CHIRURGIE GENERAL Curs adresat Asistentelor Medicale

1 / 71

1.1.Serviciul de chirurgie Activit ile chirurgicale din spital se desf oar n trei mari compartimente: n sec ia cu paturi (sta ionar); n blocul operator cu activit i chirurgicale; la camera de gard , unde se primesc pacien ii, se triaz i se asigur primul ajutor. Camera de gard trebuie s asigure o preluare rapid , un examen complet al pacientului de c tre medicul de gard , la nevoie se acord i primul ajutor, dezbr carea, mbr carea i transportul n sec ia de chirurgie. Sta ionarul trebuie s asigure condi ii de cazare, tratament i alimenta ie. Bolnavul este cazat n salon cu respecatarea unui anumit regim igienico-sanitar: volum minim de 10-12m 3 de aer pentru fiecare pacient, temperatura de 20-250C, pardoseala trebuie s permit efectuarea cur eniei u or de mai multe ori pe zi, cu recomandarea ca fiecare salon s beneficieze de tualet proprie. Sec ia cu paturi trebuie s fie mp r it ntr-un compartiment septic destinat bolnavilor cu afec iuni chirurgicale septice i un compartiment aseptic pentru restul pacien ilor, pentru a se evita declan area unor infec ii spitalice ti. Blocul operator se compune din s li de opera ie care trebuie s fie ct mai aproape de sec ia de chirurgie. Aici exist anumite circuite n care are acces doar personalul blocului operator i pacien ii care necesit interven ia chirurgical . Intrarea n blocul operator se face numai dup ce a fost schimbat inuta de spital n costumul de filtru, n camera de filtru (al turat s lii de opera ie). Aici mai exist : o anticamer pentru sta ionarea bolnavilor nainte de interven ia chirurgical i pentru administrarea preanesteziei; un sp l tor i sterilizator pentru interven ia chirurgical ; grupuri sanitare pentru pacien i; camer de trezire, unde bolnavul este supraveghiat de anestezist pn la stabilizarea func iilor vitale. n apropierea blocului operator se afl sec ia de reanimare i terapie intensiv , precum i serviciul de transfuzie. Sec ia ATI este situat n vecin tatea blocului operator i aici exist s li de opera ie septice i aseptice. 1.2.Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgie Activitatea personalului medical dintr-un serviciu de chirurgie este deosebit de complex , reclam o con tiinciozitate perfect , un nalt grad de responsabilitate i cuno tin e temeinice de specialitate. Atribu iile asistentei medicale n sta ionar: particip la efectuarea vizitei; respect indica iile medicale cu privire la tratamentul prescris de medici; verific regimul alimentar i igiena bolnavului; administreaz personal tratamentul; supraveghiaz i noteaz permanent starea pacientului n foaia de observa ie (temperatura, tensiunea arterial , pulsul, drenajul pe tuburile de dren, aspiratul gastric pe sond , diureza); programeaz i nso e te pacientul la explor rile paraclinice; preleveaz produsele biologice pentru analizele curente indicate de medic; preg te te bolnavul pentru interven ia chirurgical (b rbierit, sp lat etc.); r spunde de ordinea i cur enia n saloane; asigur buna utilizare a instrumentarului avut n grij . Atribu iile asistentei medicale n blocul operator: - prime te bolnavul n sala de opera ie: - preg te te instrumentarul pentru interven ia chirurgical ; - dup interven ia chirurgical preg te te instrumentarul pentru sterilizare; - asigur i r spunde de cur enia s lii de opera ie; - r spunde de bunurile din gestiune. Atribu iile asistentei medicale n camera de gard : 2 / 71

- realizeaz primul examen al pacientului i anun medicul de gard ; - acord primul ajutor la nevoie, noteaz pacientul n registru i ntocme te documentele necesare intern rii; - r spunde de corecta func ionare a aparaturii i de buna p strare a instrumenta-rului; - preg te te instrumentarul pentru sterilizare; - asigur materialele necesare interven iei medicale. 1.3.Asepsia i antisepsia Asepsia reprezint totalitatea m surilor fizico-chimice ce au rol de a mpiedica contaminarea pl gilor traumatice sau operatorii cu agen i microbieni saprofi i sau patogeni. Asepsia este deci o metod profilactic . Antisepsia reprezint totalitatea m surilor ce au ca rol distrugerea germenilor prezen i ntr-o plag traumatic sau chirurgical cu ajutorul agen ilor fizico-chimici. Antisepsia este o metod curativ . Presterilizarea const n preg tirea materialului chirurgical n vederea steriliz rii, astfel: Preg tirea materialului moale (cmpuri, comprese, halate, m nu i, a e etc.) se face prin: -sp lare cu detergen i speciali pentru ndep rtarea petelor de snge, puroi, esut; - uscare, sortare, verificare, mp turire ntr-un anumit mod: - introducerea n casolete metalice speciale, separate pe sortimente (halate, com-prese, cmpuri etc.); Preg tirea instrumentarului: dup sp lare, degresare, se pun n casolete separate, alc tuindu-se cte o trus pentru fiecare opera ie n parte. Exist mai multe tehnici de sterilizare: -Autoclavarea este o sterilizare cu vapori de ap supranc lzi i (1400C), la o presiune crescut (2,5 atm.) timp de 30 de minute. Astfel se sterilizeaz materialul moale sterilizarea fiind valabil 24-48 ore. - Sterizarea prin fierbere n ap la 1000C timp de 30 de minute. Pentru ridicarea temperaturii de fierbere se adaug bicarbonat de sodiu. - Sterilizarea prin c ldur uscat se face la pupinel pentru instrumentele metalice la temperatura de 1800C, timp de o or sau prin flambare timp de 20 minute. - Sterilizarea cu vapori de formol utilizeaz un termos nchis ermetic pe fundul c ruia se pun tablete de formalin , iar pe etajere se a eaz instrumentarul, sondele i tuburile de dren din cauciuc (o or ), din siliconi (dou ore). Dezavantajul acestei metode este atmosfera de vapori de formol, iritant pentru ochi i mucoase. - Sterilizarea prin iradiere cu raze gama este o metod industrial i se folose te pentru seringi, comprese etc: - Sterilizarea cu ultrasunete este rar folosit : - Sterilizarea cu ultraviolete este folosit pentru nc peri deoarece ac ioneaz doar pe suprafe e, f r a avea efect de profunzime. - Sterilizarea prin mijloace biologice (chimioterapice antimicrobiene) se efectuiaz cu medicamente cu ac iune toxic asupra microorganismelor (bacterii, ciuperci, protozoare, rikettsii. n func ie de procedura de ob inere ele se clasific n: antibiotice, chimioterapice (sulfamide, sulfoane, metronizadol, penicilina G, eritromicina, clindamicina, streptomicina, tetraciclina, cloramfenicolul, cefalosporinele etc.). Sunt situa ii n care, dat fiind gravitatea infec iei, tratamentul trebuie nceput imediat, nainte de cunoa terea agentului cauzal, folosind o asocia ie de chimioterapice care s acopere un spectru microbian larg. 1.4. Preg tirea personalului medico-sanitar pentru opera ie Preg tirea personalului medical pentru opera ie const n: - trecerea pe la camera de filtru unde personalul medico-sanitar i schimb hainele i nc l mintea de spital; - urmeaz o sp lare cu ap steril i s pun n trei reprize cte dou minute fiecare: o prim sp lare se face pn la cot, a doua pn la jum tatea antebra ului iar a treia numai mna (n man et ); - mbr carea halatului steril cu ajutorul asistentei; - punerea m tii (tifon steril) care trebuie s acopere nasul i b rbia i a m nu ilor; - masa de opera ie trebuie s fie acoperit cu minim dou materiale moi (cear afuri sterile); 3 / 71

- masa de opera ie se acoper cu patru cmpuri (n strat gros) i nu este permis atingerea instrumentarului de pe aceasta; - se verific func iile vitale ale pacientului, betadinarea pielii de la nivelul mameloanelor i pn la jum tatea coapselor; - se acoper pacientul cu cmpuri astfel: primul cmp avnd o fant , plus patru cmpuri n cruce. Antisepticele de baz sunt: y pe baz de alcool n concentra ie de 70%, se folose te pentru dezinfec ia tegumentelor. Aplicat pe plag , alcoolul este ineficient deoarece precipit proteinele sub care germenii r ma i nedistru i continu s se multiplice; y pe baz de iod: alcool iodat sau iod n anumite concentra ii. Este un foarte bun dezinfectant al tegumentelor, cu mare putere de penetra ie. Tinctura de iod este antisepticul preferat n sterilizarea regiunii operatorii; y pe baz de substan e oxidoreduc toare: ap oxigenat , permanganat de potasiu, cloramin , solu ie Dakin. Apa oxigenat este un bun antiseptic citofilactic, cu efect hemostatic i decolorant. Aplicat pe pl gi produce spum cu efect de cur ire mecanic . Are dezavantajul c tope te catgutul. Permanganatul de potasiu are propriet i oxidante, citofilactice, ceea ce l face util la dezinfectarea pl gilor anfractuoase, iriga ii vaginale etc. Cloramina n solu ie de 2% are propriet i puternic bactericide i n acela i timp ciclofilactice, ceea ce i confer un larg spectru de utilizare, datorit eliber rii clorului n contact cu plaga. Solu ia Dakin are acelea i propriet i ca i cloramina; y pe baz de substan e colorante: albastru de metil, rivanol, violet de gen ian .Sunt bune aseptice citofilactice, cu propriet i cicatrizante. y Antiseptice albumino-precipitante: s ruri de argint, de mercur, acid boric. Nitratul de argint se folose te sub form de creioane, cristale sau solu ii cu diverse concentra ii. Are ac iune astringent , caustic i antiseptic de tip bacteriostatic sau bactericid. Se utilizeaz n profilaxia oftalmiei gonococice la noun scu i, n tratamentul pl gilor infectate cu bacilul pioceanic, precum i n diverse afec iuni dermatologice. Oxicianura de mercur poate fi folosit n solu ii diluate pentru dezinfectarea mucoaselor. Acidul boric este recomandat n tratarea local a pl gilor infectate cu pioceanic: y Antisepticele tensioactive citofilactice au att capacitate dezinfectant ct i propriet i de detergent cur ind pl gile de cruste i resturi tisulare. Astfel, bromocetul este larg utilizat la dezinfectarea tegumentelor, sp larea instrumentarului metalic, toaletarea pl gilor i arsurilor. 1.5. Instrumentarul chirurgical Instrumentele folosite n practica chirurgical sunt de o foarte mare diversitate. Dintre acestea exist ns o categorie de instrumente uzuale, folosite n orice interven ie i reprezentnd un minim necesar oric rei manevre, obligatoriu de cunoscut. n cadrul instrumentelor uzuale se poate vorbi de urm toarele categorii: - instrumente pentru sec ionarea esuturilor; - instrumente pentru prehensiunea esuturilor; - instrumente de hemostaz ; - instrumente de explorare i disociere; - instrumente pentru dep rtare a esuturilor; - instrumente pentru sutur ; - instrumente pentru fixat cmpurile. 1. Instrumente pentru sec ionarea esuturilor Clasic, sunt folosite dou tipuri: bisturiul i foarfecele. Bisturiul simbol al chirurgiei este de fapt o lam t ioas fixat peun mner metalic (Fig.1a, b i c). Acestea pot fi monobloc, metalice i deci resterilizabile sau de unic folosin .

4 / 71

Foarfecele chirurgicale (Fig.1d, e, f i g)) au i ele diverse forme i dimensiuni: drepte (Fig.1d i e) sau curbe (Fig.1f i g), boante (Fig.1e) sau ascu ite (Fig.1d), de lungimi diferite, adaptate profunzimii unde se lucreaz i scopurilor. 2. Instrumente de prehensiune Mna stng a chirurgului este cea care apuc instrumental (cu pense anatomice) esuturile, prezentndu-le celei drepte care sec ioneaz , disec sau sutureaz . Pensele chirurgicale pot fi cu din i sau f r din i (Fig.1p, r, s,) i vor fi folosite n func ie de calitatea esuturilor apucate, astfel: tegumentul se va prinde cu o pens cu din i care n eap u urnd men inerea; o manevr pe intestin va fi f cut de o pens f r din i, evitnd astfel n eparea peretelui intestinal i deci contaminarea cmpului operator cu con inut septic. 3. Instrumente de hemostaz Acest termen define te o ntreag serie de pense autostatice (Fig.1h, i, j, k). Ele, prin blocare la una din treptele de pe mner, r mn nchise i fixate pe esut. Termenul de hemostatice se refer la cea mai frecvent utilizare a lor. Hemostaza presupune ligaturarea sau cauterizarea vasului care sngereaz obligatoriu n urma oric rei incizii operatorii. Pentru a putea ligatura sau cauteriza un vas este necesar ini ial pensarea lui.

Fig.1- Instrumente chirurgicale: a-c bisturie; d-g foarfeci chirurgicale: h-k pense hemostatice tip Pean i Kocher; l-m pense port tampon; n-o ace tip Deschamp; p-r pense chirurgicale; t- disector; u- rac pentru cmpuri.

Fig.2. Pense hemostatice tip Pean Pensele de hemostaz cel mai des folosite sunt pensele de tip Pean i Kocher. Cele de tip Pean (Fig.2) au ramurile lipsite de din i, dar prev zute cu striuri ce se mbuc realiznd o forcipresur fest . Aceste pense pot fi drepte (Fig.2A) sau curbe (Fig.2B) i sunt de lungime medie. Au avantajul de a nu n epa esuturile, dar pentru anumite esuturi au dezavantajul c forcipresura realizat are tendin a de a fi devascularizant , i deci predispus necrozei. Diversele variane ca lungime, curbur i grosime a vrfului au c p tat urm toarele denumiri: mosquito cu vrf foarte sub ire, Alison identice dar mai lungi, Overhold lungi i curbe, folosite la disec ii fine, la diverse profunzimi de lucru. Pensele de tip Kocher prezint la cap t trei din i care se ntrep trund. Ele sunt pense mai solide, fixarea puternic pe esuturi f cndu-se datorit din ilor. n hemostaz , ofer mai mult siguran pe vasele importante. Ca i precedentele, variaz ca lungime i curbur n func ie de necesit i i au c p tat numele inventatorului (Miculicz, Jean Louis Faure). 4. Instrumente de explorare i disociere Dintre acestea fac parte sonda canelat i stiletul butonat folosite pentru explorarea de traiecte, cum ar fi cele fistuloase. Prima are avantajul c ofer posibilitatea de sec ionare a traiectului explorat cu canelura sa central , f r riscul de a leza forma iuni anatomice nvecinate. 5. Instrumente pentru dep rtarea esuturilor De multe ori, explorarea n profunzime a unei pl gi accidentale sau operatorii necesit anumite instrumente care s dep rteze esuturile, permi nd vizualizarea elementelor profunde. Aceste instrumente pot fi de dou categorii: mobile i autostatice. Cele mai folosite instrumente mobile sunt dep rt toarele tip Farabeuf (Fig.3), care constau din dou lame metalice ndoite n unghi drept la ambele capete, extrem de larg utilizate i nelipsite din nici-o trus chirurgical . Tot n aceast categorie intr o mare varietate de valve cu diverse forme, m rimi, curburi i l imi adaptate profunzimii i zonei anatomice pe care trebuie ac ionat, ca i a organului ce trebuie dep rtat, astfel nct s se evite lezarea acestuia (ficat, splin , vezic urinar etc.). Aceste instrumente se pozi ioneaz i- i modific pozi ia manual (Fig.4).

Fig.3 Ecartoare tip Farabeuf

Fig.4 Modul de folosire a ecartoarelor

Pentru interven ii abdominale sau toracice mai lungi, ecartarea cavit ii se face cu dep rt toare autostatice. Ele au sisteme de fixare ntr-o pozi ie pe care i-o men in toat durata opera iei, nemaifiind necesar efectuarea dep rt rii de c tre un ajutor. i ele sunt adaptate, pe diverse dimensiuni, tipului de opera ie n care sunt folosite. 6. Instrumente pentru sutur Instrumentul cu care este fixat i manevrat acul n timpul suturii se nume te portac. Sunt n general instrumente de tip pens , dar cu o soliditate a prinderii suficient de mare pentru a evita r sucirea sau sc parea acului n timpul manevr rii (Fig.5).

6 / 71

Fig.5 Instrumente de sutur . Portace i ace Cele mai folosite sunt cele de tip Mathieu deoarece au avantajul unei cremaliere la mner, care la prima ap sare fixeaz acul, la cea de a doua l fixeaz i mai solid, iar n continuarea ap s rii deschide bra ele permi nd o nou apucare. Forma mnerului permite o bun rotire a minii care sutureaz . Este mai greu de folosit n profunzime i n spa ii nguste din cauza dimensiunilor mari ale mnerului. n aceste cazuri se folosesc portace asem n toare unei pense Pean dar cu o prghie de fixare ntre bra e mult mai solid , numite portace de tip Doyen. Ele sunt de diverse dimensiuni, adaptate spa iuluin care se lucreaz . 7. Instrumentar pentru fixat cmpurile Materialul moale (tifon, cmpuri pentru izolarea pl gii) folosit n interven iile chirurgicale, se fixeaz la nivelul tegumentului cu ajutorul unor instrumente de tip raci, pentru a delimita exact zona operatorie (Fig.1u). Instrumentele prezentate reprezint doar cteva dintre instrumentele de baz , varietatea celor folosite n general n chirurgie fiind mult mai mare. 1.6. Antibioterapia n chirurgie Scopul antibioterapiei este de a preveni sau trata infec ia prin reducerea sau eliminarea germenilor pn n faza n care imunitatea proprie a organismului poate lupta mpotriva infec iei. Utilizarea antibioticelor n chirurgie se poate face n scop: 1. Profilactic n dou situa ii: y cnd pacientul va suferi o opera ie unde riscul de infec ie este major, cum sunt interven iile chirurgicale intraabdominale, cnd flora de contaminare este reprezentat de o asociere ntre germeni gram-negativi i bacterii gram-pozitive aerobe i anaerobe; y cnd consecin ele infec iei postoperatorii pot compromite rezultatul actului operator, i anume atunci cnd se practic o protezare ( de exemplu cura chirurgical a herniei, eventra iei cu plas sintetic , grefe etc.). Infec iile ce survin n urma folosirii protezelor sunt mai frecvent produse de coci grampozitivi (S. aureus, S. epidemitis) dar pot fi produse i de bacterii gram-negative. 2. Terapeutic. Multe infec ii pot fi tratate prin administrare per os a antibioticului. Totu i, infec iile chirurgicale severe trebuie tratate cu antibiotice administrate parenteral (intravenos sau intramuscular). Ini ial, antibioterapia este empiric , folosindu-se un antibiotic cu spectru larg, care se presupune a fi activ asupra germenilor susceptibili a produce acea infec ie, urmnd ca dup ob inerea antibiogramei s fie aplicat tratamentul specific, intit, cu acel antibiotic la care germenul este mai sensibil. Spectrul de ac iune al antibioticelor este urm torul: a) Penicilinele: streptococul, pneumococul,enterococul, spirochete i c teva specii de stafilococi, clostridii i coci gram-pozitivi, anaerobi, leptospire; b) Ampicilinele: germeni gram-pozitivi (E cherichia colli, Proteus, Gligella, Salmonella, Hemofilus Influense); c) Penicilinele penicilinazo-rezistente: active pe stafilococi; d) Cefalosporinele: streptococi i stafilococi; e) Carbepenemii: spectru foarte larg, inactive pe stafilococi meticilin-rezisten i; f) Aminoglicozidele: coci gram-negativi aerobi; g) Vancomicina: coci gram-pozitivi; h) Macrolidele: coci gram pozitivi, spectru larg; i) Antianaerobele (Cloranfenicol, Clindamicina, Metronidazol); j) Tetraciclinele: spectru larg bacteriostatic, coci gram-pozitivi, anaerobi; k) Clinolonele: germeni gram-negativi i stafilococi. Antibioprofilaxia se aplic cu o or naintea interven iei, n doze identice cu cele din antibioterapia curativ . Se recomand antibiotice cu spectru larg sau chiar asocierile de antibiotice n vederea acoperirii unui spectru ct mai larg: - n chirurgia gastroduodenal : cefalosporine; - n chirurgia biliar (exist gram-negativi euterici): cefalosporine cu amino-glicozide; 7 / 71

- n chirurgia intestinal i colonic (exist aerobi gram-negativi i anaerobi fecali): cefalosporine cu Metronidazol; - amputa ii de membre: penicilin cu Metronidazol; - pl gi penetrante toraco-abdominale: cefalosporine cu Metronidazol sau Ciprofloxacin cu Metronidazol; - politraumatisme i arsuri ntinse: cefalosporine: - ginecologie (exist anaerobi): cefalosporine cu Metronidazol; - reducerea septicit ii intestinale: Neomicin i Eritromicin . Asocierile de antibiotice n practica chirurgical se recomand a fi ntre: a) beta lactamine i aminoglicozide; b) beta lactamin , aminoglicozid i Metronidazol; c) cefalosporin i aminoglicozid sau cefalosporin i Metronidazol; d) Ciprofloxacin i Metronidazol. Dozele se administreaz n func ie de gravitate, greutatea corporal i reac iile adverse. Tratamentul se continu cel pu in 5-7 zile (dup ce trec 48 ore de afebrilitate). Toate antibioticele posed un anumit grad de toxicitate (penicilinele i cefalosporinele mai ridicat; aminoglicozidele mai sc zut), de la hipersensibilitate i alergie pn la toxicitate n organism, n func ie de doz i de timp de administrare, din acest motiv nu trebuie f cut abuz de antibiotice. Clasificarea antibioticelor: 1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii, monobactamii 2) Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobremicina, sisomicina, netilmicina, amikrecina. 3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina. 4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina,claritromicina. 5) Chinolone: morflozecine, ciproflozecine, peflozecime. 6) Deriva i imidozolici: metronidozol. 7) Cloramfenicolul. 8) Lincosamine: lincomicine, clindomicine. 9) Glicopeptide: vancomicine. 10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixin , bacitracin .

2. Infec iile chirurgicale

Infec iile chirurgicale sunt de dou tipuri: localizate i generalizate. 2.1. Infec iile localizate Infec iile localizate sunt infec ii polimicrobiene, care se trateaz de regul prin incizie asociat cu drenaj chirurgical. Tabloul clinic al infec iilor localizate cuprinde: 1. semnele celsiene (5): ro ea (rubor), c ldur local (calor), tumefac ie (tumor), durere (dolor), impoten func ional ; 2. semne generale de infec ie: febr , frison, alterare progresiv a st rii generale, adenopatie n regiunea infec iei. 2.1.1.Foliculita este o infec ie a foliculului pielos. - se dezvolt n zone cu p r (cap, pubis, axil ); - prezint cele cinci semne clinice celsiene; - aspect clinic: mici pustule centrate de un fir de p r cu halou eritematos (ro u) - tratamentul const n: extrac ia firului de p r, aseptizarea zonei, evacuarea puroiului, atingerea cu coloran i sau aplicarea de antibiotice.

8 / 71

2.1.2. Furunculul este un proces infec ios produs de stafilococul care se localizeaz la nivelul ganglionului sebaceic a unui folicul pilos. El are un caracter intens necrozant i un burbion mult mai mare. Furunculoza este rezultatul apari iei mai multor furuncule, cauzate de condi ii prielnice: sc derea imunit ii gazdei, infec ii sistemice cu stafilococ, igien tegumentar defectuoas . a. Caracteristic acestui proces este faptul c stafilococul produce toxine care determin apari ia leziunilor necrotice localizate i dezvoltarea unor tromboflebite n vasele limitrofe: b. Simptomatologia const din cele cinci semne celsiene plus semne generale de febr , frison, alterarea st rii generale; c. Complica ii: limfangit , adeno-flegmon, erizipel, osteomielit , septicemie: d. Tratament: * medical, pn la formarea burbionului cu antibiotice, prijni e locale mai ales cu alcool; * chirurgical cu incizie i evacuarea puroiului, cu chiuretarea zonei i administrarea de antibiotice. Carbunculul (furunculul antracoid), o inflama ie acut stafilococic rezultat n urma aglomer rii mai multor furuncule, a dezvolt rii unui proces inflamator intens cu necroz tisular i tendin de difuziune. Caracteristici: - zonele predilecte sunt: ceafa i zona interscapular ; - apare la pacien i cu imunitate sc zut (diabetici, neoplazici, ca ectici); - aspect clinic: tumefac ie ro ie-violacee, foarte dureroas , consisten ferm , fluctuant ; - tratament: * incizie larg n cruce care caut s desfiin eze ct mai mult din furuncule; * lavaj cu antiseptice; * me aj pentru drenaj. 2.1.3. Hidrosadenita este o infec ie acut stafilococic localizat la nivelul glandelor sudoripare, n 90% din cazuri n axil , reprezentnd un abces al glandelor sudoripare. Caracteristici: - simptome: cele cinci semne celsiene; apare ades la persoane care se epileaz n axil i au o igien precar ; - tratamentil chirurgical const n incizia colec iei i aseptizarea zonei. 2.1.4. Abcesul cald este o colec ie purulent cu aspect localizat, cu sediul ntr-o cavitate neoformat . Caracteristici: - etiologie: p trunderea prin tegumente a oric rui agent microbian: - aspect anatomo-patologic acoperit de mai multe straturi:  Strat intern, numit i membrana piogen ;  Strat mediu format din esut conjunctiv cu vasculariza ie foarte bogat , cu capilare dilatate, foarte dur;  Strat extern care reprezint o barier ntre esuturile s n toase i locul unde se dezvolt infec ia, cu aspect sclerotic; - con inutul cavit ii neoformate este purulent; - simptomatologie: cele cinci semne celsiene plus semnele generale; - paraclinic: leucocitoz , cre te VSH, examenul bacteriologic din puroi se face pentru stabilirea germenelor ncriminate; - tratamentul este chirurgical prin inciziea colec iei, evacuarea puroiului, debridarea cavit ii, lavaj abundent cu solu ii antiseptice i mesaj cu dublu rol hemostatic i de drenaj-. 2.1.5. Flegmonul este o inflama ie acut a esutului celular subcutanat caracterizat de o pronun at tendin de difuziune. Caracteristici: - etiologie: se izoleaz mai frecvent streptococul; - poarta de intrare a germenilor pote fi reprezentat de : excoria ii, pl gi n epate, n ep turi de insecte. Apar dup injec ii intramusculare cnd nu se respect regulile de asepsie i antisepsie; - aspect anatomo-patologic se descriu trei trei stadii evolutive: 9 / 71

Stadiul de debut, n primele dou zile de evolu ie, f r puroi, cu edem, eritem, cele cinci semne celsiene; o Dup 2-4 zile apar mici cavit i cu puroi n esutul subcutanat cu tendin de confluere; o Dup 5-6 zile spa iile dintre cavit i se desfiin eaz ap rnd o mare cavitate plin cu puroi. - simptomatologie: semnele generale sunt obligatorii, local apare o tumefiere difuz i dureroas . Ulterior apar flictene din care se scurge o serozitate brun-negricioas ; - complica ii: infec ii generalizate (septicemii, septicopioemii etc.); - tratamentul este chirurgical prin incizie larg cu evacuarea puroiului i aseptizarea cavit ii, mesaj cu rol hemostazic i drenaj. n cazurile grave este indicat antibioterapia. o 2.1.6. Erizipelul este o boal infec ioas a tegumentului produs de streptococi betahemolitici. Caracteristici: - clinic: cele cinci semne celsiene, placard de dermit cu tendin e de expansiune care este nso it de fenomene generale de tip septic (febr , frison, alterarea st rii generale); - poarta de intrare este tegumentar ; - simptomatologie: perioada de incuba ie este scurt de 1-3 zile, debut cu febr mare de 39-400C, alterarea st rii generale cu inflamarea ganglionilor regionali unde va ap rea placardul, apari ia placardului erizipelos cu margini reliefate, net conturate, de culoare ro ie nchis , tensiune local dureroas . Placardul are o evolu ie centrifug , centrul lui devenind mai palid i mai pu in tumefiat, extinderea f cnduse n pat de ulei. Cele mai afectate regiuni sunt fa a i membrele; - complica iile pot fi: locale (gangrena tegumentelor, abcese, flegmoane) i generale (septicemie, pleurezie purulent , nefrite); - tratamentul: pansamente locale cu solu ii antiseptice (rivanol, cloramin ) schimbate de mai multe ori pe zi, penicilin injectabil . 2.1.7. Osteomielita acut este o inflama ie a osului produs de agen i microbieni diver i introdu i fie cu ocazia unui traumatism exterior (fractur deschis ), fie provenind dintr-o infec ie endogen cnd agentul microbian care a infectat osul este provenit pe cale hematogen . Caracteristici: - apare deobicei la tineri pn la vrsta de 20 ani; - poarta de intrare este n principal fractura dar i infec iile localizate n vecin tatea osului (flegmon, carbuncul); - etape de evolu ie:  acut , cnd semnele clinice de inflama ie i infec ie predomin tabloul clinic: se produc microabcese pe fa a intern a corticalei urmate de dezlipirea periostului de pe os;  cronic , cnd procesul infec ios nu mai are manifest ri violente, infec ia se poate cantona n interiorul osului iar dup o perioad de timp, ea se poate reactiva; - simptomatologie: cele cinci semne celsiene, febr mare, frison, semnele sindromului febril (tahicardie, agita ie, puls accelerat), adenopatie n regiunea nvecinat - paraclinic: hiperleucocitoz , VSH crescut, hemocultura este pozitiv ; - tratamentul const n: administrare de antibiotice, vitaminoterapie, imobilizare gipsat , evacuarea colec iei subperiostale. 2.2. Infec iile piogene ale degetelor i minii Infec iile acute ale degetelor i minii sunt de cele mai multe ori consecin e ale traumatismelor: pl gi minore neglijate (n ep turi, leziuni n timpul manechiurii, excoria ii .a.); traumatisme deschise, infectate; erori de tratament chirurgical (toalet insuficient sau incorect , suturi urmate de necroze etc.). Dintre agen ii patogeni care produc infec ia, cel mai frecvent este stafilococul Al i agen i microbieni sunt: streptococul, bacilul coli i germenii gangrenei gazoase. Simptomatologia bolii: febr (38-40oC), frisoane, alterarea st rii generale, durere iradiind c tre antebra care devine pulsant n faza de supura ie. Complica iile pot fi: 10 / 71

a) propagarea infec iei la structurile profunde producnd distrugerea acestora; b) difuzarea pe traiectul spa iilor celulare sau prin spa iile comisurale; c) retrac ii aponevrotice sau tendinoase; d) anchiloze ale articula iilor degetelor i minii; e) septicemii i septicopiemii. Clasificate din punct de vedere topografic, infec iile acute ale minii se mpart y infec ii ale degetelor panari ii care pot fi: - panari ii superficiale (cuprind pielea degetelor i unghiile): eritematos, flictenoid, periunghial, subunghial, antracoid, gangrenos, erizipeloid. - panari ii profunde (subcutanate), care pot cuprinde: spa iile celulare (celulite), pulpa degetului, tecile sinoviale (tenosinovitele), degetele, scheletul falangelor (osteite), articula iile interfalangiene. y Infec iile minii flegmoanele minii care pot fi: - flegmoane superficiale: eritamatos, flictenoid, antracoid; - flegmoane profunde: n spa iile celulare (flegmonul pretendinos, retrotendinos, comisural); n tecile sinoviale (flegmonul tecii radiale, a tecii cubitale, a tuturor tecilor). Tratamentul infec iilor degetelor i minii este medical i chirurgical. Tratamentul medical (antibioterapia) este indicat n faza congestiv sau postoperator.. Tratamentul chirurgical se indic atunci cnd colec ia este cert . Drenajul este indicat n supura iile profunde i se face transfixiant iar imobilizarea este obligatorie. 2.2.1. Panari iile sunt de mai multe tipuri i anume: 1. Panari iul eritamatos este o inoculare septic a degetului care este congestionat, cu tegumente ro ii, bolnavul acuz durere important . Tratamentul const n pansamente antiseptice i antibiotice; 2. Panari iul flictenular este o acumulare de lichid sero-purulent subepidermic. Tratamentul const n excizia flictenei; 3. Panari iul periunghial este o colec ie care se dezvolt n grosimea repliului unghial. Pacientul are dureri vii, pulsatile. Tratamentul const n excizia bazei unghiei; 4. Panari iul subunghial este o colec ie care se dezvolt sub unghie, decolnd-o sau chiar expulznd-o. Durerile sunt vii, pulsatile. Se trateaz prin extirparea unghiei i pansamente antiseptice. 5. Panari iul antracoid const n dezvoltarea infec iei la nivelul foliculilor pilosebaceici de pe fa a dorsal a degetelor. Se trateaz ca i furunculile; 6.Panari iul gangrenos este cauzat de germeni anaerobi. Se constat flictene pline cu lichid sero-hemoragic, tegumentele sunt violacee-negre. Se impun incizii i debrid ri largi i antibioterapie; 7. Panari iul erizipeloid apare la cei ce manipuleaz carne de porc i se datore te inocul rii bacilului rujetului de porc. Tratamentul const n badijon ri cu iod. 8. Panari iul pulpei degetului se dezvolt n esutul conjunctiv al lojii pulpare. Pulpa degetului este congestionat , dur , pacientul acuz dureri atroce, pulsatile. Se trateaz prin incizie lateral i drenaj transfixiant; 9. Panari iul segmentului mediu prezint pielea falangei II pe fa a palmar , ro ie, lucioas , tumefiat . Durerile sunt intense. Tratamentul este chirurgical i const din dou incizii laterale i drenaj; 10. Panari iul segmentului bazal (falanga I) prezint semne de inflama ie i colec ie la baza degetului. Se trateaz prin incizii laterale prelungite n comisura palmar 11. Panari iile sinoviale se refer la degetele II,III i IV. Acestea sunt de regul secundare difuziei infec iei din vecin tate. Pacientul are febr , frison, insomnie i dureri. Tratamentul const n incizia fundurilor de sac proximal i distal. 12. Panari iile osoase sunt deobicei secundare difuziunii unei infec ii. Se trateaz cu incizie, drenaj, imobilizare pe atel 2-3 s pt mni. 13. Panari iile articulare sunt deobicei secundare difuziunii infec iei de la un alt panari iu. Diagnosticul cert se stabile te radiologic. Tratamentul const n antibioterapie i imobilizarea articula iei. 2.2.2. Flegmoanele minii sunt de mai multe tipuri i anume: 1. Flegmonul eritematos se prezint ca o zon de tumefac ie a tegumentelor minii, cu semne de inflama ie. Se trateaz prin imobilizarea minii pe atel , comprese cu alcool, antibioterapie; 11 / 71

