Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Resuscitarea Cardio-Respiratorie (I. Grintescu)
Resuscitarea Cardio-Respiratorie (I. Grintescu)
Ioana GRINESCU
I
I.1
Introducere
Pentru a se putea asigura o intervenie medical ct mai prompt, n cazul unui pacient gsit n
stare de incontien, trebuiesc respectate urmtoarele verigi: acces rapid- resuscitare cardiorespiratorie precoce- defibrilare rapid- msuri terapeutice rapide- aa zisul lan al
supravieuirii, elementul timp fiind unul din factorii cei mai importani ce influenteaz
prognosticul, n aceste situaii.
Primele trei verigi se reunesc i formeaz ABC- ul supravieuirii sau dup termenul anglosaxon: BLS- ul (Basic Life Support).
BLS- ul include:
1. ventilaie artificial la cei n stop respirator
2. masaj cardiac extern (MCE) i ventilaie artificial la cei n stop cardio- respirator
3. defibrilare la cei cu fibrilaie sau tahicardie ventricular, folosind un defibrilator extern
automat (DEA)- n ara noastr nu sunt disponibile nc astfel de dispozitive pe scara
larg, ca atare nu se poate face defibrilare n teren, acolo unde este gsit pacientul,
pn la sosirea ambulanei
4. recunoaterea prompt i abordarea n consecin a infarctului miocardic acut (IMA) i
a accidentului vascular cerebral (AVC), pentru a preveni stopul cardiac sau respirator
5. recunoaterea i ndeprtarea corpilor strini obstructivi din cile aeriene
Aceste msuri se adreseaz urmtoarelor entiti patologice:
I.2
Secvena BLS:
Evaluarea, alertarea ambulanei, ABC-ul sau resuscitarea cardio-respiratorie i eventual D
(defibrilarea) folosind DEA
A (airways) = cile aeriene
B (breathing) = respiraia
C ( circulation) = circulaia
D (defibrillation) = defibrilarea
Acesta secven se aplic pentru pacieni > 8 ani care nu rspund la stimuli; pentru copii sub 8
ani sau pentru sugari exist anumite particularitai care vor fi menionate n text.
Pentru o evaluare corect a pacientului neresponsiv, acesta trebuie poziionat astfel: cu faa n
sus, pe o suprafa plan i dur, pe ct posibil.
2
Dac pacientul este gsit cu faa n jos, trebuie ntors n bloc, astfel nct capul i umerii s fie
n permanen n acelai plan cu trunchiul, evitndu-se poziiile torsionate. Persoana care
asigur intervenia trebuie s se aeze pe o parte a pacientului, ntr- o poziie care s i permit
s efectueze eventual ventilaie artificial i masaj cardiac extern.
I.2.a
cea mai frecventa cauz de obstrucie la pacientul incontient: baza limbii i epiglota
obstrucioneaz faringele, datorit tonusului muscular sczut; deasemenea baza limbii
i/sau epiglota czute pot realiza un mecanism de supap: creaz obstrucie cnd se
genereaz presiune negativ n cile aeriene, n timpul efortului spontan de inspir
se ndeprteaz corpii strini vizibili din cavitatea bucal; fragmentele solide se extrag
cu o mn n timp ce cu cealalt mn se in limba i mandibula
dac se exclude traumatismul de cap sau gt se practic manevra: capul pe spatebrbia ridicat (head tilt- chin lift), mobilizndu- se astfel i baza limbii; astfel podul
palmei se plaseaz pe fruntea pacientului, mpingnd capul spre posterior, iar cu
indexul i arttorul de la cealalta mn se ridic brbia; se deschide gura pacientului
dac este nevoie de respiraie artificial
I.2.b
