SINDROMUL HIPOTON

TONUSUL MUSCULAR:
Starea de contracie permanent a muchiului n repaus.
Este rezultatul echilibrului ntre circuitul tonigen i cel corector, acestea fiind
supuse influenelor de la nivelul scoarei cerebrale, trunchiului cerebral,
sistemului extrapiramial, cerebelului.
Elemnetul fundamental al activitii tonigene este reflexul miotatic
EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR
!xamenul tonusului muscular trebuie s" se e#ectue$e la un copil tra$, linitit, care
pre$int" un gra oarecare e motilitate spontan"%
Examenul tonusului muscular cuprine!
tonusul e repaus
tonusul postural
tonusul e aciune
Tonusul e repaus se re"er# la!
consisten$a mu%c&iului' apreciat# prin palpare %i prin inspec$ie (exagerarea
reliefului muscular sau etalarea muchiului, dup cum este vorba de hiper- sau
hipotonie)*
extensi+ilitatea' cercetat# prin mo+ilitatea pasi,# (n caz de hipotonie
muscular extensibilitatea este crescut n hipertonie se nt!mpin o rezisten
crescut)*
pasi,itate' testat# prin pro+a e +alotare a mem+relor (pasivitatea se poate
evidenia i la examinarea reflexului rotulian)-
Tonusul postural se examinea.# prin!
Cercetarea re#lexelor e postur"
Tonus postural normal permite su/arului!
0 susinerea capului c!teva secunde la " lun i
permanent la # luni
- susinerea n e$ut cu spri$in la % luni i fr
spri$in la & luni
- susinerea n picioare cu spri$in la "' luni i fr spri$in la "( luni
- instalarea mersului nainte de "& luni
Tonusul e ac$iune se o+ser,# 1n timpul mi%c#rilor ,oluntare-
TUL2UR3RILE TONUSULUI MUSCULAR
)ulburrile tonusului muscular sunt reprezentate de hipertonia muscular i de
hipotonia muscular.
*ipertonia muscular apare sub form de+
- spasticitate ,hipertonie piramidal-
- rigiditate ,hipertonie extrapiramidal-
- rigiditate de decerebrare
- contractur .reflex/.
*ipotonia muscular se caracterizeaz prin flaciditatea maselor musculare i
rezisten minim la mobilizarea pasiv.
CIRCUMSTAN4E DE APARI4IE A HIPOTONIEI
A"ectarea acut#5pro/resi,# locali.at#!
Cere+ral
Meular
Unitate motorie
HIPOTONIA DE CAU63 CENTRAL35CERE2RAL3
2oli cromo.omiale! Sindrom 0rader-1illi
)risomii
Ence"alopatii cronice nonpro/resi,e! 2alformaii cerebrale
3etresa perinatal
3ezordini postnatale
2oli peroxi.omale! Sindromul cerebrohepatorenal ,sind. 4ell5eger-
6drenoleucodistrofia neonatal
Alte e"ecte /enetice! 3isautonomia familial
Sindromul 7o5e ,oculocerebrorenal-
Anomalii meta+olice
Hipotonia con/enital# +eni/n#
HIPOTONIA DE CAU63 MEDULAR3
Mielopatia hipoxic&ischemic"
'n(uria meular") pre$entaia pel*ian"
pre$entaia cranian"
HIPOTONIA SECUNDAR3 A7ECT3RII UNIT34II MOTORII
2oli5a"ec$iuni ale cornului meular anterior:
2oli5a"ec$iuni ale trunc&iurilor %i r##cinilor ner,oase
2oli5a"ec$iuni ale transmitrii neuromusculare
2oli5a"ec$iuni musculare
ORIENTAREA DIA8NOSTICULUI 9N 7A4A UNEI HIPOTONII (:)
Anamne.a! depistarea cazurilor similare n antecedentele
heredo-colaterale
+ studiul sarcinii i al naterii ,calitatea micrilor
fetale, prezentaia, semnele de suferin fetal
cronic8acut etc.-
+ v!rsta debutului simptomelor
+ evolutia i severitatea simptomelor.
Examenul clinic
- )onusul variaz la copil n raport cu v!rsta ,hipotonia este apreciat n
raport cu ceea ce ar trebui copilul s fac, din punct de vedere motor, la v!rsta
respectiv-.
- 9olnavul este anormal de moale
- :nt!rzierea achiziiilor posturale ,susinerea capului,
statul n ezut, staiunea n picioare sau mersul-.
- +ostura de repaus a nou-nscuilor i sugarilor hipotoni este similar indiferent
de boala de fond ,postur de .picior de broasc/-
- ;opiii care nu se mic spontan, prezint frecvent o $on" e alopecie la ni*elul
scalpului occipital, iar occiputul este turtit
- ,ip"tul copilului poate s fie slab
- Alimentaia se realizeaz cu dificultate, regurgitaiile i aspiraia se asociaz
frecvent
- Slbiciunea musculaturii toracice este caracterizat prin apariia unei respiraii
paraoxale i prin pectus exca*atum%
- 3eformrile articulare fixe, prezente de la natere ,artrogripo$a-, indic o
hipotonie intrauterin
3<+ Hipotonie ;non sau iscret paralitic#< sau &ipotonie ;paralitic#<
Hipotonie paralitica
7OR43 MUSCULAR3 DIMINUATA! A"ectare a SNP!
HIPOTONIE 8LO2AL3: amiotro"ie' are"lexie' tul+ur#ri ,asomotorii'
e"orm#ri osteoarticulare
In! Neuropatii motorii