2. Flegmonul flictenoid se caracterizeaz printr-o flicten sub o b t tur pa fa a palmei. Se impune excizia flictenei i antibioterapie. 3. Flegmonul antracoid se dezvolt pe fa a dorsal a minii la nivelul foliculilor pilosebacei. Se trateaz ca i furunculul antracoid. 4. Flegmonul tenarian se dezvolt pe loja tenar . Pacientul are dureri spontane la mi carea policelui. Tratamentul const ntr-o incizie palmar , imobilizare, antibiotice. 5. Flegmonul hipotenarian se dezvolt n loja hipoternar . Necesit incizie, imobilizare, antibiotice. 6. Flegmonul medio-palmar se constat printr-o tumefac ie palmar i dureri la extensia degetelor. Tratamentul este chirurgical, se impune imobilizare i antibioterapie. 7. Flegmonul comisural se dezvolt la nivelul celor trei loji conjuctive interdigitale. Clinic se manifest prin dureri, tumefac ie local i dep rtarea degetelor n V. Sunt necesare incizia, imobilizarea i antibioterapia. 8. Flegmonul tecilor carpiene afecteaz tecile care nvelesc tendoanele flexorilor I i V ajungnd la nivelul antebra ului. Tratamentul const n incizii multiple, imobilizare, antibioterapie. 2.3. Infec iile generalizate 2.3.1. Septicemia este o etap evolutiv a unei infec ii bacteriene localizate, care se caracterizeaz prin: - prezen a germenilor microbieni n snge; - existen a unui focar septic primar, n care germenii se multiplic i de unde sunt rev rsa i n snge; - posibilitatea existen ei unor metastaze septice la distan ; - prezen a unor manifest ri generale grave (febr , frison,tulbur ri neurologice, erup ii cutanate etc.); - evolu ie grav cu mortalitate mare iar vindecarea f r tratament este excep ional . Septicemia cunoa te o mare diversitate etiologic , astfel: Bacteriemia este caracterizat de prezen a trec toare a germenilor n snge. Ea poate s nu aib expresie clinic sau s fie cel mult asociat cu febr i frison. Bacteriemia poate preceda septicemia, dar nu evoluiaz obligatoriu c tre septicemie. Este relativ frecvent ntlnit i survine n mod obi nuit dup cateterisme uretrale dificile, n evolu ia pneumoniei pneumococice etc. Septicopioemia este o form particular de septicemie cu evolu ie foarte grav , metastazele septice de la distan se transform n noi focare de desc rcare septic a germenilor n circula ia general . Simptomatologie (semne clinice): debut brusc cu febr mare (40-410C) oscilant , neregulat , frison, alterarea st rii generale; apari ia erup iilor tegumentare sub form de macule, pete ti, eritame; apari ia tulbur rilor cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune arterial , tendin la colaps circulator; apar tulbur ri respiratorii cu tahipnee, pneumonii - prin metastaze septice n pl mni; sindrom subicteric sau icteric cu abcese hepatice sau n splin . n final apar semnele clinice ale ocului toxico-septic: deshidratare, ileus dinamic, oligurie, tulbur ri neuropsihice. Diagnosticul paraclinic. Explor rile paraclinice pot indica: - leucocitoz cu neutrofilie; - anemie hemolitic datorat toxinelor care degradeaz Hb; - tulbur ri hidroelectrolitice cu sc derea de Na i K; - acidoz metabolic , azotemie; - cre terea VSH ului, a TGO i a TGP; - urocultur pozitiv ; Recoltarea hemoculturii se face n timpul frisonului i de regul se fac dou -trei determin ri. De obicei hemocultura se recolteaz din sngele venos. Tratamentul este complex: antibioterapie cu spectru larg de clas superioar , asanarea focarului septic, combaterea tulbur rilor hidroelectrolitice i metabolice, corectarea anemiei, cre terea imunit ii organismului prin transfuzii de snge, nutri ie parenteral bogat , imunoterapie. Profilaxia septicemiilor se face prin depistarea precoce i ntratamentul corect al focarelor i al pl gilor infectate. 12 / 71

2.3.2. Gangrena gazoas reprezint o infec ie cu germeni anaerobi, care determin o gangren extensiv a esuturilor, cu producerea de gaze, i genereaz o stare toxic grav , ce evoluiaz spre deces n lipsa unei terapii prompte i adecvate. - Germenii care produc gangrena gazoas sunt anaerobi, se g sesc sub form de spori n p mnt (origine teluric ), iar cei mai frecven i sunt: clostridium perfringens, bacilul oedematiens, vibrionul septic, bacteroides fragiles. Ace ti germeni produc toxine difuzibile, ceea ce explic evolu ia rapid a ocul ui toxico-septic. - Condi iile favorizante sunt: o plag contuz cu esuturi strivite, cu o iriga ie local deficitar ; inocularea n plag a unor corpi str ini; manevre chirurgicale pe traectul digestiv; manevre urologice; infec ii anale sau perianale neglijate; dup arsuri suprainfectate, dup deger turi; dup fracturi deschise. - Simptomatologie: debutul apare dup 2-3 zile de la accident i se manifest prin edema ierea pl gii contuze cu senza ia de tensiune la nivelul pansamentului, apari ia unui miros fetid, secre ie a pl gii de culoare brun-maronie; tegumente lucioase, palide, cianotice, reci, marmorate; starea general se altereaz cu febr i frison, agita ie, dispnee, tahicardie, puls rapid filiform. - Paraclinic se ntlne te: hiperleucocitoz ; hemoconcentra ie; reten ie azotat mare (cre te ureea i creatinina); cre te bilirubina; n sedimentul urinar pot ap rea albuminurie, hemoglobinurie. n plin frison se va face hemocultura. Recoltarea secre iilor patologice din plag este obligatorie. - Tratamentul este local (chirurgical) i general: o Tratamentul chirurgical urm re te deschiderea larg a focarului infec ios, pentru a desfiin a condi iile de anarobioz . Cnd gangrena este extins este necesar necrectomia sau amputa ia. Plaga va fi sp lat cu ap oxigenat sau betadin i va fi l sat larg deschis . o Tratamentul general cuprinde: tratarea st rii de oc toxico-septic prin echilibrarea hidroelectrolitic , hematologic i metabolic ; oxigeno-terapie hiperbar ; seroterapie antigangrenoas ; antibioterapie dintre antibiotice cele mai des utilizate sunt penicilina i cloramfenicolul. 2.3.3. Antraxul este o infec ie c rbunoas , ea ap rnd sub forma c rbunelui cutanat (98%). C rbunele cutanat survine deobicei ca o nboln vire profesional , la cei care au manipulat carne sau piei provenite de la animale bolnave. Bacilul antracoid se dezvolt la nivelul minilor i se manifest printr-o pustul neagr , unic sau multipl , indolor , zona central fiind de culore neagr i inelul marginal cu vezicule, un edem important, nedureros, de culoare alb i consisten gelatinoas . Diagnosticul se pune prin cultur pe medii uzuale (geloz simpl sau bulion) i hemocultur . Tratamentul r spunde favorabil la administrarea de Penicilina G timp de 7 zile 2.3.4. Tetanosul este o boal infec ioas acut determinat de bacilul tetanic care p trunde n organism printr-o solu ie de continuitate tegumentar sau mucoas , contaminate cu p mnt. Bacilul se multiplic n plag i elibereaz n organism toxina tetanic care produce o contractur tonic generalizat , spastic , a tuturor mu chilor stria i, ac ionnd la nivelul pl cii neuromusculare. Tratamentul tetanosului este esen ial profilactic pentru c , odat declan at boala, mortalitatea precoce este foarte mare (cca.40%) chiar dac m surile terapeutice sunt corect aplicate. Profilaxia bolii se face prin m suri preventive permanente care constau n imunizarea activ cu anatoxin tetanic . Pentru aceasta, n copil rie se face vaccinarea cu trivaccin antidifteric, antitetanic, antipertussis (DTP). La vrsta de trei luni se face prima injec ie cu DTP iar apoi la interval de patru s pt mni nc dou doze de DTP. Revaccinarea a doua se face dup 18 luni de la prima vaccinare. Revaccinarea a treia se face la vrsta de 6-7 ani cu vaccin diftero-tetanic (DT) iar vaccinarea a patra se practic la 13-14 ani cu DT. La adult imunizarea activ se face cu anatoxin tetanic purificat i adsorbit (ATPA). Prima revaccinare se face dup un an iar a doua dup cinci ani. Dac ntre revaccin ri survine o plag cu poten ial tetanic, se recomand administrarea unei doze rapel de ATPA. Imunizarea pasiv se ob ine cu ser antitetanic sau cu imunoglobuline antitetanice umane. Atitudinea terapeutic la o plag cu risc tetanigian la:

13 / 71

y Pacien i imuniza i activ antitetanic const n: o doz rapel de anatoxin tetanic n ziua producerii r nii; tualeta chirurgical a pl gii, care const n ndep rtarea corpilor str ini i a esuturilor devitalizate, sp larea abundent cu ap oxigenat ; administrarea de antibiotice, de preferin Penicilina; y Persoanele neimunizate activ antitetanic vor face profilaxia infec iei tetanice cu ser antitetanic sau imunoglobuline specifice umane antitetanice. Protec ia oferit de serul antitetanic fiind de scurt durat (10 zile), concomitent se va face imunizarea activ rapid (trei injec ii cu ATPA la interval de 14 zile).

3. Anestezia
3.1. Defini ie i clasificare Prin anestezie n elegem metodele i tehnicile medicale de nl turare a durerii i a reac iilor la durere, permi nd astfel efectuarea unor interven ii chirurgicale. Anestezia are o etap premerg toare preanestezia- care este compus din dou p r i: y Etapa preliminar , care const dintr-un consult preanestezic n care este prescris medica ia pentru a se realiza o echilibrare a func iilor vitale; y Etapa imediat preoperatorie n care se repereaz una sau mai multe c i venoase preg tind pacientul pentru injectarea substan elor anestezice. Premedica ia presupune: - sedarea bolnavului; - calmarea durerii; - combaterea unor reflexe vegetative (de exemplu voma); - diminuarea secre iei bron ice i a glandelor salivare; - diminuarea metabolismului, favoriznd astfel instalarea anesteziei cu doze reduse de anestezic. Clasificarea anesteziei. Anestezia poate fi: local , de conducere i general . 1. Anestezia local este produs prin contact direct local al substan elor anestezice cu termina iile nervoase din zona unde urmeaz a fi realizat interven ia. Anestezia local se realizeaz prin: - injectare n straturi superficiale; - contact direct cu pielea i mucoasele. 2. Anestezia de conducere este produs de-a lungul unor trunchiuri sau plexuri nervoase principale blocnd astfel durerea de pe toate ramurile i termina iile acestor plexuri (anestezie regional ). n func ie de locul inject rii anestezicului i tehnica folosit , anestezia de conducere poate fi: - troncular , cnd se blocheaz durerea de pe un trunchi nervos; - plexal , cnd se blocheaz durerea de pe un plex nervos; - spinal , cnd se blocheaz durerea la nivelul m duvii spin rii. Aceasta este cea mai larg i mai profund anestezie de conducere i are dou tehnici: rahianestezia i anestezia peridural . 3. Anestezia general are ca obiective s realizeze analgezia, hipnoza (pierderea cuno tin ei) i relaxarea muscular men innd un echilibru al func iilor vitale (respira ia i circula ia). 3.2. Anestezia local Anestezia local , de contact sau prin infiltra ie, reprezint blocarea prin mijloace fizice sau medicamentoase a termina iilor nervoase din piele, mucoase i din profunzimea esuturilor. Anestezia local de contact (topic ) se poate realiza prin mijloace fizice sau chimice ce intr n contact cu tegumentele sau mucoasele realiznd calmarea durerii. Dintre mijloacele fizice azi se mai folose te doar refrigerarea cu Kelen (la sportivi). Dintre substan ele medicamentoase se utilizeaz : cocaina pentru blocarea percep iei dureroase din mucoase i conjuctiv (n ORL, oftalmologie, brohonscopie); xilina, mai larg utilizat n ORL, oftalmologie, stomatologie, a c rui efect se instaleaz n cteva minute.

14 / 71

Anestezia prin infiltra ie se execut prin injectarea anestezicului (Novocain , Xilin ) local n zona n care urmeaz a fi realizat o interven ie chirurgical de mic amploare (dentar, tratarea unor infec ii precum furunculul, nevi pigmentari, suturi ale pl gilor traumatice etc). n timpul i dup efectuarea anesteziei locale pot ap rea incidente i accidente care pot fi locale sau generale. Dintre accidentele locale amintim: - risc s nu apar anestezia (solu ii vechi, concentra ie slab , gre eli tehnice, consumarea cafelei preanestezie); - n eparea unor vase de snge, produce echimoze; - lezarea unor trunchiuri nervoase, produce parestezii, tulbur ri senzitive i neutonii; - injectarea nesteril , produce flegmoane postanestezice; - n eparea unor organe parenchimatoase sau cavitare; - ruperea acului n esuturi; - ischemie sau necroz a esuturilor. Accidentele generale sunt determinate de cantitatea mare de substan anestezic ajuns n circula ie, de toxicitatea substan ei, de toleran a individual . Cele mai grave sunt accidentele de supradozare i cele alergice. Simptomele supradoz rii sunt: senza ia de constric ie toracic , anxietate, paloare, puls filiform, cefalee, agita ie,confuzie, delir sau somnolen , convulsii. Simptomele alergice: urticare, prurit, edem angioneurotic, laringospasm, asfixie, oc anafilactic. Accidentele anesteziei locale pot fi foarte grave (chiar mortale), de aceea pentru prevenirea lor trebuie respectate urm toarele m suri: - testarea obligatorie a sensibilit ii pacientului la anestezie; - indica ia corect a anesteziei i respectarea tehnicii; - o preanestezie bun ; - supravegherea bolnavului pentru a depista primele manifest ri de intoleran ; - preg tirea la ndemn a medica iei i aparaturii de resuscitare (surs de oxigen, aparat de ventila ie, trus de intuba ie, solu ii perfuzabile). 3.3. Anestezia de conducere Anestezia troncular se realizeaz prin introducerea substan ei anestezice n vecin tatea unui trunchi nervos (ex.: nerv spinal, nerv al membrelor) cu scopul de a bloca transmiterea durerii. Anestezia plexal se realizeaz prin introducerea anestezicului ntr-o zon mai larg , ntre ramurile ce formeaz un plex nervos (ex: plexul brahial). Anestezia spinal se realizeaz prin dou tehnici: rahianestezie i anestezie peridural . a) Rahianestezia const n injectareaunei unei cantit i reduse de anestezic n lichidul cefalorahidian (LCR) de la nivelul m duvii spin rii. Injec ia se face ntre vertebrele L2 i L3, unde pericolul lez rii m duvei este minim. Anestezicul este mai greu dect LCR de aceea anestezia se produce sub locul punc ionat. nainte sau imediat dup efectuarea punc iei, pacientului i se va monta perfuzie intra-venos, avnd ca scop compensarea hemo-dinamic . Incidentele i accidentele rahianesteziei pot ap rea n timpul punc iei sau dup injectare. n timpul punc iei se poate produce scurgerea de snge pe ac, n eparea unei r d cini rahidiene sau a m duvei, e ecul rahianesteziei. Dup injectare pot ap rea: hipotensiune, hipoventila ie, grea , v rs turi. Aceste fenomene impun: injectarea intra-venos sau n perfuzie a Efedrinei, oxigenoterapie pe masc , la nevoie asistarea respira iei pe masc , accelerarea perfuziilor, administrarea de macromolecule (Dextran). Rahianestezia este indicat n interven iile de durat relativ limitat (60-90 minute) n chirurgia: abdomenului inferior, pelvisului, perineului, lombelor, membrelor inferioare. Acest tip de anestezie este contraindicat la hipovolemici, ca ectici, la cei cu deform ri ale coloanei, n caz de leziuni ale SNC, m duvei, sechele de poliomelit , miastenie, tratament cu anticuagulante, pacien i necooperan i. b) Anestezia peridural este o anestezie de conducere n care se injecteaz cantit i mai mari de anestezic n spa iul peridural, ntre dura mater i ligamentul galben al vertebrelor. Anestezicul nu intr n LCR. Substan a anestezic cel mai des folosit este Xilina c reia i se poate asocia Adrenalina.

15 / 71

Aceast anestezie nu are reac iile adverse ale rahianesteziei. Este o anestezie dozat , controlat prin perfuzie, oferind o calitate mai bun i de durat convenabil . Ea este contraindicat la scoliotici, obezi, anxio i, hipotensivi. 3.4. Anestezia general Anestezia general este o intoxica ie dozat , reglabil , temporar i reversibil , f r sechele i care duce la pierderea sensibilit ii, a con tien ei i la relaxare muscular . Obiectivele acestei anestezii sunt urm toarele: - ob inerea analgeziei (lipsa de percepere a durerii); - ob inerea hipnozei (suprimarea con tiin ei bolnavului); - ob inerea relax rii musculare (curarizare); - stabilitatea neuroendocrin . Anestezia general se ob ine prin administrarea narcoticelor pe cale inhalatorie sau intravenoas . Dup ce a p truns n organism, anestezicul este vehiculat c tre celula nervoas . Centrii corticali sunt primii prin i n procesul de narcoz apoi narcoticul cuprinde ntreaga scoar cerebral . Substan ele anestezice folosite n anestezia general : a) administrate intra-venos: hipnoticele i curarizantele barbituricele; tranchilizante Diazepam; decurarizante Miostinul; opioizi Morfina. b) Administrate prin inhala ie: lichide volatile Eterul, Halotanul; narcotice gazoase protoxid de azot, ciclopentan. Aceste gaze sunt mbog ite cu oxigen i ajung la pacient prin intermediul sistemului respiratori. Sistemele de ventila ie ale bolnavului pot fi: - Deschise: care folosesc oxigenul din atmosfer i-l mbog esc cu diverse substan e. - Semi-deschise: la care pacientul inspir un amestec gazos din aparat i expir n aerul atmosferic: - nchise: la care pacientul inspir i expir n aparatul de anestezie. Tehnicile de realizare a anesteziei generale sunt: a) prin inhala ie; b) pe cale intravenoas ; c) cu intuba ie orotraheal (IOT). Indica iile majore ale anesteziei generale sunt la: nou-n scut, pediatrie, interven ii chirurgicale laborioase, bolnavi psihici, interven ii la care anestezia local nu este posibil sau este contraindicat . Complica iile anesteziei generale sunt legate fie de pacient, fie de aparatura anestezic . - Incidente legate de pacient: hiperreflectivitate vagal , v rs turi, apnee, tuse, sughi , pierderea venei, imposibilitatea de a intuba, luxa ia dentar , hipoxia, hipercapnia, inunda ia traheobron ic , pneumotoraxul, hiperTA, tulbur ri de ritm, hipertermie malign . - Incidente legate de aparatura anestezic : lipsa de oxigen, perturb ri n func ionalitatea circuitului anestezic, defectarea laringoscopului, cutarea sau deta area sondei de intuba ie, compresia unui tub, oprirea aparatului de ventila ie artificial , blocarea valvelor .a.

4. Interven ii chirurgicale elementare

4.1.Incizia Incizia reprezint o metod chirurgical prin care se sec ioneaz esuturile cu scopul de a evacua o colec ie patologic sau de a crea o cale de acces spre un organ int . Instrumentarul necesar const din: bisturiu, foarfece, pense de hemostaz , sond canelat , tuburi de dren, material moale. Corecta efectuare a unei incizii impune respectarea cu stricte e a unor principii:

16 / 71

- cunoa terea n am nun ime a anatomiei zonei n care se realizeaz incizia; - respectarea regulilor de asepsie i antisepsie; - asigurarea unei anestezii suficiente pentru un confort chirurgical adecvat; - plasarea inciziei n zona de maxim fluctuen a unei colec ii; - incizia s fie suficient de larg pentru o vizualizare corect ; - traiectul inciziei s evite vase de snge i nervi; - incizia se va face paralel cu pliurile de flexie sau chiar pe ele. Tehnica efectu rii inciziei unei colec ii superficiale: dup anestezie se vor imobiliza, prin ap sare cu policele i indexul minii stngi, tegumentele de la nivelul viitoarei incizii, apoi cu bisturiul aflat n mna dreapt , se va efectua incizia dintr-o singur mi care, se vor cerceta pere ii colec iei care dup evacuare va fi debridat . Se va recolta un e antion din con inutul leziunii pentru examen bacteriologic i citostatic. Plaga va fi sp lat din abunden cu ap oxigenat sau cloramin . La nevoie se va completa hemostaza i se va institui un drenaj corespunz tor. Se aplic un pansament absorbant, steril i se imobilizeaz regiunea. 4.2.Sutura chirurgical .Sutura chirurgical este o metod de refacere anatomic a continuit ii straturilor unei pl gi chirurgicale sau accidentale. Pentru corecta efectuare a unei suturi trebuie respectate anumite principii: - condi ii de asepsie i antisepsie riguroas ; - marginile pl gii suturate s fie bine vascularizate i regulate; - la pl gi profunde se sutureaz strat cu strat din profunzime c tre surafa ; - suturile se realizeaz la pl gi recente (pn la 6 ore) dup 6 ore sunt considerate pl gi infectate; - asigurarea unei hemostaze perfecte pentru a se evita formarea de hematoame ce pot compromite sutura. Din punct de vedere a timpului cnd sunt efectuate suturile ele se clasific n: a) suturi per primam intentione efectuate pn la 6h de la producerea pl gii; b) suturi per secundam pentru pl gi mai vechi, deja infectate, supurate. Instrumentarul chirurgical va cuprinde: ace de sutur curbe i drepte, port-ace, instrumente speciale pentru manevrarea acelor, pense anatomice i chirurgicale; fire de sutur . (resorbabile i neresorbabile). Suturile pot fi efectuate: a) cu fire separate (discontinuu), ce constau n trecerea la distan egal (1-1,5 cm) a mai multor fire separate ce prind fiecare ambele buze ale pl gii; b) cu fir continuu (n surjet), cnd se folose te acela i fir pentru ntreaga lungime a pl gii, trecut alternativ prin cele dou margini. 4.3. Cauterizarea . Cauterizarea este o metod chirurgical prin care se urm re te distrugerea prin mijloace fizice sau chimice a anumitor esuturi. Acest procedeu se bazeaz pe urm toarele efecte: a) distrugerea structurilor proteice prin coagulare; b) ac iune hemostatic prin vasoconstric ie i coagulare; c) ac iune revulsiv la distan . Indica iile cauteriz rii: y ndep rtarea sau distrugerea unor tumori vegetante superficiale (polipi, papiloane, veruci, negi vulgari); y realizarea hemostazei n pl gile superficiale; y sec ionarea intraoperatorie a unor organe cavitare cu con inut septic (intestin, colon); y distrugerea unor esuturi inflamate (gangrena gazoas ). Tipuri de cauteriz ri:

17 / 71

prin c ldur termocauterizarea. Se face cu termo-cauterul, al c rui electrod metalic este adus la incandescen . Este o metod dep it , abandonat . cu curent electric electrocauterizarea. Se realizeaz cu bisturiul electric, cu curent de nalt frecven . Acest lucru face ca dup sec ionarea esuturilor s se produc coagularea instantanee. Este o metod des utilizat , deoarece hemostaza este eficient iar plaga este curat . prin frig criocauterizarea. Se bazeaz pe efectul local necrozant pe care l are temperatura sc zut . Utiliznd ca agent chimic CO2 solidificat, care n amestec cu acetona realizeaz o temperatur de pn la 800C, metoda se aplic n special n dermatologie pentru tratamentul angioamelor superficiale, papiloamelor etc. cu agen i chimici. Se utilizeaz substan e cu efect caustic, necrozant i coagulant local precum: acidul azotic, nitratul de argint, acidul fenic. i aceast metod se aplic cu prec dere n dermatologie la veruci, papiloane; cu fascicol laser. Metoda este deosebit de util pentru cauterizarea unor forma iuni din interiorul tubului digestiv care altfel nu ar fi putut fi abordate dect prin opera ie. 4.4. Drenajul

Drenajul reprezint o metod chirurgical prin care se evacuiaz la exterior anumite colec ii cu lichide patologice (secre ii, puroi) din interiorul unor cavit i naturale sau neoformate. Drenajul chirurgical poate avea dou scopuri: a) preventiv (profilactic), necesar cnd complica iile operatorii ridic problema unei infec ii, hemoregii sau fistule; b) terapeutic (curativ), cnd se urm re te asigurarea evacu rii permanente a colec iilor patologice. Drenajul se poate realiza: cu tuburi, pentru colec iile mari. Tuburile sunt din cauciuc sau din materiale plastice. Ele trebuie s fie elastice, rigide, u or sterilizabile i neiritante pentru esuturi; cu me e de tifon, pentru colec iile mici. Me ele se bazeaz pe capacitatea mare de absorb ie i pe fenomenul de capilaritate pe care l prezint . Drenajul trebuie s respecte urm toarele principii: 1. Drenul trebuie s fie a ezat n zona cea mai de jos (decliv ) .a leziunii. De exemplu, n fundul de sac Douglas la cavitatea peritoneal . 2. Drenul nu va fi plasat n vecin tatea unor forma iuni vasculare, trunchiuri nervoase sau diverse organe, pentru a nu produce ulcera ii, hemoragii, fistule sau nevralgii; 3. Calibrul tubului va fi adaptat consisten ei fluidului ce trebuie evacuat; 4. Traiectul tubului de dren pn la exteriorul organismului trebuie s fie ct mai scurt posibil; 5. Drenajul va fi fixat la piele pentru a nu fi aspirat nauntrul cavit ii sau expulzat afar ; 6. Durata drenajului poate varia n limite largi, n func ie de evolu ia leziunii. Drenajul va fi suprimat dup 48 ore de la dispari ia secre iilor sau cnd ele au c p tat un aspect seros. Pentru pl gile adnci, drenajul va fi suprimat progresiv prin scurtare cu 1-2 cm la 2-3 zile, dirijnd astfel procesul de granulare c tre suprafa . 4.5. Sondajele Prin sondaj se n elege introducerea unei sonde de cauciuc, material plastic sau metal n scopul golirii, explor rii sau trat rii uei cavit i naturale. n func ie de cavitatea astfel explorat , materialele folosite n vederea practic rii sondajului sunt diferite. Sondajele mai des utilizate sunt: - sondajul vezical; - tubul gastric i duodenal; - aspira ia intestinal . Sondajul vezical const n introducerea prin uretr , n scop evacuator, a unei sonde n rezervorul vezical. Operatorul trebuie s aibe n vedere faptul c acest act medical, att de frecvent efectuat, este mereu nso it de 18 / 71

un risc hemoragic i infec ios grav, care poate pune n pericol via a bolnavului. Acest lucru impune cunoa terea am nun it a tehnicii sondajului, a materialului folosit i a indica iei, diferit n func ie de starea morfofunc ional normal sau patologic a arborelui urinar. Sondajul trebuie efectuat n condi ii de maxim asepsie, n a a fel nct riscul infec ios al manevrei s fie pe ct posibil limitat. Medicul trebuie s - i spele minile bine, s execute o tualet atent a glandului, prepu ului i a por iunii terminale a uretrei prin sp l tur cu ap c ldu sau cu un anatiseptic slab n vederea elimin rii florei saprofite, abundent n aceste regiuni. Regiunea trebuie izolat cu cmpuri sterile realizndu-se un cmp asem n tor celui operator, iar mnu ile sterile nu trebuie s lipseasc de pe minile operatorului. Se poate realiza la nevoie anestezia uretrei prin injectarea n lumen a unei mici cantit i de novocain . Bolnavul va fi a ezat n decubit dorsal, iar medicul se va a eza la dreapta bolnavului. n cazul b rba ilor, cu mna stng se apuc ntre police i index penisul n u oar trac iune. n mna dreapt se afl sonda, lubrefiat la vrf, care se introduce f r presiuni excesive pe ntreg traiectul uretrei pn la apari ia urinei la cap tul extern. Atunci cnd este necesar l sarea sondei pe loc, fixarea ei se face cu ajutorul unor benzi sub iri de leucoplast care s solidarizeze sonda de penis. n cazul cnd sondajul este dificil, se impune folosirea bujiilor filiforme. Manopera trebuie f cut cu r bdare fiind de cele mai multe ori mig loas i greoaie. Tubajul gastric este realizat prin introducerea pe cale natural a unui tub de cauciuc n stomac n vederea aspir rii con inutului lui, a sp l turii gastrice sau a alimenta iei. Prin intermediul tubajului gastric se realizeaz explorarea activit ii secretorie gastrice, tratamentul intoxica iilor acuteingestionale sau a celor cronice datorate stenozelor de pilor i uneori a alimenta iei. Pentru efectuarea tubajului este necesar un tub Faucher, lung de 1,5 m, cu un diametru de 8-12 mm. Tubul este de regul rigid, pentru a favoriza progresia i pentru a nu fi strivit i astfel obturat o dat introdus n stomac. n vederea examenelor de laborator aspira ia (a jeun) se efectueaz dup cel pu in 7-8 ore de la orice fel de ingerare (lichide sau solide). n mod normal, tubajul gastric a jeun nu poate evacua o cantitate mai mare de 20-30 ml de suc gastric. Probele extrase sunt trimese la laborator pentru studiul chimismului i a examenului citologic (snge, leucocite, celule neoplazice). Tubajul duodenal const n introducerea, pe cale digestiv , a unui tub fin, n por iunea a II-a a duodenului, n vederea recolt rii secre iilor biliare i pancreatice, precum i a sucului duodenal. Recoltarea urm re te studierea func ionalit ii c ilor biliare, biologia secre iei, func ia pancreatic i duodenal . Lichidul duodenal prelevat a jeun va con ine un amestec al acestor trei componente lichidiene ap rute la simpla excita ie mecanic provocat de prezen a sondei n lumenul duodenal. Tubajul duodenal se efectuiaz cu sonda Einhorn, care este un tub de cauciuc lung de 1 m. i avnd diametrul de 4 mm. Ea este o sond maleabil a c rei progresie se realizeaz foarte lent datorit peristaltismului segmentelor digestive parcurse, de aici rezult c timpul necesar tubajului este destul de lung. Sondele tip Camus pot realiza un tubaj mai rapid deoarece ele sunt mai rigide i pot fi conduse de operator mai rapid. Ele parcurg un mandren special care u urez progresia sondei. Tubajul duodenal n afar de scopul recolt rii bilei mai poate fi utilizat i n scop terapeutic pentru drenarea bilei. Att rolul diagnostic ct i cel curativ al acestei tehnici s-au diminuat n ultimul timp ca indica ie, deoarece a devenit perimat fa de alte metode moderne (endoscopia gastric ). 4.6. Punc iile Punc iile reprezint o manevr chirurgical prin care se realizeaz o cale de comunicare, prin intermediul unui ac, ntre exterior i o cavitate natural sau patologic a organismului. Dup scopul urm rit punc iile pot fi: a. exploratorii sau de diagnostic, atunci cnd se urm re te certificarea existen ei unei cavit i cu lichid patologic; b. evacuatorii, cnd se urm re te golirea unei cavit i; c. terapeutice, utilizate n scopul introducerii n cavitate a unor substan e medicamentoase; d. pentru biopsie, cnd se urm re te recoltarea unui mic fragment de esut dup aseptizarea tegumentelor. nainte de efectuarea punc iei se va efectua anestezia local cu un sedativ (Diazepam) i un vagolitic (Atropin ). Cele mai utilizate tehnici de punc ie sunt: 19 / 71

