F-02-TM-001-E-02-0032

Referina S e c o m p l e t e a z d e c t r e AG E PI
solicitantului/reprezentantului: Registratura AGEPI Registrul Naional al Cererilor
Nr. intrare: de nregistrare a Mrcilor:
Data Nr. (210) Nr. depozit
Data (220) Data depozit

Ctre AGENIA DE STAT PENTRU PROPRIETATEA INTELECTUAL

A REPUBLICII MOLDOVA
Str. Andrei Doga nr. 24, bloc 1, MD - 2024, Chiinu, Republica Moldova, tel.: (37322) 40-05-05, fax: 43-85-08

CERERE
DE NREGISTRARE A MRCII
Cererea se va completa n 2 exemplare dactilografiate sau imprimate
I. (730) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire complet, adres, telefon i fax Numrul de identificare
cu prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ar conform normei

solicitani multipli (anex) ST. 3 OMPI
persoan juridic persoan fizic
II. SOLICIT n baza Legii nr.38/2008 nregistrarea unei mrci:
(550) verbale figurative individuale de certificare
combinate tridimensionale colective de alt tip (specificai)
...........................................
III. (740) REPREZENTANT (nume, prenume, adres, telefon i fax cu prefixul zonei, e-mail)

mandatar autorizat alt persoan

IV. (750) ADRESA PENTRU CORESPONDEN (nume, prenume, adres, telefon i fax cu prefixul zonei,
e-mail))

V. MARCA
(540) Reproducerea mrcii
- (591) Culoarea revendicat ca element distinctiv al
mrcii:
Denumirea culorilor revendicate:

(526) Elementele mrcii asupra crora nu se revendic (8 x 8 cm)

dreptul exclusiv:

- (541) marca verbal este executat cu caractere

standard
VI. (641) CEREREA este DIVIZIONAR din cererea cu: nr. depozit:
data depozit:
VII. (300) PRIORITATE INVOCAT:
(330) ara: (320) data: (310) Nr.:
(230) ara: data: denumirea expoziiei:
VIII. (800) CEREREA este TRANSFORMAT din nregistrarea internaional
ara de origine:
nr. nregistrrii internaionale: data nregistrrii internaionale:
data extinderii teritoriale:
data excluderii nregistrrii din registrul internaional:
IX. (571) DESCRIEREA MRCII:

X. (561) TRANSLITERAREA MRCII (dac marca se compune, n tot sau n parte, din alte caractere dect
cele latine) :

XI. (566) TRADUCEREA MRCII:

XII. (511) LISTA PRODUSELOR I/SAU SERVICIILOR (clasificate conform Clasificrii de la Nisa):

XIII. DOCUMENTE DEPUSE LA AGEPI DE SOLICITANT(I)/REPREZENTANT:

Documente Nr. file Nr. ex. Documente Nr. file Nr. ex.
- formular de cerere - lista persoanelor
- pagini suplimentare autorizate s utilizeze
- procura marca colectiv
- dovada de plat a taxei - Regulamentul de
utilizare a mrcii
Reproducerea mrcii: colective
- n alb - negru - document de prioritate
- n culori
- vederi diferite ale mrcii a l t e d o c u m e n t e:
tridimensionale - ...................................
- model de etichet n mrime - ...................................
natural - ...................................

XIV. Semntura solicitantului (ilor)/reprezentantului XV. a) Persoana care a prezentat cererea, alta
(numele n clar): dect solicitantul/ reprezentantul (numele complet i
actul de identitate):

b) Semntura persoanei care a recepionat cererea

la AGEPI (numele n clar):

Data XVI. Registratura AGEPI ieire:

Nr.
Data
I. ALI SOLICITANI
Dac nu se completeaz nici o rubric menionat mai jos, aceast pagin nu se anexeaz la cerere

I. (730) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire complet, adres, telefon i fax Numrul de identificare
cu prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ar conform normei

ST. 3 OMPI
persoan juridic persoan fizic
I. (730) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire complet, adres, telefon i fax Numrul de identificare
cu prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ar conform normei

ST. 3 OMPI
persoan juridic persoan fizic
I. (730) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire complet, adres, telefon i fax Numrul de identificare
cu prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ar conform normei

ST. 3 OMPI
persoan juridic persoan fizic
I. (730) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire complet, adres, telefon i fax Numrul de identificare
cu prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ar conform normei

ST. 3 OMPI
persoan juridic persoan fizic
I. (730) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire complet, adres, telefon i fax Numrul de identificare
cu prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ar conform normei

ST. 3 OMPI
persoan juridic persoan fizic
I. (730) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire complet, adres, telefon i fax Numrul de identificare
cu prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ar conform normei

ST. 3 OMPI
persoan juridic persoan fizic