Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS
1.4.
1.5.
1.6.
0. Istoricul chirurgiei
1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie..................
1.1.
Serviciul de chirurgie...........................................................
1.2.
Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgie
1.3.
Asepsia i antisepsia............................................................
Pregtirea personalului medical pentru operaie..................
Instrumentarul chirurgical.........................................
Antibioterapia n chirurgie
2. Infeciile chirurgicale..................................................................
2.1.
Infeciile localizate...............................................................
2.1.1. Foliculita......................................................................
2.1.2. Furunculul....................................................................
2.1.3. Hidrosadenita...............................................................
2.1.4.
Abcesul
cald.....................................................................
2.1.5. Flegmonul.......................................................................
2.1.6. Erizipelul.........................................................................
2.1.7. Ostomielita acut..........................................................
2.2. Infeciile piogene ale degetelor i minii..............................
2.2.1. Panariiile..........................................................................
2.2.2. Flegmoanele minii......................................................
2.3. Infeciile generalizate...........................................................
2.3.1.
Septicemia...................................................................................
2.3.2.
Gangrena
gazoas.........................................................................
2.3.3.
Antraxul.....................................................................................
2.3.4.
Tetanosul.....................................................................................
3.Anestezia..............................................................................................
3.1. Definiie i clasificare.
3.2. Anestezia local.
3.3. Anestezia de conducere.
11. Traumatisme
11.1.Traumatisme cranio-cerebrale acute
11.1.1 Clasificare
11.1.2. Hematoame intracraniene posttraumatice
11.2. Traumatisme toracice
11.2.1. Clasificarea traumatismelor toracice
11.2.2. Tratamentul traumatismelor toracice
11.2.3. Sindroame n traumatismele toracice
11.3 Traumatisme abdominale
11.3.1. Definiie i clasificare
11.3.2. Examinarea traumatizatului abdominal
11.3.3. Sindroame clinice
11.3.4. Tratamentul traumatismelor abdominale
11.4. Politraumatismele
12. ocul
12.1. Tipuri de oc, tabloul clinic
12.2. Tratamentul ocului
13. ngrijirea preoperatorie a bolnavului chirurgical
13.1. Explorarea paraclinic
13.2. Pregtirea psihic a bolnavilor cu risc operator
13.3. Pregtirea fizic a bolnavilor cu risc operator
14. Complicaiile postoperatorii imediate
14.1. Complicaiile aparatului respirator
14.2. Complicaiile aparatului cardio-vascular
14.3. Complicaiile aparatului renal
14.4. Complicaiile abdominale postoperatorii
15. ngrijirea postoperatorie
15.1. ngrijirea n secia de terapie intensiv
15.2. ngrizirea postoperatorie general
15.3. ngrijirea postoperatorie a plgii chirurgicale
16. Apendicita acut
16.1. Definiie i tipuri anatomopatologice
16.2. Semne generale i locale n apendicita acut
16.3. Evoluie i complicaii
16.4. Tratamentul apendicitei acute
17. Ulcerul gastroduodenal
17.1. Definiie i clasificare
0. Istoricul chirurgiei
Chirurgia este ramura medicinei care se ocup cu bolile pentru a cror
vindecare este necesar un act operator. Etimologic, provine din grecescul
kheirourgia adic lucru efectuat cu mna.
Originile chirurgiei se pierd n negura comunei primitive. Progresele n
chirurgie de la Homer la Hipocrate sunt prea lente pentru a fi percepute. n timpul
lui Hipocrate ns se utilizau: sonda din plumb sau cupru, bisturiul, cauterul,
chiureta, trepanul, speculul vaginal. Se practica: trepanaia cranian, cauterizarea
hemoroizilor, amputaiile. Nu se cunotea ligatura arterial, ceea ce a mpidicat
realizarea unei amputaii eficiente, de pild n gangren.
coala din Alexandria, cu trei secole naintea erei noastre, constituie un
moment de referin deoarece aprofundeaz anatomia prin disecii. Viscerele i
sistemul nervos central ncep s fie cunoscute, datorit studiilor fcute mai ales de
Herofil i Erasistrate.
Chirurgia greco-roman din secolul I al erei noastre face progrese
evidente prin crile lui Celsus, n legtur cu: oprirea hemoragiilor, diversitatea
tumorilor evoluia i prognosticul lor, operaia buzei de iepure, a calculilor
vezicali.
Figura cea mai proeminent n chirurgia bizantin este Pavel din
Egina, naul cancerului. Acesta a scris despre diferitele tumori canceroase,
inclusiv schiroase, descrie fracturile de rotul i propune tehnici originale pentru
operarea herniilor i hidrocelului.
Cel mai mare chirurg din secolul al XIV-lea a fost Guy de Chaulaic a
crui Chirurgia Magna constituie un punct de referin n evoluia chirurgiei.
n secolul al XV-lea chirurgia era practicat att de brbieri (numii
de rob scurt) ct i dechirurgi (de rob lung) care erau pregtii temeinic n
colegii speciale. Figura cea mai ilustr din chirurgia Renaterii este Ambroise Pare
(Frana) care redescoper ligatura vascular i creiaz un pansament digestiv
cicatrizant eficient.