1. Punc ia simpl de evacuare a unei colec ii, din zona de maxim confluen . Se efectuiaz cu un ac gros sau un trocar sub anestezie local . 2. Punc ia pleural (toracocenteza) pentru rev rsatele lichidiene libere ale cavit ii pleurale. Se efectuiaz n spa iul VII-VIII intercostal pe linia axial posterioar . Evacuarea lichidului se va face progresiv, chiar n edin e succesive (max. 1 litru pe zi). 3. Punc ia cavit ii peritoneale (paracenteza) se efectuiaz pe linia ce une te ombilicul cu spina pubelui, pe partea stng la 1/3 de spin i 2/3 de ombilic. 4. Punc ia fundului de sac Douglas, pe cale transrectal la b rbat i pe cale transvaginal la femee. 5. Punc ia pericardic , utilizat n scop diagnostic sau evacuator. Ea se poate efectua att pe cale transtoracic prin spa iile V sau VI intercostale stngi, ct i pe cale epigastric . 6. Punc ia rahidian , utilizat n scop diagnostic sau terapeutic (anestezic). Se efectuiaz intervertebral ntre L2-L3. 7. Punc ia vezicii urinare, utilizat n scop evacuator de urgen , dac urina nu poate fi golit altfel (de ex. n ruptur de uretr ). Se folose te un ac lung de 7-8 cm, introdus perpendicular pe tegumente, razant cu marginea superioar a simfizei pubiene. 4.7. Injec iile Injec iile reprezint cel mai simplu gest chirurgical efectuat n scop diagnostic sau terapeutic, prin care sunt introduse n circula ia general substan e, folosind alte c i dect cele naturale (digestiv , respiratorie), numite de aceea parenterale. Pentru efectuarea injec iilor sunt necesare: seringi de unic folosin cu capacitate adecvat volumului, ace tubulare de diferite tipuri i m rimi, solu ii antiseptice, vat sau comprese de tifon sterile, garou, benzi adezive. Dup locul de efectuare a injec iei, acestea pot fi: 1- intramusculare; 2- intravenoase; 3- intradermice; 4- subcutanate; 5- intraarteriale. Injec ia intramuscular este indicat pentru: - administrarea unor droguri n scop terapeutic, care nu pot fi administrate subcutanat sau intravenos; - efectuarea unui tratament de lung durat cu substan e care, administrate pe cale enteral n doze echivalente, ar fi urmate de efecte secundare ce ar obliga ntreruperea tratamentului (de ex. antibiotice). Pozi ia pacientului este n func ie de locul efectu rii injec iei, care poate fi orice zon n care esutul muscular este bine reprezentat. Zona cea mai folosit este zona fesier , i anume: pentru delimitarea zonei se alege imaginar cadranul supero-extern al fesei ob inut prin mp r irea acesteia cu dou linii perpendiculare ntre ele, una vertical care mparte n dou jum t i lateral i median , i una orizontal intrertrohanter . Recomandabil este ca efectuarea injec iei s se fac cu acul ata at la siring pentru a nu se compromite sterilizarea gestului medical. Imediat dup p trunderea n esutul muscular se execut o trac iune asupra pistonului pentru a verifica dac acul nu a p truns ntr-un vas de snge, fapt dovedit de apari ia sngelui n siring . n cazul cnd aspira ia este negativ , se introduce substan a de injectat printr-o ap sare u oar a pistonului seringii. n final, se retrage seringa cu acul i se aplic o presiune la locul inject rii cu o compres mbibat n alcool, masnd u or timp de aproximativ 1 minut. Este important ca mu chiul ce urmeaz a fi injectat s fie relaxat, n caz contrar existnd riscul durerii la injectare sau al ruperii acului. Important este i alegerea unui ac de lungime potrivit care s p trund strict intramuscular. Injec ia intravenoas nainte de prezentarea tehnicii injec iei intravenoase se prezint tehnica punc ion rii unei vene superficiale, gest mai simplu dar necesar a fi nsu it de fiecare cadru medical. Indica iile punc ion rii venelor superficiale: y ob inerea unei probe de snge pentru teste de laborator; y montarea uneiperfuzii endovenoase pe cateter venos periferic.

20 / 71

Membrul toracic este cel mai folosit pentru extragerea sngelui venos i injectarea de substan e. Pacientul va fi a ezat n decubit dorsal, cu membrul toracic respectiv pe un suport solid. Se aplic garoul proximal de fosa antecubital n a a fel nct s permit ndep rtarea sa rapid cu o singur mn . Garoul va fi suficient de strns ca s produc obstruc ie venoas i suficient de larg ca s permit circula ia sngelui arterial. Pentru alegerea unei vene potrivite, pacientul va fi rugat s nchid i s deschid pumnul, gest ce pompeaz sngele din zonele musculare n circula ia venoas superficial . Pot fi folosite urm toarele vene: - antecubitale (cefalic i bazilic ) sunt vene superficiale aflate pe fa a volar a antebra ului, de-a lungul marginii laterale. Se palpeaz fosa antecubital cu vrful indexului pentru a sim i elasticitatea venei i a o diferen ia de o ven trombozat . - bra ului se afl pe fa a medial a bra ului; - minii se g sesc pe fe ele dorsale ale minilor, sunt de calibru mic, colabeaz i se sparg repede, nefiind adecvate pentru extragerea unei cantit i mari de snge. Se cur apoi tegumentul, se prinde siringa cu mna dominant , palpnd simultan vena cu cealalt mn , se execut o trac iune distal asupra venei, c tre operator n aval de locul ales pentru punc ie, se aliniaz acul la traiectul venei, astfel nct bizoul s fie orientat n sus. Cu o mi care rapid , dar blnd , se mpinge acul prin tegument sub un unghi de 10-200 i se avanseaz de-a lungul venei. Dac vena a fost penetrat , sngele va umple amboul acului la aplicarea unei trac iuni asupra pistonului seringii. Dac nu se ob ine snge venos, se reexamineaz traiectul venei i se face o nou ncercare. O dat acul p truns, se extrage cantitatea necesar de snge, trac ionnd pistonul ncet (la o trac ionare rapid , vena colabeaz i acoper vrful acului). n cazul inject rii intravenoase, dup verificarea prezen ei acului n lumenul venos, se ndep rteaz garoul cu mna nondominant i se mpinge u or pistonul introducnd substan a de injectat. Dup terminarea recolt rii de snge sau a inject rii intravenoase, se extrage u or acul i se comprim locul punc iei cu o compres steril mbibat n alcool, timp de 2-3 minute. Cateterizarea unei vene periferice este indicat pentru administrarea de fluide prin acces venos periferic. Ea ofer un avantaj major pentru protejarea integrit ii venoase, permi nd perfuzii ndelungate (pn la 48 de ore). n acest caz sunt necesare: - materiale i solu ii pentru aseptizarea pielii; - garou; - benzi adezive pentru asigurarea cateterului; - cmp de material textil absorbant care va fi plasat sub bra ul pacientului; - cateterul de inserat care se alege dup m rime, tipul lichidului de perfuzat i grosimea venei. Diametrele lumenelor cataterelor sunt codificate n culori ale amboului. Aceste calibre sunt notate cu G (gage): 24G galben (0,6mm); 22G - albastru (0,8mm); 20G - roz (1mm); 18G - verde (1,2mm); 17G - alb (1,4mm); 16G gri (1,7mm); 14G portocaliu (2mm). Pentru administrarea solu iilor de glucoz sau electroli i este suficient un cateter de 20G; pentru perfuzia de snge, solu ii coloidale sau o cantitate mai mare de solu ii electrolitice sunt necesare catetere de 18G-16G; la pacien ii politraumatiza i, care necesit cantit i mari de solu ii sau snge, sunt de preferat cateterele de 14G. n vederea mont rii cateterelor venoase periferice se aleg vene ale membrului toracic sau orice ven aferent sistemului cav superior. Ocazional, se pot folosi venele membrelor pelviene, cnd celelalte nu sunt accesibile. Pacientul va fi a ezat n decubit dorsal sau eznd, cu membrul respectiv pe un plan dur. Se conecteaz con inutul solu iei de perfuzat cu tubulatura perfuzorului, se umple aceasta cu lichidul respectiv, golindu-se complet de aer. Se a eaz ansamblul lng pacient. Se aplic garoul deasupra fosei antucubitale i se selecteaz o ven potrivit . Se verific alunecarea u oar a cateterului pe acul dirijor. Se a eaz un cmp textil absorbant sub membru respectiv. Se aseptizeaz tegumentul zonei respective. Se p trunde n ven cu ansamblul ac cateter sub un unghi de 10-200 cu planul zonei, cu bizoul acului n sus i trac ionnd distal de tegument. Cnd acul a p truns n ven , amboul se umple de snge. Men innd cateterul pe loc, se retrage u or ghidul din cateter pn la p trunderea sngelui ntre ghid i cateter Se mping mprun de-a lungul venei nc 3-4mm, i men innd acul pe loc este mpins de-a lungul venei numai cateterul. Se extrage ghidul, se ndep rteaz garoul i se monteaz tubul perfuzor. Se asigur cateterul cu benzi adezive. Injec iile intradermice sunt utilizate pentru realizarea unor reac ii biologice n scop diagnostic i pentru testarea sensibilit ii organismului la anumite substan e care urmeaz a fi injectate i.v. sau i.m. n scop terapeutic, substan e ce pot determina reac ii alergice. 21 / 71

Materiale necesare: siring de capacitate mic (2-2,5ml) cu ac sub ire i scurt; substan a care se cere a fi testat ; alcool, comprese sterile. Locul de elec ie este fa a anterioar a antebra ului. Se face asepsia cu alcool i nu cu iod, pentru a putea fi citite rezultatele date de culoarea locului injectat. Vrful acului trebuie s se opreasc strict n derm, nu se va p trunde mai mult de 2-3mm sub un unghi de 10-150. Dep irea dermului este anun at de sc derea brusc a rezisten ei la inaintarea acului. Se introduce substan a respectiv (0,1-0,2ml) astfel nct locul injec iei s ia aspectul unei coji de portocal . Concomitent, se face o injec ie martor cu solu ie de ser fiziologic la nivelul antebra ului opus. Rezultatul pozitiv ce denot sensibilitatea organismului este dat de apari ia semnelor de inflama ie la locul de injec ie: eritem, edem, c ldur local , durere sau parestezii. Injec iile subcutanate sunt folosite pentru administrarea n scop terapeutic a unor droguri con inute n solu ii hidrosolubile. Se pot executa n orice zon a corpului n care nu exist traiecte vasculare nervoase sau care nu reprezint repere osoase palpabile. Se aseptizeaz zona, se prinde o zon de tegument ntre dou degete, astfel nct s formeze un pliu, iar n acest pliu se introduce acul montat la sering . Se verific dac acul nu a p truns ntr-un vas de snge, apoi se introduce substan a. Se retrage siringa cu o mi care scurt i se comprim locul cu un tampon mbibat cu alcool. Injec iile intraarteriale au drept scop introducerea de substan e terapeutice sau diagnostice, sau punc ionarea pentru extragere de snge arterial n vederea analiz rii gazelor sangvine i a pH-ului. Se folose te punc ia arterei radiale i a arterei femurale, utiliznd tehnici diferite. Materialul nacesar: sering heperinizat de 2-2,5ml din sticl sau plastic siliconat, cu acul ata at, sub ire (23-25G); material pentru aseptizarea tegumentelor; ghia pentru transport. Pacientul se va a eza n decubit dorsal sau n pozi ie eznd cu bra ul pe un plan dur, pentru punc ionarea arterei radiale i doar n decubit dorsal pe o suprafa tare, pentru punc ionarea arterei femurale. Se palpeaz artera radial , imediat proximal de articula ia pumnului, identificndu-se zona de pulsa ie maxim . Se aseptizeaz zona, se fixeaz artera pe planul dur osos, cu degetele 2 i 3 orientate perpendicular pe traiectul arterei. Se introduce acul siringii heparinizate perpendicular pe planul antebra ului printre cele dou degete care fixeaz artera. Se ghideaz acul spre locul de maxim pulsa ie i se urm re te p trunderea sngelui arterial n sering . Pistonul siringii se va ridica singur datorit presiunii arteriale. Sunt necesari 1-2ml snge pentru analiza gazelor i a pH-ului. n final, se retrage siringa i acul din arter i se comprim locul respectiv cu o compres cu alcool, timp de 2-3 minute. Se elimin bulele de aer din sering i se acoper acul cu man onul s u protector.

5. Hemoragia i hemostaza
Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului vascular prin una sau mai multe solu ii de continuitate ale acestuia. 5.1. Clasificarea hemoragiilor Clasificarea hemoragiilor se face dup mai multe criterii: a)Dup natura vasului lezat, se diferen iaz : 1 Hemoragia arterial sngele are culoarea ro u deschis i ne te ritmic; 2 Hemoragia venoas sngele are culoarea ro u nchis i se exteriorizeaz sub presiune constant , f r pulsa ii; 3 Hemoragia capilar este difuz neavnd o surs anume de sngerare, sngereaz n pnz . Rareori se ntlnesc tipuri pure de hemoragie. De cele mai multe ori, hemoragia este mixt , cu predominan a uneia dintre ele. b)- In func ie de sediul snger rii, se deosebesc: 1) Hemoragia extern cnd sngele se scurge n afar printr-o plag ; 2) Hemoragia intern cnd sngele se acumuleaz ntr-o cavitate anatomic n interiorul organismului. Dup localizarea hemoragiei interne deosebim:

22 / 71

- hemotoraxul acumularea sngelui n cavitatea pleural ; - hemoperitoneul acumularea sngelui n cavitatea peritoneal ; - hemopericardul acumularea sngelui n cavitatea pericardic . 3) Hemoragia intern exteriorizat - este o hemoragie intern ntr-un organ cavitar, urmat de eliminarea sngelui la exterior pe cale natural . n func ie de sursa snger rii, deosebim: - Epistaxis hemoragia mucoasei nazale; - Hemoptizia hemoragia a c rei surs este la nivelul arborelui respirator. Sngele este ro u, aerat, spumat, eliminat pe gur prin efort de tuse. - Hematemeza eliminarea pe gur , prin v rs turi, de snge amestecat cu chiaguri. Sngerarea i are sediul n esofagul interior, stomac sau duoden. Cnd hemoragia este puternic , sngele este ro u, nealterat, dac ns sngerarea este redus i sngele stagneaz n stomac,sngerarea are aspect de za de cafea. - Melena const n exteriorizarea sngelui acumulat n tubul digestiv ca urmare a unei hemoragii digestive superioare, prin defeca ie. Scaunul melenic este negru, lucios, moale, de culoarea p curei. - Hemoragia ocult const ntr-o sngerare digestiv de mic intensitate dar persistent , ce nu modific aspectul scaunului, dar care prin eliminarea fierului, produce n timp anemie. - Menstre (metroragie) sngerare de origine uterin , exteriorizat prin vagin, produs n intervalul dintre dou cicluri menstruale; - Menoragia menstrua ie excesiv de abundent i prelungit ; - Hematuria sngerarea prin mic iune produs la nivelul aparatului reno-urinar. 4) Hemoragia intratisular n urma c reia, prin acumulare local de snge se produce un hematom. Dup cauza generatoare a hemoragiei,se diferen iaz : - Hemoragii traumatice (accidentale sau chirurgicale); - Hemoragii netraumatice, cnd sngerarea are loc n absen a unui traumatism (agresiune chimic , tulbur ri trofice etc.). Dup abunden a snger rii, hemoragiile pot fi: 1) de mic intensitate (de gravitate mic ), cnd cantitatea total de snge care s-a pierdut este mai mic de 500 ml. Clinic: TA u 100 mmHg; AV e 100 b/min; Hb u 10 g%; Ht u 35%; 2) de gravitate medie, cnd cantitatea de snge este ntre 500 i 1500ml; cu tablou clinic evident: 80 e TA e 100mmHg; 100 e AV e 120b/min; Hb=8-10 g%; Ht=30-35%; apar simptome clinice - astenie, ame eli, chiar senza ii de lipotimie. 3) de gravitate mare, nso ite de oc i colaps circulator, pierderea de snge este continu i dep e te 1500 ml; clinic AV u 120 b/min, apoi 160 b/min n faza decompensat , TA e 80 mm Hg, Hb e 7 g% , Ht e 25%, extremit ile sunt reci i transpirate. 4) Cataclismice, cnd ritmul pierderii de snge este rapid (din vase mari), colaps vascular care conduce la com . Simptomatologia pacien ilor cu hemoragie depinde de: - cantitatea de snge pierdut ; - ritmul snger rii; - continuarea sau oprirea snger rii; - condi ia biologic a bolnavului; - nivelul anterior al hemoglobinei (Hb) i al hematocritului (Ht). O sngerare de mic intensitate nu are repercursiuni importante. Hemoragiile medii i grave sunt nso ite ns de tulbur ri din partea ntregului organism, pacientul acuznd: astenie marcant , ame eli, lipotimie la trecerea n ortostatism, tulbur ri de vedere i echilibru, stare de agita ie i anxietate datorit lipsei de oxigen a creierului. Se constat paloarea accentuat a tegumentelor i mucoaselor, transpira ii reci, polipnee, tahicardie, tensiunea arterial are tendin de sc dere, sete intens , limba uscat , diurez n cantitate mic (oligurie). 5.2. Clasificarea hemostazelor

23 / 71

Hemostaza reprezint oprirea spontan sau terapeutic a hemoragiei. Hemostaza spontan se realizeaz prin mijloace proprii ale organismului. Aceasta este posibil ns numai pentru vase mici (capilare, venule, arteriole). Procesul se desf oar n trei faze succesive: - Faza vascular n care la nivelul vasului lezat se produce o vasoconstric ie; - Faza endotelio-trombocitar n care la nivelul endoteliului vascular lezat se aglomereaz trombocite care vor c uta s nchid bre a din vasul lezat formnd un chiag provizoriu, care n timp determin o re ea de fibrin ce conduce la un chiag definitiv i reparare endotelial ; - Faza de coagulare propriuzis cnd prin vasul de snge lezat continu curgerea sngelui f r extravazare, vasospasmul revine la normal. Hemostaza terapeutic (chirurgical ) poate fi provizorie sau definitiv a) Hemostaza provizorie constituie manevra de urgen f cut n scopul opririi temporare a hemoragiei. Modalit i de realizare a acesteia: pozi ionarea pacientului n func ie de sngerare; compresie digital a vasului lezat, pe un plan osos (cu tampon, compres ); compresie circular deasupra sau dedesubtul zonei lezate (cu garou sau cu mijloace improvizate curea, cravet ). Intermitent, la 15-30 minute, acesta trebuie sl bit cteva minute pentru a permite irigarea esuturilor. Nu se va aplica pe o durat mai mare de dou ore, deoarece exist riscul de apari ie a ocului de degarotare. b)- Hemostaza definitiv se ob ine prin obliterarea lumenului vascular, ligaturarea vasului sau sutura pl gii vasculare i se poate realiza prin: - electrocauterizare, o metod larg utilizat ; - forcipresura (strivirea), se realizeaz cu pens . Este o metod des folosit la hemostaza parietal ; - tamponare, aplicat pentru pl gi sau cavit i mai mici n care se introduc me e sterile mbibate cu ap oxigenat , care se ndep rteaz dup 24 ore; - ligatura vasului, mijlocul cel mai eficient i mai sigur de hemostaz ; - sutura vascular , indicat pentru vasele de calibru mediu i mare. Se realizeaz prin coaserea orificiului produs n vas; - capitonajul, metoda const n apropierea strns a buzelor pl gii prin cteva fire de catgut; - embolizarea selectiv a vasului lezat. Este o tehnic laborioas , ce presupune cateterism arterial.

6. Transfuzia de snge
6.1.Grupele sangvine La nceputul secolului XX, Landesteiner a descris grupele sangvine de baz , care alc tuiesc sistemul OAB. Eritrocitele umane prezint la suprafa substan e de natur mucoproteic , ce confer acestora propriet i antigenice, denumite aglutinogene (A iB). Totodat s-au identificat i aglutininele corespunz toare. Acestea sunt anticorpi, afla i n plasma sngelui uman, indu i de prezen a aglutinogenilor i nota i cu E i F . n func ie de prezen a sau absen a aglutinogenilor pe hematii, s-au stabilit cele patru mari grupe sangvine care alc tuiesc sistemul OAB. Denumirea grupelor sangvine se face prin specificarea aglutinogenului, nso it n parantez de o cifr roman de la I la IV i de aglutinina respectiv , astfel: O(I) E i F A(II) F B(III) E AB(IV) Ulterior au fost descrise un num r mare de subgrupe sangvine, prezentnd aglutinogeni i aglutinine particulare. Acestea sunt r spunz toare, uneori, de reac ii de incompatibilitate, chiar dac se respect schema compatibilit ii n sistemul OAB. Dintre aceste grupe, cea mai important i de care trebuie s se in ntotdeauna seama este cea notat cu Rh .Sistemul Rh are la baz factorul Rhesus care este un aglutinogen specific aflat pe suprafa a eritrocitului la 85% din popula ie, denumit Rh-pozitiv. Restul de 15% din indivizi nu 24 / 71

au acest aglutinogen i sunt numi i Rh-negativi. Aglutinine anti-Rh nu exist n mod normal n plasma persoanelor Rh-negative. Ele iau na tere prin izoimunizare, prin administrarea de snge Rh-pozitiv la persoane cu Rh-negativ. 6.2. Determinarea grupelor sangvine Determinarea grupelor de snge din sistemul OAB presupune utilizarea n paralel a dou metode: y Metoda Beth Vincent de determinare a aglutinogenilor; y Metoda Simonin de determinare a aglutininelor. Determinarea concomitent prin ambele metode este absolut obligatorie pentru a se elimina erorile iar rezultatele ob inute prin ambele metode trebuie s fie n perfect concordan . Metoda Beth Vincent utilizeaz pentru determinarea aglutinogenilor seruri-test special preparete: serul test O(I) con ine aglutinine E i F ; serul-test A(II) con ine aglutinina F ; serul-test B(III) con ine aglutinina E . Se pune pe o lam cte o pic tur din fiecare ser-test peste care se adaug preparatul ob inut din sngele venos recoltat. Dup 3-4-minute se face interpretarea rezultatelor. Metoda Simonin utilizeaz pentru determinarea aglutininelor suspensii de eritrocite-test ce au pe suprafa a lor aglutinogen A sau B sau nu con in nici-un aglutinogen. Se pun pe lam trei pic turi din plasma ob inut prin centrifugarea sngelui venos iar peste acesta se pune o pic tur cu eritrocite-test. Dup 3 minute se cite te rezultatul. Pentru determinarea factorului Rh se utilizeaz ser-test anti-Rh, eritrocite-test Rh pozitive i eritrocite-test Rh negative la care se adaug hematiile de cercetat. Reac ia poate fi considerat sigur negativ numai dup termostatarea timp de 2 ore la 37oC. 6.3. Conservarea sngelui Dup ce sngele a fost recoltat de la donator, el este supus obligatoriu unor teste ce urm resc controlul s u antiluetic, antihepatic i anti-SIDA. Se elimin din stoc i se distrug flacoanele cu snge g site pozitive la aceste teste. Pentru a putea fi transfuzat ulterior, trebuie ca sngele s - i p streza propriet ile fizico-chimice i biologice nemodificate. Acest lucru este foarte greu de realizat n practic , el suferind anumite modific ri ce i limiteaz durata de conservare. Pentru p strarea corespunz toare a sngelui, el va fi men inut nemi cat la o temperatur constant n frigider, cuprins ntre +4 i +8oC, nu mai mult de 3-4 s pt mni. Un alt factor de care depinde buna conservare a sngelui este modul de mbuteliere n flacoane sterile special destinate acestui scop. Etan area trebuie s fie perfect , iar pentru siguran , gura flaconului se parafineaz . Flacoanele se p streaz n frigidere izoterme, n pozi ie vertical . Pentru a putea fi folosit la transfuzie, con inutul flaconului trebuie s aib urm torul aspect: - o parte inferioar (cca.45%) de culoare ro iu-nchis, reprezentat de hematiile sedimentate; - o zon de mijloc, foarte sub ire, albicioas , format din leucocite; - o parte superioar clar , galben-citrin , reprezentat de plasm (cca.55%). Dac straturile nu au acest aspect, sngele nu poate fi folosit la transfuzie, iar flaconul va fi ndep rtat din stoc. Condi iile necesare pentru ca transfuzia s se desf oare corect sunt: 1-Controlul riguros al compatibilit ii de grup sangvin i de Rh, ntre sngele donatorului i cel al primitorului. Pacientul trebuie s primeasc snge izogrup i izo-Rh 2- Cantitatea transfuzat s nu dep easc 500-700 ml/doz (risc de hemoliz a hematiilor gazd ); 3- Sngele administrat trebuie s fie nc lzit la temperatura corpului; 4- Administrarea sngelui se va face n pic turi, nu n jet, pentru a nu distruge hematiile i pentru a evita contactul violent dintre sngele perfuzat i cel al pacientului; 5- Durata administr rii unui flacon este de 30 minute.

25 / 71

Proba de compatibilitate direct const n punerea n contact a plasmei primitorului cu o pic tur de 10 ori mai mic dinsngele donatorului. Lama cu acest amestec se ine n termostat 30 minute. Dac pic tura r mne clar , sngele este compatibil i se poate transfuza. 6.4. Administrarea perfuziei Perfuzia este necesar n urm toarele situa ii: - dezechilibru hidro-dinamic datorit sc derilor tensionale mari i a pierderilor de snge; - n anemii grave: cronice, ale ar ilor - n leucemii acute i cronice. 6.4.1. Tehnica administr rii sngelui poate fi: Direct , de la donator la primitor, metod foarte rar folosit ; Indirect , prin transfuzia sngelui conservat pe cale venoas . La transfuzia indirect de snge, trebuie respectate cteva reguli tehnice: 1. Se recolteaz snge de la primitor i se determin grupa sangvin i Rh-ul; 2. Furnizarea sngelui de transfuzat izogrup i izo-Rh de c tre centrul de transfuzie; 3. Sngele este nc lzit la temperatura corpului, este ata at la perfuzie i se controleaz buna func ionare a circuitului; 4. Perfuzia va fi supraveghiat permanent de un cadru medical.

6.4.2. Complica iile transfuziei Principalele cauze ale accidentelor post-transfuzie sunt: a) Incompatibilitate de grup sangvin sau Rh; b) Transfuzarea unui snge de calitate necorespunz toare (hemoliat, cu chiaguri, infectat etc.); c) Gre eli n tehnica transfuziei; d) Dificien e n controlul sngelui donatorului sub aspectul bolilor transmisibile. Complica iile transfuziei pot apare sub urm toarele forme clinice: - Incidente minore: cefaleea moderat i frisonul u or. Pentru dispari ia lor se reduce debitul de transfuzie i eventual se administreaz calciu gluconic 10% i Algocalmin; - Reac ii febrile nso ite de frisoane puternice impun oprirea transfuziei, nc lzirea bolnavului, administrarea de antipiretice, antihistaminice i sedative; - Reac ii alergice datorate de intoleran a organismului fa de anumite proteine din .sngele transfuzat. Unele sunt forme u oare (prurit, edem), altele sunt ns grave (erup ie cutanat , dispnee, bronhospasm i chiar oc anafilactic). Se va opri transfuzia i se vor administra pe cale parenteral antihistaminice, adrenalin , corticoizi. - ocul transfuzional datorat incopatibilit ii de grup este o form deosebit de grav i se manifest prin; agita ie, congestia fe ei, cefalee intens , tahicardie, respira ie polipneic , febr , frison, gre uri, v rs turi, icter, hematurie, oligurie, dureri n loja renal i chiar colaps circulator. Tratamentul const n: oprirea imediat a transfuziei, perfuzie cu solu ie glucozat 10-20%, perfuzie cu manitol pentru restabilirea diurezei, administrare de corticoizi, antihistaminice, antispastice iar tratamentul insuficien ei renale poate necesita chiar dializ de urgen ; - Embolia gazoas i prin chiaguri se datore te p trunderii aerului sau chiagurilor n mica circula ie pulmonar . Pentru prevenire se face controlul atent al coloanei de snge din aparat i este indicat ca acesta s fie echipat cu o sit -filtru special care s re in chiagurile; - ocul bacterian apare dup transfuzia cu snge infectat. Se manifest prin: frison, febr ridicat ,alterarea st rii generale cu evolu ie spre oc toxicoseptic. Se impun m suri energice de terapie intensiv , antibioticoterapie, oxigeno-terapie .a.; - Supranc rcarea cordului drept n transfuzii masive i cu ritm rapid la bolnavii cu insuficien cardiac . Se manifest prin: dispnee, cianoz , chiar edem pulmonar acut. Se administreaz diuretice, tonicardiace, oxigenoterapie; 26 / 71

- Inocularea prin sngele transfuzat a unor boli infec ioase ca :hepatita tip B, sifilisul, malaria, SIDA. - Hemosideroza post-transfuzional , const n depunerea n exces a fierului, n urma unor transfuzii repetate, n ficat, splin , pancreas.

