CUPRINS

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

PARTEA GENERAL ............................................................................pag 4 CAPITOLUL 1. DEFINIIE ...................................................................pag 5 CAPITOLUL 2. CAUZELE STOPULUI CARDIO RESPIRATOR .......pag 6 CAPITOLUL 3. FIZIOPATOLOGIA STOPULUI CARDIORESPIRATOR .........................................................................................pag 7 CAPITOLUL 4. PROTOCOALE DE RESUSCITARE ..............pag 8 CAPITOLUL 5. EVALUAREA PRIMAR I SECUNDAR A

TEZ DE DOCTORAT STUDIUL STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR IN U.P.U.

PACIENTULUI ..............................pag 12 CAPITOLUL 6. SUPORTUL VITAL DE BAZ LA ADULT .............pag 20 CAPITOLUL 7. SUPORTUL VITAL DE BAZ LA COPIL ............... pag 29 CAPITOLUL 8. STOPUL CARDIAC IN SITUAII SPECIALE. ....pag 37 CAPITOLUL 9. ETICA RESUSCITRII. DREPTURILE PACIENILOR. ANUNAREA VETILOR PROASTE .....................................pag 40 CAPITOLUL 10. MECANISMELE BIOCHIMICE ALE MORII ...pag 46 CAPITOLUL 11. PRINCIPII DE BAZ N MANAGEMENTUL ,,URGENEI CRITICE. CONCEPTUL DE ,,ECHIP N MEDICINA DE URGEN ........................................... .......................................pag 54 CONTRIBUII PERSONALE......................................pag 60 CAPITOLUL I. SCOPUL LUCRRII.....................................pag 61 CAPITOLUL II. MATERIAL I METOD DE STUDIU .........pag 63 CAPITOLUL III. REZULTATE I DISCUII.......................................pag. 66 CAPITOLUL IV. CONCLUZII I PROPUNERI..................................pag 146

CONDUCTOR TIINIFIC Prof. Univ. Dr. TUDOREL CIUREA

DOCTORAND ALINA ELENA LUPU BIBLIOGRAFIE.......................................pag 149

CRAIOVA

C.

Alte cauze ce pot duce la oprirea cardio - respiratorie. Hipotermia /Hipertermia Acidoza, hipoxia Electrocuia

PARTEA GENERAL

Capitolul 1 DEFINIIE: Stopul cardio-respirator se definete ca fiind abolirea complet a funciei respiratorii i circulatorii. (11, 15, 17, 19, 21, 23, 28, 29, 30, 31, 33, 39, 50). Creierul este un organ complet dependent de metabolismul aerob, fiind descrise perioade de timp specifice ce reprezint perioada de timp de la oprirea cardio-respiratorie i pn la instalarea leziunilor ireversibile; acest interval de timp este denumit timp de resuscitare.(19, 34) Capitolul 2 CAUZELE STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR Exist o multitudine de factori ce duc la instalarea stopului cardiorespirator (4, 12, 20, 34, 40, 42, 44, 50): A. Cauze ce in de insuficien respiratorie. Insuficiena respiratorie insoit de perturbarea homeostaziei gazelor sanguine (O2 i CO2) este una din principalele cauze ce duc n final i la oprirea cordului. B. Cauze ce in de cord Debit cardiac sczut Ocluzie coronarian (infarctul miocardic) Insuficiena cardiac congestiv Stimularea cardiac (cateter sau electrod).

Supradozaj Diselectrolitemia Stimularea vagal Intoxicaii cu CO Chirurgia cardiac Dezechilibre electrolitice i hidrice Septicemii cu gram negativi Capitolul 3 FIZIOPATOLOGIA STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR Oprirea cardio- respiratorie suprim aportul de O2 i glucoz la nivel celular cu consecine directe asupra sintezei de compui fosfat-macroergici (creatin-fosfat, ATP, AMP). Timpul de supravieuire al celulelor organismului la hipoxie i a energiei necesare substratului enzimatic este condiionat de relaia dintre intensitatea proceselor metabolice i mrimea depozitelor de O2 locale. Majoritatea organelor funcioneaz pn la PaO2 = 27mmHg, iar creierul pn la PaO2 = 15-20mmHg. (50, 52) Prin lipsa substratului energetic au loc profunde perturbri funcionale iniial i apoi de structur la nivel celular, n special la nivelul creierului i cordului. Schimburile ionilor la nivelul membranelor celulare nceteaz i dispare potenialul de membran. Ca o consecin a perturbrii activitii membranelor celulare i a blocrii substratului energetic, Na i H2O sunt reinute n celule, ducnd la balonizare i liza celular.

Limita de siguran a ATP-ului la nivelul miocardului se consider a fi de 4mmol/g. Scderea cantitii de ATP sub 2mmol/g este considerat limita teoretic de ireversibilitate a leziunilor. (34, 50, 52) Ca o consecin a metabolismului n condiii de anaerobioz crete cantitatea de lactat i echilibrul acido-bazic deviaz spre acidoz.(45). Capitolul 4 PROTOCOALE DE RESUSCITARE

evaluarea secundar EVALUAREA PRIMAR reprezint prima etap n managementul oricrui bolnav cu funcii vitale instabile i trebuie parcurs complet n maxim 30 secunde. Ea presupune: sigurana salvatorului i a victimei evaluarea strii de contien asigurarea libertii cii aeriene evaluarea respiraiei evaluarea circulaiei EVALUAREA SECUNDAR Acest tip de evaluare reprezint de fapt o examinare din cap pn n picioare a pacientului, fr a pierde timp n prespital cu acest lucru dac funciile vitale ale pacientului sunt puse n pericol, evaluarea secundar fiind de fapt al doilea pas n stabilirea bilanului lezional complet al pacientului

Stopul Cardiac
Lovituri precordiale dac este cazul Algoritmul BLS dac este cazul Conectarea Monitorului Defib

Determinai ritmul

FV/TV
Defibrilai 360j dac este necesar RCP 2 min

+/- Verificai pulsul

Non-FV/TV

critic. (2, 3, 4, 13, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 31, 34, 38, 47, 48, 49, 54, 55, 59) Ordinea obligatorie a prioritilor n managementul bolnavului critic este urmtoarea:

n timpul RCP
Corectai cauzele reversibile Verificai electrozii, poziia padelelor i a contactului Asigurai calea aerian i accesul i.v. Administrai epinefrina la fiecare 3 min Luai n considerare i: amiodarona, atropina / plasturi, ageni alcalini

RCP 2 min*

evaluarea primar resuscitare evaluarea secundar investigaii paraclinice tratament definitiv Ideal, pacientul trebuie dezbrcat complet i examinat ndeaproape pe segmente - ncepnd de la cap i terminnd aa cum s-a artat anterior, la nivelul icioarelor, asociind un examen neurologic amnunit urmrind scorul Glasgow i fcnd aprecieri asupra funciilor senzitive i motorii - n dinamic,

Cauze potenial reversibile:

Hipoxia Hipovolemia Hipo/hipercalcemia i dezechilibrele metabolice Hipotermia Pneumotoraxul Tamponada cardiac Dezechilibre toxice/terapeutice Embolia pulmonar

Figura 1 protocoalele de resuscitare ILCOR 2005 Capitolul 5 EVALUAREA PRIMAR I SECUNDAR A PACIENTULUI n cadrul examinrii bolnavului critic se disting: evaluarea primar

reevaluarea frecvent fiind obligatorie. De asemenea, se monteaz sond de aspiraie digestiv superioar i sond uretrovezical. La sfritul examinrii secundare se pot lua decizii cu privire la oportunitatea investigaiilor paraclinice, tipul acestora i a conduitei de tratament ce va fi urmat. Examinarea primar i secundar reprezint, de asemeni, criterii de triaj att la locul accidentului pentru identificarea prioritilor de tratament sau de evacuare, n situaiile cu multiple victime, ct i la nivelul departamentului de urgen, unde este de asemeni necesar o ierarhizare a gravitii cazurilor, fiind practic imposibil ca echipa de gard s trateze complet fiecare pacient n clipa n care acesta sosete n departament. ( 35, 36, 37) Capitolul 6 SUPORTUL VITAL DE BAZ LA ADULT

rapid i corect, cresc procentul supravieuirii la pacienii aflai n stop cardio-respirator (33, 34, 35):