Secolul al XVII-lea aduce pe scena istoriei civa chirurgi remarcabili
ca: italianul Marco Aurelio Severino, germanul Matias Purmann, englezul Richard
Wiseman .a. Dar abia n secolul al XVIII-lea, secolul luminilor, tiina
chirurgical ajunge s guverneze minile chirurgilor. Lapeyronie, chirurgul regelui
Soare, a creat o veritabil Facultate de Chirurgie la Paris, unde i desvreu
pregtirea adevraii chirurgi, care nvau reguli clare i precise dup care s se
conduc n practic. Dar nu numai Frana particip la acest proces civilizator ci
f)
g)
h)
i)
j)
2) Aminoglicozidele:
streptomicina,
kanamicina,
neomicina,
gentamicina, tobremicina, sisomicina, netilmicina, amikrecina.
3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina.
4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina,claritromicina.
5) Chinolone: morflozecine, ciproflozecine, peflozecime.
6) Derivai imidozolici: metronidozol.
7) Cloramfenicolul.
8) Lincosamine: lincomicine, clindomicine.
9) Glicopeptide: vancomicine.
10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixin, bacitracin.
2. Infeciile chirurgicale
Infeciile chirurgicale sunt de dou tipuri: localizate i generalizate.
2.1. Infeciile localizate
Infeciile localizate sunt infecii polimicrobiene, care se trateaz de
regul prin incizie asociat cu drenaj chirurgical.
Tabloul clinic al infeciilor localizate cuprinde:
b. semnele celsiene (5): roea (rubor), cldur local (calor),
tumefacie (tumor), durere (dolor), impoten funcional;
c. semne generale de infecie: febr, frison, alterare progresiv
a strii generale, adenopatie n regiunea infeciei.
2.1.1.Foliculita este o infecie a foliculului pielos.
- se dezvolt n zone cu pr (cap, pubis, axil);
- prezint cele cinci semne clinice celsiene;
- aspect clinic: mici pustule centrate de un fir de pr cu halou
eritematos (rou)
- tratamentul const n: extracia firului de pr, aseptizarea zonei,
evacuarea puroiului, atingerea cu colorani sau aplicarea de antibiotice.
2.1.2. Furunculul este un proces infecios produs de stafilococul care
se localizeaz la nivelul ganglionului sebaceic a unui folicul pilos. El are un
caracter intens necrozant i un burbion mult mai mare.
Furunculoza este rezultatul apariiei mai multor furuncule, cauzate de
condiii prielnice: scderea imunitii gazdei, infecii sistemice cu stafilococ,
igien tegumentar defectuoas.
d.
Caracteristic acestui proces este faptul c stafilococul
produce toxine care determin apariia leziunilor necrotice localizate i dezvoltarea
unor tromboflebite n vasele limitrofe:
e.
Simptomatologia const din cele cinci semne celsiene plus
semne generale de febr, frison, alterarea strii generale;
f.
Complicaii: limfangit, adeno-flegmon, erizipel,
osteomielit, septicemie:
g.
Tratament:
Infeciile acute ale degetelor i minii sunt de cele mai multe ori
consecine ale traumatismelor: plgi minore neglijate (nepturi, leziuni n timpul
manechiurii, excoriaii .a.); traumatisme deschise, infectate; erori de tratament
chirurgical (toalet insuficient sau incorect, suturi urmate de necroze etc.).
Dintre agenii patogeni care produc infecia, cel mai frecvent este
stafilococul Ali ageni microbieni sunt: streptococul, bacilul coli i germenii
gangrenei gazoase.
Simptomatologia bolii: febr (38-40oC), frisoane, alterarea strii
generale, durere iradiind ctre antebra care devine pulsant n faza de supuraie.
Complicaiile pot fi:
a) propagarea infeciei la structurile profunde producnd distrugerea
acestora;
b) difuzarea pe traiectul spaiilor celulare sau prin spaiile comisurale;
c) retracii aponevrotice sau tendinoase;
d) anchiloze ale articulaiilor degetelor i minii;
e) septicemii i septicopiemii.
Clasificate din punct de vedere topografic, infeciile acute ale minii se
mpart
infecii ale degetelor panariii care pot fi:
- panariii superficiale (cuprind pielea degetelor i unghiile):
eritematos, flictenoid, periunghial, subunghial, antracoid,
gangrenos, erizipeloid.
- panariii profunde (subcutanate), care pot cuprinde: spaiile
celulare (celulite), pulpa degetului, tecile sinoviale (tenosinovitele),
degetele, scheletul falangelor (osteite), articulaiile interfalangiene.
Infeciile minii flegmoanele minii care pot fi:
- flegmoane superficiale: eritamatos, flictenoid, antracoid;
- flegmoane profunde: n spaiile celulare (flegmonul pretendinos,
retrotendinos, comisural); n tecile sinoviale (flegmonul tecii
radiale, a tecii cubitale, a tuturor tecilor).
Tratamentul infeciilor degetelor i minii este medical i chirurgical.
Tratamentul medical (antibioterapia) este indicat n faza congestiv sau
postoperator.. Tratamentul chirurgical se indic atunci cnd colecia este cert.
3. Anestezia
3.1. Definiie i clasificare
Prin anestezie nelegem metodele i tehnicile medicale de nlturare a
durerii i a reaciilor la durere, permind astfel efectuarea unor intervenii
chirurgicale.
