Ghid Pentru Managementul Cancerului Pulmonar Parte I - 2012

2012
GHID PENTRU MANAGEMENTUL

CANCERULUI PULMONAR
Partea I - DIAGNOSTIC I STADIALIZARE
Sub egida
GRUPULUI DE LUCRU
PENTRU CANCER
PULMONAR al SRP
SECIUNII DE
BRONHOLOGIE a SRP
SOCIETII ROMNE DE
PNEUMOLOGIE (SRP)
SOCIETII ROMNE DE
CHIRURGIE TORACIC 1994
SOCIETII ROMNE DE
RADIOTERAPIE BUCURETI
SOCIETII ROMNE
DE RADIOTERAPIE I
ONCOLOGIE MEDICAL
>Mk
MEDIA MED PUBLICIS
^Roche^
m a t e r ia l in s c r ip io n a t c u s p r ij in u l r o c h e r o m n ia
Cuprins
Colectiv de au to ri.............................................................................................................5
I.
Introducere i informaii de baz; scopulghidului................................................7
II. Prezentarea iniial.................................................................................................10
III. Managementul activ al cancerului pulm onar...................................................... 11
1.
Starea medical general..............................................................................11
2.
Stabilirea stadiului clinic..............................................................................13
3.
Explorare funcional respiratorie..............................................................14
4.
Evaluarea echilibrului acido-bazic.............................................................16
5.
Evaluare cardio-vascular............................................................................17
6.
Algoritm de evaluare cardio-respirator preoperator................................18
7.
Diagnostic histopatologic............................................................................19
IV. Stadializarea cancerului pulm onar.......................................................................20
1.
Stadializarea clinic TNM (cTNM)........................................................... 20
1.1. Generaliti......................................................................................... 21
1.2. Carcinomul cu celula mic............................................................... 24
2.
Stadializarea patologic TNM (pTNM).................................................... 24
3.
Factorii de prognostic..................................................................................25
3.1. Factorii clinici.................................................................................... 25
3.2. Factorii anatomici............................................................................. 25
3.3. Factorii biologici............................................................................... 25
V.
Proceduri de stadializare...................................................................................... 26
1.
Evaluare clinic............................................................................................ 26
2.
Bronhoscopia............................................................................................... 28
2.1. Prelevarea endoscopic a probelor citologice/histologice n
leziuni endobronice - tehnici utilizate..........................................28
2.1.1. Biopsia cu forceps................................................................28
2.1.2. Lavajul bronic (aspirat bronic)........................................29
2.1.3. Brosajul/periajul...................................................................29
2.1.4. Lavajul bronhioloalveolar...................................................29
2.1.5. Puncia aspirativ ganglionar transbronic..................29
2.1.6. Puncia - biopsie pulmonar transbronic.....................29
2.1.7. Puncia aspirativ transesofagian....................................29
2.2. Prelevarea endoscopic a probelor citologice/histologice n
leziuni endobronice - termeni utilizai.........................................29
2.3. Ultrasonografia transbronic i transesofagian......................... 30
2.3.1. EBUS-TBNA - caracteristici..............................................30
2.3.2. EUS-FNA - caracteristici....................................................31
3.
Computer tomografia................................................................................. 33
3.1. CT spiral cu doze sczute de radiaii.............................................. 34
3.2. PET-CT - tomografia cu emisie de pozitroni................................ 34
3.3. Tomografia optic coerent............................................................. 35
4.
Rezonan magnetic nuclear...................................................................35
4.1. RMN cerebral........................................................................................35
4.2. RMN Toracal.........................................................................................35
4.3. RMN Abdominal superior..................................................................35
5.
Ultrasonografie ........................................................................................... 35
5.1. Ultrasonografia toracic.................................................................. 35
5.2. Endoscopia ultrasonografic.......................................................... 36
5.3. Ultrasonografia abdom inal........................................................... 36
6.
Scintigrafia osoas....................................................................................... 36
7.
Diagnosticul histopatologic........................................................................ 36
7.1. Citologia sputei................................................................................. 36
7.2. Citologia din aspirat pleural, biopsia pleural.............................. 37
7.3. Diagnostic de esut - pulmonar, pleural, ganglionar................... 37
7.3.1. Staiile limfatice mediastinale de prelevare a probelor ... 37
7.3.2. Aspiraia cu ac transthoracic pentru tumori periferice .. 40
7.4. Teste im unohistochim ice................................................................ 40
VI.
Forme particulare de cancer pulm onar............................................................. 41
1.
Nodulul pulmonar solitar........................................................................... 41
2.
Sindromul Pancoast-Tobias....................................................................... 43
3.
Detectarea leziuni preneoplazice - management endoscopic............... 44
3.1. Tehnici moderne de diagnostic endoscopic pentru leziunile
bronice preneoplazice i cancer in situ-management
endoscopic........................................................................................ 44
3.1.1. Bronhoscopia cu autofluorescen......................................44
3.1.2. Bronhoscopia cu filtru ngust..............................................45
3.1.3. Endomicroscopia confocal................................................45
3.1.4. Tomografia optic coerent.................................................45
3.1.5. Leziuni bronice preneoplazice i cancerul in situateptm i reevalum periodic sau tratam imediat?...... 45
3.1.6. Tratamentul endoscopic pentru leziuni bronice
preneoplazice i cancerul in situ ........................................ 46
VII. Screeningul pentru cancer pulm onar.................................................................46
Note bibliografice ........................................................................................................... 49
Abrevieri ..................................................................................................................... 55
Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar
GHID PENTRU MANAGEMENTUL CANCERULUI PULMONAR

Partea I - DIAGNOSTIC I STADIALIZARE
COORDONATOR
RUXANDRA ULMEANU
REDACTOR
OANA-CLAUDIA DELEANU
COLECTIV ENDOSCOPIE BRONIC

Coordonatori:
CRIAN EMILIA
IMON MARIA
Membrii:
ALEXE MIHAI
ARAM AMULIU
VANCEA DORIN
DANTE ELENA
TUDORTOMA
ANDRADA FLORIAN
DIANA MOLDOVAN
MIRELA IVAN
COLECTIV ENDOSCOPIE DIGESTIV SUPERIOAR I

GASTRO ENTEROLOGIE
Coordonator:
SFTOIU ADRIAN
Membrii:
ANA MARIA IONCIC
EUGEN DUMITRU
TOFOLEANU IOAN TIBERIU
COLECTIV PNEUMOLOGIE
Coordonatori:
JIMBOREANU GABRIELA
POP MONICA
TUDORACHE VOICU
TOFOLEANU DOINA
MIHAICU TEFAN
MIHLAN FLORIN DUMITRU
MARICA CONSTANTIN
BEATRICE MAHLER
TODEA DOINA
NIU MIMI
Membrii:
ARGHIR OANA
NEME ROXANA
POPA CRISTIAN
POPA CRISTINA
-5-
MILENA MAN
ANCA MACRI
LAVINIA DAVIDESCU
RUXANDRA RAJNOVEANU
MIHAI OLTEANU
LAURA MAZILU
DELIA MARTA
MANOLACHE DALIA
HALIC EUGENIA
MARILENA CRISAN
TNASE DAN
ANA NEBUNOIU
RAMONA NEDELCU
COLECTIV CHIRURGIE TORACIC I ANESTEZIE TERAPIE INTENSIV

Coordonatori:
CORDO IOAN
Membrii:
HORVAT TEODOR
RADU STOICA
GENOVEVA CADAR
ULMEANU DAN IOAN
PALERU CRISTIAN
BOLCA CIPRIAN
COLECTIV RADIOLOGIE, PET-CT, MEDICIN NUCLEAR

Coordonatori:
STRACIUC ORESTE
CIPRUT TUDOR
CRENGUA ONCU
COLECTIV RADIOTERAPIE I ONCOLOGIE MEDICAL

Coordonatori:
RODICA ANGHF.I.
VIORICA NAGY
TUDOR ELIADE CIULEANU
CRISTINA CEBOTARU
MIRCEA DEDIU
LAURENTIA GALES
-6-
I. INTRODUCERE I INFORMAII DE BAZ;

SCOPUL GHIDULUI
Introducere
Cancerul pulmonar este o neoplazie care domin tabloul actual al maligni
tilor n ntreaga lume; este situat pe un tragic prim loc n statisticile de mortalitate,
fiind o problem major de sntate, antreneaz costuri mari pentru tratamentul
paleativ1.
Analiza activitii rutiniere din Serviciile de Bronhologie din Romnia i
din lume, departamente cu mare experien n explorarea bronhoscopic, arat c
ponderea patologiei este reprezentat de cancerul pulmonar2.
Cancerul bronhopulmonar ocup locul I pentru decesele cauzate de
toate tipurile de neoplazii !
Mortalitatea este ridicat din cauza diagnosticrii trzii. Neoplasmul bron
hopulmonar este o boala silenioas, diagnosticat foarte trziu (75 % din cazuri
sunt diagnosticate n stadii inoperabile ale afeciunii). Factorul de risc principal este
fumatul.
Supravieuirea pacienilor diagnosticai cu cancer pulmonar este ex
trem de redus la 5 ani: pentru pacienii cu neoplasm bronhopulmonar n stadii
avansate, rata de supravieuire la 5 ani este de numai 17-18%, pentru cei cu metasta
ze nu exist supravieuire la 5 ani de la diagnostic3.
CBP este o tumor de extrem gravitate n care semnele clinice apar tardiv,
7/8 din cazuri avnd o evoluie asimptomatic. Mai puin de 1/3 din cazuri se gsesc
la diagnostic ntr-o etap terapeutic util, media de supravieuire este de 6-18 luni
i doar aproximativ 20% din pacieni triesc mai mult de 1 an.
n momentul diagnosticului 55% dintre pacieni se prezint cu metastaze,
circa 30% cu boal avansat loco-regional i doar 15% n stadii localizate. n ceea
ce privete supravieuirea la 5 ani, pentru pacienii cu stadii localizate ale bolii
aceasta este de numai 48%, cobornd dramatic la 18% pentru cei cu boal avansat
loco-regional i fiind practic nul pentru cei cu boal metastatic.
Rata de supravieuire la 5 ani pentru toate stadiile este de 15%, observndu-se o cretere fa de cea din anii 60 (8%), aceasta datorndu-se progreselor n
prevenie i tratament. Rata de supravieuire la 5 ani la pacienii n stadiul I este de
aproximativ 70%, respectiv 90% n stadiul IA. Pacienii cu rat lung de supravie
uire sunt cei diagnosticai n stadii precoce, rezecabile, fapt ce indic necesitatea
diagnosticului n stadii precoce, preclinice precum i tratarea leziunilor preneopla
zice4.
Din toate aceste aspecte epidemiologice reiese necesitatea diagnosticului
ct mai precoce a CBP, care s permit instituirea ct mai rapid a terapiei, n vede
rea prelungirii supravieuirii i ameliorrii calitii vieii5.
Profilul pacientului cu cancer pulmonar n Romnia este urmtorul6:
85% sunt fumtori cronici,
este ntlnit preponderent la brbai, dar se afl n cretere i la femei,
-7-
50% dintre pacieni au vrste ntre 45 i 65 de ani,

educaia medical precar determin pacienii s solicite medicului consult
n general n stadii avansate ale bolii,
sub 5% sunt descoperii ntmpltor, la controale de rutin,
n momentul diagnosticului numai 20-25% sunt operabili (boala nu este
foarte avansat),
far tratament, majoritatea pacienilor decedeaz n primul an de la diagnos
ticare.
Bronhoscopia este o procedur care stabilete de cele mai multe ori cu certi
tudine i n timp foarte scurt diagnosticul, fiind extrem de util pentru diagnosticul
pozitiv i stadializarea neoplasmului bronhopulmonar.
n Romnia este necesar s creasc accesul populaiei la bronhoscopie, s
creasc numrul medicilor calificai pentru efectuarea bronhoscopiilor precum i
dotarea material a laboratoarelor de bronhologie existente i crearea altora noi (cel
puin a unui laborator de bronhologie n fiecare jude)7.
Din cei aproximativ 900 de pneumologi romni cca 25 % au competen n
bronhologie (endoscopie bronic), iar din acetia numai jumtate au posibilitatea
de a lucra propriu-zis n cabinete de bronhologie.
Centrele de referin pentru bronhologie din Romnia: Timioara, Iai, Cluj,
Oradea, nregistreaz n ultimii 10 ani o cretere exponenial a numrului de bronhoscopii efectuate - peste 2000 bronhoscopii/an n fiecare centru. n cel mai mare
Serviciu de Bronhologie din Romnia, al Institutului de Pneumologie Marius Nasta, numrul de bronhoscopii1n anul 1990 era cca 2000, n anul 2010 a atins cifra
record de 110008.
Apariia sau dezvoltarea unor metode de diagnostic i tratament pentru bo
lile respiratorii precum: tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear,
tehnicile de imunohistochimie, chirurgia toracic de rezecie anastomoz a cilor
aeriene au amplificat i mai mult indicaiile pentru bronhoscopie9.
Performana diagnostic a cancerului pulmonar n centrele de referin din
Romnia prin bronhoscopie este foarte bun i se afl n cretere. De exemplu, n
Serviciul de Bronhologie al Institutului de Pneumologie Marius Nasta confirma
rea histologic prin biopsie bronic era de 28% n anii 1993-1994 (V. Mangiulea
i colab.), n anul 1998 confirmri histologice au fost n proporie de 73% (Emilia
Crian i colab.), ajungnd la 82 % confirmare histologic n anul 2006 (Ruxandra
Ulmeanu i colab.)10.
Bronhoscopia este o investigaie esenial pentru diagnosticul neoplas
mului pulmonar i trebuie efectuat obligatoriu ct mai timpuriu n cazul sus
piciunii acestei afeciuni, depindu-se dificultile legate de accesul teritorial
uneori dificil la acest investigaie n RomniaA.
A
Exista o serie de deficiene privind accesul populaiei din Romnia la investigaia bronhoscopic legate de numrul insu
ficient de medici pneumologi cu pregtire n acest domeniu, de numrul insuficient de laboratoare de bronhologie (exis
t nc unele judee n Romnia fr Laborator de Bronhologie) i de numrul insuficient de laboratoare de anatomie
patologic necesare pentru a prelucra biopsiile prelevate prin bronhoscopie. Aceste deficiene se datoreaz insuficienei
resurselor financiare.
-8-
Bronhoscopia are un rol esenial n depistarea cancerului pulmonar n stadii

ct mai precoce, prin urmare trebuie indicat de medicul specialist la populaia cu
risc:
Fumtori
Pacieni diagnosticai cu BPOC
Cei cu expuneri profesionale11
n ultimii ani societi de prestigiu, precum Societatea American pentru
Cancer, Societatea European Respiratorie, Asociaia European de Bronhologie
subliniaz insistent necesitatea elaborrii unor ghiduri pentru detecia precoce a
cancerului pulmonar. Detectarea precoce, datorit supravieuirii crescute a celor
depistai n stadii mai puin avansate de cancer pulmonar, reprezint o prioritate.
Noile tehnologii din domeniul tomografiei computerizate i bronhoscopiei joac un
rol esenial n acest sens12.
Apariia CT-ului spiral cu doze sczute de radiaie are o sensibilitate i spe
cificitate considerabil n detecia precoce a cancerului pulmonar13.
n ultimii ani s-a studiat rolul bronhoscopiei cu auto-fluorescen n detecta
rea leziunilor pre-neoplazice endo-bronhice. Aceast investigaie are o specificitate
relativ bun (60-90% n diferite studii), dar sensibilitate sczut.
De aceea, pentru o evaluare corect a leziunilor bronhice preneoplazice sau
a cancerelor precoce este recomandat evaluarea endoscopic complex care trebu
ie s asocieze cel puin dou din aceste noi metode din sfera bronhoscopiei : bronhoscopia cu auto-fluorescen, bronhoscopia cu filtru ngust (narrow band) i/sau
endo-microscopia confocal i/sau tomografia optic coerent.
Pentru tratamentul formelor precoce de cancer, alturi de procedurile chi
rurgicale efectuate n scop curativ, se impun tot mai mult n ultima vreme proceduri
endoscopice precum electrocauterizarea, argon plasma coagularea, terapia endoscopic foto-dinamic14.
Scopul ghidului
s dea informaii profesionitilor din domeniul sntii, medicilor, paci
enilor i publicului n general despre cancerul pulmonar.
s pun la dispoziia pacienilor accesul rapid la tratamentul multidisciplinar
i de nalt calitate a cancerului pulmonar15.
-9-
II. PREZENTAREA INIIAL I ACCESUL

LA SERVICII DE DIAGNOSTIC
Accesul rapid la un tratament multidisciplinar mbuntete prognosticul
cancerului pulmonar. De cele mai multe ori pacientul se prezint la medicul de fa
milie, la departamentele de urgen sau la clinici de diferite specialiti.
Radiografia pulmonar ar trebui s fie accesibil i medicului de familie n
cel mai scurt timp posibil. Indicaiile radiografiei la adulii peste 30 ani, n special
fumtori i exfumtori sunt prezentate n Tabelul 1.
Indicaiile radiografiei pulmonare n urgen_____________________________
Simptome:
Hemoptizie,
Debut al tusei neexplicat sau alterarea caracterului ori a severitii tusei cronice,
Durere toracic neexplicat sau dispnee,
Pierdere n greutate neexplicat /caexia
Dureri osoase neexplicate /simptome neurologice______________________________________
Semne:
Hipocratism digital - (falange n form de mciuc, sticl de ceasornic),
Adenopatii superficiale,
Semne n aria toracic (n funcie de mrimea tumorii, localizarea acesteia i eventuale manifes
tri secundare): atelectazie, pneumonie, reacie pleural, invazie parietal,
Semne n aria extra-toracic: sindrom de ven cav superioar, pericardit, paralizia nervului
laringeu recurent
Hepatomegalie___________________________________________________________________
Tabelul 1 - Indicaiile radiografiei pulmonare n urgen

