Traumatismele Dento-periodontale

PREMIZE :

Evaluarea traumatismelor dento-parodontale n

dentaia temporar este dificil n abordarea unui
copil traumatizat.
Managementul clinic i terapeutic este particularizat
n funcie de gradul de colaborare cu pacientul copil
i aparatintori.
Meninerea spaiului este primordial.
Pierderea prematur a unuia sau mai multor incisivi naintea erupiei
caninului temporar va antrena modificri dimensionale ale arcului anterior.
Complexitatea tulburrilor psihologice nu poate fi neglijat, consecin a
perturbrii funciei fonetice i estetice.
Frecvent aplicarea unui dispozitiv gnato-protetic este indispensabil.

Prevalena traumatismelor dento-parodontale n dentaia temporar

Autor

Anul

ara

Masculin

Feminin

Andreasen & Ravn

1974

Danemarca

31,3

24,6

Garcia - Goday

1983

R. Dominican

33,6

28,9

Forsberg & Tedestam

1990

Suedia

28,4

16,0

Sanchez & Garcia - Goday

1990

Mexic

40,0

Cunha R.F.

16,3%

Ibrahim Al-Majed

33%

Pia Christophersen

30%

Skaare A.B.

13%

12-35%
Prevalena i incidena traumatismelor dentoparodontale n dentaia temporar (adaptare
dup Andreasen i Ravn)

Frecvena

30% dintre copii prezint un traumatism n dentaia

temporar

raportul M/F 2:1

2-3 ani frecven egal ntre cele 2 sexe
5 ani M 31-40%
F 16-30%
vrful de inciden 2-4 ani
incisivii maxilari sunt cei mai frecvent implicat

frecvent un singur tipar dentar cu excepia accidentelor de

circulaie i a leziunilor provocate de sport

Distribuia leziunilor traumatice n raport de forma clinic

Forma clinic
Fracturi coronare
Fracturi corono-radiculare
Fracturi radiculare

Dentaie temporar
4-38%
2%
2-4%

Contuzia, subluxaia, luxaia

62-69%

Avulsia

7-13%

Factori etiologici determinani

Accidente de joac;
Accidente de cas;
Accidente de strad;
Accidente de circulaie;
Accidente sportive, de munc, lovituri de animale;
Agresiunea fizic: lovituri de pumn, corp contodent, abuzul fizic asupra copilului;
Factori iatrogeni: decolarea bracketurilor ceramice, conceperea i utilizarea
incorect a aparatelor ortodontice, aplicarea brutal a unui deschiztor de gur,
examene paraclinice -laringoscopia, accidente ale extraciei dentare, traumatisme
obstetricale care intereseaz osul maxilar cu producerea tulburrilor de
dezvoltare i de erupie a dinilor temporari;

Traumatism ocluzal:bruxismul, traumatism ocluzal masticator.

Factori etiologici favorizani

Factori generali
tulburri

de vedere
hiporeactivitatea
starea general afectat
crize epileptice
retardul mental
handicapul fizic
participare la sporturi de contact
(fotbal american, box, judo, hochei)
tortura fizic

Factori locali
malpoziii

dentare
anomalii dento-maxilare
proalveolodenie maxilar
prognatism maxilar, mandibular
incompeten labial
respiraie oral
fragilitate dentar crescut
hipocalcificri
carii profunde
dini devitali
obturaii debordante
dentinogeneza imperfect
dispozitive corono-radiculare
particulariti morfostructurale ale dinilor
temporari i permaneni tineri

Etiologia traumatismelor dento-parodontale la grupa de

vrsta 0-5 ani
Cderi

- 50,1

Accidente de joac

- 39,5

Accidente de circulaie

- 31,9

Accidente de sport

-9

Mucturi de caine

- 63,3

emoional

Abuzul copiilor

- 80

neglijen

(Angus C. Cameron)