7. Pl gile
Pl gile reprezint leziuni traumatice produse de factori etiologici diver i (mecanici, chimici, termici, electrici) i se caracterizeaz prin ntreruperea continuit ii tegumentelor sau a mucoaselor. 7.1. Clasificarea pl gilor Cele mai frecvente tipuri de pl gi ntlnite n practic se pot clasifica: 1. Dup adncime: a) pl gi superficiale - intereseaz doar tegumentul; b) pl gi profunde intereseaz i straturile subaponevrotice. Ele pot fi: nepenetrante nu intereseaz intrarea n alt cavitate anatomic ; penetrante se p trunde n alt cavitate anatomic (abdominal , toracic , pleural ). Pl gile penetrante pot fi: y f r leziuni ale altor organe (simple); y cu lezarea altor organe (perforate). 2. Dup timpul scurs de la agresiune pn la prezentarea la medic: a) pl gi recente pacientul se prezint n primele 6-8 ore . Se pot sutura perprima; b) pl gi vechi, complicate, suprainfectate. Se sutureaz persecunda. 3. Dup factorul etiologic mecanic care a determinat plaga: - Pl gi t iate sunt accidentale i chirurgicale. Pl gile t iate, accidentale produse de un corp t ios (lam , sabie, baionet , brici, ciob de sticl ) au margini regulate, iar distrugerile tisulare sunt limitate, de aceea se vindec repede. Plaga chirurgical , fiindc a survenit n mediu septic nu este infectat ; - Pl gi n epate sunt produse de insecte, agen i contonden i cu diametru foarte mic (ace, cuie, a chii de lemn, etc.) au o evolu ie diferit n func ie de adncime i suprainfec ie. Dac n ep tura este adnc , lipsa de oxigen creeaz condi ii pentru apari ia unei infec ii grave cu anaerobi; - Pl gi contuze se caracterizeaz prin faptul c tegumentele sunt distruse neregulat, esuturile sunt sfacelate, devitalizate, fapt ce favorizeaz gangrena gazoas ; - Pl gile mu cate sunt provocate de animale sau de om. n general sunt pl gi contuze. Prin aceste pl gi pot fi introduse n organism infec ii severe : turbarea (mu c tura de cine, pisic , vulpe), spirochetoza icterohemoragic (mu c tura de obolan), sifilisul (mu c tura de om); - Pl gi mpu cate cu arme de foc pot fi unipolare (cnd prezint un orificiu de intrare, proiectilul oprinduse n esut), sau bipolare (cnd prezint un orificiu de intrare i altul de ie ire, cel de ie ire fiind de 5-6 ori mai larg dect calibrul) Acete pl gi sunt adesea suprainfectate i necesit toalet chirurgical ; - Pl gi intoxicate (otr vite) la care odat cu leziunea produs au fost introduse n organism i substan e toxice cu ac iune v t m toare. Astfel de pl gi pot fi produse de animale bolnave de rabie, erpi venino i, n ep turi de insecte (albine, viespii), de plante otr vitoare etc. Sunt dou categorii de pl gi: severe (pl gi punctiforme multiple i adnci, mu c turi la cap, fa , degete) i u oare (zgrieturi sau mu c turi n alte p r i dect cele amintite). Ca terapie: sngerarea liber din plag trebuie stimulat eventual prin sugere (aspira ie), sp lare abundent cu ap i s pun, administrarea antidotului veninului, montarea unui garou (la mu c tura de arpe) pentru a limita trecerea veninului n circula ia general . 7.2. Simptomatologia i tratarea pl gilor Producerea unei pl gi este nso it de: durere, impoten a func ional (datorat lez rii nervilor, tendoanelor sau ligamentelor), hemoragie, inflamarea esuturilor din jur (la nceput au o culoare ro ie dar n contact cu aerul se usuc i se cicatrizeaz ), febr i frison.

27 / 71

Vindecarea pl gilor se face n trei etape: a) Stadiul I caracterizat prin eliminarea esuturilor distruse sub ac iunea agen ilor traumatizan i; b) Stadiul II cuprinde totalitatea transform rilor care duc la apari ia esutului de neoforma ie; c) Stadiul III cuprinde refacerea tegumentelor, proces care are loc de la periferie c tre centru. Contaminarea pl gii se produce odat cu r nirea, dar infec ia propriuzis ncepe la 6-8 ore i se dezvolt la 24 ore. Dezvoltarea germenilor n plag determin apari ia supura iei, npiedicnd astfel cicatrizarea. Tratamentul pl gilor este general i local. Tratamentul general cuprinde: tratarea ocului dac exist , combaterea durerii cu Algocalmin sau opiacee, profilaxie antitetanic . Tratamentul local cuprinde: - explorarea pl gii i hemostaza (se face bine sub anestezie local ); - dezinfec ia mecanic a pl gii se face prin sp lare abundent cu ap oxigenat sau cloramin i extragerea corpilor str ini; - excizia chirurgical a esuturilor devitalizate, cnd este cazul; - sutura pl gii (la pl gi recente) cu sau f r drenaj; la pl gile vechi, suprainfectate, ca i n cele mpu cate, sutura primar este contraindicat , dac plaga este profund mesaj sau numai pansament; - pl gile mu cate, dup toaleta primar vor fi ndrumate la clinica de boli infec ioase.

8. Tumorile
Cuvntul tumor este derivat din latinescul tumor care nseamn umfl tur . 8.1. Clasificarea tumorilor Dup caracterul biologic (al evolu iei), se disting: - tumori benigne la care multiplicarea de celule i p streaz capacitatea de diferen iere, esuturile sunt de acela i tip. Se caracterizeaz prin cre tere lent , evolu ie local , f r invazie n structurile vecine sau la distan ; de regul sunt bine delimitate, u urnd exereza chirurgical . - tumori maligne la care multiplicarea celulelor transformate malign se realizeaz mult mai rapid i i pierd caracteristicile celulelor de unde au provenit, au prognostic grav prin invazie n structurile vecine i la distan (metastazare), au evolu ie rapid , limitele tumotii sunt imprecise, necesit exereze chirurgicale largi i adesea recidiveaz . Dup gradul de diferen iere sunt: - tumori maligne bine diferen iate, care nu prea r spund bine la chimio-terapie dar pot fi operate; - tumori maligne mediu diferen iate; - tumori maligne slab diferen iate; - tumori maligne nediferen iate, care sunt cele mai agresive. Dup criteriul histologic diferen ierea se face n func ie de esutul de origine n: 1. Tumori epiteliale,benigne sau maligne, i au originea n stratul pavimentos al tegumentului, epiteliului mucoaselor i glandelor cu secre ie exo sau endocrin . a) Tumorile benigne: - adenoame, se dezvolt n epiteliile glandulare (tiroidian, mamar, hipofizar, prostatic), sunt bine definite, cu capsul proprie; - polipi, se dezvolt n mucoase, au suprafa a neted i aspect de deget - papiloamele se dezvolt n epiteliul pavimentos i tranzi ional, au aspect vegetant, neregulat, cu baz larg de implantare. b) Tumorile maligne: - adenocarcinoame se dezvolt n epiteliile glandulare (glanda mamar , tiroid , stomac, colon, rect, pancreas, arborele bron ic);

28 / 71

- carcinoame se dezvolt n epiteliul pavimentos al tegumentului. 2. Tumori ale esutului conjuctiv: a) Tumori benigne: - fibromul, este bine delimitat i ncapsulat, de culoare albicioas sau roz , poate ajunge la dimensiuni importante (20cm. diametru), consisten a este dur ; - lipomul, este localizat cel mai frecvent n esutul celular subcutanat, bine delimitat, se extirp chirurgical f r dificultate; - condromul se dezvolt n esutul cartilaginos, se ntlne te mai ales la oasele mici (falange, metacarpiene), consisten dur , produce adesea deregl ri func ionale; - osteomul se compune din esut osos compact sau spongios. b) Tumori maligne (sarcoame): - fibrosarcomul, o tumor malign a esutului conjuctiv propriu-zis; - liposarcomul, o tumor malign a esutului adipos; - condrosarcomul, provenit din esutul cartilaginos; - osteosarcomul, provenit din esutul osos. Din derivatele mezenchimale ale esutului conjunctiv, pot lua na tere o mare varietate de tumori benigne i maligne: -n esutul muscular neted: leiomiom (benign) i leiomiosarcom (malign); - n esutul muscular striat: rabdomiom (benign) i rabdomiosarcom (malign); - n esutul vascular: angiom (benign) i angiosarcom (malign); - n esutul mezotelial: mezoteliom (benign) i mezoteliosarcom (malign); - n esutul limfoid; limfom (benign) i limfosarcom, reticulosarcom (malign). 3. Tumorile esutului nervos: a) Tumori benigne: gliomul, ependimomul, meningiomul, simpatomul, neurofibromul; b) Tumori maligne: glioblastrom, meningioblastrom, neuroblastrom sunt relativ mai rare i se dezvolt cu predilec ie n sistemul nervos simpatic. 4.Tumorile esutului pigmentar: a) Tumori benigne: nevul pigmentar b) Tumori maligne: melanomul malign unul din neoplasmele cele mai agresive, cu evolu ie rapid i mare putere de metastazare. 5. Tumori embrionare sunt tumori a c ror structur se aseam n cu a esuturilor embrionare. Numele lor se formeaz din denumirea esuturilor de baz la care se .adaug termina ia blastrom, de exemplu: nefroblastrom, hepato-blastrom 8.2. Caractere de malignitate Celula malign provine dinr-o celul normal care i-a pierdut capacitatea de control al prolifer rii. Dup transformarea malign , celulele prolifereaz excesiv i anarhic, sc pate de sub influen a factorilor care controleaz diviziunea i multiplicarea normal . De aceea, tumora se comport ca un esut autonom fa de organismul gazd . Sistemul imunitar elimin i distruge astfel de celule, totu i n anumite condi ii celulele degenerate nu pot fi eliminate, dnd na tere la tumori maligne. Cracteristicile lor: - sunt slab diferen iate sau nediferen iate, avnd o structur histologic pu in asem n toare cu a esutului de origine; - au vitez de cre tere (proliferare) rapid . Sistemul imunitar are capacitatea de a declara celule maligne non self(str ine), ns cnd sistemul imunitar este dep it, apare neoplazia. Majoritatea cancerelor au un timp de dublare cuprins ntre 20 i 100 zile; - au cre tere i extensie local de tip infiltrativ, f r o limit de demarca ie; - vasculariza ia este foarte bine reprezentat deoarece organismul caut s trimit n zon mai mul i factori de ap rare; - din punct de vedere histologic, celula malign are dimensiuni i forme diferite, num r de mitoze mult mai mare i mai atipice (au o morfologie aberant a nucleilor i a nucleolilor) i se inverseaz raportul nucleucitoplasm ; 29 / 71

- au capacitatea de a infiltra esuturile din jur i a disemina la distan de focarul tumoral primar, lund astfel na tere metastazle. C ile de metastazare: a) extensie direct a celulelor maligne prin migra ia n spa iile adiacente tumorii; b) pe cale limfatic , mai greoi datorit ganglionilor care sunt un filtru n calea celulelor tumorale; c) pe cale vascular (venoas ); d) prin implantare intralumenal (tubul digestiv), prin implantare n cavit ile seroase (peritoneu), sau n cursul manevrelor chirurgicale Observa iile clinice arat c n general carcinoamele metastazeaz pe cale limfatic , iar sarcoamele pe cale hematogen . 8.3. Diagnosticul tumorilor maligne De cele mai multe ori evolu ia neoplasmului r mne nesimptomatic o bun perioad de timp. Uneori, singura manifestare clinic va fi prezen a forma iunii tumorale, accesibil palp rii. Alteori simptomele de debut sunt produse de dezvoltarea metastazelor, neoplasmul primar r mnnd n continuare mut din punct de vedere clinic. n general, cnd o tumor malign se exprim simptomatologic, procesul neoplazic se afl de cele mai multe ori ntr-un stadiu avansat i de multe ori cu metastaze la distan . Tratamentul aplicat n aceast faz are o eficien redus . Din aceste motive, este deosebit de important depistarea neoplasmului n fazele precoce, cnd un tratament corect poate conduce la reale anse de vindecare. Depistarea precoce prin metode de screening, n scopul decel rii timpurii a bolii se folose te pentru diagnosticarea: cancerului de col uterin, cancerului la sn, neoplasmului de prostat , neoplasmului bronhopulmonar. Simptomele generale sunt nespecifice i evolueaz insidios, nu atrag aten ia n mod deosebit. Ele sunt reprezentate n principal de : astenie fizic i psihic , lipsa poftei de mncare (uneori selectiv pentru carne, pine sau gr simi), paloare a tegumentelor i mucoaselor, anemie, sc dere ponderal important . Sindromele paraneoplazice sunt simptoame nelegate de evolu ia local a tumorii, dar sunt legate de substan ele secretate de tumoare. Dintre cele mai frecvente manifest ri paraneoplazice se men ioneaz : - tromboflebita migratorie datorat neoplasmului genital, mamar, pulmonar sau pancreatic; - sindromul carcinoid (crize de vasodilata ie periferic , diaree, dispnee astmatiform ) datorat tumorilor carcinoide; - hipercalcemia datorat cancerului renal sau pulmonar, care const n hipersecre ia de aldosteron ce scoate calciu din os i-l trimite n circuitul sangvin; - manifest ri cutanate la distan de tumor , datorate unor secre ii de substan e hormonale care produc erup ii tegumentare. Semnele locale produse de tumorile maligne sunt variate, dar n majoritatea cazurilor sunt tardive, apari ia lor tr dnd o extensie i o infiltrare neoplazic loco-regional apreciabil , acestea pot fi o expresie a infiltr rii maligne a plexurilor nervoase i a nervilor adiacen i i avnd ca efect durere, parestezii, pareze, paralizii. Unele neoplasme, prin localizarea lor, sunt u or accesibile inspec iei i palp rii astfel este cazul cancerului tegumentar, tiroidian, mamar sau genital. Alte semne pot fi sngerarea i suprainfectarea leziunii maligne. Majoritatea neoplasmelor digestive se exprim prin melen sau hemoragii oculte generatoare de anemie uneori sever . Alteori, simptomatologia clinic este dominat de prezen a metastazelor, astfel: adenopatia subclavicular poate fi semnul unui cancer gastric; metastazele hepatice (manifestate prin hepatomegalie dur , nodular , sindrom icteric i insuficien hepatic ) pot fi observate n cancerele digestive; ascita (manifestat prin balonare, tulbur ri dispeptice, matitate pe flancuri) poate ap rea n cazul unei adenopatii gigantice. n stabilirea diagnosticului, de importan capital sunt explor rile paraclinice i analizele de laborator: hemoglobina complet , analizele biochimice sangvine, sumarul de urin , radiografia pulmonar . Pentru stabilirea stadiului evolutiv al neoplasmului se practic o serie de explor ri specifice cum ar fi: fibroscopia digestiv sau bron ic completat cu prelevare de material biopsic tumoral, ecografia abdominal , tomografia computerizat , RMN-ul, scintigrafia osoas .

30 / 71

Stabilirea diagnosticului histologic de malignitate este obligatoriu naintea nceperii oric rei terapii anticanceroase. Recoltarea materialului ce urmeaz a fi supus examenului anatomopatologic se face prin: - punc ie-biopsie a tumorii cu un ac lung prin care se aspir un mic fragment; - biopsie prin foraj sau incizional ce preleveaz un fragment tumoral mai mare; - biopsie chirurgical extemporanee ce presupune extirparea total a tumorii, urmat de examinare histopatologic . 8.4. Conduit i principii de tratament

Tratamentul bolii canceroase este complex i trebuie individualizat n func ie de localizarea procesului malign, gradul de extindere, forma clinic evolutiv i terenul biologic al bolnavului. Stabilirea precoce a diagnosticului de neoplasm constituie o condi ie esen ial pentru eficien a terapiei.Pentru stabilirea strategiei complexe de tratament se va ine seama de stadiul evolutiv al neoplasmului exprimat prin sistemul de stadializare T.N.M., ct i de tipul histologic al leziunii maligne. Stadializarea T.N.M. a cancerelor ia n considerare trei parametri: o Caracterele tumorii primare T (dimensiuni i raporturi cu structuri adiacente); o Starea ganglionilor limfatici N (interesa i sau nu prin diseminare); o Prezen a eventual a metastazelor M la distan . n tratamentul neoplasmelor se utilizeaz o gam larg de mijloace terapeutice: chirurgia, iradierea, chimioterapia, hormonoterapia i imunoterapia. Dintre acestea,, singurele care au efect de radicalitate, sunt interven iile chirurgicale i procedurile de iradiere. 1. n chirurgia cancerelor, trebuie s se urm reasc ndep rtarea n totalitate a leziunii primare cu extensiile ei, mpreun cu ariile ganglionare locoregionale. Acest lucru se poate face n fazele incipiente de evolu ie. n fazele avansate, interven ia chirurgical are doar un scop paleativ pentru dep irea unor complica ii evolutive (hemoragie, ocluzie, supura ii, dureri intense). 2. Radioterapia are ca obiectiv sterilizarea oncologic a tumorii primare i a extinderilor ei regionale. Radioterapia se folose te deseori n asociere cu tratamentul chirurgical, rezultnd o rat crescut de vindecare a cancerelor localizate. De asemenea, iradierea c tig teren n raport cu chirurgia n stadiile avansate III i IV. 3. Chimioterapia c tig teren n tratamentul antineoplazic, folosind n prezent patru grupe de citostatice (agen i alchilan i, antimetaboli i, alcaloizi din Vinca i antibiotice). Tratamentul cu citostatice nu are inten ia de radicalitate oncologic , el este o solu ie terapeutic adjuvant , asociat tratamentului chirurgical paleativ din stadiile avansate ale bolii. Este de preferat polichimioterapia, adic utilizarea unor combina ii de citostatice, deoarece astfel se pot utiliza doze mai mici care reduc astfel riscul de reac ii adverse i amelioreaz rezultatele terapeutice. Acest tratament se efectuiaz n cure intermitente sub un control strict medical, deorece pot produce anemie, leucopenie .a. 4.Hormonoterapia se aplic anumitor forme de neoplasm (mamar, prostatic), de exemplu n cancerul de sn se produce o inhibi ie ovarian prin administrare de Tamoxifen, ovarectomie bilateral sau sterilizare prin iradiere ovarian iar n cancerul de prostat se folose te terapia estrogenic i inhibi ia hormonilor androgeni. Hormonoterapia este i ea o metod complementar , f r inten ie de radicalitate. 5. Imunoterapia este o metod paleativ de tratament, adresat cazurilor avansate, cu metastaze prezente. Imunoterapia activ const n folosirea de vaccinuri preparate din structuri antigenice provenite din celulele neoplazice. Imunoterapia pasiv folose te serul antitumoral, interferonul sau extracte de limfocite sensibilizate. Imunoterapia nespecific se bazeaz pe stimularea sistemului de imunitate al organismului.

9. Arsurile
Arsurile reprezint leziuni ale pielii i mucoaselor produse de c ldur . Gravitatea unei arsuri depinde de suprafa a corporal ars i de profunzimea arsurii. Suprafa a ars se exprim n procente din suprafa a corporal total . Pentru necesit i practice se folose te schema de calcul a lui

31 / 71

Wallace denumit regula cifrei 9 n care fiecare membru superior reprezint 9% din suprafa a corpului, fiecare membru inferior, fa a anterioar i posterioar a trunchiului reprezint 18% (9x2), iar perineul i organele genitale 1%. Gradul de profunzime al arsurii se apreciaz n func ie de ct de afectate sunt componentele structurale ale pielii normale. 9.1.Gradele arsurilor S-a adoptat mp r irea arsurilor n patru grade: - Arsura de gradul I este consecin a distrugerii straturilor superficiale ale epidermului i se caracterizeaz clinic prin eritem, edem, c ldur local i senza ia de usturime. Nu apar flictene sau necroze. n astfel de arsuri, urmeaz o vindecare f r sechele. - Arsura de gradul II prezint distrugeri n toate straturile epidermice pe por iuni variate ca ntindere pn la membrana bazal . Energia caloric ac ioneaz direct asupra plexului capilar subepidermic. n acest caz apar flictene cu con inut sero-citrin, cu risc mare de infectare. Tratamentul presupune decaparea flictenei, care tratat i pansat corect se vindec f r sechele. - Arsura de gradul III se caracterizeaz prin faptul c degajarea energetic distruge ntreg epidermul i ajunge n grosimea dermului, leznd direct plexul capilar dermic intermediar. n acest caz apare flictena cu con inut sangvinolent. Tratamentul presupune ndep rtarea flictenei iar vindecarea se face cu cicatrice. -Arsura de gradul IV este cea mai grav deoarece c ldura distruge tot tegumentul i apar escare. Epitelizarea spontan este imposibil , rezult o plag granuloas , care necesit aport de tegument prin gref cutanat . Indicile de prognostic (I.P.) al arsurilor se calculeaz prin nmul irea procentelor de suprafa corporal ars cu gradul de profunzime. Dac : I.P.< 40 arsura se vindec f r afectarea st rii generale a bolnavului; 40<I.P<60 apar fenomene generale determinate de deshidratare, vindecarea este de 100%; 60<I.P<80 apar complica ii n 50% din cazuri, reprezentate de infec ii, bronhopneomonii, trombembolii; 80<I.P<100 cazurile complicate sunt mai numeroase dect cele necomplicate, apar chiar i decese; 100<I.P<140 toate cazurile duc la complica ii, num rul de decese cre te semnificativ; 140<I.P<160 num rul de decese este mai mare dect num rul supravie uitorilor; 160<I.P<200 supravie uirea este rar ; I.P.>200 decesele sunt 100%. ocul n arsuri se produce n primele trei zile prin pierdere masiv de lichide, prin sechestrare local la nivelul arsurii a unei mase volemice mari, ct i prin suprafa a nud pe care o provoac gr bind evaporarea. Din aceast cauz este necesar asigurarea m surilor de reechilibrare volemic i hidroelectrolitic . 9.2. Evolu ia pacien ilor cu arsuri Evolu ia pacien ilor cu arsuri se face n patru etape, astfel: I perioad - este perioada primelor trei zile cnd are loc ocul, n care se pierde o mas volemic important . Pacientul are dureri care se trateaz cu analgetice majore, poate prezenta anemie, insuficien respiratorie, hepatic , renal i cardiac prin devers ri n sistemul circulator a metaboli ilor de la nivelul arsurii; II perioad este perioada primelor trei s pt mni, n care insuficien a renal se men ine, apare sindromul hepato-renal, apar tulbur ri tromboembolice, apare ocul septic prin infec ie la locul arsurii. La sfr itul acestei etape, bolnavul cu arsuri de gradul II i par ial de gradul III ar trebui s fie vindecat spontan sau preg tit pentru grefare; III perioad este perioada de pn la dou luni cnd apare epitelizarea spontan , perioad bun pentru realizarea de grefe cutanate prin transplant de piele. n arsuri grave, cnd nu apare epitelizarea spontan urmeaz : IV perioad etapa de oc cronic, cnd este dep it capacitatea organismului de a reepiteliza i apar pl gi atone cu stare septic cronic i cu evolu ie stagnant , anorexie, anemie, adinamie, hipoprotenemie.

32 / 71

9.3. Complica iile arsurilor Complica iile depind de gravitatea arsurilor i pot fi generale sau locale: - complica iile locale sunt imediat, reprezentate de infec iile locale iar n timp sunt legate de cicatrici care duc la tulbur ri func ionale; - complica iile generale variaz n raport cu perioada evolutiv : n perioada I apare ocul ireversibil, oligoanuria, edemul pulmonar acut, acidoza, cuagularea intravenoas diseminat ; n perioada a II-a apar complica ii infec ioase ca: septicemia, bronhopmeomonie, infec ii urinare, insuficien renal i hepatic , coagulopatii etc; 9.4. Tratamentul arsurilor Precocitatea tratamentului este important , dar el nu se poate face corect dect n spital. Primul ajutor la locul accidentului trebuie redus la minim. Pacientul trebuie scos din mediul respectiv, care a provocat arsura. Arsul va fi nvelit ntr-un cer af curat i va fi transportat de urgen la spital. Nu va fi dezbr cat, nu se va face nici-o aplica ie local terapeutic . I se poate administra un antalgic minor. La spital se va face toaleta rapid a tegumentelor s n toase i fanerelor cu ap , i se va administra Mialgin, se vor administra solu ii perfuzabile n cantit i mari i substituien i volemici intra-venos, apoi va fi transportat n sala de opera ie. n sala de opera ie se cateterizeaz o ven periferic , se preleveaz snge pentru analize i se instituie o perfuzie cu solu ie glucozat izotonic , se face anestezie general i oxigenoterapie. Se dezbrac pacientul i se face tualeta pl gii cu bromocet, se ndep rteaz epiteliul devitalizat, se administreaz vaccin antitetanic (ATPA), heparin , antibioterapie. n caz de arsuri ale c ilor respiratorii, acestea trebuie eliberate sau se recurge la traheostomie. Tratamentul local variaz n func ie de profunzimea arsurii: n arsurile de gradul I se fac pulveriza ii cu Bioxiteracor; n arsurile de gradul II i III (flicten ), dup excizia flictenei se face pansament i apoi se trateaz prin expunere la aer; la arsurile de gradul III (escar ) i IV se aplic pansament umed i b i terapeutice. Dup dou luni se poate face plastie de piele dac este necesar. 9.5. Arsuri chimice Arsurile chimice ac ioneaz n special prin deshidratarea pielii sau a mucoaselor i alterarea proteinelor din tegument. Ele pot fi produse de acizi sau baze. Acizii pot fi organici sau anorganici. Acizii organici produc deshidratarea brutal a tegumentelor cu precipitarea proteinelor, ap rnd n zona de contact o escar neagr cu zon de edem i un halou congestive n jur. Acizii organici ac ioneaz mai lent, produc deshidratarea tegumentelor i precipit proteinele mai lent. Ei produc pe tegument escar de culoare galben-negru i nconjurat de un halou congestiv. Acizii organici se pot resorbi n sistemul circulator producnd efecte toxice hepato-renale. Bazele produc deshidratarea i degradarea proteinelor i saponificarea gr similor. Leziunea este foarte periculoas datorit faptului c progreseaz lent chiar i dup ntreruperea contactului. De aceea necesit sp lat intens tegumentar la locul accidentului (nu se spal tegumentele arse cu oxid de calciu pentru a nu se produce CaOH care degaj caldur intens). Arsurile cu fosfor i magneziu sunt asem n toare arsurilor termice pentru c pe lng ac iunea chimic , aceste elemente degaj n contact cu esuturile vii o mare cantitate de c ldur . Leziunile sunt deosebit de penetrante, substan ele se absorb n sistemul circulator producnd grave leziuni hepatice i renale. 9.6. Arsuri electrice Arsurile electrice produc o distrugere tisular la punctual de intrare a curentului electric n organism i la punctual de ie ire. Gravitatea leziunilor depinde de: tensiunea curentului, intensitatea curentului, rezisten a la punctual de contact, rezisten a la punctual de ie ire, durata contactului, traseul curentului n corp. Clinic, distrugerea tisular este maxim n cele dou puncte unde apare o zon neagr retractil , nconjurat de tegumente ce evoluiaz spre o escar ce cre te n dimensiune datorit trombozei vasculare produs de curent.

33 / 71

Pot ap rea leziuni la distan de cele dou puncte, dac sunt prinse vase de snge importante - apar gangrene. Pot ap rea i o serie de tulbur ri generale dominate de stopul respirator Tratamentul const n: antibioterapie, excizia zonei arse, amputa ia membrului datorat absen ei vasculariz rii, pentru c , curentul electric coaguleaz sngele.

10. Deger turile

Deger turile sunt leziuni tisulare produse de ac iunea frigului. Etiologie. Deger turile se produc pe p r ile descoperite al corpului (nas, obraji, urechi) sau la extremit ile minilor i piciorelor. Dup condi iile de apari ie se pot intlni dou situa ii: a) frigul puternic nso it de vnt produce deger turi pe p r ile descoperite; b) frigul umed, chiar mai pu in intens, provoac deger turi la picioare. Ac iunea frigului este facilitat de factori favorizan i (deficien e organice, denutri ie, oboseala, hipoxia prin efort la altitudine, consumul de alcool) i de condi ii adjuvante (tulbur ri circulatorii prin imobilizare prelungit , nc l minte strmt etc.). Deger turile se ntlnesc frecvent la solda i, alpini ti, naufragia i, prizonieri de r zboi. 10.1. Clasificarea i fiziopatologia deger turilor Deger turile se clasific n patru grade: y gradul I eritem i edem localizat; y gradul II edem, eritem i apari ia flictenelor, nu se produc necroze profunde; y gradul III edem, cianoz tegumentar , gangrena poate ap rea dup cteva zile; y gradul IV cianoz intens , edem, flicten , gangrena apare n cteva ore dup accident. Fiziopatologic, transform rile se produc n dou etape: Etapa I are loc vasoconstric ia datorat frigului, esuturile se ischemiaz ; Etapa II dup expunerea la frig, prin trecerea la c ldur , se produc vasodilata ii care determin apari ia de leziuni la nivelul endoteliului vascular i care angreneaz apari ia trombilor, vasele de snge se trombozeaz ceea ce conduce la gangren .

10.2. Forme clinice i tratament Formele clinice: - Deger turi u oare, care apar frecvent la mini i la picioare, i care constau din leziuni rotund-ovalare cu piele palid , apoi ro ie-violacee, cu edem, dureri, pacientul are senza ia de furnic tur , apar zone de anestezie cutanat sau hiperestezie. Dup 2-3 zile de la instalarea edemului, se formeaz flictene cu con inut serohemoragic, cauzate de tromboze vasculare limitate care se repermeabilizeaz cu timpul. - Deger turi grave, care apar adesea la membrele inferioare, cu dureri violente ce mpiedic mersul, cu tegumente palide avnd paloare de filde , insensibilitate la durere, foarte reci, cu degete cianotice, numeroase flictene i ulcera ii, cu zone de anestezie sau hiperestezie, cu tulbur ri de sudora ie (apar complica ii septice). Dup deschiderea flictenelor se formeaz un placard (escar neagr ) sau n cazurile grave cu leziuni profunde apare gangrene. De multe ori apar i complica ii ca: atrofii musculare, retrac ii tendinoase cu anchiloze vicioase a membrului inferior, suprimarea secre iei sudorale, c derea p rului de pe membrul degerat, deformarea unghiei, gangrene. Infec ia secundar , uneori cu anaerobi, poate genera la rndul ei septicemii sau septicopioemii. Gangrena evolueaz foarte rar spre vindecare iar ulcera iile care apar dup escare se vindec foarte lent. Tratamentul este profilactic i curativ: - Tratamentul profilactic const n m suri de protec ie a persoanelor expuse timp ndelungat la frig i umezeal : mbr c minte i nc l minte adecvat , alimenta ie corespunz toare, vitaminizare etc. 34 / 71

- Tratamentul curativ este general i local. Local, se interzic masajul i frec ia pe zonele afectate, renc lzirea zonei degerate se face treptat ntr-o baie cu ap nc lzit pn la 400C, timp de 20-30 minute; dac este cazul se aplic pansamente cu antiseptice, deschiderea i debridarea colec iilor purulente i necrotice. Tratamentul general impune: tratarea ocului, anticuagulante, antispastice, antibioterapie, profilaxie antitetanic . Amputa iile se practic mai trziu (dup 2-3 luni), cnd demarca ia este definitiv .