Neuropatii sen.iti,o0motorii
Miopatii
In,esti/atii! CP=' EM8' VCN' 2iopsie musculara
Hipotonie non sau iscret paralitic#
7ORTA MUSCULARA NORMAL3! A"ectarea SNC
HIPOTONIE A>IAL3! Hipo sau &ipertonie posterioar#' Hipo sau &ipertonie a
mem+relor' Sinrom piramial sau extrapiramial' Sinrom cere+elos' A"ectare
intelectual#' Con,ulsii
In! Ence"alopatie cronic# "ix# sau pro/resi,#
In,esti/atii! (EE8* TC* RMN* LCR* ?I' +ilan$ auiti,' ,i.ual)
HIPOTONIE ;NON SAU DISCRET PARALITIC3;
(LE6IUNE A NEURONULUI MOTOR CENTRAL)
Caractere /enerale!
& e#icit motor moerat sau absent -hipotonie axial".
& asocierea cu i#erite is#uncii cerebrale
/ ismor#ism #acial
/ mal#ormaii *iscerale
& ROT *ii, exagerate
& mic"ri anormale
Ta+louri clinice ,ariate!
& hipotonie axial" 0 hipertonie a membrelor e tip piramial
& hipotonie axial" 0 hipertonie e tip extrapiramial -asociat" cu mic"ri
istonice ale extremit"ilor i1sau tulbur"ri e eglutiie.
& hipotonie axial" 0 tulbur"ri e echilibru i e cooronare
Hipotoniile ;paralitice< @ Sinrom e neuron motor peri"eric2
ROT iminuate sau a+sente*
7alimentul mi%c#rilor
7ascicula$ii
Atro"ie5pseuo&ipertro"ie muscular#
Nu exist# anomalii in partea altor or/ane
mani#est"ri ale sinromului e neuron motor peri#eric2
tabloul clinic)
& hipotonie global", interes3n musculatura axial" i membrele,
& atro#ie i1sau pseuohipertro#ie muscular"2
& absena sau iminuarea mic"rilor *oluntare,
automate, re#lexe i sin4inetice2
Atro#ia muscular" este o tr"s"tur" precoce a ener*"rii2
M"rirea e *olum a maselor musculare -pseuo&hipertro#ie. trauce o su#erin"
muscular"%
Muchii sunt #ermi 5n istro#iile musculare progresi*e i 5n miopatiile
in#lamatorii, 5n timp ce 5n polineuropatii ei sunt moi%
6asciculaiile, care se pre$int" ca nite *ibraii musculare -rippling.
subcutanate, se obser*" cel mai bine e&a lungul muchilor super#iciali -ex% la
ni*elul limbii, m3inilor etc. consecinta neuronopatiei1neuropatiei2
6atigabilitatea muscular" repre$int" o alterare a #orei musculare care este
*ariabil" 5n timp i se accentuea$" up" repetarea contraciei musculare%
6atigabilitatea muscular" caracte&ri$ea$" anomaliile (onciunii
neuromusculare%
7 Miotonia )
& se caracteri$ea$" printr&o lentoare i i#icultate 5n contracia
muchiului 5n timpul mic"rii *oluntare% Rigiitatea miotonic" se ameliorea$" p3n" la
ispariie prin repetarea mic"rii%
& La percuia cu ciocanul e re#lexe apar contracii ale muchiului lo*it
care persist" c3te*a secune, mani#est3nu&se printr&o epresiune sau o proeminen"
la locul percuiei%
& Aceast" reacie este eosebit e e*ient" la limb" sau la eminena
tenar"%
& Apare 5n miotonia congenital" Thomsen, paramiotonie, istro#ia
miotonic" Steinert
7 ROT)
& iminuate isproporionat #a" e se*eritatea sl"biciunii musculare
sugerea$" o neuronopatie sau neuropatie2
& iminuate proporional cu sl"biciunea muscular", sugerea$" o
miopatie,
& conser*area ROT este sugesti*" pentru miastenie*
ETIOLO8IA A7ECT3RII UNIT34II MOTORII
Circumstanele e apariie ale tulbur"rilor (up# un toxic' meicament' un
sinrom in"ec$ios' caracter "amilial' etc-)*
Tabloul clinic) semiologie neurologic", cu instalare acut" sau progresi*",
reus" la e#icit motor sau alte tulbur"ri2
!xamene complementare)
& concentraia en$imelor musculare
& explorarea neuro#i$iologic"
& biopsia muscular", e ner*
& alte in*estigaii -testul la Tensilon.
& teste genetice
HIPOTONIA SECUNDAR3 A7ECT3RII UNIT34II MOTORII
:- 2oli5a"ec$iuni ale cornului meular anterior!
A#eciuni acute) Poliomielita anterioar# acut#
A#eciuni cronice) Amiotro"ii spinale pro/resi,e
A- 2oli5a"ec$iuni ale trunc&iurilor %i r##cinilor ner,oase
A#eciuni acute) Poliraiculone,rite acute (Sinromul 8uillain 2arrB)
Polineuropatii acute peri"erice
A#eciuni cronice) Polineuropatii peri"erice cronice sau constitu$ionale
(Neuropatii congenitale hipomielini$ante, neuropatii
axonale gigante, neuropatii
sen$iti*omotorii ereitare)
C- 2oli5a"ec$iuni ale transmitrii neuromusculare
A#eciuni acute) 2otulism' Parali.ii up# 1n$ep#turi e insecte'
Intoxica$ii cu insecticie' "os"a$i or/anici' curara'
neosti/min#
A#eciuni cronice) Miastenia /ra,is' Sinroame miastenice con/enitale
D- 2oli5a"ec$iuni musculare
A#eciuni acute) Miopatii meicamentoase (corticoi.i' antimalarice'
,incristin#)
Miopatii in"lamatorii
A#eciuni cronice) Distro"ii musculare pro/resi,e' Distro"ii musculare