Abuzul copilului

fizic
sexual

Mecanismul de producere al traumatismelor dentoparodontale

oc unic, direct de intensitate variabil, care se produce prin cderea copilului
i lovirea de un col de mas, scaun sau impactul dintre un obiect n micare (minge de
tenis) i dinte.
oc indirect, traumatismele se produc prin intermediul mandibulei, a arcadei
dentare mandibulare, ocul fiind transmis de dinii antagoniti printr-o lovitur
violent pe menton sau prin intermediul unui obiect pe care copilul l poate avea n
cavitatea oral (creion, tetin, jucrie), asupra dinilor maxilari.
Energia de impact va fi dependent de masa i viteza obiectului cu care
esuturile dento-parodontale vin n contact. Dac masa obiectului este mic i viteza
mare, toat energia impactului se transmite coroanei dentare, cu consecine severe la
acest nivel. Cnd masa obiectului este mai mare i viteza mic, cele mai afectate vor fi
esuturile de susinere. Putem exemplifica prin luxaia sau expulzia dintelui, care se
produce n momentul n care un copil cade pe o suprafa neted.

Consistena obiectului prin elasticitatea sa i dac pe traiectorie se interpun

obstacole. Cnd un obiect elastic lovete dinii, sau cnd energia de impact este
preluat de esuturile moi care absorb i distribuie energia de impact, frecvena
fracturilor coronare este redus, dar crete riscul luxaiilor i al fracturilor alveolare.
Forma i dimensiunea obiectului. Obiectele mici determin mai uor
traumatisme dento-parodontale asociate cu o deplasare uoar, ntruct energia de
impact este absorbit de o zon limitat. Contactul cu un obiect rotunjit, determin o
cretere a zonei de rezisten la nivelul coroanei dentare, care permite transmiterea
ocului spre zona apical cu producerea de luxaii sau fracturi radiculare.
Direcia forei de aciune. ocul asupra dintelui poate veni din mai multe
direcii. Deseori direcia este perpendicular pe faa vestibular a dintelui, avnd drept
consecin fracturi transversale. Dac fora acioneaz sub alte unghiuri de impact,
vor rezulta linii de fractur diferite. De obicei impactul frontal cauzeaz 4 tipuri de
fracturi:
fracturi coronare orizontale
fracturi orizontale n zona cervical a dintelui
fracturi oblice corono-radiculare
fracturi radiculare oblice

Impact frontal cu deplasarea

dintelui

Fractur cervical

Fractura radicular - consecin a

cuplului de fore

Fractur oblic coronoradicular

CLASIFICARI
Fried i Erickson consider c
cea mai simpl i frecvent acceptat
clasificare a traumatismelor dentoparodontale la copil este urmtoarea:
leziuni traumatice care afecteaz
dintele - fracturi dentare;
leziuni traumatice care afecteaz
parodoniul - deplasri dentare.
Dup acest principiu, autorii utilizeaz
urmtoarea sistematic a leziunilor
traumatice:
leziuni inaparente;
fracturi de smal;
fracturi de smal i dentin fr
lezarea pulpei;
fracturi coronare extinse sub inseria
epitelial;
fracturi radiculare;
luxaii pariale sau totale.

coala german, dup

Kunzel recunoate urmtoarele

traumatisme dento-parodontale:
fracturi extraalveolare:
fracturi necomplicate;
fracturi complicate;
fracturi intraalveolare:
fracturi cervicale;
fracturi ale poriunii medie a
rdcinii;
fracturi apicale;
fracturi longitudinale;
contuzii i luxaii: pariale,
totale, intruzii.

Ravn i Rossen dup un

amplu studiu statistic al leziunilor
traumatice dento-parodontale din
Copenhaga, recomand urmtoarea
sistematizare:

fisuri de smal;
fracturi coronare necomplicate;
fracturi coronare complicate;
fracturi radiculare;
contuzii;
subluxaii;
luxaii;
luxaii totale;
alte traumatisme.

