rezecii tip radical [2,9]. Ea mai poate fi
utilizat n tratamentul unor stricturi benigne izolate ale esofagului cervical, care nu
rspund la tratament dilatator [9] i de asemenea n cazurile rare ale unor stricturi
caustice limitate la esofagul cervical [2].
n Clinica Chirurgie II Tg. Mure n perioada 1997-2006 au fost efectuate 110
esofagoplastii, din care 63 de reconstrucii dup rezecii de esofag i 47 esofagoplastii n
cadrul interveniilor de bypass. Majoritatea plastiilor au fost efectuate cu stomac
izoperistaltic, n concordan cu tendina existent n literatura de specialitate. Se
subliniaz superioritatea plastiilor colice izoperistaltice, motiv pentru care se recomand
ca n situaiile n care se preconizeaz supravieuiri pe termen lung s se utilizeze acest
tip de esofagoplastii.
Tehnicile utilizate i rezultatele postoperatorii se ncadrez n parametrii de
calitate ntlnii n literatur.
Utilizarea tehnicilor moderne de revascularizare i transpoziie ofer substitute
faringoesofagiene de calitate, superioare procedeelor tradiionale [9].
CONCLUZII
Stenozele hipofaringiene i ale esofagului superior reprezint o patologie dificil
de abordat, care de multe ori solicit colaborri interdisciplinare. Investigaiile decisive
n precizarea diagnosticului sunt reprezentate de esofagograma baritat i endoscopia
esofagian. Examenul CT este de mare importan n formularea indicaiei chirurgicale
n cancerul esofagian.
Cel mai frecvent procedeu de reconstrucie esofagian l constituie plastia
gastric cu stomac ntreg sau tubulizat. Bypass-ul chirurgical reprezint una dintre cele
mai eficiente procedee de combatere a disfagiei. Procedeele de revascularizare i
transpoziie liber ofer substitute esofagiene de calitate sub aspectul viabilitaii i
funcionalitii, dar presupun echipe specializate i colaborare interdisciplinar.
287
Articole originale
BIBLIOGRAFIE
Lozac'h P, Topart P, Etienne J, Charles JF. Ivor Lewis operation for epidermoid carcinoma of the
esophagus. Ann Thorac Surg. 1991; 52(5): 1154-1157.
2. Zamfir D, Bancu S. Intervenii chirurgicale n neoplasmele esofagiene. Chirurgia cancerului de
esofag. Tg. Mure: Ed. Sedcom Librrii Mure; 1996.
3. Lozach P, Topart P, Perramant M. Ivor Lewis procedure for epidermoid carcinoma of the
esophagus: a series of 264 patients. Semin Surg Oncology.1997; 13: 238-244.
4. Skinner DB: En bloc resection for neoplasm of the esophagus and cardia. Journal of Thoracic
and Cardiovascular Surgery. 1983; 85: 59-69.
5. Skinner DB, Dowlatshahi KD, De Meester TR. Potentially curable cancer of the esophagus.
Cancer. 1982; 50: 2571-2572.
6. Orringer MB, Orringer JS. Esophagectomy without thoracothomy: a dangerous operation? J
Cardiovasc Surgery. 1983; 85: 72-80.
7. Orringer MB. Palliative procedures for esophageal cancer. Surgical Clin of North America.
1983; 63: 941-950.
8. Mathisen DJ, Grillo HC, Wilkins EW Jr, Moncure AC, Hilgenberg AD. Transthoracic
esophagectomy: a safe approach to carcinoma of the esophagus. Ann Thorac Surg. 1988; 45(2):
137-143.
9. Benazzo M, OcchiniA, Rossi V, Aressi G, Alessiani M. Jejunum free flap in hypopharynx
reconstruction-case series. BMC Cancer. 2002; 2: 13
10. Shahian DM, Neptune WB, Ellis FH, Watkins E. Transthoracic versus extrathoracic
esophagectomy: mortality, morbidity and long term survival. Ann Thoracic Surgery. 1986; 41:
237-246.
1.
288