PRIMRIA .........................................

Nr. ........../.............

ANCHET SOCIAL

Data evalurii ........................

Scopul efecturii anchetei sociale este stabilirea statutului i a contextului social n care persoana
triete.

I. PERSOANA EVALUAT
Numele .......... ... prenumele ...................................
Adresa: str. ... nr. ..., bl , sc. ap. ..., localitatea .., judeul
, sectorul ............., codul potal . , telefon. .., fax ........, e-mail
..., profesia ...., ocupaia .............................
Studii: ...... fr; .... primare; .... gimnaziale; .... medii; ...... superioare .........
C.N./C.P./B.I./C.I.: ...... seria ..... nr. ......, eliberat de ..... la data . .../.
./.. , valabilitatea: .......
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S AA L L Z Z N N N N N C

Certificat de ncadrare n grad de handicap (anterior) nr. ..... din ....., gradul ............, codul
handicapului ...., valabilitatea certificatului: data de revizuire ...................................................
Starea civil: .... necstorit; .... cstorit; .... vduv de la data ...; divorat de la data
......; desprit n fapt; altele: ......,
.
Copii: .... da /..... nu (dac da, completai tabelul de mai jos):
*T*
NUME PRENUME C.N.P. ADRESA TELEFON

*ST*

Medic familie/curant ......./...,(numele i prenumele)

adresa ........................................................................, telefonul ..................

II. REPREZENTANT LEGAL

Numele ........................... prenumele .........................
Calitatea: ..... so/soie; ..... fiu/fiic; ..... rud, relaia de rudenie ..........; alte
persoane .............................................................................................
Locul i data naterii .........../.........., vrsta ..................
 Adresa .................................................................
Telefon acas ........., serviciu ........, fax ....., e-mail ..........

1. AUTONOMIA I STATUTUL FUNCIONAL AL PERSOANEI

*T*
ACTIVITI ZILNICE

Igiena corporal: fr ajutor; necesit ngrijire/ajutor: incontinen

- parial; ocazional:
- integral.

mbrcat/Dezbrcat: autonom; dependent de alt persoan:

- parial;
- integral.

Servire i hrnire: singur; necesit ajutor:

- parial;
- integral.

Mobilizarea: singur; necesit ajutor/ngrijire:

- parial;
- permanent.

Dispozitive utilizate la deplasare: fr dispozitive: cu dispozitive:

- baston; - scaun rulant;
- cadru. - cadru;
- altele ..........

Deplasare n interiorul locuinei: - singur;

- necesit ajutor;
- imobilizat la pat.

Deplasare n exteriorul locuinei: - singur;

- necesit ajutor parial;
- depinde de alii.

Utilizarea mijloacelor de comunicare: - singur;

- necesit ajutor;
- depinde de alii (telefon/alarm/sonerie).

ACTIVITI INSTRUMENTALE
Prepararea hranei/ Hrnirea: - singur;
- necesit ajutor;
- depinde de alii:
- la preparare;
- la servire.

Activiti gospodreti:- singur;

- la activiti uoare se descurc;
- este incapabil (curenie camer, spalat haine,vase,etc)
- total;
- parial.
 Gestionarea propriilor venituri: - tie;
- necesit ajutor;
- este incapabil.

Efectuarea de cumprturi: - singur;

- necesit ajutor;
- depinde de alii.

Conformarea la recomandrile medicale: - singur;

- necesit dozare i pregtire;
- depinde de alii.

Utilizare mijloace de transport: - singur;

- numai nsoit.

Participarea la activiti pe timp liber: (ascult radio, vizioneaz TV,citeste etc)

Activiti realizate:
1. ................................
spontan
2. ................................
antrenat
3. ................................
Nu poate/Este indiferent
4. ................................

Mod de realizare a instruciunilor:

- i poate aduce aminte i poate ndeplini o secven de instruciuni
(o list de cumprturi etc.);
- i poate aduce aminte instruciunile i le poate ndeplini mai trziu
(un mesaj de la locul de
- poate urma o instruciune simpl care poate fi ndeplinit atunci i
n acel loc.
*ST*

2. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL I PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI

*T*
Acuitate vizual: - acuitate vizual complet;
- distinge fee i obiecte de dimensiuni mari;
- cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacole);
- cecitate absolut (vede numai umbre i lumini).