De retinut!
Radiografia pulmonar (RxCP) reprezint investigaia cea mai ieftin, disponibil
i obligatorie cnd pacienii au o suspiciune clinic ridicat de neoplasm pulmo
nar.
Traseul pacientului cu cancer pulmonar
Figura 1: Traseul pacientului cu cancer pulmonar

- 10 -
De retinut!
Cnd suspiciunea clinic i imagistic de neoplazie pulmonar este ridicat, acce
sul la medicul specialist pneumolog ar trebui s fie ct mai rapid (maxim o spt
mn).
Evaluarea multidisciplinar ar trebui s concluzioneze decizia terapeutic n ma
xim 4 sptmni de la prima evaluare!
III. MANAGEMENTUL ACTIV AL

CANCERULUI PULMONAR
Pentru stabilirea diagnosticului i tratamentului corect sunt necesare:
1. Starea medical general
2. Stabilirea stadiului clinic
3. Explorare funcional respiratorie
4. Evaluarea echilibrul acido-bazic
5. Evaluare cardio-vascular
6. Algoritm de evaluare cardio-respirator preoperator
7. Diagnostic histopatologic
Aceste coordonate sunt eseniale pentru a se lua n considerare intervenia
chirurgical curativ sau efectuat n scop diagnostic, radioterapia sau chimioterapia radical.
1.
Evaluarea strii medicale generale

Presupune evaluarea gradului de performan, stabilirea comorbiditilor, i
pierderea n greutate.
1.1.
Gradul / Indicele de performant
Trebuie evaluat n detaliu prin sistemul de gradare ECOG (Eastern Coopera
tive Oncology Group, vezi Tabelul 2)16 sau prin indexul Karnovsky (Tabelul 3).
Gradul de performant ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group (sau
scorul Zubord): 0 sntate perfect i 5 indic moartea
0
1
2
3
4
5
Nici un simptom. Poate efectua toate activitaile n mod normal i fr restricii,

Simptome. Este restrictionat n activitile fizice care necesit efort mare, dar este deplasabil i poate efectua o munca uoar,
Deplasabil i capabil de a se ngriji singur ns incapabil de a face orice munca. Se mica i
nu sta n pat mai mult de 50% din timpul ct e treaz,
Capabil doar n mod limitat de a se ngriji pe sine. Obligat s stea n pat sau n scaun mai
mult de 50% din timpul ct e treaz
Complet incapacitat i nu poate s se ngrijeasc pe sine deloc. Complet obligat s stea n
pat sau pe scaun.
Decedat
Tabelul 2 - Gradul de performan ECOG

- 11 -
Indexul Karnovsky
(100 indica starea perfect de sntate i 0 reprezint moartea)
Status.................................................................................................................................................. Scor
Normal, fr acuze, fr semne de boal..........................................................................................100
Poate efectua activitile normale, puine semne i simptome de boal......................................... 90
Activitate normal efectuat cu ceva efort, unele semne de boal.................................................. 80
Se ingrijete pe sine, nu poate face activitile normale sau munc activ..................................... 70
Necesit ajutor n mod ocazional, dar poate s se ngrijeasc
de majoritatea nevoilor personale...................................................................................................... 60
Necesit ajutor considerabil i ingrijire medical frecvent.............................................................50
Incapacitat, necesit ngrijire special i ajutor.................................................................................40
Incapacitat sever, spitalizarea indicat dei moartea nu e iminent.................................................30
Foarte bolnav, necesit spitalizare de urgen i msuri suportive..................................................20
Muribund, progresie rapid a bolii...................................................................................................... 10
D ecedat....................................................................................................................................................0
Tabelul 3 - Indexul Karnovsky

1.2. Comorbidittile
5
Expunerea la fumat, activ sau pasiv, este un factor favorizant al neoplas
mului bronhopulmonar. Majoritatea comorbiditilor au o strns legtur cu acest
obicei.17
Condiiile care pot contraindic aceste tratamente includ18:
caexia,
boala ischemic coronarian sever, angina instabil sau insuficiena car
diac necontrolat terapeutic (vezi evaluarea cardiologic mai jos),
BPOC sever (vezi funcia pulmonar mai jos)

comorbiditi severe fr legtur cu fumatul care asociaz un risc crescut
pentru operaie/chimioterapie/radioterapie radical sau au implicaii pro
funde asupra calitii vieii, funciei cognitive, etc.19
De retinut!
Expunerea la fumat i comorbiditile trebuie avute n vedere la pacienii care
sunt evaluai n vederea interveniei chirugicale, chimioterapiei sau radioterapiei
cu intenie curativ.
1.3. Pierderea n greutate i vrsta
Pierderea n greutate trebuie documentat la fiecare vizit. Nu exist date
clare n literatur care s ne orienteze asupra cuantificrii greutii ca indicator de
prognostic, dar, este cunoscut faptul c pierderea n greutate se relaioneaz cu o
evoluie infaust.
Screeningul preoperator al statusului nutriional include:
calcularea indicelui de mas corporal
nivelul albuminemiei - valorile reduse implic risc crescut de complicaii
postoperatorii.
Morbiditatea perioperatorie crete cu naintarea n vrst.
- 12 -
De retinut!
Vrsta peste 80 de ani nu contraindic lobectomia sau rezecia atipic
pentru stadiul I clinic de boal
Vrsta peste 70 ani nu contraindic viza curativ chirurgical pentru stadiile
I i II
La vrsta peste 70 ani pneumonectomia este asociat cu un risc de mortalitate
crescut
Pacienii care prezint o pierdere n greutate preoperator >10% i / sau un
status de performan al OMS >2 reprezint contraindicaii
2.
Stabilirea stadiului clinic

Stabilirea stadiilor clinice necesit ntotdeauna evaluare clinic, biochimie,
bronhoscopie i CT toracic, abdominal superior i uneori cranian (vezi mai jos Eva
luarea iniial).
Componentele cheie ale evalurii iniiale sunt enumerate n Tabelul 4.
Etapele evalurii clinice
Evaluarea clinic complet, inclusiv evaluarea specific pentru:
gradul (indicele) de performan / condiia medical general
comorbiditi
pierderea n greutate, vrsta
dureri de oase
disfonie
obstrucie mediastinal superioar (sindrom vena cava superioara)
simptome neurologice, neurit branhial, sindromul Horner
adenopatie limfatic, mai ales cervical
noduli cutanai
hepatomegalie
sindroame paraneoplazice (Tabelul 11)
Interpretarea radiografiei pulmonare
EKG
Teste de snge:
hemoleucograma
teste de coagulare
biochimia (probe renale, hepatice i osoase: calciu seric, fosfataza alcalin)
Teste funcionale ventilatorii
Programarea investigaiilor necesare pentru diagnosticul histopatologic si stabilirea stadiilor
bronhoscopie
CT toracic, abdominal superior+/- cranian (n mod ideal ar trebui efectuate nainte de bronhoscopie)
alte investigaii necesare bazate pe evaluarea clinic.
Tabelul 4 - Etapele evalurii clinice

De retinut!
Nu e ntotdeauna posibil sau recomandabil s se programeze CT n aceeai zi cu
bronhoscopia.
Completarea stabilirii stadiilor poate necesita efectuarea altor investigaii depin
znd de simptome, semne, biochimie i rezultatele CT.
- 13 -
n mod ideal, investigaiile prevzute n evaluarea iniial trebuie organizate

n 2-3 zile dup cum urmeaz:
ziua 1 - evaluarea clinic, teste de snge i evaluare funcional respiratorie
zilele 2-3 - CT toracic, abdominal superior i cranian, bronhoscopie
3. Evaluarea functional respiratorie
Funcia pulmonar e esenial pentru pacienii care sunt evaluai pentru
intervenia chirurgical, chimioterapie sau radioterapie radical.
Cnd spirometria arat c pacientul se afl la limita rezecabilitii, ideal
trebuie completat cu: transfer gazos prin membrana alveolo-capilara (TLCO(B)),
saturaia n oxigen (SaO2) de repaus, scintigrafia de perfuzie.
Pentru evaluarea preoperatorie pot fi necesare oricare din urmtoarele:
spirometrie, curbe flux-volum,
test bronhodilatator
transfer gazos prin membrana alveolo-capilar (TLCO)
analiza gazelor sangvine
test de efort (VO2 max) (consumul maxim de oxigen)
scintigrafie ventilaie-perfuzie (V/Q)
presiunea de ocluzie n artera pulmonar
n cazul unei pneumonectomii sau lobectomii trebuie estimate VEMS(C) si
TLCO postoperator prin ecuaii anatomice ce iau n considerare dac segmentele
care urmeaz s fie eliminate sunt ventilate sau obstrucionate20 (Figura 2).
Factorul de transfer alveolo-capilar TLCO / DLCO (Diffusing capacity sau Transfer factor of the Lung for Carbon
monOxide) msoar volumul de gaz (CO) transferat din aer n snge n unitatea de timp. Este dependent de altitudine,
presiune atmosferic, temperatura mediului ambient, gen, vrst, valoarea hemoglobinei i de grosimea membranei
alveolo-capilare, valorile normale fiind de obicei ncadrate ntre 20 i 30 ml CO/min/mm Hg i fiind estimate ca procent
din valoarea prezis calculat (normal >80% din prezis).
Volumul expirator maxim pe secund VEMS sau FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) reprezint volumul
de aer exhalat din plmni n prima secund a unei manevre expiratorii forate. mpreun cu capacitatea vital forat
(FVC, forced vital capacity) este util pentru diagnosticarea sindroamelor obstructive i restrictive. Valorile obinute se
apreciaz n funcie de valorile prezise i este dependent de vrst, gen, ras, nlime i greutate (valori normale: ntre
80 i 120% din valoarea prezis).
- 14 -

Cancerul pulm onar rezecabil
Care este cea mai bun intervenie chirurgical curativ?

Pneumonectomia
Lobectomia (rezecia atipic)

VEM S post bronhofilatator >1,51
NU
VEM S postoperator
VEMS post bronhodilatator >21
DA
DA
NU
operabil
VEM S postoperator
operabil
Scintigrafie de perfuzie
VEM S postoperator^VEMS pre x (19-segmentele care

trebuie rezecate)/19
VEM S postoperator=VEM S pre x (1-fracia

total de perfuzie a plmnului rezecat)
Dac unul din segmente e compromis:

VEM S postoperator=VEMS pre x [(19-a)-b]/(19-a)
a=segmente obstruate
b=seg mente neobstruate
nr. de segmente: dreapta: lob superior=3
med iu =2
inferior=5
stnga: lob superior=3
lingula=2
inferior=4
TLCO, SaO atm osferic

VEM S >40%
VEM S <40%
TLCO >40%
TLCO <40%
SaO2 >90% aa
. Risc crescut
combinaii
Rezecie limitat
Radioterapie curativ
<6 minute de
mers rapid sau
desaturare >4%
>6 minute de
mers rapid sau
desaturare <4%
Test de efort cardiorespirator
V O 2 max <15 ml/kg
VO 2 m ax >15 ml/kg
Figura 2: Algoritm de selecie a pacienilor candidai pentru rezecia cancerului pulmonar12
Trebuie inut cont de urmtoarele aspecte21:

n cazul pneumonectomiei:
Se determin preoperator, volumul de aer expirat n prima secund a unui
expir maximal i forat (VEMS1) determinat postbronhodilalator; dac acesta este
mai mare dect 2L, indic faptul c pneumonectomia va fi uor tolerat.
Dac VEMS (FEV1) postbronhodilalator pre-operator e mai mic dect 2L,
VEMS (FEV1) post-operator prevzut trebuie calculat pe baza VEMS (FEV1)
preoperator i a contribuiei funcionale fracionale a plmnului care va fi rezecat.
FEV1 post-operator (ppo), ca i n cazul lobectomiei, se poate estima prin
scintigrafie i prin ecuaia indicat n Figura 2:
y19 - (a-b)y
FEV'ippo = FEVIpreop X * (19.a)
a - segmente obstruate
b - segmente neobstruate
n cazul lobectomiei
Se estimeaz FEV1 post-operator (ppo).
VEMS (FEV1) post-operator prevzut mai mare dect 40% normal sau
mai mare dect 800 ml favorizeaz operaia cnd transferul de gaze e normal.
- 15 -
Exereza chirurgical va fi mai puin bine tolerat cnd transferul gazos

prin membrana alveolo-capilar este alterat !
Rezecia este contraindicat n cazul n care FEV1 post-operator prev
zut este mai mic de 800 ml; dei valoarea de 800 ml pare adecvat pen
tru limitarea rezeciei, putem preveni o eventual inoperabilitate n ca
zul femeilor i al btrnilor folosind formula predictiv pentru VEMS
(FEV 1) i TlCo (Figura 2)
Pentru cazurile la limit, care nu se ncadreaz n criteriile de mai sus,
testul de efort (prin exerciiul cardiopulmonar) poate fi luat n conside
raie.22
Testul de efort
Riscul postoperator prezis de VO 2max:
>20 ml/min/kg: risc operator mic,
<15 ml/min/kg: complicaii ntotdeauna,
<10 ml/min/kg: inoperabil,
VO2max(D) mai mare dect 15 ml/kg permite intervenia.23
4.
Evaluarea echilibrului acido-bazic(E)

Evaluarea gazelor respiratorii este obligatorie n protocolul preoperator.
Dac o valoare a PaCO 2>45 mmHg a fost considerat n trecut un criteriu
suficient de inoperabilitate (pornind de la premiza unei funcii ventilatorii defectu
oase), ultimele studii neag faptul c hipercapnia preoperatorie ar contraindica
intervenia chirurgical, i nu este nici un factor de risc independent pentru creterea
riscului de complicaii postoperatorii, rata de complicaii nefiind semnificativ mai
mare la cei hipercapnici.
Testele funcionale suplimentare vor fi luate n calcul pentru stabilirea cau
zei hipercapniei i a eventualei corecii.
Hipoxemia preoperatorie nu este contraindicaie pentru intervenia chirurgi
cal, dei o saturaie a oxigenului sub 90% este predictor de complicaii perioperatorii n interveniile pentru rezecie pulmonar standard.
Evoluia valorilor PaO 2postoperator poate varia. ntr-o prim faz, hipoxe
mia postoperatorie (poate fi mai sever n primele 3 zile) este favorizat de atelecE
Echilibru acido-bazic reprezint totalitatea proceselor care menin constant concentraia ionilor de hidrogen la nivel
sangvin i ca urmare menin parametrii optimi pentru funcionarea sistemelor enzimatice celulare.
PaO2 (presiunea parial a oxigenului n sngele arterial sistemic) reprezint presiunea exercitat de oxigenul
dizolvat n plasm dup recoltare din artera radial (sau alt surs arterial) sau din snge capilar arterializat din
lobul urechii. Este o msur a oxigenrii sangvine. Valori sczute ale PaO2 (sub normal, 78-100 mmHg) sunt
necesare pentru susinerea diagnosticului de insuficien respiratorie hipoxemic.
Hipoxemia reprezint scderea valorilor PaO2 sub valorile normale, adaptate n funcie de vrst. Definete
insuficiena pulmonar - incapacitatea procesului respirator de a menine valorile oxigenului arterial la nivelurile
necesare pentru desfurarea normal a funciilor metabolice
PaCO2 (presiune parial a dioxidului de carbon n sngele arterial) reprezint presiunea exercitat de dioxidul de
carbon dizolvat n plasm dup recoltare din artera radial (sau alt surs arterial) sau din snge capilar arteria
lizat din lobul urechii. Msoar CO2 prezent n snge. Valorile normale sunt ntre 35 i 45 mmHg; valoarea este
invers proporional cu ventilaia alveolar. n prezena unor valori crescute a PaCO2 se impune diagnosticul de
insuficien respiratorie hipercapnic.
Hipercapnia reprezint creterea valorilor PaCO2 peste valorile normale prin imposibilitatea eliminrii CO2 pro
dus. Este o msur a hipoventilaiei alveolare.
- 16 -
tazie, alterarea mecanicii peretelui toracic, disfunciei diafragmatice, controlului

ventilator deficitar. n plus, anestezia general reduce tonusul musculaturii peretelui
toracic, tonusul vascular i bronhomotor, deprim mobilizarea secreiilor.
Pe termen lung ns hipoxemia se poate ameliora ca urmare a excluderii
atelectaziei preoperatorii sau ca urmare a reduciei pulmonare dup excizia tumorii
i a esutului pulmonar adiacent24.
De reinut!
Hipoxemia nu e o contraindicaie pentru operaie.
Hipoxemia se poate mbunti postoperator n cazurile n care exist ventilaie
local slab din cauza atelectaziei.
5. Evaluarea cardiovascular preoperatorie
Cuprinde:
Electrocardiograma
Ecocardiografia
Exist o serie de factori predictori pentru creterea riscului perioperator ta
belul 5.25
Predictori clinici de cretere a riscului cardiovascular perioperator_________
Majori: Sindrom coronarian instabil:
Infarct miocardic recent cu risc ischemic important bazat pe date clinice sau investigaii noninvazive
Angin sever sau instabil (grad 3, 4)
Insuficiena cardiac decompensat
Aritmii semnificative:
Bloc atrioventricular de grad nalt
Aritmii ventriculare simptomatice n prezena sau absena bolii cardiace
Aritmii supraventriculare cu AV necontrolat
Boli valvulare severe
Intermediari:
Angina pectoral medie (grad 1, 2)
Infarct miocardic n antecedente / unda Q patologic
Insuficiena cardiac compensat
Diabet zaharat
Minori:
Vrsta naintat
EKG cu modificri: HVS, BRS, anomalii ST-T
Alt ritm dect cel sinusal (FiA)
Capacitate funcional redus
AVC n antecedente
HTA necontrolat
- 17 -