Acces rapid

BLS rapid

Defibrilare precoce

ALS rapid

Figura nr. 2 - lanul supravieuirii la adult

Suportul vital de baz are ca obiective (14, 33, 34, 35, 36): recunoaterea prompt a infarctului miocardic i a accidentului vascular cerebral cu scopul de a preveni instalarea stopului cardiovascular asigurarea ventilaiei la pacienii aflai n stop respirator asigurarea ventilaiei i efectuarea compresiunilor toracice la pacienii aflai n stop cardio-respirator

Suportul vital de baz (basic life support - BLS) este definit ca un ansamblu de msuri de resuscitare efectuate asupra unui pacient aflat n stop cardio-respirator, fr a se folosi echipamente specifice. In ultimii ani exist ns tendina de a introduce n cadrul suportului vital de baz defibrilatorul automat i unii adjuvani ai cii aeriene, acest lucru fiind posibil pe scar larg, deocamdat, doar n rile foarte dezvoltate din punct de vedere economic. (4, 6, 8, 9, 22, 23, 24, 32, 33, 54) n 1992 CONSILIUL EUROPEAN DE RESUSCITARE a definit conceptul de ,,lan al supravieuirii", constnd n ansa oferit unui pacient care prezint o oprire cardio-respiratorie n faa spitalului de a fi resuscitat. Acesta este alctuit din patru verigi care ndeplinite ct mai

efectuarea defibrilrii la pacienii cu fibrilaie ventricular (FV) sau cu tahicardie ventricular fr puls (TV) cu ajutorul defibrilatorului automat recunoaterea i tratarea obstruciei acute a cilor aeriene cu corp strin Secvenele de aplicare a BLS sunt: evaluarea primar sigurarea libertii cilor aeriene respiraia artificial compresiunile toracice Dup evaluarea strii de contien salvatorul se poate gsi n una dintre urmtoarele situaii:

Dac victima este contient aceasta se las n poziia n care se afl se cheam ajutor calificat starea ei se reevalueaz periodic pn la sosirea ambulanei dac se afl ntr-o zon periculoas - se scoate din aceasta Dac victima este incontient salvatorul va ncerca obinerea de ajutor calificat va aeza victima n decubit dorsal pe o suprafa plan i dur, iar el se

In obstrucia incomplet a cii aeriene, victima se poate afla n dou situaii: contient, tuete eficient, prezint wheezing ntre episoadele de tuse. In acest caz, victima va fi ncurajat s tueasc fr ca salvatorul s intervin. Dac pacientul nu reuete singur dezobstrucia, trebuie activat sistemul de urgen contient, tuete ineficient, wheezing, efort inspirator i, posibil cianoz. In acest caz, victima va fi tratat ca i cnd ar avea obstrucie complet. In obstrucia complet a cii aeriene, victima nu poate vorbi, tui sau respira, este cianotic, transpirat, anxioas. Saturaia oxigenului n snge scade rapid, victima va deveni n scurt timp incontient i dac nu se va reui dezobstrucia va surveni moartea. Cele mai recomandate tehnici de dezobstrucie sunt: manevra Heimlich lovituri interscapulovertebrale compresiuni toracice Capitolul 7 SUPORTUL VITAL DE BAZ LA COPIL

va aeza lateral ntr-o poziie care s-i permit efectuarea manevrelor de resuscitare de baz va elibera calea aerian va evalua respiraia timp de maxim 10 secunde va evalua circulaia; dac victima respir adecvat i are circulaie

prezent va fi aezat n poziie de siguran, salvatorul va chema ajutor calificat i va reevalua periodic starea ei pn la sosirea ambulanei Poziia de siguran se folosete doar n cazul pacienilor incontiei, dar cu funciile vitale stabile, n scopul de a preveni refluxul i aspirarea coninutui gastric n cile aeriene. Dac victima nu respir dar are nc puls, salvatorul va efectua 2 respiraii gur la gur observnd micarea toracelui. Dac aerul nu ptrunde n torace, fapt evideniat prin absena ridicrii toracelui sincron cu insuflaia, va repoziiona capul i va repeta cele dou insuflaii. Dac nici acum toracele nu expansioneaz, este foarte posibil prezena unui corp strin n calea aerian. Dac respiraia artificial este eficient, se va continua pn la venirea ambulanei n ritm de 10-12 respiraii pe minut, reevalund periodic pulsul central, iar dac victima i reia respiraia spontan, va fi aezat n poziie de siguran.(14, 33, 34, 35, 43, 51, 53)

PREVENIRE EDUCATIE

BLS PRECOCE

PALS ACCES PRECOCE

Figura nr. 3 - lanul supravieuirii la copil

Stopul cardio-respirator prin afeciuni cardiace la copil este mult mai rar ntlnit dect la adult, etiologia fiind de cele mai multe ori respiratorie (4, 5, 6, 7, 11, 34, 35, 36, 41) iar la copil, pe lng afeciunile nou-nscutului i sugarului se adaug trauma. Stopul cardiac la copil reprezint de cele mai multe ori etapa terminal a unei insuficiene respiratorii sau a unui oc. Copiii compenseaz destul de bine iniial aceste stri, decompensarea ns apare brusc i este greu de controlat. Secvenele de aplicare a BLS la copil sunt: evaluarea primar asigurarea libertii cilor aeriene respiraia artificial compresiuni toracice externe Dac pacientul nu respir, meninnd calea aerian deschis se vor efectua ntre 2 i 5 insuflaii urmrind de fiecare dat ridicarea toracelui. Se insufl progresiv 1 - 1/2 secunde; dac salvatorul nu poate efectua primele 2 insuflaii eficiente (cu ridicarea toracelui de fiecare dat) urmtoarele 3 insuflaii pot aduce beneficiul unei bune oxigenri i ca atare trebuie efectuate. Dac victima este un sugar (<1 an) insuflaia se face plasnd buzele pe gura i nasul ei, realiznd o bun etaneitate. Dac apar dificulti n realizarea acestui tip de respiraie, se poate ncerca respiraia gur la nas, iar la copilul de 1 - 8 ani gur la gur. Dup ce s-a deschis calea aerian i s-au efectuat 2 - 5 insuflaii se va evalua circulaia timp de maxim 10 secunde. Dac nu sunt semne care s ateste prezena circulaiei sau frecvena cardiac este <60/min se va proceda la efectuarea compresiunilor toracice.

Capitolul 8 STOPUL CARDIAC IN SITUAII SPECIALE Algoritmurile resuscitrii cardiopulmonare prezentate sunt aplicabile la majoritatea situaiilor de stop cardio-respirator. Totui, exist situaii n care aceste algoritme trebuie modificate, situaii n care prognosticul pacientului este implicat, cum ar fi n hipotermii, nec, electrocuie sau n cazul stopului cardio-respirator la gravid. (4, 6, 8, 12, 13, 15) Capitolul 9 ETICA RESUSCITRII. DREPTURILE PACIENILOR. ANUNAREA VETILOR PROASTE Etica resuscitrii reprezint nu numai o parte integrant din efortul concertat de resuscitare ci i parte integrant a spiritului profesiunii medicale, a nobilii arte a medicinei care este acela de a ajuta la vindecarea sufletului celui bolnav n aceeai msur ca i la vindecarea trupului su. Principiile care guverneaz etica resuscitrii au fost definite de European Resuscitation Council i International Liesson Comitee ca fiind: autonomia pacientului beneficiul actului medical eficiena actului medical corectitudinea Capitolul 10 MECANISMELE BIOCHIMICE ALE MORII Stopul cardiac conduce la scderea debitului vascular cerebral i a presiunii cerebrale de perfuzie, cu instalarea ischemiei cerebrale acute.(14, 44, 46, 58). La un debit de 10-18ml/100g/min se produce abolirea funciei neuronale dar se menine structura esutului cerebral. Leziunile tisulare