Mugnier n 1966, redenumete

leziunile traumatice dentoparodontale astfel:
A. Fracturi coronare
1. Fracturi coronare simple:
- de smal
- de smal i dentin
2. Fracturi corono-pulpare:
- de smal
- de dentin
- cu interesarea esutului pulpar

B. Fracturi mixte
1. Fracturi corono-radiculare, cu afectarea:
- smalului
- dentinei
- cementului
- cu sau fr atingerea esutului pulpar

C. Fracturi radiculare
1. Fracturi ale treimii cervicale
2. Fracturi ale treimii mijlocii
3. Fracturi ale treimii apicale

n anii '70, Ellis

i Davey i aduc o contribuie notabil n clasificarea

fracturilor dento-parodontale, pe care le sistematizeaz n nou
clase:

Clasa I - Fracturi simple coronare ale smalului i parial ale dentinei

Clasa II - Fracturi coronare ntinse ale dentinei fr afectarea esutului
pulpar
Clasa III - Fracturi coronare ntinse cu afectare pulpar
Clasa IV - Necroz pulpar cu sau fr pierderea coronar
Clasa V - Luxaia complet
Clasa VI - Fractur radicular cu sau fr pierdere coronar
Clasa VII - Deplasarea dentar fr fractur coronar sau radicular-luxaia
dentar
Clasa VIII -Fractur coronar total
Clasa IX -Traumatismele dinilor temporari

Traumatologia orofacial nregistreaz o dezvoltare deosebit de-a

lungul anilor, apar muli cercettori care folosesc o sistematic complex a
leziunilor traumatice. Astfel se impun cercetrile lui Garcia-Goday, care
recomand urmtoarea clasificare a leziunilor traumatice:
Clasa 0 - Fisurarea smalului
Clasa 1 - Fractura smalului
Clasa 2 - Fractur smal-dentine fr expunere pulpar
Clasa 3 - Fractur smal-dentine cu expunere pulpar
Clasa 4 - Fractur smal-dentin-cement fr expunere pulpar
Clasa 5 - Fractur smal-dentin-cement cu expunere pulpar
Clasa 6 - Fractur radicular
Clasa 7 - Contuzie
Clasa 8 - Luxaie
Clasa 9 - Deplasarea lateral
Clasa 10 - Intruzia
Clasa 11 - Extruzia
Clasa 12 - Avulsia

Pulver, consider existena leziunilor traumatice dentare alturi de

implicarea esuturilor de susinere ale dintelui i recomand sistematizarea
acestor leziuni n clase i diviziuni.
Clasa I:

diviziunea I: fr fractur extern, fr deplasare

diviziunea II: deplasare fr fractur
diviziunea III: fractur de smal, fr deplasare
diviziunea IV: fractur i deplasare
diviziunea III: avulsia complet

Clasa II:

diviziunea I: fractura smalului i a dentinei, fr deplasare

diviziunea II: deplasarea i fractura smalului i a dentinei

Clasa III:

diviziunea I: fractura (cu expunere pulpar), fr deplasare

diviziunea II: deplasarea i fractur (cu expunere pulpar)

Clasa IV:

diviziunea I: fractura radicular

Clasa V:

diviziunea I: intruzia
diviziunea II: avulsia parial

O.M.S. i J.O. Andreasen

traumatisme ale esuturilor dure dentare;

traumatisme ale esuturilor parodontale;
traumatisme ale structurilor osoase maxilo-faciale;
traumatisme ale gingiei sau mucoasei orale.

Aceste patru categorii, se subdivid la rndul lor astfel:

A. Traumatisme ale esuturilor dure
dentare i ale esutului pulpar
1. Fisuri coronare
2. Fracturi coronare simple: s cu
afectarea smalului s cu afectarea
smalului i a unei poriuni limitate
de dentin
3. Fracturi coronare complicate cu
expunere pulpar
4. Fracturi corono-radiculare simple fr expunere pulpar
5. Fracturi corono-radiculare
complicate - cu expunere pulpar
6. Fracturi radiculare

B. Traumatisme ale esuturilor parodontale

1. Contuzii
2. Subluxaii
3. Extruzii
4. Luxaii laterale
5. Intruzii
6. Expulzii

C. Leziuni ale structurilor osoase maxilo-orale

1. Leziuni cominutive ale alveolei
2. Fracturi ale peretelui alveolar
3. Fracturi ale procesului alveolar
4. Fracturi ale maxilarului sau ale mandibulei
D. Leziuni ale gingiei sau ale mucoasei orale
1. Dilacerarea
2. Contuzia
3. Pierderea de substan