Gradele de angin pectoral conform SCC (Societatea Canadian de Cardiologie)
Grad 1: Fr angin la activiti cotidiene cum ar fi mers sau urcatul scrilor rapid. Prezena anginei dupa un efort intens,
rapid sau prelungit la locul de munc sau recreere.
Grad 2: Limitare uoar a activitilor obinuite: mersul sau urcatul scrilor rapid, mersul pe un deal, mers sau urcat scri
dup mas, pe caldur, frig sau dup un stres emoional, sau dureaz numai cteva ore dup trezire. Mers mai mult de dou
cvartale i urcat mai mult de un etaj dect n mod obinuit la ritm normal sau condiii normale.
Grad 3: limitare marcat a activitilor obinuite. Mers una-doua cvartale i urcat un etaj de scri n ritm normal sau condiii
normale.
Grad 4: incapabil de a desfura orice activitate fizic fr disconfort, sindromul anginos poate fi prezent n repaus.
Tabelul 5 - Predictori clinici de cretere a riscului cardiovascular perioperator

n faa unui pacient cu patologie cardiovascular cunoscut i cu risc
crescut de complicaii trebuie inut cont de urmtoarele aspecte26:
Pacienii cu risc cardiovascular major trebuie discutai ntr-o comisie interdisciplinar anterior interveniei.
Pacienii cu leziuni importante coronariene sunt candidai la stentare
coronarian sau la by-pass naintea rezeciei pulmonare.
Pacienii cu capacitate funcional rezonabil (care pot urca un etaj) au risc
mediu de complicaii postoperatorii. Ei nu au nevoie de teste suplimentare
cardiace.
Pacienii cu capacitate funcional alterat i cei la care nu se cunoate exact
gradul de severitate al anginei pectorale sau care prezint dispnee relaionat
de boala cardiac ar trebui s efectueze un test de efort ECG monitorizat i
necesit aviz cardiologic.
Optimizarea tratamentului medical i profilaxia secundar a bolii coronariene
cu continuarea tratamentului antiischemic n perioada perioperatorie i a
tratamentului cu antiagregant plachetar pentru cei recent stentai.
O atenie special trebuie acordat pacienilor cu mai mult de doi factori de
risc cardiovascular sau funcie cardiac alterat27.
Toi pacienii cu antecedente de accident vascular cerebral, accident ischemic
tranzitor, sufluri pe arterele carotide necesit evaluri Doppler, iar stenozele
>70% necesit avizul unui chirurg vascular.
Pacienii cu boal valvular sever sau ischemie miocardic, beneficiaz de
schimbare de valv sau revascularizare, dup care la 6 sptmni pot suferii
intervenia pulmonar.
De reinut!
Necroza miocardic n ultimele 4-6 spt. contraindic operaia.
Este necesar avizul cardiologic n cazul antecedentelor de infarct miocardic n
ultimele 6 luni i la pacienii cu by-pass coronarian.
6.
Algoritm cardio-respirator de evaluare preoperatorie

Prezentam un algoritm sintetic pentru evaluarea pacienilor cu neoplasm
bronhopulmonar n vederea interveniei chirurgicale (Figura 3):
- 18 -
Figura 3: Algoritm pentru evaluarea funciilor vitale naintea rezeciilor pulmonare

(dup C.T. Bollinger)28
7.
Diagnosticul histopatologic
Se obine cel mai frecvent din prelevatele recoltate prin bronhoscopie ( vezi
metode de prelevare a probelor biologice).
Diagnosticul poate fi confirmat i prin citologie / histologie, recoltate prin
puncie biopsie pleural, puncie/biopsie transtoracic ghidat CT sau ecografic,
biopsie pulmonar pe cale chirurgical (toracoscopie, toracotomie) n cazul tumo
rilor periferice, mediastinoscopie (adenopatii mediastinale) sau din alte localizri:
ganglioni limfatici periferici, noduli cutanai, metastaze cu localizri diverse (su
prarenale, cerebrale etc.)
Bronhoscopia este metoda cea mai frecvent utilizat n obinerea materi
alului histopatologic din tumorile bronhopulmonare. Este deasemenea util i n
stadializarea bolii.
Urmtoarele proceduri de diagnostic pot fi efectuate n timpul bronhoscopiei:
leziuni vizibile:
- aspirat ( lavaj) bronic
- i/sau periaj (brosaj) bronic, (n special pentru leziunile
difuze)
- biopsii endobronice
leziuni periferice: - lavaj bronioloalveolar
- + / - biopsii pulmonare transbronice (este necesar accesul
la ecoendoscop)
- + / - aspiraie cu acul transbronic (este necesar accesul
la ecoendoscop)
leziuni centrale invizibile endoscopic: aspiraie cu acul transbronic/transtraheal
(este necesar accesul la ecoendoscop)
- 19 -
ATENTIE!
In timpul bronhoscopiei, dac este disponibil ecoendoscopul, pot fi pre
levate aspirate din ganglionii limfatici mediastinali
Material histopatologic se mai poate obine prin:
biopsie pleural,
medianoscopie, mediastinotomie, toracotomie,
limfadenectomie pentru ganglionii superficiali, periferici,
biopsie transtoracic ( pe ac) a leziunilor cu localizare periferic:
- leziunii primare din plmn
- leziunilor satelit din plmn
biopsie a nodulilor cutanai
/V
IV. STADIALIZAREA CANCERULUI BRONHOPULMONAR

Stadializarea TNM poate fi clinic (cTNM) sau patologic (pTNM).
1.
Stadializarea clinic TNM (cTNM)
Stadializarea clinic (cTNM) se bazeaz pe evaluarea extensiei anatomice
a bolii i utilizeaz o combinaie de date obinute n urma istoricului bolii, exame
nului clinic, a investigaiilor imagistice (radiografia toracic, tomografia compu
terizat, tomografia cu emisie de pozitroni), bronhoscopiei, esofagoscopiei, mediastinoscopiei, toracentezei, toracoscopiei i toracotomiei exploratorii, testelor de
laborator i a altor investigaii, inclusiv cele necesare pentru demonstrarea prezenei
metastazelor extratoracice.
Asociaia Internaional de Studiu a Cancerului Pulmonar / Internaional
Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) a revizuit clasificarea sistemu
lui de stadializare a cancerului pulmonar; s-a analizat extensiv o baz de date ample
n privina prognosticului acestei afeciuni, n urma creia s-a elaborat noua clasifi
care TNM(F)-ediia a 7 a30.
De reinut!
Sistemul actual de clasificare TNM (ediia 7) include i cancerul cu celule mici
(SCC) i carcinoidul pulmonar.
Stadializarea tipului de cancer cu celule mici se face ncepnd cu anul 1950
n tumor limitat i tumor extensiv. Tumora limitat era definit drept tumor
fr metastaze extratoracice, limitat la un hemitorace (extensia local i ipsilateral la ganglionii supraclaviculari puteau fi prezente, cu condiia s intre ntr-un
singur cmp de iradiere).
Din anul 1989 Asociaia Internaional de Studiu a Cancerului Pulmonar
(IASLC) a modificat stadializarea i a definit cancerul limitat drept tumor limitat
la un hemitorace, cu metastaze ganglionare (inclusiv hilare, supraclaviculare i mediastinale, ipsi i contralaterale) i pleurezie ipsilateral.
F
TNM - Sistem de stadializare a tumorilor solide folosind extensia locala tumorala (T), prezenta adenopatiilor (N) si
prezenta metastazelor (M)
- 20 -
Tendina actual este aceea de a include neoplasmul cu celule mici n clasifi

carea TNM, dat fiind prognosticul diferit al pacienilor cu boal limitat i prindere
a ganglionilor N0-N1 fa de cei cu implicare a ganglionilor N2-N3.
Ghidurile actuale internationale pentru managementul cancerului pulmo
nar menin ns i clasificarea IASLCGpentru stadializarea neoplasmului cu celule
mici16.
1.1. Generaliti
5
Cancerul pulmonar fr celule mici (NSCLC - Non Small Cell Lung Car
cinoma), cancerul pulmonar cu celule mici (SCC - Small Cell Carcinoma) i carcinoidul pulmonar sunt stadializate conform clasificarii TNM (Tabelul 6, Figura 4)31.
Stadializarea (clasificarea TNM) a NSCLC, SCC i carcinoidului pulmonar
EDITIA 7 DE STADIALIZARE TNM A CANCERULUI PULMONAR__________
T = tum ora prim ar
T x = tum ora prim ar nu poate fi evaluat sau tum ora este dovedit prin prezena celulor m aligne n sputa sau aspirat
bronic dar nu se vizualizeaz imagistic sau bronhoscopic
T0 = fr evidena tumorii primare
Tis = carcinom in situ
T1 = tum ora de dimensiuni < 3 cm, nconjurat de plm n sau pleur visceral, fr invazie tumorale extins dincolo
de (proximal) de bronhia lobar la bronhoscopie
T1a = tum ora < 2 cm diametru
T1b = tum ora >2cm dar < 3cm diametru
T2 = tum ora >3cm dar <7 cm diametru, sau tum or cu oricare din urmatoarele caracteristici (tumorile T2 cu aceste
caracteristici sunt clasificate T2a dac au < 5cm diametru):
Invadeaz bronhia principal, >2 cm distal de carin
Invadeaz pleura visceral
Asociaz atelectazie sau pneum onita obstructiv ce se extinde la hilul pulmonar, dar care nu cuprinde ntregul
plmn
T2a= tum ora >3cm dar < 5 cm n dimensiuni
T2b= tum ora >5cm dar < 7 cm n dimensiuni
T3 = tum ora >7 cm
= sau care invadeaz direct oricare din urm atoarele (inclusiv tumorile superioare sulcus): diafragmul, nervul
frenic, pleura mediastinal, pericardul parietal;
= sau tum ora care invadeaz bronhia principal la <2cm distal de carin, dar fr a invada carin; sau asociaz
atelectazie sau pneum onita obstructiv a ntregului plmn; sau noduli tumorali separai n acelai lob
T4 = tum or de orice dimensiune care invadeaz oricare din urmtoarele: mediastin, cord, vase mari, trahee, nerv
larigeu recurent, esofag, corp vertebral, carina; noduli tumorali separai n lobi ipsilaterali diferii
N = ganglioni lim fatici regionali
N x = ganglionii lim fatici regionali nu pot fi evaluai
N 0 = fr m estastaze ganglionare limfatice
N1 = metastaze n ganglionii limfatici peribronici i/sau hilari ipsilaterali i intrapulmonari, incluznd implicarea
prin extensie direct
N 2 = metastaze n ganglionii m ediastinali i/sau subcarinali ipsilaterali
N3 = metastaze n grupele ganglionare mediastinale, hilare controlaterale, scalenice ipsilateral sau controlateral,
supraclaviculare
M = m etastaze la distan
M0 = fr metastaze la distan
M1 = prezena m etastazelor la distan
M 1a = noduli tumorali separai n lob controlateral, tum or cu noduli pleurali sau revarsat pleural / pericardic malign
M 1b = metastaze la distan
Tabelul 6 - clasificarea TNM a cancerului Bronhopulmonar

G
International Association for the Study of Lung Cancer
- 21 -
Noua stadializare nu a schimbat evaluarea pacientului sau mijloacele de

diagnostic, doar a crescut rolul PET-CT. Modificrile implicate de noua stadializare
sunt enumerate n Tabelul 732.
Clasificarea TNM ediia 6 si ed itia 7- comparaie
Condiie
Tumora < 2 cm
Tumora >2 cm dar < 3 cm
Tumora >7 cm
Noduli tumorali adiionali n acelai
lob cu tumora primar
Noduli tumorali adiionali n alt lob
ipsilateral
Diseminare pleural (revarsat pleural
malign sau noduli pleurali separai)
Metastaze intratoracice
Metastaze extratoracice
T2bN0M0
T2aN1M0
T4N0-N1M0
Cancerul cu celule mici
Ediia 6
T1
T1
T2
T2
T2
Ediia 7
T1a
T1b
T2a
T2b
T3
T4
T3
M1
T4
T4
M1a
M1
M1
Stadiul IB
Stadiul IIB
Stadiul IIIB
Inclus
Carcinoid bronho-pulmonar
Exclus
M1a
M1b
Stadiul IIA
Stadiul IIA
Stadiul IIIA
Inclus, folosind TNM am sprijinit cla
sificarea n limitat sau extins
Inclus
Tabelul 7 - clasificarea TNM ediia 6 i ediia 7- comparaie
- 22 -
lim fatici
'W
Oh
Ganglioni
(N)
Hilari
Peribronsici
(ipsilateral)
Oh
Contra-
Subcarinali
Mediastinali
Scaleni
Contra-
Supraclaviculari
'W
+
+
&/+
+
-
&/+
-
23-
N3
Stadiul IIIB
N2
Stadiul IIIA
NI
Stadiul IIA
NO
Stadiul IA
IB
IIA
Stadiul IIB
TI a
T lb
T2a
T2b
T3
T4
Tumor
prim ar (T)
<2
cm
>2cm dar
<3cm
>3cm
dar
<5cm
>5cm dar <7cm

>7cm
orice
a. diametru
M etastaze (M):
M ia:
Invazie local intratoracic:
Revrsat pleural/pericardic malign

N oduli tumorali controlaterali
M lb:
Boala diseminaa (extratoracic):

ficat, os, creier, glanda adrenal, etc
Fr invazie
proximal de
bronhia lobar
nconjurat
de plm n sau
pleura visceral
IIB
Bronhia principal
(> 2cm distal de carin)
Bronhia principal
(< 2cm distal de carin)
b.localizare
endobronic
Pleura visceral
Perete toracic/
diafragmul/
pleura m ediastinal/
pericardul parietal
M ediastin/ cord/ vase

mari/ trahee/ esofag/ corp
vertebral/ carina
c. invazia local
Atelectazie/ pneumonita
obstructiv ce se extinde
la hil, dar care nu
cuprinde ntregul plmn
Atelectazie/ pneumonit
obstructiv a ntregului
plmn; noduli tumorali
separai n acelai lob
Noduli tumorali separai

n cadrul plmnului
ipsilateral, dar n ali lobi
dect tum oara primar
d. alte
Figura 4: Stadializarea cancerului pulmonar TNM 7 (IASLC)
Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulm onar
Stadiul IV (metastazic: M ia sau M lb , orice T, orice N)
Cancerul pulmonar cu celule mici, conform stadializrii anterioare, era cla

sificat n stadiul limitat sau extins (Tabelul 8).
Stadializarea anterioar TNM ediia 7 a cancerului pulmonar cu celul mic 33
Etap limitat - limitat la o singur zon de radioterapie
un hemitorace
mediastin
adenopatii supraclaviculare ipsilateral
fr revrsat pleural
(echivalent cu Etapele Ia la IIIa/b NSCLC)____________________________________________
Etapa extins
dincolo de stadiul limitat al bolii (echivalent cu stadiul IIIb / IV NSCLC)__________________
Tabelul 8 - Stadializarea anterioar TNM editia 7 a cancerului pulmonar cu celula

mic
1.2. Carcinomul cu celula mic
Dei descriptorii TNM nu sunt utilizai n mod obinuit n practica clinic
pentru stadializarea cancerului pulmonar cu celule mici, recomandrile actuale ale
ediiei 7 de stadializare TNM pentru NSCLC trebuie aplicate i n cazul acestui tip
de cancer, ntruct stadiul bolii se coreleaz cu supravieuirea i e util n stabilirea
prognosticului.
Supravieuirea la 5 ani n cancerul cu celule mici conform studiului lui
Vallieres et al a fost: 56% pentru stadiile IA, 57% pentru IB, 40% pentru IIA, 38%
pentru IIB, 12%, pentru IIIA si 0% pentru IIIB.34
2.
Stadializarea patologic TNM (pTNM)

Stadializarea patologic (pTNM) utilizeaz datele obinute prin analiza histopatologic a specimenelor rezecate.
Aceeai clasificare se aplic att stadializrii clinice ct i celei patologice.
Tumorile sincrone multiple sunt considerate tumori primare separate i sunt
stadializate separat. Sunt identificate cu ajutorul criteriilor propuse de Martini i
Melamed35 i anume: tumori multiple sincrone cu histologie diferit; tumori cu histologie identic situate n lobi diferii, fr eviden de afectare extratoracic, de
metastaze ganglionare mediastinale sau de metastaze la nivelul ganglionilor lim
fatici de drenaj comuni (de exemplu, afectarea ganglionilor interlobari n prezena
tumorilor cu histologie identic, situate la nivelul lobilor superior i inferior drept).
Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T, N i M.
Gradul histopatologic G
GX
Gradul nu poate fi evaluat
G1
Bine difereniat
G2
Moderat difereniat
G3
Slab difereniat
G4
Nedifereniat
- 24 -
3.
Factorii de prognostic
Importana prognostic a tipului histologic i a extinderii anatomice a bolii
este unanim acceptat.36
3.1. factorii clinici
Statusul de performan i severitatea simptomelor au importan prognostic n CBP. Aceti factori depind de extensia bolii sau de afeciunile asociate care
limiteaz tratamentul; de exemplu, complicaiile cardiace i pulmonare asociate cu
vrsta naintat i cu fumatul.
Statusul de performan este definit cu ajutorul scalei ECOG (Eastern Coo
perative Oncology Group) (Tabelul 9) sau Karnofsky. Pe scurt, pacienii ambulatori
au o supravieuire semnificativ mai mare comparativ cu cea a pacienilor non-ambulatori.37
Grad
ECOG
0
1
Complet activ, capabil de performanele anterioare, fr restricii