ireversibile apar la un debit vascular cerebral sub 10 ml/100g/min. Colapsul circulator brutal indus de stopul cardiac conduce la nivelul tutror organelor, la o depleie de O2/anoxie ischemic i de substane nutritive, respectiv la reducerea eliminrii substanelor rezultate din metabolism. Astfel, rezervele de O2 aflate n principal n hemoglobina din capilare, sunt n jur de 0,26microg/1g de creier, acestea epuizndu-se n mai puin de 10de la oprirea circulaiei. Rezervele de glucoz de 1,5microg/1g de creier se consum n 45de metabolism anaerob. In condiii de hipoxie, metabolismul glucozei se ntrerupe la sfritul cii aerobe, pn la acid piruvic i acid lactic care se acumuleaz. (7, 10, 14, 16, 18) Dup ncetarea perfuziei sanguine, stocurile de ATP sunt epuizate, prin ncetarea activitii ATP-azei. O cantitate limitat de ATP se mai produce i n aceste condiii pe calea adenilat-kinazei, cresc produii de degradare ai ATP-ului, n principal xantina, care sub aciunea xantinoxidazei produce radicali liberi de O2 cu potenial citotoxic. Lipsa ATP conduce la pierderea activitii pompelor ionice, fenomen care conduce la perturbri grave n homeostazia ionilor i a apei (influxul de Na+ atrage apa n citosol cu apariia edemului citotoxic; ieirea K+ i Mg2+ din celul agraveaz depolarizarea membranelor). Capitolul 11 PRINCIPII DE BAZ N MANAGEMENTUL ,,URGENEI CRITICE. CONCEPTUL DE ,,ECHIP N MEDICINA DE URGEN Medicina de urgen este considerat ca medicina ,,orei de aur, manifestnduse ca avanpostul spitalului n prespital pentru pacienii critici. Totodat, medicina de urgen, i cu att mai mult medicina de urgen prespitaliceasc, n special atunci cnd ea se adreseaz pacienilor critici,

reprezint terenul de desfurare a muncii de echip. (6, 8, 18, 20, 28, 34, 56, 57) COMPUNEREA ECHIPEI: medic 1 - medic coordonator medic 2 medic 3 - medic asistent asistent 1 asistent 2 ali asisteni, paramedici, voluntari, desemnai de dr.1 Principiile de constituire i funcionare ale unei echipe pot fi schematizate astfel: comunicare relatii interpersonale Competent

lider
experien
trainning

Figura nr. 4 Bazele constituirii echipei de urgen Prin respectarea modului de lucru, echipa are permanent o ordine interioar i un fir rou n desfurarea activitii sale, care confer precizie, exactitate, sistematizare a efortului de echip, eliminnd pierderile de timp i energie i distribuind efortul de echip pentru a acoperi necesarul de examinare, investigaii, management complex, comunicare cu ealoanele urmtoare n beneficiul maxim al siguranei pacientului

formare de urgen ca barem de standardizare i evaluare a trainingului i

CONTRIBUII PERSONALE

calitii managementului i indicator de calitate al serviciilor prespitaliceti de urgen. CAPITOLUL II MATERIAL I METOD DE STUDIU

CAPITOLUL I SCOPUL LUCRRII Dat fiind extrema variabilitate i complexitate de situaii precum i implicaiile deosebite ale fiecrui detaliu de management, asistarea pacientului n stop trebuie asigurat de ctre echipe permanent instruite i specializate la maxim n acest tip de activitate, echipate nu doar cu mijloacele tehnice medicale specifice ci i cu centre de simulare performante n care s poat fi reproduse i simulate situaii practice concrete ntlnite ct i scenarii posibile, n diferite circumstane i n diferite asocieri lezionale. Lucrarea vizeaz s: 1. 2. 3. identifice elementele care condiioneaz n cel mai nalt grad frecvena i factorii responsabili de apariia complicaiilor i s accentuez asupra elementelor de evaluare, management, timp, ansa de supravieuire a pacientului n stop cardio- respirator accidentelor managementului prespitalicesc direcionare a cror combinare complex realizeaz ansa de supravieuire i a cror ameliorare, individual sau n grup poate ameliora prognosticul imediat vital i funcional al pacientului n stop, oferindui ansa tratamentului definitiv. 4. pe baza rezultatelor studiului s realizeze un complex de CAPITOLUL III standarde de management medical i organizatoric al dispecerizrii i interveniei n managementul prespitalicesc al stopului util i centrelor de

II.1. LOTUL DE STUDIU I INTERVALUL DE REALIZARE Studiul sa realizat pe un grup de 200 pacieni, repartizai ntrun subgrup de 184 pacieni n stop cardio-respirator care au fost nregistrai la camera de reanimare a Unitii de Primire Urgente a Spitalului Clinic de Urgen Craiova n perioada 10 iunie 2001-10 iunie 2004 i un subgrup de 16 pacieni asistai n interiorul spitalelor, n diverse secii unde a intervenit stopul cardio-respirator, n aceeai perioad. II.2.METODA DE STUDIU Pentru fiecare grup de pacieni s-au luat n studiu gravitatea leziunilor, n dinamic, complexitatea managementului derulat ,gradul de satisfacere a imperativelor terapeutice impuse de intervalul de timp pn la predarea pacientului pentru rezolvarea definitiv a leziunilor (timp total de intervenie), acestea fiind centralizate i analizate pentru fiecare pacient. II.3 PRELUCRAREA STATISTICO MATEMATICA Pentru prelucrarea datelor s-au folosit pachetele software EPI2000, distribuit de OMS, SPSS, specializat n calcule statistice tiinifice, produs SPSS i Microsoft Excel.

REZULTATE I DISCUII Din analiza datelor generale am constatat urmtoarele corelaii:

CORELAII VRST, SEX, MEDII DE PROVENIEN Brbaii sunt mai frecvent adui n stop cardio-respirator din prespital dect femeile, care, mai frecvent dect brbaii, intr n stop cardio-respirator n UPU. Dac ne referim la situaia opririi cardiace produs n seciile spitalului, raportul ntre cele dou sexe este net defavorabil brbailor, care au un risc de 4 ori mai mare dect femeile pentru aceast situaie. Din punct de vedere al mediilor de provenien, majoritatea pacienilor au provenit din mediul urban 128 (69,6 %) pe cnd din mediul rural au fost adui doar 56 (30,4 %) (figura nr.5), fapt explicabil prin adresabilitatea mai redus a acestor pacieni, accesul mai greoi la spital, diferene de mentalitate. Vrsta medie la ntregul lot de pacieni a fost de 51,7+/-19,7 ani. mprii pe sexe, pacienii de sex feminin au avut o medie de vrst ceva mai mare 54,3 +/- 18,7ani fa de totalitatea pacienilor de sex masculin care nu au avut dect 49,4 +/- 19,8 ani
REPARTIIA N DECADE DE VRST
54%

CORELATII SCR - FUMAT - PROCENTUAL

CORELATII SCR - ALCOOL PROCENTUAL

29%

46%

DA NU 71%

DA NU

Figuri nr. 6 i 7 repartiia procentual a cazurilor de stop cardio-respirator la fumtori (6) i consumatori de alcool (7) n subgrupul extraspitalicesc CORELAII CU MIJLOCUL DE TRANSPORT AL PACIENTULUI
Transport AMBULANTE Particulari SMURD UPU ECHIPA MOBIL INTRASPITALICEASCA Total Nr.cazuri 112 15 52 5 16 200 Procent 56 7,5 26 2.5 8 100

Tabel nr. 1 mijloace de intervenie pentru asistarea / transportul la spital al pacienilor din lotul global