n anul 1980, Vanek recomand o nou clasificare a acestor leziuni,

sistematizndu-le n 8 clase:
Clasa 1 - Fisuri coronare
Clasa 2 - Fracturi coronare fr afectarea esutului pulpar
Clasa 3 - Fracturi coronare cu afectarea esutului pulpar
Clasa 4 - Fracturi coronare complete
Clasa 5 - Fracturi corono-radiculare oblice
Clasa 6 - Fracturi radiculare
Clasa 7 - Luxaii
Clasa 8 - Avulsii
La noi n ar, un aport deosebit l aduce Timoca n sistematica
leziunilor traumatice dento-parodontale:
A. Leziuni traumatice dentare :
1. Fisuri de smal i dentin
2. Fracturi coronare nepenetrante
3. Fracturi coronare penetrante
4. Fracturi radiculare
5. Fracturi corono-radiculare
B. Leziuni parodontale:
1. Contuzii parodontale
2. Luxaii dentare:pariale /totale

Fisuri de smal

Fracturi coronare
complicate

Fracturi de smal

Fractur corono-radicular fr
afectare pulpar

Fracturi de smal i dentin

Fractur corono-radicular
cu afectare pulpar

Fractur a rebordului alveolar

Fractur radicular

Luxaii: extruziv (a), intruziv (b) i lateral (c)

Anamneza
Anamneza ne va furniza:
date generale: nume, prenume, vrst, sex, adresa, telefon.
date asupra condiiile producerii impactului:

Cum s-a produs traumatismul?

Unde s-a produs impactul traumatic?
Cnd a avut loc traumatismul?
A existat o perioad de pierdere a cunotinei?
Exist antecedente medicale?
Dintele a avut anterior un traumatism?
Exist tulburri de ocluzie?
Vrsta pacientului.

Examinarea i nregistrarea traumatismelor

Leziuni extraorale i palparea scheletului facial

Leziunile mucoasei orale i ale gingiei

Palparea alveolei
Deplasarea dinilor
Anomalii de ocluzie
Extinderea fracturilor dentare, expunere pulpar, modificri de culoare
Mobilitatea dentar
Reacia pulpar la teste de sensibilitate i percuie

Teste de evaluare pulpar

Componentele neurale i vasculare ale esutului pulpar necesit
considerare individual
Sensibilitatea termic
Stimularea electric
Percuie
Transiluminare

Imunizarea
imunizarea incomplet - vaccin antitetanic (toxina antitetanic 0,5 ml
prin injecie imediat intramuscular
Antibioterapia
antibioticul nu substituie debridarea corect a rnilor
prescriere n concordan cu greutatea copilului

ASPECTE RADIOLOGICE
Examenul radiologic nu poate confirma ntotdeauna cu exactitate dac dintele
permanent subiacent a fost impactat. Scopul examenului radiologic este acela de a determina
dac dintele temporar a invadat foliculul dintelui permanent n plin proces de dezvoltare.
Imaginea radiologic a dintelui luxat i intrudat, mai scurt, indic faptul c apexul
dintelui temporar a fost luxat spre vestibular departe de foliculul dentar (A). Imaginea
radiologic din dreapta (B) vizualizeaz deplasarea dintelui temporar spre oral, cu o "imagine
de dinte lung", existnd riscul afectrii dintelui permanent. Dac distana ntre marginea
incizal a dintelui permanent n dezvoltare i dintele temporar intrudat este mai mic pe partea
traumatizat dect pe cea netraumatizat, dintele temporar intrudat devine factor de risc i
atunci se impune extracia lui.

Aspect radiografic al invaziei foliculului dentar

PRINCIPII DE TRATAMENT
Scopul prioritar al atitudinii terapeutice al leziunilor traumatice ale dinilor
temporari, const n vindecarea parodontal i pulpar a dinilor afectai.
n ceea ce privete transmiterea "undei" traumatice asupra succesorului n
dezvoltare, aceasta va avea efectul major, n timp ce repoziionarea dintelui deplasat sau
extracia lui va avea efecte minore asupra dintelui permanent succesional.
n cazul n care dintele temporar este intrudat direct n foliculul dentar,
tratamentul de elecie rmne extracia dentar ca de altfel i n inflamaii periapicale
consecutive necrozei pulpare, pentru a evita efectul pe termen lung al procesului
inflamator asupra mineralizrii germenului dintelui permanent.
Tratamentul leziunilor traumatice al dinilor temporari va fi individualizat n
funcie de forma clinic.

