Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Foaie de Observatie Clinica 2012
Foaie de Observatie Clinica 2012
CHIINU 2012
1
I. ANAMNEZA (Interogatoriul)
1. DATE GENERALE
Numele i prenumele
Etatea
Studiile
Profesiunea
Instituia unde lucreaz (nume, adres, telefon)
Domiciliu
Data i ora internrii -------------- externrii --------------
Diagnosticul la internare (prezumtiv)
Diagnosticul clinic:
a. de baz
b. complicaii
c. bolile intercurente
2. ACUZE LA INTERNARE
NOT: De detalizat fiecare acuz n parte.Spre exemplu, senzaiile de durere: sediul lor,
caracterul, intensitatea, durata, iradierea, n ce condiii apar, dispar.
a) DEBUTUL BOLII:
- nceputul bolii i n ce fel a debutat ea (debut brusc, acut, lent, cronic). Perioada latent.
- simptomele debutului i ordinea n care au aprut
- motivele mbolnvirii.
b) EVOLUIA BOLII (de la debut i pn n ziua curaiei):
- evoluia fiecrui simptom n parte: intensificarea, anexarea pe parcursul bolii,
caracteristica, dispariia.
c) TRATAMENTUL urmat i eficacitatea lui de la debutul bolii i pn la curaie, n condiii de
ambulator i staionar.
d) CARACTERISTICA ULTIMEI ACUTIZRI:
- debutul i evoluia simptomelor.
- tratamentul administrat i eficacitatea lui.
- motivele internrii.
BOLILE INTERCURENTE descrierea pe scurt.
4. ANAMNEZA DE ASIGURARE
2
5. ISTORICUL VIEII BOLNAVULUI: (anamesis vitae)
a) DATE BIOGRAFICE:
- locul de natere, n familie: de muncitor, funcionar etc.
- natere n termenul stabilit, prematur, spontan, prin intervenii.
- creterea i dezvoltarea n copilrie condiiile materiale, numrul frailor, surorilor,
prinii.
- la ce vrst a nceput nvtura, succesele, studiile primite.
- cnd a nceput activitatea de munc, caracteristica lucrului, condiiile n ordinea
cronologic. Intensitatea muncii fizice i intelectuale: griji, emoii, neplceri, traume
psihice.
- munca la aer, n ncperi prfuite, umezite, reci sau supranclzite, sub aciunea
curenilor de aer, substanelor chimice duntoare.
- condiiile de via: starea material, locuina.
- alimentaia bolnavului: orarul, subalimentaie, supraalimentaie, alimentaie unilateral,
abuz de condimente, masticaie deficient.
- cum petrece zilele de odihn, concediul.
- practicarea culturii fizice i a sportului.
- condiiile de munc i de trai din ultimul timp.
b) ANAMNEZA SEXUAL:
Pentru femei:
- cnd a aprut menza, evoluia ciclului (abudente sau neabundente, dureroase sau fr dureri,
durata n zile i periodicitatea ciclului).
- hipertermie legat cu ciclul menstrual naintea menzei, pe parcurs sau dup.
- vrsta mritiului; sarcinile, naterile, avorturile (spontane, provocate, terapeutic).
- ntreruperea menzei (climaxul), manifestrile (dureri de cap, ameeli, bufeuri, iritabilitate).
Pentru brbai: de la vrst e cstorit, a avut graviditai soia, ci copii are.
Relaiile n familie: ntre so i soie, ntre prini i copii.
e) ANAMNEZA ALERGOLOGIC
Intolerana la medicamente, vaccine, seruri, produse alimentare denumirile lor,
manifestrile: urticarie sau alte erupii cutanate: prurit, edeme localizate sau rspndite,
acces de sufocare etc.
3
- abuz de alcool: cantitatea i frecvena abuzului.
- narcoticele (drogurile) folosite (morfina, cocaina,codeina, dionina).
- alte deprinderi duntoare.
DATE OBIECTIVE
I. INSPECIE GENERAL
4
2. APARATUL RESPIRATOR
ACUZE
Limitarea respiraiei nasale. Prezena secretului nazal. Dureri la baza nasului, n regiunea
sinusurilor.
TUSEA: sgomotoas (ltrtoare), surd, permanent (continu), n accese (spasmodic),
voalat (rguit), metalic, bitonal, convulsiv, de efort, de atitudine, nocturn, matinal, de
sear, uscat, umed. Expectoraia (eliminarea sputei): redus, abundent.
SPUTA: culoarea, mirosul, aspectul i consistena (mucoas, muco-purulent, seroas,
sero-spumoas), cantitatea, dependena expectoraiei de atitudinea bolnavului, de timp.
HEMOPTIZIE (sput cu snge): continu, periodic, fulgertoare, gelatinoas, peltea de
coacz, cu snge negru, cu eliminare de snge i seroxitate spumoas; cantitatea.
DUREREA TORACIC: localizarea (sediul), intensitatea (continu sau n accese),
caracterul (vie, ocant, junghi, difuz), raporturile durerii cu respiraia, tusea i cu mobilitatea
coloanei vertebrale; iradierea durerii.
DISPNEEA: caracterul (inspiratorie, expiratorie, mixt), intensitatea, condiiile de
manifestare. Dispneea paroxistic (n accese): timpul, condiiile, periodicitatea manifestrii;
modificrile ciclurilor actului respiratoric; durata i sistarea acceselor.