STUDIUL RITMURILOR DE OPRIRE CARDIAC Figura nr. 5 repartizarea n decade de vrst a stopului n
47

R itm u1 A sist D EM FV TV Total

N r.cazu ri 75 43 63 3 184

Procent 40.8 23.4 34.2 1.6 100

Tabelul nr.2 - ritmul iniial de oprire cardiac la stopul iniial n subgrupul extraspitalicesc

35

30

72

lotul global

sub 30

30 - 50

50 - 70

peste 70

Ritm1 Spital

GENERAL UPU 44 23 29 3 99 PRESPITAL 31 20 34 0 85

Total

Din mediul urban sunt mai numeroi brbaii (67) dect femeile (61). Aceeai situaie n mediul rural, de unde, pacienii de sex masculin sunt mai numeroi (32) dect cei de sex feminin (24 ) CORELAII CU FACTORII DE RISC Corelat cu factorii de risc s-a observat c din totalul de pacieni 45,7% au fumat (fig. 6), iar 29,3% erau consumatori de alcool. (fig. 7) Tabelul nr. 3 - ritmul iniial de cardiac oprire la stopul iniial n lotul global de studiu
Asist DEM FV TV Total

11 3 2 0 16

86 46 65 3 200

Majoritatea pacienilor aflai n stop cardio-respirator instalat fie n prespital fie n UPU, au ca prim ritm de oprire cardiac asistola (tabelul nr. 2). Dac se urmrete

comparativ ritmul de instalare al opririi cardiace n diferitele medii de producere, atunci mergnd dintre prespital spre interiorul spitalului, frecvena asistolei crete de la 36,47% n prespital la 44,44% n UPU i la 68,75% n spital, n timp ce ritmurile ocabile de tip FV/ TV au o evoluie contrarie ( 40% n prespital, 32,32% n UPU i 12,5% n seciile spitalului), fapt care conduce la ideea c pe de o parte mai mult n mediul prespitalicesc stopul este expresia ,,morii subite ca form de manifestare a bolii coronariene, n timp ce n spital oprirea cardiac este indus de patologie complex care compromite grav totalitatea resurselor miocardului, inclusiv de a genera stimul electric, la care se adaug un factor precipitant sau agravant (act operator, traum chiar minor, infecie, dismetabolism). Pentru celelalte ritmuri de oprire cardiac ncadrate n clasa activitii electrice fr puls, incidena acestora este relativ constant la cele trei categorii de pacieni uor crescut n prespital, cauzele opririi cardiace care se combin de regul cu acest ritm de oprire fiind dispersate omogen n aceste categorii de pacieni (embolia pulmonar, hipoxia, IMA cu complicaii mecanice, etc.), n prespital existnd n plus mai frecvent pneumotoraxul. Faptul c, per global, asistola se ntlnete la 40 % dintre pacieni se poate explica i prin nceperea uneori tardiv a manevrelor de resuscitare. De asemenea, la copii asistola a fost principalul ritm iniial de oprire cardiac. Aproximativ o treime dintre pacieni au prezentat la debutul stopului cardio-respirator un ritm iniial ocabil (FV sauTV fr puls) fapt corelabil cu numrul mare de infarcte miocardice n etiologia stopului. n ceea ce privete pacienii care reproduc stopul cardiorespirator, acetia au n marea majoritate a cazurilor ca ritm electric la stopurile urmtoare, asistola 90 cazuri (48,9%) (tabelele 4 i 5).
Ritm2 Asist DEM FV TV Lipsa date Total Nr.cazuri 90 38 50 4 2 184 Procent 48.9 20.7 27.2 2.2 1.1 100

Ritm2 Spital Asist DEM FV TV LIPSA DATE Total 11 1 4 0 0 16

GENERAL UPU 54 18 24 2 1 99 PRESPIT. 36 20 26 2 1 85

Total

Tabelul nr.5 - ritmul iniial de oprire cardiac la stopul al doilea n lotul global de studiu

101 39 54 4 2 200

TV este n procent uor superior fa de cel nregistrat ca ritm de prim oprire cardiac, susinnd ideea c oprirea cardiac se poate produce n TV fr puls, care se transform rapid apoi n FV. Este important de menionat c peste 2/3 (68%) dintre pacienii care au intrat n stop cardio-respirator la primul stop cardiac n ritmuri electrice ocabile, au reprodus stopul cardiorespirator tot ntr un ritm ocabil, fapt corelat cu etiologia stopului
Sto p resuscitat NU PR E SP IT . U PU T otal N r. cazuri 1 26 19 39 1 84 68.5 10.3 21.2 1 00 Procent

Tabel nr.6 -ROSC n subgrupul extraspitalicesc

Stopresuscitat Spital DA NU Total 4 12 16

G ENERAL UPU 39 55 99 PRESPIT. 19 66 85

Total

Tabel nr.7 - ROSC n grupul global

62 138 200

Tabelul nr.4 - ritmul iniial de oprire cardiac la stopul al doilea subgrupul extraspitalicesc

Analiznd rezultatele resuscitrilor efectuate, am constatat c 10,3 %) au fost resuscitai n prespital, 21,2 % n UPU. Majoritatea cazurilor extraspitaliceti nu au putut fi resuscitate .(tabelul nr.6)

Surprinztoare este aici diferena extrem de mic ntre ansa de resuscitare a pacientului care sufer stopul cardiac n UPU ( 21%) fa de spital (25%) tabel nr. 7, unde se presupune ce deja bilanul general i managementul pacientului sunt maximizate fa de UPU unde acestea sunt doar iniiate i n derulare. Poate fi vorba din nou despre epuizarea resurselor pacientului sau complexitatea afeciunii, dar nu n ultimul rnd de lentoarea reaciei medicale, de multe ori fiind ateptat intervenia echipei de resuscitare de la UPU sau din ATI, fr a se iniia BLS sau resuscitare avansat de ctre personalul seciilor unde sa produs evenimentul. Lipsa unui sistem rapid de alertare a echipei de resuscitare din UPU, precum i absena echipamentului de resuscitare de baz i avansat din marea majoritate a seciilor, care face obligatorie deplasarea ntregului echipament necesar din UPU, duce inevitabil la prelungirea nceperii resuscitrii cu pn la 78 minute, ceea ce pentru unii pacieni nseamn compromiterea ansei de rentoarcere la circulaiei eficient. Procentul considerabil mai mic de pacieni resuscitai n prespital se datoreaz faptului c acest eveniment a fost n cea mai mare parte a cazurilor un eveniment imprevizibil, astfel c pn la momentul nceperii manevrelor de resuscitare asupra acestor pacieni sa scurs un interval variabil de timp. n UPU ansa mare de resuscitare se datoreaz n principal urmtoarelor elemente: echip de resuscitare complet protocol standard de intervenie echipament complet, adecvat de resuscitare, dispus ergonomic, la ndemn, rapid disponibil asistarea uneori a pacientului aflat ntro situaie critic nc nainte ca acesta s fac oprirea cardiac .timp 0 de laten ntre producerea opririi cardiace i nceperea manevrelor de resuscitare suport cardiac avansat de la nceput

posibilitate de identificare i tratare concomitent i a factorilor cauzali i a comorbiditilor. Am studiat n continuare ritmurile electrice instalate imediat dup resuscitare n general, nu exist diferene notabile ntre ritmurile postresuscitare la pacienii care sufer oprirea cardiac n afara spitalului, n UPU sau n spital.
R I T M U R I E LE C T R I C E P O S T R E S U S C I T A R E I N FU N C T I E D E E T I O LO G I E

Figura nr. 8 distribuia ritmurilor electrice dup rentoarcerea la circulaie eficient n funcie de

RJ

FIA 0% 10% 20%

TR A U MA

30%
IN TO XI C A TI I

40%
A VC

50%
D I SEC TI E A OR TA

60%
EPA I MA

70%
A LTE

80%

90%

100%

etiologia stopului cardio-respirator.