Anestezia are o etap premergtoare preanestezia- care este compus
din dou pri:
Etapa preliminar, care const dintr-un consult preanestezic n care
este prescris medicaia pentru a se realiza o echilibrare a funciilor
vitale;
Etapa imediat preoperatorie n care se repereaz una sau mai multe
ci venoase pregtind pacientul pentru injectarea substanelor
anestezice.
Premedicaia presupune:
- sedarea bolnavului;
- calmarea durerii;
- combaterea unor reflexe vegetative (de
exemplu voma);
- diminuarea secreiei bronice i a glandelor
salivare;
- diminuarea metabolismului, favoriznd astfel
instalarea anesteziei cu doze reduse de
anestezic.
Clasificarea anesteziei.
Anestezia poate fi: local, de conducere i general.
1. Anestezia local este produs prin contact direct local al
substanelor anestezice cu terminaiile nervoase din zona unde urmeaz a fi
realizat intervenia.
Anestezia local se realizeaz prin:
- injectare n straturi superficiale;
- contact direct cu pielea i mucoasele.
2. Anestezia de conducere este produs de-a lungul unor trunchiuri
sau plexuri nervoase principale blocnd astfel durerea de pe toate ramurile i
terminaiile acestor plexuri (anestezie regional). n funcie de locul injectrii
anestezicului i tehnica folosit, anestezia de conducere poate fi:
i infecios grav, care poate pune n pericol viaa bolnavului. Acest lucru impune
cunoaterea amnunit a tehnicii sondajului, a materialului folosit i a indicaiei,
diferit n funcie de starea morfofuncional normal sau patologic a arborelui
urinar.
Sondajul trebuie efectuat n condiii de maxim asepsie, n aa fel nct
riscul infecios al manevrei s fie pe ct posibil limitat. Medicul trebuie s-i spele
minile bine, s execute o tualet atent a glandului, prepuului i a poriunii
terminale a uretrei prin spltur cu ap cldu sau cu un anatiseptic slab n
vederea eliminrii florei saprofite, abundent n aceste regiuni. Regiunea trebuie
izolat cu cmpuri sterile realizndu-se un cmp asemntor celui operator, iar
mnuile sterile nu trebuie s lipseasc de pe minile operatorului. Se poate realiza
la nevoie anestezia uretrei prin injectarea n lumen a unei mici cantiti de
novocain. Bolnavul va fi aezat n decubit dorsal, iar medicul se va aeza la
dreapta bolnavului. n cazul brbailor, cu mna stng se apuc ntre police i
index penisul n uoar traciune. n mna dreapt se afl sonda, lubrefiat la vrf,
care se introduce fr presiuni excesive pe ntreg traiectul uretrei pn la apariia
urinei la captul extern. Atunci cnd este necesar lsarea sondei pe loc, fixarea ei
se face cu ajutorul unor benzi subiri de leucoplast care s solidarizeze sonda de
penis. n cazul cnd sondajul este dificil, se impune folosirea bujiilor filiforme.
Manopera trebuie fcut cu rbdare fiind de cele mai multe ori migloas i
greoaie.
Tubajul gastric este realizat prin introducerea pe cale natural a unui
tub de cauciuc n stomac n vederea aspirrii coninutului lui, a splturii gastrice
sau a alimentaiei. Prin intermediul tubajului gastric se realizeaz explorarea
activitii secretorie gastrice, tratamentul intoxicaiilor acuteingestionale sau a
celor cronice datorate stenozelor de pilor i uneori a alimentaiei. Pentru efectuarea
tubajului este necesar un tub Faucher, lung de 1,5 m, cu un diametru de 8-12 mm.
Tubul este de regul rigid, pentru a favoriza progresia i pentru a nu fi strivit i
astfel obturat o dat introdus n stomac.
n vederea examenelor de laborator aspiraia (a jeun) se efectueaz
dup cel puin 7-8 ore de la orice fel de ingerare (lichide sau solide). n mod
normal, tubajul gastric a jeun nu poate evacua o cantitate mai mare de 20-30 ml
de suc gastric. Probele extrase sunt trimese la laborator pentru studiul chimismului
i a examenului citologic (snge, leucocite, celule neoplazice).
Tubajul duodenal const n introducerea, pe cale digestiv, a unui tub
fin, n poriunea a II-a a duodenului, n vederea recoltrii secreiilor biliare i
3.
4.
5.
6.
7.
5. Hemoragia i hemostaza
Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului vascular
prin una sau mai multe soluii de continuitate ale acestuia.
5.1. Clasificarea hemoragiilor
1)
6. Transfuzia de snge
6.1.Grupele sangvine
La nceputul secolului XX, Landesteiner a descris grupele sangvine de
baz, care alctuiesc sistemul OAB. Eritrocitele umane prezint la suprafa
substane de natur mucoproteic, ce confer acestora proprieti antigenice,
denumite aglutinogene (A iB). Totodat s-au identificat i aglutininele
corespunztoare. Acestea sunt anticorpi, aflai n plasma sngelui uman, indui de
prezena aglutinogenilor i notai cu i .