11. Traumatisme
11.1. Traumatisme cranio-cerebrale acute 11.1.1. Clasificare Traumatismele cranio-cerebrale sunt leziuni posttraumatice asupra extremit ii cefalice cu interesare, att a con inutului (creier, nervi, dura mater) ct i a con in torului (scalp, craniu). Traumatismele sunt penetrante cnd trec de dura mater. Gravitatea lor depinde n primul rnd de gravitatea leziunilor cerebrale. 1. Leziunile traumatice ale scalpului: echimoze, escoria ii, pl gi, hematoame ale scalpului. Pl gile scalpului pot fi: contuze, t iate, n epate, mpu cate, unice sau multiple i pot interesa par ial sau total structura scalpului. Hematoamele se resorb spontan n 10--14 zile sau se evacuiaz prin punc ie sau incizie. 2. Leziunile traumatice ale craniului sunt fracturile simple sau complexe: Fracturile pot interesa numai craniul osos sau dura-mater (fractur penetrant ) sau chiar i creierul (pl gi cranio-cerebrale). Tratamentul lor const n ndep rtarea fragmentelor osoase desprinse, ndep rtarea esutului cerebral dilacerat, sutura durei-mater i a scalpului. Diagnosticul paraclinic se stabile te pe baza radiografiei bazei craniului i a tomografiei computerizat . Tratamentul lor mai include i profilaxia infec iei prin antibioterapie, vaccin antitetanic i amendarea fistulei LCR prin punc ii lombare evacuatorii. 3. Leziunile traumatice ale durei-mater sunt produse prin fracturi care trebuiesc saturate pentru a nu se scurge lichidul cefalo-rahidian (LCR). 4. Leziunile traumatice ale creierului pot fi: a) Primare, cnd sunt produse direct asupra creierului, gravitatea lor depinznd de sediul traumatismului i de dimensiunile leziunii: - como ia cerebral , care const n pierderea reversibil a con tiin ei; - contuzia cerebral , care poate fi n eles ca o echimoz a creierului cu localizare i ntindere variabil ; - dilacerarea cerebral , cnd esuturile cerebrale sunt zdrobite, are loc pierderea ireversibil a con tiin ei. Diagnosticul se stabile te prin tomografie computerizat i RMN Tratamentul chirurgical n general nu este necesar, n cazul hematoamelor intracraniene este ns necesar evacuarea hematomului. b) Secundare, care se produc cu craniul intact, apar prin ocul determinat de mi carea creierului n interiorul cutiei craniene. Pot ap rea sub toate formele: como ie, contuzie, dilacerare. 11.1.2. Hematoame intracraniene posttraumatice Hematoamele intracraniene pot fi: 1. Hematom extradural, care se formeaz ntre dura-mater i cutia cranian . El se produce prin ruperea unei artere meningiene i d tulbur ri neurologice prin m rire n dimensiune i comprimare a creierului. Diagnosticul se stabile te prin arteriografia carotidian , radiografie cranian i tomografie computerizat . Tratamentul const n evacuarea hematomului. 2. Hematom subdural, care se formeaz ntre dura-mater i creier, cu tendin rapid de cre tere i cu efecte majore. El reprezint o urgen chirurgical pentru c poate duce la moarte prin compresie cerebral .

35 / 71

3. Hematom intracerebral, care se localizeaz n interiorul creierului prin ruperea unui vas arterial ce irig creierul. El produce hematom intracranian prin cre terea n volum. n hematoamele mici tratamentul este conservator, n hematoamele mari, compresive este obligatorie interven ia chirurgical pentru evacuare. 4 Meningita seroas , localizat bilateral fronto-temporal, const n tulbur ri de circula ie a LCR n ariile corticale contuzionate, cu acumulare de LCR n spa iul subdural. Diagnosticul se stabile te prin arteriografie carotidian i tomografie computerizat . Tratamentul este conservator n formele f r hipertensiune intracranian sau chirurgical, cnd sunt semne de hipertensiune. 5.Tromboza carotidian posttraumatic , este una din cauzele de agravare a traumatismelor cranio-cerebrale prin ischemia sever secundar . 6. Fistula carotido-cavernoas , apare uneori dup un traumatism cranio-cerebral, prin ruperea peretelui carotidian n segmental intracavernos. 11.2. Traumatisme toracice 11.2.1. Clasificarea traumatismelot toracice Traumatismele toracice reprezint leziuni la nivelul cutiei toracice i a viscerelor din interiorul acesteia, cauzate de un agent traumatic. Pentru o conduit corect n leziunile toracice traumatice este necesar s fie cunoscute variantele posibile de leziuni anatomice, mecanismele patogenice i tulbur rile fiziopatologice. De aceea n traumatismele toracice sunt trei clasific ri: I. Clasificarea anatomic : a) Traumatismele toracice parietale, pot fi: - cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare); - f r leziuni osoase (echimoze, escoria ii, hematoame). b) Traumatismul diafragmatic, poate fi: - cu perforarea diafragmei; - f r perforarea diafragmei. c) Traumatismul cu leziuni endotoracice: - cu leziuni de pleur , pulmonare, traheobron ice, cardiace sau pericardiace; - cu leziuni ale vaselor mari (aort , vena cav ); - cu leziuni ale nervilor intercostali i intratoracici. II. Clasificarea etio-patogenic , este cea mai folosit . Ea se face n func ie de integritatea tegumentului astfel: a) Traumatisme toracice nchise (contuzii); b) Traumatisme toracice deschise (pl gi), care pot fi provocate prin arm alb sau de foc, avnd ca rezultat plaga toracic , care poate fi: - nepenetrant , cnd nu intereseaz pleura i nu p trunde n cavitatea pleural ; - penetrant , cnd intereseaz pleura iar agentul vulnerant p trunde n cavitatea pleural i care pot fi: y F r leziuni viscerale (cord, pericard, vase mari); y Cu leziuni viscerale. III. Clasificarea fiziopatologic mparte traumatismele toracice n: - Traumatisme f r modific ri fiziopatologice (circulatorii sau ventilatorii); - Traumatisme cu tulbur ri fiziopatologice (insuficien cardio-circulatorie, insuficien respiratorie). 11.2.2. Tratamentul traumatismelor toracice Tratamentul traumatismelor toracice este n func ie de tipul leziunii, astfel: a)- Faza primar de ac iune (primul ajutor), const din: controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul respira iei i a frecven ei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu m suri de protec ie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital. 36 / 71

Accidentatul va fi men inut i apoi transportat pe o suprafa rigid , iar mobilizarea se va face cu maxim precau ie pentru a se evita lezarea vertebro-medular . n camera de gard (UPU) se controleaz libertatea c ii respiratorii i se evaluiaz mi c rile respiratorii i circula ia sngelui: se va instala un cateter venos central pentru a m sura presiunea venoas central (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitic i se determin grupa i Rh-ul sangvin. b) Faza secundar de ac iune (intraspitalicesc) se realizeaz : anamneza pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului i care a fost agentul vulnerabil; se efectuiaz EKG-ul, radiografia toracic i ecografia, aceste examine urm rind evaluarea fracturilor costale, leziunilor pulmonare i cardiace. 11.2.3. Sindroame ce pot s apar n traumatismele toracice: 1) Obstruc ia c ilor respiratorii. Din punct de vedere clinic, pacientul este n apnee, cu sete intens de aer i este tahipneic. Ca mijloc de prim ajutor: - se elibereaz c ile respiratorii superioare (cu un deget nf urat cu o compres se cur cavitatea bucal i orofaringian ; - dac nu respir bine, se face intuba ia oro-traheal ; -dac nu este posibil intuba ia oro-traheal se aplic cricotiroidotomia, care este o manevr de dezobstruc ie a c ilor aeriene sau traheostomia. 2) Pneumotoraxul hipertensiv, apare printr-o acumulare de aer n cavitatea pleural . Presiunea creat n spa iul pleural va conduce la colabarea pulmonului, dislocarea structurilor mediastale (n special a venelor cave), sc derea ntoarcerii venoase i a debitului cardiac. Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare hipersonoritate n partea cu pneumotorax, absen a murmurului vesicular, hipotensiune, jugulare turgescente. Tratamentul const n: - introducerea unui trocar n pleur pentru decomprimare; - introducerea unui tub de drenaj pleural care la cel lalt cap t va fi pus ntr-un flacon cu ap , pn nu mai iese aer pe tub; - sutura orificiului prin care a fost introdus tubul. 3) Voletul toracic costal este rezultatul fracturii a mai mult de dou coaste n cel pu in dou locuri diferite. Clinic apar tulbur ri ventilatorii de umplere pulmonar , care au ca rezultat hipoventila ia alveolar , urmat de hipoxie i hipercapnie. Tratamentul const n: - stabilizarea voletului costal cu benzi de leucoplast sau chirurgical cu fixatoare externe sau osteosintez prin tije sau bro e sub iri; - intuba ia orotraheal pentru a asigura respira ia n volete costale mari. 4) Hemotorax masiv care const n acumulare de snge n cavitatea pleural . Din punct de vedere clinic se manifest prin: oc hemoragic (hipotensiune, tahicardie, paloare, transpira ii reci); insuficien respiratorie; matitate pulmonar la percu ie; absen a murmurului vesicular; opacifiere a hemitoracelui la radiografie. Terapeutic se impune toracocenteza pentru evacuarea hematomului, prin incizie costal sau pleurostom . Dac sngerarea nu se opre te este necesar hemostaza chirurgical prin toracotomie. 5) Contuzia pulmonar se caracterizeaz prin zdrobirea unui segment sau lob pulmonar de cutia toracic astfel nct respectiva arie pulmonar nu se mai umple cu aer, r mnnd o zon inert . Diagnosticul se stabile te prin absen a murmurului vezicular i radiologic prin zon de matitate. Tratamentul const n: - gimnastic medical cu mi c ri ample; - intuba ie orotraheal - ventila ie cu presiune u or crescut . 6) Ruptura traheo-bron ic are loc cnd se ntrerupe continuitatea arborelui traheo-bron ic. Clinic apare emfizemul subcutanat extensive n regiunea cervical i toracic (bule de gaz p trund n esutul celular subcutanat). 37 / 71

Tratamentul const n: - introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele de gaz cu scop de oprire a fenomenului; - toracotomie cu sutura chirurgical bre ei traheale sau bron ice. 7) Ruptura diafragmatic poate fi mare sau mic : a) n rupturi mari apare: insuficien a respiratorie acut deoarece diafragma particip la respira ie; hipotensiune; hernierea unor organe din cavitatea abdominal n cavitatea toracic ; matitate la percu ie; zgomote hidroaerice n torace; diminuarea murmurului vesicular. b) n rupturi mici tratamentul este conservator. Tratamentul n rupturile mari const n: sond nazo-gastric ; laparotomie; pleurotomie minim ; sutura chirurgical a diafragmei. 11.3. Traumatisme abdominale 11.3.1. Defini ie i clasificare Traumatismele abdominale reprezint leziuni ale viscerelor abdominale sau ale pere ilor abdominali produse de agen i traumatici. Traumatismele abdominale pot fi: a) contuzii, cnd tegumentul r mne intact; b) pl gi, cnd tegumentul este rupt. Pl gile pot fi: - nepenetrante, cnd nu p trund n cavitatea peritoneal ; - penetrante, cnd agentul vulnerabil a p truns n cavitatea peritoneal . Acestea pot fi: y f r leziuni viscerale; y cu leziuni viscerale, cnd sunt interesate organe parenchimatoase prin zdrobire pe un plan osos, sau organe cavitare prin explozie sau prin smulgere. Pl gile pot fi produse de arme albe sau de proiectile ale armelor de foc. Pl gile produse de arme albe se caracterizeaz prin sec iuni relative regulate ale esuturilor, apar de regul n urma unor lovituri din fa , sunt plasate pe partea stng a corpului i sunt frecvent situate n partea superioar a abdomenului. Pl gile produse de proiectile sunt mult mai complexe, leziunile produse sunt pluriviscerale i sunt de obicei diferite. 11.3.2. Examinarea traumatizatului abdominal Examinarea clinic a bolnavului traumatizat abdominal are urm toarele etape: - investiga ie asupra func iilor vitale (puls, respira ie TA); - se realizeaz anamneza complet a pacientului asupra modalit ii de producere a accidentului i a agentului traumatic; - se face inspec ia abdomenului: echimoze, escoria ii sau pl gi. - palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase i zonele cu bomb ri, tumefac ie, contractur muscular ; - asculta ia abdominal poate indica prezen a sau absen a peristaltismului intestinal; - tu eu rectal i vaginal pentru a sesiza snger ri. Examinarea paraclinic este necesar pentru a completa cu informa ii importante examinarea efectuat . Ea const n: - recoltarea de snge pentru stabilirea grupei sangvine i a Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb i Ht, glicemie, uree, creatinin , ionograma (Na+, K+, Cl-); - radiografia abdominal pe gol pentru stabilirea prezen ei sau a absen ei pneumoperitoneului prin ruptura unui segment a tubului digestive, pentru stabilirea eventualelor fracturi costale, fracturi de bazin; - radiografia toracic pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stng (ruptur de splin ) sau de rebord costal drept (ruptur de ficat); - punc ia lavaj peritoneal cu 200-300 ml. ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului extras n scopul stabilirii prezen ei sau a absen ei sngelui n abdomen; - ecografia abdominal eviden iaz leziuni ale capsulei splenice sau hepatice, leziuni renale sau pancreatice; 38 / 71

- se completeaz cu investiga ii CT; - arteriografie selectiv ; - urografie. 11.3.3. Sindroame clinice La traumatiza ii abdominali cu interesare visceral , de regul , apar manifest ri clinice prin: y sindrom de hemoragie intern (intraperitoneal sau retroperitoneal ) manifestat prin hipotensiune, tahicardie, paloare, transpira ii reci, cu sau f r pierderea con tiin ei. Apare n leziunile sngernde; y sindrom de irita ie peritoneal , apare n momentul n care un organ cavitar s-a rupt n cavitatea peritoneal i a deversat con inutul n aceasta. Clinic se manifest prin ap rare i contrac ie muscular , durere intens ; y sindrom mixt, n cazul prezen ei concomitente a semnelor de hemoragie intern cu cele de peritonit ; y sindromul complex, n cazul cointeres rii traumatice i a altor segmente ale corpului ce poten eaz i amplific simptomatologia abdominal . Traumatismul abdominal poate genera i leziuni viscerale abdominale cu manifest ri clinice trzii. Acestea sunt: y Hemoragie intern n doi timpi: 1- se constituie un hematom mare hepatic sau splenic; 2- se rupe hematomul provocnd hemoragie intern . y Peritonit n doi timpi: - necroz peritoneal ; - deversarea lichidului. y Ruperea sau dezinser ia mezenteriului, care conduce la necroz , perforare i peritonit n doi timpi; y Ocluzie intestinal n doi timpi, care const n ruperea mezenteriului abdominal, hernierea ansei intersti iale, trangulare, ocluzie intestinal prin eventra ia posttraumatic sau herniere intern ; y Abcese intraperitoneale tardive, manifestate prin sngerare mic , supra-infectare, abces subfrenic a fundului de sac Douglas (febr , durere); y Pancreatita acut posttraumatic , cnd pancreasul este zdrobit, pacientul are durere foarte mare n bar , grea , v rs turi, ap rare muscular , cre terea amilazelor din snge i urin . 11.3.4. Tratamentul traumatismelor abdominale Tratamentul traumatismelor abdominale const n: reechilibrare volemic cu solu ie perfuzabil i snge; reechilibrare hidroelectrolitic ; oprirea hemoragiei chirurgical n urgen ; se monteaz sond pentru aspira ii nazogastrice: calmarea durerii; profilaxie antitetanic ; n cazul indica iilor operatorii, tratamentul chirurgical const din incizie xifoombilical mare pentru explorare, recoltare de lichid intraoperator, efectuarea hemostazei chirurgicale definitiv , lavaj abundent a cavit ii peritoneale cu l sarea tuburilor de dren. 11.4. Politraumatismele Politraumatismele reprezint st ri acute severe survenite n urma unor accidente de natur mecanic , termic sau electric i caracterizate prin leziuni multiple ce afecteaz organe, aparate, sisteme sau regiuni diferite (cel pu in dou ) ale organismului. Politraumatismele reprezint aproximativ 50% din totalul traumatismelor. Dup statisticile OMS, politraumatismele constituie a treia cauz de deces (dup bolile cardio-vasculare i cancere). n timp de pace,

39 / 71

cele mai frecvente cauze ale politraumatismelor sunt accidentele rutiere (90%), accidentele de munc , accidentele sportive i cataclismele. Politraumatiza ii se pot clasifica n: 1) Politraumatiza i la care func iile vitale sunt alterate cu iminen de stop cardio-respirator; 2) Politraumatiza i care nu impun m suri de extrem urgen , permit 1-2 ore pentru investiga ii; 3) Politraumatiza i care permit timp suficient pentru precizarea diagnosticului. Se disting dou etape de tratament n cazul politraumatiza ilor: I. Tratamentul la locul accidentului i pe parcursul transportului pn la unitatea spitaliceasc , va consta din: - evaluarea i stabilizarea func iilor vitale (circulatorii, respiratorii); -controlul permeabilit ii c ilor respiratorii, eventuale imobiliz ri ale voletului costal i evacuarea unui pneumotorax; - resuscitarea cardiac n stop cardiac; - abord venos periferic sau central; - hemostaz temporar cu garou sau cordon; - transportul ct mai rapid la spital. II. Primirea pacientului i diagnosticarea leziunilor la spital: - reechilibrarea volemic i hidroelectrolitic ; - completarea hemostazei; - examen clinic i paraclinic complet; - montarea unei linii venoase sigure; - recoltarea de probe biologice (Ht, Hb, leucocite, uree, creatinin , amilaz , glicemie, ionogram , grupa sangvin i Rh); - radiografii multiple n func ie de zona traumatismului; - ecografii sau CT; - punc ia peritoneal efectuat n scopul evalu rii leziunilor abdominale; - vaccin ATPA. Tratamentul se efectuiaz n func ie de starea general a pacientului, astfel: a) interven ia chirurgical n extrem urgen pentru scoaterea pacientului din starea de oc hemoragic sau respirator, urmat la cteva zile de alte interven ii; b) cnd starea general nu permite evaluarea complet i investiga iile paraclinice, se va efectua interven ia chirurgical cu caracter complet care rezolv diagnosticarea complet a cauzei i a leziunilor care au rezultat.

12. ocul
12.1. Tipuri de oc, tabloul clinic ocul este un sindrom fiziopatologic sever caracterizat prin sc derea fluxului tisular de snge oxigenat sub nivelul critic desf ur rii normale a proceselor metabolice celulare. Gre eala cea mai mare i frecvent n terapia ocului este nen elegerea evolu iei sale fizice, stadiale, de oc compensat (nemanifestat clinic) i oc decompensat; nerecunoa terea agresiunilor i leziunilor capabile s duc la decompensare, a teptarea pasiv , lipsa de m suri terapeutice precoce i eficace n faza compensat nemanifestat clinic, ntrzierea condamnabil pn la pr bu irea tensiunii arteriale (colaps) i a metabolismului tisular, ap rute mai devreme sau mai trziu n func ie de reactivitatea accidentatului i gradul leziunilor. Tratamentul ocului trebuie nceput la locul accidentului, se continu n timpul transportului i la primirea n unitatea sanitar . Punc ia unei vene, recoltarea sngelui pentru grup sangvin, montarea unei perfuzii macromoleculare, oxigenarea i sedarea accidentatului trebuie instituite naintea apari iei simptomatologiei clasice a ocului.

40 / 71

St rile de oc pot fi declan ate de cele mai variate cauze: traumatisme de toate tipurile (mecanice, fizice, chimice, termice, radiante .a.), hemoragii, deshidrat ri, inflama ii, intoxica ii, infec ii severe, denutri ie grav , cauze psihogene. Variantele etiopatogenice principale ale ocului: - ocul hipovolemic se caracterizeaz prin sc derea volumului sangvin, sc derea presiunii sangvine, sc derea debitului cardiac, sc derea consumului de O2, cre terea frecven ei cardiace i a rezisten ei vasculare periferice. El apare n urma unei: hemoragii, a unui traumatism, o arsur , ocluzie intestinal , deshidratare. - ocul cardiogen se caracterizeaz prin hipoperfuzie tisular generat de sc derea debitului cardiac printr-o afec iune a cordului, ca de exemplu: infarctul miocardic, ruptura septului interventricular, anevrism ventricular, cardiopatie, miocardit , tumori cardiace. - ocul septic se caracterizeaz printr-o suferin tisular hipoxic cauzat de prezen a n snge a germenilor patogeni (Gram-pozitivi, Gram-negativi, riche i sau viru i) care produc o stare septic cu temperatur peste 380C sau sub 360C - ocul anafilactic este o reac ie acut a organismului la o substan str in la care bolnavul este anterior sensibilizat (injectarea de medicamente, administrarea unor produse de snge sau de plasm , n ep turi de insecte, injectarea de substan e de contrast). Elementul comun tuturor variantelor este suferin a de oxigen la nivel celular datorat urm toarelor cauze: hipoxie stagnant , perfuzie tisular inadecvat , flux sangvin inadecvat, volum sangvin insuficient, cantitate insuficient de hemoglobin , suferin metabolic celular . Tabloul clinic este diferit n func ie de tipul ocului, astfel: - la ocul hipovolemic: hipotensiunea arterial conduce la tahicardie, polipnee, extremit i reci, cianotice, absen a pulsului capilar, oligurie; presiunea venoas central este sc zut ; insuficien renal acut ; alterarea st rii de con tien (anxietate, agita ie, apatie sau somnolen ); - la ocul cardiogen: hipotensiune arterial , tahicardie, extremit i reci, puls capilar absent, tegumente cianotice, marmorate, presiunea venoas central crescut , oligurie, agita ie sau letargie; - la ocul septic se disting dou faze: a) n faza hiperdinamic : debitul cardiac este normal; tegumentele calde i colorate, gradientul de temperatur este normal; bolnavul este ns tahicardic, polipneic, TA are tendin a de sc dere i senzoriul este alterat; b) n faza hipodinamic , tabloul devine asem n tor cu cel de la ocul hipo-volemic: hipotensiune marcat , tahicardie, extremit i reci, cianotice, absen a pulsului capilar, oligo-anurie, confuzie .a. - la ocul anafilactic: senza ie de sl biciune, prurit, rigiditate toracic , tuse, crampe abdominale, dup 10-30 minute de la expunerea la alergen apare hipotensiune brutal , tahicardie, urmat uneori de oprirea cordului, dispnee expiratorie, v rs turi sau diaree i o reac ie cutanat i mucos generalizat . 12.2. Tratamentul ocului Tratamentul ocului hipovolemic const n: - refacerea agresiv a volumului circulant; - realizarea hemostazei; - ventila ie i oxigenoterapie (IOT); - resuscitare circulatorie (perfuzie i resuscitare cardiac ); - terapie cu lichide: cristaloizi (solu ii saline hipertone) i coloizi (snge, plasm proasp t , Dextran, Haemacel); - monitorizarea urm torilor parametri: TA, PVC, diureza, respira ia, puls, temperatura; - medica ie inotropic : pentru perioada de transport, n absen a solu iilor perfuzabile se poate utiliza un vasoconstricor (Noradrenalin ), cardiotonic (Digoxin, catecolaminice), Adrenalina sau Dopamina; - corectarea dezechilibrelor electrolitice i acido-bazice (solu ii alcaline de NaHCO3); - tratamentul insuficien ei de organ, astfel: instalarea insuficien ei renale acute impune tratament cu diuretice (furosemid sau manitol).

41 / 71

Tratamentul ocului cardiogen are ca obiectiv refacerea debitului cardiac i a presiunii de perfuzie pentru ameliorarea oxigen rii miocardului, prin: - terapia cu lichide (solu ii coloide sau snge); - tratament medicamentos prin administrare de inotropice (adrenalina, nor-adrenalina, dopamina, izoprenalina) i vasodilatatoare (nitroglicerina, captoprilul, salbutamolul); - monitorizare prin: ECG, TA, AV, PVC; - administrarea de oxigen, corectarea acidozei metabolice cu solu ii alcaline, corectarea dezechilibrelor ionice prin restabilirea potasiului; - tratament etiologic, de ex. n cazul infarctului miocardic se poate aplica revascularizarea miocardului prin terapia trombolitic , angioplastie sau by-pass coronarian; - asistarea mecanic a circula iei, se realizeaz cu balonul intra-aortic de contrapulsa ie (introdus prin artera femural ). Tratamentul ocului septic urm re te asigurarea suportului hemodinamic i metabolic, combaterea suferin elor de organ i eradicarea focarului septic prin: - suport hemodinamic. Pentru cre terea aportului de oxigen se impune: cre terea debitului cardiac prin administrare de lichid i medica ie inotropic , cre terea con inutului n oxigen al sngelui arterial; - terapie volemic cu lichide oncotic active i administrarea de coloizi; - monitorizare: PVC, TA, AV, ECG; - medica ie inotropic i vasoconstrictoare: se recomand la nceput Dopamin urmat de Dobutamin (adrenalin sau noradrenalin ); - oxigenoterapie (pe masc facial ) i ventila ie mecanic ; - corectarea tulbur rilor metabolice: acidoza lactic impune corectarea cu solu ii alcaline, hiperglicemia necesit tamponare cu solu ii glucozate; - suportul nutritiv. ocul septic dezvolt o stare hipercatabolic care impune asigurarea unui aport caloric ridicat (se prefer alimenta ia pe sond ); - tratamentul etiologic are ca obiectiv combaterea infec iei cu antibiotice i eradicarea focarelor septice. Antibioticul va fi ales pe baza examenului bacteriologic i a antibiogramei. Tratamentul ocului anafilactic const n: - administrarea de adrenalin i de oxigen; - administrarea de coloizi (plasm ) n cantit i mari i n ritm rapid; - resuscitarea cardio-respiratorie; - administrare de oxigen prin masc facial iar n prezen a edemului laringian se impune intuba ia endotraheal ; - tratamentul insuficien elor de organ (bronhospasm, obstruc ie laringian ) necesit intuba ia traheii sau dezobstruc ia cu adrenalin , aminofilin i corticoizi; - tratamentul etiologic const n eliminarea cauzei i administrarea de antihistaminice.

13. ngrijirea preoperatorie a bolnavului chirurgical

13.1. Explorarea paraclinic Preg tirea pentru opera ie a bolnavului este diferen iat n func ie de felul bolii, stadiul ei de evolu ie, afec iunile asociate, starea general a organismului .a. Examinarea bolnavului trebuie nceput cu explorarea clinic i paraclinic pentru a se putea stabili diagnosticul de certitudine. Explorarea paraclinic const n: 1. Explorarea sangvin , care se realizeaz prin: a) Examenul citologic, const n determinarea num rului de eritrocite, leucocite, trombocite, precum i formula leucocitar (are importan n diagnosticul unor boli infec ioase i alergice);

42 / 71

b) Examenul biochimic, precizeaz cantitativ: hemoglobina, ureea sangvin , glicemia, ionograma seric (Na, K,Cl,Ca), colesterolul, bilirubina transaminazele, amilazele etc. n func ie de rezultate se corecteaz dezechilibrele hidroelectrolitice; c) Examenul bacteriologic, urm re te identificarea germenului patogen din snge; d) Teste de sngerare i cuagulare; e) Reac ia Bordet- Wassermann (dac este pozitiv , este contraindicat interven ia chirurgical ). 2. Explorarea tubului digestiv, se realizeaz prin: a) Examenul radiologic, care este foarte important pentru diagnostic i const n: - radiografia abdominal simpl , pentru eviden ierea de calculi biliari, ocluzie, peritonite; - examen radiologic baritat, poate eviden ia starea patologic esofagian , gastric , duodenal , a intestinului sub ire; - irigografia, eviden iaz leziuni ale colonului i ale rectului; - colecisto- i colecistocolangiografia, pentru explorarea c ilor biliare extrahepatice; - arteriografia, pentru diagnosticul unor procese tumorale. b) Explor rile endoscopice, n afara vizualiz rii directe a leziunilor permit i biopsierea n vederea examenului histopatologic: - esofagoscopia, pentru diagnosticarea afec iunilor esofagiene; - gastroscopia, ofer informa ii asupra stomacului i duodenului; -colonoscopia, d informa ii asupra leziunilor patologice ale colonului - rectosigmoidoscopia, exploreaz sigmoidul; - anoscopia, pentru diagnosticarea leziunilor anale i perianale; - laparoscolpia, este o metod de investiga ie a organelor abdominale, digestive i genitale. c) Ecografia, folose te ultrasunetele a c ror reflec ie este diferit n func ie de densitatea esutului ntlnit. Este util n explorarea c ilor biliare extrahepatice, a ficatului, splinei, pancreasului, a ascitei i abceselor; d) Explorarea cu izotopi radioactivi: scintigrama hepatic , hepatobiliar i pancreatic ; e) Tomografia computerizat (CT) aduce informa ii mai precise asupra regiunilor analizate; f) Rezonan a magneto-nuclear (RMN); g) Explor ri biopsice; h) Alte explor ri: tubajul duodenal, examen de materii fecale, coprocultura, analiza secre iei gastrice .a. 3) Explorarea cardiovascular , este necesar naintea oric rei interven ii chirurgicale pentru a se evita apari ia unor accidente. Se realizeaz prin: a) Explor ri radiologice: radiografia toracic , flebografia jugular , cateterismul inimii, flebografia i arteriografia membrelor inferioare, aortografia, arteriografia altor organe; b) Explor ri cu ajutorul curen ilor: electrocardiograma (ECG), fonocardio-grama; c) Ecografia cardiac ; d) Probe pentru determinarea eficien ei circulatorii: termometria cutanat , oscilometria, proba de efort i pozi ie, .a. e) Probe cu izotopi radioactivi pentru determinarea: timpului de circula ie, circula iei periferice, volumului sangvin activ circulant, debitul cardiac. 4) Explorarea pulmonar , trebuie f cut la orice bolnav chirurgical, prin: a) Teste care apreciaz eficien a ventila iei pulmonare: volumul expirator maxim pe secund (VEMS); spirometria preoperatorie; b) Explor ri radiologice: radioscopia, radiografia pulmonar , bronhografia; c) Explor ri endoscopice: bronhoscopia, relev modific ri patologice ale traheei i bronhiilor; d) Alte metode: ecografia, tomografia, scintigrafia; e) Examenul bacteriologic al sputei, este util pentru bolnavii pulmonari cronici i la cei cu TBC; f)Cercetarea gazelor din snge: oximetria (determin O2 n sngele arterial) carboximetria (determin dioxidul de carbon), rezerva alcalin . 5) Explorarea rinichilor i a c ilor urinare se poate efectua: a) Radiologic prin: radiografie simpl , urografie, ureteropielografie, cistografie (exploreaz direct vezica urinar ); b) Instrumentar prin: uretroscopie, cistoscopie; 43 / 71