con/enitale
Miopatii con/enitale' Miopatii meta+olice' Distro"ii
miopatice
Parali.ii perioice "amiliale
:- A7ECTARTEA CORNULUI ANTERIOR MEDULAR
3eficitul motor localizat proximal = asociat cu fasciculatii
*ipotonia i amiotrofia muchilor paralizai
6bolirea >?) n teritoriul paraliziilor
6bsena tulburrilor senzitive obiective
E2< tip neurogen ,fibrilaii n repaus, traseu cu contracii voluntare , srac i
accelerat, cu prezena eventual de poteniale polifazice largi i ample-
@itez de conducere normal
AMIOTRI7IILE SPINALE PRO8RESIVE
6miotrofiile spinale progresive reprezint un grup heterogen e e$orini
genetice care apar la sugar sau n copilrie, caracterizate prin egenerare
progresi*" a neuronilor motori din cornul meular anterior i, uneori, a
neuronilor motori ai trunchiului cerebral i care se manifest prin hipotonie
marcat
>eprezint a doua cauz, ca frecven, de dezordine genetic letal care
debuteaz n copilrie, dup fibroza chistic
2odul de transmitere genetic este variat ,6>, 63 sau recesiv A-linBat-.
<enele implicate+ SMN8 i SMN9 ,survival motor neuron- cr.CD"(.#-D"#.# :;<
pre$int" eleie homo$igot" sau absena exonului = i > pentru ambele copii ale
genei SMN8
2ecanismele responsabile pentru procesul de degenerare i moarte neuronal nu
sunt pe deplin cunoscute
Ipote.e!
1. Absena/deficitul genei SMN1 reduce funcionalitatea neuronilor motori;
2. SMN are un efect antiapoptotic: amiotrofiile sunt primele afeciuni ale apoptozei
n care apare o degenerare patologic a neuronilor nc din viaa intrauterin
. !roliferare glial" e#agerat" $n regiunea pro#imal" a r"d"cinilor spinale anterioare
care debutea%" $nc" din &iaa intrauterin": degenerare neuronal" secundar"
Clasi"icarea amiotro"iilor spinale pro/resi,e (ASP.
Tipul e a"ec$iune Sinroame Transmitere
AS! tip ' (oala )erdnig-*offmann+
,orma infantil"
A-
AS! tip '' ,orma intermediar" A-
AS! tip ''' (oala .ugelberg-)elander+
forma /u&enil"
A-
AS! distal" 0ipul 12arcot-Marie-0oot2 A- sau A3
Sindromul scapuloperonier
neurogen
A3+ A-+
4-lin5at
Sindromul facio-scapulo-
2umeral neurogen
A3
AS! a sugarului 6i
copilului asociat" cu
atrofie cerebeloas"
(oala Norman+ 2ipopla%ia
cerebeloas" amiotrofic"
A-
AS! a adultului (oala .enned7 A-+ A3+
4-lin5at
289 pre%int" tipul 1; 8:9 tipul 2; 289 tipul
ASP tip :
ebut precoce ,viaa intrauterin, n.n,
sugar mic-
hipotonie marcata de la natere E 'RA
extrapulmonar"
e#icit motor bilateral, simetric, se*er ,aspect de Fbatracian.- asociat cu
limitarea progresiv a motilitii spontane
#ibrilaii musculare
!M? traseu e tip neurogen
@ite$a e conucere normal"
Teste genetice
Alte +oli ale neuronului motor
e#trem de rare $n patologia copilului;
0oliomielita repre%int" principala cau%" acut" de 2ipotonie muscular" care apare
$n copil"rie;
Gnfeciile cu enterovirusuri cum ar fi infecia cu virusuri ;oxacBie sau E;*?
Scleroz spinal amiotrofic ,forma $uvenil-+ se produce o pierdere progresi&" a
neuronilor motori centrali ;neuronii din nucleii ner&ilor cranieni bulbopontini+
fasciculele piramidale< 6i periferici ;neuronii motori din regiunea cer&ical"< cu
constituirea unui tablou clinic sugesti& ;sinrom piramial asociat cu sinrom
e a"ectare a cornului meular anterior<;
Sindroamele 0ena-ShoBeir 6i 2arden-1alBer+ degenerare progresi&" a neuronilor
motori+ artrogripo%" se&er" 6i malformaii &iscerale multiple .
A- A7ECTAREA NERVULUI PERI7ERIC (:)
3eficit motor cu predominan distal
0rezena hipotoniei n teritoriile muchilor paralizai
6reflexie osteotendinoas
6miotrofie
6par tulburri senzitive subiective i obiective, tulburri vaso-motorii n
teritoriul cutanat al paraliziei ,transpiraii, rcire, cianoz-
E2< cu aspect neurogen
@iteza de conducere diminuat
0olineuropatiile sunt rare n copilrie i excepionale la sugar
6par ca o consecin a afectrii mielinei ,demielinizant- sau a axonului
,axonal-
;ele mai frecvente afeciuni ale rdcinilor i8sau trunchiurilor nervoase se
produc prin neuropatii ereitare sen$iti*o&motorii ,*agberg 9. i colab., "HH'-
3intre neuropatiile dob!ndite, cea mai frecvent este poliraiculone*rita
in#lamatorie emielini$ant" sau sindromul <uillain-9arrI.
Neuropatii acute i#u$e
Jeuropatiile acute se produc prin diferite mecanisme+ - mecanism
in#lamator
- aciunea unor toxice2
- cau$e neeterminate.