dac pacientul nu respir spontan- se asigur ventilaie artificial prin una din
urmtoarele metode:
o respiraiegur la gur, ca atare sau interpunnd un cmp de fa special,
pensnd nasul cu o mn i cu cealalt ridicnd brbia
o respiraie gur la nas, cnd nu se poate ventila pe gur (trismus, leziuni
importante ale gurii)
o
respiraiile trebuie s fie lente, cu durata n jur de 2 secunde, cu o frecven de 10- 12/
minut: o respiraie la fiecare 5 secunde
volumul de aer administrat: 700- 1000 ml/ respiraie sau 10ml/kgc/ respiraie a. . s se
observe micri de ridicare ale toracelui
I.2.c
la sugari se palpeaz pulsul la artera brahial, cu dou- trei degete (pe faa intern a
braului, ntre umr i cot; la copilul< 8ani se palpeaz pulsul fie la artera carotid, fie
la cea brahial
dac pulsul este absent, pacientul nu are micri spontane, nu tuete- exist risc de
stop cardiac i se ncepe masajul cardiac extern (MCE) (exist limite ale acurateei,
sensibilitii i specificitii metodei de verificare a pulsului); MCE const n aplicaii
ritmice de presiune n jumtatea inferioar a sternului
Reguli de MCE:
pacientul n decubit dorsal, ntins pe o suprafa dur (astfel compresiile toracice sunt
mai eficiente), cu capul la acelai nivel cu toracele pentru a nu reduce fluxul sanguin
cerebral
raportul compresii toracice: ventilaii artificiale= 15: 2 (prin acest raport se obine o
mbuntire mai accentuat a fluxurilor sanguine coronariene, cerebrale)
degetele de la mini pot fi ntinse sau ntreptrunse, dar nu trebuie s vin n contact
cu toracele pacientului
coatele trebuiesc meninute drepte, nu ndoite n timpul manevrei, iar umerii s fie la
nivelul minilor, astfel nct ntreaga for a compresiilor s se transfere asupra
toracelui pacientului
I.2.d
Secvena ABC la copiii sub 8 ani este descris sub forma de algoritm n figura nr. 1
Particulariti:
la sugari (copii sub un an)- se face respiraie gur- la- nas i gur
distensia gastric apare mai uor, de aceea aerul trebuie administrat mai lent i se
aplic presiune pe cricoid
dac apare distensie gastric, se impune decompresia stomacului cu sond oro- sau
nazogastric
compresiile se aplic cu dou degete la sugari i cu podul unei singure palme la copii
peste un an
I.2.e
Figura 1
daca respira
Evaluarea respiratiei
Pozitie de recuperare
nu respira
Daca toracele
nu se misca
2 respiratii artificiale
Daca toracele
se misca
C
Da
Repozitionare
Ventilatie artificiala
Esec
cauta/trateaza
obstructia cailor aeriene?
Evaluarea circulatiei
(miscari spontane +/- puls)
n maxim 10 secunde
Nu
Compresii toracice
5 compresii la 1 ventilatie
100 compresii/minut
Continua resuscitarea
Figura 2
respira
Are semne
de circulatie
Utilizare DEA
Maxim 3 socuri
Reutilizarea DEA
Secventa se poate repeta de 3 ori
I.2.f
I.3
Situaii particulare
I.3.a
I.3.a.1
50% din pacienii cu SCA mor nainte s ajung la spital, iar nc 25% mor n primul
an de la episodul acut
doar o parte din pacienii cu SCA acuz durere ischemic tipic: durere surd sau
senzaie de presiune, constricie, retrosternal, cu iradiere n membrul superior stng,
la nivelul gtului sau maxilarului etc, cu durata limitat; n IMA simptomele au
intensitate mai mare i dureaz n general peste 15 minute
pacienii pot avea i alte simptome: cefalee, dispnee, grea, eventual vrsturi,
transpiraii reci, stare de ru etc.