c) Func ional prin: examen fizico-chimic i microscopic al urinei; proba Addis-Hamburger (debitul urinar pe minut); examenul func ional indirect al rinichiului prin examinarea sngelui (acidul uric, ureea sangvin , creatinina, ionograma seric ); d) Ecografie; e) CT, RMN, scintigrama, arteriografia; f) Examen bacteriologic: urocultur , determinarea bacilului K. n urin . 13.2. Preg tirea psihic a bolnavilor cu risc operator Preg tirea psihic const n crearea unui regim de protec ie pentru bolnav, care s asigure: nl turarea factorilor care influen eaz negativ analizorii vizuali, auditivi, olfactivi etc.; prelungirea somnului fiziologic; suprimarea senza iilor de durere. Pentru realizarea acestor obiective, personalul care intr n contact cu bolnavul trebuie s dea dovad de profesionalism i con tiin profesional . n acest sens sunt recomandate discu ii cu bolnavul, l murirea lui asupra opera iei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirurgical. Pacientul trebuie s aib ncredere n tratamentul primit, ncredere venit de la cel care l trateaz . Eforturile depuse de dvs. Pentru realizarea unei rela ii oneste, de ncredere i de camaraderie cu pacientul vor aduce imense beneficii pe durata bolii sale. Concomitent cu psihoterapia, se ac ioneaz i printr-o terapie medicamentoas pentru realizarea unui somn lini tit nainte de interven ie. n diminea a opera iei pacientul nu va mnca i va fi sf tuit s - i goleasc vezica urinar . Cu 30-60 minute nainte de a intra n sala de opera ie, bolnavului i se va administra preanestezia. 13.3. Preg tirea fizic a bolnavilor cu risc operator n func ie de starea bolnavilor, preg tirea acestora va fi diferen iat astfel: 1. Preg tirea bolnavilor denutri i (hipoproteinemici) Dezechilibrul nutritiv depinde de natura procesului patologic, de organul pe care este localizat i de vechimea bolii. Tulbur rile nutritive severe se ntlnesc la bolnavii cronici, dup evolu ii ndelungate ale proceselor patologice, care pe lng hipo-proteinemie prezint i anemie, dezechilibrare hidroelectrolitic , hipovitaminoze etc. n aceast categorie intr bolnavii cu stenoze digestive (benigne sau maligne), cei cancero i n general i pacien ii cu fistule post-operatorii. Corectarea deficitului proteic se face prin: - Regim alimentar hiperproteic, cu carne, ou i brnz . Dieta va fi echilibrat i cu un aport caloric de cel pu in 3000 calorii pe zi; - Administrarea de snge integral sau plasm n cantit i mici repetate la 3 zile - Vitaminoterapie i anabolizante; - Hidrolizatele de proteine, albumin uman , aminoacizi esen iali i sintetici, lipide sintetice. 2. Preg tirea bolnavilor anemici Anemia const n sc derea num rului de eritrocite, a hemoglobinei i a hematocritului sub limite normale. Bolnavul, cu excep ia cazurilor cnd interven ia este urgent , va trebui s aib naintea opera iei o Hb > 10g% i un Ht > 30%. Anemiile cronice se trateaz prin administrare de fier i vitaminoterapie. Anemiile care necesit interven ia chirurgical de urgen se trateaz prin transfuzii de snge i mas eritrocitar . 3.Preg tirea bolnavilor cu suferin e digestive: a) pentru bolnavii esofagieni, se impune: Corectarea dificitului nutritiv prin: nutri ie parenteral , vitaminoterapie, gastrostomie sau jejunostomie de alimente; Corectarea anemisei; Asigurarea unei bune ventila ii i aseptizarea arborelui respirator; Corectarea deficien elor hepatoreale; Megaesofagul va fi sp lat i aspirat; Vor fi tratate focarele septice faringobucodentare. 44 / 71

b) pentru bolnavii cu interven ii pe stomac, se impune: - n hemoragiile masive, corectarea anemiei nceput n sec ia de terapie intensiv va fi continuat intra i postoperator; - dac sub tratament medical hemoragia se opre te, bolnavul va fi investigat i eventual operat n condi ii de anemie corectat par ial; - aspira ia gastric este necesar pentru aprecierea pierderilor i control; - la bolnavii cu perfora ie, se aplic : sond nazo-gastric , antibioterapie, opera ia va fi ct mai rapid ; - la bolnavii cu stenoz piloro-duodenal ulceroas se efectuiaz : sp l tur gastric zilnic , sond de aspira ie n diminea a interven iei, reechilibrarea hidroelectrolitic , corectarea hipoproteinemiei i anemiei; - la bolnavii cu stenoz piloric neoplazic este necesar: corectarea hipo-proteinemiei i a anemiei; antibioterapie nceput cu 24 ore naintea opera iei; corectarea afec iunilor asociate; c) pentru bolnavii cu interven ii pe colon: - preg tirea mecanic pentru a ob ine un colon ct mai gol (laxative, clizme, regim alimentar s rac n reziduri); - preg tirea chimic pentru reducerea septicit ii (sulfamide i antibiotice); - corectarea hipoproteinemiei; - corectarea anemiei; - antibioterapie nceput cu 24 ore nainte de opera ie; - corectarea afec iunilor asociate. 4. Preg tirea bolnavilor cardiaci este diferen iat n func ie de afec iune: a) la bolnavii care necesit o interven ie chirurgical de urgen pe alt organ se va efectua ECG i un consult interdisciplinar de medicin intern . Interven ia chirurgical va fi redus la minim posibil; b) la bolnavii cu afec iuni vasculare periferice se va proceda diferen iat astfel: - Arteriticilor li se vor administra vasodilatatoare,antiagregante, antibiotice; - Cei cu varice vor purta bandaj elastic; - Cei cu tromboflebite vor beneficia de tratament anticoagulant. 5. Preg tirea bolnavilor pulmonari. Leziunile pulmonare (bron ita, emfizemul, supura iile) ridic mari probleme n timpul opera iei, anesteziei ct i postoperator. Tratamentul preoperator const n: reducerea mi c rilor ventilatorii, suprimarea fumatului, tratarea afec iunilor pulmonare, interzicerea medicamentelor care deprim tusea. 6. Preg tirea bolnavilor hepatici va consta din regim alimentar hipercaloric, bogat n glucide i proteine. Se vor administra perfuzii cu glucoz , stimulatoare i protectoare ale celulei hepatice, vitaminoterapie (mai ales vitamina K). 7. Preg tirea bolnavilor renali va fi diferen iat , astfel: - bolnavii cu suferin renal acut necesit antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic , acido-bazic i caloric , vitaminizare. n cazuri extreme se apeleaz la hemodializ . - suferin a renal cronic poate fi datorat fie unei afec iuni renale, fie unei afec iuni subrenale. n afec iunile subrenale n care domin staza se impune drenajul urinar (sond vezical ), hidratarea corect (min.1500ml/zi), antibioterapie; - bolnavii cu nefropatie cronic impun: reechilibrare corect hidro-electrolitic combaterea hipoproteinemiei, antibioterapie, tratamentul edemelor i a HTA secundare. 8. Preg tirea preoperatorie a diabeticilor. Terenul diabetic pe care evolueaz boala chirurgical poate fi compensat, decompensat i n acidoz (nu se recomand opera ia dect n caz de maxim urgen ). a) Diabeticii compensa i necesit regim alimentar i tratament medicamentos. Glicemia nu trebuie adus obligatoriu la valori normale, cifre de 150-180 mg% permit interven ia chirurgical ; b) Diabeticii decompensa i necesit corectarea denutri iei i acidozei, corectarea tulbur rilor hidroelectrolitice. Primordial este terapia cu insulin ; c) Bolnavii diabetici cu urgen e chirurgicale au riscuri foarte mari. Ei vor fi trata i energic intra- i postoperator (diet , insulinoterapie). 9. Preg tirea preoperatorie a bolnavilor obezi. Bolnavul obez prezint particularit i metabolice deosebite. Secundar obezit ii el prezint tulbur ri circulatorii, respiratorii i uneori leziuni asociate grave: 45 / 71

HTA, arterioscleroz , steatoz hepatic . Ei prezint predispozi ie la boli chirurgicale: eventra ii, pancreatite etc. Obezii vor fi explora i preoperator n am nun ime: func iile cardiocirculatorii, respiratorii, endocrine, glicemia, colesterolul, testele hepatice etc. Dac bolnavul obez nu necesit interven ie de urgen , el va fi operat numai dup o cur de sl bire. Concomitent vor fi compensate tulbur rile metabolice i leziunile patologice asociate. 10. Preg tirea preoperatorie a bolnavilor vrstnici. Bolnavii vrstnici sunt n multe cazuri insuficien i pulmonari, cardiaci, renali, hepatici etc. De aceea m surile de preg tire preoperatorie vor fi cele analizate la fiecare caz n parte, n plus ei prezint un risc anestezic i operator deosebit datorit terenului arteriosclerotic, deshidratat, demineralizat, anemic, hipoproteic.

14. Complica iile postoperatorii imediate

14.1 Complica iile aparatului respirator Complica iile aparatului respirator sunt: 1. Laringotraheita, este determinat de intuba ia traheal . Clinic se manifest prin senza ii de usturime i durere la nivelul laringelui, voce r gu it , tuse uscat . 2. Edemul glotei. Simptomatologie dramatic : cianoz , tahipnee, cornaj. 3. Atelectezia pulmonar este cea mai ntlnit complica ie postoperatorie pulmonar . Se produce prin turtirea alveolelor dintr-un pl mn (masiv ), lob (lobar ) sau segment (segmentar ). Zona astfel afectat este nefunc ional . Factorii favorizan i: dureri i imobilizare reflex a bazei toracelui i diafragmului, pneumoperitoneul, imposibilitatea tusei. Simptomatologie: junghi toracic sau jen n inspir, febr , dispnee, cianoz , matitate, lipsa murmurului vezicular, raluri crepitante. Examenul radiologic eviden iaz o umbr de ntindere variabil , deplasarea mediastinului, ridicarea i imobilitatea diafragmului. Tratamentul profilactic se instituie preoperator (aspira ia secre iilor bron ice, suprimarea bronhospasmului, interzicerea fumatului, aerosoli, gimnastic respiratorie), intraoperator i postoperator. Tratamentul curativ const n: bronhoaspira ie, antibioterapie, agen i mucolitici, uneori traheostomie. 4. Complica ii infec ioase pulmonare (pneumonia, bronhopneumonia, abcesul) Mijlocul de prevenire l constituie intuba ia, cu condi ia steriliz rii corecte a materialului de intuba ie. 5. Sindromul Mendelsohn (bronho-alveolita de aspira ie), este un accident foarte grav ap rut n urma inhal rii con inutului gastric. Simptomatologie: dispnee, cianoz , tahicardie. Tratamentul profilactic (golirea preoperatorie a stomacului) i curativ (intuba ie orotraheal , aspira ie traheobron ic , corticoterapie, antibioterapie). 6. Embolia pulmonar . 14.2. Complica iile aparatului cardio-vascular 1- Edemul pulmonar acut (EPA) este o manifestare dramatic a unui dezechilibru circulator brusc, urmat de o inundare a alveolelor pulmonare, a arborelui bron ic i a intersti iului pulmonar cu plasm necoagulat . Clinic, bolnavul este anxios, cu dispnee marcat , tahipnee, expectora ie caracteristic (spumoas , alb sau roz ), cianoz , tuse. Tratamentul urgent const din: schimbarea pozi iei bolnavului (fotoliu), oxigenoterapie, flebotomie, asigurarea libert ii c ilor aeriene, administrarea de tonicardiace, diuretice, bronhodilatatoare, ventila ie mecanic . 2- Boala tromboembolic este o complica ie sever postoperatorie. Afec iunea are dou aspecte: procesul de tromboz i poten ialul ei emboligen. Tromboza este mai frecvent dup opera iile care necesit imobilizare. Simptomatologia este variat : accelerarea progresiv a pulsului, febr n jur de 380C, senza ia de tensiune sau crampe dureroase la nivelul moletului, edem, bolnav agitat. Tratamentul profilactic const dintr-o bun preg tire preoperatorie i o mobilizare activ postoperator. Tratamentul curativ const din medica ie anticoagulant (Heparin i Trombostop).

46 / 71

3- Embolia pulmonar este cea mai grav complica ie a trombozelor. Ea const din migrarea unui embolus n sistemul arterei pulmonare. Factorii favorizan i sunt: mi carea dup imobilizarea prelungit , efortul de tuse, efortul de defeca ie. Din punct de vedere clinic poate fi de mai multe forme: forma letal (moarte subit ), embolia pulmonar masiv (bolnavul este rece, umed, palid sau cianotic, dispneic, puls filiform), infarctul pulmonar redus, forma frust . Profilaxia const n tratamentul corect al trombozelor, profilaxia emboliei pulmonare. Tratamentul curativ este medical: vasopresoare n perfuzie, tonicardiace i.v., oxigenoterapie, anticoagulante) i chirurgical (embolectomie). 4- Infarctul miocardic acut postoperator prezint risc crescut la coronarieni, la pacien i peste 50 ani, la diabetici. Simptomatologia: hipotensiunea, durerea dispnee, cianoz , sl biciune cu transpira ie, colaps, aritmie. ECG pune diagnosticul. Prognosticul este sumbru. Tratamentul: oxigenoterapie, men inerea TA, heparinoterapie, tratamentul tulbur rilor de ritm etc. 14.3. Complica iile aparatului renal 1- Reten ia acut de urin este o complica ie relativ frecvent . Se ntlne te mai ales dup rahianestezie, dup opera ii anorectale, perianale .a. Bolnavul acuz dureri n hipocondru, este agitat, are senza ii de mic iune, face efort s urineze dar se scurg cteva pic turi. La palpare se constat o tumor hipogastric ovoidal , regulat , neted , renitent , foarte dureroas , mat la percu ie. Tratamentul const n cateterism (sondaj) uretrovezical.n situa ii extreme, cnd nu se poate face sondajul, se practic punc ia vezicii urinare cu un trocar, la 1cm deasupra simfizei pubiene. 2- Insuficien a renal acut postoperatorie (IRA p.o.) este o complica ie mai rar ntlnit , ea reprezentnd e ecul rinichiului de a se adapta la agresiunea chirurgical . Din punct de vedere clinic, oligo-anuria este semnul major, ureea urinar scade, cre te ureea sangvin i creatinina. IRA p.o. poate fi: func ional , asociat altei complica ii i adev rat . a) IRA p.o. func ional poate s apar dup orice opera ie necomplicat sau cu o complica ie minor i se caracterizeaz prin azotemie crescut i oligurie. Ea este o urmare a dezechilibrului hidroelectrolitic. Prognosticul este bun cnd diagnosticul este precoce i tratamentul corect. Tratamentul const n corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic, eventual i administrare de manitol. b) IRA p.o. asociat altei complica ii este determinat de st ri de oc, ocluzie intestinal , peritonit , infarct mezenteric, pancreatit acut , st ri septicemice sau altor sindroame acute abdominale. Prognosticul depinde de afec iunea cauzat . c) IRA p.o. adev rat reprezint principala complica ie p.o. Tratamentul const n: hemodializ , masuri de restric ie hidric , control al balan ei hidroelectrolitice, diminuarea catabolismului proteic, terapie antiinfec ioas . 3- Insuficien a urinar se datoreaz germenilor patogeni cantona i n aparatul urinar: colibacilul, proteus, pioceanic. Pacientul prezint polakiurie, disurie, frison. Se efectuiaz urocultura cu antibiogram . Tratamentul const n combaterea infec iei. 14.4. Complica iile abdominale postoperatorii 1- Ocluzia postoperatorie precoce. Postoperator se cunosc trei forme de ntrerupere a tranzitului intestinal: ileusul comun, ocluzia dinamic i ocluzia mecanic . a) Ileusul postoperator comun afecteaz extremit ile tubului digestiv (stomac, colon). Abdomenul este u or meteorizat, dar suplu, nedureros i se percep zgomote hidroaerice. Se remite spontan sau la tratament banal. b) Ocluzia dinamic are drept cauze prezen a de snge sau bil n cavitatea peritoneal , peritonita, hematomul sau celulita retroperitoneal . Pacientul prezint distensie abdominal , v rs turi, ntreruperea tranzitului, absen a zgomotelor intestinale. Radiografia simpl eviden iaz imagini hidroaerice. Se impune interven ia chirurgical . c) Ocluzia mecanic este cauzat de aderen e nerezolvate, tumori neidentificate, obstacole cauzate de interven ie. Tratamentul const n ndep rtarea obstacolului i reechilibrarea hidroelectrolitic . 2- Peritonita postoperatorie precoce este cauzat de dezunirea unor anastomoze digestive, deraparea unor ligaruri, hematoame suprainfectate. Tabloul clinic are semnele peritonitei. Tratamentul este complex: reinterven ia chirurgical , toaleta i drenajul cavit ii peritoneale, reechilibrarea hidroelectrolitic . 47 / 71

3- Fistule postoperatorii, sunt consecin a unor dezuniri par iale ale anastomo-zelor digestive. Cauze: bolnavi anemici, hipoproteici, neoplazici, defecte de tehnic etc. Aceasta impune m suri speciale de tratament general i local sau chiar reinterven ia chirurgical . 4-.Hemoragii postoperatorii, care pot fi : intraperitoneale sau digestive. a) Hemoragiile intraperitoneale se produc ca urmare a derap rii unor ligaturi vasculare, leziuni vasculare sau a unor viscere parenchimatoase. Bolnavul are semnele unei anemii acute. Se impune reinterven ia chirurgical pentru hemostaz i reechilibrarea hematologic . b) Hemoragiile digestive se produc prin ulcere de stres, snger ri din tran ele de sec iune digestiv etc. 5- Pancreatitele acute pot ap rea dup interven ii pe stomac, splin etc. 6- Alte complica ii: supura ii ale pl gilor operatorii, eviscera ia, escara de decubit.

15. ngrijirea postoperatorie

15.1. ngrijirea n sec ia de terapie intensiv Sec ia de terapie intensiv (STI) este organizat fie pe spital, fie n sec ia pe care o deserve te (chirurgie, ortopedie, genicologie). n Serviciul de Terapie Intensiv bolnavul este supraveghiat continuu de c tre personalul medical specializat i de c tre un num r mare de cadre medii (fa de celelalte saloane ale sec iei). Aici sunt supraveghiate activ func iile aparatului respirator, cardiocirculator, urinar i digestiv. n STI moderne supravegherea este efectuat dintr-un punct central pentru to i bolnavii cupla i la sistemul de control. Prin monitorizare (moneo= a supraveghea) se n elege determinarea continu a unor parametri a func iilor vitale. Avantajele monitoriz rii sunt: permite adaptarea continu a tratamentului administrat la starea biologic a bolnavului; permite depistarea precoce a unor complica ii i luarea de m suri terapeutice imediate; permite aprecierea corectitudinii tratamentului aplicat i eventualele compli-ca ii legate de terapia administrat . Principalii parametri monitoriza i sunt: 1) Aparatul cardiovascular: puls, tensiunea arterial , alura ventricular , presiunea venoas central , ECG. 2) Aparatul respirator: frecven a i ritmul respira iei, amplitudinea mi c rilor respiratorii. 3) Aparatul urinar: curba diurezei cu debitul urinar, densitatea urinei, ureea sangvin i urinar . 4) Aparatul digestiv: starea abdomenului, staza gastric (cantitate, calitate). 5) Curba febril . 6) Sistemul nervos central: EEG, presiunea intracranian . 7) Probe de coagulare: timpul de coagulare, timpul Howell, tipul de protrombin 8) Echilibrul acido-bazic: pH sangvin, PO2, PCO2. 9) Ionograma: Na, K, Cl,Ca. 10) Hematocritul, hemograma. 15.2.-ngrijirea postoperatorie general Indiferent de amploarea opera iei, bolavii beneficiaz de ngrijiri speciale: a) Pozi ia bolnavului n pat este de regul n decubit dorsal. Dup anumite interven ii, pozi ia poate fi modificat : decubit ventral (interven ii pe coloan ), decubit lateral (interven ii pe rinichi), pozi ie Trendelenberg (circula ie cerebral deficitar ), pozi ie Fowler (drenaje pleurale, insuficien respiratorie). b) Calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii urmeaz o curb ascendent cu un maxim n noaptea de dup opera ie, apoi diminuiaz progresiv. c) Mobilizarea bolnavului trebuie nceput ct mai repede: pentru opera iile mici i mijlocii, chiar n ziua opera iei; pentru cele ample, n func ie de starea general a bolnavului. Astfel se previn: tromboflebitele, bronhopneumoniile, escarele.

48 / 71

d) Reluarea alimenta iei se va face n func ie de tipul opera iei, ct mai repede posibil. La nceput i se permite bolnavului s bea lichide (ap , ceai pu in ndulcit), apoi se prescrie supa de zarzavat strecurat , s rat normal, dup care se pot ad uga iaurtul, laptele, piureul de legume, carnea fiart , n func ie de reluarea tranzitului. e) Reluarea tranzitului intestinal este un parametru al evolu iei postoperatorii favorabile. n mod normal la 48-72 ore de la opera ie bolnavul va emite gaze, apoi are primul scaun. Pentru combaterea parezei postoperatorii se folosesc: amestec alfa-blocant +colinagonist, ulei de ricin sau parafin , clisme u oare (contraindicate n suturile digestive joase), supozitoare emoliente. f) Prevenirea i combaterea complica iilor inflamatorii: - Complica iile pulmonare se previn prin aspirarea secre iilor, gimnastic respiratorie, masaj toracic, mucolitice, tuse asistat , antibiotice. - Complica iile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheat , anticoagulante. - Complica iile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medica ie de stimulare a mic iunii (alfa i beta blocante) g) Supravegherea evolu iei pl gii i a drenajului. 15.3. ngrijirea postoperatorie a pl gii chirurgicale Orice interven ie chirurgical se ncheie cu sutura pl gii operatorii. Scoaterea firelor de la nivelul pl gii constituie actul final al vindec rii, care permite externarea bolnavului chirurgical. De la punerea firelor i pn la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. Dac plaga evoluiaz f r nici o problem , firele se scot n a 5-a zi la opera iile mici, n a 8-a zi la opera iile mijlocii i n a 10-12 zi la neoplazici, vrstnici, denutri i. Plaga va fi controlat zilnic la vizit . Dac evolu ia este normal , ea este supl , nedureroas , iar pansamentul este curat. n acest caz pansamentul se schimb la dou zile. Pansamentul mbibat cu secre ii se schimb zilnic, iar dac secre ia este abundent , se schimb de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secre iilor. n cazul unei evolu ii nefavorabile a pl gii, n a treia sau a patra zi de la opera ie, apare febra nso it de senza ia de tensiune, durere, usturime la nivelul pl gii. La ridicarea pansamentului se constat o zon congestionat (ro ie, bombat cu tegu-mente locale calde). Uneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea pl gii se face cu un stilet sau cu pensa, constatndu-se apari ia unei serozit i, snge sau puroi. Apari ia puroiului impune scoaterea firelor, debridarea pl gii, sp larea cu ap oxigenat i cloramin , i eventual drenarea ei. Se va recolta puroi ntr-o eprubet steril pentru examenul bacteriologic i antibiogram . Pl gile supurate pot conduce la complica ii severe (septicemii, gangrene, eviscera ii etc.). Pl gile drenate din timpul opera iei, vor fi controlate zilnic pentru a se urm ri eficacitatea i calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secre iilor drenate. Cnd secre iile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurte i fixate cu ace de siguran .

16 Apendicita acut
16.1.Defini ie i tipuri anatomopatologice Apendicita acut este o afec iune chirurgical caracterizat prin inflamarea apendicelui ileo-cecal. Ea este una dintre cele mai frecvente cauze de suferin abdominal i poate avea o evolu ie acut sau cronic , forma acut determinnd num rul mare de interven ii chirurgicale de urgen . Apendicita acut este numit i boala tinere ii datorit frecven ei cu care se ntlne te n aceast perioad a vie ii (10-20 ani), corespunznd cu perioada de maxim dezvoltare a sistemului limfatic.

49 / 71

Anatomic, apendicele poate prezenta diverse pozi ii fa de cec, cea mai frecvent fiind cea n fosa iliac dreapt . Mai poate fi localizat subhepatic, sub-mezenteric, pelvin, n fosa iliac stng etc. n aceste pozi ii, la unii pacien i, este dificil diagnosticarea. Morfopatologic apendicele parcurge mai multe faze: - apendicita congestiv , cnd apare procesul inflamator; - apendicita flegmonoas , cnd procesul inflamator continu cu microabcese n peretele apendicular. Primele dou faze sunt reversibile; - apendicita supurat , cnd microabcesele cresc n dimensiuni i confluiaz ; - apendicita gangrenoas , cnd n focarele de necroz p trund germeni anaerobi producnd gangrena. n locul respectiv se produce perforarea apendicular urmat de peritonit localizat sau generalizat . 16.2. Semne locale i generale n apendicita acut Apendicita acut se manifest clinic prin criza apendicular , care reune te dou categorii de simptome: locale i generale. Simptomele locale alc tuiesc triada lui Dieulafoi i constau din: - durere n fosa iliac dreapt . Exist puncte dureroase care trebuiesc c utate i cel mai caracteristic este cel de la mijlocul liniei spinoombilicale drepte; - ap rare muscular localizat la nivelul fosei iliace drepte; -hiperestezie cutanat , adic o sensibilitate excesiv a tegumentului fosei iliace Simptomele generale sunt provocate de toxiinfec ia plecat de la apendice: - grea i v rs turi; - constipa ie sau diaree. Diareea semnificnd existen a unei complica ii; - febr nu prea mare (pn la 390C) i chiar poate lipsi la b trni; - puls mai accelerat; - leucocitoza este aproape totdeauna prezent ; -viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut . 16.3. Evolu ie i complica ii Evolu ia apendicitei acute este imprevizibil . Uneori, repaosul, regimul hidric, punga cu ghea pot determina regresiunea fenomenelor. Totu i ea trebuie supraveghiat atent i trebuie intervenit imediat la orice schimbare de tablou. Nediagnosticat la timp, sau amnat opera ia duce la complica ii. Apendicita acut se poate complica cu: y Peritonita apendicular localizat , care este reprezentat de plastronul apendicular n a c rui evolu ie se disting trei faze: infiltrativ , de abcedere i de fistulizare. Au loc alterarea progresiv a st rii generale, curb febril de tip supurativ, evolu ia ascendent a leucocitozei; y Peritonita generalizat poate apare: primar prin propagarea infec iei sau secundar prin perforarea apendicelui; y Abcese regionale sau la distan ; y Tromboflebita venei porte; y Complica ii infec ioase pleuropulmonare. 16.4. Tratamentul apendicitei acute Tratamentul apendicitei acute este numai chirurgical i de urgen , f r o preg tire special a tubului digestiv. n forma septicemic , tratamentul cu antibiotice trebuie nceput preoperator i va continua postoperator cu antibiotice precizate prin antibiogram . n paralel se va efectua reechilibrarea hidroelectrolitic i volemic .

50 / 71

Apendicectomia are ca timpi operatori: anestezia (local , spinal , peridural sau general ), incizia, explorarea FID i recoltarea de probe, ligaturarea i sec ionarea mezoului, ligatura cu catgut i sec ionarea apendicelui la baz , nfundarea bontului apendicular n bursa cecal , sutura tegumentar . n privin a drenajului trebuie avut o atitudine electiv , n apendicitele neperforate drenajul este inutil. Evolu ia postoperatorie este bun atunci cnd febra scade n primele zile, apoi se normalizeaz , tranzitul intestunal se reia, scade leucocitoza i starea general se amelioreaz .

17. Ulcerul gastroduodenal

17.1. Defini ie i clasificare Ulcerul gastroduodenal este o leziune caracterizat prin pierdere de substan la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale. Este mai des ntlnit la vrste peste 40 ani. Ulcerul gastroduodenal evolueaz clinic, n 90% din cazuri, n puseuri acute, pe fondul unor perioade de remisiune cu durat variabil . n ultimul timp se constat o reducere a frecven ei ulcerului duodenal dar men inerea n acelea i limite a ulcerului gastric. De i ulcerul gastric i cel duodenal au o patologie diferit , apari ia ulcera iei este n final rezultatul dezechilibrului dintre factorii de agresiune i cei de ap rare. Ulcerul distruge progresiv strat cu strat peretele gastro-duodenal, perfornd n peritoneu, organe cavitare sau penetreaz n viscerele parenchimatoase. Din punct de vedere evolutiv se disting dou forme de ulcer gastric: - ulcerul acut, de dimensiuni de obicei mici (cca.1cm) nconjurat de edem; - ulcerul cronic, care de obicei dep e te 2-5cm diametru iar locul edemului este luat de o fibroz care n timp sudeaz stomacul de organul vecin. Factorii de agresiune asupra barierei celulare gastrice pot fi: y Hipersecre ia acido-peptic ; y Hipersecre ia gastrinei; y Tulbur ri ale motilit ii gastrice (ncetarea evacu rii); y Reflux duodenogastric; y Helicobacter pilori; y Factori exogeni: citostaticele, fumatul, alcoolul .a. 17.2. Diagnostic clinic i paraclinic Semnele clinice ale bolii constau n: - alternan a puseelor acute cu cele cronice; - durere localizat n epigastru sub form de crampe sau de torsiune, exacerbat de ingestia de alimente i calmat de v rs turi sau de evacuarea con inutului gastric; - gre uri i v rs turi; - arsurile (pirozisul) postprandiale sunt rare, ele pot precede durerea sau s fie odat cu ea. Diagnosticul paraclinic se stabile te dup efectuarea urm toarelor analize: - Examenul radiologic baritat stabile te pozi ia ni ei, dimensiunea i profunzimea ei. Localizat adesea pe mica curbur ea este v zut din profil n afara conturului gastric. - Endoscopia permite examinarea direct (vizualizarea) leziunii, de asemeni permite prelevarea de probe (biopsii), face posibil explorarea n ntregime a stomacului chiar i a pilorului cu bulbul duodenal. Este singura metod care poate oferi suficiente date pentru diagnosticul ulcerului gastric i poate stabili dac este o leziune benign sau malign . - Examenul secre iei gastrice este de interes minor n diagnosticare deoarece ulcerul gastric nu este puternic secretant. 17.3. Tratament 51 / 71

n ulcerul gastric m surile dietetice privind componen a alimentelor i frecven a meselor sunt importante, n schimb la ulcerul duodenal regimul alimentar nu s-a dovedit a avea un efect benefic evident. Cea mai corect atitudine terapeutic const n instituirea unui tratament medicamentos n cazul ulcerului gastric necomplicat i verificat endoscopic. Dac ns rezultatele explor rilor converg c tre o leziune dubioas , transformat sau chiar malign se stabile te indica ia operatorie. Tratamentul medicamentos se instituie pe o perioad de 4-6 s pt mni i urm re te cre terea rezisten ei mucoasei la agresiunea acidopeptic n cazul ulcerului gastric i inhibarea hipersecre iei gastrice n cazul ulcerului duodenal. n acest scop sunt folosite: - Antiacidele, care neutralizeaz aciditatea gastric ; - Antagoni ti ai receptorilor H2 histaminergici (ranitidina, cimetidina .a.); - Anticolinergicele (atropina i deriva i sintetici): - Inhibitori ai anhidrazei carbonice; - Medicamente care m resc ap rarea mucoasei (sucralfat, compu i coloidali bismutici); - Anticolinergice; - Analogi ai prostaglandinelor (misoprostol); - Stimulen i ai secre iei mucusului gastric (carbenoxolona); - Regim alimentar (f r cofein , alcool i tutun). Tratamentul chirurgical se aplic la bolnavii cu ulcer perforat, stenoz duodenopiloric , hemoragie digestiv repetitiv , cancer gastric sau ulcer refractar la tratamentul medical. Localizarea leziunii ulceroase este determinant n alegerea de c tre chirurg a tipului de interven ie (vagotomie, rezec ie gastric distal sau n a etc).