;ele mai frecvente boli inflamatorii care afecteaz SJ0 sunt polineuropatiile
acute ,poliradiculonevritele-, neuro&patiile toxice i polineuropatiile cronice
progresi*e%

Poliraiculone,rita acut#
(Sinromul 8uillain02arrB)
Sindromul =uillain-(arr> este o afeciune acut demielinizant care interesea%"
ner&ii periferici+ caracteri%at prin sl"biciune muscular" progresi&";
Ta+loul clinic se constituie rapi+ la c?te&a %ile dup" o boal" acut" infecioas"
;respiratorie sau digesti&"< sau dup" o imuni%are;
Afeciunea se caracteri%ea%" prin pre%ena de leziuni inflamatorii care interesea%"
$ntregul sistem ner&os periferic+ dar predomin" la ni&elul r##cinilor anterioare
%i posterioare meulare-
Sindromul =uillain (arr> apare la orice &?rst"+ dar la copil sur&ine cel mai
frec&ent $ntre 6i @ ani;
(oala afectea%" $n mod egal ambele se#e+ a&?nd o inciden" de :+8 6i 1+8
ca%uri/1::::: locuitori cu &?rste sub 1A ani ;12arlotte B. Sumner+ 2::8<;
Etiolo/ie!
& boli *irale ;v. citomegalic, v. Epstein 9arr, v. varicelo-zosterian, v.
hepatitic 9, v. non6, non 9, E;*?<+
& in#ecia cu CampAlobacter (e(uni - repre%int" cea mai frec&ent"
$mboln"&ire bacterian" care precede debutul bolii<
- Borelio$a
- C#cepional+ precedat" de #ebr" ti#oi" sau parati#oi"' brucelo$"'
listerio$", tularemie, sarcoio$" sau purpur" reumatoi".
- boli autoimune ;DCS+ A1B<- 2+89.
TEORII ETIOPATO8ENICE!
Se produce o sensibili$are a limfocitelor periferice la o component" proteic" a
mielinei urmat" de migrarea limfocitelor c"tre ner&ul periferic unde acestea &or
li%a mielina.
!re%ena unui agent patogen care poate li%a celulele Sc2Eann cu eliberarea
secundar" de antigene care &or declan6a o cascad" de e&enimente care conduc+ $n
final+ la demielini%are segmentar"
MANI7EST3RI CLINICE
De+ut: insidios
afeciunea este precedat" de un episod FgripalG cu
stare subfebril"+ algii generali%ate+ faringit" sau
amigdalit".
Perioaa e stare:
- Hn c?te&a %ile apar pareste$ii ;furnic"turi+ $nep"turi<+ c"rora le urmea%" ureri
*ii $n membre sau $n regiunea dorso-lombar".
- 3urerile se accentuea%" la palparea maselor musculare+ prin mane&re de
elongaie 6i traciune ;semnul 7asKgue este pozitiv<
Examenul o+iecti,!

- Hipoeste.ie tactil# %i ureroas# $nsoit" de tul+ur#ri ale sensi+ilit#$ii
pro"une;
- 0opografia tulbur"rilor sen%iti&e se suprapune $n mare cu a tulbur"rilor motorii.
- Tul+ur#rile motorii sunt de obicei simetrice 6i de tip flasc.
- Da $nceput parali%iile interesea%" membrele inferioare ;picior+ apoi gamba+
mu6c2ii coapsei<. !arali%iile se e#tind apoi la membrele superoare+ trunc2i+ ceaf".
- Sinrom LanrE (mielit# ascenent#< complet cu interesarea nucleului
"renicului %i nucleilor +ul+ari. Hn aceste ca%uri e&oluia este fatal". Alteori+ c?nd nucleii
bulbari nu sunt interesai 6i se produce le%area e#clusi&" a nucleilor ponto-pedunculari+
e&oluia este fa&orabil".
!arali%iile de ner&i cranieni sunt frec&ente ;iplegie #acial"<
!arali%ia $n sfera ner&ilor pontobulbari duce la fenomene gra&e:
& tulbur"ri e masticaie i eglutiie ;I+ '4+ 4+ 4'<+
& tulbur"ri e ritm cariac ;ta2icardie<
& tulbur"ri respiratorii ;dispnee<.
-ar pre%int" sinrom Miller07isc&er ;o#talmoplegie extern", are#lexie, ataxie<.
ROT sunt abolite. Arefle#ia este precoce 6i durabil" ;luni sau ani+ dup"
&indecarea bolii<.
-efle#ele cutanate sunt 1n /eneral conser,ate.
-efle#ul cutanat plantar nu este moi"icat-
Atrofia muscular" este+ $n general+ puin marcat".
Tul+ur#rile ,aso0motorii!
& transpiraie abunent",
& ureri i#u$e cu caracter simpatalgic,
& eeme locali$ate
Tul+ur#ri circulatorii ;tablou similar celui din acrodinie<:
- tahicarie1braicarie,
& hipo& sau hipertensiune arterial"<
Simptome meulare: parapare$" sau paraplegie, reali%?nd tabloul de
mielopoliradiculone&rit"+
Componenta psi&ic# afectat" ;desinteres fa de mediu, apatie, tristee<.
INVESTI8A4II PARACLINICE
C#amenul D1-: isociere albumino&citologic" care este net" 6i durabil".
;Albuminora2ia &aria%" $ntre 1-2g9:; s-au citat cifre de 12-18g9:. 1itologia este
normal". Albuminora2ia este precoce 6i cre6te p?n" $n a-@:-a %i+ apoi descre6te
lent+ menin?ndu-se ca o sec2el" durabil" dup" &indecarea bolii<.
Cn%imele musculare: N sau crescut mai ales $n formele dureroase.
CM= pune $n e&iden" hipoexcitabilitate gal&anofaradic" 6i $n mod e#cepional
reacie de degenerescen" neuromuscular".
Conucerea ner*oas" motorie i sen$iti*" se reuce progresi*.
(iopsia de ner& e&idenia%" emielini$are segmentar"+ inflamaie focal" 6i
degenerare &alerian".
7orme clinice e sinrom 8uillain02arrF
;modificat dup" Asbur7 A..+ 2::J<
PDAI NAMA NASAM M7S
I?rsta Da orice &?rst" 1opiii 6i
adulii tineri
Hn special
adulii
,rec&ent la
aduli+ rar la
copii
1linic Motor 6i
sen%iti&
Motor Motor 6i
sen%iti&
Ata#ie 6i
oftalmoplegie
Clectrodiagnostic 3emielini%are Afectare
a#onal"
Afectare
a#onal"
3emielini%are
Anatomopatologic Afectat" teaca
Sc2Eann 6i
le%iuni cu
aspect &e%icular
la ni&elul
mielinei+
infiltrat
limfocitar 6i
acti&are
macrofagic"
Afectare
peria#onal"
cu infiltraie
macrofagic"
Aspect
similar cu
NAMA+ $n
plus
afectare a
ner&ilor
sen%iti&i 6i
a
r"d"cinilor
dorsale cu
le%iuni
gra&e
a#onale