Atitudine :
1. recunoaterea semnelor i simptomelor sugestive de SCA
2. victima trebuie aezat pe un scaun sau culcat
I.3.a.2
I.3.b
I.3.b.1
AVC poate fi ischemic (75% din cazuri) sau hemoragic (25% din cazuri)
AVC ischemic se datoreaz ocluziei complete a unei artere cerebrale prin tromboz
sau embolism
Figura 3
Evaluare initiala
Da
Manevre de eliberare a CA
Aspiratie
Da
Oxigenoterapie
Ventilatie artificiala
Nu
Evaluarea respiratiei
Evaluarea pulsului
D
Masurarea TA
Pozitionare
Anamneza
Examen fizic
Transport
Nu
Puls absent?
Da
10
Figura 4
Da
Manevre de eliberare a CA
Aspiratie
Da
Oxigenoterapie
Ventilatie artificiala
Nu
Anamneza
Examen clinic
Evaluarea respiratiei
Scor AVC
Cincinnati
LAPSS
Nu
Evaluare neurologica
Semne de AVC?
Transport
GCS
Da
Transport la un centru
spitalizat, cu anuntare
Nu
Continua evaluarea
11
vorbirea- pacientul este rugat s pronune o propoziie mai dificil (de exemplu: ase
sai n ase saci)
o normal: pronun corect, fr s se blbie
12
Nu tiu
Nu
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Egal
Dreapta
Stnga
[]
[ ] obraz czut
[ ] obraz czut
strngere de mn
[]
[ ] prinde slab
[ ] prinde slab
[]
[ ] nu prinde
[ ] nu prinde
[]
[ ] alunec uor
[ ] alunec uor
[]
[ ] cade rapid
[ ] cade rapid
cderea minii
15 pct: normal
I.3.b.2
2
1
extensie anormal
fr rspuns motor
cuvinte inadecvate
zgomote
neinteligibile
fr rspuns verbal
I.3.c
obstrucia complet a cilor aeriene este o urgen care poate duce la deces n cteva
minute
cauza cea mai frecvent: caderea bazei de limb, la persoanele incontiente sau n
cursul stopului cardio- respirator
stopul cardiac prin OCACS- cauz rar de deces: 1.2 cazuri/ 100.000 locuitori
manevra se poate repeta pn cnd corpul strin este eliminat; dac dup 5 tentative
manevra nu reuete, de regul se abandoneaz
14
complicaii posibile: leziuni ale organelor interne, rupturi sau laceraii, regurgitare
pentru eliminarea corpilor strini la sugari: copilul se ine cu faa n jos, cu capul uor
mai jos dect nivelul toracelui, sprijinit pe o mn, cu care se susine i mandibula; se
aplic pn la 5 lovituri scurte pe toracele posterior, ntre omoplai; dac manevra nu
are succes, se ntoarce copilul cu faa n sus, n bloc, susinnd n permanen capul i
gtul cu ambele mini, capul fiind la un nivel uor mai jos dect trunchiul; dup ce se
elibereaz o mn se aplic 5 lovituri scurte (1/ sec) n treimea inferioar a sternuluisecvena descris mai sus se poate repeta pn la 5 ori
la copilul de peste un an se poate aplica manevra Heimlich, copilul fiind poziionat fie
n decubit dorsal, fie n picioare (persoana care practic manevra se aeaz pe unul din
genunchi pentru a ajunge la nivelul abdomenului)
Consideraii generale
15
II.2
Defibrilarea
II.3
II.4
se introduce laringoscopul (inut in mna stnga) prin colul din dreapta al gurii pna
la nivelul anului gloso-epiglotic, trgndu-se spre partea stang pentru a pute astfel
16
vizualiza glota. Eventual, este necesar aspiraia secreiilor pentru o mai bun
vizualizare.
trebuie identificate principalele repere anatomice ale glotei i ale laringelui (corzile
vocale, comisura posterioar +/- anterioar)
montarea unei pipe Guedel n cavitatea bucal pentru a preveni mucarea sondei de
ctre pacient, atunci cnd acesta se trezete.