18. Ocluzia intestinal

18.1. Defini ie i clasificare Ocluzia intestinal este caracterizat de oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal, determinat de o cauz mecanic sau dinamic , ce are drept consecin apari ia unor tulbur ri metabolice cu expresie la nivelul ntregului organism. Ocluzia intestinal este una din cele mai frecvente afec iuni chirurgicale reprezentnd 20% din totalul cazurilor de abdomen acut. Clasificarea cea mai util din punct de vedere practic mparte ocluziile n: y Ocluzii mecanice, care sunt consecin a opririi tranzitului intestinal datorit prezen ei unui obstacol. Obstruc ia presupune existen a unui obstacol intestinal datorat unor leziuni ale peretelui intestinal, corpi str ini intralumenali, compresii externe sau vicii de pozi ie a intestinului (hernii, volvulus, eviscera ii, invagina ii); y Ocluzii dinamice sau func ionale, la care oprirea tranzitului intestinal se datoreaz unor tulbur ri n dinamica intestinal . Din punct de vedere al localiz rii ocluziile pot fi: la intestinul sub ire - nalte (lng jejun) sau joase (lng ileon); la intestinul gros. n func ie de criteriul evolutiv ocluziile pot fi: acute (instalate brusc i cu evolu ie rapid i grav ), subacute (cu evolu ie mai lent ) i cronice (cu instalare lent i evolu ie ndelungat ). Dup tipul obstruc iei ocluziile pot fi: obliterare simpl (f r afectare vascular ), trangulare (cu afectare vascular ) i ans nchis la ambele capete. 18.2. Diagnostic clinic i paraclinic Diagnosticul de ocluzie intestinal trebuie stabilit urgent pentru a se putea ac iona n timp util pentru bolnav. Existen a ocluziei poate fi stabilit clinic pe baza:

52 / 71

a) anamnezei, n urma discu iei cu bolnavul; b) semnelor clinice: durere difuz , periombilical; v rs turi; oprirea tranzitului intestinal; c) semne fizice: meteorismul abdominal; mi c ri peristaltice accentuate deasupra obstacolului; palparea punctelor herniare sau a forma iunilor tumorale; asculta ia indic hiperperistaltismul cu zgomote vii, frecvente; tu eul rectal stabile te dac ampula rectal este goal ; deshidratare. Paraclinic ocluzia se stabile te prin: - Radiografia abdominal pe gol eviden iaz distensia gazoas a unei anse intestinale i multiple imagini hidroaerice; - Irigografia stabile te sediul obstruc iei colonice; - Radiografia cu gastrografie indic sediul obstruc iei dar se recomand numai n cazurile foarte dificile; -Analize biochimice: hemograma, proteinemia, ionograma sangvin i urinar , pH-ul sangvin, amilazemia,amilazuria permit o evaluare mai precis . 18.3. Evolu ie i complica ii Evolu ia bolii este constituit din trei etape: - Debutul poate fi brusc sau insidios. Adesea el este dramatic i brutal. Durerea abdominal poate fi vie i brusc , alteori ns apare progresiv. - Perioada de stare, cnd se adaug v rs turile iar durerile se accentuiaz . F r tratament chirurgical, evolu ia se face c tre faza terminal ; - Faza terminal , cnd v rs turile devin fecaloide, abdomenul ajunge la distensie extrem , f r mi c ri peristaltice, apar semne generale de intoxica ie (ochi nfunda i n orbite, faciesul se schimb , respira ia devine superficial , pulsul slab, buzele se cianozeaz , pr bu ire tensional , oligurie i uremie). Complica iile ce pot ap rea sunt: y Inunda ia traheo-bron ic (pneumonia de aspira ie) cu lichide de v rs tur ; y Atelectaziile i pneumoniile; y Deshidratare intern i tulbur ri ale echilibrului acido-bazic; y Insuficien renal acut ; y Peritonit prin transudat i necroza peretelui intestinal; y oc ocluzional.

18.4. Tratament Tratamentul ocluziei intestinale este complex medico-chirurgical. Interven ia chirurgical de urgen , care vizeaz ndep rtarea sau ocolirea obstacolului i evacuarea con inutului intestinal, r mne gestul terapeutic fundamental. Tratamentul medical are drept scop: - corectarea tulbur rilor hidroelectrolitice (se face prin perfuzii cu solu ie fiziologic i glucoz ), reechilibrarea volemic i acido-bazic (la acidoza metabolic se administreaz solu ie de bicarbonat de Na 14% iar n alcaloza metabolic administrarea de Cl este esen ial ); - aspira ie nazo-gastric ; -oxigenoterapia pentru a reduce hipoxemia i a combate distensia abdominal ; - antibioterapia cu spectru larg este util mai ales n ocluziile cu strangulare. Tratamentul chirurgical este actul terapeutic fundamental care are dou obiective majore: ndep rtarea sau ocolirea obstacolului i evacuarea con inutului intestinal i a rev rsatului peritoneal. n cazul ocluziilor prin obturare, perioada de preg tire poate dura pn la max. 24 ore, dar n ocluziile prin trangulare ea nu poate s dep easc 2-6 ore. Momentul operator optim este atunci cnd bolnavul a devenit stabil hemodinamic (puls, TA), i-a reluat diureza i au disp rut semnele de oc (hipotensiunea, vasoconstric ia, hipotermia).

53 / 71

Cea mai convenabil anestezie este cea general prin intuba ie oro-traheal , iar incizia cel mai des utilizat este cea median care confer posibilitatea unei bune explor ri a cavit ii peritoneale. Interven ia se poate efectua i pe cale laparoscopic . Tratamentul postoperator va cuprinde: - aspira ia nazo-gastric , care se va men ine pn la reluarea tranzitului; - reechilibrarea volemic , electolitic i a acido-bazic ; - antibioterapie cu spectru larg; - tratament simptomatic; - tratamentul complica iilor (pulmonare, cardio-vasculare, peritoneale, insuficien hepatic , infec ii urinare .a.), dac acestea apar. Ocluziile dinamice au loc la ntreruperea tranzitului intestinal datorit pierderii capacit ii de propulsie a con inutului intestinal ca urmare a unor tulbur ri func ionale. Ele se ntlnesc mai rar i pot fi: y Ocluzii intestinale spastice (se ntlnesc la nevropa i i isterici); y Ocluzii intestinale paralitice, ntlnite mai des dect precedentele, se datoresc unei irita ii peritoneale, retroperitoneale sau unor tulbur ri vasculare (embolia sau tromboza vaselor mezenterice).

19. Pancreatita acut

19.1.Defini ie i clasificare Pancreatita acut reprezint un sindrom acut de autodistrugere pancreatic i peripancreatic declan at prin activitatea intraglandular a enzimelor proprii. Leziunile fundamentale din pancreatita acut sunt inflama ia intersti ial , hemoragia i necroza. Combinarea acestor leziuni, topografia i extinderea lor sunt extrem de variate f cnd s se disting trei forme principale de pancreatit acut : - forma edematoas , considerat u oar i poten ial reversibil i care const n inflama ia acut intersti ialedematoas . Pancreasul este m rit de volum, u or indurat, cu edem gelatinos i lobula ie evident ; - forma necrotico-hemoragic , cnd hemoragiile mari duc la formarea hematoamelor intra- i peripancreatice. Pancreasul este m rit de volum, cu pete sau travee hemoragice negricioase i cu zone necrotice cenu ii sau violacee, de consisten moale i friabile; - forma necrotic este caracterizat de prezen a necrozei glandulare solitare, f r hemoragii macroscopice. Etiologie: y Consumul de alcool (80% din cazuri); y Litiaza biliar , care determin obstruc ii pasagere prin eliminarea calculilor din duoden; y Iatrogen , care survine n cazul administr rii unor medicamente (steroizi, diuretice, citostatice, tetracicline, estrogeni), dup investiga ii diagnostice (punc ie pancreatic , endoscopie, colangiografie) sau n cursul alimenta- iei parenterale cu exces de emulsii lipidice. y Traumatic , care apare dup traumatisme abdominale (contuzii, pl gi); y Boli metabolice (hiperlipemie); y Boli endocrine (hiperparatiroidismul); y Infec ii virale; y Idiopat . 19.2. Diagnostic clinic i paraclinic Prezentarea clinic a pancreatitei acute are multiple variante ntre dou extreme: form cu disconfort abdominal u or i forma sever , dramatic , cu oc patent i hipoxemie. Debutul clinic este brutal la un pacient cu antecedente biliare, consumator de alcool i survine la 1-4 ore dup o mas bogat n gr simi sau dup consum exagerat de alcool. Simptomele clinice sunt: 54 / 71

- durere abdominal n bar (n 90% din cazuri), de mare intensitate; - gre uri i v rs turi; - constipa ie, datorit ileusului paralitic; - febr moderat , anxietate, tahicardie i respira ie dificil ; - n formele severe pacientul este agitat, confuz sau comatos, prezint eritem facial, dispnee asmatiform i semnele ocului hipervolemic. Diagnosticul paraclinic se stabile te prin: - analize biologice: amilazemia i amilazuria (cresc de 3-4 ori peste valorile normale n primele 2-12ore), lipazemia (de peste 20-30 ori valorile normale); - ecografia i tomografia computerizat (TC) sau RMN-ul sunt metode cu acurate e mare; - radiografia abdominal pe gol, este o indica ie de rutin pentru a se exclude perfora iile viscerale i ocluziile intestinale; - radiografia toracic poate eviden ia colec ia pleural , infiltratele alveolare .a - colangiopancreatografia endoscopic retrograd este indicat la 48-72 ore de la debut pentru tratamentul pancreatitelor acute prin obstruc ii papilare. - laparoscopia diagnostic , pentru vizualizarea leziunilor; - paracenteza. Diagnosticul pozitiv al pancreatitei acute se bazeaz pe sindromul clinic sugestiv, coroborat cu cre terea semnificativ a amilazemiei, lipazemiei i cu existen a modific rilor pancreatice eviden iate imagistic, laparoscopic sau intraoperator. 19.3. Evolu ie i complica ii Pancreatita acut (PA) are o evolu ie capricioas . 80% dintre pacien i cu PA edematoas fac forme remisive. Faza precoce este dominat de insuficien a multipl a sistemelor i organelor: insuficien respiratorie i renal , ulcere de stres, encefalopatie. Complica iile care pot ap rea n PA sunt: Sechestrul pancreatic semnific delimitarea necrozelor glandulare i retro-peritoneale n a doua s pt mn de boal . Diagnosticul se sugereaz clinic i se confirm imagistic. Pseudochistul pancreatic este o colec ie extra sau intrapancreatic , ini ial f r perete propriu, con innd lichid pancreatic i detritusuri necrotice. Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic la 2-3 s pt mni de la debutul pancreatitei necrotice. Abcesele pancreatice sunt colec ii purulente nchistate, cu sediul intra-glandular, peripancreatic sau retroperitoneal. Manifest rile clinice apar la 3-6 s pt mni de la debutul PA. Alte complica ii a PA care survin mai rar: hemoragii pancreatice, tromboze vasculare (spenice, portale, mezenterice), necroza c ilor biliare, fistule pancreatice, fistule digestive, stenoze duodenale. 19.4. Tratament PA reprezint una dintre urgen ele majore. Tratamentul este complex i necesit individualizare strict i adaptare continu la particularit ile clinice, fiziopatologice i evolutive. Terapia primar a tuturor formelor este conservatoare, pacien ii cu forme severe (scor Ranson peste 3) trebuesc interna i la terapie intensiv . Tratamentul medicamentos aplicat urm re te asigurarea: - Analgeziei, avnd n vedere severitatea durerii. Sunt indicate: procaina i.v., xilocaina, petidinicile; - Refacerea i men inerea volemiei se face prin cantit i mari de solu ii cristaloide, administrate prin cateter venos sub control PVC. Sc derea hematocritului i hipoalbuminemiei reclam administrare de albumin , plasm i transfuzii de snge; - Insuficien a respiratorie se trateaz prin oxigenoterapie nazal sub monitorizare; - Insuficien a renal acut se trateaz prin substitu ie volemic adecvat , ad ugnd dopamina n perfuzie; -Profilaxia ulcerelor de stres se realizeaz prin adminstrare parenteral de blocan i ai receptorilor H2; - Tratamentul deregl rilor metabolice cuprinde reechilibrarea electrolitic i acidobazic ;

55 / 71

- Punerea n repaos a pancreasului se realizeaz prin absten ie alimentar i prin aspira ie nazogastric continu . Alimenta ia oral va fi reluat cu pruden (regim hipolipidic i hipoproteic) i numai dup remisia durerilor; - Inhibi ia secre iei pancreatice exocrine se poate ob ine prin administrare de anticolinergice (atropin , probantin); - Tratament antienzimatic se realizeaz cu Trasylol sau Gordox. Tratamentul chirurgical este diferit la cele dou tipuri pricipale de PA: 1) PA prin litiaz biliar , cnd interven ia de urgen este amnat . Interven ia efectuat laparoscopic, va cre te acurate ea diagnosticului permi nd evitarea laparotomiei care are un poten ial agravant. Ea const din: colecistectomie, colangiografie, drenaj coledocian cu tub Kehr ; 2) PA alcoolic , cnd se intervine chirurgical doar n faza complica iilor. Interven ia const din capsulotomie, drenaj pancreatic i necretomii.

20. Colecistita acut

20.1. Defini ie i clasificare Colecistita acut const n inflama ia acut a veziculei biliare. Ea este complica ia cea mai frecvent a litiazei veziculare (peste 95% din cazuri) i se ntlne te adesea la vrste mai avansate (50-70 ani). Obstruc ia acut a cisticului de la un calcul inclavat determin n prim faz concentrarea bilei n lumen printr-un proces de resorb ie a apei, con inutul devine bogat n pigmen i i s ruri biliare, cristalele de colestein produc o irita ie chimic a mucoasei rezultnd o inflama ie aseptic . Ca urmare se secret mucus n cantitate mare, presiunea cre te n colecist, iar vezicula biliar se m re te. Forme anatomo-patologice de colecistit acut : y Cataral , cnd colecistul este destins, de culoare ro ie pn la violet, cu peretele edema iat; y Flegmonoas , cu microabcese n grosimea peretelui vezicular, suprafa a colecistului devine sediul unor depozite fibroase; y Gangrenoas , care d aspectul de frunz ve ted a unor p r i din peretele vezicular, evolueaz spre perfora ie cu peritonit biliar . 20.2. Diagnostic clinic i paraclinic Diagnosticul trebuie s diferen ieze colecistita acut de o simpl colic biliar sau de o complica ie de tip supurativ. Clinic CA se manifest prin: - dureri cu caracter colicativ n hipocondrul drept (HD), cu iradiere dorsal , ce cre te progresiv n intensitate; - gre uri i v rs turi; - febr , dar mai cu seam frison; - ap rarea sau contractura muscular ; - tahicardia, oliguria, sunt semne de gravitate ale CA; - palparea blnd n HD poate conduce la durere n inspir (semnul lui Murphy) Diagnosticul paraclinic se stabile te prin: a) analize biologice: leucocitoz crescut ; b) ecografia furnizeaz date de certitudine asupra prezen ei litiazei, a m rimii calculilor, colecistului i CBP i a grosimii peretelui vezicular care cap t aspect de sandwich. 20.3. Evolu ie i tratament

56 / 71

Sub tratament conservator majoritatea CA pot avea o evolu ie favorabil prin cedarea fenomenelor acute inflamatorii. La 1/3 din bolnavi ns boala evolueaz spre complica ii care sunt multiple i adesea foarte grave, printre care: - Perfora iile, care pot fi: y localizate blocate, ducnd la abcese subfrenice, abcese subhepatice sau blocuri abcedate; y n marea cavitate peritoneal , care conduce la o peritonit biliar generalizat cu letalitate de peste 30%; y fistule bilio-digestive, colecisto-duodenale sau colice, consecin a unor abcese care se deschid secundar n lumenul digestiv. - Gangrena colecistului survine la 15% dintre pacien i; - Pancreatitele de diferite intensit i nso esc cca.7% din CA; - Litiaza CBP este prezent la cca.20% din cazuri. Tratamentul colecistitei acute, avnd n vedere c nu i se poate prevedea evolu ia, trebuie efectuat n spital. Tratamentul conservator care se instituie imediat const din: - sond de aspira ie nazogastric pentru decomprimarea stomacului; - perfuzie cu solu ii saline pentru a rehidrata bolnavul; - antalgice i antispastice pentru combaterea durerii; - antibioterapie. Indica ia de tratament, la bolnavii diagnostica i cu CA, este absolut chirurgical i devine vital atunci cnd exist perfora ie sau peritonit biliar . Interven ia chirurgical va consta n: y colecistectomie simpl ; y colecistectomie ghidat ecografic. Colecistectomia se poate executa pe cale clasic (deschis ) sau pe cale laparoscopic (care este actualmente foarte r spndit datorit reducerii traumei operatorii).

21. Peritonita acut

difuz

21.1. Defini ie i clasificare Peritonita acut este o reac ie inflamatorie a peritoneului, difuz , deobicei de origine septic . Germenii ntlni i sunt streptococul, pneumococul, foarte rar gonococul sau al i germeni. Ea este una din marile urgen e abdominale. Dup calea de p trundere a germenului, peritonitele pot fi: - primitive (spontane), au surs de contaminare extraperitoneal iar transportul agentului patogen este pe cale circulatorie; - secundare, datorate contamin rii intraperitoneale. Dup evolu ie, pot fi: - acute; - cronice. Dup ntinderea leziunilor, pot fi: - difuze; - localizate. Dup aspectul exudatului, pot fi: - seroase; - fibrinoase; - purulente. Clasificarea etiopatogenic diferen iaz peritonitele n: primare, secundare, ter iare i abcese intraperitoneale. a) Peritonitele primare sunt infec ii difuze peritoneale care p streaz integritatea tubului digestiv i a organelor anexe; 57 / 71

b) Peritonitele secundare prezint solu ie de continuitate la nivelul tractului digestiv. Cauzele lor: perfora ia stomacului, a duodenului; contaminarea biliar ; peritonita apendicular ; peritonita din pancreatita acut ; peritonitele de origine genito-urinar ; peritonitele postoperatorii i posttraumatice; perfora ia intestinului; c) Peritonitele ter iare sunt cele la care agentul iritant nu poate localiza colec ia peritoneal datorit r spunsului slab al organismului; d) Abcesele intraperitoneale sunt infec ii peritoneale localizate. 21.2. Diagnostic clinic i paraclinic Manifest rile clinice ale peritonitei acute difuze sunt 1) Durerea cu debut brusc, rar debutul poate fi lent. Sediul durerii este la locul perfora iei sub forma loviturii de pumnal, durerea este exacerbat de mi care; 2) V rs turile sunt inconstante i apar mai trziu: ini ial alimentare, bilioase i rar fecaloide; 3) Oprirea tranzitului intestinal este inconstant : ini ial tulbur ri dinamice, apoi ocluzie mecanoinflamatorie prin aglutinarea anselor; 4) Sughi inconstant; 5) Temperatur ridicat 38-390C; 6) Tensiunea arterial normal ini ial, apoi scade; 7) Tahicardie; 8) Dispnee i respira ie superficial ; 9) Semnele ocului: paloare, transpira ie, tahicardie; 10)Pozi ia bolnavului coco de pu c . 11)La palpare exist ap rare i contractur abdominal ; 12) La inspec ie abdomenul nu respir , respira ie costal , tuse dureroas ; 13) La percu ie zone de sonoritate i matitate anormale; 14) La asculta ie silen ium abdominal. Diagnosticul paraclinic se stabile te pe seama: - Analize de laborator: y leucograma pune n eviden leucocitoza cu limfopenie relativ ; y ureea este moderat crescut ; y examenul de urin pune n eviden semne de suferin renal ; y glicemia la limita superioar . - Radiografia abdominal pe gol pune n eviden : pneumoperitoneul; distensia intestinului sub ire; anse dilatate cu prezen de aer i lichid. - Ecografia pune n eviden colec ia intraperitoneal ; - Computer tomografia i RMN-ul reprezint un exces pentru cazurile cnd diagnosticul a fost stabilit; - Punc ia lavaj peritoneal ; - Laparoscopia diagnostic . 21.3. Tratament Tratamentul este chirurgical n marea majoritate a cazurilor (cu excep ia peritonitelor primitive). Ca orice urgen chirurgical , peritonitele necesit un tratament medical preoperator, care trebuie s fie scurt i eficient. Preoperator se urm re te: reechilibrarea hidroelectrolitic , oxigenoterapie, antibioterapie, combaterea durerii i a febrei, suport renal, ventilator i vasoactiv (TA). Chirurgical se impune: eliminarea sursei de contaminare, reducerea contamin rii (sp l turi, drenaj), tratarea infec iilor reziduale prin sp l turi peritoneale continuie postoperator, abdomen deschis, drenaj peritoneal cu tuburi de dren. n perioada de reanimare se continu reechilibrarea hidroelectrolitic , oxigenoterapia, sond de aspira ie nazogastric , tratamentul disfunc iei de organ, antibioterapia cu cefalosporine, gentamicin , metronidazol.

58 / 71

22. Hemoragiile digestive superioare

22.1. Defini ie i cauze Hemoragia digestiv superioar (HDS) este o urgen medico-chirurgical reprezentat prin pierderea sngelui n segmentele superioare ale tubului digestiv (esofag stomac, duoden) i care se poate exterioriza sau nu prin hematemez sau melen . Hematemez = v rs turi cu snge; Melen = pierderea de snge prin defeca ie. Scaunul are aspect de p cur . Cauzele HDS pot fi afec iunile digestive sau extradigestive. Afec iunile digestive: y Esofagiene: a) varicele esofagiene rupte; b) tumorile maligne i benigne; c) ulcerul esofagian; d) esofagite erozive; e) traumatisme prin corpi str ini sau iatrogene (explor ri endoscopice, biopsii, dilata ii); f) sindromul Mallory-Weiss; g) diverticuli. y Gastrice: 1 ulcerul gastric; 2 tumorile meligne i benigne; 3 diverticuli; 4 gastrite hemoragice, toxice, caustice, medicamentoase; 5 hernii hiatale i iatrogene; 6 angiodisplazii, corpi str ini, banding gastric; y Duodenale: 1 ulcer duodenal; 2 diverticuli, tumori; 3 ampulom vaterian, teleangiectazii, polipoze; 4 iatrogene. y C i biliare: 1 traumatisme hepatice, tumori hepetice i a CBP; 2 rezec ii hepatice, foraje CBP. 3 Pancreatite acute. y Afec iunile extradigestive: 1 ulcer de stres (traumatisme, arsuri, oc); 2 HTP (ciroz ); 3 boli ale sngelui (hipocoagulabilitate); 4 boli sistemice: amiloidoza, mielomul, sarcoidoza, insuficien a renal , infec ii grave, insuficien a cardiac , parazitoze .a. 22.2.Diagnostic clinic i paraclinic La examinarea clinic se constat : - Hematemez , melen sau hematochezie (snge proasp t i chiaguri pe cale rectal ); - sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii; - antecedente patologice personale : hepatit , ulcer, boli hematologice, medica ii (aspirin , trombostop); - extremit i reci, transpira ii, tegumente palide, scade TA, cre te AV.

59 / 71

Investiga iile paraclinice vor cuprinde: a) Examenul de laborator prin care se va stabili: - hemoglobina, hematocritul, teste de coagulare, uree; - investiga ia func iei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinesteraze. - investiga ii renale: uree, creatinin , ionograme. Criteriile de gravitate sunt date de : AV>100; TA<100; Hb<8; Ht<30%; PVC<2; Diureza <40ml. b) Examene imagistice: - endoscopia, metoda cea mai sigur (peste 95% diagnostice corecte); - radiografiere cu substan e de contrast; - angiografie selectiv ; - scintigrafie. 22.3. Tratament Tratamentul hemoragiei digestive superioare trebuie efectuat nuan at, n func ie de gravitatea cazului. n principiu cuprinde dou categorii de m suri obligatorii: resuscitative, de sus inere a func iilor vitale i de oprire a hemoragiei. La acestea se adaug uneori i tratamentul patologic al bolii de fond. Modalit ile terapeutice sunt: medicale i chirurgicale. Tratamentul medical const din: 1) Reechilibrare, n hemoragiile grave: - pozi ionarea bolnavului n decubit dorsal, cu membrele inferioare u or ridicate (Trendelenburg); - monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, ritm respirator); - cateterizarea a 1-2 vene, pe care se recolteaz : grup sangvin, Hb, Ht, trombocite, eritrocite, teste de coagulare, uree; - oxigenoterapie; - sond nasogastric ; - monitorizarea diurezei; - reechilibrare volemic ; - repaos digestiv absolut. 2) Corectarea coagul rii, se face cu: plasm proasp t , vitamina K, calciu gluconic, mas trombocitar (n trombocitopenii); 3) Antiacide, mai ales n HDS ulceros i n gastrite hemoragice; 4) Prostaglandinele E i A sunt puternici inhibitori ai secre iei gastrice; 5)Vasopresina este un vasoconstrictor puternic care opre te HDS n 75% cazuri; 6) Somatostatina, provoac vasoconstric ie splahnic i scade presiunea portal ; 7) Hipotermia gastric (lavaj gastric cu ser fiziologic rece); 8) Propanololul are rol n prevenirea hemoragiilor prin varice rupte sau gastrit eroziv ; 9) hemostaz endoscopic ; 10) hemostaz angiografic prin embolizare, injectare de vasopresin ; 11) sonde de compresie cu dublu balona , n varice esofagiene rupte Aproximativ 90% din cazurile de HDS se opresc sub tratament medical. 10% din cazuri ns necesit de urgen tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical este indicat n urm toarele cazuri: hemoragie cataclismic , hemoragie grav mai ales asociat cu hipotensiune, hemoragie care nu se opre te n ciuda tratamentului medical, hemoragie care se repet dup ce ini ial s-a oprit, situa ii speciale (pacien i care refuz transfuzia, sau cu o grup de snge rar ). Procedeul chirurgical aplicat este diferit n func ie de cauza hemoragiei.

23. Colicile abdominale

Colicile sunt dureri caracteristice organelor cavitare cu musculatura neted .

60 / 71

23.1. Colica biliar Colica biliar de regul debuteaz n mod brusc, de obicei la dou , trei ore dup masa de sear . Este resim it ca o cramp sau o arsur n epigastru, cu iradieri n spate (spre vrful omoplatului) sau n um rul drept. n timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic, subfebril i frecvent prezint manifest ri digestive reflexe asociate: v rs turi bilioase sau diaree. Cnd nu survin complica ii, colica nceteaz de regul brusc. Cnd colica se prelunge te i nu cedeaz la calmantele obi nuite, sugereaz litiaz de coledoc sau colecistit acut . Pentru a elucida cauza colicii biliare este necesar explorarea c ilor biliare prin: ecografie, radiografie simpl de hipocondru drept, colecistografie oral , colangio-grafie i.v. etc. Tratamentul const n administrarea de antalgice (Algocalmin), antispastice (Scobutil, Papaverin ), antiemetice (Torecan). 23.2. Colica renal Colica renal (CR) este o durere lombar paroxistic , caracteristic pentru afec iunile rinichiului. De obicei apare brusc, are sediul n lomb , cu exacerb ri, determinnd bolnavului o stare de agita ie n c utarea unei pozi ii antalgice. Durerea iradiaz n jos c tre hipogastru, spre organele genitale sau regiunea inghinal . C.R. de obicei nu este nso it de febr , numai n cazurile de reten ie septic bazinetal apare i febra. Palparea regiunii bolnave exacerbeaz durerea i uneori se constat o contractur . Percu ia lombei declan eaz o durere vie (semnul Giordano). La examenul abdomenului se constat meteorism. Explica ia fiziologic a durerii const n distensia brusc a bazinetelor i a calicelor datorit spasmului ureteral, a c rui origine poate fi: un calcul angajat pe uretere, un chiag sau un depozit mucopurulent pe ureter, o leziune juxtaureteral pelvin Paraclinic vor fi efectuate: examenul urinei, radiografia simpl , urografia. n C.R. , durerile violente necesit tratament de urgen : antispastice (Papaverin ), antalgice uzuale (Algocalmin). Baia cald are o ac iune antispastic bun . n colicele care nu cedeaz la tratamentul amintit se poate folosi morfina, dar numai n asocia ie cu un antispastic i numai dup ce diagnosticul este cert. 23.3. Colica intestinal Colica intestinal este consecin a distensiei intestinului i a irit rii receptorilor din peretele acestuia. Dac la aceasta se adaug i o strivire a mezenterului, durerea devine puternic . Colica intestinal este cauzat de nchidrea brusc a lumenului intestinal, prin brid , volvulus, invagina ie. n colica produs prin obstruc ia intestinului (tumoare) durerea este produs de unda peristaltic care porne te spre zona de obstruc ie. Durerile se accentuiaz pe m sur ce unda peristaltic se apropie de obstacol, apoi diminuiaz i dispar, ca s se repete cnd porne te o nou und peristaltic . Tratamentul temporar const n administrarea de antispastice i antalgice uzuale, dar de cele mai multe ori pentru ndep rtarea obstacolului se impune interven ia chirurgical . 23.4. Colica apendicular Colica apendicular este caracteristic pentru debutul apendicitei acute. Ea se instaleaz de obicei brusc n plin s n tate aparent , cu durere la nivelul fosei iliace drepte, care iradiaz n epigastru i regiunea ombilical . Durerile se pot generaliza n tot abdomenul, pentru ca dup un timp s se localizeze predominant n fosa iliac dreapt . Durerea este nso it de gre uri i v rs turi. Bolnavul nu are febr , nici leucocitoz Examenul clinic al abdomenului arat prezen a triadei simptomatice: hiper-estezie cutanat , durere i contractur muscular la nivelul fosei iliace drepte. Diagnosticul de apendicit acut impune interven ia chirurgical de urgen , ns n colica apendicular se poate temporiza interven ia, dac exist contraindica ii de alt ordin (boli cardiovasculare, insuficien 61 / 71

hepatorenal , vrst naintat etc.). Bolnavul va p stra repaus la pat, pung cu ghia hidric,antialgice. 23.5. Colica salpingian La colica salpingian durerea este localizat eviden iaz un salpinx mare foarte dureros.