-ecuperare -apid" ;cel mai
frec&ent<
-apid" ;cel
mai frec&ent<
Dent" Iariabil"
Le/en# ! !3A' K !oliradiculoneuropatie acut" inflamatorie demielini%ant" ;
NAMA K Neuropatie acut" motorie a#onal" ; NASAM KNeuropatie acut"
a#onal" sen%iti&o-motorie; M,S K Sindrom Miller ,isc2er
Op$iuni terapeutice utili.ate 1n sinromul 8uillain02arrB
,modificat dup ;harlotte L. Sumner, (''C-
TERAPIE RE8IM E7ECTE ADVERSE
Plasma"ere.a Sc2imb de plasm"
2::-28: mD/5g $n
decurs de L-1: %ile
1ateterul central poate s" produc"
pneumotora#+ s?ngerare+ trombo%e
profunde+ embolie pulmonar"+ sepsis
*ipotermie+ anemie+ trombocitopenie+
perturb"ri 2idroelectrolitice
Imuno/lo+uline
aministrate i-,-
:+@ mg/5g/%i timp de
8 %ile
,ebr"+ mialgii+ r"ceal"+ *0A+ grea"+
&"rs"turi+ ras2+ cefalee+ meningit"
c2imic"+ necro%" acut" tubular"+
fenomene trombembolice+ 6oc
anafilactic+ deficit de 'gA
C- A7ECTAREA GONC4IUNII
NEUROMUSCULARE
3ate anamnestice sugestive cu noiunea de variabilitate a simptomatologiei n
funcie de timp
Examenul clinic care confirm aceast variabilitate a manifestrilor clinice n
funcie de efort, prin repetiia manevrelor
)estul la tensilon pozitiv
E2<+ se remarc o descretere semnificativ a rspunsului muscular n cursul
stimulrii repetitive a unui nerv aferent
;ercetarea de anticorpi antireceptori ai acetilcolinei.
2oli autoimune (Miastenia 8ra,is)
Sinroame miastenice con/enitale
2locaHe neuromusculare prouse e meicamente' toxice' "actori exo/eni
MIASTENIA 8RAVIS
-epre%int" 1:9 din totalul ca%urilor de tulbur"ri ale transmiterii ner&oase la
ni&elul /onciunii neuro-musculare;

Apro#imati& L89 din ca%uri apar la &?rste cuprinse $ntre 1: 6i 18 ani;
C#ist" predispo%iie a bolii la se#ul feminin: @/1
(oal" cronic" care se caracteri%ea%" printr-un defect al transmiterii
neuromusculare produs de un bloca( sinaptic mediat de anticorpi orientai
$mpotri&a receptorilor de acetilcolin";
1linic se e#prim" prin oboseal" muscular" la e#ort susinut+ cu re&enire la
normal dup" repaus.
CLASI7ICARE
:- In "unctie e istri+utie
oculara
bulbara
generalizata
A- In "unctie e ,arsta e e+ut
Jeonatala
;ongenitala
Luvenila
In "unctie e proucere
autoimuna
genetica
Miastenia gra&is autoimuna este idiopatica+ rar se asocia%a cu
hipertiroidism
boli de colagen
Miastenia gra&is este rar iartogena dupa!
transplant medular
3- penicilamina
Gnterferon
Reucerea num#rului e receptori e acetilcolin# isponi+ili pe mem+rana
postsinaptic# muscular#