Exist situaii cnd pacientul nu se poate ventila pe masc sau nu se poate face intubaia
orotraheal (leziuni traumatice faciale extinse, obstrucie prin edem sau corp strin). n aceste
situaii trebuie realizat chirurgical o cale aerian sub nivelul obstruciei. Astfel se face o
cricotiroidotomie pe ac sau chirurgical. Trahestomia chirurgical n acest situaie de urgena
este contraindicat deoarece necesit abilitai chirurgicale importante, necesita timp pentru a o
executa i ,de obicei, se nsotete de sngerare important local. Ea se poate efectua optim
doar n sala de operaie.
II.5
Figura 5
Lovitura precordiala
daca este necesar
Algoritm BLS
daca este necesar
Punerea pe monitordefibrilator
Evaluarea
ritmului cardiac
FV / TV
Defibrilare x3
functie de necesitati
RCP 1 minut
In timpul RCP
Corectarea cauzelor reversibile
Daca nu s-a facut deja:
verificati electrozii, pozitia
paletelor si contactele
verificati caile aeriene si O2,
caile venoase
administrati epinefrina la
fiecare 3 minute
Evaluati necesitatea:
Amiodarone, atropine /
pacing, solutii tampon
Non-FV / TV
RCP 3 minute*
* 1 minut daca este
imediat dupa defibrilare
18
Figura 6
19
folosete o secven de pn la trei ocuri electrice, dac este necesar: 200 J, 200 J,
360 J (defibrilator monofazic), observnd orice modificare a ritmului pe ECG dup
fiecare oc.
inta trebuie s fie administrarea rapid a celor trei ocuri electrice n mai puin de
un minut (dac este necesar).
b) dac persist FV/TV dup cele trei socuri, execut un minut de RCP (MCE i ventilaie
artificial n raport 15:2)
c) n timpul efectuarii RCP:
20
repet ciclul de trei ocuri i RCP timp de 1 minut pn cnd reueste defibrilarea.
verific semnele prezenei circulaiei, inclusiv pulsul carotidian, dar doar dac
undele de ECG sunt concordante cu pulsul (debitul cardiac).
21
22
Figura 7
Asistola
(fara zgomote cardiace)
Pacing transcutanat
ntreruperea manevrelor?
23
Figura 8
ntreruperea manevrelor?
24
II.6
Antiaritmicele
Dovezile care s susin recomandarea de substante aritmice sunt incomplete.
Amiodarona
Amiodarona reprezint primul medicament ce trebuie ales la pacienii cu FV/TV refractar la
ocurile electrice iniiale. Doza iniial este de 300 mg diluat n 20 ml glucoz 5%
administrate n bolus. Suplimentar, se poate administra nc 150 mg n cazul recurenei
FV/TV. Evalueaz oportunitatea administrarii amiodaronei dup primele 3 ocuri electrice ce
au euat n restabilirea activitaii cardiace, dar nu trebuie amnat administrarea de alte ocuri
electrice.
Soluiile tampon
Consider administarea de bicarbonat de sodiu sau o alt soluie tampon pentru a corecta
acidoza metabolic sever (pH<7,1). Se administreaz titrat 50 ml de bicarbonat de sodiu
8,4% n funcie de analiza gazelor din sngele arterial. Dac nu se poate obine aceast
analiz, se poate lua n considerare administrarea de bicarbonat de sodiu sau a altei soluii
tampon dup 20-25 min de la debutul stopului cardiac.
Atropina
Administrarea unei doze unice de 3 mg de atropina I.V. poate fi folosit n cazul prezenei
asistolei sau a disociaiei electromecanice. Se administreaz 3 mg. atropin I.V. sau 6 mg pe
sonda traheala. Doza maxim de atropin ce se poate administra este de 0,04 mg/kgc.
Pacing
Aceast metod are un rol important la pacienii cu bradiaritmii severe, dar nu a fost stabilit
rolul su n cazul asistolei, cu excepia blocului trifascicular n care sunt prezente undele P.