n continuare, pentru stopurile cardio-respiratorii produse n ritmuri ocabile, am ncercat s cuantific ansa de conversie la ritm electric compatibil cu circulaie eficient, n funcie de numrul de ocuri electrice necesare n acest scop.
Socla care a s resuscitat 1 2 3 4 Dupa soc 4 Total Nr. cazur i 4 8 16 12 26 66 6,06 12,12 24,24 18,18 39,39 100 %

Figura nr. 9 eficiena ocului

masculin

CORELATII ALE SOCULUI LA CARE S - A OBTINUT CONVERSIA CU SEXUL PACIENTILOR

pe sexe n subgrupul extraspitalicesc

3
feminin

7 1
SO C 1

9 1
SO C 2

7 7
SO C 3

15 5
SO C 4

11
D U PA ...

SOC 1

SOC 2

SOC 3

SOC 4

DUPA SOC 4

Tabel nr. 8 eficiena ocului electric n subgrupul extraspitalicesc Astfel, doar la 6 % dintre pacieni sa obinut conversia electric la primul oc (4 pacieni dintre care 3 au instalat FV n UPU, iar cel deal patrulea n ambulan, n prezena echipei de resuscitare). La pacienii la care oprirea cardiac nu s-a produs n prezena echipei de resuscitare ansa de conversie electric este mic la primul oc electric i crete n msura n care la ocurile urmtoare se amelioreaz condiiile metabolice de lucru ale miocardului i de asemenea se modific i impedana electric transtoracic, ceea ce face ca n valoare absolut aceste ocuri s descarce energii mai nalte ctre miocard. Totui, dincolo de ocul III este

necesar asocierea i a altor proceduri, deoarece ansa de conversie a ocului IV este n scdere. Creterea foarte semnificativ a ansei de conversie electric dup ocul IV (practic dublat pentru ocul V fat de ocul IV), este direct corelat cu instalarea i consolidarea prin potenare reciproc a efectelor adrenalinei, amiodaronei i defibrilrii. Am constatat de asemenea c media de vrst a pacienilor la care asistola este ritm iniial de oprire cardiac este cea mai mare, fapt pe care lam asociat cu faptul c la acetia stopul cardiac se datoreaz unor boli grave (EPA, disecie de aort, accidente vasculare cerebrale), muli sunt adui la
DISTRIBUTIA RITMURILOR INITIALE DE OPRIRE CARDIACA PE MEDII VARSTA
54 53 52 51 50 49 48 47

CORELATII SANSA DE RESUSCITARE - MEDIA DE VARSTA

60 50 40 30 20 10 0

Figura nr 11 corelaiile ntre ansa de resuscitare i media de vrst la subgrupul extraspitalicesc

32.4
PRESPITAL

49.2
medie varsta
SPITAL

55.4
NERESUSCITAT

Corelaiile ritmului de oprire cardiac cu sexul i rezultatele resuscitrii au relevat faptul c n situaia asistoliei ca prim ritm de oprire cardiac distribuia pe sexe este egal.
CORELATII ALE RITMURILOR INITIALE DE OPRIRE CARDIACA CU SEXUL PACIENTILOR
C O R E LA T I I A LE R I T M U R I LO R DE OP RI RE C A R D I A C A LA S C R I I C U S E X U L P A C I E N T I LO R

Figura nr. 10 - corelaia ritmurilor iniiale de oprire cardiac n funcie de media de vrst a pacienilor lotului global

feminin

masculin

50.6
asistolie

masculin

49.1
DEM

53.1 51.6
FV TV

asistolie

DEM

FV

TV

lipsa date

asistolie

DEM

FV

TV

MEDIA VARSTA

asistolie

DEM

FV

TV

as s i e o t i l

DEM

FV

TV

p i l s a d at e

spital tardiv, cu mijloace particulare. Referitor la cel deal treilea stop cardiorespirator, constatrile anterioare se menin. Studiind rezultatele resuscitrii, caracterizate prin rentoarcere la circulaie eficient, pe medii de vrst, se observ c pacienii la care s-a obinut resuscitarea n prespital sunt n general cei tineri, cu predominen traumatizai, la care timpii de laten pn la intervenia medical nu au compromis ansa de resuscitare.

Figurile nr 12, 13 corelaii ale ritmului iniial de oprire (12) i respectiv a ritmului de oprire cardiac cardiac stopII (13) cu sexul pacienilor - subgrupul extraspitalicesc n privina celorlalte ritmuri de oprire cardiac, brbaii sunt mai numeroi cu cca 20% dect femeile, (fig.12, 13)
CORELAII NTRE GRUPA DE VARSTA I RITMUL ELECTRIC INIIAL
30

CORELAII NTRE GRUPA DE VARSTA I RITM ELECTRIC SCR II

35 30 25 20 15 10 5

S to presuscitat M ediadev rst D ev iaiastandard

N U 55.4 19.2

P respital 32.4 14.4

S pital 49.2 16.4

T otal 51.7 19.4

Tabel nr. 9 ansa de resuscitare pe medii de vrst n lotul extraspitalicesc

25 20 15 10 5 0 sub 30 30 - 50
ASISTOLIE DEM FV

50 - 70
TV

peste 70

0 sub 30
ASISTOLIE DEM

30 - 50
FV TV

50 - 70
fara date

peste 70

Figurile nr. 14, 15 corelaii ntre grupa de vrst i ritmul electric iniial (14) si respectiv la SCR II ( 15) n subgrupul extraspitalicesc

Media de vrst a pacienilor la care stopul cardio-respirator a rmas ireversibil a fost situat n decada 5 de via. (tabel 9, fig. 11)

La unii pacieni n stop cardio-respirator, elucidarea etiologiei a fost

Etiologie Nr. cazuri AV C Disectie Ao. EPA IMA Inec Intoxicatie Ocl Intest Politraum Sepsis Spanzurare T. Abdo m T. Cranian T. Toracic Alte Total 22 39 6 6 5 32 4 6 9 8 12 10 184 12.0 21.2 3.3 3.3 2.7 17.4 2.2 3.3 4.9 4.3 6.5 5.4 100 18 7 9.8 3.8 Procent

CORELAII CU ETIOLOGIA STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR Tabel nr. 10 etiologia opririi cardiace n subgrupul extraspitalicesc
Etiologie Spital GENERAL UPU 35 2 12 6 18 19 7 99 PRESPIT. 32 14 6 1 4 20 8 85 70 16 19 7 25 45 18 200 Total

posibil doar postresuscitare, aa dup cum la 11 cazuri (6%) dup reluarea activitii cardio-respiratorii, pe EKG au aprut semne de SCA (supra /subdenivelare de segment ST), dozri enzimatice, etc. (tabel 12). Uneori, aceste semne au aprut la distan de resuscitarea cardio-respiratore, dup ce pacientul a prsit UPU. Se poate observa c la pacienii internai la momentul producerii opririi cardiace, media pacienilor care demasc postresuscitare semne de sindrom coronarian acut (tabel 13) este dubl fa de cei din prespital i UPU, fapt care ntrete constatarea c factorii de risc coronarian multiplii au impact pe parcursul resuscitrii fie ca element primordial fie secundar tulburrii fluxurilor regionale miocardice.