n funcie de prezena sau absena aglutinogenilor pe hematii, s-au
stabilit cele patru mari grupe sangvine care alctuiesc sistemul OAB. Denumirea
grupelor sangvine se face prin specificarea aglutinogenului, nsoit n parantez de
o cifr roman de la I la IV i de aglutinina respectiv, astfel:
O(I) i
A(II)
B(III)
AB(IV)
Ulterior au fost descrise un numr mare de subgrupe sangvine,
prezentnd aglutinogeni i aglutinine particulare. Acestea sunt rspunztoare,
uneori, de reacii de incompatibilitate, chiar dac se respect schema
compatibilitii n sistemul OAB. Dintre aceste grupe, cea mai important i de
care trebuie s se in ntotdeauna seama este cea notat cu Rh .Sistemul Rh are la
baz factorul Rhesus care este un aglutinogen specific aflat pe suprafaa
eritrocitului la 85% din populaie, denumit Rh-pozitiv. Restul de 15% din indivizi
nu au acest aglutinogen i sunt numii Rh-negativi. Aglutinine anti-Rh nu exist n
mod normal n plasma persoanelor Rh-negative. Ele iau natere prin izoimunizare,
prin administrarea de snge Rh-pozitiv la persoane cu Rh-negativ.
6.2. Determinarea grupelor sangvine
Determinarea grupelor de snge din sistemul OAB presupune utilizarea
n paralel a dou metode:
Metoda Beth Vincent de determinare a aglutinogenilor;
Metoda Simonin de determinare a aglutininelor.
7. Plgile
Plgile reprezint leziuni traumatice produse de factori etiologici
diveri (mecanici, chimici, termici, electrici) i se caracterizeaz prin ntreruperea
continuitii tegumentelor sau a mucoaselor.
7.1. Clasificarea plgilor
Cele mai frecvente tipuri de plgi ntlnite n practic se pot clasifica:
1. Dup adncime:
a) plgi superficiale - intereseaz doar tegumentul;
b) plgi profunde intereseaz i straturile subaponevrotice.
Ele pot fi:
- nepenetrante nu intereseaz intrarea n alt cavitate
anatomic;
- penetrante se ptrunde n alt cavitate anatomic
(abdominal, toracic, pleural). Plgile penetrante pot fi:
fr leziuni ale altor organe (simple);
cu lezarea altor organe (perforate).
2. Dup timpul scurs de la agresiune pn la prezentarea la medic:
a) plgi recente pacientul se prezint n primele 6-8 ore . Se
pot sutura perprima;
b) plgi vechi, complicate, suprainfectate. Se sutureaz
persecunda.
3. Dup factorul etiologic mecanic care a determinat plaga:
- Plgi tiate sunt accidentale i chirurgicale. Plgile tiate, accidentale
produse de un corp tios (lam, sabie, baionet, brici, ciob de sticl) au
margini regulate, iar distrugerile tisulare sunt limitate, de aceea se
vindec repede. Plaga chirurgical, fiindc a survenit n mediu septic
nu este infectat;
- Plgi nepate sunt produse de insecte, ageni contondeni cu diametru
foarte mic (ace, cuie, achii de lemn, etc.) au o evoluie diferit n
funcie de adncime i suprainfecie. Dac neptura este adnc, lipsa
de oxigen creeaz condiii pentru apariia unei infecii grave cu
anaerobi;
8. Tumorile
Cuvntul tumor este derivat din latinescul tumor care nseamn
umfltur.
8.1. Clasificarea tumorilor
-
9. Arsurile
Arsurile reprezint leziuni ale pielii i mucoaselor produse de cldur.
Gravitatea unei arsuri depinde de suprafaa corporal ars i de
profunzimea arsurii. Suprafaa ars se exprim n procente din suprafaa
corporal total. Pentru necesiti practice se folosete schema de calcul a lui
Wallace denumit regula cifrei 9 n care fiecare membru superior reprezint 9%
din suprafaa corpului, fiecare membru inferior, faa anterioar i posterioar a
trunchiului reprezint 18% (9x2), iar perineul i organele genitale 1%.
Gradul de profunzime al arsurii se apreciaz n funcie de ct de
afectate sunt componentele structurale ale pielii normale.
9.1.Gradele arsurilor
S-a adoptat mprirea arsurilor n patru grade:
- Arsura de gradul I este consecina distrugerii straturilor superficiale
ale epidermului i se caracterizeaz clinic prin eritem, edem, cldur local i
senzaia de usturime. Nu apar flictene sau necroze. n astfel de arsuri, urmeaz o
vindecare fr sechele.
- Arsura de gradul II prezint distrugeri n toate straturile epidermice
pe poriuni variate ca ntindere pn la membrana bazal. Energia caloric
acioneaz direct asupra plexului capilar subepidermic. n acest caz apar flictene
cu coninut sero-citrin, cu risc mare de infectare. Tratamentul presupune decaparea
flictenei, care tratat i pansat corect se vindec fr sechele.
- Arsura de gradul III se caracterizeaz prin faptul c degajarea
energetic distruge ntreg epidermul i ajunge n grosimea dermului, leznd direct
plexul capilar dermic intermediar. n acest caz apare flictena cu coninut
sangvinolent. Tratamentul presupune ndeprtarea flictenei iar vindecarea se face
cu cicatrice.
-Arsura de gradul IV este cea mai grav deoarece cldura distruge tot
tegumentul i apar escare. Epitelizarea spontan este imposibil, rezult o plag
granuloas, care necesit aport de tegument prin gref cutanat.
Indicile de prognostic (I.P.) al arsurilor se calculeaz prin nmulirea
procentelor de suprafa corporal ars cu gradul de profunzime. Dac:
I.P.< 40 arsura se vindec fr afectarea strii generale a bolnavului;
40<I.P<60
apar fenomene generale determinate de deshidratare,
vindecarea este de 100%;
10. Degerturile
Degerturile sunt leziuni tisulare produse de aciunea frigului.