II.7
La orice pacient aflat n stop cardiac, trebuie luat n considerare potenialele cauze sau factori
agravani ce au un tratament specific:
hipoxia
hipovolemia
hipotermia
pneumotoraxul sufocant
tamponada cardiac
25
intoxicaii medicamentoase
II.8
II.9
Clasa nedeterminat: nu exist dovezi sau sunt prea puine pentru a fi ncadrat n
clasele de mai sus
Lovitura precordial
26
Se poate folosi doar de ctre un personal medical, n contextul unui stop cardiac observat de
martori sau pacient monitorizat, chiar nainte de montarea defibrilatorului. Acest manevr
este inutil atunci cnd este aplicat la peste 30 secunde de la debutul stopului cardiac.
Fibrilaia ventricular sau tahicardia ventricular fr puls (vezi figura 6)
A fost modificat valoarea energiei i secvena ocurilor electrice. Este aceptat utilizarea de
unde de oc bifazice (n doze echivalente cu ocul monofazic). Trebuie subliniat importana
defibrilrii ct mai precoce posibil.
Adrenalina se administreaz I.V. n doz de 1 mg. sau pe sonda traheal n doz de 2-3 mg.
Nu a fost dovedit faptul ca adrenalina ar mbunti prognosticul (de aceea este inclus n
clasa nedeterminat de recomandare).
Vasopresina n doz unic de 40 U, este considerat o alternativ a adrenalinei n situaia
FV/TV fr puls refractar la administrarea primelor 3 ocuri electrice (clasa IIb), dar sunt
necesare evidene clinice suplimentare.
Exist relativ putine evidene clinice n ceea ce privete utilizarea de substane antiaritmice n
cazul FV/TV fr puls care sa duc la mbuntirea supravieuirii i a duratei de spitalizare.
Totui trebuie luat n considerare folosirea amiodaronei dup administrarea adrenalinei n
tratamentul FV/TV fr puls refractare la tratamentul aplicat. Amiodarona se administreaz
n bolus, n doz de 300 mg diluat n 20 ml glucoz pe linia venoas periferice, urmat de
suplimentarea a nc 150 mg n cazul lipsei de rspuns i urmat de administrarea de
amiodaron n perfuzie continu 1mg/min n urmtoarele 6 ore i apoi 0,5 mg/minut pn la o
doz total zilnic de 2g.
Magneziul (8 mmol) este recomandat n cazul FV refractare, dac exist suspiciunea unei
hipomagneziemii (clasa IIb).
Xilina (lidocaina) i procainamida (clasa IIb) reprezint alternative la amiodaron , dac
acesta nu este disponibil, i nu trebuie administrate suplimentar, dup utilizarea amiodaronei.
Procainamida se administreaz n perfuzie continu n doz de 30 mg/min pn la o doz
total de 17 mg/kg. Necesitatea administrrii cu vitez relativ mic, o face mai puin potrivit
n aceste situaii critice.
Bretilium nu mai este recomandat.
Disociaia electromecanic (DEM) (vezi figura 8)
Dac se asociaz cu bradicardie (< 60/min), se administreaz atropina 3 mg. I.V. sau 6 mg. pe
sonda traheal. Nu se mai recomand dozele mari de adrenalin.
Asistola (vezi figura 7)
Nu exist modificri eseniale n algoritm. Se subliniaz importana confirmrii asistolei
nainte i dup administrarea ocului electric. Ghidul ofer recomandri privind atingerea
criteriilor i a timpului dup care este oprit resuscitarea.
Nu se mai recomand doze mari de adrenalin.
Controlul cilor aeriene
Intubaia traheal rmne metoda optim de asigurare a cii aeriene, dar este subliniat
necesitatea efecturii de un personal medical experimentat. Au fost raportate relativ frecvente
situaii de sond greit plasat (n esofag) i nediagnosticat sau deplasarea/migrarea acesteia.
Astfel, trebuie confirmat plasarea corect a sondei de intubaie traheale (n situaia unui ritm
cardiac ce asigur o perfuzie pulmonar minim necesar) prin msurarea calitativ i
cantitativ a ETCO2 sau cu detector esofagian, suplimentar la metodele clinice obinuite
(clasaIIb). n situaia lipsei perfuziei, detectorul esofagian reprezint o metod mai sigur de
confirmare a poziionrii corecte a sondei traheale.