Restricii n activitatea fizic intens, dar ambulator, capabil de activiti fizice uoare
(activiti casnice, munc de birou)
Ambulator, capabil s se ngrijeasc, dar incapabil de activiti fizice; st < 50% din
timp n pat
Capacitate limitat de autongrijire; st > 50% din timp n pat
Incapabil de autongrijire; st 100% din timp n pat
Decedat
2
3
4
5
Tabelul 9 - Scala ECOG de evaluare a statusului de performan

3.2 factorii anatomici
Fiecare din componentele stadializrii TNM i anume tumora primar, gan
glionii limfatici regionali i prezena metastazelor au un efect profund asupra pro
gnosticului. Prezena metastazelor, mai ales a sediilor multiple de metastazare se
asociaz cu un prognostic nefavorabil.
3.3 factorii biologici
Importana leziunilor genetice i a altor aberaii biologice n carcinogenez
este evideniat de numeroase studii care au investigat rolul markerilor biologici ca
indicatori ai prognosticului la pacienii cu CBP (Tabelul 10).
Expresie genic aberant
familia ras;
familia myc;
HER-2/neu;
p53._______________________________________
Antigene asociate tumorii
antigene de grup sangvin;
antigenul 43-9F;
CA125;
antigenul asociat carcinomului scuamos (SCC-Ag).
- 25 -
Ali factori biologici

coninutul ADN al celulelor tumorale;
factori de cretere;
rata de proliferare tumoral (K1-67);
receptorul solubil pentru interleukina 2._________________________________________________
Tabelul 10 - Noi factori de prognostic n NSCLC
V. PROCEDURI DE STADIALIZARE
La evaluarea iniial vor fi realizate examenul clinic i biochimia din ser.
Pentru majoritatea pacienilor nu sunt necesare de rutin alte investigaii
n vederea stadializrii, dar pot deveni necesare la anumii pacienii, n funcie de
rezultatele clinice de evaluare, biochimie, bronhoscopie i CT (care ar putea ridica
suspiciunea unor determinari secundare sau a unor sindroame paraneoplazice).
De retinut!
Pentru stadializarea neoplasmului bronho-pulmonar bronhoscopia i CT toraceabdomen superior sunt obligatorii pentru toi pacienii!
1. Evaluarea clinic - obligatorie la toi pacienii!
Caracteristicile specifice privind evaluarea clinic pot ajuta pentru o stadia
lizare ct mai exact:1
disfonia poate indica paralizia nervului laringian recurent
sindromul Claude Bernard-Horner indic, de obicei, extinderea tumoral
n vecintatea lanului simpatic cervical, pe care l comprim (n tumorile
Pancoast Tobias) i se caracterizeaz prin triada: ptoz palpebral, mioz,
enoftalmie, care apar de aceeai parte cu leziunea (triada clasic poate fi
nsoit i de alte simptome mai rare ce aparin sindromului Horner, precum
anhidroz, pierderea reflexului cilio-spinal i flush).
obstrucie superioar mediastinal (sindromul de VCS) indic stadiul N2 / 3
i / sau T4 de boal.
limfadenopatia mediastinal indic, de obicei, stadiul N3 - confirmat prin
aspiraia cu ac fin (FNA - fine needle aspiration) transbronic ghidat ecoendoscopic sau mediastinoscopie.
nodulii cutanai pot fi metastaze M1b de boal - confirmare prin eantion
obinut la aspiraia cu ac fin (FNA-fine needle aspiration),
hepatomegalie (va fi evaluat de CT),38
durerea osoas (va necesita scanare osoas cu izotopi / filme simple / scanare
PET)
simptomele neurologice (necesit o evaluare suplimentar),
- 26 -
De retinut!
Sindroamele paraneoplazice NU reprezint metastaze i NU contraindic
operaia! (Tabelul 11)
Sindroame paraneoplazice care pot fi asociate cu cancerul pulmonar39_____
Starea de ru, anorexia, scderea n greutate, caexia
Anemia
Hipocratismul digital
Osteoartropatie pulmonar hipertrofic (HPOA - Hypertrophic Pulmonary OsteoArthropathy)
Sindroame endocrine
sindrom de hipersecreie inadecvata de hormon antidiuretic (SIADH - Syndrome of Inappro
priate Antidiuretic hormone Hypersecretion)
Sindromul Cushing (ACTH - AdrenoCorticoTropic Hormone)
Hipercalcemie (PTH - ParaThyroid Hormone) - pot fi date de metastazele osoase__________
Neuromiopatii
neuropatia periferic
sindromul cerebelos
encefalopatia
miopatia proximal
polimiozita
dermatomiozita
sindromul Eaton-Lambert(H)_______________________________________________________
Vasculare
Tromboflebita migrans
Endocardita non-bacterian_______________________________________________________
Tabelul 11 - Sindroame paraneoplazice care pot fi asociate cu cancerul pulmonar

Sindroame
Endocrine
Hipersecreie de hormon antidiuretic
Factorul atrial natriuretric
ACTH ectopic
Hipercalcemie
Ginecomastie
Ali hormoni
3-7
10
6
-
Neurologic
Sindromul Eaton-Lambert
Neuropatia senzitiv subacut
Degenerescena cerebeloas subacut
Encefalopatia limbic
Sindromul paraneoplazic vizual
Mielopatia necrotic subacut
6
rar
rar
rar
rar
rar
Comentarii
Frecven (%)
5-10
exclusiv cu SCLC
cel mai frecvent n SCLC
cel mai frecvent n carcinomul scuamos
frecvent n carcinomul cu celule mari
fr manifestri clinice semnificative
exclusiv
exclusiv
exclusiv
exclusiv
exclusiv
exclusiv
cu
cu
cu
cu
cu
cu
SCLC
SCLC
SCLC
SCLC
SCLC
SCLC
Boal autoimun rar caracterizat prin slabiciune muscular la nivelul extremitilor, urmare a formrii patologice de
autoanticorpi mpotriva canalelor de calciu voltaj-dependente de la nivelul jonciunii neuromusculare; este considerat
paraneoplazic n 60% din cazuri, cel mai adesea aprnd n neoplasmul bronho-pulmonar
- 27 -
Cutanate i musculoscheletale
Osteoartropatia hipertrofic
Acanthosis nigricans
Dermatomiozit
Hematologice
Endocardita trombotic non-bacterian
Tromboflebit migratorie
Coagulopatii
Renal
Glomerulonefrite
Sindrom nefrotic
< 10
rar
rar
mai frecvent n adenocarcinom

-
neobinuit
neobinuit
10-15
mai frecvent n adenocarcinom

mai frecvente n adenocarcinom
-
rar
rar
Tabelul 12. Manifestrile paraneoplazice ale CBP

Frecvena (%)
Manifestri clinice sistemice

Anorexie
Scdere ponderal (>5% din greutatea
corporal n ultimile 3-6 luni)
Astenie
Febr
Anemie
SCLC
NSCLC
30
35-52
30
45-52
23-42
11-15
11-15
35
7-16
16-20
Tabelul 13 - Manifestrile clinice sistemice ale CBP

2. Bronhoscopia
Se efectueaz la toi pacienii !
Bronhoscopia furnizeaz diagnosticul bioptic i de asemenea informaii
pentru stadializare cancerului bronhopulmonar40:
diferenierea T4/T3/T2 la nivelul cilor aeriene: invazia carinei sau a bron
hiilor principale sau la nivelul uneia sau a mai multor bronhii lobare/segmentare,
decelarea leziunilor de ci respiratorii nedetectate prin radiografie sau CT
torace,
prelevarea de probe din ganglionii N2 (aspiraie cu acul transbronic/
transtraheal ghidat ecografic):
- rezultatul pozitiv este semnificativ - de ajutor atunci cnd ganglionii
sunt infiltrai,
- rezultatul negativ nu este semnificativ - nu infirm infiltraia potenial a
ganglionilor.
Sensibilitatea bronhoscopiei este mare n cazul tumorilor endobronice i
mic pentru leziunile periferice < 2 cm n diametru; n cazul celor din urm se re
comand folosirea EBUS41.
2.1. Prelevarea endoscopic a probelor citologice / histologice n leziuni
le endobronice
- tehnici utilizate
5
2.1.1. Biopsia cu forceps (pensa)42
Vizualizare direct,
- 28 -
Leziune central, vizibil la bronhoscopie,

Sensibilitate: - 50-92% leziunile centrale,
- doar 55% pentru leziunile submucoase,43
2.1.2. Lavajul bronic (aspiratul bronic)
Instilare de soluie salina n arborele traheo-bronic,
Acuratee diagnostic: 28-90% leziuni endobronice vizibile,44
2.1.3. Brosajul (periaj)
Probe pentru examenul citologic,45
Leziune central, vizibil la bronhoscopie,46,47
Acuratee: 23-92%, n mod special pentru leziunile difuze,48,49
2.1.4. Lavaj bronhiolo-alveolar (LBA)
Afeciuni pulmonare periferice,
Metod minim invaziv de prelevare a unor eantioane ce conin celule
libere i material acelular de la suprafaa epiteliului respirator distal,
Ofer informaii eseniale pentru diagnosticul i monitorizarea proceselor
neoplazice, imunologice, inflamatorii i infecioase care au loc la nivel al
veolar,
Acuratee diagnostic cuprins ntre 28% i 70%,50
2.1.5. Puncia Aspirativ Ganglionar Transbronic (Transbronchial N e
edle Aspiration,TBNA)
mbuntit cu ecografia transbronic radiar cu sonda lineara-EBUSTBNA (vezi 2.2 si 2.3.1)
2.1.6. Puncia - Biopsie Pulmonar Transbronic
mbuntit cu ecografia transbronic radiar cu sonde mici (vezi 2.2 i
2.3.1) 51
2.1.6. Puncia Aspirativ Transesofagian
mbuntit cu ecografia transesofagian-EUS-FNA (vezi 2.3.2)
2.2.
Prelevarea endoscopic a probelor citologice / histologice n cance
rul pulmonar - termeni utilizai
Puncia FinAspirativ Ganglionar Transbronic- TBNA (Transbron
chial Llimphnode Aspiration) - aspiraia cu ac fin ganglionar transbronic,52
Este necesar CT prealabil pentru localizarea ganglionilor patologici,
Puncie ganglionar transbronic simpl, fr ecoendoscop,
Sensibilitatea este de 15-73%,
Riscuri considerabile - sngerarea,53
Echobronhoscopia Ultrasonografica EBUS-TBNA (Endobronchial Ultraso
nography Transbronchial Limphnode Aspiration)- aspiraia cu ac fin ganglionar
transbronic ghidat prin ecoendoscop 54
a. EBUS radial
dup vizualizare echografic se extrage sonda i se introducere acul,
prelevare probei prin ghidaj ecobronhoscopic,
extrem de util pentru leziunile periferice 55,56 (vezi 2.3.1)
- 29 -
b. EBUS liniar
sonda este inserat pe acelai canal de lucru cu prelevare n timp real,
sensibilitate pentru invazia mediastinal a unui NBP > 94%, specificitate
100%,57
Endoscopia Ultrasonografica EUS-FNA (Endoscopic Ultrasound Fine
Needle Aspiration) - puncia fin aspirativ ganglionar transesofagian ghidat
prin ecobronhoscop58:
sensibilitate pentru invazia mediastinal a unui NBP > 95%, specificitate
100%.59 (vezi 2.3.2)
2.3. Ultrasonografia transbronic i transesofagian
Mediastinul reprezint o regiune anatomic nchis, iar investigarea la acest
nivel este dificil, n special datorit prezenei structurilor vitale (cord, aort, artere
pulmonare, etc.). Diagnosticarea diferitelor afeciuni mediastinale apeleaz frec
vent la metode invazive, cu viz chirurgical.
Recent, metodele invazive de prelevare a esuturilor pentru examen histo
patologic (toracotomie, mediastinoscopie) au fost treptat nlocuite n centrele de
referin de metodele minim invazive de tipul endoscopiei ultrasonografice transesofagiene sau transbronice. Combinarea celor dou tehnici realizeaz o medias
tinoscopie medical complet, deoarece permite evaluarea mediastinului anterior
i posterior, pentru detecia, caracterizarea i stadializarea formaiunilor tumorale
mediastinale, n special prin folosirea punciei fine aspirative ghidate ecoendoscopic sau ecobronhoscopic60. Aceste dou proceduri minim invazive permit astfel
obinerea unui diagnostic tisular al formaiunilor mediastinale primare sau secun
dare, att benigne, dar i maligne, procedurile avnd un impact clinic semnificativ
prin modificarea algoritmilor de evaluare a pacienilor cu afeciuni mediastinale61.
Pentru cancerul bronhopulmonar, procedurile sunt extreme de utile deorece
permit diagnosticul, n special prin efectuarea punciei fine aspirative ghidate ecoendoscopic sau ecobronhoscopic, dar i stadializarea non-chirurgical a pacienilor
prin evaluarea mediastinal (stadiul T4 i N2), respectiv a ficatului, ganglionilor
abdominali (trunchi celiac, etc.) i a suprarenalelor (M1)62.
2.3.1. Endobronhoscopia ultrasonografic (EBUS-TBNA) - caracteristici
Reprezint o metod imagistic complex care combin ecografia i bronhoscopia, folosind un traductor ultrasonografic miniaturizat plasat n captul unui
bronhoscop,63 pentru vizualizarea structurilor adiacente sau de la nivelul peretelui
tracheal sau bronic.64 (vezi i 7.3.1)
Se obin astfel imagini ecografice de nalt rezolutie i informatii suplimen
tare despre tumorile bronhopulmonare, limfoganglioni, vasele i fluxul sangvin
(prin folosirea modului Doppler).65,66
Exist mai multe tipuri de ecobronhoscoape: radial i liniar.
a. Ecobronhoscopul cu sond radial
Permite obinerea unei imagini de 360 a pereilor cilor respiratorii i a
structurilor din jur, avnd avantajul esenial de a vizualiza structura pereilor cilor
respiratorii n detaliu;67,68
- 30 -
Reprezint o tehnic extrem de util pentru vizualizarea leziunilor periferi

ce, avnd posibiliti superioare de caracterizare datorit rezoluiei ecografice mari
i a folosirii modului Doppler color sau power Doppler.69
Are ns dezavantajul de a nu permite efectuarea punciei fine aspirativen timp real prin ghidaj ecobronhoscopic, deoarece imaginea ultrasonografic este
perpendicular pe axul lung al ecobronhoscopului (similar imaginilor CT) i nu se
pot vizualiza accesoriile trecute prin canalul de biopsie.70
b. Ecobronhoscopul cu sond liniar
Are avantajul efecturii punciei fine aspirative n timp real, deoarece ima
ginea ultrasonografic este n axul lung al ecobronhoscopului, permind astfel vi
zualizarea accesoriilor trecute prin canalul de biopsie;
Acul de puncie fin aspirativ este inserat pe canalul de biopsie, fiind vizu
alizat n planul imaginii ecografice, realizndu-se o prelevare n timp real i dimi
nund astfel complicaiile prin evitarea vaselor sanguine.71
EBUS reprezint metoda de elecie n diagnosticarea mediastinului anterosuperior. Staiile ganglionare investigate prin EBUS sunt staiile 1, 2, 3, 4, 7, 10, 11
(Figura 5).72
Avantajele folosirii EBUS73 n diagnosticarea i stadializarea cancerului
bronhopulmonar sunt:
tehnic minim invaziv care nu presupune incizia pielii;
combin diagnosticarea i stadializarea ntr-o singur metod, eliminnd
procedurile adiionale;
poate identifica invazia neoplazic precoce a ganglionilor;
este o metod mai sigur i mult mai ieftin procedurile chirurgicale
recuperarea este rapid.74
De reinut!
EBUS este indicat pentru diagnosticul de rutin i stadializarea cancerului bronhopulmonar n urmtoarele circumstane:
tumori cu localizare central;
stadializarea ganglionilor mediastinali;
evaluarea rspunsului la chimioterapie sau radioterapie;
diagnosticarea recurenelor dup tratamentul chirurgical sau nonchirurgical;
determinarea curabilitii actului chirurgical.
2.3.2. Endoscopia ultrasonografic (EUS-FNA) - caracteristici