Etiologie. Degerturile se produc pe prile descoperite al corpului
(nas, obraji, urechi) sau la extremitile minilor i piciorelor. Dup condiiile de
apariie se pot intlni dou situaii:
a) frigul puternic nsoit de vnt produce degerturi pe prile
descoperite;
b) frigul umed, chiar mai puin intens, provoac degerturi la picioare.
Aciunea frigului este facilitat de factori favorizani (deficiene
organice, denutriie, oboseala, hipoxia prin efort la altitudine, consumul de alcool)
i de condiii adjuvante (tulburri circulatorii prin imobilizare prelungit,
nclminte strmt etc.). Degerturile se ntlnesc frecvent la soldai, alpiniti,
naufragiai, prizonieri de rzboi.
10.1. Clasificarea i fiziopatologia degerturilor
Degerturile se clasific n patru grade:
gradul I eritem i edem localizat;
gradul II edem, eritem i apariia flictenelor, nu se produc
necroze profunde;
gradul III edem, cianoz tegumentar, gangrena poate aprea
dup cteva zile;
gradul IV cianoz intens, edem, flicten, gangrena apare n
cteva ore dup accident.
Fiziopatologic, transformrile se produc n dou etape:
Etapa I are loc vasoconstricia datorat frigului, esuturile se
ischemiaz;
Etapa II dup expunerea la frig, prin trecerea la cldur, se produc
vasodilataii care determin apariia de leziuni la nivelul
endoteliului vascular i care angreneaz apariia trombilor, vasele
de snge se trombozeaz ceea ce conduce la gangren.
11. Traumatisme
11.1. Traumatisme cranio-cerebrale acute
11.1.1. Clasificare
Traumatismele cranio-cerebrale sunt leziuni posttraumatice asupra
extremitii cefalice cu interesare, att a coninutului (creier, nervi, dura mater) ct
i a conintorului (scalp, craniu). Traumatismele sunt penetrante cnd trec de dura
mater. Gravitatea lor depinde n primul rnd de gravitatea leziunilor cerebrale.
1. Leziunile traumatice ale scalpului: echimoze, escoriaii, plgi,
hematoame ale scalpului.
Plgile scalpului pot fi: contuze, tiate, nepate, mpucate, unice sau
multiple i pot interesa parial sau total structura scalpului. Hematoamele se resorb
spontan n 10--14 zile sau se evacuiaz prin puncie sau incizie.
2. Leziunile traumatice ale craniului sunt fracturile simple sau
complexe:
Fracturile pot interesa numai craniul osos sau dura-mater (fractur
penetrant) sau chiar i creierul (plgi cranio-cerebrale).
Tratamentul lor const n ndeprtarea fragmentelor osoase desprinse,
ndeprtarea esutului cerebral dilacerat, sutura durei-mater i a scalpului.
Diagnosticul paraclinic se stabilete pe baza radiografiei bazei
craniului i a tomografiei computerizat.
Tratamentul lor mai include i profilaxia infeciei prin antibioterapie,
vaccin antitetanic i amendarea fistulei LCR prin puncii lombare evacuatorii.
3. Leziunile traumatice ale durei-mater sunt produse prin fracturi care
trebuiesc saturate pentru a nu se scurge lichidul cefalo-rahidian (LCR).
4. Leziunile traumatice ale creierului pot fi:
a) Primare, cnd sunt produse direct asupra creierului, gravitatea lor
depinznd de sediul traumatismului i de dimensiunile leziunii:
- comoia cerebral, care const n pierderea reversibil a
contiinei;
- contuzia cerebral, care poate fi neles ca o echimoz a
creierului cu localizare i ntindere variabil;
- dilacerarea cerebral, cnd esuturile cerebrale sunt zdrobite,
are loc pierderea ireversibil a contiinei.
Diagnosticul se stabilete prin tomografie computerizat i RMN
11.3.1.
12. ocul
12.1. Tipuri de oc, tabloul clinic
ocul este un sindrom fiziopatologic sever caracterizat prin scderea
fluxului tisular de snge oxigenat sub nivelul critic desfurrii normale a
proceselor metabolice celulare.
Greeala cea mai mare i frecvent n terapia ocului este
nenelegerea evoluiei sale fizice, stadiale, de oc compensat (nemanifestat clinic)
i oc decompensat; nerecunoaterea agresiunilor i leziunilor capabile s duc la
decompensare, ateptarea pasiv, lipsa de msuri terapeutice precoce i eficace n
faza compensat nemanifestat clinic, ntrzierea condamnabil pn la
prbuirea tensiunii arteriale (colaps) i a metabolismului tisular, aprute mai
devreme sau mai trziu n funcie de reactivitatea accidentatului i gradul
leziunilor. Tratamentul ocului trebuie nceput la locul accidentului, se continu n
timpul transportului i la primirea n unitatea sanitar. Puncia unei vene,
recoltarea sngelui pentru grup sangvin, montarea unei perfuzii macromoleculare,
oxigenarea i sedarea accidentatului trebuie instituite naintea apariiei
simptomatologiei clasice a ocului.