Tabel nr. 11 etiologia opririi cardiace n lotul global

Trauma Intoxicatii AVC Disectie Ao. EPA IMA TEP Total

3 0 1 0 3 6 3 16

n ceea ce privete etiologia stopului cardiac intraspitalicesc, aceasta este oarecum asemntoare cu cea din afara spitalului, cu o rat mai mare a tromboemboliei pulmonare (18% cazuri), dar fr a fi deloc implicat hipotermia i cu meniunea c trauma a fost n general minor i n dou cazuri suspicionat secundar alterrii contienei.
ETIOLOGIA PE CATEGORII DE VRSTE
ETIOLOGIA PE MEDII DE PROVENIEN
30 25
8 0% 1 00 % 9 0%

S top cu sem n eS C A . N r.cazu ri postresuscitare D A N U T otal 11 173 184

P rocen t

Stop cu semne de SCA Spital DA NU Total 2 14 16

GENERAL

Total

6.0 94.0 100

UPU 10 89 99

PRESPIT. 1 84 85 13 187 200

Tabel nr 12 - distribuia cazurilor Tabel nr 13 - distribuia cazurilor cu semne cu semne de SCA aprute de SCA aprute postpostresuscitare n lotul global resuscitare n subgrupul extraspitalicesc

20
7 0%

15 10 5 ALTE IMA EPA DISECTIE AORTA AVC 0 TRAUMA SUB 30 ANI 30 - 50 50 - 70 PESTE 70

6 0% 5 0% 4 0% 3 0%

INTOXICATII

2 0% 1 0% 0% RURAL URBAN AVC DISECTIE AORTA EPA IM A ALTE

TRAUMA

INTOXICATII

AVC

DISECTIE AORTA

EPA

IMA

ALTE

TRAUM A

INTOXICATII

Figura nr. 16 distribuia etiologiei pe categorii de vrst n subgrupul extraspitalicesc

Figura nr. 17 distribuia etiologiei pe medii de provenien n subgrupul extraspitalicesc

tuberculoza pulmonar, n proporie de 68% mai exprimat dac ritmul de CAPITOLUL IV CONCLUZII I PROPUNERI CONCLUZII Ca rezultat al analizei i interpretrii a tuturor datelor pe care le-am avut la dispoziie pot s concluzionez c, n mod evident, curba ansei de supravieuire a pacientului n stop cardio-respirator se coreleaz cu intervenia rapid existnd n mod cert o mare diferen de evoluie n funcie de managementul aplicat. De asemenea, elementele de conduit medical care par s aib impact direct i nemijlocit asupra ansei de supravieuire pot fi evideniate, analizate, ameliorate i protocolizate n tentativa de ameliorare a prognosticului. Concluziile specifice rezultate n urma studiului sunt: 1. Practic nu exist diferene n ceea ce privete incidena stopului cardiorespirator n cadrul aceleai grupe de vrst ntre diferitele medii de provenien ale pacientului. Exist diferene ntre sexe n cadrul aceleiai grupe de vrst, mai exprimat la pacienii tineri, sub 30 ani la care frecvena stopurilor este superioar la brbai, n timp ce la peste 70 ani raportul se inverseaz. 2. La pacienii netraumatizai exist diferene de ritm electric de iniiere a stopului cardio-respirator la diferite vrste, astfel la pacientii tineri majoritar este FV, n timp ce la peste 70 ani predomin asistola. TV este rar identificat ca ritm iniial n afara spitalului, el find observat frecvent ca ca ritm de stop cardiac la stopurile repetitive sau ca ritm iniial la stopurile produse n prezena echipei medicale. 3. Exist o mare probabilitate de reproducere a stopului cardio-respirator la pacienii resuscitai la care etiologia a fost sindromul coronarian acut i oprire a fost FV. 4. Exist diferene sensibile ntre etiologia, ritmul electric de iniiere a stopului cardiac, vrsta medie de apariie i evoluia sub tratament a opririi cardiace intraspitaliceti. 5. Eficiena primului oc electric a fost n lotul global foarte limitat (decisiv doar la ritmurile ocabile iniiate n UPU). 6. Eficiena maxim a defibrilrii s-a obinut pentru prespital la ocurile 3 i 5, dup care descreterea este foarte abrupt. 7. La pacientul traumatizat oprirea cardio-respiratorie tardiv a fost ireversibil n 100% din cazuri, spre deosebire de oprirea cardio-respiratorie precoce (rapid post impact) la care efortul rapid i complex de resuscitare a reuit restabilirea activitii mecanice spontane la 15,76 % de cazuri (29 pacieni). 8. ansa de resuscitare este net superioar n cazul opririi cardio-respiratorii n FV fa de celelalte ritmuri de oprire cardiac. 9. n cazul stopurilor posttraumatice, cel mai resuscitabil ritm de oprire cardiac a fost DEM. 10. ansa de resuscitare a pacientului care sufer un stop cardio-respirator pe parcursul internrii ntr-o secie a spitalului este, oarecum surprinztor, mai mic dect ansa de supravieuire a pacientului care sufer o oprire cardiac n mediul extraspitalicesc ( 25% fa de 31,2%), n mod particular fa de UPU, unde diferena este i mai mare; comparativ cu prespitalul, raportul ansei de supravieuire a stopului la care s-a intervenit intraspitalicesc este de 2/1. 11. Exist o mare variabilitate a intervalelor de timp, a modurilor de alertare i a rspunsului specific fa de oprirea cardiac produs n seciile spitalului de ctre personalul propriu al seciilor ctre echipa de resuscitare. 12. Diferenele practice ntre procentul de restabilire a circulaiei spontane a stopului cardio-respirator asistat n prespital fa de cel instalat n UPU depind

doar de calitatea dispecerizrii, timpul de reacie, precocitatea inierii managementului i de anvergura efortului complex, protocolizat de resuscitare, neexistnd alte particulariti care s justifice deferenele mari de ans de supravieuire. 13. Pentru oprirea cardiac produs n interiorul spitalului, contextul etiologic i al factorilor patologici cumulativi de risc, este mai important dect pentru mediul extraspitalicesc, condiie n care timpul de rspuns i complexitatea managementului au un impact mai complicat de cuantificat n ansa de resuscitare. 14. ansa de resuscitare a asistoliei instalat ca prim ritm de oprire cardiorespiratorie este superioar asistoliei finale, excepie pacientul politraumatizat. PROPUNERI Elementele determinante eseniale ale reuitei resuscitrii cardiorespiratorii, indiferent de mediul de producere a opririi cardio-respiratorii, dup cum au reieit din studiu, au fost: etiologia stopului, factorii de risc supraadugai, viteza i acurateea identificrii i alertrii dispeceratului (acolo unde este cazul), promptitudinea i calitatea dispecerizrii, tipul mijlocului i echipei de intervenie, promptitudinea rspunsului echipajelor la caz, ritmul de oprire cardiac, calitatea i complexitatea efortului de resuscitare. Ameliorarea oricror dintre aceste elemente, anticiparea riscului de oprire cardiac, managementul agresiv i precoce al unor cauze premergtoare ale stopului cardiac sau a factorilor de risc evideniabili, ierarhizarea i prioritizarea optime a unor aciuni n raport cu altele, calitatea i consecvena efortului de analiz a datelor i de valorificare a rezultatelor n efortul de mbuntire a aciunii de resuscitare, duc indubitabil la creterea ansei de rentoarcere la circulaie eficient ca prim obiectiv al efortului de resuscitare. n acest sens am identificat, pe baza datelor pe care le-am obinut din studiul clinic efectuat, o serie de msuri care, puse n practic n mod riguros i

sistematic, creeaz premizele de cretere a ansei de reuit a resuscitrii, dar i o baz de comparare a rezultatelor, ca indicator de calitate a performanei serviciilor de prespital, UPU i a spitalelor. n aceast direcie am identificat o serie de msuri care, dac sunt puse n practica curent medical, ar putea avea impact major pe ansa de resuscitare, supravieuire i reabilitare a pacienilor care sufer o oprire cardiac. 1. Identificarea i constituirea unei baze de date la nivel regional / naional cu pacienii cu risc nalt de stop cardio-vascular (care au n antecedente infarct miocardic acut cu sau fr stop cardio-respirator, tulburri paroxistice de ritm sau conducere la debut sau n evoluie, tulburri paroxistice maligne de ritm sau conducere, istoric de tromboembolism pulmonar sever, sindrom Brugada, coronaroplastii, proteze valvulare aortice, cura anevrismelor etc.) 2. Adaptarea n sensul de interconectare a sistemului informatic al dispeceratului medical din structura 112 cu acest baz de date, astfel nct automat sau doar la cererea dispecerului s fie imediat disponibile medicului coordonator de dispecerat aceste date, n situaia accesrii numrului unic de urgen pentru un pacient din aceast categorie de risc cu simptome de alarm sugestive pentru acest tip de risc (stare de incontien actual sau comemorative, palpitaii, durere toracic sau abdominal violent, dispnee paroxistic, hemoptizie, etc.). Totodat ar fi util ca sistemul informatic al spitalelor, inclusiv UPU s poat accesa aceast baz de date. 3. Introducerea ca protocol obligatoriu de dispecerat a dispecerizrii pe simptome de alarm i coduri de culoare, corelat cu obligativitatea de direcionare la urgenele cod rou, imediat, pn la suspensarea discuiei cu apelantul a unui mijloc de intervenie care s poat accede la locul interveniei n sub 7 minute, cu competen i dotare minime obligatorii pentru BLS, asistare a ventilaiei i oxigenrii i defibrilare automat, att n cazuri de traum ct i netraumatice. n continuarea protocolului de dispecerat, n