Reprezint o metod imagistic complex care combin ecografia i endo
scopia, folosind un traductor ultrasonografic plasat n captul unui endoscop,
pentru vizualizarea structurilor adiacente sau de la nivelul peretelui tubului
digestiv. (vezi i 7.3.1)
Se obin astfel imagini ecografice de nalt rezoluie i informaii suplimen
tare despre tumorile mediastinale, limfoganglionii mediastinali, vasele i
fluxul sangvin 75 (prin folosirea modului Doppler), etc.
- 31 -
Permite vizualizarea i accesul la nivelul staiilor ganglionare: paratraheale

superioare i inferioare stngi (2 L i 4 L), ferestrei aorto-pulmonare (5),
subcarinal (7), paraesofagian (8) i de la nivelul ligamentului pulmonar (9).
Permite evaluarea glandei suprarenale stngi, a lobului stng hepatic i a
ganglionilor celiaci care reprezint sedii frecvente de metastazare a CBP76 .
Exist mai multe tipuri de ecoendoscoape (radiale, liniare i miniprobe),
explorarea fiind iniial utilizata n afeciuni digestive, dar extins apoi la
nivelul mediastinului, datorit rezoluiei mari i complicaiilor reduse com
parativ cu alte tehnici invazive de tipul mediastinoscopiei sau toracotomiei.77
a. Ecoendoscopul cu sond radial
Permite evaluarea structurilor abdominale sau mediastinale, prin vizualiza
rea ultrasonografic n plan perpendicular pe axul endoscopului, cu obinere de
imagini similare ca proiecie cu imaginile CT.78
Metoda are astfel avantajul unei curbe de nvare relativ mai scurte, dar are
dezavantajul major de a nu permite efectuarea punciei fine aspirative sub ghidaj
ecoendoscopic n timp real79.
b. Ecoendoscopul cu sonda liniar
Permite evaluarea structurilor abdominale sau/i mediastinale, prin vizua
lizarea ultrasonografic n plan longitudinal pe axul ecoendoscopului, implicit cu
vizualizarea ecografic a accesoriilor care trec prin canalul de biopsie al ecoendoscopului80
Tehnica permite obinerea de probe tisulare pentru examen citologic sau
microhistologic (prin puncie fin aspirativ - FNA sau puncie cu ac histologic de
tip trucut - TCB)81,82.
Folosirea tehnicii ROSEI, presupune prezena n sala de examinare a unui
citopatolog care verific dac proba prelevat este adecvat, precum i malignita
tea.83 Poate crete astfel acurateea, n special prin creterea sensibilitii i a valorii
predictiv negative84.
Ecoendoscopia reprezint metoda de elecie pentru investigarea mediastinului posterior. Avantajele EUS includ:
Accesul la nivelul staiei ganglionare 5 este un mare avantaj (evaluarea acestei
staii revenea tradiional mediastinotomiei paramediene Chamberlain).
Biopsia formaiunilor secundare din lobul stng hepatic i a glandei supra
renale stngi (glanda suprarenal dreapt este mai puin accesibl)85,86.
Pot fi uor investigai ganglionii celiaci (studii recente descriu prezena
metastazelor la nivelul ganglionilor celiaci n 11% din cancerele bronhopulmonare).87
Ganglioni mediastinali (N2)
Ganglionii din mediastinul superior
1.
Mediastinul superior
2.
Paratraheal superior
3.
Pre si retro-traheal
4.
Paratraheal inferior (inclusiv azygos)
I
ROSE - rapid on site envaluation
- 32 -
Ganglionii aortici
5.
Subaortic (fereastra aorto-pulmonara)
6.
Para-aortic (aorta ascendenta)
Ganglionii din mediastinul inferior
7.
Subcarinal
8.
Paraesofagian (sub carina)
9.
Ligamentul pulmonar
Ganglioni bronhopulmonari (N1)
10.
Hilar
11.
Interlobar
12.
Lobar
13.
Segmentar
Figura 5: Clasificarea ganglionilor regionali (pentru stadializarea cancerului bronhopulmonar
adaptat dup schema Finbarr i colab)88
De reinut!
Bronhoscopia ultrasonografic (EBUS) este o tehnic relativ nou care poate sta
bili exact localizarea i preleva probe din staiile paratraheal i subcarinal.
n mod similar, endoscopia ultrasonografic (EUS) transesofagian poate facili
ta prelevarea de probe posterior de staiile ganglionare mediastinale, subcarinal
i din fereastra aorto-pulmonar.
De reinut!
Indicaiile EUS-FNA n patologia mediastinal cuprind:
Diagnosticul tumorilor mediastinale i ganglionilor limfatici;
Stadializarea cancerului bronhopulmonar;
Diagnosticul leziunilor secundare (metastaze) hepatice, suprarenaliene sau ganglionare;
Diagnosticul ascitei sau lichidului pleural.
3.
Computer tomograf torace - abdomen superior - craniu

Examenul CT ofer cea mai important informaie n stadializare, descrie
rea detaliat a leziunii primare i a leziunilor satelite - dac sunt prezente, a adenopatiilor i metastazelor ganglionare89 (Tabelul 14).
Format de descriere a rezultatului CT n NBP_______
Leziunea primar
dimensiuni
locul de amplasare - pulmonar, lobul, segment
implicarea pleurei viscerale i a fisurilor
invazia mediastinului, peretelui toracic, diafragmului
originea leziunilor principale, apropierea de sau implicarea carinei
atelectazia
- 33 -
Leziunile satelite
n cadrul aceluiai lob
n cadrul aceluiai plmn
controlateral pulmonar____________________________________________________________
Leziuni ganglionare
staia ganglionar implicat (vezi Figura 5)
dimensiunea ganglionilor implicai (<1 cm - frecvent reactive; > 2cm - frecvent infiltrate pato
logic)__________________________________________________________________________
Metastaze n
ficat
glande suprarenale
controlateral pulmonar
oase, piele etc___________________________________________________________________
Tabelul 14 - Format de descriere a rezultatului CT n NBP90

De retinut!
CT cerebal trebuie efectuat
dac exist cefalee sau alte simptome sau semne neurologice inexplicabile
pentru adenocarcinomul dintr-un stadiu mai mare dect T1N1, n cazul n care
intervenia chirurgical este luat n considerare
De retinut!
Toi pacienii trebuie s aib CT de torace i abdomen superior ce evalueaza glan
dele suprarenale.
Vechimea CT- ului la momentul interveniei chirurgicale trebuie s nu depeasc
4 sptmni.
CT cerebal nu ar trebui efectuat n mod de rutin DAR detecteaz metastaze ce
rebrale la 3% dintre pacienii asimptomatici !
3.1. CT spiral cu doze sczute de radiaie
n ultimii ani, eforturile au fost concentrate spre validarea unei metode de
screening radio-imagistic care s permit diagnosticul precoce al neoplasmului pul
monar. n acest sens, studiile efectuate la pacieni la risc au dovedit c CT spiral cu
doze sczute de radiaie poate fi util n detecia precoce i n scderea mortalitii
prin cancer. Totui ghidurile actuale nu recomand pentru moment aceast modali
tate de diagnostic n screening, ci doar n scop de cercetare.91,9
3.2. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) (pacieni selecionai)
Celulele canceroase pulmonare au de obicei o mare aviditate pentru fluorodezoxi-glucoz (FDG), utilizat pentru scanarea PET.
Ofer precoce detalii n diagnosticul cancerului pulmonar.
- 34 -
n ultimul timp, scanarea PET CT93joac un rol important n protocolul pre

operator la pacienii candidai pentru chirurgie curativ i n protocolul oncologic i
de radioterapie radical(J).
De reinut!
Indicaii PET cu un rol esenial dac intervenia chirurgical sau radioterapia ra
dical sunt luate n considerare i sunt prezente aceste situaii:
posibili noduli intra-pulmonari secundari
mase mediastinale, care nu sunt uor accesibile prin mediastinoscopie / mediastinotomie
alte leziuni inaccesibile
3.3. Tomografia optic coerent - vezi cap. VI, pct. 3
4. Rezonana magnetic nuclear
4.1. RMN cerebral (pacieni selecionai)
RMN-ul este mult mai sensibil dect CT pentru detectarea metastazelor ce
rebrale precoce i ar trebui efectuat cnd CT cerebral este negativ, dar simptomele
/ semnele sugereaz posibile metastaze cerebrale.
4.2. RMN Toracal (pacieni selecionai)
RMN-ul este superior examenului CT pentru detectarea invaziei directe a
tumorii primare n structurile adiacente precum peretele toracic, diafragm, mediastin, baza gtului, i ar trebui efectuat la pacienii selectai la care se are n vedere o
intervenie chirurgical cu viz curativ.
4.3. RMN Abdominal superior (pacieni selecionati)
RMN-ul este superior CT-ului n diferenierea metastazelor mici suprarenaliene de adenoamele benigne. Trebuie efectuat dac CT indic o tumor de suprare
nal care necesit detalii suplimentare pentru precizarea etiologiei.
5. Ultrasonografia
5.1. Ultrasonografia toracic
Ajut la evaluarea n timp real al tumorilor pulmonare periferice, pleureziilor neoplazice, metastazelor pleurale sau ale cutiei toracice, ajutnd la stadializarea
cancerului bronhopulmonar94.
Tumorile maligne pot fi difereniate de cele benigne prin caracteristicile
vasculare (Doppler), caracteristicile la ecografia cu substan de contrast95.
J
PET-CT (Positron emission tomography - computed tomography, tomografia computerizat cu emisie de pozitroni) este
o metod imagistic ce combin tomografia computerizat clasic (CT) cu tomografia cu emisie de pozitroni (PET), re
aliznd ntr-o singur sesiune imagini suprapuse din ambele tehnici. Imaginea funcional obinut prin PET, o descriere
a distribuiei spaiale a activitii metabolice sau biochimice se completeaz deci cu imagini obinute prin CT, care ofer
precizie anatomic. Reconstrucia bi- sau tridimensional a imaginilor este de asemenea posibil, fiind funcie a unui
software i sistem de control comun. Accesibilitatea PET-CT nu este foarte mare datorit dificultiii costului pentru
producia i transportul substanelor radiofarmaceutice folosite, care au de obicei un timp de via foarte sczut (de
pild, timpul de njumtire al fluorineilg, radiotrasorul din fluorodeoxiglucoza, FDG, folosit pentru a urmri metabo
lismul glucozei, este de doar dou ore). Producerea lui necesit un ciclotron i o linie de producie de radiofarmaceutice.
- 35 -
Totodat este de foarte mare ajutor prin ghidarea biopsiilor sau drenajului
pleural cnd e necesar. Cu ghidaj ecografic se poate efectua puncie fin aspirativ
sau biopsie din leziunile pulmonare, pleurale, ale peretelui toracic, adenopatiilor de
la nivelul gtului, foselor supraclaviculare sau mediastinilui. Cteva studii efectuate
pn n prezent au raportat rezultate comparative pentru biopsia pleural ghidat
tomografic sau ecografic n boli neoplazice sau boli pulmonare, mediastinale sau
pleurale96.
5.2. Endoscopia ultrasonografic - vezi capitolul II, pct.2.3.1. i 2.3.2
5.3. Ultrasonografia abdominal (pacieni selecionati)
Ecografia abdominal permite evidenierea metastazelor hepatice i suprarenaliene; efectuarea ecografiei cu substana de contrast (SonoVueK) n leziunile
focale hepatice este considerat egalul tomografiei abdominale cu substan de con
trast i nu departe de RMN-ul cu Gadolinium.97 De asemenea, ultrasonografia abdo
minal poate ghida biopsierea formaiunilor hepatice sau suprarenaliene.98
6. Scintigrafia osoas
Scanare osoas cu izotopi - (pacieni selecioai)
Scanarea osoas cu izotopi este aproape ntotdeauna negativ cnd nu exist
nici o durere osoas i biochimia osoas (calciu seric, fosfataza alcalin) este nor
mal.
De retinut!
Scintigrafia osoas trebuie efectuat:
dac este prezent durerea osoas
dac biochimia osoas este anormal
7. Diagnostic histopatologic n cancerul pulmonar
7.1. Citologia sputei
Examenul citologic al aparatului respirator se efectueaz din urmtoarele
produse: sput (spontan sau provocat), aspirat i spltur bronic, brosaj bronic, produs de puncie transbronic / transparietal i lichid pleural.
Sputa ofer o imagine de ansamblu a cilor aeriene, cu o mai mare sensibi
litate pentru leziunile centrale, este o metod puin costisitoare i nu este limitat de
starea general alterat a bolnavului, putnd fi repetat pn la precizarea diagnostic99.
Citologia negativ nu trebuie s elimine diagnosticul de cancer bronhopul
monar la cazurile cu suspiciune clinico-radiologic.
Limitele examinrii citologice ale sputei sunt date de procesele infiltrative
din profunzimea pereilor bronici, cu mucoas intact prezervat, i de obstrucia to
tal a bronhiei de drenaj printr-un dop muco-purulent, cnd exfolierea de celule tumorale este minim sau absent100. De asemenea absena unui citolog cu experiena
poate fi o alta limitare a metodei.
K
SonoVue este un produs medicamentos care contine ca substanta activa hexafluorura de sulf
- 36 -
n cazul obiectivrii unui NSCLC prin citologia sputei, acest rezultat poate
fi acceptat cu un grad nalt de certitudine. Nu este recomandat screeningul prin
examene citologice ale unor spute seriate.101
7.2. Citologia prin aspiraie pleural; biopsia pleural
n cazul n care lichidul pleural este prezent, puncia aspirativ i biopsia
pleural sunt eseniale n diferenierea pleureziei maligne de cea benign reactv.
Dac pleurezia este clinic manifest, puncia pleural cu sau fr biopsiere
(ori de cte ori este posibil trebuie efecuat biopsia pleural!) poate fi realizat n
cursul aceleiai internri/evaluri n care se efectueaz i bronhoscopia diagnosti
c.102
Gradul de deosebire ntre cancerul cu celula mic i cel cu celul mare prin
citologie este acceptabil103.
De reinut!
Revrsatul pleural la un pacient cu neoplasm bronhopulmonar nu trebuie s se
presupun ca fiind de etiologie malign atunci cnd aceast decizie schimb
prognosticul bolnavului i managementul terapeutic al cazului
Trebuie excluse i alte poteniale etiologii ale pleureziei (atelectazie, pneumonita, embolie, hipoproteinemie, obstrucie limfatic).
Revrsatul pleural mic poate fi puncionat cnd are mai mult de un centime
tru grosime (cca 200 ml), ns n acest caz este necesar ghidaj ecografic sau CT.104
Pentru pleureziile medii-mari ghidajul ecografic nu este neaparat necesar
dar poate ajuta la decelarea lichidului nchistat i poate evita accidente minore ale
punciei precum sngerarea datorat penetrrii cu acul a unor vase de snge intercostae105.
Citologia ca metod diagnostic a etiologiei maligne a unui revrsat pleural
are o sensibilitate de cca 62%.
De reinut!
n cazul revarsatelor pleurale foarte mici cantitativ,pentru creterea sensibilitii i
pentru diagnosticarea unui revrsat pleural ca fiind secundar se recomand:
orientarea n funcie de anumite particulariti evideniate ecografic sau cu aju
torul CT (nodulariti i ngroari pe pleur)53
toracotomia sau pleuroscopia video-asistat (cu asumarea riscurilor consecutive
unui astfel de tip de intervenie, dar cu o sensibilitate mai mare de 90%)
PET-CT - ul (sensibilitate de cca 97%).54
7.3. Diagnosticul de esut
7.3.1.
Staiile limfatice mediastinale de prelevare a probelor
n cazul n care intervenia chirurgical este luat n considerare, dar exame
nul CT arat posibila extindere la nivelul ganglionilor limfatici mediastinali, este
necesar prelevarea probelor pentru a diferenia leziunile maligne de cele benigne
reactive (Figura 4)106.
- 37 -
Modalitile care permit stadializarea ganglionilor mediastinali sunt prezen

tate n ordinea descresctoare a caracterului invaziv n Tabelul 15.
METODA
Toracotomia
AVANTAJE
DEZAVANTAJE
- permite rezecia tumorii dac este

intervenia este indicat
- este metoda cea mai invaziv cu risc crescut de

mortalitate
-toracotomia exploratorie reprezint eecul
investigaiilor preoperatorii
Toracoscopia
- permite evaluarea tuturor staiilor ganglio- - este o metod mai invazinare mediastinale i lobectomia dac aceas v comparativ cu mediastita este necesar (indicaie de elecie pentru noscopia
stadiul I de boal)
Mediastinoscopie cer - nc este considerat ,,gold standard-ul
- este o metod invaziv
vical
(n caz de EUS, EBUS negative), excelent care nu permite diagnosti
carea tuturor staiilor gan
pentru staiile 1, 2D, 2S, 4D, 4S, 7, 3P
- in varianta extins permite biopsia staiei 6 glionare mediastinale - 5,
8 i 9 nu sunt accesibile
VAMLA2; TEMLA3
supermediastinoscopii - permit biopsierea -nu au accesibilitate la
sau chiar limfadenectomia mediastinal
staia 9
bilateral, inclusive a staiei 8
-metode mai invazive
cu curb de nvaare mai
mare, necesit chirurgi
experimentai, antrenai
pentru aceste intervenii
Mediastinotomie pa- permite accesul la nivelul staiilor gangli - este o metod invaziv cu
rasternal
onare 5 i 6
aplicaii limitate.
stng
Bronhoscopia cu
- mai puin invaziv dect celelalte metode - are un randament relativ
Vezi -2.1.5 i 2.2.
puncie aspirativ
sczut, cu risc crescut de
transbronic oarb
sngerare
-TBNA
EBUS-TBNA
- permite vizualizarea direct a staiilor gan- - mai invaziv dect EUS
glionare; este complementar EUS: acoper - nu poate accesa staiile
staiile ganglionare 2 i 4 (drepte) care sunt ganglionare 5 i 8
dificil de investigat cu ajutorul EUS.
-complicaii i costuri re
Vezi 3.1. si 2.3.2.
duse
-asociat cu EUS scade
indicatiade mediastinoscopie la 9-10% !
EUS -FNA
- este cea mai puin invaziv metod, folo - nu poate accesa staiile
sete esofagul pentru accesul la ganglionii
ganglionare paratraheale
mediastinali; este o metod excelent pentru drepte (2R i 4R).
staiile ganglionare 5, 7, 8; folositoare i
-complicaii i costuri re
pentru staiile 2 i 4 (stgi) i pentru gangli duse
onii celiaci.
-asociat cu EBUS scade
Vezi 2.3.1. i 2.3.2
indicaia de mediastinoscopie la 9-10% !
Tabelul 15 - Metode de stadializare a ganglionilor mediastinali