Strile de oc pot fi declanate de cele mai variate cauze: traumatisme
de toate tipurile (mecanice, fizice, chimice, termice, radiante .a.), hemoragii,
deshidratri, inflamaii, intoxicaii, infecii severe, denutriie grav, cauze
psihogene.
Variantele etiopatogenice principale ale ocului:
- ocul hipovolemic se caracterizeaz prin scderea volumului sangvin,
scderea presiunii sangvine, scderea debitului cardiac, scderea consumului de
O2, creterea frecvenei cardiace i a rezistenei vasculare periferice. El apare n
urma unei: hemoragii, a unui traumatism, o arsur, ocluzie intestinal,
deshidratare.
- ocul cardiogen se caracterizeaz prin hipoperfuzie tisular generat
de scderea debitului cardiac printr-o afeciune a cordului, ca de exemplu: infarctul
miocardic, ruptura septului interventricular, anevrism ventricular, cardiopatie,
miocardit, tumori cardiace.
- ocul septic se caracterizeaz printr-o suferin tisular hipoxic
cauzat de prezena n snge a germenilor patogeni (Gram-pozitivi, Gram-negativi,
richei sau virui) care produc o stare septic cu temperatur peste 380C sau sub
360C
16 Apendicita acut
16.1.Definiie i tipuri anatomopatologice
Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin
inflamarea apendicelui ileo-cecal. Ea este una dintre cele mai frecvente cauze de
suferin abdominal i poate avea o evoluie acut sau cronic, forma acut
determinnd numrul mare de intervenii chirurgicale de urgen.
Apendicita acut este numit i boala tinereii datorit frecvenei cu
care se ntlnete n aceast perioad a vieii (10-20 ani), corespunznd cu
perioada de maxim dezvoltare a sistemului limfatic.
Anatomic, apendicele poate prezenta diverse poziii fa de cec, cea
mai frecvent fiind cea n fosa iliac dreapt. Mai poate fi localizat subhepatic,
sub-mezenteric, pelvin, n fosa iliac stng etc. n aceste poziii, la unii pacieni,
este dificil diagnosticarea.
Morfopatologic apendicele parcurge mai multe faze:
- apendicita congestiv, cnd apare procesul inflamator;
- apendicita flegmonoas, cnd procesul inflamator continu cu
microabcese n peretele apendicular. Primele dou faze sunt reversibile;
- apendicita supurat, cnd microabcesele cresc n dimensiuni i
confluiaz;
- apendicita gangrenoas, cnd n focarele de necroz ptrund germeni
anaerobi producnd gangrena. n locul respectiv se produce perforarea
apendicular urmat de peritonit localizat sau generalizat.
16.2. Semne locale i generale n apendicita acut
Apendicita acut se manifest clinic prin criza apendicular, care
reunete dou categorii de simptome: locale i generale.
Simptomele locale alctuiesc triada lui Dieulafoi i constau din:
- durere n fosa iliac dreapt. Exist puncte dureroase care trebuiesc
cutate i cel mai caracteristic este cel de la mijlocul liniei spinoombilicale drepte;
- aprare muscular localizat la nivelul fosei iliace drepte;
-hiperestezie cutanat, adic o sensibilitate excesiv a tegumentului
fosei iliace
Simptomele generale sunt provocate de toxiinfecia plecat de la
apendice:
- grea i vrsturi;
- constipaie sau diaree. Diareea semnificnd existena unei
complicaii;
- febr nu prea mare (pn la 390C) i chiar poate lipsi la btrni;
- puls mai accelerat;
- leucocitoza este aproape totdeauna prezent;
-viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut.
16.3. Evoluie i complicaii
Evoluia apendicitei acute este imprevizibil. Uneori, repaosul, regimul
hidric, punga cu ghea pot determina regresiunea fenomenelor. Totui ea trebuie
supraveghiat atent i trebuie intervenit imediat la orice schimbare de tablou.
Nediagnosticat la timp, sau amnat operaia duce la complicaii.
Apendicita acut se poate complica cu:
Peritonita apendicular localizat, care este reprezentat de
plastronul apendicular n a crui evoluie se disting trei faze:
infiltrativ, de abcedere i de fistulizare. Au loc alterarea
progresiv a strii generale, curb febril de tip supurativ,
evoluia ascendent a leucocitozei;
Peritonita generalizat poate apare: primar prin propagarea
infeciei sau secundar prin perforarea apendicelui;
Abcese regionale sau la distan;
Tromboflebita venei porte;
Complicaii infecioase pleuropulmonare.
16.4. Tratamentul apendicitei acute
Tratamentul apendicitei acute este numai chirurgical i de urgen, fr
o pregtire special a tubului digestiv.
n forma septicemic, tratamentul cu antibiotice trebuie nceput
preoperator i va continua postoperator cu antibiotice precizate prin antibiogram.
n paralel se va efectua reechilibrarea hidroelectrolitic i volemic.
Apendicectomia are ca timpi operatori: anestezia (local, spinal,
peridural sau general), incizia, explorarea FID i recoltarea de probe, ligaturarea
i secionarea mezoului, ligatura cu catgut i secionarea apendicelui la baz,
nfundarea bontului apendicular n bursa cecal, sutura tegumentar. n privina
c)
18.4. Tratament
1) Durerea cu debut brusc, rar debutul poate fi lent. Sediul durerii este
la locul perforaiei sub forma loviturii de pumnal, durerea este exacerbat de
micare;
2) Vrsturile sunt inconstante i apar mai trziu: iniial alimentare,
bilioase i rar fecaloide;
3) Oprirea tranzitului intestinal este inconstant: iniial tulburri
dinamice, apoi ocluzie mecanoinflamatorie prin aglutinarea anselor;
4) Sughi inconstant;
5) Temperatur ridicat 38-390C;
6) Tensiunea arterial normal iniial, apoi scade;
7) Tahicardie;
8) Dispnee i respiraie superficial;
9) Semnele ocului: paloare, transpiraie, tahicardie;
10)Poziia bolnavului coco de puc.