Diminu# transmisia neuromuscular#

Sl#+iciunea contrac$iei musculare

Da pacientul miastenic+ diminuarea transmisiei neuromusculare asociate unei epui.#ri
"i.iolo/ice antrenea%" acti,area unui num#r in ce 1n ce mai mic e "i+re musculare!
cre6te sl"biciunea/ oboseala miastenic".
Anticorpii reuc num#rul e receptori isponi+ili 1n Honc$iunile neuromusculare
prin trei mecanisme!
istrucia membranei postsinaptice musculare ca urmare a aciunii
complementului acti*at e anticorpi2
accelerarea procesului e istrugere a receptorilor e acetilcolin"2
bloca(ul situsurilor acti*e ale receptorilor e acetilcolin" e c"tre anticorpi%
MANI7EST3RI CLINICE
De+ut up# ,Irsta e : an' mai "rec,ent interesIn sexul "eminin-
Perioaa e stare! pto$" palpebral"
iplegia #acial"
parali$ia *elopalatin" i#aringian"
tulbur"ri e eglutiie
pare$a muchilor masticatori, apoi
a#ectarea muchilor g3tului,
trunchiului i extremit"ilor-
Aspect caracteristic!
& capul aruncat pe spate pentru ca s" se poat" aapta pto$ei palpebrale,
& #aa imobil", tr"s"turile terse i bu$ele c"$ute-
Mi6c"rile acti&e se e#ecut" normal+ $ns" epui$area #orei musculare este a6a de
rapid"+ $nc?t dup" repetarea de mai multe ori a contraciilor musculare+ bolna&ul
nu mai poate face nici un fel de mi6care 6i deficitul motor $mbrac" aspectul unei
ade&"rate pare%e.
Nu e#ist" atrofii musculare+ nici fibrilaii musculare.
-M0 6i refle#ele cutanate sunt normale.
Nu e#ist" tulbur"ri de sensibilitate 6i nici sfincteriene.
Nu se constat" tulbur"ri psi2ice.
DIA8NOSTIC PO6ITIV
)estul la medicamente anticolinesterazice ;Cdrop2onium c2loride -0ensilon<
Electromiograma
+re$ena anticorpilor orientai 5mpotri*a receptorilor e acetilcolin" ,6c anti >-
6ch-+ prezenti la &'M din pacientii cu forma generalizata si C'M la cei cu
manifestari oculare
;onducerea nervoas motorie i senzitiv este normal
9iopsia muscular nu este recomandat la pacienii cu miastenie
TERAPIE
". 6meliorarea simptomatologiei
(. Sa previna generalizarea in cazul 2< oculara
#. Sa anticipeze exacerbarile
N. Sa stabilizeze si sa reduca deteriorarea
C. Sa restabileasca functionalitatea
0C-A!'C S'M!0MMA0'1A
1. INHI2ITORI DE COLINESTERA6A ,0Oridostigmina bromide-
- !relungeste efectul acetilcolinei asupra /onctiunii neuromusculara N reduce
simptomele mai ales in formele neonatala si /u&enila
- !rima medicatie aleasa in forma oculara/generali%ata
A- TERAPIA IMUNOMODULATORIE
- Se recomanda daca do%a ma#ima tolerata de in2ibitori de colinestera%a nu
controlea%a simptomele acute/cronice
- pentru formele cu simptome bulbare+ respiratorii+ oftalmoplegie re%iduala
Tratamentul recomanat 1n Miastenia /ra,is
;modificat dup" 1roEford 0.M.+ 2::L<
Dia/nostic rapi In&i+itori e
Ac&E5acetilcolin0
estera.a
Erop&onium (Tensilon) i-,-
Dia/nostic
rapi5sus$inere 1n
ATI
In&i+itori e Ac&ENeosti/min# (Prosti/min) i-,-
sau i-m
Ini$ierea e terapie
cu ac$iune rapi#
In&i+itori e Ac&EPEriosti/mine +romie
(Mestinon) p-o-
E"erin# p-o-
Terapie e scurt#
urat# (.ile)
Imunomoulatori Plasma"ere.a
Imuno/lo+uline i-,-
Terapie e lun/#
urat# (s#pt#mIni)
Imunomoulatori Corticoterapie
Terapie e lun/#
urat# (luni)
A.at&ioprin# (Imuran)
CEclosporin#
(Sanimmune)MEcop&enolate
mo"etil (CellCept)
Timectomie
EVOLU4IE' PRO8NOSTIC
Evoluia natural a miasteniei gravis este variabil, de cele mai multe ori fiind
lent progresiv.
C'M din pacieni prezint una sau mai multe remisiuni
:n ('-N' M din cazuri, musculatura afectat este localizat strict la nivel ocular
Cri$e miastenice, dup mbolnviri acute febrile,introducerea terapiei
cortizonice, timectomie
3eteriorare rapida+ urgenta medicala ,G>6, disfagie-
0rognosticul bolii care debuteaz n copilrie este mai bun n comparaie cu
perioada de adult.
2ortalitatea n copilrie este de aproximativ CM din cazuri. :n aproximativ (CM
din cazuri se obine vindecare sub tratament
D- A7ECTAREA MUSCULAR3
3eficit motor localizat proximal
0ersistena >?) p!n n stadiile tardive ale afeciunii,
0osibilitatea apariiei de hipertrofie sau pseudohipertrofie
6bsena tulburrilor senzitive obiective,
;oncentraia seric a enzimelor musculare crescut
E2< tip miogen ,$n timpul contraciei musculare tseu bogat $n poteniale
polifa%ice de amplitudine mic" 6i de durat" mic"<;
@itez de conducere normal
EP<, ecografie cardiac+ evidenierea unei cardiomiopatii
1lasificare
Distro"iile musculare pro/resi,e
Distro"iile musculare con/enitale
Miopatiile con/enitale
Distro"iile miotonice
Miopatiile in"lamatorii
Miopatiile meta+olice
Distro"iile musculare! grup de afeciuni care interesea%a in principal
musculatura sc2eletica
Distro"iile musculare: istro"ii musculare
pro/resi,e
distrofii musculare
congenitale

Distro"iile musculare pro/resi,e se atorea.a e"icitului unei proteine citosc&eletale
constituti,e sau oar le/ate e mem+rana celular# a "i+rei musculare (sarcolema)-
DISTRO7IILE MUSCULARE PRO8RESIVE (DMP)0 CLASI7ICARE
DMP cu a"ectare preominanta la ni,elul centurilor
Cistro#inopatii
3istrofii musculare forma centurilor
3istrofia musculara EmerO-3reifuss
A- DMP cu a"ectare nelocali.ata preominant la ni,elul centurilor
3istrofia facio-scapulo-humerala 7andouzO-3e$erine
3istrofii musculare distale
2iopatia oculara si oculofaringiana
C- Distro"ii miotonice
STRUCTURA 7I2REI MUSCULARE STRIATE
Sarcoplasma (citoplasma)!
or/anite celulare comune ,mitocondrii, complex <olgi,
lizozimi, reticul sarcoplasmic-
or/anite celulare speci"ice ,miofibrile, incluzii
citoplasmatice-
Nuclei
Sarcolema ( mem+rana +a.ala)
Sc&ema structurala a sarcolemei (:)
,uncia fibrei musculare repre%int" un stress pentru membrana celulei
;sarcolema< care trebuie s" fac" fa" modific"rilor de #orm" ale fibrei 6i #ortelor care se
e#ercit" asupra ei $n timpul contractiei acesteia.
M serie de proteine aflate sub membrana, transmembranar sau extracelular $n
lamina ba%al"+ proteine legate $ntre ele+ conlucrea.# pentru sta+ili.area mem+ranei+
insera aparatul contractil al fibrei pe sarcolema 6i "ac le/atura $ntre acest aparat
contractil 6i esutul con/uncti& din /urul fibrei+ precum 6i cu fibrele &ecine.
Domeniul extracelular! laminina
colagen
fibronectina
proteoglicani
Domeniul transmem+ranar! Q distroglican
grupul sarcoglicanilor
sarcospan
Domeniul intracelular! distrofine
grupul sintrofine-distrobrevine
Axa istro"inei
;actina-distrofina-distroglican-laminina<
O
rol in sta+ili.area mecanica a sarcolemei in timpul contractiei si relaxarii musculare
DISTRO7II MUSCULARE PRO8RESIVE
JKL in istro"iile musculare ale +aie$ilor5+#r+a$ilor %i aproximati, :KL
in istro"iile "etelor5"emeilor e#icit al istro#inei @ DISTRO7INOPATII
AL in istro"iile copilului si aultului 0 e#icit primar al unui sarcoglican
CKL in ca.urile e istro"ii musculare con/enitale cu e+ut neonatal 0
e#icit e merosina -al#a & 9 laminina.%