- 38 -
Mediastinoscopia permite accesul la staiile ganglionare limfatice din partea

superioar a mediastinului (1, 2R, 2L, 3) i in dreapta jos paratraheal (4R).
Mediastinotomia stng anterioar poate permite accesul la staiile paratracheal stnga (4L), fereastra aorto-pulmonar (5), supra-aortic (6) i (7)
subcarinal.
EBUS-TBNA i EUS-FNA sunt tehnici complementare:
- EBUS este eficient la nivelul mediastinului antero-superior,
- EUS ofer un randament crescut la nivelul medistinului postero-inferior,
- staiile ganglionare 2 i 4 drepte, i staia 3 sunt greu accesibile sau im
posibil de vizualizat prin intermediul EUS,
- staiile 5 i 8 nu pot fi biopsiate prin intermediul EBUS,
- mpreun, EUS i EBUS acoper investigarea ntregului mediastin (ex
ceptnd staia 6), realizndu-se o stadializare complet prin combinarea
celor dou metode.
Dup EBUS-TBNA i EUS-FNA mediastinoscopia are indicaie n numai

9-10% din cazuri!
Aspiraia transbronic / transesofagian cu ac, din ganglioni trebuie efec
tuat iniial.
Dac rezultatul e pozitiv se va exclude nevoia de medistinoscopie.
Rezultatele negative prin acest tehnic conduc obligatoriu la efectuarea
ulterioar a medistinoscopiei (Figura 6).
De reinut!
TBNA ghidat echografic necesit medici cu o experien ampl n tehnica
bronhoscopiei.
n Romnia exist laboratoare de bronhoscopie cu personal medical format
pentru tehnica EBUS-TBNA n centre de referin din Europa.
Deficienele financiare (pentru achiziia aparaturii) au mpiedicat ns pn n
acest moment utilizarea metodei n practica medical curent pentru stadializa
rea cancerului pulmonar n Romnia.
Este imperios necesar ca EBUS i EUS TBNA s intre urgent n protocolul de
evaluare din Romnia al pacientului cu cancer pulmonar deoarece ecografia
endoscopic este metoda minim invaziv, cu complicaii i costuri extrem de
reduse comparativ cu metodele chirurgicale i cu beneficii diagnostice majore.
- 39 -
dac un ganglion pozitiv ar exclude sau modifica tratamentul radical

fEchipa multidisciplinar poate alege pentru a clarifica dac anumite statii sunt avide de FDG nainte de prelevare
J PET- CT nu e necesar a face parte din investigaiile precoce
EBUS=bronhoscopia cu ultrasunete
EUS=endoscopia esofagian cu ultrasunete
FDG=2fluro-dezoxi D glucoza
PET=tomografie cu emisie de pozitroni
TBNA=aspiraie cu ac transbronic
USS=ecografie
Figura 6: Proceduri utilizate pentru stadializarea ganglionilor mediastinali107
7.3.2. Aspiraia pe ac transtoracic (ghidat CT sau ecografic) pentru tumori peri

ferice
Sensibilitatea aspiraiei pe ac transtoracic este mare pentru diagnosticul de
malignitate, mai ales n cazul tumorilor care depesc 2 cm n diametru108.
7.4. Teste imunohistochimice
Se recomand teste imunohistochimice i la nevoie teste ultrastructurale
(PCR- decelarea mutaiilor n domeniul tirozinkinazei al EGFR - Epidermal growth
factor receptor) pentru:
difereniere adenocarcinoame, adenocarcinoame-mezotelioame pleurale,
imposibilitatea diferenierii ntre tumorile cu celul mic sau mare,
difereniere ntre adenocarcinomul cu componena de carcinom bronioloalveolar i carcinomul broniolo-alveolar pur
difereniere ntre tumora primara i metastaz109
- 40 -
VI.
FORME PARTICULARE DE CANCER PULMONAR
1. Nodulul pulmonar solitar

Nodulul pulmonar solitar (NPS) este o noiune radiologic ce definete o
opacitate nodular de sub 3 cm, ncercuit de parenchim pulmonar normal. Este
descoperit deseori incidental i pune probleme legate de originea sa benign sau
malin.110
Pacientul diagnosticat cu NPS trebuie informat despre riscurile i beneficiile
strategiilor de management curative i alternative i medicul trebuie s in cont de
preferinele acestuia.
De reinut!
Diagnosticul histopatologic este obligatoriu dac:
n dinamic se observ o cretere n dimensiuni
nodulul e mai mare de 10 mm i/sau probabilitatea de malignitate este mare,
dac nu exist contraindicaie pentru obinerea acestuia9
Atitudinea diagnostic n cazul NPS este urmtoarea49:

Evolutivitatea NPS trebuie testat prin solicitarea imaginilor radiologice
mai vechi,
Un NPS de etiologie incert vizibil pe radiografia toracic impune efectuarea
CT, preferabil cu seciuni subiri. Cnd este posibil, se va lua n considerare
administrarea substanei de contrast la pacienii la care acest lucru este
posibil.
Se va stabili un risc de malignitate: calitativ pe baza judecaii clinice a
medicului sau cantitativ pe baza unor teste(N).
De reinut!
n caz de probabilitate mic de malignitate i dimensiuni mai mici de 8-10 mm se
recomand PET-CT. Acesta nu este recomandat cnd probabilitatea de malignitate
e mare sau cnd dimensiunea nodului este sub 8 mm.
Pentru nodulii peste 8-10 mm:

Se recomand urmrire periodic (la 3, 6, 12 i 24luni) cu examen CT:
probabilitatea de neoplazie e foarte mic
probabilitatea de neoplazie e mic, nodulul nu e hipermetabolic la examenul
PET-CT i nu are mai mult de 15 UH la CT
biopsia e nondiagnostic i nodulul nu e hipermetabolic la PET-CT
pacientul alege aceast variant.
estimarea riscului de neoplazie se face pe baza unor teste validate (probabilitate baesiana): http://www.chestx-ray.com/
spn/spnprob.html
- 41 -
Se recomand confirmare histopatologic prin biopsie transtoracic pe ac

(preferat atunci cnd e posibil) sau transbronic la pacienii operabili n urmatoa
rele cazuri:
probabilitatea de malignitate e discordant fa de date clinice obinute
(exemplu: probabilitate mic de neoplasm, dar nodul hipermetabolic la
PET-CT)
este necesar diagnosticul clar al unei tumori presupuse benigne
pacientul alege aceast variant.
Se recomand diagnostic chirurgical n urmatoarele cazuri:
probabilitate mare de malignitate
nodul hipermetabolic
cnd pacientul alege aceast variant
dac nodulul este periferic se prefer toracoscopia
dac un nodul excizat toracoscopic va fi descoperit malign la examenul
extemporaneu, rezecia anatomic pulmonar i a grupelor ganglionare se
recomand a se face n acelai moment operator49.
De retinut!
Dac imaginile sunt stabile la ex CT cel puin 2 ani sau dac nodulul este calcificat ntr-o manier evident benigna nu se recomand efectuarea de investigaii
suplimentare
excepie - opacitaile n sticl mat (pentru care urmrirea anual pe o durat
mai lung ar trebui luat n considerare).
Pentru pacientul cu NPS considerat neoplazic care nu este chirurgical
i necesit tratament
examenul histopatologic este recomandat
dac neoplazia se confirm, recomandm ca pacientul s fie referit unei cli
nici de radioterapie sau pentru radiochirurgie stereotactic sau ablaie prin
radiofrecven49.
Nodulii infracentimetrici fr factori de risc pentru neoplazie17:
<4 mm: nu necesit urmrire.
4-6 mm: va fi reevaluat dup 12 luni.
Nu necesit urmrire ulterioar dac este nemodificat.
6-8 mm: evaluare iniial ntre 6-12 luni, apoi ntre 18-24 luni dac aspectul
e nemodificat.
Nodulii infracentimetrici cu 1 sau mai muli factori de risc pentru neoplazie17:
<4 mm: va fi reevaluat dup 12 luni. Nu necesit urmrire ulterioar dac
este nemodificat.
4-6mm: evaluare iniial ntre 6-12 luni, apoi ntre 18-24 luni dac aspectul
e nemodificat.
6-8mm: evaluare iniiala ntre 3-6 luni, apoi ntre 9-12 luni i apoi la 24 luni
dac aspectul e nemodificat.
- 42 -
Nodulii subcentimetrici care nu sunt eligibili pentru tratamentul curativ,

sunt urmrii limitat (pn la 12 luni) sau atunci cnd apar simptomele.
La pacienii cu un NPS dominant i unul sau mai multi noduli mici adiio
nali care sunt candidai pentru tratamentul curativ
fiecare nodul va fi evaluat individual
tratamentul curativ nu ar trebui s fie neglijat; excepie - dac exist confir
mare histopatologic a metastazelor.
Metastaz pulmonar unic
se recomand excizia acesteia dac nu exist dovezi de malignitate extrapulmonar17.
La pacienii chirurgicali cu diagnostic de carcinom cu celule mici
se va asocia chimioterapia.
dac diagnosticul de carcinom cu celule mici este stabilit introperator, rezecia anatomic se va efectua, dac este posibil, sub aceeai anestezie,
2. Tumora Pancoast - Tobias
(tumora de apex pulmonar, tumora de ant pulmonar superior)
Tumora Pancoast sau tumora de ant pulmonar superior este o tumor ce se
dezvolt la nivelul apexului pulmonar i invadeaz structurile nvecinate (coaste,
vertebre, nervi i vasele de snge din regiunea apical a toracelui).
Clinic, se manifest prin sindromul Pancoast Tobias ce const din:
durere n regiunea umrului iradiat n axil i scapul; de obicei durerea
iradiaz la baza gtului i n partea ulnar a braului,
atrofia muchilor minii i braului,
scderea forei musculare, scderea sensibilitii membrului de partea res
pectiv,
sindrom Horner: ptoza palpebral, mioz, semianhidroz, enoftalmie (prin
invazia lanului simpatic paravertebral),
compresie a vaselor de snge i edem,111
Cel mai frecvent, cauza sindromului Pancoast Tobias este carcinomul non
micro celular; foarte rar poate fi consecina altor patologii: carcinomul microcelular, alte tipuri de tumori maligne sau benigne, infecii, amiloidoz, fibroz, etc.
Tumorile apicale pulmonare sunt de obicei descoperite n faze avansate ale
evoluiei, cnd produc simptome dominate de durere prin invazia pleurei, peretelui
toracic, corpilor vertebrali, structurilor nervoase sau ganglionare; stadializarea ini
ial este de obicei avansat, cu tumor stadiul T3 sau T4.112
Contraindicaiile rezeciei chirurgicale n tumora Pancoast sunt reprezen
tate de:
prezena metastazelor extratoracice;
confirmarea invaziei ganglionilor mediastinali
invazia plexului brahial deasupra vertebrei T1 evideniate de deficit motor
sau senzitiv n teritoriul nervului median i radial
invazia canalului spinal vertebral113
S
- 43 -
Nu reprezint contraindicaii operatorii:

invazia vaselor subclaviculare
invazia corpilor vertebrali
invazia foramen intervertebrale fr invazia canalului spinal.
Factorii de prognostic nefavorabil:
sexul feminin,
bronhoscopia pozitiv,
titrul crescut al antigenului carcino-embrionar,
prezena sindromului Pancoast Tobias complet
confirmarea metastazrii ganglionare (N1-N3).114
3. Detectarea leziunilor bronice preneoplazice - management endoscopic

Progresele n tehnologia endoscopic au mbuntit rata de detecie a le
ziunilor bronice incipiente asociate cu apariia cancerului pulmonar proximal cu
celule scuamoase la indivizii cu risc nalt.
Dezbaterile i controversele privind controlul i tratamentul leziunilor bron
ice intraepiteliale se datoreaz faptului c rata de regresie a tuturor leziunilor bron
ice preneoplazice este de 54%.
Progresia ctre carcinom in situ sau cancer cu celule scuamoase este sem
nificativ mai mare pentru displazia sever fa de leziunile preneoplazice cu un
grad mai sczut de displazie precum metaplazia scuamoas i displazia uoar sau
moderat.
Rata de progresie ctre carcinom in situ sau cancer cu celule scuamoase
variaz ntre 19% - 46% pentru pacientii cu displazie sever.
Diagnosticul i rezecia cancerului pulmonar n stadiile incipiente amelio
reaz spectaculos ratele de supravieuire.
3.1.Tehnici moderne de diagnostic endoscopic pentru leziunile bronice
preneoplazice i cancerul in situ
3.1.1 Bronhoscopia cu autofluorescen (autofluorescence bronchoscopy)
Folosete lumina albastr pentru a induce autofluorescena esuturilor.
Carcinomul in situ i displazia pot avea un aspect normal n bronhoscopia conven
ional cu lumina alb115.
La examinarea cu lumin albastr epiteliul bronic preneoplazic i cel ma
lign prezint o fluorescen redus fa de esutul normal. Astfel, esuturile normale
i cele patologice apar colorate diferit cnd sunt examinate cu un bronhoscop spe
cializat, cu lumin albastr.116,117
Sensibilitatea metodei pentru depistarea displaziilor severe i a carcinomului in situ este foarte bun, variind ntre 86-91% n comparaie cu bronho
scopia standard unde valorile sunt cuprinse ntre 35-41%.118
Bronhoscopia cu autofluorescen are ns o specificitate mai redus
astfel nct pentru unele leziuni inflamatorii sau granulomatoase ale epiteliului
bronic aspectele endoscopice (la examinarea n lumin albastr) pot fi similare cu
displaziile sau carcinoamele in situ.
- 44 -
Rezultatele fals pozitive apar i n cazul aa-numitelor artefacte post-traumatice - teritoriul bronic n care au fost prelevate, anterior bronhoscopiei cu fluorescen, biopsii bronice119.
Aceast metod are o valoare deosebit pentru delimitarea i localiza
rea marginilor leziunilor preneoplazice sau neoplazice, fiind extrem de util
pentru evalurile endoscopice prechirurgicale.
3.1.2. Bronhoscopia cu filtru ngust (narrow band imaging)
Vizualizarea bronhoscopic prin filtru ngust detecteaz anomalii incipiente
ale mucoasei i submucoasei epiteliului respirator, evideniind modificrile incipi
ente ale reelei microvasculare.
Aceast tehnic endoscopic utilizeaz un filtru de band ngust al spectru
lui vizual: unul pentru lumin albastr (415 nm) i altul pentru lumin verde (540
nm)120.
Filtrul ngust pentru lumin albastr evidenieaz reeaua capilar superfici
al n timp ce filtrul pentru lumin verde evideniaz reeaua vascular subepitelial.
Tehnologia tip narrow band realizeaz imagini endoscopice cu un
contrast extrem de nalt ce permite detectarea leziunilor preneoplazice.
3.1.3. Endomicroscopia confocal (fibered confocal fluorescence microsco
py, microscopia cu autofluorescen)
Aceast metod endoscopic vizualizeaz prin autofluorescen imagini mi
croscopice ale esuturilor vii, prin intermediul unei sonde cu fibr optic (1 mm
diametru) care este introdus prin canalul de lucru al bronhoscopului specializat.
Microscopia cu autofluorescen, analizeaz structura mucoasei bronice normale i patologice, fiind posibil de asemenea, examinarea structurilor
alveolare.
Pentru excitaie se utilizeaz lumin laser de 488 nm121.
3.1.4. Tomografia optic coerent (optical coherence tomography)
Tomografia optic coerent este o metod imagistic endoscopic prin care
se permite vizualizarea epiteliului bronic la rezoluie micronic.
Se realizeaz scanarea radial a cilor aeriene prin intermediul unor sonde
milimetrice care sunt introduse prin canalul de lucru al unui bronhoscop examinndu-se astfel esutul endobronic prin intermediul luminii infraroii122.
Se realizeaz prin intermediul endoscopiei o tomografie computerizat la
scala de micron a epiteliului bronic123.
Tomografia optic coerent detecteaz diferenele dintre metaplazie i displazie, dintre carcinomul in situ i carcinomul invaziv.
Este extrem de util n clarificarea rezultatelor fals pozitive ale autofluorescenei, relativ frecvente124.
3.1.5. Leziunile bronice preneoplazice i cancerul in situ - ateptm i ree
valum periodic sau tratm imediat ?
Exist numeroase controverse n legtur cu potenialul invaziv al carcinomului in situ cu celule scuamoase i cu necesitatea tratamentului curativ.
Aceste leziuni prezint o evoluie natural ctre regresie n 54% din
totalul cazurilor.
- 45 -
Numai 26-39% din totalul displaziilor evolueaz ctre carcinom in situ.