11)La palpare exist aprare i contractur abdominal;
12) La inspecie abdomenul nu respir, respiraie costal, tuse
dureroas;
13) La percuie zone de sonoritate i matitate anormale;
14) La ascultaie silenium abdominal.
Diagnosticul paraclinic se stabilete pe seama:
- Analize de laborator:
leucograma pune n eviden leucocitoza cu limfopenie
relativ;
ureea este moderat crescut;
examenul de urin pune n eviden semne de suferin renal;
glicemia la limita superioar.
- Radiografia abdominal pe gol pune n eviden: pneumoperitoneul;
distensia intestinului subire; anse dilatate cu prezen de aer i
lichid.
- Ecografia pune n eviden colecia intraperitoneal;
- Computer tomografia i RMN-ul reprezint un exces pentru cazurile
cnd diagnosticul a fost stabilit;
- Puncia lavaj peritoneal;
- Laparoscopia diagnostic.
21.3. Tratament
Tratamentul este chirurgical n marea majoritate a cazurilor (cu
excepia peritonitelor primitive). Ca orice urgen chirurgical, peritonitele
necesit un tratament medical preoperator, care trebuie s fie scurt i eficient.
Preoperator
se
urmrete:
reechilibrarea
hidroelectrolitic,
oxigenoterapie, antibioterapie, combaterea durerii i a febrei, suport renal,
ventilator i vasoactiv (TA).
Chirurgical se impune: eliminarea sursei de contaminare, reducerea
contaminrii (splturi, drenaj), tratarea infeciilor reziduale prin splturi
peritoneale continuie postoperator, abdomen deschis, drenaj peritoneal cu tuburi
de dren. n perioada de reanimare se continu reechilibrarea hidroelectrolitic,
oxigenoterapia, sond de aspiraie nazogastric, tratamentul disfunciei de organ,
antibioterapia cu cefalosporine, gentamicin, metronidazol.
Hemoragia digestiv superioar (HDS) este o urgen medicochirurgical reprezentat prin pierderea sngelui n segmentele superioare ale
tubului digestiv (esofag stomac, duoden) i care se poate exterioriza sau nu prin
hematemez sau melen.
Hematemez = vrsturi cu snge;
Melen = pierderea de snge prin defecaie. Scaunul are aspect de
pcur.
Cauzele HDS pot fi afeciunile digestive sau extradigestive.
Afeciunile digestive:
Esofagiene:
varicele esofagiene rupte;
tumorile maligne i benigne;
ulcerul esofagian;
esofagite erozive;
- traumatisme prin corpi strini sau iatrogene (explorri
endoscopice, biopsii, dilataii);
- sindromul Mallory-Weiss;
- diverticuli.
- Gastrice:
- ulcerul gastric;
- tumorile meligne i benigne;
- diverticuli;
- gastrite hemoragice, toxice, caustice, medicamentoase;
- hernii hiatale i iatrogene;
- angiodisplazii, corpi strini, banding gastric;
Duodenale:
ulcer duodenal;
- diverticuli, tumori;
- ampulom vaterian, teleangiectazii, polipoze;
- iatrogene.
- Ci biliare:
traumatisme hepatice, tumori hepetice
i a CBP;
25.2.3. Tratament
Tratamentul , n stadiile I i II ale bolii poate fi medical iar n stadiile
III i IV se recomand s fie chirurgical:
a) Tratamentul medical va fi:
- igienodietetic, care const n: renunare la fumat, exerciiu fizic,
regim alimentar, evitarea expunerii la frig i nclminte comod.
- Medicamentos, const n administrarea de: antiagregante
plachetare (aspirin), vasodilatatoare (papaverin), anticuagulante
(trombostop), fibrinolitic (streptokinez).
b) Tratamentul chirurgical poate consta din:
- intervenii funcionale: simpatectomie lombar, suprarenalectomie;
- intervenii reconstructive: by-pass arterial, rezecie arterial
segmentar plus protez; angioplastie; trombendarterectomie.
- intervenii de necesitate: amputaii de coaps, degete,
- cardiologie intervenional: angioplastii intraluminale, dilatri,
stenturi.
3) - tumori epiteliale
4) - tumori vegetante intracanaliculare papilom intraductal;
4) - tumori cu esuturi heterotopice, care normal nu se gsesc n gland
condroame, osteoame sau tumori epiteliale malpighiene;
5) - tumori vasculare angioame, endotelioame.
Importana lor este inegal, deoarece incidena lor este variabil, unele
fiind foarte rare. Indiferent de originea histologic i frecven, tumorile benigne
prezint urmtoarele caractere generale comune:
- sunt unice de regul, rar multiple sau bilaterale;
- sunt bine delimitate fa de esuturile din jur;
- sunt mobile, neaderente la piele i n profunzime;
- sunt de consisten variabil;
- adenopatia axial lipsete, iar dac exist are caracter
constituional;
- au evoluie ndelungat;
- se malignizeaz rar;
- nu recidiveaz dup extirpare;
- tratamentul de elecie este mamectomia sectorial cu examen histopatologic extemporaneu.