27
II.10
II.10.a Bradicardia
Algoritmul a suferit relativ puine modificri (vezi figura 9). Nu se mai recomand folosirea
izoprenalinei; dac nu exist posibilitatea pacing-ului, atunci se pot folosi doze mici de
adrenalin n perfuzie.
Bradicardia este definit de ritmul cardiac sub 60 bati/min., sau ritmul cardiac este inadecvat
de mic pentru meninerea stabilitaii hemodinamice. Primul pas in adorbarea acestei tulburri
de ritm este de a determina daca se nsoete de reacii adverse :
AV < 40/min.
Insuficien cardiaca
Atropina este indicat n doza de 0,5 mg, doar dac exist reacii adverse. Dac s-a produs
efectul dorit sau nu sunt prezente reacii adverse, urmatoarea etap este de a evalua riscul de
asistol. Factorii ce indic riscul de asistol sunt:
Asistola recent
Pacing-ul poate fi necesar atunci cnd riscul de asistol este crescut sau pacientul prezint
reacii adverse si nu a rspuns la atropin. Pentru a imbunatii starea pacientului pn la
sosirea specialistului sau a suportului tehnic necesar mai pot fi fcute urmtoarele :
Pacing transcutanat
Figura 9
Nu
Reactii adverse ?
TA sistolica < 90 mmHg
Puls < 40 batai/min
Aritmii ventriculare care necesita
tratament
Insuficienta cardiaca
Da
Atropina
500 g i.v.
Da
Raspuns
satisfacator ?
Nu
Da
Continua cu:
Atropina 500 g i.v.
repetata pna la maxim 3 mg
Pacing transcutanat (extern)
sau
Epinefrina (adrenalina)
2-10 g / minut
Risc de asistola ?
Asistola recenta
Bloc AV Mobitz II
Bloc AV complet cu
complexe QRS largi
Pauza ventriculara > 3 sec
Nu
Observa
!
Apelati la ajutorul unui specialist
Pregatiti pacing endocavitar
29
Figura 10
Risc moderat ?
Respiratie ineficienta
AV 100-150 batai/minut
Risc scazut ?
Moderat sau fara simptome
Perfuzie tisulara buna
AV < 100 batai/minut
Da
Da
Da
Apelati la ajutorul
unui specialist
Administrarea imediata de
heparina si soc electric sincronizat
100 J: 200 J: 360 J:
sau o energie bifazica
corespunzatoare
Apelati la ajutorul
unui specialist
Amiodarone 300 mg
n decurs de 1 ora
Daca este necesar, poate fi
repetat o data.
Nu
Da
Considerati anticoagulante:
Heparina
Cumarinice
pentru un soc electric
sincronizat*, mai trziu,
daca este indicat
sau
Flecainida 100-150 mg i.v.
n decurs de 30 minute si/
sau soc electric
sincronizat*, daca este
indicat
Da
Heparina
Amiodarone 300 mg n
decurs de 1 ora, daca este
necesar poate fi repetat o
data.
Incercati cardioversia:
Heparina
Amiodarone 300 mg n
decurs de 1 ora, daca
este necesar poate fi
repetat o data.
Flecainida 100-150 mg
i.v. n decurs de 30
minute
Soc electric sincronizat*, daca
este indicat
Nu
Controlul initial al ritmului cardiac
Amiodarone 300 mg n
decurs de 1 ora, daca este
necesar poate fi repetat o
data.
Anticoagulante:
Heparina
Cumarinice
Da
Incercati cardioversia:
Heparina
Soc electric
sincronizat* 100 J:
200 J: 360 J
sau
o energie bifazica
corespunzatoare
Amiodarone 300 mg
n decurs de 1 ora
Daca este necesar, poate fi
repetat o data.