Contuzia i subluxaia
Frecvent, contuziile i luxaiile dinilor temporari nu necesit o atitudine
terapeutic imediat, dar, uneori este necesar supravegherea clinic (culoarea i
mobilitatea dentar) i radiologic (apariia unei zone de radiotransparen sau de
resorbie radicular patologic) la un interval de o lun, dou luni i apoi din ase n ase
luni pn la erupia dintelui permanent succesional.
Intruzia i luxaia lateral
Stabilirea unei conduite terapeutice depinde de:
stadiul de evoluie radicular
gradul intruziei
raportul cu germenele succesional

Examenul radiografic rmne esenial i va influena decizia terapeutic:

existena sau/nu a fracturii alveolare
sensul deplasrii
dac rdcina dintelui traumatizat pare mai scurt dect a dintelui controlateral,
rdcina este deplasat vestibular i dimpotriv deplasat n direcia germenului,
ea pare mai alungit.

Tratament
Dac apexul dintelui temporar este n contact cu germenele succesional, extracia dentar reprezint
o necesitate. Aceast manoper terapeutic se va efectua cu atenie i blndee pentru a nu provoca leziuni
suplimentare dintelui succesional (extracia dentar fr utilizarea elevatorului);
Dac apexul dintelui temporar este deplasat spre vestibular, i n cazul dinilor imaturi (stadiul I)
reerupia natural se produce n aproximativ ase luni, este necesar s se prescrie o terapie anti-inflamatorie.
Dup reerupie se poate depista o leziune inflamatorie periapical i n acest caz, extracia este o necesitate
imediat.
Avulsia dinilor temporari
Examenul radiografic este esenial pentru a preciza dac dintele absent nu este intrudat. Dinii
temporari expulzai, nu se reimplanteaz din mai multe motive:
gestul terapeutic poate aduce prejudicii foliculului dentar;
reimplantarea agresiv a dintelui n alveol poate declana fenomene inflamatorii;
consecinele reimplantrii (necroza pulpar, resorbia inflamatorie i anchiloza) pot determina
leziuni ale germenului succesional mai grave dect traumatismul n sine.
Remarcm frecvena mai mare a deplasrilor dentare, luxaia i intruzia dinilor temporari, dect
fracturile coronare. Acest fapt se coreleaz cu:
plasticitatea osului alveolar
elasticitatea ligamentului periodontal
structura radicular
direcia forei traumatice variaz n funcie de vrsta copilului (ntotdeauna vertical la copilul
foarte mic i frecvent orizontal la copilul mai mare)
Fractura procesului alveolar
Fragmentul fracturat se repoziioneaz i dac este posibil se imobilizeaz.

Fracturi coronare de smal i dentin.

Tratamentul va fi particularizat n funcie de gradul de cooperare al pacientului i de
pierderea de substan dur dentar:
n cazul n care pierderea de substan dentar este minim, simpla lefuire este suficient alturi
de aplicarea topic a preparatelor cu fluor;
dac pierderea de substan dur este mai mare se practic refacerea morfologiei coronare cu
ajutorul compozitelor fotopolimerizabile.
Este necesar protecia dentinar i pulpar, iar pentru refacerea morfologiei coronare se
folosesc cape de celuloid. Colajul fragmentului fracturat nu se recomand n aceast situaie
(manopera este delicat i de prea lung durat).
Monitorizarea vitalitii pulpare se face frecvent la 15 zile, 1 lun, 3 luni, 6 luni.

Fracturi coronare penetrante (smal-dentin-esut pulpar)

n caz de deschidere pulpar minim i recent (mai puin de 48 ore) tratamentul
aplicat va consta n:
pentru dinii temporari imaturi stadiul I se va practica pulpotomia i aplicarea de
hidroxid de calciu;
pentru dinii temporari maturi sau cu instalarea resorbiei radiculare (stadiul II i III)
se va face pulpotomie cu fixarea esutului pulpar cu formocrezol sau glutaraldehid.