DE7ICITUL DE DISTRO7INA

intreruperi ale sarcolemei

patrunerea calciului in exces

contractie prelun/ita a por$iunii corespun.atoare a "i+rei

NECRO6A 7I2REI MUSCULARE

ANOMALIILE DISTRO7INEI
:- Anomalii cantitati,e! poate s" lipseasc" 5ntreaga molecul" e istro#in"-
Distro"ie musculara Duc&enne
A- Anomalii calitati,e! lipsesc poriuni in istro#in"%
omeniul central
/ruparea 0 COOH
/ruparea 0 NHA
Distro"ie musculara 2ecMer
DISTRO7IA MUSCULARA PRO8RESIVA DUCHENNE (DMD)
"orma clinica cea mai comun# e DMP care apare la copil*
atorata e"icitului e istro"ina
incienta ! : ca.5CKKK0CNKK +#ie$i n#scuti
:OPO 8uillaume Duc&enne e 2oulo/ne
:OOP 8oQers
:OR: Er+
ETIOPATO8ENIE (:)
+oal# /enetic#' transmis# >0linMat*
ca.uri ale c#ror /enotipuri sunt "eminine sunt excep$ionale!
& bolna*i a#ectai e sin% Turner -D; EO. al
c"ror cromo$om E este purt"tor al tarei2
& #ete purtatoare a unei translocaii
cromo$omiale E2
& #ete purtatoare a unei in*ersiuni a
cromo$omului E
Prin aceste mecanisme /enetice apar ca.urile e +oala la "ete' intre care unele sunt
extrem e /ra,e-
/ena istro"inei locali.ata pe cromo.omul >pA:
la ni,elul /enei apar!
& eleii -FG<.
& uplicaii -;<.
& mutaii puncti#orme -H;<.
JKL in ca.uri au o rua a"ectata
CKL muta$ii DE NOVO
corelatii /enotip0"enotip! eletiile C0 terminale etermina ta+louri clinice mai
se,ere
"enotipuri5"orme usoare!
#orme intermeiare
#orma Bec4er
#enotip cariac i$olat
8G< in #emeile purtatoare) mani#estari exclusi* cogniti*e,
cariace
CONSECINTELE ANOMALIILOR DISTRO7INEI
Muschi scheletici necro.e scae capacitatea e
contracie muscular"
Cor e/enerare a "i+relor S "i+ro.# tulbur"ri e
ritm1conucere
Creier a#ectare a neuronilor cortexului cerebral1cerebelos
scae transmiterea sinaptic"
Ochi a"ectarea stratului plexi"orm al retinei5 cel- Sc&Qann
ale ner,ului peri"eric

