Sunteți pe pagina 1din 5

Anexa 25

GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT PENTRU PSORIAZIS


1. Introducere
1.1. Definiie
Psoriazisul este o dermatoz inflamatorie cronic, care apare pe un
teren predispozant determinat genetic, cu perturbri imunologice, frecvent sub
aciunea unor factori declanatori de mediu ct i interni, caracterizat
prin :
- plci eritemato-scuamoase bine delimitate, cu localizarea topografic cea mai
tipic pe coate, genunchi i scalp;
- erupia odat aprut evolueaz cronic recurent toat viaa; plcile eruptive
se pot remite spontan sau sub tratament; odat cu naintarea n vrst
perioadele de remisiune complet se scurteaz pn la dispariie
- se asociaz frecvent cu reumatisme cronice ( artropatia psoriazic )
1.2. Importan medico-social
- prevalen ntre 1 2% n populaia Romniei ( estimativ )
- debut n majoritatea cazurilor la vrsta de maxim activitate, ntre 20 40 ani,
cu importanta consecine economice, sociale i psihologice pentru persoanele
afectate
- boala are un impact major asupra calitii vieii, comparabil cu cel produs de
diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, artrit, cancer, depresie
2. Criterii de diagnostic
2.1. Simptome i semne clinice eseniale
- plci eritematoase de dimensiuni i forme variate, bine delimitate, acoperite de
scuame abundente, albe, lamelare, multistratificate, care se detaeaz cu
uurin spontan sau prin grataj
- topografia : primele erupii apar tipic pe zone de extensie ( coate, genunchi,
scalp ) dar alte erupii pot continua s apar n orice alt zon corporal,
inclusiv marile pliuri, palmo-plantar, rar pe fa i excepional pe mucoasa
genital sau bucal
- subiectiv , erupia poate fi asimptomatic sau nsoit de prurit de la moderat la
insuportabil, de la caz la caz
- factori declanatori / agravani : stres psihic major, abuz de alcool sau/i fumat,
boli infecioase intercurente ( la copii n special angina acut streptococic ),

traumatisme cutanate ( plgi, arsuri,etc ), factori iatrogeni ( beta-blocantele,


preparatele cu Litiu, indometacina, etc ), infecia HIV / SIDA, agravarea unor boli
interne ( diabet zaharat, ciroz hepatic, insuficien cardiac, etc ) i pentru
10% din cazuri expunerea solar ( psoriazisul fotoagravabil )
Observaie : diagnosticul pozitiv este pus n principal pe baza aspectului clinic

2.2. Explorari diagnostice


2.2.1. Minimale
- VSH, hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, TGO, TGP, acid
uric, colesterol, lipide, trigliceride, ASLO
- exudat faringian
- examen sumar de urin
- examen micologic pentru unghiile distrofice
- 2.2.2. Opionale
- biopsie cutanat pentru cazurile atipice sau iniiere tratament cu
ageni biologici
- in vederea iniierii terapiilor biologice de rezerv : teste HIV ( SIDA ),
teste serologice pentru sifilis (VDRL si TPHA), markeri pentru hepatitele
cronice cu virus hepatitic B ( AgHBs ) i virus hepatitic C (Ac anti
HCV), pentru excluderea unei eventuale tuberculoze asociate i.d.r. la
PPD i Rx-grafie pulmonara
- pentru psoriazisul artropatic : factorul reumatoid (reaciile WaalerRose si Latex) i Rx-grafii ale articulaiilor afectate
2.3. Forme clinice i complicaii
1) Psoriazis vulgar : prezint erupii cutanate tipice
2) Psoriazis ungheal : prezint modificri distrofice ale unghiilor
3) Psoriazis artropatic : prezint aspect cutanat de psoriazis vulgar sau psoriazis
pustulos sau psoriazis ungheal la care se asociaz una sau mai multe din
urmtoarele forme de artrit :
- a micilor articulaii, de tip poliartrit reumatoid, n mod constant seronegativ
pentru factorul reumatoid;
- a marilor articulaii ( umr, coate, genunchi sau articulaiile sacro-iliace i
intervertebrale, ultimele dou situaii imitnd o spondilit anchilopoietic,
caracteristic fiind afectarea articular asimetric i meteorosensibilitatea)
Observaie : psoriazisul artropatic necesit colaborarea terapeutic cu
specialistul reumatolog.
2

4) Psoriazis eritrodermic : reprezint orice form clinic de psoriazis


extins peste 90% din aria corporal, cu posibila alterare a strii generale.
5) Psoriazis pustulos : se manifest prin pete, mai rar plci eritematoase difuz
delimitate cu numeroase pustule sterile pe suprafaa lor, pustule cu tendina de
agregare.n funcie de extensia cutanat se descriu mai multe variante :
- acrodermatita continu Hallopeau numai la degetele minilor
- palmo-plantar Barber pe mini i picioare
- inelar Bloch-Lapiere pe trunchi sau membre, cu dispoziie aproximativ inelara
- generalizat Zumbush echivalent cu o eritrodermie cu pustule generalizat pe
tot corpul, asociat cu alterarea grava a starii generale