sprijinul acestui echipaj trebuie dispecerizat un echipaj de reanimare terestru sau aerian obligatoriu pentru situaia pacientului traumatizat sau minim o autospecial cu medic de urgen care s accead la caz n maxim 15 minute. 4. Toate echipajele de prim ajutor sau echipajele medicale de urgen fr medic s dispun de echipament de monitorizare defibrilare cu posibilitate de transmitere de date ctre un centru de monitorizare general, regional UPU din spitalul regional, iar conectarea sistemului de transmitere de date s fie protocol obligatoriu pentru orice pacient cod rou i disponibil la cerere pentru codul galben la care se intervine cu aceste echipaje. 5. Organizarea n toate unitile spitaliceti a unui algoritm de rutin de intervenie n situaia producerii unei opriri cardiace, care s conin modalitatea de alertare ( ideal prin sistem visual i acustic direct spre UPU / CPU dac acestea exist, numr de telefon unic intern tip 1112, timpul maxim permis de alertare 30 secunde, baremul minim obligatoriu de echipament i medicaie de prim linie pentru a se practica suport vital avansat pentru minim 5 minute, personalul desemnat pentru fiecare tur s fac parte din echipa de resuscitare intraspitaliceasc, timpul de promptitudine acceptat pentru aceast echip, modalitatea de procesare i analiz a datelor. . 6. Pentru pacienii considerai cu risc cardiovascular sau respirator i care sunt internai n seciile spitalelor realizarea i utilizarea de rutin a unui sistem electronic de detecie a micrilor respiratorii spontane cu sistem de alertare automat a echipei de resuscitare n caz de apnee peste 20 sec., eventual posibilitatea de accesare a unui sistem de transmisie de date. 7. Pentru pacienii care au suferit un stop cardio-respirator sau sunt n evidena centrelor sau a clinicilor de cardiologie pentru tulburri paroxistice de ritm venriculare sau supraventriculare cu sindrom de preexcitaie, iniierea unui subprogram n cadrul programului naional de sntate de prevenire a bolilor cardiovasculare, prin care aceti pacieni s fie dotai i instruii

mpreun cu anturajul constant n utilizarea defibrilatorului automat extern i tehnicilor de suport vital de baz. De asemenea, programul trebuie s prevad modalitatea de extragere, procesare i analiz a datelor pentru a se perfeciona i extinde sistemul i a se conecta acesta cu baza de date mai sus menionat i cu dispeceratele de urgen. 8. Realizarea unui program naional de training BLS + defibrilare automat extern, easy tube i ventilaie- 3zile/an pentru: tot personalul medical, grupe populaionale particulare (insoitori trafic), BLS + defibrilare automat extern pentru familiile pacienilor cu risc, elevi, echipe de prim rspuns din zone cu afluen mare de public (bnci, tribunale, supermarketuri). 9. Existena defibrilatorului automat extern (DAE) i trainingului n: spitale (cte unul pe fiecare etaj, sau cu acces n mai puin de 3 minute), centre de permanen, n locuri aglomerate ca bnci, tribunale, supermarketuri-n locuri cu acces dificil (aeronave), ca i condiie pentru autorizarea acestor obiective.

11. Browe GJ, Cocks AJ, McCaskill E. Current trends in the management

BIBLIOGRAFIE

of major paediatric trauma. Paediatric emergency medicine.:13:418 425, 2001 12. Clin Ciontu, Ioana Dimitriu, Valentin Georgescu, Victor Strmbu,

1. AAP Task Force on Interhospital Transport: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients. Elk Grove, IL, American Academy of Pediatrics, 1993 2. Agro F, Frass M, Benumof JL, Krafft P: Current status of the Combitube: a review of the literature. J Clin Anesth; 14(4): 307-14, 2002 (Jun) 3. American College of Emergency Physicians. Advanced Emergency Airway Management; Charlotte; North Carolina;tab 1 13: 15: 16,1997 4. Askenasi R,. Manuel de medicine de urgence. Editions de L`Universite de Bruxelles, Malaine, 1992 5. Assar DH, Chamberlain DA, Donnely PD, Handley AJ, Kern KB, Lester CA. Staged CPR training a strategy for succesful basic life support training for the lay public. Resuscitation: 37 (2):S21, 199 6. Bang A, Herlitz J, Holmberg S: Possibilities of implementing dispacher-assisted cardiopulmonary resusxcitation in the community: An evaluation of 99 consecutive out-of-hospital cardiac arrests. Elsevier Science Resuscitation vol. 44 Issue 1: 1926, 2000 7. Bdei R, Babeu A, et. al.: Urgene pediatrice. Algoritme diagnostice i terapeutice; ed. Brumar Timioara; 321 341, 2005 8. Blanda M, Gallo UE: Emergency airway management. Emerg Med Clin North Am; 21(1): 1-26, 2003 (Feb) 9. Bos AP, Polman A, van der Voort E, Tibboel E: Cardiopulmonary resuscitation in pediatric intensive care patients. Int Care Med; 18: 109 11, 1992 10. Boularan A, Perrigault P.F, Nuss B: La mort cerebral. ISIS, Uregence pratique, Nr.7: 19 22, 1992

Mircea Ungurean (sub redacia), colaboratori: Valentin Anton, Simona Avrvri, Cristian Boeriu, Andreea Bulgre, Gabriel Tatu-Chioiu, Diana Cimpoeu, Florentina Cojocea, Mihaiela Coman, Mihaela Costina, Ionelia Dima, Liliana Dinu, Rzvan Iacovoiu, Liudmila Gheorghiu, Alexandra Manoleli, Luiza Popescu, Vasile Popescu, Lidia Rjnoveanu, Luciana Rotaru, Horia Simu, Cristina Vecerdi - ,,Resuscitarea cardiopulmonar i cerebral la adult note de curs Consiliul naional Romn de Resuscitare Bucureti, Editura Alpha MDN Buzu 2006, ISBN (10) 973-7871-60-X; ISBN (13)978973-7871-60-2, 193p 13. Cameron P, Yates D. Trauma. In Jelinek G, Kelly A.M, Murray L, Heyworth J. Textbook of adult emergency medicine; Harcourt Publishers Limited; 39 102, 2000 14. Cardan E, Cristea I, Chioreanu M: Medicin intensiv vol I; ed. Dacia; Cluj Napoca;31 41:115 - 40: 236 42: 1997 15. Cayten CG, Berendt BM, Byrne DW, et al: A study of pneumatic antishock garments in severely hypotensive trauma patients. J Trauma;34:728735,1993 16. Ceviker N., Baykaner K., Keskil S. Moderate Head Injuries in Children as Compared to Other Age Groups, Including the Cases Who Have Talked and Deteriorated; Acta Neurochirurghica ( Wien), 133 : 116 121, 1999 17. Chamnanvanakij S, Perlman J.M: Outcome following cardiopulmonary resuscitation in the neonate requiring ventilatory assistance. Elsevier Science Resuscitation vol. 45 No 3: 173-180, 2000