Descrierea tehnicii

anestezie
extirparea esutului pulpar coronar
hemostaz

aplicarea unei bulete de vat mbibat cu formocrezol sau glutaraldehid 2% timp de 5 minute n contact direct
cu esutul pulpar
aplicarea unei paste de zinc oxid eugenol cu blndee
reconstituire coronar.
n cazul deschiderii pulpare semnificative, cu o vechime mai mare de 48 de ore, la un copil cooperant, se va executa
pulpectomia, care rmne tratamentul de elecie pentru dini maturi stadiu II.

Descrierea tehnicii

anestezie
expunerea cmpului operator
ablaia pulpei coronare i radiculare
determinarea lungimii de lucru (2mm sub apexul radiologic)
scopul instrumentaiei canalare const, nu n obinerea unui canal radicular conic, ci doar n ndeprtarea tuturor
detritusurilor organice
secvena instrumental va merge pn la ace nr. 3 (lungimea 21 mm)
n uscarea canalului se vor utiliza conuri de hrtie sterile
obturaia radicular cu paste semiresorbabile care s nu interfere cu resorbia fiziologic
monitorizarea radiologic timp de ase luni comparnd resorbia dintelui traumatizat cu resorbia dintelui
controlateral.
Fractura coronar penetrant a dinilor temporari stadiul III au ca soluie terapeutic extracia dentar. Aceast
manoper rmne de elecie i n fracturile coronare penetrante, dac nu se poate colabora cu pacientul.

Fracturi corono-radiculare
n cazul dinilor temporari singura posibilitate terapeutic este extracia dentar.
Fracturi radiculare
n situaia unui dinte care prezint fractur radicular fr deplasare, el poate fi
conservat. Se impune controlul resorbiei fragmentului apical, suficient de frecvent,
deoarece n cele mai multe cazuri resorbia este accelerat.
n cazul n care fragmentul coronar este sever deplasat, soluia terapeutic cea
mai eficient este extracia dentar, deoarece necroza pulpar a acestui fragment poate
declana i ntreine o zon inflamat.
O alt soluie terapeutic const n pstrarea fragmentului apical, deoarece
manoperele extracionale pot leza germenul subiacent, cu urmrirea resorbiei radiculare
fiziologice o dat la ase luni, pn dintele permanent va erupe normal.
Imobilizarea nu este necesar din mai multe motive:
dificultate n execuie
clinic, nu este necesar.

CAZURI CLINICE

M / 5 ani.
A - avulsia 61, 62
B - luxaia 51

M / 5 ani
A tumefierea buzei superioare;
B eroziuni ale buzei superioare i regiunii subnazale;
C dilacerarea buzei superioare

A - Traumatism dentoparodontal 51
- interferen ocluzal 51
- abces vestibular
B Rx - luxaia
- fracura radicular

Fracturi corono-radiculare

Fractur vertical corono-radicular:

A fragmentul coronar ataat de gingia marginal ;
B radiotransparen liniar corono-radicular

Fracturi radiculare
Tratament
a) - Fragment coronar fr deplasare
- Dezvoltare radicular complet
- Pacient cooperant

A, B sex M, 3 ani,
fractur radicular 51

E dup 1 an inocluzie vertical

prin interpoziie lingual

imobilizare

C, D imobilizare,
compozit 3 sptmni

F resorbia simetric 51
(dup 1 an)

Fracturi radiculare
b) Fractur radicular + deplasare coronar + dilacerare gingival
- extracia fragmentului coronar
- fragmentul apical se va resorbi fiziologic
- atitudine noninvaziv
- fr o interfa cu germenele dentar n dezvoltare

Fracturi alveolare
- Dinte mobil cu deplasare
- Relaia de continuitate a mucoasei orale
- Tratament imobilizare 4 sptmni

Contuzia

Subluxaia
- Dinte mobil cu deplasare
- Sngerare / sau nu in sulcus gingival
- Tratament monitorizare
igien oral riguroas

A discromie dentar postcontuzie (M, 3 ani)

Luxaia lateral

A luxaie lateral 51 (M, 2 ani);

B repoziionare spontan (fr
interferene ocluzale)
C aspect clinic la 3,5 ani

Intruzia
A Intruzia 61 (F, 2 ani) ; B
Imagine radiografic ;
C dup o lun reerupia ; D
reerupia dup 3 luni ;
E dup 1 an
A