Comunicarea:
- vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles;
- capabil s ofere informaii exacte;
- unele dificulti n vorbire; lipsa claritii i a fluenei (are tendina
de a se blbi), dar folosete un limbaj care poate fi neles;
- dificulti n vorbire, este neles doar de cei care l cunosc bine;
- se folosete de gesturi atunci cnd vrea s comunice;
- nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su nume.
 Orientarea: - fr probleme
- dezorientare:
- n spaiu;
- n timp;
- fa de alte persoane.

Memoria: - pstrat;
- afectat parial;
- afectat n totalitate.

Probleme comportamentale: - persoana evaluat se rnete singur;

- agresiune fizic fa de alii;
- aciuni exagerate;
- distruge obiecte;
- are nevoie de mult atenie.
*ST*

III. EVALUARE SOCIAL

A. Locuin: - cas;
- apartament la bloc;
- alte situaii.

Situaia juridic a locuinei (proprietate personal etc.) .............................................

Situat la: - parter;
- etaj;
- acces lift.
Se compune din:
nr. camere ..........;. buctrie; baie; du; .. wc: situat n interior/ n exterior.

nclzire: fr; central; cu lemne/crbuni; gaze; cu combustibil lichid.

Ap curent: da; rece/ cald; alte situaii ..............................................................

Condiii de locuit: - luminozitate: adecvat; neadecvat;

- umiditate: adecvat; igrasie.

Igien: adecvat; neadecvat.

Dotri: aragaz; main de gtit; frigider; main de splat; radio; televizor; aspirator.

Concluzii privind riscul ambiental:

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

B. Reea de familie: triete singur;. cu so/soie; cu copii; cu alte rude; cu

alte persoane.
una dintre persoanele cu care locuiete este:
bolnav; cu dizabiliti/handicap; dependent de alcool;
este ajutat de familie:
da; cu bani; cu mncare; activiti de menaj; nu;
relaiile cu familia sunt: bune; cu probleme; fr relaii;
 exist risc de neglijare: da; nu
(dac da, specificai) ....................................................................................;
exist risc de abuzare: da; nu
(dac da, specificai) ......................................................................................;

Informaii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluat (numele i prenumele,
gradul de rudenie, adresa, telefonul);

Atenie! Va/Vor fi menionat/menionate persoana/persoanele care asigur sprijinul i/sau

ngrijirea persoanei evaluate.

PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGEN:

Numele .............................. prenumele ...................................................
Calitatea: .. so/soie; fiu/fiic; .. rud, relaia de rudenie .........................
alte persoane ..................................................................................................
Locul i data naterii ............................/.........................................., vrsta .............,
Adresa ..........................................................
Telefon acas ......................... serviciu ......................... fax ............. e-mail ...........
. C. Reea de prieteni, vecini:
are relaii cu prietenii, vecinii: - da;
- nu;
- relaii de ntrajutorare;
relaiile sunt: - permanente;
- ocazionale;
este ajutat de prieteni/vecini pentru: - cumprturi;
- activiti de menaj;
- deplasare n exterior;
particip la: - activiti ale comunitii;
- activiti recreative;
comunitatea i ofer un anumit suport: - da;
- nu
Dac da, specificai: ......................................................................................................
D. Evaluarea situaiei economice:
venit lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul
se traseaz linie):
- pensie de asigurri sociale de stat .................................
- pensie pentru agricultori ................................................
- pensie I.O.V.R. ..............................................................
- indemnizaie pentru persoan cu handicap. ...................
- pensie de urma ..............................................................
- alocaie de stat pentru copii ............................................
- alte venituri ............... sursa ............................................
Bunuri mobile i imobile aflate n posesie:
...........................................................................................
..........................................................................................
E. Rezultatele evalurii:
Tratamentul i ngrijirea socio-medical se pot realiza la domiciliul persoanei:
- da;
- nu
Dac nu, se vor preciza cauzele:
....................................................................................................................................
 Nevoile identificate: 1. .....................................................................................;
2. ................................................................................... etc.
Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate:
1. ...............................................................................................;
2. ................................................................................................. etc.
CONCLUZII I RECOMANDRI:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Asistent social: ...............................
Semntura .............