Dozele recomandate n acest algoritm sunt calculate pe baza greutatii medii a unui adult.
* Nota 1: Socul electric este ntotdeauna administrat sub sedare/anestezie generala
** Nota 2: NU SE VA ADMINISTRA LA PACIENTI N TRATAMENT CU BETABLOCANTE
30
Blocul AV total cu complexe QRS nguste nu reprezint o indicaie de pacing, deoarece centrii
joncionali asigur un ritm rezonabil i stabil.
II.10.b Tahicardiile
Principii de baz :
1) Tratamentul de urgen depinde de stabilitatea clinic a pacientului.
2) Este preferat cardioversia atunci cnd pacientul este instabil.
3) Toate substanele antiaritmice au i efecte proaritmice.
4) Nu trebuie utilizate mai multe substane antiaritmice concomitent.
5) Dac un anumit medicament nu are efect, atunci se ia n considerare cardioversia.
6) Dac pacientul are disfuncie miocardic preexistent, atunci majoritatea antiaritmicelor
vor duce la deteriorarea suplimentar a funciei miocardice.
Sunt mprite in tahicardii cu complexe largi si complexe nguste.
II.10.b.1
Pacientul trebuie ncadrat ntr-una din cele 3 categorii de risc, pe seama frecvenei cardiace i
a semnelor i simptomelor adverse (vezi figura 10).
Categoria de risc crescut:
AV > 150/min.
n acesta situaie, aritmia trebuie tratat imediat. Se face heparinizare imediat apoi se face
conversie electric (oc electric sincron). Dac aceasta eueaz sau reapare fibrilaia atrial, se
administreaz amiodaron 300 mg. I.V. ntr-o or, nainte de a repeta cardioversia. Se poate
administra o a doua doz de amiodaron (300 mg.).
Categoria de risc mediu:
AV ntre 100-150/min.
Respiraie ineficient
31
2. dac debutul fibrilaiei atriale este sub 24 ore, pacientul trebuie heparinizat i
trebuie restabilit ritmul sinusal. Se face fie cu flecainid (100-150 mg. I.V. n
30 min.), fie amiodaron (300 mg. n o or i repetat, la nevoie, nc o dat). Se
poate face cardioversia cu oc electric sincron, la nevoie.
AV < 100/min
Simptome uoare
II.10.b.2
n situaii rare (flutter atrial 1:1) ce se nsoete de insuficien cardiac, chiar poate lipsi
pulsul periferic i frecvena complexelor este > 250/min, se face conversie electric de
urgen.
Dac tahicardia cu complexe inguste poate fi o fibrilaie atrial, atunci se urmreste
algoritmul fibrilaiei atriale.
La pacientul cu tahicardie cu complexe nguste i puls prezent se ncearc nti manevrele
vagale (manevra Valsalva, masaj carotidian) (vezi figura 11). De asemenea se adminstreaz
oxigen suplimentar i se monteaz o linie venoas.
Dac manevra vagal a euat, adenozina este medicamentul de prim alegere (clasa IIa).
Adenozina este un nucleotid purinic, ncetinind transmiterea impulsului nervos prin
jonciunea AV, dar efecte minime asupra celorlalte celule miocardice sau ci de conducere.
Adenozina este foarte eficient n oprirea tahicardiei supraventriculare cu complexe nguste
prin mecanism de reintrare. n celelalte tahicardii cu complexe nguste, adenozina prin
incetinirea rspunsului ventricular, poate evidenia i alte tulburri de ritm atrial. Are durata
scurt de aciune (10-15 sec.) i trebuie administrat n bolus rapid, ntr-o ven cu calibru
mare urmat de splare cu ser fiziologic. Doza efectiva este de 6 mg., i, n caz de nereuit,
poate fi urmat de pn la trei doze, fiecare de 12 mg, la interval de 1-2 min. Pacienii pot
prezenta reactii adverse neplcute de tipul: grea, eritem facial, disconfort precordial.