intermitent local, regim

n hipogastru: abdomenul este suplu. Examenul genital

24. Hernii, eventra ii, eviscera ii

24.1. Herniile defini ie i compozi ie anatomo-patologic Hernia reprezint exteriorizarea unui organ din cavitatea abdominal printr-o zon slab a peretelui abdomenului cu integritate cutanat . Factorii favorizan i ai herniilor sunt reprezenta i de eforturile mici, repetate, din bron itele cronice,constipa iile cronice, eforturile de mic iune ale bolnavilor cu obstacol subvezical, obezitatea n sarcinile repetate .a. Printre factorii predispozan i amintim rolul eredit ii, condi iile de alimenta ie, condi iile de mediu i de munc (munc fizic grea) i starea musculaturii peretelui abdominal-pelvin. Factorul esen ial este ns efortul depus n perioada cea mai activ a vie ii, de aceia majoritate bolnavilor sunt b rba i ntre 18 i 50 ani. Efortul poate fi unic i brutal, sau mai mic dar repetat, conducnd astfel la apari ia herniei n punctele i zonele de rezisten mai mic ale peretelui abdominal-pelvin, numite puncte sau zone herniare. Adev ratele hernii sunt acelea care se formeaz la nivelul punctelor sau zonelor herniare, traiecte sau traiectorii anatomice bine delimitate, de rezisten mai mic . Fiec rui punct sau zon herniar a peretelui abdomino-pelvin, i corespunde o varietate topografic de hernie. Clasificarea herniilor se poate face dup diverse criterii: - dup modul de producere, deosebim: hernii congenitale i hernii dobndite; - dup sediu, pot fi: interne sau externe; - dup con inut (orice organ abdominal, cu excep ia pancreasului); - dup evolu ie, pot fi: simple (reductibile) i ireductibile (ncarcerate i trangulate). - dup topografie, pot fi: 1. Hernii ventrale, la nivelul peretelui ventral al abdomenului, le grup m: y Hernii des ntlnite: herniile inghinale, femurale i ombilicale; y Hernii rar ntlnite: herniile liniei albe; y Hernii foarte rare: hernia liniei Spiegel i cea obturatorie; 2. Hernii dorsale, la nivelul peretelui dorsal al abdomenului: hernii lombare i hernii ischiatice; 3. Hernii perianale, la nivelul plan eului perianal; 4. Hernii diafragmatice, la nivelul peretelui superior al abdomenului. Herniile inghinale, femurale i ombilicale reprezint 95% din totalul herniilor. Indiferent ns de particularit ile tipului de hernie, conferite de localizarea sa sau de con inutul visceral, toate herniile prezint caractere generale comune. Anatomia patologic a herniilor este constituit din trei elemente: traiectul parietal, sacul herniei cu nveli urile sale i con inutul sacului. Traiectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui abdominal, este reprezentat printr-un simplu orificiu,un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastric ) sau un canal constituit dintr-un orificiu profund sau intern, un traiect intraparietal i un orificiu superficial sau extern, situat subcutanat (hernia inghinal oblic extern ). Sacul herniar este format din peritoneul care, mpins de viscerele abdominale mobile, se angajeaz la nivelul traiectului parietal i treptat, se alunge te i alunec pe m sur ce hernia se m re te. Forma sacului este variabil , n func ie de topografie i de stadiul evolutiv, de la forma globuloas , la forma cilindric sau piriform . Sacul herniar poate lipsi total (la herniile ombilicale embrionare) sau par ial (cnd herniaz un organ 62 / 71

retroperitoneal vezic , cec). nveli urile externe ale sacului sunt formate din diferite planuri anatomice parietale, mai mult sau mai pu in modificate. Con inutul sacului herniar variaz n func ie de topografia herniei. Se constat c toate viscerele covit ii peritoneale i subperitoneale pot hernia, cu excep ia pancreasului. n majoritatea cazurilor, ns , con inutul sacului herniar este reprezentat de intestinul sub ire, epiplon i uneori de colon. 24.2. Herniile semne clinice i complica ii Semnele func ionale locale apar n mers, n ortostatism prelungit, la efort, i se caracterizeaz prin senza ia de greutate, uneori jen dureroas local . Examenul clinic local se face n ortostatism i n decubit, n efort (tuse, mers) i n repaus, ceea ce face s apar (sau s se m reasc ) o hernie spontan redus prin decubit. La palpare apreciem consisten a care, n func ie de con inut, poate fi elastic-renitent (intestin) sau moale p stoas , neregulat (epiplon), uneori sensibil (mezou). Sonoritatea la percu ie i zgomotul hidroaeric tr deaz prezen a intestinului sub ire. Evolu ia herniei este, n general, lent i progresiv , volumul s u m rindu-se cu timpul. Ea poate fi bine suportat ani de zile, mai ales atunci cnd con inutul s u nu este reprezentat de intestin. Uneori, la nou-n scu i, herniile mici ombilicale sau chiar herniile inghinale se pot vindeca spontan, ceea ce justific atitudinea de espectativ . Trebuie avut n vedere ns c herniile, n general cele cu con inut intestinal, sunt pasibile de complica ii, dintre care cea mai grav este hernia trangulat . trangularea herniei este realizat prin constric ia brutal , strns i permanent a unuia sau mai multor viscere n interiorul sacului herniar. trangularea herniei, poate fi urmat de ocluzie intestinal i, n cazuri grave, de necroza ischemic a con inutului herniar i peritonita herniar . 24.3. Tratamentul herniilor Dou metode sunt posibile n tratamentul herniilor: bandajul ortopedic i cura chirurgical . Tratamentul ortopedic const n utilizarea unor bandaje (centuri) care se opun exterioriz rii sacului herniar i a con inutului s u. La adul i sau la b trni, tratamentul ortopedic nu este indicat dect n cazul cnd starea general a bolnavului nu permite tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical are drept scop reintegrarea abdominal a viscerelor herniate, suprimarea sacului herniar i refacerea peretelui abdominal la nivelul zonei herniare, pentru a evita recidiva. 24.4 Eventra iile defini ie, factori favorizan i, semne clinice, tratament Eventra ia este boala prin care viscerele abdomonale p trund sub tegument printr-un defect musculoaponevrotic c p tat sau congenital. Eventra iile pot fi: congenitale, c tigate (spontane) i posttraumatice cicatriciale (dup laparotomii). n cazul eventra iilor, hernierea viscerelor abdominale se face la nivelul unor defecte musculo-aponevrotice abdominale care n majoritatea cazurilor preced interven iile chirurgicale. Eventra ia postoperatorie mai este cunoscut i sub numele de hernie postoperatorie. Tulbur rile func ionale i anatomo-patologice sunt identice cu cele produse ca urmare a unei hernii strangulate. Clinic, strangularea se caracterizeaz prin apari ia durerii i a senza iei de trac iune, balon ri, forma iuni pseudotumorale pe linia alb , se palpeaz defectul parietal Tratamentul conservator const n: bandaj elastic abdominal, gimnastic medical , sc dere ponderal . Tratamentul chirurgical const de obicei n rezec ia sacului de eventra ie, reintegrarea viscerelor abdominale, refacerea peretelui musculo-aponevrotic. n cazul eventra iilor mari se apeleaz la plastie: de consolidare (nt rire) sau de substitu ie. 24.5. Eviscera iile defini ie, clasificare, factori favorizan i

63 / 71

Eviscera iile reprezint entit i patologice caracterizate prin ie irea unor viscere abdominale n afara cavit ii peritoneale printr-o bre complet , peritoneo-musculo-aponevrotico-tegumentar sau f r tegument. Eviscera ia nu are sac peritoneal. Clasificare Dup natura cauzei generatore a bre ei parietale, se disting dou tipuri de eviscera ii: traumatice i postoperatorii. Primele nu pun probleme deosebite sub aspect terapeutic i prezint de obicei un prognostic favorabil. Eviscera iile postoperatorii au n schimb, o evolu ie dificil i o mortalitate nc ridicat . n func ie de straturile peretelui interesate n complica ie, deosebim trei tipuri de eviscera ii: - Subcutanat (incomplet ), survine n prima s pt mn postoperator prin deschiderea planurilor peritoneo-muscularo-aponevrotice; - Suprategumentar liber (complet ) care const n desfacerea tuturor stra-turilor peretelui i a ezarea anselor intestinale deasupra pl gii operatorii. Este tipul cel mai grav de eviscera ie i survine de obicei n primele zile dup opera ie, datorndu-se mai ales defectelor de tehnic i tactic operatorie sau cre terii bru te a presiunii intraabdominale; - Manifest aderent (blocat ) care intereseaz toate straturile, dar con inutul abdominal r mne blocat n fundul pl gii, f r a exterioriza. Factorii favorizan i n producerea eventra iilor sunt de dou categorii: 1) Factori generali, cu r sunet nefavorabil asupra cicatriz rii pl gilor: - vrsta naintat , nutri ie deficitar , cu hipoproteinemie i hipovitaminoze, anemie, obezitate, diabet, tumori maligne, corticoterapia, tulbur ri de coagulare sau fibrinoliz ; - factori care cresc presiunea intraabdominal : afec iuni respiratorii, prostatice, ileus dinamic, efort de ridicare precoce, anestezia necorespunz toare din punct de vedere al relax rii .a. 2) Factori locali: tipul de incizie, tehnica de sutur , infec ia pl gii, hematoame i sarcoame ale pl gii. 24.6. Eviscera iile semne clinice i tratament Eviscera ia suprategumentar liber survine prima, n perioada imediat postoperatorie datorit cre terii bru te a presiunii intraabdominale i a defectelor de tehnic chirurgical . Celelalte dou tipuri apar mai trziu, la 7-10 zile postoperator, precedate de semne minore: nelini te, dureri la nivelul pl gii, meteorism, v rs turi; alteori se instaleaz brusc o secre ie abundent seroas , serosanguinolent sau purulent la nivelul pl gii. Cu ocazia unui efort de tuse sau a unei contracturi abdominale, bolnavul simte o durere vie i percepe o senza ie de ruptur la nivelul pl gii. Se constat dehiscen a pl gii cu anse vizibile sau acoperite de piele. n eviscera ia aderent blocant , buzele pl gii apar atone, cu firele de sutur relaxate i cu secre ie purulent la fundul leziunii. Tratamentul poate fi: 1) Profilactic, care const n: - corectarea preoperatorie a deficitelor proteice, lichidiene i vitaminice; - intraoperator se va aplica o tehnic chirurgical ngrijit , pu in atraumatic asupra esuturilor, o hemostaz i antisepsie minu ioase; - postoperator, orice plag suspect va fi sus inut cu bandaje strnse, din material inextensibil, care s dep easc la distan marginile pl gii; se va calma tusea, se va men ine o vacuitate vezical permanent prin sond . 2) Conservator, rar folosit, se adreseaz mai ales eviscera iilor aderente. El const n: apropierea pere ilor pl gii cu benzi de leucoplast sau fe e elastice i tualet local riguroas . 3) Chirurgical, se instituie de urgen n cazul eviscera iilor suprategumentare libere i a eviscera iilor aderente cu lips mare de substan . Anestezia , de preferat trabuie s fie general i s ofere o bun relaxare muscular . Interven ia chirurgical propriuzis cuprinde doi timpi: toaleta pl gii i a peritoneului i refacerea peretelui abdominal. Dup opera ie se vor administra: antibiotice i medicamente care s evite tusea i vomismentele.

25 Afec iuni chirurgicale ale vaselor de snge

64 / 71

25.1. Ischemia acut periferic 25.1.1. Defini ie i etiolagie Ischemia acut periferic (IAP) este o urgen chirurgical , care se define te ca suprimarea brusc , par ial sau complet , a fluxului sanguin n una sau mai multe artere, urmat de apari ia tulbur rilor ischemice n zona irigat de artera obstruat . Etiologie. a) Cauze organice: - Embolia. Cca. 90% din IAP se datoresc ocluziei arterelor prin embolii. Cel mai mare risc l prezint boala coronarian i stenoza mitral . Embolul transportat de torentul sanguin se fixeaz acolo unde vasele sunt mai nguste (de ex. la ramifica ii), de aceea emboliile se ntlnesc n propor ie de 70% la nivelul arterelor membrelor inferioare, Ele se localizeaz ns i la nivelul membrelor superioare, la nivelul circula iei cerebrale i al celei viscerale; - Ateroembolia sau sindromul degetului albastru. La pacien i cu anevrisme arteriale sau ateroscleroz difuz se pot produce microembolii arterio-arteriale care se pot desprinde i pot produce obstruc ia vaselor la nivelul minilor sau a piciorelor; - Tromboza, se localizeaz n zonele n care vasele prezint stenoze importante Se apreciaz c acesta este cea mai frecvent cauz a IAP, dar deoarece leziunea stenotic determin dezvoltarea unei importante re ele de circula ie colateral , gradul de ischemie nu este att de sever ca n embolie; - Inser ia de catetere sau injec ii intraarteriale favorizeaz formarea de trombi locali, care provoac ocluzia zonei de punc ie sau embolizarea distal ; - Injectarea accidental sau inten ionat a diver ilor agen i medicamento i (barbiturice, penicilin ,sulfamide etc.) sau a drogurilor, cnd se produc fenomene violente de arterit necrozant cu pierderi de esuturi; - Leziuni arteriale datorate fracturilor de oase lungi sau luxa iilor de articula ii mari. Leziunea ini ial poate fi constituit doar din compresie, dar ea se poate complica cu tromboz secundar distal . Alte ori artera poate fi contuzionat , dilacelat sau chiar sec ionat prin angularea sau torsiunea fragmentelor osoase. - Sindroame de compresiune produse de mase tumorale, abcese mari sau prin edem masiv al esuturilor moi secundar traumatismelor. b) Cauze func ionale: spasm (deger turi sau agen i chimici), tromboze venoase extinse sau fistule arterovenoase, cauze circulatorii generale (colaps). 25.1.2. Faze clinice IAP apare de obicei brusc, diagnosticul timpuriu fiind esen ial. Au fost descrise 6 semne ale ischemiei acute, fiind denumite sindromul celor 6 P: pain (durere), paralysis (paralizie), paresthesia (tulbur ri de sensibilitate), pulselessness (puls absent) pallor (paloare) i poikilothermia (r cirea membrului). IAP prezint trei faze: faza ini ial , faza de agresiune, faza leziunilor tisulare ireversibile. 1) Faza ini ial se caracterizeaz prin: -durere bine localizat la nivelul obstruc iei i distal, ea se accentuiaz la palpare; - tulbur ri de sensibilitate, care se distribuie sub form de m nu sau ciorap, apar n cazul unei circula ii colaterale sau cnd ischemia este att de sever nct paralizia i anestezia apar de la nceput dominant; - paloarea tegumentelor este accentuat (de cear ); - re eua venoas subcutanat vizibil , cu vene goale; - r cirea tegumentelor pn la nivelul obstruc iei; - puls capilar absent, mai accentuat la nivelul segmentelor distale; - tulbur ri de motilitate: diminuarea reflexelor, impoten func ional . 2)- Faza de agresiune se caracterizeaz prin: - cianoz tegumentar ini ial insular , apoi se extinde; - edem celular muscular: mu chii i pierd elasticitatea, devin cu consisten crescut , f r tonus. 3) Faza leziunilor ireversibile se caracterizeaz prin: 65 / 71

- mas muscular rigid . Acesta este un semn clar de instalare a leziunilor ireversibile de necroz i a unui pronostic rezervat; - tulbur ri trofice ale tegumentelor. n unele cazuri este u or de diagnosticat IAP la examenul clinic, alte ori ns tabloul ischemic al extremit ilor poate fi prezent, dar natura obstruc iei s nu fie clar . De aceea sunt indicate urm toarele explor ri paraclinice: - Ecografia Doppler continu : localizeaz obstruc ia i debitul sanguin; - Ecografia Doppler pulsatil : eviden iaz obstacolul i arterele mari; - Ecografia Doppler color: eviden iaz arterele i venele; - Arteriografia: indic sediul leziunii, starea arterelor, circula ia colateral . 25.1.3. Tratamentul ischemiei acute periferice Tratamentul n IAP trebuie instituit de urgen iar chirurgical trebuie intervenit n primele 6 ore. Tratamentul aplicat poate fi medical sau chirurgical. Tratamentul medical const din: - repaos la pat absolut, protejat de frig, membrul afectat n pozi ie decliv ; - combaterea durerii cu vasodilatatoare; - reechilibrarea hidroelectrolitic i metabolic ; - administrare de spasmolitice (Papaverin , Xilin ); - anticoagulante (Heparin ); - antiagregate plachetare; - trombolitice (Streptokineze); Tratamentul chirurgical const n ridicarea obstacolului 25.2. Ischemia cronic periferic 25.2.1 Defini ie i etiologie Prin ischemia cronic periferic se n elege totalitatea sindroamelor ce au drept consecin ocluzii organice par iale sau totale a arterelor mici i mijlocii, genernd ischemie cronic n teritoriul deservit. Factorii etiologici ai ischemiei pot fi: - genetici; - infec io i; - alergici (se datoreaz reac iei antigen- anticorp); - metabolici (dezechilibre glucido-lipide); - endocrini (hipofiz , suprarenale, diabet); - fizici i mecanici (frig, c ldur , radia ii, mici traumatisme); - nervo i (spasm); - alimentari (gr simi, alimenta ie hiperlipidic i hiperglucidic , cre terea Ca, sc derea Na, I, Mg i Br); - toxici (alcool, tutun, Pb); - tromboze venoase; - sedentarismul, HTA. Anatomo-patologic boala se manifest prin artere sinuase, ngro ate, rigide, de calibru inegal. 25.2.2 Semne clinice i explor ri paraclinice Clinic bola se manifest prin: - parestezii, amor eli, furnic turi, contracturi musculare; - durere intermitent (de repaos); - hipotrofia membrelor, pozi ii vicioase; 66 / 71

- lipsa pilozit ii, tegumente palide i reci, tulbur ri de transpira ie, hipotrofie muscular , modificarea fenerelor; - poate apare gangrena: uscat (cu aspect mumifiant) sau umed (cu edem, flictene, durere). Se cunosc mai multe probe cu ajutorul c rora se poate stabili diagnosticul: a) Proba Moscovici: extremit ile afectate se ridic la vertical i se nf oar cu band elastic , dup 5 minute, se pun jos i se desf oar banda, zona afectat r mne palid ; b) Proba Jianu: se badijoneaz zona cu iod, dup 24 ore se constat c zona afectat nu a absorbit iodul. Explor rile paraclinice constau n: - oscilometrie; - ecografie Doppler; - arteriografie; - m surarea tensiunii arteriale la glezn i la bra trebuie s conduc la valori egale; - radiografia simpl indic zone de calcific ri pe traiectul arterei; - arteriocinematografie i angioscopie; - RMN.

25.2.3. Tratament Tratamentul , n stadiile I i II ale bolii poate fi medical iar n stadiile III i IV se recomand s fie chirurgical: a) Tratamentul medical va fi: - igienodietetic, care const n: renun are la fumat, exerci iu fizic, regim alimentar, evitarea expunerii la frig i nc l minte comod . - Medicamentos, const n administrarea de: antiagregante plachetare (aspirin ), vasodilatatoare (papaverin ), anticuagulante (trombostop), fibrinolitic (streptokinez ). b) Tratamentul chirurgical poate consta din: - interven ii func ionale: simpatectomie lombar , suprarenalectomie; - interven ii reconstructive: by-pass arterial, rezec ie arterial segmentar plus protez ; angioplastie; trombendarterectomie. - interven ii de necesitate: amputa ii de coaps , degete, - cardiologie interven ional : angioplastii intraluminale, dilat ri, stenturi.

26. Afec iuni chirurgicale ale glandei mamare

26.1. Mastite acute i cronice Mastitele sunt procese inflamatorii ale glandei mamare. n func ie de felul infec iei ele pot fi acute sau cronice. Mastitele acute n func ie de localizare pot fi : o premamare (superficiale), numite supramastite; o retromamare (profunde), numite inframastite. n raport cu al ptarea, s-au definit formele: - mastit acut de al ptare care este favorizat de traumatismele repetate produse de suptul nou-n scutului i uneori de eroziunile i fisurile mamelonului, cnd germenii (stafilococul i streptococul) pot intra n glanda mamar prin canalele galactofore; - mastit acut n afara al pt rii este frecvent n primele zile de via (mastita nou-n scutului), n a doua copil rie (mastita pubert ii) i la menopauz . Mastita poate fi i urmarea unui hematom traumatic infectat sau poate poate avea determin ri septice secundare. Mastita acut din cursul al pt rii este adesea unilateral (n 20% din cazuri este bilateral ). n stadiul ini ial infec ia cuprinde unul sau mai multe canale galactofore dup care, n al doilea stadiu, cuprinde lobii glandulari

67 / 71

tributari canaleleor infectate (abcesul mamar). Colec ia con ine puroi amestecat cu lapte. Ea apare cu predilec ie n s pt mna a 2-4 dup na tere, cu un debut n general lent. Al ptarea devine dureroas , glanda se tumefiaz , devine grea i dureroas , din canalele galactofore apare o secre ie g lbuie la comprimarea snului. Semnele generale sunt febra, frisonul, alterarea st rii generale, hiperleucocitoza. Tratamentul mastitelor acute trebuie diferen iat n func ie de forma clinic i stadiul evolutiv al procesului inflamator. Tratamentul profilactic const n igiena riguroas a mamelonului i cavit ii bucale a nou-n scutului. Tratamentul conservator const n: ntreruperea al pt rii i golirea sistematic a snului respectiv, pentru a evita staza; tratament antiinflamator local care const n pri ni e umede, pung cu ghia , radioterapie antiinflamatorie; tratament antiinflamator i antiinfec ios general; sc derea secre iei lactate (prin administrare de Antipirin , Testosteron, Sintofolin); suspendarea compresiv a snului. Tratamentul n perioada de abces va urm ri evacuarea puroiului prin incizie, debridarea i drenajul colec iilor g site. Mastitele cronice, din punct de vedere etiologic se mpart n 5 categorii: 1)- mastite cronice nespecifice cu agen i patogeni obi nui i; 2)- mastite cronice specifice (T.B.C., lues); 3)- micoze mamare; 4)- parazitoze mamare; 5)- mastit cu celule gigante. Mastitele cronice nespecifice se ntlnesc sub urm toarele forme: abcesul cronic nespecific, galactocelul i flegmonul cronic lignos al snului. y Abcesul cronic nespecific apare n dou situa ii: consecutiv mastitei acute incomplet tratat sau n urma unui traumatism local. Clinic se prezint ca un nodul fibros de dimensiuni variabile, prost delimitat de esutul din jur, perete gros cu con inut purulent, cnd procesul evoluiaz de mai mul i ani poate fi calcifiat. Debutul este insidios, durerea fiind de intensitate variabil . Tumora este mobil pe planurile superficiale i profunde. Comprimarea provoac o scurgere seroas sau seropurulent prin mamelon. La palparea axilei prezen a adenopatiei este frecvent constant . Tratamentul const n extirparea chirurgical cu biopsie extemporanee. y Galactocelul este un abces cronic, care con ine lapte alterat i apare tardiv dup ntreruperea lacta iei. Se constat o cavitate cu lapte n care se deschid canalele galactofore. Din punct de vedere clinic se prezint ca o tumor bine circumscris , mobil , fluctuant , renitent , dur sau moale dup con inut. Tratamentul const n extirparea chirurgical a pseudochistului. y Flegmonul cronic lignos: snul apare m rit de volum, cu caracter de forma iune tumoral mare sau conglomerat de noduli duri, r u delimita i. Pielea are culoare roz i aspect de coaj de portocal iar mamelonul retractat i aderent la straturile profunde. Adenopatia axilar apare cu ganglioni mobili. Celelalte mastite cronice sunt mai rar ntlnite 26.2. Tumorile benigne ale glandei mamare Clasificarea se face dup natura esutului de provenien n: 1) - tumori conjunctive lipoame, fibroame; 2) - tumori epitelo-conjunctive adenofibroame; 3) - tumori epiteliale 4) - tumori vegetante intracanaliculare papilom intraductal; 4) - tumori cu esuturi heterotopice, care normal nu se g sesc n gland condroame, osteoame sau tumori epiteliale malpighiene; 5) - tumori vasculare angioame, endotelioame. Importan a lor este inegal , deoarece inciden a lor este variabil , unele fiind foarte rare. Indiferent de originea histologic i frecven , tumorile benigne prezint urm toarele caractere generale comune: sunt unice de regul , rar multiple sau bilaterale; sunt bine delimitate fa de esuturile din jur; sunt mobile, neaderente la piele i n profunzime; sunt de consisten variabil ; adenopatia axial lipse te, iar dac exist are caracter constitu ional;

68 / 71

au evolu ie ndelungat ; se malignizeaz rar; nu recidiveaz dup extirpare; tratamentul de elec ie este mamectomia sectorial cu examen histo-patologic extemporaneu. Fibroadenomul mamar, cea mai frecvent tumor benign a snului (20%), este ntlnit cu predilec ie la femeile ntre 20-30 ani. Localizat la periferia glandei mamare, tumora este neted , bine delimitat , ncapsulat , mobil fa de tegumente i de planurile din jur, nedureroas . Evoluiaz lent, cre te la ciclul menstrual i n sarcin i involuiaz la menopauz . Poate degenera malign. Tratamentul este chirurgical, mamectomie sectorial cu examen histopatologic extemporaneu. Adenomul i fibromul mamar pur sunt tumori rare, de dimensiuni variabile, iar tratamentul lor este chirurgical i const n sectorectomia cu examen histopatologic extemporaneu. Tumora Phyllodes este o tumor benign , epitelial i conjuctiv , cu aspect clinic de mare diversitate, cu poten ial redus de malignizare dar cu frecventa recidive. Numele ei vine de la aspectul histologic de vegeta ii celulare dispuse n form de frunz de copac. Este ntlnit n special la femei, ntre 30 i 60 ani i are un determinism hormonal cert: regresie menstrual , cre tere la sarcin , pusee evolutive la menopauz . Ea reprezint 3% din tumorile mamare n general i 10% din tumorile benigne ale snului. Tratamentul este chirurgical, cu extinderea exciziei diferit n func ie de m rimea tumorei. Tumorile vegetante intracanaliculare, forma cea mai frecvent de tumor mamar ntlnit la b rba i, este rar ntlnit la femei, ntre 30-50 ani. Se caracterizeaz prin: scurgere spontan sau provocat de snge sau secre ie sanghinolent prin mamelon; forma iunea tumoral situat central sub mamelon bine delimitat , elastic , de m rimi diferite, ce apare la 2 ani dup nceperea scurgerilor mamelonare. Tratamentul este chirurgical i este determinat de stadiul evolutiv al tumorii i vrsta bolnavului. Lipoamele mamare sunt tumori de dimensiuni variabile, moi, bine delimitate, ncapsulate, mobile, unice sau multiple, nedureroase, f r adenopatie axial . Histologic au aspect de esut gras. 26.3. Tumori maligne semne clinice i explor ri paraclinice Frecven a cancerului de sn a crescut considerabil n ultimii ani, el reprezentnd cea mai frecvent form de cancer la femei. Boala se ntlne te ns la ambele sexe, cu predominan net la femei, raportul b rba i/femei = 1/100. Neoplasmele glandei mamare pot fi mp r ite n dou categorii dup esutul din care deriv forma iunea tumoral : - cancerul epiteliului secretor (adenocarcinomul mamar i boala Paget); - cancerul esutului conjunctiv (sarcoamele). Epitelioamele maligne constituie forma cea mai frecvent ntlnit , apar obi nuit la femei ntre 40 i 60 de ani, dar se ntlnesc de asemenea i la b rba i. Factorii etiologici i patologici favorizan i sunt: o degener rile maligne a unor tumori benigne mamare; o producerea de hormoni estrogeni n exces; o administrarea anarhic i masiv de estrogeni; o obezitatea; o anticoncep ionalele cu predominan estrogenic ; o prezen a cancerului de sn n antecedentele familiale; o tulbur ri ale ciclului menstrual sau ale ciclului ovarian. O femeie instruit va putea descoperi prin autopalpare tumoarea mamar astfel nct s beneficieze de tratament precoce corespunz tor. Autoexaminarea trebuie practicat lunar, dup menstrua ie, astfel se pot constata semne revelatoare ca: asimetria snilor, un desen vascular accentuat, pierderea paralelismului plicilor cutanate, retrac ia mamelonar , prezen a scurgerilor mamelonare, prezen a nodulilor de permea ie tegumentari, existen a tumorilor ulcerate. Semnele clinice de malignitate sunt: duritatea tumorii, conturul neregulat i difuz, fixarea tumorii n parenchimul glandular, aderen a la tegumente, retrac ia mamelonar i prezen a adenopatiei palpabile. Este

69 / 71

obligatorie examinarea minu ioas a ganglionilor controlaterali axilari. De obicei, cancerile incipiente mbrac masca clinic a tumorilor benigne, de aceia de multe ori numai examenele paraclinice pot preciza diagnosticul. Explor rile paraclinice se realizeaz cu ajutorul: - Tomografiei, care se bazeaz pe m surarea temperaturii tegumentelor din vecin tatea tumorii, testul fiind considerat pozitiv cnd diferen a de temperatur dintre cei doi sni este de 1-40C. Combinat cu mamografia reduce riscul de eroare pn la 1%; - Mamografia permite culegerea de date referitoare la : volumul i conturul snului, areolei, mamelonului, grosimea tegumentelor, aspectul esutului mamar, prezen e unor opacit i i caracterul lor, permi nd ncadrarea tumorii n unul dintre cele dou sindroame radiologice: y sindromul benign, caracterizat prin: opacitate nodular regulat (rotund , oval , boselat sau policiclic ), bine delimitat , omogen , contur net; y sindromul malign, caracterizat prin: opacitate cu densitate crescut , neregulat , imagini stelate microcalcifieri fine, edem peritumoral, retrac ie cutanat sau a mamelonului. - Radiofosfocaptarea se bazeaz pe capacitatea fosforului radioactiv de a se fixa n concentra ie mai mare pe esuturile cu multiplicare intens . Are dezavantajul c nu descoper dect tumorile superficiale. - Rezonan a magnetic nuclear (RMN), este o metod prin care se pot pune n eviden st ri fizice diferite n care se g se te molecula de ap din esuturile studiate. Rezultatele acestei metode deocamdat nu ofer o certitudine maxim a diagnosticului. Explor rile anatomo-patologice utilizeaz n mod curent: punc ia biopsic , biopsia prin foraj i biopsia chirurgical prin sectorectomie. Primele dou metode pot da rezultate exacte n 90-95% din cazuri, dar exist i situa ii cu rezultate fals-negative. Biopsia chirurgical extemporanee este cea mai bun metod de diagnostic. Criteriile de clasificare anatomo-patologic a neoplaziilor mamare maligne sunt multiple, dar de re inut este clasificarea Centrului Interna ional O.M.S. care le mparte n: 1) Carcinom intraductal; 2) Carcinom Lobular; 3) Carcinom papilar; 4) Carcinom nodular; 5) Carcinom mucipar; 6) Carcinom creibiform sau adenoid chistic; 7) Carcinom pavimentos; 8) Carcinom inflamator; 9) Boala Paget. n ce prive te aprecierea histologic a malignit ii cancerelor mamare, practic este schema lui Ackerman care le integreaz ntr-o scar bazat pe stadializarea lor, astfel: - Tipul I, nemetastazat, neinvaziv, include carcinomul intracanalicular, papilar i lobular; - Tipul II, rar metastazat, totdeauna invaziv, cuprinde carcinomul mucipar extra-celular, carcinomul medular cu infiltra ie limfatic i formele bine diferen iate de adenocarcinom; - Tipul III, moderat metastazat, totdeuna invaziv, cuprinde adenocarcinomul cu diferen iere moderat i tumorile care fac parte din tipurile I i II; - Tipul IV, foarte metastazant, totdeuna invaziv, cuprinde formele nediferen iate, lipsite de aranjament glandular sau tubular i de reac ie intersti ial inflamatorie, ca i de toate tipurile n care exist fenomene de invazie vascular . 26.4. Tumori maligne tratament. Tratamentul cancerului mamar este un tratament complex care trebuie individualizat n func ie de ncadrarea stadial a neoplaziei, de forma clinic evolutiv , ca i de terenul biologic al bolnavului. Ast zi se cunosc urm toarele mijloace de tratament: - Tratamentul chirurgical. Interven ia chirurgical cea mai cunoscut i cea mai eficient este opera ia de tip Holsted n care se extirp glanda mamar , mu chii marele i micul pectoral, fascine i tot esutul limfatic i gr sos al axilei. Opera ia este indicat n stadiile I i II ale bolii. n ultima vreme a c tigat adep i opera ia de tip 70 / 71

Patey n care se conserv marele pectoral, sechelele postoperatorii fiind mai mici. Mamectomia simpl este o opera ie insuficient ca radicalitate oncologic de aceia trebuie completat cu iradiere i polichimioterapie. Ovarectomia este indicat n cancerele cu evolu ie acut , n cele hormonodependente ca i n cazul metastazelor osoase. - Radioterapia (roentgenterapie, cobaltoterapie),poate fi utilizat ca singur metod de tratament n stadiile III i IV ale bolii ca i n recidivele postoperatorii. Asocierea radiochirurgical este cea mai bun metod de tratament, ea constnd din iradierea preoperatorie, urmat de interven ia chirurgical radical . - Hormonoterapia este folosit ca metod adjuvant de tratament pentru tumorile cert dependente hormonal, inhibi ia ovarian ob inndu-se ast zi cu Tamoxifen. - Chimioterapia singur nu poate duce la vindecarea bolii, poate m ri ns procentul vindec rilor cnd urmeaz actul chirurgical radical. Ea nu are dect efecte paliative n formele avansate de cancer mamar.

71 / 71