Fibroadenomul mamar, cea mai frecvent tumor benign a snului
(20%), este ntlnit cu predilecie la femeile ntre 20-30 ani. Localizat la
periferia glandei mamare, tumora este neted, bine delimitat, ncapsulat, mobil
fa de tegumente i de planurile din jur, nedureroas. Evoluiaz lent, crete la
ciclul menstrual i n sarcin i involuiaz la menopauz. Poate degenera malign.
Tratamentul este chirurgical, mamectomie sectorial cu examen histopatologic
extemporaneu.
Adenomul i fibromul mamar pur sunt tumori rare, de dimensiuni
variabile, iar tratamentul lor este chirurgical i const n sectorectomia cu examen
histopatologic extemporaneu.
Tumora Phyllodes este o tumor benign, epitelial i conjuctiv, cu
aspect clinic de mare diversitate, cu potenial redus de malignizare dar cu
frecventa recidive. Numele ei vine de la aspectul histologic de vegetaii celulare
dispuse n form de frunz de copac. Este ntlnit n special la femei, ntre 30 i
60 ani i are un determinism hormonal cert: regresie menstrual, cretere la
sarcin, pusee evolutive la menopauz. Ea reprezint 3% din tumorile mamare n
general i 10% din tumorile benigne ale snului. Tratamentul este chirurgical, cu
extinderea exciziei diferit n funcie de mrimea tumorei.
Operaia este indicat n stadiile I i II ale bolii. n ultima vreme a ctigat adepi
operaia de tip Patey n care se conserv marele pectoral, sechelele postoperatorii
fiind mai mici. Mamectomia simpl este o operaie insuficient ca radicalitate
oncologic de aceia trebuie completat cu iradiere i polichimioterapie.
Ovarectomia
este indicat n cancerele cu evoluie acut, n cele
hormonodependente ca i n cazul metastazelor osoase.
- Radioterapia (roentgenterapie, cobaltoterapie),poate fi utilizat ca
singur metod de tratament n stadiile III i IV ale bolii ca i n recidivele
postoperatorii. Asocierea radiochirurgical este cea mai bun metod de tratament,
ea constnd din iradierea preoperatorie, urmat de intervenia chirurgical radical.
- Hormonoterapia este folosit ca metod adjuvant de tratament
pentru tumorile cert dependente hormonal, inhibiia ovarian obinndu-se astzi
cu Tamoxifen.
- Chimioterapia singur nu poate duce la vindecarea bolii, poate mri
ns procentul vindecrilor cnd urmeaz actul chirurgical radical. Ea nu are dect
efecte paliative n formele avansate de cancer mamar.
BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Ed.Medical Bucureti,
2001;
2. Caloghera C. Tratat de chirurgie de urgen, Ed.ANTIB Timioara,
2003;
3. Constantin I., Tru C. Cazuri clinice chirurgicale, Ed.Medical
Bucureti, 2005
4. Constantin I. Celioscopia exploratorie, Ed.Medical Bucureti, 2003;
5. Costea I.- Elemente de mic chirurgie, Ed.Apollonia Iai, 1999;
6. Dunn D.C., Rawlinson N.- Chirurgie diagnostic i tratament. Ghid de
ngrijire a bolnavului chirurgical, Ed. Medical Bucureti, 1995,
Blackwell Scientific Publications;
7. Georgescu .O., Lzescu D. Primii pai n chirurgie, Ed. Kolos Iai
2003.
8. Ghelase F., Georegescu I., Neme R. Chirurgie general, EDP
Bucureti,1999;
9. Ghiescu T. Afeciuni vasculare periferice, Ed.Medical Bucureti,
1995;
10.Kaufmann A . Propedeutic i semiologie chirurgical, Ed.Dacia ClujNapoca, 1996;
11.Mandache Fl.Propedeutic semiologic i clinic chirurgical, EDP
Bucureti 1991;
12.Palade R.. Manual de chirurgie, vol I i II, Ed. BIC ALL, 2002
13. Popa Fl., Gilorteanu H. Chirurgie. Elemente de mic chirurgie,
traumatismele i infecia chirurgical,Ed.Naional Bucureti, 1998;
14. Pricu Al. Chirurgie, EDP Bucureti, 1995;
15 Proca E. Tratat de patologie chirurgical,vol.I,II i III, Ed.Medical
Bucureti
16.Plea C. Chirurgie general,vol.I, Ed. Apollonia Iai, 1999;
17.Rdulescu D. Caiet de chirurgie practic, vol.I i II, Ed.Medical
Bucureti, 1992;
18.Rdulescu P. Elemente de patologie i terapeutic chirurgical, EDP
Bucureti, 1980;
19.Rzeu V. Chirurgie general, Ed.Rzeu, 2004;
20.Srbu V. Urgene chirurgicale abdominale, Ed.Medical Bucureti,
1999;
21.Toader C. Patologie chirurgical, vol.Ii II, Casa crii de tiin ClujNapoca, 2006.
22.Vasile D., Grigoriu M Chirurgie i specialiti nrudite (manual pentru
coli sanitare postliceale), EDP, RA-Bucureti, 1994