Dar, pn la 46% din pacienii cu displazie sever vor dezvolta ulterior cancer
cu celule scuamoase i 20-67% dintre carcinoamele in situ vor proresa ctre
cancer invaziv.
De retinut!
n momentul actual se opteaz pentru tratamentul imediat al leziunilor bronice
preneoplazice 62 ,63 .
3.1.6.
Tratamentul endoscopic pentru leziunile preneoplazice sau carcinomul in situ prezint mai multe opiuni:
terapia fotodinamic (O ) (nc extrem de costisitoare),
crioterapia (P) i brahiterapia (Q ) (necesit mai multe edine terapeutice i ur
mrire prelungit),
electrocauterizarea (cea mai eficient n momentul actual, cu efect imediat
i cu un raport cost/eficien excelent).
interveniile endoscopice laser nu sunt recomandate la aceast categorie de
pacieni datorit riscului crescut de perforaie a peretelui bronic 125
Tratamentul bronhoscopic este o alternativ pentru pacienii cu contrain
dicaii pentru chirurgia toracic standard. El poate fi i o alternativ a chirurgiei
standard dac se ntrunesc anumite criterii pentru carcinomul in situ epider
moid sau cancerul minim invaziv:
< 1cm adncime
limite (margini) vizibile (delimitate) clar la bronhoscopia cu autofluorescen,
invazie tumoral extrabronic exclus prin ecoendoscopie i/sau examen
CT 1 26 .
VII. SCREENINGUL PENTRU CANCER PULMONAR

Diagnosticul precoce al CBP semnific diagnosticarea acestuia n stadiile I
sau II pentru NSCLC i n stadiul limitat pentru SC.LC. Ideal ar fi diagnosticarea
leziunilor preneoplazice i a carcinomului in situ pentru toate tipurile histologice.
Utilitatea unui test de screening este evaluat din urmtoarele puncte de
vedere:
s aduc beneficii indivizilor care au boal, n mod concret prin creterea
speranei de via.
s nu
prezinte riscuri,
s nu
fie costisitor,
s fie
uor de efectuat
O
P
Q
Terapia fotodinamic utilizeaz particule plasate n organism i iluminate din exteriorul corpului, lumina fiind absorbit
de ctre particule, iar dac acestea sunt constituite din metal, lumina va nclzi metalul i n consecin, esutul de care
este ataat particula. Lumina mai poate fi folosita pentru a produce molecule de oxigen de mare energie care vor reactiona chimic si distruge celulele tumorale din jur
Crioterapia este o metod modern i presupune distrugerea esutului pulmonar prin nghearea acestuia cu Argon
Brahiterapia este o metod prin care sursele radioactive, de mici dimensiuni, sunt implantate direct n esutul tumoral,
prin intermediul unor ace speciale, sub control ecografic.
- 46 -
s nu prezinte un numr mare de rezultate fals-pozitive care cauzeaz anxie

tate sau necesit teste ulterioare invazive.
Rezultatele trialurilor sugereaz c att radiografia toracic, ct i examenul
de sput nu ndeplinesc primul criteriu necesar unui test de screening pentru a fi
eficient, i anume, nici una dintre metode nu crete sperana de via a pacienilor
diagnosticai cu CBP127.
Citologia sputei
Pentru creterea sensibilitii citologiei de sput ca i metod de screening
n CBP se utilizeaz: imunocoloraia celulelor epiteliale anormale, reacia de polimerizare n lan (polimerase chain reaction - PCR) pentru detectarea modificrilor
epigenetice de la nivelul proto-oncogenelor i genelor supresoare tumorale, citometria computer-asistat (computer-assistedimage analysis) a celulelor exfoliate i
markerii epidemiologici genetici pentru definirea cu acuratee crescut a populaiei
de fumtori i ex-fumtori care vor dezvolta CBP.
CT helicoidal
Numeroase studii confirm faptul c CT helicoidal crete rata de detecie a
leziunilor necalcificate i suspecte, c leziunile diagnosticate cu CT helicoidal pre
zint n general dimensiuni mai mici, iar CBP este diagnosticat n stadii mai preco
ce comparativ cu radiografia pulmonar. Cu toate acestea, nici unul dintre studii nu
a reuit s evidenieze efectele screening-ului asupra supravieuirii sau mortalitii
prin CBP. Mai mult, rata rezultatelor fals-pozitive pentru CT helicoidal a fost mult
mai mare comparativ cu cea a radiografiei pulmonare, i ca urmare, un numr mare
de pacieni cu rezultate pozitive pe CT helicoidal a efectuat testri suplimentare in
utile pentru excluderea diagnosticului de CBP. Raporul cost-eficien pentru screening-ul CBP cu CT spiral este similar sau chiar superior screening-ului mamografic
al cancerului mamar, iar costul unui CT spiral efectuat n studiu a variat ntre 200
i 300$. Costul tratamentului CBP n stadiul I reprezint mai puin de jumtate din
costul tratamentului CBP n stadii avansate128.
Fibrobronhoscopia
De obicei cu lumin alb (white light bronchoscopy - WLB), este cea mai
frecvent metod de diagnostic utilizat pentru obinerea de specimene histopatologice. Bronhoscopia cu autoflorescen poate avea un rol important n screening-ul i
urmrirea subiecilor cu risc crescut pentru CBP. n prezent nu se tie dac utilizarea
bronhoscopiei cu autoflorescen va duce la scderea mortalitii prin CBP. Deasemenea nu exist date n ceea ce privete raportul cost-eficien i cost-beneficiu
pentru aceast nou metod diagnostic (vezi capitolul VI.3).
Lavajul bronhoalveolar
Poate fi i el implicat n screening-ul cancerului bronhopulmonar, inclusiv
prin detectarea unor markeri moleculari: mutaii p53, K-ras, hipermetilarea CpG
p16 i modificrile microsateliilor. Anomaliile LBA au fost mai frecvente n tu
morile cu localizare central comparativ cu cele localizate periferic; dimensiunile
- 47 -
tumorale au influenat deasemenea anomaliile moleculare detectate prin LBA, un

numr mic de modificri fiind evideniate n stadiul IA), din pcate acesta fiind
principalul grup vizat de diagnostic.
Pentru detectarea precoce a CBP este necesar achiziionarea de noi date cli
nice care s evalueze noii markeri moleculari, n special la indivizii cu risc crescut.
Markerii tumorali (NSE,Cyfra21-1,ACE)(R)
Nu sunt o metod de screening s-au diagnostic n cancerul bronhopulmonar,
dar pot fi utilizai n monitorizarea postoperatorie i chimioterapic a bolnavului cu
cancer pulmonar129,130.
De retinut!
Nu sunt recomandate n screeningul pentru cancerul pulmonar17:
folosirea de CT elicoidal cu doze mici de radiaie,
utilizarea de radiografii toracice seriate,
examinarea citologic a sputei,
dozarea markerilor tumorali
NSE - neuron specific enolase, Cyfra 21-1 - cytokeratin fragment 21-1, CEA - Carcinoembryonic antigen
- 48 -
NOTE BIBLIOGRAFICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Finbarr O Connell, John Armstrong, Oscar Breathnach, Desmond Carney, Tim McDonnell, Guidelines
for Clinical Management of Lung Cancer, February 2004, http://www.imj.ie/Archive/Lung_Cancer_
Guidelines.p.4 ,pdf
R Ulmeanu, CT- bronchoscopy correlations in lung cancer,p.152 PhD Thesis 2006
R Ulmeanu, CT- bronchoscopy correlations in lung cancer, p.167, PhD Thesis 2006
George Davey Smith, Smoking and lung cancer: causality, Cornfield and an early observational meta
analysis Int J Epidemiol ,2009, 38(5): 1169-1171
Yu-Tang Gao, et all, Lung Cancer and Smoking in Shanghai Int. J. Epidemiol. (1988) 17(2): 277-280
Ruxandra Ulmeanu, Eugenia Halic, Situatia Bronhologiei in Romania-intre realitate si cerinte, a V-a Conferinta Nationala de bronhologie, 14 octombrie 2009
C. Didilescu - Resurse, disponiblitati si utilizare in bronhologia actuala, Prima Conferinta de Bronhologie
Olanesti, 24 oct 2002, program pg. 10
Ruxandra Ulmeanu, Eugenia Halic, Situatia Bronhologiei in Romania-intre realitate si cerinte, a V-a Conferinta Nationala de bronhologie, 14 octombrie 2009
C. Didilescu - Aspecte ale managementului investigatiei bronhologice in Romania, a III-a Conferinta Na
tionala de Bronhologie, Constanta, 13 oct. 2005, program p. 4.
Mangiulea V., Investigatia bronhologica in cancerul pulmonar. Pneumoftiziologia, vol. XVI - 1988, cap
VII: 161-169
Finbarr O Connell, John Armstrong, Oscar Breathnach, Desmond Carney, Tim McDonnell, Guidelines for
Clinical Management of Lung Cancer, February 2004, http://www.imj.ie/Archive/Lung_Cancer_Guidelines.pdf,p.28,
Robert A. Smith, Vilma Cokkinides, Andrew C. von Eschenbach, Bernard Levin, Carmel Cohen, Carolyn
D. Runowicz, Stephen Sener, Debbie Saslow, Harmon J. Eyre, American Cancer Society Guidelines for
the Early Detection of Cancer, CA Cancer J Clin 2002;52:8-22
Ruxandra Ulmeanu, Pionieri si dascali in bronhologia romaneasca, Prima Conferinta Nationala de Bronhologie - Olanesti, 24-25 oct 2002
McWilliams, B. Lam and T. Sutedja, Early proximal lung cancer diagnosis and treatment, Eur Respir J
2009; 33: 656-665
Guidelines.p.4,pdf
Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity
And Response Criteria O f The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.
Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines and their cost effectiveness - a guide to effec
tive smoking cessation interventions for the health care system. Thorax 1998, 53, supplement 5.
Finbarr O Connell, John Armstrong, Oscar Breathnach, Desmond Carney, Tim McDonnell, Guidelines for
Clinical Management of Lung Cancer, February 2004, http://www.imj.ie/Archive/Lung_Cancer_Guidelines.pdfp.8
www.nice.org.uk/guidance/CG121
P Armstrong, J Congleton, S W Fountai, T Jagoe, D F McAuley, J MacMahon,M F Muers, R D Page,P K
Plant, M Roland, M Rudd,W S Walker,T J Williams. Specialist advisors: M I Saunders, A G Nicholson.
Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery British Thoracic Society and Society
of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party Thorax 2001;56:89-108
Guidelines.p.23,pdf
Petty TL, The predictive value of spirometry. Identifying patients at risk for lung cancer in the primary care
setting. Postgrad Med. 1997 Mar;101(3):128-30, 133-4, 140.
David Baldwin, Michael Beckles, John Duffy, James Entwisle, Corinne Faivre-Finn, Keith Kerr, Alistair
Macfie, Jim McGuigan, Simon Padley, Sanjay Popat, Nicholas Screaton, Michael Snee, David Waller,
Chris Eric Lim, Warburton, Thida Win, Guidelines on the radical management of patients with lung cancer,
Volume 65, Issue Suppl III, THORAX October, p.23
P Armstrong, J Congleton, S W Fountai, T Jagoe, D F McAuley, J MacMahon,M F Muers, R D Page,P K
- 49 -

25. P Armstrong, J Congleton, S W Fountai, T Jagoe, D F McAuley, J MacMahon,M F Muers, R D Page,P K
26. Ferguson MK, Celauro AD, Vigneswaran WT Validation of a modified scoring system for cardiovascular
risk associated with major lung resection. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Mar;41(3):598-602.
27. David Baldwin, Michael Beckles, John Duffy, James Entwisle, Corinne Faivre-Finn, Keith Kerr, Alistair
Volume 65, Issue Suppl III, THORAX October
28. C.T. Bolliger, A.P. Perruchoud Functional evaluation of the lung resection candidate, Eur Respir J 1998;
11: 198-212
Volume 65, Issue Suppl III, THORAX October 2010 -British Thoracic Society and the Society for Cardi
othoracic Surgery in Great Britain and Ireland,p.33
30. The New Lung Cancer Staging System Frank C. Detterbeck, Daniel J. Boffa and Lynn T. Tanoue CHEST
2009; 136,p. 260-261
2009; 136:262-264.
2009; 136:267.
33. Finbarr O Connell, John Armstrong, Oscar Breathnach, Desmond Carney, Tim McDonnell, Guidelines for
Clinical Management of Lung Cancer, February 2004, http://www.imj.ie/Archive/Lung_Cancer_Guidelines.pdf, p.8
34. Eric Vallieres, Solange Peters, Paul Van Houtte, Paras Dalal, Eric Lim, Therapeutic advances in non-small
cell lung cancer Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2011-201043
35. N Martini and MR Melamed, Multiple primary lung cancers, The Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, Vol 70,1975, 606-612.
36. C. I. Kocaturk, M. Z. Gunluoglu, L. Cansever, A. Demir, U. Cinar, S. I. Dincer, and M. A. Bedirhan,
Survival and prognostic factors in surgically resected synchronous multiple primary lung cancers, Eur J
Cardiothorac Surg, February 1, 2011; 39(2): 160 - 166
37. http://ecog.dfci.harvard.edu/general/perf_stat.html
38. Patel AM, Davila DG, Peters SG.Paraneoplastic syndromes associated with lung cancer. Mayo Clin Proc.
1993 Mar;68(3):278-87.
40. BTS guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy.Thorax 2001, 56, supplement 1.
41. M. Patricia Rivera and Atul C. Mehta, Initial Diagnosis of Lung Cancer* ACCP Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (2nd Edition), CHEST 2007; 132:131S-148S
42. Mihai Alexe, Repere practice in bronhoscopie in Actualitati in endoscopia toracica diagnostica si terapeu
tica, sub redactia Ruxandra Ulmeanu, F.D. Mihaltan, Ioan Cordos, Dan Ioan Ulmeanu, 2009, Ed. Univer
sitara Carol Davila, , ISBN 978-973-708-405-7
43. Ruxandra Ulmeanu, A. Rjnoveanu, Eugenia Halic, D. Popa, Anca Macri, Fl. Mihlan, Afectarea endobronic n sarcoidoz Pneumologia vol. 60, nr. 3, 2011,43-47.
44. Emilia Crisan, Aportul tehnicilor de endoscopie bronsica in prezentarea diagnosticului, stadializarea si
urmarirea post-terapeutica a cancerului pulmonar, teza de doctorat, Universitatea de Medicina si Farmacie
Craiova, 2004, p.131-144.
45. V. Mangiulea, Emilia Crisan, Ruxandra Ulmeanu, Aport bronhologic la diagnosticul si terapia neoplasmu
lui bronhopulmonar, 1996, lucrare cercetare, Institutul de Pneumologie Marius Nasta
46. Ruxandra Ulmeanu, Ciprut T., Crisan Emilia, Galbenu P , Mihaltan F.D., Macri Anca, Stoica R., Coman
B., Galie N., Posea R., Paleru C., Alexe M., Nicolae S., Mihali M., Prisacaru L., Fibrobronhoscopia si
tomografia computerizata - repere esentiale si complementare in stadializarea corecta a neoplasmului
bronhopulmonar, Al XVI-lea Congres National de Pneumologie, Poiana Brasov, 29-30 oct 1999
47. Ruxandra Ulmeanu, Crisan Emilia, Actualitati in bronhoscopia cu viza diagnostica si terapeutica, Congre
sul ERS, Berlin, septembrie 1997, Pneumoftiziologia, 1998, vol XLVII, 59-61
- 50 -

48. Dan Ioan Ulmeanu, Ruxandra Ulmeanu, Cornel Petreanu, Victor Strambu, cap: Intubatia dificila asistata
endoscopic , in Actualitati in endoscopia toracica diagnostica si terapeutica, sub redactia Ruxandra Ulmea
nu, F.D. Mihaltan, Ioan Cordos, Dan Ioan Ulmeanu, 2009, Ed. Universitara Carol Davila, ISBN 978-973
708-405-7
49. Ezzat El-Bayoumi et al Semin Respir Crit Care Med. 2008;29(3):261-270 Schreiber G et al Chest 2003;
123: 115S-128S
50. Dorin Vancea, LAVAJUL BRONHO-ALVEOLAR, in Actualitati in endoscopia toracica diagnostica si
terapeutica , sub redactia Ruxandra Ulmeanu, F.D. Mihaltan, Ioan Cordos, Dan Ioan Ulmeanu, 2009, Ed.
Universitara Carol Davila, , ISBN 978-973-708-405-7,
51. RuxandraUlmeanu, Florin Mihaltan, Dan Ioan Ulmeanu, Ioan Cordos, PROCEDURI SI TEHNICI
ACTUALE DE DIAGNOSTIC PRIN ENDOSCOPIE PULMONARAA - BIOPSIA PULMONARA
TRANSBRONSICA in Actualitati in endoscopia toracica diagnostica si terapeutica , sub redactia Ruxandra Ulmeanu, F.D. Mihaltan, Ioan Cordos, Dan Ioan Ulmeanu, 2009, Ed. Universitara Carol Davila, ,
ISBN 978-973-708-405-7,
52. J-E C Holty, W G Kuschner, M K Gould, Accuracy of transbronchial needle aspiration for mediastinal sta
ging of non-small cell lung cancer: a meta-analysis, Thorax 2005;60:949-955 doi:10.1136/thx.2005.041525
53. Doina Tofolean, Ioan Tiberiu Tofolean, PROCEDURI SI TEHNICI ACTUALE DE DIAGNOSTIC PRIN
ENDOSCOPIE PULMONARA C- BRONHOSCOPIA CU AUTOFLUORESCENTA in Actualitati in en
doscopia toracica diagnostica si terapeutica , sub redactia Ruxandra Ulmeanu, F.D. Mihaltan, Ioan Cordos,
Dan Ioan Ulmeanu, 2009, Ed. Universitara Carol Davila, , ISBN 978-973-708-405-7,
54. Larsen S et al. Endoscopic ultrasound guided biopsy versus mediastinoscopy for analysis of paratracheal
and subcarinal lymph nodes in lung cancer staging. Lung Cancer 2005, 48(1):85-92;
55. Annema J, Rabe K: State of the art lecture: EUS and EBUS in pulmonary medicine. Endoscopy 2006, 38
Suppl 1:S118-122;
56. Yasufuku K., Chiyo M, Sekine Y, et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle
aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes. Chest 2004;
57. Shannon J , et al. - Endobronchial ultrasound-guided needled aspiration of mediastinal adenopathy. Am J
Respir Crit Care Med 1996;
59. www.erj.ersjournals.com;
60. Catalano M.F., Rosenblatt M.L., Chak A., Sivak M.V., Scheiman J., Gress F. (2002). Endoscopic ultra
sound-guided fine needle aspiration in the diagnosis of mediastinal masses of unknown origin. Am J Gas
troenterol. 97(10), 2559-2565.
61. Vilmann P., Larsen S.S. (2005). Endoscopic ultrasound-guided biopsy in the chest: little to lose, much to
gain. Eur Resp J. 25(3), 400-401.
62. Bhutani M.S., Hofstetter W. (2007). Transesophageal EUS and EUS-FNA for lung cancer. Where do we
go from here? J Clin Gastroenterol. 41(7), 644-646.
63. Larsen S et al. Endoscopic ultrasound guided biopsy versus mediastinoscopy for analysis of paratracheal
and subcarinal lymph nodes in lung cancer staging. Lung Cancer 2005, 48(1):85-92;
64. Annema J, Rabe K: State of the art lecture: EUS and EBUS in pulmonary medicine. Endoscopy 2006, 38
Suppl 1:S118-122;
65. Shannon J, et al. - Endobronchial ultrasound-guided needled aspiration of mediastinal adenopathy. Am J
66. Naidich D., Webb Richard W., Grenier P., Harkin T., Gefter W. - Imaging of Airways Functional and Ra
diologic Correlations, 2005;
67. www.ctsnet.org;
69. Herth F., et al - Endobronchial ultrasound reliably differentiates between airway infiltration and compres
sion by tumor. Chest, 2003;
70. www.chestjournal.org;
71. Becker H., Herth F. - Endobronchial ultrasound of the airways and the mediastinum - Interventional bron
choscopy. Progress in respiratory research, 2000;
73. Baba M. - Correlation between endobronchial ultrasonography images and histologic findings in normal
and tumor invaded bronchial wall. Lung cancer, 2002;
- 51 -