Dac pacientul nu a rspuns la manevrele vagale, adenozin i prezinta reacii adverse este
necesar consultul unui specialist. In prezena reaciilor adverse, pacientul trebuie sedat i se
32
face cardioversie (soc electric sincron monofazic: 100 J, 200 J, 360 J sau doze echivalente de
oc bifazic). n caz de nereuit, se poate repeta cardioversia, dar dup ce s-a administrat
33
Figura 11
Tahicardie cu complexe
nguste
Fibrilatie atriala
Manevre vagale
(atentie la posibila intoxicatie digitalica, ischemie
acuta sau posibil suflu carotidian la masarea
sinusului)
Nu
Efecte adverse ?
TA sistolica < 90 mmHg
Durere toracica
Insuficienta cardiaca
AV > 200 batai/minut
Alegeti dintre:
Esmolol: 40 mg n decurs de 1 minut +
perfuzie 4 mg/minut (administrarea i.v.
poate fi repetata cu cresterea perfuziei cu
12 mg/minut)
sau
Verapamil 5-10 mg i.v. **
sau
Amiodarone 300 mg n decurs de 1 ora,
poate fi repetat o data daca este necesar
sau
Digoxin: doza maxima 500 g n decurs de
30 minute x2
Apelati la ajutorul
unui specialist
Da
Dozele recomandate n acest algoritm sunt calculate pe baza greutatii medii a unui adult.
* Nota 1: Socul electric este ntotdeauna administrat sub sedare/anestezie generala
** Nota 2: NU SE VA ADMINISTRA LA PACIENTI N TRATAMENT CU BETABLOCANTE
*** Nota 3: Teofilina si compusii similari blocheaza efectul adenosinei. La pacientii sub tratment cu dipiridamol,
carbamazepine sau cu cord denervat apar efecte adverse exagerate care pot fi periculoase.
34
Figura 12
Puls
Nu
Da
Nu
Efecte adverse ?
TA sistolica < 90 mmHg
Durere toracica
Insuficienta cardiaca
AV > 200 batai/minut
Da
Apelati la ajutorul
unui specialist
sau
Lidocaina i.v. 50 mg n decurs
de 2 minute, repetata la fiecare
5 minute pna la doza maxima
de 200 mg.
Apelati la ajutorul
unui specialist
Dozele recomandate n acest algoritm sunt calculate pe baza greutatii medii a unui adult.
* Nota 1: Socul electric este ntotdeauna administrat sub sedare/anestezie generala
** Nota 2: Pentru torsada de vrfuri, administrati magneziu ca mai sus sau overdrive pacing (este recomandat sa apelati la ajutorul unui
specialist)
35
amiodarona (150 mg. I.V. bolus n 10 min., urmat, la nevoie, de nc 300 mg administrata n
o or).
n absena reaciilor adverse, se poate alege ntre: esmolol, verapamil, amiodaron sau
digoxin.
II.10.b.3
Dac pacientul are puls, dar prezint reacii adverse sau ritmul este neresponsiv la
medicaia deja administrat (amiodaron, xilin), se face conversie electric.
Dac pacientul nu prezint reacii adverse, este indicat medicaia antiaritmic; dac
aceasta nu reuete s controleze ritmul, se recomand cardioversia electric i consult
de specialitate.
Durere precordial
Insuficien cardiac
AV > 150/min.
III Bibliografie
1. American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on
Resuscitation (ILCOR). International Guidelines 2000 for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care - A Concensus on Science; 46: 1448
2. The European Resuscitation Council Advanced Life Support Manual. Antwerp: ERC,
2001
3. Latorre F., Nolan J., for the ERC ALS Working Group. European Resuscitation
Council Guidelines 2000: adult advance life support. A statement from the Advanced
Life Support Working Group approve by the Executive Committee of the Council.
International Journal of Intensive Care for a Global Perspective on Critical Care 2001;
8:32-41
36
4. American Heart Association. Fighting Heart Disease and Stroke: Advanced Cardiac
Life Support; 1997- 99:1.1- 1.71
37