3. Atitudine terapeutic
3.1. Principii generale
Obiective terapeutice : remisiunea sau ameliorarea erupiei cutanate pe o
perioad ct mai lung de timp
Observaie : este necesara colaborarea interdisciplinar (reumatologie, interne,
psihiatrie, consiliere psihologic, etc) n funcie de particularitile cazului, de
complicaiile psoriazisului i de bolile asociate
3.2. Tratament prespitalicesc / ambulator
- numai la recomandarea medicului specialist dermatolog
3.2.1. Msuri generale :
educaia bolnavului, evitarea factorilor
declanatori / agravani, asisten psihologic dac este necesar
3.2.2. Tratament medicamentos topic (local) : este tratamentul de
prim intenie n formele simple de psoriazis vulgar, aplicat n ambulatoriu
conform indicaiilor medicului specialist dermatolog :
- keratolitice : produse salicilate 5 10%, cu uree, cu gudroane, etc
- dermatocorticoizi de clas III; NB: Clobetasolul propionat (DCT clasa IV) poate
fi folosit numai ca tratament de atac pe o perioad limitat de maximum 3
sptmni i numai la adult; se continu cu un dermatocorticoid de clas
inferioar, preferabil din grupul celor poteni i cu efecte secundare minime.
- analogi de vitamina D3 simpli sau n combinaie cu dermatocorticoizi
- reductoare : gudroane naturale i sintetice
- inhibitori de calcineurin topici (protopic)

- combinaii terapeutice topice ( asocieri tipizate ale unora din clasele terapeutice
de mai sus )
3.2.3. Fototerapia : PUVA, RE-PUVA, UVB, laser-terapia sau IPL
3.2.4. Terapii asociate n funcie de particularitile cazului : antibioterapie,
antihistaminice, psihotrope
3.3. Criterii de internare i dirijare
- urgenele medicale reprezentate de psoriazisul eritrodermic i de
psoriazisul pustulos generalizat
- cazurile cu psoriazis artropatic i cazurile cu psoriazis pustulos
- cazurile noi ( prima erupie de psoriazis ) complicate
- formele de psoriazis vulgar rezistente la tratamentul topic corect
administrat n ambulator
- administrarea de tratament general pentru monitorizarea efectelor adverse
potenial grave, inclusiv iniierea terapiilor biologice

3.4. Tratamentul n spital


terapie etiologic : nu exist
terapia fiziopatogenic :
- terapia topic : vezi paragrafele 3.2.2., 3.2.3., si 3.2.4.
- terapia general (se ncepe n spital i se continu sub supravegherea
medicului de familie sau a specialistului dermatolog din ambulatoriu ) : terapia
general este de prim intenie pentru psoriazisul artropatic, eritrodermic i
pustulos i de secund intenie n cazul psoriazisului vulgar rezistent la
tratamentul topic corect efectuat cel puin o lun.
Medicaia general :
a) Methotrexat : ntre 10 mg 25 mg / sptmn, cel puin timp de 4-6
sptmni, cu monitorizarea funciei hematopoietice i a celei hepatice.Interzis
la gravide i n perioada de alptare.
b) Retinoizi Acitretin : 0,5 2 mg / kg corp / zi, 2 4 luni.
Necesit msuri anticoncepionale la femei n perioada fertil cu o lun
nainte de nceperea tratamentului, pe durata tratamentului i un an ulterior,
fiind intens teratogen.
4

c) Ciclosporina A n doz de 2,5 - 5 mg / kg corp / zi pn la remisiunea


erupiei sau maxim 12 sptmni.Necesit monitorizarea TA ( efect hipertensiv )
i a funciei renale ( efect nefrotoxic ).
Observaie : se va evita corticoterapia general n psoriazis deoarece
favorizeaz recidivele i eritrodermizarea )
d) Fototerapii : PUVA-terapia ( psoraleni plus UVA ). Asocierea de acitretin per
os zilnic cu PUVA-terapia constituie RE-PUVA.Alte fototerapii : UVB ( preferabil
cu band ngust ), laser-terapia, terapia cu IPL ( lumin intens pulsat ).
e) terapii asociate : antibioterapie, antihistaminice, psihotrope
f) terapii biologice : Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Ustekinumab vezi
Ghid de tratament cu ageni biologici n psoriazisul vulgar sever
Observaie : n cazul pacienilor cu psoriazis artropatic, medicul specialist
dermato-venerolog este abilitat s indice i s iniieze terapia biologic
corespunztoare.
3.5. Dispensarizare ( sarcinile medicului de familie )
- depistarea cazurilor noi i ndrumarea lor ctre medicul specialist dermatovenerolog
- depistarea recidivelor i ndrumarea lor ctre medicul specialist dermatovenerolog
- monitorizarea tratamentelor generale dup externarea bolnavului, urmrirea
aplicrii corecte a tratamentelor locale conform schemei indicate de medicul
specialist dermato-venerolog
- consilierea pacienilor asupra msurilor generale cu efect preventiv pentru
evoluia bolii.