74. Wiersema M et al. Real-time endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of a mediastinal lymph
node. Gastrointest Endosc 1993, 39(3):429-431;
75. Naidich D., Webb Richard W., Grenier P., Harkin T., Gefter W. - Imaging of Airways Functional and Ra
diologic Correlations, 2005;
76. Adrian Sftoiu, Sergiu M Cazacu. Atlas de ecoendoscopie liniar. Capitolul III. Mediastinul. Editura Me
dical Universitar Craiova 2009; 29-43
77. Becker H., Herth F. - Endobronchial ultrasound of the airways and the mediastinum - Interventional bron
choscopy. Progress in respiratory research, 2000;
78. Fritscher-Ravens, A, Soehendra, N, Schirrow, L, et al Role of transesophageal endosonography-guided
fine-needle aspiration in the diagnosis of lung cancer. Chest 2000;117,339-345
79. Herth F., et al - Endobronchial ultrasound reliably differentiates between airway infiltration and compres
sion by tumor. Chest, 2003;
80. Huhnerbein, M, Ghadimi, BM, Haensch, W, et al Transesophageal biopsy of mediastinal and pulmonary
tumors by means of endoscopic ultrasound guidance. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116,554-559;
81. Vilmann P., Puri R. (2007). The complete medical mediastinoscopy (EUS-FNA + EBUS-TBNA). Mi
nerva Med. 98(4): 331-338.
82. Aithal G.P., Anagnostopoulos G.K., Tam W., Dean J., Zaitoun A., Kocjan G., Ragunath K., Pereira S.P
(2007). EUS-guided tissue sampling: comparison of dual sampling (Trucut biopsy plus FNA) with
sequential sampling (Trucut biopsy and then FNA as required). Endoscopy. 39(8), 725-730.
83. Wiersema M et al. Real-time endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of a mediastinal lymph
node. Gastrointest Endosc 1993, 39(3):429-431;
84. Tournoy K.G., Praet M.M., Van Maele G., Van Meerbeeck IP. (2005). Esophageal endoscopic ultrasound
with fine-needle aspiration with an on-site cytopathologist: high accuracy for the diagnosis of mediastinal
lymphadenopathy. Chest. 128(4), 3004-3009
85. Vilmann P., Larsen S.S. (2005). Endoscopic ultrasound-guided biopsy in the chest: little to lose, much to
gain. Eur Resp J. 25(3), 401-402.
86. Gress, F, Savides, TJ, Sandler, A, et al (1997) Endoscopic ultrasonography, fine needle aspiration guided
by endoscopic ultrasonography, and computed tomography in the preoperative staging of non-small cell
lung cancer: a comparison study. Ann Intern Med 127,604-616;
87. www.medscape.com;
89. www.radiologyassistant.nl
Clinical Management of Lung Cancer, February 2004, http://www.imj.ie/Archive/Lung_Cancer_Guidelines.pdf p.14
91. The National Lung Screening Trial Research Team, Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose
Computed Tomographic Screening, N Engl J Med 2011; 365:395-409
92. Diagnosis and Management of Lung Cancer Executive Summary* ACCP Evidence-Based Clinical Practi
ce Guidelines (2nd Edition) W. Michael Alberts, MD, FCCP, Chair, (CHEST 2007; 132:1S-19S)
93. Bernard Duysinx, Delphine Nguyen, Renaud Louis, Didier Cataldo, Tarik Belhocine, Pierre Bartsch and
Thierry Bury,Evaluation of Pleural Disease With 18-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography
Imaging Chest 2004;125;489-493
94. Lichtenstein D: Ultrasound in management of thoracic disease. Crit Care Med 2007;35:S250-S261.
95. Koh DM, Burke S, Davies N, Padley SP: Transthoracic ultrasound of the chest: clinical uses and applica
tions. Radiographics 2002;22:e1.
96. Paul L. Allan, Grant M. Baxter, Michel J. Weston: Clinical Ultrasound, vol. 2, pag. 1005-1018 Churchill
Livingstone, 2011
97. Grunzweig C, Frei G, Lehmann E, Kuhne G, David C.,Highly absorbing gadolinium test device to charac
terize the performance of neutron imaging detector systems. Rev Sci Instrum. 2007 May;78(5):053708.
98. David Cosgrove: Contrast -Enhacement ultrasound of the liver, Nova Professional Media Ltd., 2010
99. George L.Wied,M.D.,F.I.A.C.-History of Clinical Cytology and Outlook for Its Future.Compendium of
Diagnostic Cytology Seventh Edition.Chicago.U.S.A.1992.1-21.
100. Manolescu Nicolae-Aspecte de patologie celulara comparata,vol.2. Ed.Didactica si pedagogica, Bucuresti,
1999.39-46
101. Palcic, B., Garner, D. M., Beveridge, J., Sun, X. R., Doudkine, A., MacAulay, C., Lam, S. and Payne, P
W. (2002), Increase of sensitivity of sputum cytology using high-resolution image cytometry: Field study
results. Cytometry, 50: 168-176. doi: 10.1002/cyto.10065
- 52 -

102. Ivana K. Cecic, Gerald Li, Calum MacAulay, Technologies supporting analytical cytology: clinical, re
search and drug discovery applications, Journal of Biophotonics, 2012, 5, 4
103. M. Patricia Rivera and Atul C. Mehta, Initial Diagnosis of Lung Cancer* ACCP Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (2nd Edition), CHEST 2007; 132:131S-148S
104. T.D. Andrews, W.A.H. Wallace, Diagnosis and Staging of Lung and Pleural Malignancy cell an Overvi
ew of Tissue Sampling Techniques and the Implications for Pathological Assessment, Clinical Oncology,
2009, 21, 6, 451
105. George L.Wied,M.D.,F.I.A.C.-History of Clinical Cytology and Outlook for Its Future.Compendium of
Diagnostic Cytology Seventh Edition.Chicago.U.S.A.1992.p.21.
106. J. Padilla, V. Calvo, J.C. Penalver, C. Jorda, J. Escriva, A. G arda Zarza, J. Pastor, E. Blasco Stage I Nons
mall Cell Lung Cancer up to 3 cm in Diameter: Prognostic Factors Original Research Article Archivos de
Bronconeumolog^a ((English Edition)), Volume 40, Issue 3, March 2004, Pages 110-113
Volume 65, Issue Suppl III, THORAX October 2010 -British Thoracic Society and the Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland
109. Dabbs D.J.-Diagnostic immunohistochemistri; Churchill Livingstone 2002;3-45.
110. Robert A. Smith, Vilma Cokkinides, Andrew C. von Eschenbach, Bernard Levin, Carmel Cohen, Carolyn
D. Runowicz, Stephen Sener, Debbie Saslow, Harmon J. Eyre, American Cancer Society Guidelines for
the Early Detection of Cancer, CA Cancer J Clin 2002;52:9
111. A. Marra, W. Eberhardt, C. Pottgen, D. Theegarten, S. Korfee, T. Gauler,M. Stuschke and G. Stamatis Induction chemotherapy, concurrent chemoradiation and surgery for Pancoast tumour - Eur Respir J 2007;
29: 117-127 DOI: 10.1183/09031936.00108205
112. Valerie W. Rusch, Dorothy J. Giroux, Michael J. Kraut, John Crowley, Mark Hazuka, Timothy Winton,
David H. Johnson, Lawrence Shulman, Frances Shepherd, Claude Deschamps, Robert B. Livingston, and
David Gandara - Induction Chemoradiation and Surgical Resection for Superior Sulcus Non-Small-Cell
Lung Carcinomas: Long- Term Results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160)
Journal of Clinical Oncology, vol 25 nr 3, January 20, 2007
113. Philippe Dartevelle, Paolo Macchiarini - Surgical Management of Superior Sulcus Tumors - The Oncolo
gist 1999;4;398-407;
114. Victor C. Archie, Charles R. Thomas JR - Superior Sulcus Tumors: A Mini-Review - The Oncologist 2004;
9;550-555;
115. Ruxandra Ulmeanu, Doina Tofolean, Diana Leonte, Ioan Cordos, Eugenia Halic, Cap: Cancerul bronho
pulmonar in Actualitati in endoscopia toracica diagnostica si terapeutica , sub redactia Ruxandra Ulmeanu,
F.D. Mihaltan, Ioan Cordos, Dan Ioan Ulmeanu, 2009, Ed. Universitara Carol Davila, , ISBN 978-973
708-405-7, p.234
116. Unger M. Bronchoscopic utilisation of the Nd:YAG laser for obstructing lesions of the trachea and bronchi.
Surg Clin North Am 1984; 64:931-938.
117. David Cosgrove: Contrast -Enhacement ultrasound of the liver, Nova Professional Media Ltd., 2010
118. Haussinger K, Becker H, Stanzel F, et al. Autofluorescence bronchoscopy with white light bronchoscopy
compared with white light bronchoscopy alone for the detection of precancerous lesions: a European ran
domized controlled multicentre trial. Thorax 2005; 60: 496-503.
119. Pierard P, Faber J, Hutsebaut J, et al. Synchronous lesions detected by autofluorescence bronchoscopy in
patients with high-grade preinvasive lesions and occult invasive squamous cell carcinoma of the proximal
airways. Lung Cancer 2004; 46: 341-347.
120. Plekker D. et all, Different technique of in bronchoscopy, in Interventional Pulmonology Edited by J.
Strausz and C.T. Bolliger. European Respiratory Society Monograph, Vol. 48. 2010.P.1-17
121. Luc Thiberville, et all, In Vivo Imaging of the Bronchial Wall Microstructure Using Fibered Confocal
Fluorescence Microscopy, Am. J. Respir. Crit. Care Med. January 1, 2007 vol. 175 no. 1 22-31
122. Hung J, Lam S, leRiche J, Palcic B. Autofluorescence of normal and malignant bronchial tissue. Laser
Surg Med 1991; 11: 99-105.
123. Fercher, A.F., Sander, B., J0rgensen, T. M. and Andersen, P. E. 2009. Optical Coherence Tomography.
Encyclopedia of Analytical Chemistry.
124. Nakhosteen J, Khanavkar B, Autofluorescence Bronchoscopy: The Laser Imaging Fluorescence Endosco
pe, in Bollinger CT, Mathur PN (eds): Interventional Bronchoscopy, Prog Respir Res. basel, Karger, 2000,
vol 30, pp. 237
- 53 -

125. Lam S, MacAulay C, Hung J, LeRiche J, Profio A, Palcic B. Detection of dysplasia and carcinoma in situ
with a lung imaging fluorescence endoscope device. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 1035-1040.
126. Van Rens M, Schramel F, Elbers J, Lammers J. The clinical value of lung imaging fluorescence endoscopy
for detecting synchronous lung cancer. Lung Cancer 2001; 32: 13-18.
127. Prof. Asoc. Ruxandra Ulmeanu, Asist.univ. Dr. Beatrice Mahler, Dr.Halic Eugenia, 2010Momentul dia
gnosticului pozitiv n neoplasmul bronho-pulmonar poate avea un impact pozitiv pentru supravieuirea
pacienilor? - Patologia respiratorie n practica medical curent, Trgu Jiu.
128. Ruxandra Ulmeanu, Beatrice Mahler, T.Ciprut, F.D. Mihaltan, D.I.Ulmeanu, C.Bara, L.Davidesu, D.Popa,
C.Rotoiu, C.Marica, Diagnosticului imagistic al neoplamului bronhopulmonar -limite i consecine, Me
dicina Moderna, 2010, volXVII, nr.8, p.425 - 430.
129. Mahler Beatrice, Markeri tumorali utili n cancerul bronhopulmonar primitiv, Pneumologia 2008; 57: 175
77.
130. Ruxandra Ulmeanu, Beatrice Mahler, Iulia Andreescu, Fl.D. Mihalan, C.Bara, D.I. Ulmeanu, l.Davidesu,
D.Popa, C.Rotoiu,Biomarkeri tumorali in cancerul bronhopulmonar, Medicina Moderna, 2010, vol XVII,
nr.11, p.576 - 580.
- 54 -
Abrevieri:
AVC
BPOC
BRS
CEA
CYFRA 21-1
CT
EKG
EUS
EBUS
FEV1
FiA
FDG
FNA
HLG
HVS
HTA
NBP
NPS
NSCLC
NSE
OMS
PET-CT
RxCP
RMN
RT
TEMLA
TLCO
TNM
TNBA
TTNA
VAMLA
VCS
V/Q
VO2 max
accident vascular cerebral

bronhopneumopatia cronic obstructiv
bloc de ramur stng
carcinoembryonic antigen
cytokeratin fragment 21-1
computer tomograf
electrocardiograma
endoscopia cu ultrasunete
bronhoscopia cu ultrasunete
volum expirator maxim n prima secund (VEMS)
fibrilaie atrial
fluoro-dezoxi-glucoza
aspiraie cu ac fin
hemoleucograma
hipertrofie de ventricul stng
hipertensiune arterial
neoplasm bronhopulmonar
nodul pulmonar solitar
cancer pulmonar fr celule mici
neuron specific enolase
Organizaia Mondial a Sntii
tomografie cu emisie de pozitroni
radiografie toracic
rezonan magnetic nuclear
radioterapie
trancervical extended mediastinal lymphadenectomy
factor de tranfer prin membrana alveolocapilar
tumor, ganglion, metastaz
aspiraie cu ac transbronic
aspiraie transcutan cu ac
video-assisted mediastinal lymphadenectomy
vena cav superioar
ventilaie/ perfuzie
consumul maxim de oxigen
- 55 -

Ghid Pentru Managementul Cancerului Pulmonar Parte I - 2012

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Pentru Managementul Cancerului Pulmonar Parte I - 2012

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

2012

GHID PENTRU MANAGEMENTUL

MEDIA MED PUBLICIS

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

GHID PENTRU MANAGEMENTUL CANCERULUI PULMONAR

COLECTIV ENDOSCOPIE BRONIC

COLECTIV ENDOSCOPIE DIGESTIV SUPERIOAR I

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

COLECTIV CHIRURGIE TORACIC I ANESTEZIE TERAPIE INTENSIV

COLECTIV RADIOLOGIE, PET-CT, MEDICIN NUCLEAR

COLECTIV RADIOTERAPIE I ONCOLOGIE MEDICAL

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

I. INTRODUCERE I INFORMAII DE BAZ;

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

50% dintre pacieni au vrste ntre 45 i 65 de ani,

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

Bronhoscopia are un rol esenial n depistarea cancerului pulmonar n stadii

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

II. PREZENTAREA INIIAL I ACCESUL

Tabelul 1 - Indicaiile radiografiei pulmonare n urgen

Figura 1: Traseul pacientului cu cancer pulmonar

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

III. MANAGEMENTUL ACTIV AL

Evaluarea strii medicale generale

Nici un simptom. Poate efectua toate activitaile n mod normal i fr restricii,

Tabelul 2 - Gradul de performan ECOG

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

Tabelul 3 - Indexul Karnovsky

BPOC sever (vezi funcia pulmonar mai jos)

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

Stabilirea stadiului clinic

Tabelul 4 - Etapele evalurii clinice

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

n mod ideal, investigaiile prevzute n evaluarea iniial trebuie organizate

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

Care este cea mai bun intervenie chirurgical curativ?

Lobectomia (rezecia atipic)

VEMS post bronhodilatator >21

VEM S postoperator^VEMS pre x (19-segmentele care

VEM S postoperator=VEM S pre x (1-fracia

Dac unul din segmente e compromis:

TLCO, SaO atm osferic

Test de efort cardiorespirator

V O 2 max <15 ml/kg

Figura 2: Algoritm de selecie a pacienilor candidai pentru rezecia cancerului pulmonar12

Trebuie inut cont de urmtoarele aspecte21:

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

Exereza chirurgical va fi mai puin bine tolerat cnd transferul gazos

Evaluarea echilibrului acido-bazic(E)

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

tazie, alterarea mecanicii peretelui toracic, disfunciei diafragmatice, controlului

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

Tabelul 5 - Predictori clinici de cretere a riscului cardiovascular perioperator

Algoritm cardio-respirator de evaluare preoperatorie

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

Figura 3: Algoritm pentru evaluarea funciilor vitale naintea rezeciilor pulmonare

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

IV. STADIALIZAREA CANCERULUI BRONHOPULMONAR

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

Tendina actual este aceea de a include neoplasmul cu celule mici n clasifi

Tabelul 6 - clasificarea TNM a cancerului Bronhopulmonar

International Association for the Study of Lung Cancer

Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar

Noua stadializare nu a schimbat evaluarea pacientului sau mijloacele de