INSPECIA
PALPAIA (palpatio)
Elasticitatea toracelui.
Depistarea senzaiilor de durere.
Vibraiile vocale (freamtul vocal, pectoral), rspndirea lor creterea, diminuarea,
dispoziia freamtului vocal pe sectoare simetrice.
PERCUIA (percussio)
5
PERCUIA TOPOGRAFIC:
I. Limitele pulmonare apexiene (superioare, vrful plmnilor)
Dreapta Stnga
a) anterioare ---------------------- ----------------------
b) posterioare ---------------------- ----------------------
2. Aria cmpului Kroenig ---------------------- ----------------------
3. Limitele pulmonare bazale
(inferioare) dup liniile
topografice clasice
a) parasternal ----------------------- ----------------------
b) medioclavicular ----------------------- ----------------------
c) axilar anterioar ----------------------- ----------------------
d) axilar medie ----------------------- ----------------------
e) axilar posterioar ----------------------- ----------------------
f) scapular ----------------------- ----------------------
g) paravertebral ----------------------- ----------------------
4. Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilar medie ----------------------- ----------------------
AUSCULTAIA (auscultatio)
APARATUL CARDIO-VASCULAR
ACUZE
INSPECIA
PALPAIA
Caracteristica ocului cardiac i a celui apexian: sediul, aria, amplituda, puterea, rezistena.
Alte senzaii la palpare: freamtul sistolic, diastolic, catar etc.
6
PERCUIA
AUSCULTAIA
Palparea arterelor radiale, femorale, palpitee, pedioase, tibiale, cubitale n timpul i n afara
pulsaiei; starea pereilor vasculari.
Caracteristica pulsului la arteriile radiale (plenititudinea, tensiunea, amplituda, ritmul,
frecvena, identicitatea la ambele mini, deficitul pulsului). Pulsul capilar.
Auscultaia zgomotului dublu Traube, suflului dublu Vinogradov-Diurozie pe arterele
femurale.
Investigarea venelor membrelor inferioare: dilataia varicoas a venelor, hiperemia
tegumentelor de deasupra lor, evidena segmentelor dure i dureroase la palparea venelor.
Tensiunea arterial.
4. APARATUL DIGESTIV
ACUZE
INSPECIA
Cavitatea bucal: mirosul, starea mucoasei (culoarea, ulceraii, afte, pete Filatov).
Limba: culoarea, starea papilelor, umuditatea, depunerile (saburaiile), ulceraiile.
Gingiile: palparea, hiperemia, porozitatea, ulceraia, necrotizarea.
Dinii: cltinarea, caria dentar i alte patologii, proteze. Formula dentar.
Vlul palatin: culoarea mucoasei, starea amigdalelor (dimensiunea, porozitatea, depunerile,
criptele, ulceraiile).
Abdomenul: forma i volumul n decubit dorsal i poziia vertical a bolnavului,
participarea la respiraie, prezena colateralelor venoase, asimetria, peristaltica vizibil, cicatrice
(vergeturi), hernie. Msurarea circumferinei abdomunului la nivelul ombilicului.
PALPAIA
PERCUIA
AUSCULTAIA
PANCREASUL
SPLINA
8
FICATUL I VEZICULA BILIAR
ACUZE
PALPAREA
6. SISTEMUL ENDOCRIN
ACUZE
Setea, poliuria, apetit exagerat (polidipsia) sau sczut, alimentaie exagerat sau sczut,
pruritul tegumentelor, pruritul anal, transpiraia, convulsii tonice, febr, slbire general,
iritabilitate, somnolen, slbirea memoriei etc.
INSPECIA
PALPAREA
9
7. SISTEMUL NERVOS
Trebuie redat starea psihic: contactul cu bolnavul, dispoziia, atenia, memoria (de fixare,
de evocare), emoiile, iritabilitatea, apatia, euforia, atitudinea fa de boal.
Sfera senzitiv: mirosul, vsul, pupilele, reacia la lumin, atrobism, nistagm. Auzul,
zgomotul n urechi, cefaleea, ameeli, suportul variaiilor barometrice. Prezena durerilor pe
parcursul nervilor, spasme, parestezii, senzaii de arsur, rcire a membrelor. Dermografism
(local, reflector).
10
V. DATELE EXAMINRII DE LABORATOR I INSTRUMENTALE, APRECIEREA
LOR
VIII. ZILNICUL
n zilnic se fac nsemnri n fiecare zi (la bolnavii gravi mai des), care reflect evoluia
bolii: acuzele, schimbrile din partea organelor i sistemelor, indicii pulsului, respiraiei,
temperaturii, tensiunea arterial, diureza. De asemenea se menioneaz efectul curativ concret, n
rezultatul tratamentului prescris se apreciaz datele investigaiilor de laborator, examenul
instrumental i se prescrie tratamentul necesar. Medicamentele se scriu n limba latin cu
indicarea dozei i signaturii.
ETIOLOGIE, PATOGENIE
11
PARTICULARITILE EVOLUIEI BOLII I ANALIZA EI
X. TRATAMENTUL BOLNAVULUI
XI.PRONOSTICUL
Pronosticul concret pentru bolnavul n cauz referitor la: via, capacitatea de munc,
reabilitare.
XII. EPICRIZA
12