18. Chiorean M, Cardan E, Cristea I: Medicin intensiv vol. 3; ed. Prisma, Trgu Mure; 11- 44, 601 07, 1999 19. Comes L: Accidentul vascular cerebral ischemic. Profilaxie si tratament medicalk. Editura Dacia, 1996 20. Cristea I, Ciobanu M: Ghid de anestezie terapie intensiv; ed. Medical; Bucureti; 411 54: 842 92: 939 41, 2003 21. Cummins RO, Omato JP, Thies VM, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac arrest: the chian of survival concept. Circulation 83(5): 1832 47, 1991 22. Dick WF, Eberle B, Wisser G, Schneider T. The carotid pulse check revisited: what if there is no pulse. Crit Care Med 28 (11 Suppl. S): N183 5, 2000 23. Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Hoyt DB: Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity during paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med; 42(6): 721-8, 2003 (Dec) 24. Ebmeyer V., Abramson N.S, Katz L.M. Current Research Directions in Cerebral Resuscitation after Cardiac Arest, in Current Opinion in Critical Care, Vol.1, Nr.3, 182 188, June 1995 25. El-Orbany MI, Wafai Y, Joseph NJ, Salem MR: Does the choice of intravenous induction drug affect intubation conditions after a fast-onset neuromuscular blocker?. J Clin Anesth; 15(1): 9-14, 2003( Feb) 26. European Resuscitation Council (ERC). Guidelines for Resuscitation 2005. Elsevier Science Resuscitation 67: 71 5: 144 5:156 62, 2005 27. Harrison T. R and co. Principiile medicinei interne editie internationala XIII, editura Teora, vol. 1, pag. 1182 84, 2690 91, 2699 2702; vol. 2, pag. 2471 2511, 1998 28. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J: Incidence, duration and survival of ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest patients in

Sweden, Elsevier Science Resuscitation vol. 44 Issue 1: 7-18, 2000 29. Jelink G.A., Gennat H. Celenza T, O`Brien, Jacobs I, Lynch D: Community attitudes towards performing cardiopulmoinary resuscitation in Western Australia, Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3 239 - 146, 2001 30. Kattwinkel J: Neonatal apnea: pathogenesis and therapy. Journal Pediatr 90: 342 7, 1977 31. Keim S.M, Anderson K, Siegel E, Spaite D.W, Valenzuela T.D: Factors associated with CPR certification within an elderly community. Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3: 265-274, 2001 32. Kirby R. R, Taylor R.W, Civetta J.M: Handbook of Critical Care, J.B. Lippincott Company, 1994 33. Lauri T; Cardiovascular responses to an acut volume load in a deep hypothermia; Eur Heart J 17:606, 1996 34. Lester CA, Donnely PD, Assar D: Lay CPR trainees: retraining, confidence and willingness to attemp resuscitation after training. Elsevier Science Resuscitation vol. 45 No 2: 77-83, 2000 35. Luciana Rotaru, Adrian Rotaru - ,, Curs de prim ajutor Editura medical universitar Craiova 2004, 95 pagini, ISBN 973-8354-77-3 36. Luciana Rotaru, Cristiana Geormaneanu, Adrian Rotaru - ,, Nursing clinic de urgenta si prim ajutor Editura medical universitar Craiova 2008, 108 pagini, ISBN 978-973-106-102-3 37. Luciana Rotaru, Croitoru F, Liliana Dbuleanu,. Simona Ungureanu,. Cristiana Geormneanu, Alina Lupu, Alina Lazr, Anca Popa, Macovei Moraru A, Dbuleanu V., Cristina Gu, Rotaru A, Antonie S - ,, Principii practice i tehnici de baz n medicina de urgen - Editura de Sud -Craiova - 2002, 287 pagini, ISBN 973 8395 00 3

38. Mackett M.C.T.H,: Organ Transplantation in Principles of Critical Care, Ed. By, J.K. Ihde, W.K. Jacobsen, B.A. Briggs, W.B. Saunders and Co, 1987 39. Mahoney P, Haji Michael P. Emergency elicopter system. Crit. Care III; 12:131 5,1996 40. Marcin JP, Pollack MM. Triage scoring systems, severity of illness measures, and mortality prediction models in pediatric trauma. Crit Care Med;30 (11 suppl):S457-67, 2002 41. Mateer JR, Olson DW, Stueven HA, Aufderheide TP: Continuous pulse oximetry during emergency endotracheal intubation. Ann Emerg Med; 22(4): 675-9, 1993 (Apr) 42. Myerburg R.J: Preface: Life threatening arrhythmias and therapy, Elsevier Science Resuscitation vol. 45 No 3: S1 S2, 2000 43. Myerburg R.J, Kessler KM, Castellanos A: Sudden cardiac deth: epidemiology, transiet risk and intervenation assessment. Ann Intern Med; 119: 1187 97, 1993 44. National Association of Emergency Medical Technicians. Pre hospital Trauma Life Support, 3rd edn, Mosby Lifeline 1994 45. Neme R, Purcaru F, Anghel C, Blianu F, Chiuu L: Urgene medico chirurgicale; vol I, traumatologie; ed. Dante, Craiova; 15 20: 78 97, 1995 46. Pusic M, Gordon S, Ali S. Trauma and surgical emergencies. In: Handbook of pediatric emergency medicine. Brennan PO,Berry K, Powell C, Pusic MV. BIOS Scientific Publishers Limited, Oxford; 205-249, 2003 47. Reed RL et. al; Hypothermia and blood coagulation: dissociation between enzyme activity and clotting factor levels; Circ shock 32 : 141,1990 48. Resuscitarea cardiopulmonar i cerebral la adult: note de curs Consiliul Naional Romn de Resuscitare, pag. 16, 129, 146, Tipografia Alpha MDN, Bucureti 1996 rapid 49. Roberts JR, Hedges JR, Dronen SC: Pharmacologic Adjuncts to Intubation. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;: 45-57, 1998 50. Robinson N, Clancy M: In patients with head injury undergoing sequence intubation, does pretreatment with intravenous lignocaine/lidocaine lead to an improved neurological outcome? A review of the literature. Emerg Med J; 18(6): 453-7, 2001 (Nov) 51. Rohrer MJ, Natale AM; Effect of hypothermia on the coagulation cascade; Crit Care Med 20 : 1402: 1992 52. Sado D.M, Deakin C.D, Petley G.W: are European Resuscitation Council recommendations for paddle force achievable during defibrillation?, Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3: 287 290, 2001 53. Safar P, Bircher N.G.: The pathophysiology of Dying and Reanimation in Principels and Practice of Emergency Medicine, Editor in Chief G.R. Schwartz, Vol.1, 3rd edition, Lea- Fabrigor, 1992 54. Saghavi R, Shefler A. The ABCs of recording paediatric cardiac arrests. Elsevier Science Resuscitation vol. 55 No 2: 167-170, 2002 55. Sepulveda S, Sauvageon X, Jedrec J.P, Salamagne J.C, Richter F, Fuilla C, Tabuteau B, Julien H; Ghid practic de medicin de urgen prespitaliceasc ; ed. Libra; Bucureti;3 28: 41 7: 59 63:94 7: 121 5: 156 9: 250 74: 293 5: 327 31: 371 431, 1996 56. Sparr HJ: Rapid-sequence intubation with non-depolarizing muscle relaxants. Acta Anaesthesiol Scand Suppl; 111: 111-3, 1997 57. Soo L.H, Gray D, hampton J.R: Pathological features of witnessed out of hospital cardiac arrest presentin with ventricular fibrillation, Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3: 257264, 2001

58. The Royal College of Surgeons of Edinburgh, British Association for Immediate Care, Royal College of Nursing Accident and Emergency Association, National Health Service Aulance Service: Prehospital Emergency Care. Course Manual; Basics Education; (1997) 59. Walls RM: Management of the difficult airway in the trauma patient. Emerg Med Clin North Am; 16(1): 45-61, 1998 (Feb)