scae acuitatea *i$ual"
MANI7ESTARI CLINICE0 a"ectarea musculara
De"icit muscular
Tul+urari e mers
Moi"icarea in timp a ROT
Moi"icari ale ,olumului muscular! hipertro#ie musculara si atro#ii
musculare
Semne asociate! contracturi musculare si scolio$a
MANI7ESTARI CLINICE T e"icitul muscular
Simetric si proximal
A#ectea$a membrele in#erioare inaintea celor superioare
Ci#icultati la urcatul scarilor si riicarea in po$itia aplecat -mm% extensori ai
genunchilor si coapselor.
Mers leganat -m% #esier meiu.
Accentuarea loro$ei lombare -mm% para*ertebrali si lombosacrati.
Semnul ?oIers pre$ent) slabiciunea musculaturii centurii pel*iene
Mm% #lexori ai gatului sunt a#ectati precoce
Musculatura #aciala in#erioara este a#ectata in staiile a*ansate
MANI7ESTARI CLINICE T alte mani"estari
A"ectarea cariaca! & insu#icienta cariaca congesti*a
& cariomiopatie ilatati*a -upa 8; ani.
& moicarile !J? apar inaintea
ecompensarii clinice
A"ectarea SNC! 0 retar mental -K'L=G.
& tulburari comportamentale si emotionale
A"ectarea respiratorie! & insu#icienta respiratorie
& retentie e CO9 nocturna cu
ce#alee la tre$ire
A"ectarea musculaturii netee i/esti,e!
& tulburari e peristaltica
& malabsorbtie
& megacolon
A"ectarea ,i.uala! hemeralopie -cecitatea nocturna.
Moi"icari osoase! & osteoporo$a
& #racturi #rec*ente
DMD! staii e,oluti,e
Staiul Simptomatolo/ie
I! K0C ani - Simptome clinice a+sente sau "oarte usoare
- Nu mer/e inainte e :O luni
- Semnul 8oQers pre.ent
- Urca /reu scarile
II! C0Pani - De"icit muscular
- Aparitia restrictiilor e miscare
III! P0:K
ani
0 Contracturi si e"icit muscular accentuat
IV! :K0:D
ani
- Piererea pro/resi,a a mersului inepenent prin
contracturi accentuate si
e"icit muscular /ra, e,oluti,
V! :D0:O
ani
- Imposi+ilitatea mersului cu imo+ili.are la pat sau in
scaun cu rotile
- Insu"icienta respiratorie
VI! peste
:O ani
- Staiul e ault imo+ili.at
- Atro"ii musculare /enerali.ate
- Insu"icienta cariorespiratorie
Do.area C= la +aietii care!
:O luni! nu au abilitatea de a urca N trepte succesive
A ani! nu au vocabular de cel putin "' cuvinte
au intarziere
inexplicabila a achizitiilor in dezvoltarea
globala si retard neuromotor de N-% luni
su+ D ani! mers stangaci, incomod
au dureri la
nivelul soldurilor sau membrelor inferioare
D ani! nu pot sa sara cu ambele picioare pe pamant
sau sa fuga
2ohamed, 6ppleton si Jicolaides, (''H
CON7IRMAREA DIA8NOSTICULUI
Testarea pt- tipul e mutatie in DMD se impune c&iar aca +iopsia musculara
con"irma a+senta istro"inei
TIPURI DE TESTE
PCR : decelea%a doar duplicatii/nu acopera toata gena
Multiplexli/ation0epenent pro+e ampli"ication si ampli"ia+le pro+e &i+riisation!
deletii+ duplicatii+ acopera toti e#onii
2IOPSIA MUSCULARA! 'munohistochimie
immunoblotting
'nformatii despre cantitatea+
dimensiunea distrofinei
3iferentia%a pre%enta/absenta
proteinei
A/uta la diferentierea fenotipurilor
de distrofinopatii
Clectonomicroscopia NP se
impune pentru confirmarea 3M3
NU este necesara efectuarea de CM=+ &ite%a de conducere
TRATAMENT
nu exista tratament curati,
tratament suporti,!
&
meicamentos
& al
complicatiilor
TRATAMENT MEDICAMENTOS
:- Tratamentul corti.onic!
prelungeste mersul cu aproximati* 9&H ani
ameliorea$a #orta si #unctia musculara
*arsta e instituire) D&F ani
o$ele) & prenison) G,=; mg
& e#la$acort) G,:&8,9 mg14gc1$i
monitori$area tratamentului) la H&F luni
urata) pana la piererea abilitatii e a merge
E7ECTUL CORTICOTERAPIEI
1. Modifica ni&elul A-Nm structural si astfel raspunsul imun indus de gene
2. Cfect supresi& asupra limfocitele 0 citoto#ice
. Ameliorea%a 2omeosta%ia 1a
@. Stimulare mioblastica
8. -educe inflamatia tisulara/intar%ie apopto%a celulara
J. 1onsolidea%a e#presia distrofinei
L. Atenuea%a necro%a fibrei musculara
A. 1reste ni&elurile musculare de taurina si creatina
Q. 1reste e#presi&itatea utrofinei ;prot. omologa cu distrofina<
Katharine Bushby, Finkel R, et all. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part
1, Lancet Neurology,2009,nov.0. !"#$10.101%&'1()(*((22+09,)02)1*%
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
A- Tratamentul &ormonal
Hormon e crestere! efecte pozitive in cardiomiopatie

efecte catabolice nedorite
7actor e crestere insulin liMe! prote$eaza masa si functia musculara la soareci
Oxanrolona (steroi ana+olic asemanator testostero
- efecte favorabile ca prednisonul
- efecte adverse mai putine
- util inaintea inceperii corticoterapiei
C- Tratamentul cu suplimente nutriti,e!
Creatina+ creatinurie in 323
Coen.ima ?:K+ "''mg8zi ar imbunatati activitatea fizica
D- Alte tratamente!
Ciclosporina+ C-"' mg8Bgc8zi
Dantrolen+ blocheaza eliberarea calciului din >E
Al+uterol ,agonis Q(-adrenergic-+ amelioreaza #orta musculara, dar nu si #unctia
musculara
TRATAMENTE IN CURS DE CERCETARE
Trans"erul e mio+lasti
Gmplantarea de mioblasti- celule stem- in muschii afectati in 323 ar trebui sa duca la
refacerea masei musculare cu miocite normale
A- Terapia /enica
;orectarea genei pentru distrofina prin actiune la nivel de 63J uman
C- Tratamentul e inucere a coonului0 stop mutatie
<entamicina G@ R,C mg8Bgc in ( cure de % zile la R saptamani interval+ rezultate
incura$atoare pt formele cu mutatii punctiforme
>0linMata transmitere recesi,a
anomalia /enetic# ! cromo.omul >pA:' la ni,elul exonului DN
sinte.a e istro"in# 1n cantitate reus#
si5sau sinte.a e istro"in# normal# cantitati,
ar cu con"i/ura$ie molecular# anormal#
incienta N'D ca.uri5:KKKKK locuitori
OR'C! C'STRO6'! MUSCULARA CU C'STRO6'NA +R!M!NTA CAR
ANORMALA +R'MAR CANT'TAT'@ SAU CAL'TAT'@ N CMB
,Irsta e e+ut up# J0O ani
ta+loul clinic asemanator DMD' ar simptoma0tolo/ia ,aria.# e la "orme
se,ere la "orme asimptomatice (Heal A- si cola+-' :RRD)
rata e pro/resie a +olii este lent# 0 speran$a e ,ia$# pIn# 1n ecaa a D0a
sau a N0a-
E,olu$ie pro/resi,#' ar mai lent# ecIt DMD